askep - cidera kepala 2

8/16/2019 Askep - Cidera Kepala 2

1/24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN;

NYERI DI RUANG LUKMAN RS ROEMANI SEMARANG

Disusun Oleh :

Yosi!" El#"n"

G$A%&&%''

PROGRAM PENDIDIKAN PRO(ESI NERS

PROGRAM STUDI S& KEPERAWATAN

(AKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNI)ERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

*%&&


2/24

BAB I

KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Cidera kepala adalah kerusakan karena trauma yang mengenai

daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injuri baik

secara langsung maupun tidak langsung.

Cidera kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala,

tulang tengkorak atau otak yang terjadi injuri baik secara langsung

maupun tidak langsung dengan disertai atau tanpa disertai perdarahan yang

mengakibatkan gangguan fungsi otak. (Prince, 1956.

Cidera kepala dapat dibagi menjadi !

1. Cidera kepala terbuka

"erusakan otak dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk ke

dalam jaringan otak dan melukai duramater saraf otak, jaringan sel otak

akibat benda tajam# tembakan. Cidera kepala terbuka memungkinkan kuman

pathogen memiliki abses langsung ke otak.

$. Cidera kepala tertutup

%erupakan cidera kepala tanpa terbukanya rongga kepala yang terdiri dari !

a. Contusio cerebri (gegar otak

b. Contusio cerebri (memar otak

c. &ematoma epidural

d. Cidera akson tersebar

('runner )uddarth, $**1

"lasifikasi cidera kepala berdasarkan nilai +C) !

1. Cidera kepala ringan

-ilai skala +C) 115

/apat ter jadi kehilangan kesadaran# amnesia tetapi kurang

dari * menit

0idak ada hematoma, tidak ada fraktur cerebra


3/24

$. Cidera kepala sedang

-ilai +C) 91$

"ehilangan kesadaran dan atau amnesia (lebih dari * menit tetapi

kurang dari $ jam

. Cidera kepala berat

-ilai +C) 2

"ehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari $ jam.

%eliputi contosio cerebral, laserasi# hematoma intrascranial

B. ETIOLOGI

1. 0rauma tajam

"erusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana itu merobek otak.

%isalnya ! tertembus peluru# benda tajam.

$. 0rauma tumpul

"erusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat

sifatnya.

. Cidera akselerasi

Peristi3a gonjangan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh pukulan

maupun bukan dari pukulan.

. "ontak benturan (gonjangan lanjut

'ila kepala membentur# menabrak sesuatu objek# sebaliknya.

+. PATHO(ISIOLOGI

0engkorak dengan isinya (masa otak, cairan darah, cairan lingkar,

mempunyai masa yang berbeda. 4ika terjadi karena bergerak dengan

kecepatan tertentu maka masingmasing mempunyai kecepatan dan

perlambatan yang berbeda. %asa yang kurang padat mengalami gonjangan

yang lebih tampak mengakibatkan terjadi kerusakan neuron pembuluh darah

dan jaringanjaringan penyokong susunan saraf pusat. 'enturan ini disebut

trauma primer. 0rauma sekunder mengakibatkan tekanan intrakranial


4/24

meningkat sehingga menyebabkan edema cerebri. -yeri kepala hebat, mual

dan muntah merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.

D. MANI(ESTASI KLINIK

1. &ilangnya kesadaran kurang dari * menit atau lebih

$. "ebingungan

. Pucat

. %ual dan muntah

5. Pusing kepala

6. 0erdapat hematoma

. "ecemasan

2. )ukar untuk dibangunkan

9. +angguan penglihatan

1*. pilepsi

11. +angguan bicara# komunikasi

1$. 'ila fraktur mungkin ada keluar cairan serebraspinal dari hidung dan

telinga

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. 7oto polos tengkorak

8ntuk mengetahui lokasi dan tipe fraktur.

$. ngiografi cerberal

'ermanfaat untuk memperkirakan diagnosis adanya suatu pertumbuhan

intrakranial hematoma.

. C0)can

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya perdarahan intrakranial, edema

kontosio dan pergeseran tulang tengkorak.

. Pemeriksaan darah dan urine.


5/24

(. PATHWAY

0erlampir.

G. (OKUS INTER)ENSI

1. +angguan pola nafas berhubungan dengan cidera pusat pernafasan di otak.

0ujuan ! %empertahankan pola nafas yang efektif

"& ! 0idak adanya sianosis, tidak ada tanda hipoksia

:encana tindakan !

a. Pertahankan jalan nafas ! Posisi kepala dalam keadaan netral# semi

flo3er.

:asional ! %encegah aspirasi# mempertahankan jalan nafas.

b. ;akukan penghisapan bila perlu ! Catat jumlah, jenis dan karakteristik

sekresi.

:asional ! Penghisapan, dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret

c. "aji fungsi pernafasan dengan menginstruksikan pasien untuk nafas

dalam

:asional ! 0rauma pada C


6/24

$. Perubahan ! Perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan

sirkulasi darah ke otak

0ujuan ! Perfusi jaringan adekuat ditandai dengan tidak adanya pusing

hebat, kesadaran tidak menurun.

"& ! 00> stabil, tidak ada tanda peningkatan 0


7/24

d. "aji tanda dehidrasi (0urgor, mukosa, mata cekung atau tidak

:asional ! /ehidrasi berdampak pada komplikasi.

e. Palpasi nadi perifer

:asional ! %emberi informasi tentang =olume sirkulasi umum dan

tingkat hidrasi.

. :esiko infeksi berhubungan dengan laserasi, kulit kepala dan

pembuluh darah.

0ujuan ! 0idak ada tandatanda infeksi

"& ! Pemulihan luka cepat, tidak ada demam, bebas dari drainase.

a. Pantau 00>, perhatikan peningkatan suhu.

:asional ! /emam 2?C menandakan adanya infeksi.

b. @bser=asi penyatuan suhu, karakter drainase dan adanya inflamasi.

:asional ! Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan.

c. Pantau pernafasan, bunyi nafas

:asional !


8/24

"olaborasi

a. 'erikan terapi analgetik sesuai indikasi.

:# ! %engurangi # menghilangkan rasa nyeri.

6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan fungsi otak

0ujuan ! 0idak ada gangguan persepsi sensori

"& ! "lien dapat mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori

%empertahankan mental# orientasi umum

a. Pantau )tatus -eurologi secara periodik

:asional ! Perkembangan dan munculnya kembali tanda kesadaran

b. 'erikan alternatif cara untuk berkomunikasi jika tidak bicara

seperti AkedipanA.

:asional ! 4ika gejala tersebut berkembang lambat, pasien dapat

membantu menciptakan metode komunikasi alternatif.

c. 'erikan lingkungan yang aman.

:asional ! "ehilangan sensori dan kontrol motorik menjadikan pasien

perhatian utama.

d. 'erikan kesempatan istirahat pada daerah yang mengalami gangguan

:asional ! %emberikan stimulus berlebihan yang dapat meningkatkan

kecemasan.

e. :ujuk ke berbagai sumber penolong untuk membantu

:asional ! )emua pelayanan mengkoordinasikan usaha untuk

meningkatkan proses penyembuhan.

. "erusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan fungsi otak

0ujuan ! 0idak terjadi kerusakan neuromuskuler.

"& ! %eningkatkan kekuatan dan fungsi badan yang sakit,

mempertahankan fungsi tubuh.

a. "aji kekuatan motorik menggunakan skala *5.

:asional ! %enentukan perkembangan# munculnya kembali hambatan

tujuan.

b. 'erikan proses pasien yang menimbulkan rasa nyaman.

:asional ! %enurunkan kelelahan, meningkatkan relaksasi.


9/24

c. )okong ekstremitas dan persendian dengan bantal.

:asional ! %empertahankan ekstremitas dalam posisi fisiologi.

d. ;atihan tentang gerak pasif.

:asional ! menstimulasi sirkulasi dan meningkatkan tonus otot

e. "onfirmasikan# rujuk ke bagian terapi fisik# terapi okupasi.

:asional ! 'ermanfaat dalam menciptakan kekuatan otot secara

indi=idual.

H. PENATALAKSANAAN

1. Penanganan kasus cidera kepala yaitu !

Perlu diperhatikan frekuensi dan jenis pernapasan, terjadinya obstruksi

jalan nafas perlu segera dibebaskan, dengan suction dan beri @$ yang

cukup.

'lood

%encakup pengukuran tekanan darah, dan pemeriksaan darah

(&b, ;eukosit. Baspadai adanya peningkatan tekanan darah,

tanda peningkatan 0


10/24

6. %emonitor balance cairan

. Pemberian manitol (mengurangi oedema cerebri

2. "eseimbangan nutrisi

7. PATHWAY

0rauma tajam 0rauma tumpul 0rauma bentur

Cidera kepala

perdarahanhematoma

kstrakranial

;aserasi kulit kepala dan

pembuluh darah

+angguan, suplai darah

&ipoksia


11/24

BAB II

RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN

. PENGKA,IAN (0anggal 12 @ktober $*11

a.


12/24

'. STATUS KESEHATAN

1. )tatus "esehatan )aat


13/24

. 0herapy

a.


14/24

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. :esiko tinggi gangguan perfusi jaringan pada otak akibat cedera dan

penurunan kesadaran (pengaruh anastesi

$. +angguan pemenuhan kebutuhan dasar nutrisi berhubungan dengan asupan

nutrisi yang masih kurang.

REN+ANA KEPERAWATAN

No D0 Tu1u"n 2"n K3ie3i" Ine34ensi

1. 1 )etelah dilakukan tindakan kepera3atan

selama 1 D $ jam diharapkan perfusi jaringan otak efektif dengan "& !

a. %empertahankan kesadaran

b. - ! 2* G 1** D#mnt

c. :: ! 16 G $ D#mnt

a. %onitor keadaan umum dan

tingkat kesadaran b. 'atasiklien dalam melakukan

aktifitas

c. %onitor 00>

d. 'erikan cairan parental sesuai

indikasi

e. 'erikan program therapy

sesuai indikasi

$. $ )etelah dilakukan tindakan kepera3atan

selama 1 D $ jam diharapkan nyeri

terkontrol, "& !

a. Bajah tampak kesakitan pada lukadikepala.

b. "lien tidak mengeluh pusing

c. )kala nyeri 1 G

d. - ! 2* G 1** D#mnt

a. "aji keluhan nyeri, lokasi dan

fakto yang memperburuk

nyeri

b. @bser=asi adanya tandatandanyeri non =erbal

c. 'erikan teknik relaksasi

d. "olaborasi tentang pemberian

therapy

. )etelah dilakukan tindakan kepera3atan

selama 1 D $ jam diharapkan infeksi

tidak terjadi dengan "& !

a. 0idak ada tandatanda infeksi

b. )uhu ! 6,5 G,5 oC

c. ;uka jahitan bersih, tidak ada pus

a. Pantau adanya peningkatan

suhu tubuh

b. @bser=asi luka, catat

karakteristik luka

c. 'erikan pera3atan luka secara

aseptik

d. 'erikan anti biotik sesuai

indikasi


15/24

+ATATAN KEPERAWATAN

No

D0

H"3i T-l ,"/ I/5le/en"si Res5on

1. :abu 191*11 %engkaji keadaan umum

klien

)!

@!"8 ! lemah

. *2** mengobser=asi adanya

tanda nyeri non =erbal

)!

@!3ajah klien tampak meringis

menahan sakit

$. %engkaji keluhan nyeri,

skala nyeri

)!"lien menyatatakan nyeri

sedang

@!skala nyeri 6

%engobser=asi daerah

kepala yang terluka

)!

@!0idak ada perdarahan di

kepala

. melakukan pera3atan luka

dengan teknik aseptik

)!

@!merintih jika lukanya

disentuh

5. 1*.** memberikan suntikan

injeksi meropenem.ca

gloconas,farmadol inf,na

pheniton,cimetidin,kalnek.

)!

@! )!@!- ! 2* D#mnt

:: ! $2 D#mnt

) ! 6,2 oC

1. "amis $*1*11 mengkaji keadaan umum

pasien

)!

@!"8 ! sedang

$. 1*.* mengamati tandatanda

inflamasi

)!

@!0idak ada tanda inflamasi

11.** mengukur 00> )!

@!- ! 2* D#mnt

:: ! $* D#mnt

) ! 6, oC

. 1$.** %engkaji tingkat

kesadaran

)!

@!+C) ! $ %5 >$. 1.** memberikan tempat yang

nyaman dan tenang

)!

@!klien tampak nyaman

5. 1.** mengkaji tingkat nyeri )!

@!skala nyeri 6


16/24

+ATATAN PERKEMBANGAN

No H"3i T-l,"/

No.D0

E4"lu"si T2

1 :abu 191*11

*2.**

1 ) !

@ ! Pasien tampak gelisah

- ! 2* D#mnt

! masalah teratasi sebagian

P ! lanjutkan inter=ensi

%onitor tingkat kesadaran

%onitor 00>

'erikan program terapi sesuai indikasi

$ ) !

@ ! luka di kepala

Bajah meringis

- ! 2* D#mnt



"aji keluhan nyeri dan lokasinya

'erikan teknik relaksasi

"olaborasi pemberian teraphy

) !

@ ! ) ! 6,2 oC

;uka tertutup kasa0idak ada pus



Pantau suhu tubuh

;akukan pera3atan luka secara aseptik

"olaborasi pemberian antibiotik

"amis $*1*11 1. ) !

@ ! pasien tampak agak tenang

0/ ! 1**#2* mm&g

- ! 2* D#mnt

Pasien sadar +C) ! $>5%$


P ! monitor tingkat kesadaran

%onitor 00>

'erikan terapi sesuai indikasi

$. ) !

@ ! ) ! 6, oC

Bajah tampak rileks

- ! 2* D#mnt




17/24

Pantau suhu tubuh

;akukan pera3atan luka secara aseptik

"olaborasi tentang pemeriksaan laboratoriumdan pemberian antibiotik

1. ) !

@ ! pasien tenang

"esadaran composmentis

! masalah teratasi

P ! pertahankan inter=ensi

%onitor tingkat kesadaran

%onitor 00>

'erikan program tetapi obat sesuai indikasi

$. ) !

@ ! ) ! 6,5 oC

;uka kering

0idak ada tandatanda infeksi


P ! pertahankan inter=ensi

Pantau suhu tubuh

@bser=asi luka


18/24

DA(TAR PUSTAKA

'lock %ekassari. ($***. Me2i6"l Su3-i6"l Nu3sin-, 'ook $.Philadelpia !

B.'.)aunders Company.

Carpenito, ;.4. ($***. Bu!u S"!u Di"-nos" Ke5e3"7""n., edisi 2. 4akarta !

+C

/oenges dkk. ($***. Ren6"n" Asuh"n Ke5e3"7""n. disi . 4akarta ! +C.

)meltHer 'renda. ($**1. Bu!u A1"3 Ke5e3"7""n Me2i!"l Be2"h. >ol. 1.4akarta ! +C

)uriadi dkk ($**1. Asuh"n Ke5e3"7""n P"2" An"! , edisi 1. 4akarta !

C> gung )eto

Prince.(1996. P"ho8isiolo-i Ke5e3"7""n. 4akarta ! +C


19/24

BAB III

PEMBAHASAN

A. Pe/9"h"s"n Di"-nos" Ke5e3"7""n

1. +angguan perfusi jaringan cerebral b#d edema serebral dan peningkatan

tekanan intra cranial

Iaitu suatu keadaan dimana indi=idu mengalami atau berisiko

mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernafasan pada tingkat

selular disebabkan suatu penurunan dalam suplai darah kapiler.

0erjadi karena adanya trauma pada intra cranial sehingga

menyebabkan jaringan otak rusak, kemudian terjadi perubahan autoregulasi

dan edema cerebral yang akhirnya menyebabkan perubahan jaringan.

/iagnosa ini ditegakkan karena bertujuan agar jaringan cerebral

adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak

menurun dan tidak terdapat tandatanda peningkatan tekanan intra cranial.

:encana yang ditetapkan adalah meninggikan kepala 15* derajat,

hindari halhal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan

intra cranial, dan pemberian obatobatan untuk mengurangi edema atau

tekanan intra cranial sesuai program. 0indakan yang sudah dilakukan adalah

meninggikan kepala $* derajat dengan posisi JmidlineK untuk menurunkan

tekanan =ena jugularis, menjaga agar leher tidak fleksi atau hiperekstensi

untuk menghindari peningkatan 0


20/24

$. -yeri b#d Peningkatan tekanan intrakranial

Iaitu suatu keadaan dimana indi=idu mengalami dan melaporkan

adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak

menyenangkan.

0erjadi karena adanya trauma pada ekstra dan tulang cranial sehingga

menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, tulang dan

jaringan =askuler atau gangguan suplai darah yang menyebabkan hematoma

dan perubahan sirkulasi C)) lalu terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

/iagnosa ini ditegakkan dengan tujuan agar klien merasa nyaman

yang ditandai dengan tidak mengeluh nyeri dan tandatanda =ital dalam

batas normal.

:encana yang ditetapkan yaitu kaji keluhan nyeri, mengatur posisi,

pemberian obat analgetik sesuai program, ciptakan lingkungan yang

nyaman. 0indakan yang sudah dilakukan mengkaji tandatanda =ital untuk

mengetahui keluhan nyeri, mengatur posisi klien dan tempat tidur untuk

menciptakan lingkungan yang nyaman dan memberikan obat analgetik

untuk mengurangi rasa nyeri. "ekuatannya klien merasa lebih nyaman dan

tandatanda =ital dalam batas normal.

=aluasi dari diagnosa ini adalah terdapat kelemahan yaitu kesadaran

klien soporocoma sehingga tidak dapat dikaji keluhan nyeri menggunakan

skala PL:)0 dan tidak dapat dilakukan distraksi dan relaksasi. )olusinya

pengkajian nyeri dilakukan dengan %emonitor tandatanda =ital klien.

. :esiko infeksi b#d laserasi kulit kepala dan pembuluh darah

Iaitu suatu keadaan dimana seorang indi=idu berisiko terserang oleh

agens patogenik atau oportunistik (=irus, jamur, bakteri, protoHoa atau

parasit lain dari sumbersumber eksternal, sumbersumber endogen atau

eksogen.

0erjadi karena adanya trauma di ekstra dan tulang cranial sehingga

menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, tulang dan

=askuler, kemudian berisiko masuknya agens patogenik atau oportunitik.

lasan diagnosa ini ditegakkan adalah bertujuan agar klien terbebas


21/24

dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tandatanda infeksi !

suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam

batas normal.

:encana yang ditetapkan kaji adanya kelainan pada area luka,

monitor tandatanda =ital ! suhu tubuh, lakukan pera3atan luka dengan

steril dan hatihati, memberikan obat antibiotik. 0indakan yang sudah

dilakukan mengkaji area luka untuk mengetahui respon tubuh terhadap

tanda infeksi, melakukan pera3atan luka tiap hari dengan prinsip steril

untuk mencegah terjadinya infeksi, memberikan obat antibiotik untuk

mengurangi resiko infeksi, kekuatannya tidak terjadi resiko infeksi

dibuktikan dengan suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka,

leukosit dalam batas normal.

=aluasi dari diagnosa ini adalah masih adanya kelemahan yaitu

dalam pera3atan luka tiap hari dilakukan oleh beberapa pera3at #

praktikum yang bergantian dan keluarga yang kurang memahami tentang

caracara pencegahan infeksi. )olusinya dalam melakukan pera3atan luka

pera3at # praktikum harus tetap memegang prinsip steril dan hatihati, serta

memberikan penjelasan kepada keluarga tentang tandatanda dan cara

pencegahan infeksi.

B. Pe/9en"3"n Pen2o!u/en"si"n

1. Pengkajian

Pada pemeriksaan fisik, terutama untuk sistem saraf (neurologi

tidak dapat dikaji fungsi saraf cranial secara lengkap karena kesadaran

klien menurun.

)eharusnya pada sistem saraf dikaji secara lengkap !

a. 0ingkat kesadaran (menggunakan +lasco3 Coma )cale# +C)

b. 7ungsi saraf cranial, meliputi !

-er=us < (olfactorius

-er=us


22/24

-er=us (trochlearis

-er=us > (0rigeminus

-er=us >< (abducens

-er=us >


23/24

.


24/24

tentang intake dan output cairan.

)ehingga muncul dampak tidak dapat di kaji balance cairan dan

tingkat kebutuhan cairan.

. +angguan %obilitas fisik berhubungan dengan gangguan fungsi otak

)ementara kondisi klien saat dilakukan pengkajian masih lemah,

sehingga tidak dapat diketahui tingkat kekuatan otot atau aktifitas.

/ampaknya selain tidak ditemukan data fungsi aktifitas istirahat

juga tidak dapat diterapkan inter=ensi dan implementasi tentang latihan

aktifitas (:@%.

. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan fungsi otak

)aat dilakukan pengkajian, kesadaran klien masih menurun

sehingga tidak ditemukan data tentang fungsi saraf cranial < sampai

dengan M

askep - cidera kepala 2

Documents