kuntoutus-lehti 2/2012

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 2 | 2012 | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Maahanmuuttajat Kelan kuntoutuspalveluissa

Aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten kuntoutuskokemukset kertomuksina

Mitä kuntoutuksen kehittämistyössä mukanaolo opettaa?

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

2

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. ToimiTusneu-vosTo Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ToimiTus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola ToimiTuksen yhTeysTiedoT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] www-sivuT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TilaushinnaT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JulkaisiJa Kuntoutussäätiö | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390 kannen suunniTTelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print

KUNTOUTUSSääTIö ON KUNTOUTUKSEN TUTKIjA, KEHITTäjä, ARVIOIjA, KOULUTTAjA jA TIEdOTTAjA. ERITyISIä OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSjäRjESTELMäN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKyKyyN, TyöHyVINVOINTIIN SEKä OSALLISUUTEEN jA SyRjäyTyMISEEN LIITTyVäT KySyMyKSET. Työ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIjOIdEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SiSältö

PÄÄKIRJOITUS

VEIjO NOTKOLA Työterveyshuolto ja muita taikasanoja

työurien pidentämiseen 3

TIeTeellInen aRTIKKelI

MARION KARPPI jA HANNA NyFORS Interaktiivinen etäkuntoutus tukee iäkkään ihmisen

kotona selviytymistä 5 KRISTIINA HäRKäPää, MIRKKA VUORENTO, ULLA BUcHERT,

TUULA LEHIKOINEN Maahanmuuttajat Kelan kuntoutuspalveluissa: kuntoutusta

hakeneet, kuntoutuspäätökset ja myönnetyt toimenpiteet 13

MERjA REUNANEN, ULLA TALVITIE, OUTI PyöRIä, AILA jäRVIKOSKI

Aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten kuntoutuskokemukset kertomuksina 30

KaTSaUS

LEENA PENTTINEN jA KIRSI VAINIEMI Uudistuneet Kelan työikäisten kuntoutuksen standardit 44

PUheenvUORO

ERKKI VIRTANEN Työ- ja elinkeinoministeriön kansliapäällikön puhe

Kuntoutuspäivillä 22.3.2012 47

ASKO SUIKKANEN jA jARI LINdH Kuntoutuksen tulevaisuudennäkymiä:

mitä kehittämistyössä mukanaolo meille opettaa? 50

TIA ISOKORPI Kuntoutus oppimisprosessina voimaantumisen tukena 60

Kuntoutusportti.fiKuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liitty-vän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avul-la voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelu- foorumina alan ammattilaisille.

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

Kuntoutus 2 | 2012 3

TyöTerveyshuolTo ja muiTa Taikasanoja Työurien pidenTämiseen

Muistelmateoksessaan Käytännöllisiä ja hyödyllisiä ongelmia (2012) professori Tapani Valkonen kirjoittaa, ettei haittaa, jos väestöennus-teet osuvat yläkanttiin, sillä ennustettu väkiluku saavutetaan kuitenkin myöhemmin. Näin ajateltiin etenkin 1960-luvulla, ja saattaa olla, että ilman yläkanttiin osunutta ennustetta Helsinki ei olisi saanut metroaan. Valkonen kuitenkin jättää asian lukijan arvuuttelun varaan.

Väestöennusteista olisi houkuttelevaa sanoa, että pieleen on mel-ko usein menty, kun perspektiivi on ollut vähänkin pidempi. Tilasto-keskuksen uusimman (vuoden 2009) ennusteen alkusanoissa todetaan, että laskelmat ilmaisevat lähinnä sen, mihin väestönkehitys johtaa, jos se jatkuu nykyisen kaltaisena. Ennuste on siis eri asia kuin vää-jäämättömänä toteutuva kehitys. Eli savolaiseen tapaan vastuu siir-retään lukijalle.

Ekonomisti Juhana Vartiainen kirjoittaa Eläketurvakeskuksen net-tikolumnissa (5.4.2012), että työvoimapulaa on turha odottaa. Varti-ainen perustaa väitteensä talousteoreettisiin laskemiin. ”Kun väestö ikääntyy ja työvoima pienenee, ei pelkkä elvytys eli kysynnän säätely riitä”, Vartiainen kirjoittaa. Samaan aikaan Helsingin Sanomat uuti-soi, ettei työvoima vähene (HS Talous 6.4.2012). Lehden haastattelema Eläketurvakeskuksen tutkimusosaston päällikkö Mikko Kautto toteaa, etteivät 2000-luvun alun väestöennusteet ole pitäneet lainkaan paik-kaansa, koska maahanmuuttoa ja eliniän odotteen nousua aliarvioi-tiin huomattavasti.

Tilastokeskuksen vuoden 2009 ennuste Suomen asukasluvusta pi-tää sisällään oletuksen, että Suomen nettomaahanmuutto pysyy viime vuosien tasolla eli maahan muuttaa vastaisuudessakin 15 000 ihmistä enemmän kuin maasta pois.

Samaan aikaan ihmiset elävät yhä vanhemmiksi, mitä Tilastokes-kuksen ennuste on selvästi aliarvioinut. Suomen väkiluku ylittää kuu-den miljoonan rajan jo 2030-luvun loppupuolella. Väestön huolto-suhde jatkaa omaa kehitystään eli lapsia ja eläkeläisiä on yhä enem-män suhteessa työikäisiin. Tilastokeskus laskee, että yli 65-vuotiaiden määrä lähes kaksinkertaistuu 1,8 miljoonaan vuoteen 2060 mennessä. Todennäköisesti eläkeläisiä on ennustettakin enemmän.

Huoltosuhde heikkenee, mutta se ei kerro miten huollettavia eläke-läiset tosiasiassa ovat. Yli 65-vuotiaiden määrällä ei ole merkitystä, jos he pysyttelevät aktiivisina työelämässä. Halua heillä saattaisi olla, miksei tuota halua sitten tuettaisi? Riittääkö siihen työeläkkeen korot-taminen vai onko eläkeikää nostettava? Olisi kiinnitettävä enemmän huomiota tähän ikäryhmään.

Todellisuudessa taantuma ja huono työllisyystilanne ajavat ikään-

veijo noTkola

Pääkirjoitus

4 Kuntoutus 2 | 2012

tyvää väestöä vakaasti eläkkeelle, ja ikäsyrjintääkin esiintyy. Työ-markkinajärjestöjen työurasopimuksen linjauksista näkee selvästi, et-tä sopimukset suosivat etenkin työikäistä ja työssä käyvää väestöä. Niissä painotettaan työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyötä, hoi-toon pääsyn nopeuttamista, työhyvinvoinnin pelisääntöjä, kuntoutuk-sen tehostamista, työterveyshuollon saatavuuden parantamista ja niin edelleen. Taikasana on työterveyshuolto, joka on Suomessa kuulemma maailman paras.

Työterveyshuoltokaan ei ratkaise kaikkia ongelmia. Työ- ja elinkei-noministeriön mukaan Suomessa on 150 000 vaikeasti työllistettävää työtöntä ja työvoiman ulkopuolella 170 000 ihmistä, joiden työllistä-miseksi ei tehdä tarpeeksi. Puuttumalla näiden ryhmien ongelmiin hy-vinvointi- ja terveyserot kaventuisivat. Pitää varmaankin paikkansa, että työurien pidentäminen kahdella vuodella tarkoittaisi miltei viiden miljardin säästöä, mutta miten säästö saadaan parhaiten aikaan? Epäi-len, ettei puuhastelu työtä tekevän väestön hyväksi riitä vaan pitäisi kiinnittää enemmän huomioita yli 60-vuotiaisiin.

Työmarkkinajärjestöjen linjauksissa on paljon myönteistäkin, esi-merkiksi nuorten yhteiskuntatakuu. Vuoden 2013 alusta lähtien jokai-selle alle 25-vuotiaille sekä alle 30-vuotiaalle vastavalmistuneelle on tarjottava erilaisia toimenpiteitä kolmen kuukauden kuluessa työttö-mäksi joutumisesta. Eri asia on, pitääkö tämä sopimus vai vesitetäänkö sekin esimerkiksi työkyvyttömyyden uhalla, jolla pyritään estämään nuorten työuran alku tai pääsy esimerkiksi kuntoutukseen.


Marion Karppi Hanna nyfors

Johdanto

Tekniikka on vaikuttanut merkittävästi lää-ketieteen kehitykseen, mutta muiden tervey-denhuollon teknisten ratkaisujen, kuten kun-toutusmenetelmien kehittäminen, on jäänyt vähemmälle huomiolle. Hoitoajat sairaaloissa ovat lyhentyneet, minkä seurauksena potilas kotiutuu nopeasti akuutin sairauden jälkeen. Tästä seuraa usein osastolla kuntoutuksen kes-keytyminen tai kuntoutuksen aloituksen vii-västyminen. Iäkkäiden ihmisten kuntoutus-tarpeisiin ei hoidon porrastuksen mukaisesti ole kunnissa riittävästi varauduttu (vrt. Miet-tinen 2011), ja avoterveydenhuollon resurssit tarjota lääkinnällistä kuntoutusta vaihtelevat. Iäkkään ihmisen osallisuutta ja kotona selviy-tymistä kokonaisvaltaisesti tukevaa kotikun-toutusta ei ole riittävästi kehitetty eikä se ole vakiintunut kuntoutusmuotona.

Tutkittua tietoa ikääntyneiden kuntoutus-toiminnan vaikuttavuudesta on paljon. Inten-siivinen ja nousujohteinen fyysinen harjoit-telu on osoitettu tehokkaaksi tavaksi ehkäistä kaatumista (Piirtola ym. 2003) sekä parantaa toimintakykyä ja kotona selviytymistä (Saare-la & Valvanne 1999). Erityisesti kotona toteu-tettu harjoittelu parantaa toimintakykyä arjen perustoiminnoissa (Leinonen ym. 2009; Ziden ym. 2008). Kehittämällä kotona toteutettavia kuntoutuspalveluita voidaan ikääntyneiden laitospainotteista palvelurakennetta muuttaa suuntaan, joka edistää toimintakykyä ja ko-tona selviytymistä. Tämä edellyttää erityises-ti kuntoutuksen lisäämistä ja sen sisällöllistä

monipuolistamista (STM 2011, 36).Raisiossa kehitettiin interaktiivista etä-

kuntoutusta (IKU) osana Länsi-Suomen alu-een Toimintakykyisenä ikääntyminen Kaste-hanketta1. Interaktiivisella etäkuntoutuksella tarkoitetaan videoneuvottelusovellusta, jossa kuntoutuja ja kuntoutuksen ammattihenkilö ovat kaksisuuntaisessa, reaaliaikaisessa nä-kö- ja kuuloyhteydessä toisiinsa. Fysiotera-peutti ohjaa kotiutunutta asiakasta etäpäät-teen avulla sairaalan työpisteestä, ja jokainen harjoituskerta on yksilöllisesti muokattavissa. Kehittämishankkeessa etäkuntoutus toteutet-tiin kosketusnäytöllisillä 24-tuumaisilla etä-päätteillä. Laitteissa oli integroidut kamerat sekä erilliset mikrofonit. Kuva ja ääni siirtyivät reaaliajassa terveyskeskuksen osastolta asiak-kaan kotiin laajakaistan kautta.

Tässä artikkelissa selvitetään etäkuntou-tuksen toteuttamiskelpoisuutta ja sitä, mitä hyötyä siitä on iäkkäälle kuntoutujalle. Artik-keli perustuu Tampereen yliopistossa tarkas-tettuun pro gradu -tutkielmaan (Karppi 2011).

Kuntoutuspalvelut iäkkään ihmisen kotona

Iäkkäiden ihmisten fyysisen toimintakyvyn heikkeneminen näkyy aluksi päivittäisissä liikkumisongelmissa: portaissa liikkuminen hankaloituu, kävelynopeus hidastuu ja iäkäs kokee vaikeuksia muun muassa noustessaan ylös tuolilta (Sipilä ym. 2007). Tällöin elinym-päristön merkitys korostuu entisestään. Koto-

interaKtiivinen etäKuntoutus tuKee iäKKään iHMisen Kotona selviytyMistä

TieTeellinen arTikkeli

1Kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman rahoittama hanke vuosina 2010–2012


na toteutettava kuntoutus on erityisen hyö-dyllistä, sillä silloin harjoitukset voidaan so-vittaa arkeen. Laitoskuntoutusjakson ongel-mana on ollut nimenomaan toiminnan irral-lisuus kuntoutujan kotioloista ja hänen yksi-löllisistä tarpeistaan (Wallin ym. 2004).

Kotikuntoutusta ja sen vaikuttavuutta on tutkittu aivo- ja verenkiertohäiriöpotilaiden ja ikääntyneiden lonkkamurtumapotilaiden osalta (ks. Björkdahl ym. 2006; Crotty ym. 2002; Ziden ym. 2007). Erityisesti aivovam-mapotilaiden ja toimintakyvyltään heikenty-neiden ikäihmisten on todettu hyötyvät ko-tikuntoutuksesta (Wottrich ym. 2007; Ziden 2007). Kotikuntoutuksella on myös pystytty lisäämään iäkkäiden veteraanien elämänlaa-tua (Leinonen ym. 2009).

Interaktiivinen etäkuntoutus

Interaktiivista etäkuntoutusta on maailmalla kokeiltu ainakin aivovammojen, aivoveren-kiertohäiriöiden, sydän- ja verisuonisairauksi-en ja lasten neurologisten sairauksien kuntou-tuksessa sekä ikääntyneiden toimintakyvyn tukemisessa (Piron ym. 2008; Diamond ym. 2003; Winters 2002). Suomessa interaktiivista etäkuntoutusta on sovellettu muiden muassa Innokusti- ja Kotiin-hankkeissa (Vesterinen & Niemelä, 2009; Roilas & Tepponen, 2008).

Interaktiivisessa terapiassa kuntoutuja ja kuntouttaja näkevät ja kuulevat toisensa reaa-liajassa. Harjoituksia ohjataan näkö- ja kuulo-aistin avulla. Kosketus ja manuaalinen ohjaus ovat keskeisimpiä terapiamenetelmiä asiak-kaan ohjauksessa. Interaktiivisessa terapias-sa keskeistä on asiakkaan ohjaaminen sanal-lisesti.

Interaktiivisen etäkuntoutuksen vaikutuk-sista kustannuksiin ei ole riittävästi tutkimus-tietoa tai tulokset eivät ole tilastollisesti mer-kitseviä (Bendixen ym. 2009; Kairy ym. 2009). Joidenkin asiantuntija-arvioiden mukaan etä-tekniikan hyödyntäminen terveydenhuollossa ei vähentäisi kustannuksia. Saavutettu hyöty näkyisi palvelutason ja saatavuuden paran-tumisena. (Hyysalo 2003, 78–80; Harno ym. 1999.)

Kotimaisista kehittämishankkeista saadut

tulokset viittaavat siihen, että terveyttä edis-tävillä ja toimintakykyä ylläpitävillä interak-tiivisilla etäpalveluilla voidaan lisätä ikään-tyneiden elämänlaatua ja turvallisuuden tun-netta (Vesterinen & Niemelä 2009; Piirainen & Sarekoski 2008, 122) sekä tukea ikääntyneiden toimintakykyä (Vesterinen & Niemelä 2009).

Sairaalasta kotiutumisen tukipalveluna tekniikkaa on käytetty Kotiin!-hankkeessa, jossa kuntoutujien fyysistä toimintakykyä kyettiin parantamaan kuntoutujien subjektii-visen arvion mukaan. Ryhmäkuntoutuksella oli positiivista vaikutusta erityisesti kuntou-tujien psyykkiseen toimintakykyyn. (Roilas & Tepponen 2008, 108.) Katso myös IITA-pro-jekti (Vesterinen 2010).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa seurattiin neljän iäkkään kun-toutujan interaktiivista etäkuntoutusinterven-tiota noin kahden kuukauden ajan. Kuntou-tujista kaksi oli miestä ja kaksi naista, iältään 78–93 (mediaani 79) vuotta. Kolme kuntoutu-jaa toipui lonkan proteesileikkauksesta ja yh-dellä oli Parkinsonin tauti. Kuntoutujat valit-tiin terveyskeskussairaalan osastoilta osaston fysioterapeutin ja tutkijan fysioterapeuttisen tutkimuksen perusteella. Valintakriteerinä oli kuntoutujan selvä toimintakyvyn vaje kotiu-tumishetkellä verrattuna sairastumista edel-tävään aikaan.

Toimintakyvyn vajetta arvioitiin tarkaste-lemalla kuntoutujan liikkumiskykyä ja apuvä-lineiden käyttöä sekä testaamalla kuntoutujan tasapaino Bergin tasapainotestillä. Kuntoutu-jilla oli lisäksi oltava fysioterapeutin arvion mukaan tarvetta jatkokuntoutukseen. Tutki-mukseen osallistuvilta edellytettiin riittävää kognitiivista toimintakykyä etälaitteen käytön opetteluun ja laitteen itsenäiseen käyttöön ko-tona. Kognitiivista kykyä arvioitiin kuntoutu-jan osastollaolon aikana perinteisen fysiote-rapian yhteydessä.

Kuntoutujille opetettiin laitteen käyttö en-nen intervention alkua. Tutkija opasti aluksi laitteen teknistä käyttöä, minkä jälkeen var-sinaisia terapiatilanteita harjoiteltiin fysiote-rapeutin ohjatessa etäkuntoutusta terveyskes-


kuksen lähetyshuoneesta. Tutkija oli fyysises-ti läsnä kuntoutujan kotona myös kahdella ensimmäisellä terapiakerralla, jos kuntoutuja tarvitsi lisäohjeita laitteen käyttöön. Omaisen kanssa asuvilla kuntoutujilla oli omainen lait-teen käytön tukena koko intervention ajan.

Intervention aikana kuntoutuja sai inte-raktiivista etäkuntoutusta kotiin asennetun kosketusnäytöllisen etäpäätteen avulla. Ää-nen ja kuvan siirto kuntoutujan ja kuntoutet-tavan välillä toteutettiin laajakaistayhteydel-lä. Kuntoutujalta itseltään ei edellytetty omaa laajakaistayhteyttä. Kuntoutus suunniteltiin yksilöllisesti kunkin kuntoutujan tarpeita ja kuntoutuksen tavoitteita ajatellen.

Ensimmäinen kuntoutuja sai aluksi kun-toutusta joka arkipäivä. Jakson lopulla kun-toutusta harvennettiin kolmeen kertaan vii-kossa. Muut kuntoutujat saivat kuntoutusta kolme kertaa viikossa, noin puoli tuntia kerral-laan. Kuntoutujia rohkaistiin myös itsenäiseen harjoitteluun etäterapian lisäksi. Toteutuneita harjoituskertoja kertyi ensimmäiselle kuntou-tujalle 37, toiselle 25 sekä kolmannelle ja nel-jännelle 21 kertaa. Kuntoutuksen toteutti ter-veyskeskussairaalan osaston fysioterapeutti.

Terapiakerrat sisälsivät lihasvoimaharjoit-telua, koordinaatio- ja tasapainoharjoituksia sekä kehon hallinnan harjoitteita. Kuntoutu-jien kotiin tehtiin suurin piirtein intervention puolivälissä kotikäynti, jonka aikana asiakas-ta ohjattiin haasteellisempiin tasapainoharjoi-tuksiin. Näiden tukikäyntien tarkoituksena oli varmistaa potilasturvallisuus. Lisäksi joissain tapauksissa harjoitukset vaativat manuaalis-ta ohjausta liikkeen hahmottamiseksi. Myö-hemmin kuntoutujien omaiset avustivat näis-sä harjoitteiden suorittamisessa, jotta harjoit-teet olisivat turvallisia.

Harjoitteita valittaessa otettiin huomioon kuntoutujan yksilölliset ominaisuudet ja tai-dot, ympäristön sallimat mahdollisuudet ja rajoitteet sekä potilasturvallisuus suhteessa interaktiivisen etäkuntoutuksen käytön vaa-timuksiin (ks. Brennan & Barker 2008.) Jo-kaisen kuntoutujan keskittymiskyky, ongel-mien ratkaisukyky ja muistaminen arvioitiin. Potilasturvallisuus oli huomioitava etukäteen, etenkin kun terapeutti ei ollut fyysisesti läsnä

harjoitustilanteissa.Tutkimuksen pääasiallisena metodina oli-

vat kuntoutujien haastattelut ja niiden analy-sointi sisältönanalyysillä. Siinä hajanaisesta aineistosta muodostetaan selkeä ja yhtenäi-nen informaatio. Prosessin tarkoituksena on aineistosta saatavan informaation lisääminen. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 93,110.) Lisäksi tut-kimusaineistona käytettiin ei-systemaattis-ta, osallistuvaa havainnointia (ks. Saaranen-Kauppinen & Puusniekka 2006). Kuntoutujat haastateltiin ennen interventiota ja heti in-tervention päätyttyä haastateltavien kotona. Puolison kanssa asuvat kuntoutujat haasta-teltiin puolison läsnä ollessa. Omaisen läsnä-olo katsottiin tarpeelliseksi kieli- ja muistion-gelmien takia.

Haastattelujen jälkeen tutkija litteroi haas-tattelut, ja nauhat kuunneltiin uudelleen lit-teroinnin oikeellisuuden varmistamiseksi. Tä-män jälkeen tekstiin merkittiin erivärisillä fon-teilla tutkimuskysymyksen kannalta oleellisia lauseita, lausekkeita tai lausekokonaisuuksia. Seuraavaksi aiheiston käsittelyssä käytettiin Tuomen ja Sarajärven (2009) mukaista polkua alkuperäisilmausten pelkistyksestä aineiston abstrahointiin eli käsitteellistämiseen. Haas-tatteluista poimitut alkuperäisilmaukset pel-

Taulukko 1. Esimerkki pelkistetyistä ilmauk-sista alaluokan muodostukseen

portaissa kulkeminen ja saunassa käyminen onnistuvat nyt

ulkona on käyty, mutta ei kovin pitkällä

pääsee itsenäisesti ulos asunnosta

on nyt käynyt ulkona, lenkit lyhyitä

kerran viikossa kävellyt ulko-na ja harjoitellut rappusia

ensin harjoitteli portaissa, sitten meni ulos

liikkuminen asunnon ulkopuolella

Pelkistys Alaluokka


kistettiin aluksi lyhyemmiksi ilmaisuiksi niin, että asiasisältö ei muuttunut (taulukko 1). Pel-kistettyjen ilmausten jälkeen yhdisteltiin sa-mansisältöisiä ilmauksia sisältävät kokonai-suudet alaluokiksi. Alaluokkia yhdistelemäl-lä muodostettiin yläluokkia, joista jatkettiin edelleen sisällön käsitteellistämiseen.

Havainnointimuistiinpanot koskivat inte-raktiivisen etäkuntoutuksen laitteiston käyt-töönottoa, asiakkaiden rekrytointia ja laitteis-ton käyttökokemuksia tutkimuksen aikana.

Havainnointimerkintöjä kertyi tutkimuk-sen aikana yhteensä 11 sivua, ja havainnoin-nin teki projektissa mukana ollut tutkija. Osas-ton fysioterapeutti ja tutkija tekivät Bergin tasapainotestin kaikille kuntoutujille ennen intervention alkua ja sen jälkeen. Neljän tut-kittavan joukolla ei ole mahdollista pyrkiä tu-losten tilastolliseen tarkasteluun, vaan testi oli tutkimuksessa toissijainen tutkimusmeto-di. Brannen (1992, 11) toteaa, että kenttätut-kimukset, joissa ei yhdistellä esimerkiksi haas-tattelun ja havainnoinnin tuloksia, voidaan nähdä kapeina ja heikkoina tutkimuksina.

tulokset

Haastatteluaineiston perusteella kaikki neljä kuntoutujaa olivat hyvin tyytyväisiä interak-tiiviseen etäkuntoutukseen. Suurimmat hyö-dyt koskivat fyysisen toimintakyvyn paran-tumista sekä interaktiivisen etäkuntoutuksen tuottamaa vaihtelua päivittäisiin rutiineihin. Kuntoutujat ja heidän puolisonsa tunsivat kuntoutujan fyysisen toimintakyvyn parantu-neen arjen toiminnoissa, kuten portaissa käve-lyssä, tasapainon hallinnassa ja tuolilta ylös-nousussa. Portaissa liikkumisen parantuminen tai siihen kykeneminen lisäsi tutkittavien mie-lestä heidän elämänlaatuaan. Eräs kuntoutuja pääsi intervention jälkeen jälleen asunnostaan ulos, mikä mahdollisti ulkona liikkumisen ja taloyhtiön saunassa käymisen. Toinen kun-toutujista kykeni liikkumaan omakotitalonsa ala- ja yläkertaan toimintakyvyn parannuttua.

”... ja nyt hän menee kun orava niitä (por-taita) ylös ja alas…” (Kh1)

Interaktiivisella etäkuntoutuksella kyettiin pa-rantamaan kuntoutujien arjen toimintakykyä, mikä mahdollisti esimerkiksi yhden kuntou-tujan osallistumaan perhejuhlaan. Näillä toi-mintakyvyn fyysisen osa-alueen parannuk-silla on siis merkitystä myös sosiaaliseen elä-mään ja elämänlaatuun. Tutkimukseen osal-listuneet kuntoutujat kokivat interaktiivi-sen kuntoutuksen parantaneen arkeaan ja he odottivat intervention aikana innoissaan seu-raavaa kuntoutuskertaa.

”Voi, että tää on ollut niin hirveen haus-kaa, det har varit så hemskt roligt att,dagens högtpunkt på alla visor.” (Kh1)

Intervention aikana tehdyt havainnointimer-kinnät tukevat haastatteluissa esiin tullutta mielenvirkeyden ja elämänlaadun lisäänty-mistä. Erään kuntoutujan kohdalla tämä il-meni terapian puheenaiheiden muuttumisena: etäkuntoutuksen keskeinen keskustelunaihe ei intervention lopuissa ollutkaan enää toimin-takyvyn heikentymisen aiheuttamat ongelmat vaan keskustelun sävy oli myönteinen ja tu-levaisuuteen suuntautunut.

Interaktiivinen kuntoutus vaikutti myöntei-sesti erään kuntoutujan arvion mukaan yhtä paljon lonkan toimintakykyyn kuin mielialaan.

”Kyl se ihan hyvää aikaa on ollut ja on aut-tanut esimerkiks mielialaan…nii hihihhi… siihen ja tietysti tohon lonkkaanki.” (Kh4)

Toimintakyvyn parantumista tukevat myös toissijaisena mittarina olleen Bergin tasapai-notestin tulokset (taulukko 2). Lisäksi ulko-puolisten, kuten kotihoidon henkilöstön, ha-vainnot asiakkaan toimintakyvyn, aloitteelli-suuden ja virkeyden lisääntymisestä, vahvista-vat edellä mainittuja tuloksia. Toimintakyvyn paraneminen lisäsi kuntoutujien arjen suju-vuutta ja osalla se mahdollisti asunnosta ulos liikkumisen, mitä voidaan pitää merkittävänä parannuksena elämänlaatuun. Kaikkien inter-ventioon osallistuneiden toimintakyky ja ar-jessa selviytyminen paranivat. Kuntoutujien mielestä interaktiivinen etäkuntoutus on help-po ja asiakasystävällinen tapa tuottaa kuntou-


tusta suoraan kotiin. He kertoivat interaktiivi-sen kuntoutuksen olleen myönteinen kokemus.

Pohdinta

Tämän artikkelin taustalla olevan tutkimuksen (Karppi 2011) pääasiallinen tehtävä oli selvit-tää, miten kuntoutujat kokivat kuntoutumisen interaktiivisella etäkuntoutusmenetelmällä ja onko etäkuntoutusjakso parantanut kuntoutu-jien arjessa selviytymistä. Kuntoutujien käyt-tökokemuksia interaktiivisesta etäkuntoutuk-sesta selvitettiin sairaalassaoloajan jälkeen laadullisin menetelmin.

Tutkimuksen perusteella interaktiivisen kuntoutuksen interventio osoittautui hyödyl-liseksi kuntoutujien fyysisen ja psykososiaa-lisen toimintakyvyn kannalta. Kuntoutujien selviytyminen arjessa parani intervention ai-kana. Yhden kuntoutujan toimintakyky para-ni niin, että hän kykeni liikkumaan portais-sa, mikä mahdollisti kuntoutujan pääsyn ulos asunnostaan. Toisen kuntoutujan yleiskunto ja liikkuminen paranivat niin, että muun mu-assa perhejuhliin osallistuminen oli mahdol-lista. Näitä havaintoja voidaan pitää merkit-tävinä elämänlaatuun vaikuttavina tekijöinä.

Kuntoutujalle ja perheelle toimintakyvyn edistyminen merkitsee paljon, toisaalta pien-ten arjessa selviytymistä lisäävien toimintojen arvioiminen yksittäisellä toimintakyvyn mit-tarilla on mahdotonta. Merkityksellisintä on-kin se, miten interaktiivinen etäkuntoutus pa-ransi näiden yksittäisten kuntoutujien ja hei-dän omaistensa arkea ja elämänlaatua. Tutki-muksen tulokset vahvistavat interaktiivisesta

etäkuntoutuksesta tehtyjä aiempia tutkimuk-sia (Vesterinen & Niemelä 2009; Piirainen & Sarekoski 2008).

Tässä kehittämishankkeessa tehokas ja nousujohteisesti suunniteltu interaktiivinen kuntoutus vaati terapian lisäksi muutaman tukikäynnin kuntoutujan kotona, jotta tera-pian sisältö pysyi riittävän haasteellisena asi-akkaan kuntoutustavoitteiden näkökulmas-ta. Yksin asuvien ikääntyneiden kotihoidon käyntien yhteensovittaminen interaktiiviseen kuntoutukseen on yksi varteenotettava rat-kaisu silloin, kun tarvitaan ulkopuolista fyy-sistä avustusta.

Interaktiivisen kuntoutuksen toteutukses-sa tulee ottaa huomioon lisäksi kuntoutujan fyysinen ympäristö. Riittävä tila harjoittei-den tekemiseen, riittävä valaistus sekä tukeva käsinojallinen tuoli ovat tärkeitä osatekijöi-tä turvalliseen ja onnistuneeseen interaktiivi-seen kuntoutukseen. Ikääntyneiden hyvinkin vaihtelevissa asumisolosuhteissa interaktiivis-ta kuntoutusta ei aina voi toteuttaa. Kaikki ikäihmiset eivät halua kotiinsa tietoteknisiä laitteita, ja tällöin kuntoutuksen tulisi toteu-tua perinteisin kotikäynnein.

Tutkimuksen luotettavuutta heikensi tut-kittavien vähäinen määrä. Menetelmällisinä vahvuuksina voidaan pitää toteutettua trian-gulaatiota, jossa haastatteluaineiston tuotta-maa tietoa vahvistettiin validoidulla tasapai-notestistöllä sekä tutkimuksen toimintaympä-ristön havainnoinnilla. Triangulaatio voidaan nähdä tämän tutkimuksen luotettavuutta li-säävänä seikkana.

Interaktiivisen etäkuntoutuksen vaikutuk-sia ikääntyneiden toimintakykyyn ja elämän-laatuun tulisi jatkossa tutkia nykyistä laaja-alaisemmin ja määrällisin metodein. Kuntou-tujien toimintakykyä tulee selvittää monipuo-lisesti toimintakykyä kuvaavien ja validoitu-jen mittareiden avulla ennen interventiota ja sen jälkeen. Tässä yksittäistapaustutkimuk-sessa laadullisiin menetelmiin suuntautuneet metodologiset valinnat ohjasivat tulosten ar-vioinnissa kuntoutujan kokemusten ja fysio-terapeuttisen arvioinnin perusteella tehtyihin tulkintoihin.

Saatavilla olevan tutkimustiedon mukaan

Taulukko 2. Bergin tasapainotestin tulokset tutkittavien alku- ja loppumittauksissa

1 9/56 34/56

2 26/56 39/56

3 44/56 45/56

4 19/56 35/56

Bergin tasapainotesti lopussa

Kuntoutuja Bergin tasapainotestialussa


interaktiivisen etäkuntoutuksen hyödyt liit-tyvät kuntoutuksen yksilötason prosesseihin, eikä toiminnan kustannuksista tai kustannus-vaikuttavuudesta ole riittävää tutkimustietoa. Julkisen sektorin päätöksenteon tueksi ja toi-minnan laajentamiseksi tulisi selvittää inter-aktiivisen etäkuntoutuksen kustannusvaikut-tavuutta, erityisesti laitteisiin liittyvän suuren alkuinvestoinnin vuoksi. Laajempi käyttöön-otto edellyttää myös selvitystä laitekustannus-ten vaikutuksista asiakasmaksuihin.

Käynnissä oleva ikääntyneiden palvelura-kenteen muutos tarvitsee onnistuakseen uusia menetelmiä ja avarakatseista suhtautumista tarpeen ja tarjonnan yhteensovittamiseksi. In-teraktiivinen etäkuntoutus on yksi tapa tukea vastaisuudessa ikääntyneiden toimintakykyä ja kotona selviytymistä, ja se tulee nähdä yh-tenä mahdollisuutena palvelujen kokonaisuu-dessa.

Interaktiivinen etäkuntoutus saattaa löy-tää paikkansa julkisessa palvelutarjonnassa, mikäli sitä osataan kohdentaa kuntoutujil-le, jotka hyötyvät laitteen avulla toteutetusta kuntoutuksesta kotona. Myös laitteiden toi-mittajien ja kunnan päätöksentekijöiden on sitouduttava pitkäjänteiseen ja rohkeaan ke-hittämisyhteistyöhön. Kehittämistyöhön tulisi käytettävyyden näkökulmasta ottaa mukaan myös palvelun käyttäjiä.

Interaktiivisella etäkuntoutuksella on hy-vinkin mahdollista tukea ikäihmisten toimin-takykyä ja kotona selviytymistä. Nähtäväksi jää, miten innovatiivisesti terveydenhuollon palvelujen kehittäjät ja käytännön työtä te-kevät tarttuvat tähän ratkaisuun.

tiivistelmä

Artikkelissa käsitellään tutkimusta, jossa iäkkäitä ihmisiä kuntoutettiin interaktiivi-sella etäkuntoutuksella (IKU). Menetelmä mahdollistaa intensiivisen kuntoutustoi-minnan jatkumisen terveyskeskussairaa-lan osastolta kotiutumisen jälkeen.

Interaktiivisessa etäkuntoutuksessa fy-sioterapeutti ohjaa kotiutunutta asiakasta etälaitteella, jolloin harjoitukset ovat yksi-

löllisesti muokattavissa, kuten perinteises-säkin kuntoutuksessa. Tutkimuksessa sel-vitettiin, miten iäkkäät ihmiset kokevat in-teraktiivisen etäkuntoutuksen ja mitä vai-kutuksia sillä on arjessa selviytymiseen ko-tiutumisen jälkeen.

Tutkimuksessa seurattiin neljän sairaa-lasta kotiutuneen iäkkään potilaan kuntou-tumista. Tutkittavat saivat kahden kuukau-den ajan yksilöllistä fysioterapiaa etälait-teella kolme kertaa viikossa, noin puoli tun-tia kerrallaan. Tutkittavat haastateltiin se-kä ennen etäkuntoutusta että sen jälkeen. Haastattelut analysoitiin sisältönanalyysil-lä. Toimintakykyä arvioitiin Bergin tasa-painotestillä.

Tulosten mukaan kuntoutujien arjessa selviytyminen parani intervention aikana. Kuntoutujat tunsivat, että IKU motivoi it-senäiseen harjoitteluun ja toi sisältöä arjen rutiineihin. Tutkimuksen perusteella näyt-tää siltä, että interaktiivisella etäkuntou-tuksella pystytään parantamaan ikäänty-neiden toimintakykyä, jos palvelua tarjo-taan tietyt kriteerit täyttävälle potilaalle. IKU saattaa löytää paikkansa ikääntynei-den kuntoutuspalvelumuotona, jos toimin-taa kehitetään edelleen eri potilasryhmien tarpeita vastaavaksi.

Abstract: telerehabilitation at home after hospitalization

Intensive and progressive physical exer-cise is an effective method to support co-ping at home and to maintain and improve functional capacity of the elderly. Especial-ly exercises in home environment improve performance capacity in daily activities. In this study the elderly was rehabilitated via videoconferencing technology (later called telerehabilitation). Telerehabilitation enab-les the therapist in a health care center and the patient at home to see and hear each other in real time, while the exercises are adoptable as in a normal face to face re-habilitation setting. In this developmental case study the purpose was to explore how


the elderly experience the telerehabilitati-on and how does the intervention effect on coping at home.

The telerehabilitation process of four discharged elderly patients was followed. The patients were involved in the telere-habilitation intervention for two months. Rehabilitation sessions comprised a variety of exercises to increase balance and muscle strength and each session lasted for half an hour at time, at least three times a week. The patients were interviewed before and after the intervention. The interviews we-re analyzed by qualitative content analysis. The functional capacity was measured by Berg’s Balance Scale.

According to this study, the patients’ functional capacity was enhanced and the activity in daily living was increased. The telerehabilitation session was a positive ad-dition to the daily routines which has an influence on mental well-being. The tele-rehabilitation is a considerable method to produce rehabilitation services to improve functional capacity and to support the con-valescence of the elderly. However, the pa-tient selection criteria needs to be clarified.

TTM, fT MArIon KArPPI TyösKEnTElEE projEKTisuunniTTElijana Turun aMMaTTiKorKEaKoulussa.

Hl, THM, fT HAnnA nyfors TyösKEnTElEE projEKTipäälliKKönä saTaKunnansairaanHoiTopiirissä.

Lähteet

Bendixen RM, Levy CE, Olive ES, Kobb RF, Mann WC (2009) Cost effectiveness of a telerehabilitation program to support chronically ill and disabled elders in their homes. Telemed J E-health. 15,1, 31-38.

Björkdahl A, Lundgren Nilsson Å, Grimby G, Sunner-hagen KS (2006) Does a short period of rehabili-tation in the home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial. Clin Rehabil 20, 1038-1049.

Brannen, J. (1992) Mixing Methods: Qualitative and Quantitative Research. Avebury.

Brennan DM, Barker LM (2008) Human factors in te-lerehabilitation. Telemed J E-health. 14, 2, 55-58.

Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM (2002) Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a ran-domized controlled trial. Clin Rehabil 16, 406–413.

Diamond BJ, Shreveb GM, Bonillaa JM, Johnstonc MV, Morodana J, Brannecka R (2003) Telerehabilitati-on, cognition and user-accessibility. NeuroReha-bilitation. 18, 2, 171-177.

Harno K (1999) Etäpoliklinikan arviointi Peijaksen etä-poliklinikkaprojektin loppuraportti. FinOHTAn ra-portti 10/1999.

Hyysalo S (2003) Haasteet uuden teknologian käytön ennakoinnissa ja käytöstä oppimisessa – Viva-go-hyvinvointiranneke. Teoksessa: Miettinen R, Hyysalo S, Lehenkari J, Hasu M (2003) Tuotteesta työvälineeksi? Uudet teknologiat terveydenhuol-lossa. Stakes. 60-87.

Kairy D, Lehoux P, Vincent C, Visintin M (2009) A systematic review of clinical outcomes, clinical process, healthcare utilization and costs asso-ciated with telerehabilitation. Disabil Rehabil 31, 6, 427–447.

Karppi M (2011) Interaktiivinen etäkuntoutus ikään-tyneen toipilasajan tukena. Tampereen yliopisto. Pro gradu -tutkielma.

Leinonen R, Niemelä K, Jokinen S, Kangas I, Lauk-kanen P (2009) Kotikuntoutusavustajan tuki pa-rantaa iäkkäiden elämänlaatua. Duodecim. 125, 14, 1557-65.

Miettinen S (2011) Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Akateeminen väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 1625.

Piirainen A, Sarekoski I (2008) (toim.) Client-driven caringtv® concept for elderly family care givers living at home. Final report of the Coping at Ho-me research. Laurea Publications. Edita Prima Oy. Helsinki.

Piirtola M, Isoaho R, Kivelä SL (2003) Fyysinen har-joittelu edullista ja tehokasta kaatumisten ja kaa-tumisvammojen ehkäisyssä. Duodecim. 119, 7, 599-604.

Piron L, Turolla A, Tonin P, Piccione F, Lain L, Dam M (2008) Satisfaction with care in post-stroke pa-tients undergoing a telerehabilitation program-me at home. J Telemed Telecare. 14, 5, 257-260.

Roilas P, Tepponen M (2008) Koti-In Lappeenrannas-sa – Sairaalasta kotiutuvien hyvinvoinnin edistä-miseksi -osahankkeen esittely. Teoksessa: Lehto P (2008) (toim.) InnoELLI Senior-ohjelma 2006-2008. KOTIIN-hanke. Asiakasvetoiset interaktiivi-set ratkaisut ikääntyvän kotona selviytymisen tu-kena. Loppuraportti. Redfina Oy. Espoo. 106-109.

Saaranen-Kauppinen A, Puusniekka A (2006) Kvali-MOTV - Menetelmäopetuksen tietovaranto. Tam-


pere: Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/, poimittu: 6.7.2011.

Saarela M, Valvanne J (1999) Geriatrisen kuntoutuk-sen vaikuttavuus. Duodecim. 115, 1611-8.

Sipilä S, Sihvonen S, Sainio P (2006) Liikkumiskyky – toimintakyvyn edellytys. Teoksessa: Martelin T, Kuosmanen N (2007) (toim.) Ikääntyminen ja toi-mintakyky; haasteet tutkimukselle. Kolmas kan-sallinen ikääntymisen foorumi. 9.11.2006. Kan-santerveyslaitoksen julkaisuja 24/2007. Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2008) Sosiaali- ja terve-ydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma Kaste 2008-2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkai-suja 2008:6. Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2011) Hoitoa ja huolen-pitoa ympäri vuorokauden. Ikähoivatyöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityk-siä 2010:28.

Tuomi, J. & Sarajärvi, A. (2009) Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Tammi. Helsinki.

Vesterinen R (2010) Etäkuntoutus – mahdollisuus kun-toutua kotona kaksisuuntaisen videoyhteyden avulla. Käytettävyystutkimus Innokusti-hank-keesta. Fysioterapian pro gradu -tutkimus. Jyväs-

kylän yliopisto.Vesterinen R, Niemelä AL (2009) Virtuaalikuntoutus –

kotikuntoutuksen uusi työväline? Teoksessa: En-geström Y, Niemelä AL, Nummijoki J, Nyman J (2009) (toim.) Lupaava kotihoito. Uusia toiminta-malleja vanhustyöhön. PS-Kustannus. Juva.

Wakeword L, Wittman PP, Wesley White M, Schmeler MR (2005) Telerehabilitation position paper. Am J Occup Ther. 59, 6, 656-660.

Wallin M, Karppi SL, Talvitie U (2004) Vanhusten lii-kunnallisen kuntoutuksen suunnittelu ja toteutus kuntoutuslaitoksissa. Kansaneläkelaitos. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia. 78, 11-21.

Winters JM (2002) Telerehabilitation research: Emer-ging opportunities. Annu Rev Biomed Eng. 4, 287-320.

Wottrich AW, von Koch L, Tham K (2007) The menaning of rehabilitation in the home environment after acute stroke from the perspectiev of a multipro-fessional team. Phys Ther. 87, 6, 778-788.

Ziden L, Frändin K, Kreuter M (2007) Home rehabili-tation after hip fracture. A randomized controlled study on balance confidence, physical function and everyday activities. Clin Rehabil 22, 1019–1033.


Kuntoutusta hakeneet, kuntoutuspäätökset ja myönnetyt toimenpiteet

Johdanto

Suomessa asuvien maahanmuuttajien määrä on kasvanut tasaisesti viimeksi kuluneen kym-menen vuoden aikana. Ulkomaan kansalais-ten osuus kasvoi noin puolitoistakertaisesti ja vieraskielisten osuus yli kaksinkertaiseksi vuo-desta 2000 vuoteen 2010 (kuva 1). Tilastokes-kuksen väestötilastojen mukaan vuonna 2010 ulkomaan kansalaisia oli kaikkiaan 167 954 henkeä eli 3,1 % väestöstä ja vieraskielisiä 226 220 henkeä eli 4,2 % väestöstä. Suurim-

mat ryhmät maahan muuttaneista ulkomaan kansalaisista ovat tulleet Venäjältä ja entisestä Neuvostoliitosta sekä Virosta (yhteenlaskettu osuus vuonna 2010 oli lähes 30 %) ja seuraa-vaksi suurimman ryhmän muodostavat Ruot-sin kansalaiset (5 %). Muiden ryhmäkohtaiset osuudet jäävät alle viiteen prosenttiin. (Tilas-tokeskus 2011.)

Maahanmuuttajamäärän kasvaessa myös yhteiskunnan tarjoamien palvelujen käyttä-jien kirjo muuttuu. Palvelunkäyttäjien jouk-koon tulee yhä enemmän henkilöitä, joiden koulutus ja työkokemus sekä palveluja kos-keva tietämys perustuvat ensisijassa muualla kuin Suomessa hankittuihin kokemuksiin. Pal-velujärjestelmän toimivuuteen liittyvien te-kijöiden lisäksi myös palvelunkäyttäjien yk-

Kristiina HärKäpää MirKKa vuorento ulla BucHert tuula leHiKoinen


MaaHanMuuttajat Kelan Kuntoutuspalveluissa

Kuva 1. Vieraskielisten ja ulkomaan kansalaisten määrä suomessa vuosina 2000–2010 (Tilastokeskus 2011).

vieraskieliset ulkomaan kansalaiset

hlöä 250 000

200 000

150 000

100 000

50 000

0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

vuosi


silölliset tekijät, kuten äidinkieli ja erilaiset kulttuuriset tekijät ja muun muassa maahan-muuton peruste, voivat vaikuttaa palvelujen saatavuuteen ja käyttöön sekä palvelutarpee-seen ja palveluihin hakeutumiseen.

Maahanmuuttajaväestön kasvu merkitsee myös sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökul-masta käyttäjien monimuotoistumista ja sa-malla uudenlaisia haasteita palveluissa toi-miville asiantuntijoille. Maahanmuuttajien terveydentilasta, palvelujen tarpeesta, saata-vuudesta ja käytöstä on tarjolla vain vähän suomalaista tutkimustietoa (ks. Väänänen ym. 2009). Toistaiseksi ainoita laajahkoja suoma-laisia tutkimuksia, joissa käsitellään maahan-muuttajien terveydentilaa, on maahanmuutta-jien elinoloja selvittänyt tutkimus (Pohjanpää ym. 2003) sekä Gisslerin ym. (2006) rekiste-reihin perustuva tutkimus terveydenhuollon ja sosiaalihuollon laitospalveluiden käytöstä. Lisäksi Liebkindin ym. (2004) venäläisiä ja vi-rolaisia koskevassa tutkimuksessa selvitettiin myös koettua terveydentilaa. Tätä kirjoittaessa on meneillään Terveyden ja hyvinvoinnin lai-toksen tutkimushanke, jossa selvitetään työ-ikäisten venäläis-, somali- ja kurditaustaisten aikuisten terveyttä ja hyvinvointia kuudessa kaupungissa vuosina 2010–2012.

Pohjanpään (2003a) tutkimuksessa tarkas-teltiin venäläisten, virolaisten, somalialais-ten ja vietnamilaisten elinoloja. Nämä ryh-mät arvioivat terveydentilansa samalle tasolle tai paremmaksi kuin koko väestö keskimää-rin, mutta maahanmuuttajaryhmien välillä oli myös selviä eroja, jotka osin selittynevät ryhmien välisten ikäerojen kautta. Liebkindin ym. (2004, ks. myös Mannila 2008) mukaan Suomessa asuvien venäläisten ja virolaisten miesten koettu terveydentila oli merkitsevästi parempi kuin samanikäisten suomalaismies-ten. Suppeampien selvitysten mukaan viittei-tä on kuitenkin myös siitä, että mielenterve-yden häiriöt ovat pakolaisilla ja turvapaikan-hakijoilla yleisempiä kuin suomalaisella kan-taväestöllä (Rauta 2005) ja että ikääntyneet maahanmuuttajat arvioivat terveydentilansa heikommaksi kuin kantaväestö (Sainio 2008).

Myös kansainvälisissä maahanmuuttajien terveydentilaa koskevissa tutkimuksissa tu-

lokset vaihtelevat – joissakin tutkimuksissa on todettu, että maahanmuuttajien terveydenti-la on heikompi kuin kantaväestöllä, joissakin se on todettu samantasoiseksi tai paremmaksi (esim. Kumar ym. 2008, Sungurova ym. 2006, Syed ym. 2006, Robertson ym. 2003, Wiking ym. 2009). Useassa tutkimuksessa on todet-tu, että mielenterveysongelmat ovat yleisem-piä maahanmuuttajaväestöllä, erityisesti pa-kolaisilla ja turvapaikanhakijoilla, kantavä-estöön verrattuna (esim. Norredam ym. 2009, Blight ym. 2009, Fazel ym. 2005). Toisaalta on todettu, että mielenterveyden ongelmat ovat maahantulon alkuvaiheessa vähäisempiä kuin kantaväestöllä ja ongelmat lisääntyvät noin 2–10 vuoden kuluessa muutosta ja saavut-tavat silloin kantaväestössä esiintyvien mie-lenterveyden häiriöiden tason (Kirmayer ym 2011). Tästä syystä on korostettu myös ter-veydentilan muutosten – transitioiden – seu-raamisen tärkeyttä sekä terveyteen liittyvien taustatekijöiden monitahoisuuden huomioon ottamista maahanmuuttajaväestön kohdalla (DeMaio 2010, Tinghög ym. 2010, Kirmayer ym. 2011, Lassiter & Callister 2009).

Tiedot maahanmuuttajien terveydentilas-ta ja sairastavuudesta vaihtelevat siis tutki-muksesta toiseen. Vaikka maahanmuuttajis-ta usein julkisuudessa puhutaan yhtenäisenä ryhmänä, he muodostavat sangen heterogee-nisen ryhmän sekä lähtömaan, iän, sukupuo-len, koulutuksen, sosioekonomisen aseman, työkokemuksen että maahanmuuttoon liitty-vien syiden ja kokemustensa suhteen. Maa-hanmuuttajia koskevissa tutkimuksissa koh-deryhmät ovat olleet usein melko pieniä ja edustaneet vain osaa maahan muuttaneista etnisistä ryhmistä, toisaalta maahanmuutta-jia on tarkasteltu yhtenäisenä ryhmänä ot-tamatta huomioon maahanmuuttajaväestön heterogeenisuutta. Niinpä tutkimuksissa tode-tut terveydentilaa ja sairastavuutta koskevat erot maahanmuuttajaväestön ja kantaväes-tön välillä voivat olla yhtä suuria kuin maa-hanmuuttajaryhmien välillä (esim. Kumar ym. 2008).

Maahanmuuttajien sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelujen käytöstä ei Suomessa juuri ole tehty tutkimusta. Joitakin viitteitä


kuitenkin on, että maahanmuuttajat hakeutu-vat näihin palveluihin ja käyttävät niitä har-vemmin tai yhtä usein kuin kantaväestö. Poh-janpään (2003b) tutkimuksessa todettiin, että maahanmuuttajat käyvät lääkärissä tai ovat sairaalahoidossa yhtä usein tai hieman use-ammin kuin kantaväestö. Mutta Gisslerin ym. (2006, ks. myös Malin & Gissler 2006) tutki-muksen mukaan maahanmuuttajat käyttävät kantaväestöä vähemmän terveydenhuollon palveluita (lukuun ottamatta raskauteen tai synnytykseen liittyviä) sekä perusterveyden-huollon että erikoissairaanhoidon osalta, to-sin perusterveydenhuollon osalta vähintään kerran käyneiden osuus ei eronnut kantavä-estön vastaavasta. Samassa julkaisussa Sar-vimäki ja Kangasharju (2006) toteavat, että maahanmuuttajat käyttävät sosiaalihuollon avopalveluita kantaväestöä vähemmän, lu-kuun ottamatta lastensuojelun avopalveluita, joita maahanmuuttajat käyttävät jonkin ver-ran enemmän.

Kansainvälisissä, etenkin eurooppalaisis-sa tutkimuksissa on raportoitu terveyspalve-lujen käytöstä suomalaisia tutkimuksia osin myötäileviä, osin niistä poikkeavia tuloksia. Esimerkiksi Krasnikin ym. (2002) tutkimuk-sessa todettiin, että sairaalahoidon käytössä ei esiintynyt eroa tanskalaisen kantaväestön ja maahanmuuttajien välillä, mutta polikli-nikkakäyntejä oli joillakin maahanmuuttaja-ryhmillä useammin, joillakin harvemmin kuin kantaväestöllä (Norredam ym. 2004). Turva-paikanhakijoiden terveyspalvelujen käyttöä ja sen ennustajia selvittäneessä hollantilaisessa tutkimuksessa (Laban ym. 2007) todettiin, että heikko koettu terveydentila ja toimintakyvyn rajoitukset ovat tärkeitä palvelun käytön en-nustajia, mutta mielenterveysongelmat eivät ennusta mielenterveyspalveluihin hakeutu-mista. Toisin sanoen terveysongelman laatu ei johda mielenterveysongelmien osalta tarpeen-mukaiseen terveyspalveluun hakeutumiseen.

Kanadalaisessa tutkimuskatsauksessa (Gushulak ym. 2011, ks. myös Preibisch & Hennebry 2011) päädyttiin toteamaan, et-tä joidenkin maahanmuuttajaryhmien osal-ta terveyspalvelujen saatavuudessa on kak-si kertaa useammin ongelmia kantaväestöön

verrattuna. Eurooppalaisen review-artikkelin (Norredam ym. 2010) mukaan maahanmuut-tajien terveyspalvelujen käyttöä koskevat erot näyttävät johtuvan palvelujen saatavuuteen liittyvistä ongelmista. Tosin tutkijat toteavat, että eri maissa saatujen tulosten vertailua vai-keuttavat muun muassa maahanmuuttajien määrittelyyn ja ryhmittelyyn liittyvät erot yk-sittäisten tutkimusten välillä. Tekijät toteavat kuitenkin, että sosioekonomisten tekijöiden ja terveydentilan vakioinnin jälkeenkin ter-veyspalvelujen käyttö vaihtelee systemaatti-sesti maahanmuuttajien ja kantaväestön vä-lillä (Norredam ym. 2010).

Maahanmuuttajien kuntoutuspalvelujen käyttöä tai saatavuutta koskevia suomalai-sia tutkimuksia on sangen vähän. Sarvimäen ja Kangasharjun (2006) tutkimuksen mukaan maahanmuuttajat käyttävät vammaispalve-luita väestöosuuteensa nähden merkitsevästi vähemmän kuin kantaväestö. Lisäksi muu-tamissa pienehköissä laadullisissa tutkimuk-sissa (Lehdonvirta & Peltola 2005, Härkönen ym. 2005, Peltola & Metso 2008) on tarkas-teltu maahanmuuttajien kuntoutustarvetta ja palvelujen vastaamista tähän tarpeeseen. Sek-toritutkimuksen neuvottelukunnan raportissa (Väänänen ym. 2009, 80) todetaan edellä mai-nittujen tutkimusten perusteella yhteenveto-na, että maahanmuuttajien kuntoutustarpei-den tunnistamisessa on ongelmia, kuntoutus-palveluihin ohjaaminen vaikuttaa vähäiseltä, mielenterveyskuntoutus toimii heikosti ja eri-tyisryhmiltä puuttuvat tarkoituksenmukaiset kuntoutuspalvelut.

Edellä mainittu johtopäätös saa tukea myös käsillä olevaan tutkimushankkeeseen liittyvästä tutkimuksesta (Buchert & Vuoren-to 2012), jossa haastateltiin noin sataa maa-hanmuuttaja-asiakkaiden kanssa työskente-levää sosiaali- ja terveydenhuollon ja työ- ja elinkeinohallinnon työntekijää.

Myös kansainvälisiä kuntoutukseen ha-keutumista ja kuntoutuksen saatavuutta kos-kevia tutkimuksia on niukasti. Niissä on ra-portoitu osin samansuuntaisia tuloksia kuin edellä mainituissa suomalaisissa tutkimuksis-sa. Saksalaisessa tutkimuksessa todettiin, et-tä lääkinnälliseen kuntoutukseen osallistumi-


nen on maahanmuuttajaväestössä suhteellisen vähäistä ja vaikutukset heikompia kuin sak-salaisella kantaväestöllä (Brzoska ym. 2010). Mielenterveyskuntoutuksen saatavuuden on-gelmiin kiinnitettiin huomiota Kobeltin ym. (2011) tutkimuksessa.

Tämä tutkimus sai alkunsa Kelan tarpees-ta selvittää 1) missä määrin ja millaista kun-toutusta Suomessa asuva maahanmuuttajavä-estö hakee ja millaisten kuntoutustarpeeseen johtavien ongelmien perusteella sekä 2) mil-laisia kuntoutustarpeen tunnistamiseen, kun-toutukseen ohjaamiseen, suunnitteluun ja to-teuttamiseen liittyviä ongelmia ja onnistunei-ta ratkaisuja esiintyy. Tutkimuksen toteuttaji-na ovat Kuntoutussäätiö ja Lapin yliopisto ja rahoittajana Kela.

Ensimmäiseen tutkimuskysymykseen pyri-tään vastaamaan tässä artikkelissa. Artikkelis-sa verrataan maahanmuuttajataustaisia kun-toutusta hakeneita kantaväestön kuntoutusta hakeneisiin. Aluksi tarkastellaan kuntoutusta hakeneiden sosiodemografisia tietoja ja väes-töosuuksia, seuraavaksi kuntoutushakemuksia ja niitä koskevia kuntoutuspäätöksiä (myön-tävät/hylkäävät päätökset) kuntoutuksen laki-perusteen (KKL§6, KKL§9, KKL§12) mukaan. Artikkelin lopussa tarkastellaan hakijakohtai-sesti haetun kuntoutuksen lakiperusteita, kun-toutuspäätöksiä, hakudiagnooseja ja myön-nettyjä kuntoutustoimenpiteitä. Toista tutki-muskysymystä koskevan asiantuntijahaastat-teluaineiston tulokset on raportoitu erikseen (Buchert & Vuorento 2012).

tutkimusaineisto

Tutkimuksen aineisto koostuu Kelan kun-toutusta koskevista rekisteritiedoista vuosilta 2007–09. Rekistereistä poimittiin aineistoon kaikki kyseisinä vuosina Kelan vajaakuntois-ten ammatillista kuntoutusta (KKL§6), vai-keavammaisten lääkinnällistä kuntoutus-ta (KKL§9) ja harkinnanvaraista kuntoutusta (KKL§12) koskevat kuntoutushakemukset, yh-

teensä 375 129 hakemusta. Rekisteritietoihin yhdistettiin Tilastokeskuksen tiedot hakijoiden kansalaisuudesta, syntymävaltiosta ja äidin-kielestä. Lopulliseksi aineistokooksi muodos-tui puuttuvien tietojen tarkistamisen jälkeen 374 064 hakemusta 173 360 henkilöltä1.

Kuntoutusta hakeneiden maahanmuutta-jataustaa selvitettiin kahdella tavalla: kansa-laisuuden ja äidinkielen perusteella. Kuntou-tusta hakeneista kaikkiaan 1 422 henkilöllä (0,9 %) oli hakuhetkellä muu kuin Suomen kansalaisuus ja 2 669:llä (1,54 %) äidinkieli muu kuin suomi tai ruotsi. Tämän perusteella päädyttiin määrittelemään maahanmuuttaja-taustaisiksi ne kuntoutusta hakeneet, joiden äidinkieli oli Tilastokeskuksen tietojen mu-kaan muu kuin suomi tai ruotsi. Tämä rajaus ei ole ongelmaton, mutta saatavilla olevien tietojen perusteella se katsottiin tarkoituksen-mukaisimmaksi.

Tuloksia esitetään sekä kaikista kuntou-tushakemuksista että hakijakohtaisesti. Haki-jakohtaiset tiedot perustuvat hakijoiden ”en-simmäiseen”2 hakemukseen vuosina 2007–09. Koska kuntoutusta hakeneet suomen- tai ruot-sinkieliset ja vieraskieliset erosivat toisistaan ikä- ja sukupuolijakautuman suhteen, on ikä ja sukupuoli vakioitu väestöosuuksien suhteen kieliryhmittäin.

tulokset

Keitä kuntoutusta hakeneet ovat?

Naiset olivat hakeneet kuntoutusta jonkin ver-ran useammin kuin miehet kummassakin kie-liryhmässä. Suomen- tai ruotsinkielisistä oli naisia 60 %, vieraskielisistä 52 %. Suomen- tai ruotsinkielisten hakijoiden keski-ikä oli haku-hetkellä 46 vuotta, mutta vieraskieliset olivat keskimäärin kymmenen vuotta nuorempia, 36-vuotiaita. Erityisesti alle 25-vuotiaiden osuus oli vieraskielisten hakijoiden ryhmäs-sä suurempi (32 %) kuin suomen- tai ruotsin-kielisissä (15 %). Ero ikäryhmittäisissä jakau-

1Mukana ovat vain ne hakemukset, joihin saatiin Tilastokeskuksen tieto hakijan äidinkielestä.2Ensimmäisellä hakemuksella tarkoitetaan otosvuosina esiintynyttä ensimmäistä hakukertaa. Hakijalla voi siis olla sekä aikaisempia että myöhempiä hakemuksia ennen kyseisiä vuosia ja niiden jälkeen.


tumissa on erityisen selvä alle 25-vuotiaiden vieraskielisten nuorten miesten osuudessa (43 %) verrattuna suomen- tai ruotsinkielisiin (21 %). Vastaavasti yli 54-vuotiaita oli suomen- tai ruotsinkielisistä kuntoutusta hakeneista selvästi useampi (41 %) kuin vieraskielisistä (21 %). (Taulukko 1.)

Kuntoutusta hakeneiden ikäjakautumia voidaan verrata myös koko väestön ikäjakau-tumaan3. Tilastokeskuksen vuoden 2009 väes-tötilaston mukaan vieraskielisten ikäryhmissä oli 25–34-vuotiaita ja 35–44-vuotiaita 24 % ja 20 %, kun suomen- ja ruotsinkielisissä vastaa-vat osuudet olivat kummassakin ikäryhmäs-sä 14 %. Sen sijaan yli 54-vuotiaiden ja kor-

keintaan 69-vuotiaiden osuus oli vieraskielis-ten ikäryhmissä yhteensä vain 8 % verrattu-na kotimaista kieltä äidinkielenään käyttäviin (23 %). Muiden ikäryhmien (0–14-, 15–24- ja 45–54-vuotiaat) osuuksissa (vaihteluväli 14–19 %) ei ollut kieliryhmittäin tarkasteltuna eroja. Kuntoutusta hakeneiden ikäryhmittäi-nen jakauma poikkeaa monin osin koko vä-estön kieliryhmittäisestä jakautumasta. Kum-massakin kieliryhmässä olivat yli 44-vuotiaat yliedustettuina kuntoutusta hakeneiden jou-kossa (suomen- tai ruotsinkieliset: 65 % vs. 39 %, vieraskieliset 44 % vs. 22 %), ja aliedus-tettuina alle 25-vuotiaiden ikäryhmissä (suo-menkieliset 24 % vs. 47 %, vieraskieliset 42

Taulukko 1. Kuntoutusta hakeneiden ikäryhmät äidinkielen ja sukupuolen mukaan (ikä otosvuonna 2009) , %

suomi/ruotsi Muu Kaikki Miehet naiset yhteensä Miehet naiset yhteensä yhteensä

0-15 v 10,6 3,5 6,3 28,1 11,9 19,6 6,5

16-24 v 10,6 6,9 8,4 14,5 10,5 12,1 8,5

25-34 v 8,5 10,4 9,6 8,8 11,3 10,1 9,7

35-44 v 10,4 11,6 11,1 13,5 14,8 14,2 11,2

45-54 v 21,5 25,4 23,8 18,6 26,6 22,7 23,8

55-64 v 26.9 31.1 29.4 12.7 21.0 17.1 29,1

65- v 11,6 11,0 11,2 3,7 3,9 3,8 11,2

yhteensä 100 100 100 100 100 100 100

n 67 754 102 510 170 264 1 272 1 397 2669 173 354

Taulukko 2. Kuntoutusta hakeneiden ikäryhmittäinen väestöosuus4 sukupuolen ja äidinkielen mukaan (ikä otosvuonna 2009), %

Miehet naiset yhteensä

ikäryhmä suomi/ruotsi Muu suomi/ruotsi Muu suomi/ruotsi Muu

0-14 1,94 2,03 1,04 1,01 1,50 1,53

15-24 2,12 1,07 2,66 1,00 2,38 1,03

25-34 1,72 0,41 3,37 0,62 2,53 0,51

35-44 2,45 0,91 4,32 1,16 3,37 1,03

45-54 4,29 1,63 7,87 2,53 6,06 2,10

55-64 4,16 2,15 6,77 3,31 5,48 2,75

65+ 1,56 0,91 1,63 1,16 1,60 1,04

yhteensä 2,62 1,19 3,80 1,32 3,22 1,25

3Kantalukuna on 0–69-vuotias väestö Tilastokeskuksen väestötilastossa vuonna 2009.4ikäryhmittäinen väestöosuus on laskettu suomen-, ruotsin- ja saamenkielistä sekä vieraskielistä väestöä koskevan Tilastokeskuksen tilastossa ilmoitettujen osuuksien ja käytetyn ikäryhmäjaottelun perusteella.


% vs. 58 %), lukuun ottamatta vieraskielisten 0–14-vuotiaiden ikäryhmää, jossa hakijoiden osuus oli 20 % ja vastaava osuus vieraskieli-sessä väestössä 19 %.

Kuntoutusta hakeneet erosivat myös vä-estöosuuden suhteen toisistaan (taulukko 2). Suomen- tai ruotsinkieliset hakijat edustavat 3,2 %:a suomen- tai ruotsinkielisestä väes-töstä, vieraskielisten osuus oli puolet pienem-pi, 1,3 % vieraskielisestä väestöstä. Erityisen selvä ero on kuntoutusta hakeneiden naisten osalta: suomen- tai ruotsinkielisten naisten väestöosuus hakijoista oli 3,8 %, vieraskie-listen 1,3 %. Ikäryhmittäin tarkasteltuna erot kieliryhmien välillä kuntoutusta hakeneiden väestöosuuksissa olivat suuria: nuorinta ja (suuntaa-antavasti) vanhinta ikäryhmää lu-kuun ottamatta suomen- tai ruotsinkielisten hakijoiden väestöosuudet olivat jokaisessa ikäryhmässä selvästi korkeampia kuin vieras-kielisten.

Tutkimusaineiston ikäjakautumien erot heijastuvat myös siviilisäätyyn: naimattomi-en osuus oli vieraskielisten kuntoutusta hake-neiden ryhmässä jonkin verran suurempi (43 %) kuin suomen- tai ruotsinkielisten ryhmäs-sä (37 %). Suomen- tai ruotsinkielisistä haki-joista runsaan kolmanneksen asuinlääni oli

Etelä-Suomi ja saman verran hakijoita asui Länsi-Suomen läänissä. Vieraskielisistä haki-joista lähes 60 % asui Etelä-Suomen ja noin viidennes Länsi-Suomen läänissä. Ero suo-men- tai ruotsin- ja vieraskielisten asuinlääni-en osuuksissa selittynee sillä, että koko maan ulkomaan kansalaisista ja vieraskielisestä vä-estöstä hieman yli puolet asuu Uudellamaal-la. (Taulukko 3.)

Ero suomen- tai ruotsinkielisiin näkyy osin myös hakijoiden koulutusasteessa. On tosin huomattava, että runsaalla puolella vieras-kielisistä koulutusaste oli tuntematon. Runsas puolet suomen- tai ruotsinkielisistä hakijoista oli suorittanut keskiasteen tai alemman kor-kea-asteen koulutuksen, vieraskielisistä vajaa kolmannes. (Taulukko 3.)

Runsas puolet (56 %) kuntoutusta hake-neista suomen- tai ruotsinkielisistä oli työlli-siä, naiset useammin (60 %) kuin miehet (49 %). Osuudet olivat hieman korkeampia kuin vieraskielisillä, joista vajaa puolet (47 %) oli työllisiä (naisista 50 % ja miehistä 43 %). Työt-tömiä oli suomen- tai ruotsinkielisistä 6 %, vieraskielisistä 13 %. Suomen- tai ruotsinkie-lisistä oli eläkkeellä olevien kuntoutusta ha-keneiden osuus suurempi (26 %) vieraskieli-siin verrattuna (16 %). Toisaalta vieraskielisis-

Taulukko 3. Kuntoutusta hakeneiden siviilisääty, asuinlääni ja koulutusaste äidinkielen mukaan, %

suomi/ruotsi Muu Kaikki

siviilisääty: naimaton 37,0 43,3 37,1

avio/avoliitossa 43,4 38,7 43,3

eronnut/leski 19,6 17,9 19,6

asuinlääni: Etelä-suomi 35,5 57,5 35,8

länsi-suomi 37,0 26,0 36,8

itä-suomi 11,9 5,7 13,3

oulu 11,1 5,0 11,0

lappi 4,3 5,8 4,3

Koulutusaste: keskiaste 38,7 24,2 38,4

alin korkea-aste 13,7 5,1 13,6

alempi korkeakouluaste 6,5 4,6 6,5

ylempi korkeakouluaste 6,8 8,0 6,8

tutkijakoulutusaste 0,7 1,0 0,7

perusaste/tuntematon 33,7 57,0 34,1


Taulukko 4. Kuntoutusta hakeneiden pääasiallinen toiminta6 äidinkielen ja sukupuolen mukaan, %

tä suurempi osuus (13 % vs. 4 %) oli työvoi-man ulkopuolella. Erot työttömien osuuksissa heijastavat maahanmuuttajien yleisesti korke-ampaa työttömyyttä kantaväestöön verrattu-na5, ja eläkeläisten osuuksien erot myös ikä-rakenteessa ilmeneviä eroja ryhmien välillä. (Taulukko 4.)

Taulukossa 5 on esitetty kuntoutusta ha-keneiden sosioekonominen asema äidinkielen mukaan iän ja sukupuolen vakioinnin jälkeen. Suomen- tai ruotsinkieliset ja vieraskielisten jakautumat eroavat monin osin merkitsevästi toisistaan. Erityisen selviä erot ryhmien välil-lä ovat työttömien ja eläkeläisten osuuksissa

(vrt. edellä taulukko 4) ja toimihenkilöiden osuuksissa, joita suomen- tai ruotsinkielisis-tä oli kaikkiaan 31 %, vieraskielisistä 21 %.

Kuntoutushakemukset ja kuntoutuspäätökset

Kuntoutushakemuksia kertyi vuosina 2007–09 kaikkiaan 374 064 kappaletta, joista val-taosa kohdistui harkinnanvaraiseen kuntou-tukseen (n = 170 992) ja vaikeavammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen (n = 156 848). Vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen hakemuksia oli kaikkiaan 46 224 kappalet-

5Tilastokeskuksen vuoden 2009 tilastojen mukaan työllisiä oli työikäisistä eli 18–64-vuotiaista vieraskielisistä 51 % ja kantaväestöstä 69 %, vastaavasti työttömiä oli 16 % ja 9 %. Työvoiman ulkopuolella oli vieraskielisistä 33 % ja kantaväestöstä 23 %. 6Tilastokeskuksen tutkimusaineistoa koskeva tieto vuosilta 2007–09, luvuissa eivät ole mukana 0–14-vuotiaat.7Myöntö-/hylkäysprosentti = myöntävien/hylkäävien päätösten osuus kaikista lakiperusteen mukaisen kuntoutuslajin hakemuksista.

Taulukko 5. Kuntoutusta hakeneiden sosio-ekonominen asema äidinkielen mukaan, % (vakioitu iän ja sukupuolen mukaan)

suomi/ruotsi muu

miehet naiset yhteensä miehet naiset yhteensä

työllinen 48,6 60,3 55,9 42,8 49,5 46,7

työtön 6,5 5,1 5,6 11,7 13,9 13,0

opiskelija 8,8 7,6 8,0 13,0 10,3 11,4

eläkkeellä 31,2 23,2 26,2 17,3 14,3 15,5

muu työvoiman

ulkopuolella oleva 4,9 3,9 4,3 15,3 12,0 13,4

yhteensä 100 100 100 100 100 100

n 58580 97752 156334 857 1195 2052

ta. Suomen- tai ruotsinkielisten hakemuksista runsas 44 % koski vaikeavammaisten lääkin-nällistä kuntoutusta ja sama osuus harkinnan-varaista kuntoutusta, vajaakuntoisten amma-tillisen kuntoutuksen hakemusten osuus oli 12 %. Vieraskielisten hakemuksista suurin osa (58 %) koski vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta, runsas neljännes harkinnanva-raista kuntoutusta (27 %) ja 16 % vajaakun-toisten ammatillista kuntoutusta. (Taulukko 6.)

Taulukossa 6 on esitetty myös hakemusten myöntöprosentit7 , jotka vaihtelivat 67 ja 79 %:n välillä. Myöntöprosentit olivat korkeim-mat vaikeavammaisten lääkinnällisen kun-toutuksen hakemuksissa ja matalimmat va-

suomi/ ruotsi muu

yrittäjät 4,8 4,7ylemmät toimihenkilöt 12,2 10,7alemmat toimihenkilöt 19,1 10,3työntekijät 18,1 20,1opiskelijat 8,3 14,5eläkeläiset 28,1 12,1työttömät 5,4 16,1muu/tuntematon 4,0 11,5yhteensä 100,0 100,0


jaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen ha-kemuksissa. Vieraskielisten hakijoiden hake-musten myöntöprosentit olivat jonkin verran matalampia kuin suomen- tai ruotsinkielisten, lukuun ottamatta vaikeavammaisten lääkin-nällistä kuntoutusta. Suurin ero myöntöpro-senteissa näkyy vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen hakemusten osalta: suomen- tai ruotsinkielisten hakemusten myöntöprosentti oli 67 %, vieraskielisten 62 %. Vastaava tren-di näkyy käänteisenä hakemusten hylkäyspro-senteissa. Vajaakuntoisten ammatillisen kun-toutuksen hakemuksista oli hylkäävän pää-töksen saanut suomen- tai ruotsinkielisistä 25 %, vieraskielisistä 30 %; vastaavat luvut har-kinnanvaraisen kuntoutuksen osalta olivat 22 % ja 23 %. (Taulukko 6.)

Taulukko 6. Kaikkien kuntoutushakemusten ja myöntävän tai hylkäävän päätöksen saaneiden hakemusten osuudet lakiperusteen ja äidinkielen mukaan (ikä ja sukupuoli vakioitu), %

Harkinnanvarainen kuntoutus sisältää sekä lääkinnällistä että ammatillista kuntoutusta.

Kuntoutuksen lakiperuste, kuntoutuspäätökset ja hakudiagnoosit kuntoutusta hakeneittain

Edellä esitetyt tulokset perustuvat kuntoutus-hakemuksia koskeviin tietoihin. Seuraavas-sa tarkastellaan hakijakohtaisia tietoja. Tau-lukossa 7 esitettyjä tietoja lukuun ottamatta hakijakohtaisia tietoja tarkastellaan hakijoi-den niin sanotun ensimmäisen hakemuksen perusteella, toisin sanoen hakemuksen joka esiintyy aineistossa kyseisen henkilön kohdal-la ensimmäisen kerran otosvuosina 2007–09. Useamman kuin yhden kuntoutushakemuksen tehneitä oli kaikkiaan 66 417 henkeä, joista suomen- tai ruotsinkielisiä oli 65 158 ja vie-raskielisiä 1 259 henkeä.

Kahden ensimmäisen hakukerran kuntou-tushakemuksia koskevat vakioidut myöntö-,

I hakemus II hakemus

myöntö hylkäys lakkautus myöntö hylkäys lakkautus

suomi/ruotsi 66,7 30,8 2,4 67,0 17,3 15,8muu 58,6 38,5 2,9 56,2 27,1 16,7

suomi/ruotsi 79,3 17,2 3,5 81,9 12,5 5,5muu 79,7 18,6 1,7 79,6 15,3 5,1

suomi/ruotsi 69,1 27,8 3,1 64,4 17,1 18,5muu 68,8 27,7 3,5 67,6 13,6 18,8

suomi/ruotsi 71,1 25,8 3,1 72,5 15,1 12,4muu 69,0 28,1 2,9 70,6 17,4 12,0

Taulukko 7. Kahden ensimmäisen hakukerran hakijakohtainen kuntoutuspäätös (myöntö-, hyl-käys- ja lakkautusprosentti) lakiperusteen ja äidinkielen mukaan (ikä ja sukupuoli vakioitu), %

Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutusKKl§6

Vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutusKKl§9

Harkinnanvarainen kuntoutusKKl§12

yhteensä

suomi/ muu suomi/ muu suomi/ muu suomi/ muu ruotsi ruotsi ruotsi ruotsi

kaikki hakemukset 12,1 15,5 43,6 57,9 44,4 26,6 100 100

myönnöt 66,8 62,0 78,9 77,9 70,4 67,5

hylkäykset 25,2 29,6 13,1 14,2 21,7 22,8

Harkinnanvarainen kuntoutus (KKL§12)

Vajaakuntoisten ammatillinen

kuntoutus (KKL§6)

Vaikeavammaisten lääkinnällinen

kuntoutus (KKL§9)

yhteensä


hylkäys- ja lakkautusprosentit lakiperusteen ja äidinkielen mukaan on esitetty taulukossa 7. Ensimmäisen hakukerran myöntöprosentti oli yli lakiperusteiden ja kieliryhmien tarkas-teltuna 71 %. Lakiperusteittain tarkasteltuna myöntöprosentti oli korkein vaikeavammais-ten lääkinnällisen kuntoutuksen osalta (80 %), seuraavaksi harkinnanvaraisen kuntoutuksen osalta (69 %) ja matalin vajaakuntoisten am-matillisen kuntoutuksen hakemuksissa (66 %).

Kun tarkastellaan hakijakohtaisia kuntou-tuspäätöksiä äidinkielen mukaan yli lakipe-rusteen, näkyy sekä ensimmäisessä että toi-sessa hakukerrassa vieraskielisten jonkin ver-ran matalampi myöntöprosentti ja vastaavasti korkeampi hylkäysprosentti suomen- tai ruot-sinkielisiin verrattuna. Tämä parin prosent-tiyksikön ero kieliryhmien välillä selittyy en-sisijaisesti vajaakuntoisten ammatillisen kun-toutuksen myöntöprosenttien erolla. Suomen- tai ruotsinkielisillä hakijoilla kyseinen myön-töprosentti oli 67 % sekä ensimmäisessä että toisessa hakemuksessa, vieraskielisillä edel-

lisiä matalampi: 59 % ja 56 %. Ero suomen- tai ruotsinkielisiin oli siis 10 prosenttiyksikön luokkaa kummankin hakukerran myöntöpää-töksissä ja saman verran myös hylkäävissä päätöksissä.

Muiden lakiperusteiden mukaisten kuntou-tuslajien osalta kieliryhmien erot olivat vähäi-sempiä, osin edelliseen verrattuna päinvastai-sia. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen myön-töprosentit olivat suomen- tai ruotsin- ja vie-raskielisillä samaa luokkaa ja ne laskivat jon-kin verran ensimmäisen ja toisen hakuhetken välillä. Vaikeavammaisten lääkinnällisen kun-toutuksen osalta myöntöprosentit olivat ensim-mäisessä ja toisessa haussa myös samaa luok-kaa, kummassakin kieliryhmässä noin 80 %.

Kaksi suurinta hakudiagnoosien sairaus-pääryhmää olivat mielenterveyden ja käyt-täytymisen häiriöt ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Vieraskielisistä hakijoista 44 %:lla hakudiagnoosina oli jokin mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö, suomen- tai ruot-sinkielisistä 35 %:lla8. Tuki- ja liikuntaelin-

8noin puolet vieraskielisten ja 70 % suomen- tai ruotsinkielisten kyseisen sairauspääryhmän hakudiagnooseista kuului kansainvälisen tautiluokituksen luokkiin f20-f48 (skitsofrenia ja skitsotyyppiset ja harhaluuloisuushäiriöt, mielialahäiriöt, neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt).

50

45

140

35

30

25

20

15

10

5

0

%

suomi/ruotsi

muu

muu

t

mielent

& k

äytt

tules

herm

osto

silm

ä ja k

orva

vere

renk

ierto

elka

svaim

ethe

ngity

sel

synn

epä

m

vam

mat

Kuva 2. Hakudiagnoosien suurimmat sairauspääryhmät suomen- tai ruotsinkielisillä ja vieraskielisillä hakijoilla (ensimmäinen hakemus, vakioitu iän ja sukupuolen mukaan), %


ten sairaudet olivat puolestaan suomen- tai ruotsinkielisillä jonkin verran yleisempiä ha-kudiagnooseja (29 %) kuin vieraskielisillä (23 %). Muiden hakudiagnoosien sairauspääryh-mittäiset osuudet jäivät noin kymmeneen pro-senttiin tai sitä matalammiksi. Myös pienem-missä sairauspääryhmissä oli vähäisiä eroja kieliryhmien kesken. (Kuva 2.)

Taulukossa 8 on esitetty ensimmäisen ha-kemuksen hakudiagnoosien suurimpien sai-rauspääryhmien vakioidut myöntö- ja hyl-käysprosentit yli kuntoutuksen lakiperustei-den. Myöntöprosentit vaihtelivat sairauspää-ryhmästä riippuen 52 %:n ja 83 %:n välillä. Myös näissä luvuissa näkyvät vieraskielisten jonkin verran matalammat myöntöprosentit suomen- tai ruotsinkielisiin verrattuna. Suu-rimmat erot myöntöprosenteissa suomen- tai ruotsin- ja vieraskielisten välillä näkyvät vammojen ja verenkiertoelinten sairauksien perusteella kuntoutusta hakeneiden osalta: ve-renkiertoelinsairauksien kohdalla myöntöpro-sentti oli vieraskielisillä 52 % ja suomen- tai ruotsinkielisillä 61 %, vammojen osalta vas-taavasti 53 % ja 63 %.

Mitä kuntoutustoimenpiteitä haetaan ja mitä myönnetään?

Ensimmäisellä hakukerralla oli kaikista hae-tuista kuntoutustoimenpiteistä valtaosa (60 %) kohdistunut erilaisiin kuntoutuskursseihin (tyk-valmennus, kuntoutuslaitosjakso, amma-tillinen kuntoutuskurssi), ja seuraavaksi suu-rimpina toimenpideryhminä olivat psykotera-pia (13 %), muut terapiat (7 %) ja tutkimukset (5 %). Vieraskieliset olivat hakeneet suomen- tai ruotsinkielisiä hieman useammin puhete-rapiaa, kuntoutustutkimuksia ja koulutusta.

Taulukossa 9 on tarkasteltu suurimpia haet-tuja kuntoutustoimenpideryhmiä lakiperusteen ja äidinkielen mukaan ensimmäisellä hakuker-ralla. Vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuk-sen toimenpiteinä oli noin kolmannes hakenut jotain kuntoutuskurssia tai kuntoutustutkimus-ta ja noin viidennes koulutusta. Suomen- tai ruotsinkieliset olivat hakeneet selvästi useam-min kuntoutuskurssia (32 %) kuin vieraskieliset (9 %), vieraskieliset puolestaan useammin kun-toutustutkimusta tai kuntoutustarvearviointia (43 %) kuin suomen- tai ruotsinkieliset (32 %).

myöntö hylkäys lakkautus yhteensä

Mielenterveyden suomi/ruotsi 74,8 22,5 2,7 100,0

ja käyttäytymisen häiriöt muu 72,3 25,2 2,6 100,0

Tuki- ja liikunta- suomi/ruotsi 68,0 29,0 3,0 100,0

elinten sairaudet muu 67,6 29,2 3,2 100,0

Hermoston suomi/ruotsi 72,5 24,0 3,5 100,0

sairaudet muu 73,6 23,7 2,8 100,0

silmän ja korvan suomi/ruotsi 78,0 18,5 3,5 100,0

sairaudet muu 74,3 20,9 4,8 100,0

Verenkiertoelinten suomi/ruotsi 61,0 35,8 3,2 100,0

sairaudet muu 52,3 43,6 4,1 100,0

synnynnäiset suomi/ruotsi 82,7 13,6 3,6 100,0

epämuodostumat muu 78,9 19,0 2,2 100,0

Vammat ja suomi/ruotsi 63,0 33,4 3,6 100,0

myrkytykset muu 52,7 44,1 3,3 100,0

Taulukko 8. Hakudiagnoosien suurimpien sairauspääryhmien myöntö-, hylkäys- ja lakkautus-prosentit suomen- tai ruotsinkielisillä ja vieraskielisillä hakijoilla (ensimmäinen hakemus, vaki-oitu iän ja sukupuolen mukaan), %


Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntou-tuksen toimenpiteistä suurimmat ryhmät muo-dostivat fysioterapia (46 %), muut terapiat (17 %) ja kuntoutuskurssit (17 %). Suomen- tai ruotsinkieliset olivat hakeneet selvästi useam-min fysioterapiaa (46 %) verrattuna vieraskie-lisiin (26 %), jotka puolestaan olivat hakeneet suomen- tai ruotsinkielisiä useammin puhe-terapiaa (43 % vs. 16 %). Harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteistä lähes kaikki en-simmäisen kerran hakemukset oli suunnattu kuntoutuskurssiin (76 %) ja psykoterapiaan (19 %). Erot suomen- tai ruotsin- ja vieraskielis-ten välillä olivat pienemmät kuin muiden laki-perusteiden mukaan haetuissa toimenpiteissä.

Taulukossa 10 on esitetty vielä ensimmäi-sen hakukerran myöntöprosentit suurimmissa toimenpideryhmissä lakiperusteen ja äidinkie-len mukaan. Kuten lakiperusteiden mukais-ten myöntöprosenttien kohdalla (taulukko 8), myös haettujen toimenpiteiden myöntöpro-sentit erosivat kieliryhmien välillä erityises-

9Muut = apuvälineet, elinkeinotuki, hoito reumasäätiön sairaalassa, kehittämistoiminta, kokeilutoiminta. 10Muut terapiat = toimintaterapia, musiikkiterapia, neuropsykologinen kuntoutus.

Lakiperuste toimenpideryhmä suomi/ruotsi Muu Kaikki

Vajaakuntoisten Koulutus 23,1 29,3 23,2ammatillinen kuntoutus Työkokeilu/valmennus 9,5 11,5 9,5KKl§6 Kuntoutuskurssit 31,8 9,1 31,3 Tutkimukset 31,7 43,1 31,9 Muut9 4,0 6,9 4,1 yhteensä 100,0 100,0 100,0

Vaikeavammaisten Kuntoutuskurssit 17,5 8,1 17,2lääkinnällinen kuntoutus fysioterapia 46,3 26,1 45,8KKl§9 puheterapia 15,9 43,4 16,7 psykoterapia 2,3 1,9 2,3 Muut terapiat10 17,3 20,2 17,4 Muut9 0,7 0,3 0,6 yhteensä 100,0 100,0 100,0

Harkinnanvarainen Kuntoutuskurssit 76,5 70,9 76,5kuntoutus fysioterapia 0 0,2 0KKl§12 puheterapia 0 0,1 0 psykoterapia 18,9 22,6 18,9 Tutkimukset 0,1 0,2 0,1 Muut terapiat10 0,3 0,6 0,3 Muut9 4,1 5,5 4,1 yhteensä 100,0 100,0 100,0

Taulukko 9. Haetut kuntoutustoimenpiteet lakiperusteen ja äidinkielen mukaan (ensimmäinen haku), %

ti vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteissä. Kuntoutuskursseja lukuun ot-tamatta vieraskielisten myöntöprosentit olivat matalampia kuin suomen- tai ruotsinkielisten. Erot olivat selvimmät työkokeilua ja työhön-valmennusta sekä kuntoutustutkimuksia ja kuntoutustarvearvioita koskevien toimenpitei-den kohdalla. Muiden lakiperusteiden mukais-ten toimenpideryhmien myöntöprosentit oli-vat kummassakin kieliryhmässä kutakuinkin samaa luokkaa lukuun ottamatta harkinnan-varaisena kuntoutuksena myönnettyä psyko-terapiaa, jossa vieraskielisten myöntöprosentti oli noin 6 prosenttiyksikköä matalampi kuin suomen- tai ruotsinkielisten.

Kenelle vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta myönnetään?

Edellä todettiin, että vieraskielisten kuntou-tusta hakeneiden ns. ensimmäisen hakemuk-sen myöntöprosentti oli suomen- tai ruotsin-


kielisiä hakijoita alempi vajaakuntoisten am-matillisen kuntoutuksen hakemuksissa. Tau-lukossa 11 tarkastellaan logistisen regressio-analyysin avulla vielä myöntävän päätöksen saamiseen liittyviä tekijöitä. Analyysissa ovat mukana 15–64-vuotiaat hakijat ja myöntö-päätöstä selittävinä tekijöinä tarkastellaan ikää, sukupuolta, pääasiallista toimintaa, äi-dinkieltä sekä hakudiagnooseista mielenter-veyden ja käyttäytymisen häiriöitä ja tuki- ja liikuntaelinten sairauksia. Myöntävän päätök-sen todennäköisyyttä lisäävät miessukupuoli, mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ja sitä alen-

Taulukko 10. suurimpien haettujen kuntoutustoimenpideryhmien myöntöprosentit lakiperus-teen ja äidinkielen mukaan (ensimmäinen haku), %

Lakiperuste toimenpideryhmä suomi/ruotsi Muu

Vajaakuntoisten Koulutus 62,6 60,7ammatillinen kuntoutus Työkokeilu/valmennus 74,2 57,4KKl§6 Kuntoutuskurssit 64,0 70,4 Tutkimukset 67,4 54,1

Vaikeavammaisten Kuntoutuskurssit 71,2 75,4lääkinnällinen kuntoutus fysioterapia 84,3 84,2KKl§9 puheterapia 79,6 78,8 Muut terapiat 76,4 78,9

Harkinnanvarainen Kuntoutuskurssit 69,7 66,1kuntoutus KKl§12 psykoterapia 76,3 69,7

tavat vieraskielisyys ja työttömänä tai eläk-keellä oleminen. (Taulukko 11.)

yhteenveto ja pohdinta

Tässä artikkelissa pyrittiin hakemaan vasta-uksia kysymykseen, missä määrin ja millaista kuntoutusta Suomessa asuva maahanmuut-tajaväestö hakee ja millaisten kuntoutustar-peeseen johtavien ongelmien perusteella. Ky-symykseen haettiin vastauksia vertaamalla vuosina 2007-09 Kelan järjestämään kuntou-tukseen hakeutumista, hakemisen perustee-na olevia terveysongelmia sekä myöntö- ja

or 95 % lv

sukupuoli nainen 1 mies 1,09** 1,03-1,15

pääasiallinen toiminta: työllinen 1 työtön 0,81*** 0,75-0,88 eläkkeellä 0,76*** 0,69-0,83 muu 0,92 0,84-1,00

Vieraskielinen ei 1 on 0,72*** 0,61-0,85

Mielenterveyden ja ei 1 käyttäytymisen häiriöt on 1,25*** 1,16-1,34

Tuki- ja liikuntaelinten sairaus ei 1 1,04-1,19 on 1,11**

Taulukko 11. Vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen myöntävää päätöstä selittävät teki-jät. logistisen regressioanalyysin ristitulosuhteet (or) ja 95 %:n luottamusvälit (ensimmäinen haku, 15–64-vuotiaat, mallissa ikä on mukana jatkuvana muuttujana)

** p < .002,*** p < .000


hylkäyspäätöksiä kantaväestön ja maahan-muuttajataustaisen väestön kesken. Tarkas-telun ulkopuolelle jäivät siis muiden tahojen kuten esimerkiksi työ- ja elinkeinohallinnon, kuntien sosiaali- ja terveystoimen sekä työ-eläkelaitosten järjestämä kuntoutustoiminta.

Tulosten tulkinnassa on huomattava, et-tä tutkimusaineisto on kokonaisotos kaikista vuosina 2007–09 Kelan kuntoutusta hakeneis-ta ja tuloksia ei voi yleistää tämän perusjou-kon ulkopuolelle. Tulososassa ei ole esitetty kantaväestön ja vieraskielisten välisten ero-jen tilastollisia merkitsevyyksiä, koska kyse on kooltaan suuresta kokonaisotoksesta (ai-neiston koon perusteella jo 1–2 prosenttiyksi-kön ero kieliryhmien välillä olisi tilastollisesti merkitsevä otostutkimuksessakin).

Tutkimustulosten pohjalta voidaan tar-kastella kuntoutukseen hakeutumista ja kun-toutuspalvelujen saatavuutta, toisin sanoen kuntoutusta hakeneiden pääsyä kuntoutus-palvelujen piiriin, sekä kuntoutustarpeen pe-rustana olevia terveysongelmia. Kun kuntou-tukseen hakeutumista tarkasteltiin suhteessa kantaväestön ja vieraskielisen väestön ikä-ryhmittäisiin väestöosuuksiin, hakeutui vie-raskielisestä väestöstä suhteellisesti pienempi osuus kuin kantaväestöstä Kelan kuntoutuk-seen; poikkeuksena olivat nuorin ja vanhin ikäryhmä, joiden väestöosuudet olivat kieli-ryhmissä samaa luokkaa. Kuntoutuksen laki-perusteen ja haettujen kuntoutustoimenpitei-den osalta näkyy niin ikään ero vieraskielisten ja kantaväestön hakijoiden välillä. Vieraskie-liset hakivat kantaväestöä selvästi useammin vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta ja harvemmin harkinnanvaraista kuntoutus-ta. Vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta vieraskieliset hakivat vain hieman useammin kuin kantaväestö, mutta yksittäisistä tämän lakiperusteen mukaisista toimenpiteistä he ha-kivat kurssimuotoista kuntoutusta huomatta-vasti harvemmin kuin kantaväestö.

Kuntoutusta myös myönnettiin hieman harvemmin vieraskielisille hakijoille – erityi-sesti vajaakuntoisten ammatillista kuntou-tusta – verrattuna kantaväestön hakijoihin. Matalammat myöntöprosentit näkyivät sekä lakiperusteittain että yksittäisten kuntoutus-

toimenpiteiden osalta. Myöntöprosentit olivat vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteistä vieraskielisillä hakijoilla kan-taväestöä matalammat työkokeilun ja työ-hönvalmennuksen sekä kuntoutustutkimus-ten ja kuntoutustarvearvioiden osalta, vaik-ka viimeksi mainittuja haettiin suhteellisesti useammin. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteistä psykoterapian myöntöprosent-ti oli hieman kantaväestöä matalampi. Ma-talampien myöntöprosenttien ja vastaavasti korkeampien hylkäysprosenttien syiden tar-kempi selvittely edellyttäisi kuntoutushake-musten ja päätösperusteiden analysointia.

Kuntoutuksen hakudiagnoosi kertoo kun-toutustarpeen perustana olevasta terveyson-gelmasta, joka on suhteellisen kapea-alainen kuntoutustarpeen indikaattori. Suurimpina hakudiagnoosiryhminä olivat kummassakin hakijaryhmässä mielenterveyden ja käyttäyty-misen häiriöt ja tuki- ja liikuntaelinten sairau-det. Vieraskielisillä oli hakudiagnoosina kan-taväestöä useammin jokin mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriö ja harvemmin tuki- ja liikuntaelinten sairaus. Kyseisten diagnoosien perusteella kuntoutusta hakeneiden myöntö-prosentit eivät eronneet kieliryhmien välillä. Sen sijaan myöntöprosentit olivat vieraskie-lisillä hieman matalammat verenkiertoelinten sairauksien, synnynnäisten epämuodostumi-en sekä vammojen ja myrkytysten sairaus-pääryhmissä.

Vajaakuntoisten ammatillista kuntoutus-ta koskevaa myönteistä päätöstä selittivät äi-dinkielen lisäksi sukupuoli, pääasiallinen toi-minta sekä hakudiagnoosi. Todennäköisyys myönteiseen kuntoutuspäätökseen oli suu-rempi suomen- tai ruotsinkielisillä, miehillä, työllisillä ja mielenterveyden ja käyttäytymi-sen häiriöiden tai tuki- ja liikuntaelinten sai-rauksien perusteella kuntoutusta hakeneilla.

Tämän artikkelin johdanto-osassa mai-nitut suomalaiset tutkimukset maahanmuut-tajien terveydentilasta ja palvelujen käytös-tä ja käyttäjämääristä eivät vielä valota te-kijöitä, jotka vaikuttavat kuntoutuspalvelui-hin hakeutumiseen tai niihin pääsemiseen. Vajaakuntoisten tai vammaisten henkilöiden kuntoutuspalvelujen käyttöä koskevissa tut-


kimuksissa on pyritty jäsentämään näitä te-kijöitä ensisijassa palvelujen käyttäjän näkö-kulmasta. Terveys- tai kuntoutuspalvelujen saatavuuden esteiksi on tutkimuksissa todet-tu muun muassa rakenteelliset tekijät sekä pal-velun järjestämiseen liittyvät ja yksilölliset tai kulttuuriset tekijät, mutta myös itse järjestel-män päätöksentekoon liittyvät esteet.

Esimerkiksi Drainonin ym. (2006, ks. myös Scheer ym. 2003) tutkimuksessa vajaakun-toiset tai vammaiset henkilöt mainitsivat ter-veyspalvelujen saatavuuden rakenteellisina esteinä muun muassa fyysisen ympäristön esteet, kommunikaatio-ongelmat, hoidon ja kuntoutuksen koordinoinnin ja jatkuvuuden ongelmat sekä taloudellisia korvauksia koske-vat epäselvyydet. Yksilöllisinä ja kulttuurisina tekijöinä mainittiin muun muassa asiantunti-joiden tiedon puute ja vammaisuutta koske-vat väärinymmärrykset, epäasiallinen kohte-lu ja vastahakoisuus hoidon tai kuntoutuksen järjestämiseen. Myös etnisellä taustalla näyt-tää olevan merkitystä kuntoutuspalvelujen saatavuudelle. Australialaisessa tutkimukses-sa (Williams ym. 2010) todettiin, että sydän-kuntoutukseen hyväksyttiin useammin muun muassa englantia pääkielenään käyttäviä kuin muunkielisiä hakijoita. Amerikkalaisessa me-ta-analyysissa (Rosenthal ym. 2005) tarkastel-tiin ammatillisen kuntoutuksen saatavuuden eroja musta- ja valkoihoisten amerikkalaisten välillä. Tutkimustulosten mukaan valkoihoiset amerikkalaiset saivat useammin myöntävän kuntoutuspäätöksen mustaihoisiin verrattuna.

Parissa saksalaisessa tutkimuksessa on todettu eroja kuntoutuspalvelujen käytös-sä maahanmuuttajien ja kantaväestön välil-lä. Brzoskan ym. (2010) tutkimuksessa todet-tiin, että maahanmuuttajaväestön vähäisem-pi kuntoutuspalvelujen käyttö ja heikommat kuntoutustulokset verrattuna kantaväestöön eivät selity sosiodemografisten tai terveyteen liittyvien tekijöiden perusteella, joten olisi kiinnitettävä enemmän huomiota palvelujär-jestelmän toimivuuden ja kulttuuriseen kom-petenssin ohella monimuotoisuuden ja yk-silöllisen maahanmuuttotaustan huomioon ottamiseen palveluissa. Kobeltin ym (2011) tutkimuksessa todettiin, että maahanmuutta-

jien heikommat mielenterveyskuntoutuksen kuntoutustulokset ja kantaväestöä korkeam-pi eläkkeelle siirtyneiden osuus kuntoutuk-sen jälkeen edellyttävät tarkempaa palvelujen käytön esteiden ja siitä hyötymisen selvittelyä.

Suomessa on palvelujärjestelmän toimi-vuutta maahanmuuttajaväestön osalta tarkas-teltu asiantuntijahaastatteluihin perustuvas-sa tutkimuksessa (Buchert & Vuorento 2012). Siinä selvitettiin palvelujärjestelmän toimi-vuuden kitkakohtia, jotka vaikuttavat maa-hanmuuttajataustaisten asiakkaiden kuntou-tuspalvelujen saatavuuteen ja niistä hyöty-miseen. Maahanmuuttaja-asiakkaiden kans-sa sosiaalipalveluissa, terveydenhuollossa, työ- ja elinkeinohallinnossa, järjestöissä sekä Kelassa pitkään työskennelleet ammattilaiset raportoivat sekä palvelujärjestelmään ja sii-hen sisältyviin toimintatapoihin että maahan-muuttaja-asiakkaan kuntoutukseen ohjaami-seen liittyviä ongelmakohtia, joihin oli pyritty hakemaan ja osaan kehitetty päteviä ratkai-sukeinoja. Tulosten mukaan näyttää siltä, että kuntoutuksen saatavuuteen vaikuttavat muun muassa ohjaamisen ongelmat yhteisen kielen puuttumisen ja terveyttä ja sairautta koske-vien erilaisten käsitysten takia, palvelujärjes-telmän tarjoamia mahdollisuuksia koskevan tiedonsaannin puutteellisuus ja asiakkaiden sosiaalisen tukiverkoston puuttuminen. Am-matilliseen kuntoutukseen ohjaamisen ongel-mat ja ohjaamisen vähäisyys erityisesti kurssi-muotoisen kuntoutuksen osalta liittyivät suo-men kielen taidon lisäksi erityisesti muualla kuin Suomessa hankitun koulutuksen ja työ-kokemuksen huomioonottamisen vaikeuksiin.

Tuloksia voidaan tarkastella myös portin-vartijuuden näkökulmasta. Tällöin kohteena ovat ne kuntoutukseen hakeutumisen eri vai-heet, jotka voivat vaikuttaa kuntoutuksen saa-tavuuteen. Sosiaali- ja terveydenhuollon asi-antuntijan rooli on usein kaksijakoinen: toi-saalla ovat ne järjestelmän normit, säädökset ja kriteerit, jotka määrittelevät palveluun pää-syä koskevan ratkaisun, toisaalla palvelua ha-keva asiakas, kuntoutuja, ja hänen tarpeensa ja tavoitteensa (Järvikoski & Härkäpää 2011, 200-201). Kuntoutukseen hakeutumisessa voi-daan ajatella olevan useita eri vaiheita, jois-


sa sekä virallisella että epävirallisella portin-vartijuudella on vaikutuksensa eri vaiheisiin sisältyvään päätöksentekoon. Lähtökohtana ovat yksilön kuntoutustarpeen viriämiseen ja sen julkituomiseen liittyvät tekijät ja se mi-ten esimerkiksi läheiset tai lähiyhteisö reagoi ilmaistuun tarpeeseen. Palveluihin hakeutu-miseen vaikuttaa myös se missä määrin ha-kijalla tai lähiyhteisöllä on tietoa siitä, miten tulisi toimia ja millaisia palveluja on tarjolla. Jos kuntoutustarve johtaa palveluihin hakeu-tumiseen, on todennäköisesti ensimmäinen vi-rallinen portinvartija terveyskeskuslääkäri, jo-ka tekee tilannearvion havaintojensa pohjalta, määrittelee mahdollisen kuntoutustarpeen ja tekee päätöksen kuntoutukseen ohjaamises-ta. Seuraavassa vaiheessa Kelan asiantuntija-lääkäri arvioi kuntoutuksen tarkoituksenmu-kaisuuden ja missä määrin myönnettävästä kuntoutustoimenpiteestä koituu hyötyä ha-kijalle. Lopullisen päätöksen myönnettävästä kuntoutustoimenpiteestä tekee Kelan etuus-käsittelijä.

Kuntoutukseen hakeutumiseen ja sen saa-tavuuteen vaikuttavat siis monet eri tekijät ja vaiheet. Tämä tutkimus kohdistuu sekä kun-toutuksen hakuvaiheeseen että vaiheeseen, jossa kuntoutuspäätös tehdään. Tiivistetysti voidaan sanoa, että työikäiset vieraskieliset hakeutuvat harvemmin kuntoutukseen ja heil-le myönnetään erityisesti ammatillista kun-toutusta harvemmin kuin kantaväestölle. Tu-loksia voidaan selittää ja tulkita – ainakin osin – edellä mainittujen palvelujärjestelmän kit-kakohtien ja portinvartijuuden näkökulmasta.

tiivistelmä

Tutkimuksessa tarkastellaan Kelan ja Tilas-tokeskuksen rekisterien pohjalta kantaväes-tön ja maahanmuuttajataustaisen väestön kuntoutukseen hakeutumista sekä myön-nettyjä kuntoutuspalveluita. Tutkimusai-neisto koostuu kaikista vuosina 2007-09 Kelan kuntoutusta koskevista hakemuksista (n = 374 064) kaikkiaan 173 360 henkilöl-tä, joista 1,5 % oli vieraskielisiä (äidinkieli muu kuin suomi tai ruotsi). Tulosten mu-

kaan työikäiset vieraskieliset hakeutuvat harvemmin kuntoutukseen ja heille myön-netään erityisesti ammatillista kuntoutusta harvemmin kuin kantaväestölle. Tuloksia tulkitaan kuntoutuspalveluihin pääsemisen sekä portinvartijuuden näkökulmasta.

Abstract: Immigrants as clients in rehabilitation services – Applica-tions and granted rehabilitation services

Data based on registers of the Social In-surance Institution of Finland and Statis-tics of Finland was used to analyze diffe-rences between immigrants and the origi-nal Finnish population in applying for re-habilitation and in granted rehabilitation services. The data covered all rehabilita-tion applications of the SII in years 2007-09 totaling for 374 064 applications from 173 360 applicants. The results indicated that working-aged applicants with immi-grant background apply for rehabilitation services less often than the original Finnish population and are granted rehabilitation services, especially vocational rehabilitati-on, more seldom. The results are discussed from the viewpoint of factors affecting ac-cess to services and gate-keeping practices of the service system.

KrIstIInA HärKäPää ToiMii KunTouTusTiETEEn profEssorina lapin yliopisTossa.

yTM MIrKKA Vuorento ToiMii TuTKijana KunTouTussääTiössä.

VTM uLLA BucHert ToiMii TuTKijana KunTouTussääTiössä.

fM tuuLA LeHIKoInen ToiMii EriKois- suunniTTElijana KunTouTussääTiössä.

Lähteet

Blight KJ, Ekblad S, Lindencrona F, Shahnavaz S (2009) Promoting mental health and preventing mental disorder among refugees in Western count-ries. International Journal of Mental Health Pro-motion 11, 1, 33-44.


Kobelt A, Göbber J, Petermann F (2011) Die Bedarfs-frage in der Rehabilitation und die Versorgung neuer Zielgruppen. Bundesgesundheitsblatt 54, 4, 475-481.

Krasnik A, Norredam M, Sorensen TM ym. (2002) Ef-fect of ethnic background on Danish hospital uti-lisation patterns. Social Science and Meidicine 55, 1207-1211.

Kumar B, Grotvedt L, Meyer HE, Sogaard AJ, Strand BH (2008) The Oslo immigrant health profile. Rap-port 2008:7, Norwegian Institute of Public Health, Oslo.

Laban CJ, Gernaat HBPE, Komproe IH, DeJong JTVM (2007) Prevalence and predictors of health ser-vice use among Iraqi asylum seekers in the Net-herlands, Social Psychiatry and Psychiatric Epi-demiology 42, 837-844.

Lassiter JH, Callister LC (2009) The impact of migra-tion on the health of voluntary migrants in wes-tern societes: A review of the literature. Journal of Transcultural Nursing 20, 1, 93-104.

Lehdonvirta J, Peltola U (2005) Maahanmuuttajien kuntoutusluotsauksen palvelumalli. Teoksessa: Härkäpää K, Peltola U (toim.) Maahanmuuttajien työllistymisen tukeminen ja kuntoutusluotsaus. Kuntoutussäätiön työselosteita 29, Kuntoutussää-tiö, Helsinki, 81-95.

Liebkind K, Mannila S, Jasinskaja-Lahti I, Jaakkola M, Kyntäjä E, Reuter A (2004) Venäläinen, virolainen, suomalainen. Kolmen maahanmuuttajaryhmän kotoutuminen Suomeen. Helsinki: Gaudeamus.

Malin M, Gissler M (2006) Maahanmuuttajien terveys- ja sosiaalipalveluiden saatavuus, laatu ja käyttö oikeudenmukaisuuden näkökulmasta. Teoksessa: Hyvinvointivaltion rajat. Riittävät palvelut jokai-selle, Stakes, Helsinki, 115-133.

Mannila S (2008) Maahanmuuttajien terveys. Suomen lääkärilehti 63, 32, 2509-2513.

Norredam M, Krasnik A, Sorensen TM ym. (2004) Emergency room utilization in Copenhagen: a comparison of immigrant groups and Danish-born residents. Scandinavian Journal of Public Health 32, 53-59.

Norredam M, Garcia-Lopez A, Keiding N, Krasnik A (2009) Risk of mental disorders in refugees and native Danes: a register-based retrospective co-hort study. Social Psychiatry and Epidemiology 44, 1023-29.

Norredam M, Nielsen SS, Krasnik A (2010) Migrants’ utilization of somatic healthcare services in Eu-rope – a systematic review. European Journal of Public Health 20, 5, 555–563.

Peltola U, Metso L (2008) Maahanmuuttajien kuntou-

Brzoska P, Voigtländer S, Spallek J, Razum O (2010) Utilization and effectiveness of medical rehabili-tation in foreign nationals residing in Germany. European Journal of Epidemiology 25, 651-660.

Buchert U, Vuorento M (2012) Maahanmuuttajat, mie-lenterveyskuntoutus ja ammatillinen kuntoutus - ammattilaisten näkemys haasteista ja ratkaisuista. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita, Kansaneläke-laitos, Helsinki (painossa).

DeMaio G (2010) Immigration as pathogenic: a sys-tematic review of the health of immigrants to Canada. International Journal of Equity in Health 9, 1, 27-46.

Drainoni ML, Lee-Hood E, Tobias C, Bachman SS, An-drew J, Maisels L (2006) Cross-disability experi-ences of barriers to health-care access: Consumer perspectives. Journal of Disability Policy Studies 17, 101.

Fazel M, Wheeler J, Danesh J (2005) Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 365, 1309-1314.

Gissler M, Malin M, Matveinen P (2006) Maahanmuut-tajat ja julkiset palvelut: Terveydenhuoillon palve-lut ja sosiaalihuollon laitospalvelut. Työpoliittinen tutkimus 296, Työministeriö, Helsinki.

Gushulak BD, Pottie K, Roberts JH, Torres S, Des Meules M (2011) Migration and health in Canada: health in the global village. Canadian Medical As-sociation Journal 183, 12, 952-98.

Härkönen T, Manelius L, Turunen H, Peltola U (2005) Maahanmuuttajien kuntoutustutkimus. Teoksessa Härkäpää K, Peltola U (toim.) Maahanmuuttajien työllistymisen tukeminen ja kuntoutusluotsaus. Kuntoutussäätiön työselosteita 29, Kuntoutussää-tiö, Helsinki.

Järvikoski A, Härkäpää K (2011) Kuntoutuksen perus-teet. Näkökulmia kuntoutukseen ja kuntoutustie-teeseen. WSOYPro, Helsinki.

Kirmayer LJ, Narasiah L, Munoz M ym. (2011) Common mental health problems in immigrants and refu-gees: general approach in primary care. Canadian Medical Association Journal 183, 12, 959-967.

KKL §6 566/2005. Laki Kansaneläkelaitoksen kuntou-tusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Amma-tillisen kuntoutuksen järjestäminen.

KKL §9 566/2005. Laki Kansaneläkelaitoksen kun-toutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Vai-keavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen jär-jestäminen.

KKL §12 566/2005. Laki Kansaneläkelaitoksen kun-toutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Har-kinnanvarainen kuntoutus.


tumisen ja työllistymisen tukeminen Helsingissä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 79, Kuntoutussää-tiö, Helsinki.

Pohjanpää K (2003a) Maahanmuuttajien terveydentila. Teoksessa: Pohjanpää K, Paananen S, Nieminen M (toim.) Maahanmuuttajien elinolot. Venäläis-ten, virolaisten, somalialaisten ja vietnamilaisten elämää Suomessa 2002. Elinolot 2003:1, Tilasto-keskus, Helsinki, 101-119.

Pohjanpää K (2003b) Terveyspalvelujen käyttö. Teok-sessa: Pohjanpää K, Paananen S, Nieminen M (toim.) Maahanmuuttajien elinolot. Venäläisten, virolaisten, somalialaisten ja vietnamilaisten elä-mää Suomessa 2002. Elinolot 2003:1, Tilastokes-kus, Helsinki, 120-127.

Pohjanpää K, Paananen S, Nieminen M (2003) (toim.) Maahanmuuttajien elinolot. Venäläisten, virolais-ten, somalialaisten ja vietnamilaisten elämää Suo-messa 2002. Elinolot 2003:1, Tilastokeskus, Hel-sinki.

Preibisch K, Hennebry J (2011) Temporary migration, chronic effects: the health of international migrant workers in Canada. Canadian Medical Association Journal 183, 9, 1033-1038.

Rauta A (2005) Selvitys maahanmuuttajien mielen-terveyspalvelujen tarpeesta ja saatavuudesta. So-siaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:3, Helsinki.

Roberston E, Iglesias E, Johansson SE, Sundquist J (2003) Migration status and limiting long-stan-ding illness. European Journal of Public Health 13, 2, 99-104.

Rosenthal DA, Wilson K, Ferrin JM, Frain M (2005) Acceptance rates of African-American versus whi-te consumers of vocational rehabilitation servi-ces: A meta-analysis. Journal of Rehabilitation 71, 3, 36-44.

Sainio E (2008) Ikääntyvien maahanmuuttajien tilan-ne- ja palvelutarveselvitys Helsingissä. Turun am-mattikorkeakoulu, Diak Etelä Helsinki.

Sarvimäki M, Kangasharju A (2006) Maahanmuuttajat ja julkiset palvelut. Pienten lasten hoito ja sosi-aalihuollon avopalvelut. Työpoliittinen tutkimus 296, Työministeriö, Helsinki.

Scheer J, Kroll T, Neri MT, Beatty P (2003) Access bar-riers for persons with disabilities: The consumer’s perspective. Journal of Disability Policy Studies 13:221.

Sungurova Y, Johansson SE, Sundquist J (2006) East-west health divide and east-west migration: Self-reported health of immigrants from Eastern Euro-pe and the former Soviet Union in Sweden. Scan-dinavian Journal of Public Health 34, 217-221.

Syed HE, Dalgard OS, Hussain A ym. (2006) Inequali-ties in health: a comparative study between eth-nic Norwegians and Pakistanis in Oslo, Norway. International Journal for Equity in Health 5, 7.

Tilastokeskus (2011) Väestötilastot. Väestörakenne. Saatavissa: www.stat.fi

Tinhög P, Al-Saffar S, Carstensen J, Nordenfelt L (2010) The association of immigrant- and non-immigrant-specific factors with mental ill health among immigrants in Sweden. International Jour-nal of Social Psychiatry 56, 1, 74-93.

Väänänen A, Toivanen M, Aalto AM ym. (2009) Maa-hanmuuttajien integroituminen suomalaiseen yh-teiskuntaan elämän eri osa-alueilla. Sektoritutki-muksen neuvottelukunta, Osaaminen, työ ja hy-vinvointi 9/2009, Helsinki.

Wiking E, Johansson SE, Sundquist J (2004) Ethnicity, acculturation and self-reported health. A popula-tion based study among immigrants from Poland, Turkey and Iran in Sweden. Journal of Epidemio-logy and Community Health 58, 574-582.

Williams JAS, Byles JE, Inder KJ (2010) Equity of ac-cess to cardiac rehabilitation: the role of system factors. International Journal for Equity in Health, 9, 2.


Merja reunanen ulla TalviTie OuTi Pyöriä aila järvikOski

Johdanto

Asiakaslähtöisyyttä pidetään keskeisenä ta-voitteena kuntoutuspalvelujen tuottamisessa ja osana vaikeavammaisten hyvää kuntou-tuskäytäntöä (Paltamaa ym. 2011). Kuntou-tuksessa ihminen nähdään aktiivisena toimi-jana, oman elämänsä suunnittelijana ja elä-mäntapansa määrittelijänä hänen pyrkiessään palaamaan vakavan sairauden tai vammau-tumisen jälkeen takaisin sosiaaliseen ympä-ristöönsä. Kuntoutettavien sijasta puhutaan kuntoutujista ja palvelujen käyttäjistä. Mar-ketta Rajavaaran (2008) mukaan kuntoutus-asiakkaiden asemaa voidaan kuitenkin pitää edelleen ongelmallisena: vaikka kuntoutuksen tarve on yksilöllinen, palvelut tuotetaan var-sin kaavamaisesti.

Ristiriitaa on tunnistettu kuntoutukseen osallistuneiden ja kuntoutuksen ammattilais-ten käsityksissä siitä, miten asiakaslähtöisyys toteutuu ja miten kuntoutukseen osallistuvan ihmisen omat tavoitteet otetaan huomioon kuntoutuksen käytännöissä. Sairastuneet ih-miset tavoittelevat paluuta sosiaaliseen yh-teisöönsä ja mahdollisuutta osallistua enti-seen tapaan elinpiirinsä toimintoihin, kun taas ammattilaisten tavoitteissa korostuvat fyysi-set toimintarajoitteet ja päivittäisistä toimin-noista selviytyminen. (Bendz 2003; Cott ym. 2007; Rosewilliam ym. 2011; Wohlin Wottrich ym. 2004.) On todettu, että Suomen kuntou-tuskäytännöissä tiukasti määritellyt standardit eivät aina vastaa kuntoutukseen osallistuvien ihmisten yksilöllisiin tarpeisiin, joihin vaikut-

tavat monet elämäntilanteeseen, toimintaym-päristöön ja palvelujen saatavuuteen vaikut-tavat tekijät (Hokkanen ym. 2009).

Toimijuuden teorioissa yhteiskunnallisten rakenteiden nähdään kehystävän yksittäisen toimijan vapautta ja käyttäytymistä, mikä voi tuottaa toiminnan ja rakenteiden välisiä jän-nitteitä (Giddens 1984; Ruonavaara 2005, 164, 169). Kuntoutukseen osallistuvan ihmisen ase-man parantaminen edellyttää ymmärrystä sii-tä, millaisena sairastuneet ihmiset kokevat toi-pumis- ja kuntoutumisprosessinsa, miten kun-toutuksen palvelujärjestelmä vastaa yksilölli-siin tarpeisiin ja miten asiakkaan toimijuus prosessin aikana toteutuu. Toimijuuden käsite viittaa ihmiseen subjektina, jolla on mahdol-lisuus suunnitella, asettaa tavoitteita, säädellä omaa osallistumistaan ja arvioida omaa toi-mintaansa (Bandura 2008).

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kuntou-tuskokemuksia aivohalvaukseen (aivoinfark-ti tai aivoverenvuoto) sairastuneiden näkö-kulmasta. Aivohalvaukseen sairastuu vuosit-tain noin 14 000 suomalaista. Aivohalvauk-sen oireet ja vaikutukset ilmenevät yksilölli-sesti ja niiden vaikeusaste vaihtelee suuresti. Sairaudella on sekä fyysisiä, psyykkisiä että sosiaalisia seurauksia, jotka koskettavat sekä sairastunutta ihmistä että hänen lähipiiriään. Kuntoutus on vaativaa ja usein pitkäkestoista. Se edellyttää moniammatillista otetta ja sitoo paljon terveydenhuollon resursseja. (Sivenius ym. 2002; Suomalainen Lääkäriseura Duode-cim ja Suomen Akatemia 2009.) Takalan ym.

aivOhalvaukseen sairasTuneiden ihMisTen kunTOuTuskOkeMukseT kerTOMuksina



(2010) selvityksessä todettiin, että aivoveren-kiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutukseen oh-jautumisessa ja kuntoutuksen toteutumisessa on suurta alueellista vaihtelua. Erityisesti iäk-käiden on vaikeampaa päästä moniammatilli-seen kuntoutukseen.

Viime vuosina on tutkittu aivohalvauk-seen sairastuneiden ihmisten kokemuksia kun-toutumisprosessin eri vaiheista, selviytymisen strategioista, toipumiseen vaikuttaneista teki-jöistä ja terveydenhuollon palveluista. Sairas-tuneet ihmiset puhuvat kuntoutumisesta joko toipumisena ja paluuna entiseen elämään ja identiteettiin tai sopeutumisena sairauden ai-heuttamiin muutoksiin (Bendz 2003; Dixon ym. 2007). Akuuttivaiheen haasteina on tun-nistettu erityisesti liikunta- ja kommunikaa-tiokyvyn menetys, riippuvaisuus henkilökun-nan avusta ja vakavan sairauden aiheuttama psyykkinen kriisi. Aktiiviseen kuntoutusvai-heeseen liittyy usein epävarmuus toipumi-sesta. Kotiin paluuseen liittyy huoli entiseen elämäntapaan ja rooleihin sopeutumisesta ja kuntoutumisen onnistumisesta. (Ch´ng ym. 2008.) Kotiin paluu on tutkimusten mukaan kriittinen vaihe, jossa ammattilaisten haas-teena on tunnistaa ihmisten hyvin erilaiset toipumisprosessit (Ellis-Hill ym. 2009). Kun-toutuksen tavoitteena on paluu merkityksel-liseen elämään omassa elinympäristössä (Cott ym. 2007). Olofssonin ym. (2005) tutkimuksen mukaan vasta palaaminen kotiympäristöön konkretisoi sairastumisen seuraukset, auttoi hahmottamaan omaa tilannetta ja aktivoi löy-tämään uusia ratkaisuja arjessa kohdattuihin haasteisiin. Kuntoutuspalvelut koettiin varsin tärkeänä arjessa selviytymisen tukena suoma-laisessa kehittämishankkeessa, jossa tutkittiin laajasti vaikeavammaisten ja heidän läheis-tensä kuntoutuskokemuksia. Kuntoutukseen osallistuneet toivoivat kuitenkin yhä enem-män joustavuutta kuntoutuksen suunnitte-luun ja toteutukseen, jotta ne vastaisivat pa-remmin ihmisten yksilöllisiin tarpeisiin. (Jär-vikoski ym. 2009, Hokkanen ym. 2009.)

tutkimuksen tarkoitus

Tutkimus sisältyy yhtenä osatutkimuksena

kahdessa itäsuomalaisessa sairaanhoitopiiris-sä käynnissä olevaan Kelan tutkimushank-keeseen Aktivoiva fysioterapia aivohalvaus-potilaiden alkuvaiheen kuntoutuksessa. Koko tutkimushankkeen tarkoituksena on löytää ne alkuvaiheen kuntoutuksen toimintamallit, jot-ka tuottavat pitkäkestoista ja laaja-alaista toi-mintakyvyn ylläpysymistä ja omatoimisuutta kotona. (Nykänen ym. 2008; Pyöriä ym. 2009.)

Aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten kokemuksia kuntoutuksesta tutkittiin noin puoli vuotta sairastumisen jälkeen. Kuntou-tuksen toimintaympäristöinä olivat tässä tut-kimuksessa sairaala tai terveyskeskuksen vuo-deosasto, kuntoutuskeskus sekä koti- ja elin-ympäristössä toteutetut avokuntoutuspalve-lut, joihin kuuluivat kuntoutushenkilöstön, useimmiten fysioterapeutin, kotikäynnit ja oman paikkakunnan terveyskeskuksessa tai fysioterapiayrityksessä järjestetty yksilö- tai ryhmäfysioterapia.

Tutkimuksessa vastataan seuraaviin kysymyksiin:

– Miten aivohalvauskuntoutukseen osallistuneet kertoivat kuntoutuskokemuksistaan kuntoutuksen eri toimintaympäristöissä? – Millaisia kuntoutusprosessia kuvaavia kertomustyyppejä haasteltavien kerronnasta löytyi?– Millaisena kuntoutukseen osallistuneiden toimijuus haastateltavien kerronnassa ilmeni, ja miten kuntoutuskäytännöt ovat siihen vaikuttaneet?

Tutkimuksessa käytettiin kerronnallista lä-hestymistapaa, jossa kohteena ovat kerron-nalliset, kertomukselliset ja tarinalliset aineis-tot. Kertomalla jaetaan kokemuksia ja tehdään niitä ymmärrettäviksi sekä itselle että muille. Kertomukseen sisältyy yleensä muutos tai pro-sessi ja kerrontaa niihin liittyvistä kokemuk-sista. (Hyvärinen & Löyttyniemi 2005, 189–190.) Kerronnallisessa tutkimuksessa kiinnos-tus kohdistuu kulttuurisiin elementteihin ker-tomuksissa ja siihen miten ihmisen identiteetti rakentuu kerronnassa. Kerronnallisessa tutki-muksessa haastattelija pyytää haastateltaval-


ta kertomusta ja antaa tilaa haastateltavalle. Haastattelujen narratiivista otetta täydennet-tiin tarvittaessa teemahaastattelulla.

tutkimusasetelma

Tutkimushankkeeseen osallistuneet olivat asuneet ennen sairastumistaan kotona, sel-viytyneet omatoimisesti ja sairastuneet ensim-mäiseen aivoinfarktiin tai aivoverenvuotoon. Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin henkilöt, joiden halvausoireet olivat erityisen lieviä tai vaikea-asteisia (Barthelin indeksi alle 3 tai yli 17) tai joilla oli toimintakykyä oleellisesti hei-kentävä muu sairaus (esimerkiksi akuutti syö-pä, diagnostisoitu dementia, vaikea alkoholis-mi). Myös vaikeat ja laaja-alaiset kognitiiviset häiriöt ja vaikeus orientoitua aikaan ja paik-kaan olivat tutkimukseen osallistumisen pois-sulkukriteereitä. (Nykänen ym. 2008.)

Tutkimuslupa tämän osatutkimuksen taus-talla olevaan Kelan tutkimushankkeeseen oli saatu kahdelta hankkeeseen osallistuvalta sairaanhoitopiiriltä hankkeen käynnistyessä vuonna 2008. Tutkimukseen osallistuneiden aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten hoi-to ja kuntoutus alkoi keskussairaalassa tavan-omaisten käytäntöjen mukaan teho-osastol-la, niin sanotussa stroke-yksikössä tai vuode-osastolla. Sieltä he siirtyivät 2–4 viikon ku-luessa sairastumisesta kuntoutuskeskukseen kolmen viikon laitoskuntoutusjaksolle, johon sisältyi fysioterapian lisäksi neuropsykologis-ta kuntoutusta sekä puhe- ja toimintaterapiaa. Joidenkin haastateltujen lähiomaiset osallis-tuivat kolmen päivän ajan omaisten jaksolle laitosjakson aikana. Laitoskuntoutuksen jäl-keen avokuntoutus jatkui kahdesti viikossa joko fysioterapeuttien kotikäynteinä tai käyn-teinä oman paikkakunnan fysioterapiayksi-köissä.

Kolmen kuukauden kuluttua sairastumi-sestaan tutkimukseen osallistuneet henkilöt olivat uudelleen viikon mittaisella laitoskun-toutusjaksolla ja sen jälkeen jatkoivat edel-leen avokuntoutuksessa kotipaikkakunnil-laan. Kuusi kuukautta sairastumisesta he kä-vivät kuntoutuskeskuksessa kolmen päivän arviointijaksolla, johon sisältyi kuntoutumi-

sen seurantamittauksia. Tämän jakson aikana heiltä pyydettiin kirjallinen suostumus kotona tehtävää haastattelua varten. Suostumus pyy-dettiin tulojärjestyksessä niiltä kuntoutukseen osallistuneilta, jotka hoitajien ja terapeuttien arvion mukaan pääosin ymmärsivät puhetta ja pystyivät verbaalisesti ilmaisemaan itse-ään. Kolme henkilöä jätettiin haastattelututki-muksen ulkopuolelle afasian takia. Suostumus haastatteluun pyydettiin ja saatiin 30 henki-löltä. Haastattelija (MR) otti puhelimitse yh-teyttä haastateltaviin suostumuksen saatuaan ja sopi haastatteluajan ja paikan. Yksi haastat-teluun suostunut henkilö kieltäytyi haastatte-lusta haastatteluaikaa sovittaessa, mutta muut 29 haastattelua toteutuivat.

Haastatteluajankohta oli keskimäärin 7 kuukautta (26–30 viikkoa) sairastumisen jäl-keen. Haastattelut toteutettiin vuosina 2009 ja 2010. Haastatteluun osallistui 20 miestä ja 9 naista. Haastateltavien keski-ikä oli 66 vuot-ta (36–83 vuotta). Kaikki haastateltavat asui-vat kotona haastatteluajankohtana. Heistä 15 asui kahdestaan puolison kanssa, 10 yksin ja 4 lapsiperheessä.

Kaksi haastattelua tehtiin tutkittavien työ-paikalla ja 27 tutkittavien kodeissa haasta-teltavien oman valinnan mukaan. Haastatte-lut kestivät keskimäärin 56 minuuttia (33–95 min), ja ne äänitettiin. Neljässä haastattelussa tutkittavan puoliso oli mukana haastatteluti-lanteessa ja osittain osallistui siihen joko täy-dentämällä haastateltavan kerrontaa tai muis-tuttamalla näkökulmasta, jota haastateltava ei muuten nostanut esille. Aaltosen (2003) mu-kaan on perusteltua ottaa haastatteluun osal-listujaksi myös joku läheinen, mikäli afasia vaikeuttaa verbaalista ilmaisua.

Aineiston käsittely ja analyysi

Haastattelija kirjoitti kaikki haastattelut sana-tarkasti tekstiksi digitaalisista äänitiedostois-ta. Puheen lisäksi litteraatioon kirjattiin pitkät tauot sekä naurahdukset tai muut selvät tun-nereaktiot. Haastattelujen litteraatioista muo-dostui 253 sivua (6–12 sivua/haastattelu) teks-tiä rivivälillä 1, Times New Roman -fontilla. Haastattelijan ja haastatellun puhe litteroitiin


niin, että puheenvuoron vaihto aloitettiin uu-delta riviltä.

Kaikki haastateltavat tuottivat kerrontaa puheen tuottamisen mahdollisista vaikeuksis-ta huolimatta. Seitsemän haastateltua kertoi kommunikointiin liittyvistä vaikeuksistaan. Lisäksi kahden haastattelun kuluessa haastat-telija kirjasi huomionaan puheen tuottamisen hitautta. Puheen tuottamiseen ja ymmärtä-miseen liittyvistä kokemuksista sairastumisen jälkeen ja haastattelutilanteessa haastatelta-vat kertoivat luontevana osana kuntoutusko-kemuksia. Näin ollen niihin liittyvä kerronta käsiteltiin tutkimuksen kohteena, osana ko-kemuksia.

Aineiston analyysissä käytettiin pääasias-sa kahta lähestymistapaa. Kerronnan koko-naishahmoon perustavalla analyysillä tarkas-teltiin sitä, miten eri tavoin kerronnan koko-naisuus jäsentyi (Hyvärinen 2006, 25–29) ja sitä ”miten kerrottiin”. Kerronnan kokonais-hahmoon perustuvalla analyysillä tarinoita on tarkasteltu erilaisina lajityyppeinä (Hyvärinen 2006; Hyvärinen 2010, 115), tarinatyyppei-nä (Hänninen 2000) ja juonityyppeinä (Mur-ray 1989). Tässä tutkimuksessa haastateltavi-en kerronta tiivistettiin viiteen kertomukseen, jotka olivat haastattelijan tulkintoja siitä, mis-tä käsin kerronnan kokonaisuus jäsentyi. Tyy-pittelyn apuna ja toimijuuden ilmenemisen tunnistamisessa sovellettiin semanttista ana-lyysiä (Hyvärinen 2007, 134; Halliday 1994), jossa tarkasteltiin, millaisessa toimijanroolis-sa kertoja puhuu. Semanttisessa analyysissä tehdään havaintoja siitä, esitteleekö ihminen itsensä esimerkiksi aktiivisen toimijan roo-lissa, tapahtumien kokijana, uhrina, tilantei-den tarkkailijana vai toimenpiteiden kohteina. Kertomuksia rakennettiin aineistolähtöisesti sijoittamalla kunkin haastateltavan kerrontaa johonkin sitä edustavaan kertomustyyppiin. Kaikissa kertomustyypeissä oli edustettuna se-kä miehiä että naisia.

Temaattisella sisällön analyysillä (Hyvä-rinen 2006, 25–29) tarkasteltiin tarkemmin tarinan tasoa eli sitä ”mitä kerrottiin”. Haas-tattelujen litteraatioon merkittiin tutkimus-kysymysten ohjaamina teemat, jotka liittyi-vät kuntoutukselle tuotettuihin merkityksiin

sekä toimijuuteen vaikuttaneisiin tekijöihin kuntoutuskäytännöissä. Sisällön analyysin perusteella koko aineistosta tunnistetut kun-toutukselle tuotetut merkitykset ja toimijuu-teen vaikuttaneet tekijät sijoitettiin viiteen kertomustyyppiin. Mikään kertomustyypeis-tä ei ole identtinen yksittäisen haastateltavan kerronnan kanssa, vaan kertomuksiin sisäl-lytettiin niitä edustavia elementtejä kaikista haastatteluista (vrt. Hänninen 2000, 33). Lo-puksi koko aineistoa luettiin vielä uudestaan läpi varmistaen, että kunkin kertomuksen esit-tely vastasi aineiston rikkautta ja kerronnan moniulotteisuutta

tulokset

Tulokset esitellään viitenä, tätä haastatteluai-neistoa kuvaavana kertomuksena. Ne raken-nettiin aineistolähtöisesti kerrontaa tyypitel-len haastattelujen kokonaishahmoon perustu-van analyysin avulla. Kertomuksia havainnol-listavissa näytteissä vahvimmat murreilmaisut on muutettu yleiskielelle lukemisen helpotta-miseksi ja haastateltavien anonymiteetin suo-jaamiseksi. Näytteisiin on liitetty haastatelta-vien tunnistenumero.

Selviytymiskertomus

Selviytymiskertomuksissa kuntoutuskoke-mukset kuvattiin henkilökohtaisina toipu-misen prosesseina. Kuntoutumista kuvailtiin fyysisen toimintakyvyn edistymisenä ja päi-vittäisissä toiminnoissa pärjäämisenä. Myös kommunikointiin liittyvästä edistymisestä kerrottiin. Haastateltavat kuvasivat tarkasti sitä, mitkä päivittäiset askareet jo onnistui-vat, mikä tuotti vielä vaikeutta ja mistä oli jouduttu luopumaan. Kiitollisuus kuntoutus-palveluja kohtaan oli vallitsevaa, mutta oman sisukkuuden ja päätöksenteon merkitystäkään ei vähätelty.

Sairaalassa akuuttivaiheessa kuntoutus nähtiin fyysisen toimintakyvyn palauttami-sena ja päivittäisten toimintojen uudelleen op-pimisena. Oma toimijuus ilmeni sisukkaana ponnisteluna ja periksiantamattomana tais-teluna päästä pystyasentoon ja kävelemään.


Taistelua kuvattiin sekä psyykkisenä että fyy-sisenä työnä, jonka käynnisti moni-ilmeisesti kuvattu päätöksenteon hetki. Päätös tehtiin tavallisesti siinä vaiheessa kun haastateltava oli pystynyt hahmottamaan, että kuntoutumi-nen on ”itsestä kiinni”, kuten moni haastatel-tava totesi. Päätöksentekoon liitettiin yleisesti vahvoja metaforia: ”suomalainen sisu”, ”läpi harmaan kiven” ja ”niskasta kiinni”. Taistelu-mieliala käynnistyi joillakin pian sairastumi-sen jälkeen, osa tarvitsi aluksi kädestä pitäen ohjausta ja rohkaisua uskaltautuakseen liik-keelle. Aktiivinen toimijuus välittyi kerron-nassa; itsestä puhuttiin subjektina.

”Sillon päätin, tästä (pyörätuolista) ei pää-se pois jos ei itse ole tahtoa ja voimia ja yritä” (H8) ”Ensin oli rollaattori, minä en tykännyt siitä, minä ajattelin, perkele, että tässä pi-tää kävelemään päästä…sanoin tälle tera-peutille, että hanki minulle keppi” (H18)

Fysioterapeutti nähtiin selviytymiskertomuk-sissa opettajana ja valmentajana. Esimerkiksi vuoteesta pyörätuoliin siirtyminen, pukeutu-minen ja kävely vaativat menetettyjen taito-jen uudelleen oppimista ja fyysistä harjoitte-lua. Kuntoutuskeskuksessa se tarkoitti koko-päiväistä kovaa työtä, johon fysioterapeutilta odotettiin ja saatiin asiantuntevaa ohjausta ja kannustavaa, virheitä oikaisevaa palautetta. Useat haastateltavat kertoivat saaneensa myös muun kuntoutushenkilöstön - toimintatera-peutin, puheterapeutin, kuntoutuspsykologin - ohjausta ja tukea, mikä aktivoi jatkamaan omatoimista harjoittelua kotiympäristössä.

”Ruvettii fysioterapeutin kanssa tekemään, kävelytyyliä kehittämään…saman tien, kun minä lähin niin ostin itselleni kuntopyö-rän, se on tuol olohuoneessa” (H1)

”Kävin kävelyharjoituksissa joka päivä, en minä ymmärrä miten muuten sitä olis voi-nu oppia kävelemään ellei olis opetettu sei-somaan ja siirtämään jalkaa” (H6)

”Ja illalla olin aina poikki, että huomasi, että oli työpäivän tehny” (nauraa) (H14)

”Fysioterapeutti on tarkkaillu mitä virheitä teen kävellessä…on ne tärkeitä sillee, että just, et pystyy korjaan niit omia virheitä mitä on tehny ja kiinnittämään huomiota käden liikkeisiin, että saa ne pelaamaan oikein, koin ne ihan tärkeiks…suurin tekijä on se oma halu, haluu ite toipua, kaiken asian eteen pitää tehä ite töitä eikä odot-taa että joku muu tekee puolesta...ja toki se, että muut kattoo, miten asiat tehdään ja antaa neuvoja siitä miten ne pitäs teh-dä” (H16)

Vaikka fysioterapeutin ohjausta ja arvioi-vaa palautetta saatiin, kuntoutuskäytännöil-tä kaivattiin selviytymiskertomuksissa enem-män yhteiseen neuvotteluun perustuvaa oman toimintakyvyn arviointia. Useat haastatelta-vat kokivat edistyneensä hyvin arjen toimin-noissa, mutta olivat siitä huolimatta saaneet ohjaajalta mielestään perusteettomasti ”huo-non arvosanan” päivittäisiin toimiin liittyvis-sä harjoituksissa. Arvioinnin perusteet olivat jääneet epäselviksi, vaikka he olivat tuoneet mielipahan esille harjoitustilanteessa ja to-denneet kotioloissa kyseisten toimintojen su-juvan vaikeuksitta. Haastateltavat kritisoivat, että ”kaikki piti tapahtua sen (ohjaajan) mu-kasesti”.

Asiantuntijakertomus

Asiantuntijakertomuksissa haastatellut aset-tuivat oman kuntoutumisensa ja kuntoutus-käytäntöjen asiantuntijan ja kuntoutukseen osallistuneiden ihmisten puolestapuhujan rooliin. Se tarjosi paikan eritellä jäsentynees-ti etukäteenkin pohdittuja kuntoutuskoke-muksia esimerkkinä ja näyttönä siitä, miltä osin palvelut toimivat ja mikä niissä kaipasi kehittämistä. Näiden haastateltavien aktiivi-nen rooli myös kerronnan rakentumisessa nä-kyi siinä, että lähes kaikki haastattelut olivat monologeja. Asiantuntijakertojat eivät tyy-tyneet vain kertomaan omia kokemuksiaan, vaan he myös aktiivisesti jakoivat ideoitaan


kuntoutuskäytäntöjen kehittämiseksi ja osoit-tivat tehneensä niin jo kuntoutuksen kuluessa.

Kuntoutus näyttäytyi asiantuntijakerron-nassa yhteiskunnallisena palveluna, jolta odo-tettiin kustannustehokkuutta. Palvelujen asia-kaslähtöisyyttä arvioitiin kuluttajan näkökul-masta. Kuntoutuksen käsite ja kuntoutusjär-jestelmään liittyneitä vallankäytön muotoja nostettiin kritiikin kohteeksi. Terveyskeskuk-sen kuntoutusosastolle kotiutumista odotta-maan siirretty 83-vuotias haastateltu kritisoi kuntoutusosastoksi nimettyä ympäristöä, joka ei hänelle näyttäytynyt kuntoutumista tuke-vana vaan peiton alla makuuttamisena.

”Näiden olisi pitänyt tietää, että potilas tulee kuntoutettavaksi, mutta vietiin sel-laiseen huoneeseen, jossa oli sairaita van-huksia, ja minä vähän aikaa istuin siinä sängyllä ja aattelin, ei kai tämä ole mikään kuntoutusosasto, minua rupes itkettämään ihan tosissaan, että herranen aika, tähän-kö on tultu, minä soitin sitten hoitajan…ihmettelen vaan, että kun minut kuntou-tusosastolle laitetaan, mutta ei nämä pysty kyllä kuntoutumaan kun ovat peiton alla ja sairaita. Niin ei aikaakaan kun kaks hoi-tajaa ja sänky lähti niinä aikoina toiseen huoneeseen, jossa oli sellasia itse kulke-via…” (H20)

Suurin osa asiantuntijapositioon asettuneista haastatelluista oli palannut takaisin työelä-mään tai kotiympäristöön melko tyytyväisenä kuntoutumiseensa. Kritiikin kohteena oli kun-toutuskulttuurissa tunnistettu käytäntö ylläpi-tää liian pitkään ”kuntoutujan” leimaa, josta haastateltavat halusivat irtautua aikaisemmin. Asiantuntijakertojat kokivat jo ensimmäisten kuntoutusviikkojen aikana saaneensa riittävät ja merkitykselliset tiedot ja osaamisen oma-toimista harjoittelua varten. Etukäteen sovi-tun ja liian pitkäksi todetun jakson koettiin johtavan laitostumiseen. Oma harjoittelu ja kuntoliikunta koettiin jopa runsaampana kuin mitä laitosjaksolla tarjottiin. Standardimitoi-tettua jaksoa kaukana kotoa arvioitiin yhteis-kunnalle kalliina ja perusteettomana, kun sa-mat palvelut olisi saanut kotipaikkakunnalla

avopalveluina, lähempänä omaa elinpiiriä ja läheisten tukea.

Toimijuutta näyttivät rajoittaneen rutiini-maiset harjoitukset ryhmissä, joissa osallistu-jien väliset tasoerot olivat suuria ja kiusaan-tuminen tilanteesta saattoi jarruttaa hyväkun-toisempien harjoittelua. Toimijuutta olisivat edistäneet muun muassa vapaa-ajan toimin-toihin ja virkistykseen sisältyneiden mahdolli-suuksien hyödyntäminen osana tavoitteellista kuntoutusta. Toimijuutta haittasivat myös ma-joitusjärjestelyt, joiden takia jouduttiin kan-tamaan huolta heikompikuntoisesta huoneka-verista tai häiriinnyttiin kuntoutuskeskukses-sa matkailijoille suunnatusta alkoholitarjon-nasta. Oma toimijuus näyttäytyi kuntoutus-keskuksessa ja kotiympäristössä henkilökoh-taisten tavoitteiden mukaisena omatoimisena harjoitteluna, omien oikeuksien puolustami-sena sekä muiden kuntoutukseen osallistu-neiden asianajona.

Kuntoutushenkilöstön sekä toimintakäy-täntöjen merkitys tunnustettiin erityisesti kuntoutuksen alkuvaiheessa. Sairaalassa ko-rostui fysioterapeutin rooli vaativana ja na-pakkana ohjaajana, valmentajana ja rohkai-sijana tilanteessa, jossa sairastunut vielä epäi-li omia voimavarojaan. Turvalliseksi koetussa ympäristössä, apuvälineiden avulla ja tera-peutin tukeen ja asiantuntemukseen luottaen liikkumisen kokeilu toi itseluottamusta, jota myöhemmin arvostettiin. Joissakin haastatte-luissa fysioterapeutin alkuvaiheen ohjaus ko-ettiin jopa kuntoutuksen keskeisimpänä te-kijänä oman ponnistelun käynnistämiseksi.

”…sairaalassa se kuntouttaja anto minulle parhaimmat eväät ja potki minut liikkeelle sielt, siit se on lähteny, minä oon itte tehny periaattees kaiken… kuntoutuskeskuksessa ensimmäi viikko oli ihan OK, se anto sitä varmuutta itselle, kun aktivoitii kaikkii, tasapainoaistii aktivoitii, mut sen jälkeen rupes tulee liian laitosmaista” (H7)

”Minusta siellä sais olla paljon enemmän sitä ohjelmaa, kun sinne asti tullaan, ja kallista, minä kun sain sen lukujärjes-tyksen, tässähän on yks päivä, eiks tän-


ne vois lisätä jotain, en tiedä millä perus-teella niitä ohjelmia räätälöidään… minä sit tuplasin sen kuntosalin… kun pelasin sitä ´mölkkyä´, onko se viihdyke vai onko se kuntoutus, ainoa mikä siinä treenaan-tu oli se opas, joka haki niitä palloja, sii-nä tuli sekin, kun koitettiin, se ei sanonu et on käytettävä vasenta (halvaantunutta kättä), mutta kun halus tulosta niin käytti oikeeta (tervettä kättä)…siinä pelissä po-tilaat istu, suurin osa oli pyörätuolissa, sehän treenas se fysioterapeutti itteänsä…minunkin paikka olis ollu palauttaa niitä palloja...” (H27)

Asiantuntijakertomuksissa kuntoutuspalve-luilta odotettiin selvemmin yksilölliseen ar-viointiin ja yhteiseen neuvotteluun perustu-vaa suunnittelua, nopeaa siirtymää omaan elinympäristöön ja entiseen identiteettiin se-kä kustannustehokkaampaa palvelutarjontaa.

Sairauskertomus

Sairauskertomuksiin liittyi pettymyksen ja luopumisen kokemuksia. Kuvaukset muista sairauksista tai sosiaalisista ongelmista lo-mittuivat kerrontaan aivohalvauksesta ja sen jälkeisestä kuntoutuksesta. Sairauskertomuk-siin sisältyi kokemuksia kuntoutuspalvelujen ulkopuolelle jäämisestä, vertaistuen puuttees-ta ja yhteisöllisyyden kaipuusta. Kertojat oli-vat tyypillisesti yli 65- vuotiaita, jotka eivät puolen vuoden jälkeen sairastumisesta enää välttämättä saaneet toivomiaan kuntoutus-palveluja. Liikkumiskyvyn menetys jätti myös nuorempia osittain riippuvaisiksi omasta lä-hiverkostosta. Ellei verkostoa juuri ollut, ko-tiympäristön ulkopuolelle pääsy vaati erityi-siä ponnisteluja.

Sairauskertomuksissa kuntoutus näyttäy-tyi henkilökunnan ohjeiden noudattamisena ja tuen odottamisena. Sairaalassa oma toi-mijuus näytti osalla olleen täysin lamaan-nuksissa, sillä he kokivat järkyttyneenä ole-vansa täysin muiden armoilla. Sairastumi-nen oli uusi ja yllättävä tapahtuma joka ko-ettiin shokkina. Osa ei pystynyt aluksi liikku-maan itsenäisesti edes vuoteessa, ja monilla

oli kommunikaatiovaikeuksia, jotka lisäsivät hämmennystä. Osalla lamaannusta kesti koko sairaalavaiheen ajan. He pystyivät ainoastaan suostumaan, osin vastentahtoisesti, hoitaji-en ja kuntoutustyöntekijöiden hoidettavak-si. Oma toimijuus ja myös fysioterapeuttien osuus etäännytettiin puhumalla kuntoutuk-sesta passiivimuodossa.

”Sinnehän sitä piti mennä mihin käsket-tiin, olisin jääny sinne makaamaan, nyt sen huomaa jälkeenpäin” (H28)

”On nää jalat jäykät, millä ne sais retva-kammaks”(H15)

”Mitään lääkkeitä ei tähän anneta - kai se siitä ajan kanssa vertyy” (H19)

Vielä kotiympäristössä haastateltavien käsitys sairaudesta ja siitä kuntoutumisesta oli jäsen-tymätön ja omia tavoitteita oli vaikea konkre-tisoida. Sekä omaa roolia että kuntoutushen-kilöstön osuutta kuntoutuksessa näytti ole-van vaikea hahmottaa. Henkilökunnan apu näyttäytyi pääosin asiallisena ja miellyttävänä kohteluna, vaikka myös kokemuksia vastoin tahtoa toiminnasta kerrottiin. Fysioterapeutin rooli kuvattiin etäisenä ja rutiinimaisena oh-jeiden antamisena niin sairaalassa kuin avo-kuntoutuksessakin.

”Kuntoutus etenee sen kaavan mukaan mikä siel on, sitä mukaa kun jaksaa tehdä” (H3)

”Käsiä heiluteltiin, ei siellä paljon muuta, kävelyttivät tuollasella rollaattorilla, mut-ta minä menin aina polvilleen, ku jalka ei pitäny, ne väkisin yrittivät kävelyttää, mi-nä aina kirosin, jumalauta, ettekö näe ettei jalka ota päälle” (H15)

”Kyl ne antaa niitä semmosia liikkeitä mi-tä tehdä, mutta sanon suoraan, että se on kaukaa haettu, ei tuu yksin sillai, kyllä se ryhmässä tulee paremmin” (H19)

Sairauskertomuksissa odotettiin kuntoutumi-seen jatkuvuutta esimerkiksi vertaisryhmissä


tai jotakin määrittelemätöntä ja vaikeasti il-maistavaa tukea, johon kuntoutuskäytänteet eivät ole kyenneet vastaamaan.

Seikkailukertomus

Seikkailukertomuksissa kuntoutuksesta, var-sinkin laitosjaksoista, kerrottiin kiinnostavana seikkailuna, joka oli osunut omalle kohdalle jopa ”lottovoittona”. Seikkailukertomuksiin si-sältyi jännitystä, innostusta, elämyksellisyyt-tä ja yllätyksiä, joita koettiin kokeneen op-paan johdolla. Seikkailukerronnassa korostui-vat kiinnostus saatua uutta tietoa kohtaan ja ymmärrys sairaudesta sekä siihen liittyvistä tekijöistä.

Kuntoutus näyttäytyi terveyden edistämi-senä ja itsestä huolehtimisena sekä innostus-ta herättäneinä elämyksinä. Liikunnan merki-tys oman kunnon ylläpitämiseksi oivallettiin, ja liikunta myönteisenä kokemuksena avau-tui kuntoutuksen avulla erityisesti siirtymä-vaiheessa kuntoutuskeskuksesta kotiin. Kun-tosalilla voimaharjoittelun kerrottiin tuntu-neen hyvältä lihaksissa, ja säännöllisen lenk-keilyrytmin löytämiseen liittyneet niin sano-tut flow-kokemukset toivat mieleen nuoruus-vuodet ja silloisen liikunnallisen elämänta-van. Vesiliikunnan tai lihasvenyttelyn vaiku-tukset tunnistettiin tärkeinä. Oma toimijuus näyttäytyi aktiivisena kokeiluna ja elämysten tunnistamisena. Kuntoutus oli virkistänyt ja tuottanut sekä iloa että muita vaikutuksia hy-vinvointiin.

Seikkailukertomuksissa fysioterapeutti tu-ki haastateltujen toimijuutta oppaan roolis-sa ohjaten heitä uusien liikuntamuotojen ko-keiluun ja omatoimiseen kunnon ylläpitoon. Kuntoutushenkilöstöstä puhuttiin osaajina ja mahdollistajina, joiden asiantuntemusta ja ideoita kaivattiin omatoimisen harjoitte-lun suuntaamiseksi. Seikkailukertojat olivat enimmäkseen toipuneet melko lähelle entistä toimintakykyään. Heillä oli myös intoa jakaa muille uusia näkemyksiään terveyden edistä-misestä, aivohalvauksen ensioireiden tunnis-tamisesta ja hoitoon hakeutumisesta.

”Se aktivoi ihan mahottoman paljon sii-

hen, olisin muuten kattonu vaan telkkaria, siellä kun oli tiukkaa ohjelmaa koko päi-vän… nyt minä olen koittanu olla ku lähe-tyssaarnaaja: menkää heti liuotukseen jos jalka puutuu” (H27)

”Siel oppi tekeen vähän eri asioita mitä olis tehny vaan itse…niinkun liikunnassa se monipuolisuus, kaikki verryttelyt, mitä ei oo kuulunu omaan ohjelmaan, pelkkä lii-kunta kyllä, nyt jälkeenpäin aattelen, että erinomaisen hyvä ja tärkeä” (H16)

”Siel tutustuin ensimmäistä kertaa elä-mässäni urheilusalin laitteisiin ja totesin, et niit on mahdottoman hienoja, et sella-sii millä ne vetää siel, minulle tuli hirveen hyvä tunne (painokkaasti) täs kädessä, kun sain vetää, ottaa kiinni siit ja vetää oikeen tosissaan tähän näin ja sit takasin, minä-hän olisin vaikka kuinka jatkanut, mutta sehän (fysioterapeutti) hermostu”(H3)

Seikkailukertomuksissa kaivattiin vieläkin enemmän mahdollisuuksia ja rohkeutta inten-siivisempään harjoitteluun, johon kuntoutus-käytäntö ei aivan pystynyt vastaamaan. No-peampaa siirtymää kuntoliikuntaan kaivattiin. Ristiriitatilanteita oli syntynyt siitä, että fy-sioterapeutti oli rajoittanut voimaharjoittelua mahdolliseen kipuun vedoten, vaikka harjoi-tus oli nimenomaan tuottanut haastateltavalle suurta nautintoa.

Muutoskertomus

Muutoskertomuksissa haastateltavat asettui-vat kertomaan puolen vuoden ajalta elämän-kertaansa. Yllättävä sairastuminen ja siitä kuntoutuminen lomittuivat koko elämäntilan-teen muutokseen. Osa rakensi jo uutta identi-teettiä sairastumisen aiheuttamien muutosten takia pohtien tulevaisuuden vaihtoehtoja tai jo tehtyjä ratkaisuja. Joillekin sairastuminen oli aktivoinut eläkkeelle siirtymisen tai sii-hen valmistautumisen. Kerronnassa välittyi myös muuttuneen tilanteen vastustusta, esi-merkiksi haluttomuutta ehdotettuihin asun-nonmuutoksiin. Työikäiset pohtivat työhön


palaamisen mahdollisuuksia ja työkykyiseksi kuntoutumisen vaatimia ponnisteluja. Nämä haastatellut elivät murrosvaihetta, joka näkyi kerronnassa joko selkeinä tavoitteina tai uu-den identiteetin etsimisenä.

”Sillon alkuun ei halunnu muuta ajatella kuin et täs ollaan vähän aikaa sairaana ja sit palataan töihin, jos jonkunlaista, ehkä se on tuol takaraivossa et se on niinku luo-pumista, ehkä se on alkanu tapahtua, et se ei niin vieras ajatus ookaan, et työt on teh-ty, jos mä sairaseläkkeelle pääsen…” (H2)

Kuntoutuksesta kerrottiin psyykkisenä pro-sessina ja sosiaalisen elämän käänteenä, joka edellytti koko elämäntilanteen uudelleenarvi-ointia ja suuntaamista. Metaforat ”pettymyk-sestä sopeutumiseen” ja ”paniikista ymmärtä-miseen” sävyttivät muutoskertomuksia.

Sairastuneen ihmisen ja fysioterapeutin kumppanuuteen liitettiin mahdollisuus käsi-tellä omaa psyykkistä kriisiä, ratkaista koto-na ja lähiympäristössä selviytymiseen liitty-viä käytännöllisiä haasteita tai suunnitella en-tisiin harrastuksiin palaamista tai kuntoutu-mista tukevien liikuntaharrastusten etsintää. Joillekin kotiin paluu oli kuitenkin niin iso muutos, että siihen kaivattiin vielä enemmän valmennusta.

”Fysioterapeutin kanssa käytiin läpi nii-tä asioita, mutta minä varmasti olin lii-an optimistinen siinä keskustelussa, sitä minä mietinkin, että miksei sitä tehty ja harjoiteltu sitä kotiin tulemista, olis voinu psykologinkin kanssa voitu käydä läpi, et-tä miltä se tuntuu, siinä vaiheessa se tulo tänne oli aika suuri muutos, siitä koen et-tä en saanut tarpeeks valmennusta…minä vaan makasin tuolla makuuhuoneessa ja ajattelin, että oliko se nyt tarkotus, oliko minun nyt tarkotus jäädä tänne makaa-maan…” (H22)

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa esiin noussut aivohal-vaukseen sairastuneiden moni-ilmeinen ko-

kemusten kirjo haastaa kuntoutuksen parissa työskentelevät kohtaamaan varsin yksilölli-siä tarpeita ja arvioimaan kriittisesti vallit-sevia toimintakäytäntöjä. Aineiston laadulli-sen analyysin perusteella haastateltavien kun-toutuskokemukset tiivistettiin ja tyypiteltiin viiteen kertomukseen, joissa välittyvät aivo-halvaukseen sairastuneiden ihmisten kuntou-tukselle tuottamat merkitykset ja toimijuuden ilmeneminen kuntoutusprosessissa. Selviyty-miskertomuksissa kuntoutus kuvattiin fyy-sisen toimintakyvyn palauttamisena ja päi-vittäisten toimintojen uudelleen oppimisena. Asiantuntijakertomuksissa kuntoutus näyt-täytyi yhteiskunnallisena palveluna ja saira-uskertomuksissa ohjeiden noudattamisena ja avun saamisena. Seikkailukertomuksissa kun-toutus nähtiin elämyksinä ja terveyden edis-tämisenä kun taas muutoskertomuksissa kun-toutus kuvattiin psyykkisen prosessin ja sosi-aaliseen elämään paluun tukena.

Kuntoutus näytti parhaiten vastanneen niihin odotuksiin, joista kerrottiin selviyty-miskertomuksissa. Sairastuneiden hoidossa suositaan toipumiskertomuksiin soveltuvia lä-hestymistapoja riippumatta siitä, mikä on sai-rastuneen ihmisen paranemisennuste (Frank 1995). Frankin (1995) kuvaamissa toipumis-kertomuksissa sairaudesta kerrotaan vakiintu-neen juonenkulun mukaan, jossa terve ihmi-nen ensin sairastuu, saa sairauteensa hoidon ja palaa takaisin entiseen elämäänsä. Tämän tut-kimuksen selviytymiskertomuksissa toimijuus näkyi päätöksenteon ja sitkeyden kuvauksina sekä työn tekemisenä ja ponnisteluna. Oma päättäväisyys on tunnistettu neurologiseen kuntoutukseen osallistuneiden pystyvyyteen vaikuttavana tekijänä (Dixon ym. 2007). Kun kuntoutus nähtiin fyysisen toimintakyvyn pa-lauttamisena ja arkitoimien uudelleen oppimi-sena, siihen vastasi luontevasti fysioterapeutti asettumalla opettajaksi ja harjoittelun ohjaa-jaksi. Kuntoutus vastasi hyvin niiden odotuk-sia, jotka kokivat tarvinneensa moniammatil-lista ohjausta ja terapiaa. Kerronnasta välittyi oma tekeminen, tunnollinen harjoittelu sekä annettujen ohjelmien mukaisesti että itsenäi-sesti. Laitosjaksolla omaa toimijuutta edistivät moniammatillinen asiantuntijaohjaus ja ver-


taistuki. Selviytymiskertomuksista välittyvät pääosin suomalaisen hyvän kuntoutuskäytän-nön (Paltamaa ym. 2011) periaatteet.

Toimintakyvyn arvioinnista kokemukset olivat vaihtelevia. Ristiriitaa välittyi tilan-teista, joissa haasteltava ei ollut ymmärtänyt asiantuntija-arvion perusteita. Sairastuneet arvioivat yleensä selviytymistään arjen toi-minnoissa ja terapeutit toimintakykytesteissä suoriutumisena. Toimintakyvyn yhteinen ar-viointi voi tukea sairastuneen ihmisen aktii-vista roolia kun arviointi ankkuroidaan sel-västi ihmisen sosiaaliseen elämään. (Talvitie & Pyöriä 2006.)

Kuntoutukseen osallistuneiden toimijuus kuntoutuksen aikana ja kerrontatilanteessakin korostuivat asiantuntijakertomuksissa. Kun-toutukseen osallistunut ihminen näyttäytyy niissä kuluttajana, joka valitsee mitä palve-luita haluaa ja mistä on valmis maksamaan. Rajavaara (2008, 45–46) ehdottaa kiinnittä-mään huomiota kuntoutuspalvelujen sisäl-töön ja tuottamisen tapoihin, jotta ne vastaa-vat paremmin yksilöllisiin kuluttajien tarpei-siin. Sairastuneen ihmisen mahdollisuus vai-kuttaa kuntoutuksen ajankohtaan, pituuteen ja tiheyteen sekä sisältöön ja kuntoutusjakso-jen rytmitykseen tulivat esille kehittämistar-peina Asiakkaan äänellä -tutkimusraportissa (Hokkanen ym. 2009, 135).

Tässä tutkimuksessa kaikki sairastuneet ei-vät pitäneet itseään ”kuntoutujana” vaan ha-lusivat nopeasti siirtää ajatukset pois sairau-desta ja jatkaa elämäänsä omassa elinpiirissä. Asiantuntijakertomuksissa kritisoitiin kuntou-tuksen palvelujärjestelmän sääntöjä, jotka ei-vät aina tukeneet nopeaa paluuta toimijaksi. Jäykät ja rutiinimaiset rakenteet näyttivät ra-joittaneen kuntoutukseen osallistuneiden toi-mijuutta (vrt. Ruonavaara 2005), vaikka he toisaalta olivatkin onnistuneet löytämään it-selleen sopivia keinoja oman toipumisen tu-eksi.

Sairauskertomuksissa omaa toimijuutta oli vaikea tunnistaa, sillä kuntoutuksesta puhut-tiin passiivimuodossa ja kertoja asettui ker-ronnassaan kokijaksi ja toimenpiteiden koh-teeksi. Kertomuksissa voi nähdä vastaavuutta Frankin (1995) kuvaamaan kaaoskertomuk-

seen, jossa sairaus katkaisee elämän niin, et-tä sekä sen hetkistä tilannetta että tulevai-suutta on vaikea hahmottaa. Kuntoutuskäy-tänteet eivät näyttäneet sitouttaneen näitä, pääosin iäkkäitä ihmisiä, aktiiviseen rooliin oman kuntoutumisensa suunnittelussa. Kerto-muksista välittyi tarve saada omassa sosiaali-sessa ympäristössä vertaistukea ja kuntoutuk-selle jatkuvuutta (vrt. Chńg ym. 2008; Dixon ym. 2007; Ellis-Hill ym. 2009; Hokkanen ym. 2009). Cott kumppaneineen (2007) muistuttaa, että aivohalvausta on tarkasteltava pitkäai-kaissairautena, jossa keskeistä on jatkuvuus, kuntoutukseen osallistuvien aktiivinen rooli ja siirtymävaihe kuntoutuksesta kotiympäris-töön. Aivohalvaukseen sairastuneiden hyvä kuntoutuskäytäntö korostaa sekä sairastuneen aktiivisuutta harjoittelussa, että harjoittelun kuormitus- tai vaikeustason progressiivisuut-ta (Paltamaa ym. 2011, 182).

Seikkailukertomuksissa kuntoutus näyt-täytyi terveyden edistämisenä ja liikuntaan aktivoitumisena. Liikunnallisen harjoitte-lun tuottamasta ilosta on harvoin raportoitu kuntoutustutkimuksissa yksittäisiä havainto-ja lukuun ottamatta (vrt. Salisbury ym. 2010). Vammautuneiden kokemuksia selvittäneessä tutkimuksessa kaivattiin luovuutta kuntou-tuspalvelujen monipuolistamiseksi, ja todet-tiin, että kuntoutus voisi myös olla hauskaa ja tuottaa iloa (Hokkanen ym. 2009). Chńg ym. (2008) ovat havainneet, että kuntoutuk-seen osallistuneet ovat liittäneet sairauksiin myös myönteisiä vaikutuksia. Sairastuminen voi aktivoida arvostamaan elämää ja toimi-maan aktiivisesti muiden hyväksi (Chńg ym. 2008). Aika voidaan vakavan sairauden jäl-keen nähdä lahjana, jota voi jakaa muiden kanssa (Hjelmblink & Holmstrom 2006). Ver-taisten kutsuminen osaksi sairastuneiden tu-kiverkostoa palvelisi kaikkia osapuolia.

Seikkailukertomuksissa sairaalavaiheen kokemuksiin liitettiin myös kieltoja ja rajoi-tuksia. Useampi haastateltu kertoi lähteneensä liikkeelle salaa, ”vähän niinku varkain”, hen-kilökunnan kieltoja ja liikkumisen rajoituk-sia uhmaten. Kuntoutusympäristön toiminta-käytänteiden ei aina koettu mahdollistaneen riittävää toimeliaisuutta niille, jotka olisivat


halunneet liikkua aktiivisemmin ja harjoitella intensiivisemmin menetettyjä taitojaan. Proot ym. (2007) korostavat, että kieltojen perustei-ta on käsiteltävä yhdessä, jotta kuntoutukseen osallistuvien toimijuutta ei rajoiteta tekemällä päätöksiä heidän puolestaan.

Muutoskertomuksissa aivohalvaus oli koko elämää ja lähipiiriä syvästi koskettava muu-tos. Se edellyttäisi kuntoutuskäytännöiltä pa-rempaa valmiutta tunnistaa ihmisen sairastu-minen ja kuntoutuminen suhteessa koko elä-mäntilanteeseen. Muutoskertomuksissa koros-tui tarve jakaa ja käsitellä omia kokemuksia osana elämän kokonaisuutta ja uuden identi-teetin rakentamista. Kuntoutuksen tarkaste-lu sosiaaliseen elämään paluuna ja vaihtoeh-toisten ratkaisujen yhteisenä pohdintana näh-tiin keskeisenä. Asiakkaan äänellä -tutkimus-raportissa kysyttiin, pitäisikö kuntoutuksen haasteita ajatella rohkeammin ja laajemmin kuin perinteisen, kapeaksi rajatun lääkinnäl-lisen kuntoutuksen näkökulmasta osana elä-mää (Järvikoski ym. 2009).

Psyykkisen tuen tarve varsinkin kotiin siir-ryttäessä on todettu usein (Ch´ng ym. 2008; Dixon ym. 2007; Olofsson ym. 2005; Proot ym. 2007). Tässä tutkimuksessa se näkyi se-kä sairaus- että muutoskertomuksissa. Woh-lin-Wottrichin ym. (2007) tutkimuksessa koti-kuntoutukseen osallistuneet työntekijät olivat pyytäneet kuntoutukseen osallistuneita kerto-maan elämäntarinaansa, mikä avasi keskuste-lun merkityksellisistä teemoista. Ne ohjasivat työntekijöitä löytämään keinoja elämän jat-kuvuuden tukemiseen, joka nähtiin kotikun-toutuksen keskeisenä tehtävänä.

Seikkailukertomuksissa fysioterapeutista puhuttiin oppaana ja muutoskertomuksissa kumppanina, jonka kanssa uutta elämänti-lannetta oli voitu pohtia. Selviytymis- ja asi-antuntijakertomuksissa fysioterapeutti asetet-tiin opettajan ja valmentajan rooliin. Sairaus-kertomuksissa haastateltavien suhde ammat-tilaisiin jäi etäiseksi ja epäselvä käsitys kun-toutuksesta ylläpiti passiivista roolia. Erityistä oli fysioterapeutin roolin vaihtelu kuntoutus-prosessin eri vaiheissa. Sairaalakokemuksissa yhteistä eri kertomuksissa oli fysioterapeutin merkittävä rooli sairastuneen ihmisen itse-

luottamuksen palauttamisessa akuuttivaihees-sa. Haastateltavat pääosin mukautuivat alus-sa ammattilaisten päätöksiin (vrt. Melander Wikman ja Fältholm 2006). Aivohalvaus oli monelle niin järkyttävä kokemus, johon liittyi sekä kyvyttömyyttä liikkua että ilmaista itse-ään puheella, että omien tavoitteiden hahmot-taminen sairaalavaiheessa oli vaikeaa. Yhteis-työ ammattilaisten ja kuntoutukseen osallistu-neiden välillä kuntoutusprosessin eri vaiheissa vaatii tarkempaa tutkimusta. Nyt raportoita-vaan tutkimukseen liittyy toinen osatutkimus, jossa käsitellään yhteistyömuotoja kuntoutuk-seen osallistuneiden ja ammattilaisten kesken.

Haastateltavien avoimuus ja paneutumi-nen oman tarinansa kerrontaan on tämän tut-kimuksen vahvuus. Aineisto muodostui moni-puoliseksi ja tarjosi hyvän perustan kvalitatii-viselle analyysille. Haastattelut koskivat kui-tenkin vasta toipumis- ja kuntoutumisproses-sin ensimmäistä puolta vuotta, joten niiden perusteella saatava kuva kuntoutumisesta on vasta osittainen.

Käsillä olevan tutkimuksen viisi kertomus-ta korostavat yksilöllisen ja asiakaslähtöisen kuntoutusotteen merkitystä, mutta haastavat ammattilaiset monipuolistamaan käytössä olevia keinoja ja kehittämään rakenteita. Vaik-ka selviytymiskertomukset ovat lähinnä kun-toutuksen perinteistä mallitarinaa, johon kun-toutuskäytäntö näyttää melko hyvin vastaa-van, ne edustavat vain osaa aineistosta. Asian-tuntijakertomusten vahva toimijuus haastaa kuntoutuksen palvelujärjestelmän joustavuu-den ja kyvyn vastata aktiivisten kuluttajien tarpeisiin. Sairauskertomukset vaativat kiin-nittämään huomiota niihin ikäryhmiin, jot-ka putoavat helposti palvelujen ulkopuolelle, vaikka tarvitsisivat erityistä ohjausta ja lä-hipalveluja. Seikkailukertomukset ja muutos-kertomukset ohjaavat ammattilaiset ulos lai-tosrakenteista katsomaan kuntoutusta koko elämäntapaa ja elinympäristöä koskettavana sosiaalisena prosessina.

Viisi erilaista kertomustyyppiä rikastavat sosiaalista tarinavarantoa kuntoutuskoke-muksista vaikean sairauden jälkeen. Yhteis-kunnallisessa keskustelussa ja kuntoutuksen käytännöissä on mallitarinoita (Hänninen &


Valkonen 1998), jotka ohjaavat miten jossa-kin tilanteessa tulisi ajatella ja toimia. Kos-ka yksipuoliset mallitarinat kuntoutumisesta saattavat rajoittaa tulevaisuuden vaihtoehto-jen hahmottamista, monenlaisten kertomus-tyyppien esittely voi lisätä ymmärrystä omis-ta mahdollisuuksista ja rohkaista yksilöllisiin valintoihin. Myös kuntoutusta ohjaavien tu-lisi kuulla kokemusten moniäänisyys, jotta he pystyisivät tukemaan aivohalvaukseen sairas-tuneiden toimijuutta sen mukaisesti.

tiivistelmä

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää ai-vohalvaukseen sairastuneiden ihmisten ko-kemuksia kuntoutuksesta noin puoli vuot-ta sairastumisen jälkeen. Aineisto kerättiin haastatellen kerronnallisella lähestymista-valla. Haastatteluun osallistui 20 miestä ja 9 naista, joiden keski-ikä oli 66 vuotta. Aineiston analyysissä käytettiin kerronnan kokonaishahmoon ja temaattiseen sisällön-analyysiin perustuvia laadullisia menetel-miä. Tulokset esitellään viitenä kertomuk-sena: selviytymiskertomus, asiantuntija-kertomus, sairauskertomus, seikkailuker-tomus ja muutoskertomus. Kertomuksista välittyvät aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten kuntoutukselle tuottamat merki-tykset ja toimijuuden ilmeneminen kun-toutusprosessissa erilaisissa kuntoutusym-päristöissä. Tulokset korostavat yksilöllisen ja asiakaslähtöisen kuntoutusotteen merki-tystä, ja haastavat ammattilaiset monipuo-listamaan käytössä olevia keinoja ja ke-hittämään kuntoutuspalvelujen rakenteita.

Abstract: stroke survivors´ experiences of rehabilitation - a narrative approach

The aim of this study was to examine stro-ke survivors´ experiences of rehabilitation after seven months of the stroke. The data was collected by interviews using a narra-tive approach. 20 men and 9 women (mean age 66 years) were interviewed. The inter-

views were analysed qualitatively. The re-sults were classified by type into five nar-ratives: recovery, expert, illness, adventu-re and change. The narratives describe the meanings stroke survivors gave to their re-habilitation experiences in different rehabi-litation environments as well as the agency of stroke survivors as it was found in the data. The results promote the significance of an individual and client-centered ap-proach, and challenge rehabilitation pro-fessionals to use more versatile methods and to develop the structures of rehabili-tation services.

TTL MerJA reunAnen TyöSkenTeLee yLi-opeTTAjAnA MikkeLin AMMATTikorkeAkouLuSSA.

THT ullA tAlvitie on TyöSkenneLLyT LeHTorinA jyväSkyLän yLiopiSToSSA (nyT eLäkkeeLLä).

TTT outi Pyöriä TyöSkenTeLee LeHTorinA MikkeLin AMMATTikorkeAkouLuSSA.

AiLA JärviKosKi on LApin yLiopiSTon kunTouTuS-TieTeen profeSSori eMeriTA.

lähteet

Aaltonen T (2003) Haastattelun rajoilla. Afaattisen puhujan haastatteleminen. Teoksessa Sairas, po-tilas, omainen. Näkökulmia sairauden kokemiseen. Honkasalo M-L, Kangas I, Seppälä U-M. (toim.) Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura.

Andreassen S, Wyller TB (2005) Patients´ experiences with self-referral to in-patient rehabilitation: A qualitative interview study. Disability and Reha-bilitation 27, 21,1307-1313.

Bandura A (2008) Toward an Agentic Theory of the Self. ss. 15-49.Teoksessa Self-Processes, Learning, and Enabling Human Potential. Dynamic New Ap-proaches. Marsh H, Craven RG, McInerney DM (toim.) USA: Information Age Publishing.

Bendz M (2003) The first year of rehabilitation after a stroke – from two perspectives. Scandinavian Journal of Caring 17, 215 – 222.

Ch´ng AM, French D, Mclean N (2008) Coping with the Challenges of Recovery from Stroke. Long Term Perspectives of Stroke Support Group Mem-bers. Journal of Health Psychology 13, 1136. DOI:10.1177/1359105308095967.

Cott CA, Wiles R, Devitt R (2007) Continuity, transition and participation: Preparing clients for life in the community post-stroke. Disability and Rehabili-


tation 29, 20-21, 1566-1574.Dixon G, Thornton EW, Young CA (2007) Perceptions

of self-efficacy and rehabilitation among neuro-logically disabled adults. Clinical Rehabilitation 21, 230-240.

Ellis-Hill C, Robison J, Wiles R, McPherson K, Hyn-dman D & Ashburn A (2009) Going home to get on with life: Patients´ and carers´ experiences of being discharged from hospital following a stroke. Disability and Rehabilitation 3, 2, 61-72.

Frank AW (1995) The Wounded Storyteller: Body, Illness, and Ethics. Chicago: The University of Chicago Press.

Giddens A (1984) The Constitution of Society. Out-line of the Theory of Structuration. Cambridge: Polity Press.

Halliday MAK, Matthiessen MIM (2009) An Introduc-tion to Functional Grammer. Toinen painos. Lon-don: Edward Arnold.

Hjelmblink F, Holmstrom I (2005) To cope with un-certainty: stroke patients´ use of temporal mod-els in narratives. Scandinavian Journal of Caring Science 20, 367-374.

Hokkanen L, Nikkanen P, Notko T, Puumalainen J (2009) Kokemukset kuntoutuksen toteutuksesta ja merkityksestä. Teoksessa Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisen lääkin-nällisestä kuntoutuksesta. Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (toim.) Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 80.

Hyvärinen M (2010) Haastattelukertomuksen analyy-si. Teoksessa Haastattelun analyysi. Ruusuvuori, Nikander, Hyvärinen (toim.) Tampere: Vastapaino.

Hyvärinen M (2006) Kerronnallinen tutkimus. www.hyvarinen.info/, poimittu 13.8.2008.

Hyvärinen M (2007) Kertomus ja kertomuksen rajat. Puhe ja kieli 27, 127-140.

Hyvärinen M, Löyttyniemi V (2005) Kerronnallinen haastattelu. Teoksessa Haastattelu. Tutkimus, ti-lanteet ja vuorovaikutus. Ruusuvuori J, Tiittula L. (toim.) Jyväskylä: Vastapaino.

Hänninen V (2000) Sisäinen tarina, elämä ja muutos. Tampere: Tampereen yliopisto.

Hänninen V, Valkonen J (1998) Tarinat, sairaudet ja kuntoutuminen. Teoksessa Kunnon tarinoita. Tari-nallinen näkökulma kuntoutukseen. Hänninen V, Valkonen J (toim.) Kuntoutussäätiön tutkimuksia 59/98. Helsinki: Kuntoutussäätiö.

Jones F, Mandy A, Partridge C (2008) Reasons for re-covery after stroke: A perspective based on per-sonal experience. Disability and Rehabilitation 30, 7, 507-516.

Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (toim.) (2009) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikea-

vammaisen lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Hel-sinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 80.

Melander Wikman A, Fältholm Y (2006) Patient em-powerment in rehabilitation: “Somebody told me to get rehabilitated”. Advances in Physiotherapy 8, 23-32.

Murray K (1989) The construction of identity in the narratives of romance and comedy. Teoksessa Text of identity. Shotter J, Gergen K (toim.) London: Sage.

Nykänen M, Nyrkkö H, Pyöriä O, Talvitie U, Reunanen M, Kautiainen H, Kilpeläinen H, Pieninkeroinen I, Tapiola T (2008) Aktivoiva fysioterapia aivohal-vauspotilaiden alkuvaiheen kuntoutuksessa. Kun-toutumisen seurantatutkimus. Tutkimussuunnitel-ma. Kruunupuisto -Punkaharjun kuntoutuskeskus.

Olofsson A, Andersson S-O, Carlberg B (2005) “If only I manage to get home I´ll get better” – Interviews with stroke patients after emergency stay in hos-pital on their experiences and needs. Clinical Re-habilitation 19, 433-440.

Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (toim.) (2011) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysis-tä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kelan tutkimus-osasto.

Proot IM, ter Meulen RHJ, Abu-Saad HH & Crebold-er HFJM (2007) Supporting Stroke Patients´ Au-tonomy during Rehabilitation. Nursing Ethics 14, 2, 229-241.

Pyöriä O, Talvitie U, Reunanen M, Nyrkkö H (2009) Aktivoiva fysioterapia aivohalvauspotilaiden al-kuvaiheen kuntoutuksessa. Fysioterapia 56, 3, 4-7.

Rajavaara M (2008) Unohdettu ihminen? Asiakasläh-töisyys kuntoutuksen kehittämisessä. Kuntoutus 2, 43-47.

Rosewilliam S, Roskell CA, Pandyan AD (2011) A systematic review and synthesis of the quan-titative and qualitative evidence behind pa-tient-centered goal-setting in stroke rehabili-tation. Clinical Rehabilitation 25, 6, 501-514. DOI:10.1177/0269215510394467-

Ruonavaara H (2005) Toiminnan sosiologia ja empii-rinen tutkimus. Teoksessa Tutkimus menetelmi-en pyörteissä. Sosiaalitutkimuksen lähtökohdat ja valinnat. Räsänen P, Anttila A-H, Melin H (toim.) Jyväskylä: PS-kustannus.

Salisbury L, Wilkie K, Bulley C, Shiels J (2010) Áf-ter the stroke´: Patientsánd carerséxperiences of healthcare after stroke in Scotland. Health and So-cial Care in the Community 18, 4, 424-432.

Sivenius J, Puurunen K, Tarkka IM, Jolkkonen J. (2002) Aivohalvauspotilaiden kuntoutusmahdollisuudet


tulevaisuudessa. Duodecim 118, 2569-2576.Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Aka-

temia (2009) Äkillisten aivovaurioiden kuntoutus. Fokuksessa aivoverenkierron häiriöt ja aivovam-mat. Konsensuslausuma. Duodecim 125, 101-114.

Takala T, Peurala SH, Erilä T, Huusko T, Viljanen T, Ylinen A, Sivenius J (2010) Aivoverenkiertohäi-riön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuria vaihte-luja. Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutus-palveluista Suomessa. Suomen Lääkärilehti 65,5, 399-405.

Talvitie U, Pyöriä O (2006) Discourse Analytic Study of Counseling Sessions in Stroke Physiotherapy. Health Communication 20, 2, 187-196.

Wohlin Wottrich A, Stenström CH, Engardt M, Tham K, von Koch L (2004) Characteristics of physiot-herapy sessions from the patient´s and therapist´s perspective. Disability and Rehabilitation 26, 20, 1198-1205.

Wohlin Wottrich A, von Koch L, Tham K (2007) The Meaning of Rehabilitation in the Home Environ-ment After Acute Stroke From the Perspective of a Multiprofessional Team. Physical Therapy 87, 6, 778-788.


Kelan työikäisten kuntoutusta (Aslak eli am-matillisesti syvennetty lääkinnällinen kuntou-tus ja TYK-kuntoutus eli työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus) on toteutettu yli 20 vuo-den ajan. Kuntoutusta järjestetään yhteistyös-sä työpaikan ja työterveyshuollon kanssa. As-lak on ryhmämuotoista varhaiskuntoutusta ja TYK järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaa ammatillista kuntoutusta. Kuntoutukseen osallistuu nykyisin työntekijöitä ja yrittäjiä useilta eri toimialoilta (palveluala, sosiaali- ja terveydenhuolto ja opetusala). Kuntoutukseen hakeutumisen päädiagnooseina ovat tuki- ja liikuntaelintensairaudet (68 %) ja mielenterve-yden häiriöt (9 %). Aslak-kuntoutuksessa kun-toutujat ovat pääsääntöisesti 45–55-vuotiaita ja TYK-kuntoutuksessa 55–64-vuotiaita. Vuonna 2011 Kelan kuntoutukseen osallistui 87318 kuntoutujaa ja kuntoutuskustannukset olivat 262,1 miljoonaa euroa. Vuonna 2011 Aslak-kursseille osallistui 13281 kuntoutujaa ja TYK-kuntoutuksessa oli 2983 kuntoutujaa. Aslak-kuntoutuksen kustannukset olivat 25,1 miljoonaa euroa. Nämä luvut ilmenevät Kelan kuntoutustilastosta 2012.

Kuntoutuksen sisällön yhdenmukaista-misen ja laadun parantamisen avuksi on Aslak- ja TYK-kuntoutuksiin tehty sisällön standardeja vuodesta 1997 lähtien. Kelan kuntoutuspalvelujen hankintakauden (2012–2015) yhteydessä standardit jälleen uudistettiin (www.kela.fi> yhteistyökumppanit>kuntou-tuspalvelut>standardit). Kuntoutuksen pal-veluntuottajan on toteutettava kuntoutusta standardin mukaisesti. Vuonna 2012 Aslak-

kuntoutusta toteuttaa 29 ja TYK- kuntoutusta 33 palveluntuottajaa (www.kela.fi>yhteistyö-kumppanit>kuntoutuspalvelut>valitut palve-luntuottajat).

Standardit määrittelevät kuntoutusmuo-tojen toteutusta ja sisältöä ja pyrkivät ta-kaamaan näin kuntoutuksen laadun ja hy-vän kuntoutuksen toteutuksen. Standardin ta-voitteena on turvata kuntoutujille laadullisesti hyvä kuntoutus oikea-aikaisesti ja varmistaa kuntoutujan oikeuksien toteutuminen. Stan-dardin uudistustyössä on hyödynnetty palve-luntuottajilta ja työterveyshuolloilta tulleita muutosehdotuksia, Kelan työhönkuntoutuk-sen kehittämishankkeesta (2007–2011) saatu-ja kokemuksia sekä ajankohtaisia työikäisten kuntoutuksen tutkimuksia. Standardissa on pyritty entistä paremmin huomioimaan työ-elämän, väestön ja yhteiskunnan muutokset. Samalla on lisätty mahdollisuuksia aitoon yh-teistyöhön kuntoutujan lähiverkoston, kuten työterveyshuollon ja työpaikan (lähiesimies) kanssa. Suurimmat muutokset tehtiin Aslak-standardiin.

uudet työikäisten kuntoutuksen standardit 2012–2015 – mikä muuttui?

Uudistustyön yhtenä keskeisenä tavoitteena oli kuntoutusmuotojen sisällön ja toteutuksen nivominen paremmin kuntoutujan työhön ja kuntoutuksen aikaisen yhteistyön vahvista-minen työpaikan ja työterveyshuollon kanssa. Uusissa standardeissa kuntoutuksen tavoittei-ta on selkeytetty. Vaikka kuntoutus toteutuu

Leena Penttinen Kirsi Vainiemi

UUdistUneet Kelan työiKäisten KUntoUtUKsen standardit

Katsaus


ryhmämuotoisena, tavoitteena on yksilöllisen kuntoutuspolun toteuttaminen. Yksilöllisem-pi ja kuntoutujan omien kuntoutustavoittei-den kautta laadittava kuntoutussuunnitelma on peruslähtökohta kuntoutuksen onnistumi-selle ja tuloksellisuudelle. Tavoitteet ja sisältö muodostavat kuntoutuksen oppimis- ja muu-tosprosessin, jotka luovat mahdollisuuden kuntoutumisen onnistumiselle.

Aslak-kuntoutusta voidaan järjestää uu-den standardin mukaisesti, joko lyhytkestoi-sena (10–12 vuorokautta) tai pitkäkestoisena (20–22 vuorokautta). Pitkäkestoisessa toteu-tuksessa voi olla seitsemänkin jaksoa ja lyhin jakso voi olla kolmen vuorokauden mittainen. Tämä palvelee paremmin myös yrittäjiä ja määräaikaisissa työsuhteissa olevia hakijoita. Lyhytkestoinen kuntoutus pyritään toteutta-maan kahdeksan kuukauden ja pitkäkestoinen vuoden aikana. Työpaikkakohtaisissa kuntou-tuksen toteutuksissa pidetään ensimmäisellä jaksolla yhteisneuvottelu esimiehen, kuntou-tujan ja palveluntuottajan välillä. Näin var-mistetaan kuntoutuksen tavoitteet ja suunta työssä selviytymisen näkökulmasta. Kuntou-tuksen alkujakson jälkeenkin on mahdollista järjestää tapaaminen kuntoutujan työpaikalla kuntoutujan, lähiesimiehen ja työterveyshuol-lon kesken työhön liittyvistä muutostarpeista. Aslak-kuntoutuksen loppuvaiheessa käydään vielä yhteisneuvottelu, missä kuntoutuja, pal-veluntuottaja ja esimies käyvät läpi kuntou-tuksen tuloksia ja sopivat jatkotoimenpiteistä. Yhteistyöpäivä järjestetään edelleen yhdellä kuntoutusjaksolla.

TYK-kuntoutus kestää 30–33 vuorokautta ja siihen kuuluvat selvitysjakso(t), valmennus-jaksot ja 1–2 yhteistyöpäivää. Lisäksi palve-luntuottajalla on mahdollisuus järjestää ta-paamisia kuntoutujan työpaikalla kuntoutuk-sen aikana esille nousevista työhön liittyvistä asioista. Kuntoutus toteutuu kahden vuoden kuluessa. Työpaikan ja esimiehen suuntaan tehtävä yhteistyö on rakennettu Aslak-kun-toutusta vastaavasti.

Kuntoutuksen tulee kohdentua laaja-alai-sesti eri toimintakyvyn osa-alueille (ICF-luo-kitus). Aslak- ja TYK-kuntoutuksessa paino-tuksen tulisi olla ammatillisessa sisällössä, sa-

moin tavoitteiden tulisi kohdentua ammatil-liselle puolelle. Kuntoutuksen kokonaisvaltai-suutta ei kuitenkaan saa unohtaa, vaan muut-kin osa-alueet kuten fyysinen kunto, terveet elämäntavat, henkinen hyvinvointi ja sosiaa-linen tuki tulee huomioida kuntoutujan kun-toutustavoitteissa. Niin ikään kuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan ammattitaidon ja osaamisen kehittäminen ja tukeminen. Yksi-löllisten tavoitteiden asettaminen on kirjoi-tettu kuntoutuksen sisällön toteuttamiseen ja palveluntuottaja toteuttaa sen GAS-menetel-mää käyttäen (www.kela.fi>yhteistyökump-panit>kuntoutuspalvelut>GAS-menetelmä). Työhön liittyvistä tavoitteista keskustellaan esimiehen kanssa ja siihen on luotu edelly-tyksiä uudistuneissa standardeissa.

Uudessa standardissa on korostettu am-matillista osuutta jakuntoutuksen työkytken-tää. Tavoitteena on myös auttaa kuntoutuksen keinoin kuntoutujaa jäsentämään työn muu-toksia ja sitä kautta lisätä työhyvinvointia. Kuntoutusprosessi etenee eri teemojen kautta, joita ovat terveys, ravitsemustieto, fyysinen aktivointi, psykososiaalinen ohjaus ja neu-vonta sekä ammatillisesti syvennytty osuus ja työympäristöön liittyvät tekijät. Työsken-telymuotoina ovat moniammatillisen työryh-män ohjaamat ryhmätyöskentelyt ja sekä eri-laiset toiminnalliset harjoitteet.

Kuntoutujalle kuntoutus mahdollistaa oman kokonaistilanteen arvioinnin ja se toi-mii oppimis- ja muutosprosessina. Kuntoutuja on aktiivinen toimija. Ryhmäprosessien mer-kitys on yksi tärkeä osa kuntoutumista. Kun-toutus merkitsee itsensä kehittämistä, oppi-mista, jonkinasteista muutosajattelua ja uskoa omiin kykyihin ja mahdollisuuksiin. Myöntei-set kokemukset vahvistavat kuntoutujan pys-tyvyyskäsityksiä. Pystyvyyskäsitysten vahvis-tuessa kuntoutujan tavoitteiden toteutuminen ja sitä kautta myös kuntoutuksen tulokselli-suus paranevat. Kuntoutus on prosessi, mis-sä kuntoutujan tekemät välitehtävät tukevat kuntoutujan motivaatiota ja antavat keinoja tavoitteiden suuntaiseen toimintaan.

Palveluntuottaja voi toteuttaa kuntoutuk-sen sisältöä myös verkon kautta. Tämä lisää kuntoutuksen vuorovaikutusta kuntoutus-


jaksojen välisillä ajoilla. Palveluntuottaja voi hyödyntää puhelin- ja videoyhteyksiä työ-paikkayhteistyön tekemiseen.

Kuntoutuksen kritiikkiä ja näytön paikka

Työssä käyvien kuntoutusta on kritisoitu sii-tä, että kuntoutus on irrallaan työelämästä ja työpaikasta ja kuntoutus ei vastaa kuntoutujan yksilöllisiin tarpeisiin. Palveluntuottajan, työ-paikan ja työterveyshuollon yhteistyö on nähty erillisenä toimintana ja kumppanuus on jäänyt saavuttamatta. Lisäksi eri toimijoiden (työter-veyshuolto, kuntoutujat, työpaikka) omat odo-tukset eivät ole kohdanneet. On myös väitetty, että esimiehet eivät tiedä, mitä kuntoutukses-sa tapahtuu. Työntekijöiden pitkät poissaolot kuntoutuksen vuoksi ovat asettaneet esimiehille haasteita työjärjestelyjen suhteen.

Uudet standardit antavat jatkossa mahdol-lisuuden rakentaa kaikkien osapuolten välistä yhteistyötä. Ne tuovat uudenlaisia toiminta-malleja työikäisten kuntoutukseen ja haasta-vat eri toimijatahot mukaan. Kuntoutuksen onnistumisen edellytyksenä motivoituneen kuntoutujan lisäksi tarvitaan työpaikan ja työterveyshuollon aktiivista sitoutumista kun-toutusprosessiin. Kuntoutuksen tuloksellisuu-den kannalta keskeistä on, miten hyvin työ-paikat (lähiesimies), työterveyshuollot ja pal-veluntuottajat ottavat haasteet vastaan. Stan-dardit mahdollistavat jatkossa monipuolisesti erilaiset yhteystyömuodot toimijoiden välil-lä. Kuntoutusprosessi on rakennettu lähelle kuntoutujan työtä, työympäristöä ja arkea. Pyrkimyksenä on lisätä lähiesimiesten edel-lytystä toimia kuntoutujan tukena kuntoutus-prosessin aikana ja vahvistaa työterveyshuol-lon kanssa tehtävää yhteistyötä kuntoutujan eduksi. Kuntoutujan henkilökohtaiset muutos-prosessit jalkautuvat tällöin paremmin työhön ja arkeen. Merkittävää kuntoutuksen onnistu-miselle on myös palveluntuottajan henkilös-tön asiantuntemus ja toimintamallit. Moniam-matillisen työryhmän osaava ja laaja-alainen kuntoutuksellinen työote antaa tietopohjan ymmärtää kuntoutumisen moniulotteisuutta ja monitasoisuutta. Kaikella edellä esitetyllä

lisätään kuntoutuksen vaikuttavuutta.Uudet standardit vastaavat tämän hetkistä

realistista käsitystä niistä toimenpiteistä ja eri osapuolten välisistä rooleista kuntoutuksessa, jotka tukevat ja palvelevat kuntoutusta tarvit-sevia työikäisiä.

Lopuksi

Ammatillinen kuntoutusinterventio on yksi keskeinen osatekijä, jonka avulla edistetään työntekijöiden työ- ja toimintakykyä sekä työssä jaksamista että jatkamista. Kuntou-tuksen toteutuksen tulee pohjautua työelä-mälähtöiseen ammatilliseen kuntoutukseen. Työlähtöisessä kuntoutuksessa tulevat näky-viin työ- ja toimintakykyä tukevat mallit ja to-teutustavat. Kuntoutuksen tehtävänä on tukea työpaikkoja ja työterveyshuoltoja.

Työntekijän ja hänen työpaikkansa kan-nalta on tärkeää, että työkyvyn alenemisen merkkeihin pureudutaan mahdollisimman varhain. Työkyvyn alenemisen oireet ilmene-vät usein työssä jaksamisen ja motivoitumi-sen ongelmina. Työntekijän ikääntyminen tuo omia osaamiseen ja oppimiseen liittyviä haas-teita. Työterveyshuollon toimintaa tulee kehit-tää niin, että työterveyshuollon ammattilaiset kykenevät tunnistamaan työntekijän työssä jaksamisen ongelmia laaja-alaisemmin. Täl-löin myös kuntoutukseen ohjautuminen pa-ranee. Hyvä työ tukee työntekijöiden elämän-hallintaa. Hyvä terveys on työssä jaksamisen perusta. Työtä tulisi muokata sellaiseksi, että vähemmälläkin työkyvyllä pärjää. Tuloksel-lisuus ei riipu työntekijän iästä, vaan pikem-minkin työjärjestelyihin liittyvistä tekijöistä.

Palveluntuottajille kuntoutustyössä on paljon haasteita. Ammattitaitoinen ja oikein resursoitu kuntoutushenkilöstö palvelee par-haiten työikäisiä kuntoutujia. Ammatillisen kuntoutusprosessin sisältöjen jatkuva kriitti-nen tarkastelu tulee nähdä yhtenä kuntoutuk-sen uudistamisen työvälineenä.

ttm, Km Leena Penttinen työsKenteLee suunnitteLijana KeLan terVeysosastoLLa.

LL Kirsi Vainiemi työsKenteLee asiantuntija-LääKärinä KeLan terVeysosastoLLa.


Erkki VirtanEnPuheenvuoro

Kuntoutuspäivät järjestetään nyt 40. kerran. Kuntoutussäätiötä ja kaikkia Kuntoutuspäivi-en järjestämiseen myötävaikuttaneita on syytä onnitella siitä, että päivistä on muodostunut korkeatasoinen tapahtuma, joka avaa ikkunan kuntoutuksen kentän ajankohtaisiin ilmiöihin ja innovaatioihin. Tämän tapahtuman elin-voima on osoitus sekä kuntoutuksen yhä li-sääntyvästä merkityksestä yhteiskunnassa et-tä kuntoutustyötä tekevien sitoutumisesta tär-keään työhön.

Pääministeri Jyrki Kataisen hallitusohjel-ma on kuntoutuksen toimintakentän suhteen historiallinen siinä mielessä, ettei koskaan ai-kaisemmin kuntoutusta ole mainittu eri tavoin yhtä usein kuin nyt, lähemmäs neljäkymmen-tä kertaa. Tämäkin on kuitenkin vain osa ko-konaisuudesta, sillä vähintään välillisesti kun-toutus kytkeytyy myös muun muassa seuraa-viin hallitusohjelman kirjauksiin:- nuorten yhteiskuntatakuuseen, jossa yhtenä vaihtoehtona on tarjota nuorelle kuntoutuspaikka viimeistään kolmen kuukauden kuluttua- työttömien terveydenhuoltopalvelujen kehittämiseen niin, että pääpaino on työllistymistä tukevissa toimissa- osatyökykyisten työmarkkinoille osallistumisen edistämiseksi toteutetaan toiminta- ohjelma yhteistyössä eri toimijoiden kanssa.

Työkyvyttömyys on merkittävin yksittäi-nen työuraa lyhentävä tekijä. Kuntoutus kyt-

keytyy siis olennaisesti työuran pidentämisen tavoitteisiin ja voi toimenpiteinä kohdistua niin työuran alkuun, keskelle kuin loppuun. Koska kuntoutus kattaa useita erilaisia toi-menpiteitä ja osa-alueita (lääkinnällinen, so-siaalinen ja ammatillinen kuntoutus) voidaan sillä paitsi ehkäistä työkyvyttömyyttä myös parantaa osatyökyisen henkilön työllistymis-mahdollisuuksia. Tilastojen mukaan esimer-kiksi työkyvyttömyyseläkeläisistä viitisentois-ta prosenttia on kiinnostuneita työelämään palaamisesta.

Valtiovallan tervehdys tulee tänä vuonna työ- ja elinkeinoministeriöltä, joten tarkas-teluni pääpaino on – sanoisinko itsekkäästi – työmarkkinanäkökulmassa. Sehän on toki myös näiden päivien pääteema.

Kuntoutus on kirjaimellisestikin päivän teema, onhan kuntoutukseen ja työterveys-huoltoon liittyvillä asioilla aivan ratkaiseva rooli työmarkkinajärjestöjen tekemässä työ-urien pidentämiseen tähtäävässä työurasopi-muksessa.

Kuntoutus nivoutuu osaksi työvoimapoli-tiikkaa ja koskettaa myös työmarkkinoita ylei-sesti. Pitkäaikaissairas tai vammainen ei ole ikuisesti kuntoutuja vaan jossain vaiheessa myös työnhakija, työntekijä tai yrittäjä, mi-käli kuntoutus on onnistunut työelämäläh-töisyyden tavoitteessaan. Pitkäaikaissairasta tai vammaista työntekijää koskettavat samat työmarkkinoiden haasteet ja rakennemuutok-set kuin niin sanottuja terveitä. Ehkäpä tätä

työ- ja ElinkEinoministEriön kansliapäällikön puhE kuntoutuspäiVillä 22.3.2012


kuvaa muun muassa se, että lähes neljännes työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä on ollut vähintään kaksi vuotta työttömänä eläkettä edeltävien 4–5 vuoden aikana.

Työurien pidentämisen kannalta ovat luonnollisesti tärkeitä ne työnantajan, työ-terveyshuollon ja kuntoutuksen toimet, joi-den avulla voidaan tukea pysymistä juuri siinä työssä ja sen työnantajan palveluksessa, jossa työntekijä on sillä hetkellä. Yhtäläisen tärkeitä ovat ne toimet, joiden avulla tuetaan työnte-kijän uranhallintataitoja, jolloin työuran kat-keaminen ei käynnistä samalla työelämästä syrjäytymisen kierrettä.

Kuntoutuspäivien työryhmä elinikäisestä opiskelua ja työurien pidentämistä tukevasta aikuisohjauksesta avaa ratkaisumalleja tähän tarpeeseen, joka laajemminkin luo kuntoutus-toiminnan työelämälähtöiset tavoitteet, kuten- miten sujuvoitetaan sellaisia siirtymiä

kuten siirtymää työstä työhön, työttö- myydestä opiskeluun, koulutuksesta työhön tai työkyvyttömyyseläkkeeltä takaisin työelämään ja- miten alueellinen ja ammatillinen liikkuvuus huomioidaan ammatillisen kuntoutuksen sisällöissä.

Tämä erityinen kehittämistarve tulee esil-le myös Eläketurvakeskuksen (ETK) tutkimuk-sesta Toimiiko työeläkekuntoutus? Tutkimus on tehty yhteistyössä Kuntoutussäätiön, Lapin yliopiston ja Valtion taloudellisen tutkimus-keskuksen (VATT) kanssa. Sen mukaan joka kolmas työeläkekuntoutuksen kuntoutusoh-jelma keskeytyy, ja keskimääräistä useammin keskeytyy työttömänä olleiden kuntoutus. Li-säksi kuntoutuspäätöstä edeltänyt työttömyys ennakoi matalampaa työllisyyttä vielä viiden vuoden kuluttua kuntoutuspäätöksestä sil-loinkin, kun monet muut kuntoutujan taus-

Pitkäaikaissairaat ja vammaiset työvoimassa

Yhteensä 2010 n. 260 000 työkyvyttö-myyseläkeläistä - Joista työelämään paluuseen kiinnostuneita n. 30 000 – 35 000

- työkyvyttömyyseläkkeensä jätti lepäämään muutamia satoja henkilöitä siirtyessään takaisin työelämään

- työkyvyttömyyseläkkeellä ja samalla työssä n. 9 000

Työstä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiä n. 19 000

- työttömyydestä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiä n. 6 000

- Vajaakuntoisten muita siirtymiä työvoiman ulkopuolelle(ml. työttömyyseläke) n. 13 000- Vajaakuntoisten työttömyydestä

koulutukseen siirtymiä n. 7 000

Yhteensä 2010 69 190 vajaakuntoista työtöntä

- vajaakuntoisia siirtyi uusina työttömyyteen n. 26 500

- Ei tietoa työssä olevien kokonaislukumäärästä

- vajaakuntoisten työttömyydestä työhön siirtymiä yleisille työmarkkinoille n. 35 000- toimenpiteillä sijoitettiin n. 13 500 henkilöä

→

→→ →

→

→

→

Kuva 1. Pitkäaikaissairaiden ja vammaisten siirtymiä työmarkkinoilla 2010


taan, työkykyyn ja motivaatioon sekä kun-toutusprosessiin liittyvät tekijät oli vakioitu.

Tämä kielii siitä, että tukea olisi tarvittu enemmän ja pitempään myös kuntoutuspro-sessin loppuvaiheessa, erityisesti työelämään saattamisessa ja työelämässä pysymisessä. On myös mahdollista, ettei näissä kuntoutusoh-jelmissa riittävästi ole huomioitu kuntoutuk-sessa olleiden henkilöiden uranhallintataito-ja. Joka tapauksessa tällaisten kuntoutujien työllistyminen vaatii laajempaa ja tiiviimpää yhteistyötä eri osapuolilta.

Silloin kun kuntoutusohjelmassa olevalla ei ole työpaikkaa mihin palata, tulee kuntou-tuksessa huomioida erityisesti myös työllis-tymisen tukemisen kysymykset ja tarvittaes-sa yhteistyö TE-toimiston kanssa. Tarvitaan siis uudenlaista toimintakulttuuria, jossa asi-akas voi saada palveluja samanaikaisesti use-aan eri tarpeeseen ja eri tahon järjestämänä. Työeläkekuntoutuksen ja Kelan järjestämän ammatillisen kuntoutuksen osalta on kehitet-tävä sellaisia palvelukokonaisuuksia, joissa TE-toimiston työllistymistä tukevat palvelut ovat tarvittaessa samanaikaisesti kuntoutu-jan käytössä, jos hänellä ei ole työpaikkaa, johon palata.

Työurien pidentämisen näkökulmasta on ensiarvoisen tärkeää, kuten edellä olen toden-nut, pyrkiä estämään työkyvyttömyyseläk-keelle siirtyminen. Toisaalta myös eläkkeel-tä takaisin työelämään paluu tulisi olla ny-kyistä todellisempi vaihtoehto. Osatyökyisten henkilöiden ammatillisen kuntoutuksen pal-veluiden kehittämisen lisäksi työelämäosalli-suuden lisääminen edellyttää myös kyseisen

kohderyhmän kohdalta kysyntälähtöistä tar-kastelua. Miten esimerkiksi – jos mitenkään – voidaan lisätä matalan tuottavuuden työ-paikkoja, jotka voivat toimia ponnahduslauta-na eteenpäin? Mutta myös yleisemmin: miten kohderyhmä voisi näyttäytyä työnantajan nä-kökulmasta houkuttelevammalta ja potentiaa-lisemmalta rekrytoitavien joukolta?

Sosiaali- ja terveysministeriö tulee halli-tusohjelman pohjalta asettamaan osatyökyis-ten työllistymisen tukemista ja työelämäosal-lisuuden lisäämistä koskevan hankkeen, jos-sa työvoiman tarjontaan ja kysynnän lisää-miseen liittyvät kysymykset ovat keskiössä. Vastuu hankkeeseen sisältyvistä työryhmistä on sosiaali- ja terveysministeriöllä ja työ- ja elinkeinoministeriöllä.

Yhteenvetoni edellä esitetystä samaistuu aiemmin mainitsemani ETK:n upouuden tut-kimuksen yhteenvetoon:

”Lähes kaksi kolmasosaa työvoimasta kun-toutukseen tulleista arvioi kuntoutuksensa al-kaneen liian myöhään. Oikea-aikainen käyn-nistyminen ennakoi sekä kuntoutuksen su-juvuutta että työhön paluuta. Kuntoutuksen hyvään etenemiseen olivat lisäksi yhteydes-sä muun muassa kuntoutujan osallistuminen suunnitelman tekoon ja tuki työterveyshuol-lolta tai työeläkelaitokselta. Kuntoutujan omat vaikutusmahdollisuudet kuntoutusprosessiin olivat myös voimakkaasti yhteydessä kuntou-tusmotivaatioon.”

Siinä oli kovia haasteita meille kaikille. Uskon vakaasti, että saamme ja saatte ne hoi-dettua.


Asko suikkAnen JAri LindhAsko suikkAnen JAri LindhPuheenvuoroPuheenvuoro

Mitä kehittämistyössä mukanaolo meille opettaa?

Johdanto

Jatkamme tässä puheenvuorossa niin sano-tussa Rehabsaurus-artikkelissa (Suikkanen & Lindh 2007) käynnistämäämme keskustelua kuntoutuksen ja erityisesti työikäisten kun-toutuksen haasteista. Monet tuolloin esitetyt ongelmat ja kehittämistarpeet ovat edelleen ajankohtaisia. Painopisteemme on hahmottaa tulevaisuusorientoituneesti, menneisyydes-tä oppia ottaen, kuntoutuksen tulevaisuuden uhkia ja mahdollisuuksia sekä visioida kun-toutukselle vaihtoehtoisia skenaarioita.

Kuntoutuksen kehittämistä linjaavia val-tioneuvoston selontekoja ei ole tehty enää kymmeneen vuoteen. Voidaan sanoa, et-tä 2000-luvulla kuntoutuksen kehittämistä ja tulevaisuuden strategisia linjauksia ei ole laadittu enää koordinoidusti, vaan kehittä-mislinjaukset ovat hajautuneet eri ministeri-öiden yksittäisiksi selvitystöiksi. Merkittävim-piä viimeaikaisia kansallisia selvityksiä ja ra-portteja ovat olleet muun muassa sosiaali- ja terveysministeriön tilaama Kuntoutuslaitos-selvitys (Ihalainen & Rissanen 2009) ja Val-tiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuus-tarkastusselvitys lääkinnällisestä kuntoutuk-sesta (139/2009). Työhön kuntoutukseen ja vajaakuntoisten (tai osatyökykyisten tai työl-listymishaasteellisten) ammatilliseen kuntou-tuksen kehittämiseen liittyviä selvityksiä on tehty pääasiassa työ- ja elinkeinoministeri-ön tilaamana (Pitkänen ym. 2012; Arnkil ym. 2012; Vedenkannas ym. 2011). Hieman kar-rikoiden voidaan tiivistää, että tulkinnat ja

toimintasuositukset kuntoutuksen tulevaisuu-desta ovat pirstaleina eri hallinnonalojen ra-porttien marginaaleissa.

Mitä voimme tietää tulevaisuudesta? Koska sosiologian tutkimusmenetelmänä on harvemmin kristallipalloon katsominen, on mietittävä vaihtoehtoisia lähestymistapo-ja. Yksi näköalapaikka kuntoutuksen tule-vaisuuteen on kehittämistoiminta. Olemme olleet mukana kaksi viime vuosikymmentä erilaisissa kuntoutuksen kehittämishankkeis-sa sekä tutkijana että arvioitsijana. Näissä hankkeissa on pyritty hakemaan muutosta kuntoutukseen, kehittämään uusia toiminta-tapoja ja luomaan uusia innovaatioita. Sa-nalla sanoen niissä on pyritty rakentamaan kuntoutuksen tulevaisuutta. Minkälaista op-pia hankkeista on saatu? Millaisia (heikko-ja) signaaleja kehittämistoiminta antaa kun-toutuksen tulevaisuudesta? Emme pyri teke-mään hankearviointia yksittäisten hankkei-den aikaansaannoksista, vaan tarkastelemme yleisemmällä ja käsitteellisemmällä tasol-la kuntoutuksen tulevaisuuden rakenteelli-sia haasteita sekä sitä, minkälaisena kuntou-tuksen kehittämisen ja tulevaisuuden suunta näyttäytyy. Otamme esille seitsemän teesiä:

1. Kuntoutuksen yhteiskuntapoliittinen kehittäminen on marginaalissa - tuleeko tämä kehitys jatkumaan? 2. Kuntoutuksen eri osajärjestelmien ja toimijoiden välinen yhteistyö ja verkostoituminen ovat olleet ehkä keskeisin kehittämiskohde - miksi se on edelleen niin vaikeaa?

kuntoutuksen tuLevAisuudennäkymiä


3. Kuntoutuksen asiantuntijuutta on pyritty laventamaan ja laajentamaan - jatkuuko kuitenkin medisiinisen byrokratian korostuminen?4. Kuntoutuksessa on pyritty kehittämään uusia palveluja ja toimenpiteitä - silti samat palvelutuotteet edelleen käytössä?5. Kuntoutuksessa on yritetty kehittää asiakaslähtöisyyttä - onko päästy aitoon asiakaslähtöisyyteen? Onko kuntoutus kuitenkin järjestelmälähtöistä?6. Kuntoutusjärjestelmän kompleksisuus voidaan tulkita sekä ongelmaksi että mahdollisuudeksi - kompleksisuusajattelun hyödyntäminen tulevaisuuden kuntoutuksen jäsentämisessä7. Työelämäkuntoutuksen suunnan ja sisällön ratkaiseminen on kuntoutuksen tulevaisuuden kannalta avainkysymys - millä strategialla työelämäkuntoutusta tulevaisuudessa kehitetään? Mitkä ovat keskeiset vastuu- ja rahoittajatahot?

Kuntoutuksen yhteiskuntapoliittinen kehittäminen on marginaalissa - tuleeko tämä kehitys jatkumaan?

Kuntoutusta on hahmotettu yhteiskuntapoli-tiikan muotona ja neljän eri sukupolven yh-teiskuntapolitiikan vaiheen kautta (Suikkanen & Piirainen 1995). Oletuksena siinä oli, et-tä kuntoutus sisällöllisistä rajoituksista huo-limatta muodostaisi tulevaisuuden mahdolli-suuksia järjestävän uuden yhteiskuntapolitii-kan tyypin. Kuntoutus ymmärrettiin investoi-vana sosiaalipolitiikan muotona osana ylei-sempää yhteiskuntapolitiikan kehitystä. Nyt voidaan tietenkin pohtia, onko näkemys ollut liian optimistinen ja onko sen ongelmana kun-toutuksen ymmärtäminen omana, itsenäisenä yhteiskuntapolitiikan muotona.

Nykymuotoisessa ammatillisessa kuntou-tuksessa on IV sukupolven yhteiskuntapoli-tiikan piirteitä (tuleva aika, investointi) mutta ongelmana on sitominen vamman ja sairau-den kautta I sukupolven yhteiskuntapolitiikan periaatteisiin. Muodostaako tämä kuntoutuk-sen suuren dilemman, jota ei ole pystytty ylit-tämään? Suomessa kuntoutuksen järjestelmä-

keskeisyys, työkyvyttömyyspainotus ja byro-kraattisuus ovat vieneet kuntoutukselta mah-dollisuudet kehittyä aidosti uuden sukupolven yhteiskuntapolitiikan suuntaan.

Mitä tästä olemme oppineet? Emme välttä-mättä mitään, koska meillä ei ole ollut yhteis-tä ymmärrystä kuntoutuksen sisällöistä, mah-dollisuuksista ja sen nykyisistä ongelmista. Onko tämä pohdiskelu ollut vain kuntoutuk-sen teoreettisen ”eliitin” pohdiskelua ilman kosketuspintoja käytäntöjen ja politiikkamuo-tojen kehittymiseen? Ehkä tarvitsisimme en-sin yhteisen ymmärryksen kuntoutuksen sisäl-löistä ennen kuin voisimme edetä reformien suuntaan. Meiltä puuttuu yhteinen ymmär-rys niin kuntoutuksen kehityksestä, sisällöis-tä kuin myös sen nykyisistä toimintamahdol-lisuuksista. Tämä muodostaa merkittävän es-teen kuntoutuksen kehittämistyössä.

Miksi kuntoutuksen eri osa- järjestelmien ja toimijoiden välinen yhteistyö on edelleen niin vaikeaa?

Kuntoutus on luonteeltaan monijärjestelmä-riippuvaista. Se ei muodosta omaa vahvaa yh-teiskuntapoliittista kokonaisuutta, vaan se on ikään kuin monien pakotettu kaveri. Hyvä esi-merkki tästä on kuntoutus niin työhallinnossa, perusterveydenhuollossa kuin työeläkejärjes-telmässäkin. Kun näiden sektorien normaali-palvelut eivät toimi ja yksilöllä on diagnosti-soitu kuntoutusperuste, astuu kuntoutus esiin, tietyllä viiveellä, ratkaisemaan vaikeiksi muo-dostuneita tilanteita. Kuntoutus on seuralai-nen, josta ei olla yleensä kiinnostuneita, vaan pakotetun kiinnostuksen laukaisee vika, vam-ma tai sairaus. Tämä toimii osassa kuntoutus-ilmiöitä ja kuntoutusasiakkaita, lähinnä silloin kun kyse on arjen sujuvuusongelmien ratkai-suista. Mutta, kun kyse on työelämään pa-luusta, joudutaan käymään vaikeitakin kamp-pailuja. Tilanne on usein samantapainen kuin henkilöiden irtisanomistilanteissa, joihin voi liittyä esimerkiksi toimialan supistus tai am-matillisuuden vaje. Jos työsuhde katkeaa sai-rauden tai vamman takia, alkaa yksilötasolla motivaatiopeli, työpaikalla tarvepeli ja yhtei-sötasolla tilanteen hyväksikäyttöpeli.


Kuntoutuksen keinovalikoimaa ei ole riit-tävästi rakennettu ja hyödynnetty ajatellen palkkatyöstä poisjoutumisen ja palkkatyö-hön takaisinpaluun tilanteita. Ei ole myös-kään ajateltu keinojen edellyttämiä resursseja mahdollistaa työhön paluu vamman tai sai-rauden jälkeen. Nähdäksemme näiden toimi-en mitoitus (2000:sta maksimissaan 15 000 € kaikkine kustannuksineen) on tehty ajatellen täystyöllisyysolosuhteita, jolloin työvoimaan siirtyminen ja työlliseen työvoimaan paluu olivat enemmän kiinni ihmisen omasta halus-ta. Hyvät tulokset kuntoutuksessa ovat tutki-musten mukaan mahdollisia, jos 1) työsuhde ei ole katkennut, 2) vamma tai sairaus ei ole liian vaikea, 3) panostus työhön paluuseen on riittävä ja toimiva, ja 4) yksilöllä itsellään on motivaatiota ja realistinen mahdollisuus näh-dä uuden työllistymisen toteutuminen. Kaik-ki ne järjestelyt jotka eivät täytä näitä ehtoja, ovat usein turhia ja jopa tarpeettomia ongel-mia aiheuttavia.

Kuntoutuksen asiantuntijuutta on pyritty laajentamaan - jatkuuko kuitenkin medisiinisen byrokratian korostuminen?

Medisiininen sairauskäsite ja lääkärit hallitse-vat erityisesti lääkinnällistä kuntoutusta, mut-ta ne määrittävät vahvasti myös ammatillista ja sosiaalista kuntoutusta. Kuntoutuksen kes-keinen asiantuntijuus nojaa toisaalta lääke-tieteelliseen tietoon, toisaalta siihen nojaaviin juridis-byrokraattisiin tulkintoihin niin Kelan, työeläke- ja vakuutuslaitosten kuin työhallin-non kuntoutusjärjestelmissä. Tässä mielessä kuntoutuksen perusolemuksessa ei tapahtu-nut merkittävää muutosta historiansa aikana. Lääketieteelliseen tietoon ja juridisiin tulkin-toihin perustuva asiantuntijuus ratkaisee kun-toutuksen aloittamisen, mutta se ei takaa kun-toutuksen sujumista tai onnistumista, vaan ne ovat enemmän muiden tahojen asiantun-temuksen piirissä. Tässä mielessä kuntoutus-tiimeistä ja moniammatillisuudesta on tullut hetteinen suo.

Moniammatilliset tiimit pitävät sairausläh-töiseen lääketieteelliseen tietoon perustuvaa

ajatusta annettuna tietona. Se on ollut hy-väksytty doktriini, jolle ei ole muodostunut tähän mennessä vaihtoehtoja. Esitämme kui-tenkin kaksi ideaa mahdollisista vaihtoehtoi-sista ajattelutavoista suhteessa kuntoutuksen asiantuntijuuteen ja tietoperustaan.

Ensimmäinen vaihtoehto on, että pidättäy-dytään lääketieteellisen tiedon keskeisyydessä lääkinnällisessä kuntoutuksessa, mutta nostetaan rinnalle sosiaalitieteellisen tiedon keskeisyys erityisesti työelämäkuntoutukses-sa. Kuntoutusluotseista, työvoimaneuvojista, työhön valmentajista ynnä muista tulisi teh-dä keskeisiä soveltavan tiedon ammattiryhmiä ammatillisessa kuntoutuksessa. Toinen, sekä kuntoutuksen tutkimukseen että kuntoutuk-sen käytäntöihin liittyvä ehkä radikaalimpi tulevaisuuden vaihtoehto, on omaksua kriit-tisten vammaistutkijoiden eetos. Ei niinkään hyödytä taistella esimerkiksi vammaisuuden määrittelyjä tai lääketieteellistä tietoa vas-taan, vaan ottaa vammaiskategoria annettuna ja ryhtyä rakentamaan kuntoutuksen asian-tuntijuutta ja tietoperustaa vamman syiden sijaan suhteessa vammaisuuden sosiaalisiin ja poliittisiin tekijöihin sekä vammaisuuden yhteiskunnalliseen muotoutumiseen.

Kuntoutukseen sisältyy vahva yksilön ”pa-rantamisen” eetos, josta seuraa monia nor-matiivisia ongelmia sekä kuntoutuksen tutki-misessa että erilaisen tiedon soveltamisessa. ICF-luokitus tarjoaa yhden vaihtoehdon kun-toutumisen määräytymisen ymmärtämisessä, mikä on universaalimpi ja analyyttisempi ke-hikko kuin monet nykyiset kuntoutuksen tut-kimisessa käytetyt lähestymistavat. Uusi tie-toperusta rakentuu tutkimalla muun muassa vuorovaikutustilanteita ja yksilöiden suhdet-ta palvelujärjestelmän erilaisiin käytäntöihin. Vammaisuuden tulkintamallit ohjaavat myös kuntoutustyöntekijöiden toimintaa ja vaikut-tavat kuntoutuksessa sovellettaviin toimin-takykyluokituksiin ja diagnosointiin. Vam-maisuuden tulkintamallien soveltaminen voisi avata kuntoutuksen tutkijoille vaihtoehtoisia tutkimusasetelmia ja toisin muotoiltuja tutki-muskysymyksiä suhteellisempaan ja refleksii-visempään suuntaan.


uusia palveluja ja toimenpiteitä on pyritty kehittämään - silti samat tuotteet käytössä?

Kuntoutuksen työkalupakissa on työkaluja ol-lut kohtuullisen paljon, mutta työkalujen te-ho on perustunut käsityöammattien aikaan ja helppojen olosuhteiden maailmaan. Pa-kin moninaisuutta on perusteltu yksilöiden tilanteiden erilaisuuksilla ja moninaisuudel-la. Kuntoutuksen työkalujen moninaisuus pe-riaatteessa takaa yksilöllisyyden, mutta on-ko niiden teho siltikään taattu? Työkalupa-kin rinnalla olisi ehkä pitänyt omaksua vah-vemmin myös toimijaverkkoajattelua, johon olemme kiinnittäneet huomiota (Suikkanen & Lindh 2008; Lindh 2009). Keskeistä kun-toutuksen toimijaverkkomaisessa kehittymi-sessä olisi toisten politiikkamuotojen ja toi-mijoiden sekä heidän resurssiensa integrointi kuntoutuksen mahdollisuuksiin, mutta estee-nä tälle usein mainitaan lainsäädäntö ja sen säädökset.

Kustannusten ja toimintojen jakaminen ja niistä sopiminen ei ole lainvastaista, vaan la-kien mahdollisuuksien käyttämistä. Sen estää hallinto- ja työkulttuuri, joka ei seuraa ai-kaansa ja muuttuvia olosuhteita. Muuttuvi-en olosuhteiden tunnistaminen vaatisi toimi-joiden epävirallista ja innovoivaa työotetta, aloitteellista 2000-luvun virkaihmistä. Kun-toutuksen palvelut ovat hajallaan monituot-tajamalleihin perustuvassa palvelujärjestel-mässä ja usein kuntoutuksen asiakkaat ovat samanaikaisesti monijärjestelmäasiakkaita. Kuntoutusprosessit toimivat harvoin yhden palvelun tai toimenpiteen periaatteella vaan ne edellyttävät integroitua palvelukokonai-suutta ja verkostomaista työotetta. Kuntou-tuksen asiantuntijuuteen ja keinovalikoimaan tulisi lisätä motivaation nostamiseen, oppimi-sen esteisiin ja työllistymisen kynnysten ylit-tämiseen keskittyviä uusia toimenpidekoko-naisuuksia

Kuntoutuksessa on yritetty kehittää asiakaslähtöisyyttä - onko päästy aitoon asiakaslähtöisyyteen?

Jos meidän kuntoutuksen tutkijoiden näössä

on ollut ongelmia, kuten edellä olemme mai-ninneet, vikaa voidaan sanoa olevan myös itse kuntoutusjärjestelmässä. Puhumme edelleen kuntoutuksesta, jopa kuntouttamisesta, mikä on kaikkien järjestelmäkeskeisten ajatteluta-pojen äiti. On monia syitä lopettaa lopulta-kin puhuminen kuntoutuksesta ja korvata se sanoilla kuntoutuminen ja kuntoutuja. Ky-symys ei ole pelkästään näkökulmaeroista ja -eroavaisuudesta. Kuntoutujan ja kuntoutu-misen käsitteet nostavat paremmin esiin sen, mistä kuntoutuksessa on kysymys, kuka rat-kaisee kuntoutuksen onnistumisen, kuka on siitä vastuussa ja kenen asiaa siinä ajetaan. Tarvitaan paradigmamuutos kuntoutumisen ajattelussa.

Kuntoutuksen keskiössä on kuntoutu-ja, ei kuntoutusjärjestelmä jota palvelemme. Järjestelmä on ainoastaan osa kuntoutujan toimintaympäristöä ja kuntoutujalla on monia sosiaalisia suhteita ja vuorovaikutustilantei-ta, joita ainoastaan hän itse voi kontrolloi-da ja ohjata tietoisen keskitetysti. Keskustelut asiakaslähtöisyydestä ja -keskeisyydestä ovat tässä mielessä olleet riittämättömiä ja kun-toutusjärjestelmän ehdoilla käytyjä keskuste-luja. Ne näyttäytyvät kuntoutuksen humanis-mipuheena ja omantunnon puhdistajana. Ne ovat laajentaneet kuntoutuskeskustelujen si-sältöjä, mutta niissä ei ole riittävästi vaihdettu kuntoutujan paikkaa katsomosta näyttämölle. Kuntoutujalla on kuntoutuspelissä päärooli, muut ovat hänen kumppaneitaan ja palve-luntuottajia. Kuntoutuksen kehitys on pitkäl-ti riippuvainen asiakaskuvan muutoksesta ja järjestelmän position vaihtumisesta.

Kuntoutusjärjestelmän kompleksisuus voidaan tulkita sekä ongelmaksi että mahdollisuudeksi

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmää on luonnehdittu kompleksiseksi (Mertala 2011) viitaten muun muassa yhteistyön ongelmiin, ei-saumattomiin hoitoketjuihin ja yhdessä tie-tämisen vaikeuksiin. Myös suomalaista kun-toutusjärjestelmää on usein luonnehdittu mo-nimutkaiseksi ja sirpaleiseksi (Miettinen 2011; Pulkki 2012; OECD 2008). Yhteistä näille tul-


kinnoille on se, että kompleksisuus nähdään jonain ei-toivottavana ja epäjärjestystä aihe-uttavana.

Kuntoutusjärjestelmän kompleksisuudes-ta keskustellaan erityisesti silloin, kun kun-toutusprosessit eivät etene toivotulla taval-la ja monien eri toimijoiden yhteistyö tuot-taa hankaluuksia. Kompleksisuutta pyritään hallitsemaan erilaisilla toimintakäytännöillä, standardeilla ja -periaatteilla, joiden olete-taan lisäävän kuntoutusjärjestelmän tasapai-noa, lineaarisuutta ja ennakoitavuutta. Täl-laisia toimintaperiaatteita ovat muun muas-sa vaatimukset kuntoutuksen näyttöön pe-rustuvasta toiminnasta, hyvien käytäntöjen mallintamisesta, syy-seuraussuhteiden ja vai-kuttavuuden mekanismien tunnistamisesta, yhtenäisistä kuntoutussuunnittelun formaa-teista ja työ- ja toimintakykyluokituksista.

Työelämän muutoshaasteiden myötä tu-lee kuitenkin ongelmia ja kysymyksiä, joihin kuntoutusorganisaatiot eivät kykene vastaa-maan perinteisillä toimintamalleilla (ks. Jär-vikoski & Lindh & Suikkanen 2011). Voidaan-kin kysyä, kuinka hyvin kuntoutuksen toi-mintaperiaatteet, sisällöt ja organisointitavat vastaavat nyky-yhteiskunnassa tapahtuvaan työn muutokseen sekä työelämän uusiin ris-keihin ja työkykyvaatimuksiin. Uusista on-gelmista tulee vieläkin monimutkaisempia, jos kuntoutusorganisaatioilla ja työyhteisöil-lä systeemeinä ei ole kykyä sopeutua ja kä-sitellä uudelleen määriteltyjä ongelmia (vrt. Sirviö & Kauhanen 2011).

Yksi suunta kuntoutuksen analyyseissa olisikin soveltaa kompleksisuusteoreettista ajattelutapaa, jonka mukaisesti voidaan tul-kita, että kuntoutusjärjestelmän kompleksi-suus ei ole poikkeus- tai häiriötila vaan komp-leksisuus ja siihen liittyen kaaos ja epäjat-kuvuus ovat olennainen ja luonnollinen osa kuntoutusjärjestelmän (kuten minkä tahansa muun systeemin) toimintaa. Kompleksisuus-ajattelu on alkanut saada yhä enemmän ja-lansijaa ja se on alettu ottaa vakavasti yh-teiskuntatieteissä (Ståhle 2004; Jalonen 2010; Mertala 2011; Härkönen & Airaksinen 2012). Usein kuntoutuksen kompleksisuus tulkitaan päinvastaisesti negatiivisena ilmiönä ja liian

helppona perusteluna sille, ettei osata aidosti nähdä tai määritellä sitä, mikä kuntoutumisen prosesseissa ei toimi. Sen sijaan, että komp-leksisuus olisi perustelu kuntoutuksen toimi-mattomuudelle, se tulisi nähdä luonnollisena osana kuntoutusjärjestelmien toimintaa. Täl-löin kuntoutumisessa ja työhön paluun tu-kemisessa voidaan keskittyä niihin keskeisiin tekijöihin, jotka kompleksisessa systeemissä edesauttavat tätä toimintaa.

Tiivistetysti voidaan todeta, että verrattuna aikaisempaan haluamme kuntoutuksen komp-leksisuus- ja verkostoajattelulla korostaa, et-tä erityisesti työelämäsuuntautuvassa kuntou-tuksessa korostuvat yhä enemmän yksilökes-keisen ja asiakaslähtöisen työotteen rinnalla verkostojen rakentamisen ja hallinnan ulottu-vuudet. Kuntoutussuunnittelu ja toimeenpa-no ovat yhä enemmän vuorovaikutusproses-seihin ja monituottajamalleihin perustuvien kuntoutus-, työllistymis- ja koulutuspalvelu-jen verkostohallintaa.

työelämäkuntoutuksen suunnan ja sisällön ratkaiseminen on kuntoutuksen tulevaisuuden kannalta avainkysymys

Ammatillisen kuntoutuksen perimmäinen yh-teiskunnallinen tavoite on palauttaa ihminen, jonka työkyky on uhattu tai alentunut, takai-sin työelämään. Kuntoutujan näkökulmasta juuri työllistymismahdollisuuksien parantu-minen ja tukeminen on keskeisin tekijä, jo-ta ammatilliselta kuntoutukselta odotetaan ja joka vaikuttaa kuntoutukseen motivoitu-miseen. Tämä edellyttäisi kuntoutusjärjestel-mältä nykyistä ammatillista kuntoutusta te-hokkaampaa ja monipuolisempaa työelämä-kuntoutusta ja työpaikkayhteistyötä. Työky-ky ja vajaakuntoisuus ovat yhä keskeisempiä ongelmia, jotka vaativat uudenlaisempia rat-kaisuja ja rakenteita kuin mitä tällä hetkellä on käytössä. Viimeaikaiset tutkimukset esi-merkiksi työeläkekuntoutuksesta (Gould ym. 2012), Kelan työhön kuntoutuksesta (Aalto & Hinkka 2011) tai vammaisten ja vajaakuntois-ten työelämään integroitumisen kansainväli-sistä malleista (Arnkil ym. 2012) tukevat si-


tä näkemystä, että perinteisen ammatillisen kuntoutuksen institutionaaliset käytännöt ja interventiot eivät ole riittäviä, vaan tarvitaan kokonaisvaltaisempaa työelämäkuntoutuksen strategista kehittämistä.

Työelämäkuntoutuksessa voidaan hah-mottaa ainakin kolme suuntaa. Ensimmäisenä painopisteenä voidaan erottaa työpoliittiseen agendaan perustuva työhön kuntoutuksen ke-hittäminen. Siinä periaatteena on kuntoutu-jien työllistyminen avoimille työmarkkinoille (suhteellisen nopea työhön siirtyminen sekä siihen liittyen räätälöidyt kuntoutus- ja kou-lutustoimenpiteet). Kohderyhmänä ovat ensi-sijaisesti vajaakuntoiset työttömät.

Toisena työelämäkuntoutuksen painopis-teenä voidaan erottaa työelämäosallisuuden vahvistaminen, mikä perustuu vahvemmin so-siaalipoliittiseen agendaan. Siinä periaattee-na ovat välityömarkkinatyyppiset kuntoutta-van työllistymisen muodot (mahdollinen tu-ettu siirtymä avoimille työmarkkinoille, mutta pääpaino elämänhallinnan ja sosiaalisen kun-toutuksen tavoitteissa). Kohderyhmänä ovat ensisijaisesti niin sanotut vaikeasti työllistyvät ja syrjäytymisuhanalaiset kuntoutujat.

Kolmantena painopisteenä voidaan erottaa työeläkekuntoutus, joka perustuu vakuutus- ja eläkepoliittiseen agendaan. Siinä keskiös-sä ovat työssä olevien työhön paluun tuke-minen ja erilaiset varhaiskuntoutuksen muo-dot. Kohderyhmänä ovat ensisijaisesti työssä olevat, joilla on sairaus tai vamma. Kysymys kuuluu: millä strategialla työelämäkuntoutus-ta Suomessa tulevaisuudessa kehitetään? Mikä ovat keskeiset vastuu- ja rahoittajatahot kulla-kin osa-alueella? Miten kuntoutuksen institu-tionaaliset toteuttajat kykenevät vastaamaan muutostarpeisiin?

Voidaan erottaa ainakin kaksi kehittämisen suuntaa:1. integraatio (onko suuntana kehittää integroitua kuntoutuspolitiikkaa, jossa yhdistetään työ- sosiaali- ja eläkepoliittisia näkökulmia)2. eriyttäminen (onko suuntana kehittää eriytynyttä ”kolmen kerroksen” kuntoutuspolitiikkaa?)

Oli strategisen kehittämisen suunta kumpi tahansa (tai jokin muu suunta), tärkeää oli-si pystyä rakentamaan Suomeen proaktiivista työelämäkuntoutuksen politiikkaa, jossa kes-keistä on muun muassa työelämämuutosten ennakointi ja institutionaalisten raja-aitojen ylittäminen. On varmaan totta, että kuntou-tuksen, kuten muidenkin yhteiskunnallisten palvelujen ikuisuusongelma on se, että palve-lut tulevat aina vähän jälkijunassa muuttuvan yhteiskunnan perässä. Vaikka tuskin koskaan päästään siihen, että kuntoutus ja työelämän muutokset kulkevat käsi kädessä, on nyt kui-tenkin riskinä reaktiivisen ja liian jälkijättöi-sen politiikan tie. Suomalaisen kuntoutuspo-litiikan kehittäminen edellyttää yhtenäisen ymmärryksen ja tulkintakehyksen meneillään olevista nopeista yhteiskunnan ja työelämän muutoksista ja haasteista. Kuntoutuksen ke-hittämistä on viime aikoina kytketty työuri-en pidentämiseen liittyvään keskusteluun. Nä-kemyksemme mukaan työelämäkuntoutuksen problematiikkaa ei voida ratkaista eläkepoliit-tisten kriteerien muuttamisella vaan kysymys on laajemmasta usean eri politiikkasektoriin vaikuttavasta kokonaisuudesta. Kuntoutuksen tulevaisuus kytkeytyy myös (aikuis)koulutuk-seen, varhaiskuntoutukseen, työterveyshuol-toon, työ- ja sosiaalipolitiikkaan sekä niiden suhteesta työelämän muutokseen.

Valtioneuvoston ja ministeriöiden koordi-noidun kuntoutuspolitiikan puute edellyttää uudenlaista kuntoutuspolitiikan kehittämisen toimintastrategiaa. Ylhäältä alaspäin (top-down) ohjauksen pirstaleisuus ja ohuus luo-vat mahdollisuuden kuntoutuksen toimijoiden alhaalta ylöspäin (bottom-up) rakentuvan toi-mintastrategian ja selvitystyön käynnistämi-seen ja rakentamiseen. Kuntoutuksen toimija-kentän tulisi itseorganisoitua laatimaan koko-naisvaltainen Kuntoutus 2020 -kehittämis- ja tutkimusohjelma.

Esitämmekin alustavan vision kuntoutuk-sen tulevaisuuden uhkista ja mahdollisuuk-sista sekä tulevaisuuden skenaarioista ikään kuin sytykkeeksi tälle uudelle kuntoutuksen tulevaisuuden kehittämisstrategialle ja -työlle: – sisäiset vahvuudet: kuntoutus vielä


kohtuullisesti resursoitu, potentiaalia sisäiseen kehittämis- ja kokeilutoimintaan, monipuolinen asiantuntijaresurssi olemassa– sisäiset heikkoudet: eriytynyt ja siiloutunut kuntoutuspalvelujärjestelmä; osajärjestel- mien toiminnan vahva polkuriippuvuus, kuntoutuksen strateginen kehittäminen hajautunut eri ministeriöiden ja vakuutus- instituutioiden kesken, ei institutionali- soitunutta asemaa tiedejärjestelmässä – ulkoiset mahdollisuudet: kunta- ja palve- lurakenteen yhteydessä mahdollisuus myös kuntoutuksen kokonaisuudistukseen, sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukset, kuntoutuslaitosten uudistuminen, työelämäkuntoutuksen potentiaalin kehittäminen osana työurien pidentämistä– ulkoiset uhat: työmarkkinoiden muutos, talouden tiukentuminen, asiakasvolyymien supistuminen, kuntarakenteen muutos, kuntoutuksen strateginen kehittäminen ei ole vahvasti yhdenkään ministeriön agendalla, poliittisen tahtotilan ohuus.

Neljä skenaariota:1. ”Ei mitään uutta auringon alla”: saman mantran toistaminen jatkuu edelleen, pieniä lainsäädäntöuudistuksia ja paikal- lista kehittämistä, kuntoutuksen institutionaaliset toimijat pitävät reviireistään kiinni2. ”Näivettymisen tie”: kuntoutus hiipuu tiede- ja koulutusjärjestelmästä, kuntoutuslaitosten toiminta kriisiytyy, kuntoutus jää marginaalin marginaaliin, osaamisen kehittäminen hiipuu3. ”Strategisen keskittämisen tie”: lääkinnäl- linen kuntoutus ja sen kehittäminen keski- tetään selkeästi terveydenhuollon alaisuuteen; työikäisten työelämäkuntoutus ja sen kehittäminen keskitetään työ- ja elinkeino- hallinnan alaisuuteen. Edellyttää työ- ja elinkeinoministeriöltä selkeästi nykyistä vahvempaa roolia ja panostusta.4. ”Mennäänpäs tuon suon yli että heilahtaa”: reformistinen rakenteellisen siirtymän politiikka. Muun muassa sosiaali- ja terveysministeriö, opetus- ja kulttuuri- ministeriö sekä työ- ja elinkeinoministe- riö aidosti rakentamaan Suomeen integroi-

tua kuntoutuspolitiikkaa (jota itse asiassa ei vielä ole), systeeminen uudistaminen, strategiset kokeilut.

YTT AsKo suiKKAnen TYöskenTelee sosiologian professorina lapin YliopisTossa.

YTl JAri Lindh TYöskenTelee TuTkiMus-päällikkönä lapin YliopisTossa.

Lähteet

Aalto L, Hinkka K (2011) (toim.) Uudenlaista työikäis-ten kuntoutusta. Ideoista tuloksiin Kelan työhön kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Kela, Netti-työpapereita 32. Helsinki.

Arnkil R, Spangar T, Jokinen E (2012) Selvitys heikos-sa työmarkkina-asemassa olevien palveluista Poh-joismaissa sekä Alankomaissa, Iso-Britanniassa, Saksassa ja Ranskassa. Työ- ja elinkeinoministe-riön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 10/2012.

Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A (2012) (toim.) Toi-miiko työeläkekuntoutus? Eläketurvakeskuksen tutkimuksia 01/2012. Eläketurvakeskus.

Jalonen H (2010) Hyvinvointipalvelujen johtaminen kompleksisuusteoreettisessa tulkintakehyksessä. Hallinnon Tutkimus 29 (2), 111-133.

Järvikoski A, Lindh J, Suikkanen A (2011) (toim.) Kuntoutus muutoksessa. Lapin yliopistokustan-nus. Rovaniemi.

Ihalainen R, Rissanen P (2009) Kuntoutuslaitosselvitys 2009. Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittämi-seksi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 61:2009. Sosiaali- ja terveysministeriö.

Lindh J (2009) Kuntoutus verkostotyönä. Teoksessa Kinnunen M, Autto J (toim.) Töissä tänään. So-siologia näkökulmia työhön. Lapin yliopistokus-tannus

Lääkinnällinen kuntoutus. Valtiontalouden tarkas-tusvirastontulo tuloksellisuustarkastuskertomus 193/2009. Edita Prima Oy. Helsinki.

Mertala S (2011) Yhdessä tietämisen episodeja. Ter-veydenhuollon kompleksiset työympäristöt. Ro-vaniemi: Lapin yliopisto. Acta Universitatis Lap-poniensis 201.

Miettinen S (2011) Muutoksen mahdollisuus suoma-laisessa kuntoutusjärjestelmässä. Acta Universita-tis Tamperensis 1625, Tampere University Press.

OECD (2008) Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers. Vol. 3: Denmark, Finland, Ireland and the Netherlands. OECD, Paris.

Pitkänen S, Lampinen P, Klem S, Huotari K, Partanen-Salosto L (2012) Ei ylhäältä annettu, vaan yhdessä


tavoitteellisesti toimien. ESR-välityömarkkinoi-den toimintamallien siirrettävyyttä koskeva tutki-mus. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 17/2012.

Pulkki J (2012) Aluetason kuntoutusjärjestelmä -Ra-kenne, organisaatio ja toiminta palvelujen saata-vuuden näkökulmasta. Acta Universitatis Tampe-rensis 1703, Tampere University Press.

Sirviö J, Kauhanen M-L (2011) Sirviö J, Kauhanen M-L (2011) Esimiesvalmennus osana kuntoutus-interventiota. Systeeminen näkökulma ikääntyvi-en työntekijöiden kuntoutukseen. Teoksessa Jär-vikoski A, Lindh J, Suikkanen A (toim.) Kuntou-tus muutoksessa. Lapin yliopistokustannus. Ro-vaniemi.

Ståhle P (2004) Itseuudistumisen dynamiikka – sys-teemiajattelu kehitysprosessien ymmärtämisen

perustana. Teoksessa Sotarauta M, Kosonen K.J (toim.) Näkymätön näkyväksi: Avauksia kehitys-prosessien näkymättömään dynamiikan tutki-mukseen. Tampere University Press.

Suikkanen A, Lindh J (2007) Rehabsaurus – lajinsa viimeinen? Keskustelun avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin. Kuntoutus 2/2007, 2-8.

Suikkanen A, Piirainen K (1995) Kuntoutus sosiaali-politiikan muotona. Teoksessa Suikkanen A, Här-käpää K, Järvikoski A, Kallanranta T, Piirainen K, Repo Marjatta, Wikström J Kuntoutuksen ulottu-vuudet. Wsoy. Porvoo-Helsinki-Juva.

Vedenkannas E, Koskela T, Tuusa M, Jalava J, Harju H, Särkelä M, Notkola V (2011) Vajaakuntoinen TE-toimiston asiakkaana. Työ- ja elinkeinoministeri-ön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 31/2011.


Olen saanut kokea vuoden kestävän Aslak-kuntoutusprosessin, jossa kehittyneet oival-lukseni haluan jakaa lukijoille. Aslak on kun-toutuksellinen keino ylläpitää työkykyä. Sen tavoitteena on motivoida kuntoutujaa huoleh-timaan kunnostaan, terveydestään ja työky-vystään. Kuntoutuksen tavoitteena on tukea kuntoutujan kokonaistilanteen huomioivaa urasuunnittelua ja opastaa häntä työn sovit-tamisessa itselleen sopivaksi. (Mäkinen 2010.)

Minulle Aslak-kuntoutus avautui erityises-ti oppimisprosessina (ks. myös Voutila 2010, Koukkari 2011), jossa sovelletaan aikuiskasva-tuksen ideoita. Siinäkin tavoitteena on uuden oppimisen ja kasvun kautta voimaantuminen. Oppimisessa on olennaista irrottautuminen ja poisoppiminen vanhasta sekä harjoittelun ja koettelemusten kautta uuden toiminta- ja asennoitumistavan omaksuminen. Aslakissa uutta identiteettiä kehitetään monipuolisella, moneen otteeseen ja monin eri keinoin työs-tetyllä itsehoitosuunnitelmalla.

Miksi osallistuin Aslakiin?

Kuntoutus kiinnosti minua kokonaisuudes-saan, myös prosessina. Oman työhyvinvoin-tini riskitekijät liittyivät työn pirstaleisuuteen, runsaaseen matkatyöhön sekä osin siihen, että organisaatiossani työn tekemisen tapa liukui ohi vahvuusalueitteni. Näistä asioista joutui ottamaan henkilökohtaisen vastuun, vaikka kyse on organisaation rakenteellisista tekijöis-tä (vrt. Kuntoutus muutoksessa -teos 2011). Tavoitteenani oli saada välineitä siihen, että voisin työssäni pysähtyä ja rauhoittua opis-

kelijoideni kanssa oppimisen äärelle sekä säi-lyttää ihmisläheisyyden voimakkaasti tekno-logisoituvassa opettajankoulutuksessa.

Työssäni ohjaamille ryhmille on ollut tyy-pillistä voimakas kokemus yhteenkuuluvuus-tunteen syntymisestä sekä ryhmätoiminnan osallistujia virkistävästä ja voimaannuttavas-ta vaikutuksesta. Voimaantuminen oli minul-le yllättävä tulos, joka alkoi kiinnostaa yhä enemmän. Aslakissakin halusin tarkastella, miten voimaantuminen tapahtuu.

Aslak on oppimista yksin ja koko työyhteisössä

Aslak-prosessini aikana tunnistin, että hyvin-voinnin teema on oman elämäni tarkoitus. Olen tiedostamattani, mutta myös tietoisesti, tehnyt elämässäni valintoja, jotka edistävät sekä omaa että toisten hyvinvointia. Tällai-siksi valinnoiksi tunnistan nyt liikunnan har-rastamisen (jopa haaveammattini!) sekä työ-yhteisödynamiikan ihmettelyn, joka on joh-tanut myös tunne- ja vuorovaikutuskirjoituk-siin, työnohjaajaksi kouluttautumiseen ja nyt viimeisimpänä Aslak-kuntoutukseen osallis-tumiseen.

Olen onnistunut säätelemään työtäni, vaikka minun on pitänyt nöyrtyä siihen, että muutosten saavuttaminen on hidasta, haas-tavaa ja vaatii koko ajan tarkkuutta. Aslak-prosessin tulos syntyy erilaisten sosiaalisten voimien ja vastavoimien verkostossa. Prosessi on syventänyt hetkessä läsnäolemisen taito-ani sekä sen seuraamista, mitä kasvu tuo tul-lessaan. Olen oppinut tarkastelemaan arjen

Tia isokorpi

kunTouTus oppimisprosessina voimaanTumisen Tukena

Puheenvuoro


ainutlaatuisia ilmiöitä arvokkaina kehittymi-sen lähtökohtina, sen sijaan että pitäisin niitä häiriöinä ja ongelmina. Olen oppinut käyttä-mään voimavarojani omalta kannaltani mie-lekkäiden asiaintilojen tavoitteluun.

Aslak-prosessissa oppivat kaikki osapuo-let. Paras tulos saadaan, mikäli toimijoiden väliset voimavarat tiedostetaan, saadaan voi-mavarat liikkeelle ja pidetään ne liikkeessä. Olen tarvinnut tukea kuntoutusprosessin eri vaiheissa ja tarvitsen edelleen eri asioiden tul-lessa akuuteiksi. Jos yhteistyö saataisiin työ-yhteisön kanssa sujumaan jo Aslakiin hakeu-tumisvaiheessa, sujuisi se ehkä jatkossakin ki-vuttomasti.

Aslak-kokemuksen soveltaminen työssäni opiskelijoiden ammatillisen kasvun tukemisessa

Omaksumiani oppeja olen soveltanut ohjaus-työssäni. Ohjaajana voin vaikuttaa aikuisen oppimiseen tukemalla opiskelijoiden hyvin-vointia pedagogisin ratkaisuin. Vain hyvin-voiva opiskelija kykenee oppimaan tuloksel-lisesti. On myös tärkeää kartoittaa opiskeluun liittyvät odotukset suhteessa opetussuunnitel-man tavoitteisiin ja tarkastella niiden toteu-tumista opiskeluprosessin aikana esimerkiksi oppimispäiväkirjaa käyttäen.

Yhteisöllisyys

Yhtenä pedagogisena lähtökohtana käytän yhteisöllisyyttä. Yhteisöllisyys on yhteisen mielen synnyttämistä ja yhdessä elämistä. Yh-teisöllisyys ei ole suunnitelma, vaikka sen si-sällä elää suunnitelmia. (Heikkilä, Hyyppä & Puutio 2009.) Minulle yhteisöllisyys merkit-see sitä, miten ihmiset oppivat tunnistamaan ja sen jälkeen käyttämään ja hyödyntämään omaa osaamistaan ja omia lahjojaan – kut-sumustaan – suhteessa organisaationsa teh-tävään ja tavoitteisiin. Yhteisöllisyys ja yh-teisösensitiivisyys merkitsevät myös sitä, että ihmiset erilaisissa ryhmissä voivat yhdistää osaamistaan ja sitä kautta myös luoda aivan uudenlaisia taitoja. Ryhmässä teot ovat ai-na vastavuoroisia. Toimintani vaikuttaa sii-

hen, miten muut ryhmän jäsenet voivat toi-mia ja päinvastoin. Toiminta myös aina muok-kaa ryhmän jäsenten asenteita, motivaatiota, tunteita, havaintoja ajattelua. (Isokorpi 2009.)

Omannäköisekseen kasvua rajojaan rikkoen

Kuten Aslak-ryhmässä, myös työssäni ohjaa-missa ryhmissä opimme arvostamaan erilai-suutta ja moninaisuutta. Kunnioitus ja arvos-taminen näkyivät ryhmässä kaikkien kesken: jokaista tarvitaan omanlaisenaan ja jokaisen kokemuksia, tunteita, ajattelua ja mielipitei-tä opetus- ja ohjaustyöstä arvostettiin. Aidon läsnäolon ja rennon vapautuneen ilmapiirin myötä ryhmälle syntyi voimakas me-henki. Vapautunut ilmapiiri antoi tilaa voimaantu-miselle.

Omassa työssäni opiskelijaryhmän vetä-jänä minulla ei ole olemassa aukotonta tietoa esimerkiksi siitä, millaista olisi hyvä opetta-juus kunkin opiskelijan kohdalla. Tehtävänäni on innostaa jokaista etsimään omaa potenti-aaliaan ja kehittämään sitä edelleen; kasva-maan kohti autonomista opettajuutta omista lähtökohdistaan käsin. Tällainen autonomi-suus on voimavaroja ylläpitävää. Autonomi-nen yksilö ei toimi sokeasti yhteisön totuttu-jen toimintatapojen ja uskomusten pohjalta.

Ammatillinen ja inhimillinen kasvu on ol-lut pysähtymistä kokemuksellisen tiedon, tun-netiedon ja ehkä intuitiivisenkin tiedon äärel-le. Myös olemaan oppiminen on ollut tärke-ää. Näin on tullut tilaa tekemiselle ja uudis-tamiselle omassa työssä. Olen antanut aikaa asioiden jäsentymiselle. Tämä on edellyttänyt toisinaan viiveen, pysähtymisen ja myös luo-vuttamisen hyväksymistä. Muutos – kasvu – on mahdollista, kun tietoisesti käy läpi ajat-teluaan, tunteitaan ja tahtoaan.

Ammatillisen kasvun mallin sovelluksia voi käyttää missä tahansa työssä. Jos saisin päättää, jokainen työntekijä osallistuisi Aslak-kuntoutusprosessiin työuransa aikana.

KT tiA isoKorpi TYösKenTelee lehTOrina ammaTillisessa OpeTTajaKOrKeaKOulussa.


Lähteet Heikkilä, J-P, Hyyppä, H. & Puutio, R 2009. Johdanto.

Teoksessa: Heikkilä, J-P, Hyyppä, H & Puutio, R (toim.) Yhteisön lumo. Systeemisiä kytkeytymisiä. Oulu: Metanoia Instituutti, 6-11.

Isokorpi, T 2009. Aikuisopiskelijan ohjaajan jaksa-minen ja voimaantuminen. Teoksessa: Lätti, M & Putkuri, P (toim.) Löytöretki aikuisohjauksen maailmaan – kokemuksia ja käytänteitä am-mattikorkeakoulusta. Joensuu: Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulun julkaisuja B: 18, 36-44. Järvikoski, A, Lindh, J & Suikkanen, A (toim.) Kun-toutus muutoksessa. Rovaniemi: Lapin yliopisto-kustannus, 166-187.

Koukkari, M 2011. Kuntoutujien käsityksiä kuntou-tuksesta ja kuntoutumisesta. Teoksessa: Järvikos-ki, A, Lindh, J. & Suikkanen, A (toim.) Kuntoutus muutoksessa. Rovaniemi: Lapin yliopistokustan-nus, 220-226.

Mäkinen, A 2010. Kuntoutus saapuu työpaikalle. Kun-toutus 1, 21-36.

Voutila, E 2010. Aslak oppimisprosessina. Miten ai-kuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntou-tuskursseilla. Kuntoutus 3, 48-61.


Kuntoutus ammatillisen kasvun ja työssä selviytymisen edistäjänä

Selvitysten mukaan työelämänrakenteet, työ-tehtävät ja -olosuhteet ovat jatkuvassa muu-toksessa. Työelämä on muuttunut kokonais-valtaisemmaksi ja työntekijöiden työkykyvaa-timukset ovat kasvaneet. Myös työvoiman ikä-rakenne muuttuu lähivuosina pysyvästi, sillä työikäisten osuus väestöstä pienenee. Erityi-sesti tämä koskee ikääntyviä ja ikääntyneitä työntekijöitä. Työvoiman riittävyyden turvaa-minen ja työssä jatkamisen edistäminen ovat nousseetkin yhdeksi yhteiskuntapoliittiseksi haasteeksi.

Tutkimusten mukaan yksilön oma terve-ydentila, työkyky ja elämäntilanne kokonai-suudessaan vaikuttavat eniten eläkkeellesiir-tymispäätökseen. Jaksamis- ja jatkamispää-töksiin vaikuttavat muun muassa työn vaa-timukset, työssä osoitetun arvostuksen tun-ne, johtamistapa ja osallisuuden kokeminen. Muuttuvassa yhteiskunnassa myös elinikäi-nen oppiminen on menestymisen perusta. Yh-tenä mahdollisuutena ikääntyvän työntekijän työssä jaksamiselle on työhyvinvointia edis-tävä ammatillinen kuntoutus.

Tutkimuksen kohderyhmä ja menetelmä

Leena Penttisen tutkimuksessa Kuntoutus ammatillisen kasvun ja työssä selviytymi-sen edistäjänä kuvattiin ammatilliseen ryh-mämuotoiseen TYK-kuntoutukseen osallistu-neiden ikääntyvien kuntoutujien käsityksiä ammatillisen kasvun määritelmästä ja am-matillista kasvua edistävistä tekijöistä kun-toutuksessa. Tutkimuksen avulla saatiin tietoa myös siitä, miten ammatillinen ryhmämuo-toinen TYK-kuntoutus edistää työkykyä ja työssä selviytymistä. Ammatillisella kasvulla tarkoitetaan tässä työssäoppimisen tukemista

ja ammatillisen osaamisen kehittymistä kun-toutuksen keinoin. Tutkimus kohdentui Kan-saneläkelaitoksen järjestämän ammatilliseen ryhmämuotoiseen kuntoutukseen eli TYK-val-mennuksessa olevien kuntoutujien kokemus-ten ja käsitysten tarkasteluun.

Tutkimuksessa ikääntyviä kuntoutujia oli-vat kaikki yli 45-vuotiaat työntekijät. Tutki-musta varten haastateltiin kuutta Siuntion Hyvinvointikeskuksen ammatilliseen ryh-mämuotoiseen kuntoutukseen osallistunutta TYK-kuntoutujaa. Tutkimus oli kvalitatiivi-nen. Menetelmänä oli teemahaastattelu ja ai-neisto analysoitiin sisällönanalyysiä käyttäen.

Tulokset

Tulokset osoittivat ikääntyvien kuntoutuji-en ymmärtävän ammatillisen kasvun yksi-löllisenä oppimis- ja muutosprosessina sekä yhteisöllisenä ja jaettuna oppimisena työssä. Ammatillisen kasvun perustana oli työkoke-mus. Ammatillinen kasvu edellytti myönteis-tä asennoitumista oman ammattitaidon kas-vuun. Kasvun kannalta merkittäviä olivat myös työpaikan johtamiskulttuuri ja työyh-teisön antama tuki ja kannustus. Ammatillista kasvua edistävinä tekijöinä toimivat ammatil-lisen identiteetin ja osaamisen kehittäminen, henkinen kasvu, ammatinhallinnan tunteen vahvistaminen, yhteisöllinen toiminta ja op-pimista tukeva kasvatuksellinen kuntoutusote. Kuntoutujien työkykyä ja työssä selviytymis-tä edistävinä tekijöinä toimivat ammatillinen kasvu ja kehittyminen, yksilön voimavarojen vahvistaminen/psykologinen pääoma ja so-siaalisen pääoman luominen. Lisäksi hyvin-voinnin lisääntyminen ja toimintakyvyn tu-keminen, työn selkeytyminen ja oman työn kehittäminen sekä muutosprosessin käynnis-täminen kuntoutuksessa paransivat työkykyä ja työssä selviytymistä.

LYHYET


Johtopäätökset

Tutkimustulosten mukaan kuntoutuksen avul-la voidaan edistää ikääntyvien kuntoutujien oppimista ja ammatillista kasvua. Positiivinen havainto oli, että ikääntyvien kuntoutujien käsitykset ammatillisesta kasvusta olivat yhte-neväisiä ammatillisen kasvun teorioiden kans-sa. Tämä voidaan tulkita siten, että ammatilli-sen kasvun käsite on onnistuttu jalkauttamaan yhdeksi osaksi kuntoutusprosessia. Tulosta voi hyödyntää jatkossa työpaikoilla ja työterveys-huolloissa, joissa keskustellaan työkykyjoh-tamisesta ja ylipäätänsä henkilöstön työky-vyn tilasta, työkyvyn sekä työn kuormitta-vuuteen liittyvistä riskeistä sekä työkyvyttö-myyden kustannuksista.

Kuntoutuksen näkökulmasta voidaan puo-

lestaan todeta, että ammatillista kasvua edis-tetään parhaiten silloin, kun ammatillista ryh-mämuotoista TYK-kuntoutusta toteutetaan useassa jaksossa ja pitkäkestoisena sekä mo-niammatillisen työryhmän ohjauksessa. Ta-voitteellinen ja monipuolinen kuntoutusoh-jelma sekä kasvatuksellinen lähestymistapa lisäävät kuntoutuksen tuloksellisuutta. Vai-kuttavuutta saadaan lisää ammattitaitoisen ja oikein resursoidun kuntoutushenkilöstön avulla. Tulosten perusteella voidaan todeta, että ryhmämuotoinen TYK-kuntoutus antaa ikääntyvälle työntekijälle mahdollisuuden sel-viytyä työssä pidempään ja saattaa siten myö-hentää eläkkeelle siirtymistä.

Leena Penttinen, tft, ttM, suunnitteLija KeLa

Veijo notkolalle professorin arvonimi

Kuntoutussäätiön toimitusjohtaja, dosentti Veijo Notkola on saanut professorin arvoni-men. Notkola on tehnyt pitkän ja ansiokkaan uran väestöön, terveyteen ja kuntoutukseen liittyen. Kuntoutussäätiön toimitusjohtajana hän on ollut vuodesta 2001.

Veijo Notkola, 60, on Helsingin ja Itä-Suo-men yliopistojen dosentti. Hän on toiminut tutkijana ja professorina Helsingin yliopistos-sa, tutkijana ja projektin johtajana Suomen Akatemiassa, Tilastokeskuksen haastattelu- ja tutkimuspalveluyksikön johtajana sekä tut-kijana ja päällikkönä Työterveyslaitoksessa.

Notkola on työskennellyt myös kansain-välisissä projekteissa mm. Namibiassa, Lesot-hossa, Kiinassa ja Palestiinassa. Hänen väitös-

kirjansa lapsuusolojen vaikutuksesta aikuisiän sepelvaltimotautiin tarkastettiin Lontoon yli-opistossa (University of London) vuonna 1985. Veijo Notkola on myös kirjoittanut kymmeniin kansallisiin ja kansainvälisiin tieteellisiin jul-kaisuihin. Tällä hetkellä hän toimii mm. kun-toutusalan kansainvälisen kattojärjestö Reha-bilitation Internationalin hallituksessa.

Tasavallan presidentti Sauli Niinistö myön-si toukokuussa yhteensä 12 professorin arvo-nimeä. Veijo Notkolalle ei ole aiemmin myön-netty kunniamerkkejä tai arvonimiä.

Professorin arvonimeä Veijo Notkolalle hakivat Kuntoutussäätiön lisäksi Itä-Suomen yliopisto, Työterveyslaitos, Työeläkevakuut-tajat Tela Ry, SAK ja Elinkeinoelämän kes-kusliitto EK.


sydänkuntoutus ei tavoita sitä eniten tarvitsevia

Kuntoutussäätiön järjestämässä Kuntoutusa-katemiassa 21.5.2012 arvioitiin sydänkuntou-tuksen tuloksellisuutta ja toteutumista tämän päivän Suomessa. Kuntoutusakatemiaan osal-listuneet asiantuntijat olivat yksimielisiä siitä, että sydänkuntoutus on Suomessa tuloksellis-ta mutta etenkin kuntoutuksen kohdentumi-sessa on parannettavaa.

- Sydänkuntoutuksen teho on todistettu monessa tutkimuksessa, mutta sen käyttö on alimitoitettua, kiteytti Sydäntautiliiton ylilää-käri Mikko Syvänne.

- Ongelmia on etenkin kuntoutuksen koh-dentumisessa. Nykyisellään sydänkuntoutusta saa alle puolet ihmisistä, jotka kuntoutuksesta hyötyisivät, Syvänne arvioi.

Kuntoutusakatemiassa Sydän 60+ -hank-keen päätuloksia esitellyt professori Juhani Julkunen oli Syvänteen kanssa samaa mieltä. Kuntoutus tavoittaa huonosti sitä eniten tar-vitsevat, mikä Julkusen mukaan näkyi myös Sydän 60+ -hankkeeseen osallistuneiden se-pelvaltimotautipotilaiden taustoissa.

- Potilaiksi hakeutuivat ne, jotka olivat jo entuudestaan kiinnostuneita terveydestään, Julkunen sanoi.

Juhani Julkusen mukaan myös peruster-veydenhuollon olisi otettava vastuu sydän-kuntoutuksen kohdentumisesta. Vaikka Sydän 60+ -hankkeessa kehitetty kuntoutusmalli so-pii parhaiten kuntoutuslaitoksiin, mutta mal-lia voisi soveltaa myös perusterveydenhuol-lossa, Julkunen arvioi.

Julkusen haasteeseen vastasi omassa pu-heenvuorossaan Helsingin pohjoisten terveys-asemien vs. johtava ylilääkäri Lars Rosengren. Rosengren kehui Sydän 60+ -hankkeen mal-lia kattavaksi ja monipuoliseksi mutta näki sen soveltamisen perusterveydenhuoltoon haastavaksi.

Terveysasemilla on tarkoitus lisätä ryh-mätoimintaa vastaisuudessa, ja on mahdol-lista, että omia ryhmiään järjestettäisiin myös iäkkäille sydänpotilaille, Lars Rosengren ker-toi. Yhteistyötä järjestöjen, kuten Sydänliiton sydänpiirien, kanssa tulisi tiivistää ja ohjata asiakkaita nykyistä tehokkaammin olemassa oleviin kuntoutuspalveluihin.

-Muttei minullakaan ole vastausta siihen, miten kuntoutuspalvelut saataisiin kohdennet-tua niitä eniten tarvitseville, Rosengren myönsi.

Kuntoutusportti julkaisee kuntoutusasiain neuvottelukunnan pöytäkirjat

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan (Kunk) kokoonpano, kokousten pöytäkirjat ja muut tiedotettavat asiat julkaistaan vastaisuudessa Kuntoutusportissa.

Kuntoutusasiain neuvottelukunta ohjaa ja kehittää kuntoutusta sekä sovittaa yhteen eri hallinnonalojen kuntoutustoimintaa. Neu-vottelukunta voi esimerkiksi antaa lausunto-ja kuntoutuksen kannalta tärkeistä suunni-telmista ja ehdotuksista. Neuvottelukunnas-

sa ovat edustettuina muiden muassa Kan-saneläkelaitos, kuntoutuspalveluiden tuotta-jia, vammais- ja kansanterveysjärjestöjä sekä työmarkkina- ja etujärjestöjä. Sosiaali- ja ter-veysministeriön alaisuudessa toimivan neu-vottelukunnan puheenjohtajana toimii minis-teriön kansliapäällikkö. Nykyisen neuvottelu-kunnan toimikausi kestää lokakuuhun 2015.

Kunkin pöytäkirjat marraskuusta 2011 lähtien löytyvät kohdasta www.kuntoutusportti.fi > toimijat > julkishallinto > Kuntoutusasiain neuvottelukunta


julkisen sektorin korkeasti koulutetut naiset viihtyvät työssä pisimpään

Kuntoutussäätiön Työurien jatkamisen tuki (Jamit) -hankkeen aloitusseminaari järjestet-tiin Helsingissä 23.5.2012. Seminaarissa pu-hunut professori Juha Siltala näkee työelä-mässä tapahtuneen myönteisiä muutoksia, jotka ovat pidentäneet työuria myös ilman valtiovallan erityisiä toimia.

Työelämän huonontumisen historiasta väitellyt Siltala katsoo, että työelämässä pi-simpään viihtyvät etenkin julkisella sektoril-la työskentelevät korkeasti koulutetut naiset.

-Vanhemmat työntekijät ovat varmempia omasta osaamisestaan eivätkä säntäile tur-haan uusien trendien perässä. He malttavat keskittyä omaan ydinosaamiseensa, Siltala kuvaili.

Asenteesta olisi opittavaa Suomessa, joka Siltalan mukaan on ”hötkyilyn eurooppalais-ta huippua”.

Ikääntyvillä työntekijöillä myös työn sisäi-nen motiivi on suurempi, kun ”tietää jo vähän mitä osaa eikä ole ulkoisen palautteen varas-sa”, Siltala muistutti.

Jamit-hankkeen seuraava alueellinen se-minaari järjestetään syyskuussa Seinäjoella.

Kuntoutus vähentää valtimotautien vaaratekijöitä

Kuntoutussäätiön Sydän 60+ -hankkeen tu-lokset osoittavat, että sovellettu kuntoutus lie-ventää valtimotautien keskeisiä vaaratekijöitä, kuten kolesterolitasoa ja ylipainoa, ja kohen-taa sepelvaltimopotilaiden elämänlaatua. Tu-losten perusteella näyttää siltä, että kuntou-tuksella voidaan parantaa etenkin heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien potilai-den elämänlaatua.

Sydän 60+ -hankkeessa kehitettiin kun-toutuspalveluita yli 60-vuotiaille sepelvalti-mopotilaille sekä selvitettiin kuntoutuksen vaikuttavuutta. Hanke toteutettiin Raha-auto-maattiyhdistyksen tuella vuosina 2008–2011 yhteistyössä Helsingin ja Vantaan kaupunkien terveyskeskusten kanssa.

Hankkeen projektipäällikkö, professori Ju-hani Julkunen kertoo yllättyneensä, kuinka suuri vaikutus ruokavaliolla oli sydän- ja ve-risuonisairauksien hoidossa.

- Tutkimukseen osallistuneet potilaat, jot-ka tekivät muutoksia ruokavalioonsa, onnis-tuivat merkittävästi alentamaan kolesterolia ja

verenpainetta. Ruokatottumuksiin pystyttiin vaikuttamaan jo kahdella ravintoneuvonta-tunnilla, Juhani Julkunen kertoo.

Julkusen mukaan perusterveydenhuollos-sa pitäisikin kiinnittää huomiota lääkehoidon lisäksi etenkin ravitsemukseen.

Yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautia sai-rastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuuden arviointi (Sydän 60+) -hank-keeseen osallistuneiden erikoissairaanhoidon palveluiden käyttöä seurataan seuraavan kah-den vuoden ajan.

Lisätietoja professori Juhani Julkunen, p. 040 827 3826, [email protected]

JulkaisuJulkunen Juhani, Pietilä Piia, Gustavsson-Li-lius Mila, Sala Risto, Sauliala Tuula ja Notko-la Veijo: Yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuuden arviointi (Sydän 60+). Hel-sinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 85/2012.


Väitöstutkimus: aslak-kuntotukseen valittu työntekijöitä, joilla keskimää-räistä vähemmän työttömyysriskejä

Lääketieteen lisensiaatti Mikhail Saltychevin kansanterveystieteen väitöstutkimuksen mu-kaan Aslak-kuntoutukseen on valittu työn-tekijöitä, joilla on keskimääräistä vähemmän työttömyysriskejä. Sen sijaan työntekijöillä,

joilla riskit ovat suuremmat, on heikommat mahdollisuudet päästä kuntoutukseen.

Väitös perustuu Työterveyslaitoksen tutki-musprojektiin, jossa selvitetään kuntasektorin työntekijöiden terveyttä ja hyvinvointia. Se on toistaiseksi laajin tutkimus Aslak-kuntoutuk-sen vaikuttavuudesta. Väitös tarkistettiin Tu-run yliopistossa 11.5.2012.

johtajat: kuntoutusjärjestelmää selkiytettävä

Yli 70 prosenttia sosiaalijohtajista, terveys-keskusjohtajista sekä Kelan toimistojen ja TE-keskusten johtajista on sitä mieltä, että kun-toutusjärjestelmää tulisi selkeyttää. Tuoreen sosiaalibarometrin mukaan selkeyttämistä kaivataan etenkin kuntoutuksen vastuutaho-jen määrittelyyn. Nykyisellään kuntoutusta

myöntävät ja järjestävät useat eri tahot, jo-ten myös rahoitus- ja toimintaperiaatteet ovat erilaisia.

Järjestelmän pirstaleisuudesta kertoo se, että sosiaalibarometriin vastanneet palve-luntuottajat arvioivat omalla vastuulla ole-van kuntoutuksen toteutuvan paremmin kuin muiden tahojen. Sosiaalibarometrin 2012 on toteuttanut Suomen sosiaali- ja terveys ry (Soste).

Vates-säätiö palkitsi iss Palvelut vuoden esimerkillisenä työllistäjänä

Vates-säätiö on palkinnut vuoden esimer-killisenä työllistäjänä ISS Palvelut. Kiinteis-tö- ja toimitilapalveluja tarjoava ISS Palvelut on määrätietoisesti toiminut sen puolesta, et-tä työntekijä voi palata onnistuneesti työhön pitkänkin sairausloman jälkeen. Yhtiön kes-

kimääräinen eläköitymisikä on muutamassa vuodessa noussut 60 vuodesta 62,6 vuoteen.

Myös työhön paluuta on tuettu: peräti 70 prosenttia kuntoutustuelle päätyneistä ISS Palveluiden työntekijöistä on palannut takai-sin työelämään. Vuoden esimerkillinen työl-listäjä -palkinto jaettiin Vates-päivillä huh-tikuussa.

Aurinkoista ja rentouttavaa kesää Kuntoutus-lehden lukijoille!

Ajankohtaista kuntoutusasiaa myös kesällä osoitteesta www.kuntoutussaatio.fi


Kuntoutus

Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivua-vista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esi-merkiksi vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntou-tussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Yleistä

Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispi-tuus on välilyönnit mukaan laskien 40 000 merk-kiä, muun kirjoituksen 20 0000 merkkiä. Kirjoi-tuksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pis-teen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta.

Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten Word-tiedostona) toimitussihteerille: [email protected]. Jos tiedosto on liian iso sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mai-nitaan, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tie-teellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.

tieteellinen artikkeli

Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa raken-teeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jä-sennystä. Kuntoutus-lehden toimitus päättää so-veltuvuudesta vertaisarviointiin.

Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää pää-toimittaja.

Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään 1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoit-teet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

taulukot ja kuvat

Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tie-dostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrotta-va mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä.

Kieliasu

Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Ly-henteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

Lähteet

Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuuslu-ettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyt-tävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä. Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mu-kaisesti:

Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communi-ties. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arvioin-tiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsin-ki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. ToimiTusneu-vosTo Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ToimiTus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola ToimiTuksen yhTeysTiedoT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] www-sivuT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TilaushinnaT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JulkaisiJa Kuntoutussäätiö | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390 kannen suunniTTelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print

KUNTOUTUSSääTIö ON KUNTOUTUKSEN TUTKIjA, KEHITTäjä, ARVIOIjA, KOULUTTAjA jA TIEdOTTAjA. ERITyISIä OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSjäRjESTELMäN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKyKyyN, TyöHyVINVOINTIIN SEKä OSALLISUUTEEN jA SyRjäyTyMISEEN LIITTyVäT KySyMyKSET. Työ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIjOIdEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SiSältö

PÄÄKIRJOITUS

VEIjO NOTKOLA Työterveyshuolto ja muita taikasanoja

työurien pidentämiseen 3

TIeTeellInen aRTIKKelI

MARION KARPPI jA HANNA NyFORS Interaktiivinen etäkuntoutus tukee iäkkään ihmisen

kotona selviytymistä 5 KRISTIINA HäRKäPää, MIRKKA VUORENTO, ULLA BUcHERT,

TUULA LEHIKOINEN Maahanmuuttajat Kelan kuntoutuspalveluissa: kuntoutusta

hakeneet, kuntoutuspäätökset ja myönnetyt toimenpiteet 13

MERjA REUNANEN, ULLA TALVITIE, OUTI PyöRIä, AILA jäRVIKOSKI

Aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten kuntoutuskokemukset kertomuksina 30

KaTSaUS

LEENA PENTTINEN jA KIRSI VAINIEMI Uudistuneet Kelan työikäisten kuntoutuksen standardit 44

PUheenvUORO

ERKKI VIRTANEN Työ- ja elinkeinoministeriön kansliapäällikön puhe

Kuntoutuspäivillä 22.3.2012 47

ASKO SUIKKANEN jA jARI LINdH Kuntoutuksen tulevaisuudennäkymiä:

mitä kehittämistyössä mukanaolo meille opettaa? 50

TIA ISOKORPI Kuntoutus oppimisprosessina voimaantumisen tukena 60

Kuntoutusportti.fiKuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liitty-vän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avul-la voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelu- foorumina alan ammattilaisille.

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 2 | 2012 | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Maahanmuuttajat Kelan kuntoutuspalveluissa

Aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten kuntoutuskokemukset kertomuksina

Mitä kuntoutuksen kehittämistyössä mukanaolo opettaa?

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

2

kuntoutus-lehti 2/2012

Documents