CHECK LIST REKAM MEDIK (JCI) 1 APRIL 2014

LEMBAR IDENTITAS PASIEN

SURAT RUJUKAN

GENERAL CONSENT

FOTO PASIEN

Gambar diambil atas seijin orang tua

GELANG IDENTITAS

PEMASANGAN PROSEDUR INVASIF

PENGANTAR RAWAT INAP

Skor Risiko Jatuh

TOTAL SKOR = 9

RM ILMU KESEHATAN ANAK

CATATAN EDUKASI A & B

PNC

LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

CATATAN PENGOBATAN

KIO

LABORATORIUM

TERIMAKASIH

IDENTITAS

• Nama pasien : MAA• No CM : 14019439• Tempat : Denpasar• Tanggal lahir/umur: 20 Maret 2003/ 11 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Alamat : Denpasar• Tanggal MRS: 1 April 2014, pukul 11.30

ANAMNESIS

• Demam

KELUHAN UTAMA

• Pasien rujukan dari klinik dengan campak dd/pertusis. Pasien dikeluhkan demam sejak hari Minggu (30/3/14) Pk 19.00. Demam mendadak tinggi dan turun dengan penurun panas namun setelah efek obat hilang demam muncul kembali. Menggigil disangkal, kejang (-).

• Sehari setelah demam muncul ruam-ruam kemerahan pada kulit. Awal muncul ruam tidak diketahui dengan pasti dan menyebar ke seluruh tubuh.

• Mata merah (+) muncul 1 hari setelah demam. Sekret (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Mencret muncul 1 hari setelah demam, dengan frekuensi 4 kali, konsistensi cair, lendir dan darah disangkal

• Batuk dan pilek (+) muncul 1 hari setelah demam, dahak (+). Pasien juga dikeluhkan nyeri saat menelan. Keluhan sesak napas disangkal.

• BAK (+) frekuensi dan jumlah seperti biasa. BAK terakhir Pkl 10.00 Wita. Nafsu makan dan minum menurun sejak sakit.

•Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti saat ini

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

• Kedua orangtua penderita maupun saudaranya, tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

• Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Saudara pasien maupun teman bermainnya tidak ada mengalami hal yang sama.

RIWAYAT PRIBADI/ SOSIAL/LINGKUNGAN

• BCG 1x, polio 4x, hepatitis B 4x, DPT 3x, campak 1x

RIWAYAT IMUNISASI

• Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan dengan BB lahir lupa, PB lupa, saat lahir segera menangis dan tidak ada kelainan bawaan.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

• Sebelumnya pasien hanya minum obat penurun biasa. Pagi sebelum MRS pasien berobat ke klinik dan segera dirujuk ke RSUP Sanglah.

RIWAYAT PENGOBATAN

• ASI : sejak 0-24 bulan, frekuensi on demand• Susu Formula : sejak 6 bulan sampai umur 2 tahun• Bubur susu : usia 6-9 bulan, frekuensi 2-3x/hari• Nasi tim : sejak usia 8bulan, frekuensi 3x/hari• Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan sampai sekarang ,

frekuensi 3x/hari

RIWAYAT NUTRISI

• ???• Nasi putih 3x1/2 piring• Ayam suwir 3x1 porsi• Sayur kangkung 3x1/2 mangkuk

FOOD RECALL (24 JAM SEBELUM SAKIT)

Riwayat perkembangan

•Menegakkan kepala : 3 bulan

•Membalikkan badan : 4 bulan

•Duduk : 6 bulan

•Merangkak : 8 bulan

•Berdiri : 11 bulan

•Berjalan : 12 bulan

•Bicara : 15 bulan

Sampai saat ini tidak ada masalah dalam pegaulan dengan

teman sebaya

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENT

Keadaan umum : Tampak sakit sedangGCS : E4V5M6 Tax : 38,1 ⁰CNadi : 100/menitRespirasi : 28x/menitSkala nyeri : 2

STATUS ANTROPOMETRI• BB : 42 kg• TB : 132 cm• LK : 50 cm• LILA : 20 cmStatus Gizi berdasarkan CDC• BB/U : p75- p90• TB/U : P5- p10• BBI : 27 kg

Status Gizi menurut Waterlow : 155% (Obese)

28

• Kepala : normochepali• Mata : konjungtiva hiperemi +/+, secret +/+, cowong (-)

• Telinga : kelainan bentuk (-), sekret (-), membran timpani

utuh dan bening

• Hidung : deviasi septum (-),napas cuping hidung (-), sianosis

(-)

• Tenggorokan : Faring hiperemi (+), tonsil T2/T2 hiperemi,

eksudat (-).

• Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-), stomatitis (-).

• Leher : kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening

regio cervical diameter ± 0,5 cm

STATUS GENERAL

THORAX COR

Inspeksi : precordial bulging (-), ictus cordis tidak nampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV midclavicular line sinistra, LV lift (-),RV heave (-), thrill (-)Auskultasi : S1 & S2 normal, reguler, murmur (-)

PULMOInspeksi : bentuk N, simetris statis/dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus normalAuskultasi : suara napas vesikuler +/+, Rales -/-,

Wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : peristaltik meningkat

Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (-), turgor kembali

cepat

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Extremitas : • Teraba hangat, udema (-),

Kulit : makulopapular rash pada seluruh permukaan kulit

Genetalia: tidak tampak kelainan

Centor Skor

• Batuk : 0• Demam : 1• Pembesaran tonsil : 1• Pembesaan KGB : 1• Umur <15 tahun : 1

4

DIAGNOSIS KERJA:

MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI (A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE

KURANG + OBESITAS

• Darah lengkap• Feses lengkap

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap

Parameter Nilai Satuan Rujukan

Wbc 5,46 10e3/uL 6.00 – 14.00

RBC 5,22 10e6/uL 4.10 – 5.30

HGB 13,9 g/dL 12.0 – 16.0

HCT 42 % 36.0 – 49.0

MCV 80,5 fL 78.0 – 102.0

MCH 26,6 Pg 25.0 – 35.0

MCHC 33,0 g/dL 31.0 – 36.0

RDW 11,5 % 11.6 – 18.7

PLT 130 10e3/Ul 140. – 440.

MPV 10.3 fL 6.80 – 10.0

Hasil Feses LengkapPARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Warna coklat

Darah negatif negatif

Konsistensi lembek

Lendir positif

Mikroskopis

Eritrosit negatif

leukosit negatif < 6

kista negatif

Amuba Negatif

Telur cacing negatif

ASSESSEMENT:

MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI (A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE

KURANG + OBESITAS

• Kebutuhan cairan 1940ml/hari ,mampu minum 600 ml/hari• IVFD D5 ½ NS 18 tetes makro/menit• Kebutuhan kalori 1890 kkal/hari• Kebutuhan protein 24,3 gram/hari• Ampicilin 100mg/kg/hari ~ 1000mg @6jam IV• Paracetamol 500 mg~ 1 tablet bila suhu >38C dapat diulang

@4 jam + kompres hangat• Vitamin A 200.000 IU• Zinc 20 mg per oral @24 jam • Gentamicin salep mata

PENATALAKSANAAN

FOLLOW UP

• RABU, 2 April 2014S : Demam (-), mual/muntah (-), batuk (-). bintik-

bintik merah (+), BAB cair (-)O : status present

nadi : 110 kali/menit Tax : 37C

RR : 24 kali/menit

• KEPALA : normosefali, • MATA : konjungtiva hiperemi +/+, sekret +/+, cowong

-/-• THT : faring hiperemi (+)• THORAX : retraksi (-)• COR : S1 S2 Normal Regular Murmur (-)• PULMO : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-• ABDOMEN: BU (+) normal, turgor kembali cepat• EKSTREMITAS : hangat (+), CRT < 2 detik

ASSESSEMENT:

MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI (A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE

KURANG + OBESITAS

• Kebutuhan cairan 1940ml/hari ,mampu minum 600 ml/hari• IVFD D5 ½ NS 18 tetes makro/menit• Kebutuhan kalori 1890 kkal/hari• Kebutuhan protein 24,3 gram/hari• Ampicilin 100mg/kg/hari ~ 1000mg @6jam IV• Paracetamol 500 mg~ 1 tablet bila suhu >38C dapat diulang

@4 jam + kompres hangat• Vitamin A 200.000 IU• Zinc 20mg per oral @24 jam• Gentamicin salep mata

PENATALAKSANAAN

TERIMAKASIH

KOPLIK SPOT