lapsus mata
DESCRIPTION
Referat mataTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AI
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Indonesia/Bugis
Pekerjaan : Tukang
Alamat : BTN Aura Permai Blok 14/3 Gowa
No.Reg : 629679
Rumah Sakit : Dr.Wahidin Sudirohusodo
Tanggal Pemeriksaan : 3 Oktober 2013
Dokter Pemeriksa : dr. S
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada mata sebelah kiri
Anamnesis Terpimpiin : Dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Nyeri
berawal setelah bola matanya tertekan oleh ujung dari obat tetes mata yang
digunakan oleh pasien karena matanya merah akibat terpapar percikan semen.
Setelah dua hari pasien mengeluhkan muncul bintik putih disekitar mata
hitamnya. Nyeri dirasakan terus menerus. Keluhan juga disertai adanya air mata
berlebih. Pasien juga mengeluhkan penurunan ketajaman penglihatan secara
perlahan.
Riwayat pengobatan di RS Dadi dan mendapatkan obat Bralivex, Tarivid, Repitel.
Pasien merasakan ada sedikit perbaikan dan nyeri sudah berkurang tetapi belum
sembuh total. Karena belum sembuh-sembuh pasien berobat di RS Syekh Yusuf,
Gowa dan dokter menyarankan untuk diopname. Akhirnya pasien diopname
selama 5 hari dan mendapatkan pengobatan cefotaxime, dexamethason, ketorolac,
1
ranitidine dan C. lysters. Pada hari ke-5 tersebut pasien di aff infuse, setelah itu
pasien merasa lemas dan demam tinggi. Kemudian pasien memutuskan untuk
pulang paksa. Saat itu juga pasien mengeluhkan nyeri hebat pada mata kirinya dan
mengeluhkan ada cairan yang keluar dari matanya seperti gel bewarna putih.
Pasien langsung berobat di RS Dadi, pasien diopname dan melanjutkan
pengobatan yang sama yang dulu sempat dihentikan di RS Syekh Yusuf, Gowa.
Karena tidak ada perbaikan dan kurangnya fasilitas penunjang sehingga pasien
harus dirujuk ke RS WS.
Riwayat alergi obat tidak ada, riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus
disangkal.
Riwayat operasi mata tidak ada.
Pasien baru pertama kali ini mengalami keluhan seperti ini dan tidak ada keluarga
penderita yang mengalami keluhan seperti ini.
Foto Mata Pasien (Oculo Sinistra)
Foto Mata Pasien ( Oculo Dextra dan Oculo Sinistra)2
III. PEMERIKSAAN FISIS
Tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
Inspeksi
OD OS
Palpebra Udem (-) Udem (+) minimalis
Apparatus
lakrimalis
Lakrimasi (-) Lakrimasi (+)
Silia Sekret (-) Sekret (+)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Bola mata Normal Normal
Kornea Jernih Keruh di seluruh
permukaan
Bilik mata depan Normal Sulit dievaluasi
Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi
Pupil Bulat, sentral Sulit dievaluasi
Lensa Jernih Sulit dievaluasi
Mekanisme
muskular
Kesegala arah Kesegala arah
3
Palpasi
Pemeriksaan OD OS
Tensi okuler Tn Tn-1
Nyeri tekan (-) (-)
Massa tumor (-) (-)
Glandula preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Visus
VOD = 6/6
VOS = 1/∞
Pemeriksaan OD OS
Palpebra Udem (-) Udem (+) minimalis
Silia Sekret (-) Sekret (+)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+), mixed
injection (+)
Kornea Jernih Keruh seluruh
permukaan
Bilik Mata Depan Normal Sulit dievaluasi
Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi
Pupil Bulat, sentral, RC (+) Sulit dievaluasi
Lensa Jernih Sulit dievaluasi
Penyinaran Oblik
4
Slit Lamp
SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), injeksio konjungtiva (-), injeksio perikornea
(-), BMD normal, kornea jernih, iris cokelat, kripte (+), pupil bulat,
sentral, RC (+), lensa jernih.
SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), mixed injektio (+), kornea keruh di seluruh
bagian, tampak luka dibagian sentral, BMD , pupil, dan lensa sulit
dievaluasi.
Tes Flouresens (+) diseluruh permukaan
USG
Hasil B-SCAN USG menunjukkan echo baik, lensa jernih, vitreus keruh, nervus II
normal, retina attach, koroid normal, sclera normal. Kesan vitreus kerus susp
endoftalmitis.
5
V. RESUME
Seorang laki-laki, umur 37 tahun, datang memeriksakan diri ke UGD RSWS
dengan keluhan nyeri pada oculi sinistra yang dialami sejak kurang lebih satu
bulan yang lalu setelah oculi sinistranya tertekaan ujung dari obat tetes mata.
Setelah dua hari muncul bintik putih pada kornea. Nyeri dirasakan terus menerus
Keluhan juga disertai adanya hiperlakrimasi. Pasien juga mengeluhkan penurunan
visus secara perlahan.
Riwayat berobat di RS Dadi dengan mendapatkan obat obat Bralivex, Tarivid,
Repitel 3 minggu yang lalu. Riwayat berobat di RS Syekh Yusuf dan
mendapatkan obat cefotaxime, dexamethason, ketorolac, ranitidine dan C. lysters
1 minggu yang lalu. Riwayat demam (+) 5 hari yang lalu, riwayat discharge
okuler sinistra seperti gel (+) 5 hari yang lalu.
Pada pemeriksaan oftalmologi, dari inspeksi didapatkan konjungtiva hiperemis
(+), hipersekresi (+), hiperlakrimasi (+), kornea keruh. Pada pemeriksaan palpasi
ditemukan tekanan intraokuler Tn-1 dan tidak ditemukan pembesaran kelenjar
preaurikuler. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD: 6/6, VOS: 1/∞. Pada
pemeriksaan penyinaran oblik didapatkan OS: silia sekret (+), konjungtiva
hiperemis (+), mixed injection (+), kornea keruh (+) di seluruh permukaan, BMD,
pupil dan lensa sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOS
konjungtiva hiperemis (+) mixed injektio (+), tampak luka perforasi pada sentral
kornea (+), BMD, pupil dan lensa sulit dievaluasi.
Pada pemeriksaan flouresens didapatkan hasil (+) pada seluruh permukaan dan
pada pemeriksaan B-SCAN USG menunjukkan echo baik, lensa jernih, vitreus
keruh, retina attach, koroid normal, sclera normal, kesan vitreus keruh susp
endoftalmitis.
6
VI. DIAGNOSIS
OS Endoftalmitis pasca trauma
VII. TERAPI
R/: Topikal
C. LFX EDMD 6x1 tts OS
C. TOBRO EDMD 6x1 tts OS
R/: Sistemik
IVFD RL 20 tpm
Levocin 500 mg/24jam/IV
Ranitidin 1 ampul/12jam/IV
Dexamehason 1 ampul/8jam/IV
Injeksi intravitreal
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanationem : Dubia et Malam
Quo ad visum : Malam
Quo ad kosmeticum : Dubia et Malam
IX. DISKUSI
Diagnosis endoftalmitis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan oftalmologi. Dari anamnesis diperoleh data berupa gejala mata merah ,
penurunan penglihatan, dan disertai nyeri. Pada pemeriksaan oftalmologi ditemukan
konjungtiva hiperemis (+), hipersekresi (+), hiperlakrimasi (+), kornea keruh. Pada
pemeriksaan palpasi ditemukan tekanan intraokuler Tn-1 dan tidak ditemukan
pembesaran kelenjar preaurikuler. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD: 6/12,
VOS: 1/∞. Pada pemeriksaan penyinaran oblik didapatkan OS: konjungtiva
hiperemis (+), kornea keruh (+), BMD, pupil dan lensa sulit dievaluasi. Pada
7
pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), mixed injektio
(+), kornea keruh di seluruh bagian, tampak luka dibagian sentral, BMD , pupil, dan
lensa sulit dievaluasi. Berdasarkan kepustkaan bahwa pasien endoftalmitis sering
mengeluhkan gejala mata merah, nyeri, edema palpebra dan lesi putih pada kornea.
Endoftalmitis diklasifikasikan berdasarkan manifestasi klinis dan waktu
awitan. Klasifikasi endoftalmitis secara luas yaitu endoftalmitis pasca operasi,
endoftalmitis pasca trauma, dan endoftalmitis endogen. Setelah terjadi cedera mata,
endoftalmitis terjadi dalam presentasi tinggi (20%), terutama jika terkait adanya
benda asing didalamnya. Agen bakteri yang paling sering pada endoftalmitis pasca
trauma adalah Bacillus dan Streptococcus. Pada pasien ini terjadi endoftalmitis pasca
trauma dimana dilihat dari riwayat trauma tekan saat menggunakan obat tetes dan
didahului adanya riwayat terdapat benda asing yaitu semen.
Terapi medika mentosa terdiri dari antibiotic intravitreal, sistemik dan topikal
yaitu Levocin 500 mg/24jam/IV dan C. LFX EDMD 6x1 tts OS dan C. TOBRO
EDMD 6x1 tts OS dengan tujuan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotik pada
daerah yang terinfeksi. Terutama penggunaan antibiotik intravitreal dimana
penggunaan antibiotik ini harus segera diberikan terhadap pasien endoftalmitis untuk
meniingkatkan konsentrasi antibiotik pada daerah vitreus dimana antibiotik topikal
maupun sistemik tidak dapat menembus daerah tersebut. Dan juga diberikan steroid
Dexamehason 1 ampul/8jam/IV dengan tujuan untuk mencegah perluasan infeksi dan
mencegah proses inflamasi. Pada pasien ini dapat direncanakan vitrektomi pars plana
dengan tujuan untuk mengeluarkan organisme penyebab dan toksiknya, materi
inflamasi dan kekeruhan, pengambilan sampel untuk kultur dan perbaikan distribusi
penggunaan antibiotik.
8