kuntoutus-lehti 4/2011

Kuntoutus 4 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutussäätiö 2

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

3

Veijo Notkola

Pääministeri jyrki kataisen hallituksen ohjelma ja kuntoutus

jukka ValkoNeN, Mikko HeNrikssoN, aNNaMari tuulio-HeNrikssoN, iloNa autti-räMö

eri sektorit psykoterapiapalveluiden tuottajina

katariiNa PärNä, Mari saariNeN, NiNa MelleNius,PäiVi aNtikaiNeN

iCF ja perhekuntoutuksen arviointi

karoliiNa koskeNVuo, Helka Hytti, iloNa autti-räMö

seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä

salla siPari, elisa MäkiNeN, Pekka PaalasMaa

yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen käytäntöihin

sari MiettiNeN

Muutoksen mahdollisuus suomen kuntoutusjärjestelmässä

tuula Vuolle-selki

Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa

4

kari VäliMäki

kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta

MiNNa Mattila-aalto ja jaN joHaNssoN

kuntoutuskansalaisuutta rakentamassa

sirPPa kiNos, kirsti MartikaiNeN, reijo Marttila

seurantatutkimus moniammatillisen kuntoutustyöryhmän tekemien suositusten toteutumisesta Parkinson-potilailla

Maire HeikkiNeN

Verkosta voimaa ja tukea

Paula kukkoNeN

Mitä osaamista vaaditaan työvalmennustyössä?

Maija tirkkoNeN, eeVa-leeNa rasiMus, seija kero

terveyden ja hyvinvoinnin kehitys tyk-kursseilla

sari loijas

joustava kuntoutusjärjestelmä on jokaisen etu

Mika PekkoNeN

kuntoutuksen toimintaedellytykset turvataan asiantuntemuksella ja yhteistyöllä

Marjo roMakkaNieMi

Masennus. tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta

tiiNa PeNsola

Muuttuva kuntoutus muutoksessa

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. ToimiTusneu-vosTo Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ToimiTus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola ToimiTuksen yhTeysTiedoT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] www-sivuT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TilaushinnaT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JulkaisiJa Kuntoutussäätiö | 34. vuosikerta | ISSN 0357-2390 kannen suunniTTelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print

KUNTOUTUSSääTIö ON KUNTOUTUKSEN TUTKIjA, KEHITTäjä, ARVIOIjA, KOULUTTAjA jA TIEdOTTAjA. ERITyISIä OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSjäRjESTELMäN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKyKyyN, TyöHyVINVOINTIIN SEKä OSALLISUUTEEN jA SyRjäyTyMISEEN LIITTyVäT KySyMyKSET. Työ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIjOIdEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SiSältö

PÄÄKIRJOITUS KARI VäLIMäKI Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta 3

TIeTeellInen aRTIKKelI MINNA MATTILA-AALTO jA jAN jOHANSSON Kuntoutuskansalaisuutta rakentamassa.

Sosiaalisen kansalaisuuden ja osallisuuden näkökulma päihdekuntoutuksessa 5

SIRPPA KINOS, KIRSTI MARTIKAINEN, REIjO MARTTILA Seurantatutkimus moniammatillisen kuntoutustyöryhmän

tekemien suositusten toteutumisesta Parkinson-potilailla 18

KaTSaUS MAIRE HEIKKINEN Verkosta voimaa ja tukea 30

PAULA KUKKONEN Mitä osaamista vaaditaan työvalmennustyössä? 36

MAIjA TIRKKONEN, EEVA-LEENA RASIMUS, SEIjA KERO Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys TyK-kursseilla 39

PUHeenVUORO SARI LOIjAS joustava kuntoutusjärjestelmä on jokaisen etu 45

MIKA PEKKONEN Kuntoutuksen toimintaedellytykset turvataan

asiantuntemuksella ja yhteistyöllä 50

lecTIO PRaecURSORIa Marjo roMakkanieMi Masennus.

Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta 53

KIRJaeSITTely TIINA PENSOLA Muuttuva kuntoutus muutoksessa 58

Kuntoutusportti.fikuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liitty-vän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. kuntoutusportin avul-la voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelu- foorumina alan ammattilaisille.

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

Kuntoutus 4 | 2011 3

Kuntoutus osaKsi palveluraKenneuudistusta

Kuntoutus sijoittuu sosiaali-, terveys-, työvoima-, koulutus- ja sosiaali-turvapolitiikan rajapintaan. Kuntoutuksella on suuri yhteiskunnallinen merkitys väestön työ- ja toimintakyvyn, hyvinvoinnin ja terveyden sekä osallisuuden lisäämisessä, työurien pidentämisessä ja syrjäyty-misen ehkäisyssä. Edellä mainitut asiat painottuvat myös sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveyspoliittisessa strategiassa Sosiaali-sesti kestävä Suomi 2020. Kuntoutuksen tulee osaltaan tarjota hyvin-voinnille vahvan perustan ja antaa kaikille mahdollisuus hyvinvointiin.

Uudessa hallitusohjelmassa on useita kuntoutusta koskevia poliit-tisia linjauksia. Ne koskevat työelämässä jatkamisen tukemista, kun-toutujan toimintakyvyn parantamista ja heikossa työmarkkina-ase-massa olevien tilanteen parantamista. Hallitusohjelman tärkein asia STM:n kannalta on työurien pidentämisen lisäksi kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen - mukaan lukien kuntoutus - järjestämisen ja rahoi-tuksen uudistaminen.

Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on muun sosiaali- ja tervey-denhuollon tapaan hajanainen. Kuntoutusta järjestävät ja rahoittavat monet eri viranomaiset ja yhteisöt. Eri tahojen toiminnan linjausten, suunnitelmien ja toimenpiteiden nykyistä parempi koordinaatio val-takunnallisesti, alueellisesti ja paikallisesti on välttämätöntä erityisesti asiakkaan näkökulmasta. Kuntoutus ei voi uudistua ja kehittyä irral-laan ja pienten yksittäisten muutosten kautta, vaan nyt tarvitaan laa-jaa kokonaisuudistusta.

Kuntoutusprosessin selkiyttäminen kuntoutujan näkökulmasta vaa-tii kuntoutuksen kokonaisuudessa (ammatillinen, kasvatuksellinen, lääkinnällinen ja sosiaalinen) parempaa yhteistyötä valtionhallinnos-sa ja palvelurakenteessa. Palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on turvata laadukkaat yhdenvertaiset palvelut koko maassa. Hallitusoh-jelman mukaisesti lähtökohtana on vahvat peruskunnat, joiden tulee huolehtia sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Kuntoutuksen ja muiden palvelujen järjestämisvelvollisuudesta on säädettävä nykyis-tä selkeämmin samalla kun on huolehdittava siitä, että kunnalla on taloudelliset ja muut toiminnalliset edellytykset kantaa järjestämisvas-tuunsa. Jos onnistumme luomaan vahvan perustason toimijan, tulee sen olla asiakasprosessin omistaja alusta loppuun saakka. Vain näin voidaan turvata saumaton palveluketju. Kuntoutus on osa palvelu-prosessia. Kuntouttava yksikkö ei voi omistaa palveluprosessia vaan ainoastaan tarjoamansa kuntoutuspalvelut.

Koska kuntoutus tarvittaessa ylittää sosiaali- ja terveyssektorin, koulutoimen ja työvoimahallinnon sektorirajat, olisi tärkeää, että so-siaali- ja terveydenhuollon yhteys muihin sektoreihin olisi selkeä ja toimiva. Tämä olisi luonnollisesti helpointa järjestää sellaisessa ko-konaisuudessa, jossa näiden kaikkien kolmen sektorin palvelut olisi-

Pääkirjoitus

Kari välimäKi

4 Kuntoutus 4 | 2011

vat saman vastuullisen järjestäjän tehtäviä. Selkeään ja laajaan jär-jestämisvastuuseen perustuvan palvelukulttuurin olisi helpompi siirtyä kuntoutujan voimavaroja hyödyntävään palvelumalliin. Tämä mah-dollista myös irtipääsyn sektoroituneista palveluista.

Lainsäädäntöuudistuksilla, kuten terveydenhuoltolailla ja valmis-teilla olevalla vanhuspalvelulailla, pyritään parantamaan potilaan / asiakkaan asemaa ja oikeuksia myös kuntoutuksen osalta. Terveyden-huoltolaissa on myös velvoitteita kehittää yhteistyötä alueen eri toi-mijoiden kesken, mukaan lukien kolmannen sektorin toimijat. Kolmas sektori onkin tärkeä yhteistyökumppani kun tarkastellaan kuntoutuk-sen kokonaisuutta potilaan / kuntoutujan näkökulmasta. Asiakkaiden aseman kannalta olisi varmasti toivottavaa, että järjestöjen asema voi-mistuisi niiden perinteisissä tehtävissä eli heikompien ryhmien puoles-tapuhujana ja vertaistuen antajana.

Hallitusohjelma ja STM:n strategia ovat pohjana 2.10.2011 nimi-tetyn kuntoutusasian neuvottelukunnan tulevalle toimikaudelle. Neu-vottelukunta seuraa tiiviisti ja osallistuu aktiivisesti kunta- ja pal-velurakenneuudistuksen toteuttamiseen kuntoutusvastuiden ja kun-toutusprosessin osalta. Lisäksi neuvottelukunta pyrkii selkeyttämään kuntoutuksen tutkimuksen ja kehittämisen kokonaisuutta sen vaikut-tavuuden parantamiseksi.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen lisäksi neuvottelukunnan tärkeä painoalue tullee olemaan kuntoutuksen alueellisten ja paikal-listen yhteistyötoimintaelinten työn tukeminen. Tätä kirjoittaessani (15.11.2011) uusi neuvottelukunta ei ole vielä kokoontunut, joten tästä painopisteestä ei ole vielä lopullista päätöstä. Alueellinen asiakasyh-teistyötoimikunta tukee paikallisia yhteistyöryhmiä. Asiakasyhteistyö tulee sovittaa kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. Jotta edellä mai-nitut toimijat voisivat parhaalla mahdollisella tavalla tukea kuntoutu-jaa, ne tarvitsevat toiminnalleen valtakunnallisen kuntoutusasian neu-vottelukunnan tarjoamaa tukea. Alueelliset toimikunnat ja paikalliset yhteistyöryhmät voisivat puolestaan nostaa esille asioita käsiteltäväk-si neuvottelukunnassa. Näin neuvottelukunta voisi osaltaan vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön ajamaa vuorovaikutusohjausta.

Kari VälimäKiKansliapäälliKKösosiaali- ja terveysministeriö


TieTeellinen arTikkeliMinna Mattila-aalto Jan Johansson

Sosiaalisen kansalaisuuden ja osallisuuden näkökulma päihdekuntoutuksessa

Johdanto

Kuntoutus on kansalaisten työ- ja toimintaky-kyä edistävä sosiaalipolitiikan väline (Talo ym. 2003, 56). Siihen luetaan kuuluvaksi kaikki ne toimenpiteet, joilla pyritään vähentämään va-jaakuntoistavien olosuhteiden vaikutuksia yk-silöön sekä saattamaan vajaakuntoinen yksilö kykeneväksi integroitumaan nyky-yhteiskun-taan (WHO 1981, Järvikoski & Härkäpää 2003, 36, Borg ym. 2010, 1790). Vajaakuntoisuus on eräänlainen sateenvarjokäsite, joka pitää sisällään sekä heikentyneen ruumiillisen ak-tiviteetin että yhteiskunnallisen osallisuuden rajoitukset (Oliver 1996). Kuntoutus kohdis-tetaan vajaakuntoiseen kansalaiseen, pyrkien samalla vaikuttamaan hänen ympäristössään vallitseviin olosuhteisiin hänen työ- ja toimin-takykynsä edistämiseksi.

Suomen vuonna 1995 toteutettu perusoi-keusuudistus nosti kansalaisten taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset oikeudet perus-tuslain tasolle. Yksi keino turvata kansalaisten oikeudet on tuottaa sosiaali- ja terveyspalve-luja. Perustuslain säännös oikeudesta sosiaa-liturvaan velvoittaa julkista valtaa edistämään kansalaisten hyvinvointia, terveyttä ja turval-lisuutta. Jokaisella kansalaisella, joka ei kyke-ne hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyt-tämää turvaa, on säädöksen perusteella sub-jektiivinen oikeus välttämättömään toimeen-tuloon ja huolenpitoon. (Suomen perustuslaki

1999/731 19§, STM 2005, 4–5.) Kuntoutuspal-velujen osalta kansalaisten oikeudet pyritään turvaamaan kuntoutuspalveluja koskevalla lakipaketilla, joka koostuu ammattitautien, liikenne- ja työtapaturmien, Kansaneläkelai-toksen, mielenterveystyön, oppilas-, päihde-, sosiaali- ja työterveyshuollon, sotaveteraani-en, työeläkelaitosten, työvoima-, vammais- ja apuvälinepalveluihin liittyvistä sekä ter-veydenhuollon lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämistä koskevista säädöksistä. Lakipa-ketin mukaisten palvelujen ohella esimerkik-si sosiaalihuollon palveluja tuotetaan yhden-mukaisesti kuntoutuksen tavoitteiden kanssa niin kutsutulla kuntoutuksellisella työotteella (Paatero ym. 2008, 634–635).

Päihdehuoltolaki (1986/41) ja sosiaalihuol-tolaki (1982/710) velvoittavat kuntia huoleh-timaan siitä, että päihdehuolto järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Päihde-kuntoutus on tiivis osa kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämää päihdehuol-toa. Päihdekuntoutuksen järjestelmään lue-taan kuuluvaksi akuutit hoitotoimet, aktiiviset kuntoutusohjelmat ja niin kutsuttu avokun-toutus1. Sosiaalihuollon asiakaslaki ja poti-laslaki velvoittavat päihdekuntoutusta järjes-tävää viranomaista laatimaan kirjallisesti hoi-toja kuntoutussuunnitelman, johon kirjataan sekä palveluntuottajan että asiakkaan oikeu-det ja velvollisuudet.

Perustuslaissa määritellyt kansalaisten vai-kuttamis- ja osallistumisoikeudet velvoittavat sosiaalipoliittisen hyvinvointivaltion instituu-tioita2 neuvottelemaan palvelujen sisällöistä niitä käyttävien kansalaisten kanssa. Palve-

KuntoutusKansalaisuutta raKentaMassa


lujen käyttäjien äänen merkitystä korostavas-sa keskustelussa painotetaan osallistumis- ja vaikuttamisoikeuden toteutumista palvelujen kehittämisessä, suunnittelussa ja toimeenpa-nossa. Perustuslaki myös velvoittaa kansalais-ta. Useissa viimeaikaisissa sosiaali- ja terveys-poliittisissa linjauksissa korostetaan erityises-ti asiakkaan omaa vastuuta ja velvollisuutta hyvinvoimisestaan. Asiakas on alettu palvelun kohteen sijasta nähdä palvelujen vastuullisena käyttäjänä, joka on aktiivinen ja ammattilais-ten kanssa yhdenvertainen toimija. Asiakas-lähtöisen ajattelun kehittymisen seurauksena vastuuta siirretään entistä enemmän kansa-laisille itselleen. (Virtanen ym. 2011, 15–19.)

tutkimuskohde

Vajaakuntoisten kansalaisten sosiaalisen osal-lisuuden edistäminen esitetään kuntoutuksen tavoitteeksi (mm. Suikkanen & Lind 2007, WHO 1981). Sekä osallisuutta että kansalai-suutta tutkitaan yleisesti osallistumisen käsit-teen avulla (Lister 2007, Isin & Turner 2002, Soysal 1994). Kuntoutuksen kentässä osalli-suutta tutkitaan asiakkaan osallistumisena se-kä osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuk-sina (Järvikoski ym. 2009, Heineman 2010). Kuntoutusintervention sisällön ymmärretään tuottavan vajaakuntoisessa kansalaisessa ja hänen ympäristössään muutoksia, jotka nä-kyvät kansalaisen entistä parempina suori-tuksina ja osallistumisena (Järvikoski & Här-käpää 2011, 267).

Tässä artikkelissa analysoimme sosiaali-sen osallisuuden rakentumista monialaises-sa päihdekuntoutuksessa kohdistaen huomion

siihen, minkälaista sosiaalista kansalaisuutta vajaakuntoisille kansalaisille tässä prosessis-sa rakennetaan. Ymmärrämme osallisuuden rakentuvan vajaakuntoisen kansalaisen kiin-nittymisinä yhteiskunnan sosiaalisiin sidok-siin ja suhteisiin, mikä näkyy hänen kuntou-tumisenaan.

Jan Johansson (2010) lähestyy väitöstut-kimuksessaan osallisuutta kansalaisuuden kä-sitteen kautta jäsentäessään pluralistisen yh-teiskunnan3 rakenteellista teoriaa. Tämä poik-keaa siitä tavasta, miten kuntoutuksessa osal-lisuutta on tavattu tutkia. Johansson nojaa kansalaisuuden sosiaalis-poliittiseen määrit-telyyn, jossa painotetaan yhteiskunnallisen ti-lanteen merkitystä suhteessa yhteiskunnalli-seen jäsenyyteen. Kansalaisuus ymmärretään yhteiskunnassa esiintyvien valtasuhteiden se-kä erilaisten sosiaalisten, poliittisten, taloudel-listen ja kulttuuristen muutosten kontekstissa. (Ks. Faulks 1998, 2–4.) Kansalaiset ovat tieten-kin poliittisen yhteisön jäseniä, kuten kansal-lisvaltion nimeltä Suomi. Sen lisäksi kansalai-set kuuluvat moniin muihin instituutioihin ja kollektiiveihin. Pelkkä poliittisen yhteisön jä-senyys (muodollinen lakiin perustuva kansa-laisuus, jonka symbolina on passi) eli jäsenyys valtioon ei riitä, vaan täysivaltaisen sosiaali-sen kansalaisuuden edellytyksenä voidaan pi-tää myös osallisuutta yhteisöön eli jäsenyyttä/osallisuutta yhteiskuntaan. (Johansson 2010.) Analyysimme kohteena on se, miten sosiaali-nen kansalaisuus aktualisoituu päihdekuntou-tuksen käytännöissä tapahtuvan oikeuksien ja vastuiden jakautumisen kautta toimijoiden välisessä vuorovaikutuksessa.

1Päihdekuntoutuksen akuuteilla hoitotoimilla viitataan avo- ja laitoskatkaisuun ja vieroitukseen, päihdepsykoosivaiheen psykiatriseen hoitoon ja päihdepsykiatriseen sairaalahoitoon. Aktiivisia kuntoutusohjelmia ovat mm. Myllyhoito®, kognitiiviset yhteisöhoidolliset laitosohjelmat ja laitoskuntoutusohjelmat, A-klinikkahoito, laitosintervallijaksot, psykososiaalisten taitojen kohentamiseen tähtäävät ja nk. kotikuntoutusohjelmat. Sanalla ”avokuntoutus” viitataan tässä yhteydessä A-klinikkaterapiaan, Anonyymeihin Alkoholisteihin (AA) ja Anonyymeihin Narkomaaneihin (NA) sekä muihin toipuvien ryhmiin, A-kiltatoimintaan, valvottuun antabus-hoitoon, kuntouttaviin päiväohjelmiin, hoitokoti-, tukiasuntotoimintaan, asumisvalmennukseen ja kuntoutuja mielenterveystoimistosta saamaan tukeen. Hallinnollisesti päihdekuntoutus luetaan sosiaalisen kuntoutuksen osaksi, vaikka sen määrittäminen jonkin yksittäisen kuntoutussektorin toimialaan kuuluvaksi on käytännössä mahdotonta. 2Käsitteellä ”instituutio” viitataan niihin rakenteisiin ja mekanismeihin, jotka ohjaavat käyttäytymistä ja konstituoivat järjestelmän. 3Sosiaalisen kansalaisuuden käsittämisessä nojaamme Talcot Parsonsin (2007, 74) ideaan yhteiskunnasta pluralistisena rakenteena, joka ei ole joko/tai -kysymys, vaan tarkoittaa sitä, että yhteiskunnallinen jäsenyys koostuu monista eri komponenteista. Pluralistisuus viittaa tässä yhteydessä siihen, että yksilöt ovat monien erilaisten ryhmien ja kollektiivien jäseniä. Heidän intressinsä voivat olla hyvin erilaisia.


Analyysin toteuttaminen

Artikkelin erityisenä teoreettisena ponnistuk-sena on soveltaa sosiaalisen kansalaisuuden teoreettista käsitteistöä kuntoutuksessa raken-tuvan osallisuuden jäsentämiseen. Analyysi-metodina on sosiaalisen kansalaisuuden teo-rian jäsentäminen suhteessa sosiaalisen osal-lisuuden rakentumiseen päihdekuntoutukses-sa. Artikkelin empiirinen osuus nojaa Matti-la-Aallon vuonna 2006 keräämään tutkimus-aineistoon, joka koostuu 13 entisen päihtei-den rappiokäyttäjän sekä 34:n heitä kuntou-tumaan auttaneen maallikon ja ammattilaisen tuottamasta kuntoutumista koskevasta tari-nasta4 sekä hänen tästä aineistosta tekemään-sä simmeliläiseen5 vuorovaikutuksen prosessi-analyysin (Mattila-Aalto 2009). Analyysin tu-loksena Mattila-Aalto esittelee asiakkaan kun-toutusjärjestelmän piiriin pääsemisen jälkeen kuntoutusprosessissa rakentuvaa osallisuutta ja sen muotoja, joista osallistuminen on vain yksi muoto.

Osallisuuden rakentumisen analyysissaan Mattila-Aalto eristää kuntoutusvuorovaiku-tuksesta neljä teemaa: luottamus, vastuu, pelko ja arvostus. Nämä teemat muodostavat päihdekuntoutuksen vuorovaikutuskehyksen, jonka välityksellä toimijat liittyvät toisiinsa. Tässä artikkelissa tarkastelun erityisenä koh-teena on se, miten vastuu jakautuu vajaakun-toisen kansalaisen, kuntoutusinstituution ja sosiaalipoliittisen hyvinvointivaltion kesken kansalaisen kiinnittyessä kuntoutumista tu-keviin sosiaalisiin suhteisiin.

Jatkossa esitämme edellä kuvattuun ai-neistoon ja sen analyysiin nojaavan teoreet-tisen jatkoanalyysin sosiaalisen osallisuuden rakentumisesta päihdeongelmaisen kansalai-sen kiinnittyessä päihdekuntoutuksessa toteu-tuviin periaatteisiin, sääntöihin ja menette-lytapoihin oikeuksien ja vastuun jakamisen kautta. Analyysin ohessa esitämme empiirisiä aineistositaatteja, joissa kulminoituu sosiaa-lisen kansalaisuuden rakentumisen erityisiä käännekohtia.

sosiaalinen kansalaisuus ja osallisuus

Sosiaalinen kansalaisuus tai täsmällisemmin ilmaistuna kansalaisuuden sosiaalinen ulot-tuvuus saa luonnollisesti eri tutkijoilta erilai-sia luonnehdintoja. T.H. Marshallia pidetään kuitenkin yleisesti sosiologina, joka kartoit-ti nykyaikaisen kansalaisuuden. Koko länsi-mainen sosiaalipoliittinen traditio on viimei-sen kuudenkymmenen vuoden aikana perus-tunut pitkälti marshallilaiseen ajatteluun, tai kuten Gösta Esping Andersen (1990, 21) esit-tää: marshallilainen ajattelu muotoilee koko hyvinvointivaltion ydinideaa. Marshallin mu-kaan kansalaisuus koostuu kolmesta osasta: civil-, political- ja social-elementeistä ja nii-den sisältämistä oikeuksista. Edellä mainitut elementit oikeuksineen yhdistävät kansalai-set tasa-arvoisesti täyteen yhteiskunnalliseen jäsenyyteen. Kansalaisuuden sosiaalinen ele-mentti syntyy ”oikeudesta tiettyyn hyvinvoin-tiin ja turvallisuuteen, oikeuteen osallistua täydesti yhteiskunnalliseen perintöön ja elää sivistysyhteiskunnan jäsenenä sen vallitsevi-en käytäntöjen mukaisesti. Instituutiot, jotka ovat lähinnä tätä elementtiä, ovat koulutusjär-jestelmä ja sosiaalipalvelut.” (Marshall 1964, 71–72 suom. Johansson 2010, 25.)

Marshall ei kuitenkaan käsitellyt ajattelus-saan sitä, kuinka vajaakuntoiset kansalaiset (disabled citizens) jäävät helposti vaille mah-dollisuutta olla sosiaalisia kansalaisia. Tähän on ainakin kaksi syytä. Ensinnäkin poliittises-sa järjestelmässä sosiaaliset oikeudet voivat yksilöiden ja ryhmien kohdalla muuttua tilan-teessa, jossa sosiaalipolitiikka/yhteiskuntapo-litiikka nähdään politiikkana, joka muotoutuu eturyhmien voimasuhteiden ja kamppailun seurauksena. Tällaisessa tilanteessa ryhmät, joiden edunvalvonta on heikkoa, jäävät hel-posti hegemonisessa asemassa olevien ryhmi-en jalkoihin. Esimerkiksi köyhien, vanhusten, sairaiden ja vammaisten kohdalla voi hyvin kysyä, kuinka täysivaltaista heidän sosiaali-nen kansalaisuutensa on. Toiseksi, vajaakun-toiset kansalaiset identifioituvat helposti (si-

4Analyysin kohteena on 47 päihdekuntoutumistarinan yli 1700 kertomustihentymää, joissa toimijat kuvaavat päihdekuntoutumiseen liittyvää toimintaa ja ilmaisevat ajatuksiaan siihen liittyen. 5Georg Simmelin yhteiskuntateoriassa ohitetaan yksilöllisen ja kollektiivisen vuorovaikutuksen vastakkain asettelu välttyen näin sosiaalisen maailman jakamiselta mikro- ja makrotasoon, toimintaan ja rakenteisiin.


nänsä tarpeellisiin) hyvinvointipalvelujen po-liittisiin rakenteisiin ja ammatillisiin käytän-töihin, joiden pitäisi tuottaa osallisuutta ja jä-senyyttä yhteiskuntaan. Käytännössä kyse on usein vain puheen tasolla olevasta kuvitteelli-sesta osallisuudesta, kun kansalaiset näyttävät integroituneen yhteiskunnallisiin toimintajär-jestelmiin. Todellisuudessa yhteiskunnallinen syrjäytyminen voi jopa lisääntyä.

Sosiaalinen osallisuus on lähtökohtaisen heikosti ja äärimmäisen abstraktisti määritel-ty käsite. Teoreettisesti tarkasteltuna sosiaa-linen osallisuus on yläkäsite, jonka alla mu-kaan pääseminen ja syrjäytyminen rakenta-vat toisiaan dynaamisena virtana (Stichweh 2005, 44)6. Sosiaalinen osallisuus on käsite, joka on nostettu lähes vastaansanomattomasti ohjaamaan EU-politiikkaa. Se toimii kattava-na poliittisena käsitteenä, vaikka se on sisäi-sesti sangen ristiriitainen sekoitus moraali-sia, poliittisia ja akateemisia perusteluja (Oyen 1997, 63–64).

Kulloinkin ilmenevät sosiaaliset, poliit-tiset, taloudelliset ja kulttuuriset käytännöt ja merkitykset vaikuttavat myös sosiaalisen osallisuuden ilmenemiseen ja ymmärtämi-seen. Alati muuttuvina kehitysprosesseina ne sekä päästävät mukaan että syrjäyttävät kan-salaisia suhteessa osallisuuteen. Koska sosiaa-lisen osallisuus on sisäisesti ristiriitainen ide-ologinen käsite, sen määritteleminen edellyt-tää sen tutkimista, miten se kulloinkin tilan-teisesti rakentuu.

oikeudet ja vastuut päihdekuntoutuksessa

Päihdeongelmaisesta huolta pitävä valtio

Päihdekuntoutusjärjestelmän palvelut on koh-dennettu kansalaisten päihteiden käyttämi-seen liittyviin selviytymisongelmiin (Kauko-nen 2000, 27–28). Lääketieteellisin kriteerein selviytymisongelmasta muotoillaan kuntout-

tavia toimia vaativa sairaus, päihderiippu-vuusoireyhtymä (ks. Holopainen 2003, 190). Kansalaiselle syntyy oikeus päihdekuntoutus-palveluihin, kun hän täyttää päihdesairauden kriteerit. Seuraava aineisto-ote kuvaa sitä, mi-ten yli elämähallinnan rajojensa, (kansalais)vastuuttomasti päihteitä käyttänyt kansalai-nen tunnistaa oikeudekseen päästä päihde-kuntoutukseen.

”Ehkä sitä jotenkin sitten sisimmässään tiesi, että vaikka sitä kuinka käyttää, niin katkolle pääsee…” Ex-narkomaani Jussi, 36

Kansallinen lainsäädäntö suvereenina oi-keutena on lähinnä mielikuvien asia. Siitä huolimatta se on juurtunut syvälle kansalais-ten tietoisuuteen. (Turkka 2011, 8.) Tukea sel-viytymiseensä tarvitseva narkomaanikin luot-taa oikeuteensa saada kuntoutusjärjestelmän palveluja sitten, kun niitä tuntee tarvitsevan-sa (vrt. Kotkas 2008). Tässä tilanteessa sosi-aalipoliittinen hyvinvointivaltio näyttäytyy aktiivisena toimijana, jolla ei ole kuin poik-keustapauksissa valtaa puuttua vajaakuntoi-sen kansalaisen elämään ennen kuin hän itse hakeutuu palvelujen piiriin (Huttunen 2011). Sosiaalipoliittisen hyvinvointivaltion rooli kansalaisten hyvin voimisesta huolehtivana tahona korostuu kansalaisten vastuunkannon kustannuksella.

Päihdeongelmaisella kansalaisella ei ole ainoastaan oikeuksia palvelujen saannin suh-teen, vaan hänellä on myös velvollisuuksia palvelujen hakijana. Kansalaisilla on sekä vel-vollisuus että oikeus kehittää itseään (Marshall 1964, 107). Kansalaisuus on siten kaksipuoli-nen suhde oikeuksien ja velvollisuuksien välil-lä (Turner 2006, 146). Kuntoutuksen toteutta-miseksi julkisten instituutioiden valta ja muo-dollisesti pätevät asiantuntijat määrittelevät ja ryhmittelevät kansalaisia sen mukaan, arvioi-daanko heidän tarvitsevan kuntoutusta integ-

6Eurooppalaisen sosiaalisen inkluusion tutkimuksen huippunimi Rudolf Stichweh (2005) esittää modernin inkluusio- ja ekskluusiotutkimuksen lähtöpisteenä Talcott Parsonsin alun perin vuonna 1965 julkaistun artikkelin Full Citizenship for the Negro American? A Sosiological Problem. Siinä Parsons tuo esiin sen, että afroamerikkalaiset ja muut valtaväestöstä poikkeavat etniset ryhmät olivat toisen luokan kansalaisia. Henrik Steniuksen mukaan (2003, 310) ”ne, jotka olivat luomassa suomenkielistä poliittista kulttuuria, jättivät tietoisesti suomen kielen kansalaisen käsitteen yleiseurooppalaisten kansalaisuutta ilmaisseiden diskurssien ulkopuolelle.”


roitumisensa tueksi. Vajaakuntoisuuden lää-ketieteellisessä mallissa vajaakuntoisuutta lä-hestytään henkilökohtaisena ongelmana mää-ritellen sairautta tai vammaa asiantuntijoiden laatimien normien varassa. Ongelmaa ratkais-taan medikalisaatioon perustuvalla (päihde)ongelman hoitamisella. Vajaakuntoisuuden sosiaalisessa mallissa vajaakuntoisuutta tar-kastellaan sosiaalisena ongelmana, jota py-ritään ratkaisemaan sosiaalisesti eli luomalla valinnanmahdollisuuksia, muokkaamalla kol-lektiivisia identiteettejä ja jakamalla vastuuta. (Dwyer 2010, 134; Oliver 1996, 34.)

Päihdekuntoutuksessa lääkäri on useimmi-ten se, jolle on annettu oikeus leimata päihde-ongelmaisen ”passi” eli määritellä kuntoutus-tarve, joka oikeuttaa sisäänpääsyyn. Kuntou-tustarpeen toteamisen kautta yksilöstä tulee lakien nojalla tietyllä tavoin oikeutettu (asi-akas)kansalainen, jota kuntoutusta tuottavat organisaatiot ja niiden ammattilaiset kansa-laistavat sosiaalipoliittisen hyvinvointivalti-on nimissä.

Vastuutettu päihdekuntoutuja

Koska palvelut ja niiden laatu kuuluvat kan-salaisten perusoikeuksiin, asiakkaan ymmär-retään neuvottelevan kansalaisen asemassa oikeuksistaan ja asiakkaan roolissa7 palvelu-jen sisällöistä yhdessä ammattilaisten kans-sa. Näin ollen palvelujen saamiseen liittyvät vastuut ja niihin liittyvät normit määritellään pitkälti kuntoutuksen arkikäytännöissä. Seu-raavassa päihteiden ongelmakäytöstä kuntou-tuneen miehen puhesitaatissa korostuu asi-akkaan kokemus hänelle palveluntarjoajan taholta annetusta roolista ”neuvottelevana” osapuolena.

”On sellainen kokemus, että ei ole mah-dollista, että ihminen valitsisi itse oman roolinsa.”

Entinen sekakäyttäjä Pekka, 29

Päihdekuntoutukseen passin saaneen kan-salaisen oikeudet neuvotella ovat vähäiset. Päihdekuntoutusinstituution suojissa raken-tuvien vallitsevien periaatteiden ja sääntöjen perusteella instituutio kohdistaa asiakkaaseen velvollisuuksia muun muassa säännöllisestä, ammattilaisten kuntouttaviksi arvioimiin toi-menpiteisiin osallistumisesta ja ”todellisen mi-nuutensa” löytämisestä. Näin pyritään takaa-maan päihteettömän elämäntavan pysyvyys. Tällöin vastuun perimmäiseksi kantajaksi ni-metään kuntoutusinstituution asiakas, ja vas-tuu elämänhallinnan saavuttamisesta osoite-taan kuntoutujalle. (Mattila-Aalto 2009.)

Ammattilaiset tarjoavat kuntoutuskäytän-töjen vuorovaikutuksessa asiakkaille tietty-jä rooleja ja odottavat heiltä niihin liittyviä roolisuorituksia. Asiakkaan henkilökohtai-sesta orientaatiosta riippuu se, johtaako tämä asiakkaan aktiiviseen osallistumiseen vai jää-kö hän passiiviseksi toimenpiteiden kohteeksi. Seuraava aineistositaatti ilmentää päihdekun-toutuksen ammattilaisen tapaa lähestyä päih-deongelmaista kansalaista osoittamalla hänel-le vastuuta vertaisryhmään osallistumisesta.

”Tuukan (asiakas) oli alkujaan vaikeaa mieltää, miksi piti käydä NA (Narcotics Anonymous ®)-ryhmässä. Keskityttiin sii-hen, että hän oppii käymään säännöllisesti. Käytännön sopimuksia tehtiin…” Kuntoutussosiaalityöntekijä

Ammattilaiset arvioivat asiakkaan halua ja kykyä sitoutua hänelle osoitettuihin rooleihin sen suhteen, miten hän osallistuu ja suhtautuu kuntoutuksen ennalta määriteltyihin toimen-piteisiin. Asiakkaan velvoittaminen säännöl-liseen osallistumiseen, avun pyytämiseen ja ratkaisemaan päihdeongelmaa(nsa) yhdessä muiden kanssa vaikuttaa professionaaliselta vastaukselta ongelmaan motivoida ja sitout-taa asiakkaita päihdekuntoutukseen.

Valistuneet ammattilaiset ovat kuitenkin

7Erving Goffman on kuuluisassa teoksessaan The Presentation of Self in Everyday Life (1956) lähestynyt rooleja itsensä esittelemisenä erilaisilla sosiaalisilla näyttämöillä. Parsonsin mukaan (2007, 150-151) yksilöiden kohdalla yhteiskunnan rakenteisiin tunkeutumisen voidaan ymmärtää tapahtuvan ensisijaisesti roolien muodossa. Niiden kautta yksilöt rakentavat osallisuuttaan vuorovaikutteisiin järjestelmiin. Tässä yhteydessä on selvää, että yksilöillä on useita erilaisia rooleja, ei vain yksi. (Parsons 2007, Simmel 1908.)


havainneet, että staattiset ja kiinteät jäsen- ja roolikriteerit sekä niihin liittyvät osallistumis-velvoitteet eivät lopulta tuekaan päihdeongel-maisten kuntoutumista. Seuraava aineisto-ote kuvaa asiakkaan vastuuttaamiseen liittyvää orientaatiota, jossa osallistamisen sijaan am-mattilaisen tehtäväksi osoitetaan asiakkaan rohkaiseminen osallistumaan toimintaan, jo-ka kuntoutujan itsensä näkökulmasta tuntuu sopivan turvalliselta, tehokkaalta ja tukevan hänen päihteetöntä elämänhallintaansa.

”Silloin kun työntekijä alkaa sanomaan, että asiakas on semmonen ja semmonen, niin kuntoutuminen pysähtyy. Kukaan ei ole ikuisesti sellainen. Täytyy nähdä hä-nen avuja ja mahdollisuuksia. Olla roh-kaisemassa luopumaan vääristä turvalli-suuksista.” Päihdekuntoutukseen orientoitunut opis-kelijakuraattori

Päihdekuntoutuja aktiivisena kansalaisena

Kuntoutukselle erityisen haasteen tuottaa se, että asiakas/kansalainen ei kykene kantamaan kuntoutusinstituution hänelle osoittamaa vas-tuuta pelkällä aktiivisella osallistumisella ins-tituution suojissa, koska hän elää elämäänsä muuallakin. Asiakkaan on keksittävä oman-laisensa keinot vastuunkantoon muillakin kuin kuntoutusinstituution areenoilla ja it-sensä kanssa tekemien sopimusten varassa. Kuntoutusjärjestelmän instituutiot toimivat tällöin kansalaisen kuntoutumista tukevaa elämänorientaatiota muovaavana kehikkona tarjoten perusturvallisuutta ja yhden yhteis-kunnallisen sidoksen.

Kuntoutusinstituution ja julkisen vallan kuntoutujaan kohdistamien velvoitteiden ja henkilökohtaisten refleksiivisten prosessi-en kautta kehkeytynyttä elämänorientaatiota seuraamalla vajaakuntoinen kansalainen ky-kenee tekemään valintoja sen suhteen, min-kälaisiin sosiaalisiin sidoksiin hän kiinnittyy. Oleellista tässä on kuntoutujan perspektiivisen näköalan vaihtaminen ja sietokyvyn kasvatta-minen suhteessa muualta kuin kuntoutusins-tituutiosta tuleviin velvoitteisiin. Seuraavas-

sa aineistositaatissa sekakäytöstä kuntoutunut nainen kuvaa sitä, mitä esimerkiksi osallistu-minen kuntoutuksen instituutiosta irronnee-seen, oma-apuun perustuvaan vertaisryhmä-toimintaan merkitsee kuntoutujalle.

”Se oli sellainen oma yritys ja yksi vai-he elämää, joka on ollut hirveän tärkeä. Sen jälkeen vastuuta voi antaa itselle aina enemmän ja enemmän. Sellaisen (tukiryh-män) pyörittäminen antaa myös itsenäisen työskentelyn ja vastuunottamisen mahdol-lisuuden.” Entinen sekakäyttäjä Raija, 45

Kuntoutuksen tarkoituksena on auttaa kun-toutujaa itseään saavuttamaan mahdollisim-man hyvä elämänhallinta (Järvikoski & Härkä-pää 2003, 30–32). Vaikka kuntoutus peruste-taan asiakkaan, ammattilaisten ja rahoittajien kesken tehtävälle sopimukselle (Suikkanen & Piirainen 1995, 213), vastuu elämänhallinnan saavuttamisesta osoitetaan kuntoutujalle.

Vastuullisen, kurinalaisen ja refleksiivisen itsetutkiskelun avulla päihdeongelmasta kun-toutuva asiakas saa mahdollisuuden raken-taa rooleja, jotka tukevat hänen itsevastuul-lista minuuttaan ja luovat perusturvallisuutta. Näin kuntoutusinstituution ja julkisen vallan päihdeongelmaiseen kansalaiseen kohdista-man vastuun kantaminen laajenee kuntoutu-jan henkilökohtaisesta vastuusta yleistyen jo-kaista kansalaista koskevan vastuun kantami-seksi. Seuraava aineisto-ote kuvaa kuntoutu-jan itsensä ja vastuidensa uudelleenmääritte-lyä sekä sen kautta tapahtuvaa kiinnittymistä.

”Pidän itseäni sankarina, kun olen selvin-nyt tästä kaikesta. Olen aina kehittänyt jo-tain ja selviytynyt. (…) Huvittavaa minus-ta on se, että mua kiitellään siitä, että olen raitistunut, kun olen tehnyt sen ihan olo-suhteiden pakosta. En ajattele, että päihde-kuntoutuminen on jokin uroteko. Ajattelen, että uroteko on jokin lapsen pelastaminen joesta, mutta olenhan sen lapsen pelasta-nut, kun olen pelastanut itseni.” Ex-narkomaani Kaitsu, 34


Kuntoutujan puheesta ilmenee se, miten kuntoutusinstituution asiakas määrittelee lo-pulta itsensä päävastuulliseksi. Kuntoutusjär-jestelmän asiakas kiinnittyy näin myönteiseen vaihdon kehään vastuunsa kantavana kansa-laisena.

osallisuuden kautta konstruoituva kuntoutuskansalaisuus

Kun kuntoutuksen instituutio reagoi va-jaakuntoiseen yksilöön ja päästää hänet si-sään (access) (Jahiel & Scherer 2010, 1469), ak-tualisoituu heikko kuntoutuskansalaisuuden muoto. Se on kansalaisuuden erityinen (perus)muoto, jonka kautta julkinen valta voi puuttua vajaakuntoisten kansalaisten elämään. Kun-toutuskansalaisuus on sosiaalipolitiikan vä-line, jolla julkinen valta muokkaa omanlaa-tuisissaan sosiaalisissa suhteissa ja sidoksissa eläviä kansalaisia8. (Vrt. Helén 2004, 207?209.) Kuntoutusinstituutio määrittelee sille annetun julkisen vallan suomin valtuuksin ja asetettu-jen normien pohjalta kansalaisen kuntoutus-tarpeen. Tästä eteenpäin kuntoutuskansalai-suus kehittyy käytäntöinä. (Vrt. Oldfield 1990, Lister 1997.)

Osallistaminen (involvement) tarkoittaa sitä, että asiakas osallistuu kuntoutusinsti-tuution hänelle osoittamien velvollisuuksien mukaisesti. Se perustuu palvelukäytännöis-sä kuntoutuskansalaiselle esitettyihin ehdol-lisiin asiakasrooleihin. Päihdekuntoutuksessa vallitsevia rooleja ovat esimerkiksi sairas tai addikti. Asiakkuuden jatkuminen edellyttää sitä, että päihdeongelmainen asiakas on riit-tävän rohkea ja säyseä tarkastellakseen itse-ään näistä jäsenrooleista käsin (esim. Heikkilä 2011, 50; Carlise & Neulicht 2010, 218). Osoit-timena asiakkaan suostumisesta ja sitoutu-misesta päihdekuntoutuksen vallitseviin käy-täntöihin liittyviin toimenpiteisiin pidetään ”aktiivista” osallistumista. Paradoksaalista on se, että osallistettu asiakas jää ilman aktiivi-sia osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuk-sia, vaikka hänen tulkitaan kuntoutusjärjestel-

mästä käsin saavuttaneen osallisuutta. Osallistuminen (participation) on kuntou-

tusinstituution asiakkaasta lähtevää eli asia-kaslähtöistä aktiivista toimintaa. Vasta osal-listumisensa kautta kuntoutuskansalainen edustaa aktiivista kansalaisuutta. Kuntoutus-instituutio ei tunnusta sellaisia osallistumi-sen muotoja, jotka eivät täytä sen periaattei-ta, sääntöjä ja vallitsevia toimintatapoja. Esi-merkiksi tilanteessa, jossa päihdekuntoutuja ryhtyy rakentamaan omaa elämänhallintaan-sa tukevia sosiaalisia suhteita ammattilaisten havaintopiirin ulkopuolelle jäävien harrastus-ten parissa ja keskittyy niihin, päihdekuntou-tujan osallistuminen instituution norminmu-kaiseen osallistuminen vähenee radikaalisti tai loppuu kokonaan. Jos erilaiset kuntoutuskan-salaiselle mielekkäät ja hänen elämänhallin-tansa lisääntymisen kannalta tärkeät osallistu-misen muodot jäävät kuntoutusjärjestelmäs-tä käsin tarkasteltuna huomiotta, eikä niiden merkitystä kuntoutumisen kannalta tunneta tai tunnisteta, ne voidaan tulkita asiakkaan osallisuuden kehittymistä uhkaaviksi. Tällai-seen tilanteeseen voidaan päätyä virallisen in-stitutionaalisen kuntoutuksen päättyessä tai kun asiakas ei ole valmis omaksumaan päih-dekuntoutuksen instituutiossa vallalla olevia rooleja, esiintymään ja osallistumaan niiden mukaisesti. Joka tapauksessa asiakkaan on ke-hitettävä omaa ajatteluaan tukevia osallistu-misen muotoja elämänhallinnan saavuttami-seksi – ja tässä tapauksessa jatkaakseen elä-määnsä päihteittä.

Osallisuus (inclusion) viittaa kuntoutus-kansalaisen kykyyn valita itsenäisesti ja ku-rinalaisesti, minkälaisiin sosiaalisiin suhteisiin ja sidoksiin kiinnittyy elämänhallintansa edis-tämiseksi. Vasta kun kuntoutuja hahmottaa it-sensä disipliineiltään eli kurinalaisuudeltaan ja järjestykseltään toisistaan poikkeavien toi-mintapiirien jäsenenä, hän voi kehittää niis-sä elämänhallintaansa tukevia jäsenrooleja ja on kykenevä sietämään näihin rooleihin liit-tyvää ristipainetta. Tällöin kuntoutuskansalai-suus aktualisoituu osallisuutena.

8Ilpo Helén ja Mikko Jauho (2003) esittelevät terveyskansalaisuuden käsitteen. Tästä inspiroituneena Mattila-Aalto lanseeraa väitöstutkimuksessa (2009, 143) kuntoutuskansalaisuuden käsitteen.


sosIAALInEn osALLIsuus

sosIAALInEn KAnsALAIsuus

Kuntoutusinstituution tuottamana pal-velutoimintana kuntoutukselle määritellään ajallinen alku ja loppu (Kettunen ym. 2003, 43–44). Kun muodollinen sopimus kuntou-tuksen tuottajan, asiakkaan ja kuntoutuksen rahoittajan välillä päättyy, kuntoutus loppuu. Kuntoutuskansalaisuus jatkuu sillä ehdolla, että kuntoutuja on omaksunut elämänhal-linnan jatkumista ja kehittymistä ohjaavan toimintakoodiston ja kykenee omaehtoiseen osallistumiseen ja osallisuuteen oman hyvin voimisensa nimissä. Osallisuuden toteutumi-nen kuntoutuksessa edellyttää sitä, että kan-salainen kykenee valikoimaan elämänpiirinsä

siten, että se tukee hänen elämänhallintaansa (ks. Wang & Dovidio 2011).

Taulukossa 1 esitämme tiivistetysti kun-toutuskansalaisuuden vaiheittaisen rakentu-misen kansalaisiin, sosiaalipoliittiseen hyvin-vointivaltioon sekä kuntoutusjärjestelmään kohdistuvien oikeuksien ja velvollisuuksien jakautumisen kautta. Taulukkoa luetaan nuo-len suuntaisesti vasemmalta oikealle ottaen huomioon jokaisen solun suhde sen rinnalla oleviin. Kuhunkin sarakkeeseen on tiiviste-tysti ilmaistu päihdekuntoutuksen vuorovai-kutuksessa ilmenevät vastuun ja oikeuksien elementit. Keskimmäisessä sarakkeessa ole-

Taulukko 1. Kuntoutuskansalaisuuden rakentuminen päihdekuntoutuksessa

Valtion oikeus määritellä, ketkä ovat (kuntoutus)kansalaisia

Vajaakuntoisen kansalaisen oikeus turvaan ja huolenpitoon

Vajaakuntoisen kansalaisen oikeus kuntoutukseen tarpeen ilmetessä

Kansalaisen velvollisuus toimia institutionaalisten sääntöjen ja normien mukaisesti

Kansalaisen oikeus osallistua ja vaikuttaa saamaansa palveluun

Kansalaisen velvollisuus huolehtia työ- ja toimintakyvystään

Päihdeongelmaisen velvollisuus antautua arvioinnin kohteeksi

Asiakkaan oikeus neuvotella asemastaan ja palvelujen sisällöistä

Päihdekuntoutujan oikeus valita palvelusisältöjä ja osallistumisen tapoja

Vajaakuntoisen kansalaisen asema

Asiakkuus Vastuutettu asiakas osallistuva kuntoutuja Vastuullinen kuntoutuskansalainen

Kunnan velvollisuus tarjota päihdehuoltoa

Kuntoutuspalvelun tuottajan oikeus velvoittaa asiakasta sen sääntöjen ja normien noudattamiseen

Kuntoutusinstituution velvollisuus tuottaa erilaisia asiakkaan elämänhallintaa tukevia välineitä ja tehdä asiakasyhteistyötä

Valtion velvollisuus huolehtia vajaakuntoisista kansalaisista

Valtion oikeus puuttua vajaakuntoisen kansalaisen elämään

Julkisten instituutioiden oikeus määritellä kansalaisen elämänhallinnan edellyttämiä toimenpiteitä

Instituutioiden velvollisuus asiakaslähtöisen palvelun toteuttamiseen ja lain mukaiseen kuntoutus- yhteistyöhön

→

▼

▼


villa termeillä kuvataan vuorovaikutuksessa syntyviä kuntoutuskansalaisuuden muotoja. Näin osoitamme, miten sosiaalinen kansalai-suus ja osallisuus ovat ikään kuin kolikon kak-si puolta, joiden kautta kuntoutuskansalaisuus konstituoituu. Käytännössä vastuullisen kun-toutuskansalaisuuden rakentuminen merkit-see kuntoutuksen toiminta- ja ajattelumallien siirtymistä omanlaatuisissa sosiaalisissa kyt-köksissään eläviin ruumiillisiin subjekteihin, kuntoutuskansalaisiin, jotka kantavat muka-naan ja levittävät kuntoutuksen professioiden vakiinnuttamaa kieltä, normeja ja tekniikoita (vrt. Rose 1995, 47).

Kuntoutuskansalaisen sosiaaliset oikeudet?

Päihdekuntoutukseen sisään pääsemisen (ac-cess-ulottuvuus) kriteerit määritellään riippu-vuusoireyhtymän medikaaliseen diagnostiik-kaan perustuen. Käytännössä tämä tarkoit-taa sitä, että ammattilaisen on tunnistettava kuntoutukseen hakeutuvassa yksilössä kuu-desta päihderiippuvuutta9 implikoivaksi mää-ritellystä kriteeristä kolme, jotta yksilöllä olisi oikeus päihdekuntoutuspalveluihin. Puhtaasti somaattisten oireiden, kuten vieroitusoireiden, rinnalla on useita asioita, joiden arviointi ei ole yksinselitteistä ja vajaakuntoisuuteen liit-tyy vahva sosiaalinen ulottuvuus. Vajaakun-toisuutta ei enää pystytäkään arvioimaan pel-kästään lääketiteellisin kriteerein ja sairauden hoitamisen kannalta. (Leonardi 2010, Oliver 1996.)

Vajaakuntoisuuden sosiaalisessa mallissa vajaakuntoisuutta tarkastellaan yksilön hen-kilökohtaisen ongelman ja identiteetin kont-rolloinnin ja sopeutumisen sijaan relationaa-lisesti eli suhteessa yksilöä laajempaan sosiaa-liseen toimintaan (Thomas 2007, Dwyer 2010). Päihdekuntoutuksessa päihdeongelmaa arvi-oidaan muun muassa sen suhteen, miten yksi-

lö kykenee hallitsemaan päihteidenkäyttöään. Päihdeongelma ei kuitenkaan synny pelkäs-tään yksilössä. Yksilön vajaakuntoisuutta on puolestaan vaikeaa arvioida ennen kuin hai-tat ovat (objektiivisesti) havaittavissa. Näin ollen päihdekuntoutuspalvelujen piiriin pää-sevät helpommin ne kansalaiset, joiden päih-deongelma on huomattav(iss)a10 .

Päihdekuntoutusinstituutioon pääsevät asiakkaat ovat menettäneet elämänhallintaan-sa ja tarvitsevat selviytyäkseen ulkoa annettu-ja, tässä tapauksessa ammattilaisten, instituu-tioon kertyneen tiedon varassa määrittelemiä välineitä. Asiakkaita sosiaalistetaan ennalta annetun, hyväksi arvioidun osallistamisen (in-volvement-ulottuvuus) avulla. Mikäli näin ei olisi, instituutio ikään kuin hylkäisi vajaakun-toisen asiakkaan jättäen hänet oman onnensa varaan (Julkunen 2006, 207−217). Osallista-malla instituutio ”pakottaa” asiakasta autta-missuhteisiin. Asiakkaan sosiaaliset oikeudet toteutuvat, kun hän saa tarvitsemansa tuen.

Elämänhallinnan lisääntyminen on pro-sessi, johon liittyy kuntoutujan elämäntilan-teiden muuttuminen. Se haastaa tiettyyn tar-koitukseen kehitetyn kuntoutusinstituution periaatteet, säännöt ja vallitsevat toimintata-vat. Kuntoutusinstituution tarkoitus voi ol-la esimerkiksi ongelmakäytön katkaiseminen tai arjen perustaitojen oppiminen. Mikäli am-mattilaiset edellyttävät asiakkaan noudatta-van instituution valitsemia sääntöjä, eivätkä kiinnitä huomioita asiakkaan mahdollisuuk-siin aktiiviseen osallistumiseen (participation-ulottuvuus) ja jäsenrooliensa kehittämispyrki-myksiin kuntoutumisen edetessä, asiakkaan oikeudet osallistua ja vaikuttaa saamiinsa pal-veluihin ja asemaansa kuntoutuskansalaise-na ovat varsin rajoittuneet. Kuntoutuskansa-laisen sosiaalisten oikeuksien toteutuminen edellyttää sitä, että kuntoutujalle on valin-nanmahdollisuuksia ja ammattilaiset sietävät kuntoutujien tekemiä valintoja, jotka eivät

9Riippuvuusoireyhtymän kriteerit ovat seuraavat: päihteidenkäyttö on pakonomaista, yksilöllä on vieroitusoireita, hänen kykynsä hallita päihteidenkäyttöä on heikentynyt, hänen kykynsä sietää päihteitä on kasvanut, päihteidenkäyttö on keskeinen osa yksilön elämää, yksilö jatkaa käyttöä päihteiden aiheuttamista haitoista huolimatta.10Toisaalta päihdekuntoutukselle asetetut tehokkuuskriteerit johtavat siihen, että vaikeasti päihdeongelmaiset jätetään kuntoutuksen ulkopuolelle (Murto 2007).


välttämättä ole ammatillisten asiantuntijoi-den halujen mukaisia.

Kuntoutusinstituutio tuottaa toiminnan säännöt. Niillä tavoitellaan yhteiskunnallis-ta kehitystä tavalla ja suuntaan, joka palve-lee instituution luojien intressejä. (Julkunen 2004, 235−236.) Näiden intressien toteutu-misen lisäksi toteutuu myös sellaista, mitä ei ole ennalta tarkoitettu. Lopulta instituution tavoittelema hyvä voi kääntyä kuntoutujan elämänhallintaan liittyvän yksilöllisen koke-muksen kannalta kyseenalaiseksi. Esimerkiksi päihdekuntoutujalle tarjottu sairaan kansalai-sen rooli voi vähentää asiakkaan päihdeon-gelmasta kokemaa häpeää. Toisaalta sairaak-si leimaaminen voi horjuttaa asiakkaan elä-mänhallinnan kokemusta, koska se ”pakot-taa” hänet tarkastelemaan itseään sairautta kantavana yksilönä ja jatkuvaan sairauten-sa hoitamiseen. Oleellista aktiivisen osallistu-misen toteutumisen kannalta onkin se, miten asiakkaan elämänhallinnan tarkasteluun liit-tyvät roolit tukevat asiakkaan elämänhallin-taa faktisesti. Asiakkaan sosiaaliset oikeudet voivat toteutua vain ”vapaaehtoisen” rooliin astumisen ja aktiivisen osallistumisen kautta.

Kuntoutuksen kohteena on sosiaalisissa verkostoissa elävä psykodynaaminen yksi-lö ja hänen yhteiskunnallinen ympäristönsä. Kuntoutuksen instituutiot tuottavat sääntöjä ja niitä toteuttavia toimenpiteitä, jotka kohdis-tuvat yksilön ja hänen ympäristönsä eri ulot-tuvuuksiin. Edes kuntoutusjärjestelmän sisällä asiakkaan siirtyminen kuntoutusinstituutios-ta toiseen ei ole mutkatonta. Asiakkaan pitää yhtäältä kyetä noudattamaan niitä disipliine-jä, joita hän on omaksunut yhden instituuti-on piirissä ja joiden noudattamista se asiak-kaalta edellyttää. Toisaalta hänen pitää kehit-tää tapoja hyväksyä, sopeutua ja noudattaa toisen instituution disipliinejä. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kuntoutujan on ky-ettävä vastaamaan sekä päihteetöntä elämän-hallintaa tukeviin päihdekuntoutuksen disip-liineihin että esimerkiksi ammatillisen kun-toutuksen hänelle osoittamiin kvalifikaatio-vaatimuksiin.

Vajaakuntoisuus on ilmiönä dynaaminen, ajallisesti etenevä prosessi, jossa ympäristön ja

vajaakuntoisen yksilön vuorovaikutus muut-tuu tilannekohtaisesti (Jahiel & Scherer 2010, 1468). Kuntoutuskansalaisen sosiaaliset oike-uksien toteutuminen riippuu siitä, miten va-jaakuntoisuuteen ja ympäristöön liittyvät te-kijät sekä niiden vaikutukset yksilön elämän-hallintaan otetaan huomioon kussakin tilan-teessa.

Sosiaalisten oikeuksien toteutumisen kan-nalta oleellinen kysymys on se, miten kuntou-tuksen instituutiot tukevat asiakasta instituu-tioiden välisissä siirtymissä ja edistävät hänen elämänhallintaansa hänelle aiheuttamissaan ristipaineissa. Kuntoutuskansalaisen sosiaali-set oikeudet täyttyvät, kun kansalainen pystyy tekemään elämänhallintaansa tukevia valin-toja ilman, että kuntoutusinstituutio niitä ra-joittaa (inclusion-ulottuvuus). Viime kädes-sä valintojen tekeminen on yksilön vastuulla.

Lopuksi

Vajaakuntoisten kansalaisten sosiaalisen osal-lisuuden edistäminen on monimutkainen il-miö, jota kuntoutuksella tavoitellaan. Kun-toutuminen on prosessi, jonka rakentuminen ei rajoitu kuntoutuksen instituutioihin. Kun-toutus tuottaa parhaimmillaan kestävän, asi-akkaan elämänhallintaa tukevan kehikon, jon-ka varassa kuntoutuminen jatkuu ja syvenee kuntoutujan arjessa myös virallisen kuntou-tuksen päättymisen jälkeen. Sosiaalinen osal-lisuus ei suinkaan tyhjene yksilön osallistu-miseen kuntoutuksen tietyssä instituutiossa, vaan on huomattavasti sitä moniulotteisempi prosessi. Kuntoutumisen kokonaisuudesta ir-rotettuihin kuntoutusprosesseihin ja tilanne-kohtaisiin menetelmällisiin kehyksiin – kun-toutusinterventioihin – rajoittuvat tutkimuk-set eivät yksin pysty vastaamaan sosiaalisen osallisuuden edistämisen haasteeseen.

Sosiaalisen kansalaisuuden rakentuminen kytkeytyy sosiaalisen osallisuuden prosessei-hin ja sosiaalisten oikeuksien faktiseen toteu-tumiseen. Kuntoutuskansalaisen sosiaalinen kansalaisuus rakentuu hänelle kuntoutuksen käytännöissä rakentuvien, elämänhallintaa tukevien oikeuksien ja velvollisuuksien toteu-tumisen kautta. Edellä mainitusta huolimatta


sosiaalisen kansalaisuuden tutkiminen yhteis-kunnallisena osallisuutena on jäänyt sinänsä tärkeän kansalaisuuden lakitason ja poliittisen kansalaisuuden tutkimisen jalkoihin.

Artikkelin aluksi esitimme, minkälainen kokonaisuus päihdekuntoutus on, kun sitä tar-kastellaan lainsäädännössä esitettyinä kansa-laisoikeuksina ja päihdeongelmaisen kansalai-sen vastuina.

Lainsäädäntö ilmentää lähinnä kansalai-sen juridisia oikeuksia saada palvelua ja osal-listua palvelukäytännöissä. Vasta seuraamalla sitä, miten nämä oikeudet toteutuvat, voim-me sanoa jotakin siitä, mitä vajaakuntoisen kansalaisen sosiaalinen kansalaisuus on. Näin ollen esimerkiksi se, että päihdeongelmainen pääsee katkaisuhoitoon, kuvaa vain kuntou-tusjärjestelmään sisään pääsemistä, eikä vielä kerro mitään hänen yhteiskunnallisesta jäse-nyydestään.

Sosiaalisen osallisuuden edistämiseksi tar-vitaan entistä laajempaa tutkimusta vajaakun-toisten kansalaisten sosiaaliseen osallisuuteen vaikuttavista tekijöistä ja sosiaalisen kansa-laisuuden toteutumisesta. Kuntoutuskansalai-suus on käsite, jossa sosiaalista kansalaisuut-ta tarkastellaan vajaakuntoisen kansalaisen osallisuuden rakentumisen prosessina. Sosi-aalinen kansalaisuus ja osallisuus ovatkin si-ten rinnakkaiskäsitteitä, joiden avulla voidaan syventää ja täsmentää niin kuntoutuksen kuin esimerkiksi maahanmuuttajien kotoutumiseen liittyvää tutkimusta.

tiivistelmä

Artikkelin tavoitteena on rakentaa kuntou-tuksen teoriaa tutkimalla, miten sosiaalinen osallisuus rakentuu päihdekuntoutuksessa ja kuvaamalla, minkälaista yhteiskunnallista jä-senyyttä tähän prosessiin liittyen rakentuu. Sosiaalista osallisuutta tutkitaan seuraamalla päihdeongelmaisen kansalaisen kiinnittymis-tä kuntoutumista edistäviin sosiaalisiin sidok-siin ja suhteisiin hänelle kuuluvien oikeuksi-en ja kuntoutuksen käytännöissä tapahtuvan vastuun jakamisen kautta. Päihdekuntoutuk-sessa syntyvää yhteiskunnallista jäsenyyttä tutkitaan analysoimalla sitä, minkälaisia oi-

keuksia ja velvollisuuksia sosiaalipoliittinen hyvinvointivaltio kohdistaa kansalaisiin kun-toutuksen nimissä ja miten he vastuuta kanta-vat. Analyysin tuloksena esitetään erityinen kansalaisuuden muoto, jota kutsutaan kun-toutuskansalaisuudeksi. Johtopäätöksenä esi-tetään kuntoutuskansalaisuuden toimivan vä-lineenä osallisuustutkimuksen syventämiseksi ja täsmentämiseksi.

Abstract

The article aims to construe theory of reha-bilitation by analyzing how social inclusion is emerging and what kind of societal mem-bership is constructed related to rehabilitation process for intoxicants. The study focuses on how rights and duties are divided in practices of rehabilitation where clients are bonding with social relationships. The idea is to fol-low how citizenship comes true via rights and responsibilities. The results are the concept of rehabilitation citizenship and the representa-tion of its construction mechanism within the forms of inclusion. The conclusion is a pro-posal to deepen and specify participation rese-arch by means of this conceptual instrument.

VTT, KM MInnA MAttILA-AALto TyöSKENTELEE ERIKoISTuTKIJANA KuNTouTuSSääTIöSSä.

VTT JAn JohAnsson TyöSKENTELEE TuTKIJA-ToHToRINA HELSINGIN yLIoPISToSSA.

Lähteet

Borg, Johan, Larsson, Stig, Östregren, Per-Olof, Eide, Arne H. (2010) The Friction Model – a dynamic model of functioning, disability and contextual factors and its conceptual and practical applica-bility. Disability and Rehabilitation, 2010; 32(21), 1790−1797.

Carlilse, Jeffrey & Neulicht, Ann T. (2010) The Neces-sity of Professional Disclosure and Informed Con-sent for Rehabilitation Counselors. Rehabilitati-on Counselling Bulletin. Vol. 53, No 4, 218−225.

Dwyer, Peter (2010) Understanding social citizenship. Themes and perspectives for policy and practice. Portland, OR: Policy Press.

Esping-Andersen, Göran (1990) The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press.

Faulks, Keith (1998) Citizenship in modern Britain.


Edinburgh: Edinburgh University Press.Goffman, Erving (1959[1956]) The Presentation of

Self in Everyday Life. New York: Doubleday An-chor Books.

Heinemann, AW. (2010) Measurement of Participati-on in Rehabilitation Research. Archives of Physi-cal Medicine and Rehabilitation 2010, 91(9), 1−4.

Heikkilä, Veli-Matti (2011) Vajaakuntoisuuden yksilöl-lis-lääketieteellisen ja sosiaalisen mallin vertailua. Kuntoutus 1/2011, 48−54.

Helén, Ilpo (2004) Hyvinvointi, vapaus ja elämän-politiikka: foucault’lainen hallinnan analytiikka. Teoksessa Rahkonen, Keijo (toim.) (2004) Sosio-logisia nykykeskusteluja. Helsinki. Gaudeamus, 205−236.

Helén, Ilpo & Jauho, Mikko (2003) Terveyskansalai-suus ja elämänpoliittikka. Teoksessa Helén, Ilpo & Jauho, Mikko (toim.) Kansalaisuus ja kansanter-veys. Helsinki: Gaudemus, 13−32.

Huttunen, Matti (2011) Päihdepotilaan tahdosta riippu-mattomat toimenpiteet. Helsinki: Duodecim.

Isin, Engin F. & Turner, Brian S. (2002) Citizenship Studies: an introduction. Teoksessa Isin, Engin F. & Turner, Bryan S. (toim.) (2002) Handbook of Ci-tizenship Studies. London: Sage.

Jahiel, René I. & Scherer, Marcia J. (2010) Initial steps towards a theory and praxis of person-environ-ment interaction in disability. Disability and Re-habilitation, 2010; 32(17): 1467−1474.

Johansson, Jan (2010) Kansalaisuus ja yhteiskunnal-linen yhteisö: T.H. Marshallin ja Talcott Parsonsin perintö nykyaikaiselle kansalaisuustutkimukselle. Helsinki: Yliopistopaino.

Julkunen, Raija (2004) Hyvinvointiyhteiskunnan ih-me. Teoksessa Jokivuori, Pertti (2004) Arjen ta-lous. Talous, tunteet ja yhteiskunta. Jyväskylä: SoPhi93, 223−241.

Julkunen, Raija (2006) Kuka vastaa? Hyvinvointivalti-on rajat ja julkinen vastuu. Helsinki: Stakes.

Järvikoski, Aila, Hokkanen, Liisa & Härkäpää, Kristii-na (toim.) (2009) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kun-toutuksesta. Helsinki: Kuntoutussäätiö.

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina (2003) Kuntou-tuksen käsitteet ja kuntoutustarve –kuntoutujan, ammattihenkilön ja yhteiskunnan näkökulmat. Teoksessa Kallanranta, Tapani, Rissanen, Paavo & Vilkkumaa, Ilpo (toim.) (2003) Kuntoutus. Hel-sinki: Duodecim, 80−93.

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina (2011) Kuntou-tuksen perusteet. Näkökulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen. Helsinki: WSOYpro Oy.

Kemppainen, Erkki (2001) Huollettavasta asiakkaak-

si. Sosiaalihuollon oikeudet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry.

Kotkas, Tomas (2008) Terveyden ja sosiaalisen turval-lisuuden hallinnointi 2000-luvun Suomessa –me-nettelylliset oikeudet ja aktiivinen kansalaisuus, Lakimies 2, 207−225.

Leonardi, Matilde (2010) Measuring health and disabi-lity: supporting policy development. The Europe-an MHADIE project. Disability and Rehabilitation, 2010; 32(S1): S1−S8.

Lister, Ruth (1997) Citizenship: feminist perspectives. London: MacMillan Press.

Lister, Ruth (2007) Inclusive Citizenship: Realizing the Potential. Citizenship Studies 11(1), 49−61.

Marshall, T. H. (1964) Class, Citizenship and Social Development. With an introduction by Seymor Martin Lipset. New York: Doubleday.

Mattila-Aalto, Minna (2009) Kuntoutusosallisuuden diagnoosi. Tutkimus entisten rappiokäyttäjien kuntoutumisen muodoista, mekanismeista ja mah-dollisuuksista. Helsinki: Kuntoutussäätiö.

Murto, Lasse (2007) Moniammatillisen päihdetyön nä-kökulma kaksoisdiagnostiikkaan. Internet-sivulla http://www.stakes.fi/pdf/mentalhealth/20070828/Murto_Lasse_abs.pdf. Poimittu 14.11.2011.

Oldfield, Adrian (1990) Citizenship and community, civic republicanism and modern world. London: Routledge.

Oliver, Michael (1996) Understanding disability. From theory to practice. New York: Palgrave.

Oyen, Else (1997) The contradictory concepts of so-cial exclusion and social inclusion. Teoksessa Go-re, Charles & Figueiredo, Jose B. (toim.) (1997) Social exclusion and antipoverty policy. Geneva: International Institute for Labour Studies, 63−66.

Paatero, Heidi, Lehmijoki, Pentti, Kivekäs, Jukka & Ståhl, Tomi (2008) Kuntoutusjärjestelmä. Teokses-sa Rissanen, Paavo, Kallanranta, Tapani & Suikka-nen, Asko (toim.) (2008) Kuntoutus. 2. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, 31−49.

Parsons, Talcot (2007) American Society: A Theory of Societal Community. Edited and introduced by Giuseppe Sciortino: Foreward by Jeffrey C. Ale-xander. London: Paradigm Publishers.

Perustuslaki 1999/731 internet-osoitteessa http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731. Poimittu 14.11.2011.

Päihdehuoltolaki 1986/41 internet-osoitteessa http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860041?search[type]=pika&search[pika]=p%C3%A4ihdehuoltolaki. Poimittu 14.11.2011.

Rose, Nikolas (1995) Eriarvoisuus ja hyvinvointivalti-on jälkeen. Teoksessa Eräsaari, Risto & Rahkonen,


Keijo (toim.) (1995) Hyvinvointivaltion tragedia. Keskustelua eurooppalaisesta hyvinvointivaltios-ta. Helsinki: Gaudeamus, 19−56.

Simmel, Georg (1908) Soziologie. Leipzig: Duncker & Humblot.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2005) Sosiaali- ja ter-veydenhuollon lakisääteiset palvelut. Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2005:7. Helsinki: So-siaali- ja terveysministeriö.

Sosiaalihuoltolaki 1982/710 internet-osoitteessa http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1982/19820710?search[type]=pika&search[pika]=sosiaalihuoltolaki. Poimittu 14.11.2011.

Soysal, Yasemin Nuhoglu (1994) Limits of citizenship: migrants and postnational membership in Europe. Chicago: The University of Chicago Press.

Stenius, Henrik (2003) Kansalainen. Teoksessa Hy-värinen, Matti, Kurunmäki, Jussi, Palonen, Kari, Pulkkinen, Tuija ja Stenius, Henrik (toim.) Käsit-teet liikkeessä. Tampere: Vastapaino.

Stichweh, Rudolf (2005) Inklusion und Exklusion: Stu-dien zur Gesellschaftstheorie. Bielefeld: Transc-ript-Verlag.

Suikkanen, Asko & Lindh, Jari (2007) Rehabsaurus – lajinsa viimeinen? Keskustelun avauksia kun-toutuksen tulevaisuuden haasteisiin. Kuntoutus 2/2007, 2−8.

Talo, Seija, Wikström, Juhani & Metteri, Anna (2003) Kuntoutuminen monitieteisenä ja -tahoisena toi-mintana. Teoksessa Kallanranta, Tapani, Rissanen, Paavo & Vilkkumaa, Ilpo (toim.) (2003) Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, 55−71.

Thomas, Carol (2007) Sociologies of disability and ill-ness. Contested ideas in disability studies and me-dical sociology. New York: Palgrave.

Turkka, Tapani (2011) Valtion tuolle puolen ulottuvan konstitutionalisoitumisen ongelma. Kansalaisyh-teiskunta 1(2011), 5−42.

Turner, Bryan S. (2001) The erosion of citizenship. The British Journal of Sociology 52(2), 189−209.

Turner, Bryan S. (2006) Classical sociology and cos-mopolitanism: a crital defence of the social. The British Journal of Sociology 57(1), 133−151.

Wang, Katie & Dovidio, John F. (2011) Disability and Autonomy: Priming Alternative Identities. Rehabi-litation Psychology 2011, Vol. 56, No. 2, 123−127.

Virtanen, Petri, Suoheimo, Maria, Lamminmäki, Sara, Ahonen, Päivi & Suokas, Markku (2011) Matka-opas sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tekesin katsaus 281/2011. Helsinki: Tekes.

WHO (1981) Disability prevention and rehabilition. Report of the Expert Committee on Disability pre-vention and rehabilition. World Health Organiza-tion Technical Report Series 668. Geneva: WHO.


Johdanto

Kuntoutustutkimuksen alalla on edelleen mo-nia haasteita erityisesti näyttöön perustuvan vaikuttavuuden arvioinnissa. Syitä tähän ovat ennen muuta kuntoutumisen ja kuntoutus-toiminnan monimuotoisuus sekä arviointi-menetelmien kehittymättömyys (Kuntoutus-selonteko 2002; Järvikoski ym. 2001 ja 2008; Pohjalainen 2005; Rajavaara 2006; Engeström ym. 2008; Pekkonen 2010). Kuntoutuksen vai-kuttavuutta on todettu edistävän sen varhai-nen aloitus, moniammatillisuus samoin kuin sen tarkka kohdennus yksilöön ja hänen elin-ympäristöönsä (Pohjalainen 2006; Paltamaa ym. 2011). Vaikuttavuusnäyttöä on todettu olevan muun muassa aivohalvauspotilaiden ja selkä(kipu)potilaiden kuntoutuksesta, sy-dänkuntoutuksesta sekä äkillisesti toiminta-kykynsä menettäneiden vanhusten sairaala-kuntoutuksesta (Aalto ym. 2002, Pohjalainen 2006, Schroeder ym. 2004; Brown ym. 2003). Mika Pekkonen (2010) toteaa erityisesti nii-den työikäisten hyötyvän laitoskuntoutukses-ta, jotka kärsivät pidemmälle edenneistä työ-kyvyn ongelmista. Tutkimustulokset eri kun-toutusmuotojen vaikutuksista ja vaikuttavuu-desta ovat kuitenkin osin myös ristiriitaisia. Uutta tutkimustietoa, uusia lähestymistapoja sekä tarkempia mittareita tarvitaan (Hinkka ym. 2004; Turja 2009; Pohjalainen & Malmi-

vaara 2008; Järvikoski 2008, Rajavaara 2008; Konu ym. 2009.)

Kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimus etenevissä sairauksissa, kuten Parkinsonin taudissa, on vaikeaa. Lyhytaikaista parannus-ta toimintakyvyn eri osa-alueisiin on pystytty osoittamaan kuntoutusjakson jälkeen, mutta satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimus-asetelmissa tulokset eivät yleensä ole säily-neet muutamaa kuukautta pidempään (Wade ym. 2003; Johnston & Chu 2010). Parkinsonin taudissa keskeisiä toimintakykyä heikentäviä osa-alueita ovat motoriset oireet, kuten hitaus, jäykkyys ja vapina sekä tasapainon heikenty-minen. Joidenkin potilaiden oirekuvassa kes-keinen ongelma voi kuitenkin liittyä puheen tai nielemisen heikkenemiseen, masennukseen tai neuropsykiatrisiin oireisiin. Taudin ede-tessä, etenkin ikääntyneillä, kognition heik-keneminen vaikeuttaa päivittäisistä toimista selviytymistä. Parkinsonin taudin kognitiivi-sista muutoksista muistin heikentymistä hal-litsevampia oireita ovat usein toiminnan oh-jauksen tai huomio- ja aloitekyvyn heikkene-minen. Parkinson-kuntoutuksen vaikuttavuu-desta on toistaiseksi parhaimmillaankin vain C-luokan näyttöä (Käypä hoito -suositus, Par-kinsonin tauti, päivitys 10.9.2010, kuntoutuk-seen liittyvät näytönastekatsaukset). Kuntou-tuksen toteutus ja sisältö vaihtelevat eri mais-sa, eikä muualla tehtyjen tutkimusten tuloksia

TieTeellinen arTikkelisirppa Kinos Kirsti MartiKainenreiJo Marttila

seurantatutKiMus MoniaMMatillisen KuntoutustyöryhMän teKeMien suositusten toteutuMisesta parKinson-potilailla


ole helppo soveltaa kotimaiseen käytäntöön. Italialaisessa tutkimuksessa voitiin intensiivi-sellä neljän viikon laitoskuntoutusjaksolla, jo-ka toistettiin vuoden kuluttua, vähentää par-kinsonlääkityksen lisäämisen tarvetta kont-rolliryhmään verrattuna (Frazzitta ym. 2011). Parkinsonpotilaiden kuntoutuslaitoksissa jär-jestettävien sopeutumisvalmennus- ja kun-toutuskurssien vaikuttavuudesta ei ole aiem-pia suomalaisia tutkimuksia.

Parkinsonin taudissa kuntoutustulosten arvioimiselle asettaa lisähaasteen oireenmu-kaisen lääkityksen merkittävä vaikutus toi-mintakykyyn ja pitempään sairastaneiden huomattava toimintakyvyn vaihtelu lääke-vaikutuksesta riippuen. Hyvässä lääkitysvai-heessa potilas saattaa suoriutua toimista lähes normaalisti, mutta lääkevaikutuksen heiketes-sä jo muutaman tunnin kuluessa potilas tar-vitsee apua kaikissa toimissaan. Joskus tämä tilanvaihteluksi kutsuttu ilmiö on havaitta-vissa jo 30 minuutin vastaanoton kuluessa. Kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa lääkitys pidetään seuranta-ajan vakiona, ja toiminta-kykytestaukset tehdään samassa lääkitysvai-heessa (yhtä pitkän ajan kuluttua viimeises-tä lääkeannoksesta). Kuntoutusta ei kannata suunnitella parantamaan sellaista toiminta-kyvyn vajetta, joka on korjattavissa hoitoa tehostamalla. Ei myöskään kannata yrittää sopeutua tilanteeseen, joka on optimaalisel-la hoidolla parannettavissa. Kun sen sijaan optimaaliseen hoitoon yhdistetään tietoa sai-raudesta ja kuntoutustoimenpiteitä, voidaan saavuttaa vielä lisähyötyä (Montgomery ym. 1994). Monissa kansainvälisissä tutkimuksissa moniammatillisen kuntoutuksen yhtenä osa-alueena onkin hyväksytty myös aiheelliseksi katsotut lääkitysmuutokset (Carne ym. 2005). Kuntoutus-termin alle on luettu jopa Parkin-sonin taudin hoidossa käytettävän syväaivos-timulaattorin hyötyä mittaavia tutkimuksia (Houeto ym. 2000).

tutkimuksen tausta

Suomessa järjestetään Parkinson-potilaille vuosittain 40–50 kuntoutusjaksoa, jotka ovat pituudeltaan 5–21 vuorokauden mittaisia.

Kansaneläkelaitos kustantaa yksilöllisiä kun-toutusjaksoja vaikeavammaisille ja kuntou-tuskursseja pääasiassa työikäisille. Tämän li-säksi Suomen Parkinson-liitto järjestää Raha-automaattiyhdistyksen tuella 5–10 vuorokau-den mittaisia sopeutumisvalmennus- ja kun-toutuskursseja, jotka kohdennetaan yleensä yli 65-vuotiaisiin.

Työikäisten kuntoutuskursseja toteutetaan sekä Parkinson-liiton kuntoutuskeskuksessa Suvituulessa että monissa muissa kuntoutus-laitoksissa eri puolilla Suomea. Kurssien si-sällöt vaihtelevat. Vastasairastuneiden (alle kaksi vuotta diagnoosista) kohdalla pääpaino on sairaudesta annettavassa tiedossa ja sai-rauteen sopeutumisessa. Pitempään sairasta-neilla pääpaino on toimintakyvyn paranta-miseen tähtäävillä toimenpiteillä. Myös vai-keutuvaan sairaustilanteeseen sopeutuminen ja elämänlaadun kohentaminen ovat tärkeitä. Teemakursseilla paneudutaan yleensä jonkin erityisvaikeuden voittamiseen, kuten sairau-teen liittyviin kommunikaation vaikeuksiin (puheäänen hiljeneminen, ilmeikkyyden vä-heneminen ja kirjoituksen pieneneminen ja vaikeutuminen). Tässä kuvattava tutkimus ra-jattiin käytännön syistä Turussa kahteen kun-toutuslaitokseen eli Suomen Parkinson-liiton Suvituuleen sekä Kuntoutuskeskus Petreaan. Mukaan otettiin ne tutkimusjakson aikana jär-jestetyt Parkinson-kurssit, joihin sisältyi vä-hintään neurologin ja fysioterapeutin yksilö-vastaanotot. Pituus oli 10–14 vuorokautta ja ryhmäkoko 7–12 kuntoutujaa.

Kurssien keskeisenä tavoitteena on antaa tietoja ja taitoja toimintakyvyn edistämiseen, itsehoitoon ja elämänlaadun parantamiseen. Sisältö rakentuu kurssiryhmän yhteisen ja kuntoutujan yksilöllisten ohjelmien pohjal-ta. Kurssilla on myös mahdollisuus käsitellä suhtautumista pitkäaikaissairauteen yhdes-sä vertaisryhmän kanssa. Kuntoutusohjelmaa järjestetään vähintään seitsemän tuntia päi-vässä. Yhteistä toimintaa on myös iltaisin ja viikonloppuisin.

Suvituulessa järjestettiin tutkimusjakson kuluessa 13 kurssia yli 65- ja 10 alle 65-vuo-tiaille. Kursseista kuusi oli alle 5- ja 12 yli 5 vuotta sairastaneille suunnattuja sopeutumis-


valmennus- ja kuntoutuskursseja. Neljä kurs-sia oli tarkoitettu alle 55-vuotiaille ja yksi yli 75-vuotiaille. Lisäksi toteutettiin kaksi kun-toutusjaksoa sotaveteraaneille. Mukana oli myös 12 teemakurssia liittyen eri kuntoutuk-sen osa-alueisiin kuten kävely, tasapaino, pu-he, muisti, arjen hallinta ja henkiset voimava-rat. Petreassa järjestettiin tutkimusajanjakso-na yksi 2-osainen työkykyä tukeva kurssi työ-ikäisille, ilman eläkepäätöstä oleville Parkin-son-potilaille. Kurssien toteutumisesta vastaa aina työryhmä, jonka kokoonpano vaihtelee kurssityypeittäin. Työntekijöinä ovat neurolo-gian erikoislääkäri, sairaanhoitaja, lähihoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi, sosiaalityöntekijä ja puheterapeutti sekä sek-suaalineuvoja.

Kurssien sisällöt vaihtelevat jonkin verran kohderyhmän ja aiheen mukaan, mutta sisäl-tävät vähintään neurologin ja fysioterapeutin yksilöarvioinnin, luentoja ja ohjattuja keskus-teluryhmiä, joissa paneudutaan sairautta kos-keviin teemoihin. Lisäksi ohjelmaan kuuluu liikunnallisia ja toiminnallisia harjoituksia se-kä rentoutusta ja ulkoilua. Psykologin, toimin-taterapeutin ja sosiaalityöntekijän yksilöarvi-ointi on mukana kaikilla työkykyä tukevilla kursseilla, muilla kursseilla vain tarpeen mu-kaan. Kommunikaatiokursseihin sisältyy pu-heterapeutin yksilöarviointi ja puheterapeutin ohjaamia harjoituksia. Arjenhallintakurssit si-sältävät enemmän toimintaterapeutin ohjaa-mia harjoituksia. Muistikursseilla paneudu-taan muistihäiriön ja kognitiivisten muutosten mukanaan tuomien ongelmien ratkaisumah-dollisuuksiin ja tehdään soveltuvia harjoituk-sia. Voimavarakurssilla keskiössä ovat henki-set voimavarat.

tutkimustehtävä

Yksi näkökulma kuntoutuksen vaikuttavuu-teen on jatkuvuuden näkökulma. Erityisesti etenevässä sairaudessa on epätodennäköistä, että yhdellä kuntoutusjaksolla on kovin pitkä-aikaista hyötyä, ellei sen jälkeen toimintaky-kyä pystytä ylläpitämään. Kuntoutusjaksolla opitut asiat ja annetut ohjeet eivät välttämät-tä pysy ilman kertausta mielessä. Parkinsonin

tautiin liittyvät aloitekyvyn heikentyminen, toiminnanohjauksen vaikeutuminen ja ma-sennus heikentävät usein yhteisesti sovittu-jen jatkotoimenpiteiden toteuttamista. Kun-toutuspolun ja saumattoman palveluketjun haasteina ovat siirtymävaiheet, esimerkiksi siirryttäessä kotiin laitosmuotoiselta kuntou-tusjaksolta (Järvikoski ym. 2000). Hyödyntä-vätkö hoitava taho ja muut paikalliset toimi-jat jaksolla tehtyä moniammatillista arvioin-tia? Toteutuvatko jakson perusteella annetut kuntoutussuositukset? Millaisia esteitä toteu-tumiselle on?

Tässä kuvattu tutkimus liittyy osana isom-paan, vielä analyysivaiheessa olevaan tutki-muskokonaisuuteen Sopeutumisvalmennuk-sen vaikutus toimintakykyyn ja elämänlaa-tuun eli SOVA-tutkimukseen. Tämän osatut-kimuksen tarkoituksena on selvittää sopeutu-misvalmennus- ja kuntoutuskurssien loppues-sa tehtyjen ja kurssin kirjalliseen loppuyhteen-vetoon kirjattujen suositusten toteutumista.

tutkimusmenetelmä ja aineiston keruu

Tutkimusjoukko

Tutkimusaineisto kerättiin kurssilaisilta, jot-ka osallistuivat Suomen Parkinson-liiton so-peutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseille 10.4.2006–19.12.2008 (n=361) ja antoivat kir-jallisen suostumuksensa sopeutumisvalmen-nuksen vaikuttavuutta selvittävään SOVA-tut-kimukseen osallistumisesta (n= 255/361, 71 %). Tähän tutkimukseen otettiin mukaan kaik-ki, joille oli tehty vähintään yksi jatkosuositus (n=240/255, 94 %). Jatkosuositusten toteutu-mista koskevan postikyselyn palautti 180/240 (75 %). Tutkimukseen osallistuneet edustivat ikänsä, sairastamisaikansa ja toimintakykyn-sä puolesta laajasti erilaisia Parkinson-poti-laita. Tutkittavien motorista toimintakykyä arvioitiin kuntoutuskurssin alussa neurolo-gisen tutkimuksen yhteydessä Parkinson-po-tilaiden arvioinnissa yleisesti käytetyillä as-teikolla Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn ym. 1987) ja Hoehn ja


Yahr (H&Y). UPDRS III -arviossa on yhteen-sä 27 kohtaa, joissa Parkinsonin taudin oirei-ta arvioidaan kussakin raajassa erikseen pis-tein 0–4, suurimman pistemäärän osoittaessa vaikeaa haittaa. Hoehn ja Yahrin asteikossa pisteet (0–5) kuvaavat motoristen oireiden ja tasapainohäiriön vaikeusastetta. Kuntoutujat arvioivat itse arviointiasteikon toisella osiolla (UPDRS II) sairauden aiheuttamia päivittäisiin toimiinsa liittyviä ongelmia 13:ssa eri toimin-nossa pistein 0–4. Heitä pyydettiin miettimään pääasiallista toimintakykyään viimeksi kulu-neen viikon ajalta.

Kaikki kuntoutujat pystyivät liikkumaan itsenäisesti. Työikäiset olivat sairastaneet ly-hyemmän aikaa ja olivat merkitsevästi parem-pikuntoisia kuin eläkeikäiset.

Kuntoutussuositukset

Kuntoutuskurssin tai -jakson alussa kartoite-taan kuntoutujan tilanne ja asetetaan tavoit-teet kurssille. Loppupalaverissa kuntoutuja arvioi, miten hänen kurssille asettamansa ta-

voitteet ovat toteutuneet. Tuolloin keskustel-laan yhdessä niistä toimenpiteistä, joita kun-toutustyöryhmä suosittelee kurssin jälkeen tehtäväksi. Läsnä ovat kuntoutuja ja hänen läheisensä (mikäli hän osallistuu kurssille) se-kä kurssin emäntänä toimiva lähihoitaja, jo-ka on tehnyt kuntoutujan alkuhaastattelun ja seurannut kiinteästi kuntoutujaa kurssin ajan. Mukana ovat myös neurologi ja fysio-terapeutti, jotka ovat kurssilla tutkineet kun-toutujan. Kurssin sisällöstä riippuen mukana ovat myös mahdolliset muut yksilötutkimuk-sen tehneet terapeutit (toimintaterapeutti tai puheterapeutti), Petreassa myös sosiaalityön-tekijä ja psykologi. Loppupalaverissa on käy-tettävissä kirjallisina muiden kuntoutustyön-tekijöiden, kuten sosiaalityöntekijän, psyko-login ja sairaanhoitajan viestit mahdollisista jatkotoimenpiteiden tarpeista. Kuntoutujan kanssa mietitään, mitkä ehdotukset olisivat todennäköisesti toteutettavissa, ja ne kirja-taan suunnitelmaksi. Suunnitelma sisältyy kuntoutujalle kurssin jälkeen lähetettävään kirjalliseen kurssiselosteeseen.

Taulukko 1. Tutkimukseen osallistuneet

tutkimusjoukko

suosituksia koskevaan kyselyyn vastanneet (n=180) vastaamattomat (n=60) ryhmien välinen ero

N (%) N (%) mediaani mediaani p-arvo (vaihteluväli) (vaihteluväli)

sukupuolijakauma 0.1738 miehiä 102 (57%) 40 (67%) naisia 78 (43%) 20 (33%) ikä (vuosia) 67,5 (36-88) 68 (35-83) 0.3841 sairastamisaika (vuosia) 5 (<1-24) 6 (<1-27) 0.1734toimintakyky uPDRS II (0-52) 14 (2-41) 15 (0-40) 0.4833 uPDRS III (0-108) 23 (3-66) 24 (5-59) 0.9574 Hoehn & yahr (0-5) 2,5 (0-4) 2,5 (1-4) 0.3881asuminen (yksin) 34 (19%) 10 (16%) 0.7124työtilanne 0.6806työssä kokopäivätyö 13 (7%) 3 (5%) osa-aikatyö 3 (2%) työtön 2 (1%)sairasloma 5 (3%) 3 (5%)kuntoutustuki 1 (2%)työkyvyttömyyseläke 55 (31%) 18 (30%)vanhuuseläke 94 (52%) 33 (54%)muu 8 (4%) 2 (3%)


Suunnitelma voi sisältää kuntoutujan tai omaisen toteutettavaksi jääviä toimia tai suo-situksia hoidosta, kuntoutuksesta tai sosiaa-lipalveluista vastaaville toimijoille kotipaik-kakunnalla. Suositukset voivat olla erilaisia omaan hoitoon, liikunnanharrastukseen tai terapioiden tarpeisiin liittyviä ehdotuksia tai esimerkiksi apuvälineisiin, sosiaalipalvelui-hin, lääkitykseen tai lisätutkimuksiin liittyviä suosituksia. Niitä voidaan joskus antaa myös omaiselle. Mikäli suunnitelma sisältää mui-den toimijoiden suoritteita edellyttäviä ehdo-tuksia, kuntoutujaa opastetaan useimmiten suullisesti, minne hänen tulisi ottaa yhteyttä, ja kehotetaan ottamaan mukaansa kyseinen kurssiseloste.

Postikysely

Kuusi kuukautta kurssin tai jakson jälkeen kuntoutujalle lähetettiin postikysely, jossa kerrattiin ne suositukset, jotka hänelle an-nettiin, ja tiedusteltiin niiden toteutumista (n=240). Kyselyssä esitettiin jokaista suositus-ta vastaava kysymys sen toteutumisesta käyt-täen ennalta suunniteltuja, luokiteltuja vas-tausvaihtoehtoja. Vastausvaihtoehdot olivat ”ei lainkaan”, ”osittain”, ”täysin”, ”asia kes-ken” ja ”ei tietoa”. Lisäksi käytettiin avointa kysymystä ”Kertokaa toteutumisesta tarkem-min, esimerkiksi syitä jos suositus ei toteutu-nut”. Vastauksia saatiin 180 (75 %). Vastauk-set toimitettiin koodinumerolla varustettuna analysoitavaksi ulkopuoliselle tutkijalle (SK). Suositukset luokiteltiin suosituksen antajan ja sisällön mukaan. Suositusten antamista ja toteutumista määrällisesti tarkasteltiin iän ja sairastamisajan mukaan, lisäksi erityyppisillä kursseilla sekä kuntoutujan sairaanhoitopii-rin mukaan.

Numeerinen aineisto analysoitiin SPSS -ohjelmalla hyödyntäen jakaumia, ristiintau-lukointia ja korrelaatioita. Tilastollista mer-kitsevyyttä tarkasteltiin Spearmanin järjestys-korrelaatiolla ja khiin neliötestillä. Tutkimuk-seen vastanneiden ja vastaamattomien erojen tilastollisen merkitsevyyden laskennassa käy-tettiin pääosin Mann-Whitneyn U-testiä, ai-noastaan iän vertailussa oli mahdollista käyt-

tää T-testiä. Nämä analyysit tehtiin StatsDi-rect-ohjelmalla. Avoimista kysymyksistä saa-tu aineisto ryhmiteltiin laadullisella sisällön-analyysillä, pyrkien säilyttämään sen autent-tisuutta tutkimusraporttiin (Tuomi & Sarajärvi 2006). Avoimilla kysymyksillä haettiin seli-tyksiä erityisesti suositusten toteutumisessa ilmenneisiin esteisiin.

tulokset

Kuntoutussuositukset

Suositusten määrä. Suositusten määrää tar-kasteltaessa erillisiksi suosituksiksi on laskettu lääkärin, fysioterapeutin, toimintaterapeutin, puheterapeutin, psykologin ja sosiaalityön-tekijän antamat suositukset. Lisäksi erillisiksi laskettiin apuvälinesuositukset, ammatillisen kuntoutuksen suositukset sekä luokka ”muut suositukset”. Kuntoutujista 26 prosenttia sai vain yhden suosituksen, 43 prosenttia sai kaksi suositusta ja 22 prosenttia sai kolme. Neljä suo-situsta tai enemmän sai 9 prosenttia kuntou-tujista. Seuraavaksi kuvataan eri ammattiryh-mien antamia suosituksia. Yhteenveto niiden toteutumisesta esitetään taulukossa 2. Lääkärin suositukset. Lääkäri antoi suosituk-sia 108 kuntoutujalle eli 60 prosentille kaikis-ta. Heistä 88 eli 82 prosenttia sai lääkitystä koskevia suosituksia. Niistä suurin osa liit-tyi Parkinsonin taudin lääkitykseen ja noin viidesosa pelkästään muuhun lääkitykseen, kuten virtsaamisongelmien tai verenpaineen hoitoon. Kuntoutujista 32 (eli 30 prosenttia lääkärin suosituksia saaneista) sai suosituk-sen jonkin erikoisalan jatkotutkimuksista (esi-merkiksi sydäntutkimus) tai seurannasta (esi-merkiksi verenpaineen tai muistin seuranta). Yli 60 prosentilla suositus toteutui täysin tai osittain. Noin kolmasosan kohdalla suositus ei toteutunut lainkaan, asia oli vielä kesken tai toteutumista koskevaan kysymykseen ei ollut vastattu.

Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumisesta:”Olin aistivinani neurologin vastaanotolla jo-tain kireyttä teidän tekemäänne lääkitysmuu-


tokseen joka kuitenkin toimii”. (nainen 59 v.)Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumises-ta osittain:

”Vanhat asiat n. 10 vuotta tapahtuneet tuli-vat mieleen. Ei hyvä”. (Muistilääkesuositus, nainen 58 v.)

Osa kertoi syitä siihen, miksi suositus ei to-teutunut:

”Ei ole tullut tietoa mistään”. (Muistitutki-mussuositus, mies 63 v.)

Kuntoutuja kuvaili syitä siihen, miksi asia on kesken:

”…Hoitava lääkäri pitkällä sairaslomalla”. (nainen 74 v.)

Fysioterapeutin suositukset. Kuntoutujista 143 (80 %) sai kuntoutussuosituksen fysio-terapeutilta. Se koski joko yksilö- tai ryhmä-muotoista fysioterapiaa (65 kuntoutujaa eli 45 prosenttia fysioterapiasuosituksen saaneista) ja / tai omaehtoista liikuntaa ja harjoittelun kotiohjelmaa (110 kuntoutujaa eli 77 prosent-tia suosituksen saaneista). Terapiasuosituksen saaneista 72 prosentilla se toteutui joko ko-konaan tai osittain.

Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumises-ta osittain:

”Saan vain 10 kertaa fysioterapiaa ja ai-na sen jälkeen täytyy hakea uudelleen ja se kestää…”. (nainen 47 v.)

Omaehtoisen liikunnan ja kotiohjelmasuosi-tukset toteutuivat varsin hyvin. Noin neljäs-osalla suositus oli toteutunut täysin ja yli 60 prosentilla osittain. Vain harvat kertoivat jät-täneensä kokonaan noudattamatta suositusta.

Osa kuvaili syitä siihen, miksi suositus ei to-teutunut:

”Ajanpuute, väsymys töiden jälkeen”. (nainen 40 v.)

Apuvälinesuositukset. Suosituksia apuväli-neistä antoivat ennen muuta toimintaterapeu-tit, mutta liikkumisen apuvälineiden osalta myös fysioterapeutit. Kuntoutujista 32 (18%)

sai apuvälinettä koskevan suosituksen. Lu-kuun ei sisälly puheterapeutin suosittelemat apuvälineet, joita tarkastellaan vielä erikseen. Suositukset koskivat hyvin monen tyyppisiä apuvälineitä, usein siirtymisen ja liikkumisen apuvälineitä (kuten tukikahvat ja -kaiteet, rol-laattori), hygienian hoitoon liittyviä (kuten suihkutuoli) tai vuoteeseen liittyviä (kuten eri-koispatja).

Noin kolmasosa apuvälinesuosituksista to-teutui sellaisenaan ja selvästi alle kolmasosa osittain. Runsas kolmasosaa suosituksista ei joko toteutunut lainkaan tai asia oli vielä kes-ken, kuuden kuukauden kuluttua suosituksen antamisesta. Toteutumatta jääneet suosituk-set eivät olennaisesti poikenneet toteutuneista esimerkiksi kalleudessaan.


”En ymmärrä kysymystä mikä kolmiorau-ta?” (nainen 59 v.)”Hissin laitto omakotitaloon mahdoton, kahdet portaat, ovi välissä”. (nainen 74 v.)

Toimintaterapeutin terapiasuositukset. Vain kuusi kuntoutujaa (3 %) sai suosituksen toi-mintaterapeutin kotikäynnistä tai yksilötera-piajaksosta. Suosituksista yksi toteutui täysin, yksi osittain ja kolme ei toteutunut lainkaan. Yhden suosituksen toteutumista koskevaan kysymykseen ei ollut vastattu.

Kuntoutuja kertoi syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut:

”Kotipaikkakunnalla ei ole toimintatera-peuttia, ostopalvelusta keskusteltu”. (Suo-situs kotikäynnistä, mies 70 v.)

Kuntoutuja kuvaili syitä siihen, miksi asia on kesken:

”Toimintaterapeutti olisi saatavissa kaksi käyntikertaa. Olen ollut vähän toivoton asi-an suhteen enkä ole saanut sovittua käyn-tejä”. (mies 70 v.)

Puheterapeutin suositukset. Yhteensä 25 kuntoutujaa eli 14 prosenttia kaikista sai pu-heterapeutin kuntoutussuosituksen. Useim-


mat saivat suosituksen yksilöterapiasta tai pu-heterapeutin tutkimuksesta, monet myös koti-harjoittelusuosituksen. Neljälle kuntoutujal-le suositeltiin kommunikaation apuvälinettä. Kuudessa kuukaudessa 20 prosenttia suosi-tuksista oli toteutunut täysin ja 20 prosenttia osittain. Suurin osa ei ollut toteutunut.


”Potilas ei katsonut tarpeelliseksi – vielä”. (Suositus puheterapeutin ohjausjaksosta, mies 74 v.)

Psykologin suositukset. Psykologi antoi suo-situksen kuudelle kuntoutujalle (viidelle yk-silöterapiaa ja yhdelle ryhmäterapiaa). Suo-situksista kolme ei ollut toteutunut lainkaan, kahdessa tapauksessa asia oli kesken ja yhdes-sä asiakkaalla ei ollut tietoa asiasta.


”Syystä ei ole tietoa, en ole jaksanut itse tehdä asian eteen mitään”. (mies 61 v.)

Sosiaalityöntekijän suositukset. Sosiaali-työntekijän suosituksia sai 35 kuntoutujaa eli noin 20 prosenttia kaikista. Heistä 20 sai sosiaalihuoltolain mukaisia suosituksia sosi-aalipalveluista, kuten omaishoidon tuesta (5 kuntoutujaa), päivätoiminnasta (5) tai kotipal-velusta (4). Yhteensä 19 kuntoutujaa sai sen sijaan tai sen ohella vammaispalvelulain mu-kaisen suosituksen, esimerkiksi kuljetuspalve-luista (12) tai henkilökohtaisesta avustajasta (4). Kelan hoitotukea suositeltiin kymmenelle kuntoutujalle.

Sosiaalihuoltolain mukaiset suositukset toteutuivat hieman paremmin kuin vammais-palvelulain mukaiset. Ensiksi mainituista 44 prosenttia toteutui täysin ja 33 prosenttia osit-tain. Vammaispalvelusuosituksista täysin oli toteutunut runsas kolmasosa ja osittain noin viidesosa. Viidesosassa asia oli kesken vielä puolen vuoden kuluttua suosituksesta. Kelan hoitotukihakemuksista puolet oli toteutunut täysin, yksi osittain.


”Kysytty sosiaalitoimistosta, ohjattu Ke-laan, jäi epäselväksi mistä haetaan. (Suo-situs omaishoidon tuesta, nainen 75 v.)”Katsottiin jalkojen olevan kävelykunnos-sa”. (Kuljetuspalvelusuositus, mies 75 v.)

Ammatillisen kuntoutuksen suositukset. Kuntoutujista 23 (13 %) oli työmarkkinoiden käytettävissä (13 kokopäivätyössä, 3 osa-ai-katyössä, 5 sairauslomalla ja 2 työttömänä), muut olivat eläkkeellä. Kaikkiaan kuusi kun-toutujaa sai ammatillisen kuntoutuksen suo-situksen, joka koski työn, työolosuhteiden tai työajan järjestelyjä tai työkokeilua. Suosituk-sista yksi toteutui täysin, kaksi osittain, yksi ei lainkaan ja kahdessa asia oli vielä kesken.

Kuntoutuja mainitsi syitä siihen, miksi asia on kesken:

”Ei vielä (työtehtävät ole järjestyneet jaksamis-tani vastaavalla tavalla). Toukokuussa 2007 F……. Oy aikoo irtisanoa minut.” (mies 54 v.)

Muut suositukset. Kuntoutujista 32 eli 18 % sai arkeen, elintapoihin, kodin ulkopuoli-siin aktiviteetteihin ja ihmissuhteisiin liitty-viä suosituksia. Esimerkkeinä voidaan mainita painonhallinta (5 kuntoutujaa), invapysäköin-tilupa (3) ja ulkoilun lisääminen (3). Runsas kaksi kolmasosaa suosituksista toteutui täy-sin tai osittain.

Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumises-ta osittain:

”Oli muutakin miettimistä”. (Suositus pai-nonhallinnasta, nainen 61 v.)

Kuntoutuja kertoi syitä siihen, miksi asia on kesken:

”Joistakin harrastuksista luopumiseen on varattava aikaa”. (Suositus harrastusten priorisoinnista, mies 47 v.)

Suositusten toteutuminen yksilötasolla tarkasteluna

Jokaisen kuntoutujan kohdalla tarkasteltiin


myös, miten hänen saamansa suositukset kai-ken kaikkiaan olivat toteutuneet. Vain har-van kuntoutujan kohdalla mitkään suosituk-set eivät toteutuneet (8 prosenttia). He asuivat lähes kaikki pienessä kunnassa. Lähes viides-osalla (17 prosenttia) kaikki heidän saaman-sa suositukset toteutuivat sellaisenaan ja 75 prosentilla ne toteutuivat osittain. Suositus-ten lukumäärän ja toteutumisen välillä havait-tiin yhteyttä (Spearman r= -0.228, p=0.003): mitä vähemmän suosituksia lukumääräisesti kuntoutuja sai, sitä paremmin ne toteutuivat.

Tarkastelu sairaanhoitopiireittäin

Tutkimusjoukossa oli kuntoutujia kaikista Suomen sairaanhoitopiireistä. Sairaanhoito-piirejä yhdistettiin suurempiin kokonaisuuk-siin seuraavasti (koodit vuoden 2011 mukaan): Pohjanmaahan kuuluvat sairaanhoitopiirit 15, 16, 17 ja 18 (n=26 kuntoutujaa). Savoon ja Keski-Suomeen sisältyvät sairaanhoitopiirit 10, 11, 13 ja 14 (n=25). Karjalaan, Kymen-laaksoon ja Kainuuseen kuuluvat sairaanhoi-topiirit 8, 9, 12 ja 19 (n=20). Hämeeseen ja

Pirkanmaahan kuuluvat sairaanhoitopiirit 5, 6 ja 7 (n=31). Lappi muodostuu sairaanhoito-piireistä 20 ja 21 (n=9). Varsinais-Suomeen ja Satakuntaan sisällytettiin sairaanhoitopiirit 3 ja 4 (n=29). Helsinkiin ja Uusimaa on sairaan-hoitopiiri 25 (n=40).

Kuntoutussuositusten toteutumisessa voi-tiin havaita joitakin alueellisia eroja. Helsin-gissä ja Uudellamaalla sekä Hämeessä ja Pir-kanmaalla suositukset kaiken kaikkiaan to-teutuivat parhaiten. Erot alueiden välillä eivät kuitenkaan ole tilastollisesti merkitseviä. Eri ammattiryhmien antamien suositusten toteu-tuminen eri alueilla noudatteli kuvattuja pää-linjoja. Suositusten toteutumista tarkasteltiin myös erityyppisten kurssien kohdalla, mut-ta tilastollisesti merkitseviä eroja ei havaittu.

Johtopäätökset ja pohdinta

Lyhyessä, ryhmämuotoisessakin sopeutumis-valmennus- ja kuntoutuskurssitoiminnassa tehdään kuntoutussuosituksia varsin usein, kun kurssiin liittyy yksilöarviointi. Jatkosuo-situsten tarvetta ilmeni useimmin yli 65-vuo-

Taulukko 2. yhteenveto eri ammattiryhmien antamien suositusten toteutumisesta

suosItus toteutui toteutui ei toteutunut 6 täysin (%) osittain (%) kuukaudessa (%)

lääkäri (n=108) 33 30 37

fysioterapeutti: 36 36 28terapiasuositus (n=65)

fysioterapeutti: 24 64 12omaehtoinen harjoittelu (n=110)

apuvälinesuositukset 34 28 38(n=32)toimintaterapia 17 17 66(n=6)

puheterapeutti (n=25) 20 20 60

psykologi (n=6) 0 0 100

sosiaalityöntekijä (n=35) 29 46 25

ammatillinen 17 33 50kuntoutus (n=6)

muu (n=32) 28 41 31


tiaille pitempään sairastaneille suunnatuilla kursseilla sekä erityisongelmiin paneutuvilla kursseilla. Eläkeikäiset olivat tässä tutkimuk-sessa keskimäärin pidempään sairastaneita ja toimintakyvyltään heikompia kuin työikäiset. Työikäiset Parkinson-potilaat olivat useam-min neurologisen erikoissairaanhoidon piiris-sä, jossa oli käytettävissä moniammatilliset työryhmät. Silti heilläkin ilmeni tarvetta uu-siin hoito- tai kuntoutussuosituksiin.

Erityisesti tuloksissa kiinnittää huomio-ta runsas Parkinson-lääkitykseen liittyvien suositusten määrä. Kuntoutusjakson tarkoi-tuksena ei ole lääkehoidon hienosäätö ja ta-voitteena olisi, että kuntoutujan lääkitys olisi kuntoutusjaksolle tullessa niin hyvässä tasa-painossa, että kuntoutukseen osallistuminen on mahdollista. Laitosjakson aikana ympäri-vuorokautinen seuranta tuo usein esiin poti-laan tilanvaihtelut ja niihin vaikuttavat sei-kat, jotka auttavat sopivan lääkityssysteemin löytämisessä.

Toisaalta tilanne kuntoutuslaitoksessa poikkeaa huomattavasti kuntoutujan kotiti-lanteesta. Jo ruokailurytmillä ja ruuan val-kuaisainesisällöllä on pitkään sairastaneilla usein suuri vaikutus lääkkeiden imeytymiseen, ja laitoksessa hyvältä tuntunut lääkitysannos-

telu ei ehkä kotioloissa toimikaan toivotusti. Joskus havaitaan myös neuropsykiatrisia oi-reita, jotka hoitavan lääkärin vastaanotolla eivät ole tulleet tietoon, mutta joihin on mah-dollista lääkitysmuutoksilla tai lisälääkityk-sellä vaikuttaa. Motivaatio suositeltuihin lää-kitysmuutoksiin saattaa kuitenkin olla puut-teellinen.

Kuntoutussuunnitelmaan sisältyvälle lai-tosmuotoiselle kuntoutukselle, esimerkiksi juuri sopeutumisvalmennus- ja kuntoutus-kurssille, asetetaan tavoitteeksi pitempikestoi-nen hyöty, joka ilmenee vielä kurssin jälkeen-kin toimintakyvyn ja mielialan parantumisena sekä arjen helpottumisena. Osa laitosmuotoi-sesta kuntoutuksesta saatavasta hyödystä liit-tyy siellä toimivan moniammatillisen kuntou-tustyöryhmän toteuttamaan seurantaan ja ko-konaisvaltaiseen arvioon kuntoutujan tilan-teesta ja sen perusteella tehtyihin jatkosuo-situksiin. Avokuntoutuksessa tähän ei usein-kaan ole mahdollisuuksia.

Tämän tutkimuksen perusteella Parkin-son-potilaille sopeutumisvalmennus- ja kun-toutuskurssien yhteydessä tehdyt suositukset olivat suurimmaksi osaksi katsottu kotipaik-kakunnalla aiheellisiksi ja toteuttamiskelpoi-siksi. Ne toteutuivat suurimmalla osalla: 17

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

suositus ei toteutunut 6 kk:n aikana

suositus toteutui osittain taitäysin

Helsin

ki ja

Uus

imaa

Häme ja

Pirka

nmaa

Karja

la, K

ymen

laaks

o ja

Kain

uu

Lapp

i

Savo

ja K

eski-Suo

mi

Vars

inais

-Suo

mi j

a Sa

taku

nta

Pohj

anm

aa

Kuva 1. Suositusten toteutuminen eri alueilla


prosentilla sellaisenaan ja 75 prosentilla osit-tain. Tulosta voidaan pitää hyvänä. Yksittäi-sen kuntoutujan tasolla tarkasteltaessa vain 8 prosentilla mitkään suositukset eivät toteutu-neet. Vertailun vuoksi voidaan mainita muu-tama vuosi sitten MS-kuntoutuksessa havai-tut osuudet: noin 22 prosentilla kuntoutujista suositukset eivät toteutuneet, 23 prosentilla ne toteutuivat täysin ja 54 prosentilla osittain (Kinos 2006).

Tuloksissa positiivista oli kuntoutujien saamien omaehtoiseen harjoitteluun ja muu-hun omaan toimintaan esimerkiksi painonhal-lintaan liittyvien suositusten hyvä toteutumis-aste. On tärkeää, ettei kuntoutus näyttäydy vain asiantuntijoiden tekemisenä vaan ennen muuta kuntoutujan ponnisteluna ja arkipäi-vän valintoina. Tuloksiin voi toki vaikuttaa myös sosiaalinen paine, ”vieraskoreus”, mut-ta toisaalta kaikilta osin kuntoutussuositusten toteutumisen arvio perustuu tässä tutkimuk-sessa kuntoutujan omaan näkemykseen. Kun-toutuja on oman kuntoutumisensa subjekti ja asiantuntija.

Suositusten aihepiiri painottui suositusten tekijöiden erityisosaamiseen eikä välttämättä kata kuntoutujan kaikkia tarpeita. Yleiseksi tiedetyt masennusoireet eivät todennäköisesti tule riittävästi huomioiduksi ilman yksilöllistä keskustelua psykologin kanssa.

Kuntoutujat kertoivat tutkimuksessa va-paamuotoisesti syitä suositusten toteutumat-tomuuteen. Syitä tarkastelemalla toimintaa voidaan tehostaa. Monet kuntoutujat toivat esille tiedon puutteen siitä, miten käytännössä toimia suosituksen eteenpäin viemiseksi. Toi-mintaterapian, puheterapian ja psykoterapian suositukset toteutuivat selvästi heikoimmin, miksi? Kuntoutujien antamien vastausten pe-rusteella niiden toteutumattomuus liittyi usein kunnassa ilmeneviin resurssivaikeuksiin: toi-minta- ja puheterapeuteista on puute mones-sa kunnassa.

Masennus on Parkinson-potilailla yleinen ongelma, jossa lääkehoidon tueksi tarvitaan joskus myös terapeuttista keskustelua. Kun-toutujalla voi kuitenkin silloin olla vaikeuksia olla oma-aloitteinen ja lähteä ajamaan asiaan-sa, mistä monet kuntoutujat vastauksissaan

kertoivat. Psyykkisten ongelmien kuntoutuk-sessa kaivattaisiin resurssien lisäksi myös ak-tiivisempaa tukea kuntoutukseen pääsemises-sä – masennuspotilas ei välttämättä pelkän kehotuksen voimasta hakeudu hoitoon. Psy-koterapian saatavuus ja hinta ovat monesti lisäksi esteenä kuntoutuksen toteuttamises-sa. Kelan kuntoutuspsykoterapian vahvistunut asema tulee toivottavasti parantamaan tilan-netta työikäisten osalta.

Tutkimus kuvaa tilannetta Parkinson-poti-laiden osalta lähes kolmen vuoden ajalta kos-kien koko Suomea ja eri-ikäisiä kuntoutujia. Vaikka osallistumisprosentti tässä tutkimuk-sessa oli tyydyttävä, on tutkimuksesta toden-näköisesti jäänyt pois erityisesti huonompi-kuntoisia ja pidempään sairastaneita, joille kyselytutkimuksiin osallistuminen on työläs-tä. Näille poisjääneille tehdyistä suosituksis-ta ja niiden toteutumisesta ei ole tietoa. Tä-hän seurantakyselyyn vastasi 75 prosenttia jatkosuosituksen saaneista, eikä vastanneiden ja vastaamatta jättäneiden välillä todettu ti-lastollisesti merkitseviä eroja. Tämä tutkimus ei myöskään selvittänyt, minkälainen vaiku-tus suositusten toteutumisella tai toteutumat-ta jäämisellä oli lopulta kuntoutujan ja hänen läheisensä hyvinvointiin.

tulevaisuuden haasteita

Meneillään oleva kuntarakenteen voimakas muutos voi tuoda muutoksia suositusten to-teutumiseen. Joidenkin erityispalvelujen tar-jonta saattaa tehostua, kun siirrytään väes-töpohjaltaan suurempiin terveyden- ja sosi-aalihuollon alueisiin. Henkinen kynnys käyt-tää sosiaalipalveluita voi myös madaltua, kun entistä harvemmin asiakas ja työntekijä ovat ennestään tuttuja keskenään (Kumpuvuori & Högbacka 2003). Toisaalta on pelättävissä, et-tä siirryttäessä suurempiin, monimutkaisem-piin ja kauempana sijaitseviin terveyden- ja sosiaalihuollon yksiköihin, asiakkaan voi olla entistä vaikeampi tietää minne ottaa yhteyt-tä asiassaan. Asiakkaan ohjaamisen haasteita tässä riittää niin yksityisen kuin julkisenkin sektorin kuntoutustyöntekijöille.

Kuntoutujan parempi ohjaus ja tuki kun-


toutussuositusten toteuttamiseksi vaatisi yh-teistyön kehittämistä kuntoutuslaitoksen ja kuntasektorin välillä. Avainasemassa on en-tistä kohdennetumpi tarpeen arvioiminen. Osa asioista voidaan arvioida kuntoutuslaitokses-sa, osa vain kotioloissa. Kuntoutuslaitoksessa ei kannata tehdä kovin valmiita suosituksia. Lähellä kuntoutujan arkea toteutuva avokun-toutus voi joskus olla laitosmuotoista kun-toutusta perustellumpi vaihtoehto. Tärkeää on myös kuntoutujan perusteellisempi ohjaami-nen esimerkiksi kirjallisin ohjein, miten toi-mia suosituksen eteenpäin viemiseksi. Milloin hän ei siihen yksin kykene, tulisi löytää tapa toteuttaa periaate ”saattaen vaihdettava”. Te-rapeuttien yhteydenottoihin kotipaikkakun-nalle ja jälkiseurantaan kuntoutuslaitoksissa ei ole juurikaan resursseja. Myös Parkinson-liiton aluetyöntekijöiden mahdollisuudet toi-mia tässä kuntoutujan tukena tulisi selvittää. Uutta työmuotoa voisi kuntoutuksen maksa-jataho (esimerkiksi Kela) tukea kuntoutusstan-dardeissaan ja vuorokausihinnassaan.

tiivistelmä

Tutkimuksessa selvitettiin ryhmämuotoises-sa sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurs-sitoiminnassa tehtyjen jatkosuositusten toteu-tumista. Tutkimukseen osallistui 240 Parkin-son-potilasta, joille oli tehty vähintään yksi suositus. Suositusten toteutumista tiedustel-tiin 6 kuukautta kurssin loppumisesta kuntou-tujille lähetetyllä kirjekyselyllä, johon vastasi 180 (75 %). Keskimäärin 17 %:lla suositukset toteutuivat täysin ja 75 %:lla osittain. Suo-situksia olivat tehneet eniten fysioterapeutti, lääkäri ja sosiaalityöntekijä. Suositusten to-teutumattomuus liittyi pääasiassa kotikunti-en resurssipulaan tai kuntoutujan vaikeuk-siin panna asiansa vireille. Moniammatilli-nen kuntoutustyöryhmän ehdotusten välitty-mistä kotipaikkakunnan sosiaali- ja tervey-denhuollon toimijoiden tietoon olisi tarpeen parantaa tehostamalla kuntoutujan ohjausta ja tukea omien asioidensa eteenpäin viemi-sessä. Kunnallisia kuntoutuspalveluja tulisi monipuolistaa.

Abstract

The realization of the recommendations made by a multidisciplinary team during a 10-day Parkinson rehabilitation course was inquired from the participating patients six months after their rehabilitation period. Answers to the postal questionnaire was received from 180/240 (75%) patients, who had got at le-ast one recommendation. Most of the recom-mendations were made by a physiotherapist, physician or social worker and among 17% of patients they had realized completely and among 75% partially. The most common cau-ses for the unrealized recommendations were the lacking therapist in the particular district or the lacking initiation of the patient. To imp-rove the situation the patients need more sup-port and the municipalities more therapeutic resources.

Kiitokset

Kiitämme Suomen Parkinson-säätiön tutki-mussihteeri Hannele Hyppöstä avusta tutki-musaineiston keräämisessä sekä Turun am-mattikorkeakoulun sosiaalialan opiskelijoita avusta aineiston keruun suunnittelussa ja kä-sittelyssä.

VTL sIrppA KInos ToIMII LEHToRINA TuRuN AMMATTIKoRKEAKouLuSSA.

LT KIrstI MArtIKAInEn ToIMII NEuRoLoGIAN ERIKoISLääKäRINä SuoMEN PARKINSoN-LIIToN ERITyISoSAAMISKESKuS SuVITuuLESSA JA TuTKIJANA SuoMEN PARKINSoN-SääTIöSSä.

PRoFESSoRI EMERITuS rEIJo MArttILA, TuRuN yLIoPISTo JA TyKSIN NEuRoLoGIAN KLINIKKA.

Lähteet

Aalto A-M, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J, Karja-lainen V, Paatero H, Pohjalainen T & Rissanen P (toim.) 2002. Kannattaako kuntoutus? STAKES: raportteja 267.

Brown A, Taylor R, Noorani H, Stone J & Skidmore B 2003. Exercise-based cardiac rehabilitation pro-grams for coronary artery disease: a systematic clinical and economic review. CCOHTA.

Carne W, Cifu D, Marcinko P, Pickett T. Baron M, Qu-


tubbudin A, Calabrese V, Roberge P, Holloway K & Mutchler B. Efficacy of a multidisciplinary treat-ment program on one-year outcomes of individu-als with Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation 2005;20:161-7.

Engeström Y, Kerosuo H & Kajamaa A. 2008. Vaikutta-vuuden arvioinnista seuraamusten tutkimukseen. Teoksessa Mäkitalo J, Turunen J & Vilkkumaa I (toim.). Vaikuttavuus muutoksessa (s. 19-44). Ou-lu: Verve.

Fahn S & Elton RL. Members of UPDRS development committee. Unified Parkinson’s disease rating scale. In: Fahn S, Marsden CD, Calne DB & Li-eberman A, eds. Recent development in Parkin-son’s disease. Florham Park, NJ: Macmillan health care information 1987:153-163.

Frazzitta G, Bertotti G, Riboldazzi G, Turla M, Uccellini D, Boveri n, Guaglio G, Perini M, Comi C, Balbi P & Maestri R. Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in Parkinsonian patients: a randomized controlled trial with 1-year follow-up- NeuroRehabil Neu-ral Repair 2011

Hinkka K, Karppi S-L, Ollonqvist K , Aaltonen T, Grön-lund R, Puukka P, Saarikallio M, Salmelainen U & Vaara M 2004. Geriatrisen kuntoutuksen arvioin-ti: IKÄ-hankkeen menetelmät ja aineisto. Sosiaa-li- ja terveysturvan katsauksia 60. Helsinki: Kela.

Hoehn MM & Yahr MD. Parkinsonism: onset, progres-sion and mortality. Neurology. 1967;17:427-442.

Houeto JL, Damier P, Bejjani PB ym. Subthalamic sti-mulation in Parkinson disease: a multidisciplinary approach. Arch Neurol 2000; 57: 461-5.

Johnston M & Chu E. Does ateendance at a multidisci-plinary outpatient rehabilitation program for peo-ple with Parkinson’s disease produce quantitative short term or long term improvements? A syste-matic review. NeuroRehabilitation 2010;26:375-83.

Järvikoski A & Härkäpää K 2001. Kuntoutuksen arvi-oinnin monimuotoisuus. teoksessa Järvikoski A, Härkäpää K & Nouko-Juvonen S. (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin (s. 4-6). Tutkimuk-sia 69/2001. Kuntoutussäätiö. Helsinki.

Järvikoski A & Härkäpää K 2008. Kuntoutuskäsityk-sen muutos ja kuntoutuksen vaikuttavuuden tut-kimus. Teoksessa Mäkitalo J, Turunen J & Vilk-kumaa I (toim.). Vaikuttavuus muutoksessa (s. 49-59). Oulu: Verve.

Järvikoski A, Kokko R & Ala-Kauhaluoma M 2000. Kuntoutuvan asiakkaan palveluketju. Teoksessa Nouko-Juvonen S, Ruotsalainen P & Kiikkala I (toim.) Hyvinvointivaltion palveluketjut. Helsin-ki: Tammi.

Kinos S 2006. MS-kuntoutujien hyvinvointi, koettu terveys ja osallistuminen. Turun yliopisto Sosiaa-lipolitiikan laitos.

Konu A, Rissanen P, Ihantola M & Sund R. 2009. ”Vai-kuttavuus” suomalaisessa terveydenhuollon tutki-muksessa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2009; 46: 285-297.

Kumpuvuori J & Högbacka M 2003. Vammaisten oi-keudet Suomessa. Turku: Åbo Akademin ihmis-oikeuinstituutti.

Kuntoutusselonteko. Valtioneuvoston selonteko kun-toutuksesta eduskunnalle. Sosiaali- ja terveysmi-nisteriön julkaisuja 2002:6.

Käypä hoito -suositus, Parkinsonin tauti, päivitys 10.9.2010

Montgomery EB, Lieberman A, Singh G ym. Patient education and health promotion can be effective in Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Am J Med 1994;97:429-435.

Paltamaa J; Karhula M; Suomela-Markkanen T; Autti-Rämö, I (toim.) 2011: Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen ke-hittämishankkeessa. Helsinki: Kela.

Pekkonen M 2010. Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa. Helsinki: Yliopistopaino.

Pohjalainen T 2005. Kuntoutuksen vaikuttavuus – mi-tä se tarkoittaa ja onko näyttöä? Suomen lääkäri-lehti 2005; 60, 3399-3405.

Pohjalainen T 2006. Mitä tiedetään terveydenhuollossa käytettyjen kuntoutusmuotojen vaikuttavuudes-ta? Kuntoutus 2006; 3, 3-18.

Rajavaara M 2006. Yhteiskuntaan vaikuttava Kela. katsaus vaikuttavuuden käsitteisiin ja arviointiin. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 69. Helsin-ki: Kela.

Rajavaara M 2008. Unohdettu ihminen? Asiakasläh-töisyys kuntoutuksen kehittämisessä. Kuntoutus 2008; 2, 43-47.

Schroeder A, Heidelhoff M & Köbberling J 2004. As-sessment of the stroke units as medical technol-ogy. HTA Report Volume 11.

Tuomi J & Sarajärvi A 2006. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Tammi.

Turja J 2009. Ammatillisesti syvennetyn lääketieteelli-sen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Universita-tis Tamperensis 1375. Tampere.

Wade DT, Gage H, Owen C, Trend P, Grossmith C, Kaye J. Multifdisciplinary rehabilitation for peo-ple with Parkinson’s disease: a randomized con-trolled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:158-162.


Katsaus väitöskirjana julkaistusta tapaustutkimuksesta MS-tautia sairastavien kuntoutuksellisilta verkkokursseilta

tausta

MS-tauti on yleisimpiä keskushermoston sai-rauksia, jota maailmanlaajuisesti sairastaa yli kaksi miljoonaa ihmistä, Suomessa noin seitsemän tuhatta. Se on parantumaton ja etenevä sairaus ja voi edetä nopeastikin tuo-den sairastuneen elämään rajoituksia. Saira-us koetaan usein pelottavana, mutta valtaosa sairastuneista ei kuitenkaan ole vaikeavam-maisia. MS-taudin oireet ovat vaihtelevia ja niiden ilmaantuminen ja eteneminen voivat vaihdella myös samalla henkilöllä. Tavallisia oireita ovat normaalia nopeampi uupuminen, häiriöt raajojen liikkeessä ja voimassa, erilai-set tuntohäiriöt, tasapainovaikeudet, näköhäi-riöt, virtsarakon ja suolen toiminnan ongel-mat, masennus ja myös kognitiohäiriöt. Oireet voivat esiintyä vaiheittain ja parantua välil-lä kokonaan tai osittain tai ne voivat myös edetä koko ajan pahentuen. Sairauden syy on toistaiseksi tuntematon ja varsinaista pa-rantavaa lääkettä ei myöskään ole olemassa. Sen sijaan on olemassa useita lääkkeitä, jot-ka voivat ehkäistä pahenemisvaiheiden esiin-tymistä. Kuitenkin MS on sairaus joka tulee vaikuttamaan ja tuomaan epävarmuutta sai-rastuneen elämään koko hänen loppuelämän-sä ajan. (Ruutiainen 2010.)

Kuntoutus on MS-tautia poteville olen-nainen keino saada tietoa sairaudesta ja sen hoitokeinoista, parantaa sairastuneiden elä-

mänlaatua ja sopeutua sairauden aiheutta-maan epävarmuuteen. Kuntoutus painottuu vahvasti fysioterapiaan, mutta sisältää myös tiedon jakamista sairauteen liittyvistä oireis-ta sekä sosiaalisista, lääkinnällisistä ja juridi-sista kysymyksistä. 2000-luvulla tietoteknii-kan kehitys ja internet ovat mahdollistaneet myös verkossa pidettävät kuntoutuskurssit, jotka ovat kuitenkin suhteellisen uusi ilmiö.

Tämän katsauksen tarkoituksena on kuva-ta MS-tautia sairastavien kuntoutuksellisista verkkokursseista tehtyä väitöskirjatutkimusta (Heikkinen 2011) ja esitellä tutkimuksen tulok-sia. Katsauksessa esitellään tutkimuksessa ku-vattua verkkoyhteisöjä koskevaa kirjallisuutta, tutkimuksen kohdetta ja tutkimusmenetelmiä sekä lopuksi tuloksia ja niistä tehtyjä johto-päätöksiä.

Mitä ovat verkkoyhteisöt?

Tutkimuksen (Heikkinen 2011) keskeisenä kohteena ovat olleet kurssilaisista muodostu-neet verkkoyhteisöt. Howard Rheingold (1994) määrittelee verkkoyhteisön ”ryhmäksi henki-löitä, jotka vaihtavat ajatuksia ja ideoita tie-tokoneen välityksellä keskusteluryhmässä tai tietoverkossa”. Verkkoyhteisön muodostumi-seen tarvitaan siis tietokone, tietoverkko ja verkkotyöskentelyä tukeva ohjelmisto sekä ih-miset, joita ilman yhteisöä ei olisi olemassa. Henkilöt saattavat tavata toisensa kasvotus-ten tai olla tapamaatta ja kommunikoida joko nimellä, nimimerkillä tai täysin anonyymisti.

Tutkimus kuvaa laajalti verkkoyhteisöjen ominaisuuksia korostaen niiden vahvaa sosi-aalista merkitystä ihmisten, organisaatioiden ja tietämyksen yhteen saattamisessa. Luot-

Katsaus Maire Heikkinen

Verkosta VoiMaa ja tukea


tamus, empatia sekä vuorovaikutus toimivat verkkoyhteisöjen peruskivinä. Verkkoyhtei-söjen merkitys ihmisten välisenä sosiaalise-na tekijänä on korostunut varsinkin erilaisis-sa terveydenhoitoalueen tukiryhmissä, joita netissä löytyy kymmeniä tuhansia. Keskeis-tä verkossa toimiville ryhmille on vuorovai-kutuksen riippumattomuus ajasta ja paikasta, ja keskustelu voi tapahtua omassa kodissa tai työpaikalla ja omassa tahdissa silloin, kun se parhaiten sopii. Verrattaessa verkkoyhteisö-jen ja kasvotusten toimivien yhteisöjen eroja korostetaan usein verkkoyhteisöjen tarjoavan anonymiteetin tuomia etuja yhteisöjen syn-tymisessä.

Verkkoyhteisöasiantuntija Jennifer Pree-ce (2000) on jäsentänyt yhteisöt neljään osa-tekijään, jotka ovat olleet väitöstutkimuksen perustana: yhteisöön kuuluvat ihmiset, yhtei-sön tarkoitus, keskustelua ohjaavat menettely-tavat ja normit sekä perustana oleva laitteisto ja ohjelmisto (Taulukko 1). Preecen mukaan yhteisöä koossapitävänä voimana on sosiaali-nen pääoma, jota tutkimuksessa on tarkasteltu yksilön sosiaalisen suhdeverkoston kannalta. Sosiaalinen pääomaa yhdistettynä tietotek-niikkaan muodostaa sosioteknisen pääoman (Resnick, 2002).

tutkimuksen kohde ja tavoitteet

Tutkimuksen (Heikkinen 2011) tavoitteena oli tutkia internetin soveltuvuutta MS-taudin kuntoutuskurssien välineenä. Tutkimuskoh-

teena oli kaksi Suomen MS-liiton avokun-toutusyksikkö Aksonin järjestämää internetis-sä toiminutta kuntoutuksellista Verkosta voi-maa ja tukea -kurssia. Kurssien tarkoitukse-na oli ”tarjota lähimenneisyydessä MS-diag-noosin saaneille keskustelufoorumi ja edes-auttaa osallistujien sopeutumista uuteen elä-mäntilanteeseen”. Ensimmäinen kurssi toteu-tettiin ajalla marraskuu 2005–elokuu 2006 ja toinen kurssi ajalla lokakuu 2006–huhtikuu 2007. Kurssit olivat suljettuja, ja kummalla-kin oli kymmenen osanottajaa sekä kaksi oh-jaajaa. Kurssit aloitettiin ja päätettiin yhtei-sellä tapaamisella, ja kurssin aikainen kom-munikointi tapahtui pelkästään internetissä Nettineuvola-keskusteluohjelman välityksellä (Mindcom). Ensimmäisen kurssin osanottajat tulivat Pohjois- ja Järvi-Suomen harvaanasu-tulta seudulta ja toisen kurssin Helsingin ja Etelä-Suomen seudulta. Aloituskokoukses-sa kurssilaiset ja ohjaajat oppivat tuntemaan toisensa, kurssille asetettiin tavoitteet ja si-säiset säännöt, kurssin pituus ja ensimmäi-set keskusteluteemat sovittiin, ja käytettävän keskustelutyökalun käyttö opetettiin. Päätös-vaiheen tapaamisessa koottiin yhteen kurssi-aikaiset kokemukset.

tutkimusmenetelmä

Tutkimus (Heikkinen 2011) toteutettiin nel-jässä vaiheessa noudattaen kurssiaikataulu-ja. Tutkimuksen vaiheet olivat teoriaa testaa-via tapaustutkimuksia (Yin, 2003; Järvinen,

Yhteisöllisyys Komponentti Merkitys

Tarkoitus Kiinnostus, tarve, syy Ihmiset Vuorovaikutus, keskustelu, luottamus, yhteistyö

Toimintatavat Säännöt, lait, yksityisyys, tietoturva,

Tietojärjestelmä Tekninen perusta ja tuki

Käytettävyys Keskustelun ja Näyttöjen visuaalisuus, kuvakkeet vuorovaikutuksen tuki

Tietojen suunnittelu Tietosisältö, vanhat ja uudet tiedot Navigointi, siirtymiset Siirtymiset järjestelmän osien välillä, hakutoiminnot Järjestelmään pääsy Tietoyhteydet, järjestelmään kirjautumiset

Taulukko 1. Verkkoyhteisöjen luokittelu (Preece, 2000)


2004), joissa kohteena oli tutkittava ilmiö to-dellisissa olosuhteissa. Tutkimuksen vaihe 3 poikkesi muista ollen suunnittelutieteellinen (March and Smith, 1995; van Aken, 2004), jonka mukaan pyritään ratkaisemaan IT-jär-jestelmien ongelmia ja parantamaan järjestel-män toteutusta.

Vaiheessa 1 tutkittiin ensimmäistä Verkos-ta voimaa ja tukea -kurssia, kurssilaisten odo-tuksia ja odotusten toteutumista ja testattiin Preecen (2000) verkkoyhteisöteorian toteu-tumista todellisissa olosuhteissa. Tutkimus jatkui toisen kurssin jälkeen vaiheessa 2 sa-malla periaatteella ja tulosten jälkeen vertail-tiin kahden kurssin välisiä eroja ja samankal-taisuuksia. Vaiheessa 3 rakennettiin kurssil-le malli, vaihdettiin työkalu Nettineuvolasta ryhmäsähköpostiksi ja tarkasteltiin työkalu-muutoksen tuomia mahdollisia ongelmia yh-teisön toimintaan sekä pohdittiin ongelmien ratkaisumahdollisuuksia. Kun aikaa oli kulu-nut kaksi vuotta ensimmäisen kurssin päätty-misestä, selvitettiin kesällä 2008 tutkimuksen vaiheessa 4, olivatko kurssiyhteisöt vielä ole-massa ja testattiin Resnickin (2002) sosiotek-nisen pääoman teoriaa käytännön tapaukses-sa. Tutkimus siis kattoi ajallisesti alueen syk-systä 2005 kesään 2008.

Tutkimuksen tietojen keruu tapahtui kurs-sien osanottajille tehdyillä kyselyillä, osanot-tajien puhelinhaastatteluilla ja kurssien oh-jaajien kasvotusten tehdyllä haastatteluilla. Kurssilaisilta pyydettiin etukäteen suostumus tutkimukseen ja heidän henkilöllisyytensä säi-lytettiin anonyymina. Tutkija ei päässyt nä-kemään keskustelujen sisältöä, mikä oli edel-lytys kurssilaisten suostumukseen tutkimuk-

seen. Lisäksi oli käytettävissä järjestelmän tuottamaa lokitietoa käsiteltävien viestien lu-kumääristä.

Kerätty tieto oli pääosin kvalitatiivista, mutta osa tiedoista oli myös kvantitatiivis-ta. Koska tutkimuksen kohdejoukko oli pieni, voitiin kaikki vastaukset käsitellä. Tilastollisia yleistyksiä ei pienen tapaustutkimuksen pe-rusteella voi tehdä, mutta analyysi mahdol-listaa samankaltaisuuksien ja erojen tunnis-tamisen kurssien välillä.

tutkimustulokset

Tutkimuksen (Heikkinen 2011) vaiheessa 1 sel-vitettiin kurssityökalun käytettävyyttä ja syn-tynyttä yhteisöllisyyttä ensimmäisellä kurs-silla. Kurssilaiset muodostivat ryhmän, jonka jäsenet toimivat yhdessä yhteisten päämää-rien ja odotusten saavuttamiseksi, ja ryhmä toimi itsenäisesti tietokoneavusteisessa ym-päristössä. Osanottajat kommunikoivat aktii-visesti verkossa, heillä oli useita rooleja, kuten ennalta määritetyt ohjaaja ja osanottaja tai kurssin aikana muodostuneet aktiivinen kysy-jä, kommentoija, lukija jne. Osanottajat koki-vat saavansa ”yhteisyyttä, neuvoja tukea, in-formaatiota, ystävyyttä, ja ymmärrystä” ja he tunsivat syvää keskinäistä luottamusta. Tek-ninen ympäristö ja Nettineuvola-ohjelmisto toimivat hyvin, ja ohjelmisto oli helppo op-pia. Tietoturvallisuus koettiin riittäväksi. Oh-jaajien mielestä kurssi oli hyvin aktiivinen, mikä selviää kirjoitettujen viestien lukumää-ristä (Taulukko 2), keskustelut olivat spontaa-neja ja pitkiä eikä keskustelujen sävyyn tar-vinnut puuttua.

Taulukko 2. Kirjoitettujen viestien määrät kursseilla (Heikkinen, 2011)

Viestien lkm Kurssi 1, n=7 Kurssi 2, n=10

Marras 05- Maalis 06- Yhteensä Marras 06 – Helmi 06 Elo 06 Huhti 07

Kokonaislkm 697 454 1151 945

Keskimäärin/kk 232,3 75,7 127,9 157,5

Keskimäärin/pv 7,7 2,5 4,3 5,3

Keskimäärin/osanottaja 99,6 64,9 164,4 94,5

Keskimäärin/osanottaja/pv 1,1 0,4 0,6 0,5


Vaiheessa 2 tutkittiin kahden kuntoutus-kurssin välisiä eroja ja samankaltaisuuksia. Samankaltaisuuksia olivat kurssille kutsuttu-jen määrä (10 henkeä), ikäjakautumat (alle 30–yli 55 vuotta), naisenemmistö, positiivinen ja luottamuksellinen ilmapiiri, korkea keskuste-luaktiviteetti kurssin alussa ja aleneva kohti loppua, vertaistuki parhaana kurssien antina, ja kumpikin kurssi korosti aloitustapaamisen ja muiden kurssilaisten henkilökohtaisen tun-temisen merkitystä. Samoin päätöstapaami-nen koettiin tärkeäksi luottamuksen vahvis-tajana avointen ja luottamuksellisten keskus-telujen jälkeen. Kurssilaisten todettiin olevan ”MS-taudin hoitamisessa parhaita asiantun-tijoita”. Ohjaajien rooli oli kuitenkin tärkeä sekä aktiivisuuden ylläpitäjänä että sellaisen osanottajilta saadun informaation täydentä-misessä, joka oli ”oikein, mutta joissakin ta-pauksissa riittämätöntä”.

Eroja kurssien välillä havaittiin keskus-teluaktiviteetissa: ensimmäisellä kurssilla oli päivässä keskimäärin 0,6 keskusteluviestiä/osanottaja (kurssin alussa 1,1 ja lopussa 0,4 viestiä), toisella 0,5 keskusteluviestiä/osan-ottaja (taulukko 2). Keskustelutyylit olivat ohjaajien mukaan erilaisia: ensimmäisellä oli pitkiä ja huomaavaisia, lähes kirjemäisiä kes-kusteluja, ja toisella lyhempiä, joskus kärke-viäkin. Toisella kurssilla oli enemmän koke-

musta keskustelukerhoista netissä, mikä oh-jaajien mukaan saattoi tuoda keskusteluihin nettikeskusteluissa usein käytettyä haasta-vampaa sävyä. Ohjaajien arvelujen mukaan myös pohjoisen ja eteläisen Suomen tempera-mentti- ja kirjoitustyylit voivat olla erilaisia. Toisella kurssilla korostuivat erot osallistuji-en terveydentilassa: parempikuntoiset tunsi-vat olevansa ulkopuolisia, koska heillä ei ollut oireita joista keskusteltiin ja he tunsivat myös, ettei heillä ollut mitään annettavaa toisille. Näin ollen heidän aktiivisuutensa jäi muita vähäisemmäksi.

Vaiheessa 3, kurssien päättymisen jälkeen, rakennettiin internet-kurssille malli (kuva 1), jossa kurssia ehdotettiin liikkeellepanevaksi voimaksi pitkäaikaiselle itsenäiselle verkko-yhteisölle.

Samassa yhteydessä eriteltiin tutkittujen verkkokurssien vahvuuksia ja heikkouksia (taulukko 3). Vahvuuksia löytyi heikkouksia enemmän, mutta heikkoudetkin on syytä huo-mata uusien kursien suunnittelussa. Jatkos-sa työkaluna on mahdollista käyttää edelleen Nettineuvolaa, ja kurssien jälkeen käyttää joko ryhmäsähköpostia, kuten tähän asti tai jota-kin uutta, ilmaista keskustelutyökalua. Uusi työkalu voisi väitöstutkimuksen mukaan olla jokin uusi sosiaalisen median työkalu, kuten Google Groups, Facebook tai Twitter, jotka

Kuva 1. Internet-kurssin malli (Heikkinen, 2011)

4. Kurssi

7. Vapaa keskustelu

Oh- jaajat

Osal-listujat

Työ- kalut

1. Kutsu

2. Ilmoit-tautumi-nen

7a. Keskus-telu ilman ohjaajia

7b. Ryhmä-sähköposti

3. Aloitus-kokous

4a. Ohjaus

4b. Vertaiskeskustelu

6. Nettineuvola- keskusteluohjelmisto

5. päätös- kokous

→ →

→

→


voivat tarjota Nettineuvolaa laajempia kom-munikointimahdollisuuksia.

Vaiheessa 4, kesällä 2008, tutkittiin sosio-teknisen pääoman kehittymistä kursseilla Res-nickin (2002) sosioteknisen teorian mukaan (kuva 2). Kurssilaisten keskuuteen oli kurssin aikana muodostunut kommunikointiverkko, jossa kaikilla oli käytettävissä yhteinen kurs-siaikainen tietovarasto. Ensimmäinen kurs-si oli vielä tutkimushetkellä ”hengissä”, mut-ta senkin osalta yhteydenpito oli harvennut ja keskustelujen muoto oli muuttunut asia-pohjaisesta MS-tautia koskevien kokemusten vaihdosta ystävien väliseksi ”mitä kuuluu”-kirjeenvaihdoksi. Toisen kurssin kohdalla koko yhteisön välinen verkkokeskustelu oli päätty-

nyt varsinaisen kurssin päättymiseen huhti-kuussa 2007, vaikka periaatteessa sielläkin oli esiintynyt halukkuutta jatkamiseen. Muut so-siaalisen pääoman muodot, kuten yhteiset ar-vot, ryhmähenki sekä luottamus säilyivät ko-ko tutkimuksen ajan. Aktiviteetin vähenemi-nen ja keskustelujen tiiviyden harveneminen tai keskustelujen päättyminen ovat osoituksia verkkoyhteisöjen sosioteknisen pääoman vä-henemisestä kurssien jälkeen.

Pohdinta

Tieteelliseltä kannalta uutta tietoa Heikkisen (2011) tutkimuksessa ovat kurssikuvaukset ja skenaario internet-kursseista pitkäaikaisten

Taulukko 3. Verkkokurssien vahvuuksia ja heikkouksia (Heikkinen, 2011)

➛➛

Kuva 2. Sosiaalisen pääoman muodot ja toiminnot (Resnick, 2002)

Luokittelu Vahvuudet Heikkoudet

Tarkoitus + vertaistuki - fyysisen kuntoutuksen puute + saatu informaatio - ei vastannut odotuksia kurssimaisesta + saatu/annettu apu ja opetuksellisesta kurssista

Ihmiset + tunteminen etukäteen - kasvokkaisen kontaktin puute + yhteisyys, rohkaisu, - helppo passivoitua neuvot, tuki, empatia - vaikeus löytää ilmaisuun oikeita sanoja

Toimintatavat + ystävällinen ja - ilmeiden ja eleiden puuttuminen empaattinen vuorovaikutus saattoi aiheuttaa väärinymmärryksiä + kurinpalautusta ei tarvittu + huumori + luottamus tietoturvaan

Tietojärjestelmä + laitteisto ja tietoverkko - joitakin pikku virheitä ja toimivat hyvin epämukavuuksia löytyi Nettineuvola- + Nettineuvola oli helppo tuotteesta oppia ja käyttää + apua ei juuri tarvittu

sosiaalinen pääoma● Kommunikointipolut● Jaettu tietämys● Yhteiset arvot● Kollektiivinen identiteetti● Sitoumukset● Roolit ja normit● Luottamus

Vuorovaikutustavat● Informaatioreitit● Resurssien vaihto● Emotionaalinen tuki● Koordinointi● Yhteinen toiminta


verkkoyhteisöjen alullepanijana sekä ehdo-tukset Internet- kurssien mallista ja uuden so-siaalisen median teknologian mahdollisuuk-sista kurssityökaluna. Tutkimus vahvistaa ai-kaisempia terveydenhuollon verkkoyhteisöis-tä tehtyjä havaintoja, joiden mukaan yhteisöt voivat tarjota tukea ja empatiaa syvän luotta-muksen omaavissa yhteisöissä. Yhteisöjä kan-nattavana ja ylläpitävänä voimana tutkimus painottaa yhteisön jäsenten vahvaa sitoutu-mista yhteisöön. Vastoin monia aikaisempia, tämä tutkimus korostaa kurssien osanottajien henkilökohtaisen tuntemisen merkitystä luot-tamuksen aikaansaajana verrattuna anonymi-teettiin perustuviin keskusteluryhmiin.

Käytännön kannalta tutkimus osoittaa, et-tä internet-kursseja kannattaa jatkaa, ja par-haimmillaan lyhytkestoiset johdetut kurssit voivat toimia pitkäaikaisten verkkoyhteisö-jen alullepanijoina. Kurssien onnistuminen tai epäonnistuminen ei riipu niinkään teknii-kasta tai organisoinnista, kuin osanottajista ja kurssiyhteisön tiiviydestä.

Tutkimusstrategiana ollut tapaustutkimus, jossa tutkittiin kahta pientä kurssia, rajaa ti-lastollista yleistettävyyttä. Tutkimuksen jat-kaminen uusilla vastaavilla kursseilla voisi parantaa yleistettävyyttä. Koska tutkittavat rajoittivat keskustelujen sisällön tutkimuksen ulkopuolelle, syntyi rajoituksia aineiston sy-vemmälle tutkimiselle. Tutkijan aktiivinen osallistuminen itse kurssikeskusteluihin an-taisi uusia mahdollisuuksia sisältöanalyysiin pohjautuvaan tutkimukseen. Mielenkiintoista olisi tutkia myös, miten kurssi toimisi ilman aloituskokousta; syntyisikö osallistujien välil-le samanlainen syvä luottamus kuin tutkituil-la kursseilla oli. Kurssityökaluna voisi myös käyttää Nettineuvolaa uudempaa tekniikkaa ja tutkia työkalun vaikutusta yhteisöllisyy-teen. Tutkimusta voisi laajentaa myös mui-hin kohderyhmiin kuin MS-tautia sairastaviin, esimerkiksi Parkinson-tautia, syöpää tai dia-

betesta sairastavien verkkokuntoutukseen, tai kursseja voisi tutkia myös esimerkiksi sosiaa-litieteiden tai psykologian näkökulmista. Jat-kotutkimusaiheita tuli prosessin aikana run-saasti esiin ja jatkotutkimuksia onkin hyvä pyrkiä löytämään lisää ”todellisesta” elämästä.

FT Maire HeiKKinen ON TYöSKENNELLYT SOFOR OY:SSä JOHTAJANA JA KONSuLTTINA JA ON NYKYääN ELäKKEELLä.

Lähteet

Heikkinen M (2011) Small Closed Virtual Communities. Case: Power and Support from the Net - Rehabi-litation courses for people with multiple sclero-sis, Tampereen yliopisto, Acta Universitatis Tam-perensis; 1603, Poimittu: http://acta.uta.fi/teos.php?id=11431[25.9.2011]

Järvinen P (2004) On Research Methods, Tampere, Fin-land: Opinpajan kirja.

March ST, Smith GF (1995) Design and natural scien-ce research on information technology, Decision Support System, 15, 4, 251-266.

Mindcom Oy, Nettineuvola, www.mindcom.fi/mainx.asp?sid=1&sivu=3&kpl=11 [poimittu 25.9.2011]

Preece J (2000) Online Communities: Design Usabi-lity, Supporting Sociability,Chichester, UK: John Wiley & Sons, Inc.

Resnick P (2002) Beyond Bowling Together: Socio Technical Capital, In Carrol JM (ed,), Human-Com-puter Interaction in the New Millenium, Boston: Addison-Wesley, 647-672.

Rheingold H (1994) A slice of life in my virtual com-munity. In LM Harasim (Ed.), Global Networks: Computers and International Communication. Cambridge, MS: MIT Press, 57-80.

Ruutiainen J (2010) Vastaava ylilääkäri J. Ruutiai-nen, Maskun neurologinen kuntoutuslaitos, Mas-ku, Suomi.

Van Aken J E (2004) Management research based on the paradigm of the design sciences: The quest for field-tested and grounded technological rules, Journal of Management Studies, 41, 2, 219-246.

Yin RK (2003) Applications of case study research, Applied Social Research Method Series, 34, Thou-sand Oaks, Ca: Sage Publ.


Katsaus Paula KuKKonen

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon perusteiden laatiminen on viimeistelyvai-heessa.

Tutkinnon suorittamismahdollisuus alkaa vuonna 2012. Tässä kirjoituksessa tarkastelen perusteiden kirjoittamistyötä, tutkinnon ra-kennetta, työvalmennustyön keskeisiä osaa-misvaatimuksia sekä tutkinnon merkitystä työvalmennuksen kehityksen näkökulmasta.

tutkinnon perusteiden kirjoittaminen

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinto otettiin tutkintorakenteeseen 1.1.2011 alka-en. Tätä edelsi Bovallius-ammattiopiston ja Kuntoutus ORTONin tekemä esitys kyseisestä tutkinnosta. Esitystä valmisteltiin ammatilli-sen kuntoutuksen ja sosiaalisen työllistämisen toimijoiden laajana yhteistyönä.

Opetushallitus teki tutkinnon perustei-den kirjoittamisesta toimeksiantosopimuksen Bovallius-ammattiopiston kanssa sekä aset-ti asiantuntijoista koostuvan projektityöryh-män, johon kuului 12 jäsentä. Työryhmän pu-heenjohtajana toimi rehtori Arja Kilpeläinen Bovallius-ammattiopiston Pieksämäen toimi-paikasta ja sihteerinä Paula Kukkonen. Ope-tusneuvos Anne Mårtensson Opetushallituk-sesta ohjasi työryhmän työskentelyä. Työryh-män jäsenet edustivat alan keskeisiä toimijoi-ta, kuten ammatillista kuntoutusta, sosiaalista työllistämistä, ammatillista koulutusta, työ-hallintoa, Kelaa, työelämää ja järjestökenttää.

Lähes puolentoista vuoden tiiviin työsken-telyn jälkeen työryhmä luovutti perusteluon-noksen syyskuussa 2011 Opetushallitukselle,

joka päättää lopullisesti tutkinnon perusteis-ta. Tavoitteena on, että Opetushallitus antai-si määräyksen tutkinnon perusteista kuluvan syksyn aikana niin, että ne tulisivat voimaan vuoden 2012 alusta.

Lähtökohtia

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinto si-joittuu työhön kuntoutuksen ja työelämään valmennuksen toimialalle, joka kattaa sekä työssä että työpaikoilla tapahtuvan työval-mennustoiminnan että lakisääteisen amma-tillisen kuntoutuksen ja sosiaalisen työllistä-misen toiminnot. Kyseessä on siten toimiala, johon vaikuttavat ammatillisen kuntoutuksen, sosiaali-, terveys- ja opetusalojen, työterveys-huollon sekä työ- ja elinkeinohallinnon teo-reettiset kehykset ja käytännön toiminnot. Tä-mä poikkitieteellinen ja -hallinnollinen ase-telma teki perusteiden laadinnasta erityisen haasteellisen yhtenäisen toimialan puuttumi-sen vuoksi.

Työvalmennuksen asiakaskunnan jäsentä-minen oli myös keskeisellä sijalla työskentelyn alkuvaiheessa. Aluksi keskityimme liikaakin työllistymisessään valmennusta tarvitsevien asiakkaiden työvalmennusprosessin tarkaste-luun. Näkemyksemme kuitenkin laajeni työs-kentelyn aikana käsittämään työvalmennuk-sen asiakaskunnan henkilöinä, jotka tarvitse-vat tukea työllistymisessä, työssä pysymises-sä tai työhön paluussa. Vastaavasti työval-mennus määriteltiin palveluksi, jolla tuetaan asiakkaan yksilöllisen työelämätavoitteen to-teutumista. Valmennus tapahtuu työhön kun-

Mitä osaaMista vaaditaan työvalMennustyössä?


toutuksen ja työelämään valmennuksen toi-mintaympäristöissä, joita ovat muun muas-sa asiakkaan työpaikka, työhönvalmennus-säätiö, kuntoutuslaitos, työterveyshuollon tai kuntouttavan työtoiminnan yksikkö, työpa-ja, ammatillinen toinen aste ja yritys. Työ-ryhmän näkemyksen mukaan työvalmennus tapahtuu tulevaisuudessa entistä useammin asiakkaan työpaikalla eikä erillisissä valmen-nusyksiköissä.

työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon rakenne

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinto on aikuisten näyttötutkinto, jossa tutkinnon suo-rittaja osoittaa osaamisensa työvalmennus-työssä aidoissa työelämän tehtävissä. Työval-mennuksen erikoisammattitutkinnossa osoite-taan alan vaativimpien työtehtävien hallin-ta. Tutkinto on tarkoitettu alan työkokemusta omaaville työntekijöille. Tarkempia tietoja tut-kinnon suorittamisesta saa tutkinnon perus-teista, jotka tulevat Opetushallituksen sivuille niiden vahvistamisen jälkeen. Tutkinto muo-dostuu kolmesta pakollisesta ja kahdesta va-linnaisesta tutkinnon osasta, joista tutkinnon suorittaja valitsee toisen.

Pakollisia tutkinnon osia ovat– Ammatillinen toiminta työvalmennuksessa– Asiakkaan työvalmennusprosessissa toimiminen ja – Työelämäosaaminen ja työvalmennuksen vastuuhenkilönä toimiminen.

Valinnaisia tutkinnon osia (valittava yksi) ovat– Työvalmennuspalveluiden kehittäminen ja tuotteistaminen– Yrittäjänä toimiminen työvalmennuk- sessa.

osaamisvaatimuksista

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon erityiset osaamisvaatimukset, jotka erottavat sen selvästi muista ohjaukseen ja valmennuk-seen liittyvistä tutkinnoista, liittyvät työn te-

kemisen ja työssä ohjaamisen käyttämiseen asiakkaan työvalmennusprosessissa. Niitä käytetään asiakkaan kuntoutumisen ja työs-sä pysymisen, työelämään palaamisen tai sin-ne pääsemisen tukena. Työn tekemistä käyte-tään myös yksilön työkyvyn ja ammatillisten mahdollisuuksien arvioinnin sekä osaamisen tunnistamisen välineenä.

Tutkinnon pakolliset osat keskittyvät asi-akkaan työvalmennusprosessin tukemiseen ja edistämiseen sekä työelämäasiantuntijuuteen. Ammatillinen toiminta työvalmennuksessa –tutkinnon osassa ammattitaitovaatimukset si-sältävät muun muassa työ- ja elinkeinohallin-non, sosiaali-, terveys- ja opetusalojen, työ-terveyshuollon ja ammatillisen kuntoutuksen palvelujärjestelmän toiminnan ja työnjaon hahmottamisen sekä hyödyntämisen asiak-kaan työvalmennuksessa. Tutkinnon suorit-tajan oman aseman paikallistaminen työval-mennuksen toimijaverkostossa on olennaista. Asiakasryhmien ja asiakkuuksien erityispiir-teiden huomioiminen työvalmennustyössä se-kä ammattieettinen toiminta kuuluvat myös tähän tutkinnon osaan.

Asiakkaan työvalmennusprosessissa toi-miminen -tutkinnon osan nimi jo kertoo sen sisällöstä. Asiakkaan valmentamista ohjaa voimavara- ja ratkaisukeskeinen työote se-kä tavoitteellinen toiminta asiakkaan työelä-mätavoitteen edistämiseksi. Tutkinnon suo-rittajan osaamiseen kuuluu myös asiakkaan työvalmennustarpeen arviointi, työvalmen-nussuunnitelman laatiminen sekä asiakkai-den yksilöllisten työvalmennusprosessien oh-jaaminen tavoitteiden suuntaisesti. Tutkinnon suorittaja käyttää työvalmennusprosessin eri vaiheisiin soveltuvia valmennusmenetelmiä. Työn käyttäminen arvioinnin ja ohjauksen välineenä on keskeinen työmenetelmä. Työs-kentely tapahtuu yhteistyössä työnantajien, palvelun tilaajien, toimeksiantajien ja muiden yhteistyötahojen kanssa.

Työelämäosaaminen ja työvalmennuksen vastuuhenkilönä toimiminen –tutkinnon osan ammattitaitovaatimuksissa korostuu työelä-mäosaaminen. Tutkinnon suorittajan osaa-miseen kuuluu niin lainsäädäntö- ja työsuh-deosaamista kuin työelämän ja työmarkki-


noiden toiminnan tuntemista ja huomioon ottamista. Osaamisensa tutkinnon suorittaja osoittaa sekä asiakkaan työvalmennusproses-sin tukemisessa että työnantaja- ja verkosto-yhteistyössä. Osaamista täydentää työvalmen-nuksen vastuuhenkilönä toimiminen, johon kuuluu mm. työvalmennustyön koordinointi ja talouden johtaminen.

Valinnaisista tutkinnon osista Työvalmen-nuspalveluiden kehittäminen ja tuotteistami-nen keskittyy kehittämis-, tuotteistamis- ja markkinointiosaamiseen. Tutkinnon suoritta-ja osoittaa osaamisensa koordinoimalla oman organisaation tai vastuualueen työvalmen-nuksen kehittämisprojektin tarvekartoitukses-ta projektin tulosten kiinnittymiseen käytän-nön toiminnaksi. Samoin hän osaa tuotteistaa ja markkinoida työvalmennuspalveluita. So-veltuvien analyysi- ja projektityökalujen hyö-dyntäminen kuuluu myös tutkinnon suorit-tajan ammattitaitoon. Yrittäjänä toimiminen työvalmennuksessa –tutkinnon osan suoritta-nut osaa toimia itsenäisenä ammatinharjoit-tajana tai yrittäjänä työvalmennuksessa. Tut-kinnon suorittajan osaamiseen kuuluu omien yrittäjävalmiuksien selvittäminen sekä alus-tavan liiketoimintasuunnitelman laatiminen yhdessä asiantuntijoiden kanssa.

tutkinnon merkitys työvalmennuksen kehitykselle

Työvalmennustyötä tehdään tällä hetkellä lu-kuisissa erilaisissa tehtävissä, erilaisilla teh-

tävänimikkeillä ja vaihtelevissa toimintaym-päristöissä. Työvalmennuksen erikoisammat-titutkintoesitystä tehtäessä arvioimme työn-tekijämäärän, joka hyötyisi alan tutkinnosta, useiksi tuhansiksi. Näiden työvalmennustyö-tä tekevien työntekijöiden koulutus vaihte-lee tällä hetkellä ammatillisesta perustutkin-nosta akateemiseen loppututkintoon. Työval-mennuksen erikoisammattitutkinto yhtenäis-tää työntekijöiden osaamista ja lisää ammat-titaitoa. Tästä hyötyvät sekä työvalmennuksen asiakkaat että työnantajat, toimeksiantajat, palvelun tilaajat ja muut yhteistyökumppa-nit. Osaaminen merkitsee myös laadun para-nemista. Unohtaa ei sovi tutkinnon merkitys-tä työvalmennuksen toimintalinjojen ja arvo-pohjan määrittäjänä. Alan nykyisen hajanai-suuden huomioon ottaen työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon merkitys tullee ole-maan poikkeuksellisen suuri verrattuna mui-hin vastaaviin tutkintoihin.

VTM PauLa KuKKonen TyöskenTelee Työhön kunTouTuksen ja TyöeläMään ValMennuksen eri-TyisasianTunTijana BoVallius-aMMaTTiopisTossa.

Lähde

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon peruste-luonnos. Opetushallitus 2011.

(Perusteet julkaistaan Opetushallituksen nettisivuilla www.oph.fi vahvistamisen jälkeen)


Kankaanpään Kuntoutuskeskuksessa seu-rattiin kuntoutujien hyvinvoinnin kehitys-tä vuosina 2008 ja 2009 alkaneilla ja vii-meistään toukokuussa 2010 päättyneillä TYK-kursseilla. Terveyden ja työ- ja toimintakyvyn muutoksia tarkasteltiin kuntoutusten alussa (T1) ja lopussa (T2) tehtyjen itsearviointiin perustuvien kyselyjen sekä terveyskuntomit-tausten avulla.

Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmen-nus (TYK-toiminta) on ammatillista kuntou-tusta pitkään työelämässä olleille työnteki-jöille, joilla työkyky on jo olennaisesti hei-kentynyt niin, että työpaikan ja työterveys-huollon toimenpiteistä huolimatta työkyvyt-tömyys uhkaa lähivuosina (Kelan laitosmuo-toisen kuntoutuksen standardi 2007). Keskei-senä tavoitteena on kuntoutujan työ- ja toi-mintakyvyn parantaminen niin, että jatkami-nen omassa tai sitä vastaavassa työssä olisi vielä mahdollista. Tähän pyritään yksilöllisen kuntoutussuunnitelman pohjalta. TYK-toi-minta on laajuudeltaan yhteensä 30–31 vuo-rokautta 1–2 vuoden aikana, minkä lisäksi voidaan järjestää 1–2 yhteistyöpäivää yhdessä kuntoutujien työpaikkojen ja työterveyshuol-lon edustajien kanssa. Ryhmäkuntoutuksessa ryhmän koko on 6–8 henkilöä (www.kela.fi/kuntoutus).

Aikaisempien tutkimusten mukaan TYK-kuntoutus vaikuttaa myönteisesti koettuun työ- ja toimintakykyyn, oireisiin ja niiden tuottamaan haittaan ja psyykkiseen hyvin-vointiin (Härkäpää 2002) sekä terveyteen liittyvään elämänlaatuun (Pekkonen, 2010). Muutokset työkyvyssä ovat olleet parempia

niillä, joilla tapahtui samanaikaisesti muutok-sia myös työoloissa (Härkäpää 2002).

Tutkimukseen osallistui yhteensä 125 kun-toutujaa, joista naisia oli 74 %. Kuntoutuji-en keskimääräinen ikä oli 54 vuotta ja heistä neljä viidestä eli parisuhteessa. Melkein puolet kuntoutujista oli saanut ammatillisen koulu-tuksen korkeintaan ammattikurssilla (45 %), kolmannes oli käynyt ammattikoulun (34 %) ja viidenneksellä (22 %) oli opistotasoinen koulutus. Kolmasosa kuntoutujista teki työ-tä sosiaali- ja terveysalalla ja toinen kolmas-osa teollisuus- tai rakennustyössä. Neljännes heistä toimi palvelualalla. Työvuosia nykyi-sessä työpaikassa oli kertynyt keskimäärin 21 vuotta.

Kyselyt ja mittaukset

Koettua työkykyä arvioitiin työkykyindeksil-lä (Tuomi, Ilmarinen, Jahkola, Katajarinne & Tulkki, 1999). Työhön käytettävissä olevia voi-mavaroja selvitettiin VSH-kyselyllä (Voima-varat työhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta). Työuupumuksen esiintymistä seu-rattiin Bergen Burnout Inventory:n (BBI-15) kolmella dimensiolla (Näätänen, Aro, Matthie-sen, Salmela-Aro, 2003). Terveyteen liittyvää elämänlaatua seurattiin RAND-36-asteikolla (Aalto, Aro & Teperi, 1999). Kipujen voimak-kuutta ja haittaavuutta arvioitiin Rand-36:n kivuttomuusdimension lisäksi UPS-seulan Ki-pujen hallinta -faktorilla. Psyykkistä toiminta-kykyä kartoitettiin UPS-seulalla, joka on Kan-kaanpään Kuntoutuskeskuksessa DEPS-seu-lan (Salokangas, Stengård & Poutanen, 1994)

KatsausMaija Tirkkonen eeVa-leena rasiMusseija kero

terveyden ja hyvinvoinnin Kehitys tyK-Kursseilla


pohjalta laajennettu psyykkistä hyvinvointia kartoittava kysely. Kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista arvioitiin 4-portai-sella GAS-asteikolla (www.kela.fi).

Kuntoutujat asettivat tavoitteet 1) fyysisen kunnon ja terveyden alueelle (fyysinen aktii-visuus, kestävyys- ja lihaskunto sekä terveys-käyttäytyminen), 2) henkiseen hyvinvointiin ja ihmissuhteisiin (mieliala, stressi, unen laatu, kipujen hallinta ja ihmissuhteet) ja 3) työhön ja työtyytyväisyyteen (osaaminen, motivaatio, ajankäyttö, yhteistyö, ergonomia ja erilaiset järjestelyt työssä).

tulokset

Työuupumus väheni Tyk-kurssin aikana

Kuntoutuksen alussa kolmannes (35 %) kun-toutujista oli vähintään lievästi työuupunut. Uupumusasteista väsymystä poti kohtalaise-na tai vakavana 22 % ja lievänä yhdeksän prosenttia kuntoutujista. Melkein kolmannes (30 %) kuntoutujista oli kohtalaisesti tai va-kavasti, ja 15 % oli lievästi kyynistynyt suh-teessa työhönsä. Ammatillinen itsetunto oli heikentynyt kohtalaisesti tai vakavasti 20 pro-sentilla ja lievästi 14 prosentilla kuntoutusta aloittavista.

Kuntoutujien uupumusoireet vähenivät seuranta-aikana. Tulosten mukaan uupumus-asteinen väsymys (t = 4,27, p < .001) ja kyy-nistyminen (t = 3,32, p < .01) vähenivät ja am-matillinen itsetunto koheni (t = 3,83, p < .05). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryh-mä (ammattikurssi tai lyhempi / ammattikou-lu / opistotason koulutus)] mukaan vähintään opistotason ammattikoulutuksen saanut ryh-mä kärsi eniten uupumusasteisesta väsymyk-sestä (F=3,09, p=.05). Kyynistyminen väheni viitteellisesti enemmän vähintään ammatti-koulun käyneillä (F=3,06, p<.10). Kun ANOVA [aika (2 mittausta)] - analyysiin lisättiin kova-riaatiksi ikä, todettiin, että nuoremmat olivat kyynistyneempiä (F = 6,31, p<.05). Kyynisty-neisyys myös väheni eniten nuoremmilla (F = 4,48, p<.05). Kun kovariaatiksi vaihdettiin lääkärin toteamien sairauksien lukumäärä, to-dettiin, että uupumusasteinen väsymys laski

viitteellisesti enemmän niillä, joilla oli vähem-män sairauksia, F = 3,57, p<.10.

Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät

Työhön käytettävissä olevat voimavarat li-sääntyivät koko ryhmässä (t = 3,98, p < .001). Väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuo-let olivat harvemmin mielessä vapaa-aikana. Kun ANOVA [aika (2 mittausta)] -analyysiin lisättiin kovariaatiksi lääkärin toteamien sai-rauksien lukumäärä, todettiin, että voima-varat työhön olivat heikommat sairaammil-la (F=6,92, p<.05). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ammatillisen koulutuksen ryh-mät] mukaan voimavarat olivat viitteellisesti heikommat vähintään opistotasoisesti koulu-tetuilla, F=2,75, p<.10. Iällä ei ollut yhteyt-tä työhön käytettävissä olevien voimavarojen tasoon tai muutokseen.

Psyykkinen toimintakyky (UPS-seula) vahvistui seuranta-aikana (t = 3,25, p < .01). Sukupuolella, koulutuksella, iällä tai todet-tujen sairauksien määrällä ei ollut yhteyttä psyykkiseen toimintakykyyn tai sen muutok-seen.

koettu työkyky kasvoi, vaikka kokemus terveydestä pysyi ennallaan

Koettu työkyky oli kuntoutuksen alussa kol-manneksella osallistujista huono (29 %) ja jo-ka toisella kohtalainen (50 %). Seuranta-aika-na kuntoutujien työkyky vahvistui (t = 2,03, p < .05). Sukupuoli, ammatillinen koulutus ja ikä eivät olleet yhteydessä koettuun työky-kyyn. Lääkärin toteamien sairauksien mää-rällä oli yhteys työkykyindeksiin (F = 9,53, p < .01) siten, että työkyky oli huonompi niillä, joilla oli useampia sairauksia.

Kuntoutuksen alussa puolet (47 %) kun-toutujista arvioi terveytensä huonoksi tai tyy-dyttäväksi ja yhdeksän prosenttia varsin hy-väksi tai erinomaiseksi. Yleinen arvio tervey-destä ei muuttunut kuntoutuksen aikana. Kun-toutuksen alussa kuntoutujilla oli keskimäärin 4,6 lääkärin merkitsemää diagnoosia. Yleisim-


min ensimmäisenä diagnoosina olivat tuki- ja liikuntaelinsairaudet (84 %). Seuraavaksi ylei-sin ensimmäinen diagnoosi oli mielentervey-denhäiriöt (5 %). Ennen kuntoutusta viimeksi kuluneen vuoden aikana kuntoutujat olivat olleet sairauden takia poissa työstä keskimää-rin 49 päivää. Kun sairauspoissaolojen luku-määrä oli ANOVA-analyysissä [aika (2 mit-tausta) × sukupuoli] riippuvana muuttujana, viitteellisesti merkitsevän yhdysvaikutuksen (F = 2,98, p<.10) mukaan miesten sairauspois-saolot lisääntyivät (T1 40,3 päivää, T2 65,3 päivää) ja naisten vähenivät (T1 51,3 päivää, T2 35,9 päivää) seuranta-aikana. Kuntoutus-aika vähensi lääkärin vastaanotolla käyntejä (t = 2,21, p<.05). Vuoden aikana ennen kun-toutuksen alkua lääkärissä käyntejä oli ollut keskimäärin kymmenen, kuntoutuksen lopus-sa viimeisen vuoden aikana lääkärissä oli käy-ty keskimäärin seitsemän kertaa.

Terveyteen liittyvä elämänlaatu parantui ja kipujen hallinta kasvoi

TYK-kuntoutujien terveyteen liittyvä elämän-laatu (Rand-36) oli selvästi heikompi kuin vä-estössä keskimäärin. Ainoastaan psyykkistä

hyvinvointia kuvaava positiivinen mieliala oli lähellä väestönormia. Seuranta-aikana kun-toutujien fyysinen toimintakyky lisääntyi (t = 4,81, p < .001), fyysisestä terveydentilasta johtuvat arkielämän ongelmat vähenivät (t = 3,56, p < .01), tarmokkuus kasvoi (t = 3,13, p < .01), sosiaalinen toimintakyky lisääntyi (t = 2,38, p < .05), koettu terveydentila parani (t = 2,49, p < .05) ja kivuttomuus lisääntyi (t = 3,64, p <.001) (kuva 1). Tässä terveydentilan arvio sisältää koetun terveyden lisäksi oman terveyden vertailun muihin ja myös tulevan terveyden ennakoinnin. Sukupuolella tai iällä ei ollut yhteyttä terveyteen liittyvän elämän-laadun tasoon eikä muutokseen. Ammatillisel-la koulutuksella oli yhteys ainoastaan psyyk-kisistä syistä johtuvien arkielämän rajoitusten määrään. Enemmän koulutetuilla (vähintään opistotaso) oli enemmän psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia kuin vähem-män koulutetuilla, F = 4,08, p < .05.

Alkumittauksessa kuntoutujilla oli paljon kipuja. Selkäkipuja oli 83 %:lla ja niskakipuja 80 %:lla osallistujista. Ne tuottivat joka toi-selle niitä kokevista voimakasta kipua. Ala-raajakipuja oli 73 %:lla kuntoutujista, joista kolmasosalle ne tuottivat voimakasta kipua.

kuva 1. rand 36-asteikkojen keskiarvot osa-alueittain Tyk-kuntoutuksen osallistujilla kuntoutuksen alussa ja lopussa (n=82)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Psyy

kkis

ten

syid

en

rajo

itta

vuus

Terv

eys-

ongel

mie

n

rajo

itta

vuus

Kiv

utt

om

uus

Tarm

okk

uus

Sosi

aalin

ento

imin

taky

ky

Psyy

kkin

enhyv

invo

inti

Fyys

inen

toim

inta

kyky

Koet

tu

terv

eys

Alkumittaus Loppumittaus


Seuranta-aikana kipujen määrä väheni ja hal-littavuus lisääntyi (UPS; Kipujen hallinta), t = 2,36, p < .05. Sukupuolella, koulutuksella tai iällä ei ollut yhteyttä kipukokemuksiin tai nii-den muutoksiin.

Fyysinen kunto vahvistui

Osallistujien kuntoindeksi parani koko ryh-mässä (t= 6,28, p<.001) ja painoindeksi koheni viitteellisesti (t= 1,80, p<.10). ANOVA-analyy-sissä [aika (2 mittausta) × sukupuoli] mukaan sekä oikean käden (F= 4,45, p<.05) että viit-teellisesti myös selän lihakset (F= 3,39, p<.10) vahvistuivat miesten, mutta ei naisten ryhmäs-sä. Lisäksi havaittiin, että jalkojen lihasvoima lisääntyi koko ryhmässä (F= 8,52, p<.01).

Työn voimavarat lisääntyivät

Työn voimavaroista (VSH) sekä esimieheltä (t = 2,37, p<.05) että työtovereilta (t = 2,71, p<.01) saatu tuki kasvoi ja työn hallintamah-dollisuudet lisääntyivät (t = 2,78, p<.01) kun-toutuksen aikana. TYK-kuntoutujat saivat siis kuntoutuksen lopussa työssään enemmän tu-kea ja voivat vaikuttaa enemmän työhönsä ja työtään koskevaan päätöksentekoon. Suku-puolella, koulutustasolla, iällä tai sairauksien lukumäärällä ei ollut yhteyttä työn voimava-ratekijöihin tai niiden muutoksiin.

Tavoitteet saavutettiin hyvin

Kuntoutuksen lopussa puolet kuntoutujista (49 %) arvioi saavuttaneensa fyysisen kun-non ja terveyden alueelle asettamansa tavoit-teet (GAS +2). Tämän lisäksi 47 % kuntou-tujista arvioi tilanteensa parantuneen tavoit-teen suuntaisesti, vaikka ei saavuttanutkaan tavoitetta (GAS +1). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (1. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan (F=4,85, p<.05) ne, jot-ka saavuttivat fyysisen kunnon ja terveyden alueelle asettamansa tavoitteet, olivat koko ajan vähemmän uupumusasteisesti väsyneitä.

70 % kuntoutujista arvioi saavuttaneensa henkisen hyvinvoinnin ja ihmissuhteiden alu-eelle asettamansa tavoitteen (GAS +2). Lisäksi

26 % kuntoutujista arvioi muutosta parem-paan tapahtuneen, vaikka tavoitetta ei ihan saavutettukaan (GAS +1). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (2. tavoite saavu-tettu / ei saavutettu)] mukaan niillä, jotka saa-vuttivat henkisen hyvinvointiin tai ihmissuh-teisiin liittyvän tavoitteensa, työkykyindeksi koheni viitteellisesti (F=3,68, p<.10) ja fyysi-sen terveyden arkielämälle aiheuttama haitta väheni myös viitteellisesti (F=2,91, p <.10).

Kuntoutujista 61 % saavutti työhön ja työ-tyytyväisyyteen liittyvät tavoitteensa (GAS +2). Sen lisäksi 34 % arvioi tilanteen muuttu-neen tavoitteen suuntaisesti (GAS +1). ANO-VA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (3. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvän ta-voitteen saavuttanut ryhmä oli koko seuran-ta-ajan vähemmän uupumusasteisesti väsy-nyt (F=4,18, p<.05), sillä oli parempi työkyky (F=5,60, p<.05) ja fyysiset roolitoiminnot oli-vat koko ajan vahvemmalla tasolla (F=4,83, p<.05) kuin niillä, jotka eivät saavuttaneet ta-voitettaan.

Tulosten mukaan henkiseen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin liittyvien tavoitteiden (mie-lialaan, stressiin, unen laatuun, kipujen hal-lintaan ja ihmissuhteisiin liittyvät tavoitteet) saavuttaminen kulkee käsi kädessä työkyvyn kohenemisen ja arkisten terveysongelmien vä-henemisen kanssa. Työhön ja työtyytyväisyy-teen liittyvien tavoitteiden (osaamisen, moti-vaation, ajankäytön, yhteistyön, ergonomi-an tai muiden työjärjestelyjen tavoitteet) saa-vuttaminen oli helpompaa silloin, kun työ-kyky koettiin paremmaksi ja arkisia terveys-ongelmia oli vähemmän. Uupumus haittasi sekä fyysisen kunnon ja terveyden että työn ja työtyytyväisyyden tavoitteiden saavutta-mista. Fyysinen aktiivisuus ja terveyskäyttäy-tymisen muutos vaativat ponnistelua, mihin uupuneena ei ole voimia. Tavoitteen asettami-sen prosessissa on tällöin tärkeää löytää pie-niä konkreettisia välitavoitteita, joiden avulla voi päästä alkuun. Hyvä tavoite on riittävän haasteellinen virittämään motivaatiota ja in-nostamaan ponnisteluihin, mutta kuitenkin realistinen siten, että se on mahdollista saa-vuttaa ja päästä iloitsemaan onnistumisesta.


Yhteenveto

1) Osallistujien työuupumus väheni TYK-kuntoutuksen aikana. Kuntoutuksen alussa kolmannes (35 %), mut-ta kuntoutuksen lopussa enää 18 % kuntou-tujista kuului vähintään lievästi työuupunei-den ryhmään. Uupumusasteinen väsymys ja kyynistyminen vähenivät ja ammatillinen itsetunto kohentui. Uupumusasteinen väsy-mys oli yleisempää pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä ja se laski viitteellises-ti enemmän terveemmillä osallistujilla. Nuo-remmat osallistujat olivat kyynistyneempiä, mutta kyynistyminen väheni eniten juuri nuo-remmilla ja viitteellisesti muita enemmän vä-hintään ammattikoulun käyneiden ryhmässä.

2) Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät seuranta-aikana. Kuntoutujien väsymyksen ja ylirasittuneisuu-den tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet olivat harvemmin mielessä va-paa-aikana. Voimavarojen puutetta oli eniten koulutetuilla (vähintään opistotaso) ja niillä, joilla oli useita lääkärin toteamia sairauksia. Positiivinen mieliala ja psyykkinen toiminta-kyky vahvistuivat seuranta-aikana koko kun-toutujaryhmässä.

3) Koettu työkyky kasvoi, vaikka yleinen terveyden arvio säilyikin samalla tasolla. Kuitenkin sellainen terveydentilan arvio, jo-ka sisältää myös oman terveyden vertailun muihin ja lisäksi ennakoi tulevaa terveyttä, parani. Lääkärissä käyntien määrä laski kun-toutuksen aikana. Naisten sairauspoissaolot vähenivät, mutta miesten lisääntyivät. Kun-toutujien terveyteen liittyvä elämänlaatu vah-vistui monipuolisesti, samoin kuin Pekkosen (2010) TYK-kuntoutujien seurannassa. Fyysi-nen ja sosiaalinen toimintakyky lisääntyivät, fyysisestä terveydentilasta johtuvat arkielä-män ongelmat vähenivät, tarmokkuus kasvoi ja kivuttomuus lisääntyi. Kipujen määrä vähe-ni ja niiden hallittavuus lisääntyi. Enemmän koulutetuilla (vähintään opistotaso) oli enem-män psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia kuin vähemmän koulutetuilla.

4) Kuntoutujien fyysinen kunto koheni ja lihasvoima vahvistui, tosin enemmän miehillä kuin naisilla. Myös muissa tutkimuksissa on todettu kun-toutujien fyysisen kunnon parantuneen (ks. Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Pura-nen, 1996).

5) Työn voimavarat kasvoivat.Kuntoutujat tunsivat saaneensa päätösjak-soon mennessä useammin apua ja tukea esi-miehiltä ja työtovereilta ja voineensa vaikut-taa enemmän työssään kuin ennen kuntoutus-ta. Tämä on hyvinvoinnin kannalta tärkeä tu-los, koska aikaisempi tutkimus on osoittanut, että vaikutusmahdollisuuksien parantuminen työssä toimi mekanismina, jonka avulla uu-pumusasteinen väsymys ja kyynistyminen vä-henivät (Hätinen, Kinnunen, Pekkonen & Kali-mo, 2007). Kuntoutusohjelmassa ohjeistettiin esimieskeskustelu kehitysehdotuksista ensim-mäisellä jaksolla. Toisella jaksolla toteutettiin yhteistyöpäivä kuntoutujakohtaisine keskus-teluineen ja jatkoseurantasuunnitelmineen.

6) Kuntoutujat arvioivat saavuttaneensa tavoitteensa hyvin tai ainakin muutos oli ollut toivotun suuntainen. Henkiseen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin asetetut tavoitteet saavutti 70 % kuntoutujis-ta, työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvät ta-voitteet 61 % ja fyysisen kunnon ja terveyden tavoitteet 49 % kuntoutujista.

Lopuksi

TYK-kuntoutukseen tullaan työkyvyttömyy-den uhatessa, kun työkyky on olennaises-ti heikentynyt. Tavoitteena on kuntoutujan työkyvyn parantaminen niin, että jatkaminen omassa tai sitä vastaavassa työssä olisi vie-lä mahdollista. Tulosten mukaan kuntoutuji-en koettu työkyky kasvoi, työuupumus vähe-ni ja työhön käytettävissä olevat voimavarat vahvistuivat, vaikka koettu terveys pysyikin ennallaan. Niillä kuntoutujilla, joilla oli usei-ta lääkärin toteamia sairauksia, työkyky oli luonnollisesti heikompi ja työhön käytettä-vissä olevat voimavarat olivat vähäisemmät.


Myös uupumusasteisesta väsymyksestä toipu-minen oli hitaampaa sairaammilla.

Työhyvinvointi näytti olevan eniten ko-etuksella pidemmän ammatillisen koulutuk-sen käyneillä, joilla voimavarat työhön olivat kaikkein heikoimmat. Heillä oli eniten uupu-musasteista väsymystä ja psyykkisistä syis-tä johtuvia arkielämän vaikeuksia. Ilmeisesti pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneet toimivat useammin pitkäaikaisesti kuormit-tavissa tehtävissä ja olosuhteissa. Kaikkiaan kuntoutujat arvioivat saavuttaneensa tavoit-teitaan hyvin, mikä kertoo sekä tavoitteiden asettamisessa onnistumisesta että kuntoutuk-sen tuloksellisuudesta.

psl Maija tirKKonen TyöskenTelee TuTkijana TaMpereen yliopisTon yhTeiskunTa- ja kulTTuuri-TieTeiden yksikön psykologian oppiaineessa.

ll eeva-Leena rasiMus on TyöTerVeyshuol-lon erikoislääkäri, joka TyöskenTelee kunTou-Tuskeskus kankaanpään johTaVana lääkärinä.

psM seija Kero on TyöTerVeyspsykologi ja psykoTerapeuTTi, joka TyöskenTelee kunTou-Tuskeskus kankaanpään psykologina.

Lähteet

Aalto AM, Aro A, Teperi J (1999) RAND-36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina. Mittarin luotet-tavuus ja suomalaiset väestöarvot. Stakes, Tutki-muksia 101. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy.

http://www.kela.fi/in/internet/liite.nsf/(WWWAllDocsById)/68378A01AEDED3A1C2257727003F01B0/$file/GAS_kasikirja_100518.pdf

Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus. Kirjassa A-M Aalto, H Hurri, A Järvikoski, J Jär-visalo, V Karjalainen, H Paatero, T Pohjolainen & P Rissanen (toim.), Kannattaako kuntoutus (s. 45–56). Stakes Raportteja 267. Saarijärvi: Gummerus.

Hätinen M, Kinnunen U, Pekkonen M, Kalimo R (2007) Työuupumuksen hoito kuntoutuksessa: kahden kuntoutusintervention vertailu. Kuntoutus, 30(2), 27–41.

Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio 14 / 2.4.2007, voimassa 1.1.2008. Kansaneläkelai-tos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntou-tusryhmä. Helsinki.

Kurki M (1999) Kuntoutuskurssit pystyvyysodotusten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja B:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy.

Nevala-Puranen N (1996) Aslak-kurssien vaikutukset maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tutki-muksia 10. Helsinki: Kansaneläkelaitos.

Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K (2003) Bergen Burnout Indicator 15. Helsinki: Edi-ta Prima Oy.

Pekkonen M (2010) Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa. RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitos-kuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen. Helsinki: Yliopistopaino.

Salokangas R, Stengård E, Poutanen O (1994) DEPS – uusi väline depression seulontaan. Duodecim, 110(12), 1141-1148.

Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L, Tulk-ki A (1999) Työkykyindeksi. Helsinki: Työterve-yslaitos.


Puheenvuoro sari loijas

Suomi on allekirjoittanut YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuk-sen (The UN Convention on the Rights of Per-sons with Disabilities), jonka YK:n yleiskokous hyväksyi 13.12.2006. Maamme oli ensimmäis-ten kansakuntien joukossa allekirjoittamas-sa sopimusta 30.3.2007. Suomi ei kuitenkaan vielä ole ratifioinut asiakirjaa.

Sopimus sisältää 50 artiklaa, joilla vahvis-tetaan vammaisten henkilöiden ihmisoikeuk-sien toteutumista. Myös kuntoutus on saanut oman artiklansa. Sen muotoilussa Suomella oli ratkaiseva rooli. Suomi nimenomaisesti vaati, ettei kuntoutusartiklalla medikalisoi-taisi vammaisten ihmisten elämää. Artiklassa 26 korostetaan vammaisten henkilöiden oi-keutta itsenäiseen elämään ja täyteen osal-lisuuteen yhteiskunnassa. Siinä myös tode-taan, että kuntoutuspalveluiden käytön tulee perustua vapaaehtoisuuteen. Artiklan hengen mukaisesti kuntoutuspalvelut tulisi tuoda sii-hen ympäristöön, jossa vammainen henkilö elää. Artiklassa myös velvoitetaan jäsenvaltiot edistämään vammaisille henkilöille tarkoitet-tujen kuntoutukseen liittyvien apuvälineiden ja apuvälineteknologian saatavuutta, tunte-musta ja käyttöä. Suomen kuntoutuslainsää-däntö on pääsääntöisesti sopusoinnussa edellä mainitun artiklan velvoitteiden kanssa. Kun-toutuskäytäntöjen kehittämisessä sen sijaan on vielä maassamme työsarkaa.

joustava KuntoutusjärjestelMä on joKaisen etu

Kuntoutuksen mitattavuus herättää kritiikkiä

Jotta kuntoutuspalvelut ja käytännöt olisivat sopimuksen velvoitteiden mukaisia, tulisi nii-den olla asiakaslähtöisiä. Sopimuksen hengen mukaisesti toteutettuina kuntoutuspalvelui-den tulisi muodostaa palvelukokonaisuus, jota hyödyntäen vammaiset henkilöt voivat toimia mahdollisimman itsenäisesti omassa elämäs-sään ja tulla osallisiksi yhteiskunnan toimin-nasta. Kuntoutumisella henkilö ylläpitää tai vahvistaa omaa fyysistä, psyykkistä tai sosiaa-lista toimintakykyään omista lähtökohdistaan käsin. Itsenäisille ratkaisuille annetaan sijaa. Kuntoutujalle tarjotaan käytettäväksi oikea-aikaisia ja yksilöllisiä kuntoutumisen menetel-miä ja välineitä. Tämän lisäksi henkilön kas-vua vammaisena ihmisenä tuetaan vertaistuen ja -neuvonnan keinoin. Niiden rooli subjekti-keskeisessä, kokemustietoa arvostavassa kun-toutuksessa on merkittävä.

Joillekin vammaisryhmille kuntoutuminen on jatkuvaa, päivittäiseen arkielämään sisäl-tyvää toimintaa. Toisille se on kertaluonteinen tapahtuma. Joidenkin vammaisten ihmisten tai vammaisryhmien osalta kuntoutumisen tarvetta ilmenee kaikilla kuntoutumisen osa-alueilla. Jotkut puolestaan tarvitsevat vain tiettyjä, tarkoin kohdennettuja kuntoutumis-palveluita. Yksilöllisen kuntoutumiskokonai-suuden räätälöiminen on sen vuoksi tärkeää.

Usein kuntoutuksella tavoitellaan mitat-tavia hyötyjä. Tämä on järjestelmäkeskeisen


kuntoutuksen missio, jota kuntoutuksen asi-akkaat ajoittain kritisoivat. Etenkin vaikea-vammaiset kuntoutujat asettavat kuntoutus-vaikutusten mitattavuuden kyseenalaiseksi. Heidän kohdallaan kuntoutus ei monestikaan tuota kvantitatiivisilla mittareilla mitattavaa hyötyä. Kyky liikkua tai nähdä ei parannu. Pyörätuolia käyttävä ihminen ei kuntoutuk-sen tuloksena lähde kävelemään eikä sokeas-ta tule näkevää.

Lihasvoiman kasvu lääkinnällisen kuntou-tuksen tavoitteena on varmasti monille kun-toutuksen asiakkaille hyväksi, mutta elämän-laadun kohentumisesta se ei vielä kerro mi-tään. Nykyiset kuntoutumisen tuloksellisuu-den indikaattorit ovatkin liian teknisiä eikä niillä kyetä mittaamaan kuntoutujan omaa subjektiivista kokemustilaa elämänlaadun pa-rantumisesta.

Siksi onkin toivottu, että kuntoutukseen kehitettäisiin myös laadullisia mittareita, joi-den avulla olisi mahdollista seurata kuntou-tumisprosessin vaikutuksia kuntoutujien elä-mänlaatuun. Ja sittenkin! Vaikka kuntoutu-misprosessi ei johtaisikaan yksilön elämänti-lanteen mitattavissa olevaan parantumiseen, saattaa se silti olla välttämätöntä tietyn toi-minnallisen ja sosiaalisen kykyisyyden yllä-pitämiseksi.

Kuntoutusasiakkaan kokemus- peräinen tieto hyödynnettävä

Vammaiset ihmiset kokevat ulkoapäin ohjau-tuvan kuntoutumistapahtuman tietynlaisek-si normalisaatioprosessiksi. Järjestelmä toi-voo kuntoutumisen putkeen sujahtavan hen-kilön putkahtavan esiin tuubin toisesta pääs-tä vähemmän vammaisena ihmisenä. Tämä saa vammaisissa ihmisissä aikaan tunteen sii-tä, että heidän vammaisuuttaan ei hyväksytä. Ikään kuin vammainen ihminen ei kelpaisi yh-teiskunnallemme sellaisena kuin hän on. Mo-nien oma odotus kuntoutumisprosessille on se, ettei heistä pyrittäisi muovaamaan vammatto-mien ihmisten kaltaisia. He toivovat, että heitä arvostettaisiin juuri sellaisina kuin he ovat, il-man että tarvitsisi muuttua muunlaisiksi.

Kuntoutus voi olla heille myös sitä, että he

saavat tukea nimenomaan vammaisina hen-kilöinä elämiseen – ei toimintakykyisemmik-si tulemiseen.

Huolimatta pyrkimyksestä siirtyä asiakas-keskeisempään kuntoutukseen, kuntoutuspal-velut ovat edelleenkin monin ajoin ulkoapäin ohjautuvia, rahoitusjärjestelmien ja ammatti-henkilöstön määrittämiä toimintoja. Niitä jär-jestettäessä tähdätään yhteiskunnallisiin hyö-tyihin. Professionaalinen asiantuntemus mää-rittää kuntoutuksen menetelmät ja tavoitteet. Asiakkaan oma kokemuspohjainen tietämys kuntoutumisen tarpeista jää hyödyntämättä.

Kuntoutumisen konkareilla eli elämänsä vammaisina eläneillä henkilöillä tätä koke-muspohjaista asiantuntemusta omaan kun-toutumisprosessiinsa nähden on runsaas-ti. Sen sisällyttäminen kuntoutuspalveluiden suunnitteluun ja toteutukseen hyödyttäisi kaikkia asianosaisia. Tällöin myös kuntou-tujan oma sitoutuminen kuntoutumistapah-tumaan vahvistuisi. Silloin kun ihmisellä ei ole sairauden/vammautumisen alkuvaiheessa valmiuksia jäsentää omaa elämäänsä ja ottaa siitä vastuuta, tarvitaan ulkopuolista liikkeelle sysääjää, kuntoutuksen ammattilaista. Tämän keskeisin tehtävä on tuoda ihmisen ulottuvil-le oikeaa tietoa ja välineitä kuntoutumisen tueksi. Näin edesautetaan uusien korvaavien taitojen omaksumista. Tällöinkin on kuultava kuntoutujaa itseään.

Yksilö elää aina monensuuntaisten vuoro-vaikutussuhteiden varaan rakentuneen yhtei-sön jäsenenä. Siksi myös hänen kuntoutumi-sensa on kiinteä osa tämän yhteisön arkista toimintaa. Parhaimmillaan koko lähiyhteisö on vammaisen ihmisen kuntoutumistapahtu-massa mukana, sen tukijana. Tällöin esimer-kiksi perheen, koulun ja työpaikan asenneil-mapiirillä sekä fyysisillä rakenteilla on mah-dollisuus uudistua ja mukautua vammaisen henkilön tarpeet huomioon ottavalla tavalla.

Kuntoutuspalvelut omaan elinympäristöön

Suomalainen kuntoutumispalveluita tuottava järjestelmä ei vielä ota riittävässä määrin ym-päristöä kuntoutumisprosessiin mukaan. Jär-

jestelmä on sekä ajattelutavaltaan että käytän-nöltään laitoskeskeistä. Se eristää vammaisen ihmisen kuntoutumistapahtuman ajaksi pois omista elämänpiireistään. Monien pienienkin arkiselviytymiseen liittyvien taitojen opette-leminen edellyttää laitoksessa järjestettävälle kuntoutumisjaksolle osallistumista. Osa tällä hetkellä laitosmaisessa ympäristössä tapahtu-vasta kuntoutuksesta voitaisiin järjestää sii-nä elinympäristössä, jossa vammainen ihmi-nen arkeaan elää ja toimii. Avokuntoutuksena annettavat kuntoutus- ja sopeutumisvalmen-nuspalvelut tukisivat vammaisen henkilön pa-rempaa inklusoitumista omaan toimintaym-päristöönsä niin kotona kuin sen ulkopuolel-lakin. On hyödyllisempää opetella laittamaan ruokaa kotona omassa keittiössä kuin kun-toutuslaitoksen viimeisen päälle viritellyissä laboratorio-olosuhteissa, jotka voivat poiketa ratkaisevasti kotikeittiöstä.

Samoin liikkumisen apuvälineiden käyt-

töä olisi hedelmällistä harjoitella omassa liik-kumisympäristössä kuntoutuksen ammattilai-sen tuella. Näin olisi mahdollista välttyä niiltä kohtalokkailta sattumilta, jotka voivat jatkos-sa muodostua esteiksi itsenäiselle liikkumisel-le. Jotkut vammautuneet henkilöt ovat esi-merkiksi kaatuneet pyörätuolillaan ensimmäi-sellä kodin ulkopuolelle suuntautuvalla retkel-lään. He eivät ole osanneet varautua siihen, että kotiympäristössä liikkuminen on erilais-ta kuin kuntoutumisolosuhteissa tapahtunut liikkumisen ja apuvälineen hallinnan harjoit-telu on ollut. Joillekin heistä tämä kaatuminen on ollut yksi kaatuminen liikaa, eikä ulos ole enää uskallettu omin päin lähteä.

Eräänä keskitetyn kuntoutuksen nurinku-risuutta kuvaavana esimerkkinä voidaan myös mainita lääkinnällisenä kuntoutuksena myön-nettävien opaskoirien käyttöönluovutuskurs-sien järjestäminen laitosolosuhteissa. Koi-raa hakeva henkilö matkustaa tiettyyn paik-

25 vuotta työtä vammaisten oikeuksien eteen – mitä jatkossa?

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva valtakunnallinen vammaisneuvosto (VANE) on viranomaisten, vammaisjärjestö-jen ja omaisjärjestöjen yhteistyöelin. Se perus-tettiin valtioneuvoston asetuksella 27.2.1986. Neuvostossa on 18 jäsentä, jotka valtioneu-vosto nimittää kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Puolet jäsenistä on vammaisjärjestöjen ja puo-let viranomaisten edustajia. Vammaisjärjestö-jen edustus vaihtuu rotaatioperiaatteen mu-kaisesti toimikausittain.

VANEn perustehtävänä on ollut sen toi-minnan alkuajoista lähtien varmistaa vam-maisten ihmisten ihmisoikeuksien toteutumis-ta. Keinot ovat vaihdelleet, mutta päämäärä on ollut aina sama: vammaisia ihmisiä syrjivien mekanismien tunnistaminen ja poistaminen. Neuvosto on tuonut vammaisnäköyhteiskun-nalliseen keskusteluun ja päätöksentekoon. Se on ottanut kantaa ja antanut lausuntoja mitä moninaisimpiin asioihin.

Nyt VANE on uusien haasteiden edessä.

Suomi on allekirjoittanut vuonna 2007 YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen. Sopimuksen toimeenpano edellyttää kansallisen seurantamekanismin perustamista. Mielenkiintoista on nähdä, mi-kä rooli neuvostolla mahdollisesti on osana perustettavaa toimeenpanoelintä. Myös yh-denvertaisuuslainsäädäntöä ollaan uudista-massa. Nähtäväksi jää, siirtyykö osa neuvos-ton tehtävistä kenties perustettavalle yhden-vertaisuusvaltuutetun toimielimelle vai onko neuvosto kulkemassa kohti toimintansa lop-pua, Neuvoston lakkauttamisajatuskin kun ajoittain esille nousee. Selvää kuitenkin on, että neuvoston rooli vammaispoliittisella toi-minta-areenalla asemoidaan tulevaisuudessa uudelleen. Sen tehtävät ja toiminnan paino-pistealueet tarkistetaan. Lopputulos jää näh-täväksi!

Lisätietoja: www.vane.to

sari Loijas



kaan, jossa koira hänelle luovutetaan. Näin hän myös ottaa ensi askeleensa uuden koiran kanssa ympäristössä, jota hän ei tunne ja jos-sa hän ei kenties enää koskaan koirakurssin jälkeen tule liikkumaan. Vaikka koiran luovu-tuskurssia seuraakin kotikoulutusjakso, joka on muutaman päivän mittainen, haukkaa yh-teistyökurssi vieraassa ympäristössä leijonan-osan siitä kuntoutumisjaksosta, joka voitaisiin toteuttaa henkilön omassa kotiympäristössä.

Edellä esitetyssä kritiikissä ei kuitenkaan ole kysymys siitä, etteikö myös laitoskuntou-tusta tarvittaisi. Sekä vastavammautuneet että eteneviä sairauksia sairastavat henkilöt voivat tarvita laitoskuntoutumisjaksoja useita kerto-ja vuodessa. Heille on taattava heidän tarpei-densa mukainen määrä korkealaatuisia kun-toutumispalveluita.

Pullonkaula palvelujärjestelmässä

Kuntoutusta järjestävät Suomessa monet eri tahot. Eri toimija- ja rahoittajatahojen pal-velujen yhteensovittaminen on kuntoutujan kannalta sujuvan ja vaikuttavan kuntoutumi-sen edellytys. Epäselvyydet kuntoutuspalve-lun tuottamisessa tai rahoituksessa voivat vii-västyttää kuntoutuksen käynnistymistä. Täl-löin kuntoutuja ei saa tarvitsemiaan palveluita oikea-aikaisesti ja oikeasta paikasta.

Joidenkin vammojen ja pitkäaikaissaira-uksien kohdalla odotusaika saattaa muodos-tua kohtalokkaaksi. Esimerkiksi MS-tautia sai-rastavan henkilön tilanne voi huonontua dra-maattisesti kuntoutustoimenpiteiden alkamis-ta odotellessa.

Toisaalta taas joidenkin ihmisryhmien koh-dalla kuntoutus ei käynnisty etenevän sairau-den alkuvaiheessa sen vuoksi, että he ovat vie-lä liian hyväkuntoisia kuntoutettaviksi. Vasta sitten, kun he ovat selkeästi vammautuneet, kuntoutus alkaa ja se voi siinä vaiheessa olla liian myöhäistä. Viivästymä kuntoutuksessa on kohtalokas myös kehitysiässä olevien lap-sien kohdalla. Puhetta tukevien kommunikaa-tiomenetelmien oppimisen viivästyminen hi-dastaa lapsen kehitystä.

Kuntoutuspalveluiden piiriin pääsy muo-dostaa kuntoutujalle pullonkaulan. Kun pal-

velujärjestelmän sisään on päästy, on suurin este voitettu. Järjestelmään pääsevät sisään parhaiten ne, jotka osaavat kysyä ja vaatia kuntoutusta. Väliinputoajia ovat muun muas-sa monet ikäihmiset. Huonokuntoisen ikäih-misen voi olla vaikea saada lähetettä kuntou-tukseen. Kyse voi olla lääkinnällisenä kuntou-tuksena myönnettävästä sopeutumisvalmen-nuksesta tai apuvälinekuntoutuksesta. Vam-maisjärjestökentällä on myös todettu, ettei ikäihmisten saamien apuvälineiden laatu aina ole yhtä hyvä kuin nuorempien, työssäkäyvi-en henkilöiden. Onko näissä tapauksissa sitten kysymys tarveharkinnasta vai ikäsyrjinnästä?

Kilpailutus tuonut ongelmia apuvälineiden saatavuuteen

Apuvälinepalveluja tuotetaan sekä peruster-veydenhuollossa että erikoissairaan hoidossa. Perusapuvälineiden saatavuus terveydenhuol-lossa on kohtuullisen hyvin turvattu. Apuväli-neiden hakemis-, myöntämis-, ja rahoitusjär-jestelmän monimutkaisuus sen sijaan koetaan asiakaskunnan keskuudessa ongelmalliseksi. Apuvälinepalveluita ei tarjota eikä saada yh-deltä luukulta. Myöntäjätahoina toimivat ter-veydenhuolto, Kela, kunnan sosiaalitoimi ja vakuutusyhtiöt. Asiakas on hukassa tämän-kaltaisessa palveluviidakossa. Lisäksi eri sai-raaloiden ja kuntien vaihtelevat soveltamis-käytännöt aiheuttavat epätasa-arvoa. Joista-kin sairaaloista myönnetään puhelimeen tar-vittavia apuvälineitä, toisista saa television kuunteluun tarvittavia välineitä, mutta ei pu-helimeen tulevia lisälaitteita tai ohjelmistoja. Tämä saa aikaan kuntoutusasiakkaiden kes-kuudessa harmia, mielipahaa ja asettaa heidät eriarvoiseen asemaan toisiinsa nähden.

Myös kilpailutus on tuonut uutta ongelma-tiikkaa apuvälinekuntoutuksen kentälle. Asi-akkaan valinnanvara on vähentynyt: tarjolla on vain kilpailutuksessa menestyneitä malle-ja. Ne eivät välttämättä sovellu kaikille apu-välineen tarvitsijoille. Apuvälinekuntoutus on vammaisen henkilön hoitoa ja apuvälineen myöntämisestä tehtävä päätös on hoitopäätös. Sellaisenaan se ei ole valituskelpoinen. Rii-danalaisissa apuvälinepäätöksissä kantelume-


nettelyn käyttö on aikaavievä ja usein myös tulokseton prosessi kantelijan näkökulmasta.

Sosiaali- ja terveysministeriössä valmis-teilla olevalla lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalveluita koskevalla asetuksella pyritään selkiyttämään apuvälinekuntoutuk-sen kenttää. Tavoitteena on säätää asiakas-lähtöisemmästä ja tarkkarajaisemmasta apu-välinekuntoutuksesta. Tällä hetkellä kuiten-kin näyttäisi siltä, että asetuksesta tulee kus-tannusneutraali. Rahaa tai muita resursseja ei apuvälinekuntoutukseen ole tulevaisuudessa aiempaa enempää tarjolla. Näin myönnettä-vien apuvälineiden valikoiman kasvattaminen muodostuisi mahdottomaksi. Tosiasia kuiten-kin on, että teknologian kehitys on tuonut myös apuvälinerintamalle high techiä. Tek-ninen kehitys on korvannut monia yksinker-taisempia apuvälineitä. Näyttäisi kuitenkin siltä, että mitä kalliimmista ja teknisemmistä apuvälineistä on kyse, sitä harvemmalle niitä voidaan myöntää. Apuvälinepalveluiden kus-

tannusneutraaliuden sisältyminen uusiin sää-döksiin on sen vuoksi hyvin huolestuttavaa.

Lopuksi on syytä todeta, että hyvin toimi-va, saumaton ja asiakaslähtöinen kuntoutus-järjestelmä on kaikkien kuntoutusprosessiin osallistuvien etu. Siitä hyötyvät eniten kun-toutuksen asiakkaat, mutta myös rahoittajat, kuntoutuksen ammattilaiset sekä koko. yh-teiskunta. Hyvin toimivalla kuntoutusjärjes-telmällä varmistetaan ihmisten hyvinvointia. Hyvinvoinnilla on puolestaan suora vaikutus viimesijaisten palveluiden ja tukitoimien käy-tön vähentymiseen. hyvinvoiva vammainen henkilö haluaa ja voi antaa panoksensa Suo-men kansalaisena, äitinä, isänä, työntekijänä kulttuuripalveluiden käyttäjänä ja tuottajana. Hän on lottovoitto itselleen, läheisilleen ja ko-ko yhteiskunnalle.

yTl sari Loijas ToiMii pääsihTeerinä ValTakun-nallisessa VaMMaisneuVosTossa.


Tehokkaalla kuntoutuksella parannetaan vä-estön työ- ja toimintakykyä ja edistetään hy-vinvointia, työelämässä pysymistä ja muita keskeisiä yhteiskunnallisia tavoitteita. Vaikka kuntoutuksen tarpeen voidaan ennakoida li-sääntyvän ja myös muuttuvan luonteeltaan, alan kehittäminen on jäänyt yhteiskunnalli-sessa keskustelussa ja myös päätöksenteossa katveeseen, ellei peräti puolustusasemiin.

Kuntoutuksen jatkuminen ja kehittyminen edellyttävät sen yhteiskunnallisen ja taloudel-lisen merkityksen tunnustamista. Sekä yksit-täiset kuntoutuspalvelujen tuottajat että koko suomalainen kuntoutusjärjestelmä kaipaavat nyt aktiivista ja tavoitteellista kehittämisotet-ta. Kuntoutuksen perustehtävän toteutuminen – ihmisten työ- ja toimintakyvyn ja koetun hyvinvoinnin parantaminen – sekä koko toi-mialan myönteinen kehittyminen voidaan tur-vata vain alan omalla asiantuntemuksella ja määrätietoisella yhteistyöllä.

Tässä tarkoituksessa kaksitoista keskeistä kuntoutuspalvelujen tuottajaa perusti maa-liskuussa 2011 Kuntoutuksen toimialayhdis-tyksen. Yhdistys on jo perustamisvaiheessaan edustava, mutta myös uudet jäsenet ovat ter-vetulleita toimintaan. Perustajajäsenten yh-teenlaskettu vuotuinen liikevaihto on noin 100 miljoonaa euroa, ne työllistävät noin 1500 henkilöä ja niillä on vuosittain yli 40 000 kun-toutusasiakasta. Kuntoutusvuorokausia kertyy vuodessa yli 400 000.

Koko toimialaa edustavan yhdistyksen on luontevaa pyrkiä vaikuttamaan ennen muuta

strategisiin kysymyksiin. Toimialastrategian pohjaksi on yhdessä tarkasteltu sekä toimin-taympäristön muutoksia että alan omia vah-vuuksia ja kehittämistarpeita. Tämä kirjoitus perustuu yhdistyksen hallituksen laatimaan strategia-asiakirjaan ja sen pohjalta yhdistyk-sen jäsenkokouksessa käytyyn keskusteluun.

Merkittäviä muutoksia kuntoutuksen toimintaympäristössä

Kuntoutuksen toimialan strateginen kehittä-minen edellyttää toimintaympäristön erita-soisten ja eri suuntaan vaikuttavien muutos-ten huolellista tulkintaa. Vaikuttavia megat-rendejä ovat ainakin väestörakenteen, työelä-män, teknologian, hyvinvointipalvelujen jär-jestämisen ja rahoituksen sekä osallistumisen muutokset. Osa näistä lisää kuntoutuspalvelu-jen tarvetta ja kysyntää ja osa luo näille uu-sia haasteita.

Väestön ikääntymiseen liittyy huoltosuh-teen heikkeneminen ja tarve pidentää työuria, jotta välttämättömät palvelut voidaan edel-leen turvata kaikille pääosin julkisin varoin. Ikääntyvän väestön toimintakyvyn ylläpitä-minen, kotona asumisen korostaminen se-kä muut palvelutarvetta lisäävät tekijät ovat mahdollisuus laaja-alaiselle kuntoutuksel-le. Työssä käyvän väestön ikääntyminen ja työurien pidentämistarpeet puolestaan lisää-vät työkykypalveluiden kehittämispaineita.

Työelämän nopea muutos haastaa kuntou-tuspalvelut, kun työn fyysisen rasittavuuden

Puheenvuoro MiKa PeKKonen

KuntoutuKsen toiMintaedellytyKset turvataan asiantunteMuKsella ja yhteistyöllä


sijasta korostuvat henkiset vaativuustekijät. Niistä tärkeimpiä ovat monialainen asiantun-temus, osaamisen jatkuva kehittäminen, muu-toksen hallinta ja epävarmuuden sietäminen. Uudentyyppinen kuormitus edellyttää myös kuntoutusajattelun uudelleenarviointia. Eri-tyisesti on tiivistettävä työterveyshuollon ja kuntoutuksen keskinäistä yhteistyötä ja työn-jakoa.

aktivoivan kuntoutuksen näkökulmaa hoito- ja hoivapolitiikkaan

Suomessa ei ole tuoreesti keskusteltu juuri-kaan kuntoutuspolitiikasta. Hoidon ja hoivan sekä toisaalta kuntoutuksen suhde vaatii tar-kempaa pohdintaa. Sosiaali- ja terveyspoli-tiikassa voi tunnistaa keskusteluja yhtäältä hoitopolitiikasta eli perus- ja erikoissairaan-hoidon järjestämisestä ja toisaalta hoivapo-litiikasta eli vanhusten laitos- ja kotihoidon järjestämisestä. Asetelmaa on syytä täydentää aktiivisen, aktivoivan kuntoutuksen näkökul-malla. Aktivoiva kuntoutus myöhentää hoi-don ja hoivan tarvetta, jolloin kuntoutukseen panostetut voimavarat vähentävät hoidon ja hoivan kokonaiskustannuksia.

Hyvinvointipalvelujen järjestäminen kun-tien vastuulla ja julkisen vallan rahoittama-na on joutunut kriisiin. Kasvava palvelutarve törmää nykyrahoituksen rajoihin. Ratkaisua etsitään sosiaali- ja terveydenhuollon yhdis-tämisestä, perusterveydenhuollon ja erikois-sairaanhoidon uusista kytkennöistä, kuntara-kenteen uudistamisesta sekä julkisen ja yksi-tyisen rahoituksen suhteista. Jotta kuntoutus pärjäisi tässä muutoksessa, sen asema on tur-vattava lainsäädännöllisin, rahoituksellisin ja muin käytännön toimin.

Kuntoutuksen on jatkossakin oltava integ-roitu ja kiinteä osa sosiaali- ja terveydenhuol-toa. Samalla on turvattava sen erillisasema ja -rahoitus. Toimialan kannalta merkityksellistä on myös kuntoutuksen tavoitteiden ja käsit-teen selkeys. Yksityisten kuntoutuspalvelujen tuottajille on elintärkeätä säilyttää toiminta-mahdollisuutensa osana palvelujärjestelmää osaamisellaan, yhteistyöllä ja liittoutumisilla.

Kenen vastuulla hyvinvointia ja toimintakykyä?

Uudet ikääntyvät sukupolvet ovat aikaisempia vauraampia ja tottuneempia palvelujen vaati-miseen, millä on oma vaikutuksensa palvelu-jen määrään, monipuolistamiseen ja rahoitta-miseen. Yhteiskunnallisesti rahoitettujen, pää-osin vaikuttavuusnäyttöihin perustuvien kun-toutuspalvelujen rinnalla on jo tarjolla mo-nenlaisia kuntoutuksen kaltaisia palveluja. Kuntoutuksen käsite on tullut uudenlaiseen, kaupalliseen käyttöön.

Vaikka aktiivista elämäntapaa onkin pe-rusteltua tukea kaikissa elämänkaaren vai-heissa, vastuuta terveydestä ja toimintaky-vystä tuskin koskaan voidaan siirtää tyystin yksilön omalle vastuulle. Kaikilla ei ole varaa tai ymmärrystä edistää omaa hyvinvointiaan ja kuntoutumistaan. Toimintakyvyn rajoittu-misen takana on monia syitä, joista suuri osa ei riipu mitenkään yksilön elämänvalinnois-ta. Vaatimukset julkisesti tuotettujen kuntou-tuspalvelujen karsimisesta voivat johtaa niis-tä riippuvaisten yksilöiden palveluiden vähe-nemiseen. Yhteiskuntarahoitteinen kuntoutus tulee turvata, jotta myös heikommassa ase-massa olevat kansalaiset saavat tarvitsemiaan kuntoutuspalveluja tulevaisuudessakin.

Vapaarahoitteisista palveluista voi silti olla opittavaa myös yhteiskuntarahoitteisel-le kuntoutukselle, jossa tulisi huomioida ny-kyistä paremmin palveluja tarvitsevien ihmis-ten omat odotukset ja tavoitteet. Yksilöllinen asiakaskokemus ja palvelusta koettu hyötyhän eivät riipu palvelun maksajasta.

Kuntoutustakuu – subjektiivinen oikeus työ- ja toimintakyvyn tukeen

Kansalaisten ja kuntalaisten halu ja kyky vai-kuttaa omiin asioihinsa on sekin muuttumas-sa. Sosiaali- ja terveyspalveluissa korostetaan jo lain tasolla palvelujen käyttäjän asemaa ja oikeuksia, tarpeellisten palveluja hoitosuun-nitelmien laatimista sekä takuuta ainakin hoi-toon pääsyn määräajoissa. Joissakin palve-luissa on säädetty jo subjektiivisista oikeuksis-ta. Kuntoutuksessa kehitys näkyy asiakaskes-


keisyytenä ja kuntoutuja-sanan ja kuntoutu-jan aseman korostamisena. Uutena vaatimuk-sena on aika nostaa esille kuntoutustakuu.

Kuntoutuksen yhteiskunnallisen ja talo-udellisen merkityksen tunnustamista edistää julkinen keskustelu, jossa luotettavin tutki-muksin voidaan osoittaa näyttöön perustuvan kuntoutuksen vaikuttavuutta, säästöjä palve-lujärjestelmälle ja hyötyjä palvelujen käyt-täjille.

Julkisen rahoituksen lisäksi, ja perintei-tä vaalien, palveluja voidaan kehittää uusille palvelujen käyttäjille ja uusien rahoituskeino-jen avulla. Hyvinvointia koskevissa säädöksis-sä on otettava huomioon kuntoutus, minkä li-säksi tarvitaan kuntoutusta koskevan lainsää-dännön kokonaisuudistus. Kuntoutustakuusta on säädettävä lailla.

Ellei kuntoutuksen toimintaedellytyksiä turvata, vaarana on paitsi rahoituksen tyreh-tyminen, myös asiantuntemuksen kuihtumi-nen ja koko toiminnan vähittäinen supistu-minen. Uhkana voi olla myös kuntoutukselle asetetut epärealistiset tavoitteet. Hintakilpai-lun ylipainottuminen saattaa vaarantaa pal-velujen laadun ja vaikuttavuuden. Uhkana voi pitää myös kuntoutuksen joutumista lyhytai-kaiseksi sijoituskohteeksi. Viimeaikaiset esi-merkit vanhusten hoivapalveluista eivät ole rohkaisevia, jos kohta julkisin varoin järjeste-tyissä vastaavissa palveluissakin on ollut toi-vomisen varaa.

Kuntoutuksessa on kehittämis- potentiaalia

Toimialan henkilöstöä ja sen työtä arvoste-taan laajasti. Kokenut, asiantunteva, kehittä-mishaluinen ja moniammatillinen henkilöstö on alalle vahvuus. Veteraanikuntoutuksesta, Kelan rahoittamasta kuntoutuksesta ja muus-ta kuntoutuspalvelujen kehittäjien, tuottajien ja rahoittajien yhteistyöstä on saatu myön-teisiä kokemuksia. Myös toimitilat, puitteet ja infrastruktuuri ovat pääosin asiallisia ja ajan-mukaisia. Rahoitusjärjestelmä on tähän asti turvannut toimintaedellytykset ja kehittämis-

mahdollisuudet. Toimijoiden välinen verkos-toituminen on tiivistä ja yksiköiden yhteistyö on viime aikoina syventynyt.

Kehittämispaineita luovat puolestaan toi-mialan ylikapasiteetti ja jatkuvat peruskorja-us- ja uudistamistarpeet. Taloudellisesti vai-keina aikoina näköalattomuus ja vaihtoeh-dottomuus voivat vallata alaa, ja vaarana on turvautua korostuneeseen hintakilpailuun. On tärkeää jatkaa tinkimättä sisäistä kehitystyö-tä ja painottaa toiminnan sisältöä ja monia-mmatillisuutta. Henkilöstön kustannustietoi-suuteen ja sisäiseen yrittäjyyteen on kiinnitet-tävä entistä enemmän huomiota.

toimialayhdistyksen asiantuntemus yhteiseen käyttöön

Kuntoutuksen toimialayhdistyksellä on sään-töjensä mukaan kaksi päätehtävää: vaikut-taa kuntoutuksen toimialan toimintaedelly-tysten turvaamiseksi ja kuntoutuksen mää-rälliseksi ja ladulliseksi kehittämiseksi sekä toimia jäsentensä yhteistoiminnan edistäjä-nä, edunvalvojana ja edustajana. Yhdistyksen on oltava aloitteellinen ja objektiivinen ja sen kannanottojen on perustuttava kuntoutuksen substanssiosaamiseen ja laaja-alaiseen näke-mykseen.

Yhdistyksen on ansaittava tunnustettu ja vaikuttava asema suhteessa koko palvelukent-tään sekä yhteistyötahoihin. Tämä vaatii jä-senyhteisöjen sitoutumista ja hallituksen jä-senten työntekovelvollisuutta. Hallituksen jä-senet hoitavat tehtävää osana muuta työtään ilman eri korvausta. Käytännössä taustayh-teisöt antavat melkoisen talkootyöpanoksen yhdistyksen hyväksi. Kaikkia käytännön ky-symyksiä ei tätä kirjoitettaessa ole vielä rat-kaistu. Pitemmän päälle tavoitteena on luo-da toiminnalle tätä perustamisvaiheen mallia vahvempi pohja.

MiKa PeKKonenkunTouTuksen ToiMialayhdisTyksen halliTuksen puheenjohTajajohTaVa ylilääkäri, lTpeurunka


Väitöskirjani on tutkimus masennuksesta, sen merkityksistä ihmisten arjessa ja masennuk-sesta kuntoutumisesta. Olen pyrkinyt tutki-muksessani ymmärtämään ihmisten koke-muksia ja tarkastelemaan jokaista kuulemaa-ni kertomusta yksilöllisenä ja ainutkertaisena kudelmana siitä, mitä on elää masennuksen kanssa ja miten siitä on mahdollista kuntou-tua. Olen kiinnostunut niin arjen kuin mie-lenterveyspalveluidenkin merkityksistä kun-toutumisessa.

Tutkimusaineistoni muodostivat 14 mie-hen ja 5 naisen haastattelut. He olivat iältään 30−63-vuotiaita, erilaisissa elämäntilanteissa eläviä ihmisiä. Heitä yhdisti ainoastaan se, et-tä he olivat saaneet diagnoosikseen keskivai-kean tai vaikean masennuksen. Osalla masen-nus näyttäytyi lyhyehkönä episodina elämäs-sä, joillakin masennus oli seurausta kuormit-tavista elämäntilanteista ja joillakin masen-nus oli sävyttänyt elämää lapsuudesta lähtien. Kolmea henkilöä lukuun ottamatta haastatel-tavani olivat ensimmäistä kertaa asiakkaana mielenterveyspalveluissa.

tilastojen takana oleva masennus

Masennusta luonnehditaan yleisesti kansan-terveydelliseksi ja kansantaloudelliseksi on-gelmaksi. On arvioitu, että neljäsosalla suo-malaisista on jokin diagnosoitavissa oleva mielenterveyden häiriö, joista masennus on yleisin. Viidellä prosentilla katsotaan olevan kliinisesti merkittävä masennus. Sen esiinty-vyydessä ei ole tapahtunut merkittäviä muu-

toksia, kun taas mielenterveyspalveluiden ja masennuslääkkeiden käyttö sekä mielenterve-yden häiriöiden perusteella myönnetyt työky-vyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet.

Tilastot eivät kuitenkaan tavoita sitä inhi-millistä kärsimystä, joka masennukseen liit-tyy. Masennus koskettaa välillisesti huomatta-vasti edellä mainittua laajempaa osaa ihmisiä, sillä monet ovat kosketuksissa masennukseen läheistensä kokemusten kautta. Se tuottaa kär-simystä niin masentuneelle itselleen kuin hä-nen perheelleen ja muille läheisilleen. Se mer-kitsee usein masentuneen eristäytymistä, ve-täytymistä sosiaalisista rooleista ja toimijuu-den kaventumista. Ihmisen on vaikea säilyttää tai tavoittaa uudelleen sitä elämisen rytmiä, joka on muodostunut hänelle tavanomaiseksi.

Masennus on moniulotteinen ja se mää-rittyy eri tavoin riippuen tieteenalasta ja teo-reettisesta näkökulmasta. Arkikokemuksissa masennuksella viitataan hyvinkin eripituisiin ja erisisältöisiin tunnetiloihin. Useimmilla on kokemuksia masennuksen sävyttämistä elä-mänvaiheista ja –tilanteista. Monesti on kyse pikemminkin terveestä reaktiosta odottamat-tomissa tai kuormittavissa elämäntilanteissa. Kiinnostavaa onkin, milloin luonnollisena pi-detystä tunnetilasta muodostuu ammatillista väliintuloa edellyttävä sairaus. Vaikeimmil-laan masennus on kuitenkin tunnetila, joka leimaa kaikkea olemista. Se tuottaa hallit-semattomuuden, arvottomuuden ja kyvyttö-myyden kokemuksia. Missään ei ole hyvä olla, mikään ei kiinnosta eikä oma kokemusmaail-ma anna avaimia siihen, mitä on tapahtumas-

Lectio Praecursoria Marjo roMaKKanieMi

Masennus. tutKiMus KuntoutuMisen KertoMusten raKentuMisesta


sa. Masennukseen liittyy vahvoja itseä nihi-loivia tunteita ja ajatuksia, ajoittain ajatukset taas tukkeutuvat. Eräs haastateltavani kuvasi itseään ”pohjakalaksi, jolla on kidukset täyn-nä mutaa, kun se vaan rypee siellä pohjassa”.

Masennus värittää kaikkea olemista

Masennusta tarkastellaan useimmiten lääke-tieteen, psykologian tai hoitotieteen näkökul-masta, mutta syitä sen yleistymiseen etsitään sosiaalisista oloista. Masennuksen yleistymis-tä selitetään epävarmuuden ja yksilöllisyyden lisääntymisellä yhteiskunnassa, arvojen kove-nemisella, työelämän kiristyvillä vaatimuksil-la ja yhteisöllisyyden katoamisella. Mielenter-veyspalveluiden käytön lisääntymisen ajatel-laan johtuvan sosiaalisten verkostojen muu-toksista ja masennukseen liittyvän leimaavuu-den murentumisesta. Tästä näkökulmasta so-siaalinen asettuu taustatekijäksi.

Oman tutkimukseni lähtökohta oli ymmär-tää masennusta sosiaalisena ilmiönä. Tarkoi-tukseni oli saada masennuksesta ja siitä kun-toutumisesta kokonaisvaltainen kuva, jolloin se määrittyy sairautta laajempana ilmiönä. Näen masennuksen luonteeltaan eksisten-tiaalisena ilmiönä, sillä se värittää ihmisen kaikkea olemista ja elämistä. Masennus ulot-tuu kaikille elämänalueille ja vaikuttaa paitsi siihen, mitä ihminen pitää itselleen mahdolli-sena, myös siihen, mitä ihmiseltä odotetaan, mitkä ovat hänen vastuunsa ja oikeutensa.

Masennus koetaan yksilötasolla, mutta so-siaalinen ja yhteiskunnallinen kietoutuvat sii-hen monin tavoin. Masentunut ihminen ja hä-nen elämäntilanteensa, hänen läheisensä ja laajempi sosiaalinen verkostonsa sekä yhteis-kunnalliset toimijat ja tilanteet muodostavat kokonaisuuden, joka realisoituu aina ainut-kertaisella tavalla ihmisen elämässä. Yhteis-kunnalliset olosuhteet ja rakenteet ehdollis-tavat ja mahdollistavat ihmisen selviytymistä omassa elinympäristössään. Kulttuuriset kä-sitykset, arvot ja normit ruumiillistuvat viime kädessä ihmisen yksilökohtaisina kokemuk-sina. Masentunut ihminen syrjäytyy, mutta myös syrjäytetään helposti.

Tutkimukseni mukaan masennuksessa on

kyse ihmisen ja hänen ympäristönsä välisestä suhteesta ja sen muuttumisesta. Ihmiset se-littivät masennustaan elämänkulun tapahtu-milla: lapsuuden olosuhteilla, ihmissuhdeon-gelmilla, kriiseillä, taloudellisilla vaikeuksil-la, työoloilla, yhteiskunnallisilla olosuhteilla – erilaisilla säröjä arkeen tuottavilla tekijöillä. Masennuksen kehkeytyminen oli usein pitkäl-linen, jopa vuosia kestänyt prosessi, jonka ai-kana suoriutuminen omista rooleista oli vai-keutunut. Masennus oli usein seurausta um-pikujiin ajautuneista yrityksistä selviytyä ym-päristössään, sillä ihmiset pyrkivät pitämään arjen rutiineistaan kiinni. Kuten haastatelta-vani totesi, ”sitä painaa vaan, ennen ku seinä tulee vastaan”. Sairastuminen ja erityisesti sii-hen havahtuminen merkitsi usein elämänker-rallista käännettä, jossa ihminen joutui pohti-maan uudelleen elämäntarinansa jatkuvuutta ja merkityksiä.

ihmissuhteet voimavara, mutta myös masennuksen taustatekijä

Masennus näyttäytyy tutkimuksessani vuo-rovaikutteisena ilmiönä, ja siitä neuvotellaan sosiaalisissa tilanteissa. Raja terveen ja mie-leltään häiriintyneen ihmisen välillä on suh-teellinen ja sopimuksenvarainen, vaikka diag-noosi perustuisikin selvästi ilmaistuihin kri-teereihin (Lehtonen & Lönnqvist 2009, 27). Haastattelemani ihmiset olivat lähteneet ha-kemaan apua tilanteeseensa, mutta siitä huo-limatta masennus-diagnoosi saattoi olla heille yllättävä. ”Kukapa sitä uskoo, että se omalle kohdalle sattuu”, totesi eräs haastattelemani henkilö. Monille kyse oli pikemminkin pahas-ta olosta, vetämättömyydestä tai käsittämät-tömästä surusta.

Kyse on siis kulttuurisista ja tilanteittaisis-ta määrityksistä. Kulttuuri tarjoaa arkikäsityk-siä masennuksesta ja sen syistä, masentuneista ihmisistä sekä hoitopaikoista ja hoitomuodois-ta. Tutkimukseni ihmiset olivat sisäistäneet kulttuuriset käsitykset osaksi itseään ja omaa elämäntarinaansa. Sosiaalisista tarinavaran-noista ammentuvat käsitykset olivat useim-miten kielteisiä ja moraalissävytteisiä. Vaikka masennuksen leimaavuus on osittain hälven-


nyt, aineistoni perusteella näyttää siltä, että ne ovat edelleen vahvasti läsnä. Osa ihmi-sistä halusi livahtaa mielenterveystoimistoon kenenkään näkemättä, jotkut kokivat häpeää joutuessaan viemään sairauslomatodistuksen työnantajalleen. Selviytymistä, aktiivisuutta ja vahvuutta arvostavassa yhteiskunnassa sai-rauteen liitetään helposti epäonnistuminen ja heikkous. Se saa ihmiset vetäytymään ja vält-telemään sosiaalisia tilanteita.

Vuorovaikutuksellisuus näyttäytyi tut-kimuksessani myös sosiaalisen tuen merki-tyksissä. Sosiaalisen tuen ja mielenterveyden välisestä yhteydestä on lukuisia tutkimuk-sia. Oma tutkimukseni osoitti sosiaalisen tu-en moni-ilmeisyyden. Sosiaalisen tuen tarpeet ja toteutunut tuki olivat muuttuvia. Verkoston kaikkia ihmisiä ei haluttu tukijoiksi, vaan oli tärkeää, että ihmiset voivat toimia erilaisissa rooleissa. Sosiaalinen tuki saattoi toimia pus-kurina stressiä vastaan, kun taas ylimitoitet-tu tuki murensi ihmisen omaa kompetenssia. Laajakin sosiaalinen verkosto saattoi pettää silloin, kun tukea kipeästi tarvittiin. Sosiaali-sen verkoston jäsenet koettiin pääsääntöisesti voimavarana, mutta ihmissuhteet saattoivat olla myös yhtenä masennuksen taustatekijä-nä. Ihmisten oli toisinaan vaikea ylläpitää so-siaalisia suhteitaan, mutta samalla he tarvitsi-vat niitä. Masennus tuotti haasteita ihmissuh-teisiin ja vaikeat ihmissuhteet tuottivat ma-sennusta. Syitä ja seurauksia on vaikea erottaa toisistaan. Kuntoutuakseen ihmiset kuitenkin tarvitsivat toisia ihmisiä tukemaan, rohkaise-maan, kannustamaan, antamaan erilaisia pei-lipintoja, joiden avulla voi löytää oman tiensä. He tarvitsivat toisia ihmisiä tehdäkseen omat valintansa.

Hoidon kuntoutuksellisesta näkökulmasta

Vuorovaikutus näyttäytyi keskeisenä element-tinä myös hoitosuhteissa. Mielenterveyspal-veluiden merkityksellisyys kulminoitui syn-tyneeseen vuorovaikutukseen. Ihmisten ko-kemus kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta oli edellytys luottamuksellisen suhteen syntymi-selle. Luottamus liittyi osittain mielenterveys-

palveluihin instituutiona, työntekijöiden vai-tioloon ja asiantuntijuuteen, mutta luottamus piti lunastaa myös vuorovaikutustilanteissa. Käsitys asiantuntijuudesta luotiin paitsi työn-tekijän koulutuksen ja ammattiaseman perus-teella, myös kyvystä asettua vuorovaikutus-suhteeseen niin, että ihmiselle syntyi kokemus aidosta kohtaamisesta.

Asiantuntijuutta luonnehdittiin taidoksi kuunnella, jäsennellä, ohjata keskustelua, ky-vyksi löytää keskustelusta oleellinen ja luoda keskustelulle suotuisa ilmapiiri. Työntekijän asiantuntijuus oli vahvaa läsnäoloa, dialogi-suuden ylläpitämistä ja palauttamista.

Vuorovaikutussuhteen ylläpitäminen edel-lytti työntekijältä herkkyyttä, sillä toisinaan ihmiset tarvitsivat kannattelemista ja sellaista kiinnipitämistä, joka sallii heikkouden, kyke-nemättömyyden ja riippuvuuden kokemukset (Granfelt 1998, 162−163). Tuolloin optimisti-set, eteenpäin kannustavat puheet saattoivat tuntua vaatimuksilta, jotka saivat oman jak-samisen näyttämään entistä mitättömämmäl-tä. Toisinaan taas ihmiset hyötyivät rohkai-sevasta, voimavarakeskeisestä työtavasta. He kokivat tarvetta pohtia tulevaisuutensa mah-dollisuuksia ja he tarvitsivat tietoa siitä, mil-laista tukea olisi käytettävissä ja rohkaisua tavoittelemaan uudenlaisia rooleja. Toisin sa-noen hoidon tulisi sisältää myös kuntoutuk-sen näkökulman.

Kuntoutus kiinnittyy vahvasti sosiaali-seen, sillä sen tavoitteena on ihmisen ja hä-nen ympäristönsä välinen muutosprosessi. Hoito ja kuntoutus ovat tavoitteiltaan ja me-netelmiltään osin päällekkäisiä, mutta tutki-mukseni mukaan myös poikkeavat toisistaan. Kuntoutus ymmärretään hoitoa laajempana, sillä se voi koostua monista ihmisiä tukevis-ta, ohjaavista, kouluttavista ja hoitavista pal-veluista (Järvikoski & Härkäpää 2004, 17−18). Kuntoutuksen toimenpiteet paikantuvat tutki-muksessani ryhmämuotoiseen kuntoutuskurs-sitoimintaan ja mielialanhallintaryhmiin sekä sairausloman jälkeistä työhön paluuta helpot-taviin toimenpiteisiin. Ne voisivat olla myös kuntoutussuunnittelua, kuntoutusneuvontaa tai toteutunutta laajempaa ammatillista kun-toutusta.


Kuntoutuksessa on kyse sosiaalisten re-surssien lisäämisestä, osallisuudesta ja uu-denlaisten mahdollisuuksien avautumisesta. Tutkimuksessani erilaiset kuntoutuksen toi-mintaympäristöt antoivat mahdollisuuksia toimia myös muissa kuin hoidettavan roolis-sa ja ne avasivat uudenlaisia sosiaalisen tuen mahdollisuuksia. Erityisesti vertaistuki osoit-tautui merkitykselliseksi. Ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa ihmisillä oli mahdollista ja-kaa kokemuksia yhteenkuuluvuuden ja kes-kinäisen ymmärryksen ilmapiirissä. Oma ko-kemukset eivät enää tuntuneetkaan poikkeuk-sellisilta. Toisten kertomukset auttoivat oman kertomuksen konstruoimisessa ja oma kerto-mus muuttui peilipinnaksi toisille. Hoidon ja kuntoutuksen ero tuli tutkimuksessani esiin myös siinä, millaista toimijuutta työntekijäl-tä ja ihmiseltä itseltään odotettiin. Terapias-sa työntekijältä odotettiin vahvaa toimijuut-ta, tilannetta eteenpäin vievää otetta, kun taas kuntoutuksessa odotukset kohdistuivat koko ryhmään ja itseen ryhmän jäsenenä.

Kuntoutuskertomukset sarja onnistumisia ja epäonnistumisia

Keskeinen kysymys tutkimuksessani on muu-tos. Itseäni kiinnosti erityisen paljon se, mi-kä sai ihmisten elämäntarinoiden juonenkulut muuttumaan, syvenevän kierteen purkautu-maan. Kuulemani kertomukset eivät olleet yk-sin masennuksen tai ongelmien kyllästämiä, vaan ne sisälsivät niitä poikkeuksia ja ainut-kertaisia avaumia, joita narratiivisessa terapi-assa pidetään muutoksen avaimina. Ihmisten elämänkulut sisälsivät erilaisia käännekohtia ja suvantovaiheita ja tyypillistä oli, ettei mi-kään yksittäinen tekijä johtanut masennuk-seen, vaan ongelmat kasaantuivat tavalla tai toisella. Yksittäinen tapahtuma saattoi sysätä liikkeelle prosessin, jossa uupumus ja hallit-semattomuus kumuloituivat ja masennuksesta muotoutui ihmisille eräänlainen ymmärtämi-sen horisontti.

Samoin kuntoutumiseen ei voitu osoittaa yhtä tekijää eikä se tapahtunut lineaarisesti. Kuntoutumisen kertomukset olivat sarja on-nistumisia ja epäonnistumisia, elämää kan-

nattelevia asioita ja taka-iskuja. Tutkimukseni mukaan muutos saattoi lähteä miltä tahansa elämänalueelta. Käännekohtia voivat tuottaa fyysisen voinnin koheneminen, uudenlainen ymmärrys omasta tilanteesta tai elämäntilan-teen muutokset. Arjen muutostekijät löytyi-vät monilta eri elämänalueilta: kodista, työstä, vapaa-ajan toiminnoista, läheisistä, arkirutii-neista ja rentoutumisesta. Muutos jollain alu-eella saattoi avata uudenlaisen juonenkulun, mutta usein se edellytti myös muita muutosta kannattelevia tekijöitä.

Monet puhuivat sinnikkyydestä, sillä muu-tos ei lähtenyt liikkeelle hetkessä. Jotta voisi olla sinnikäs, täytyi olla toive paremmasta ja usko muutoksen mahdollisuuteen. Ellei itsel-lä ollut toivoa, tarvittiin toisia ihmisiä yllä-pitämään sitä. Ihmisen tuli löytää tasapaino kokemiensa vaatimusten, odotusten ja omi-en voimavarojen välillä. Heidän tuli tavoittaa uudelleen oma arvokkuuden tunteensa silloin, kun se oli kadoksissa. Pysähtyminen, reflektio ja uudenlainen ymmärrys avasivat muutok-sen mahdollisuuksia. Terapeutit olivat tässä prosessissa erilaisissa positioissa. Toisille te-rapeutit olivat muutosta kannattelevia, jotkut taas tarvitsivat ainoastaan sysäyksen muu-tokseen. Joillakin terapia taas hiipui tai pi-dempiaikainen suhde jäi syntymättä, jolloin ihmiset etsivät reflektiopintaa omista verkos-toistaan. Ilman muutosta ihmiset jättäytyivät terapiasta pois.

Se, miten masennus määritellään, määrit-tää samalla sitä, millaisen hoidon ja kuntou-tuksen katsotaan olevan hyödyllistä. Masen-nuksen moniulotteisuus edellyttää yksilöta-solla koettavien ongelmien näkemistä laajem-missa yhteyksissään. Kun ihmisellä on on-gelmia monilla elämänalueilla, yksipuoliset palvelut eivät ole riittäviä. Ihmisen elämänti-lanne voi toisaalta tuottaa masennusta, mut-ta toisaalta siitä löytyy myös kuntoutumisen elementtejä. On tärkeää kohdata ihminen elä-mäntilanteessaan ja toimia niin, ettei hän ka-dota kosketustaan elämän eri ulottuvuuksiin, sillä masennuksen jatkuessa pitkään ihminen helposti luopuu juuri niistä tekijöistä, joita hän tarvitsee kuntoutumisessaan. Kokonaisvaltai-suuden haltuun ottaminen edellyttää kunkin


ihmisen ainutkertaisen tilanteen äärelle py-sähtymistä, aitoa kohtaamista sekä hoidon ja kuntoutuksen tarpeiden ja tavoitteiden arvi-oimista.

Väitöskirja tarkastettu Lapin yliopistossa 03.09.2011. Vastaväittäjänä dosentti Riitta Granfelt.

yTT Marjo roMaKKanieMi TyöskenTelee lapin yliopisTossa, sosiaaliTyön oppiaineessa yliopisTo-opeTTajana (1.11.–31.12.2011 TuTki-jaTohTorina suoMen akaTeMian shared agency -hankkeessa).

Lähteet

Granfelt, Riitta 1998: Kertomuksia naisten koditto-muudesta. Suomalaisen kirjallisuuden seura. Hel-sinki.

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina 2004: Kuntou-tuksen perusteet. WSOY.Helsinki.

Lehtonen, Johannes & Lönnqvist, Jouko 2009: Mitä mielenterveys on? Teoksessa Lönnqvist, Jouko & Heikkinen, Martti & Henriksson, Markus & Mart-tunen, Mauri & Partonen, Timo (toim.): Psykiatria. Duodecim. Jyväskylä. 26−32.

40. valtakunnalliset Kuntoutuspäivät 22.–23.3.2012

scandic Marina congress center, helsinki

työryhmien teemat

● Pientyöpaikoilla uudistuminen – työssä jatkamisen tukea● Kuntoutuspalvelut työelämäosallisuuden lisääjinä● Hyvät hoitokäytännöt – hyvät kuntoutuskäytännöt● European Perspectives of Vocational Rehabilitation● Riippuvuudet kuntoutuksen haasteena● Aikuisohjauksella tukea elinikäiseen opiskeluun ja työurien pidentämiseen● Kelan mielenterveyskuntoutuksen kehittämishankkeen hyviä käytäntöjä● Kaikki mukaan – monimuotoisuus työpaikkojen menestystekijänä● Kuntoutuslaitosten tilojen ja prosessien kehittäminen

Yhteydenotot

● Koulutuspäällikkö Matti Tuusa puh. 040 833 2632, [email protected]● Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala puh. 040 823 0058, [email protected]

www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivat

Työtä ja elämää – työelämää


Aila Järvikoski, Jari Lindh ja Asko Suikkanen (toim.): Kuntoutus muutoksessa

Kuntoutus muutoksessa -teoksen sisällöntuot-tajina on 37 tekijää, joista ainakin 13 on työ- tai opis kelusuhteessa Lapin yliopistoon. Lo-put ovat sitoutuneet yliopistoon dosentuuri-en tai yhteistyöhankkeiden kautta. Toimipaik-koina heillä on paikallinen ESR-projekti, eri puolilla Suomea olevat am mattikorkeakoulut ja Kela, lisäksi yksi tai kaksi kirjoittajaa on muissa yliopistoissa, työ- ja elinkeinominis-teriössä, Työter veyslaitoksessa, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa, Eläketurvakeskuk-sessa, säätiöissä sekä kun toutusalan laitok-sissa. Kuntoutustieteen monialaisuus tulee ka-tettua hyvin myös kirjoittajien oppi aloissa ja ammattirakenteessa: kuntoutustieteen lisäksi edustettuina ovat lääketiede, yhteiskuntatie-teet, sosiaaliala ja ammattinimikkeissä on tut-kijoiden lisäksi opettajia, lääkäreitä, erilaisia terapeutte ja, sosiaalityöntekijöitä, suunnitte-lijoita, koordinaattoreita, toimitusjohtajia ja virkamiehiä.

Keskustelua kuntoutuksen muutoksesta

Kirjan nimi on leikkisä: Kuntoutus muutok-sessa. Se suuntaa ajattelua heti useammalle taholle alkaen kuntoutuksen perussisällöstä ja tarkoituksesta. Onko kuntoutus-käsite edes mielekäs muissa kuin muutostilanteissa? Voi-ko kuntoutusta olla ilman muutosta? Kun-toutuksella pyritään parantamaan, eli muut-tamaan, yksilön selviytymistä hänen toimin-

taympäristössään tilanteessa, jossa työ-, fyy-sinen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintaky-ky on rajoittunut tai uhassa rajoittua. Muutos voi koskea yksilön toimintavalmiuksia mutta myös ympäristöä, joka vaikuttaa yksilön toi-mintamahdollisuuksiin ja osallisuuteen muu-hun yhteisöön. Oikein kohdennettu kuntou-tus ylittää yksilötason, turvaten koko yhtei sön toimintaedellytyksiä muutostilanteissa.

Toinen tapa tulkita otsikkoa on lukea se kuntoutuksen – niin kuntoutusjärjestelmän kuin kuntoutus toimenpiteidenkin – muutok-sena. Hyvä tai edes riittävä toimintakyky ei määräydy ainoastaan yksilön ominaisuuksien vaan myös yksilöön kohdistuvien ympäristön vaatimuksien perusteella. Työ ja arki ovat tä-nään erilaisia kuin kymmenen, 20 tai 30 vuot-ta sitten. On selvää, että kuntoutus toiminta eikä kuntoutusjärjestelmä voi olla tänään sa-manlainen kuin edellisel lä vuosituhannella.

Aikaisemmin työelämän kannalta on ol-lut ratkaisevaa turvata fyysinen toimintaky-ky. Kognitii visen ja sosiaalisen toimintaky-vyn tultua keskeisemmiksi työelämässä näi-den osa-alueiden integroiminen kuntoutuk-seen on yhä tärkeämpää käytännön tason li-säksi myös poliittisella tasolla. Yhteis kunta- ja väestörakenteiden muutokset tuovat kuntou-tuksen pariin myös uusia kohderyhmiä, joil-la on omat kuntoutustarpeensa. Eritaustais-ten maahanmuuttajien osuus väestöstä kas-vaa; Pitkäaikaistyöttömyydestä on tullut py-syvä ongelma. Vielä 2000-luvun alussa yli 55-vuotiaiden ammatillista kuntoutusta pi-dettiin harvoin tarpeellisena. Mutta pitäisi kö kuntoutuksen vastata jo nyt huomisen haas-teisiin? Kuinka nopeasti kuntoutuksen on pys-tyttävä muuttumaan ja mihin suuntaan, mil-

kirjaesittely Tiina Pensola

MuuTTuva kunTouTus MuuToksessa


laisin edellytyksin, keiden, minkä tahojen ja millaisia tarpeita varten?

Kolmas tapa tarkastella otsikkoa onkin yh-distää se ajankohtaan ja vallitsevaan muutos-mantraan. Mikä on kuntoutuksen tehtävä ja rooli työelämän ja työn rakenteellisessa muu-toksessa? Miten kun toutus vastaa yksilöiden toimintakyvylle asetettaviin haasteisiin ja työ-yhteisöjen toimivuuteen työn muutoksessa tai laajemmin yhteiskunnan ja sen rakenteiden muutoksissa? Vallitsevassa muutospu heessa tämä näkökulma tulee ensimmäisenä mieleen – varmasti muitakin tulkintoja on.

Soisin kirjan herättävän keskustelua mo-nesta lähestymiskulmasta; keskustelua kun-toutuksesta, kuntoutuksen tutkimuksesta ja roolista muuttuvassa yhteiskunnassa ei ole liikaa. Otin nämä näkö kulmat tässä esiin, kos-ka teos on tarkoitettu ensisijaisesti oppikir-jaksi yliopistoihin ja korkeakoului hin, toiseksi kaikille kuntoutuksen parissa työskenteleville. Kolmantena tahona nostaisin esille päät täjät, joille kirja tarjoaa paljon perustietoa myös kuntoutuksen sisällöstä ja tavoitteista. Opis-kelijoiden, miksei muidenkin, on hyödyllistä pohtia kuntoutus-käsitettä muutoksessa. Mis-tä näkökul masta muutosta tarkastellaan kir-jassa? Oikeastaan kaikista. Osassa artikkelei-ta muutos tilanteita tarkastellaan kuntoutujan, osassa järjestelmän näkökulmasta. Muutamas-sa näkökulmat yhdistyvät, mutta osassa muu-tos on mukana ainoastaan kuntoutuksen si-säiseen logiikkaan rakennet tuna elementtinä.

Muutosnäkökulmasta kirjavuus on teoksen rasite – koherentimpi ja siten ainakin tässä kontekstissa pai navampi teos olisi syntynyt, jos artikkelit olisi rajattu yhteen näkökulmaan ja pureuduttu siihen to teutettua syvällisem-min. Toisaalta tämä ei ole ollut toimittajien motiivina. Artikkelikokoelmalla on haluttu näyttävästi valottaa sitä työtä ja tutkimustoi-mintaa, jota kuntoutustieteessä ja sen lähia-loilla kuntoutuksen tutkimuksessa Lapin yli-opistossa on viime vuosina tehty. Muutosta keskeisimmin artikkeleita yhdistävänä teki-jänä on ”kuntoutuja aktiivise na toimijana ja kuntoutus ihmisen toimijuuden tukijana”, ku-ten toimittajat johdannossa toteavat.

Miten kirjan tekoon osallistuneet 37 kir-

joittajaa onnistuvat kuvaamaan kuntoutusta muutoksessa 21 artikkelillaan, joista osa täyt-tää tieteellisen artikkelin kriteerit, osa on han-ke- tai aineistoesittelyjä ja osa asiantuntija-analyyseja? Mitä lukija tietää enemmän kun-toutuksesta ja muutoksesta luettuaan kirjan kan nesta kanteen, kuten toivoisin? Osaan kir-joituksista riittää kuitenkin läpilukaisu, mut-ta toisten sisältöä on syytä pohtia tarkasti. En voi olla mainitsematta kirjoitusten keski-näisistä laatueroista, koska kirja on tarkoitet-tu oppikirjaksi. Oppikirjassakin voi toki olla muutamia kirjoitusvirheitä (Järvikosken As-ko, asiakkaan ja kuntoutujan yhteistoimin-ta ym.), ajatuskömmähdyksiä ja lauseita, joi-den ajatuksesta on vaikea saada selvää, mutta käsitteet olisivat saaneet olla yhtenäisiä. Nyt esimerkiksi valmiuksista puhutaan toisaalla mahdollisuuksina. Sanomat ta on selvää, että tämä on vaikuttanut myös käsitteen tulkin-toihin, mikä voi opiskelijaa aiheellisesti häm-mentää. Sanottakoon vielä, että laatuerot eivät mene aina oppiarvojen mukaan – mutta lop-pujen lopuksi ehdoton enemmistö teksteistä on nautittavaa luettavaa.

Kirja on jaettu kolmeen osaan. Ensimmäi-sessä osassa käsitellään työelämän muutosta, jaksamista ja osallisuutta. Toisessa vuorovai-kutusta, yhteistyötä ja toimijuutta ja kolman-nessa palvelujärjestelmän muutosta. Seuraa-vassa esittelen lyhyesti sisältöä kaikkien 21 pohjalta, vaikka kaikkien kirjoittajien nimiä ei ole esittelyssä mainittu.

työelämän muutos

Hinkan, Aallon, Grönlundin ja Rajavaaran ar-tikkeli kuntoutuksen kehittymistarpeista työ-elämän muutoksessa on erittäin tärkeä eikä syyttä nostettu kirjan avausartikkeliksi. Työ-elämän muutostarpeisiin vastaami sessa ei ole riittävää kuntoutustoimenpiteiden kehittämi-nen – koko palvelujärjestelmän on muutut-tava, mihin palataan kirjan lopussa. Vaikka kaikki näyttää muuttuvan, jokin kuitenkin pysyy: palvelujärjestelmän yhteistyöongel-mat. Toinen ongelma on se, että tällä hetkellä palvelujärjestelmä vahvistaa sosiaalista eri-arvoisuutta: kuntoutukseen pääsy ja toteu-


tustapa ovat riippuvia työmarkkina-asemas-ta ja työsuhteen muodosta. Kirjan loppuosas-sa Piirainen käsittelee eriarvoisuusongelmaa vammaisten kuntoutuksessa. Kirjoittajat tuo-vat esiin, että kuntoutuksen kehittäminen on perustunut lainsäädännön sisäisiin ja orga-nisatorisiin tarpeisiin eikä työmarkkinoiden muutoksiin. Tätä aihetta sivutaan myös kirjan lopussa Kuusisen artikkelissa.

Miten laitoskuntoutus moduloidaan vas-taamaan työntekijän ja työyhteisön tarpeita? Millaista kun toutusta tarvitaan, jos työelämä muuntuu enemmän projektiluontoiseksi, eri-laisten yrittäjien osuus kasvaa palvelutehtävis-sä (kuten myyjissä, vahtimestareissa, kampaa-jissa) ja epätyypilliset työsuhteet lisääntyvät myös muissa tehtävissä? Kirjan artikkeleissa painottui tarve entistä suurempaan työpaik-kakytkentään kuntoutuksessa. Kuitenkin esi-tellyissä malleissa, jotka koskivat epätyypilli-sessä työsuh teessa olevia, työpaikkakytkentä oli ohut tai olematon ja kuntoutuksessa oman voimaantumisen katsottiin olevan riittävä työssä jaksamiseen. Onko näin? Muuhun tie-toon nähden tässä on ilmeinen ristiriita, jos-ta olisi ollut mielenkiintoista lukea enemmän.

Useammassakin kirjoituksessa tuli esiin, että esimiehet ja työpaikat ylipäätään havait-sevat harvoin kuntoutustarpeen – etenkin jos kysymys on henkisen työkyvyn alenemasta – ja ovat hyvin harvoin aloitteellisia kuntou-tusprosessin käynnistämisessä. Suhteellisen harva myös saa esimiehensä tukea kuntoutus-prosessinsa aikana. Työpaikan ja esimiehen integrointi kuntoutusprosessiin jälkiseuran-toineen vakaissakin työsuhteissa voi olla haastavaa – entä sitten epätyypillisissä? Sir-viön ja Kauhasen artikke lin mukaan esimiehet kokivat ikääntyneiden työntekijöiden kuntou-tusmalliin yhdistetyn esi miesvalmennuksen hyödylliseksi mutta eivät osanneet ilmaista sen yhteyttä varsinaiseen työhönsä. Kirjoitti-vat tulkitsivat tämän johtuvan uusien tietojen hitaasta juurtumisesta. He painottivat, että esi-miehet olisi hyvä osallistaa kuntoutusproses-siin valmennuksen avulla, sillä he ovat kes-keisessä asemassa kuntou tustiedon juurrutta-misessa työyhteisöön ja systeemiteoreettisen mallin mukaisesti tärkeä osa työyh teisön ja

yksittäisen kuntoutujan hyvinvoinnin raken-tumisessa.

Muutosta kuntoutusprosessiin

Pitäisikö itse kuntoutusprosessia edelleen ke-hittää – muuttaa? Ainakin, jos on kuten Kouk-kari kirjoittaa: ”Kuntoutujat kokevat, että kun-toutus ja kuntoutuminen eivät kulje käsi kä-dessä vaan ovat irrallisia prosesseja.” Amma-tillisen kuntoutuksen ja ylipäätään kuntou-tusprosessin etenemiseen liittyy useita koh-tia, joissa prosessi voi katketa. Artikkeleissa tuodaan esiin tällaisina keskeisinä koko pro-sessin lopputulokseen vaikuttavina kohtina muun muassa

● kuntoutustarpeen havaitseminen ja sen viiväs tymisestä aiheutuvat haitat motivaatioon, kuntoutukseen pääsemi- seen ja sen onnistumiseen● suun nitelman tekeminen ja sen odotettu toteuttaminen● eri toimijoiden yhteistyö prosessin eri vaiheis sa● toimenpiteiden jonouttaminen eikä lomittaminen● asiakaslähtöisyyden toteutuminen● kuntoutus toimenpiteiden käyttäminen muihin eikä kuntoutujan tarpeisiin sekä ●kuntoutuksen integroituminen työelä- mään tai kuntoutujan muuhun elämään.

Härkäpää, Järvikoski ja Gould, kuten myös kollegat myöhemmissä kirjoituksissa, nosta-vat esiin kuinka tärkeää kuntoutuksen onnis-tumisen kannalta on, että kuntoutuja saa tie-toa, ohjausta ja tukea prosessin eri vaiheissa ja voi aidosti käyttää tietojaan palvelujaan koskeviin valintoihin.

Karjalainen kiinnittää artikkelissaan huo-miota siihen, kuinka työelämän rakenteelli-nen muutos vai kuttaa pitkäaikaistyöttömyy-teen sekä aiheuttamalla sitä että vähentämällä pitkäaikaistyöttömien mahdollisuuksia saada ammatillista kuntoutusta sopivien työpaik-kojen puuttuessa. Karjalainen esit tää artik-kelissaan, miksi ja miten kuntoutusjärjestel-mää sekä kuntoutusta tulee kehittää niin että


se huomioi yksi lön ammatillisen kuntoutus-tarpeen, myös sosiaalisiin syihin perustuvan, sekä työ- ja toimintakyvyn muutokset ajois-sa. Kompassi-projektin taustaa käsitteleväs-sä kirjoituksessa esitellään eräs ratkaisu mi-ten työssä jaksamista ja työhän pääsemistä voidaan konkreettisesti tukea muun muassa luomalla kuntou tumis- ja työllistymisasioihin perehtynyt paikallinen asiantuntija- ja yhteis-työverkosto.

Kuntoutuja toimenpiteiden kohteesta yksilölliseksi toimijaksi

Kirjan toinen osio keskustelee muutokses-ta ja kuntoutuksen muutoksesta vain vähän. Mielenkiintoi sissa artikkeleissa joiden ai-healueet vaihtelevat päihde-, mielenterveys-, kipuja aivohalvauspotilaan kuntoutuksesta vammaisten lasten ja lasten ja nuorten per-hekuntoutukseen esitellään teoreettisesti tai erilaisiin aineistoihin perustuen kuntoutuksen keskeisiä elementtejä ja vaikutusmekanismeja. Artikkeleissa korostuu kuntoutujan toimijuu-den rakentuminen ja vahvistuminen sekä lo-pulta kontrollin ottaminen omasta kuntoutus-prosessista olennaisina kuntoutuksen tavoit-teiden toteutumiseen vaikuttavina tekijöinä. Prosessissa keskeisinä elementteinä mainitaan kuntoutujan ja työntekijän vuorovaikutus se-kä yhteisymmärrys tavoitteista, moniamma-tillisuus, asiantuntijoiden välinen jaettu toi-mijuus, kuntou tuksen oikea-aikaisuus ja riit-tävä kesto sekä koko elämäntilanteen huo-mioon ottava kokonaisvaltaisuus. Vaatimus kuntoutuksen toteuttamisesta mahdollisuuk-sien mukaan arjen toimintaympäristössä ei ole uusi, joskin perusteltu. Lindh ja Suikka-nen ko rostavat, että kuntoutuksella voidaan vaikuttaa vammaisten ja vajaakuntoisten toi-mintavalmiuteen toteuttaa tavoitteidensa mu-kaista elämää. Kirjoittajien mukaan toiminta-valmiuden tukemisen näkö kulma vaatii muun muassa laajentamaan sosiaalisten oikeuksien käsitettä kuntoutuksen kontekstissa ja pohti-maan kuntoutuksen yhteiskunnallista roolia.

Perhekuntoutuksen yhteydessä lyhyesti esitet ty moduulimalli, vastaavasti kuin mo-dulomalli edellä, haastaa pohtimaan sitä, oli-

siko yksilön tarpeis ta rakentuva kuntoutus-malli vastaus tulevaisuuden haasteisiin. Pii-rainen näkee yksilökeskeisyyden vahvistumi-sessa myös vaaroja liittyen palvelujen ja nii-den sisältöjen rajautumiseen, toimijoiden yh-teistyön vähenemiseen ja kuntoutukseen va-likoitumisen lisään tymiseen sekä yhteisöllisen orientaation vähentymiseen monella tasolla.

Kuntoutus palvelujärjestelmissä

Leino käsittelee lääkinnällistä kuntoutus-ta terveydenhuollossa, Kuusinen vajaatyö-kykyisyyttä työhallinnon näkökulmasta ja Juvonen-Posti, Liira sekä Järvisalo esittele-vät kuntoutuksen asemaa työterveyshuollos-sa työuran pidentämistavoitteiden kannalta. Kirjoittajat korostavat, miten työkyvyttömyy-teen, kuten myös toimintakyvyttömyyteen syrjäytymisen prosessi on hyvin moniulottei-nen ja monesta tekijästä kiinni. Primaari- ja sekundaaripreventio eivät riitä tämän proses-sin pysäyttäjiksi. Työkykyvaje voi olla seura-usta muus takin kuin sairaudesta, esimerkik-si osaamisen ja työn epäsuhtatilanteista eli perustua sosiaalisiin tekijöihin, jotka sinäl-lään eivät kuulu terveydenhuoltoon, mutta joiden tulisi kuulua työterveys huoltoon. Toi-saalta sairaus tai vamma ei välttämättä johda vajaakuntoisuuteen työmarkkinoiden näkö-kulmasta, kun taas työnantajat voivat omien kriteeriensä mukaan valikoida henkilöitä työ-markkinoiden ulkopuolelle ilman että näillä olisi työkyvyn alenemaa.

Millainen rooli kuntoutuksella voi olla työkyvyttömyysprosessin estämisessä, miten ja millainen kuntoutus voidaan funktionaa-lisesti integroida olemassa oleviin palvelujär-jestelmiin ja yhteistyömuotoihin? Riittääkö tavoiteltujen työuravaikutusten saavuttami-seen yhteistyön tiivistämi nen työterveyshuol-lon ja kuntoutuksen toimijoiden välillä, vaik-ka yhteistyö olisikin nykyistä joustavampaa, täsmällisempää ja tapauskohtaisempaa, Juvo-nen-Posti, Liira ja Järvisalo kysyvät. Aina-kin tämä lukija yhtyy kaikella ymmärryksel-lään heidän ehdotukseensa: terveydenhuol-lossa diagnoosin ja hoidon rinnalla tulisi teh-


dä jatkuvaa toiminta- ja työkyvyn arviointia, hallita tukiprosesseja ja järjestää asiaankuu-luvaa toimintakykykuntoutusta. Jatkuva ar-viointi mahdollistaisi reagoimisen muutok-siin ilman, että täytyisi odottaa tietyn suu-ruista alenemaa. Kunpa tämä järjestelmä olisi käytettävissä kaikilla työpaikan sijainnista ja koosta sekä työsuhteen muodosta riippumatta.

Artikkeleissa korostuu tarve arvioida työ- ja toimintakykyä kokonaisvaltaisesti. Koko-naisvaltaisen mallin avulla on mahdollista terveydenhuolloissa ja työpaikoilla kiinnittää huomio niihin tekijöihin, jotka tuottavat toi-minta-/työkyvyn alenemaa tai ylläpitävät toi-minta-/työkykyä. ICF-luokitus mainitaan kol-messa artikkelissa viitekehyksenä, jossa työ- ja toimintakykyyn vaikuttavina tekijöinä yhdis-tyvät fyysisten ja psyykkisten yksilötekijöiden lisäksi ympäristö, lähiyhteisö ja yhteiskunnal-liset tekijät. ICF-luokituksen suomenkielinen versio on valmistunut vuonna 2004. Ihmetel-lä sopii, eikö seitsemän vuotta ole ollut riittä-vä aika tämän viitekehyksen käyttöönottoon kuntoutustarpeen kuvaamisessa?

Vaikutusarviointi kuntoutuksen kehittäjänä

Vaikutusarvioinnilla voi olla keskeinen rooli kuntoutuksen, niin yksittäisten toimenpitei-den, kohdentamisen kuin koko järjestelmän toimivuuden kehittämisessä ja muuttamisessa. Vaikutusten arviointi ei kuitenkaan ole yksi-selitteistä. Piirainen huomauttaa, että vaikut-tavuuden tutkimuksessa on tärkeää huomioi-da, millaisten vaikuttavuuteen liittyvien teo-rioiden varassa näyt töä haetaan. Leino koros-taa, että luonnontieteellisten asetelmien avulla tehdyt vaikuttavuustutki mukset voivat sopia vain tarkasti rajattuihin kuntoutuksen osiin, jotka eivät kuvaa koko ihmisen kun toutusta. Yksittäisen toiminnan tehokkuus on eri asia kuin järjestelmän tehokkuus tai yksilön saa-man kokonaishoidon tai kuntoutuksen te-hokkuus, minkä arvioiminen voi vaatia eri toimenpiteiden yhteisvaikutuksen arviointia. Kuusinen tuo esiin, että tietoa tarvitaan paitsi siitä, mitkä palvelut ovat tuloksellisia, myös siitä, keille ne ovat tuloksellisia.

Kuntoutuksen muutostarpeet?

Kirjassa esitellään useita muutostarpeita kun-toutuksessa ja sen toteuttamisessa, miksei myös tutki muksessa. Mikä kuitenkin uupuu, on yhteenveto, johon olisi koottu kokoelman kirjoituksista yhte näinen näkemys kuntou-tuksen tämän hetken tilasta ja siitä, millaista kuntoutuksen olisi oltava vas tatakseen lähi-tulevaisuuden haasteisiin. Jos tällä hetkellä kuntoutusprosessin siirtymävaiheet ovat häi-riöalttiita ja niiden eteneminen välillä liiaksi kuntoutujan tai lähiomaisen oman aktiivisuu-den va rassa, miten käy tulevaisuudessa, kun kuntoutujista yhä useammalla voi olla useita samanaikaisia ongelmia ja erilaisia kulttuuri-taustoja? Ikääntyvien, pitkäaikaistyöttömien ja päihderiippuvaisten kuntoutuksen erityis-piirteitä esitellään, mutta maahanmuuttajat jäävät tässä teoksessa maininnan tasolle.

Artikkeleissa tuodaan esiin työelämän muuttuminen entistä pirstaloituneemmaksi ja viita taan yleisellä tasolla niihin haastei-siin, joita työpaikan muuttuvat organisaatiot, vaihtuva henkilökun ta sekä muutokset työ-terveydenhuoltojärjestelmässä ja kuntoutuk-sen vastuutahossa kuntoutuspro sessin aika-na voivat tuoda kuntoutuksen toteutumiseen. Työmahdollisuuksien realisoitumisen yhte ys kuntoutukseen tuodaan esiin kahdessa artik-kelissa, mutta globalisaation yhteyttä kuntou-tuksen muutokseen – onko sellaista? – ei ar-vioida. Kuntoutuksen rahoitusjärjestelmästä mainitaan. Kolmas sektori mainitaan viimei-sessä luvussa. Mutta mikä kolmannen sekto-rin rooli ja resursointi kuntoutuksen koko-naisjärjestelmässä tulisi olla? Miten toimivat yksittäistapaukset – tai edes ICF-luokituksen käyttö - saadaan osaksi järjestelmää? Ovatko työmarkkinoiden tarpeisiin perustuvat oikeu-denmukaiset mo duuli- ja case management -mallit se suunta, johon tulisi aktiivisemmin pyrkiä? Onko kuntou tus hallitussa muutokses-sa? Siinä lukijalle pohdit tavaa.

Aila Järvikoski, Jari Lindh, Asko Suikkanen (toim.): Kuntoutus muutoksessaRovaniemi: Lapin yliopistokustannus, 2011. 301 s.

VTT tiina Pensola TyöSKenTeLee KunTouTuSSää-TiöSSä TuTKimuS- JA KehiTTämiSpääLLiKKönä.


ilmestymisaikataulu

Nro Ilmestyy Ilmoitusaineistot 1 viikko 10 viikko 42 viikko 25 viikko 18 3 viikko 41 viikko 344 viikko 51 viikko 43

tilaukset ja osoitteenmuutokset

www.kuntoutussaatio.fi/[email protected] | p. 040 823 0058

Lehtien tilausmaksujen 9 % arvonlisäveron vuoksi kesto- ja vuositilaushinnat nousevat ensi vuodelle. Vastaavasti opiskelijahinta laskee.

tilaushinnat vuodelle 2012

Kestotilaus 49 euroa (45 euroa vuonna 2011)Vuositilaus 53 euroa (48 euroa vuonna 2011) Opiskelijat 22 euroa (40 euroa vuonna 2011)

Kuntoutus-lehti vuonna 2012

Toimitus kiittää lämpimästi tilaajia ja kirjoittajia.Rauhallista Joulua ja Menestystä Vuodelle 2012!

Kuntoutus-lehti ilmestyy ensi vuonna tuttuun tapaan neljä kertaa vuodessa. Tilaamalla lehden seuraat alan tutkimusta ja ajankohtaisuuksia sekä saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa.

Kuntoutus 4 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutussäätiö 2

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

3

Veijo Notkola

Pääministeri jyrki kataisen hallituksen ohjelma ja kuntoutus

jukka ValkoNeN, Mikko HeNrikssoN, aNNaMari tuulio-HeNrikssoN, iloNa autti-räMö

eri sektorit psykoterapiapalveluiden tuottajina

katariiNa PärNä, Mari saariNeN, NiNa MelleNius,PäiVi aNtikaiNeN

iCF ja perhekuntoutuksen arviointi

karoliiNa koskeNVuo, Helka Hytti, iloNa autti-räMö

seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä

salla siPari, elisa MäkiNeN, Pekka PaalasMaa

yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen käytäntöihin

sari MiettiNeN

Muutoksen mahdollisuus suomen kuntoutusjärjestelmässä

tuula Vuolle-selki

Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa

4

kari VäliMäki

kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta

MiNNa Mattila-aalto ja jaN joHaNssoN

kuntoutuskansalaisuutta rakentamassa

sirPPa kiNos, kirsti MartikaiNeN, reijo Marttila

seurantatutkimus moniammatillisen kuntoutustyöryhmän tekemien suositusten toteutumisesta Parkinson-potilailla

Maire HeikkiNeN

Verkosta voimaa ja tukea

Paula kukkoNeN

Mitä osaamista vaaditaan työvalmennustyössä?

Maija tirkkoNeN, eeVa-leeNa rasiMus, seija kero

terveyden ja hyvinvoinnin kehitys tyk-kursseilla

sari loijas

joustava kuntoutusjärjestelmä on jokaisen etu

Mika PekkoNeN

kuntoutuksen toimintaedellytykset turvataan asiantuntemuksella ja yhteistyöllä

Marjo roMakkaNieMi

Masennus. tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta

tiiNa PeNsola

Muuttuva kuntoutus muutoksessa

kuntoutus-lehti 4/2011

Documents