medicina interna

MEDICINAMEDICINA INTERNINTERN

Prof. Dr. Monica AcalovschiProf. Dr. Dan AndronescuProf. Dr. Eduard ApetreiProf. Dr. Aurel BabeProf. Dr. Ovidiu BjenaruConf. Dr. tefan BlajProf. Dr. Miron BogdanProf. Dr. Horaiu BoloiuProf. Dr. Emilian CaracaProf. Dr. Radu CplneanuProf. Dr. Dan CheaProf. Dr. Rodica ChiriacProf. Dr. Mircea CintezProf. Dr. Tudorel CiureaProf. Dr. Mihai CoculescuProf. Dr. Maria CovicProf. Dr. Radu CristodorescuProf. Dr. Georgeta DatcuProf. Dr. Mircea DeacProf. Dr. Mircea Diculescu

Prof. Dr. Maria DorobanuProf. Dr. tefan DrgulescuProf. Dr. D. D. DumitracuProf. Dr. George GeorgescuProf. Dr. Lia GeorgescuProf. Dr. Dan GeorgescuConf. Dr. Dan Andrei GheorgheProf. Dr. Carmen GinghinProf. Dr. Mircea GrigorescuProf. Dr. Nicolae HncuConf. Dr. Alexandru InczeProf. Dr. Constantin Ionescu-

TrgoviteProf. Dr. Cezar MacarieConf. Dr. Gabriel MircescuProf. Dr. Delia Mut-PopescuProf. Dr. Dan NemeProf. Dr. Nour OlinicProf. Dr. Dan OlteanuProf. Dr. Oliviu Pascu

Prof. Dr. Constantin PopaProf. Dr. Laureniu M. PopescuProf. Dr. Eugen PopescuProf. Dr. Maria RdoiProf. Dr. Carol StanciuProf. Dr. Victor StoicaProf. Dr. Ioan Paul StoicescuConf. Dr. Adrian Streinu-CercelConf. Dr. Maria uConf. Dr. tefni TnseanuConf. Dr. Coman TnsescuProf. Dr. Ioan intoiuProf. Dr. Gabriel UngureanuProf. Dr. Marius VintilConf. Dr. Ana Maria VldreanuProf. Dr. Mihai VoiculescuProf. Dr. Florea VoineaProf. Dr. Radu VoiosuProf. Dr. Ioana Zosin

RedactorRedactor-ef-efProf. Dr. Leonida Gherasim

RedactorRedactor executivexecutivProf. Dr. Ion Bruckner

SecrSecretaretar de rde redacieedacieConf. Dr. Dan Isacoff

Redactori:Redactori:

Dr. Cristian Bicu

Dr. Corina Homentcovschi

Dr. Ciprian Jurcu

Dr. Octavian Prnu

COMITETULCOMITETUL REDACIONALREDACIONAL

COMITETULCOMITETUL TIINIFICTIINIFIC

Toate drepturile asupra acestei publicaii sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern & Benett Medical 2005

ISSN: 1220-5818

Editor: BENETT MEDICAL

Tehnoredactare computerizat:Ionu Ceap

Publicitate:Benett Medical - [email protected]

SOCIETATEA ROMN DE MEDICIN INTERNorganizeaz

Al VI-lea CONGRES NAIONAL de MEDICIN INTERNn perioada 6-8 aprilie 2006, la Climneti-Cciulata

Termenul de trimitere a rezumatelor lucrrilor pentru acceptare i stabilire amodului de prezentare este 1 februarie 2006. Rezumatele trimise dup datamenionat nu vor putea fi evaluate i prezentate.

Autorii sunt rugai s precizeze modul preferat de prezentare al lucrrii (postersau oral), decizia final privind acceptarea i modul de prezentare aparinndComitetului tiinific. Autorii vor fi informai despre decizia Comitetului tiini-fic pn la data de 1.03.2006.

Pentru coresponden v rugm s ne comunicai adresa complet, inclusive-mail-ul cnd exist, a autorului principal.

Rezumatele (de maxim 250 cuvinte) vor fi trimise n dou exemplare dactilo-grafiate (litera 12) i pe suport electronic pe adresa:

Conf. Dr. Dan IsacoffClinica Medical, Spitalul ColeaBd. I.C. Brtianu Nr. 1-3, Bucureti, sector 3, Cod potal 030171

MEDICINA INTERNVolumul II, nr. 4, septembrie 2005

CUPRINS

I. EDITORIALEAnevrismul ventricular n actualitate

Leonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

II. REFERATE GENERALEPancreatita cronic

D. Olteanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Ischemia miocardic silenioas o problem nc actual?

Adriana Ilieiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

III. CONTRIBUII ORIGINALEStudiu clinic referitor la eficacitatea tratamentului medicamentos n boala hidatic

Elena Popescu, Carmen Creu, Simona Rdulescu, Anca Moldovan, Livia Popescu, Horia Blan . . .21Stresul oxidativ la bolnavii cu hipertensiune arterial esenial

Alexandru Cmpeanu, Mihaela Leutean, R. Olinescu, T. Nanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Interesarea coronarian n anevrismul de ventricul stng post infarct miocardic

V. Greere, I. I. Bruckner, I. intoiu, V. Goleanu, M. Iacob, Florina Pinte, Mariana Greere,Anda Bujor, S. Dumitrescu, Lavinia Grama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

IV. ACTUALITI N TERAPEUTICPoate fi evitat nefropatia prin substane de contrast iodate? Evidena tiinific n 2005.

Paul Gusbeth-Tatomir, Adrian Covic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49Noi orientri n tratamentul dislipidemiilor i n prevenia cardiovascular.(Partea a II-a) Terapia combinat

Leonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Beneficiul Interferonului Pegylat-2a n tratamentul hepatitei cronice cu virus B

Florin Alexandru Cruntu, Violeta Molagic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

V. IN MEMORIAMLeonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

Lista reclamelor din acest numr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

Anevrismul ventricular post infarct este o condiie patologic relativ frecvent ntlnitla explorarea ecocardiografic i angiografic. El urmeaz la o perioad de sp-tmni sau luni unui infarct miocardic acut (IMA) transmural, de obicei cu localizare ante-rioar.

n ultimii 10-15 ani, problematica anevrismului ventricular s-a deplasat din domeniulcardiologiei, spre cel al explorrilor i al cardiochirurgiei. Majoritatea publicaiilor recente,semnalnd datele clasice, pun accentul pe relaiile dintre boala coronar i anevrismul ven-tricular simptomatic, pe metodele imagistice de diagnostic ale anevrismului i ale funcieiventriculare i pe tehnicile chirurgicale optime de tratament ale anevrismului, ale boliicoronare concomitente sau altor tulburri cardiace conexe bolii (insuficiena mitral, aritmii-le ventriculare severe etc.). n acest cadru, lucrarea Interesarea coronarian n anevrismul deventricul stng post infarct miocardic din actualul numr al revistei, aduce informaii intere-sante rezultnd din explorarea coronarografic la un numr semnificativ de pacieni cuanevrism ventricular postinfarct.

Incidena anevrismului ventricular depinde de incidena IMA trasmural n cohorta studia-t, dar i de rigoarea urmririi i exploatrii pacienilor care au avut un infarct. Folosireaextensiv a ecocardiografiei a mrit semnificativ incidena anevrismului ventricular, precumi problemele de patologie i terapeutic pe care le ridic prezena sa.

ntr-un studiu clasic de ecocardiografie anevrismul de VS, a fost ntlnit la 22% dintrepacienii cu infarct miocardic neperfuzat. Registrul CASS a consemnat prezena unuianevrism ventricular, documentat angiografic, la 7,6% dintre pacienii cu boal coronarianexplorai. Prevalena post-mortem a anevrismului este semnalat la 3-15% dintre cazurile cuistoric de IM. Terapia de reperfuzie farmacologic coronar nu pare a fi sczut incidena sa,dar lipsesc datele privind incidena sa dup angioplastia primar n IMA.

Localizarea anevrismului VS este de obicei anterioar sau antero-lateral pn la apex(peste 80% din cazuri), n concordan cu leziunea obstructiv a LAD. Anevrismele infero-posterioare sau postero-laterale sunt rare la explorarea clinic, dar prevalena lor pare a fi maimare la explorarea necroptic. Acestea se nsoesc mai frecvent de insuficiena mitralischemic prin deplasarea lateral a muchiului papilar posterior. n timp, indiferent delocalizarea anevrismului, remodelarea miocardic conduce la grade variate de dilataie car-diac i disfuncie ventricular stng. Boala coronar multivascular (cel puin 90% dintrepacieni au 1 sau 2 infarcte pre-operator) i prezena anevrismului VS, realizeaz n final ocombinaie de cardiomiopatie ischemic i anevrism ventricular.

Tipurile de leziuni coronare n anevrismul ventricular post infarct sunt similare, n studii-le pre-operatorii, aa cum arat i studiul doctorului Greere i colaboratorilor, din actualulnumr al Revistei Medicina Intern. ntruct marea majoritate a anevrismelor ventriculare aulocalizare anterioar (94% n studiul Lundblat i colab, 77,3% n studiul Antunes i colab), o

5

EDITEDITORIALEORIALE

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

Clinica Medical III - Cardiologie,Spitalul Universitar de UrgenBucureti

ANEVRISMUL VENTRICULARN ACTUALITATE

Leonida Gherasim

leziune coronar semnificativ sau obstrucia coronarpe LAD, este prezent la peste 90% dintre pacienii cuAn VS localizat anterior. Frecvent este prezent nsboala tricoronarian, ca de ex. 79% n studiul Antunesi colab sau 37% n studiul Lundblat i colab. Estesemnalat de asemenea, stenoza de trunchi coronar(left main stenosis) la 10-14% dintre pacieni.Precizarea extensiei i severitii bolii coronariene esteobligatorie pre-operator, avnd n vedere c n toatecazurile, n afar de cura anevrismului, este necesarrevascularizarea coronar chirurgical.

Detectarea anevrismului ventricular se fcea pedate clinice, electrocardiografice i radiologice, relativspecifice, dar cu o sensitivitate limitat.

Pacienii cu anevrism ventricular post infarct pot fiasimptomatici, dac anevrismul este mic i nu sensoete de disfuncie ventricular sau angin; n acestcaz diagnosticul se face prin examenul ecocardiograficla o evaluare obinuit post infarct. Aproximativ 50%dintre pacienii cu anevrisme mari sau medii au simp-tome de insuficien cardiac izolat sau asociat cuangin, aproximativ 25% au angin pectoral izolat,cu diverse grade de severitate i 5-15% au tahiaritmiiventriculare repetitive i severe. Dei majoritateaanevrismelor au tromboze organizate, n special n sacsau la apex, manifestrile tromboembolice sistemicesunt foarte rare dup 1-2 luni de la episodul de IMAacut. Riscul tromboembolic extrem de mic, face nece-sar tratamentul antiocoagulant dup 3 luni de la infarc-tul iniial, cu excepia situaiilor n care se gsesc laecocardiografie trombui mobili n sacul anevrismalsau tratamentul anticoagulant are o indicaie expres(FiA coexistent, CMD ischemic cu dilataie cardiacsever etc.)

Elementele radiologice extrem de sugestive pentruanevrism sunt bombarea izolat (limitat), cu expansi-une sistolic (diskinezie) depind marginea extern asiluetei VS, nsoit uneori de calcificarea linear laacest nivel.

Aspectul electrocardiografic clasic, considerat caexpresie a unui anevrism ventricular, l reprezintsupradenivelarea persistent a segmentului ST dup unIMA cu localizare anterioar, sau mult mai rar dup unIMA inferior. Dou capcane clinice i electrocardio-grafice pot aprea n practic n cazul persisteneisupradenivelrii segmentului ST dup un IM vechi:1) apariia n evoluie a unor simptome ischemice(angina prelungit, dispnee cardiac) care pot fiincorect diagnosticate cu IMA i tratate cu reperfuziefarmacologic sau PCI; 2) existena unei diskinezii sis-tolice, akinezii sau unei arii mari de necroz mio-cardic veche care pot realiza imagine de IMngheat, chiar n absena anevrismului.

Un studiu electrocardiografic recent a artat c n condiiile unei dureri precordiale prelungite cel

mai bun element de difereniere ntre un IMA cuspradenivelarea segmentului ST, dup un IM vechi ipersistena supradenivelrii segmentului ST, l repre-zint raportul ntre amplitudinea undelor T i ampli-tudinea undelor QRS. Dac raportul sumei amplitu-dinilor undelor T fa de suma amplitudinilor undelorQRS (n V1-V4) este 0,22, atunci IMA poate fi diag-nosticat cu un mare grad de siguran; dac raportuleste 0,22, anevrismul ventricular este foarte proba-bil. Datele electrocadiografice pot fi susinute sau in-firmate de dozarea troponinei T ale crei valori nu suntdiagnosticate foarte precoce (

Ventriculografia cu substan de contrast, efectu-at odat cu coronarografia, este metoda de exploraresuperioar ecocardiografiei n evaluarea anevrismuluiventricular i a funciei miocardice reziduale. Rezo-nana magnetic nuclear (RMN) este de asemenea otehnic neinvaziv excelent pentru rezecabilitate.Amblele metode de evaluare sunt mai laborioase, darpot aduce elemente complementare pentru decizia detratament chirurgical sau medical.

Indicaiile chirurgicale pentru anevrismul ventri-cular post infarct sunt n extensie, dar operaia nu esterecomandat n cazurile asimptomatice din cauzariscului chirurgical (ntre 6,6% i 8,7% n statisticilerecente). Exist ns, n prezent, controverse dacanevrismectomia trebuie realizat profilactic, pentru apreveni afectarea ireversibil a VS.

Majoritatea cardiochirurgilor opereaz anevris-mele ventriculare simptomatice. Disfuncia ventricu-lar sever i insuficiena cardiac congestiv, nsoitesau nu de angina pectoral, constituie 2/3 din indicaii-le chirurgicale; aritmia ventricular repetitiv, singursau n combinaie cu alte simptome reprezint restulindicaiilor. Istoricul de aritmii ventriculare reducesupravieuirea post-operatorie, astfel c anevrismecto-mia este completat adesea cu crioablaie sau rezeciacicatricei endocardiace, unde se gsete zona margi-nal aritmogen. FE a VS redus, nu reprezint per se,o contraindicaie a operaiei, pentru c FE globalexprim att partea contractil a VS (cu sau fr mio-card viabil), ct i partea necontractil (anevrismal).n statistica Bolooki, FE a fost de 28,8 0,9 i inde-xul cardiac de 2,5 0,05 (l/min/mp), iar n statisticaLundblod i colab, 77% dintre pacieni aveau ICCclasele III i IV NYHA. Scderea sever a FE, ca iseveritatea ICC sunt factori independeni pentru decesprematur sau pe termen lung, dar acetia nu sunt fac-tori resctrictivi majori pentru intervenia chirurgical.

Metodele chirurgicale de tratament al anevrismu-lui VS i propun s restabileasc volumul i formaVS, prin eliminarea anevrismului. Reconstruciaformei elipsoidale a cavitilor ofer cea mai favora-bil geometrie pentru performana VS i supravieuireapacientului.

Tipurile de intervenie chirurgicale au evoluat ntimp de la anevrismectomie cu sutur liniar (Cooleyn 1958) pn la plastie cu patch endoventricular (Dor1989). Ultimul tip de intervenie pare s ameliorezemai mult funcia VS dect metoda cu sutura liniar, darambele metode amelioreaz semnificativ statusulfuncional. Exist o controvers ntre cardiochirurgireferitoare la metoda optim de rezolvare operatorie aanevrismului de VS. n general ns, alegera metodeidepinde de factori ca localizarea, mrimea i extensiaanevrismului i cicatricii post IM.

n majoritatea cazurilor, intervenia chirurgicalpe anevrism este completat atunci cnd este tehnicposibil cu by-pass-uri aorto-coronare, att pe LAD, cti pe alte coronare cu stenoze critice. n statisticaBolooki i colab, media grafturilor realizate a fost de2,96 0,11. By-pass-ul aorto-coronar n interveniileoperatorii pentru anevrism de VS are dou raiuni:

1) reduce sau previne angina pectoral;2) graftul cu artera mamar intern pe LAD, chiar

dac aceasta este ocluzat i peretele ventricu-lar este diskinetic, poate revasculariza parialseptul interventricular viabil i controla arit-miile ventriculare cu origine n zona tranziio-nal.

La o parte dintre bolnavii cu anevrism VS suntnecesare i alte tipuri complementare de intervenii:reconstrucia valvei mitrale pentru insuficiena mitralmoderat-sever (mai ales n anevrismele posterioare),mapping ventricular i crioablaie eventual combi-nate cu rezecia cicatricii endocardice (pentru tahi-aritmiile ventriculare maligne) sau implantarea de de-fibrilator intern (CDI).

Rezultatele interveniei chirurgicale pentru ane-vrismul VS sunt bune i depind de selecia pacienilorpentru operaie. Severitatea disfunciei VS i a claseiICC i chirurgia suplimentar a valvei mitrale, influen-eaz major evoluia pe termen scurt i lung. Mortali-tatea la 30 de zile variaz ntre 6,6% (grupul RESTORE)i 16 % (statistica Bolooki), dar au fost raportate icifre mai mici. Factorii de risc asociai cu mortalitateaprecoce includ vrsta, ICC clasele III i IV, ocul car-diogen, boala coronar trivascular, istoricul de aritmiiventriculare i intervenia chirurgical efectuat nurgen. Supravieuirea la 5 ani variaz ntre 73% i90%, n raport i cu populaia selectat. Angina pec-toral i simptomele de insuficien cardiac sunt multreduse post-operator sau sunt controlate printr-o medi-caie mai puin agresiv,

Post-operator, pacienii care au anevrism de VStrebuie s urmeze tratament medical intensiv pentruboala coronar: beta-blocante, ACE-I, aspirin, statinei eventual tratament anticoagulant oral (pentru ctevaluni).

n sintez, anevrismul ventricular post-infarct estecomplicaie relativ frecvent, uor de diagnosticat i deurmrit clinic i prin ecocardiografie.

Anevrismele medii-mici sunt mult timp asimpto-matice i trebuie tratate medical cel puin o perioadde timp; cele medii-mari simptomatice pot fi operatecu un risc chirugical acceptabil i o supravieuire bunpe termen lung. Boala coronar concomitent necesitde asemenea, tratament combinat, medical i chirugi-cal.

ANEVRISMUL VENTRICULAR N ACTUALITATE

7Medicina Intern, volumul II, nr. 4

REZUMAT

Articolul face o trecere n revist a metodelor moderne de diagnostic n pancreatita cron-ic, n condiiile n care diagnosticul clinic este imprecis. Sunt analizate, sub aspectul speci-ficitii i sensitivitii explorrilor imagistice (Radiografia abdominal simpl, tomografiacomputerizat abdominal inclusiv spiral, RMN abdominal, explorrile biologice (de ex.,tripsinogenul seric, activitatea elastazei fecale, dozarea lipidelor n scaun, testul la secretin),colangiopancreatografia retrograd endoscopic, colangiopancreatografia cu RMN, ecoendo-scopia.

Pentru diagnosticul precoce al pancreatitei cronice, testul la secretin, sau de preferatRMN cu endoscopie (+ biopsie pancreatic cu ac fin) ofer, n prezent, mijloacele de diag-nostic cele mai sigure.

Cuvinte cheie: pancreatit cronic, ecografie abdominal, secretin, steatoree, diabet

9

REFERAREFERATE GENERALETE GENERALE


PANCREATITA CRONIC

D. Olteanu

Clinica Medical I - Spitalul Universitarde Urgen - Bucureti

INTRODUCEREPancreatita cronic (P. cr.) debuteaz de obicei n

jurul vrstei de 45 ani, este de trei ori mai frecventntlnit la brbai i parcurge n evoluia sa un stadiuprecoce i un stadiu tardiv1,8.

n stadiul precoce exist atacuri de pancreatitacut i lipsesc insuficiena pancreatic exocrin, cal-cificrile pancreatice i dereglrile glicemiei i n sta-diul tardiv se constituie insuficiena pancreaticexocrin cu steatoree i slbire, apar calcificrile pan-creatice i diabetul.

Pancreatita cronic se prezint sub o form cudurere care reprezint 70-90% din cazuri i o formfr durere ntlnit n 10-30% din cazuri2,8,9.

Forma dureroas la rndul ei poate evolua cudurere intermitent (cca. 50% din cazuri) sau persis-tent (cel puin 35%) din cazuri. Forma cu durere inter-mitent constituie pancreatita cronic recidivant;aceasta evolueaz cu pusee dureroase n cadrulatacurilor de inflamaie pancreatic acut care survinepe un pancreas afectat de o pancreatit cronic. Unatac acut poate s dureze ore sau zile, uneori sp-tmni, manifestndu-se ca o pancreatit acut. ntreatacuri, bolnavii pot fi total asimptomatici. Forma cudurere persistent se prezint cu perioade dureroasecare dureaz luni sau ani.

Forma cu durere intermitent poate trece n formacu durere persistent, de obicei, n timp de mai muliani; uneori, aceast evoluie este mai rapid, n numai12 luni.

Aproximativ 60% din formele dureroase evo-lueaz n 6-12 ani spre forma fr durere a pancreatiteicronice. Distrucia extensiv a glandei determin ate-nuarea durerii.

Maldigestia cu pierdere n greutate i diabet seconstituie n 10-20 de ani de evoluie dup distrucia apeste 90% din masa pancreasului.

Mortalitatea n pancreatita cronic este de 50% n25 de ani.

n 10 ani de evoluie mor 20% din pacienii cupancretit cronic nealcoolic; evoluia pancreatitelorcronice alcoolice este sever: n 10 ani mor 36% din-tre pacienii care au sistat alcoolul i 50% dintre cei lacare aportul de alcool continu.

Cauzele de moarte se datoresc direct pancreatitein numai 15-20% cazuri. 70-80% din pancretitele cro-nice mor datorit coafectrilor, etilismului (ciroza),neoplasmului, tuberculozei, hipoglicemiei.

DIAGNOSTICDiagnosticul pancreatitei cronice parcurge mai

multe etape (Figura 1).n prezena unor manifestri clinice sugestive

(durere, steatoree, scdere n greutate, diabet, pancrea-tit n antecedente), prima etap de precizare a diag-nosticului este explorarea imagistic.

Prin metodele imagistice se obin elemente diag-nostice n 70-90% cazuri.

Radiografia abdominal simpl permite, n 30-40% din cazuri evidenierea calcificrilor pancreatice,ceea ce permite susinerea diagnosticului de pancretitcronic chiar n lipsa altor date de laborator sau mani-festrilor clinice. Patognomonic este calcificarea pan-creatic difuz, dar au valoare i calcificrile pancrea-tice focale. O calcificare focal poate apare ns i nafara pancreatitei cronice (posttraumatic etc.) Estenecesar s se efectueze nu numai radiografia postero-anterioar, ci i una din profil spre a depista calci-ficrile suprapuse peste opacitatea vertebral.

Ecografia abdominal are sensibilitate 60-70%,specificitate 80-90% i este superioar radiografieisimple n diagnosticul pancreatitei cronice. n pancrea-titele cronice uoare ecografia evideniaz conturneregulat al pancreasului, dilatarea uoar a ductuluipancreatic, reducerea ecogenitii glandei sau prezenade focare ecogene; glanda poate fi omogen sau hete-rogen ecografic. n pancreatita cronic mai sever,ecografia evideniaz calcificrile i dilatarea impor-tant a ductului pancreatic principal. Uneori pancrea-sul apare mic i retractat, atrofic.

Evidenierea unui pseudochist reprezint deasemenea, un argument pentru pancreatita cronic.Evidenierea unei mase tumorale indic biopsia ecoen-doscopic sau percutan pentru precizarea diagnos-ticului.

O ecografie pozitiv permite afirmarea diagnosti-cului de pancreatita cronic, fr a mai fi necesare alteprobe pentru confirmare.

Tomografia computerizat (TC) abdominalare o sensibilitate mai mare dect ecografia (75-90%)i o specificitate similar (85%). Este superioar radio-grafiei i ecografiei n depistarea calcificrilor ipseudochistelor. Se pot depista calcificri minore carenu au fost evideniate ecografic. TC depisteaz dila-trile ductale n 100% din cazuri.

Cele mai frecvente elemente diagnostice gsite laTC sunt dilatarea ductal, calcificrile i pseudochis-tele. TC evideniaz de asemenea mriri ale pancrea-sului sau atrofia glandei, masele pancreatice, hetero-genitatea glandei.

TC spiral evideniaz mai bine dect TC dila-tarea ductal. Ductul pancreatic normal msoar 3 mmdiametru la nivelul capului pancreatic i se subiazspre coad.

Rezonana magnetic (RMN) are aceeai sensi-bilitate ca TC, dar are avantajul de a evita radiaia ioni-zant.

Dei, prin examenele imagistice curente se obinelemente diagnostice n 70-90% din cazuri, un examenimagistic negativ nu permite excluderea diagnosticuluide pancreatit cronic. n acest caz se procedeaz laalte trepte ale procesului diagnostic.

A doua etap a diagnosticului evalueaz prinmetode radioimunologice tripsinogenul seric, care, lavalori de 20 ng/ml (normal 28-58 ng/ml) indic o insu-ficien pancreatic exocrin avansat n caresteatoreea este prezent. De asemenea, n aceast etapse apreciaz activitatea elastazei fecale (sensibilitate90% n pancreatita cronic avansat i 50-60% n cea

REFERATE GENERALE

10 Medicina Intern, volumul II, nr. 4

mai puin avansat) ale crei valori sub 100 micro-grame/mg fecale indic tot o insuficien pancreaticexocrin sever. Evaluarea elastazei se prefer eva-lurii chimotripsinei fecale, deoarece metodele decuantificare sunt mai simple, iar elastaza are o stabili-tate superioar n cursul trecerii prin fecale. Oricaredin cele dou teste (tripsinogenul sau elastaza) daceste pozitiv, permite diagnosticul de pancreatit cronic.

Urmtoarea etap diagnostic presupune evalu-area grsimilor din fecale, proba terapeutic cu enzimepancreatice oral i testul la secretin.

n cazurile n care lipsesc unele semne clinicesugestive pentru pancreatit (durerea) i bolnavul seprezint cu steatoree i slbire (forme nedureroase depancreatit cronic) se poate practica testul la D-xilozcare difereniaz malabsorbia propriu-zis de maldi-gestia din pancreatita cronic.

Grsimile se dozeaz n scaunul colectat n 72 orela un aport de 100 g lipide/24h, caz n care se eliminla omul normal 7 g lipide/24h. n pancreatita cronic,pierderea de lipide n scaun este adesea >10 g/24h i nforme severe 30-40 g/24h. Dac steatoreea este de ori-gine pancreatic, ea se va reduce dup administrareaoral de enzime pancreatice; dac ea este o manifestarea malabsorbiei propriu-zise, enzimele pancreatice nuau nici un efect.

Testul la secretin (sensibilitate 74-95%, speci-ficitate 80-90%) sau secretin plus colecistokinin (oriceruleina analog al colecistokininei) este testul secre-tor cel mai popular.1-3,5-8,11 Testul la secretin cerepregtire tehnic, este dificil de efectuat, presupunetubajul duodenal i este disponibil n puine centre. Deaceea, unii specialiti efectueaz mai nti ecoendo-scopia i CPRE i abia n caz de rezultat negativ,recurg la testul secretor. Un test pozitiv la secretinsusine insuficiena pancreatic exocrin.

Testul secretor este insensibil n etape precoce alepancreatitei cronice, dar testul la secretin devine pozi-tiv cnd >60% din pancreasul exocrin este distrus.

Valori normale ale testului secretor nu permit exclu-derea unei pancreatite cronice. Testul poate fi pozitivnainte de apariia steatoreei.

Administrarea de secretin i.v. 1U/kg corp cretesecreia de ap i bicarbonat. Bicarbonatul se apreciazn sucul duodenal normal >75mEq/L; pancreatita cro-nic se afirm la

ductale colaterale; leziuni de grad moderat n care, nafar de leziunile ramurilor colaterale i ductul princi-pal este anormal (dilataie, tortuozitate, stenoz) i le-ziunile de grad avansat n care leziunile ducturilorcolaterale se pstreaz, ductul principal este anormal in plus exist cel puin una din leziunile: caviti >10mm, defecte de umplere intraductale sau calculi,obstrucie ductal, dilataie ductal sever sau neregu-lariti. Neregulariti i stenoze ductale apar ns i lavrstnici, ca i n cancerul de pancreas. Stenoza duc-tal dominant sugereaz cancerul, iar ectazia cu mul-tiple stenoze sugereaz pancreatita. n cancerul pan-creatic anomalia ductal este limitat la o anumitzon ct vreme n pancreatita cronic modificrileductale sunt generalizate3.

Totui, diferenierea ntre pancreatit i cancer nueste totdeauna posibil. n plus, CPRE poate fi nor-mal ntr-o pancreatit cronic cert. Cu toate acestesurse de eroare CPRE rmne cea mai precis metod(sensibilitate 90% i specificitate 100%) pentru diag-nosticul anomaliilor ductale i constituie standardul deaur fa de care se evalueaz celelalte metode de diag-nostic n pancreatita cronic.

Dezavantajele metodei sunt: metod invaziv curisc pentru pancreatita acut; metod costisitoare ilaborioas. De aceea, metoda ar trebui pstrat caultim resurs diagnostic.

Colangiopancreatografia cu rezonan magne-tic (CPRMN) are avantajul de a fi o metod nein-vaziv, fr risc, care permite studiul cilor biliare i aductului pancreatic i la bolnavii cu risc (vrstnici deex). Dei, nu vizualizeaz direct calculii, CPRMN anlocuit deja n unele servicii, CPRE. Probabil c,CPRMN, alturi de ecoendoscopie va nlocui CPRE ntoate centrele de ngrijire specializate.

Ecoendoscopia2-5,7,10,11 evideniaz anomalii (chiarminore) ale parenchimului, ductului i leziunilor ve-cine pancreasului, i permite biopsia pancreasului.

Metoda apreciaz ecogenitatea glandei, calci-ficrile, lobulrile, benzile de fibroz i este foarteutil n pancreatitele cronice n care exist suspiciuneaunei mase tumorale.

Elementele cu valoare diagnostic sunt dou:anomalii ductale (dilatarea ductului principal, marginiductale hiperecogenice, neregularitate ductal, ramuricolaterale dilatate, calculi); anomalii ale parenchimu-lui (focare hiperecogene, benzi hiperecogenice, nere-gulariti lobulare ale conturului pancreasului); evi-denierea chistelor.

Ecoendoscopia poate ntmpina dificulti ndiferenierea unui pancreas atrofic, fibros fa de uncancer sclerotic.

Metoda este nc n evaluare, dar se accept ceste cel puin la fel de sensibil ca CPRE n deteciapancreatitei cronice moderat severe i c are o sensi-bilitate superioar fa de CT i CPRMN.

n plus este lipsit de riscul pancreatitei acute.Tot mai multe servicii prefer n cadrul etapelor de

diagnostic n pancreatita cronic, s efectueze ntiecoendoscopia i CPRMN, ambele neinvazive, i abian ultimul rnd s apeleze la metoda invaziv CPRE.

Pentru diagnosticul stadiului precoce al pancrea-titei cronice, testul la secretin CKK a fost n ultimeledecade singura metod folosit1,2. Astzi, combinaiaRMN cu ecoendoscopia permit detectarea mai devre-me a inflamaiei pancreatice1. Probabil, se va impuneasocierea testului la secretin cu aprecierea umpleriiduodenale prin RMN n cursul ecoendoscopiei.1,4,5,7,10.

n cazuri neclare, se poate recurge la biopsia pan-creatic cu ac fin, percutan sau prin ecoendoscop.Rareori se mai recurge la laparotomie.

Biopsia pancreatic cu ac fin prin ecoendoscoppermite decelarea histopatologiei sugestive pentru opancreatita cronic, n cazuri cu imagistic i CPREnormale, cu morfologie normal a ductului pancrea-tic1,2.

nainte de biopsie, n caz de CPRE normal, sepoate tenta i n aceast etap, o prob terapeutic cuenzime pancreatice oral, mai ales dac un test la secre-tin nu este disponibil.

Dac dup aceste etape se exclude orice afeciunepancreatic, cauza durerii se claseaz ca fiind extra-pancreatic.

REFERATE GENERALE


Bibliografie1 Dominiquez-Munoz JE Diagnosis of

early stages of chronic pancreatitis.Function tests. Falk Symposium 143,(A),Gastroenterology week 2004 oct 14-15:48.

2 Forsmark Chris R.: Chronic Pancreatitisand Pancreatic insufficiency in CurrentDiagnosis and Treatment in Gastro-enterology Friedman S.L et al ed 2nded. 2003; 496 Lange Medical Books/ McGraw-Hill

3 Avunduk Chronic Pancreatitis inManual of gastroenterology 3d edLippincot Williams and Wilkins 2002;311

4 Bhutani M Endoscopic ultrasound inpancreatic diseases: indication, limitation

intestinal and Liver Disease 7th ed 2002:943 W B Saunders

9 Lowenfels A B Prognosis of chronic pan-creatitis An International MulticenterStudy. Am J Gastroenerol 1994 ;89;1467

10 Sahai AV, Zimmerman M, Aabakken L etal.: Prospective assessment of the abilityof endoscopic ultrasound to diagnoseexclude, or establish the severity ofchronic pancreatitis found by ERCPGastrointest Endosc 1998;48:18

11 Ramona ML, Barkin JS: Chronic Pancre-atitis in: GI/Liner Secrets 2nd ed McNally PR (ed),Hanley and Belfus2001:277

12 Bloom S (ed) Practical G astroenterologyM Dunitz 2002

and the future. Gastroenterol Clin NorthAm 1999; 28: 747

5 Catalano M. F., Lahoti S., Geenen J. R. etal: Prospective evaluation of endoscopicultrasonography, endoscopic retrogradepancreatgraphy and secretin test in thediagnosis of chronic pancreatitis. Gastro-intest Endosc 1998;48:11.

6 Steer M. L., Waxman I., Freedman S.:Chronic pancreatitis N Engl J Med 1995;332:1482

7 Lankisch PG, Seidensticker F,Otto Jetal;Secretinepancreozymin test and endo-scopic retrogradecholangiopancreatogra-phy ;Both are necessary for diagnosingor excluding chronic pancreatitis. Pan-creas 1996; 12:149

8 Forsmark C. K. Chronic Pancreatitis in:Schleisinger and FordtranS Gastro-

REZUMAT

Ischemia silenioas (IS) sau ischemia miocardic asimptomatic este ischemia mio-

cardic tranzitorie care apare n absena simptomelor de angin pectoral sau echivalene de

angin i n care ischemia este dovedit obiectiv.

IS s-a conturat ca un sindrom clinic n contextul bolii cardiace ischemice (CI), fiind cea

mai comun manifestare a bolii coronariene. Descris iniial n anii 70, prin dezvoltarea

tehnicii de monitorizare ambulatorie electrocardiografic (AECG), IS a fost n centrul

ateniei cercetrilor timp de trei decade. Iniial s-au clarificat aspecte legate de fiziopatologia

i de prevalena sa, apoi n decada 80 s-a urmrit prognosticul IS. Decada 90 a fost a trata-

mentului, cu consecine asupra prognosticului. IS este astzi mai puin n actualitate, fiind

elucidate majoritatea aspectelor sale. Controversele sunt mai ales legate de utilitatea i de

tipul de teste screening ale IS n populaia asimptomatic.

Cuvinte cheie: ischemie miocardic, electrocardiogram, ateroscleroz, revascularizare

13

REFERAREFERATE GENERALETE GENERALE


ISCHEMIA MIOCARDICSILENIOAS

O PROBLEM NC ACTUAL ?

Adriana Ilieiu

Clinica de Medicin Intern, SpitalulClinic Caritas, Acad. N. Cajal U.M.F.Carol Davila, Bucureti

CLASIFICAREA IS

Peter Cohn a sistematizat IS, clasificnd-o n doutipuri. Tipul I de IS se ntlnete la persoane care suntcomplet asimptomatice i nu sunt cunoscute cu CI. ISde tip II este IS prezent la bolnavii cunoscui cu boalaischemic cardiac, n diversele sale forme clinice:postinfarct miocardic, n sindroamele coronarieneacute (SCA), n angina pectoral stabil sau la pacienicu revascularizaie coronarian. ncrctura ischemi-c total reflect totalitatea episoadelor ischemice,simptomatice sau nu, care pot fi prezente la acelaibolnav. Acest concept al lui Cohn vizeaz ca obiectivde tratament ischemia miocardic i nu doar simp-tomele sale1.

FIZIOPATOLOGIE

Ipotezele ischemiei miocardice fr durere suntmultiple i incomplet elucidate. Diferite mecanismepot interaciona la acelai pacient: defect generalizat npercepia stimulilor dureroi, un prag mai nalt pentrudurere, un exces de endorfine, neuropatia diabetic etc.

n timpul angioplastiei percutane s-a demonstratsuccesiunea evenimentelor n ischemia provocat.Cascada ischemic ncepe cu scderea perfuziei san-ghine, urmat de disfuncia contractil miocardic,apoi apar modificrile ECG i n final durerea2. Dacextinderea IS, apreciat prin modificrile hemodinami-ce i de contracie segmentar miocardic, nu difer nraport cu ischemia simptomatic, durata episoadelor nIS poate fi mai scurt n raport cu cea simptomatic3,5.

Din punct de vedere fiziopatologic, AECG a clari-ficat aspectele fiziopatologice ale IS. Mecanismul deproducere al IS este creterea cererii de oxigen, i maipuin reducerea fluxului sanguin, deoarece frecvenacardiac crete de cele mai multe ori nainte de IS, deimai puin dect la testul de efort ECG.

Episoadele de ischemie au un ritm circadian,asemntor cu infarctul miocardic, moartea subit car-diac sau accidentul vascular cerebral6. Ischemiasilenioas, la ambele sexe, este mai frecvent latrezirea din somn, datorit dezechilibrului sistemuluiautonom cu reducerea activitii parasimpatice icreterea tonusului simpatic, creterea agregabilitiiplachetare, scderea activitii fibrinolitic a plasmei.

METODELE DE DIAGNOSTIC ALE IS

Testele de stres, fizic sau farmacologic, deceleazischemia miocardic provocat prin creterea nece-sarului de oxigen, n contextul unor obstrucii coro-nare.

Testul de efort ECG (TECG) este cel mai utilizattest de diagnostic al ischemiei miocardice, care aduce

i informaii prognostice. TECG induce ischemie mio-cardic prin creterea consumului de oxigen n condi-iile unei obstrucii coronare fixe. La persoane cu ECGde repaus normal, o subdenivelare de segment ST ori-zontal sau descendent de cel puin 1 mm semnificun test de efort pozitiv, care sugereaz ischemie mio-cardic. n interpretarea testului de efort, trebuie luatn consideraie probabilitatea pretest de prezen abolii coronariene la populaia studiat. Testul de efortECG are o specificitate de aproximativ 80 % i o sen-sibilitate de numai aproximativ 50% la pacienii careau durere toracic pretest7,8.

Tehnicile imagistice ofer alternative de diagnos-tic atunci cnd ECG de repaus este modificat (BRS,sindroamele de preexcitaie, ritm de pace-maker, sub-denivelare ST >1 mm n repaus). Ele au o sensibilitatei specificitate mai mari dect TECG, dar costuri cres-cute. Scintigrafia miocardic sau ecocardiografia uti-lizeaz stresul fizic sau farmacologic, la pacienii inca-pabili de efort fizic. Scintigrafia miocardic de stresdeceleaz defecte de perfuzie segmentare, localizeazteritoriul obstruciei coronare i are o sensibilitate maimare. Ecocardiografia de stres, cu Dobutamin, Dipiri-damol sau Adenozin, detecteaz modificri de cine-tic segmentar miocardic secundare ischemieireversibile i are o specificitate crescut. Tomografiade emisie cu pozitroni (PET), care cuantific perfuziai viabilitatea miocardic, este o metod de excepie ndiagnosticul IS, datorit costului ridicat i este utiliza-t mai ales n cercetare.

Monitorizare ambulatorie electrocardiografic(AECG) este metoda care a atras atenia asupra exis-tenei IS, a prevalenei sale (80% din episoadeleischemice sunt asimptomatice) i a clarificat n partemecanismele sale fiziopatologice. IS este definit laAECG ca o subdenivelare de segment ST de >1 mm cuo durat de cel puin un minut. Dei s-a corelat n unelestudii cu IS detectat prin scintigrafa de perfuzie mio-cardic, AECG ca metod de diagnostic a IS are o sen-sibilitate i o specificitate sczute9,10.

n ultimii ani inducerea ischemiei prin stres men-tal a suscitat interes i a fost studiat prin diferitemetode: AECG, ecocardiografie, scintigrafie de per-fuzie sau PET. Stresul mental a indus IS la pacieniicunoscui cu CI, care aveau i TECG pozitiv. IS la tes-tul de stres mental nu s-a corelat cu severitatea boliicoronariene. La pacienii cu CI, prevalena sa a fostvariabil n funcie de metoda utilizat, de la 30% laAECG la peste 75 % la scintigrafie miocardic de per-fuzie sau PET. Populaia asimptomatic a avut oprevalen mai redus a ischemiei de stres mental, de17 % prin AECG i de 21 % prin ventriculografie curadionuclizi. Aceasta nu pare s influeneze negativprognosticul, n mod independent de factorii de risc11.

IS va fi analizat separat la populaia cu CI cunos-cut i la populaia asimptomatic fr boal coronar.

REFERATE GENERALE


PREVALEA IS

La AECG, 40-50% din pacienii cu angin pec-toral stabil au modificri ischemice, dintre care 80%sunt asimptomatice. La TECG, peste 50% dintrepacieni cu test de efort pozitiv sunt asimptomatici. ISeste prezent la 25-30% dintre pacienii tratai cumedicamente antiischemice, la care simptomele suntcontrolate, iar angina rezidual este minim12,13.

n sindroamele coronariene acute, IS este detectatla AECG la 2/3 din pacieni i persist la 30-40% din-tre acetia, n pofida tratamentului medical agresiv14.

La pacienii asimptomatici cu infarct miocardicrecent, IS a fost prezent la AECG la 10-30% dintreacetia15.

La pacienii revascularizai, ocluzia graftului,restenoza n stent sau pe coronara dilatat, suntfrecvent asimptomatice. Evaluarea acestor complicaiise face prin metode imagistice cu stres, fie ecocardio-grafice, fie prin scintigrafia de perfuzie, deoarece tes-tul de efort ECG are o sensibilitate i specificitatesczute8. La pacienii revascularizai asimptomatici, serecomand ca evaluarea s se fac la cei cu factori derisc, de exemplu diabetul zaharat.

Se poate conchide c IS este cea mai comunmanifestare a bolii coronariene.

PROGNOSTICUL IS

n sindroamele coronariene acute, prezena IS lamonitorizarea ECG n CCU se asociaz cu cretereamorbiditii i mortalitii16-21.

n faza de convalescen a infarctului miocardic,prezena ischemiei miocardice asimptomatice are unprognostic similar ischemiei cu angin. Postinfarctmiocardic, prezena ischemiei la TECG, simptomaticesau nu, crete mortalitatea la un an la 27% fa denumai 2,1% la cei fr ischemie. Postinfarct mio-cardic, prezena ischemiei severe, la prag mic de efortsau apariia defectelor mari de perfuzie, reversibile, lascintigrafia miocardic de stres, cresc nivelul de risc iimplic o abordare terapeutic agresiv. Dei evalua-rea IS la AECG n faza de convalescen a infarctuluimiocardic este un predictor important pentru mortali-tatea la un an, utilitatea monitorizrii IS prin AECGeste controversat. Testele de efort, ECG sau imagis-tice sunt de prim alegere, iar AECG este util numaicnd acestea nu pot fi efectuate din varii motive1,24,26.

Semnificaia IS n angina de efort stabil este maipuin clar dect n sindroamele coronariene acute.Datele prognostice obinute prin evaluarea IS la AECGsunt contradictorii. Dac n unele studii prezena IS,mai ales la pacieni tratai corect antiischemic, creteriscul de moarte subit, alti autori contest acest lucru.Sunt necesare noi studii pentru clarificarea acestorrezultate discordante15,22,23,26,30.

Prognosticul pacienilor cu angin stabil evaluaiprin TECG este mai precis stabilit. Dac testul de efortECG este pozitiv i apare precoce n cursul efortului,prognosticul este mai sever, indiferent de prezenasimptomelor. Prezena ischemiei la scintigrafia mio-cardic de efort confer pacienilor cu IS un prognos-tic similar sau chiar mai sever n raport cu pacieniicare au ischemie nsoit de angin pectoral1,22,23.

Evaluarea IS nainte de chirurgia noncardiacstratific riscul pacienilor. Evaluarea se face nu numaiprin testele de efort ECG, ecocardiografice sau scinti-grafice, ci i prin AECG.

IS influeneaz prognosticul pacienilor cu cardio-patie ischemic prin mai multe mecanisme. Multipleleepisoade ischemice pot induce micronecroze mio-cardice, apoptoz i fibroz miocardic. IS este unposibil substrat al aritmiilor ventriculare, potenialmaligne. Nu n ultimul rnd, IS poate reprezenta o mani-festare a activrii plcii aterosclerotice (erodate, fisu-rate, trombozate).

TRATAMENTUL IS

Medicamentele antianginoase abolesc IS la 50%dintre pacieni i scad numrul de episoade la restul.Numeroase studii randomizate, cu un numr mic depacieni, au artat eficacitatea -blocantelor i a blo-cantelor canalelor de calciu (Amlodipina n CAPE,Atenolol n ASIST) n raport cu placebo. Eficacitatea afost apreciat prin EACG i/sau TECG la care a cres-cut pragul anginos la efort. -blocantele n doze maxi-male suprim IS la 40-50% dintre pacieni i sunt maieficace dect blocantele canalelor de calciu sau nitraiiretard. n studiul ACIP, Atenololul a fost mai eficacedect Diltiazemul n abolirea ischemiei (47% vs 32%),iar n TIBBS, Bisoprololul a suprimat IS mai eficientfa de Nifedipin LP (41% vs 15%). -blocantele auavantajul c reduc i vrful de ischemie matinal.Asocierea -blocantelor cu blocantele de calciu sau cunitrai retard suprim IS la 60-70% din pacieni27.

n studiul ACIP (Asymptomatic Cardiac IschemiaPilot Study) s-a analizat eficacitatea revascularizaieimiocardice n raport cu tratamentul medicamentos nabolirea IS. Studiul a cuprins 618 pacieni cu anginpectoral stabil, cu IS demonstrat la AECG i laTECG i cu boal aterosclerotic coronar dovedit(cel puin o stenoz coronarian semnificativ coro-narografic). La cele trei subgrupe de pacieni, revascu-larizai, tratai medicamentos pentru controlul angineii tratai medicamentos pentru controlul ischemiei, s-aevaluat eficacitatea tratamentului prin AECG la treiluni. Rezultatele au artat superioritatea revasculari-zrii: suprimarea ischemiei la 55% dintre cei revascu-larizai, fa de 39% la cei tratai antianginos i de 41%la cei tratai antiischemic. Revascularizaia prin pontaja fost superioar angioplastiei (asigurnd o revascula-rizaie mai complet)28.

ISCHEMIA MIOCARDIC SILENIOAS O PROBLEM NC ACTUAL?


O problem nerezolvat este dac reducerea ISprin tratament la pacienii cu angin pectoral stabil iIS amelioreaz prognosticul lor pe termen lung.

Rezultatele din studiul TIBET nu au demonstrat olegtur ntre suprimarea IS (sub Atenolol, Nifedipinsau asocierea lor) i evenimentele cardiace la doi ani.

Studiul ASIST a fost primul studiu n care un-blocant (Atenololul) reduce IS i reduce riscul dedeces, moarte subit sau infarct miocardic i angininstabil la un an.

Rezultatele la doi ani ale studiului ACIP arat cpacienii revascularizai, care au avut o suprimare maieficient a IS dect celelalte dou grupe de tratamentmedicamentos, au avut un prognostic mai bun, semni-ficativ, pentru mortalitate (1,1% vs 6,6% i 4,4%) icombinaia de mortalitate cu infarct miocardic (23,1%vs 41,8% i 38,5%). Tratamentul medical de suprimarea ischemiei totale a fost superior, dei nesemnificativstatistic, n raport cu tratamentul strict antianginos.Rezultatele studiului ACIP nu sunt ns concludente itrebuie privite cu rezerv. Datorit numrului redus depacieni, studiul nu a avut puterea statistic de a evaluamortalitatea. Pe de alt parte medicaia antiischemicnu a fost maximal.

n studiul DANAMI, 1000 de pacieni postinfactmiocardic cu ischemie prezent la TECG, (53% cu IS)au fost tratai fie prin revascularizaie, fie prin trata-ment medicamentos. La 2,4 ani nu a fost o diferensemnificativ de mortalitate, dar pacienii revasculari-zai au avut mai puine reinfarctri i spitalizri pentruangina instabil. Ca i n cazul studiului ACIP,pacienii tratai medicamentos nu au primit terapieantiischemic maximal29.

n aceste studii privind prognosticul IS n raport cutratamentul, nu a fost inclus n strategia terapeuticreducerea factorilor de risc cardiovasculari: nu s-auadministrat constant hipolipemiante sau inhibitori aienzimei de conversie a angiotensinei. Studiile cu sta-tine au redus mortalitatea postinfarct miocardic cu24% (Pravastatina n studiul CARE), iar mortalitatea ievenimentele cardiace majore n CI dovedit cu 30-35% (Simvastatin n 4S). Studiile cu inhibitori ai enzi-mei de conversie a angiotensinei n CI stabil, (HOPEcu Ramipril i EUROPA cu Perindopril), au doveditscderea evenimentelor cardiovasculare majore i adeceselor. Aceste strategii terapeutice ar putea amnaprocedura de revascularizaie miocardic la pacieni cuCI stabil.

n concluzie, studiile legate de tratamentul n IS aulimite i sunt neconcludente. Reducerea ischemieisilenioase per se nu amelioreaz prognosticul pacien-ilor cu angin pectoral de efort stabil, n mod inde-pendent de tratamentul altor factori de risc.

B. Populaia asimptomatic fr CIdovedit

Detectarea i prevalena ischemiei silenioase.Prevalena IS este echivalent cu prevalena cardio-patiei ischemice la populaia fr simptome.

Detectarea anatomopatologic a bolii la persoanedecedate de cauze noncardiace i care nu erau diag-nosticate cu CI a artat o prevalen medie a boliiaterosclerotice coronare de 4,5%.

O alt modalitate de detectare a bolii ischemiceeste screening-ul persoanelor asimptomatice prindiferite metode, cu confirmarea coronarografic a boliila cei cu teste pozitive. Metodele folosite sunt AECG,TECG, metodele imagistice de stres (scintigrama deperfuzie, ecografia de stres) sau tomografia computeri-zat ultrarapid (ultrafast electron beam CT). Uneorieste util combinarea acestor metode pentru a depilimitele de diagnostic determinate de sensibilitatea ispecificitatea fiecrei metode n parte.

TEGC a fost utilizat n diagnosticul CI n popu-laia general asimptomatic, iar n numeroase studiitestul pozitiv a avut confirmare coronarografic. IS afost prezent la TECG la 2,5% (cu stenoze >50% ) din1390 brbai din US Air Force i respectiv la 2,8% din2014 brbai ntr-un studiu norvegian31,32.

n studiile cu control coronarografic, sensibilitateaTECG a fost de aproximativ 68%, iar specificitatea de77%. Dac ns se analizeaz TECG independent derezultatul coronarografiei, sensibilitatea scade la80%8,33.

n screening-ul populaiei asimptomatice utilitateaTECG este discutabil. Datorit sensibilitii sczute,un test negativ nu exclude un eveniment cardiovascu-lar n viitor. Pe de alt parte, rezultatele fals pozitivesunt frecvente la aduli asimptomatici, n special lafemei i implic investigaii suplimentare, inutile icostisitoare, inclusiv coronarografia. ntr-un studiu npopulaia asimptomatic cu risc cardiovascular sczut,71% din cei cu TECG pozitiv au avut coronarografianormal. Deoarece depistarea CI i a IS n populaiedepinde de riscul pe care l are o persoan de a dez-volta boala ischemic, TECG are beneficiul maxim lapersoanele cu risc intermediar. Dac TECG este pozi-tiv, acestea vor fi incluse n grupul de risc crescut, iartratamentul factorilor de risc poate fi intensificat. ACC/AHA8 nu recomand de rutin TECG ca screening lapacienii asimptomatici fr CI cunoscut. Persoaneleasimptomatice cu multipli factori de risc, persoanelecare doresc s efectueze un efort fizic foarte intens,care au meserii care pun n pericol sntatea publicsau au risc de CI datorit bolilor asociate au indicaiecu nivel de eviden de clasa IIb. TECG se recomand,cu nivel de eviden IIa, la persoanele diabetice caredoresc s efectueze un efort intens8,36,37.

Combinarea TECG cu alte metode crete putereadiagnosticului. Utilizarea scintigrafiei miocardice lapacienii cu TECG pozitiv a artat o cretere a valoriipredictive a testului de la 21% la 75% dac s-au uti-lizat ambele metode, cu confirmare coronarografic.Combinarea celor dou tehnici a evideniat cretereaprevalenei ischemiei silenioase cu vrsta, de la 2,5%sub 60 ani la >10% la cei peste 70 ani.

AECG nu este indicat n screening-ul pacienilorasimptomatici pentru IS, deoarece are o sensibilitate i

REFERATE GENERALE


o specificitate sczute, chiar n diagnosticul bolii coro-nare multivasculare cu obstrucii >50%.

Testele de stres imagistice (scintigrafia sau eco-cardiografia) pot fi utile la vrstnici (>75 ani) i lafemei, (care au frecvent TECG fals-pozitive) care suntasimptomatici i cu risc intermediar de CI38,39.

Rolul testelor de depistare a ischemiei silenioasei de inducere a ischemiei pentru evaluarea risculuicardiovascular este limitat. Cercetrile ulterioare tre-buie s investigheze rolul acestor metode n asocierecu evaluarea global a riscului cardiovascular.

Prognosticul IS la pacieii asimptomatici fr CIdovedit. Semnificaia prognostic a ischemiei mio-cardice induse prin TECG la persoane asimptomaticereiese din numeroase studii care au urmrit prospectivpacienii supui testului de efort. Din cei 10 000 desubieci asimptomatici 5 % au avut test de efort pozi-tiv, iar 2,5% au avut IS. Rata de evenimene anuale afost de 0,7% la acetia fa de 0,06% la populaia cutest de efort negativ. n studiul Lipid Research Clinics,riscul de mortalitate cardiovascular a crescut de 5 orila cei cu ischemie la testul de efort ECG, i a persistati dup ce datele au fost ajustate pentru factorii de risci vrst. Riscul relativ de evenimente cardiovascularecrete dac IS se asociaz cu cel puin un factor derisc34,35.

Testul de efort ECG poate aduce informaii prog-nostice utile n stratificarea riscului la pacienii asimp-tomatici, legate de ali indicatori, fr referire la modi-ficarea segmentului ST. Aceti parametri sunt capaci-tatea funcional, rspunsul cronotrop, frecvena car-diac n perioada de revenire post-efort i extrasistoliaventricular. n prezent, ns, nu exist nc studii ran-domizate care s confirme c efectuatea de rutin aTECG la pacieni selectionai, lund n considerareaceti parametri, ar reduce riscul de deces sau eveni-mente cardiovasculare.

CATEGORII SPECIALE DE PACIENIASIMPTOMATICI

Pacienii asimptomatici care au o prevalen cres-cut a IS sunt pacienii cu diabet zaharat tip II, cuHTA, cu insuficien renal cronic i cu arteriopatieaterosclerotic a membrelor inferioare.

HTA i IS. Pacienii cu HTA au mai frecventinfarcte miocardice asimptomatice, descoperite ulteri-or pe ECG (n studiul Framingham 50% dintre femei i35% dintre brbai). IS poate s apar n HTA nabsena bolii aterosclerotice coronare, prin scderearezervei coronariene, prin creterea masei ventricularen hipertrofia ventricular stng (HVS) i princreterea activitii simpatoadrenergice. n HTA pre-valena IS este de 6% la TECG i de 11% la AECG.Prezena IS se asociaz cu creteri tranzitorii ale tensi-unii arteriale i nu se coreleaz cu prezena HVS. ISeste mai frecvent la pacienii cu HTA necontrolat

terapeutic, iar prezena sa are un prognostic nefavora-bil, chiar n absena aterosclerozei coronariene.Pacienii cu HTA, IS i coronare normale au avut o ratde evenimente cardiace de 25% la 4 ani i jumtate,fa de 4,6% la subiecii normotensivi40,41.

Diabetul zaharat tip II (DZ). Prevalena ischemiein DZ variaz ntre 12-52%, cu o frecven crescut aformelor asimptomatice. n DZ necomplicat IS are oprevalen de 12,5%. Vrsta i sexul masculin suntfactori independeni asociai cu IS. IS are o prevalenmai mare n DZ cu nefropatie (macroalbuminurie) icu retinopatie, ca i n DZ tratat cu insulin. Unelestudii au demonstrat c pacienii cu DZ i microalbu-minurie au o prevalen mai mare a IS42,43.

IS este mai frecvent la diabeticii cu manifestride ateroscleroz. Peste jumtate dintre diabeticii cuarteriopatie aterosclerotic a membrelor inferioare auasociat IS, iar cei cu CI la coronarografie au oprevalen a acesteia de 2,2 mai mare44.

Dei datele clinice sunt limitate, prognosticul per-soanelor cu DZ i cu ischemie miocardic decelat latestul de efort ECG, simptomatic sau nu, este sever nraport cu ischemia fr DZ. Datorit prognosticuluinefavorabil al asocierii ischemiei miocardice, simpto-matice sau asimptomatice, cu DZ, sunt recomandatedetectarea precoce i tratamentul ischemiei silenioase45.

Depistarea IS n DZ este indicat n prezena altordeterminri aterosclerotice (carotidiene, periferice); nprezena a cel puin 2 factori de risc asociai DZ (HTA,dislipidemie, tutun, istoric familial de CI prematur);n prezena microalbuminuriei i a neuropatiei diabe-tice. Ca metod de screening este de ales TECG,deoarece are o valoare predictiv negativ ridicat: untest de efort negativ maximal exclude practic o boalcoronar sever. Testele imagistice nucleare sau eco-cardiografice sunt de ales atunci cnd TECG nu sepoate efectua sau rezultatele sale sunt neconcludente.Recent a fost publicat studiul DIAD, n care 1123 depacieni cu DZ au fost evaluai pentru ischemie prinscintigrafie miocardic de perfuzie. 22% au avut IS, iarfactorii de predicie cei mai puternici au fost durata DZi prezena disfunciei autonome cardiace46-49.

Arteriopatia aterosclerotic a membrelor infe-rioare i IS. Prevalena IS la AECG la pacieni cuafectare aterosclerotic a arterelor membrelor infe-rioare este similar cu prevalena IS la pacienii cu CI.Prezena IS la acetia este un predictor independent decreterea n viitor a morbiditii i mortalitii cardio-vasculare22.

IS I NCRCTURAATEROSCLEROTIC VASCULAR TOTAL

Datorit dezvoltrii remarcabile a terapiilor deprevenie a bolii coronariene din ultima decad,cercetrile actuale se ndreapt, dincolo de prevenia



secundar a aterosclerozei, ctre identificarea pacien-ilor cu risc nalt de a dezvolta ateroscleroza i carenecesit prevenie primar.

n Conferina a V-a de prevenie a AHA, s-a dis-cutat utilitatea testelor noninvazive de ncrcare atero-sclerotic, pentru prevenia primar a evenimentelorcardiovasculare la pacieni cu risc nalt de ateroscle-roz. Utilitatea acestor teste rezult din faptul c, laacelai nivel de expunere la un factor de risc, exist ovariaie individual important n dezvoltareaaterosclerozei. Detectarea bolii aterosclerotice subcli-nice poate fi util n a prezice cu mai mare acurateeriscul de apariie a cardiopatiei ischemice, mai ales lapacieni cu nivel de risc cardiovascular intermediar50.

Indicele de presiune glezn/bra este un test sim-plu de diagnostic al arteriopatiei aterosclerotice amembrelor inferioare, cu o sensibilitate i specificitatede peste 90% n detectarea stenozelor arteriale de peste50 % la o valoare de 50 ani, mai ales la fumtori i diabe-tici cu nivel de risc intermediar.

Determinarea prin ecografie a grosimii intim-medie a arterelor carotide, aortei i a arterelor femuraleeste un predictor de ateroscleroz coronarian. Ogrosime de >1,3 mm n mai multe segmente alecarotidei la nivelul bifurcaiei reprezint un factor derisc independent de evenimente cardiace i stroke. Esteindicat la persoane asimptomatice >45 ani cu factoriclasici de risc cardiovasculari.

Cantitate de calciu de la nivelul arterelor coronareeste un marker recunoscut de ateroscleroz coronari-an. Tehnicile care au o mare sensibilitate n deter-minarea sa sunt: computerul tomograf spiral sau com-puterul tomograf cu fascicol de electroni. Deoareceseveritatea aterosclerozei coronariene se coreleaz cuextinderea i severitatea stenozelor, un scor de calciucrescut ar trebui s se coreleze cu evenimentele car-diace ulterioare. Deoarece studiile sunt insuficiente, nuse poate preciza dac scorul de calciu coronarian esteun factor de risc independent de factorii de risc

tradiionali. Nu este recomandat de rutin n evaluareariscului, ci selectiv, n detectarea aterosclerozei coro-nare avansate la pacieni cu risc cardiovascular inter-mediar.

Rezonana magnetic nuclear, care are capaci-tatea de a caracteriza structura esuturilor, i implicitstructura plcilor aterosclerotice la nivelul arterelorcarotide, coronare i aortei, este o tehnic rezervatcercetrii, promitoare n viitor.

Evaluarea funciei endoteliale prin evaluareavasodilataiei mediate de flux la nivelul arterei brahialeeste promitoare, dar necesit standardizare i studiiprospective. Nu este indicat de rutin n evaluareariscului cardiovascular.

Aprecierea inflamaiei se poate face prin deter-minarea proteinei C reactive nalt senzitiv, care esteun marker sensibil de inflamaie vascular. Aceastnou metod de evaluare a riscului cardiovascular esteutil i confer o informaie prognostic aditiv pro-filului lipidic. Pentru determinarea sa de rutin suntns necesare studii suplimentare.

n sintez, se poate aprecia, n lumina datelorprezente, c:

IS are o mare prevalen la pacienii cu ateroscle-roz coronarian:

n detectarea IS testele de efort sunt de ales; prezena IS, mai ales dac apare la efort, agra-

veaz prognosticul bolnavului, independent deprezena simptomelor;

tratamentul medicamentos antiischemic reduceischemia total, dar nu sunt date suficiente cas se afirme c se amelioreaz i prognosticul;

revascularizaia miocardic, mai ales by-pass-ul aorto-coronarian crete, supravieuirea;

la pacienii asimptomatici cu risc intermediarde evenimente cardiovasculare, pe lng testelede inducere a ischemiei, evaluarea ncrcriiaterosclerotice vasculare totale este util nstratificarea riscului individual.

REFERATE GENERALE


Bibliografie1 Cohn PF. Silent Myocardial ischemia and

infarction, 4th ed.New York, NY MercelDekker, 2000.

2 Conti 3 Sigwart U, Grbic M, Payot M, etal.: Ischemic events during coronaryartery balloon obstruction. In SilentMyocardial Ischemia. Springer Verlag;1984: 29-36

3 Hirzel H.O., Leutwyler R, KrayenbuehlH.P. Silent myocardial ischemia: hemo-dynamic changes during dynamic exer-cise in patients with proved coronaryartery despite absence of angina pectoris.J Am Coll Cardiol. 1985; 6: 275-284

4 Deanfield JE, Shea M, Ribiero P, et al.Transient ST Segment depression as amarker of myocardial ischemia duringdaily life. Am J Cardiol. 1984; 54: 1195-1200

frequent angina pectoris. BMJ. 1978; 2:1594-1596

11 Stone P, et al. Relationship among men-tal stress-induced ischemiaand ischemiaduring daily life and during exercise: thepsyhophysiologic investigation of myo-cardial ischemia (PIMI) study. J Am CollCardiol. 1999;33:1476-84

12 Froelicher VF, Thompson AJ, Longo MRJr., et al. Value of exercise testing forscreening asymptomatic men for latentcoronary artery disease. Prog CardiovascDis. 1976; 16: 265-276

13 Cohn P, Vetrovec G, Nesto R, Gerber F.The nifedipine total ischemia awarenessprogram: a national survey of painful andpainless myocardial ischemia includingresults of antiischemic therapy. Am JCardiol. 1989; 63:534-9

5 Selwyn AP, Fox KM, Eves M, et al.Myocardial ischaemia in patients withfrequent angina pectoris. BMJ. 1978; 2:1594-1596

6 Deedwania PC. Hemodynamic changesas triggers of cardiovascular events.Cardiol. Clin. 1996;14:229-38

7 Lauer M, Froelicher ES, Williams M,Kligfield P. Exercise testing in asympto-matic adults. Circ. 2005; 112: 771-776

8 Gibbons et al. ACC/AHA 2002 Guide-line Update for Exercise Testing,www.acc.org

9 Deanfield JE, Shea M, Ribiero P, et al.Transient ST Segment depression as amarker of myocardial ischemia duringdaily life. Am J Cardiol. 1984; 54: 1195-1200

10 Selwyn AP, Fox KM, Eves M, et al.Myocardial ischaemia in patients with



14 Langer A, Freeman M, Armstrong P. STsegment shift in unstable angina: patho-physiology and association with coro-nary anatomy and hospital outcome. JAm Coll Cardiol. 1989; 13: 1495-1502

15 Deedwania P. Asymptomatic myocardialischemia; in Crawford M Cardiologyed Mosby,2004

16. Wilcox I, Freedman SB, Kelly D, et al.Clinical significance of silent ischemia inunstable angina pectoris. Am J Cardiol.1990; 65: 1313-1316

17 Johnson S, Mauritson D, Winniford M, etal. Continuous electrocardiographic mo-nitoring in patients with unstable anginapectoris: identification of high risk sub-group with severe coronary disease, vari-ant angina, and/or impaired early prog-nosis. Am Heart J. 1982; 103: 4-12

18 Gottlieb S, Weisfeldt M, Ouyang P, et al.Silent ischemia predicts infarction anddeath during 2 year follow-up of unstableangina. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 756-760

19 Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ, et al.Early continuous ST segment monitoringin unstable angina: prognostic valueadditional to the clinical characteristicsand the admission electrocardiogram.Heart. 1996; 75: 222-228

20 Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, etal. Silent ischemia as a marker for earlyunfavorable outcomes in patients withunstable angina. N Engl J Med. 1986;314: 1214-1219

21 Bugiardini R, Pozzati P, Borghi A, et al.Angiographic morphology in unstableangina and its relation to transientmyocardial ischemia and hospital out-come. Am J Cardiol. 1991; 67: 460-464

22 Cohn P, Fox K, Silent myocardialischemia. Circ 2003; 108: 1263-1277

23 Bonaduce D, Petretta M, Lazillo T, et al.Prevalence and prognostic significanceof silent myocardial ischaemia detectedby exercise test and continuous ECGmonitoring after acute myocardial infarc-tion. Eur Heart J. 1991; 12: 186-193

24 Lager A, Minkowitz J, Dorian P, et al.Pathophysiology and prognostic signifi-cance of Holter detected ST segmentdepression after myocardial infarction. JAm Coll Cardiol. 1992; 20: 1313-1317

25 Stevenson R, Ranjadayalan K, WilkinsonP, et al. Assessment of Holter ST moni-toring for risk stratification in patientswith acute myocardial infarction treatedby thrombolysis. Br Heart J. 1993; 70:233-240

26 Solimene M, Ramires J, Gruppi C, et al.Prognostic significance of silent myocar-dial ischemia after a first uncomplicatedmyocardial infarction. Int J Cardiol.1993; 38: 41-47

27 Haiat R, Leroy G. Angor stable etischemie myocardique silencieuse; inTherapeutique cardiovasculaire, Fri-son-Roche, 1999

28 Stone PH, Chaitman BR, Forman S, et al.Prognostic significance of myocardialischemia detected by ambulatory electro-

ease in asymptomatic men. J CardiacRehabil 1983,2:118-124).

39 Fleg JL, gerstenblith G, Zonderman AB,et al: Prevalence and prognostic signifi-cance of exercise-indced myocardialischemia detected by scintigraphy andelectrocardiography in asymptomaticvolunteers. Circulation, 1990;81:244-251).

40 Scheler S, at al. Transient myocardialischemia in hypertensive patience.Physiologie 1987; 24:249-53.

41 Hedblad B, at al. Hypertension and ST-segment depression during ambulatoryelectrocardiographic recording. Resultsfrom the prospective population studyMen born in 1914 from Malmo,Sweden. Circ. 2002;106:1906

42 Milan study on atherosclerosis and dia-betes (MISAD) group. Prevalence ofunrecognized silent myocardial ischemiaand its association with atherosclerosisrisk factor in non-insulin-dependent dia-betes mellitus. Am J Cardiol. 1997;79:134-139

43 Rutter WK, Wahid ST, McComb JM,Marshall SM. Significance of silentischemia and microalbuminuria in pre-dicting coronary events in asymptomaticpatients with type 2 diabetes. J Am CollCardiol. 2002; 40:56-61

44 Naka M, Hiramatsu K, Aizawa T, et al.Silent myocardial ischemia in patientswith non-insulin-dependent diabetesmellitus as judged by treadmill exercisetesting and coronary angiography. AmHeart J. 1992; 123:46-53

45 Tauveron I, Desbiez F, Martel-CoudercL, Thieblot P. Silent myocardial ischemiain diabetic patients, in Vascular involve-ment in diabetes, ed. Karger 2005, 599-608

46 Cosson E, Guimfack M, Paries J, PaychaF, Attali JR, Valensi P, Prognosis forcoronary stenosis in patients with dia-betes and silent myocardial ischemia.Diabetes care, 2003;26:1313-1314

47 Barrett E, Ginsberg H, Parker S, et al.Consensus development conference onthe diagnosis of coronary heart disease inpeople with diabetes. Diabetes Care,1998; 21:1551-1559.

48 Wackers F, Toung L, Inzucchi S, et al.Detection of silent myocardial ischemiain asymptomatic diabetic subjects. DIADstudy. Diabetes Care 2004: 27; 1954-1961

49 American Diabetes Association: Consen-sus development conference on the diag-nosis of coronary heart disease in peoplewith diabetes. Diabetes Care 1998; 21:1551-1559

50 Smith SC, Greenland P, Grundig SM.Prevention conference V. Beyond sec-ondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention. Circ.2000;101: 111-116

cardiography, exercise treadmill testing,and electrocardiogram at rest to predictcardiac events by one year (theAsymptomatic Cardiac Ischemia Pilot[ACIP] study). Am J Cardiol. 1997;80:1395-1401

29 Madsen JK, Grande P, Suanamaki K, etal. On behalf of the DANAMI studygroup. Danish multicenter randomizedstudy of invasive versus conservativetreatment in patients with inducibleischemia after thrombolysis in acutemyocardial infarction (DANAMI). Circ1997;96: 748-755.

30 Deedwania P, Cargajal E. Silent ischemiaduring daily life is an independent pre-dictor of mortality in stable angina. Circ.1990; 81:748-756.

31 Froehlicher VF, Thompson AJ, LongoMR Jr, et al.: Value of exercise testing forscreening asymptomatic men for latentcoronary artery disease. Prog CardiovascDis 1976,16:265-276)

32 Thaulow e., Erikssen J, Sanik L, etal.Initial clinical presentation of cardiacdisease in asymptomatic men with silentischemia and angiographically docu-mented coronary artery disease: the Osloischemic study. Am J Cardiol 1993;72:629-633.)

33 Lee DP, Fearon WF, Froelicher VF.Clinical utility of exercise ECG inpatients with diabetes and chestpain.Chest 2001; 119:1576-1581.

DIAD Wackers F, Toung L, Inzucchi S, et al.Detection of silent myocardial ischemiain asymptomatic diabetic subjects. DIADstudy. Diabetes Care 2004: 27; 1954-1961

34 Rautharju PM, et al. Prognostic value ofexercise electrocardiogram in men athigh-risc of future coronary heart dis-ease: multiple risk intervention trialexperience. J Am Coll Cardiol, 1986;8:1-10

35 Laukkanen JA, Kurl S, Lacca T et al.Exercise-induced silent myocardialischemia and coronary mobidity andmortality in middle aged men. J AmColl Cardiol. 2001; 38: 72-79

36 Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R,Glodman S, Morrison D, EdsonR, LavoriP., et al :The electrocardiographic exer-cise test in a population with reducedworkup bias: diagnostic performance,computerized interpretation and multi-variable prediction. Veteran AffairsCooperative study in health Services#016 (QUEXTA) Study Group. Quanti-tative Exercise Testing and Angiography.Ann Intern Med. 1998;128:965-974).

37 Hopkins JA, Leader S, Uhl GS, HickmanJR, Ficher J. Limitation of exercise induced R amplitude chenges in detect-ing coronary artery disease in asympto-matic men. J Am Coll Cardiol. 1984;3:821-826)

38 Uhl GS, Kay TN, Hickman JR Jr:Comparison of exercise radionuclideangiography and thallium perfusionmaging in detecting coronary artery dis-

REZUMAT

Chistul hidatic reprezint n multe situaii un diagnostic diferenial de considerat npatologie. Pn nu demult, intervenia chirurgical a fost unica modalitate terapeutic ahidatidozei, dar n ultimii 30 ani s-au fcut multiple testri ale chimioterapiei antiparazitare.Rezultatele cele mai bune au fost obinute cu derivai benzimidazolici care au dus, n majori-tatea cazurilor, la scderea dimensiunii chisturilor i la o mbuntire a strii generale.Albendazolul s-a dovedit a fi cel mai eficient i are reacii secundare mai puin semnificative.n ara noastr, Albendazolul a fost omologat n 1998 (Zentel).

Studiul de fa a fost efectuat prospectiv i retrospectiv, n perioada 1997-2004, laSpitalul Clinic Colentina Clinica de Parazitologie, pe un numr iniial de 411 pacieni cuchisturi hidatice, din care doar 300 au putut fi considerai eligibili, conform criteriilor presta-bilite. Din punct de vedere epidemiologic s-au urmrit: vrsta, mediul de provenien alpacienilor, existena animalului posibil contaminat cu Echinococcus granulosus, localizareainiial a chistului, numrul de chisturi iniiale, data apariiei recidivelor, localizarea recidi-velor, numrul interveniilor chirurgicale, tratamentul chimioterapic cu Albendazol. n terapiamedicamentoas s-a insistat asupra momentului instituirii acesteia pre-/post-operator i anumrului de cure efectuate. Au fost menionate efectele terapiei asupra chistului i even-tualele efecte secundare care au aprut n timpul terapiei. ntregul studiu s-a derulat dup unanumit protocol. Diagnosticul a fost pus pe baza datelor imagistice: ecografii, CT, RMN iradiologice: Rx, imunologice i intraoperator. Investigaiile obligatorii efectuate fiecruipacient au cuprins: examenul fizic general, hemograma, uree, creatinin, transaminaze hepa-tice, bilirubin, fosfataz alcalin, examen de urin, examen serologic: ELISA pentrudetectarea anticorpilor anti-Echinococcus granulosus, examene ecografice ecografieabdominal, cardiac, examen CT, RMN. n studiul de fa 209 pacieni au primit tratamentcombinat chimioterapic, pre- sau post-operator plus intervenie chirurgical. S-a obinutastfel o rat de vindecare de 62,7%. Ceilali 91 pacieni au primit doar tratament cuAlbendazol, rezultatele fiind satisfctoare. Din totalul pacienilor tratai doar medicamentosau fost vindecai 20,87%, 46,15% au evoluat cu ameliorarea aspectelor clinico-paraclinice i4,4% au rspuns favorabil la tratament. Efectele secundare ale terapiei medicamentoase auaprut la pacienii care au efectuat cure multiple (peste 4) i care au avut patologie asociat,mai ales hepatic.

Cuvinte cheie: chist hidatic, Echinococcus granulosus, eozinofilie, imagistic, Albendazol

21

CONTRIBUII ORIGINALECONTRIBUII ORIGINALE


STUDIU CLINIC REFERITORLA EFICACITATEA

TRATAMENTULUI MEDICAMENTOSN BOALA HIDATIC

Elena Popescu*, Carmen Creu**, Simona Rdulescu**,Anca Moldovan*, Livia Popescu*, Horia Blan*

*Spitalul Judeean Ilfov Sfinii mpraiConstantin i Elena Clinic Medi-cal II**Spitalul Clinic Colentina Clinica deParazitologie

INTRODUCERE

Agentul etiologic al bolii hidatice, (sinonime:hidatidoza, echinococcoza, sau mai puin corect, darmult folosit: chist hidatic) este un parazit cu dimensi-uni variind ntre 2,5-9 mm, cu corpul n form de pan-glic, lat i turtit. Forma sa larvar produce boalahidatic accidental i la om.

Infecia cu Echinococcus poate fi n mod naturaltransmis ntre oameni i animale, ea reprezentnd ozoonoz, boal care implic o comunicare strns ntreom i animal.

Echinococcus are o mare plasticitate i de aceeapoate practic ajunge n orice structur a corpului,strbtnd chiar bariera hematoencefalic. n majori-tatea cazurilor, embrionii se opresc n mod mecanic(aproape 60-70% din cazuri) la nivelul ficatului. n fil-trul pulmonar, practic se pot opri pn la 20-30% dinembrioni, iar maximum 15% dintre acetia potptrunde n circulaia general.

Chisturile hidatice organizate i exercit influenaasupra organismului n totalitate, datorit att aparticularitilor legate de parazit, ct i a rezisteneivariate a gazdei atacate. Numrul de chisturi joac i elun rol important. Cu ct numrul lor este mai mare, cuatt se consider c infestarea este mai intensiv.Mrimea chisturilor reprezint un parametru impor-tant. Supuse unui ritm de cretere care difer cu vrstai de la organ la organ, chisturile pot ajunge maidevreme sau mai trziu pn la dimensiuni enorme, cepot depi i diametrul de 20-30 cm. Exist cazuri izo-late cu dimensiuni de pn la 40 cm.

n Romnia, se pare c infecia cu Echinococcusgranulosus devine din ce n ce mai rspndit, ceea ceface din ara noastr o ar frunta ntre zonele cuendemicitate crescut.

Boala hidatic la om ajunge n general n ateniaclinicianului dintr-un anumit motiv: disfuncia unuiorgan datorit compresiei, acompaniat uneori defenomene alergice, sau alte semnale cum ar fi eozi-nofilia; descoperire accidental prin procedee imagis-tice sau intervenie chirurgical pentru alte motive;identificarea unor pacieni asimptomatici n trialuriepidemiologice n zone endemice pentru Echino-coccus (serologie, ultrasunete). Majoritatea metodelorde diagnostic: radiografii, computer tomograf, ultra-sonografie, rezonan magnetic, pot determina locali-zarea, dimensiunea i proprietile fizice (consistena)leziunilor de mas, dar n mod frecvent nu pot s pre-cizeze natura acestor leziuni.

n conformitate cu recomandrile grupului deexperi n imagistic medical a OMS, care s-au ocu-pat de studiul hidatidozei, indicaiile se pot rezuma ast-fel:

radiologia standard este n general suficientmpreun cu tomografia convenional, dac

tomodensitometria nu este disponibil pentrustudiul localizrilor pulmonare i osoase.

ecografia este suficient n 90 % din cazuripentru localizrile abdominale, mai ales hepati-ce. Este de asemenea util ca i tehnic com-plementar n diagnosticarea chistului cardiac,ct i pentru ghidajul punciei chistului n scopdiagnostic i/sau terapeutic.

tomodensitometria este o tehnic indispen-sabil pentru localizrile cerebrale, medulare.Ea este foarte util pentru depistarea celorlaltelocalizri atunci cnd alte metode nu au pututstabili diagnosticul.

rezonana magnetic reprezint i ea o posibili-tate de diagnostic, folosit mai ales n combi-naie cu tomografia computerizat, n special nlocalizrile cerebrale i mediastinale.

Pacienii cu echinococcoz beneficiaz, n cea maimare parte, de tratament chirurgical. Era chimiote-rapiei n hidatidoz a fost deschis din anii 1970. Deatunci, terapia medicamentoas antiparazitar repre-zint fie alternativ terapeutic, fie terapie adjuvantchirurgiei.

MATERIAL I METOD

Studiul de fa a fost efectuat pe o perioad de 7ani (1997-2004) pe un numr iniial de 411 pacieni, cuchist hidatic cu diferite localizri, dintre care 111 nu aucorespuns criteriilor de includere n studiu, fie c auntrerupt tratamentul, fie c nu s-au mai prezentat lacontrol. Cei 300 pacieni rmai au fost urmrii dinpunct de vedere al aspectelor epidemiologice i aleevoluiei clinice n timpul i dup tratament. Studiul afost efectuat la Clinica de Parazitologie a SpitaluluiClinic Colentina.

Din punct de vedere epidemiologic s-au urmrit: vrsta mediul de provenien existena animalului posibil contaminat cu

Echinococcus granulosus localizarea iniial a chistului numrul de chisturi iniiale data apariiei recidivelor localizarea recidivelor numrul interveniilor chirurgicale tratamentul chimioterapic cu Albendazol.n terapia medicamentoas s-a insistat asupra

momentului instituirii acesteia: pre/post-operator i anumrului de cure efectuate. Au fost menionateefectele terapiei asupra chistului i eventualele efectesecundare care au aprut n timpul terapiei.

ntregul studiu a fost efectuat dup un anumit pro-tocol care a coninut n primul rnd declaraia deaccept a pacientului de a efectua tratament cuAlbendazol, precum i metodele de urmrire aleevoluiei sub tratament.

CONTRIBUII ORIGINALE


Diagnosticul a fost pus pe baza datelor imagistice(ecografii, CT, RMN radiografii), imunologice i deasemenea, intra-operator.

Schema de tratament folosit a fost urmtoarea: Albendazol 800 mg i (11 mg/Kgc ) timp de 28

zile urmat de 14 zile pauz pacienii sub 50 Kg au primit 15 mg/Kgc

Albendazol nceperea urmtorului ciclu de tratament a

depins de rezultatul investigaiilor clinico-pa-raclinice.

Durata tratamentului: profilactic (pre/post-operator) cte un ciclu

de 28 zile de Albendazol pre- i apoi post-operaror

urgene chirurgicale: s-a nceput tratamen-tul ct mai curnd dup ruperea chistului is-au efectuat minimum 2 cicluri post-opera-tor

chisturile osoase i din SNC au necesitatminimum 4 cicluri.

Pacienii au fost urmrii pentru apariia efectelorsecundare i a evoluiei chistului hidatic timp de 2 anicel puin; prin examene clinice i de laborator, efectu-ate la 3 luni.

Tratamentul a fost ntrerupt dup caz: dup completarea ciclurilor stabilite la apariia efectelor adverse serioase la cererea pacientului la deteriorarea strii generale a pacientului.De menionat c, n funcie de mrimea chis-

turilor, terapia a fost mai lung sau mai scurt.Chisturile de 5-10 mm au necesitat un tratament deaproximativ 1 an (8 cure). Eficiena terapiei a fostapreciat n funcie de dispariia semnelor clinice i aanticorpilor n timpul tratamentului, precum i demodificarea aspectului imagistic.

Lotul luat n studiu a exclus: femeile gravide persoane alergice la Albendazol sau ali

compui benzimidazolici persoane cu insuficien hepatic, renal, car-

diac grave persoane cu epilepsie, discrazii sanguineAu fost luai n studiu pacieni: supui interveniilor chirurgicale (pre/post

operator), care au suferit intervenii chirurgi-cale cu fisurare sau rupere de membran hida-tic intraoperator i cu apariia diseminrilorsecundare

cu chisturi localizate n organe greu accesibile,inoperabile.

Determinarea leziunilor a fost efectuat prinmetode de screening: leziunile pulmonare prin Rx fai profil i CT; leziunile hepatice prin eco- abdominali CT abdominal; leziunile osoase prin Rx n dou inci-dene, RMN i scintigrama osoas; leziunile SNC prin-ecografie, CT i RMN.

Investigaiile obligatorii efectuate fiecrui pacientau fost: examenul fizic general, examen hematologic,biochimic, examen de urin, examen serologic- ELISApentru detectarea anticorpilor anti-Echinococcus gra-nulosus.

SCOPUL STUDIULUI

Studiul i-a propus s demonstreze eficiena trata-mentului cu Albendazol, att ca terapie adjuvantchirurgiei, ct i ca alternativ unic.

REZULTATE

Cei 300 pacieni eligibili rmai n studiu au avutvrsta cuprins ntre 4 i 85 ani, decada cea mai afec-tat fiind ntre 40- 49 ani.

Repartiia pe sexe a fost de 127 brbai i 173femei, majoritatea pacienilor provenind din mediulrural (58,59%). Predomin mediul rural probabildatorit frecvenei crescute a animalelor de curte i aigienei mai deficitare.

Valoarea anticorpilor anti-Echinococcus granulo-sus depistai prin metoda ELISA, la debutul studiului,a atins nivele maxime n jurul vrstei de 15 ani, cu unal doilea vrf ctre 55.

Att eozinofilele, ct i VSH au variat indepen-dent de sex sau vrst, valorile medii fiind moderate.

Cea mai frecvent localizare a chistului hidatic afost cea hepatic, urmat fiind de cea pulmonar imult mai rar de cea cerebral (ca i localizare iniial).Pacienii au prezentat variate simptome i semne, nfuncie de locul n care s-a cantonat larva.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS N BOALA HIDATIC


Figura 1: Valorile anticorpilor anti-Echino-coccus granulosus evideniai prin metodaELISA, n funcie de sex i vrst

Localizarea unic, mai ales hepatic i pulmonar,a fost ntlnit n 250 cazuri, iar cea multipl n 50cazuri. Cea mai frecvent asociere, n cazurile chis-turilor cu localizare multipl, a fost cea hepatic i pul-monar, existnd ns i cazuri de hidatidoz multivis-ceral (3 cazuri).

n urma studierii foilor de observaii sau a dia-logului cu pacientul s-a stabilit c cea mai utilizatmetod de diagnostic a fost ecografia abdominal.Acest lucru este firesc, pentru c i localizarea cea maifrecvent a hidatidozei umane este hepatic. n cazuldepistrii chisturilor pulmonare i /sau intratoracice ngeneral a fost folosit radioscopia i radiografia toraci-c. Alte metode de depistare au fost: CT, ecografiaabdominal/cardiac i CT, examen radiologic plusCT, RMN.

Din punct de vedere al tratamentului lotul a fostmprit n dou subloturi:

209 pacieni au primit tratament cu Albendazolasociat tratamentului chirurgical.

91 pacieni au primit tratament doar chimio-terapic:

S-a urmrit ecografic CT i RMN evoluia lezi-unilor sub tratament i dup, precum i curba anticor-pilor n evoluie, n timp. Examenele paraclinice aufost efectuate la nceputul tratamentului i la date fixehotrte de comun acord cu pacientul i cu mediciichirurgi.

S-a considerat succes terapeutic: dispariia i/saudescreterea semnificativ a dimensiunilor chistului/chisturilor, sugernd absorbia/calcificarea lor nviitor. Efect nefavorabil a nseamnat leziune frsemne vizibile de modificare a dimensiunilor sau amorfologiei. Evoluia ecografic a leziunilor parazitaresub tratament a fost metoda de baz folosit n aceststudiu, mai ales c localizarea hepatic a bolii este ceamai ridicat.

Succesul terapeutic este susinut i de negativareavalorilor anticorpilor anti-Echinococcus, n evoluietitrul s-a negativat la 202 pacieni (67,3%) (Figura 5).

Dozele de Albendazol au fost ajustate n funcie deafeciunile cronice concomitente ale pacienilor, pre-cum i de eventualele efecte secundare uoare ale te-rapiei (creteri moderate ale transaminazelor sau sin-drom anemic discret). Terapia a fost ntrerupt n cazulapariiei hepatitei toxice.

209 pacieni au fost tratai combinat chirurgical+ medicamentos. Unii dintre ei au primit fie tratamentpre-, fie post-operator, iar alii au beneficiat de terapien sandwich (pre-operator chirugical post-opera-tor). Dac s-au constatat recidive, pacienii au primitpn la 11-12 cure de tratament .

Post-operator trei pacieni nu au primit tratamentmedicamentos, dar ceilali 206 au fost tratai cu unasau mai multe cure de Albendazol.

Ca localizare a recidivei, dispoziia corespundeateptrilor, cele mai multe recidive fiind la nivelhepatic i mult mai puin la nivel pulmonar.

Rezultatele tratamentului combinat chirurgicalcu tratament chimioterapic antiparazitar:

62,7% au fost vindecai 19,1% s-au ameliorat. Unii dintre acetia au

fost luai n studiu n anul 2004 i nu au termi-nat perioada de urmrire.

CONTRIBUII ORIGINALE


Figura 2: Localizarea iniial a chistuluihidatic Figura 3A: Chiste hidatice multiple

Figura 3B: Chiste hidatice multiple dupAlbendazol

9,1% au evoluat favorabil, cu scderea dimen-siunilor chisturilor i schimbarea aspectuluiecografic al acestora

un pacient a abandonat terapia postchirurgicaldupa 3 cure

un pacient a prezentat agravarea simptomelorcu apariia complicaiilor ruptur de chisthidatic hepatic n cavitatea peritoneal.

Pacienii cu mai multe intervenii chirurgicale aufost tratai mai mult timp cu Albendazol, iar cei cu unasingur i fr recidive au primit tratament medicame-tos doar profilactic, fie pre-, fie postoperator, fie i pre-i postoperator.

Ca reacii adverse ale tratamentului cu Albendazolla acest lot au fost ntlnite mai ales creteri aletransaminazelor hepatice i sindrom anemic. n 149 decazuri nu au aprut reacii adverse. Aceste efectesecundare ale terapiei medicamentoase au aprut maiales la pacieni cu mai mult de 4 cure de Albendazoli/sau cu boli cronice asociate.

Lotul de 91 de pacieni tratai doar cu tratamentchimioterapeutic a primit de la 1 la peste 10 cure,spaiate de-a lungul mai multor luni, cu pauze de 14zile ntre cure, n funcie de localizare, evoluie saunumr de chisturi.

Chisturile tratate chimioterapic au fost unice nnumr de 38, iar cele multiple 15.

Rezultatul terapiei a fost satisfctor, lund n con-sideraie faptul c 20,87% dintre pacieni au fost con-siderai vindecai i 46,15% au fost ameliorai.Calcificarea chistului n unele studii este considerattot vindecare, dar acest lucru este nc controversat.Este interesant c nu s-au nregistrat agravri.

Reaciile adverse au fost mai ales reprezentate decreterile transaminazelor hepatice, alopecie i sin-drom anemic. Au fost ntlnite la 34 din pacieni itoate au fost reversibile la scderea dozei sau lacreterea intervalului de timp dintre cure. Trebuiemenionat c efectele secundare au aprut la pacienitratai cu mai mult de 4 cure.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS N BOALA HIDATIC


Figura 4: Chist hidatic pulmonar (nainte i dup tratament)

Figura 5: Evoluia anticorpilor anti-Echinoco-ccus granulosus

iniial dup 2 cure dup 4 cure

Figura 6: Rezultatele terapiei antiparazitare nlotul tratat doar chimioterapic

DISCUII

n ultimii 20 de ani se poate considera c n aranoastr, dar i n alte ri, interesul pentru studiulbolilor parazitare a crescut. Att la noi, ct i n anu-mite zone din ntreaga lume numrul cazurilor de hida-tidoz s-a aflat i el n cretere.

n funcie de tipul interveniei chirurgicale i deevoluia post-operatorie, perioada de spitalizare i cos-turile terapiei variaz considerabil. n lotul studiatpacienii au necesitat n medie o perioad de internarede 29,5 zile/caz, iar cei care au suferit interveniichirurgicale multiple au necesitat n totalitate aproxi-mativ 72,3 zile/caz.

Raportul femei:brbai n literatur este considerata fi 1:1, dar poate s varieze n regiuni endemice cumar fi Turkana din Kenya, raportul femei:brbaiajungnd la 1,5:1 pn la chiar 2:1. Rata mai mare ambolnvirii la femei a fost asociat cu contactul lormai strns cu animalele. n studiul de fa, raportulfemei:brbai a fost de 1,3:1.

Chistul hidatic este una dintre puinele parazitozela care diagnosticul de laborator se face pe baza testu-lui ELISA specific pentru evidenierea anticorpilorIgG anti-Echinococcus. Unele chisturi ns, nu producanticorpi IgG detectabili n ser i dau astfel reacii falsnegative. Chisturile cerebrale i de la nivelul ochiului,precum i chisturile calcificate nu produc, n modfrecvent, anticorpi n cantitate detectabil. Copiii ntre3 i 15 ani pot avea reacii serologice minime. Pn nprezent nu exist un singur test serologic standard denalt sensibilitate i specificitate pentru diagnosticulanticorpilor anti-Echinococcus.

Imagistica este considerat o metod indispen-sabil pentru diagnosticarea chistului hidatic. Ultraso-nografia reprezint diagnostic de preferin n cazulchistului hidatic hepatic. Este uor accesibil, raportul

cost-eficien este favorabil i, la ora actual, existclasificri care estimeaz chiar viabilitatea chistului. nprezent exist clasificri ecografice ale chistului hida-tic hepatic, care se folosesc n consens general.Ecografia este folosit i pentru detectarea leziunilorcardiace, dar nu exist imagini caracteristice pentruchistul hidatic cardiac. n studiul nostru ecografia afost folosit ca metod diagnostic n 47,7% din cazurii combinat cu alte metode n 6% din cazuri. Astfel,mai mult de jumtate din cazuri au fost diagnosticatecu ajutorul acestei metode.

Scopul tratamentului l reprezint eliminarea/steri-lizarea membranei germinative i eliminarea efectuluide mas produs prin ocuparea de spaiu ntr-un anumitorgan. n momentul actual exist 3 opiuni de trata-ment: chirurgical, medicamentos, percutan (PAIR).

Tratamentul medicamentos cu benzimidazolcar-bamai Mebendazol, Albendazol acioneaz prinmpiedicarea aportului de glucoz ctre parazit, ireducerea posibilitilor de supraviuire a acestuia.Att observaiile vechi, ct i cele moderne au artat cchisturile multiveziculare, cele hepatice i la pacieniimai n vrst au rspuns mai puin bine dect chisturileuniveziculare, pulmonare, sau la pacieni tineri. nstudiul de fa 209 pacieni au primit tratament combi-nat chimioterapic pre- sau post-operator plus inter-venie chirurgical. S-a obinut o rat de vindecare de62,7%. Ceilali 91 de pacieni au primit doar tratamentcu Albendazol, rezultatele fiind satisfctoare. Dintotalul pacienilor tratai doar medicamentos au fostvindecai 20,87% i 46,2% au evoluat cu ameliorareaaspectelor clinico-paraclinice.

CONCLUZII

Studiul a urmrit aspecte epidemiologice, clinicei mai ales terapeutice, desprinzndu-se urmtoareleconcluzii:

1 Incidena bolii a fost mai mare la sexul femi-nin, raportul fiind de 173 de femei la 127 debrbai, respectiv 1,3:1, raport care corespundedatelor din literatur.

2 Factorii de risc implicai au fost descoperii nproporie de 55%, pe primul loc aflndu-secinele (50,3%). 45% din lotul total nu au pututpreciza o surs de

medicina interna

Documents