MEDICINA INTERNCOMITETUL REDACIONALRedactor-ef Redactor-ef Prof. Dr. Leonida Gherasim Redactor executiv Prof. Dr. Ion Bruckner Secretar de redacie Secretar redacie Conf. Dr. Dan Isacoff Redactori: Dr. Cristian Bicu Dr. Corina Homentcovschi Dr. Ciprian Jurcu Dr. Octavian Prnu

COMITETUL TIINIFICProf. Dr. Monica Acalovschi Prof. Dr. Dan Andronescu Prof. Dr. Eduard Apetrei Prof. Dr. Aurel Babe Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru Conf. Dr. tefan Blaj Prof. Dr. Miron Bogdan Prof. Dr. Horaiu Boloiu Prof. Dr. Emilian Caraca Prof. Dr. Radu Cplneanu Prof. Dr. Dan Chea Prof. Dr. Rodica Chiriac Prof. Dr. Mircea Cintez Prof. Dr. Tudorel Ciurea Prof. Dr. Mihai Coculescu Prof. Dr. Maria Covic Prof. Dr. Radu Cristodorescu Prof. Dr. Georgeta Datcu Prof. Dr. Mircea Deac Prof. Dr. Mircea Diculescu Prof. Dr. Maria Dorobanu Prof. Dr. tefan Drgulescu Prof. Dr. D. D. Dumitracu Prof. Dr. George Georgescu Prof. Dr. Lia Georgescu Prof. Dr. Dan Georgescu Conf. Dr. Dan Andrei Gheorghe Prof. Dr. Carmen Ginghin Prof. Dr. Mircea Grigorescu Prof. Dr. Nicolae Hncu Conf. Dr. Alexandru Incze Prof. Dr. Constantin IonescuTrgovite Prof. Dr. Cezar Macarie Conf. Dr. Gabriel Mircescu Prof. Dr. Delia Mut-Popescu Prof. Dr. Dan Neme Prof. Dr. Nour Olinic Prof. Dr. Dan Olteanu Prof. Dr. Oliviu Pascu Prof. Dr. Constantin Popa Prof. Dr. Laureniu M. Popescu Prof. Dr. Eugen Popescu Prof. Dr. Maria Rdoi Prof. Dr. Carol Stanciu Prof. Dr. Victor Stoica Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu Conf. Dr. Adrian Streinu-Cercel Conf. Dr. Maria u Conf. Dr. tefni Tnseanu Conf. Dr. Coman Tnsescu Prof. Dr. Ioan intoiu Prof. Dr. Gabriel Ungureanu Prof. Dr. Marius Vintil Conf. Dr. Ana Maria Vldreanu Prof. Dr. Mihai Voiculescu Prof. Dr. Florea Voinea Prof. Dr. Radu Voiosu Prof. Dr. Ioana Zosin

Editor: BENETT MEDICAL Publicitate: Benett Medical - office@benett.ro Tehnoredactare computerizat: Ionu Ceap

Toate drepturile asupra acestei publicaii sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern & Benett Medical 2005 ISSN: 1220-5818

SOCIETATEA ROMN DE MEDICIN INTERN organizeaz Al VI-lea CONGRES NAIONAL de MEDICIN INTERN n perioada 6-8 aprilie 2006, la Climneti-Cciulata Termenul de trimitere a rezumatelor lucrrilor pentru acceptare i stabilire a modului de prezentare este 1 februarie 2006. Rezumatele trimise dup data menionat nu vor putea fi evaluate i prezentate. Autorii sunt rugai s precizeze modul preferat de prezentare al lucrrii (poster sau oral), decizia final privind acceptarea i modul de prezentare aparinnd Comitetului tiinific. Autorii vor fi informai despre decizia Comitetului tiinific pn la data de 1.03.2006. Pentru coresponden v rugm s ne comunicai adresa complet, inclusiv e-mail-ul cnd exist, a autorului principal.

Rezumatele (de maxim 250 cuvinte) vor fi trimise n dou exemplare dactilografiate (litera 12) i pe suport electronic pe adresa: Conf. Dr. Dan Isacoff Clinica Medical, Spitalul Colea Bd. I.C. Brtianu Nr. 1-3, Bucureti, sector 3, Cod potal 030171

MEDICINA INTERNVolumul II, nr. 4, septembrie 2005

CUPRINS

I. EDITORIALE Anevrismul ventricular n actualitate Leonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 II. REFERATE GENERALE Pancreatita cronic D. Olteanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Ischemia miocardic silenioas o problem nc actual? Adriana Ilieiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 III. CONTRIBUII ORIGINALE Studiu clinic referitor la eficacitatea tratamentului medicamentos n boala hidatic Elena Popescu, Carmen Creu, Simona Rdulescu, Anca Moldovan, Livia Popescu, Horia Blan . . .21 Stresul oxidativ la bolnavii cu hipertensiune arterial esenial Alexandru Cmpeanu, Mihaela Leutean, R. Olinescu, T. Nanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Interesarea coronarian n anevrismul de ventricul stng post infarct miocardic V. Greere, I. I. Bruckner, I. intoiu, V. Goleanu, M. Iacob, Florina Pinte, Mariana Greere, Anda Bujor, S. Dumitrescu, Lavinia Grama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 IV. ACTUALITI N TERAPEUTIC Poate fi evitat nefropatia prin substane de contrast iodate? Evidena tiinific n 2005. Paul Gusbeth-Tatomir, Adrian Covic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Noi orientri n tratamentul dislipidemiilor i n prevenia cardiovascular. (Partea a II-a) Terapia combinat Leonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Beneficiul Interferonului Pegylat-2a n tratamentul hepatitei cronice cu virus B Florin Alexandru Cruntu, Violeta Molagic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 V. IN MEMORIAM Leonida Gherasim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Lista reclamelor din acest numr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

EDIT ORIALE

ANEVRISMUL VENTRICULAR N ACTUALITATELeonida Gherasim

nevrismul ventricular post infarct este o condiie patologic relativ frecvent ntlnit la explorarea ecocardiografic i angiografic. El urmeaz la o perioad de sptmni sau luni unui infarct miocardic acut (IMA) transmural, de obicei cu localizare anterioar. n ultimii 10-15 ani, problematica anevrismului ventricular s-a deplasat din domeniul cardiologiei, spre cel al explorrilor i al cardiochirurgiei. Majoritatea publicaiilor recente, semnalnd datele clasice, pun accentul pe relaiile dintre boala coronar i anevrismul ventricular simptomatic, pe metodele imagistice de diagnostic ale anevrismului i ale funciei ventriculare i pe tehnicile chirurgicale optime de tratament ale anevrismului, ale bolii coronare concomitente sau altor tulburri cardiace conexe bolii (insuficiena mitral, aritmiile ventriculare severe etc.). n acest cadru, lucrarea Interesarea coronarian n anevrismul de ventricul stng post infarct miocardic din actualul numr al revistei, aduce informaii interesante rezultnd din explorarea coronarografic la un numr semnificativ de pacieni cu anevrism ventricular postinfarct. Incidena anevrismului ventricular depinde de incidena IMA trasmural n cohorta studiat, dar i de rigoarea urmririi i exploatrii pacienilor care au avut un infarct. Folosirea extensiv a ecocardiografiei a mrit semnificativ incidena anevrismului ventricular, precum i problemele de patologie i terapeutic pe care le ridic prezena sa. ntr-un studiu clasic de ecocardiografie anevrismul de VS, a fost ntlnit la 22% dintre pacienii cu infarct miocardic neperfuzat. Registrul CASS a consemnat prezena unui anevrism ventricular, documentat angiografic, la 7,6% dintre pacienii cu boal coronarian explorai. Prevalena post-mortem a anevrismului este semnalat la 3-15% dintre cazurile cu istoric de IM. Terapia de reperfuzie farmacologic coronar nu pare a fi sczut incidena sa, dar lipsesc datele privind incidena sa dup angioplastia primar n IMA. Localizarea anevrismului VS este de obicei anterioar sau antero-lateral pn la apex (peste 80% din cazuri), n concordan cu leziunea obstructiv a LAD. Anevrismele inferoposterioare sau postero-laterale sunt rare la explorarea clinic, dar prevalena lor pare a fi mai mare la explorarea necroptic. Acestea se nsoesc mai frecvent de insuficiena mitral ischemic prin deplasarea lateral a muchiului papilar posterior. n timp, indiferent de localizarea anevrismului, remodelarea miocardic conduce la grade variate de dilataie cardiac i disfuncie ventricular stng. Boala coronar multivascular (cel puin 90% dintre pacieni au 1 sau 2 infarcte pre-operator) i prezena anevrismului VS, realizeaz n final o combinaie de cardiomiopatie ischemic i anevrism ventricular. Tipurile de leziuni coronare n anevrismul ventricular post infarct sunt similare, n studiile pre-operatorii, aa cum arat i studiul doctorului Greere i colaboratorilor, din actualul numr al Revistei Medicina Intern. ntruct marea majoritate a anevrismelor ventriculare au localizare anterioar (94% n studiul Lundblat i colab, 77,3% n studiul Antunes i colab), o

A

Clinica Medical III - Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

5

EDITORIALE leziune coronar semnificativ sau obstrucia coronar pe LAD, este prezent la peste 90% dintre pacienii cu An VS localizat anterior. Frecvent este prezent ns boala tricoronarian, ca de ex. 79% n studiul Antunes i colab sau 37% n studiul Lundblat i colab. Este semnalat de asemenea, stenoza de trunchi coronar (left main stenosis) la 10-14% dintre pacieni. Precizarea extensiei i severitii bolii coronariene este obligatorie pre-operator, avnd n vedere c n toate cazurile, n afar de cura anevrismului, este necesar revascularizarea coronar chirurgical. Detectarea anevrismului ventricular se fcea pe date clinice, electrocardiografice i radiologice, relativ specifice, dar cu o sensitivitate limitat. Pacienii cu anevrism ventricular post infarct pot fi asimptomatici, dac anevrismul este mic i nu se nsoete de disfuncie ventricular sau angin; n acest caz diagnosticul se face prin examenul ecocardiografic la o evaluare obinuit post infarct. Aproximativ 50% dintre pacienii cu anevrisme mari sau medii au simptome de insuficien cardiac izolat sau asociat cu angin, aproximativ 25% au angin pectoral izolat, cu diverse grade de severitate i 5-15% au tahiaritmii ventriculare repetitive i severe. Dei majoritatea anevrismelor au tromboze organizate, n special n sac sau la apex, manifestrile tromboembolice sistemice sunt foarte rare dup 1-2 luni de la episodul de IMA acut. Riscul tromboembolic extrem de mic, face necesar tratamentul antiocoagulant dup 3 luni de la infarctul iniial, cu excepia situaiilor n care se gsesc la ecocardiografie trombui mobili n sacul anevrismal sau tratamentul anticoagulant are o indicaie expres (FiA coexistent, CMD ischemic cu dilataie cardiac sever etc.) Elementele radiologice extrem de sugestive pentru anevrism sunt bombarea izolat (limitat), cu expansiune sistolic (diskinezie) depind marginea extern a siluetei VS, nsoit uneori de calcificarea linear la acest nivel. Aspectul electrocardiografic clasic, considerat ca expresie a unui anevrism ventricular, l reprezint supradenivelarea persistent a segmentului ST dup un IMA cu localizare anterioar, sau mult mai rar dup un IMA inferior. Dou capcane clinice i electrocardiografice pot aprea n practic n cazul persistenei supradenivelrii segmentului ST dup un IM vechi: 1) apariia n evoluie a unor simptome ischemice (angina prelungit, dispnee cardiac) care pot fi incorect diagnosticate cu IMA i tratate cu reperfuzie farmacologic sau PCI; 2) existena unei diskinezii sistolice, akinezii sau unei arii mari de necroz miocardic veche care pot realiza imagine de IM ngheat, chiar n absena anevrismului. Un studiu electrocardiografic recent a artat c n condiiile unei dureri precordiale prelungite cel 6 Medicina Intern, volumul II, nr. 4 mai bun element de difereniere ntre un IMA cu spradenivelarea segmentului ST, dup un IM vechi i persistena supradenivelrii segmentului ST, l reprezint raportul ntre amplitudinea undelor T i amplitudinea undelor QRS. Dac raportul sumei amplitudinilor undelor T fa de suma amplitudinilor undelor QRS (n V1-V4) este 0,22, atunci IMA poate fi diagnosticat cu un mare grad de siguran; dac raportul este 0,22, anevrismul ventricular este foarte probabil. Datele electrocadiografice pot fi susinute sau infirmate de dozarea troponinei T ale crei valori nu sunt diagnosticate foarte precoce (10 g/24h i n forme severe 30-40 g/24h. Dac steatoreea este de origine pancreatic, ea se va reduce dup administrarea oral de enzime pancreatice; dac ea este o manifestare a malabsorbiei propriu-zise, enzimele pancreatice nu au nici un efect. Testul la secretin (sensibilitate 74-95%, specificitate 80-90%) sau secretin plus colecistokinin (ori ceruleina analog al colecistokininei) este testul secretor cel mai popular.1-3,5-8,11 Testul la secretin cere pregtire tehnic, este dificil de efectuat, presupune tubajul duodenal i este disponibil n puine centre. De aceea, unii specialiti efectueaz mai nti ecoendoscopia i CPRE i abia n caz de rezultat negativ, recurg la testul secretor. Un test pozitiv la secretin susine insuficiena pancreatic exocrin. Testul secretor este insensibil n etape precoce ale pancreatitei cronice, dar testul la secretin devine pozitiv cnd >60% din pancreasul exocrin este distrus.Durere, steatoree, diabet Radiografie abdominal simpl Ecografie abdominal TC abdominal Tripsinogen seric Elastaz fecal Lipide n fecale D-xiloza? Test la secretin Prob terapeutic Ecoendoscopia Colangiopancreatografia RMN CPRE Biopsie pancreatic cu ac fin Cancer pancreatic Cauze extrapancreatice ale durerii Pancreatit cronic

Valori normale ale testului secretor nu permit excluderea unei pancreatite cronice. Testul poate fi pozitiv nainte de apariia steatoreei. Administrarea de secretin i.v. 1U/kg corp crete secreia de ap i bicarbonat. Bicarbonatul se apreciaz n sucul duodenal normal >75mEq/L; pancreatita cronic se afirm la 10 mm, defecte de umplere intraductale sau calculi, obstrucie ductal, dilataie ductal sever sau neregulariti. Neregulariti i stenoze ductale apar ns i la vrstnici, ca i n cancerul de pancreas. Stenoza ductal dominant sugereaz cancerul, iar ectazia cu multiple stenoze sugereaz pancreatita. n cancerul pancreatic anomalia ductal este limitat la o anumit zon ct vreme n pancreatita cronic modificrile ductale sunt generalizate3. Totui, diferenierea ntre pancreatit i cancer nu este totdeauna posibil. n plus, CPRE poate fi normal ntr-o pancreatit cronic cert. Cu toate aceste surse de eroare CPRE rmne cea mai precis metod (sensibilitate 90% i specificitate 100%) pentru diagnosticul anomaliilor ductale i constituie standardul de aur fa de care se evalueaz celelalte metode de diagnostic n pancreatita cronic. Dezavantajele metodei sunt: metod invaziv cu risc pentru pancreatita acut; metod costisitoare i laborioas. De aceea, metoda ar trebui pstrat ca ultim resurs diagnostic. Colangiopancreatografia cu rezonan magnetic (CPRMN) are avantajul de a fi o metod neinvaziv, fr risc, care permite studiul cilor biliare i a ductului pancreatic i la bolnavii cu risc (vrstnici de ex). Dei, nu vizualizeaz direct calculii, CPRMN a nlocuit deja n unele servicii, CPRE. Probabil c, CPRMN, alturi de ecoendoscopie va nlocui CPRE n toate centrele de ngrijire specializate. Ecoendoscopia2-5,7,10,11 evideniaz anomalii (chiar minore) ale parenchimului, ductului i leziunilor vecine pancreasului, i permite biopsia pancreasului. Metoda apreciaz ecogenitatea glandei, calcificrile, lobulrile, benzile de fibroz i este foarte util n pancreatitele cronice n care exist suspiciunea unei mase tumorale. Bibliografie1 Dominiquez-Munoz JE Diagnosis of early stages of chronic pancreatitis. Function tests. Falk Symposium 143,(A), Gastroenterology week 2004 oct 14-15 :48. 2 Forsmark Chris R.: Chronic Pancreatitis and Pancreatic insufficiency in Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology Friedman S.L et al ed 2nd ed. 2003; 496 Lange Medical Books/ Mc Graw-Hill 3 Avunduk Chronic Pancreatitis in Manual of gastroenterology 3d ed Lippincot Williams and Wilkins 2002; 311 4 Bhutani M Endoscopic ultrasound in pancreatic diseases: indication, limitation 5

Elementele cu valoare diagnostic sunt dou: anomalii ductale (dilatarea ductului principal, margini ductale hiperecogenice, neregularitate ductal, ramuri colaterale dilatate, calculi); anomalii ale parenchimului (focare hiperecogene, benzi hiperecogenice, neregulariti lobulare ale conturului pancreasului); evidenierea chistelor. Ecoendoscopia poate ntmpina dificulti n diferenierea unui pancreas atrofic, fibros fa de un cancer sclerotic. Metoda este nc n evaluare, dar se accept c este cel puin la fel de sensibil ca CPRE n detecia pancreatitei cronice moderat severe i c are o sensibilitate superioar fa de CT i CPRMN. n plus este lipsit de riscul pancreatitei acute. Tot mai multe servicii prefer n cadrul etapelor de diagnostic n pancreatita cronic, s efectueze nti ecoendoscopia i CPRMN, ambele neinvazive, i abia n ultimul rnd s apeleze la metoda invaziv CPRE. Pentru diagnosticul stadiului precoce al pancreatitei cronice, testul la secretin CKK a fost n ultimele decade singura metod folosit1,2. Astzi, combinaia RMN cu ecoendoscopia permit detectarea mai devreme a inflamaiei pancreatice1. Probabil, se va impune asocierea testului la secretin cu aprecierea umplerii duodenale prin RMN n cursul ecoendoscopiei.1,4,5,7,10. n cazuri neclare, se poate recurge la biopsia pancreatic cu ac fin, percutan sau prin ecoendoscop. Rareori se mai recurge la laparotomie. Biopsia pancreatic cu ac fin prin ecoendoscop permite decelarea histopatologiei sugestive pentru o pancreatita cronic, n cazuri cu imagistic i CPRE normale, cu morfologie normal a ductului pancreatic1,2. nainte de biopsie, n caz de CPRE normal, se poate tenta i n aceast etap, o prob terapeutic cu enzime pancreatice oral, mai ales dac un test la secretin nu este disponibil. Dac dup aceste etape se exclude orice afeciune pancreatic, cauza durerii se claseaz ca fiind extrapancreatic.intestinal and Liver Disease 7th ed 2002: 943 W B Saunders Lowenfels A B Prognosis of chronic pancreatitis An International Multicenter Study. Am J Gastroenerol 1994 ;89;1467 Sahai AV, Zimmerman M, Aabakken L et al.: Prospective assessment of the ability of endoscopic ultrasound to diagnose exclude, or establish the severity of chronic pancreatitis found by ERCP Gastrointest Endosc 1998;48:18 Ramona ML, Barkin JS: Chronic Pancreatitis in: GI/Liner Secrets 2nd ed Mc Nally PR (ed),Hanley and Belfus 2001:277 Bloom S (ed) Practical G astroenterology M Dunitz 2002

6

7

8

and the future. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 747 Catalano M. F., Lahoti S., Geenen J. R. et al: Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography, endoscopic retrograde pancreatgraphy and secretin test in the diagnosis of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1998;48:11. Steer M. L., Waxman I., Freedman S.: Chronic pancreatitis N Engl J Med 1995; 332:1482 Lankisch PG, Seidensticker F,Otto Jetal; Secretinepancreozymin test and endoscopic retrogradecholangiopancreatography ;Both are necessary for diagnosing or excluding chronic pancreatitis. Pancreas 1996; 12:149 Forsmark C. K. Chronic Pancreatitis in: Schleisinger and FordtranS Gastro-

9

10

11

12

12

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

REFERATE GENERALE

ISCHEMIA MIOCARDIC SILENIOAS O PROBLEM NC ACTUAL ?Adriana Ilieiu REZUMATIschemia silenioas (IS) sau ischemia miocardic asimptomatic este ischemia miocardic tranzitorie care apare n absena simptomelor de angin pectoral sau echivalene de angin i n care ischemia este dovedit obiectiv. IS s-a conturat ca un sindrom clinic n contextul bolii cardiace ischemice (CI), fiind cea mai comun manifestare a bolii coronariene. Descris iniial n anii 70, prin dezvoltarea tehnicii de monitorizare ambulatorie electrocardiografic (AECG), IS a fost n centrul ateniei cercetrilor timp de trei decade. Iniial s-au clarificat aspecte legate de fiziopatologia i de prevalena sa, apoi n decada 80 s-a urmrit prognosticul IS. Decada 90 a fost a tratamentului, cu consecine asupra prognosticului. IS este astzi mai puin n actualitate, fiind elucidate majoritatea aspectelor sale. Controversele sunt mai ales legate de utilitatea i de tipul de teste screening ale IS n populaia asimptomatic. Cuvinte cheie: ischemie miocardic, electrocardiogram, ateroscleroz, revascularizareClinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic Caritas, Acad. N. Cajal U.M.F. Carol Davila, Bucureti

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

13

REFERATE GENERALE i informaii prognostice. TECG induce ischemie miocardic prin creterea consumului de oxigen n condiiile unei obstrucii coronare fixe. La persoane cu ECG de repaus normal, o subdenivelare de segment ST orizontal sau descendent de cel puin 1 mm semnific un test de efort pozitiv, care sugereaz ischemie miocardic. n interpretarea testului de efort, trebuie luat n consideraie probabilitatea pretest de prezen a bolii coronariene la populaia studiat. Testul de efort ECG are o specificitate de aproximativ 80 % i o sensibilitate de numai aproximativ 50% la pacienii care au durere toracic pretest7,8. Tehnicile imagistice ofer alternative de diagnostic atunci cnd ECG de repaus este modificat (BRS, sindroamele de preexcitaie, ritm de pace-maker, subdenivelare ST >1 mm n repaus). Ele au o sensibilitate i specificitate mai mari dect TECG, dar costuri crescute. Scintigrafia miocardic sau ecocardiografia utilizeaz stresul fizic sau farmacologic, la pacienii incapabili de efort fizic. Scintigrafia miocardic de stres deceleaz defecte de perfuzie segmentare, localizeaz teritoriul obstruciei coronare i are o sensibilitate mai mare. Ecocardiografia de stres, cu Dobutamin, Dipiridamol sau Adenozin, detecteaz modificri de cinetic segmentar miocardic secundare ischemiei reversibile i are o specificitate crescut. Tomografia de emisie cu pozitroni (PET), care cuantific perfuzia i viabilitatea miocardic, este o metod de excepie n diagnosticul IS, datorit costului ridicat i este utilizat mai ales n cercetare. Monitorizare ambulatorie electrocardiografic (AECG) este metoda care a atras atenia asupra existenei IS, a prevalenei sale (80% din episoadele ischemice sunt asimptomatice) i a clarificat n parte mecanismele sale fiziopatologice. IS este definit la AECG ca o subdenivelare de segment ST de >1 mm cu o durat de cel puin un minut. Dei s-a corelat n unele studii cu IS detectat prin scintigrafa de perfuzie miocardic, AECG ca metod de diagnostic a IS are o sensibilitate i o specificitate sczute9,10. n ultimii ani inducerea ischemiei prin stres mental a suscitat interes i a fost studiat prin diferite metode: AECG, ecocardiografie, scintigrafie de perfuzie sau PET. Stresul mental a indus IS la pacienii cunoscui cu CI, care aveau i TECG pozitiv. IS la testul de stres mental nu s-a corelat cu severitatea bolii coronariene. La pacienii cu CI, prevalena sa a fost variabil n funcie de metoda utilizat, de la 30% la AECG la peste 75 % la scintigrafie miocardic de perfuzie sau PET. Populaia asimptomatic a avut o prevalen mai redus a ischemiei de stres mental, de 17 % prin AECG i de 21 % prin ventriculografie cu radionuclizi. Aceasta nu pare s influeneze negativ prognosticul, n mod independent de factorii de risc11. IS va fi analizat separat la populaia cu CI cunoscut i la populaia asimptomatic fr boal coronar.

CLASIFICAREA ISPeter Cohn a sistematizat IS, clasificnd-o n dou tipuri. Tipul I de IS se ntlnete la persoane care sunt complet asimptomatice i nu sunt cunoscute cu CI. IS de tip II este IS prezent la bolnavii cunoscui cu boala ischemic cardiac, n diversele sale forme clinice: postinfarct miocardic, n sindroamele coronariene acute (SCA), n angina pectoral stabil sau la pacieni cu revascularizaie coronarian. ncrctura ischemic total reflect totalitatea episoadelor ischemice, simptomatice sau nu, care pot fi prezente la acelai bolnav. Acest concept al lui Cohn vizeaz ca obiectiv de tratament ischemia miocardic i nu doar simptomele sale1.

FIZIOPATOLOGIEIpotezele ischemiei miocardice fr durere sunt multiple i incomplet elucidate. Diferite mecanisme pot interaciona la acelai pacient: defect generalizat n percepia stimulilor dureroi, un prag mai nalt pentru durere, un exces de endorfine, neuropatia diabetic etc. n timpul angioplastiei percutane s-a demonstrat succesiunea evenimentelor n ischemia provocat. Cascada ischemic ncepe cu scderea perfuziei sanghine, urmat de disfuncia contractil miocardic, apoi apar modificrile ECG i n final durerea2. Dac extinderea IS, apreciat prin modificrile hemodinamice i de contracie segmentar miocardic, nu difer n raport cu ischemia simptomatic, durata episoadelor n IS poate fi mai scurt n raport cu cea simptomatic3,5. Din punct de vedere fiziopatologic, AECG a clarificat aspectele fiziopatologice ale IS. Mecanismul de producere al IS este creterea cererii de oxigen, i mai puin reducerea fluxului sanguin, deoarece frecvena cardiac crete de cele mai multe ori nainte de IS, dei mai puin dect la testul de efort ECG. Episoadele de ischemie au un ritm circadian, asemntor cu infarctul miocardic, moartea subit cardiac sau accidentul vascular cerebral6. Ischemia silenioas, la ambele sexe, este mai frecvent la trezirea din somn, datorit dezechilibrului sistemului autonom cu reducerea activitii parasimpatice i creterea tonusului simpatic, creterea agregabilitii plachetare, scderea activitii fibrinolitic a plasmei.

METODELE

DE DIAGNOSTIC ALE

IS

Testele de stres, fizic sau farmacologic, deceleaz ischemia miocardic provocat prin creterea necesarului de oxigen, n contextul unor obstrucii coronare. Testul de efort ECG (TECG) este cel mai utilizat test de diagnostic al ischemiei miocardice, care aduce 14 Medicina Intern, volumul II, nr. 4

ISCHEMIA MIOCARDIC SILENIOAS O PROBLEM NC ACTUAL? Prognosticul pacienilor cu angin stabil evaluai prin TECG este mai precis stabilit. Dac testul de efort ECG este pozitiv i apare precoce n cursul efortului, prognosticul este mai sever, indiferent de prezena simptomelor. Prezena ischemiei la scintigrafia miocardic de efort confer pacienilor cu IS un prognostic similar sau chiar mai sever n raport cu pacienii care au ischemie nsoit de angin pectoral1,22,23. Evaluarea IS nainte de chirurgia noncardiac stratific riscul pacienilor. Evaluarea se face nu numai prin testele de efort ECG, ecocardiografice sau scintigrafice, ci i prin AECG. IS influeneaz prognosticul pacienilor cu cardiopatie ischemic prin mai multe mecanisme. Multiplele episoade ischemice pot induce micronecroze miocardice, apoptoz i fibroz miocardic. IS este un posibil substrat al aritmiilor ventriculare, potenial maligne. Nu n ultimul rnd, IS poate reprezenta o manifestare a activrii plcii aterosclerotice (erodate, fisurate, trombozate).

PREVALEA ISLa AECG, 40-50% din pacienii cu angin pectoral stabil au modificri ischemice, dintre care 80% sunt asimptomatice. La TECG, peste 50% dintre pacieni cu test de efort pozitiv sunt asimptomatici. IS este prezent la 25-30% dintre pacienii tratai cu medicamente antiischemice, la care simptomele sunt controlate, iar angina rezidual este minim12,13. n sindroamele coronariene acute, IS este detectat la AECG la 2/3 din pacieni i persist la 30-40% dintre acetia, n pofida tratamentului medical agresiv14. La pacienii asimptomatici cu infarct miocardic recent, IS a fost prezent la AECG la 10-30% dintre acetia15. La pacienii revascularizai, ocluzia graftului, restenoza n stent sau pe coronara dilatat, sunt frecvent asimptomatice. Evaluarea acestor complicaii se face prin metode imagistice cu stres, fie ecocardiografice, fie prin scintigrafia de perfuzie, deoarece testul de efort ECG are o sensibilitate i specificitate sczute8. La pacienii revascularizai asimptomatici, se recomand ca evaluarea s se fac la cei cu factori de risc, de exemplu diabetul zaharat. Se poate conchide c IS este cea mai comun manifestare a bolii coronariene.

TRATAMENTUL ISMedicamentele antianginoase abolesc IS la 50% dintre pacieni i scad numrul de episoade la restul. Numeroase studii randomizate, cu un numr mic de pacieni, au artat eficacitatea -blocantelor i a blocantelor canalelor de calciu (Amlodipina n CAPE, Atenolol n ASIST) n raport cu placebo. Eficacitatea a fost apreciat prin EACG i/sau TECG la care a crescut pragul anginos la efort. -blocantele n doze maximale suprim IS la 40-50% dintre pacieni i sunt mai eficace dect blocantele canalelor de calciu sau nitraii retard. n studiul ACIP, Atenololul a fost mai eficace dect Diltiazemul n abolirea ischemiei (47% vs 32%), iar n TIBBS, Bisoprololul a suprimat IS mai eficient fa de Nifedipin LP (41% vs 15%). -blocantele au avantajul c reduc i vrful de ischemie matinal. Asocierea -blocantelor cu blocantele de calciu sau cu nitrai retard suprim IS la 60-70% din pacieni27. n studiul ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study) s-a analizat eficacitatea revascularizaiei miocardice n raport cu tratamentul medicamentos n abolirea IS. Studiul a cuprins 618 pacieni cu angin pectoral stabil, cu IS demonstrat la AECG i la TECG i cu boal aterosclerotic coronar dovedit (cel puin o stenoz coronarian semnificativ coronarografic). La cele trei subgrupe de pacieni, revascularizai, tratai medicamentos pentru controlul anginei i tratai medicamentos pentru controlul ischemiei, s-a evaluat eficacitatea tratamentului prin AECG la trei luni. Rezultatele au artat superioritatea revascularizrii: suprimarea ischemiei la 55% dintre cei revascularizai, fa de 39% la cei tratai antianginos i de 41% la cei tratai antiischemic. Revascularizaia prin pontaj a fost superioar angioplastiei (asigurnd o revascularizaie mai complet)28. Medicina Intern, volumul II, nr. 4 15

PROGNOSTICUL ISn sindroamele coronariene acute, prezena IS la monitorizarea ECG n CCU se asociaz cu creterea morbiditii i mortalitii16-21. n faza de convalescen a infarctului miocardic, prezena ischemiei miocardice asimptomatice are un prognostic similar ischemiei cu angin. Postinfarct miocardic, prezena ischemiei la TECG, simptomatice sau nu, crete mortalitatea la un an la 27% fa de numai 2,1% la cei fr ischemie. Postinfarct miocardic, prezena ischemiei severe, la prag mic de efort sau apariia defectelor mari de perfuzie, reversibile, la scintigrafia miocardic de stres, cresc nivelul de risc i implic o abordare terapeutic agresiv. Dei evaluarea IS la AECG n faza de convalescen a infarctului miocardic este un predictor important pentru mortalitatea la un an, utilitatea monitorizrii IS prin AECG este controversat. Testele de efort, ECG sau imagistice sunt de prim alegere, iar AECG este util numai cnd acestea nu pot fi efectuate din varii motive1,24,26. Semnificaia IS n angina de efort stabil este mai puin clar dect n sindroamele coronariene acute. Datele prognostice obinute prin evaluarea IS la AECG sunt contradictorii. Dac n unele studii prezena IS, mai ales la pacieni tratai corect antiischemic, crete riscul de moarte subit, alti autori contest acest lucru. Sunt necesare noi studii pentru clarificarea acestor rezultate discordante15,22,23,26,30.

REFERATE GENERALE O problem nerezolvat este dac reducerea IS prin tratament la pacienii cu angin pectoral stabil i IS amelioreaz prognosticul lor pe termen lung. Rezultatele din studiul TIBET nu au demonstrat o legtur ntre suprimarea IS (sub Atenolol, Nifedipin sau asocierea lor) i evenimentele cardiace la doi ani. Studiul ASIST a fost primul studiu n care un -blocant (Atenololul) reduce IS i reduce riscul de deces, moarte subit sau infarct miocardic i angin instabil la un an. Rezultatele la doi ani ale studiului ACIP arat c pacienii revascularizai, care au avut o suprimare mai eficient a IS dect celelalte dou grupe de tratament medicamentos, au avut un prognostic mai bun, semnificativ, pentru mortalitate (1,1% vs 6,6% i 4,4%) i combinaia de mortalitate cu infarct miocardic (23,1% vs 41,8% i 38,5%). Tratamentul medical de suprimare a ischemiei totale a fost superior, dei nesemnificativ statistic, n raport cu tratamentul strict antianginos. Rezultatele studiului ACIP nu sunt ns concludente i trebuie privite cu rezerv. Datorit numrului redus de pacieni, studiul nu a avut puterea statistic de a evalua mortalitatea. Pe de alt parte medicaia antiischemic nu a fost maximal. n studiul DANAMI, 1000 de pacieni postinfact miocardic cu ischemie prezent la TECG, (53% cu IS) au fost tratai fie prin revascularizaie, fie prin tratament medicamentos. La 2,4 ani nu a fost o diferen semnificativ de mortalitate, dar pacienii revascularizai au avut mai puine reinfarctri i spitalizri pentru angina instabil. Ca i n cazul studiului ACIP, pacienii tratai medicamentos nu au primit terapie antiischemic maximal29. n aceste studii privind prognosticul IS n raport cu tratamentul, nu a fost inclus n strategia terapeutic reducerea factorilor de risc cardiovasculari: nu s-au administrat constant hipolipemiante sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Studiile cu statine au redus mortalitatea postinfarct miocardic cu 24% (Pravastatina n studiul CARE), iar mortalitatea i evenimentele cardiace majore n CI dovedit cu 3035% (Simvastatin n 4S). Studiile cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei n CI stabil, (HOPE cu Ramipril i EUROPA cu Perindopril), au dovedit scderea evenimentelor cardiovasculare majore i a deceselor. Aceste strategii terapeutice ar putea amna procedura de revascularizaie miocardic la pacieni cu CI stabil. n concluzie, studiile legate de tratamentul n IS au limite i sunt neconcludente. Reducerea ischemiei silenioase per se nu amelioreaz prognosticul pacienilor cu angin pectoral de efort stabil, n mod independent de tratamentul altor factori de risc. Detectarea anatomopatologic a bolii la persoane decedate de cauze noncardiace i care nu erau diagnosticate cu CI a artat o prevalen medie a bolii aterosclerotice coronare de 4,5%. O alt modalitate de detectare a bolii ischemice este screening-ul persoanelor asimptomatice prin diferite metode, cu confirmarea coronarografic a bolii la cei cu teste pozitive. Metodele folosite sunt AECG, TECG, metodele imagistice de stres (scintigrama de perfuzie, ecografia de stres) sau tomografia computerizat ultrarapid (ultrafast electron beam CT). Uneori este util combinarea acestor metode pentru a depi limitele de diagnostic determinate de sensibilitatea i specificitatea fiecrei metode n parte. TEGC a fost utilizat n diagnosticul CI n populaia general asimptomatic, iar n numeroase studii testul pozitiv a avut confirmare coronarografic. IS a fost prezent la TECG la 2,5% (cu stenoze >50% ) din 1390 brbai din US Air Force i respectiv la 2,8% din 2014 brbai ntr-un studiu norvegian31,32. n studiile cu control coronarografic, sensibilitatea TECG a fost de aproximativ 68%, iar specificitatea de 77%. Dac ns se analizeaz TECG independent de rezultatul coronarografiei, sensibilitatea scade la 80%8,33. n screening-ul populaiei asimptomatice utilitatea TECG este discutabil. Datorit sensibilitii sczute, un test negativ nu exclude un eveniment cardiovascular n viitor. Pe de alt parte, rezultatele fals pozitive sunt frecvente la aduli asimptomatici, n special la femei i implic investigaii suplimentare, inutile i costisitoare, inclusiv coronarografia. ntr-un studiu n populaia asimptomatic cu risc cardiovascular sczut, 71% din cei cu TECG pozitiv au avut coronarografia normal. Deoarece depistarea CI i a IS n populaie depinde de riscul pe care l are o persoan de a dezvolta boala ischemic, TECG are beneficiul maxim la persoanele cu risc intermediar. Dac TECG este pozitiv, acestea vor fi incluse n grupul de risc crescut, iar tratamentul factorilor de risc poate fi intensificat. ACC/ AHA8 nu recomand de rutin TECG ca screening la pacienii asimptomatici fr CI cunoscut. Persoanele asimptomatice cu multipli factori de risc, persoanele care doresc s efectueze un efort fizic foarte intens, care au meserii care pun n pericol sntatea public sau au risc de CI datorit bolilor asociate au indicaie cu nivel de eviden de clasa IIb. TECG se recomand, cu nivel de eviden IIa, la persoanele diabetice care doresc s efectueze un efort intens8,36,37. Combinarea TECG cu alte metode crete puterea diagnosticului. Utilizarea scintigrafiei miocardice la pacienii cu TECG pozitiv a artat o cretere a valorii predictive a testului de la 21% la 75% dac s-au utilizat ambele metode, cu confirmare coronarografic. Combinarea celor dou tehnici a evideniat creterea prevalenei ischemiei silenioase cu vrsta, de la 2,5% sub 60 ani la >10% la cei peste 70 ani. AECG nu este indicat n screening-ul pacienilor asimptomatici pentru IS, deoarece are o sensibilitate i

B.

Populaia asimptomatic fr CI dovedit

Detectarea i prevalena ischemiei silenioase. Prevalena IS este echivalent cu prevalena cardiopatiei ischemice la populaia fr simptome. 16 Medicina Intern, volumul II, nr. 4

ISCHEMIA MIOCARDIC SILENIOAS O PROBLEM NC ACTUAL? o specificitate sczute, chiar n diagnosticul bolii coronare multivasculare cu obstrucii >50%. Testele de stres imagistice (scintigrafia sau ecocardiografia) pot fi utile la vrstnici (>75 ani) i la femei, (care au frecvent TECG fals-pozitive) care sunt asimptomatici i cu risc intermediar de CI38,39. Rolul testelor de depistare a ischemiei silenioase i de inducere a ischemiei pentru evaluarea riscului cardiovascular este limitat. Cercetrile ulterioare trebuie s investigheze rolul acestor metode n asociere cu evaluarea global a riscului cardiovascular. Prognosticul IS la pacieii asimptomatici fr CI dovedit. Semnificaia prognostic a ischemiei miocardice induse prin TECG la persoane asimptomatice reiese din numeroase studii care au urmrit prospectiv pacienii supui testului de efort. Din cei 10 000 de subieci asimptomatici 5 % au avut test de efort pozitiv, iar 2,5% au avut IS. Rata de evenimene anuale a fost de 0,7% la acetia fa de 0,06% la populaia cu test de efort negativ. n studiul Lipid Research Clinics, riscul de mortalitate cardiovascular a crescut de 5 ori la cei cu ischemie la testul de efort ECG, i a persistat i dup ce datele au fost ajustate pentru factorii de risc i vrst. Riscul relativ de evenimente cardiovasculare crete dac IS se asociaz cu cel puin un factor de risc34,35. Testul de efort ECG poate aduce informaii prognostice utile n stratificarea riscului la pacienii asimptomatici, legate de ali indicatori, fr referire la modificarea segmentului ST. Aceti parametri sunt capacitatea funcional, rspunsul cronotrop, frecvena cardiac n perioada de revenire post-efort i extrasistolia ventricular. n prezent, ns, nu exist nc studii randomizate care s confirme c efectuatea de rutin a TECG la pacieni selectionai, lund n considerare aceti parametri, ar reduce riscul de deces sau evenimente cardiovasculare. terapeutic, iar prezena sa are un prognostic nefavorabil, chiar n absena aterosclerozei coronariene. Pacienii cu HTA, IS i coronare normale au avut o rat de evenimente cardiace de 25% la 4 ani i jumtate, fa de 4,6% la subiecii normotensivi40,41. Diabetul zaharat tip II (DZ). Prevalena ischemiei n DZ variaz ntre 12-52%, cu o frecven crescut a formelor asimptomatice. n DZ necomplicat IS are o prevalen de 12,5%. Vrsta i sexul masculin sunt factori independeni asociai cu IS. IS are o prevalen mai mare n DZ cu nefropatie (macroalbuminurie) i cu retinopatie, ca i n DZ tratat cu insulin. Unele studii au demonstrat c pacienii cu DZ i microalbuminurie au o prevalen mai mare a IS42,43. IS este mai frecvent la diabeticii cu manifestri de ateroscleroz. Peste jumtate dintre diabeticii cu arteriopatie aterosclerotic a membrelor inferioare au asociat IS, iar cei cu CI la coronarografie au o prevalen a acesteia de 2,2 mai mare44. Dei datele clinice sunt limitate, prognosticul persoanelor cu DZ i cu ischemie miocardic decelat la testul de efort ECG, simptomatic sau nu, este sever n raport cu ischemia fr DZ. Datorit prognosticului nefavorabil al asocierii ischemiei miocardice, simptomatice sau asimptomatice, cu DZ, sunt recomandate detectarea precoce i tratamentul ischemiei silenioase45. Depistarea IS n DZ este indicat n prezena altor determinri aterosclerotice (carotidiene, periferice); n prezena a cel puin 2 factori de risc asociai DZ (HTA, dislipidemie, tutun, istoric familial de CI prematur); n prezena microalbuminuriei i a neuropatiei diabetice. Ca metod de screening este de ales TECG, deoarece are o valoare predictiv negativ ridicat: un test de efort negativ maximal exclude practic o boal coronar sever. Testele imagistice nucleare sau ecocardiografice sunt de ales atunci cnd TECG nu se poate efectua sau rezultatele sale sunt neconcludente. Recent a fost publicat studiul DIAD, n care 1123 de pacieni cu DZ au fost evaluai pentru ischemie prin scintigrafie miocardic de perfuzie. 22% au avut IS, iar factorii de predicie cei mai puternici au fost durata DZ i prezena disfunciei autonome cardiace46-49. Arteriopatia aterosclerotic a membrelor inferioare i IS. Prevalena IS la AECG la pacieni cu afectare aterosclerotic a arterelor membrelor inferioare este similar cu prevalena IS la pacienii cu CI. Prezena IS la acetia este un predictor independent de creterea n viitor a morbiditii i mortalitii cardiovasculare22.

CATEGORII

SPECIALE DE PACIENI

ASIMPTOMATICI

Pacienii asimptomatici care au o prevalen crescut a IS sunt pacienii cu diabet zaharat tip II, cu HTA, cu insuficien renal cronic i cu arteriopatie aterosclerotic a membrelor inferioare. HTA i IS. Pacienii cu HTA au mai frecvent infarcte miocardice asimptomatice, descoperite ulterior pe ECG (n studiul Framingham 50% dintre femei i 35% dintre brbai). IS poate s apar n HTA n absena bolii aterosclerotice coronare, prin scderea rezervei coronariene, prin creterea masei ventriculare n hipertrofia ventricular stng (HVS) i prin creterea activitii simpatoadrenergice. n HTA prevalena IS este de 6% la TECG i de 11% la AECG. Prezena IS se asociaz cu creteri tranzitorii ale tensiunii arteriale i nu se coreleaz cu prezena HVS. IS este mai frecvent la pacienii cu HTA necontrolat

IS I NCRCTURAATEROSCLEROTIC VASCULAR TOTAL

Datorit dezvoltrii remarcabile a terapiilor de prevenie a bolii coronariene din ultima decad, cercetrile actuale se ndreapt, dincolo de prevenia Medicina Intern, volumul II, nr. 4 17

REFERATE GENERALE secundar a aterosclerozei, ctre identificarea pacienilor cu risc nalt de a dezvolta ateroscleroza i care necesit prevenie primar. n Conferina a V-a de prevenie a AHA, s-a discutat utilitatea testelor noninvazive de ncrcare aterosclerotic, pentru prevenia primar a evenimentelor cardiovasculare la pacieni cu risc nalt de ateroscleroz. Utilitatea acestor teste rezult din faptul c, la acelai nivel de expunere la un factor de risc, exist o variaie individual important n dezvoltarea aterosclerozei. Detectarea bolii aterosclerotice subclinice poate fi util n a prezice cu mai mare acuratee riscul de apariie a cardiopatiei ischemice, mai ales la pacieni cu nivel de risc cardiovascular intermediar50. Indicele de presiune glezn/bra este un test simplu de diagnostic al arteriopatiei aterosclerotice a membrelor inferioare, cu o sensibilitate i specificitate de peste 90% n detectarea stenozelor arteriale de peste 50 % la o valoare de 50 ani, mai ales la fumtori i diabetici cu nivel de risc intermediar. Determinarea prin ecografie a grosimii intimmedie a arterelor carotide, aortei i a arterelor femurale este un predictor de ateroscleroz coronarian. O grosime de >1,3 mm n mai multe segmente ale carotidei la nivelul bifurcaiei reprezint un factor de risc independent de evenimente cardiace i stroke. Este indicat la persoane asimptomatice >45 ani cu factori clasici de risc cardiovasculari. Cantitate de calciu de la nivelul arterelor coronare este un marker recunoscut de ateroscleroz coronarian. Tehnicile care au o mare sensibilitate n determinarea sa sunt: computerul tomograf spiral sau computerul tomograf cu fascicol de electroni. Deoarece severitatea aterosclerozei coronariene se coreleaz cu extinderea i severitatea stenozelor, un scor de calciu crescut ar trebui s se coreleze cu evenimentele cardiace ulterioare. Deoarece studiile sunt insuficiente, nu se poate preciza dac scorul de calciu coronarian este un factor de risc independent de factorii de risc Bibliografie1 Cohn PF. Silent Myocardial ischemia and infarction, 4th ed.New York, NY Mercel Dekker, 2000. 2 Conti 3 Sigwart U, Grbic M, Payot M, et al.: Ischemic events during coronary artery balloon obstruction. In Silent Myocardial Ischemia. Springer Verlag; 1984: 29-36 3 Hirzel H.O., Leutwyler R, Krayenbuehl H.P. Silent myocardial ischemia: hemodynamic changes during dynamic exercise in patients with proved coronary artery despite absence of angina pectoris. J Am Coll Cardiol. 1985; 6: 275-284 4 Deanfield JE, Shea M, Ribiero P, et al. Transient ST Segment depression as a marker of myocardial ischemia during daily life. Am J Cardiol. 1984; 54: 11951200

tradiionali. Nu este recomandat de rutin n evaluarea riscului, ci selectiv, n detectarea aterosclerozei coronare avansate la pacieni cu risc cardiovascular intermediar. Rezonana magnetic nuclear, care are capacitatea de a caracteriza structura esuturilor, i implicit structura plcilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide, coronare i aortei, este o tehnic rezervat cercetrii, promitoare n viitor. Evaluarea funciei endoteliale prin evaluarea vasodilataiei mediate de flux la nivelul arterei brahiale este promitoare, dar necesit standardizare i studii prospective. Nu este indicat de rutin n evaluarea riscului cardiovascular. Aprecierea inflamaiei se poate face prin determinarea proteinei C reactive nalt senzitiv, care este un marker sensibil de inflamaie vascular. Aceast nou metod de evaluare a riscului cardiovascular este util i confer o informaie prognostic aditiv profilului lipidic. Pentru determinarea sa de rutin sunt ns necesare studii suplimentare. n sintez, se poate aprecia, n lumina datelor prezente, c: IS are o mare prevalen la pacienii cu ateroscleroz coronarian: n detectarea IS testele de efort sunt de ales; prezena IS, mai ales dac apare la efort, agraveaz prognosticul bolnavului, independent de prezena simptomelor; tratamentul medicamentos antiischemic reduce ischemia total, dar nu sunt date suficiente ca s se afirme c se amelioreaz i prognosticul; revascularizaia miocardic, mai ales by-passul aorto-coronarian crete, supravieuirea; la pacienii asimptomatici cu risc intermediar de evenimente cardiovasculare, pe lng testele de inducere a ischemiei, evaluarea ncrcrii aterosclerotice vasculare totale este util n stratificarea riscului individual.frequent angina pectoris. BMJ. 1978; 2: 1594-1596 11 Stone P, et al. Relationship among mental stress-induced ischemiaand ischemia during daily life and during exercise: the psyhophysiologic investigation of myocardial ischemia (PIMI) study. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1476-84 12 Froelicher VF, Thompson AJ, Longo MR Jr., et al. Value of exercise testing for screening asymptomatic men for latent coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis. 1976; 16: 265-276 13 Cohn P, Vetrovec G, Nesto R, Gerber F. The nifedipine total ischemia awareness program: a national survey of painful and painless myocardial ischemia including results of antiischemic therapy. Am J Cardiol. 1989; 63:534-9

5 Selwyn AP, Fox KM, Eves M, et al. Myocardial ischaemia in patients with frequent angina pectoris. BMJ. 1978; 2: 1594-1596 6 Deedwania PC. Hemodynamic changes as triggers of cardiovascular events. Cardiol. Clin. 1996;14:229-38 7 Lauer M, Froelicher ES, Williams M, Kligfield P. Exercise testing in asymptomatic adults. Circ. 2005; 112: 771-776 8 Gibbons et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing, www.acc.org 9 Deanfield JE, Shea M, Ribiero P, et al. Transient ST Segment depression as a marker of myocardial ischemia during daily life. Am J Cardiol. 1984; 54: 11951200 10 Selwyn AP, Fox KM, Eves M, et al. Myocardial ischaemia in patients with

18

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

ISCHEMIA MIOCARDIC SILENIOAS O PROBLEM NC ACTUAL?14 Langer A, Freeman M, Armstrong P. ST segment shift in unstable angina: pathophysiology and association with coronary anatomy and hospital outcome. J Am Coll Cardiol. 1989; 13: 1495-1502 15 Deedwania P. Asymptomatic myocardial ischemia; in Crawford M Cardiology ed Mosby,2004 16. Wilcox I, Freedman SB, Kelly D, et al. Clinical significance of silent ischemia in unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 1990; 65: 1313-1316 17 Johnson S, Mauritson D, Winniford M, et al. Continuous electrocardiographic monitoring in patients with unstable angina pectoris: identification of high risk subgroup with severe coronary disease, variant angina, and/or impaired early prognosis. Am Heart J. 1982; 103: 4-12 18 Gottlieb S, Weisfeldt M, Ouyang P, et al. Silent ischemia predicts infarction and death during 2 year follow-up of unstable angina. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 756760 19 Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ, et al. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram. Heart. 1996; 75: 222-228 20 Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, et al. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N Engl J Med. 1986; 314: 1214-1219 21 Bugiardini R, Pozzati P, Borghi A, et al. Angiographic morphology in unstable angina and its relation to transient myocardial ischemia and hospital outcome. Am J Cardiol. 1991; 67: 460-464 22 Cohn P, Fox K, Silent myocardial ischemia. Circ 2003; 108: 1263-1277 23 Bonaduce D, Petretta M, Lazillo T, et al. Prevalence and prognostic significance of silent myocardial ischaemia detected by exercise test and continuous ECG monitoring after acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1991; 12: 186-193 24 Lager A, Minkowitz J, Dorian P, et al. Pathophysiology and prognostic significance of Holter detected ST segment depression after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 1313-1317 25 Stevenson R, Ranjadayalan K, Wilkinson P, et al. Assessment of Holter ST monitoring for risk stratification in patients with acute myocardial infarction treated by thrombolysis. Br Heart J. 1993; 70: 233-240 26 Solimene M, Ramires J, Gruppi C, et al. Prognostic significance of silent myocardial ischemia after a first uncomplicated myocardial infarction. Int J Cardiol. 1993; 38: 41-47 27 Haiat R, Leroy G. Angor stable et ischemie myocardique silencieuse; in Therapeutique cardiovasculaire, Frison-Roche, 1999 28 Stone PH, Chaitman BR, Forman S, et al. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise treadmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year (the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [ACIP] study). Am J Cardiol. 1997;80: 1395-1401 29 Madsen JK, Grande P, Suanamaki K, et al. On behalf of the DANAMI study group. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). Circ 1997;96: 748-755. 30 Deedwania P, Cargajal E. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina. Circ. 1990; 81:748-756. 31 Froehlicher VF, Thompson AJ, Longo MR Jr, et al.: Value of exercise testing for screening asymptomatic men for latent coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1976,16:265-276) 32 Thaulow e., Erikssen J, Sanik L, et al.Initial clinical presentation of cardiac disease in asymptomatic men with silent ischemia and angiographically documented coronary artery disease: the Oslo ischemic study. Am J Cardiol 1993;72: 629-633.) 33 Lee DP, Fearon WF, Froelicher VF. Clinical utility of exercise ECG in patients with diabetes and chest pain.Chest 2001; 119:1576-1581. DIAD Wackers F, Toung L, Inzucchi S, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects. DIAD study. Diabetes Care 2004: 27; 19541961 34 Rautharju PM, et al. Prognostic value of exercise electrocardiogram in men at high-risc of future coronary heart disease: multiple risk intervention trial experience. J Am Coll Cardiol, 1986;8:110 35 Laukkanen JA, Kurl S, Lacca T et al. Exercise-induced silent myocardial ischemia and coronary mobidity and mortality in middle aged men. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 72-79 36 Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, Glodman S, Morrison D, EdsonR, Lavori P., et al :The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation and multivariable prediction. Veteran Affairs Cooperative study in health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med. 1998;128:965-974). 37 Hopkins JA, Leader S, Uhl GS, Hickman JR, Ficher J. Limitation of exercise induced R amplitude chenges in detecting coronary artery disease in asymptomatic men. J Am Coll Cardiol. 1984;3: 821-826) 38 Uhl GS, Kay TN, Hickman JR Jr: Comparison of exercise radionuclide angiography and thallium perfusion maging in detecting coronary artery disease in asymptomatic men. J Cardiac Rehabil 1983,2:118-124). Fleg JL, gerstenblith G, Zonderman AB, et al: Prevalence and prognostic significance of exercise-indced myocardial ischemia detected by scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers. Circulation, 1990;81:244251). Scheler S, at al. Transient myocardial ischemia in hypertensive patience. Physiologie 1987; 24:249-53. Hedblad B, at al. Hypertension and STsegment depression during ambulatory electrocardiographic recording. Results from the prospective population study Men born in 1914 from Malmo, Sweden. Circ. 2002;106:1906 Milan study on atherosclerosis and diabetes (MISAD) group. Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerosis risk factor in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol. 1997;79: 134-139 Rutter WK, Wahid ST, McComb JM, Marshall SM. Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:56-61 Naka M, Hiramatsu K, Aizawa T, et al. Silent myocardial ischemia in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus as judged by treadmill exercise testing and coronary angiography. Am Heart J. 1992; 123:46-53 Tauveron I, Desbiez F, Martel-Couderc L, Thieblot P. Silent myocardial ischemia in diabetic patients, in Vascular involvement in diabetes, ed. Karger 2005, 599608 Cosson E, Guimfack M, Paries J, Paycha F, Attali JR, Valensi P, Prognosis for coronary stenosis in patients with diabetes and silent myocardial ischemia. Diabetes care, 2003;26:1313-1314 Barrett E, Ginsberg H, Parker S, et al. Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes. Diabetes Care, 1998; 21:1551-1559. Wackers F, Toung L, Inzucchi S, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects. DIAD study. Diabetes Care 2004: 27; 19541961 American Diabetes Association: Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1551-1559 Smith SC, Greenland P, Grundig SM. Prevention conference V. Beyond secondary prevention: identifying the highrisk patient for primary prevention. Circ. 2000;101: 111-116

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

19

CONTRIBUII ORIGINALE

STUDIU CLINIC REFERITOR LA EFICACITATEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS N BOALA HIDATICElena Popescu*, Carmen Creu**, Simona Rdulescu**, Anca Moldovan*, Livia Popescu*, Horia Blan**Spitalul Judeean Ilfov Sfinii mprai Constantin i Elena Clinic Medical II **Spitalul Clinic Colentina Clinica de Parazitologie

REZUMATChistul hidatic reprezint n multe situaii un diagnostic diferenial de considerat n patologie. Pn nu demult, intervenia chirurgical a fost unica modalitate terapeutic a hidatidozei, dar n ultimii 30 ani s-au fcut multiple testri ale chimioterapiei antiparazitare. Rezultatele cele mai bune au fost obinute cu derivai benzimidazolici care au dus, n majoritatea cazurilor, la scderea dimensiunii chisturilor i la o mbuntire a strii generale. Albendazolul s-a dovedit a fi cel mai eficient i are reacii secundare mai puin semnificative. n ara noastr, Albendazolul a fost omologat n 1998 (Zentel). Studiul de fa a fost efectuat prospectiv i retrospectiv, n perioada 1997-2004, la Spitalul Clinic Colentina Clinica de Parazitologie, pe un numr iniial de 411 pacieni cu chisturi hidatice, din care doar 300 au putut fi considerai eligibili, conform criteriilor prestabilite. Din punct de vedere epidemiologic s-au urmrit: vrsta, mediul de provenien al pacienilor, existena animalului posibil contaminat cu Echinococcus granulosus, localizarea iniial a chistului, numrul de chisturi iniiale, data apariiei recidivelor, localizarea recidivelor, numrul interveniilor chirurgicale, tratamentul chimioterapic cu Albendazol. n terapia medicamentoas s-a insistat asupra momentului instituirii acesteia pre-/post-operator i a numrului de cure efectuate. Au fost menionate efectele terapiei asupra chistului i eventualele efecte secundare care au aprut n timpul terapiei. ntregul studiu s-a derulat dup un anumit protocol. Diagnosticul a fost pus pe baza datelor imagistice: ecografii, CT, RMN i radiologice: Rx, imunologice i intraoperator. Investigaiile obligatorii efectuate fiecrui pacient au cuprins: examenul fizic general, hemograma, uree, creatinin, transaminaze hepatice, bilirubin, fosfataz alcalin, examen de urin, examen serologic: ELISA pentru detectarea anticorpilor anti-Echinococcus granulosus, examene ecografice ecografie abdominal, cardiac, examen CT, RMN. n studiul de fa 209 pacieni au primit tratament combinat chimioterapic, pre- sau post-operator plus intervenie chirurgical. S-a obinut astfel o rat de vindecare de 62,7%. Ceilali 91 pacieni au primit doar tratament cu Albendazol, rezultatele fiind satisfctoare. Din totalul pacienilor tratai doar medicamentos au fost vindecai 20,87%, 46,15% au evoluat cu ameliorarea aspectelor clinico-paraclinice i 4,4% au rspuns favorabil la tratament. Efectele secundare ale terapiei medicamentoase au aprut la pacienii care au efectuat cure multiple (peste 4) i care au avut patologie asociat, mai ales hepatic. Cuvinte cheie: chist hidatic, Echinococcus granulosus, eozinofilie, imagistic, Albendazol

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

21

CONTRIBUII ORIGINALE tomodensitometria nu este disponibil pentru studiul localizrilor pulmonare i osoase. ecografia este suficient n 90 % din cazuri pentru localizrile abdominale, mai ales hepatice. Este de asemenea util ca i tehnic complementar n diagnosticarea chistului cardiac, ct i pentru ghidajul punciei chistului n scop diagnostic i/sau terapeutic. tomodensitometria este o tehnic indispensabil pentru localizrile cerebrale, medulare. Ea este foarte util pentru depistarea celorlalte localizri atunci cnd alte metode nu au putut stabili diagnosticul. rezonana magnetic reprezint i ea o posibilitate de diagnostic, folosit mai ales n combinaie cu tomografia computerizat, n special n localizrile cerebrale i mediastinale. Pacienii cu echinococcoz beneficiaz, n cea mai mare parte, de tratament chirurgical. Era chimioterapiei n hidatidoz a fost deschis din anii 1970. De atunci, terapia medicamentoas antiparazitar reprezint fie alternativ terapeutic, fie terapie adjuvant chirurgiei.

INTRODUCEREAgentul etiologic al bolii hidatice, (sinonime: hidatidoza, echinococcoza, sau mai puin corect, dar mult folosit: chist hidatic) este un parazit cu dimensiuni variind ntre 2,5-9 mm, cu corpul n form de panglic, lat i turtit. Forma sa larvar produce boala hidatic accidental i la om. Infecia cu Echinococcus poate fi n mod natural transmis ntre oameni i animale, ea reprezentnd o zoonoz, boal care implic o comunicare strns ntre om i animal. Echinococcus are o mare plasticitate i de aceea poate practic ajunge n orice structur a corpului, strbtnd chiar bariera hematoencefalic. n majoritatea cazurilor, embrionii se opresc n mod mecanic (aproape 60-70% din cazuri) la nivelul ficatului. n filtrul pulmonar, practic se pot opri pn la 20-30% din embrioni, iar maximum 15% dintre acetia pot ptrunde n circulaia general. Chisturile hidatice organizate i exercit influena asupra organismului n totalitate, datorit att a particularitilor legate de parazit, ct i a rezistenei variate a gazdei atacate. Numrul de chisturi joac i el un rol important. Cu ct numrul lor este mai mare, cu att se consider c infestarea este mai intensiv. Mrimea chisturilor reprezint un parametru important. Supuse unui ritm de cretere care difer cu vrsta i de la organ la organ, chisturile pot ajunge mai devreme sau mai trziu pn la dimensiuni enorme, ce pot depi i diametrul de 20-30 cm. Exist cazuri izolate cu dimensiuni de pn la 40 cm. n Romnia, se pare c infecia cu Echinococcus granulosus devine din ce n ce mai rspndit, ceea ce face din ara noastr o ar frunta ntre zonele cu endemicitate crescut. Boala hidatic la om ajunge n general n atenia clinicianului dintr-un anumit motiv: disfuncia unui organ datorit compresiei, acompaniat uneori de fenomene alergice, sau alte semnale cum ar fi eozinofilia; descoperire accidental prin procedee imagistice sau intervenie chirurgical pentru alte motive; identificarea unor pacieni asimptomatici n trialuri epidemiologice n zone endemice pentru Echinococcus (serologie, ultrasunete). Majoritatea metodelor de diagnostic: radiografii, computer tomograf, ultrasonografie, rezonan magnetic, pot determina localizarea, dimensiunea i proprietile fizice (consistena) leziunilor de mas, dar n mod frecvent nu pot s precizeze natura acestor leziuni. n conformitate cu recomandrile grupului de experi n imagistic medical a OMS, care s-au ocupat de studiul hidatidozei, indicaiile se pot rezuma astfel: radiologia standard este n general suficient mpreun cu tomografia convenional, dac 22 Medicina Intern, volumul II, nr. 4

MATERIAL I

METOD

Studiul de fa a fost efectuat pe o perioad de 7 ani (1997-2004) pe un numr iniial de 411 pacieni, cu chist hidatic cu diferite localizri, dintre care 111 nu au corespuns criteriilor de includere n studiu, fie c au ntrerupt tratamentul, fie c nu s-au mai prezentat la control. Cei 300 pacieni rmai au fost urmrii din punct de vedere al aspectelor epidemiologice i ale evoluiei clinice n timpul i dup tratament. Studiul a fost efectuat la Clinica de Parazitologie a Spitalului Clinic Colentina. Din punct de vedere epidemiologic s-au urmrit: vrsta mediul de provenien existena animalului posibil contaminat cu Echinococcus granulosus localizarea iniial a chistului numrul de chisturi iniiale data apariiei recidivelor localizarea recidivelor numrul interveniilor chirurgicale tratamentul chimioterapic cu Albendazol. n terapia medicamentoas s-a insistat asupra momentului instituirii acesteia: pre/post-operator i a numrului de cure efectuate. Au fost menionate efectele terapiei asupra chistului i eventualele efecte secundare care au aprut n timpul terapiei. ntregul studiu a fost efectuat dup un anumit protocol care a coninut n primul rnd declaraia de accept a pacientului de a efectua tratament cu Albendazol, precum i metodele de urmrire ale evoluiei sub tratament.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS N BOALA HIDATIC Diagnosticul a fost pus pe baza datelor imagistice (ecografii, CT, RMN radiografii), imunologice i de asemenea, intra-operator. Schema de tratament folosit a fost urmtoarea: Albendazol 800 mg i (11 mg/Kgc ) timp de 28 zile urmat de 14 zile pauz pacienii sub 50 Kg au primit 15 mg/Kgc Albendazol nceperea urmtorului ciclu de tratament a depins de rezultatul investigaiilor clinico-paraclinice. Durata tratamentului: profilactic (pre/post-operator) cte un ciclu de 28 zile de Albendazol pre- i apoi postoperaror urgene chirurgicale: s-a nceput tratamentul ct mai curnd dup ruperea chistului i s-au efectuat minimum 2 cicluri post-operator chisturile osoase i din SNC au necesitat minimum 4 cicluri. Pacienii au fost urmrii pentru apariia efectelor secundare i a evoluiei chistului hidatic timp de 2 ani cel puin; prin examene clinice i de laborator, efectuate la 3 luni. Tratamentul a fost ntrerupt dup caz: dup completarea ciclurilor stabilite la apariia efectelor adverse serioase la cererea pacientului la deteriorarea strii generale a pacientului. De menionat c, n funcie de mrimea chisturilor, terapia a fost mai lung sau mai scurt. Chisturile de 5-10 mm au necesitat un tratament de aproximativ 1 an (8 cure). Eficiena terapiei a fost apreciat n funcie de dispariia semnelor clinice i a anticorpilor n timpul tratamentului, precum i de modificarea aspectului imagistic. Lotul luat n studiu a exclus: femeile gravide persoane alergice la Albendazol sau ali compui benzimidazolici persoane cu insuficien hepatic, renal, cardiac grave persoane cu epilepsie, discrazii sanguine Au fost luai n studiu pacieni: supui interveniilor chirurgicale (pre/post operator), care au suferit intervenii chirurgicale cu fisurare sau rupere de membran hidatic intraoperator i cu apariia diseminrilor secundare cu chisturi localizate n organe greu accesibile, inoperabile. Determinarea leziunilor a fost efectuat prin metode de screening: leziunile pulmonare prin Rx fa i profil i CT; leziunile hepatice prin eco- abdominal i CT abdominal; leziunile osoase prin Rx n dou incidene, RMN i scintigrama osoas; leziunile SNC prinecografie, CT i RMN. Investigaiile obligatorii efectuate fiecrui pacient au fost: examenul fizic general, examen hematologic, biochimic, examen de urin, examen serologic- ELISA pentru detectarea anticorpilor anti-Echinococcus granulosus.

SCOPUL STUDIULUIStudiul i-a propus s demonstreze eficiena tratamentului cu Albendazol, att ca terapie adjuvant chirurgiei, ct i ca alternativ unic.

REZULTATECei 300 pacieni eligibili rmai n studiu au avut vrsta cuprins ntre 4 i 85 ani, decada cea mai afectat fiind ntre 40- 49 ani. Repartiia pe sexe a fost de 127 brbai i 173 femei, majoritatea pacienilor provenind din mediul rural (58,59%). Predomin mediul rural probabil datorit frecvenei crescute a animalelor de curte i a igienei mai deficitare. Valoarea anticorpilor anti-Echinococcus granulosus depistai prin metoda ELISA, la debutul studiului, a atins nivele maxime n jurul vrstei de 15 ani, cu un al doilea vrf ctre 55. Att eozinofilele, ct i VSH au variat independent de sex sau vrst, valorile medii fiind moderate. Cea mai frecvent localizare a chistului hidatic a fost cea hepatic, urmat fiind de cea pulmonar i mult mai rar de cea cerebral (ca i localizare iniial). Pacienii au prezentat variate simptome i semne, n funcie de locul n care s-a cantonat larva.

Figura 1: Valorile anticorpilor anti-Echinococcus granulosus evideniai prin metoda ELISA, n funcie de sex i vrst

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

23

CONTRIBUII ORIGINALE

Figura 2: Localizarea iniial a chistului hidatic Localizarea unic, mai ales hepatic i pulmonar, a fost ntlnit n 250 cazuri, iar cea multipl n 50 cazuri. Cea mai frecvent asociere, n cazurile chisturilor cu localizare multipl, a fost cea hepatic i pulmonar, existnd ns i cazuri de hidatidoz multivisceral (3 cazuri). n urma studierii foilor de observaii sau a dialogului cu pacientul s-a stabilit c cea mai utilizat metod de diagnostic a fost ecografia abdominal. Acest lucru este firesc, pentru c i localizarea cea mai frecvent a hidatidozei umane este hepatic. n cazul depistrii chisturilor pulmonare i /sau intratoracice n general a fost folosit radioscopia i radiografia toracic. Alte metode de depistare au fost: CT, ecografia abdominal/cardiac i CT, examen radiologic plus CT, RMN. Din punct de vedere al tratamentului lotul a fost mprit n dou subloturi: 209 pacieni au primit tratament cu Albendazol asociat tratamentului chirurgical. 91 pacieni au primit tratament doar chimioterapic: S-a urmrit ecografic CT i RMN evoluia leziunilor sub tratament i dup, precum i curba anticorpilor n evoluie, n timp. Examenele paraclinice au fost efectuate la nceputul tratamentului i la date fixe hotrte de comun acord cu pacientul i cu medicii chirurgi. S-a considerat succes terapeutic: dispariia i/sau descreterea semnificativ a dimensiunilor chistului/ chisturilor, sugernd absorbia/calcificarea lor n viitor. Efect nefavorabil a nseamnat leziune fr semne vizibile de modificare a dimensiunilor sau a morfologiei. Evoluia ecografic a leziunilor parazitare sub tratament a fost metoda de baz folosit n acest studiu, mai ales c localizarea hepatic a bolii este cea mai ridicat. Succesul terapeutic este susinut i de negativarea valorilor anticorpilor anti-Echinococcus, n evoluie titrul s-a negativat la 202 pacieni (67,3%) (Figura 5). 24 Medicina Intern, volumul II, nr. 4

Figura 3A: Chiste hidatice multiple

Dozele de Albendazol au fost ajustate n funcie de afeciunile cronice concomitente ale pacienilor, precum i de eventualele efecte secundare uoare ale terapiei (creteri moderate ale transaminazelor sau sindrom anemic discret). Terapia a fost ntrerupt n cazul apariiei hepatitei toxice. 209 pacieni au fost tratai combinat chirurgical + medicamentos. Unii dintre ei au primit fie tratament pre-, fie post-operator, iar alii au beneficiat de terapie n sandwich (pre-operator chirugical post-operator). Dac s-au constatat recidive, pacienii au primit pn la 11-12 cure de tratament . Post-operator trei pacieni nu au primit tratament medicamentos, dar ceilali 206 au fost tratai cu una sau mai multe cure de Albendazol. Ca localizare a recidivei, dispoziia corespunde ateptrilor, cele mai multe recidive fiind la nivel hepatic i mult mai puin la nivel pulmonar. Rezultatele tratamentului combinat chirurgical cu tratament chimioterapic antiparazitar: 62,7% au fost vindecai 19,1% s-au ameliorat. Unii dintre acetia au fost luai n studiu n anul 2004 i nu au terminat perioada de urmrire.

Figura 3B: Chiste hidatice multiple dup Albendazol

EFICACITATEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS N BOALA HIDATIC

iniial

dup 2 cure

dup 4 cure

Figura 4: Chist hidatic pulmonar (nainte i dup tratament)

9,1% au evoluat favorabil, cu scderea dimensiunilor chisturilor i schimbarea aspectului ecografic al acestora un pacient a abandonat terapia postchirurgical dupa 3 cure un pacient a prezentat agravarea simptomelor cu apariia complicaiilor ruptur de chist hidatic hepatic n cavitatea peritoneal. Pacienii cu mai multe intervenii chirurgicale au fost tratai mai mult timp cu Albendazol, iar cei cu una singur i fr recidive au primit tratament medicametos doar profilactic, fie pre-, fie postoperator, fie i prei postoperator. Ca reacii adverse ale tratamentului cu Albendazol la acest lot au fost ntlnite mai ales creteri ale transaminazelor hepatice i sindrom anemic. n 149 de cazuri nu au aprut reacii adverse. Aceste efecte secundare ale terapiei medicamentoase au aprut mai ales la pacieni cu mai mult de 4 cure de Albendazol i/sau cu boli cronice asociate.

Lotul de 91 de pacieni tratai doar cu tratament chimioterapeutic a primit de la 1 la peste 10 cure, spaiate de-a lungul mai multor luni, cu pauze de 14 zile ntre cure, n funcie de localizare, evoluie sau numr de chisturi. Chisturile tratate chimioterapic au fost unice n numr de 38, iar cele multiple 15. Rezultatul terapiei a fost satisfctor, lund n consideraie faptul c 20,87% dintre pacieni au fost considerai vindecai i 46,15% au fost ameliorai. Calcificarea chistului n unele studii este considerat tot vindecare, dar acest lucru este nc controversat. Este interesant c nu s-au nregistrat agravri. Reaciile adverse au fost mai ales reprezentate de creterile transaminazelor hepatice, alopecie i sindrom anemic. Au fost ntlnite la 34 din pacieni i toate au fost reversibile la scderea dozei sau la creterea intervalului de timp dintre cure. Trebuie menionat c efectele secundare au aprut la pacieni tratai cu mai mult de 4 cure.

Figura 5: Evoluia anticorpilor anti-Echinococcus granulosus

Figura 6: Rezultatele terapiei antiparazitare n lotul tratat doar chimioterapic

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

25

CONTRIBUII ORIGINALE cost-eficien este favorabil i, la ora actual, exist clasificri care estimeaz chiar viabilitatea chistului. n prezent exist clasificri ecografice ale chistului hidatic hepatic, care se folosesc n consens general. Ecografia este folosit i pentru detectarea leziunilor cardiace, dar nu exist imagini caracteristice pentru chistul hidatic cardiac. n studiul nostru ecografia a fost folosit ca metod diagnostic n 47,7% din cazuri i combinat cu alte metode n 6% din cazuri. Astfel, mai mult de jumtate din cazuri au fost diagnosticate cu ajutorul acestei metode. Scopul tratamentului l reprezint eliminarea/sterilizarea membranei germinative i eliminarea efectului de mas produs prin ocuparea de spaiu ntr-un anumit organ. n momentul actual exist 3 opiuni de tratament: chirurgical, medicamentos, percutan (PAIR). Tratamentul medicamentos cu benzimidazolcarbamai Mebendazol, Albendazol acioneaz prin mpiedicarea aportului de glucoz ctre parazit, i reducerea posibilitilor de supraviuire a acestuia. Att observaiile vechi, ct i cele moderne au artat c chisturile multiveziculare, cele hepatice i la pacienii mai n vrst au rspuns mai puin bine dect chisturile univeziculare, pulmonare, sau la pacieni tineri. n studiul de fa 209 pacieni au primit tratament combinat chimioterapic pre- sau post-operator plus intervenie chirurgical. S-a obinut o rat de vindecare de 62,7%. Ceilali 91 de pacieni au primit doar tratament cu Albendazol, rezultatele fiind satisfctoare. Din totalul pacienilor tratai doar medicamentos au fost vindecai 20,87% i 46,2% au evoluat cu ameliorarea aspectelor clinico-paraclinice.

Tabelul 2: Reacii adverse ale terapiei antiparazitare la lotul al doilea Neprecizat Cretere transaminaze Alopecie Grea Epigastralgie Cretere transaminaze oc anafilactic Cefalee Leucopenie Sindrom anemic Cretere transaminaze, sindrom anemic Alopecie, sindrom anemic Total Numr 57 21 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 91 Procent 62,6 23,1 2,2 1,1 1,1 2,2 1,1 1,1 1,1 2,2 1,1 1,1 100

DISCUIIn ultimii 20 de ani se poate considera c n ara noastr, dar i n alte ri, interesul pentru studiul bolilor parazitare a crescut. Att la noi, ct i n anumite zone din ntreaga lume numrul cazurilor de hidatidoz s-a aflat i el n cretere. n funcie de tipul interveniei chirurgicale i de evoluia post-operatorie, perioada de spitalizare i costurile terapiei variaz considerabil. n lotul studiat pacienii au necesitat n medie o perioad de internare de 29,5 zile/caz, iar cei care au suferit intervenii chirurgicale multiple au necesitat n totalitate aproximativ 72,3 zile/caz. Raportul femei:brbai n literatur este considerat a fi 1:1, dar poate s varieze n regiuni endemice cum ar fi Turkana din Kenya, raportul femei:brbai ajungnd la 1,5:1 pn la chiar 2:1. Rata mai mare a mbolnvirii la femei a fost asociat cu contactul lor mai strns cu animalele. n studiul de fa, raportul femei:brbai a fost de 1,3:1. Chistul hidatic este una dintre puinele parazitoze la care diagnosticul de laborator se face pe baza testului ELISA specific pentru evidenierea anticorpilor IgG anti-Echinococcus. Unele chisturi ns, nu produc anticorpi IgG detectabili n ser i dau astfel reacii fals negative. Chisturile cerebrale i de la nivelul ochiului, precum i chisturile calcificate nu produc, n mod frecvent, anticorpi n cantitate detectabil. Copiii ntre 3 i 15 ani pot avea reacii serologice minime. Pn n prezent nu exist un singur test serologic standard de nalt sensibilitate i specificitate pentru diagnosticul anticorpilor anti-Echinococcus. Imagistica este considerat o metod indispensabil pentru diagnosticarea chistului hidatic. Ultrasonografia reprezint diagnostic de preferin n cazul chistului hidatic hepatic. Este uor accesibil, raportul 26 Medicina Intern, volumul II, nr. 4

CONCLUZIIStudiul a urmrit aspecte epidemiologice, clinice i mai ales terapeutice, desprinzndu-se urmtoarele concluzii: 1 Incidena bolii a fost mai mare la sexul feminin, raportul fiind de 173 de femei la 127 de brbai, respectiv 1,3:1, raport care corespunde datelor din literatur. 2 Factorii de risc implicai au fost descoperii n proporie de 55%, pe primul loc aflndu-se cinele (50,3%). 45% din lotul total nu au putut preciza o surs de contaminare. 3 Localizarea chisturilor la nivelul diferitelor organe a fost preferenial pentru ficat cu 56% din cazuri, urmat fiind de cea pulmonar 22,3% din cazuri. Alte localizri mai frecvente au fost cele multiple ficat + pulmon 10% din cazuri. 4 Localizarea renal, cerebral, splenic, osoas, a fost ntlnit i ca localizare primar, neasociat cu localizarea hepatic. 5 Numrul chisturilor a variat ntre 1 (58,3%) i peste 5 (9%).

EFICACITATEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS N BOALA HIDATIC 6 Din lotul studiat au avut recidive 100 de pacieni (33,7%). 7 Cea mai frecvent recidiv a fost ntlnit la nivel hepatic (56%) apoi la nivel pulmonar (22,3%). 8 Majoritatea chisturilor au fost diagnosticate ecografic si au corespuns tipului 2 i 3 din clasificarea TSN. Alte metode de diagnostic folosite au fost: radiografia standard, n 16% din cazuri, mai ales pentru localizrile pulmonare i osoase i CT n 2,3% din cazuri. 9 Metoda ELISA pentru determinarea anticorpilor anti-Echinococcus granulosus a artat titruri pozitive n momentul diagnosticrii bolii n 76% din cazuri, variind ntre slab i intens pozitiv. Valorile au fost diferite n funcie de kit-urile folosite. 10 n evoluie titrul s-a negativat la 202 pacieni (67,3%) i a rmas intens pozitiv la 0,7% din pacieni (2 pacieni). Nu s-au nregistrat diferene pe sexe sau pe grupe de vrst, n curba valorilor anticorpilor detectai prin metoda ELISA, n evoluie. 11 Valorile VSH nu au fost semnificativ crescute dect la pacienii care au avut complicaii (infecii, fistule). 12 Eozinofilia a fost moderat, puin mai crescut n copilrie (decada 5-15 ani), i nu a avut diferene pe sexe. n cursul tratamentului eozinofilele au sczut dac nu au aprut complicaii. 13 Lotul de 209 pacieni operai (69,7% din total) a fost studiat i n funcie de numrul de interBibliografie1 Simona Rdulescu, Ernest A. Meyer Echinococcus granulosus, Parazitologie medical pag. 215-225, Editura ALL, Bucuresti, 1994 2 R.C.A. Thompson - Biology and Systematics of Echinococcus and Hydatid Disease, chapter 1, pg.1-37, Cab International 1995 3 Ion Gherman - Boala hidatica (date generale), Boala hidatica pag 13-47, Ed. Medicala, Bucuresti, 1991 4 Johannes Eckert, Peter Deplazes Biological, epiodemiological and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern, CMRAbstracts:Eckert and Deplazes (eds.) 17(1):107-135, 2004 5 Proietti S., Abdelmoumene A., Genevay M., Denys A. - Echinococcal cyst, Radiographics. 2004 MayJun;24(3):861-5 6 Gottstein B., Reichen J. - Hydatid disease (echinococcosis/ hydatidosis), Clin Chest Med. 2002; 23(2):397-408, 7 Wenbao Zhang. Jun Li. Donald P., Mc.Manus - Concepts Immunology and 8

venii chirurgicale suferite pentru chist hidatic, cu diferite localizri. Majoritatea au avut o singur operaie, dar au existat cazuri de 4 sau chiar mai multe operaii. 14 Pacienii au primit tratament chimioterapic cu Albendazol (dup protocol prestabilit) fie preoperator, fie post-operator sau n ambele momente (sandwich). Au primit tratament preoperator 184 pacieni i post-operator 206. 15 Au fost considerai vindecai cu tratament combinat (chirurgical + medicamentos) 131 pacieni (63,6%) i ameliorai 19,4%. Un singur pacient s-a agravat dar, acesta prezenta patologie asociat hepatic. 16 Rezultatul terapiei a fost satisfctor, lund n consideraie faptul c 20,87% din pacieni au fost considerai vindecai i 46,15% au fost ameliorai. Calcificarea chistului a fost notat separat, dei unele studii o consider tot vindecare. Nu s-au nregistrat agravri. 17 Reaciile adverse ale tratamentului cu Albendazol au fost reprezentate mai ales de creteri moderate ale transaminazelor (23,1%), sindrom anemic i alopecie. Acestea au fost reversibile la scderea dozei sau la creterea intervalului de timp ntre cure. Exist cale deschis pentru perfecionarea unor metode noi de diagnostic ale chistului hidatic i ale terapiei acestuia. Din studiul efectuat reiese clar c asocierea tratamentului chirurgical cu cel medicamentos este cea mai benefic. Rmne doar de a le perfeciona pe fiecare, pentru a ajunge la minime efecte secundare i maxim eficien.Hammami, H. Djilani-Horchani, H., Ghedira, D. Belhabib, L. Megdiche, A. Hamzaoui, T. Kilani - Ultrasonographic, CT, and MRI findings of chest wall hydatidosis, J Radiol 2003; 84:143-6 Elena Popescu, Balan Horia, Simona Rdulescu, Popa Aureliu - Influene favorabile ale albendazolului n coafectri pulmonare infecioase severe ale chistului hidatic, Info Medica nr.5/1997 pag 42 Elena Popescu, Simona Rdulescu Dou cazuri de chisturi hidatice pulmonare i hepatice complicate cu abces pulmonar - Revista romn de parazitologie vol.VII nr.2/1997, pag 21-22 Suzana Elena Cilievici MD Considerations on the diagnostic value of the Elisa Test Detecting Specific AntiEchinococcus granulosus antibodies, Original report Colentina Clinical Hospital, Department of Parasitic Diseases, Bucharest, 2002 Kern P. - Echinococcus granulosus infection: clinical presentation, medical treatment and outcome Langenbecks Arch Surg. 2003 Dec; 388(6):413-20. Epub 2003

9

10

11

12

13

diagnosis of hydatid disease, Clinical Microbiology Reviews, 18-36 Vol.16 No.1, 2003 Hanck,Cristoph - Hydatid disease Echinococcus granulosus infection (Images in Hepatology), Journal of Hepatology. V 32(6), 2000 Simona Radulescu, MD, Ph D, Carmen Michaela Cretu, MD, PhD,Alexandra Maria Nascutiu, MD, R.Codreanu, MD Secondary Hydatidosis Clinical and Epidemiological Study, Romanian Journal of Parasitic Diseases, Volume 1, number 1. 2002 David B. Lewall, Scott J. McCorkell Hepatic echinococcal cysts: sonographic appearance and classification, Radiology 1985; 155:773-775 World Health Organization Standardization of the ultrasound classification of hydatic cysts, Echinonet On line version of Echinonews Akhmedov I.G - Ultrasonic examination in diagnosis of hydatid echinococcosis, Khirurgiia(Mosk).2004;(3):18-22. Russian K. Ben Miled-Mrad, A. Bouricha, S. Hantous, A. Zidi, I. Mestiri, S. El

14

15

16

17

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

27

CONTRIBUII ORIGINALE18 Perdomo R., Alvarez C., Monti J., Ferreira C, Chiesa A, Carbo A., Alvez R, Grauel R, Stern D, Carmona C, Yarzabel L - Principles of the surgical aproach in human liver cystic echinococcosis, Acta Tropica .64(1-2):109-22, 1997 19 Daniel-Mwuambete K., Ponce-Gordo F., Torrado J., Torrado S., Cuesta-Bandera C. - Effect of two formulations of benzimidazole carbamates on the viability of cysts of Echinococcus granulosus in vivo - Parasite. 2003 Dec;10(4):371-3 20 Bruttenschoen K., Schorcht P, Reuter S, Kern P, Carli Buttenschoen D, Bruns D. Surgical treatment of hepatic infections with echinococcus granulosus, Gastroenterol. 2004 Oct; 42(10):1101-8 21 Erzurumlu K, Hokelek M, Gonlusen L, Tas K, Amanvermez R. - The effect of albendazole on the prevention of secondary hydatidosis, Hepatogastroenterology 2000; 47:247-250 22 Todorov T, Mechkov G, Vutova K, Georgiev P, Lazarova I, Tonchev Z, Nedelkov G. - Factors influencing the response to chemotherapy in human cystic echinococcosis, Bulletin of the World Health Organization, 70(3):347-58, 1992 Luchi S, Vincenti A, Messina F, Parenti M, Scasso A, Campatelli A. Albendazole treatment of human hydatid tissue, Scandinavian journal of Infectious Diseases. 29(2):165-7, 1997 Horton R.J. - Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 year of experience {review} - Acta Tropica 64(1-2) 79-93, 1997 Rosenblatt J.E. - Anti parasitic agents, Mayo Clin Proc, 74(11):1161-75, 1999 Okelo K.B., Hagos B., NGanga J.N., Ogeto J.O. - Pharmacokinetics of albendazole in children wth hitadid disease, East African Medical Journal. 70 (10):643-5, 1993 Radu R.Codreanu MD - Results of the medical treatment of secondary hydatidosis, Romanian Journal of Parasitic Diseases, Volume 1; number 2.2002 28 Lawn S.D, Bligh J, Craig P.S, Chiodini P.L. - Human cystic echinococcosis: evaluation of post-treatment serologic follow-up by IgG subclass antibody detection - Am. J. Trop. Med. Hyg. 2004 Mar; 70(3):329-35 29 Chai J, Menghebat, Wei J, Deyu S, Bin L, Jincao S, Chen F, Xiong L, Yiding M, Xiuling W, Dolikun, Guliber, Yanchun W, Fanghua G, Shuhua X. - Observations on clinical efficacy of albendazole emulsion in 264 cases of hepatic cystic echinococcosis, Parasitol Int. 2004 Mar;53(1):3-10 30 Romig T. - Beobachtungen zur zystischen Echinokokkose des Menschen im Turkana Gebiet, Kenia, Dissertation, Faculty II, University of Hohenheim, 1990 31 Gottschall D.W, Theodorides V.J, Wang R. - The metabolism of benzimidazole antihelmintics, Parasitology Today 1999, 115-124

23

24

25 26

27

28

Medicina Intern, volumul II, nr. 4

CONTRIBUII ORIGINALE

STRESUL OXIDATIV LA BOLNAVII CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL ESENIALAlexandru Cmpeanu, Mihaela Leutean, R. Olinescu, T. Nanea

REZUMATParticiparea stresului oxidativ (SO) n dezvoltarea, progresia i apariia complicaiilor cardiovasculare ale HTA este n curs de elucidare. Evaluarea parametrilor compuilor plasmatici prooxidani (lipid-peroxizii plasmatici LPx i indicele de stimulare a polimorfonuclearelor IS) i antioxidanti (gruprile tiolice -SH) i capacitatea antioxidant total - AO) a fost efectuat la 118 bolnavi cu HTA esenial cu sau fr complicaii cardiace i la un grup de control format din 15 persoane sntoase care nu erau tratai cu medicaie antihipertensiv i antioxidant. La bolnavii cu HTA, LPx au fost semnificativ mai mari comparativ cu lotul de control (4,621,5 mol/l vs 2,470,23 mol/l, p