91693006 lp cidera kepala

7/28/2019 91693006 LP Cidera Kepala

1/23

BAB 1

PEMBAHASAN

A. DefinisiCidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya

trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek

sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005).

Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk

trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan

keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat

dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan

perubahanperubahan fungsi otak (Black, 2005).

Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya

adalah trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain

injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung

ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu

gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun

permanen.

B. KlasifikasiKlasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS):

1. Minor

a. GCS 1315

b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari30 menit.

c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Sedang

a. GCS 912

b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam.

c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.


2/23

3. Berat

a. GCS 38

b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C. EtiologiDikelompokan berdasarkan mekanisme injury:

1. Trauma tumpul.

2. Trauma tajam (penetrasi).

D. Patofisiologi dan PathwayCedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera

percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur

kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena

kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila

kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan

mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila

terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi

bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa

dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang

menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang

otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena

memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atauhemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera.

Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area

peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua

menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan

intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak

sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.


3/23

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal

dan menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk

menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari

kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,

serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,

pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan

kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:

cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak

menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini

menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena

cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.


4/23

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Jaringan otak rusak

(kontusio, laserasi)

Terputusnya

kontinuitas jaringan

Terputusnyakontinuitas jaringan

kulit, otot dan vaskuler

-Perubahan outoregulasi

-Odem cerebral

-Perdarahan-Hematoma

Gangguan suplaidarah

Iskemia

Perubahan sirkulasi CSS

Perubahan

perfusi jaringan

Peningkatan TIK

Girus medialis lobustemporalis tergeser

Kejang

Gangg. Neurologis

fokal

Hipoksia

1. Bersihan jln.nafas

2. Obstruksi jln.nafas

3. Dispnea4. Henti nafas

5. Perub. Polanafas

Resiko tidak

efektifnya jln. nafas

Defisit Neurologis

Gangg. persepsi

sensori

Gangg. fungsi otak

Herniasi unkus

Mesesenfalon

Gangg. kesadaran

Resiko injuri

NyeriResiko

infeksi

Mual muntahPapilodema

Pandangan kaburPenurunan fungsi

pendengaranN eri ke ala

Cemas

Immobilisasi

Resiko kurangnya

volume cairan

Resiko gangg.

integritaskulit

Tonsil cerebelumtergeser Kompresi medula oblongata

Kurangnya

perawatan diri


5/23

E. Manifestasi Klinis1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebungungan

3. Iritabel

4. Pucat

5. Mual dan muntah

6. Pusing kepala

7. Terdapat hematoma

8. Kecemasan

9. Sukar untuk dibangunkan

10.Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari

hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. Penatalaksanaan KlinikSecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala

adalah sebagai berikut:

1. Observasi 24 jam2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring.

5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7. Pemberian obat-obat analgetik.

8. Pembedahan bila ada indikasi.

G. Pengkajian1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat

kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan

segera setelah kejadian.


6/23

2. Pemeriksaan fisik

a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes,

biot, hiperventilasi, ataksik)

b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

c. Sistem saraf :

Kesadaran GCS.

Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang

otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,

gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia,

riwayat kejang.

d. Sistem pencernaan

Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,

kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak.

Jika pasien sadar tanyakan pola makan?

Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.

Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.

e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik

hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan

disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf

fasialis.

g. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang

didapat pasien dari keluarga.

H. Pemeriksaan Penunjang1. Spinal X ray

Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi

(perdarahan atau ruptur atau fraktur).

2. CT Scan

Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.


7/23

3. Myelogram

Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari

spinal aracknoid jika dicurigai.

4. MRI (magnetic imaging resonance)

Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi

serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.

5. Thorax X ray

Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.

6. Pemeriksaan fungsi pernafasan

Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting

diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan

(medulla oblongata).

7. Analisa Gas Darah

Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

I. FarmakologiPenderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan

metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4

mg/kg berat badan per jam selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan

keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam

setelah kejadian (golden hour). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat

badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam)

tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf

spinal akut.

J. Analisa DataNo Etiologi Masalah

Keperawatan

1 Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Gangguan perfusi

jaringan otak


8/23

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

2 Trauma kepala


Pendarahan otak

SDH



Penurunan pH

Tidak efektifnya

pola napas


9/23

Asidosis metabolik

Toksik



Edema sel

Edema serebri


TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Perubahan pola napas

3 Trauma kepala


Pendarahan otak

SDH



Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik



Tidak efektifnya

kebersihan jalan

napas


10/23

Edema sel

Edema serebri


TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Reflek batuk menurun

Penumpukan sekret

Bersihan jalan napas tidak efektif

4 Trauma kepala


Pendarahan otak

SDH



Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik



Edema sel

Edema serebri

Gangguan

pemenuhan ADL


11/23


TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Gangguan pemenuhan ADL

5 Trauma kepala


Pendarahan otak

SDH



Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik



Edema sel

Edema serebri


TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Kecemasan


12/23

Cemas

6 Trauma kepala


Pendarahan otak

SDH



Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik



Edema sel

Edema serebri


TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Imobilisasi

Risiko gangguan integritas kulit

Potensial gangguan

integritas kulit


13/23

K. Diagnosa yang Mungkin Muncul1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan oedem otak

2. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat

napas di otak

3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan

penumpukan sputum

4. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran

5. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan kritis pada pasien

6. Potensial gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi,

tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

L. Rencana Asuhan KeperawatanDx.

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan

perfusi

jaringan otak

sehubungan

dengan udem

otak

Mempertahan-

kan dan

memperbaiki

tingkat

kesadaran

fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda

vital stabil,

tidak adapeningkatan

intrakranial

Independent:

1. Monitor dan

catat status

neurologis

dengan meng-

gunakan metode

GCS.

1. Refleks membuka mata

menentukan pemulihan

tingkat kesadaran. Respon

motorik menentukan

kemampuan berespon

terhadap stimulus eksternal

dan indikasi keadaan

kesadaran yang baik. Reaksi

pupil digerakan oleh saraf

kranial oculus motorius danuntuk menentukan refleks

batang otak. Pergerakan mata

membantu menentukan area

cedera dan tanda awal

peningkatan tekanan

intracranial adalah

terganggunya abduksi mata.


14/23

. Monitor tanda-

tanda vital tiap

30 menit.

. Pertahankan

posisi kepala

yang sejajar dan

tidak menekan.

. Hindari batuk

yang

berlebihan,muntah,

mengedan,

pertahankan

pengukuaran

urin dan hindari

konstipasi yang

berkepanjangan

2. Peningkatan sistolik dan

penurunan diastolik serta

penurunan tingkat kesadaran

dan tanda-tanda peningkatan

tekanan intrakranial. Adanya

pernapasan yang irreguler

indikasi terhadap adanya

peningkatan metabolisme

sebagai reaksi terhadap

infeksi. Untuk mengetahui

tanda-tanda keadaan syok

akibat perdarahan.

3. Perubahan kepala pada satu

sisi dapat menimbulkan

penekanan pada vena

jugularis dan menghambat

aliran darah otak, untuk itu

dapat meningkatkan tekanan

intrakranial.

4. Dapat mencetuskan responotomatik peningkatan

intrakranial.


15/23

5. Observasi

kejang dan

lindungi pasien

dari cedera

akibat kejang.

Kolaborasi:

. Berikan oksigen

sesuai dengan

kondisi pasien.

7. Berikan obat-

obatan yang

diindikasikan

dengan tepat

dan benar .

5. Kejang terjadi akibat iritasiotak, hipoksia, dan kejang

dpt meningkatkan tekanan

intrakrania.

6. Dapat menurunkan hipoksia

otak.

7. Membantu menurunkan

tekanan intrakranial secara

biologi/kimia seperti osmotik

diuritik untuk menarik air

dari sel-sel otak sehingga

dapat menurunkan udem

otak, steroid (dexame-tason)

utk menurunkan inflamasi,

menurunkan edema jaringan.

Obat anti kejang utk menu-

runkan kejang, analgetik

untuk menurunkan rasa nyeri

efek negatif dari peningkatantekanan intrakranial.

Antipiretik untuk

menurunkan panas yang

dapat mening-katkan

pemakaian oksigen otak.

Tidak

efektifnya pola

Mempertahan-

kan pola napas

Independent:

1. Hitung 1. Pernapasan yang cepat dari


16/23

napas

sehubungan

dengan depresi

pada pusat

napas di otak.

yang efektif

melalui

ventilator.

Kriteria hasil :

Penggunaan

otot bantu

napas tidak

ada, sianosis

tidak ada atau

tanda-tanda

hipoksia tdk

ada dan gas

darah dalam

batas-batas

normal.

pernapasan

pasien dalam

satu menit

. Cek

pemasangan

tube

. Observasi ratio

inspirasi dan

ekspirasi pada

fase ekspirasi

biasanya 2 x

lebih panjang

dari inspirasi

. Perhatikan

kelembaban dan

suhu pasien

5. Cek selang

ventilator setiap

waktu (15

menit)

pasien dapat menimbulkan

alkalosis respiratori dan

pernapasan lambat

meningkatkan tekanan Pa

Co2 dan menyebabkan

asidosis respiratorik.

2. Untuk memberikan ventilasi

yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

3. Sebagai kompensasi ter-

perangkapnya udara ter-

hadap gangguan pertukaran

gas.

4. Keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi/cairan

paru sehingga menjadi kental

dan meningkatkan resiko

infeksi.

5. Adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak ade

kuatnya pengaliran volume

dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak

adekuat.


17/23


18/23

ADL

sehubungan

dgn penurunan

kesadaran

(soporos-

coma)

dapat ter-

penuhi secara

adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan

terjaga,

kebersihan

lingkungan ter-

jaga, nutrisi

terpenuhi

sesuai dengan

kebutuhan,

oksigen

adekuat.

penjelasan tiap

kali melakukan

tindakan pada

pasien.

. Beri bantuan

untuk

memenuhi

kebersihan diri.

. Berikan bantuan

untuk

memenuhi

kebutuhan

nutrisi dan

cairan.

. Jelaskan pada

keluarga

tindakan yang

dapat dilakukan

untuk menjaga

rangi kecemasan dan

meningkatkan kerja sama

yang dilakukan pada pasien

dengan kesadaran penuh atau

menurun.

2. Kebersihan perorangan,

eliminasi, berpakaian, mandi,

membersihkan mata dan

kuku, mulut, telinga,

merupakan kebutuhan dasar

akan kenyamanan yang harus

dijaga oleh perawat untuk

meningkatkan rasa nyaman,

mencegah infeksi dan

keindahan.

3. Makanan dan minuman

merupakan kebutuhan sehari-

hari yang harus dipenuhi

untuk menjaga kelangsungan

perolehan energi. Diberikan

sesuai dengan kebutuhan

pasien baik jumlah, kalori,

dan waktu.

4. Keikutsertaan keluarga

diperlukan untuk men-jaga

hubungan klien - keluarga.

Penjelasan perlu agar

keluarga dapat memahami


19/23

lingkungan

yang aman dan

bersih.

5. Berikan bantuan

untuk

memenuhi

kebersihan dan

keamanan ling-

kungan.

peraturan yang ada di

ruangan.

5. Lingkungan yang bersih

dapat mencegah infeksi dan

kecelakaan.

Kecemasan

keluarga

sehubungan

keadaan yang

kritis pada pa-

sien.

Kecemasan

keluarga dpt

berkurang

Kriteri hasil :

Ekspresi wajah

tidak

menunjang

adanya kece-

masan.

Keluarga

mengerti cara

berhubungan

dgn pasien.Pengetahuan

keluarga me-

ngenai

keadaan,

pengobatan

dan tindakan

meningkat.

Independent:

1. Bina hubungan

saling percaya.

. Beri penjelasan

tentang semua

prosedur dan

tindakan yang

akan dilakukan

pada pasien.

. Berikan

dorongan spiri-

tual untuk

keluarga.

1. Untuk membina hubungan

terapeutik perawat-keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan

empati, keluarga akan merasa

diperhatikan.

2. Penjelasan akan mengu-rangi

kecemasan akibat

ketidaktahuan. Berikan

kesempatan pada keluarga

untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan

pasien dan keluarga.

3. Semangat keagamaan dapat

mengurangi rasa cemas dan

meningkatkan keimanan dan

ketabahan dalam menghadapi

krisis.


20/23

Potensial

gangguan

integritas kulit

sehubungan

dengan

immobilisasi,

tidak

adekuatnya

sirkulasi

perifer.

Gangguan

integritas kulit

tidak terjadi

Independent:

1. Kaji fungsi

motorik dan

sensorik pasien

dan sirkuasi

perifer

. Kaji kulit pasien

setiap 8 jam :

palpasi pada

daerah yang

tertekan.

. Ganti posisi

pasien setiap 2

jam. Berikan

posisi dalam

sikap anatomi

dan gunakan

tempat kaki

untuk daerah

yang menonjol.

. Pertahankan

kebersihan dan

kekeringan

1. Untuk menetapkan

kemungkinan terjadinya lecet

pada kulit.

2. Keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya

kerusakan kulit.

3. Dalam waktu 2 jam

diperkirakan akan terjadi

penurunan perfusi ke

jaringan sekitar. Maka

dengan mengganti posisi

setiap 2 jam dapat

memperlancar sirkulasi

tersebut. Dengan posisi

anatomi maka anggota tubuh

tidak mengalai gangguan,

khususnya masalah sirkulasi

/perfusi jaringan. Mengalasbagian yang menonjol guna

mengurangi penekanan yang

mengakibatkan lesi kulit.

4. Meningkatkan sirkulasi dan

elastisitas kulit dan

mengurangi kerasakan kulit.


21/23

pasien :

massage dengan

lembut di atas

daerah yang

menonjol setiap

2 jam sekali.

5. Pertahankan

alat-alat tenun

tetap bersih dan

tegang.

. Kaji daerah

kulit yang lecet

untuk adanya

eritema, keluar

cairan setiap 8

jam.

7. Berikan

perawatan kulit

pada daerah

yang rusak /

lecet setiap 4 - 8jam dengan

menggunakan

H2O2.

5. Dapat mengurangi proses

penekanan pada kulit dan

menjaga kebersihan kulit.

6. Sebagai bagian untuk

memperkirakan tindakan

selanjutnya.

7. Untuk mencegah bertambah

luas kerusakan kulit.


22/23

Daftar Pustaka

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 .

Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. (1996).Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II.

Jakarta : EGC.

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses

Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC.

Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8.

Volume 3. Jakarta : EGC.


23/23

LAPORAN PENDAHULUAN

Klien dengan Brain Injury di Ruang ICU RSUD

Karawang

Di susun oleh :

Nama : Endan Permana

NIM : 433131420110013

STIKes KHARISMA KARAWANG

PRODI S1 KEPERAWATAN

2013

91693006 lp cidera kepala

Documents