lp cidera kepala fix

of 37 /37

Click here to load reader

Author: atika

Post on 27-Jan-2016

60 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

LP Cidera Kepala

TRANSCRIPT

LAPORAN PENDAHULUANCEDERA KEPALA

disusun untuk memenuhi tugas profesi nersDepartemen Surgical Ruang 13 RS Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :ATIKATSANI LATIFAH140070300011108

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG20151. Definisi Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96). Cedera kepala merupakan proses diman terjadi trauma langsung atau deselerasi terhasdap kepala yang menyebabkan kerusakan tenglorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91). Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271). Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otakdan selaput otak (rongga subaraknoid).diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisantengah (arachnoid mater) para jaringan yang melindungan otak (meninges).Subarachnoid hemorrhage adalah gangguan yang mengancam nyawa yang bisa cepat menghasilkan cacatpermanen yang serius. Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural (diantara duramater dan arakhnoid). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadibermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaanotak. Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral hemisferiumdan sebagian di daerah temporal, sesuai dengan distribusi bridging veins. Perdarahansubdural juga menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otakdibawahnya berat.

2. EtiologiCidera kepala dapat disebabkan karena:1. Kecelakaan lalu lintas,2. Terjatuh,3. Kecelakaan industry,4. Kecelakaan olahraga,5. Luka, dan6. Persalinan.( Tarwoto&Wartonah, 2007, hal 125 )

Beberapa mekanisme yang timbul terjadi trauma kepala adalah seperti translasi yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala bergerak ke suatu arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala, maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut.Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah secara tiba-tiba dan dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba terhenti gerakannya. Rotasi adalah apabila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak sehingga membentuk sudut terhadap gerak kepala. Kecederaan di bagian muka dikatakan fraktur maksilofasial (Sastrodiningrat, 2009).

3. Klasifikasia. Cedera kepala terbukaLuka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh velositas, masa dan bentuk dari benturan. Kerusakan otak juga dapat terjadi jia tulang tengkorak menusuk dan masuk ke dalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam / tembakan. Cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak.b. Cedera kepala tertutupBenturan cranium pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan dalam otak cairan akan tumpah. Cedar kepala tertutup meliputi: komusio (gegar otak), kontusio (memar) dan laserasi.(Brunner & Suddarth, 2001: 2211; Long, 1990 : 203)

Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek yang secara deskripsi dapat dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya cedera kepala. (IKABI, 2004). a. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompokkan menjadi dua yaitu : Cedera kepala tumpul. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan decelerasi yang menyebabkan otak bergerak didalam rongga kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak. Cedera tembus. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan. (IKABI, 2004)

b. Berdasarkan morfologi cedera kepala.Cedera kepala menurut (Tandian, 2011). Dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang meliputi :Laserasi kulit kepala Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit kepala/scalp terdiri dari lima lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin, connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.

Fraktur tulang kepala Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi : Fraktur linier Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial. Fraktur diastasis Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg tengkorak yang mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang kepala. Jenis fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum epidural. Fraktur kominutif Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih dari satu fragmen dalam satu area fraktur. Fraktur impresi Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung mengenai tulang kepala dan pada area yang kecal. Fraktur impresi pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duremater dan jaringan otak, fraktur impresi dianggap bermakna terjadi, jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat. Fraktur basis kranii Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar tulang tengkorak, fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan letak anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign (fraktur basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batles sign (fraktur basis kranii fossa media). Kondisi ini juga dapat menyebabkan lesi saraf kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman (N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dan saraf pendengaran (N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak misalnya dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang tidak menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada tanda bloody/ otorrhea/otoliquorrhea. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring ke posisi yang sehat.

Cedera kepala di area intrakranial.Menurut (Tobing, 2011) yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal dan cedera otak difus.Cedera otak fokal yang meliputi :a. Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH) Epidural hematom (EDH) adalah adanya darah di ruang epidural yitu ruang potensial antara tabula interna tulang tengkorak dan durameter. Epidural hematom dapat menimbulkan penurunan kesadaran adanya interval lusid selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis.

b. Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut.Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut (6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks cerebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh hemisfir otak. Biasanya kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural.

c. Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih dari 3 minggu setelah trauma. Subdural hematom kronik diawali dari SDH akut dengan jumlah darah yang sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu terjadinya inflamasi sehingga akan terbentuk bekuan darah atau clot yang bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi fibroblast ke dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam (korteks) dan lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi fibrinolitik sehingga terjadi proses degradasi atau likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya cairan hipertonis yang dilapisi membran semi permeabel. Jika keadaan ini terjadi maka akan menarik likuor diluar membran masuk kedalam membran sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic attack).disamping itu dapat terjadi defisit neorologi yang berfariasi seperti kelemahan otorik dan kejang

d. Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH) Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen yang terdapat didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lain adanya penurunan kesadaran. Derajat penurunan kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma yang dialami.

e. Perdarahan subarahnoit traumatika (SAH) Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal baik arteri maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki ruang subarahnoit dan disebut sebagai perdarahan subarahnoit (PSA). Luasnya PSA menggambarkan luasnya kerusakan pembuluh darah, juga menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan memicu terjadinya vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas dengan manifestasi edema cerebri.

Cedera otak difus menurut (Sadewa, 2011), meliputi :Cedera kepala difus adalah terminologi yang menunjukkan kondisi parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya akselerasi dan deselarasi gaya rotasi dan translasi yang menyebabkan bergesernya parenkim otak dari permukaan terhadap parenkim yang sebelah dalam. Fasospasme luas pembuluh darah dikarenakan adanya perdarahan subarahnoit traumatika yang menyebabkan terhentinya sirkulasi diparenkim otak dengan manifestasi iskemia yang luas edema otak luas disebabkan karena hipoksia akibat renjatan sistemik, bermanifestasi sebagai cedera kepala difus. Dari gambaran morfologi pencitraan atau radiologi menurut (Sadewa, 2011) maka cedera kepala difus dikelompokkan menjadi :a. Cedera akson difus (difuse aksonal injury) DAI Difus axonal injury adalah keadaan dimana serabut subkortikal yang menghubungkan inti permukaan otak dengan inti profunda otak (serabut proyeksi), maupun serabut yang menghubungkan inti-inti dalam satu hemisfer (asosiasi) dan serabut yang menghubungkan inti-inti permukaan kedua hemisfer (komisura) mengalami kerusakan. Kerusakan sejenis ini lebih disebabkan karena gaya rotasi antara initi profunda dengan inti permukaan.

b. Kontusio cerebri Kontusio cerebri adalah kerusakan parenkimal otak yang disebabkan karena efek gaya akselerasi dan deselerasi. Mekanisme lain yang menjadi penyebab kontosio cerebri adalah adanya gaya coup dan countercoup, dimana hal tersebut menunjukkan besarnya gaya yang sanggup merusak struktur parenkim otak yang terlindung begitu kuat oleh tulang dan cairan otak yang begitu kompak. Lokasi kontusio yang begitu khas adalah kerusakan jaringan parenkim otak yang berlawanan dengan arah datangnya gaya yang mengenai kepala.

c. Edema cerebri Edema cerebri terjadi karena gangguan vaskuler akibat trauma kepala. Pada edema cerebri tidak tampak adanya kerusakan parenkim otak namun terlihat pendorongan hebat pada daerah yang mengalami edema. Edema otak bilateral lebih disebabkan karena episode hipoksia yang umumnya dikarenakan adanya renjatan hipovolemik.

d. Iskemia cerebri Iskemia cerebri terjadi karena suplai aliran darah ke bagian otak berkurang atau terhenti. Kejadian iskemia cerebri berlangsung lama (kronik progresif) dan disebabkan karena penyakit degeneratif pembuluh darah otak.

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan nilai GCS:1. Cedera kepala ringanNilai GCS: 13-15, kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit. Ditandai dengan: nyeri kepala, muntah, vertigo dan tidak ada penyerta seperti pada fraktur tengkorak, kontusio/hematoma.2. Cedera kepala sedangNilai GCS: 9-12, kehilangan kesadaran antara 30 menit 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak dan disorientasi ringan (bingung).3. Cedera kepala beratNilai GCS: 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, meliputi: kontusio serebral, laserasi, hematoma dan edema serebral.(Hudack dan Gallo, 1996: 226)

4. Patofisiologi (Terlampir)

5. Manifestasi KlinisCedera kepala menurut Judikh Middleton (2007) akan menimbulkan gangguan neurologis / tanda-tanda sesuai dengan area atau tempat lesinya yang meliputi:a. Lobus frontal Adanya gangguan pergerakan bagian tubuh (kelumpuhan) Ketidakmampuan untuk melakukan gerakan rumit yang di perlukan untuk menyelesaikan tugas yang memiliki langkah-langkah, seperti membuat kopi Kehilangan spontanitas dalam berinteraksi dengan orang lain Kehilangan fleksibilitas dalam berpikir Ketidakmampuan fokus pada tugas Perubahan kondisi kejiwaan (mudah emosional) Perubahan dalam perilaku social Perubahan dalam personalitas Ketidakmampuan dalam berpikir (kehilangan memori) b. Lobus parietal Ketidakmampuan untuk menghadirkan lebih dari satu obyek pada waktu yang bersamaan Ketidakmapuan untuk memberi nama sebuah obyek (anomia) Ketidakmampuan untuk melokalisasi kata-kata dalam tulisan (agraphia) Gangguan dalam membaca (alexia) Kesulitan menggambar obyek Kesulitan membedakan kiri dan kanan Kesulitan mengerjakan matematika (dyscalculia) Penurunan kesadaran pada bagian tubuh tertentu dan/area disekitar (apraksia) yang memicu kesulitan dalam perawatan diri Ketidakmampuan fokus pada perhatian fisual/penglihatan Kesulitan koordinasi mata dan tangan c. Lobus oksipital Gangguan pada penglihatan (gangguan lapang pandang) Kesulitan melokalisasi obyek di lingkungan Kesulitan mengenali warna (aknosia warna) Teriptanya halusinasi Ilusi visual-ketidakakuratan dalam melihat obyek Buta kata-ketidakmampuan mengenali kata Kesulitan mengenali obyek yang bergambar Ketidakmampuan mengenali gerakan dari obyek Kesulitan membaca dan menulis d. Lobus temporal Kesulitan mengenali wajah (prosoprognosia) Kesulitan memahami ucapan (afasiawernicke) Gangguan perhatian selektif pada apa yang dilihat dan didengar Kesulitan identifikasi dan verbalisai obyek Hilang ingatan jangka pendek Gangguan memori jangka panjang Penurunan dan peningkatan ketertarikan pada oerilaku seksual Ketidakmampuan mengkategorikan onyek (kategorisasi) Kerusakan lobus kanan dapat menyebabkan pembicaraan yang persisten Peningkatan perilaku agresif e. Batang otak Penurunan kapasitas vital dalam bernapas, penting dalam berpidato Menelan makanan dan air (dysfagia) Kesulitan dalam organisasi/persepsi terhadap lingkungan Masalah dalam keseimbangan dan gerakan Sakit kepala dan mual (vertigo) Kesulitan tidur (insomnia, apnea saat tidur) f. Cerebellum Kehilangan kemampuan untuk mengkoordinasi gerakan halus Kehilangan kemampuan berjalan Ketidakmampuan meraih obyek Bergetar (tremors) Sakit kepala (vertigo) Ketidakmampuan membuat gerakan cepat Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis cedera kepala berdasarkan beratnya cedera sesuai skor GCS yaitu:a. Cedera kepala ringan (GCS 13 15) Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala Tidak adanya criteria cedera kepala sedang sampai berat

b. Cedera kepala sedang (GCS 9 - 12) Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang sesuai dengan pernyataan yang di berikan Amnesia paska trauma Muntah Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebro spinal) Kejangc. Cedera kepala berat (GCS 8) Penurunan kesadaran sacara progresif Tanda neorologis fokal Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium (Mansjoer, 2000)

6. Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan penunjang untuk trauma kepala menurut Doengoes (2000) dan Price & Wilson (2006) antara lain:1. CT Scan (dengan / tanpa kontras)2. Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ventrikuler, dan pergeseran jaringan otak.3. MRI (dengan / tanpa kontras)4. Menggunakan medan magnet kuat dan frekuensi radio, dapat mendiagnosis tumor, infark, dan kelainan padapembuluh darah.5. Angiografi serebral6. Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema dan trauma perdarahan. Digunakan untuk mengidentifikasi dan menentukan kelainan vaskuler serebral.7. Angiografi substraksi digital8. Suatu jenis angiografi yang menggabungkan radiografi dengan teknik komputerisasi untuk memperlihatkan pembuluh darah tanpa gangguan dari tulang dan jaringan lunak di sekitarnya.9. EEG (Electro Ensephalogram)10. Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. EEG mengukur aktifitas listrik lapisan superficial korteks serebri melalui elektroda yang dipasang di luar tengkorak pasien.11. ENG (Electro Nistagmogram)Merupakan pemeriksaan elektro fisiologis vestibularis yang dapat digunakan untuk mendiagnosis gangguan sistem saraf pusat.12. X-rayMendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur). Pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema) adanya fragmen tulang.13. BAEK (Brain Auditon Euoked Tomography)Menentuukan fungsi korteks dan batang otak.14. PET (Positron Emmision Tomography)Menunjukkan perubahan aktifitas metabolism batang otak.15. Fungsi lumbal, CSSDapat menduga kemungkinan adanya perubahan subarachnoid.16. GDA (Gas Darah Arteri) Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan meningkatkan TIK.17. Kimia (elektrolit darah)Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK / perubahan mental. (Doengoes, 2000; Price & Wilson, 2006).

7. Penatalaksaan MedisPenatalaksanaan trauma kepala menurut Smeltzer (2001) dan Long (1996) antara lain:a. Dexamethason / Kalmetason : sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.b. Terapi hiperventilasi (pada trauma kepala berat) : untuk mengurangi vasodilatasi.c. Analgetik : sebagai pereda nyeri.d. Gliserol (manitol 20% glukosa 40%) : larutan hipertonis sebagai anti edema.e. Metronidazole : untuk pengobatan infeksi anaerob, atau antibiotik yang mengandung penicillin sebagai barier darah otak.f. Cairan infuse dextrose 5%, aminousin, aminofel, diberikan 18 jam pertama sejak terjadinya kecelakaan, selama 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.g. Tindakan pembedahanBaik pada kasus akut maupun kronik, apabila diketemukan adanya gejala-gejala yang progresif, maka jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukanpengeluaran hematoma. Tetapi sebelum diambil keputusan untuk dilakukan tindakan operasi, yang tetap harus kita perhatikan adalah airway, breathing dan circulation(ABCs). Tindakan operasi ditujukan kepada:a. Evakuasi seluruh SDHb. Merawat sumber perdarahanc. Reseksi parenkim otak yang nonviabled. Mengeluarkan ICH yang ada.Kriteria penderita SDH dilakukan operasi adalah: Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan > 10 mm atau pergeseranmidline shift > 5 mm pada CT-scan Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring TIK Pasien SDH dengan GCS < 9, dengan ketebalan perdarahan < 10 mm danpergeeran struktur midline shift. Jika mengalami penurunan GCS > 2 poinantara saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau didapatkan pupil dilatasiasimetris/fixede. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau TIK > 20 mmHg.

Gambar 11. Tindakan operatif pada SDH (Kraniotomi)(catalog.nucleusinc.org)

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah burr hole craniotomy, twistdrill raniotomy, subdural drain. Dan yang paling banyak diterima untuk perdarahansub dural kronik adalah burr hole craniotomy. Karena dengan tehnik ini menunjukankomplikasi yang minimal. Reakumulasi dari perdarahan subdural kronik pasca kraniotomi dianggap sebagai komplikasi yang sudah diketahui. Jika pada pasien yangsudah berusia lanjut dan sudah menunjukkan perbaikan klinis, reakumulasi yangterjadi kembali, tidaklah perlu untuk dilakukan operasi ulang kembali.Trepanasi atau burr holes dimaksudkan untuk mengevakuasi SDH secaracepat dengan lokal anestesi. Pada saat ini tindakan ini sulit untuk dibenarkan karenadengan trepanasi sukar untuk mengeluarkan keseluruhan hematoma yang biasanyasolid dan kenyal apalagi kalau volume hematoma cukup besar. Lebih dari seperlimapenderita SDH akut mempunyai volume hematoma lebih dari 200 ml.Kraniotomi dan membranektomi merupakan tindakan prosedur bedah yanginvasif dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Hampir semua ahli bedah sarafmemilih kraniotomi luas. Luasnya insisi ditentukan oleh luasnya hematoma danlokasi kerusakan parenkim otak. Lubang bor yang pertama dibuat dilokasi dimana didapatkan hematoma dalam jumlah banyak, dura mater dibuka dan diaspirasi sebanyakmungkin hematoma, tindakan ini akan segara menurunkan TIK. Lubang borberikutnya dibuat dan kepingan kranium yang lebar dilepaskan, duramater dibukalebar dan hematoma dievakuasi dari permukaan otak. Setelah itu, dimasukkansurgical patties yang cukup lebar dan basah keruang subdural, dilakukan irigasi,kemudian surgical patties disedot ( suction ). Surgical patties perlahanlahan ditarikkeluar, sisa hematoma akan melekat padasurgical patties, setelah itu dilakukan irigasi ruang subdural dengan memasukkan kateter kesegala arah. Kontusio jaringanotak dan hematoma intraserebral direseksi. Dipasang drain 24 jam diruang subdural,duramater dijahit rapat.Usaha diatas adalah untuk memperbaiki prognosa akhir SDH, dilakukankraniotomi dekompresif yang luas dengan maksud untuk mengeluarkan seluruhhematoma, merawat perdarahan dan mempersiapkan dekompesi eksternal dari edemaserebral pasca operasi. Pemeriksaan pasca operasi menujukkan sisa hematoma danperdarahan ulang sangat minimal dan struktur garis tengah kembali lebih cepat keposisi semula dibandingkan dengan penderita yang tidak dioperasi dengan cara ini. Penggunaan teknik ini sebagai penatalaksanaan awal dari perdarahan subdural kroniksudah mulai berkurang.Trepanasi atau kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yangbertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif.Pada pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupilanisokor dengan refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakantanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana sebagian besardisebabkan oleh adanya massa extra aksial. Indikasi Operasi, yaitu:1. Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata2. Adanya tanda herniasi/ lateralisasi3. Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CTscan kepala tidak bisa dilakukan.

Perawatan Pasca bedah Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya.Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang ataukranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.Setelah operasipun kita harus tetap berhati hati, karena pada sebagian pasiendapat terjadi perdarahan lagi yang berasal dari pembuluh darah yang baru terbentuk,subdural empiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba-tiba, kejang, tension pneumoencephalus, kegagalan dari otak untuk mengembang kembali danterjadinya reakumulasi dari cairan subdural. Maka dalam hal ini hematoma harus dikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus ditiadakan. Serial skening tomografipasca kraniotomi sebaiknya juga dilakukan. Follow-upCT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik danuntuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

8. KomplikasiKomplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut Markam (1999) pada cedera kepala meliputi:a. KomaPenderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa ini penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife state. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun jarang sembuh.b. Kejang / SeizurePenderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang- kurangnya sekali kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini berkembang menjadi epilepsy.c. InfeksiFraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain.d. Hilangnya kemampuan kognitifBerfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah kesadaran.e. Penyakit Alzheimer dan ParkinsonPada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer tinggi dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan cedera.

Konsep Asuhan KeperawatanPengkajian Fokus1. Riwayat kesehatanWaktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.2. Pemeriksaan fisikSistem respirasi:Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).Kardiovaskuler:Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIKKemampuan komunikasi:Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.Psikososial:Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.Aktivitas/istirahatS : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbanganO : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam berjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.SirkulasiO : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi), perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.Integritas EgoS : Perubahan tingkah laku/kepribadianO : Mudah tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan depresiEliminasiO : BAB/BAK inkontinensia/disfungsi.Makanan/cairanS : Mual, muntah, perubahan selera makanO : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).NeurosensoriS : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan/pembauan.O : Perubahan kesadara, koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.Nyeri/KeyamananS : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.O : Wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisahKeamananS : Trauma/injuri kecelakaanO : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperatur tubuhPenyuluhan/PembelajaranRiwayat penggunaan alcohol/obat-obatan terlarang

3. Pemeriksaan Penunjanga. Scan CT (tanpa/denga kontras) : Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.b. MRI ; Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.c. Angiografi serebral : Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, traumad. EEG : Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.e. Sinar X : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.f. BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : Menentukan fungsi korteks dan batang otak.g. PET (Positron Emission Tomography) : Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak.h. Fungsi lumbal, CSS : Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.i. GDA (Gas Darah Artery) : Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.j. Kimia /elektrolit darah : Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan mental.k. Pemeriksaan toksikologi : Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.l. Kadar antikonvulsan darah : Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi kejang.Diagnosa Keperawatan:a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia, edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan perubahan tingkat kesadaran, perubahan respon mototrik dan sensorik, gelisah, perubahan TTV.b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata neuromaskuler ditandai dengan kelemahan atau paralisis otot pernafasan.c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan ADH dan aldosteron, retensi cairan dan natrium ditandai dengan edema, dehidrasi, sindrom kompartemen dan hemoragi.d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan asam lambung, mual, muntah, anoreksia ditandai dengan penurunan BB, penurunan massa atau tonus otote. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan tonus otot dan penurunan kesadaran ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot.f. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan terhadap respon rangsang.g. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran ditandai dengan ketidakmampuan untuk bicara dan menyebutkan kata-kata.h. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala, perdarahan serebral ditandai dengan respon inflamasi, hipertermi.

Intervensi dan Rasional1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranialTujuan:Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normalKriteria Hasil:a. Kien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepalab. Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranialc. Peningkatan kesadaran, GCS 13d. Fungsi sensori dan motorik membaik, tidak mual, tidak ada muntah.

IntervensiRasional

1. Kaji tingkat kesadaran.2. Pantau status neurologis secara teratur, catat adanya nyeri kepala, pusing.3. Tinggikan posisi kepala 15-30 derajat4. Pantau TTV, TD, suhu, nadi, input dan output, lalu catat hasilnya.5. Kolaborasi pemberian oksigen.1. Mengetahui kestabilan klien.2. Mengkaji adanya kecendeungan pada tingkat kesadaran dan resiko TIK meningkat.3. Untuk menurunkan tekanan vena jugularis.4. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik serta napas yang tidak teratur merupakan tanda peningkatan TIK.5. Mengurangi keadaan hipoksia

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata, hiperventilasi.Tujuan : Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif denganKriteria hasil:a. Klien tidak mengatakan sesak nafasb. Retraksi dinding dada tidak ada, dengan tidak ada otot-otot dinding dada.c. Pola nafas reguler, RR. 16-24 x/menit, ventilasi adekuatd. bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien,e. kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan.

IntervensiRasional

1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama nafas, adanya sianosis. Kaji suara nafas tambahan (rongki, mengi, krekels).2. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler 30o Berikan posisi semi prone lateral/ miring, jika tak ada kejang selama 4 jam pertama rubah posisi miring atau terlentang tiap 2 jam.3. Anjurkan pasien untuk minum hangat (minimal 2000 ml/hari).4. Kolaborasi terapi oksigen sesui indikasi.5. Lakukan section dengan hati-hati (takanan, irama, lama) selama 10-15 detik, catat, sifat, warna dan bau sekret6. Kolaborasi dengan pemeriksaan AGD, tekanan oksimetri.1. Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi/atelektasi atau pneumonia (komplikasi yang sering terjadi).2. Meningkatkan ventilasi semua bagian paru, mobilisasi serkret mengurangi resiko komplikasi, posisi tengkulup mengurangi kapasitas vital paru, dicurigai dapat menimbulkan peningkatan resiko terjadinya gagal nafas.3. Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret/sebagai ekspektoran.4. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. Mencegah hipoksia, jika pusat pernafasan tertekan. Biasanya dengan menggunakan ventilator mekanis.5. Penghisapan yang rutin, beresiko terjadi hipoksia, bradikardi (karena respons vagal), trauma jaringan oleh karenanya kebutuhan penghisapan didasarkan pada adanya ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret.6. Menyatakan keadaan ventilasi atau oksigen, mengidentifikasi masalah pernafasan, contoh: hiperventilasi (PaO2 rendah/ PaCO2 mengingkat) atau adanya komplikasi paru.Menentukan kecukupan oksigen, keseimbangan asam-basa dan kebutuhan akan terapi.

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran urine dan elektrolit meningkat.Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi denganKriteria Hasil:a. Menunjukan membran mukosa lembabb. Tanda vital normal , haluaran urine adekuat dan bebas oedema.

IntervensiRasional

1. Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan.2. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis urine.3. Berikan air tambahan sesuai indikasi4. Kolaborasi pemeriksaan lab. kalium/fosfor serum, Ht danalbumin serum.1. Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekurangan/kelebihan fluktuasi keseimbangan cairan.2. Kehilangan urinarius dapat menunjukan terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.3. Dengan formula kalori lebih tinggi,tambahan air diperlukan untuk mencegah dehidrasi.4. Hipokalemia/fofatemia dapat terjadi karena perpindahan intraselluler elama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi.

4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelanTujuan : Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam denganKiteria Hasil:a. Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. dalam rentang normal.b. Peningkatan berat badan sesuai tujuan.

IntervensiRasional

1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi.2. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara hiperaktif.3. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala selama makan atatu selama pemberian makan lewat NGT.4. Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur.5. Kolaborasi dengan ahli gizi.1. Faktor ini menentukan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi.2. Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus.3. Menurunkan regurgitasi dan terjadinya aspirasi.4. Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan5. Metode yang efektif untuk memberikan kebutuhan kalori.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan.Tujuan : Pasien dapat melakukan mobilitas fisik setelah mendapat perawatan denganKriteri Hasil :a. Tidak adanya kontraktur, footdrop.b. Ada peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit.c. Mampu mendemonstrasikan aktivitas yang memungkinkan dilakukannya

IntervensiRasional

1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.2. Berikan bantu untuk latihan rentang gerak3. Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan1. Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.2. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis3. Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting. Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program.

6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial.Tujuan : Fungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan perawatan selama 3x 24 jamKriteria Hasil :a. Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar.b. Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya.IntervensiRasional

1. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan.2. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan, sensori dan proses pikir.3. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. Pertahankan kontak mata.4. Berikan lingkungan terstruktur rapi, nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali.5. Kolaborasi pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara dan terapi kognitif.1. Semua sistem sensori dapatn terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli.2. Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap3. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.4. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.5. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana penatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien

7. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran.Tujuan: Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi.Kriteria hasil: Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi dan klien dapat menunjukan komunikasi dengan baikIntervensiRasional

1. Kaji derajat disfungsi2. Mintalah klien untuk mengikuti perintah3. Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi dengan klien1. Membantu menentukan daerah atau derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam proses komunikasi.2. Melakukan penelitian terhadap adanya kerusakan sensori3. Untuk merangsang komunikasi pasien, mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

8. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.Tujuan : Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jamKiteria Hasil:a. Bebas tanda-tanda infeksi, Mencapai penyembuhan luka tepat waktub. suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5C)IntervensiRasional

1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, kaji keadaan luka, catat adanya kemerahan, bengkak, pus daerah yang terpasang alat invasi dan TTV3. Anjurkan klien untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi yang adekuat.4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi5. Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis6. Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.1. Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi, menurunkan jumlah kuman patogen .2. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya, monitoring adanyainfeksi.3. Meningkatkan imun tubuh terhadap infeksi4. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi.5. Leukosit meningkat pada keadaan infeksi6. Menekan pertumbuhan kuman pathogen.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC; 1996Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC, JakartaBatticaca Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba MedikaPierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : ErlanggaBrunner & Suddart, 2001. Buku Ajar Medikal Keperawatan vol 3. EGC, JakartaSastrodiningrat, A. G. 2006. Memahami Fakta-Fakta pada Perdarahan SubduralAkut. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39, No.3 Halaman 297- 306.FK USU: Medan. Heller, J. L., dkk,Subdural Hematoma , MedlinePlus Medical Encyclopedia, 2012. Tom, S., dkk,Subdural Hematoma in Emergency Medicine, Medscape Reference,2011.