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transfusiones masivas y protocolos de transfusion

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199

Revista Chilena de

MEDICINA INTENSIVAPUBLICADA DESDE 1985 POR LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA

Bernarda Morín 488 - Providencia, Santiago, Chile. Teléfono: (56-2) 2253082Fax: (56-2) 3440358 E mail: [email protected], Secretaria: Sra. María Angélica Aguila P.

Año 2012 Vol. 27 - Nº 4

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 199-252

DirecciónE mail: [email protected]

Sede: Sociedad Chilena de Medicina

IntensivaBernarda Morín 488, Providencia,

Santiago, Chile.

Teléfono: (56 2) 2253082Secretaria: Angélica Águila

Producción Gráfica y Edición Web

Gaete y Cía. Ltda.Av. General Bustamante 16, Of 4-A

Fonos: 2042464 - 2253951

E mail: [email protected]

Representante LegalDr. Francisco Arancibia H.

ImpresiónGráfica Funny SA

La Revista Chilena de Medicina Intensiva está incluida en la base de datosLILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud)

Editor JefeDr. Francisco Arancibia H.

E mail: [email protected]

Comité EditorialDr. Víctor Rossel M.Dr. Jorge Godoy G.

Dr. Gustavo Huerta V.Dr. Sebastián Ugarte U.

Dr. Vinko Tomicic FDr. Mauricio Ruiz C.

Dr. Fernando Saldías P.Klgo. Rubén Albrecht G.E.U. Daniel Sepúlveda

Editor anteriorDr. Mauricio Ruiz C.

RevisoresMario Luppi N.Eugenio Poch O.Rodrigo Soto F.Leticia Yáñez P.Ricardo GálvezCarlos OrtegaEU María Toro

Drs. Iván Araya H.Paulo Granata S.EU Cecilia Hernández C.Fernando Saldías P.Mario Calvo O.José Castro O.EU Leonel Graver P.

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SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA

DIRECTORIO EJECUTIVO 2011-2012

Presidente:Dr. Iván Araya HVicepr esidente:Dr. Eduardo Labarca M.Tesor er o:Dr. Jorge Godoy G.

Secr etario:Dr. Antonio HernándezPast Pr esident:Dr. Rodrigo Soto F.

Directorio de División de Kinesiología Intensiva2011-2012

Presidente:Klgo. José Landeros S.Vicepr esidente:Klgo. Rubén Albrech G.Secr etario:Klgo. Catalina Merino

Tesor er o:Klgo. Marcela SarmientoPast Pr esidentKlgo. Eduardo Tognarelli G.

Directorio División de Farmacéuticos clínicos2011-2012

Presidente :Q.F. Ruth Rosales Ch.Vicepr esidente:Q.F. Marcela Palavecino C.Secr etario:Q.F. Marcial Cariqueo yQ.F. Nicole Salazar L.

Tesor era:Q.F Ruth Rosales Ch.Dir ector es Científicos:Q.F. Jorge Morales V.Q.F. Claudio González M.Q.F. Angela Cabello M.Past Pr esident:Q.F. Jaime Ramírez M.

Directorio División de Enfermería Intensiva2011-2012

Presidente:E.U. María Toro F.Vicepr esidente:E.U. Irene Fuentes C.Secr etaria:E.U. Pilar Díaz J.

Tesor era:E.U. Carolina Herrera D.Past Pr esident:E.U. Lorena Encina C.

Directorio de División de Medicina de Urgencia2011-2012

Presidente:Dr. Rodrigo Rosas C.Vicepr esidente:Dr. Paulo Granata S.

Secr etario:Dr. Alvaro Mardones

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SUMARIO

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 201

203 EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALPalabras del nuevo presidente de laSOCHIMIIván Araya

TRABAJO ORIGINALTRABAJO ORIGINALTRABAJO ORIGINALTRABAJO ORIGINALTRABAJO ORIGINAL205 Optimización de la dosificación de

vancomicina en pacientes críticosmediante el análisis de sus nivelesplasmáticosValeria Gómez, Claudia Parada,Rodrigo Ahumada

210 Gran quemado experiencia en una Unidadde Cuidados Intensivos Pediátricos:Evolución de la morbimortalidadGonzalo Morales V, Víctor Monreal E,Jazmina Bongain A, Maryel Riquelme Q,Bettina von Dessauer G.

TRABAJO DE REVISIÓNTRABAJO DE REVISIÓNTRABAJO DE REVISIÓNTRABAJO DE REVISIÓNTRABAJO DE REVISIÓN215 Transfusiones en trauma

Carolina Ruiz

224 Terapia de transfusión en trauma:¿Hora de cambiar nuestro enfoque?Eduardo Labarca

227 Asistencia circulatoria mecánicaChristian Espinoza S, Diego Soto V,Vania Rozas A, Fernando Ramírez N,Hugo González E, Saulan Reyes C.

SERIES CLÍNICASSERIES CLÍNICASSERIES CLÍNICASSERIES CLÍNICASSERIES CLÍNICASDE MEDICINA DE URGENCIADE MEDICINA DE URGENCIADE MEDICINA DE URGENCIADE MEDICINA DE URGENCIADE MEDICINA DE URGENCIA

237 Evaluación primaria en la Unidad deEmergenciaMaría Isabel Velasco H, Catalina Baeza R,Pablo Aguilera F, Cristóbal Kripper M,Oscar Navea C, Fernando Saldías P.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICO245 Tormenta simpática paroxística como

manifestación de daño axonal difusopostraumatismo encefalocraneanoFrancisco Espinoza, Federico Aronsohn,Andrea Solís, Antonio Hernández

249 CRÓNICASCRÓNICASCRÓNICASCRÓNICASCRÓNICASPromulgación de Ley del Tabaco

251 INFORMACIÓN A COLABORADORESINFORMACIÓN A COLABORADORESINFORMACIÓN A COLABORADORESINFORMACIÓN A COLABORADORESINFORMACIÓN A COLABORADORES

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203REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 203

EDITORIAL

Palabras del nuevo presidentede la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva

Estimados socios de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva:He asumido la presidencia de nuestra Sociedad en la última reunión de este año y no me cabe más que

convocar a todos quienes quieren hacer de ésta una gran institución científica, la que potencie los diferentesámbitos del desarrollo de la Medicina Intensiva en nuestro país, que facilite el trabajo de todos los gruposque crecen en su interior y que mejore las condiciones de salud nacional.

Los desafíos son variados pero por fortuna cuento con un equipo directivo con gran capacidad detrabajo. Mi compromiso con todos ustedes es hacer respetar la institucionalidad, actuar con la mayortransparencia, respetar diferencias con altura de miras, y por sobre todo actuar con independencia velandosiempre por los intereses societarios.

Mi trabajo comenzará con una consulta nacional a todas las unidades del país para recolectar ideas,inquietudes, proyectos y necesidades que sean prioritarias en la realidad local. Este punto de inflexión marca ami juicio el proceso de inclusión, con la participación de todos los que quieran aportar con un grano de arenaal crecimiento institucional. En este contexto, promulgaré la idea de participación en las distintas comisionesde la SOCHIMI de actores relevantes de regiones, que sin duda aportarán con sus valiosas experiencias.

Otro punto relevante es la apertura hacia las distintas divisiones para mantener un hilo conductor quepermita la participación de todos los estamentos en la creación de los programas de los diferentes cursos quela SOCHIMI proponga.

He decidido crear una división de nutrición clínica, potenciar la comisión de bioética y además nacerála comisión de calidad y gestión. Estos temas en general han sido poco abordados y hoy tienen una vitalimportancia en las políticas de salud del país.

Para este año estamos trabajando en dos grandes desafíos, uno de ellos es la organización del I CongresoBinacional de Medicina Intensiva con nuestros hermanos argentinos. El año 2014, tendremos reciprocidad enViña del Mar donde realizaremos el II Congreso Binacional. El otro gran desafío es nuestro principal evento demedicina crítica, el XXXI Congreso Chileno de Medicina Intensiva que lo realizaremos en Pucón, donde laFilial Sur de nuestra sociedad tendrá la responsabilidad de la organización de este importante evento científico.

En fin… son muchos los proyectos y desafíos que en poco tiempo debemos hacer realidad. Nuevamentelos invito a participar con alegría, mucha pasión y altura de miras para hacer de lo amamos una realidadpalpable en todo el territorio nacional.

Saludos fraternos,

Dr. Iván Araya HormazábalPresidente Sociedad Chilena de Medicina Intensiva

Jefe UCI Fundación Arturo López Pérez

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205REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 205-209

TRABAJO ORIGINAL

1 Unidad de Paciente Crítico. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.2 Laboratorio de Bioquímica. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.3 Unidad de Infectología. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.

Correspondencia: Valeria Gómez Saavedra. Álvarez 1532, Viña del Mar.E-mail: [email protected]

Optimización de la dosificaciónde vancomicina en pacientes críticosmediante el análisis de sus niveles plasmáticos

Valeria Gómez1, Claudia Parada2, Rodrigo Ahumada3.

RESUMEN

Los pacientes críticos se caracterizan por la presencia dediversos factores que pueden alterar la cinética de vancomi-cina, antibiótico ampliamente utilizado en las unidades decuidados intensivos para el tratamiento de infecciones pro-ducidas por Staphylococus aureus meticilino resistente.Pacientes y métodos: Este estudio evaluó las dosis de vanco-micina comúnmente utilizadas en la Unidad de PacienteCritico del Hospital Dr. Gustavo Fricke y la estrategia deadministración inicial de carga endovenosa de vancomicinaen dichos pacientes.Resultados: El 55,3% de los niveles plasmáticos obtenidosfueron menores de 15 mcg/mL. Bajo la estrategia deadministración de carga endovenosa, solo el 13,3% de losresultados se encontraron por debajo de dicho valor. Losresultados fueron dependientes estadísticamente de la edad,índice de masa corporal y función renal del paciente.Conclusiones: La carga endovenosa de vancomicina permite

alcanzar los niveles plasmáticos requeridos en pacientescríticos. Es necesario evaluar los factores de la edad, funciónrenal e índice de masa corporal de los pacientes que se lesadministrará vancomicina y ajustar las dosis según lasdeterminaciones periódicas de sus niveles plasmáticos.Palabras clave: Vancomicina, Cinética de antibióticos, UCI.

SUMMARY

Critically ill patients are characterized by the presence ofvarious factors can alter the kinetics of vancomycin anti-biotic widely used in intensive care units for treatinginfections caused by methicillin resistant Staphylococcusaureus.Patients and methods: This study evaluated vancomycindoses commonly used in critically ill patient Unit Dr.Gustavo Fricke Hospital and initial management strategy ofcharging intravenous vancomycin in such patients.Results: 55.3% of the plasmatic levels obtained were lower than15 mcg / mL. Under load management strategy IV, 13.3% ofthe results were below this value. The results were statisticallydependent on age, body mass index and renal function.Conclusions: The burden of vancomycin intravenously canachieve the required plasma levels in critically ill patients. Itis necessary to evaluate the factors of age, renal function andbody mass index of patients that will be administeredaccording to vancomycin and adjust these measurements theperiodic determination of plasma levels.Key words: Vancomycin, kinetics of antibiotic, ICU.

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206 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 205-209

V Gómez y cols

INTRODUCCIÓN

Vancomicina es un antibiótico glicopéptido, ampliamen-te utilizado en las Unidades de Cuidado Intensivo(UCI). Es activo contra bacterias grampositivos comoSthaphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), unade las principales causas de infecciones nosocomiales endicho entorno1.

Los niveles plasmáticos sugeridos en pacientes críticospara dicho antibiótico es entre 15 a 20 mcg/mL, puestoque a dichas concentraciones la relación Área Bajo laCurva/Concentración Mínima Inhibitoria (ABC/CIM) essuperior a 400, siendo éste el parámetro farmacocinético/farmacodinámico que mejor predice la eficacia terapéuticade vancomicina2. También, se recomienda la monitoriza-ción de los niveles de antibióticos para disminuir el riesgode nefrotoxicidad –sobre todo en presencia de otrosantibióticos nefrotóxicos- y disminuir el riesgo de resisten-cia.

No obstante, estas recomendaciones, en muchoscentros de salud que se administra este antibiótico no serealizan determinaciones de los niveles de plasmáticos devancomicina.

También debemos considerar que en pacientes críti-cos se caracterizan por la presencia de diversos factoresque pueden alterar la cinética de este fármaco, como elaumento del volumen de distribución y de su aclara-miento, lo que puede conllevar a que no se alcance elnivel objetivo a partir de las dosis administradas3.

A partir de esto es que se hace necesaria la evaluaciónde las concentraciones plasmáticas de vancomicina y dela estrategia de administración de carga endovenosainicial de este antibiótico en la población de pacientescríticos del Hospital Dr. Gustavo Fricke.

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño de este estudio fue prospectivo, descriptivo y decorte longitudinal y fue realizado en la Unidad dePaciente Crítico (UPC) del Hospital Dr. Gustavo Frickede Viña del Mar entre marzo de 2011 y marzo de 2012.Incluyó a todos los pacientes de dicha unidad queestuvieron recibiendo vancomicina como tratamientoantibiótico ya sea en monoterapia o como parte deesquemas múltiples. No se consideró la condición detratamiento empírico o dirigido. Se excluyeron todos lospacientes que no contaran con los datos requeridos parael estudio: edad, peso, creatinina, urea, clearance decreatinina, dosis de vancomicina, los pacientes sometidosa procedimientos dialíticos y aquellos en los que no secumplieron los criterios de toma de muestra.

El clearance de creatinina fue medido teóricamentesegún la fórmula de cockcroft-gault.

La determinación de las concentraciones plasmáticasde vancomicina se realizó 1 hora antes de la administra-ción de la cuarta dosis de este antibiótico. Se tomaron 8ml de sangre venosa en un tubo vacutainer sin anticoagu-lante de tapa roja, el cual se protegió de la luz y fueinmediatamente enviado al laboratorio de bioquímicadel Hospital Dr. Gustavo Fricke para su análisis. Ladeterminación de vancomicina fue realizada en un equi-po Fusion 5.1 de Johnson & Johnson por medio de unareacción inmunológica de Ag-Ac competitiva. Los valo-res plasmáticos esperados en pacientes críticos fue de 15-20 mcg/mL.

Análisis estadístico

Los datos recopilados fueron almacenados en planillasExcel 2010. Se correlacionaron los factores género,edad, peso, índice masa corporal (IMC), funciónrenal, dosis administrada, dosis por kilogramo de pesocon las concentraciones plasmáticas de vancomicinaobtenidas. Estas correlaciones fueron analizadas esta-dísticamente mediante la prueba t student con unintervalo de confianza del 95% y una significanciaestadística p <0,05.

ESTRATEGIA DE ADMINISTRACIÓN DE CARGAENDOVENOSA DE VANCOMICINA INICIAL

Al finalizar el análisis preliminar de las concentracionesde vancomicina, se decide desde abril de 2012 iniciartodo tratamiento de vancomicina con una carga de 30mg/kg. Estos datos fueron incluidos como parte final deeste estudio.

RESULTADOS

En este estudio ingresaron 61 pacientes, que estandohospitalizados en la Unidad de Paciente Crítico delHospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, recibieronterapia antibiótica con vancomicina. Estos pacientesaportaron un total de 103 datos. Las característicasdemográficas de los pacientes se resumen en la Tabla 1.

Los niveles plasmáticos de vancomicina obtenidos, sinutilizar carga de vancomicina inicial, se resumen en la Tabla 2.

Un analisis univariado para establecer la asociacionentre distintas variables analizadas (género, edad, obesi-dad, creatinina, uremia) y los niveles plasmáticos obteni-dos de vancomicina se presentan en la Tabla 3.

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Optimización de la dosificación de vancomicina en pacientes críticos mediante el análisis de sus niveles plasmáticos

Respecto al análisis de las concentraciones de vanco-micina y la función renal del paciente, se observa unadiferencia significativa de las concentraciones de vanco-micina entre los pacientes que tienen clearance de creati-nina normal de aquellos con clearance de creatininapatológico (Figura 1).

ESTRATEGIA DE ADMINISTRACIÓN DE CARGAENDOVENOSA DE VANCOMICINA INICIAL

En un segundo periodo, se cambia la estrategia y seadministra una carga endovenosa de vancomicina inicial.El número de pacientes incluidos fue de 15, con unaconcentración promedio de 18,8 ± 7,5 mcg/mL, dondesólo el 13,3% se encuentra en rango subterapéutico y20% por sobre los 20 mcg/mL.

DISCUSIÓN

Al observar las concentraciones plasmáticas de vancomi-cina obtenidas a lo largo de este estudio, queda enevidencia que su comportamiento es variable, encontran-do que más de la mitad de dichas mediciones correspon-den a niveles subterapéuticos. Las recomendaciones ela-

TABLA 3. ASOCIACIÓN ENTRE LAS VARIABLES ANALIZADASY LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE VANCOMICINA OBTENIDOS (N:103)

Variable Valor p

Género 0,996Edad ≤ 49 años <0,001Edad entre 50-69 años 0,710Edad ≥70 años 0,660Obesidad moderada y mórbida <0,05Creatininemia <0,001Uremia <0,001

TABLA 2. CONCENTRACIONES PLASMÁTICASDE VANCOMICINA (N:103)

Concentración de vancomicina (mcg/ml) n (%)

<15 57 (55,3)15-20 31 (30,1)>20 15 (14,6)

TABLA 1. CARACTERIZACIÓN GENERAL DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO (N:61)

Variables epidemiológicas Mujeres Varones

n (%) 30 (49,2) 31 (50,8)Edad (años), X ± DS (rango) 60±20,1 (22-93) 62,8±14,7 (26-85)Peso (Kg), X ± DS (rango) 60,1±15,9 (35-92) 75,4±12,2 (47-100)Creatininemia (mg/dL), X ± DS (rango) 0,8±0,6 (0,1-2,5) 1,2±0,8 (0,4-4,2)Uremia (mg/dL), X ± DS (rango) 78,1±53,5 (6-226) 96,1±67,0 (14-257)Clearance de creatinina (ml/min), X ± DS (rango) 108,2±84,6 (18,4-436,9) 94,9±63,3 (13,2-291,7)Índice de Masa Corporal (kg/m2), X ± DS (rango) 26,1±6,6 (15-39,8) 26,3±5,3 (16,3-42,8)

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V Gómez y cols

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 205-209

boradas por variados organismos internacionales soncategóricas en sugerir como target, concentraciones devancomicina en plasma de 15-20 mcg/mL para el trata-miento de infecciones severas asociadas a MRSA. Ade-más, su inadecuada dosificación puede dar como resulta-do falla terapéutica y desarrollo de resistencia antimicro-biana4,5.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar elcomportamiento de vancomicina en los pacientes críticosde nuestro hospital, en lo que respecta a si alcanza o no elnivel deseado, por lo que no se diferenció el tipo debacteria ni la patología por la cual estaba siendo adminis-trada vancomicina, ni si fue indicada de manera empíricao ajustada. Tampoco se consideró como objetivo, evaluarel fracaso o éxito terapéutico. Estos puntos son interesan-tes a considerar para futuros estudios, puesto que eltratamiento de otras bacterias gram positivas, excluyendoMRSA no requiere tan altas concentraciones de vanco-micina como las exigidas para dicho microorganismo yesto supone que aquellos pacientes de nuestro estudiocon tratamiento empírico de vancomicina no empeora-ron su condición a pesar de no alcanzar el targetsugerido.

El análisis estadístico de las concentraciones de van-comicina en plasma respecto al género femenino ymasculino demostró que no existe diferencia significativaentre ellos. El estudio de Ducharme y colegas6 muestraque el volumen de distribución de vancomicina es más

predecible en mujeres que en hombres, puesto que elantibiótico se distribuye en el exceso de grasa encontradoen mayor medida en el género femenino. Sin embargo, alajustarlo con el peso y la edad, el género no sería unfactor que explicase por sí solo las diferencias del com-portamiento de vancomicina.

Por otro lado, el análisis de la edad, demostró que existeuna diferencia significativa entre el grupo de edad inferior a50 años, respecto a los mayores de dicha edad. Esto puedeatribuirse a que personas con edad superior a 50 añospodrían presentar condiciones asociadas al deterioro de lafunción renal y del metabolismo hepático y aumento deltejido adiposo. Según la literatura, la edad determinacambios en el volumen de distribución (Vd) y en el filtradoglomerular, lo que podría explicar dicha diferencia7.

Respecto al IMC, se encontró una diferencia estadís-ticamente significativa entre pacientes con IMC ideal ylos con obesidad moderada y mórbida. Son varios losestudios que analizan el tema, encontrándose una in-fluencia de la obesidad en el comportamiento cinético deeste antibiótico, debido al aumento del tejido adiposo yde la masa muscular asociada con la obesidad. El aumen-to de la masa corporal, además, se asocia con un aumentode ciertas proteínas circulantes en plasma, lo que alteraríala concentración libre de vancomicina en sangre. Enpacientes obesos, se observa también, un aumento en elvolumen de distribución y el clearance de vancomicina,cuanto mayor es el grado de sobrepeso6,8,9.

Figura 1. Concentración plasmática de vancomicina según clearance de creatinina. La línea punteada indica corte de referencia (63 ml/min), (p<0,001).

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209REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 205-209

Otro punto que se ha analizado en relación avancomicina y el peso del paciente, es cuál es la mejorestrategia para dosificar dicho antibiótico en pacientesobesos. Debe señalarse que el peso corporal real delpaciente guarda una mejor correlación con los paráme-tros cinéticos que el ideal, y por ello parece el másadecuado a efectos de dosificación. El consenso america-no recomienda para pacientes obesos la dosificaciónsegún el peso real y ajustar dicha dosis según susconcentraciones plasmáticas4.

La insuficiencia renal prolonga la vida media deeliminación de la vancomicina, considerando que laprincipal forma de eliminación de ésta es a través de losriñones. El grupo de pacientes con clearance normalpresentó valores de vancomicina significativamente dife-rentes a los que presentaron un clearance patológico(<63 ml/min). Estos pacientes con función renal defi-ciente presentan una gran dispersión en las concentracio-nes de vancomicina, sugiriendo que modificaciones enlos valores de creatininemia deben ir acompañados de unajuste de las dosis10.

Al encontrarse una gran cantidad de pacientes queno alcanzan los niveles terapéuticos con las dosis estan-darizadas en la unidad del hospital, se decidió el manejorecomendado por la guía internacional, que es la utiliza-ción de carga endovenosa inicial de 30 mg/kg de vanco-micina3. Los resultados de otros estudios, utilizando la

misma estrategia han sido positivos, dando cuenta de laefectividad de dicha medida para alcanzar el rangoterapéutico establecido11,12. Pese a la poca cantidad dedatos reunidos a la fecha de pacientes con la estrategia deadministración de carga endovenosa de vancomicinainicial (n:15), la diferencia es notable al compararlautilizando vancomicina sin carga inicial. Los nivelessubterapéuticos se redujeron de 72,9% a 13,3%, lo cualavala la estrategia ya mencionada.

CONCLUSIONES

– Los niveles plasmáticos de vancomicina se relacionancon la edad, índice de masa corporal y función renaldel paciente, por lo que se requiere evaluar estosfactores a la hora de ajustar la dosis de vancomicina aadministrar.

– La administración de carga endovenosa inicial devancomicina pareciera ser útil para alcanzar los nive-les plasmáticos recomendados para pacientes críticos.Sin embargo, es necesario realizar estudios queevalúen específicamente dicha estrategia.

– La medición de los niveles plasmáticos de vancomicinaes necesaria y debe ser realizada de manera sistemática,con el fin de pesquisar posibles fallas terapéuticas otoxicidad.

REFERENCIAS

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12. Truong J, Levkovich B and Padiglione A. Simple approach to improvingvancomycin dosing in intensive care: standardised loading doseresults in earlier therapeutic levels. Intern Med J 2012; 42: 23-9.

Optimización de la dosificación de vancomicina en pacientes críticos mediante el análisis de sus niveles plasmáticos

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210

TRABAJO ORIGINAL

Gran quemado experiencia en unaUnidad de Cuidados Intensivos Pediatricos:Evolución de la morbimortalidad

Gonzalo Morales V1,2, Víctor Monreal E1, Jazmina Bongain A1,2, Maryel Riquelme Q1, Bettina von Dessauer G1,2.

1 Unidad de Paciente Crítico, Hospital Roberto del Río.2 Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad de

Chile.

Correspondencia a: Gonzalo Morales ValdésUPC. Hospital Roberto del Río, Profesor Zañartu 1082, Independencia,

Santiago. Chile Teléfono-Fax: 56-2-5758204E mail: [email protected]

No hubo apoyo financiero para este estudio.

RESUMEN

Introducción: En 1974 Garcés y Artigas, publican un score deíndice de gravedad (IG) predictivo de evolución y mortalidad.Este índice, modificado por edad, es recomendado en las guíasclínicas del Ministerio de Salud de Chile. Objetivos: Relacionarla mortalidad esperada y real según IG e identificar factoresasociados entre IG elevado y mayor gravedad o evolución.Materiales y Métodos: Análisis retrospectivo de fichas clínicas depacientes quemados ingresados a la Unidad de Paciente Crítico(UPC) del Hospital Roberto del Río entre julio de 2005 anoviembre de 2007. Resultados: En el período estudiadoegresaron 1.161 pacientes, 30 eran quemados, 22 (73%)tenían IG sobre 70. El porcentaje de superficie corporal totalquemada (SQC) promedio fue 32 (14-75). El IG osciló entre71 y 205. Un total de 13 pacientes presentaron IG 70-100, 8entre 101 y 150, 1 (4,5%) paciente ingresó con IG >150. Lospacientes con IG 100-150 presentaron más complicaciones ymayor estadía en UPC, que aquellos pacientes con IG <100 (p<0,02). Letalidad global fue de 4,5%. Conclusiones: El IG en

pacientes críticos (IG 101-150) sobrestimó la mortalidad realen esta serie (p <0,05), aunque el número de casos es pequeño.La mayor gravedad según IG se asoció a estadías más prolonga-das y mayor incidencia de complicaciones.Palabras clave: Paciente pediátrico quemado, índice degravedad, UCI, superficie corporal quemada.

ABSTRACT

Introduction: In 1974, Garcés and Artigas published a severityindex (SI), predictor of mortality trends. This index, modified byage, is recommended till now by the clinical guidelines of theChilean Ministry of Health. Objectives: Link the real and expectedmortality based on the calculated SI score in great burned pediatricpatients. Identify a relation between higher SI score and outcome.Materials and Methods: Retrospective analysis of medical records ofburned patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit(PICU) Roberto del Río Hospital between July 2005 to November2007. Results: Among 1161 PICU admissions, 30 were burnedpatients. The ranged total burned surface area (TBSA) was 14 to75. 22 (73%) had a SI above 70. The SI averaged 115 (71-205),13 (59%) between 70 and 100, 8 (36.3%) between 101 and150, 1 (4.5%) patient was admitted with SI > 150. Patientswith SI between100-150 had a higher incidence of complicationsand length of stay in the PICU, compared with patients with SIless than100. One patient died. Conclusions: The SI in patientscategorized as critical (SI 101-150) overestimated the real morta-lity in this series (p <0.05), although the number of cases is small.SI associated severity was related to a higher incidence ofcomplications and longer PICU stay.

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 210-214

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Key words: Burned pediatric patients, ICU, severity index,burned surface area.

INTRODUCCIÓN

En el ámbito de los cuidados críticos, el paciente granquemado es temido por su riesgo vital global, posibilidadde complicaciones, secuelas y fallecimiento atribuible altrauma o a factores relacionados1.

El cuidado de pacientes con quemaduras graves debeestar a cargo de un equipo multidisciplinario, capaz debrindar una atención individualizada, oportuna, eficaz yeficiente, aumentando la probabilidad de mejores resultados.

En Chile la tasa de hospitalización por quemadurasalcanza a 37,5 x 100.000 habitantes y la tasa de mortalidada 2,6 x 100.000 habitantes2. Del total de los pacientes, 2/3son pediátricos. En conjunto, los menores de 5 años y losmayores de 60 explican el 80,49% de mortalidad3,4.

La probabilidad de supervivencia y buena calidad de vidafuncional tras quemaduras extensas ha aumentado progresi-vamente en los últimos años, gracias a los avances en lacomprensión de la fisiopatología de la quemadura, tratamien-to más idóneo y oportuno de esta patología por desarrollo detecnología y expertizaje de médicos cirujanos especialistas y eldesarrollo de las Unidades de Paciente Crítico. Ello requiereun tratamiento integrado con un manejo prehospitalarioefectivo, transporte, reanimación, reparación de la cubiertacutánea y rehabilitación posterior5,6.

Se recomienda que los pacientes quemados seanclasificados en términos de su gravedad por SCQ enextensión y profundidad, como aproximación pronósticainicial para así establecer un plan terapéutico a seguir7,8.

La importancia de los índices pronósticos no sólo radicaen la predicción de los resultados esperables teóricamente enun paciente individual, sino también en la constitución degrupos comparables por gravedad. La medición cuantitativade la injuria con estos índices es de gran importancia para elcentro de quemados ya que ayuda a decidir su políticaterapéutica, instauración de nuevas terapias, evaluar lacalidad de atención, y el costo de sus servicios9.

Numerosos autores10-16 han estudiado grupos de pacien-tes en un intento de valorizar los factores que más influyen enla gravedad y que pueden predecir el riesgo de muerte. En1974 los Dres. Garcés y Artigas2-3, publican en Chile un IGpredictivo de evolución y mortalidad para ese tiempo. El IGcomo score permitiría además comparar poblaciones depacientes quemados con similares características. Este índicemodificado por edad por trabajo de expertos en 1999, es elrecomendado hasta hoy por las guías clínicas del Ministeriode Salud de Chile (Minsal 2007/GES)17.

Los objetivos de este trabajo son relacionar la morta-lidad esperada y real según IG, en el paciente granquemado pediátrico. Identificar factores de asociaciónentre IG más elevado y mayor gravedad o evolución.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo observacional. Se realizó un análi-sis retrospectivo de las fichas clínicas de los pacientes queingresaron a la UPC del Hospital Roberto del Río, condiagnóstico de Gran Quemado, desde julio de 2005 anoviembre de 2007. Los pacientes fueron manejados deacuerdo a las guías clínicas Minsal 2007/GES17 y catego-rizados según IG mencionado (Tablas 1 y 2)..

TABLA 1. ÍNDICE DE GRAVEDAD PARA CATEGORIZACIÓN EN QUEMADOS17

Edad Clasificación recomendada Descripción

Adultos Garcés Edad+ % Quemadura tipo A x 1+ % Quemadura tipo AB x 2+ % Quemadura tipo B x 3

2 a 20 años Garcés modificado por Artigas 40 - Edad+ % Quemadura tipo A x 1+ % Quemadura tipo AB x 2+ % Quemadura tipo B x 3

<2 años Garcés modificado por Artigas 40 - Edady consenso Minsal de 1999 + % Quemadura Tipo A x 2

+ % Quemadura Tipo AB x 2+ % Quemadura Tipo B x 3+ Constante 20

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Criterios de inclusión fueron pacientes con diagnósti-co de Gran Quemado, según definiciones incluidas en lasGuías Clínicas del Minsal 2007/GES: índice de gravedad>70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SQC17.

Criterios de exclusión: Pacientes con quemadura eléctrica.Se identifican eventos relacionados al pronóstico, se

analizan resultados obtenidos tanto en variables epidemioló-gicas (edad, sexo) como clínicas (patología, etiología proba-ble, número de pabellones, complicaciones, mortalidad).Se analizaron estadísticamente, efectuando una compara-ción de porcentajes mediante la prueba de Chi-cuadrado.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado egresaron de la UPC delHospital Roberto del Río un total de 1.161 pacientescon una letalidad global de 2,6%. 30 fueron pacientesquemados, 22 (73%) fueron clasificados con un IG sobre70, siendo ésta la población analizada (Figura 1).

Los motivos de ingreso de los 8 pacientes con IGmenor a 70 fueron niños <6 meses, sospecha de compro-miso de vía aérea2, quemaduras eléctricas de baja ten-sión2, y pacientes quemados procedentes de nuestroServicio de Quemados y que evolucionaron con sepsis4.

La proporción por sexo fue de 12 mujeres y 10 hombres,y la distribución por edad fue amplia, con 45,5% de pacientesmenores de 2 años, con un rango que varía entre 1 mes y 14años. El Pediatric Index Mortality score (PIM 2) osciló entre1,2% y 9%. El promedio y mediana de estada en la unidadfue de 9,8 días y 12 días respectivamente (1 a 33 días).

El agente causal fue agua caliente en 12 pacientes(54,5%), fuego en 8 (36%) y comida caliente en 2 (9%). Seobservó un predominio de accidentes en primavera y verano,con 7 (31%) y 10 ( 45%) pacientes, respectivamente.

El porcentaje de superficie corporal total quemada(SQC) varió entre 14% y 75% (mediana de 30). El detalle deSQC por IG, se expone en la Tabla 3. El IG fluctuó entre 71y 205.

Los pacientes con IG entre 100 y 150 presentaron1,5 veces más complicaciones que los pacientes con IGmenor a 100. También tuvieron un mayor tiempo deestadía en UPC (17 v/s 4,5 días). Diferencias estadística-mente significativas ( p <0,02) (Tabla 4).

Requirieron ventilación mecánica 12 pacientes (54,5%)con un tiempo total promedio de 5 días (1-15). El tiempocontabilizado fue acumulativo ya que entre los procedimien-tos quirúrgicos los pacientes se extubaron precozmente.

Las complicaciones en este grupo fueron principal-mente shock séptico (6 pacientes), 3 presentaron sepsis,

TABLA 2. PRONÓSTICO DE MORTALIDAD SEGÚN NIVEL ÍNDICE DE GRAVEDAD17

Índice gravedad Pronóstico

21-40 Leve: sin riesgo vital41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad <30%101-150 Crítico: Mortalidad 30%-50%>150 Sobrevida excepcional: Mortalidad >50%

Figura 1. Muestra la distribución según índice de gravedad.

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2 evolucionaron depresión miocárdica y un caso deestenosis subglótica secundaria.

La letalidad global fue de 1 caso (4,5%) correspondien-te a un paciente de 8 años, quemado por fuego, con IG de205 con 75% de SQC tipo B y que fallece por un shockséptico refractario al 9° día de hospitalización. No hubomortalidad en el grupo de alto riesgo con IG entre 100-150.

DISCUSIÓN

La casuística presentada es pequeña, tiene la limitanteque corresponde a un sólo centro, pero muestra unatendencia. La mortalidad en el grupo estudiado es baja (1paciente con categoría de sobrevida excepcional).

El IG, de uso actual en Chile, en los pacientescategorizados como críticos (IG 101-150) sobrestimó lamortalidad en esta serie, siendo esta diferencia estadísti-camente significativa (p <0,05). A nuestro conocimiento,no hay otros estudios nacionales publicados que evalúenel I.G. y permitan comparar nuestros resultados de estaserie, ni establecer su actual utilidad.

Garcés buscó establecer una fórmula predictiva, adecua-da a su realidad terapéutica de hace casi 40 años. El analizó395 pacientes quemados que ingresaron al Hospital deUrgencia Asistencia Pública (HUAP) entre los años 1971 y1974, con una mortalidad que alcanzó 12,7%. Dichoanálisis permitió crear el IG18, el que a su juicio se mantuvo

vigente por más de 20 años sin cambios, con buen poderpronóstico2, Sin embargo, Villegas en los pacientes adultosingresados a la UPC de quemados del HUAP observó unadisminución en la mortalidad en el grupo de quemadoscríticos de un 75,4 un 35,5 desde 2000 a 2005. Estadisminución fue atribuida a un mejor manejo global delpaciente gran quemado.

En países con centros especializados en esta patología,la mortalidad va en franco descenso, quedando obsoletoslos modelos predictores utilizados por ellos hace 20 años19.

Las ecuaciones multifactoriales informatizadas que inten-taron ser más exactas, fueron abandonadas, debido a laausencia de mortalidad en niños con SQC menor a 60%20. Elpronóstico más exacto en un centro de quemados se logramediante el uso de alguno de los índices conocidos adaptadosa sus necesidades y condiciones particulares o bien mediantela creación de un índice propio y actualizado periódicamente.

La sobrestimación observada sería una consecuenciade la disminución en las cifras de mortalidad en lapoblación quemada y global pediátrica, por los conti-nuos avances en la medicina crítica y de especialidadquirúrgica en las últimas décadas, con un mejor manejopre e intrahospitalario. La creación de servicios especiali-zados en quemados han influido en un manejo másadecuado, con apoyo en guías clínicas basadas en unmanejo integral del paciente incluyendo, resucitaciónadecuada con fluidos, escarectomía precoz, coberturaprecoz, prevención de infecciones, alimentación enteral

TABLA 3. SUPERFICIE CORPORAL TOTAL QUEMADA SEGÚN ÍNDICE DE GRAVEDAD

IG Nº de %SQC Mortalidad Mortalidadpacientes (promedio) real esperada

71 a 100 13 20 0 3,9101 a 150 8 26 0 4>150 1 75 1 1

SQC, superficie corporal total quemada; IG, índice de gravedad

TABLA 4. PRESENCIA DE SIGNOS INDIRECTOS DE GRAVEDAD V/S ÍNDICE DE GRAVEDAD

IG Complicaciones Estadía Pabellones(n° pacientes) promedio (días) promedio (n°)

<100 4 4.5 3100-150 6 17 7

IG, índice de gravedad.

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precoz, ventilación mecánica protectora, uso de inmuno-globulina, y hormona de crecimiento como herramientasexcepcionales, etc. Estos avances en el manejo del pacien-te quemados se verían reflejado en los resultados.

Si bien el índice actualmente en uso en Chilepermite categorizar la gravedad de los pacientes, nocumple como predictor de mortalidad. Por tanto, suutilización quedaría relegada a la comparación de pobla-ciones y resultados entre distintas unidades de quemadosdonde podría seguir siendo utilizado.

La gravedad de estos pacientes se refleja no sólo entasas de mortalidad, sino por factores indirectos, comomorbilidad asociada, complicaciones, días de ventilaciónmecánica, días de estada en UPC etc. Ello es corroboradoen este trabajo. También, se pudo observar que en formadirectamente proporcional a mayor IG aumentaba laincidencia de complicaciones y días de estada en UCI,pudiendo asociarse así a pronóstico global.

Durante varias décadas, los avances en el cuidado depacientes quemados han sido medidos por reducciónprogresiva de la mortalidad. La realidad actual lleva a lanecesidad de evaluar y utilizar otros parámetros para

medir calidad. Deberán medirse los resultados en rela-ción a calidad incluyendo la duración de la hospitaliza-ción y los costos asociados a la atención21.

Así, este índice podría tener un rol complementario asu objetivo inicial en la planificación estratégica tantoparticular como poblacional, al lograr relacionar IG, SCQcon el número de pabellones, días ventilación mecánica,estadía promedio en UCIP, sepsis y otros por estudiarse.

Existen varias publicaciones que relacionan edad comopredictor de mortalidad22. Los menores de 2 años tendríanuna mayor mortalidad, hecho no observado en este estudio.Asimismo, se describe en la literatura como factor de malpronóstico la quemadura de vía aérea, en nuestra casuísticaninguno de los pacientes presentó dichas lesiones.

CONCLUSIONES

El IG utilizado a nivel nacional sobrevalora el riesgo demortalidad teórica en esta casuística. Los puntajes másaltos se relacionaron a mayor incidencia de complicacio-nes y estadía más prolongada. Debería reanalizarse esteíndice en el contexto nacional en cuanto a sus objetivos.

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TRABAJOS DE REVISIÓN

Jefe Técnico y Jefe (S) UPC del Hospital Dr. Sótero del RíoProfesor Asistente Pontificia Universidad Católica

Correspondencia a: Dra. Carolina Ruiz B.UPC, Hospital Dr. Sótero del RíoAv. Concha y Toro 3459, Puente AltoE mail: [email protected]

Transfusiones en trauma

Carolina Ruiz Balart

RESUMEN

En trauma, la principal causa de muerte es el sangrado nocontrolado. Para su prevención es fundamental corregirprecozmente la coagulopatía aguda del trauma mediante lareanimación con control de daños.Hay evidencia que la administración precoz de todos loshemoderivados con una relación entre ellos cercana a 1:1,podría mejorar la sobrevida en los pacientes de trauma,aunque estos hallazgos deben corroborarse en estudios clíni-cos randomizados, junto con determinar cuál es la relaciónóptima. En pacientes estables una estrategia transfusionalrestrictiva es segura y adecuada.En el presente artículo se revisará el manejo transfusional delos pacientes de trauma, dando especial énfasis a aquellosque requieren transfusión masiva.Palabras clave: Transfusión masiva, Coagulopatía agudadel trauma, Trauma grave, Politraumatizado, Reanimacióncon control de daño.

ABSTRACT

In trauma, the leading cause of death is uncontrolled blee-ding. For early prevention is essential the correction the acutecoagulopathy of trauma using damage-control resuscitation.There is evidence that early administration of 1:1 transfu-sion ratios of blood products are associated with increasedsurvival in trauma patients with massive transfusion requi-rements. Although, these findings must be corroborated inrandomized clinical trials, along with determining which isthe optimum. In stable patients, restrictive transfusionstrategy is safe and appropriate. In this article, we review thetransfusion management of trauma patients with specialemphasis on those requiring massive transfusion.Key word: Massive transfusion, Severe trauma, Polytrau-matized patient, Acute coagulopathy of trauma, Damagecontrol resuscitation.

INTRODUCCIÓN

El trauma es la principal causa de muerte en menores de40 años en todo el mundo, generando 10% de lamortalidad mundial. Hasta 40% de estas muertes sonsecundarias a sangrado no controlado, produciéndose en30% a 50% de los casos en el prehospitalario. La muertepor exanguineación es la causa más frecuente de muerteintrahospitalaria en los pacientes de trauma, constituyen-do una causa prevenible de mortalidad1.

Durante los últimos años se ha reconocido que lacoagulopatía podría presentarse precozmente en los pa-

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cientes politraumatizados (lesión de 2 o más sistemas enque al menos una de ellas implica riesgo vital) y traumati-zados graves (lesión en 1 sistema con riesgo vital o riesgode secuelas graves), encontrándose en 25% a 30% de loscasos desde el ingreso al hospital2. Esta coagulopatía agudaasociada al trauma (CAT) es expresión de la severidad delas lesiones de los pacientes, asociándose claramente amayor mortalidad2,3. Actualmente existen estrategiastransfusionales que se centran en corregir esta coagulopa-tía, especialmente en los pacientes con sangrado masivo(pérdida de más de una volemia en 24 hrs.) y requerimien-tos de transfusión masiva (TM). Varios autores hanplanteado que la CAT es clave en el desarrollo de TM4.

COAGULOPATÍA DEL TRAUMA

La coagulopatía es un marcador de gravedad en lospacientes politraumatizados (PT) y traumatizados graves(TG), asociándose a más complicaciones y a mayorsangrado, pudiendo ocasionar incluso la muerte porsangrado no controlado. Tradicionalmente se considera-ba que la coagulopatía del trauma era secundaria ahemodilución de factores de coagulación, acidosis ehipotermia, desarrollándose varias horas después delingreso al hospital5. En los últimos años se ha reconocidoque aproximadamente 25% a 30% de los pacientes detrauma presentan alteraciones de las pruebas de coagula-ción al ingreso al hospital2,6, antes de haber recibidograndes volúmenes de fluidos y antes de desarrollarhipotermia y acidosis. Floccard y cols. incluso reportaronalteraciones en las pruebas de coagulación hasta en 60%de los pacientes de trauma en el prehospitalario, antes dehaber recibido fluidos, manteniéndose estas alteracionesal ingreso al hospital7. Ante estos hallazgos se ha plantea-do que precozmente existiría una coagulopatía propia deltrauma, que se ha denominado como “ACoT”, del inglésacute coagulopathy of trauma. Esta coagulopatía aguda deltrauma (CAT) es un marcador de mal pronóstico,asociándose a mayor mortalidad frente a lesiones de igualseveridad, con un aumento en la mortalidad precoz(aumento en 8 veces la mortalidad a 24 horas) y en lamortalidad a 30 días (aumento en 4 veces). Así mismo, laCAT se asocia a más requerimientos transfusionales, másdías de UCI, ventilación mecánica y hospitalización, ytambién a mayor desarrollo de falla orgánica múltiple5,8.

La fisiopatología exacta de la CAT aún no está clara,pero probablemente es multifactorial y se relaciona conla severidad del trauma, ya que a mayor Injury SeverityScore (ISS) mayor es la incidencia de CAT. Por otro lado,se ha demostrado que el desarrollo de CAT no tienerelación con la cuantía y tipos de fluidos recibidosdurante la resucitación prehospitalaria6. Hasta el mo-mento, se han postulado básicamente 2 mecanismos que

podrían explicar el desarrollo de la CAT. El primero serelaciona con la hipoperfusión que presentan los pacien-tes con sangrado masivo, que generaría activación delanticoagulante natural proteína C, que inactiva los facto-res VIII y V, pero que además genera un aumento en lafibrinólisis al consumir PAI-1 (plasminogen activatorinhibitor 1) y TAFI (thrombin activatable fibrinolysisinhibitor), que son antifibrinolíticos naturales. Este au-mento de la fibrinólisis se vería potenciado por unaumento del activador del plasminógeno tisular (TPA),secundario al daño tisular. El segundo mecanismo plan-tea que debido al daño endotelial secundario al trauma,se expondría factor tisular, generando un importanteaumento en la producción de trombina, resultandomicrotrombosis y consumo de factores de coagula-ción9,10. Este segundo mecanismo correspondería a unacoagulación intravascular diseminada (CID) y ha sidorefutado por varios autores, que consideran que la hipo-perfusión es el punto clave de la CAT, denominándolaincluso como AcoTS (Acute coagulopathy of Trauma-Shock)11. Dado la interacción que existe entre activaciónde la coagulación e inflamación y viceversa, es quetambién se ha planteado que la CAT podría ser parte delestado proinflamatorio de las etapas iniciales del traumasevero12. Finalmente, independiente de los mecanismosque generan la CAT, ésta puede ser potenciada porhemodilución, acidosis e hipotermia5. Una revisión ex-haustiva de la fisiopatología de la CAT está fuera de losobjetivos del presente artículo.

Diagnóstico de la coagulopatía agudadel trauma

La CAT debe considerarse en todo PT y TG, especial-mente si el mecanismo del trauma fue: 1) de alta energía(por ejemplo en un accidente automovilístico en quemurieron personas), 2) si los pacientes presentan eviden-cias de sangrado importante (taquicardia, amplitud depulso disminuida, hipotensión, compromiso de concien-cia, oliguria, signos de mala perfusión clínica, etc.), y 3)especialmente si los pacientes tienen lesiones severas8.Sin embargo, los criterios diagnósticos de la CAT aún noestán bien establecidos, utilizando la mayoría de losautores la prolongación del tiempo de protrombina (TP)y del tiempo de tromboplastina activada (TTPa)5. Brohiy cols. consideraron el diagnóstico de CAT si el TP yTTPa se elevaban 1,5 veces sobre el valor normal6. Sibien estos son exámenes sencillos y ampliamente dispo-nibles, son pruebas plasmáticas que miden la hemostasiadel plasma y no de la sangre total (no evalúan el rol de lasplaquetas ni de los fosfolípidos), que evalúan solo losprimeros 60 segundos de la formación del coágulo(proceso que dura entre 15 a 30 minutos), y que se

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realizan a 37ºC y pH: 7.5, sin considerar el efecto de lahipotermia, acidosis, hipocalcemia y anemia. Además, niel TP ni el TTPa evalúan la fibrinólisis, que tendría unrol central en la patogenia de la CAT9. Se ha planteado eluso de dispositivos que permitan determinar rápidamen-te el TP y TTPa (point of care) para facilitar el diagnósticode la CAT, pero tendrían las mismas limitaciones que sise realizaran en el laboratorio12.

Se ha evaluado el uso de la tromboelastografía (TEG)y la tromboelastometría (ROTEM) en el diagnóstico dela CAT, ya que ambas permiten evaluar el proceso de lacoagulación (inicio, velocidad y amplitud de la forma-ción del coágulo) y fibrinólisis en forma completa. Se hareportado que estas técnicas tienen una buena correla-ción con los resultados de las pruebas tradicionales decoagulación (TP, TTPa e INR), que permiten evaluar lahiperfibrinólisis asociada a trauma, y que podrían serútiles en predecir los requerimientos transfusionales13-15.La gran ventaja de la TEG/ROTEM es que permitenevaluar todo el proceso de formación y lisis del coágulo,pero presentan limitaciones operativas que pueden limi-tar su uso en el diagnóstico de la CAT. Dentro de estaslimitaciones destacan, la disponibilidad de los equipos yel tiempo que demoran en obtenerse los resultados (30minutos), así como que el personal debe entrenarse eninterpretar éstos9. Por el momento, deben realizarse másestudios y sobre todo establecer puntos de corte paraTEG/ROTEM antes de generalizar su uso en el diagnós-tico de la CAT.

Finalmente, la medición de lactato y del base excess(déficit de base), que han demostrado ser útiles paraestimar la cuantía del sangrado y la gravedad del shockhemorrágico secundario a trauma, también podrían con-siderarse en el diagnóstico de CAT16.

Reanimación con control de daño

En los últimos años se ha producido un cambio en losparadigmas de la reanimación de los pacientes PT y TG.Tradicionalmente se utilizaban grandes volúmenes decristaloides isotónicos y transfusión de glóbulos rojos (GR)con escaso aporte de plasma, lo que contribuía a hemodi-lución y mayor coagulopatía, pudiendo presentarse poste-riormente hipertensión intraabdominal y síndrome com-partimental del abdomen, así como a deterioro respirato-rio. Pero durante los últimos años se ha desarrollado elconcepto de reanimación con control de daños (RCD)para los pacientes de trauma, cuyo objetivo es realizar unaresucitación hemostática, y así evitar la muerte por sangra-do no controlado. La RCD implica el control del sangradomediante procedimientos quirúrgicos (cirugía de controlde daños) e intervencionales, la restauración de la volemiapara asegurar un buen transporte de oxígeno pero evitan-

do la hemodilución, y la corrección de la coagulopatía17.Estos últimos puntos implican el aporte de todos loshemoderivados, la hipotensión permisiva, el aporte con-trolado de cristaloides y la corrección precoz de la hipoter-mia, acidosis e hipocalcemia. Desde el punto de vista de lareparación de las lesiones secundarias al trauma, la cirugíade control de daños se enfoca inicialmente en el controldel sangrado y de la contaminación (lesiones de víscerahueca), realizando las reconstrucciones anatómicas defini-tivas una vez que el paciente está estable y ha recuperadosu homeostasis4.

El manejo transfusional dentro de la RCD considerael aporte precoz de todos los hemoderivados y no sólo deGR, dando especial énfasis al aporte de plasma. Inclusodurante los últimos años, se ha planteado transfundir losdistintos hemoderivados con una relación 1:1 si existenrequerimientos de TM. Sin embargo, cabe mencionarque el control del sangrado es el pilar fundamental delmanejo de todo sangrado masivo16, y si esto no se lograprobablemente las transfusiones resulten fútiles, inde-pendientemente de la cantidad y relación de hemoderi-vados utilizada.

TRANSFUSIÓN MASIVA

La transfusión masiva (TM) traduce sangrado masivo, esdecir la pérdida de más de una volemia (la volemiacorresponde 70 ml/kg de peso) en 24 hrs., definiéndoseTM como la necesidad de transfundir 10 o más unidadesde glóbulos rojos (GR) en 24 hrs. Existen otras definicio-nes de TM, como la necesidad de transfundir 4 o másunidades de GR en 1 hora, o el reemplazo de más del50% de la volemia en 3 hrs4. El trauma es la causa másfrecuente de TM, siendo más frecuente en el traumabélico, presentándose solo en 2% a 3% de los casos entrauma civil. Sin embargo, independiente de si se trata detrauma bélico o civil, esta condición es de especialimportancia, al asociarse a mayor mortalidad, describién-dose hasta 80% de mortalidad en los PT y TG querequieren TM3. Por otro lado, los pacientes que requie-ren TM pueden consumir hasta el 70% del total detransfusiones en trauma18.

Durante los últimos años varios estudios, en su mayoríaretrospectivos, han encontrado que un manejo transfusionalproactivo de los PT y TG con riesgo de TM, con aporte detodos los hemoderivados con una relación cercana a 1:1podría a asociarse a una menor mortalidad19-27.

Escalas predicción de transfusión masiva

Un desafío para el manejo proactivo de los pacientes conrequerimientos de TM, es la predicción precoz de que

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pacientes realmente pueden requerirla. En este sentido,el esperar hasta el cumplimiento de los criterios clásicosde la definición de TM (transfusión de 10 o másunidades de GR en 24 hrs) resulta inadecuado, ya que alas 24 hrs. probablemente los pacientes ya hayan desarro-llado una CAT franca.

Existen varios modelos que intentan predecir lanecesidad de TM (Tabla 1), como: 1) La escala deMcLaughlin (considera frecuencia cardíaca, presión arte-rial sistólica, pH y hematocrito); 2) La escala TASH(Trauma-Associated Severe Haemorrhage), considera pre-sión arterial sistólica, hemoglobina, presencia de líquidolibre intraabdominal, presencia de fractura complejas dehuesos largos o pelvis, frecuencia cardíaca, exceso de basey género); 3) La escala PWH (Prince of Wales Hospital),considera transfusión de 5 unidades de GR en 4 hrs); 4)La escala ABC (Assessment of Blood Consumption), consi-dera la presencia de trauma penetrante, hipotensión,taquicardia y ecografía FAST positiva para hemoperito-neo, etc. Todos estos modelos tendrían una buenacapacidad de predecir la necesidad de TM, con un áreabajo la curva ROC (receiver operating characteristic curve)aproximadamente de 0,828,29. Varios estudios han com-parado estos modelos, sin establecer claramente que unosea superior al otro30,31. En este sentido, el score ABCpodría tener ventajas operativas, ya que para su cálculono se necesitan exámenes de laboratorio, ni un diagnósti-co preciso de las lesiones de los pacientes, pudiendocalcularse rápidamente tras el ingreso al hospital. Variosautores han planteado, que para mejorar estos modelospredictivos debe considerarse la CAT como elementoclave que determine la necesidad de TM, pero primerodeben definirse claramente los criterios diagnósticos deesta condición.

Por último, también se ha evaluado la utilidad de laTEG/ROTEM como predictores de TM, reportándoseque podría utilizarse la firmeza del coágulo, la que podríadeterminarse a los pocos minutos tras el ingreso alhospital32,33.

Relaciones entre hemoderivados en pacientescon requerimientos de transfusión masiva

Varios estudios han reportado que un manejo transfusio-nal agresivo de los pacientes con riesgo de transfusiónmasiva, aportando todos los hemoderivados con unarelación entre ellos cercana a 1:1, podría asociarse amenor mortalidad y a menos transfusiones totales (Tabla2). Esta estrategia transfusional apunta a la correcciónprecoz de la CAT. Un modelo farmacocinético determi-nó que para prevenir la dilución de los factores decoagulación durante la resucitación de los pacientes PT yTG, era necesario transfundir el equivalente a sangre

total, con una relación plasma fresco congelado(PFC):glóbulos rojos (GR) cercana a 1:1, siendo funda-mental iniciar el aporte de plasma antes de que laconcentración de los factores de coagulación se encuen-tre bajo el 50% de los valores normales34.

La evidencia que apoya esta nueva estrategia transfu-sional, que en su mayoría es retrospectiva, se generóinicialmente en estudios militares realizados en hospitalesde campaña (Tabla 2). Borgman y cols19 evaluaron lasprácticas transfusionales en un hospital de campaña entre2003 y 2005, encontrando 246 pacientes que habíanrecibido TM, reportando que aquellos pacientes quehabían recibido una alta relación plasma:GR (1:1,4),tenían menor mortalidad en comparación con aquellosque habían recibido una relación intermedia (1:2,5) ybaja (1:8), con mortalidades de 19%, 34% y 65%,respectivamente. Este autor además reportó que la causade muerte correspondió principalmente a sangrado nocontrolado en los pacientes que recibieron una relaciónbaja e intermedia. Posteriormente otros autores hanconfirmado estos hallazgos en trauma civil. Dushesne ycols21 evaluaron las prácticas transfusionales en un centrode trauma nivel 1 en EE.UU., reportando una mortali-dad de 26% versus 87,5%, en pacientes con TM querecibieron una relación PFC:GR de 1:1 versus 1:4.Maegele y cols23 en un estudio retrospectivo, multicén-trico alemán (713 pacientes con TM entre 2003 a 2006),también encontraron que una relación PFC:GR cercanaa 1:1 se asociaba a menor mortalidad. También se haestudiado cuál debería ser la relación óptima para elaporte de plaquetas y crioprecipitados. Holcomb y cols20

evaluaron el aporte de PFC y plaquetas en 16 centros detrauma nivel 1 en EE.UU. (466 pacientes con TM),encontrando que aquellos pacientes que habían sidotransfundidos con una relación plaquetas:GR mayor a1:2, así como PFC:GR mayor a 1:2, tenían una mejorsobrevida. Al evaluar la relación crioprecipitados:GR,Stinger y cols22 reportaron que una relación mayor a 0,2gr de fibrinógeno/1 unidad de GR se asociaba a mejorsobrevida. Este último estudio evalúa un aspecto impor-tante, ya actualmente se sabe que un componente centralde la CAT es un aumento en la fibrinólisis, y loscrioprecipitados aportan una alta concentración de fibri-nógeno.

Hasta ahora la mayoría de los estudios que hanevaluado el efecto de las relaciones entre hemoderivadohan sido retrospectivos, aunque también hay estudiosprospectivos intervencionales, pero no estudios ramdo-mizados y controlados. Dente y cols35 compararon elefecto de un protocolo de TM con una alta relaciónPFC:GR y plaquetas:GR versus controles históricos,encontrando una mejoría en la sobrevida de pacientescon trauma cerrado pero no con trauma penetrante.Johansson y cols36 utilizó un protocolo de TM guiado

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TABLA 1. MUESTRA LAS DIFERENTES ESCALAS PARA PREDECIR LA NECESIDAD DE TRASFUSIÓN MASIVA

Escala ABC (Assessment of Blood Consumption score)

- Presencia de trauma penetrante, 1 punto- Ecoabdominal dirigido a la valoración del trauma positivo (FAST), 1 punto- Presión arterial sistólica (PAS) ≤ 90 mmHg 1 punto- Frecuencia cardíaca (FC) ≥120 lpm (estos dos últimos a la llegada) 1 puntoPuntaje total igual o mayor a 2 puntos es predictor de TM

Escala de McLaughlin

- Frecuencia cardíaca, >105 1 punto- Presión arterial sistólica, <110 mm Hg 1 punto- pH <7,25 1 punto- Hematocrito <32,0% 1 puntoCon este modelo la incidencia de transfusión masiva aumenta de 20%si el paciente tiene una de estas variables en la admisión a 80% si las 4 variables están presentes.

Escala TASH (Trauma Associated Severe Haemorrhage)

- Hemoglobina (gr/dL)<7 8 puntos<9 6 puntos<10 4 puntos<11 3 puntos<12 2 puntos

- Presión arterial sistólica (mmHg)<100 4 puntos<120 1 punto

- Ecotomografía FAST positivo (presencia de líquido libre intraabdominal ), 3 puntos- Fracturas de huesos largos o pélvicas complejas 6 puntos- Frecuencia cardíaca >120 por minuto, 2 puntos 2 puntos- Déficit de exceso de base (mmol/L)

<-10 4 puntos<-6 3 puntos<-2 1 punto

- Género varón 1 puntoEsta escala (0-28 puntos), valora siete variables independientes correlacionadas con un aumentode probabilidad para TM y con diferente ponderaciónTASH ≥16 puntos indica una probabilidad de TM >50%.

Escala PWH (Prince of Wales Hospital score)

Frecuencia cardiaca >120 lpm 1 puntoPresión arterial sistólica ≤90 mmHg 1 puntoEscala coma Glasgow ≤8 1 puntoFractura pélvica desplazada 1 puntoTomografia axial computarizada o FAST-positivo para fluidos 1 puntoDéficit de exceso de base>5 mmol/l 1 puntoHemoglobina ≤7 g/dl 10 puntosHemoglobina 7,1-10,0 g/dl 1 puntoUn puntaje ≥6 puntos, predice la necesidad de transfusión masiva en el 96,9% de los casos.

Transfusiones en trauma

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TABLA 2. ESTUDIOS QUE HAN EVALUADO ALTAS RELACIONES ENTRE HEMODERIVADOS

GR, glóbulos rojos; PFC, plasma fresco congelado; Criop, crioprecipitados; Plaq, plaquetas ; Conc, concentrado de plaquetas; VM, ventilación mecánica; SDRA, sín-drome de distrés respiratorio agudo; FOM, falla orgánica múltiple.

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por TEG, pero asegurando una alta relaciónPFC:GR:plaquetas, encontrando una mejoría en la so-brevida en comparación con controles históricos.

No todos los estudios que han evaluado una altarelación entre los distintos hemoderivados han tenidoresultados positivos. Kashuk y cols37, encontraron una“distribución en U” de la mortalidad respecto a larelación PFC:GR, encontrando que ésta disminuía conuna relación entre 1:2-1:3, pero aumenta con unarelación 1:1. Snyder y cols38 encontraron que si bienuna relación PFC:GR cercana a 1:1 se asocia a unamejor sobrevida, el efecto se perdía al ajustar portiempo. Mitra y cols39 encontraron que una baja rela-ción PFC:GR era un factor de riesgo independiente demortalidad, perdiéndose este efecto al excluir a lospacientes que murieron durante las primeras 24 hrs.Este último estudio apunta a un elemento que hagenerado controversias en relación al real efecto de unaalta relación PFC:GR, ya que los pacientes que muerenprecozmente obviamente reciben menos plasma, puesen la mayoría de los centros se utiliza PFC que debe serentibiado antes de su administración, por lo que lamortalidad precoz podría explicar la baja relación entrePFC:GR y no viceversa. Por otro lado, varios de losestudios que han reportado una disminución de lamortalidad también han encontrado un aumento en lascomplicaciones. Se ha reportado un aumento en la fallaorgánica múltiple (FOM), síndrome de distrés respira-torio agudo (SDRA) y complicaciones sépticas, asícomo más días en ventilación mecánica, UCI y díastotales de hospitalización19,23,24,39,40. Ante estos resulta-dos urge la realización de un estudio ramdomizado ycontrolado, que permita establecer si realmente el usode hemoderivados con una alta relación entre ellos tieneefectos positivos sobre la morbimortalidad.

Parte importante de estos estudios han reportado quela mejoría en la sobrevida estaría dada por una disminu-ción de las muertes por sangrado no controla-do19,20,22,35,40. Además, varios estudios24,41 hanencontrado una disminución de las transfusiones totalescon esta estrategia transfusional, lo que apunta a controldel sangrado y disminución de las pérdidas sanguíneas.Por lo tanto, si bien todavía no se puede afirmar que conesta estrategia proactiva mejore la sobrevida, así comotampoco cuál es la relación óptima entre hemoderivados,parece claro que sí se logra controlar la CAT.

Varios autores han propuesto utilizar protocolos paraguiar las transfusiones en pacientes con requerimientosde TM, cuyo objetivo es asegurar el uso de todos loshemoderivados con una relación cercana a 1:1. Existenprotocolos de TM que en forma preestablecida y conse-cutiva van aportando los distintos hemoderivados35,42, yotros que además utilizan TEG/ROTEM para guiar laterapia36. Parece prudente establecer primero si realmen-

te es adecuado el manejo con GR, PFC, plaquetas ycriopecipitados utilizando la relación 1:1, y posterior-mente estudiar la utilidad de protocolos de TM, asícomo si deben ser preestablecidos o guiados por TEG/ROTEM.

Para asegurar el aporte de todos los hemoderivadoscon una relación 1:1, es que se ha planteado el uso desangre total en los pacientes con requerimientos de TM.El uso de sangre fresca total es una práctica común en lamedicina militar, que se remonta a la primera guerramundial, dado las limitaciones prácticas de transportarplaquetas y plasma al campo de batalla43. Una de lasventajas del uso de sangre fresca total es que se asegurauna buena función de GR y plaquetas, ya que elalmacenamiento afecta la función de ambos. Además seha reportado que su uso es seguro, con mínimos riesgosde transmisión de enfermedades si se han chequeado losdonantes44. En la actualidad ésta es una práctica abando-nada en la medicina transfusional civil, en parte impor-tante porque son pocos los pacientes que requierenaportes de todos los hemoderivados, por lo que en lamayoría de los bancos de sangre la sangre total se procesapara obtener los distintos hemoderivados.

Si bien la evidencia actual no permite tener conclu-siones definitivas sobre cuál sería la relación óptima entrehemoderivados para los pacientes con requerimientos deTM, los resultados de los estudios realizados hasta elmomento y el concepto emergente de la CAT permitenplantear que las recomendaciones tradicionales sobretransfusiones en trauma no son adecuadas para estospacientes severamente lesionados, inestables y con riesgovital inminente. En este sentido, parece adecuado noguiar la terapia transfusional en este grupo de pacientespor alteraciones en las pruebas de coagulación, ni indicarla dosis de los hemoderivados de acuerdo a aportes fijospor peso. La clásica recomendación de transfundir 1unidad de PFC cada 4 unidades de GR probablemente esinsuficiente, pero para poder establecer recomendacionesdefinitivas se necesitan estudios randomizados y contro-lados.

Finalmente, debe señalarse que no existe consensorespecto a esta estrategia transfusional proactiva. Unejemplo de esto son las “Guías europeas para el manejodel sagrado después de un trauma mayor”16, que reco-miendan aportar precozmente plasma a una dosis de 10 a15 mL/kg, sin avalar una relación plasma:GR específica,debido a la falta de estudios adecuados.

Transfusiones en pacientes sin requerimientosde transfusión masiva

Las transfusiones sanguíneas tienen conocidos efectospositivos y deletéreos. Permiten restaurar la volemia,

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mejorar el transporte de oxígeno, aportar factores decoagulación y plaquetas, y en los pacientes con sangradoactivo “se aporta lo que se está perdiendo”. Por otro lado,dentro de los efectos deletéreos se encuentra un aumentoen el riesgo de SDRA, hipocalcemia, sobrecarga devolumen, transmisión de enfermedades, etc45. Por lotanto, los riesgos y beneficios de las transfusiones debenevaluarse caso a caso y “ponerse en la balanza”. En el casode los PT y TG la balanza se inclinará hacia los beneficioso efectos negativos dependiendo de si el paciente tieneun sangrado controlado o no, especialmente si el sangra-do es masivo.

El manejo proactivo descrito recientemente solosería aplicable a los pacientes con requerimientos deTM, que representan un porcentaje bajo de los PT yTG en trauma civil. Hasta el momento no se harealizado ningún estudio ramdomizado y controladopara determinar el manejo transfusional de los PT yTG estables. En un análisis post hoc de un estudiomulticéntrico canadiense, que evaluó una estrategialiberal de transfusiones de GR (hemoglobina 10 gr/dl)versus una estrategia conservadora (hemoglobina en-tre 7 gr/dl), en una población mixta de pacientescríticos estables (bajos requerimientos de vasoactivos,lactato normal, hasta 72 hrs. desde ingreso a UCI), nose encontraron diferencias en el subgrupo de pacientesde trauma en mortalidad o morbilidad45. Por otrolado, al estudiar el efecto del aporte de plasma apacientes sin requerimiento de TM, Inaba y cols

encontraron que éste se asoció a un aumento delSDRA, FOM, neumonía y sepsis, siendo más frecuen-tes estas complicaciones mientras más unidades deplasma hubieran recibido los pacientes46.

La mayoría de los autores coinciden actualmente, enque los pacientes estables sin predictores de TM debenmanejarse con un esquema restrictivo de transfusiones.Asimismo, en el caso de los pacientes con requerimientosde TM, cuando se ha controlado efectivamente el sangra-do y la reanimación se encuentra consolidada, tambiénexiste consenso en que debe implementarse un esquemarestrictivo de transfusiones4.

CONCLUSIONES

El sangrado no controlado es la causa de muerte preveni-ble más frecuente del trauma. Para su prevención esfundamental corregir precozmente la coagulopatía agudadel trauma mediante la reanimación con control dedaños.

El uso precoz de todos los hemoderivados con unarelación entre ellos cercana a 1:1, podría mejorar lasobrevida en los pacientes de trauma con requerimientosde transfusión masiva, aunque estos hallazgos debencorroborarse en estudios clínicos randomizados, juntocon determinar cuál es la relación óptima. En pacientesestables una estrategia transfusional restrictiva es segura yadecuada.

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V Rossel TRABAJO DE REVISIÓN

UCI del Hospital Naval, Almirante Nef, Viña del Mar.

Correspondencia a: Dr. Eduardo LabarcaUCI Hospital Naval Almirante NefSubida Alessandri S/N, Viña del MarE mail: [email protected]

Terapia de transfusion en trauma,¿hora de cambiar nuestro enfoque?

Eduardo Labarca

RESUMEN

En la actualidad, el trauma constituye, por su alta frecuencia depresentación un problema no solo en su manejo sino quetambién de salud pública. La mejoría en los diferentes sistemasde rescate permite la recepción de pacientes más graves cuyorequerimiento de transfusiones es mayor y si bien son en grupominoritario dentro del total de trauma aportan con una altamortalidad especialmente en las primeras horas siendo lahemorragia y la coagulopatía la causa de ésta. Los recientesconflictos bélicos han planteado un cambio en el manejotransfusional de estos pacientes orientando hacia prácticas queincrementan la relación de GR, plasma fresco congelado (PFC)y plaquetas aportadas, tratando de simular el aporte de sangretotal en las primeras horas de ocurrido el accidente.Palabras claves: Shock hemorrágico, Trauma grave, trans-fusión masiva, Coagulopatía del trauma.

SUMMARY

Trauma is a very important public health problem and alsoa practice management. The aim of prehospital care ofbleeding patient is to deliver the patient to a facility fordefinitive care. Trauma associated bleeding and coagulopaty

is the principal cause of preventible death. Recent militaryexperience suggest that FFP and platelets should be givenearly and more often to injured patient.Key words: Hemorrhagic shock, severe trauma, Massivetransfusion, trauma related coagulopathy.

INTRODUCCIÓN

El incremento de la violencia en las calles y de los accidentesde tránsito contribuye al aumento de lesiones traumáticas.En la actualidad y de acuerdo con cifras publicadas en USA,el trauma es responsable de 150.000 muertes y de 3millones de lesiones no fatales al año1, en nuestro país segúncifras del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) publica-das el 2008, muestra que el 10% de las defunciones obedecea esta causa. Por otra parte tenemos que el 25% de losingresos por trauma reciben una unidad de glóbulos rojos(GR) y el 25% de éstos reciben transfusión masiva (TM)definiendo ésta como la adición de al menos 10 unidades deGR o un volumen sanguíneo en 24 horas2. La TM esrequerida entre 2% y 5% de las admisiones por trauma en lavida civil a diferencia de la situación de guerra en que estacifra asciende hasta 10%3,4, siendo este grupo de pacientesel que representa el 40% al 80% de mortalidad2, en lasprimeras 48 horas. Por otra parte, en el 25% de los ingresospor trauma grave, al momento de llegada a la urgencia, estápresente la coagulopatía, teniendo ambas situaciones (elshock y la coagulopatía), requerimiento de TM y de altamortalidad de preferencia entre las 2 y 6 horas. Si bien, no esuna situación de alta frecuencia, es en este grupo depacientes donde se puede intentar mejorar la mortalidad.

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Terapia de transfusión en trauma, ¿hora de cambiar nuestro enfoque?

Si revisamos en parte la evolución del manejo transfusio-nal del trauma se aprecia que en los últimos 40 años, latransfusión de sangre total fue lentamente desplazada por la dehemoderivados, sin embargo no hay estudios que sustentenestas indicaciones y las guías de transfusión utilizadas fueronhechas de acuerdo a la opinión de expertos para pacientesquirúrgicos electivos en condición de euvolemia. No obstante,los recientes conflictos militares han orientado en el sentido deque se debe hacer modificaciones en las estrategias conocidas,hacia prácticas que incrementan la relación de GR, plasmafresco congelado (PFC) y plaquetas aportadas, tratando desimular el aporte de sangre total en las primeras horas deocurrido el accidente.

¿QUÉ FUNDAMENTA ESTE CAMBIO?

Al estudiar el desarrollo de las estrategias de reposición devolumen, de acuerdo a las experiencias de conflictos milita-res, se aprecia que durante la primera guerra mundial seproponía la utilización de sangre, cristaloides y coloides.Durante la segunda guerra mundial, Cohn introdujo el usode albúmina y plasma liofilizado, y apoyaba la idea de queno era necesario utilizar GR5. En ambos conflictos se tendíaa efectuar una reanimación balanceada e hipotensiva. Estaestrategia sufrió un drástico cambio en el conflicto deVietnam en que se popularizó la reanimación agresiva concristaloides, que luego se impuso en la práctica civil, sinembargo, la idea inicial de esta propuesta era intentarmantener reanimación balanceada, con soluciones cristali-nas en los primeros 45 minutos del trauma mientras sedisponía de sangre6, pero y a pesar de las advertenciassurgidas en relación con el potencial peligro del uso decristaloides en dosis altas, esta práctica se extendió ymantuvo por varios años, y fue de la mano con la apariciónde complicaciones, actualmente muy conocidas, como elSDRA, FOM y síndrome compartamental abdominal.

Sin embargo, a fines de lo años 90 se reconoció definiti-vamente los efectos adversos relacionados con el aportemasivo de cristaloides y se retornó a la estrategia de reanima-ción más balanceada, estableciéndose además los efectosfavorables obtenidos con el aporte limitado de cristaloides.

Pero ¿en qué se basaban las recomendaciones de transfu-sión? Al revisar la literatura, no se encuentran investigacionesque la respalden y éstas se basaron más bien en recomendacio-nes de consenso fundadas, como ya se mencionó, en requeri-mientos de pacientes quirúrgicos euvolémicos y la evidenciafinal nos muestra tres publicaciones7-9, dos de ellos nocontrolados, que en conjunto juntan un total de 80 pacientes,y que son el sustento en que se basó la recomendación de unaestrategia de transfusión restrictiva. Esta ausencia de estudiosbasados en evidencia y los cuestionamientos en relación con elefecto deletéreo de los cristaloides en dosis altas y la presenciade coagulopatía al ingreso a urgencias llevó a cambiar laestrategia volviendo conceptualmente a lo propuesto en la

segunda guerra mundial, con incremento de aporte de PFC yplaquetas precozmente en la reanimación, para semejar elaporte de sangre, limitando el uso de cristaloides al mínimo yaparece entonces la denominada Reanimación del Control deDaño propuesto por Holcomb10, concepto desarrollado en elconflicto bélico de Afganistán, y que orienta a evitar entrar enel problema en vez de tratar de salir de él y que consistebásicamente en restaurar la coagulación, minimizar el uso decristaloides, evitar la hemodilución en paralelo con el controlprecoz de la hemorragia.

De la experiencia de esos conflictos surgieron variascomunicaciones que mostraron buenos resultados en térmi-nos de reducción de mortalidad en las primeras 24 horas,con relación GR: PFC: plaquetas de 1:1:111,12. El punto erasaber si esta experiencia es aplicable al trauma civil.

Sin embargo, el desafío de efectuar estudios aleatorizadosen este tema presenta varias dificultades que dicen relacióncon la dificultad que significa incluir rápidamente pacientesinestables para estudio, la forma de determinar un grupocontrol apropiado, la adopción de criterios de inclusiónapropiados y cuáles serán los criterios de exclusión, violacionesdel protocolo de estudio con separación no adecuada de losgrupos de estudio, activación oportuna del equipo de investi-gación y banco de sangre, incapacidad para obtener consenti-miento en pacientes con sangrado, exclusiones posteriores a laaleatorización, entre otras dificultades, que hacen muy difícilla investigación en este tipo de pacientes debiendo solucionary negociar aspectos económicos de financiación, bioético,definición de los centros de trauma donde se harán estosestudios, las comunidades involucradas y especialmente loscirujanos, hematólogos y personal del banco de sangre.

No obstante, entre octubre de 2007 y febrero de 2009aparecen en la literatura 10 estudios efectuados en centrosde trauma de nivel 1 en Estados Unidos, con pacientes detrauma civil, tanto de centros únicos como multicéntricos,que tratan de dilucidar este problema, siete de los cualesmuestran que la mortalidad fue mayor mientras menosplasma se utilizó, y tres de ellos con resultados que indica-rían lo contrario. Con todo, el peso de los estudios quepretenden demostrar impacto sobre de sobrevida deben seranalizado con cuidado. Por cuanto, la gran mayoría de losestudios son retrospectivos y que en general, el plasma y lasplaquetas fueron indicados en heridos con sangrado “lento”y se dejó fuera de estos estudios a aquellos pacientes quefallecieron en los primeros 60 minutos. Esta situación,plantea el problema de cómo evaluar los sesgos parademostrar impacto en la sobrevida. El punto en este casoestá en tratar de reconocer, en estos estudios de reanimaciónen trauma, lo que se denomina el enigma de la “causalidadinversa”, esto es, para el caso que se comenta, si el tratamien-to con relación 1:1:1 de productos sanguíneos es la causapor la cual los pacientes sobreviven más tiempo o si lospacientes recibieron tratamiento sólo por haber sobrevividomás tiempo. Esta disyuntiva no podrá ser resuelta porestudios retrospectivos.

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Esto llevó al Departamento de Defensa de EstadosUnidos a desarrollar un estudio observacional multicéntri-co prospectivo de la forma de manejar las transfusiones enel trauma grave y para ello reclutó 10 centros de trauma denivel 1 (PROMMTT Study: Prospective ObservationalMulticenter Massice Transfusions Study13). En este estu-dio se recolectaron datos secuenciales del tipo y forma(orden), de administrar productos en la reanimación y lascomplicaciones y condición de alta. Durante el períodocomprendido entre julio de 2009 a octubre de 2010, seenroló a 12.561 pacientes ingresados por trauma, de loscuales 1.245 pacientes recibieron una o más unidades deGR en las primeras 6 horas de ingreso a urgencias. Hubo297 casos de TM lo que dio un ratio de 5 TM semanales.Este estudio “dinámico” en tiempo real demostró que el58% de las muertes fueron por causa de la hemorragia y el66% de éstas fue a menos de tres horas de su ingreso.Después de las 24 horas de ingreso, la lesión cerebral y lafalla orgánica múltiple fueron las principales causas demuerte.

El aporte temprano de plasma se asoció con reducción demortalidad en las primeras tres horas (OR =0,42; IC 95%:0,18-0,97), situación que no fue similar para el uso de plaquetas(OR =0,43; IC 95%: 0,11-1,66). Estos resultados confirmanque el uso temprano y en alta relación de plasma/GRdisminuye la mortalidad en las primeras 24 horas de ingreso,posterior a lo cual prevalecen las causas de mortalidad nohemorrágicas. Así también, los resultados de este estudio,apoyan los cambios propuestos, en que la idea central esreponer precozmente productos que se asemejen a la sangrecompleta y una opción futura a evaluar es el retorno al uso desangre completa fresca, o bien pensar en implementar bancos

de sangre no centralizados, con disponibilidad de productosfrescos, interrogantes aún no resueltas y, si bien existen investi-gaciones sobre el uso de productos liofilizados, cuya ventaja encuanto a utilizar pequeños volúmenes, de bajo peso, guardadosa temperatura ambiente, la recomendación en este momento esel tratar de identificar precozmente los pacientes en riesgo desangrado masivo o con coagulopatía y a ellos tratarlos conrelación GR:PFC:Plaquetas de 1:1:1 con GR frescos, plasmadescongelado y plaquetas, limitando el uso de cristaloides yasociado a maniobras de rápido control del sangrado. Esto hademostrado en la actualidad mejorar la sobrevida. Los datosrecolectados en el estudio PROMMTT de acuerdo a loplanteado por Radbat y cols14, no sólo demostraron la factibili-dad de efectuar trabajos prospectivos en este tema, sino queconstituyen un importante material para intentar contestarimportantes interrogantes relacionadas con la medicina detrauma y puede ser la base de futuros trabajos prospectivos.

Lo anterior nos lleva a concluir, que llegó el momento dereplantear nuestra actitud en la terapia transfusional en eltrauma, debiendo tener una conducta más agresiva y proacti-va, tendiente no sólo a entender mejor los mecanismos que seven involucrados en la coagulopatía y el trauma, sino que,adelantarnos a las complicaciones que ello implica y así lograrmejorar la sobrevida de estos graves pacientes especialmenteen las primeras horas después de sufrir un accidente y adoptarsistemas de alarma temprana para identificar estos casos ydisponer de protocolos establecidos en los diferentes centros,de común acuerdo entre los encargados de manejar el traumagrave, como lo son los servicios de urgencia, las unidades depacientes críticos y el banco de sangre.

Declaración de conflictos de interés. Declaro notener conflictos de interés.

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E Labarca

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TRABAJOS DE REVISIÓN

1 Cirujano Cardiovascular, Instituto Nacional del Tórax y Clínica Indisa.Santiago, Chile.

2 Residente de Cirugía General, Departamento de Cirugía, Universidadde Santiago de Chile.

3 Médico General.4 Médico General. CESFAM Quinta Bella. Recoleta Santiago.

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Asistencia circulatoria mecánica

Christian Espinoza S1, Diego Soto V2, Vania Rozas A3, Fernando Ramírez N3, Hugo González E4,Saulan Reyes C3.

RESUMEN

La insuficiencia cardiaca constituye una verdadera epide-mia a nivel mundial, y Chile no es la excepción. Comorespuesta, la medicina ha ido ofreciendo un número cadavez mayor de alternativas para enfrentarla, con mejorassignificativas en el tratamiento farmacológico, dispositivosde resincronización cardiaca y diferentes alternativas qui-rúrgicas, todo lo cual ha mejorado la sintomatología y haprolongado parcialmente la supervivencia de esta patologíaen las fases iniciales.Sin embargo en las fases más avanzadas de esta enfermedad,sólo el trasplante cardiaco y actualmente la asistenciacirculatoria, han demostrado una mejoría significativa de lasupervivencia de este complejo grupo de pacientes.En esta revisión, intentamos revisar en profundidad losaspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos en el enfren-tamiento de esta patología, haciendo hincapié en diferentesaspectos quirúrgicos y en la indicación y manejo de laasistencia circulatoria mecánica, aspectos que son funda-mentales a la hora de usar en forma segura esta nuevatecnología.Palabras claves: Insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco,asistencia circulatoria mecánica.

SUMMARY

Heart failure is an epidemic worldwide disease, affectingmainly developed countries. In response, medicine has beenoffering an increasing number of treatment alternativeswith significant improvements in drug therapy, cardiacresynchronization devices and surgical alternatives, all ofwhich have improved symptoms and prolonged survival inthe early stages of this pathology. However, in final stages,only heart transplantation has shown significant improve-ment in survival, and in the last years, Mechanical Circula-tory Assistance has shown good results in this complex groupof patients.In this article we review epidemiological, clinical andtherapeutic aspects of Mechanical Circulatory Support,emphasizing on indications and contraindications, manage-ment, quality assurance and education of this therapeuticalternative for heart failure.Key words: Heart failure, heart transplantation, mechani-cal circulatory support.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional1-4, así como la mejoría dediferentes aspectos de la medicina, ha generado unmayor número de pacientes con afecciones cardiovascu-lares, de diferente etiología, que llegan a etapas avanzadasy terminales de la enfermedad5.

A pesar de que estos pacientes son sometidos a trata-miento farmacológico intensivo (Figura 1)6, terapias invasi-vas percutáneas, quirúrgicas o híbridas (desfibriladoresimplantables, resincronización cardiaca y cirugía de diferen-

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tes tipos), la Insuficiencia Cardiaca (IC) ha determinadouna afectación severa de la calidad de vida y de la supervi-vencia, la que empeora con el avance de la enfermedad7,8.

Existen otros enfermos que llegan al grupo de mayorgravedad en forma aguda, ya sea por un shock cardiogénicoposinfarto, disfunción poscardiotomía (tras cirugía cardia-ca), o miocarditis fulminante y que junto con los pacientescrónicos, conforman un nutrido número de pacientes.

Esta verdadera epidemia implica un grave problema desalud pública, debido a un elevado gasto en salud generadopor un mayor costo de las técnicas de diagnóstico ytratamiento en pacientes que pueden ser mantenidos bajoun manejo ambulatorio, pero que frecuentemente necesitanhospitalizaciones y tratamiento invasivo. Todo esto hagenerado que el 1% a 2% del total del gasto en salud deestos países9 sea debido a la Insuficiencia Cardiaca.

Si bien, todos estos cuidados pueden prolongar la super-vivencia de estos pacientes y mejorar sus síntomas, en las fasesavanzadas o terminales estas opciones son ineficaces. En estasetapas sólo el trasplante cardíaco y la asistencia circulatoriahan logrado demostrar ser una alternativa efectiva paramejorar tanto la calidad de vida como la supervivencia.

Este creciente número de pacientes, sumado a unnúmero de donantes que no aumenta en forma proporcio-nal, ha generado la necesidad de ofrecer alternativasterapéuticas al trasplante, las que se convierten en unanecesidad social y que seguramente será de tipo estructuralsi la situación poblacional sigue en su actual tendencia.

EPIDEMIOLOGÍA

Los avances de la medicina, así como una mejor calidadde vida, han determinado una transición demográfica

hacia el envejeciendo de la población en los paísesdesarrollados1,2. Chile, a pesar de no estar dentro deestos países, tiene una clara tendencia a envejecer desde elpunto de vista poblacional3 lo que ha generando unamayor proporción de personas mayores (Figura 2)4.Esto, sumado a un mejor diagnóstico y tratamiento delas diferentes patologías ha generado un mayor númerode pacientes con afecciones cardiovasculares, de diferenteetiología, que llegan a etapas avanzadas y terminales deinsuficiencia cardiaca5.

En los países occidentales se estima que aproximada-mente el 1% de la población mayor de 40 años presentaIC, con una tasa de incidencia anual cercana a 2 casospor cada mil habitantes1 y una prevalencia cercana al 6%

Figura 1. Diferentes etapas de la Insuficiencia Cardiaca y su tratamiento. (Jessup M, Brozena S: Heart Failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007-18).

Figura 2. Pirámides poblacionales de Chile 1992-2002. (Damianovic N:Población y Sociedad, Aspectos Demográficos. Instituto Nacional deEstadísticas).

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a 10% en los mayores de 70 años10,11, constituyéndoseen primera causa de hospitalización en mayores de 65años. En Europa12 se calcula una prevalencia entre el0,4% y 2%, lo que representa unos 10 millones depacientes sobre una población aproximada de 900 millo-nes. En España, al menos 2% de las personas mayores a40 años sufren algún grado de IC13. En Chile, no existíamucha información sobre las características de los pa-cientes afectados por IC (más aún en etapas avanzadas)hasta la publicación del estudio ICARO2, que representóuna de las primeras y más importantes aproximaciones alos datos demográficos, clínicos y terapéuticos de estospacientes, demostrando que al igual que los paísesdesarrollados, la hipertensión y la cardiopatía isquémicason las causas fundamentales pero al igual que en Españay Argentina, las patologías valvulares constituyen unafuente importante de pacientes que terminan en fasesavanzadas de insuficiencia cardiaca.

El pronóstico global de esta patología es malo, dehecho una vez ya diagnosticada la insuficiencia cardiaca,existe una probabilidad menor al 60% de supervivencia a5 años14 y si ésta tiene una situación grave y refractaria altratamiento, este porcentaje llega sólo al 25%15. Por estarazón es necesario conocer y desarrollar las diferentesalternativas terapéuticas para enfrentar a estos pacientes.

INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERAY OPCIONES QUIRÚRGICAS

Tal como hemos mencionado anteriormente, existe cadavez un mayor número de pacientes con insuficienciacardiaca y proporcionalmente un mayor número depacientes que llegan a etapas terminales de ésta.

Cuando un paciente llega a esta etapa, la únicaterapia capaz de cambiar de forma sustancial la evoluciónnatural de la enfermedad y mejorar las cifras de supervi-vencia y de calidad de vida es el trasplante cardíaco(TxC). En la actualidad, el registro de la SociedadInternacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar, nosmuestra que el TxC ofrece 85% de supervivencia a 1 año,65% a 75% a 5 años y alentadores resultados quebordean el 50% de supervivencia a 10 años.

Sin embargo, el aumento de pacientes con indicaciónde trasplante no se compensa con un aumento proporcio-nal de las cifras de donantes (tanto a nivel nacional comointernacional) por lo que la lista de espera para TxC se havisto incrementada, elevando las cifras de mortalidad en laespera. España, que se caracteriza por tener un muy buensistema de procuramiento de órganos, tiene una mortali-dad en lista de espera del 9%, excluyendo además de sulista de espera para trasplante (ya sea por empeoramientode la condición clínica o por otra alternativa de tratamien-to) cerca del 18% de los enlistados16.

Ante esta situación, los diferentes grupos quirúrgi-cos, han replanteado las indicaciones y opciones terapéu-ticas en los pacientes con IC, tales como la plastiavalvular mitral o la revascularización miocárdica (si tienemiocardio viable y lechos distales apropiados para unarevascularización quirúrgica) con riesgos operatorios ma-yores, pero que sin duda ofrecen una alternativa viable encomparación con la evolución de la IC terminal17. Larevascularización miocárdica18,19 (en pacientes con Frac-ción de Eyección (FE) <20% y miocardio viable) ofreceun riesgo operatorio mayor al habitual (4%-15%), perocon 90% de supervivencia a 1 año y la plastia mitral20,21

ofrece una mortalidad operatoria de 4%-8%. Amboscasos ofrecen una oportunidad terapéutica ante la escasezde TxC.

En Estados Unidos, a pesar de que la mortalidad enespera de trasplante cardiaco ha bajado en los últimos 10años (20% en 1998), persiste alta, siendo las cifrasactuales de 13%22. Esto ha motivado que en los paísesdesarrollados, se busque en la asistencia circulatoriamecánica una opción a las largas listas de espera detrasplante.

También en EE.UU, casi el 20%23 de los pacientesque llegan a TxC están con algún tipo de asistenciacirculatoria mecánica, lo que permite una alternativa demejoría en los resultados de la lista de espera. De hecho,el estudio Intrepid24, muestra que los pacientes tratadoscon asistencia circulatoria (Novacor®) tuvieron tasas desupervivencia superiores a los 6 (46% vs 22%) y 12meses (27% vs 11%) en comparación con la terapiamédica máxima en pacientes con IC terminal, FE de25% y que no eran candidatos a TxC.

ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA

Se define a la Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM)como un grupo de dispositivos que pueden sustituirparcial o totalmente la función cardiaca, y en casonecesario agregar un dispositivo de oxigenación paraasistir también al sistema respiratorio25, permitiendorevertir la progresión fisiopatológica que se observa enpacientes con enfermedad cardiaca avanzada.

Los importantes avances en las técnicas de vías deflujo sanguíneo y en las superficies hemocompatibles,han logrado una mejoría importante en la duración yresultados de los diferentes sistemas de asistencia circula-toria26. Esto ha permitido la amplia aceptación de estastécnicas como una opción terapéutica más en el trata-miento de la Insuficiencia Cardiaca avanzada o terminal,lo que ha incrementado la sobrevida, la capacidad fun-cional y la calidad de vida de estos pacientes en compara-ción con aquellos que sólo reciben tratamiento médicoóptimo, tal como se demostró en el estudio Intrepid3.

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Indicaciones de la asistencia circulatoria

• Shock Cardiogénico posinfarto27: La mortalidad hos-pitalaria por infarto agudo de miocardio (IAM) esactualmente alrededor del 7%, cifra que está predomi-nantemente relacionada con la presencia de shockcardiogénico.Si bien, el shock cardiogénico solo se da en el 5% a 10%del total de casos de IAM, concentra la mayor letalidadcon tasas que están entre el 50% a 90%28 dependiendode la publicación. Más aún, cuando el shock es refracta-rio a la terapia médica29, la única opción disponiblepara la supervivencia es algún tipo de soporte mecánico.Este soporte, normalmente se aplica en forma pro-gresiva, comenzando con el Balón de contra pulsa-ción Intra Aórtico (BCIAo), seguido de ECMO oAsistencia Ventricular Izquierda, para una eventualrevascularización quirúrgica o trasplante cardiaco.

• Shock cardiogénico poscirugía cardiaca: Como yahemos comentado, producto del aumento de las enfer-medades cardiovasculares, también ha aumentado elnúmero y complejidad de las cirugías cardíacas y por lotanto la posibilidad de que algunos pacientes tengan unfallo cardiaco poscirugía, aunque en general esta indica-ción es relativamente infrecuente (1%)30.Estos pacientes pueden derivar de dos grandes grupos.El primero agrupa a los pacientes que con funciónventricular normal previo a la cirugía, y que por eldaño isquemia-reperfusión (inherente a la cirugía concirculación extracorpórea) sufren algún dañoisquémico agudo. Estos pacientes mantienen las posi-bilidades de una potencial recuperación, por lo queuna asistencia circulatoria mecánica puede servircomo un método que puede conseguir la recuperaciónde la función cardíaca4. El segundo grupo, representaa los pacientes que tienen disfunción ventricularprevia a la cirugía, a los cuales se les ofrece una terapiaquirúrgica como una alternativa para mejorar la con-tractilidad. En estos pacientes, la posibilidad de recu-peración es escasa, por lo que la asistencia se planteacomo una opción destinada a un trasplante.

• Miocarditis: Apesar de que la Miocarditis Fulminante(MF) se conoce como una enfermedad mortal, con unaterapia farmacológica agresiva y/o Asistencia Circulato-ria Mecánica (balón de contrapulsación intraaórtica,dispositivos de asistencia ventricular temporal y soportecardiopulmonar percutáneo) los pacientes que se hanrecuperado pueden volver a la vida normal con unexcelente pronóstico a largo plazo. La elevación de laProteína C Reactiva, Fosfoquinasa de Creatinina (CK)y las concentraciones de citoquinas, disminución de laFE ventricular izquierda y alteraciones de la conducciónintraventricular en el ingreso permiten predecir laevolución de la miocarditis aguda de curso fulminante.

La ACM precoz permite prevenir el desarrollo de fallaorgánica múltiple en los pacientes con MF. El tipo deACM no debiese afectar el resultado de la evoluciónclínica cuando sus complicaciones se resuelven adecua-damente. Si bien, otras terapias están actualmente endesarrollo (inmunoglobulina, antivirales o anticuerposmonoclonales), el apoyo hemodinámico agresivo conACM es el mejor tratamiento para los pacientes conMF, que una vez recuperado de la fase aguda puedenregresar a la vida normal31.

• Insuficiencia Cardiaca Crónica Descompensada: Esla indicación más frecuente para este tipo de disposi-tivos, los que pueden utilizarse como terapia depuente para un futuro trasplante o como terapiadefinitiva si existe contraindicación para éste. Lafinalidad de utilizar la asistencia como puente, esmejorar las condiciones sistémicas antes de la cirugía,ya que trasplantar a un paciente descompensadoeleva significativamente la mortalidad.

• Asistencia Circulatoria de Destinación: En los últimosaños, la ACM se ha convertido en una herramientaaceptada como parte integral del tratamiento de lainsuficiencia cardíaca avanzada o terminal32. Lo queantes se planteaba sólo para los pacientes poscardiotomíao como puente al trasplante, hoy se indica en lospacientes como terapia de destinación o definitiva33, enaquellos casos que no tienen (por edad o estado global)indicación de trasplante cardiaco34.

Criterios hemodinámicos para indicar laAsistencia Circulatoria MecánicaLos diferentes aparatos que sirven de soporte circulatorioson utilizados en pacientes con insuficiencia cardiacagrave que está con terapia médica máxima y no ha tenidouna adecuada respuesta con drogas vasoactivas a dosismáximas y balón de contra pulsación intraaórtica(BCIAo).

Desde el punto de vista hemodinámico, se utilizanlos siguientes valores35:– Presión arterial sistólica <90 mm Hg– Índice cardíaco <1,8-2 l/min/m2

– Presión capilar pulmonar >15-20 mm Hg– Presión auricular media >20 mm Hg (asistencia derecha).

Los criterios de exclusión son35:

– Déficit neurológico significativo– Carcinoma metastásico– Enfermedad pulmonar severa– Enfermedad hepática severa– Nitrógeno ureico en sangre >100 mg/dl o creatinina

>5 mg/dl– Contraindicación a Tx cardíaco (si no existen siste-

mas de larga duración).

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Aspectos relacionados con la seguridad delpacienteEn el contexto de la utilización de la asistencia circulato-ria mecánica, es muy importante tener en consideraciónaspectos básicos sobre la seguridad de los pacientes, porlo que un programa de asistencia circulatoria mecánica,debe considerar algunos requerimientos mínimos en elmanejo intra y posoperatorio de pacientes sometidos acirculación extracorpórea, más aún cuando la implemen-tación de esta técnica esté en sus inicios.

Si bien desde el punto de vista quirúrgico, es unatécnica de alta complejidad, todo el equipo médico(quirúrgico y no quirúrgico) debe estar preparado paravigilar, monitorizar, detectar y tratar de forma inmediatael alto número de potenciales complicaciones.

Tipos de dispositivos de asistencia circulatoria

Las asistencias circulatorias, se pueden clasificar desdediferentes puntos de vista, dentro de los cuales está eltipo de flujo, fuente de energía, número de ventrículosasistidos, localización y duración, lo que se resume en laTabla 1.

Sistemas de flujo continuo• Bombas centrífugas: Estos dispositivos, impulsan la

sangre por la inercia que genera un vórtice creadoartificialmente por una centrífuga. Están amplia-mente disponibles ya que normalmente utilizan lasmismas líneas, conexiones y cánulas que la máquinade circulación extracorpórea. En general son sistemasmuy seguros, pero exigen una estrecha vigilanciatanto del paciente como de la máquina. Requieren

TABLA 1. TIPOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIAMECÁNICA

Dependiendo del flujoContinuoPulsátil

Dependiendo de la fuente de energíaNeumáticoElectromecánico

Dependiendo del Nº de ventrículos asistidosUniventricularBiventricular

Dependiendo de la localizaciónIntracopóreoParacorpóreo

Dependiendo de la duraciónCorta duración

Puente al trasplantePuente a la recuperaciónPuente a asistencia de larga duración

Larga duración

anticoagulación y pueden producir hemólisis ytrombopenias, pero es una complicación que hatendido a disminuir con el mejoramiento de losmateriales con que son fabricados los diferentescomponentes del sistema. Su uso general está indica-do en situaciones de fallo agudo de la funcióncardiaca, cuando se precisa asistencia mecánica porun periodo de tiempo corto (horas o días)36.Estos sistemas, pueden implantarse por vía abierta(esternotomía media), permitiendo hacer asistenciauni o biventricular (Figura 3) o puede implantarsepor vía percutánea, con drenaje por vena femoral yperfusión por arteria femoral (asistencia arterio-venosa). Exige la colocación de un oxigenador (Figu-

Figura 3. Arriba: sistema de asistencia circulatoria Levitronics Centri-mag, con la centrífuga, el motor de la centrifuga y la consola decontrol. Abajo: Sistema de canulación univentricular y biventricular. Figura 4. Sistema de asistencia circulatoria arteriovenoso con oxigenador.

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Asistencia circulatoria mecánica

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ra 4) o bien drenajes de las cavidades izquierdas perocon abordaje por vena femoral (y drenaje de lascavidades izquierdas vía transeptal) con perfusiónpor arteria femoral, denominado sistema TandemHeart (Figura 5). Estos dispositivos con centrífugashan conseguido mejores resultados de diversosparámetros hemodinámicos37, al ser comparadoscon el balón de contrapulsación.Dentro de los modelos más utilizados y que ocupanla misma tecnología están el sistema Maquet,Biomedicus y Levitronic Centrimag38,39.

• Bombas axiales: Estos sistemas, emplean una turbinaeléctrica que gira a gran velocidad (25.000 a 50.000rpm) en el interior una cánula, generando un flujocontinuo desde el ventrículo izquierdo a la aorta(Figura 6).

El sistema Impella puede insertarse a través de laarteria femoral y desde ahí se avanza por la aorta hastaquedar posicionado entre el ápex del ventrículo izquierdoy la aorta ascendente, pasando a través del plano valvular.Existe un sistema absolutamente percutáneo de 14 fren-ch de diámetro que es capaz de aportar flujos de 2,5 litrospor minuto y un sistema que requiere un acceso quirúr-gico en la arteria femoral (22 french), que es capaz degenerar flujos de 5 litros por minuto. Cuando están bienposicionados, producen poca hemólisis y trombosis y lascomplicaciones están generalmente ligadas a los proble-mas que se pueden dar en los accesos vasculares.

Los sistemas como el Jarvik 2000 y el HeartMate II(Figura 7), también son sistemas de bombas axiales(Figura 8). Pueden generar gastos de hasta 7-10 l/min,pero son sólo de implantación por cirugía abierta (ester-notomía) y requieren una curva de aprendizaje y expe-riencia para el manejo. El sitio de drenaje es por el ápexdel ventrículo izquierdo y el sistema de perfusión arteriales por aorta ascendente en caso del Heart Mate II y poraorta torácica descendente en el caso del Jarvik. Elcontrol y la alimentación eléctrica es a través de estacio-nes portátiles. El tiempo de utilización es mucho másprolongado, de hecho en la literatura se reportan supervi-vencias de más de 3 años40 y algunos excepcionales concasi 9 años de funcionamiento por lo que están aceptadoscomo terapia definitiva en casos en que no esté indicadoel trasplante cardíaco. Hacia el año 2000, el sistemaHeartMate41 ya contaba con un volumen de más de2.400 implantes.

Sistemas de flujo pulsátil extracorpóreos

Los sistemas de flujo pulsátil, inicialmente fueron utiliza-dos como asistencias de corta duración, pero con elavance de la tecnología lograron establecerse como unaalternativa confiable y segura para asistencias de larga

Figura 5. Sistema de asistencia circulatoria arteriovenoso tándem-Heart.

Figura 6. Izquierda: Sistema Impella, acceso quirúrgico sobre la arteriafemoral. Derecha: colocación en ápex del ventrículo izquierdo y aortaascendente.

Figura 7. Sistemas de bombas axiales HeartMate II y Jarvik 2000.

Figura 8. Sistemas de bomba axial HeartMate II.

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duración, ya que permiten ofrecer soporte circulatoriopor semanas a meses, aunque en algunos modelos lascomplicaciones como la tromboembolia, las hemorragiasy las infecciones pueden limitar el tiempo de uso. El tipode energía utilizada para generar el pulso o impulsar la

sangre, puede ser neumática o eléctrica y la ubicación delas bombas y el sistema de líneas de circulación puedenser extra o intracorpóreos.• Sistema Abiomed BVS 5000: Es un sistema

extracorpóreo neumático, que consta de cámarascardiacas (aurícula-ventrículo), separadas por un sis-tema de válvulas. El sistema es colocado normalmen-te al costado de la cama del paciente (Figura 9),permitiendo un drenaje de las cavidades cardiacashacia la máquina por gravedad. Permite asistenciacirculatoria uni o biventricular. Normalmente seutiliza para asistencias de corta duración días asemanas, ya que la tromboembolia, las hemorragias ylas infecciones pueden limitar el tiempo de uso.Requiere anticoagulación sistémica.

• Sistema Thoratec: Es una asistencia ventricular deflujo pulsátil y neumático de ubicaciónextracorpórea. Las bombas quedan apoyadas sobretórax y abdomen del paciente y las líneas sontunelizadas por debajo de la parrilla costal. Puedeutilizarse como soporte univentricular obiventricular de larga duración, ya sea como puenteal trasplante o a la recuperación (Figura 10). Labomba tiene dos cámaras separadas por undiafragma. Una cámara se llena de sangre y la otrapor aire a presión que impulsa el contenido sanguí-neo. Se pueden conseguir gastos cardíacos de hasta 7L/min. Requiere anticoagulación sistémica. Thorateces un sistema de alta utilización y alto número deimplantes a nivel mundial42.

El Thoratec IVAD es una versión miniaturizada (yaaprobado por la FDA) para asistencias uni o biventricu-lar de larga duración (Figura 11). Su reducido tamañopermite la colocación del sistema de bombas dentro de lapared abdominal, logrando una mejor movilización delpaciente y la posibilidad de trasladarlo a unidades demenor complejidad e incluso a su hogar. En la actuali-dad, ya existen más de 560 pacientes en el mundo a loscuales se les ha colocado este sistema.

Sistemas de flujo pulsátil IntracorpóreosLa mejora en los sistemas de asistencia circulatoria, permi-tieron crear dispositivos intracorpóreos (sólo para soportedel VI) implantables en la zona intraabdominal y comuni-cados con el exterior por una línea de alimentación. Estossistemas fueron diseñados para uso por largo tiempo,permitiendo la deambulación y el alta al hogar. Tienensuperficies de contacto biocompatibles con la sangre, queson muy poco trombogénicas y generan muy poca hemó-lisis, por lo que no requieren anticoagulación, generandoel concepto de asistencia circulatoria definitiva.

HeartMate: El Thoratec HeartMate® XVE LVAS(vented electric), es un sistema pulsátil intracorpóreo,

Figura 9. Sistema Abiomed BVS 5000.

Figura 10. Sistema Thoratec.

Figura 11. Sistema Thoratec IVAD.

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Asistencia circulatoria mecánica

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alimentado por electricidad, consistente en una cámarade sangre de titanio y una cámara del motor separadospor un diafragma de poliuretano (Figura 12). Tiene dossistemas de líneas (entrada y salida) y válvulas biológicas,lo que permite el flujo unidireccional. La cámara sanguí-nea tiene un volumen de 80 ml y puede generar hasta120 latidos por minuto, con un flujo de hasta 10 litrospor minuto. Las superficies internas de la cámara desangre están hechas para promover la endotelización,disminuyendo la trombogénesis y la infección.

Complicaciones de la asistencia circulatoria

Mientras más complejo es el paciente y las alternativasquirúrgicas que implementamos, mayor es el riesgo detener una complicación severa y potencialmente fatal. Laasistencia circulatoria no es la excepción, en donde estosprocedimientos exponen a riesgos inmediatos y alejados.La ACM tiene una alta tasa de complicaciones y dereoperaciones, que puede llegar hasta el 30% de los casos,aunque la incidencia es menor en los centros másexperimentados.

La hemorragia es la complicación más frecuente yconduce a la reintervención de los pacientes en unelevado porcentaje. Otra complicación relativamentefrecuente es la infección, seguida en frecuencia por lainsuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, insuficien-cia ventricular derecha (en caso de asistencia del ventrí-culo izquierdo exclusiva). Las complicacionesneurológicas suelen presentarse a consecuencia de trom-boembolias.

Las complicaciones más frecuentes son:• Hemorragia: Es una complicación muy frecuente,

afectando del 20% a 35% de los pacientes sometidosa asistencia circulatoria, con una tasa de reoperaciónpor esta causa cercana a la cuarta parte de lospacientes. Puede estar asociada a problemas de latécnica quirúrgica o secundario a problemas de lacoagulación, ya sea por coagulopatía de consumo opor el uso de anticoagulantes, ya que la mayoría deestos pacientes deben quedar con heparina paraevitar la coagulación del sistema.

• Infección: Según diferentes publicaciones, puedellegar hasta el 40%-50% de los casos, por lo queconstituye una de las principales causas dereintervención y muerte asociada a este tipo dedispositivos. El riesgo de infección aumentadrásticamente con la duración de la asistencia, alcan-zando en algunos estudios hasta el 94% a 1 año43,44.Otro punto a tener en cuenta es el empleo desistemas paracorpóreos (que utilizan líneastranscutáneas), ya que las infecciones asociadas aldispositivo son comunes y severas. Esta situaciónpuede hacer necesario mantener una terapia

antibiótica antes y durante la asistencia circulatoria yconservarla después de haber realizado el trasplante.Según las revisiones del tema, los gérmenes másfrecuentemente aislados son principalmente estafi-lococos y pseudomonas Sp., por lo que losbetalactámicos son los más utilizados para la profi-laxis primaria, usando vancomicina cuando el riesgode SARM es alto45.

• Tromboembolia: En la Insuficiencia Cardiaca y en laACM aumentan los factores procoagulantes, generan-do un mayor riesgo de eventos embólicos a nivelsistémico o cerebral (como consecuencia de la forma-ción de trombos dentro de los dispositivos o alrededorde las cánulas y válvulas protésicas), por lo que se debeutilizar heparina para mantener un tiempo de coagula-ción activado (ACT) entre 180-200 segundos.

• Trastornos neurológicos: Según diferentes estudios,pueden verse hasta en el 25% de los casos y estánasociados a hiperperfusión cerebral (como conse-cuencia de la insuficiencia cardíaca) o por fenómenostromboembólicos.

• Falla del ventrículo derecho: Hasta en una cuartaparte de los casos, la asistencia ventricular izquierdapuede desarrollar insuficiencia aguda del ventrículoderecho o agravamiento de una alteración previa,debido a varias causas como el aumento de laprecarga del VD al aumentar el retorno venoso,hipertensión pulmonar o alteración de la contractili-dad del VD por desplazamiento septal.

CONCLUSIONES

Como fruto de la capacidad de adaptación y de creaciónhumana, hemos sido capaces de mejorar la alimentación, la

Figura 12. Sistema vented electric.

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salubridad, diferentes aspectos de los cuidados generales y acrear diferentes tratamientos (aunque sean parciales) para unsinnúmero de patologías, con el consiguiente aumento delnúmero de enfermos convalecientes de un estado de enfer-medad, esperando para enfrentar el siguiente desafío.

Sin duda el hombre sabrá ponerse una vez más a lavanguardia, generando nuevas terapias, nuevos procesos,y nuevos implementos. La asistencia circulatoria mecáni-ca da prueba de esto, demostrando ser eficaz como

terapia a corto plazo, como puente al trasplante y comosoporte cardiaco permanente.

La insuficiencia cardiaca será atacada por diversosmétodos, genéticos, de reemplazo y de apoyo mecánico.En un corto plazo, el diseño de nuevos dispositivos y sufuncionamiento seguirán mejorando y sin duda seránmás confiables, duraderos y menos costosos, por lo queesta técnica promete generalizarse, dejando de ser unaterapia de excepción.

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SERIES CLÍNICAS DE MEDICINA DE URGENCIA

Programa de Medicina de Urgencia, Facultad de Medicina, PontificiaUniversidad Católica de Chile.

Correspondencia: Dr. Fernando Saldías PeñafielDepartamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina,Pontificia Universidad Católica de Chile. Teléfonos: 6331541-3543242.Fax: 6335255. Marcoleta 350 - 1er Piso. Santiago, Chile.E mail: [email protected]

Evaluación primaria en laUnidad de Emergencia

María Isabel Velasco Hodgson, Catalina Baeza Roblero, Pablo Aguilera Fuenzalida, Cristóbal KripperMitrano, Oscar Navea Carrasco, Fernando Saldías Peñafiel

RESUMEN

Los Servicios de Urgencia corresponden a centros de atenciónde alta complejidad médica que no presentan restricciones deentrada a los usuarios. Se atiende a pacientes con motivos deconsulta indiferenciados, cursando desde etapas iniciales dela enfermedad hasta presentaciones avanzadas con riesgovital. El enfrentamiento inicial del paciente con patologíaindiferenciada aguda en la unidad de emergencia se deno-mina evaluación primaria. La evolución y el pronóstico delos enfermos se verán influenciados por la detección y manejooportuno de aquellas condiciones que amenazan su vida ofuncionalidad. La evaluación primaria es una aproxima-ción estructurada e indiferenciada al paciente con patologíaaguda potencialmente grave que permite la pesquisa oportu-na y el tratamiento de aquellas condiciones que ponen enriesgo la vida o funcionalidad de los enfermos. En ella sepropone un orden sistemático y reproducible para realizar la

primera aproximación diagnóstica al paciente con patolo-gía aguda indiferenciada, reduciendo la posibilidad deomitir elementos que lleven a error o retraso diagnóstico ensituaciones de riesgo vital. Se considera la exploración físicadetallada de la vía aérea (A), la respiración (B), lacirculación (C), alteraciones neurológicas (D) y el examenfísico sistemático (Exposición). En este artículo se exponenlos objetivos, las características y la implementación de estaestrategia de enfrentamiento de los enfermos en la unidadde emergencia.Palabras claves: Evaluación primaria, triage, reanima-ción, evaluación de gravedad, servicio de urgencia.

ABSTRACT

The emergency departments are highly complex medicalsystems offered without restrictions to users. It servespatients with undifferentiated reasons for consultation,ranging from early stages of the disease to life-threateningadvanced presentations. The acute undifferentiatedpatient’s initial evaluation in the emergency unit is calledprimary assessment. The evolution and prognosis of emer-gency patients will be influenced by the detection andtimely management of these life-threatening conditions.The primary assessment is a structured approach to thepatient with undifferentiated acute potentially seriouspathology that allows timely screening and treatment ofconditions that endanger life or functionality of the sick. Itproposes a systematic and reproducible initial diagnosticapproach to patients with undifferentiated acute disease,

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reducing the possibility of missing elements that lead todiagnostic error or delay in life-threatening situations. Itinvolves the detailed physical examination/assessment ofairway (A), breathing (B), circulation (C), neurologicabnormalities (D) and head to toe examination (Exposure).This article outlines the objectives, features and implemen-tation of this strategy of initial assessment of patients in theemergency unit.Key words: Primary assessment; triage; resuscitation; severi-ty assessment; emergency department.

INTRODUCCIÓN

En nuestro país, una proporción importante de lasconsultas médicas son otorgadas en los servicios deurgencia públicos y privados1. Los Servicios de Urgenciade los Hospitales corresponden a centros de atención dealta complejidad médica que no presentan restriccionesde entrada a los usuarios. Se atiende a pacientes conmotivos de consulta indiferenciados, cursando desdeetapas iniciales de la enfermedad hasta presentacionesavanzadas con riesgo vital.

Las distintas enfermedades, a pesar de tener diferen-tes mecanismos fisiopatológicos involucrados, progresanpor vías comunes cuando llegan a las etapas más avanza-das. Este hecho se hace patente en el escenario de lamedicina de urgencia, donde el shock, el coma profun-do, la falla multiorgánica e incluso el paro cardiorrespira-torio, pueden ser la forma de presentación común demúltiples dolencias de etiología diversa.

Conceptualmente, la consulta de urgencia es defini-da por el paciente o quienes lo acompañan, según supercepción de gravedad o necesidad de resolución respec-to a un problema clínico específico. Esto ha determinadoel sobrepoblamiento y atochamiento de los servicios deurgencia a nivel mundial2. De hecho, alrededor del 70%de los enfermos estiman que su problema de saluddebería ser evaluado en las próximas dos horas. Estogenera una gran demanda de atención de pacientes concaracterísticas sociodemográficas, motivos de consulta,cuadros clínicos de presentación y gravedad variables,siendo la definición de la gravedad el principal sistema depriorización de la atención en la unidad de emergencia3.Dando respuesta a esta situación se han generado siste-mas de clasificación y priorización de la atención depacientes conocidos como triage, que se originaron ensituaciones de guerra y han sido adaptados a la vida civilpara establecer un orden de atención según gravedad yestimación de uso de recursos sanitarios en los serviciosde urgencia. Sin embargo, no consideran la evolución enel tiempo ni los diagnósticos potencialmente gravesasociados, por lo que es fundamental la primera aproxi-mación del médico de urgencia al paciente con el fin de

evaluar los puntos críticos de forma rápida, estructuraday sistematizada. El enfrentamiento inicial del pacientecon patología aguda indiferenciada se denomina evalua-ción primaria.

Desde la admisión del paciente a la unidad deemergencia, la evolución y el pronóstico de los enfermosestarán determinados por la pesquisa y manejo oportu-nos de aquellas condiciones que amenazan su vida ofuncionalidad4. Múltiples estudios, principalmente en elámbito del trauma, han reportado que 14%-33% de lasmuertes son potencialmente evitables si se realizan inter-venciones oportunas durante los primeros minutos deatención5,6. De la misma manera, se han reportadodisminuciones importantes en las tasas de mortalidad delos pacientes afectados por patología médica crítica,como el shock séptico, cuando son reanimados precoz-mente en el Servicio de Urgencia7.

Teniendo en consideración el grado de progresión ygravedad de la enfermedad, intervenciones rápidas yagresivas implementadas por el equipo de salud puedenhacer reversible, en algunas ocasiones, la condición delpaciente. El conjunto de estas medidas terapéuticas esconocido con el término “reanimación” o “resucita-ción”8. El ejemplo más evidente se observa en el parocardiorrespiratorio, donde a través del masaje cardíacoexterno efectivo y la desfibrilación eléctrica, se puedelograr en algunas oportunidades la recuperación de lacirculación espontánea.

La evaluación primaria nos ayuda a identificar y apriorizar a los pacientes con gravedad extrema, y tambiénnos ayuda a identificar pacientes con patologías poten-cialmente graves en donde la manifestación inicial puedeestar dada por la alteración discreta de alguno de sussignos vitales. El intervalo entre la evaluación inicial delpaciente y las conductas médicas de rescate debe ser lomás corto posible, ya que afecta directamente los resulta-dos de las terapias9. A continuación se describirán tressituaciones clínicas distintas relacionadas con el tema dela reanimación en la unidad de emergencia.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1: Durante el fin de semana, un hombre de 26 añoses traído al Servicio de Urgencia por su familia. En laevaluación primaria destaca que está sin esfuerzo respira-torio, sudoroso, con cianosis, livideces y compromiso deconciencia. Se inician maniobras de reanimación, alconectar al monitor se aprecia trazado sugerente defibrilación ventricular.

Caso 2: Durante una ocupada tarde de lunes, la enferme-ra de triage avisa que ingresará una mujer de 65 años,traída por su vecina. Fue encontrada en el piso del baño,

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el fin de colaborar en el entrenamiento masivo de lareanimación cardiopulmonar. Según Safar y cols, lasmaniobras de reanimación serían más efectivas si seenseñaran de manera simple a grandes poblaciones. Elsistema ABC fue un éxito, siendo rápidamente aceptadoy difundido. Es así como en 1973 fue declarado como elmétodo estándar de reanimación cardiopulmonar por laAmerican Heart Association.

Desde entonces, numerosas variaciones han surgidoa partir del esquema de reanimación original descrito porSafar y es imposible no asociarlo con el conocido acróni-mo ABCDE utilizado para el manejo del trauma, mode-lo introducido por James Styner y enseñado desde losaños 70 por el American College of Surgeons a través de lasguías ATLS12. Este algoritmo tiene como objetivo efec-tuar una rápida valoración del paciente traumatizado,cualquiera sea su edad, con el fin de identificar inmedia-tamente lesiones que amenacen su vida o funcionalidad.El ABCDE del trauma, desde sus orígenes, ha sido unaherramienta creada para facilitar que el médico, princi-palmente aquel con menos experiencia en manejo deltrauma, se enfrente ordenada y sistemáticamente alpaciente, sin desatender lesiones potencialmente fatales.

Reanimación en el paciente indiferenciado:La evaluación primaria

El ABCDE del trauma y varios elementos de los algorit-mos de reanimación cardiopulmonar, se han difundidocomo práctica habitual en los Servicios de Urgencia. Suscomponentes fundamentales se grafican en la Tabla 1.Estos algoritmos son aplicados actualmente no sólo en elpaciente traumatizado, si no que son extrapolados a todasituación de resucitación y a la evaluación inicial sistemá-tica de todos los pacientes que consultan en el servicio deurgencia.

Nos referiremos con detención en este capítulo a laevaluación primaria, considerada la fase inicial del proce-so diagnóstico. En ella se propone un orden sistemático yreproducible para realizar la primera aproximación diag-nóstica al paciente con patología aguda indiferenciada,reduciendo la posibilidad de omitir elementos que llevena error o retraso diagnóstico en situaciones de riesgovital. La clave de la efectividad de la evaluación primariaestá dada por su dinamismo y simpleza. Al mismotiempo que el paciente va siendo interrogado y examina-do, nuevos antecedentes son recopilados y las interven-ciones terapéuticas van ocurriendo conforme losproblemas son detectados. El proceso es continuo, eldiagnóstico de una alteración debe acoplarse inmediata-mente al manejo de ésta y a la evaluación de la respuesta.

La separación por letras de los distintos aspectos delexamen (A, B, C, D, E) es puramente artificial, por motivosdidácticos. La evaluación integral de todos los aspectos

orinada y con lenguaje incomprensible. La mujer estáagitada, moviliza las cuatro extremidades y sus pupilasson isocóricas. Los primeros signos vitales son frecuenciacardiaca: 115 lat/min, PA: 180/105 mmHg, frecuenciarespiratoria: 25 resp/min, SaO2: 93% respirando aireambiente, temperatura: 37,5°C. La enfermera trae lamáquina del hemoglucotest.

Caso 3: Hombre de 80 años consulta por un cuadro depocas horas de evolución de deposiciones con sangrefresca. Mientras espera su turno en la sala de esperapresenta episodio sincopal por lo que los guardias loacuestan en una camilla y lo pasan al reanimador. En laevaluación primaria, el paciente se encuentra conscientey cooperador, algo pálido. En los signos vitales destacafrecuencia cardiaca: 100 lat/min, PA: 100/55 mmHg,frecuencia respiratoria: 18 resp/min, temperatura:36,5°C, SaO2: 92% respirando aire ambiente. El registrode hemoglucotest fue 105 mg/dL. Se instaló una víavenosa por donde se comienza a administrar un bolo desuero fisiológico 0,9%. Se conecta al monitor y se lesolicita un ECG, que muestra una taquicardia sinusal sinsignos evidentes de isquemia ni alteraciones de la con-ducción.

El paciente relata que es hipertenso en buen controly que nunca antes le había pasado algo similar. No refiereotros antecedentes médicos ni quirúrgicos pero, estandoya desvestido, es evidente una gran cicatriz de laparoto-mía media que se extiende desde el xifoides hasta elpubis. Preguntando dirigidamente sobre la cirugía, re-cuerda haber sido operado hace unos 20 años pero norecuerda el motivo. El paciente sigue consciente aunquealgo somnoliento, en el monitor destaca taquicardiasinusal de 120 lat/min. Un nuevo control de presiónarterial informa 80/45 mmHg. Se explora el abdomencon ultrasonido en el mismo reanimador, observándoseuna aorta aumentada de tamaño (70 mm de diámetro) yabundante líquido libre intraabdominal. El paciente esllevado a pabellón donde se encuentra un aneurisma dela aorta abdominal roto y una fístula aorto-entérica quese procede a reparar.

DISCUSIÓN

A través de la historia, especialmente durante la segundamitad del siglo XX, distintos métodos de reanimaciónhan intentado ser validados. En 1957, el médico austría-co Peter Safar, conocido como el “Padre de la Resucita-ción Moderna”, publicó el libro ABC of Resuscita-tion10,11. En el texto resumió, bajo la nemotecnia ABC,toda la evidencia de la época sobre el manejo de la víaaérea, masaje cardíaco y cardioversión eléctrica en el parocardiorrespiratorio (Airway, Breathing, Circulation), con

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considerados en la evaluación primaria, es francamente máspotente que el análisis de cada uno por separado. Estoconsidera en primera instancia el aspecto general del pacien-te, teniendo en consideración el motivo de consulta opresentación del paciente, algunos de estos aspectos cobra-rán más importancia que otros y el médico podrá alterar elorden de la evaluación. Una evidencia gráfica de esto son lasúltimas actualizaciones de las guías de reanimación cardio-pulmonar de la American Heart Association, donde sepostula el cambio de la nemotecnia ABC a CAB para elmanejo del paro cardiorrespiratorio en el adulto13.

Cabe mencionar que ningún algoritmo pretende reem-plazar el criterio del clínico. Es así como, por ejemplo, laevaluación de la columna cervical no será un tema relevanteen un adolescente que consulta por un síndrome diarreicoagudo, pero sí lo será si llega al Servicio de Urgencia luego desufrir una caída en su skate. La imagen global obtenida através de la evaluación primaria nos permitirá luego formu-lar las diferentes alternativas diagnósticas específicas paracada paciente. A continuación se detalla cada uno de lospuntos a evaluar dentro la evaluación primaria de lospacientes atendidos en la unidad de emergencia.

• A: Vía aérea y columna cervicalNo es casual que el manejo de la vía aérea encabece laevaluación primaria. Sin oxigenación y ventilaciónadecuadas (lógicamente, en conjunto con la etapa“B”), el resto de las medidas que hagamos por elpaciente serán inútiles. Además de evaluar la per-meabilidad evidente de la vía aérea (buscando lapresencia de cuerpos extraños, secreciones o estridor) yla capacidad del paciente de protegerla, es el momentotambién para detectar signos clínicos que anticipen un

posible deterioro. Por eso, será parte de esta etapaevaluar el nivel de conciencia del paciente, así comotambién la presencia de deformidades o lesiones en lacara y cuello que pueden progresar, obstruyendo la víaaérea. Además, las maniobras de posicionamiento dela vía aérea pueden empeorar o provocar una lesióninvalidante, por lo que deben realizarse sólo despuésde implementar las medidas cautelares requeridas paraestabilizar la columna cervical.La protección de la columna cervical, en contexto detrauma o cuando no sea posible descartar que éstehaya ocurrido (por ejemplo si el paciente está incons-ciente o intoxicado), se debe asegurar en este mo-mento de la evaluación primaria. Existen evidenciasque permiten, usando ciertos criterios clínicos, sos-pechar lesiones que puedan comprometer la estabili-dad de la columna cervical14,15.Las intervenciones en este nivel podrán ir desde elsimple posicionamiento del paciente y la administra-ción de oxígeno suplementario por naricera o mascari-lla, hasta la intubación orotraqueal (con o sinsecuencia rápida de intubación) o el manejo quirúrgi-co de la vía aérea (cricotiroidotomía o traqueostomía).La extracción de cuerpos extraños, retiro de prótesisdentales y aspiración de secreciones pueden incluirsetambién dentro de las medidas a realizar en esta fasede la evaluación primaria.

• B: RespiraciónMuy ligada al control de la vía aérea, la etapa B de laevaluación primaria pone el énfasis en el examen globaldel proceso ventilatorio. La frecuencia respiratoria y lasaturación de oxígeno medida mediante la oximetría depulso son parámetros que deben interpretarse en con-

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TABLA 1. MODELO ORGANIZACIONAL DE LA REANIMACIÓN

Atención prehospitalaria - Preparación

Evaluación primaria

Reevaluación (A) Vía aérea y columna cervical Reevaluación(B) Respiración(C) Circulación(D) Déficit neurológico(E) Exposición

Evaluación secundaria

Cuidados definitivos

R E

A N

I M A

C I Ó

N

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junto con otros hallazgos del examen físico que reflejanla magnitud del trabajo respiratorio realizado por elpaciente. Así, por ejemplo, un paciente podrá manteneradecuadas saturaciones de oxígeno a costa de aumentode su frecuencia respiratoria, lo que ha sido reconocidocomo un signo precoz de sepsis16.Por otra parte, en esta etapa es factible diagnosticarafecciones tiempo dependientes, que requieren ma-niobras específicas rápidas para evitar el colapsohemodinámico, como el neumotórax a tensión, elhemotórax masivo y las lesiones de la vía aéreaintratorácica. Para esto, deben ser evaluadas todas lasestructuras involucradas en el aparato respiratorio:• Observar: Yugulares ingurgitadas, desviación de

la tráquea, uso de musculatura accesoria, respira-ción paradojal, simetría del tórax, cianosis.

• Auscultar: Presencia y simetría del murmullopulmonar, ruidos agregados (sibilancias, roncus,crépitos).

• Palpar: Enfisema subcutáneo y crépitos óseos.Las intervenciones a realizar en esta etapa, según loshallazgos que se vayan encontrando, pueden incluirdesde medidas no invasivas, tales como iniciar tera-pia broncodilatadora inhalatoria hasta latoracocentesis con aguja gruesa o instalación de tubode drenaje pleural.

• C: CirculaciónEs la etapa de la evaluación primaria que examina lafunción cardiocirculatoria del paciente. Por lo tanto,en muchas ocasiones será el primer aspecto a evaluary sobre el cual intervenir.Inicialmente, se efectuará la medición objetiva de lapresión arterial y frecuencia cardíaca. Las anomalías deestas variables fisiológicas, por sí mismas, se hanrelacionado con gravedad y peores resultados en variasafecciones16-18. Sin embargo, es conocido el hecho deque muchos pacientes pueden encontrarse en shock opresentar hemorragias ocultas, manteniendo sus sig-nos vitales normales19. Es preciso, por lo tanto, buscarotros signos clínicos de hipoperfusión, como son elcompromiso de conciencia, enlentecimiento del llenecapilar periférico, oliguria o la diferencia de magnitudentre la temperatura central y periférica.Las primeras intervenciones en esta etapa serán,según el caso, iniciar la monitorización continua delpaciente (monitor cardíaco y oximetría de pulso),tomar un electrocardiograma e instalar, al menos,una vía venosa periférica. Luego seguirán otras medi-das como la infusión de fluidos y/o hemoderivados,tratamiento farmacológico o eléctrico de arritmias,trombólisis o reversión de anticoagulación, entreotras. Muchos pacientes, en esta fase, deberán sertrasladados rápidamente al pabellón.En el primer caso clínico se describe un paciente en

paro cardiorrespiratorio, mientras se obtiene másinformación, el paciente deberá recibir asistenciaventilatoria, oxígeno suplementario, manejo de la víaaérea con protección de la columna cervical e iniciode masaje cardíaco con miras a la desfibrilacióneléctrica. Nada de lo que se pueda hacer en las etapassiguientes (D, E) tendrá sentido si el paciente nologra recuperar la circulación espontánea.

• D: Disability o déficit neurológicoRepresenta la valoración del estado neurológico delpaciente durante la evaluación primaria. Deberá reali-zarse, en la medida que sea factible, previo al uso defármacos sedantes y paralizantes, y es de vital impor-tancia documentar los hallazgos clínicos de esta etapa.No pretende tener la minuciosidad del examen físicorealizado por un neurólogo; sin embargo, con unabúsqueda sistemática y dirigida de los aspectos quemencionaremos a continuación, se pueden obtenerclaves diagnósticas y realizar intervenciones urgentessobre condiciones que pueden ocasionar daño grave ypermanente al paciente en estado crítico:• Estado de conciencia: Si bien la Escala de Coma

de Glasgow fue diseñada para describir el nivel deconciencia de los pacientes que han sufrido trau-ma craneoencefálico, es frecuente su uso en otraspatologías. Esencialmente, valora el grado de aper-tura ocular, respuesta motora y verbal frente aestímulos de distinta magnitud (Tabla 2).

• Examen de pupilas: Simetría, tamaño yreactividad a la luz.

• Examen motor: En la mayoría de los pacientes,mientras se realiza la valoración de las otras varia-bles clínicas de la evaluación primaria, se puedeapreciar a simple vista la movilidad espontánea de

TABLA 2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Apertura ocular (O) PuntajeEspontánea 4Al estímulo verbal 3Al dolor 2No responde 1

Respuesta verbal (V)Orientado 5Confuso 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles 2Sin respuesta verbal 1

Respuesta motora (M)Obedece órdenes expresadas mediante la voz 6Localiza el estímulo doloroso 5Retira ante el estímulo doloroso 4Respuesta en flexión (postura de decorticación) 3Respuesta en extensión (postura de descerebración) 2Sin respuesta motora

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las cuatro extremidades. En otros casos, dependien-do del motivo de consulta, deberá inspeccionarsedirigidamente los distintos segmentos motores y eltono muscular, incluyendo el tono rectal.

• Hemoglucotest: La hipoglicemia es una causafrecuente y fácilmente corregible de compromisode conciencia, convulsiones y alteracionesneurológicas focales. Por su rapidez y disponibi-lidad, debe considerarse una pieza más de laevaluación primaria neurológica.

Con la información obtenida podremos decidir si esnecesario solicitar una imagen cerebral y/o involucraral equipo neuroquirúrgico, así como decidir iniciar laadministración de manitol y técnicas dehiperventilación si existe la sospecha de edema yherniación cerebral. También será el momento de

usar antídotos y terapias específicas cuando existesospecha de intoxicación y, por supuesto, de admi-nistrar solución glucosada en el caso de hipoglicemia.En el segundo caso clínico, el resultado del HGT fuede 32 mg/dL y las manifestaciones clínicas revirtie-ron rápidamente luego de la administración de tresampollas de solución glucosada al 30%. Pocos minu-tos después, la paciente fue capaz de contar que apesar de llevar dos días con vómitos y diarrea, nosuspendió ni modificó su dosis de insulina habitual.

• E: ExposiciónFrecuentemente, la “E” es el segmento olvidado de laevaluación primaria. Sin embargo, en muchas opor-tunidades (como el hallazgo de la cicatriz abdominaldel paciente del caso 3), puede entregar la clavediagnóstica del problema clínico.

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TABLA 3. PROTOCOLO RUSH (RAPID ULTRASOUND IN SHOCK): HALLAZGOS ULTRASONÓGRAFICOSCARACTERÍSTICOS EN DIFERENTES VARIEDADES DE SHOCK

“The Pump” Shock hipovolémico Shock cardiogénico Shock obstructivo Shock distributivo

¿Tiene derrame Derrame pericárdicopericárdico? Signos de taponamiento

cardíaco

¿Cómo se contrae Aumento de la Disminución de la Aumento de la Aumento de laglobalmente el contractilidad contractilidad contractilidad contractilidadventrículo izquierdo? (sepsis precoz)

Disminución dela contractilidad(sepsis tardía)

¿Cuál es la Cámaras Dilatación de las Aumento derelación VD/VI? disminuidas cavidades cardíacas tamaño del VD

de tamaño

“The Tank”Tamaño y VCI depletada VCI y yugulares VCI y yugulares VCI normal ocolapsabilidad distendidas distendidas depletadade la VCI (sepsis precoz)

E- FAST y examen Líquido libre Lung rockets Ausencia de Líquido libredel parénquima intraperitoneal (síndrome intersticial) deslizamiento entre intraperitoneal opulmonar Líquido libre la pleura parietal y derrame pleural

Derrame pleural intraperitoneal (ascitis) visceral pulmonar (focos de la sepsis)Derrame pleural (neumotórax)

“The Pipes”Evaluación de la Aneurisma aorta Normal TVP Normalcirculación arterial abdominaly venosa Disección aórtica

Abreviaciones: VI: Ventrículo izquierdo; VD: Ventrículo derecho; VCI: Vena Cava Inferior; TVP: Trombosis venosa profunda.

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Si en el trauma, el término Exposure se refiereprincipalmente a sacar la ropa y desvestir completa-mente al paciente para buscar lesiones por la caraanterior y posterior, en la evaluación primaria delpaciente indiferenciado, la fase de “exposición” ad-quiere un significado mucho más amplio.Se inspecciona minuciosamente la piel del paciente valo-rando la humedad, color, temperatura, perfusión, presen-cia de lesiones cutáneas, petequias, etc. La palpaciónpermite detectar la presencia de masas, edema de una omás extremidades, signos de trombosis, isquemia, etc.Podemos pesquisar hallazgos específicos que nos aclarenantecedentes clínicos antiguos del paciente, como porejemplo, una fístula arteriovenosa o cicatrices operatorias.Podremos identificar olores característicos, tales comoorina de mal olor, aliento cetónico o urémico, alcohol, etc.En esta fase se evalúa la temperatura corporal delpaciente. Así, no es lo mismo un paciente queconsulta por cefalea con fiebre cuantificada hasta39,9°C que si está afebril, o un paciente bradicárdicocon temperatura central de 34,5°C (la hipotermiapor sí misma podría explicar la frecuencia cardíaca).Se intentará en esta fase, además, mantener laeutermia del paciente: retirar la ropa mojada, abrigary recalentar en forma activa en caso de hipotermia.

Papel de la ultrasonografía en la evaluación delpaciente indiferenciado: ABCUDE

Durante los últimos años, el uso del ultrasonido se haextendido en muchos campos de la medicina, con sus

incuestionables ventajas. La evaluación ultrasonográfica,al lado de la cama del paciente, con mínimos efectosadversos e invasividad, ya se realiza en muchas unidadesde emergencia en el mundo20. La mayor disponibilidadde equipos en la actualidad, su portabilidad, velocidad yreproducibilidad, han determinado que su uso se masifi-que y se considere parte del estándar de cuidado de losenfermos inestables o en estado crítico21.

En los modelos organizacionales clásicos de enfrenta-miento del paciente en la unidad de emergencia, el examenultrasonográfico se realiza durante la evaluación secundaria,como parte del estudio de laboratorio e imágenes. Sinembargo, protocolos específicos desarrollados recientemen-te (nos referimos específicamente al examen FAST y proto-colo RUSH descritos a continuación), permiten al médicotomar decisiones rápidas, identificando condiciones clínicasque amenazan la vida, haciendo más expedito el manejo delpaciente grave o potencialmente grave.

Bajo este concepto, la incorporación de la ultrasono-grafía en la evaluación primaria podría ser razonablecomo parte del examen físico, particularmente dentro delcomponente circulatorio (C). Es evidente que el hallazgoprecoz de un neumotórax masivo, un gran derramepericárdico o, como en el tercer caso clínico, de líquidolibre intrabdominal pueden llevar a intervenciones espe-cíficas y dirigidas a resolver el origen del problema.

El examen FAST (Focused Abdominal Sonography forTrauma) forma parte de la evaluación del paciente con traumacerrado y es empleado primariamente para detectar líquidolibre intrabdominal, examinando los cuadrantes superiorizquierdo y derecho del abdomen y la pelvis, con una

TABLA 4. INTERVENCIONES DURANTE LA EVALUACIÓN PRIMARIA

A. Vía aérea y columna cervical - Posicionar al paciente (tracción mandibular en caso de trauma)- Permeabilizar la vía aérea (cánula orofaríngea)- Inmovilización de columna cervical (collar rígido)- Retiro de cuerpos extraños- Aspiración de secreciones- Administración de oxígeno suplementario- Intubación orotraqueal (con/sin sedación)- Vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía)

B. Respiración - Drenaje pleural con aguja gruesa (neumotórax a tensión)- Toracentesis (hemo/neumotórax)- Reversión de la intoxicación con opiáceos: uso de naloxona

C. Circulación - Vía venosa periférica, monitor cardíaco, ECG- Transfusión de fluidos y hemoderivados- Reversión de anticoagulación

D. Déficit neurológico - Imágenes (TAC cerebro) de urgencia- Administración solución glucosada (hipoglicemia)- Hiperventilación, administración de manitol o suero hipertónico

(signos de herniación cerebral)

E. Exposición - Desvestir, retirar ropa mojada o abrigar según corresponda- Administrar antipiréticos- Analgesia

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sensibilidad de 79% y especificidad cercana al 99%22. ElFAST extendido (E-FAST) incluye el examen del tórax,buscando dirigidamente signos de neumotórax. Varios estu-dios sugieren que este método tendría mejor sensibilidad quela radiografía de tórax portátil para detectar estas lesiones23,24.

El protocolo RUSH fue creado para orientar el procesodiagnóstico y manejo inicial del paciente con shock indife-renciado en la unidad de emergencia25 (Tabla 3). Consta detres fases, en las que se responden preguntas específicas acercadel funcionamiento de “la bomba” (corazón), “el estanque”(volumen intravascular efectivo) y “las cañerías” (sistemacirculatorio arterial y venoso). Con esta información sepretende caracterizar el perfil hemodinámico del paciente y

orientar hacia la etiología del shock. Estudios recientes handemostrado que la incorporación del ultrasonido en elenfrentamiento inicial del paciente en shock ha colaboradoen el proceso diagnóstico, mejorando su precisión, focalizan-do el plan de tratamiento21.

La decisión de incluir o no a la ultrasonografía en elacrónimo ABCDE de la evaluación primaria no es elobjetivo de este artículo. Sin duda, la relevancia que hacobrado el ultrasonido en la medicina moderna y cómoproseguirá su desarrollo durante los próximos años, nosresponderá si la ecografía puede convertirse en otroelemento más del examen físico y de la evaluación inicialde nuestros pacientes en el Servicio de Urgencias.

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CASO CLÍNICO

1 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Militar. Santiago, Chile.2 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina,

Universidad de los Andes. Santiago, Chile.3 Servicio de Medicina Interna, Hospital Santiago Oriente. Santiago, Chile.a Interna de Medicina, Facultad de Medicina. Universidad de los Andes.

Correspondencia a: Dr. Francisco Espinoza VillegasUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital Militar de SantiagoAvenida Larraín #9100, La Reina. Santiago, Chile.Teléfono: +56 2 23316817/+56 9 73796606E mail: [email protected]

Tormenta simpática paroxística comomanifestación de daño axonal difusopostraumatismo encefalocraneano

Francisco Espinoza1,2, Federico Aronsohn3, Andrea Solisa, Antonio Hernández1,2.

RESUMEN

Presentamos el caso de un hombre de 24 años que, secunda-rio a un accidente de tránsito, presentó un traumatismoencefalocraneano grave con daño axonal difuso. Luego de unmes de evolución en la unidad de cuidados intensivoscomenzó a presentar episodios súbitos de hipertensión,taquicardia, diaforesis, hipertermia, descerebración y dilata-ción pupilar, todo lo anterior con resolución espontánea en elcurso de minutos. Estas crisis se repetían varias veces en eldía.Se llegó al diagnóstico de un cuadro denominado TormentaSimpática Paroxística que puede presentarse muy ocasional-mente como consecuencia de una lesión cerebral grave,especialmente el daño axonal postraumático. En este trastor-

no prima un desbalance simpático/parasimpático, lo quepodría deberse a una pérdida del control cortical. Elpaciente fue tratado con opiáceos y betabloqueo con unarespuesta satisfactoria, logrando disminuir significativa-mente sus episodios de tormentas simpáticas paroxísticas.En suma, nos parece importante comunicar esta experienciadado la alta prevalencia de pacientes con trauma cerebral ennuestras Unidades de Pacientes Críticos. A pesar de que nisu diagnóstico ni tratamiento mejoran el pronóstico, sureconocimiento ahorra estudios innecesarios y permite ini-ciar una terapia sencilla que lleva al control precoz de lasintomatología.Palabras clave: Tormenta simpática paroxística, daño axo-nal difuso, traumatismo encefalocraneano, disautonomíaposttraumática.

ABSTRACT

A 24-year-old man suffered a traumatic brain injury due toa car accident. After one month of hospitalization inintensive care unit, he experimented episodic crisis ofhypertension, tachycardia, hyperhidrosis, hypertermia, ex-tensor posturing and pupil dilatation. This events presentedin average 10 times per day.We reached to the diagnosis of Paroxysmal SympatheticStorm. This is a subtype of dysautonomy which is presentoccasionally after a brain traumatic injury. The mainmechanism of this brain dysfunction is a disassociationbetween the sympathetic and parasympathetic nervous syste-

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ms due to cortical control loss. The patient was treated withmorphine and labetalol and he experimented an excellentresponse, reducing his episodes of paroxysmal sympatheticstorm by 80%. The aim of this review is to communicatethis entity because a prompt and accurate diagnosis couldminimize unnecesary studies and treatments.Key words: Paroxysmal sympathetic storm, diffuse axonaldamage, traumatic brain injury, postraumatic dysauto-nomy.

CASO CLÍNICO

Hombre de 24 años, sin antecedentes previos. Sufreatropello en la vía pública por lo cual evoluciona contraumatismo encefalocraneano (TEC) grave. Es trasladadoal hospital más cercano y se hospitaliza en la Unidad deCuidados Intensivos. Ingresa con un Glascow coma score(GCS) igual a 4, en coma profundo, con postura flexora,pupilas fijas y midriáticas, pero con reflejos troncoencefáli-cos presentes. La tomografía computarizada (TC) decerebro demuestra hemorragia subaracnoídea (HSA) Fis-her II, hematoma subdural (HSD) a derecha, edemacerebral generalizado y fractura de base de cráneo.

Se realiza evacuación del HSD, monitoreo y controldel edema cerebral con manitol más el resto de las medidasestándar de neuroprotección. Se logra obtener una presiónintracraneana (PIC) promedio de 16 mmHg y una pre-sión de perfusión cerebral (PPC) sobre 65 mmHg.

Además de las lesiones neurológicas descritas, pre-senta también fractura expuesta de pierna derecha yfractura de fémur izquierdo que requieren estabilización

mediante tutores externos y clavos endomedulares. Me-diante tomografía no se visualizan lesiones pulmonares,abdómino-pelvianas o de grandes vasos.

Durante los primeros 25 días se mantiene conapertura ocular al dolor y postura de decorticación, enGCS 6. Se traslada a nuestra Unidad de CuidadosIntensivos para continuar el manejo de las lesionescerebrales y esqueléticas. Una TC cerebro revela resolu-ción progresiva de HSA y persistencia de edema cerebralcon petequiado en la unión de la sustancia gris-blanca,compatible con daño axonal difuso (DAD). No se pudorealizar una resonancia magnética dado la presencia delos tutores externos y clavos endomedulares en extremi-dades inferiores.

A partir del día 34 de evolución, comienza a presen-tar episodios súbitos de hipertensión arterial (hasta 170/100), taquicardia (hasta 183´x), sudoración profusa yposturas de descerebración de entre 2 a 3 minutos deduración y con resolución espontánea (Figuras 1 y 2). Enun primer momento se incrementa el nivel de sedoanal-gesia postulando dolor no controlado, pero no se obtieneuna respuesta favorable. A las 24 hrs. las crisis seincrementan de 10 a 15 episodios por día, con unaduración de 5 minutos cada una. A lo ya descrito seagrega hipertermia hasta 39ºC, polipnea (45´x) y dilata-ción pupilar. Estas crisis sólo se logran controlar con altasdosis de Propofol. Se realizan múltiples cultivos, exáme-nes de sangre, orina e imágenes buscando infección, sinresultados positivos. Los parámetros inflamatorios ensangre siempre se mantienen bajos. Se realizan varioselectroencefalogramas (EEG) que muestran un patróncompatible con daño axonal difuso (DAD), con gran

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Figura 1. Evolución de los parámetros vitales del paciente durante los episodios de Tormenta Simpática Paroxística (TSP).

Presión arterial media Frecuencia cardiaca Temperatura Frecuencia respiratoria■▲ ◆●

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depresión de ritmo cortical bilateral de predominioizquierdo con leve reactividad y aumento de ritmosrápidos con el dolor, pero en ningún caso se evidenciaactividad epileptiforme. La creatinquinasa se mantienesiempre dentro de los rangos normales.

Descartado el dolor, la infección y crisis epilépticas,se sospecha algún tipo de disautonomía asociada alDAD. La revisión de la literatura es acorde con uncuadro de muy baja frecuencia denominado tormentasimpática paroxística (TSP). Se decide iniciar tratamien-to con Labetalol a dosis de 0,5 mg/minuto y morfina 10mg cada 4 hrs, con una respuesta muy favorable, dismi-nuyendo crisis a 1 ó 2 por día. Posteriormente se traslapaa Atenolol 100 mg en 2 tomas diarias y se indican uso demorfina sbc PRN. El paciente a los 3 meses evolucionahacia un estado de mínima conciencia y con el trata-miento recién descrito experimenta 1 episodio al día deTSP de alrededor de 1 minuto de duración.

COMENTARIO

Luego de un TEC ocurre una respuesta simpática queacompaña a la injuria cerebral. En algunos pacientes lasobreexpresión de este fenómeno produce un cuadroclínico conocido como TSP1. Wilson et al. describieroneste fenómeno en 1923 como “ataques tónicos”2. Luegoha recibido otros nombres, entre los que se encuentran“espasmos tónicos de descerebración”, “síndrome dedisfunción autonómica” y “epilepsia diencefálica”1,3,4.Las revisiones publicadas acerca del tema son escasas. Laque cuenta con el mayor número de casos es la de

Baguley et al. en 1999, con 14 pacientes5. Diferenteslocalizaciones se han postulado como responsables de laTSP: Tronco encefálico, corteza orbitaria frontal, hipotá-lamo anterior, diencéfalo y amígdalas. No obstante,estudios imagenológicos (TAC, RNM), EEG y metabó-licos (PET) no han encontrado una estructura responsa-ble6,7.

En la TSP prima un desbalance simpático/parasim-pático, lo que podría deberse a una pérdida del controlcortical. La ocurrencia de la TSP se encuentra ligada a unDAD en 70% a 80% de los casos4,6,7. También puedepresentarse en el contexto de HSD o HSA. Baguley et al.han sugerido 3 fases4. La primera, que dura una o dossemanas, en la cual el paciente está asintomático mien-tras recibe sedación. La segunda, en la cual se presenta laTSP con taquicardia, hipertensión, hipertermia, taquip-nea, distonía, postura extensora, diaforesis y contracciónpupilar. Esta fase se presenta en promedio al día 74 deevolución, aunque la desviación estándar es amplia (47,9días). La tercera fase consiste en la resolución de lossíntomas antes mencionados.

La existencia de criterios diagnósticos no es fácildebido a la baja prevalencia de la TSP. Autores comoStrum8 o el mismo Baguley5, han planteado que almenos deben estar presentes 5 manifestaciones clínicas,dentro de las que se cuentan la taquicardia, hipertensión,hipertermia, distonía y diaforesis. Parece razonable que sia esto se suma la ausencia de infección, dolor y epilepsia,más una respuesta terapéutica positiva, la TSP es alta-mente probable.

El tratamiento de la TSP previene la aparición deuna injuria cerebral secundaria. Durante las crisis existe

Tormenta simpática paroxística como manifestación de daño exonal difuso postraumatismo encefalocraneano

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Figura 2. Sudoración profusa visible en la zona frontal de la cabeza del paciente durante las crisis de Tormenta Simpática Paroxística (TSP).

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disminución de la perfusión cerebral, pueden ocurrirarritmias como taquicardia supraventricular y fibrilaciónauricular e incluso aumenta el riesgo de isquemia corona-ria9,10. Además puede desarrollarse edema pulmonarneurogénico debido a la liberación masiva de catecolami-nas durante las crisis9. Otros eventos como disnatremias,hiperglicemia e injuria renal también se han descrito.

En el tratamiento los opiáceos (morfina y derivados)han sido usados con relativo éxito11. El control del flujosimpático en el cerebro está mediado por receptores deopiodes, por lo cual la morfina tendría un efecto neuro-modulador sobre mecanismos hiperactivados12. La bro-mocriptina, un agonista dopaminérgico, actúa a nivelhipotalámico, disminuyendo la hipertermia, la diaforesis

y la presión arterial. Las dosis pueden iniciarse desde los2,5 a 5 mg cada 8 hrs y llegar hasta los 30 a 40 mg aldía13,14. La hipertermia severa puede ser controlada conclorpromazina, sin embargo, su uso prolongado no estárecomendado. Para el tratamiento de la taquicardia y lahipertensión son útiles los alfa y betabloqueadores. Elpropranolol es una opción simple y segura11. La dosisson variables, desde los 40 a los 320 mg al día. Sheen etal. y otros autores han descrito que el labetalol parececontrolar más rápida y eficazmente las crisis adrenérgi-cas15. Otra opción terapéutica es el dantroleno, quesuprime la liberación de calcio y por tanto promueve larelajación del músculo esquelético con disminución delas distonías4,7.

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CRÓNICAS

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LEY DE TABACO, UN HECHO HISTÓRICO

La Cámara de Diputados despachó a ley la iniciativaque prohíbe el consumo de tabaco en lugares públicoscerrados, tales como pubs, restoranes, discotecas, casinosde juego, y los estadios, ratificando así cada uno de loscambios realizados por el Senado al proyecto que modifi-ca la ley 19.419, en materia de ambientes libres de humode tabaco. Esta ley de tabaco entrará en vigencia a partirdel 1 de marzo de 2013 y constituye un hecho histórico.

La normativa, que cuenta entre sus características sermás restrictiva que su versión anterior, prohíbe la “publi-cidad del tabaco y de elementos de las marcas relaciona-dos con dicho producto”. Así también, elimina todos losaditivos que tienen los cigarros.

Chile tiene el triste record de ser uno de los paísescon mayor índice de tabaquismo del mundo, en lapoblación juvenil. Según la Encuesta Nacional de Salud2009-2010, el 40,6% de la población general adultachilena es fumadora actual y ésta sube a 45,5% en la

población joven (15-24 años), por otro lado, a mayornivel educacional mayor es el consumo de tabaco (Figura2). Un cifra oficial que no deja de sorprender y alarmar.

Algunos datos, confirman que el tabaco es la princi-pal causa de muerte prevenible a nivel mundial y esresponsable aproximadamente de un millón de muertesal año en las Américas. El tabaco es un importante factorde riesgo para nuestra salud, es responsable de enferme-dades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, enfer-medades digestivas, entre otras. Está demás decir quemuchos de nuestros pacientes que ingresan a unidades decuidados intensivos es a causa del tabaquismo y de lasgraves complicaciones que ocasiona.

Debemos mencionar que en este tema tuvo unadestacada participación una de nuestras socias la Dra.Carolina Herrera –también presidente de la SociedadChilena de Enfermedades Respiratorias– quien puso eltema en el tapete y se la jugó por esta ley. Ella tomó estabandera de lucha y la difundió en las sociedades científi-cas, los hospitales, en la comunidad, en los periódicos, en

Figura 1. El Congreso Nacional de Chile está ubicado en la ciudad de Valparaíso, e inició sus actividades el 11 de marzo de 1990.

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Crónicas

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la radio y la televisión chilena. Su esfuerzo bien valió lapena y con mucho éxito, y no pudo ser mejor coronadoque con la promulgación de la ley.

Con esta ley de tabaco, cumpliremos con el compro-miso con la comunidad internacional, a través del Con-venio Marco para el Control del Tabaco de laOrganización Mundial de la Salud, para mejorar laspolíticas antitabaco y garantizar una mejor salud para sus

Figura 2. Tabaquismo actual, resultados de la encuesta nacional de salud 2009-2010 del Ministerio de Salud de Chile. El gráfico de la izquierdamuestra el porcentaje de consumo de tabaco según grupo etario y género. A la derecha, se observa el porcentaje de consumo de tabaco segúnel nivel educacional de los encuestados.

habitantes. Pero más importante aún, con el compromi-so con la salud de nuestra población, especialmente la delos niños/as y jóvenes de Chile.

Dr. Francisco ArancibiaEditor

Revista Chilena de Medicina Intensiva

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MEDICINA INTENSIVA es el órgano de difusión de laSociedad Chilena de Medicina Intensiva. Es una revistadestinada a todos los profesionales que desarrollan susactividades en el campo de la Medicina Intensiva.Los trabajos que se publiquen serán revisados por el ComitéEditorial; se exigen los elementos científicos básicos paraaceptar su publicación.1. Trabajos originales, sean experimentales, clínicos epide-

miológicos o estadísticos de revisión.2. Revisiones de temas importantes que tengan por objeto

una puesta al día. Su extensión será calificada por el editor.3. Perspectivas en la investigación o aplicaciones clínicas,

epidemiológicas o de programas en el campo de laMedicina Intensiva. Texto con referencias bibliográficastamaño carta a doble espacio.

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5. Resúmenes de congresos o simposios que serán publica-dos como suplementos de la revista, con costos queserán cubiertos por los solicitantes.

6. Listas resumidas de reuniones, cursos y congresos en lostemas de la revista.

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El orden de las diversas partes de un trabajo científico es elsiguiente:a) Resumen: que no exceda las 300 palabras, acompañado

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c) Material y Método: descripción del material de estu-dios y del método aplicado para su análisis, entrando endetalles sólo cuando sea nuevo u original.

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1.2. Casos ClínicosLos trabajos referentes a casos clínicos deberán incluir unbreve resumen de la anamnesis, las investigaciones delaboratorio que sólo tengan relación con el cuadro encuestión, un pequeño comentario y un resumen final. Lostrabajos para la sección “Imágenes en Medicina Intensiva”pueden incluir un máximo de 3 referencias y para la secciónde Diagnóstico un máximo de 5.

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1.3. Ilustraciones y TablasLas figuras (fotografías, gráficos, etc.) deben venir en hojasseparadas, numeradas (numerales arábigos) y con una indi-cación del sitio en que deberán intercalarse en el texto deloriginal y al margen del mismo. Las fotomicrografías(enfocando exclusivamente la región de interés), reproduc-ciones de radiografías (copia positiva) y, en general, todailustración gráfica debe ser de muy buena calidad técnica ydeben indicar en el reverso su posición, se recomiendadiapositivas igualmente señalizadas.Asimismo, deberá llevar al dorso con lápiz un número quela individualice, como también el título del trabajo ynombre del autor. Los gráficos y dibujos deben ser enviadasen diskette acompañados de una copia impresa en sistemaláser o calidad similar.Las tablas deben reducirse a los datos estrictamente indis-pensables, en lo posible dactilografiadas en el texto mismo ynumerales romanos. Tanto las figuras como las tablas debenacompañarse de las leyendas descriptivas que expresen conprecisión el contenido. Para la publicación deben entregarselas ilustraciones gráficas originales en blanco y negro,tamaño apropiado y uniforme para todas.

1.4. Disposiciones variasTodo manuscrito debe indicar el nombre y apellido del ode los autores, servicio, cátedra o departamento universi-

tario de donde procede, y, al pie del mismo, su direcciónpostal y electrónica. Los títulos de los trabajos deben serbreves y concisos. En caso de no reunir este requisito, seráabreviado de acuerdo con el autor. No se aceptarán en lascorrecciones de pruebas modificaciones en desacuerdo conlos originales. Los trabajos deben tener una extensión y unnúmero de figuras y tablas razonables. El Comité deRedacción podrá pedir al autor la reducción de lostrabajos muy extensos.Los trabajos, para ser publicados, deben tener unaextensión máxima de 10 páginas y, para los casosclínicos, de 5.La solicitud de apartados debe ser pedida por escrito, unavez que se le comunique al autor que su trabajo fueaceptado, y serán de cargo de los autores.El Comité Editor se reserva el derecho de rechazar trabajosque no cumplan con los requisitos.

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