IPERTENSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA INTERNA

Giancarlo LandiniMedicina Interna

SMN Firenze

Progetto MINERVA: analisi statistiche anno 2002 degenza ordinaria

Distribuzione DRG per numerosità superiore allo 0,1%

DRG Descrizione   Casi     % casi  

1 127 INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK 5401 7.09

2 88 MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA 3365 5.00

3 14 MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO A.I.T. 2206 3.02

4 89 POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE, ETA` > 17 CON CC 1984 2.09

5 134 IPERTENSIONE 1797 2.06

6 202 CIRROSI E EPATITE ALCOOLICA 1770 2.06

7 395 ANOMALIE DEI GLOBULI ROSSI, ETA` > 17 1697 2.05

8 15 ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO E OCCLUSIONI PRECEREBRALI 1586 2.03

9 87 EDEMA POLMONARE E INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 1573 2.03

10 183 ESOFAGITE, GASTROENTERITE E MISCELLANEA DI MALATTIE DELL'AP 1518 2.02

Definizione di ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa ad alto rischio

PERCORSI IN OSPEDALE DELL’IPERTENSIONE

MEDICINA D’URGENZA

DEGENZA AREA MEDICA

DAY- SERVICE

“CENTRO IPERTENSIONE”

DEA:

-Crisi Ipertensive “vere”da non confondere con i rialzi pressori

contingenti.

-Non e’ il luogo delle nuove diagnosi(nel sospetto istruisce il paziente e

lo rinvia ad altra sede= MMG- Day Service-Centro Ipertensione).

AREA MEDICA

-Evento Clinico

-Ipertensione Resistente

-Ipertensione Secondaria

Ipertensione e Stroke: dilemma terapeutico

• A) l’ipertensione può essere un meccanismo di compenso per l’ischemia

• B) Una riduzione della pressione può aumentare l’ ischemia nelle zone perilesionali ed aumentare l’area necrotica

Farmaci EV nella fase iperacuta

• LABETALOLO

• URAPIDIL

• NITROGLICERINA

• NITROPRUSSIATO

LABETALOLO

Antagonista adrenergico ad azione mista alfa/beta bloccante.

Induce vasodilazione periferica non provocando tachicardia riflessa,

Dose di 0.05-0.5 mg/kg ev in bolo ripetibile e seguita poi da perfusione di 0,5-2mg/kg/ora

Ha le controindicazioni dei beta-bloccanti

URAPIDIL

• Bloccante periferico e centrale dei recettori alfa adrenergici provoca dilatazione arteriosa meno venosa senza modificazione della frequenza e gittata cardiaca

• DOSI 1-2 mg/min in infusione continua

• Tachifilassi nella somministrazione prolungata

NITROGLICERINA

• Nitrato organico vasodilatante per interferenza con il metabolismo del NO.

• La brevissima emivita plasmatica consiglia l’impiego in infusione endovenosa continua.

• DOSI: 5-10 micg/min.

• 1 Stroke 2002

• 2 Cerebrov, Dis 2001

NITROPRUSSIATO

• Vasodilatatore venoso e arterioso.

• Somministrato per ev alla dose di 0,5-10 micg/Kg/min.

• Il suo impiego nello stroke è però rischioso per la notevole vasodilatazione cerebrale associata

Farmaci orali nella fase acuta

• ACE Inbitori: Perindopril ,effetti positivi nelo studio PROGRESS.

• Sartani: Candesartan,effetti positivi studio ACCESS( Stroke 2003)

• Alfa bloccanti: non dati ,rischio vasodilatazione intracerebrale

• Beta Bloccanti: risultati negativi

• Ca Antagoniti: risultati contrastanti.

Ipertensione e Stroke conclusioni

IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIASECONDARIA

Nel 15 % dei casi circa l’ipertensione arteriosa Nel 15 % dei casi circa l’ipertensione arteriosa riconosce una causa definibile(secondaria)riconosce una causa definibile(secondaria)La mortalità e la morbilità dell’ipertensione La mortalità e la morbilità dell’ipertensione secondaria sono generalmente maggiori secondaria sono generalmente maggiori Non è possibile praticare uno screening Non è possibile praticare uno screening sistematico dell’ipertensione arteriosa sistematico dell’ipertensione arteriosa secondariasecondaria

INCIDENZA DELL’IPERTENSIONE INCIDENZA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA ENDOCRINAARTERIOSA ENDOCRINA

Molto variabile nelle varie casistiche, con percentuali che Molto variabile nelle varie casistiche, con percentuali che oscillano dall’1 al 5 % sul numero totale di pazienti oscillano dall’1 al 5 % sul numero totale di pazienti ipertesi.ipertesi.

Nei casi di ipertensione arteriosa severa o refrattaria, sono Nei casi di ipertensione arteriosa severa o refrattaria, sono riportate frequenze anche del 20 %.riportate frequenze anche del 20 %.

Negli ultimi anni sono in particolare aumentate le diagnosi Negli ultimi anni sono in particolare aumentate le diagnosi di iperaldosteronismo primario (Sindrome di Conn)di iperaldosteronismo primario (Sindrome di Conn)

SINDROMI DA ECCESSO DI SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDIMINERALCORTICOIDI

Iperaldosteronismo primarioIperaldosteronismo primario

Ipertensione a bassa renina a trasmissione Ipertensione a bassa renina a trasmissione genetica (pseudoiperaldosteronismo genetica (pseudoiperaldosteronismo congenito)congenito)– Iperplasia surrenalica congenita (deficit di 11-beta, deficit di 17-Iperplasia surrenalica congenita (deficit di 11-beta, deficit di 17-

alfa)alfa)– Sindrome AME= apparente ecceso di mineralcotiocoidi (forma Sindrome AME= apparente ecceso di mineralcotiocoidi (forma

classica, forma tardiva), sindrome di Gordon, sindrome di Liddleclassica, forma tardiva), sindrome di Gordon, sindrome di Liddle

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Renin-angiotensin-aldosterone_system.png

IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

La più frequente causa di ipertensione La più frequente causa di ipertensione endocrina: 2-3 % tra gli ipertesi di grado 1, endocrina: 2-3 % tra gli ipertesi di grado 1, fino al 20 % in quelli severi.fino al 20 % in quelli severi.

L’ipopotassiemia non sempre è presente e L’ipopotassiemia non sempre è presente e può essere solo provocata da diuretici.può essere solo provocata da diuretici.

ECCESSO APPARENTE DI ECCESSO APPARENTE DI MINERALCORTICOIDIMINERALCORTICOIDI

Acido glicirizinicoAcido glicirizinico

Farmaci: carbenoxolone, fluoroidrocortisone, Farmaci: carbenoxolone, fluoroidrocortisone, spray nasali o creme dermatologichespray nasali o creme dermatologiche

QUADRO CLINICO QUADRO CLINICO DELL’IPERALDOSTERONISMODELL’IPERALDOSTERONISMO

Ipertensione arteriosa di grado variabileIpertensione arteriosa di grado variabileAssenza di edemiAssenza di edemiIpokaliemiaIpokaliemia

Astenia muscolare, facile stancabilitàAstenia muscolare, facile stancabilitàAlcalosi ipokaliemicaAlcalosi ipokaliemicaNefropatia ipokaliemicaNefropatia ipokaliemicaSegni ECG di ipokaliemia (alterazioni ondaSegni ECG di ipokaliemia (alterazioni onda

T, comparsa onda U, extrasistoli, T, comparsa onda U, extrasistoli, fibrillazione fibrillazione ventricolare)ventricolare)

INDAGINI DIAGNOSTICHEINDAGINI DIAGNOSTICHE

Indagini di laboratorioIndagini di laboratorio– Elettroliti (Na, K) plasmatici ed urinariElettroliti (Na, K) plasmatici ed urinari– Dosaggio aldosterone plasmatico e attività reninica Dosaggio aldosterone plasmatico e attività reninica

plasmatica con calcolo rapporto aldosterone/PRAplasmatica con calcolo rapporto aldosterone/PRA– Test di infusione salinaTest di infusione salina

Indagini strumentaliIndagini strumentali– Ecografia surrenalicaEcografia surrenalica– TC o RM surrenalicaTC o RM surrenalica– Scintigrafia con 131-I colesterolo Scintigrafia con 131-I colesterolo – Cateterismo venoso vene surrenalicheCateterismo venoso vene surrenaliche

PRIMO APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL PRIMO APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO IPERALDOSTERONISMO SOSPETTO IPERALDOSTERONISMO

PRIMITIVOPRIMITIVO

Escludere assunzione di sostanza ad azione Escludere assunzione di sostanza ad azione mineralcorticoide (liquirizia, farmaci)mineralcorticoide (liquirizia, farmaci)

Determinazione in clino ed ortostatismo di Determinazione in clino ed ortostatismo di aldosterone e PRAaldosterone e PRA– Rapporto aldosterone (ng/dl)/PRA (ng/ml/ora):Rapporto aldosterone (ng/dl)/PRA (ng/ml/ora):

Inferiore a 25: normaleInferiore a 25: normale

Tra 25 e 50: suggestivo per adenoma aldosterone Tra 25 e 50: suggestivo per adenoma aldosterone secernentesecernente

Maggiore di 50: diagnosticoMaggiore di 50: diagnostico

Terapia iperaldosteronismoTerapia iperaldosteronismo

SurrenalectomiaSurrenalectomia

Spironolattone, amilorideSpironolattone, amiloride

Desametasone nella forma familiare Desametasone nella forma familiare

DAY- SERVICE:

Rischio CV Globale

possibilmente con 1-2 accessie

Ticket unico.

DAY SERVICE VASCOLARE

• ECO-COLOR-DOPPLER VASCOLARE

• ECOCARDIOGRAMMA

• ECO-ADDOME- RX TORACE

• HOLTER PRESSORIO

• ESAMI EMATICI di I° e II° LIVELLO

• FUNDUS OCULI

• VISITA NEFROLOGIA

FUNZIONE”CENTRO IPERTENSIONE”

-Gestisce metodiche

-E’ una funzione del Day-Service

-Accede al Ricovero.

E’ una attività non isolata ma parte di un percorso assistenziale che coinvolge i Moduli

di CCM della Medicina Generale