ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA (NANDA,, NOC, NIC)

A.  Pengertian Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa

kehilangan kesadaran (Tucker, 1998).

Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar)

serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural,

epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270).

Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan:

1.   Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak

a.   Cidera kepala terbuka

b.   Cidera kepala tertutup

2.   Cidera pada jaringan otak (secara anatomis)

a.   Commusio serebri (gegar otak)

b.   Edema serebri

c.   Contusio serebri (memar otak)

d.   Laserasi

1). Hematoma epidural

2). Hematoma subdural

3). Perdarahan sub arakhnoid

(Ergan, 1998:642)

3.   Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme)

a.   Cidera tumpul

1). Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)

2). Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)

b.   Cidera tembus

c.   Luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya

4.   Tingkat keparahan cidera (berdasarkan GCS)

a.   Cidera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15

b.   Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12

c.   Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8

GCS (Glasgow Coma Scale)Membuka mata (E) 4

  Spontan

  Dipanggil/diperintah

  Tekanan pada jari/rangsang nyeri

  Tidak berespon

Respon Verbal (V)

  Orientasi baik: dapat bercakap-cakap

  Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi

  Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau

  Tidak dapat dimengerti, mengerang

  Tidak bersuara dengan rangsang nyeri

Respon Motorik

  Mematuhi perintah

  Menunjuk lokasi nyeri

  Reaksi fleksi

  Fleksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi)

  Ekstensi abnormal

  Tidak ada respon, flacid

32254321654321

5.   Berdasarkan morfologi

a.   Fraktur tengkorak

1). Kranium: linear/ stelatum, depresi/ non depresi, terbuka/ tertutup.

2). Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/ tanpa kelumpuhan nervus VIII

b.   Lesi intra cranial

1). Foxal: epidural, subdural, intraserebral

2). Difus: konkusi ringan/ klasik, cidera aksonal difus.

B.  EtiologiCidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada

kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer,

2000:3).

Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan

cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin,

2001:175).

C.  PatofisiologiCidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala, tulang

kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya.

Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka dari

tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung

maupun tidak langsung pada kepala.

Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang

merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.

Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya akselerasi,

deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf.

Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kerusakan itu bisa

terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan.

Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak,

laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi.

Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi serebral

dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan

volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, tekanan intra

cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226).

Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya penumpukan

cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan menyebabkan peningkatan

tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak

(Price and Wilson, 1995:1010).

D.  Manifestasi KlinikBerdasarkan anatomis

1.   Gegar otak (comutio selebri)

a.   Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran

b.   Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit

c.   Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah

d.   Kadang amnesia retrogard

2.   Edema serebri

a.   Pingsan lebih dari 10 menit

b.   Tidak ada kerusakan jaringan otak

c.   Nyeri kepala, vertigo, muntah

3.   Memar otak (kontusio selebri)

a.   Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan

derajad

b.   Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan

c.   Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)

d.   Penekanan batang otak

e.   Penurunan kesadaran

f.    Edema jaringan otak

g.   Defisit neurologis

h.   Herniasi

4.   Laserasi

a.   Hematoma Epidural

“talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode

lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran

dan defisit neurologis (tanda hernia):

1). kacau mental → koma

2). gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi

3). pupil isokhor → anisokhor

b.   Hematoma subdural

1). Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi,

deselerasi, pada lansia, alkoholik.

2). Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidura

3). Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan

4). Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

5). perluasan massa lesi

6). peningkatan TIK

7). sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

8). disfasia

c.   Perdarahan sub arachnoid

1). Nyeri kepala hebat

2). Kaku kuduk

Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

1.   Cidera kepala Ringan (CKR)

a.   GCS 13-15

b.   Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit="" span="">

c.   Tidak ada fraktur tengkorak

d.   Tidak ada kontusio celebral, hematoma

2.   Cidera Kepala Sedang (CKS)

a.   GCS 9-12

b.   Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam

c.   Dapat mengalami fraktur tengkorak

3.   Cidera Kepala Berat (CKB)

a.   GCS 3-8

b.   Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

c.   Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (Hudak dan Gallo,

1996:226)

E.  KomplikasiKemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema

serebral progresif, dan herniasi otak

Edema serebral dan herniasi

Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang

mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera.

TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan

volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.

Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak

dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan, perubahan

posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang terjadi

menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irreversible, kematian.

Defisit neurologik dan psikologik

Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat

mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia,

defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. Pasien mengalami sisa penurunan

psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan konsekuensi

gangguan.

Komplikasi lain secara traumatik:

1.   Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)

2.   Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak)

3.   Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

Komplikasi lain:

1.   Peningkatan TIK

2.   Hemorarghi

3.   Kegagalan nafas

4.   Diseksi ekstrakranial

F.  Penatalaksanaan1.   Penatalaksanaan Keperawatan

a.   Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis

b.   Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret

c.   Mempertahankan sirkulasi stabil

d.   Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital

e.   Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi

f.    Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus

g.   Mengelola pemberian obat sesuai program

2.   Penatalaksanaan Medis

a.   Oksigenasi dan IVFD

b.   Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)

Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:

1). 5 mg/6 jam untuk hari I dan II

2). 5 mg/8 jam untuk hari III

3). 5 mg/12 jam untuk hari IV

4). 5 mg/24 jam untuk hari V

c.   Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam

d.   Terapi anti perdarahan bila perlu

e.   Terapi antibiotik untuk profilaksis

f.    Terapi antipeuretik bila demam

g.   Terapi anti konvulsi bila klien kejang

h.   Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah

i.    Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

G. Pemeriksaan Diagnostik1.   X Ray tengkorak

2.   CT Scan

3.   Angiografi

4.   Pemeriksaan neurologist

H.  Asuhan Keperawatan CKS1.   Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.   Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak

sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

b.   Pemeriksaan fisik

1). Keadaan umum

2). Pemeriksaan persistem

a).  Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran,

penciuman, pengecap, dan perasa)

b). Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan

tempat)

c).  Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas)

d). Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi)

e).  Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik, eliminasi)

f).  Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi)

g). Sistem reproduksi

h). Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)

c.   Pola fungsi kesehatan

1). Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum

alcohol, dan penggunaan obat obatan)

2). Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan kelemahan otot)

3). Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)

4). Pola eliminasi

5). Pola tidur dan istirahat

6). Pola kognitif dan perceptual

7). Persepsi diri dan konsep diri

8). Pola toleransi dan koping stress

9). Pola seksual dan reproduktif

10).       Pola hubungan dan peran

11).       Pola nilai dan keyakinan

2.   Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai

berikut:

1)    Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena

terputus.

2)    Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

3)    Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak)

4)    Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

5)    Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan

motorik)

6)    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan

afektif.

7)    Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan nyeri.

8)    Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan

afektif.

9)    Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

10) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.

11) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala

12) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah.

13) PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam

otak.

3. Rencana Perawatan No

DiagnosaKeperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik:

        Perubahan respon motorik

        Perubahan status mental

        Perubahan respon pupil

        Amnesia retrograde (gang-guan memori)

NOC:1.   Status sirkulasi2.   Perfusi jaringan serebral

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai :

1.   Status sirkulasi dengan indikator:

       Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan

       Tidak ada ortostatik hipotensi

       Tidak ada tanda tan-da PTIK

2.   Perfusi jaringan serebral,

Monitor Tekanan Intra Kranial1.   Catat perubahan respon klien terhadap

stimu-lus / rangsangan2.   Monitor TIK klien dan respon neurologis

terhadap aktivitas3.   Monitor intake dan output4.   Pasang restrain, jika perlu5.   Monitor suhu dan angka leukosit6.   Kaji adanya kaku kuduk7.   Kelola pemberian antibiotik8.   Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O

dengan leher dalam posisi netral9.   Minimalkan stimulus dari lingkungan10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk

meminimalkan peningkatan TIK11. Kelola obat obat untuk mempertahankan

TIK dalam batas spesifik

dengan indicator :       Klien mampu berko-

munikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan

       Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi

       Klien mampu mem-proses informasi

       Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar

       Tingkat kesadaran klien membaik

Monitoring Neurologis (2620)1.   Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil2.   Monitor tingkat kesadaran klien3.   Monitor tanda-tanda vital4.   Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan

muntah5.   Monitor respon klien terhadap pengobatan6.   Hindari aktivitas jika TIK meningkat7.   Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)1.   Bersihkan jalan nafas dari secret2.   Pertahankan jalan nafas tetap efektif3.   Berikan oksigen sesuai instruksi4.   Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan

humidifier5.   Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen6.   Observasi tanda-tanda hipoventilasi7.   Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen8.   Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen

selama aktivitas dan tidur2 Nyeri akut b.d dengan

agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik:

        Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal

        Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil)

        Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-nangis, merintih)

        Fakta dari observasi        Gangguan tidur

(mata sayu, menye-ringai, dll)

NOC:1.  Nyeri terkontrol2.  Tingkat Nyeri3.  Tingkat kenyamanan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x 24 jam, klien dapat :

1.  Mengontrol nyeri, de-ngan indikator:

        Mengenal faktor-faktor penyebab

        Mengenal onset nyeri        Tindakan pertolong-an

non farmakologi        Menggunakan anal-getik        Melaporkan gejala-

gejala nyeri kepada tim kesehatan.

        Nyeri terkontrol2.  Menunjukkan tingkat

nyeri, dengan indikator:        Melaporkan nyeri        Frekuensi nyeri        Lamanya episode nyeri        Ekspresi nyeri; wa-jah        Perubahan respirasi rate        Perubahan tekanan

darah        Kehilangan nafsu makan

3.   Tingkat kenyamanan, dengan indicator :

        Klien melaporkan

Manajemen nyeri (1400)1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

2.   Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

3.   Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.

4.   Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.

5.   Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri

6.   Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.

7.   Sediakan lingkungan yang nyaman.8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah

ungkapan nyeri.9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk

memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Manajemen pengobatan (2380)

1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.

2.   Monitor efek teraupetik dari pengobatan.3.   Monitor tanda, gejala dan efek samping

obat.4.   Monitor interaksi obat.

kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan.

6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Pengelolaan analgetik (2210)

1.   Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik.

2.   Periksa riwayat alergi klien.3.   Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya

nyeri.4.   Pilih cara pemberian IV atau IM untuk

pengobatan, jika mungkin.5.   Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgetik.6.   Kelola jadwal pemberian analgetik yang

sesuai.7.   Evaluasi efektifitas dosis analgetik,

observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.

8.   Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.

9.   Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.

10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan

efek yang tidak diinginkan3 Defisit self care b.d

de-ngan kelelahan, nyeri

NOC:Perawatan diri :

(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x24 jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria :

     Mengerti secara seder-hana cara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas

     Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting

Aktifitas:1.   Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang

mudah dikenali dan mudah dijangkau klien2.   Libatkan klien dan dampingi3.   Berikan bantuan selama klien masih mampu

mengerjakan sendiri

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:1.   Informasikan pada klien dalam memilih

pakaian selama perawatan2.   Sediakan pakaian di tempat yang mudah

dijangkau3.   Bantu berpakaian yang sesuai4.   Jaga privcy klien5.   Berikan pakaian pribadi yg digemari dan

sesuaiNIC: ADL Makan

1.   Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman2.   Dampingi saat makan3.   Bantu jika klien belum mampu dan beri

contoh4.   Beri rasa nyaman saat makan

4 PK: peningkatan Setelah dilakukan 1.   Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak (Carpenito, 1999)Batasan karakteristik :

        Penurunan kesadar-an (gelisah, disori-entasi)

        Perubahan motorik dan persepsi sensasi

        Perubahan tanda vi-tal (TD meningkat, nadi kuat dan lambat)

        Pupil melebar, re-flek pupil menurun

        Muntah        Klien mengeluh mual        Klien mengeluh

pandangan kabur dan diplopia

tindakan keperawatan selama ....x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria :

     Kesadaran stabil (orien-asi baik)

     Pupil isokor, diameter 1mm

     Reflek baik     Tidak mual     Tidak muntah

  Kaji respon membuka mata, respon motorik, dan verbal, (GCS)

  Kaji perubahan tanda-tanda vital  Kaji respon pupil  Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit

kepala, lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan mental

2.   Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi

3.   Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut:

  Masase karotis  Fleksi dan rotasi leher berlebihan  Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas,

dan mengejan  Perubahan posisi yang cepat4.   Ajarkan klien untuk ekspirasi selama

perubahan posisi5.   Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-

lunak faeces, jika perlu6.   Pertahankan lingkungan yang tenang7.   Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas

yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan)

8.   Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik

9.   Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan

10. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan

11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur

12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut:

13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral)

14. Antikonvulsan (mencegah kejang)15. Diuretik osmotik (menurunkan edema

serebral)16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema

serebral)17. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler,

membatasi edema serebral)18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan

masuk dan keluar)

DAFTAR PUSTAKABrunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi.

Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC.Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby.Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.

Mosby.NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North American

Nursing Diagnosis Association.

KONSEP DASAR

A.    PENGERTIAN

Appediksitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan

rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. (Smeltzer, 2001 :

1103)

Appendiksitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan

penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik

laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10

sampai 30 tahun. (Arief Manjoer, 2007 : 307)

Appendiktomy adalah penggangkatan appendiks terinflamasi dapat dilakukan pada

pasien rawat jalan dengan menggunakan pendekatan endoskopi. (Doenges, 2001 : 508)

Jadi appendiktomi pada appendiksitis adalah penggangkatan appendiks yang paling

umum terinflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyakit ini dapat

mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang

laki-laki, penyebab paling akut untuk bedah abdomen darurat, dapat dilakukan pada pasien

rawat jalan dengan menggunakan pendekatan endoskopi.

B.     ETIOLOGI

Terjadinya apendiksitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun

terdapat banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini.

Adapun penyebab dari Appendiksitis diantaranya :

1.      Obstruksi yang terjadi pada lumen appendiks. Obstruksi pada lumen appendiks ini biasanya

disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit).

2.      Hiperplasia jaringan limfoid.

3. Penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, kanker primer dan struktur.

4. Fekalit (kalkulus fekal, atau batu) yang menyumbat lumen appendiks.

5. Appendiks kaku.

6. Dinding usus bengkak kondisi fibrous pada dinding usus.

7. Oklusi eksternal usus oleh perlengketan (adhesi).

Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen appendiks adalah fekalit dan

hiperplasia jaringan limfoid. (Irga, 2007 : 246)

C.    PATOFISIOLOGI

Appendiksitis disebabkan mula-mula oleh sumbatan lumen, obstruksi lumen appendiks

oleh penyempitan lumen akibat hyperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang

terperangkap dalam lumen appendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit

yang akhirnya sebagai penyebab sumbatan, proses selanjutnya ialah invasi kuman E.koli dan

spesibakteroides dari lumen lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke

peritonium locan kanan bawah suhu tubuh mulai naik, ganggren dinding appendiks

disebabkan oleh oklusi pembuluh darah dinding appendiks akibat distensi lumen appendiks.

Bila tekanan intra lumen terus meningkat terjadi perforasi dengan ditandai kenaikan suhu

tubuh meningkat dan menetap tinggi, Tahapan peradangan appendiks. (Arif Manjoer, 2007 :

307)

a)      Appendiksitis akut (sederhana, tanpa perforasi)

b)      Appendiksitis akut perforate (termasuk appendiksitis ganggrenousa, karena dniding

appendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi)

D.    MANIFESTASI KLINIK DAN PEMERKSAAN PENUNJANG

1.      Manifestasi klinis

Pada appendiksitis biasanya terjadi gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari :

Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya di sertai oleh demam ringan, mual, muntah dan

hilangnya nafsu makan. Nyeri tekan local pada titik Mc.Burney bila di lakukan tekanan.

(hasil atau intensifikasi dari nyeri bila tekanan di lepaskan) mungkin dijumpai. Derajat nyeri

tekan, spasme otot, dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya

infeksi dan lokasi appendiks. Bila appendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri

tekan dapat terasa di daerah lumbar, bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat

diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. Nyeri pada defekasi menunjukan ujung appendiks

berada dekat dengan rektum, Adanya nyeri pada saat berkemih menunjukkan bahwa ujung

appendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya ke kakuan pada bagian bawah

otot rektus kanan dapat terjadi. Tanda rovling dapat timbul dengan melakukan palpasi

kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa di kuadran kanan

bawah. Apabila appendiks telah ruptur, nyeri menjadi lebih menyebar; distensi abdomen ileus

paralitik dan kondisi pasien akan memburuk. (Brunner & suddarth, 2002 : 1098)

2.      Pemeriksaan penunjang

Untuk menegakan diagnosa pada appaendiksitis di dasarkan atas anamnese ditambah

dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainya.

Gejala appaendiksitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah :

Nyeri mula-mula di epigastrium (nyari viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar

keperut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap

di dinding usus). Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak

sakit, menghindarkan pergerakan, diperut terasa nyari.

a.       Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi

tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang pada appendiksitis akut dan perforasi akan

terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah

(LED) meningkat pada keadaan appendiksitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa

ada infeksi pada ginjal.

b.      Pemeriksaan radiologi pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa

appandiksitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat di temukan

gambaran sebagai berikut : Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan

cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). Pada keadaan perforasi di temukan adanya udara

bebas dalam diafragma. (Smelter, 2002 : 1098)

E.     PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada appendikstis akut meliputi :

Pembedahan di indikasikan bila diagnosa appendiksitis ditegakan. Antibiotik dan

cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. Anangetik dapat diberikan setelah

diagnosa ditegakan.

Appendiktomi (pembedahan untuk menggangkat appendiks) dilakukan sesegera

mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. Appendiktomi dapat dilakukan dibawah

anastesi umum atau spinal dengan incisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang

merupakan metode terbaru yang sangat efektif, (Brunner & Suddarth, 2002 : 1099)

F.     KOMPLIKASI

Komplikasi utama appendiksitis adalah perforasi appendiks, yang dapat berkembang

menjadi peritonitis atau abses, insiden perforasi adalah 10 % sampai 32 %. Insiden lebih

tinggi pada anak kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri,

Gejala menyangkut demam dengan suhu 37,7 0 C atau lebih tinggi, penampilan toksit, dan

nyeri atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu. (Brunner & Suddart, 2002 : 1099 ).

G.    PROSES KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Pengkajian menurut smeltzer (2002 : 1098) merupakan tahap awal dari data yang

dikumpulkan perawat dengan kemungkinan appendiksitis meliputi :

a)      Umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan,

pendapatan, alamat, riwayat pembedahan, dan riwayat medis lainya, riwayat diit terutama

makanan yang berserat.

b)      Aktifitas, istirahat : Malaise.

c)      Sirkulasi : klien mungkin takkardi.

d)     Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.

e)      Eliminasi : Konstipasi pada awitanawal, diare kadang-kadang.

f)       Distensi abdomen : Nyeri tekan, nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus.

g)      Nyeri/ Kenyamanan : nyeri abdomen seperti epigastrium dan umbilikus, yang meningkat

berat dan terlokarisasi pada Mc. Bruney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, napas

dalam.

2.      Diagnosa Keperwatan.

a)     

Fekalit

Benda asing

 

Hyperplasia folekel limcid

 

Heoplasma

 

Struktur karena tribosa Pathways

Nyeri

b)      Diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan pada appendiksitis, diagnosa keperawatan post operasi menurut

NANDA ( NIC,NOC 2007-2008 ).

1.      Resiko terjadinya infeksi berhubugan dengan prosedur invatif, insisi bedah.

2.      Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan faktor eksternal : Insisi

pembedahan.

3.                                       Nyeri akut berhubungan dengan adanya insisi bedah.

4.                                       Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

5.      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) dengan kondisi prognosis, dan kebutuhan

pengobatan.

3.      Fokus intervensi.

Rencana tujuan dan intervensi disesuaikan dengan diagnosis dan prioritas masalah

keperawatan diagnosa keperawatan post operasi menurut Nanda (NIC, NOC 2007).

DX I : Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, insisi bedah

Tujuan : Tidak terjadi infeksi.

NOC : Knowledge.

Kriteria hasil :

a.       Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.

b.      Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.

c.       Jumlah leukosit dalam batas normal.

d.      Menunjukan perilaku hidup sehat.

Skala :

1)      Berat

2)      Agak berat

3)      Sedang

4)      Sedikit

5)      Tidak ada gangguan

NIC : Infection control ( kontrol infeksi ).

Intervensi :

1.      Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

2.      Monitor tanda-tanda gejala infeksi sistemik dan lokal.

3.      Cuci tangan setiap dan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

4.      Pastikan teknik perawatan luka secara tepat dan benar.

5.      Dorong pasien untuk istirahat.

DX II : Kerusaan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan faktor eksternal : Insisi

pembedahan.

Tujuan : Menunjukan penyembuhan luka dengan penyatuan kulit.

NOC : Tissu integrity

Kriteria hasil :

a.       Mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa komplikasi

b.      Menunjukan perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang.

c.       Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.

Skala :

a.       Berat

b.      Agak berat

c.       Sedang

d.      Sedikit

e.       Tidak ada gangguan

NOC : Pressure management

Intervensi :

1.      Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.

2.      Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

3.      Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien ) setiap dua jam sekali.

4.      Monitor kulit akan adanya kemerahan

5.      Pengawasan kulit

6.      Perawatan luka

7.      Pantau tanda-tanda vital

DX III : Nyeri akut berhubungan dengan adanya insisi bedah.

Tujuan : Nyeri berkurang / teratasi

NOC : Tingkat kenyamanan

Kriteria hasil :

a.       Nyeri terkontrol / hilang

b.      Klien tampak rileks

c.       Ekspresi wajah tidak tegang

Skala :

1)      Berat

2)      Agak berat

3)      Sedang

4)      Sedikit

5)      Tidak ada gangguan

NIC : Paint management

Intervensi :

1.      Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi.

2.      Ajarkan teknik relaksasi.

3.      Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

4.      Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi managemen nyeri.

5.      Observasi reaksi non verbal ketidaknyamanan.

DX IV : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : Mampu beraktifitas seperti semula

NOC : Self care ADLS

Kriteria hasil :

a.       Mampu melakukan aktifitas sehari-hari ( ADL ) secara mandiri

b.      Aktifitas kembali normal

c.       Kekuatan otot maksimal

Skala :

1)      Berat

2)      Agak berat

3)      Sedang

4)      Sedikit

5)      Tidak ada gangguan

NIC : Aktifity therapy

Intervensi :

1.      Memonitor faktor penyebab kelemahan seperti nyeri dan lain-lain

2.      Bantu klien untuk mengidentifikasi akfitas yang mampu diakukan

3.      Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program therapy yang

tepat

4.      Evaluasi adanya perkembangan aktifitas yang tidak toleran terhadap klien

5.      Pertahankan keseimbangan antara aktifitas dengan istirahat

6.      Lakukan program aktifitas secara terharap sesuai kemampuan

DX V : Kurang pengetahuan ( kebuhan belajar ) tentang kondisi prognosis, dan Kebutuhan

penggobatan.

Tujuan : Mengetahui tentang manfaat perawatan post operasi dan

pengobatannya.

NOC : Knowlade ( diseasea proses )

Kriteria hasil :

a.       Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis dan

program pengobatan.

b.      Pasien dan keluarga mampu melaksanaan prosedur yang dijelaskan perawat / tim kesehatan

lainya.

Skala :

1)      Berat

2)      Agak berat

3)      Sedang

4)      Sedikit

5)      Tidak ada gangguan

NIC : Teaching ( disease process )

Intervensi :

1.      Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses yang spesifik.

2.      Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang benar.

3.      Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin di perlukan untuk mencegah komplikasi di

masa yang akan datang dan atau proses penggobatan penyakit.

4.      Instuksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan cara yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2007. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3 Volume 8 . EGC ; Jakarta.

Carpenito, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 3. EGC ; Jakarta

Doenges, 2000. Rencana asuhan keoerawatan Pedoman Untuk perencanaan dan Pendokumentasian Perawat Paien, Edisi 3. EGC : Jakarta.

Judith, 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Edisi 7. EGC; Jakarta.

Manjoer, 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2. Media Aesculapius ; Jakarta.

Nanda, 2007-2008, Nursing Diagnosis, Prinsip dan clasification 2001-2022, philadephia. USA .

Perry & Potter, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan praktik. EGC; Jakarta.

Smeltzer, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran, EGC ; Jakarta.