kuntoutus-lehti 3/2012

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 3 | 2012 | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa

Selvitys järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden työikäisille kohdennetuista kuntoutustoiminnoista

ASLAK-kuntoutus vahvistaa työhyvinvointia valikoivasti

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

3

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. ToimiTus-neuvosTo Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ToimiTus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Pou-tiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa ToimiTuksen yhTeysTiedoT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] www-sivuT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TilaushinnaT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JulkaisiJa Kuntoutussäätiö | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390 kannen suunniTTelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print

KUNTOUTUSSääTIö ON KUNTOUTUKSEN TUTKIjA, KEHITTäjä, ARVIOIjA, KOULUTTAjA jA TIEdOTTAjA. ERITyISIä OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSjäRjESTELMäN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKyKyyN, TyöHyVINVOINTIIN SEKä OSALLISUUTEEN jA SyRjäyTyMISEEN LIITTyVäT KySyMyKSET. Työ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIjOIdEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SISälTö

PÄÄKIRJOITUS

ERjA POUTIAINEN Suomalaisiin olosuhteisiin soveltuvalle tutkimustiedolle tarvetta 3

TIeTeellInen aRTIKKelI

MARjO-RIITTA ANTTILA jA jAANA PALTAMAA Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa 5

KaTSaUS

jOHANNA OLLI Lapsen oikeus tulla kuulluksi kuntoutuksessa 17

TIMO SAARINEN, MIKKO HENRIKSSON jA MIKA ALA-KAUHALUOMA Kuntoutus ja kolmas sektori - selvitys järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden työikäisille kohdennetuista

kuntoutustoiminnoista 21

PUheenvUORO

IRIS SANdELIN, MINNA MATTILA-AALTO jA PIRjO LEHTORANTA Vaikutelmia monimuotoisesta kuntoutusasiakkuudesta

- esimerkkinä kuntouttava työtoiminta 29

VIRPI VALIOLA Nuorten asiakasyhteistyöryhmät mukana

kuntoutuksen suunnittelussa 32

leCTIO PRaeCURSORIa

MAIjA TIRKKONEN ASLAK-kuntoutus vahvistaa työhyvinvointia valikoivasti 36

Kuntoutusportti.fiKuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liitty-vän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avul-la voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelu- foorumina alan ammattilaisille.

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

Kuntoutus 3 | 2012 3

Erja PoutiainEn

PääkirjoitusKuntoutuksen toimeenpano hajautuu Suomessa monen sektorin vas-tuulle. Tilanne ei oleellisesti muutu vaikka keskitytään yhteen kun-toutuksen osa-alueeseen, lääkinnälliseen kuntoutukseen. Sitä järjes-tävät terveydenhuolto, Kela sekä vakuutusyhtiöt niille määriteltyjen vastuualueiden mukaisesti. Kuntoutuksen konkreettisina toteutta-jina toimivat terveydenhuolto sekä yksityisen ja kolmannen sekto-rin kuntoutuspalveluja tuottavat tahot. Terveydenhoitolain mukaan sairaanhoitopiirin tulee seurata toteutettujen kuntoutustoimenpitei-den vaikuttavuutta ja toteuttaa tutkimustoimintaa. Myös Kelan tuke-maan kuntoutukseen liittyy tuloksellisuuden seurannan vaade. Näiden julkiselle sektorille asetettujen velvoitteiden täyttäminen edellyttää ajantasaista tutkimustietoa lääkinnällisen kuntoutuksen eri muotojen tuloksellisuudesta ja vaikuttavuudesta. Myös julkisen sektorin ulko-puolella toteutettavasta kuntoutuksesta tulee koota tutkimukseen pe-rustuvaa vaikuttavuustietoa.

Yksi tapa saada tietoa intervention tai kuntoutuksen vaikuttavuu-desta on koota relevanttia kansainvälistä tutkimustietoa. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja erikoislääkäriyhdistykset ovat jo pitkään an-siokkaasti tuottaneet lääketieteellisen hoidon Käypä hoito -suosituksia. Näiden tavoitteena on lisätä terveydenhuollon toimijoiden tutkimuk-seen perustuvaa tietämystä erilaisten hoitomuotojen ja viimeaikoina enenevässä määrin myös kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta suo-malaiseen kontekstiin sovellettuna.

Käypä hoito -suositusten innoittamana Suomessa on viime aikoina koottu myös muiden tieteenalojen näkökulmasta lähteviä hoito- ja kun-toutussuosituksia. Esimerkiksi Suomen psykologisen seuran sekä Suo-men psykologiliiton yhteinen asiantuntijaelin, psykologian tieteellinen neuvottelukunta, tuottaa psykologian alan suosituksia. Tämän vuoden keväällä Psykologia-lehdessä (3/2012) ilmestynyt suositus käsittelee neuropsykologisen kuntoutuksen tutkimukseen perustuvia hyviä käy-täntöjä Suomessa. Suositus perustuu kahteen erilliseen kattavaan taus-tadokumenttiin, joista ensimmäinen kuvaa kliinisen neuropsykologian käytäntöjä Suomessa. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa taas on koottu tasokasta kansainvälistä tutkimustietoa aikuisten tyypilli-simpien neuropsykologisia puutosoireita aiheuttavien äkillisten tilojen, kuten aivoverenkiertohäiriöiden ja aivovammojen, ja etenevien tilojen, kuten MS-taudin ja muistisairauden, neuropsykologisesta kuntoutuk-sesta. Suosituksen mukaan edellä mainittujen tilojen neuropsykolo-gisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta on Suomeen sovellettavaa kan-sainvälistä tutkimusnäyttöä.

SuomalaiSiin oloSuhtEiSiin SovEltuvallE tutkimuStiEdollE tarvEtta

4 Kuntoutus 3 | 2012

Voidaan myös kysyä millainen tutkimustieto on tieteellisesti kor-keatasoista? Aikuisten neuropsykologisesta kuntoutuksesta koottu tut-kimuskatsaus perustui ensisijassa satunnaistettua tutkimusasetelmaa käyttäviin tutkimuksiin. Kyseinen tutkimusasetelma toimiikin usein homogeeniselle kohderyhmälle suunnattujen interventioiden tai eräi-den kuntoutuksessa käytettävien yksittäisten menetelmien tutkimuk-sessa, mutta se ei aina ole luontevin neuropsykologisen kuntoutuksen tai monen muunkaan kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin tapa. Kuntoutuksen yksilöllisyyden sekä kokonaisvaltaisen kuntoutuspro-sessin tavoittaminen edellyttää useimmin monialaista tutkimusotetta ja erilaisia tutkimusasetelmia. Tässä tilanteessa tasokkaalle kuntoutus-tutkimukselle asetettavien yhteisten kriteerien laaja-alainen pohdinta voisi olla paikallaan.

Kuntoutusta koskevan tutkimustiedon kokoaminen ja levittäminen laajemminkin sosiaali- ja terveysalalla parantaisi käytännön kuntou-tustoimenpiteiden kohdentamista ja suuntaamista. Tutkimustiedon ko-koaminen ei kuitenkaan yksin riitä, sillä tiedämme että näyttöön pe-rustuva kuntoutuskäytäntö toteutuu vasta kun tutkimustieto yhdiste-tään kuntoutusammattilaisten osaamiseen sekä kuntoutujan arvoihin ja elämäntilanteeseen.

Tieteellisen tutkimustiedon tulkintaan on myös kiinnitettävä huo-miota. Kuntoutustoimijoiden on osattava lukea oikein vaikuttavuustut-kimusten tuloksia. Onkin varmistettava, että tieteellisesti korkeatasois-ta ja systemaattista kuntoutuksen alan koulutusta on tulevaisuudessa tarjolla ja että tieteellisen tekstin lukutaitoa myös opetetaan. Tämän lisäksi tarvitaan kanavia, joissa tieteellistä tutkimustietoa esitetään laa-jemmin kansalaisille soveltuvassa muodossa.

Varsin usein tutkimustietoa ei yksinkertaisesti ole saatavilla tai kansainväliset tutkimustulokset eivät ole Suomen oloihin soveltuvia. Tällöin tarvitaan korkeatasoista suomalaisiin olosuhteisiin soveltuvaa, kuntoutuksen oikea-aikaisuuteen, laadukkuuteen ja vaikuttavuuteen kohdentuvaa asianmukaisesti resursoitua kuntoutuksen tutkimusta. Myös edellä kuvattua neuropsykologisen kuntoutuksen kirjallisuus-katsausta tehtäessä ilmeni tutkimuksellisia aukkokohtia, esimerkiksi aikuisten lukivaikeuden neuropsykologisesta kuntoutuksesta ei löyty-nyt tutkimuksia. Tämä tilanne tulee onneksi lähivuosina muuttumaan, sillä pääkaupunkiseudulla on alkanut aikuisten lukivaikeuden neuro-psykologisen kuntoutuksen tuloksellisuuden tutkimushanke. Lisätietoa tutkimushankkeesta löydät tämän lehden Lyhyet-palstalta.

Ft, dosentti Erja Poutiainen, Kuntoutussäätiön tutkimusjohtaja


Marjo-riitta anttilajaana PaltaMaa

Johdanto

Tavoitteella tarkoitetaan ”kohdetta tai toimin-nan päämäärää, asiaa, jota yksilö yrittää saa-vuttaa”. Tavoite on asia, jota yksilö haluaa op-pia, ymmärtää, hallita tai välttää. Niiden tulee olla täsmällisiä ja selkeitä sekä tarpeeksi haas-tavia (Rovio ym. 2003). Yksilön asettamien ta-voitteiden on oltava spesifisiä, konkreettisia ja realistisia, koska hän sitoutuu niihin vain, jos ne ovat hänelle merkityksellisiä ja saavutetta-vissa (Bovend’Eerdt ym. 2009). Tärkeätä on, että yksilöllä on tunne vaikutusmahdollisuu-destaan; hän itse päättää ja asettaa oman rea-listisen tavoitteensa. Ohjaaja tukee tiedollisesti sitä, mitä yksilöltä tavoitteen saavuttaminen vaatii käytännössä (Thedford 2004).

Kuntoutujan tavoitteenasettaminen GAs-menetelmän avulla

Sepelvaltimotautiin sairastuneitten henkilöi-den työ- ja toimintakykyä sekä elämänhal-lintaa edistetään sydänkuntoutuksen avul-la. Suunnitelmallisesti ja moniammatillisesti toteutetun, kuntoutujan toipumista tukevan sydänkuntoutuksen tavoitteena on sairauden uusiutumisen ja etenemisen estäminen (Ba-lady ym. 2007, Hämäläinen ja Röberg 2007, Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standar-di 2008,160). Kansaneläkelaitos järjestää har-kinnanvaraista kuntoutusta kuntoutuslain pe-rusteella, jonka piiriin kuuluu myös laitosmai-nen sydänkuntoutus (KKRL 566/ 2005, 12§).

Kansaneläkelaitoksen järjestämässä laitos-kuntoutuksessa tavoitteita asetetaan ja arvi-oidaan Goal Attainment Scaling (GAS)-me-

netelmän avulla. Menetelmän avulla varmis-tetaan tavoitteiden tarkoituksenmukaisuus ja kuntoutujan sitoutuminen tavoitteiden suun-taiseen työskentelyyn (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2008, 13,169). GAS-menetelmässä kuntoutuja laatii yksilölliset ta-voitteensa yhdessä ohjaajan kanssa. Kuntou-tuksen päätösvaiheessa ohjaaja arvioi kuntou-tujan kanssa tavoitteiden toteutumista stan-dardoidulla arviointimenetelmällä.

Psykologi Thomas J. Kiresuk ja tilastotie-teilijä Robert E. Sherman kehittivät 1960-lu-vulla GAS-menetelmän mielenterveyskuntou-tuksen vaikuttavuuden arviointiin ja kuvasi-vat ensimmäisen kerran menetelmän vuonna 1968. Menetelmä kehitettiin, jotta kuntoutu-jan monien ongelmien joukosta voitiin tun-nistaa hänelle merkitykselliset muutoskohteet, jotka olivat kuntoutuksen toimenpitein saavu-tettavissa. GAS-menetelmää on myöhemmin hyödynnetty erilaisten interventioiden ja oh-jelmien vaikutuksen arvioinnissa esimerkiksi opetus- ja kuntoutusalalla (Kiresuk ym. 1994). Hurn ym. (2006) katsaus osoitti, että mene-telmällä on vahva näyttöaste reliabiliteetin, validiteetin ja herkkyyden suhteen. Menetel-män todetaan olevan fyysiseen kuntoutukseen käyttökelpoinen ja luotettava mittari työikäis-ten, ikääntyneiden (Hurn ym. 2006), neurolo-gisen (Khan ym. 2008) sekä tuki- ja liikun-taelinkuntoutuksen osa-alueilla (Rushton ja Miller 2002, Mannion ym. 2010).

GAS-menetelmän avulla tavoitteiden-asettelu etenee vaiheittain. Moniammatilli-sen työryhmän jäsen ohjaa kuntoutujaa mää-rittelemään henkilökohtaiset tavoitealueet.

tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa

TieTeellinen arTikkeli


Kuntoutujan kanssa keskustellaan hänen elä-mänsä ja terveytensä kannalta tärkeimmistä asioista, joihin kuntoutuja toivoisi muutos-ta. Ohjaaja auttaa kuntoutujaa muokkaamaan muutosta vaativat asiat tavoitteen muotoon ja arvioi, onko tavoite kuntoutuksen keinoin saavutettavissa. Kuntoutujan kanssa suunni-tellaan myös mitä keinoja tarvitaan tavoitteen saavuttamiseksi ja laaditaan suunnitelma mis-sä, milloin, miten asetettu tavoite saavutetaan. Tavoitteiden asettamisessa tulee hyödyntää SMART-periaatetta, jonka avulla voidaan luo-da tavoitteet spesifeiksi (spesific), mitattavik-si (measurable), saavutettaviksi (achievable), realistisiksi (realistic) sekä aikaan sidotuiksi (timed) (Autti-Rämö ym. 2010, Bovend’Eerdt ym. 2009). Tavoite voidaan määritellä järjes-telmäasteikolla määrällisesti tai laadullises-ti. Tavoitteiden asettamisvaiheessa on tarkas-teltava kuntoutujan toiveita ja kiinnostuksen kohteita ja niiden toteuttamismahdollisuuksia (Smith 1994, Jokisaari 2002, 74). Tavoitteiden merkitys vaikuttaa huomattavasti muutosmo-tivaatioon. Motivaatio on merkittävin vaikut-taja tavoitteiden saavuttamisessa; se ohjaa, suuntaa ja ylläpitää kuntoutujan toimintaa (Tynjälä 2002, 98). Motivaatio vastaa kysy-mykseen: Miksi kuntoutuja asettaa tietynlaisia tavoitteita? Tavoitteiden asettelussa kuntoutu-jan motiivit muokataan konkreettisiksi tavoit-teiksi. Muutoksen suuntaan ja motivaatioon vaikuttavat muun muassa tavoitteiden mer-kitys kuntoutujalle, tavoitteen saavuttamisen aikataulu ja todennäköisyys, estävien tekijöi-den tunnistaminen ja niiden poistaminen se-kä kyky ja mahdollisuudet säädellä tavoittei-siin liittyviä ajatuksia ja tunteita (Malmberg ja Little 2002, 128, Nurmi ja Salmela-Aro 2002, 13, Autti-Rämö ym. 2010).

Maailman Terveysjärjestön WHO:n Inter-national Classification of Functioning, Disabi-lity and Health (ICF) -luokitus tarjoaa yhtenäi-sen ja kansainvälisesti sovitun hyvään kun-toutuskäytäntöön perustuvan viitekehyksen toiminnallisen terveydentilan kuvaamiseen (ICF 2004, Paltamaa ym. 2011). Se on työkalu kuntoutustarpeen taustalla olevien ongelmi-en paikallistamisessa ja kuntoutuksen tavoit-teiden määrittelyssä (Steiner ym. 2002, Järvi-

koski ja Karjalainen 2008). ICF-viitekehys ja GAS-menetelmä yhdessä tarjoavat yksinker-taistetun, standardoidun ja koordinoidun vä-lineen arviointiin ja vaikutusten seuraamiseen (McDougall ja Wrigh 2009).

ohjaus oppimisen työvälineenä

Tässä tutkimuksessa ohjaus määritellään oh-jattavan ja ohjaajan aktiiviseksi ja tavoitteel-liseksi vuorovaikutukseksi, jossa ohjattava osallistuu aktiivisesti esittämiensä ongelmi-en ratkaisemiseen (Poskiparta 1997, Kettunen 2001, Kyngäs ym. 2007, Onnismaa 2007, 26, Anttila 2011). Ohjauksessa tuetaan ohjattavan toimijuutta vahvistamalla hänen henkilökoh-taista sairautensa hallintaa, mahdollistetaan aktiivinen osallistuminen sekä tasavertaisuus, autonomia ja reflektio. Ohjattava tuo tilan-teeseen oman persoonansa, elämäntarinansa sekä arvomaailmansa. Lähtökohtana on, että neuvojen antamisen lisäksi ohjattavan oma-ehtoista kasvua ja kehitystä tuetaan. Ohja-uksessa vahvistetaan yksilö- tai ryhmätasolla ohjattavan edellytyksiä huolehtia omasta ter-veydestään sekä kehitetään hänen omia tai-tojaan edistää terveyttään niin, että ohjatta-va kykenee tekemään muutoksen (Poskiparta 1997, Kettunen 2001). Ohjattavan elintapa-muutos etenee vaiheittain kohti henkilökoh-taisia tavoitteita.

Ohjauksen tukena käytetään erilaisia vai-heteoriaan perustuvia teorioita ja malleja. Vaiheteoriassa ohjattava siirtyy askel aske-leelta eri vaiheeseen kohti terveyskäyttäyty-misen muutosta. Vaiheteoriaan pohjautuvien mallien tavoitteena on ohjattavan käyttäyty-misen muutos. Eri malleissa vaiheiden määrä vaihtelee, mutta nähtävissä on kolme eri ko-konaisuutta: esiharkinta-, valmistelu- ja toi-mintavaihe (Schüz ym. 2007, 59). Vaiheteori-aan perustuu esimerkiksi Prochaskan ym. ke-hittämä transteoreettinen muutosvaihemalli (TTM), jota on käytetty tupakkaterveysneu-vonnassa ja elintapojen muutosta tukevassa terveysneuvonnassa (Prochaska ym.2002,99). Tässä tutkimuksessa elintapojen muutoksien etenemistä kuvattiin transteoreettisen muu-tosvaihemallin mukaan. Elintapojen muutok-


sista keskusteleminen auttaa ohjattavaa aset-tamaan realistisia tavoitteita muutosten saa-vuttamiseksi (Kyngäs ym. 2007, 90).

tutkimusaineisto ja menetelmät

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata tavoit-teiden asettamista ja sen ohjausta laitoskun-toutuksessa sepelvaltimotautia sairastavan naisen näkökulmasta. Tavoitteena oli tuottaa tietoa sepelvaltimotautia sairastaville naisil-le suunnatun ohjauksen kehittämiseksi Ke-lan järjestämässä sydänkuntoutuksessa. Tut-kimuksessa vastattiin seuraaviin tutkimusky-symyksiin:

1) Millaista on ohjauksessa tapahtunut tavoitteiden asettelu?2) Miten tavoitteiden saavuttamista arvioidaan?3) Miten kuntoutuja kokee ohjauksen tukeneen hänen tavoiteasetteluaan ja muutoskeinojen määrittelyään? 4) Miten kuntoutujan asettamat tavoitteet ovat toteutuneet alku- ja päätösjakson välillä? 5) Miten tavoitteiden saavuttaminen vaikuttaa sepelvaltimotaudin riskitekijöi- hin (verenpaine, BMI, paino, vyötärön- ympärys, liikunta-aktiivisuus)?

Tutkimuksen lähestymistavaksi valittiin tapaustutkimus. Siinä tutkitaan yksittäistä ta-pahtumaa, prosessia, rajattua kokonaisuutta sen omassa ympäristössään käyttämällä mo-nipuolisia ja eri menetelmillä hankittuja tie-toja (Yin 2003). Tässä tutkimuksessa tapaus oli Kelan sydänkuntoutus. Tutkimus kohdistui vuosina 2009–2010 sydänkuntoutuksessa ol-leisiin sepelvaltimotautia sairastaviin naisiin. Sydänkurssit muodostuivat yhdeksän vuo-rokauden alkujaksosta ja noin kolmen kuu-kauden kuluttua olevasta viiden vuorokau-den päätösjaksosta. Tutkimukseen osallistui 26 naista, joiden iän keskiarvo oli 65 vuotta (sd=9,5), vaihteluväli 50–80 vuotta. Aineisto koostui kuntoutuskurssilla olleiden kuntoutu-jien taustiedoista, alku- ja päätösvaiheen mit-taustuloksista (verenpaine, BMI, paino, vyö-

tärönympärys), liikunta-aktiivisuus- ja GAS-tavoitelomaketiedoista sekä kotiin lähetetystä kyselylomakkeesta.

Tutkimuksen aineistonkeruussa pyrittiin monikanavaisuuteen, jonka johdosta tavoit-teiden asettamista ja ohjausta koskevaa tietoa kerättiin puolistruktudoidun kyselylomakkeen avulla. Lomakkeen avulla pyrittiin keräämään tietoa tavoitteiden asettelusta ja sen ohjauk-sesta sekä elintapamuutosten toteutumista. Kuntoutujalle kotiin lähetetty kyselylomake sisälsi paitsi avoimia myös suljettuja kysy-myksiä. Vastausvaihtoehtona käytettiin 5-por-taista Likertin asteikkoa.

Kuntoutujien tavoitteitaan koskeva aineis-to koostui GAS-tavoitelomakkeista, joihin oh-jaaja oli kirjannut yhdessä kuntoutujan kans-sa kuntoutujan yksilölliset tavoitteet. Kurssi-en aikana oli voimassa Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin versio 15, jossa oli määritelty menettelytavat tavoitteenasette-luun ja tavoitteiden toteutumisen arviointiin. Standardi edellytti, että kurssin alkuvaihees-sa, ensimmäisenä neljänä päivänä, laaditaan kuntoutujan henkilökohtaiset konkreettiset ta-voitteet standardin liitteenä olevalle GAS-lo-makkeelle.

Tutkimuksessa kyselylomakkeen avoimet kysymykset ja GAS-tavoitelomakkeen aineis-to analysoitiin sisällöanalyysin avulla. Aineis-ton analyysi oli prosessi, johon liittyi aineis-ton pelkistäminen, ryhmittely alaluokkiin sekä käsitteellistämisvaihe, jossa samansisältöiset luokat yhdistettiin yläluokiksi. Tutkimusai-neistoa lähestyttiin aineistosta käsin, koska tavoitteena oli saada tutkittavasta ilmiöstä ku-vaus tiivistetyssä ja yleisessä muodossa. Ta-voitteena oli ymmärtää osallistujien toiminta- ja ajattelutapoja aineistossa muodostuneiden luokitusten ja mallien avulla. Induktiivisen si-sällönanalyysin lisäksi käytettiin myös aikai-sempaan tietoon perustuvaa deduktiivista si-sällönanalyysia. Kyselylomakkeen aihealueet ja yläluokan nimet muotoutuivat deduktiivi-sesti. Esimerkiksi liikunta-aktiivisuuden ylä-luokan muodostamisessa hyödynnettiin ter-veysliikunnan käsitteistöä (Tuomi ja Sarajär-vi 2009).

Aineiston tulokset kirjattiin ja tallennettiin


tietokoneelle käyttäen tilasto- (SPSS 16.0 for Windows) ja taulukkolaskentaohjelmaa (Ex-cel). Aineistossa olevaa informaatiota tiivis-tettiin käyttäen apuna yksinkertaisia tilastolli-sia analysointimenetelmiä. Muuttujien jakau-maa kuvattiin tapausten lukumäärällä ja nii-den osuudet laskettiin sekä koko aineistosta että vain vastanneista. Lisäksi tarkasteltiin ku-mulatiivista osuutta, eli kuinka monta havain-toa luokissa oli yhteensä. Jakauman sijaintia kuvattiin keski- ja sijaintilukujen avulla. Ha-vaintojen jakautumisessa keskiarvon ympäril-le käytettiin keskihajontaa.

tulokset

Kuntoutujan kokemukset ohjauksessa tapahtuneesta tavoitteidenasettelusta

Kuntoutujat kokivat GAS-lomakkeen toimi-vaksi auttaen myös tavoitteiden toteutumi-sen seurannassa (n=26). Pääosin kuntoutu-jat kokivat saaneensa riittävästi tietoa lomak-keen täyttämiseen ja tavoitteiden asettaminen konkreettiseen muotoon oli vaivatonta, vain yhden kuntoutujan kokemus oli päinvastai-nen. Kuntoutujilta kysyttiin myös kokemuksia yksilökeskustelussa ja ryhmässä tapahtunees-ta tavoitteenasettamisesta. Kuntoutujat olivat täysin samaa mieltä, että ryhmän ilmapiiri oli kannustava ja se auttoi motivoitumaan itsen-sä hoitamiseen. Yksilölliset tavoitekeskustelut ohjaajien kanssa olivat kannustavia ja saadut ohjeet auttoivat löytämään keinot tavoittei-den saavuttamiseksi. Kuntoutujien mielestä tavoitekeskustelut ryhmässä olivat toimivia, ryhmänvetäjät käyttivät monipuolisia opetus-menetelmiä ja annetut välitehtävät olivat riit-tävät. Sen sijaan kuntoutujat kokivat, että ta-voitekeskusteluissa ei hyödynnetty riittävästi aikaisempia kokemuksia elintapamuutosyri-tyksistä eivätkä he saaneet riittävästi eväitä repsahduksien hallintaan.

Kuntoutujien mielestä GAS-lomake oli ta-voitteiden asettelussa toimiva työmenetelmä ja sen käyttö oli pääosin myönteinen kokemus (Kuva 1). Myönteinen kokemus lomakkeen käytöstä kannusti kuntoutujaa tavoitteenaset-tamiseen: GAS-menetelmä auttoi myös kun-

toutujaa oman elämäntilanteen arvioinnissa ja tavoitteen hahmottamisessa: ”Tavoitelomak-keen täyttö auttoi konkreettisesti havainnoi-maan paperilla mitä pitäisi yrittää muuttaa elämäntavoissa” (kuntoutuja 8). GAS-mene-telmä edisti reflektiota elintavoista ja niihin liittyvistä muutoksista:”Sai miettiä elintapa-muutoksia ihan tosissaan” (kuntoutuja 18). Toisaalta tavoitteenasettaminen menetelmän avulla koettiin vaativana, sillä vastaajista kol-me koki lomakkeen täyttämisen haasteellisena tai turhauttavana:”Helpompikin olisi voinut olla” (kuntoutuja 15) .

Kyselylomakkeessa kuntoutujilta tiedus-teltiin kokemuksia siitä, mitkä tekijät ovat edistäneet muutosprosessia (ilmaisut yhteen-sä 50). Keskeisiksi tekijöiksi tavoitteiden saa-vuttamisessa kuntoutujat toivat esiin sisäisen tuen 15 (30 %) ja ulkoisen tuen 11 (22 %). Si-säinen tuki muodostui itsekurista, sisäisestä motivaatiosta ja osatavoitteista sekä tavoittei-den toteutumisen seurannasta. Yhtä tärkeänä koettiin ulkoinen tuki, joka tarkoitti ryhmän- ja läheisten antamaa kannustusta, sekä ohjaa-jan tukea:”Olin mukana painonhallintaryh-mässä. Joukon tuki ja säännölliset punnitukset auttoivat tavoitteeseen pääsyssä” (kuntoutuja 1), ”… vetäjien yksittäiset keskustelut, ohjeet ja neuvot oli tarpeeseen, vaikka osan tiesin ennestään ... ryhmän tuki oli valtava, koska meillä oli erinomainen ryhmä ja ryhmähenki …” (kuntoutuja 8). Kuntoutujien tavoitteiden saavuttamista tuki myös elintapamuutoksesta saadut tulokset 13 (26 %) ja niistä annettu pa-laute 11 (22 %). Kuntoutujat kokivat, että ta-voitteen saavuttamista seuranneet onnistumi-sen tunteet kannustivat jatkamaan edelleen: ”Se, että jo suhteellisen pienilläkin muutok-silla elintavoissa terveenpään suuntaan olo, tuntuu paremmalta. Se taas kannustaa jatka-maan” (kuntoutuja 21).

Elintapamuutosten toteutuminen

Sepelvaltimotautia sairastavien naisten ta-voitteet jakaantuivat neljään eri yläluokkaan:

1) painonhallinta2) terveysliikunnan lisääminen


3) psyykkisen hyvinvoinnin kohentuminen ja 4) muiden kliinisten riskitekijöiden ja niihin vaikuttavien elintapojen muutos.

Sydänkurssilla kuntoutujat asettivat yh-teensä 71 tavoitetta (k.a. 2.7 tavoitetta/kun-toutuja) ja 107 keinoa (k.a.1.5 keinoa/tavoite).

Kurssin päätösvaiheessa kutoutujien GAS-lomakkeelle asettamista tavoitteista saavu-tettiin 64 prosenttia. Tavoitteiden yläluokista parhaiten saavutettiin muiden kliinisten ris-kitekijöiden ja niihin vaikuttavien elintapojen muutostavoitteet 8 (73 %) ja niissä tapahtui suotuisia muutoksia (n=11). Kuntoutujat arvi-oivat, että he saavuttivat parhaiten ruokavali-oon, veren rasva-arvoihin ja verenpaineeseen liittyvät tavoitteet.

Naiskuntoutujat olivat yksimielisiä siitä, että painonhallinta on tärkeä ja merkittävä tavoite. Kuntoutujista jopa 20 (77 %) oli aset-

tanut tavoitteekseen painonhallinnan. Keskei-simmät keinot olivat muutokset ruokailu- ja liikuntatottumuksissa. Painonhallinnan ta-voitteelle (ilmaisut yhteensä 33) etsittiin eni-ten keinoja ruokavaliomuutoksesta 17 (52 %) ja liikunnan lisäämisestä 13 (39 %) sekä laa-dittiin seurantakäytänteitä esimerkiksi painon seuranta, ruokapäiväkirjan pitäminen 3 (9 %). Painonhallintatavoitteen asettaneista naisista (n=20) 12 arvioi, että he saavuttivat tai ylit-tivät alkujaksolla asettamansa painonhallin-tatavoitteen. Painonhallinta tavoitteen saa-vuttivat parhaiten naiset, joiden tavoite oli maltillinen, alle kolmen kilon painon pudo-tus. Kuntoutujista kahdeksalla painoindeksi oli yli 30 kg/m2 ja heistä kahdella oli vaikeaa lihavuutta. Jokainen heistä oli asettanut pai-nonhallinnan tavoitteekseen, mutta vaikeas-ti lihavien kohdalla painonhallinta tavoite ei toteutunut. Parhaiten tavoitteen saavuttivat

Tavoitehavainnollistuu 4 (36 %) Auttaa elämäntilanteen arvioinnissa 4 (36 %) Tavoite konkretisoituu 3 (27 %)

Herättää elintapoihin3 (60 % ) ja muutosvaiheisiin liittyvään pohdintaan 2 (40 %)

Tavoitteenasetteluntyömenetelmä

muutosprosessissa(ilmaisut yhteensä 34)

Kannustaatavoitteen- asetteluun 13 (38 %)

Auttaa elämäntilanteen

arviointia ja tavoite hahmottuu11 (32 %)

Edistää elintapoihin ja muutokseen

liittyvää reflektiota5 (15 %)

Vaikeuttaatavoitteen-asettamista5 (15 %)

Hyvä kokemus 4 (31 %)Selkeä 4 (31 %)Helppotajuinen 3 (23 %)Kannustava 2 (15 %)

Liian vaativa ja stressaavaa 3 (60 %) Turhauttava 2 (40 %)

Kuva 1. Kuntoutujien (n=19) kokemukset tavoitteen asettamisesta GAS-lomakkeen avulla


ne, joiden painoindeksi oli 25,0–29,9 kg/m2.Painonhallinnan jälkeen toinen merkittä-

vä tavoite kuntoutujilla oli terveysliikunnan lisääminen. Tavoitteet jakaantuivat seuraa-vasti (ilmaisut yhteensä 35): kestävyys- 22 (64 %) ja lihaskunnon 6 (16 %) lisääminen sekä erilaisten liikuntamuotojen lisääminen 6 (16 %) ja osallistuminen ohjattuun liikun-taan 2 (5 %). Tavoitteet oli selkeästi ilmaistu esimerkiksi:”Lisäys 1x sauvakävely +1x ko-timatka (n.50 min) viikossa” (kuntoutuja 26). Naisista 19 (73 %) asetti terveysliikunnan li-säämisen tavoitteekseen. Heistä 11 (61 %) arvi-oi saavuttaneensa tavoitteen. Liikunnan mää-rä lisääntyi alku- ja päätösjakson välillä niin, että kaikki naiset olivat päätösjaksolle tulta-essa terveysliikunnan harrastajia.

Psyykkisen hyvinvoinnin oli ottanut ta-voitteekseen yli puolet kuntoutujista ja siihen liittyviä tavoitteita oli yhteensä 18. Tavoitteet kohdistuivat keskeisesti henkiseen hyvinvoin-tiin. Kuntoutujista 11 (61 %) arvioi saavutta-neensa tavoitteen ja 7 (39 % ) ei ollut päässyt tavoitteeseen tai psyykkinen hyvinvointi oli jopa huonontunut. Tavoitteen saavuttaminen perustui kuntoutujien subjektiiviseen koke-mukseen ja ne ilmaistiin usein yleisellä tasol-la esimerkiksi henkinen hyvinvointi, stressin vähentäminen.

Kotiin lähetetyn kyselylomakkeen perus-teella voitiin arvioida, miten kuntoutukseen osallistuneiden 26 naisen elintapamuutospro-sessi oli edennyt kuntoutuksen jälkeen. Kun-toutujat olivat tyytyväisiä kuntoutuksen aika-na ja sen jälkeen tekemiinsä elintapamuutok-siinsa 22 (85 %), he olivat edelleen sitoutuneita asettamiinsa tavoitteisiin 23 (89 %), tavoit-teiden saavuttaminen koettiin myös tärkeäk-si 24 (92 %). Kuntoutujat ilmoittivat, että he olivat saaneet kuntoutuksen aikana riittäväs-ti tavoitteiden saavuttamisesta tukevaa yksi-löllistä neuvontaa 21 (81 %) samoin he olivat soveltaneet myös omaan elämäänsä kuntou-tuksessa välitettyä terveystietoa 24 (92 %).

Pohdinta ja yhteenveto

Kuntoutujat kokivat myönteisenä tavoitteen-asettamisen Goal Attainment Scaling (GAS)

-lomakkeen avulla. Lomake herätti kuntou-tujia arvioimaan omaa elämäntilannettaan ja auttoi heitä hahmottamaan tavoitteitaan konkreettiseen muotoon. Se edisti sekä elin-tapoihin liittyvää reflektiota että auttoi ta-voitteiden toteutumisen seurannassa. Kuntou-tujat kokivat yksilöllisen ja ryhmässä tapah-tuneen ohjauksen kannustavaksi ja riittäväk-si lomakkeen täyttämiseen. Ryhmän ilmapiiri koettiin myös merkityksellisenä. Heidän mie-lestään ohjauksessa ei kuitenkaan riittävästi hyödynnetty aikaisempia kokemuksia elinta-pojen muutosyrityksistä. Tavoitteen saavut-tamista edistivät sekä sisäinen että ulkoinen tuki. Vaikka tavoitelomake oli toimiva työ-menetelmä tavoiteasettelussa, osa kuntoutu-jista koki tavoitteiden muotoilun lomakkeelle haasteellisena, stressaavana ja turhauttavana. Elintapojen itsearviointi ja omien tavoittei-den määrittely on vaativaa, joten ohjaajan on huomioitava yksilölliset erot uusien asioiden oppimisessa ja mahdollistettava riittävä aika lomakkeen täyttämiseen

Tämän tutkimuksen mukaan tavoitteiden saavuttamista edistää parhaiten sisäinen tuki eli oma motivaatio ja itsekuri, mikä on myös havaittu Alahuhdan tutkimuksessa (2010). Tä-mä asettaa vaatimukset ohjaukselle niin, että ohjaajan on entistä paremmin huomioitava naisten motivaation tukeminen. Tällainen me-netelmä on esimerkiksi motivoiva keskustelu (Miller ja Rollnick 2002, Beckie 2006). Beckien (2006) tutkimuksessa todetaan, että muutos-vaiheiden huomioon ottaminen yhdessä moti-voivan keskustelun kanssa auttaa naisten elin-tapamuutosta ja sen saavuttamista. Sisäistä motivaatiota voidaan vahvistaa avoimien ky-symyksien, yhteenvetojen ja voimaantumista tukevan palautteen avulla.

Tässä tutkimuksessa osa kuntoutujista ei saanut riittävästi eväitä repsahduksien hal-lintaan, mikä kertoo siitä, ettei motivoiva kes-kustelu ehkä vielä ole ohjaajan työmenetelmä. Kuten Hankosen (2011) tutkimus osoitti, oh-jaajan tulisi keskittyä vahvistamaan ohjatta-van uskoa omaan pystyvyyteen sekä ohjaa-maan konkreettisten toiminta- ja varmistus-suunnitelmien tekoon. Erityisesti olisi kiinni-tettävä huomiota ohjattavan aiempiin koke-


muksiin elintapamuutosyrityksistä ja suun-niteltava yhdessä konkreettisia keinoja rep-sahduksien hallintaan, sillä suunnitelmien tekeminen auttaa kuntoutujaa elintapamuu-tostavoitteisiin keskittymisessä. Koikkalaisen (2001) tutkimus osoitti myös, että ohjattavan saattaa olla vaikeata kuvata elintapakokemuk-sia ”vapaassa keskustelussa”, joten keskuste-lun tueksi on kehitetty erilaisia haastattelu-kysymyksiä ja kyselylomakkeita. Kysymyksiä esittämällä voidaan ohjausta aikaisempaa pa-remmin kohdentaa asioihin, jotka ovat ohjat-tavan mielestä tärkeitä.

Tutkimuksessa tuli esille, että naisille so-siaalinen tuki oli merkityksellinen tavoitteen-asettelussa. Samansuuntainen tulos havaittiin myös Beckien (2006) tutkimuksessa. Kuntou-tuja ei yllä tavoitteisiin pelkästään oman moti-vaation turvin, vaan tavoitteenasettelun ohja-ukseen tarvitaan sosiaalista tukea. Sosiaalisen tuen myönteiset kokemukset erityisesti psyyk-kiseen terveyteen on todettu aikaisemminkin sydänpotilaiden kohdalla. Sosiaalisen tuen on katsottu vähentävän ja suojaavan eten-kin naisia masennusoireilta ja ahdistuneisuu-delta (Okkonen 2000, Koivula 2002, Kummel 2008). Tässä tutkimuksessa sepelvaltimotautia sairastavat naiset kokivat myönteisen palaut-teen ja kannustuksen saamisen sekä ohjaajal-ta että vertaisilta tärkeänä. Kuntoutusryhmän kannustava ilmapiiri auttoi motivoitumaan it-sensä hoitamiseen sekä yksilölliset tavoitekes-kustelut ohjaajan kanssa olivat kannustavia ja saadut ohjeet auttoivat löytämään keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Nämä tulokset osaltaan kannustavat ohjaajia hyödyntämään sosiaalista tukea tavoitteita asettaessa. Naiset kokivat tärkeänä myös läheisten tuen ja kan-nustuksen. Sydänkuntoutus sisälsi myös tä-män ulottuvuuden, sillä alkujaksolla läheiset pystyivät osallistumaan kahden päivän ajan kuntoutukseen. Heillä oli myös mahdollisuus osallistua kuntoutujan henkilökohtaiseen sai-raanhoitajan ja fysioterapeutin kanssa käy-tävään keskusteluun (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2008). Läheiset ovat tärkeä tuki kuntoutujan arjessa kotona, joten heidän mukana olo keskustelussa on toivot-tavaa.

Kuntoutujat kokivat, että tavoitteiden saa-vuttamista edistivät myönteiset tulokset ja siitä saatu palaute. Onnistumisen kokemuk-set pienistä elintapamuutoksista kasvattavat kuntoutujan pystyvyyden tunnetta (Bandu-ra 1997, Lindström 2003). Tämä on havaittu aikaisemmin muun muassa Kaukuan (2003) terveyteen liittyvän elämänlaadun ja lihavuu-den tutkimuksessa. Sen mukaan pienellä pai-non pudotuksella oli myönteisiä vaikutuksia elämänlaatuun, se motivoi ja kannusti edel-leen painonhallinnassa. Sydänkuntoutukses-sa kuntoutujan tavoitteiden toteutumista ja kokemusta onnistumisestaan arvioitiin ryh-mämuotoisessa tavoitekeskustelussa. Naisten vastauksien perusteella ohjaus on parhaim-millaan kannustavaa palautetta kuntoutujan tavoitteiden saavuttamisesta. Samaa asiaa ko-rostaa Alahuhta (2010) tutkimuksessaan, jon-ka mukaan ohjauksessa tulee antaa myönteis-tä palautetta toiminnasta esimerkiksi omaseu-rantavälineiden avulla kerätyn tiedon pohjal-ta. Samoin kuntoutujien kohdalla tavoitteen saavuttamiseen liittyvää tietoja olisi mahdol-lista kerätä esimerkiksi ruoka- ja liikuntapäi-väkirjojen kautta, jotka tänä päivänä ovat saa-tavana sähköisesti.

Transteoreettisen muutosvaiheen mal-lin mukaan tavoitteita asetetaan muutoksen päätöksenteko- ja valmistautumisvaiheessa (Prochaska ym.2002). Tavoitteenasettamisen toimintatapa lähti siitä, että kuntoutuja oli valmis muutokseen terveyskäyttäytymises-sään ennen tavoitteenasettamista. Toisin sa-noen alkujaksolla ohjaaja kokosi kuntoutu-jan tavoitteet GAS-lomakkeelle yksilöllisis-sä tavoitekeskusteluissa, jota edelsi ryhmäs-sä tapahtunut tavoitekeskustelu. McKee ym. (2007) tutkimuksen mukaan sydänkuntou-tuksen alussa kuntoutujat ovat kuitenkin eri muutosvaiheessa aina harkintavaiheesta yl-läpitovaiheeseen. Siten tavoitteenasettamisen ohjauksessa on keskeistä tunnistaa kuntoutu-jan muutosvaihe siihen kehitettyjen menetel-mien avulla.

Kuntoutuja on oman elämäntilanteensa ja terveyteensä liittyvien kysymysten asiantunti-ja. Vaikka sepelvaltimotautia sairastavilla nai-silla on lähtötilanteessa sama sairaus, heidän


kuntoutukselle asettamansa tavoitteet näyt-täytyvät kunkin elämäntilanteeseen sopivina tavoitteena (Autti-Rämö ym. 2010). Sepelval-timotautia sairastavan naisen keskeisimmät tavoitteet koskivat painonhallintaa, terveys-liikunnan lisäämistä ja psyykkisen hyvinvoin-nin kohentumista sekä muiden sydämen ris-kitekijöiden ja niihin vaikuttavien elintapo-jen muutosta. Osa tavoitteista ja keinoista il-maistiin yleisellä tasolla kun niiden pitäisi olla konkreettisia lähellä kuntoutujan arkielämää. GAS-menetelmä ohjaa asettamaan määrälli-siä tavoitteita kuten kilomäärä tavoitteet pai-nonhallinnassa. Psyykkisen hyvinvoinnin ko-hentumista koskevat tavoitteet olivat lähinnä laadullista tavoitetta, joita oli vaikeampi aset-taa mitattavaksi kuin määrällisiä tavoitteita.

Huomioitavaa oli, että vaikka sydäntau-tia sairastavien aikuisten kuntoutuskurssin tavoitteena on kuntoutujan työ- ja toimin-takyvyn palauttaminen (Kelan laitosmuotoi-sen kuntoutuksen standardi, Versio 15/2008), ei tutkimukseen osallistuneiden kuntoutujien tavoitteissa ollut yhtään työhön liittyviä ta-voitteita. Kaikki tavoitteet kohdistuivat ruu-miin/kehon toimintoihin kun niitä tarkastel-laan ICF-luokituksen viitekehyksessä. Tavoit-teenasettelussa tulisi pyrkiä laaja-alaisuuteen, johon voisi olla apua ICF-luokitukseen perus-tuvan Rehabilitation Problem Solving (RPS)-lomakkeen käytöstä (Rauch 2008, McDougall ja Wrigh 2009, Paltamaa ym. 2011). RPS-lo-makkeelle kirjataan tiedot asiakaslähtöises-ti ja moniammatillisesti ICF-luokituksen osa-alueita käyttäen. Näin se ohjaa systemaatti-seen tapaan kuntoutustarpeen taustalla ole-vien ongelmien paikallistamisessa ja kuntou-tuksen tavoitteiden määrittelyssä.

Kelan lomakkeessa painotetaan tavoittei-den konkreettisuutta, realistisuutta ja mitat-tavuutta, joten tavoitteen määrittelyssä suo-sitellaan käyttämään SMART-periaatetta, jos-sa tavoitteen tulee olla yksilöity, mitattavissa, saavutettavissa, merkityksellinen ja mahdol-linen aikatauluttaa (Bovend´Eerdt ym. 2009, Autti-Rämö ym. 2010). Tässä tutkimuksessa painonhallinnan ja terveysliikunnan lisäämi-sen ja muiden sydämen riskitekijöiden ja nii-hin vaikuttavien elintapojen muutoksen ta-

voitteet täyttivät SMART-tekniikan kriteerit. Tavoitteet liittyivät suunniteltuun kuntoutus-muotoon ja ne olivat saavutettavissa kuntou-tustoimenpiteiden avulla. Kuntoutujat olivat miettineet tarkkaan käytännön toteutusta, mi-tattavuutta ja ajallisia määreitä. Terveyslii-kuntatavoitteen kohdalla kuntoutujat täyden-sivät tavoitetta keinojen kohdalla, jolloin lii-kuntatavoitteesta muodostui selkeä kokonai-suus. Psyykkisen hyvinvoinnin kohentamisen tavoitteet olivat sen sijaan lähinnä yleisellä tasolla olevia laadullisia tavoitteita.

Tavoitteiden asettaminen SMART-periaat-teella on haasteellista. Ohjauksen esteenä on sen moninaisuus ja ajanpuute (Bovend´Eerdt ym. 2009) ja tämä ilmeni tässä tutkimuksessa etenkin laadullisten tavoitteiden osalta. Toi-sin sanoen ohjaaja on yhdessä kuntoutujan kanssa laadittava tavoitteet rajoitetussa ajas-sa SMART-periaatteen mukaiseen tavoitteen-asetteluun. Lisäksi tavoitteen arvioinnin hel-pottamisessa on hyvä miettiä selkeitä mitta-reita tai vähintään laadittava ne konkreetti-seen ja realistiseen muotoon. Konkreettiset ja realistiset tavoitteet saavat myös kuntoutujan sitoutumaan elintapamuutoksiin tavoitteiden saavuttamiseksi (Bovend’Eerdt ym.2009). Laa-dullisen tavoitteen on oltava määrällisen ta-voitteen tavoin täsmällisiä ja selkeitä sekä tar-peeksi haastavia (Rovio ym. 2003). Asiakas-lähtöisyyteen perustuva GAS-mentelmä vaa-tii ohjaajalta kokemusta erilaisten kuntoutu-jien hoidosta, kuntoutumisesta ja seurannasta (Autti-Rämö ym. 2010).

Kuntoutujien kokemana ohjaajat käyttivät monipuolisia opetusmenetelmiä ja ohjeet aut-toivat löytämään keinoja tavoitteiden saavut-tamiseksi. Lisäksi annetut välitehtävät olivat riittävät. Aikaisempien tutkimusten mukaan elintapamuutokseen tähtäävässä ohjauksessa kuntoutujan kanssa on pohdittava ja sovit-tava tavoitteiden ohella keinot tavoitteiden saavuttamiseksi (Oettingen ym. 2000, Thed-ford 2004, Poskiparta ym. 2007). Tutkimuksen tuloksena oli, että käytännönläheisiä keinoja kirjattiin vähäisesti. Kuntoutujien painonhal-linnan keinot olivat pääosin ruoka- ja liikun-tamuutoksissa. Konkreettiset ja arkiset keinot olivat vähemmistönä. Tutkimuksen perusteel-


la ohjaajan on jatkossa panostettava käytän-nönläheisten keinojen pohtimiseen yhdessä kuntoutujan kanssa ja ne tulee myös kirjata.

Tavoitteiden saavuttamista arvioitiin GAS-lomakkeella. Naiskuntoutujien päätavoittei-na olivat painonhallinta ja terveysliikunnan lisääminen. Painonhallintatulokset ovat sa-mansuuntaiset kuin Hämäläisen ym. (2007) sydänkuntoutuksen tutkimuksessa, mutta terveysliikunta-aktiivisuuden lisääntymisen suhteen tulos tässä tutkimuksessa oli myöntei-sempi. Hämäläisen tutkimuksessa lähes puolet kuntoutujista ei harrastanut lainkaan runsaas-ti hengästymistä ja hikoilua aiheuttavaa lii-kuntaa alkuvaiheessa. Harrastaminen lisään-tyi vain hieman seurannan aikana. Tässä tut-kimuksessa terveysliikunta-aktiivisuus lisään-tyi niin, että kaikki liikkuivat vähintään kolme kertaa viikossa. Tämä ei vielä täytä terveys-liikuntasuosituksia (Fogelholm ja Oja 2005), mutta on hyvä suunta. Tavoitteen saavuttami-sen edellytyksenä on selkeiden tavoitteiden-asettamisen lisäksi sydänkuntoutuksessa to-teutettu yksilöllinen liikuntaneuvonta (Lind-ström ym. 2003).

Tutkimuksessa painonhallintatavoitteensa saavutti parhaiten naiset, joiden BMI oli 25–29.9 kg/m2 ja ne, joiden tavoite oli maltillinen, alle 3 kilogramman painonpudotus. Vaikeas-ti lihavien kohdalla painonhallinta tavoite ei toteutunut. Rantasen ym.(2009) tutkimukses-sa todetaan samansuuntaisesti. Hämäläinen ja Röberg (2007) toteavat, että tavoiteasettelu ei pelkästään riitä. Sen sijaan heidän kohdallaan tarvitaan yksilöllistä terveysneuvontaa. Tässä tutkimuksessa vaikeasti lihavien kohdalla ryh-mässä tapahtuva interventio ei riittävästi tu-kenut tavoitteiden saavuttamista. Heidän koh-dallaan tarvitaan kenties enemmän yksilöllis-tä ohjausta, jossa pyritään henkilökohtaiseen, mahdollisimman konkreettiseen ja realistiseen jatkosuunnitelmaan. Eli painonhallinta vaatii vaikeasti lihavien kohdalla tehostettua yksi-löllistä ohjausta, joka on suunnitelmallista, usealla tapaamiskerralla annettava elintapa-ohjausta sisältäen ajatuksiin, asenteisiin, ruo-kavalioon ja liikuntaan painottuvaa ohjausta (Lindström ym. 2003, Aikuisten lihavuuden hoito 2011).

Elintapojen muuttaminen sisältää uusien asioiden opettelua, johon kuuluu omakohtais-ten kokemuksien syvällistä pohdintaa, ihmet-telyä, pysähtymistä, kohtaamista ja orientoi-tumista uudestaan (Ojanen 2001). Kuntoutu-jat olivat tyytyväisiä kuntoutuksen aikana ja sen jälkeen tekemiinsä elintapamuutoksiin. He vaikuttivat sitoutuneilta asettamiinsa tavoit-teisiin ja tavoitteiden saavuttaminen koettiin edelleen tärkeäksi. Kuntoutujat kokivat, et-tä kuntoutuksen aikainen ohjaus oli auttanut tavoitteiden saavuttamista. Kuntoutuksessa välitettyä terveystietoa he olivat soveltaneet myös omaan elämäänsä. Tulokset osoittivat, että kuntoutujan reflektiivisiä taitoja oli tuet-tu ja itsehoitoon oli löytynyt uusia välineitä. Haasteena on elintapamuutosten ylläpitämi-nen kuntoutuksen päätyttyäkin.

Kaiken kaikkiaan GAS-menetelmä auttoi kuntoutujaa elämäntilanteen arvioinnissa ja tavoitteen hahmottumisessa sekä edisti elin-tapoihin ja muutokseen liittyvää reflektiota. Ohjaajan on tärkeää keskittyä kannustamaan ja vahvistamaan kuntoutujan uskoa omaan pystyvyyteen sekä pohtimaan yhdessä heidän kanssaan konkreettisia ja käytännönläheisiä keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Kuntou-tujan tarpeen määrittelyä tulee tehdä laaja-alaisesti moniammatillisessa työryhmässä yhdessä kuntoutujan kanssa ICF-luokituksen viitekehystä hyödyntäen. Tavoitteen asetta-misessa sekä muutosvaiheen tunnistamisessa tulisi hyödyntää eri työmenetelmiä.

tiivistelmä

Tässä tutkimuksessa selvitettiin retrospek-tiivisellä tapaustutkimuksella sepelvalti-motautia sairastavan naisen kuntoutus-tavoitteiden asettamista ja sen ohjausta laitoskuntoutuksessa.

Tutkimusjoukon muodostivat 26 se-pelvaltimotautia sairastavaa naista, jotka osallistuivat vuosina 2009-2010 Kansan-eläkelaitoksen järjestämään sydänkun-toutukseen Kuntoutus Peurungassa. Tut-kimusaineisto koostui kyselylomakkeesta,


kuntoutuskurssilla kerätyistä alku- ja pää-tösvaiheen mittaustuloksista, liikunta-ak-tiivisuustiedoista ja Goal Attainment Sca-ling (GAS)-lomakkeen avulla täytetyistä tavoitteista. Analyysimenetelminä käytet-tiin sisällönanalyysia ja tilastollisia me-netelmiä.

GAS-lomakkeen täyttäminen koettiin myönteisenä. Se auttoi kuntoutujaa elä-mäntilanteen arvioinnissa ja tavoitteen hahmottumisessa sekä edisti elintapoihin ja muutokseen liittyvää reflektiota. Osa kuntoutujista koki lomakkeen täyttämi-sen haasteellisena. Kuntoutujat kokivat, että tavoitteen saavuttamisen edellytyk-siä olivat sisäinen ja ulkoinen tuki sekä tuloksista saatu palaute. Tärkeintä naisil-le oli sisäinen tuki, joka tarkoitti itsekuria, omaa motivaatiota, osatavoitteita ja omaa seurantaa. Kuntoutujat toivat esille, että ohjaajan on tärkeää keskittyä kannusta-maan ja vahvistamaan kuntoutujan us-koa omaan pystyvyyteen sekä pohtimaan yhdessä heidän kanssaan konkreettisia ja käytännönläheisiä keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi.

Abstract

The objective of the study was to look at the planning of lifestyle-related goals and the management of this planning process as seen by female individuals with coro-nary artery disease.

The case study approach was selected as the method. The case was represented by group of female individuals (n=26) with coronary artery disease participa-ting in a rehabilitation program in the year 2009–2010. The data consisted of a questionnaire, measurements obtained at the initial and final stages of the rehabi-litation course, data on physical activity, and Goal Attainment Scaling forms. The content analysis method and statistical methods were used to analyze the findings

of the study.The subjects took a favorable view to-

ward the filling in of the Goal Attainment Scaling (GAS) form since they found this helped them both assess their existing li-fe situation and visualize goals, and pro-moted reflection pertaining to ways of life and related changes. A number of subjects found the completing of the form chal-lenging. Subjects stated that both inter-nal and external support were prerequi-sites for goal attainment. Female patients found that internal support in the form of self-discipline, own motivation, partial goals, and own monitoring was essential. A counselor should focus on encouraging patients and promoting the “can-do” spirit within them; in addition, he or she should strive to identify concrete and down-to-earth avenues toward goal attainment in cooperation with patients.

ttM Marjo-Riitta Anttila, sairaanhoitaja, tutkimus- ja kehittämiskoordinaattori, Kuntoutus Peurunka

ttt Jaana Paltamaa, erikoissuunnittelija, Hyvinvointiyksikkö, Jyväskylän ammattikorkeakoulu ja Kuntoutus Peurunka

Lähteet

Anttila M-R (2011) Sepelvaltimotautia sairastavien naisten ohjaus: Tavoitteenasettelu laitoskuntou-tuksessa. Terveystieteen Pro gradu -tutkielma. Jy-väskylä: Jyväskylän yliopisto. Saatavissa: http://urn.fi/URN:NBN:fi:jyu-2011123011860

Aikuisten lihavuuden hoito. Käypä hoito -suositus (2011). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. www.kaypahoito.fi, poimittu 4.1.2011.

Alahuhta M (2010) Tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien työikäisten henkilöiden painonhallin-nan ja elintapamuutoksen tunnuspiirteitä. Lääke-tieteellinen väitöskirjatyö, Oulun yliopisto.

Autti-Rämö I, Vainiemi A, Sukula S, Louhen-perä A (2010) GAS-menetelmä: käsikirja. Helsinki:Kansaneläkelaitos. Saatavissa: www.ke-la.fi

Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, Franklin B, Sanderson B, Southar-det D (2007) Core components of cardiac reha-


bilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nur-sing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the Ameri-can Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 115, 2675–82.

Bandura A (1997) Self-efficacy: the exercise of control. 8th ed. New York: W.H. Freeman and Company.

Beckie TM (2006) A behavior change intervention for women in cardiac rehabilitation. The Journal of Cardiovascular Nursing 21, 2, 146–53.

Bovend’Eerdt TJH, Botell RE, Wade DT (2009) Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical Re-habilitation 23, 352–61.

Fogelholm M, Oja P (2005) Terveysliikuntasuositukset. Teoksessa Fogelholm M, Vuori I (toim.) Terveyslii-kunta. Helsinki: Duodecium.72–80.

Hankonen N (2011) Psychosocial processes of health behaviour change in a lifestyle intervention: In-fluences of gender, socioeconomic status and per-sonality. Valtiotieteellinen väitöskirjatyö, Helsin-gin yliopisto.

Hurn J, Kneebone I, Cropley M (2006) Goal setting as an outcome measure: a systematic review. Clinical Rehabilitation 20, 756–72.

Hämäläinen H, Röberg M (2007) Kokonaisvaltainen katse sydänkuntoutukseen. Kelan tutkimusosasto. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 88.

ICF (2004) Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja ter-veyden kansainvälinen luokitus. Helsinki;Stakes, ohjeita ja suosituksia 4,2004. Jyväskylä: Gumme-ruksen Kirjapaino Oy.

Jokisaari M (2002) Vuorovaikutusta tavoitteellisen toi-minnan, sosiaalisen pääoman ja työelämän välillä. Teoksessa Salmela-Aro K, Nurmi J-E (toim.) Mikä meitä liikuttaa. Modernin motivaatiopsykologian perusteet. Keuruu: PS-kustannus. 67–83.

Järvikoski A, Karjalainen V (2008) Kuntoutus monitie-teisenä ja – alaisena prosessina. Teoksessa

Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kun-toutus. 2.painos. Helsinki:Duodecim.80–93.

Kaukua J (2006) Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja li-havuus. Duodecim 122,10,1215–24.

Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit (2008) Versio 15/2008, Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toi-meentuloturvaosasto, kuntoutusryhmä.Saatavis-sa: www.kela.fi. Viitattu 5.12.2008.

Kettunen T (2001) Neuvontakeskustelu. Tutkimus po-tilaan osallistumisesta ja sen tukemisesta sairaa-

lan terveysneuvonnassa. Terveystieteen väitöskir-jatyö. Jyväskylän Yliopisto.

Khan F, Pallant JF, Turner-Stokes L (2008) Use of goal attainment scaling in inpatient rehabili-tation for persons with multiple sclerosis. Ar-chives of Physical Medicine and Rehabilitation 89,4, 652–59.

Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo JE (1994) Goal attain-ment scaling: Applications, theory and measure-ment. New York: Psychology Press.

KKRL 566/2005. Laki Kansaneläkelaitoksen kuntou-tusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista.

Koikkalainen M (2001) Ruokailutottumusten muutta-misen esteet sydänpotilailla. Lääketieteen väitös-kirjatyö. Kuopion yliopisto.

Koivula M (2002) Ohitusleikkauspotilaiden pelot, ah-distuneisuus ja sosiaalinen tuki Lääketieteen väi-töskirja. Lääketieteen väitöskirjatyö. Tampereen yliopisto.

Kummel M (2008) Ohjauksen ja neuvonnan vaiku-tukset sepelvaltimoiden ohitusleikkauspotilaiden terveyskäyttäytymiseen, terveyteen ja toimintaky-kyyn. Lääketieteen väitöskirjatyö. Turun yliopisto.

Kuntoutus Peurunka. Laatukäsikirja. Sydänkuntoutuk-sen työohje 25.10.2011.

Kyngäs H, Kääriäinen M, Poskiparta M, Johansson K, Hirvonen E, Renfors T (2007) Ohjaaminen hoito-työssä. Helsinki: WSOY.

Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J (2003) The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes care 26, 12, 3230–36.

Malmberg, L- E, Little, T.D (2002) Nuorten koulumo-tivaatio. Teoksessa K. Salmela-

Aro , J.-E. Nurmi. Mikä meitä liikuttaa? Modernin motivaatiopsykologian perusteet. Jyväskylä: PS Kustannus. 127–144.

Mannion AF, Caporaso F , Pulkovski N, Sprott H (2010) Goal attainment scaling as a measure of treatment success after physiotherapy for chronic low back pain. Rheumatology 49, 9, 1734–38.

McDougall J, Wright V (2009) The ICF-CY and Goal Attainment Scaling; Benefits of their combined use for pediatric practice. Disability and Rehabi-litation 31, 16, 1362–1372.

McKee G, Bannon J, Kerins M, FitzGerald G (2007) Changes in diet, exercise and stress behaviours using the stages of change model in cardiac re-habilitation patients. European Journal of Cardio-vascular Nursing 6, 233–40.

Miller WR, Rollnick S (2001) Motivational intervie-


wing. Preparing People for change, 2nd ed. New York, London: The Guilford Press.

Nurmi J-E, Salmela-Aro K (2002) Modernin motivaa-tiopsykologian perusta ja käsitteet. Teoksessa Sal-mela-Aro K, Nurmi J-E (toim.) Mikä meitä liikut-taa. Modernin motivaatiopsykologian perusteet. PS-kustannus.Keuruu.10–27.

Ojanen S (2001) Ohjauksesta oivallukseen: ohjausteo-rian kehittelyä. Helsinki: Palmenia.

Okkonen E (2000) Potilaan psykososiaaliset vaarate-kijät, selviytymiskeinot ja koettu terveys sepelval-timoiden ohitusleikkauksen yhteydessä. Lääketie-teen väitöskirjatyö. Helsingin yliopisto.

Onnismaa J (2007) Ohjaus- ja neuvontatyö. Aikaa, huomiota ja kunnioitusta. Helsinki: Gaudeamus.

Oettingen G, Hönig G, Gollwitzer PM (2000) Efecti-ve self-regulation of goal attainment. Internatio-nal Journal of Educational Research 33, 705–32.

Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (toim.) (2011) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen ke-hittämishankkeessa. Kelan tutkimusosasto. Sasta-mala: Vammalan Kirjapaino Oy.

Prochaska JO, Redding CA, Evers KE (2002) The trans-theoretical Model and Stages of Change. Teoksessa Glanz K, Rimer BK, Lewis FM. Health behaviour and health education: theory, research and prac-tise. 3 th ed. San Francisco (Calif.): Jossey-Bass. 99–120.

Poskiparta M (1997) Terveysneuvonta, oppimaan op-pimista. Videotallenteet hoitajien terveysneuvon-nan ilmentäjinä ja vuorovaikutustaitojen kehit-tämismenetelmänä. Terveystieteen väitöskirjatyö. Jyväskylän Yliopisto.

Poskiparta M, Kasila K, Vähäsarja K, Kettunen T, Kiu-ru P (2007) Diabetesta sairastavien ravintorasvo-jen käytön neuvontaperusterveydenhuollossa. So-siaalilääketieteellinen Aikakauslehti 44, 20–28.

Rantanen P, Julkunen J, Vanhanen H (2009) Naisten sydänterveyden edistäminen terveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin. Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus. Kuntoutussäätiön tutki-muksia 82.

Rauch A, Cieza A, Stucki G (2008) How to apply the International Classification of Functioning, Disa-bility and Health (ICF) for rehabilitation mana-gement in clinical practice. European journal of Physical and Rehabilitation Medicine 44, 319–42.

Rovio E, Eskola J, Silvennoinen M, Lintunen T (2003) Tavoitteenasettelu tutkimuskohteena liikunnassa ja työyhteisössä. arvioiva katsaus. Liikunta & Tie-de 5–6, 16–25.

Rushton PW, Miller WC (2002) Goal attainment scaling in the rehabilitation of patients with lower-extre-mity amputations: A pilot study. Archives of Phy-sical Medicine and Rehabilitation 83, 6, 771–775.

Schüz B, Sniehotta FF, Mallach N, Wiedemann AU, Schwarzer R (2007) Evidence for three sta-ges of change: Predicting transitions from the preintention, intention and action stages. Saatavissa: www.diss.fu-berlin.de/2007/424/chapter4.pdf. Viitattu 4.3.2010.

Smith A (1994) Illustrations of goal setting. Teokses-sa Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo JE (toim.) Goal attainment scaling: Applications, theory and me-asurement. New York: Psychology Press. 15–38.

Steiner W, Ryser L, Huber E, Uubelhart D, Aeschlimann A, Stucki G (2002) Use of the ICF model

as a clinical problem-solving tool in physical the-rapy and rehabilitation medicine. Physical

Therapy 82, 1098–1107.Thedford K (2004) Setting Goals and Empowering Li-

festyle Modification. Journal of the American die-tetic association 104, 4, 559.

Tuomi J, Sarajärvi A (2009) Laadullinen tutkimus ja sisältöanalyysi. Helsinki: Tammi.

Tynjälä P (2002) Oppiminen tiedon rakentamisena. Konstruktivistisen oppimiskäsityksen perusteita. Tampere:Tammer-Paino.

Yin RK (2003) Case study research: Design and met-hods (3nd edition). Applied Social Research met-hods series Vol 5. London, New Delhi: Sage.


Johanna olliKATSAUS

Johdanto

Asiakkaiden oikeus tulla kuulluksi toteutuu kuntoutuksessa usein puutteellisesti (esim. So-merkivi 2000, Veijola 2004). Lapsiasiakkaiden näkökulmasta asiaa ei ole kuitenkaan tutkit-tu. Tämä antaa viitteitä siitä, että edelleen-kin saatetaan ajatella, etteivät lapset edes voi tietää omaa parastaan saati osata ilmaista si-tä. Lapsinäkökulmaisilla menetelmillä tehdyt tutkimukset kuitenkin osoittavat, että lapsilla on paljonkin sanottavaa oman elämänsä asi-oihin, jos heille vain osataan antaa mahdol-lisuus kertoa niistä heille luontevalla tavalla (esim. Connors & Stalker 2003, Karlsson 2000, Kelly 2005) ja jos ammattihenkilöiden asen-teet ja kommunikaatiotaidot sekä instituutioi-den rakenteelliset tekijät mahdollistavat lasten kuuntelun (Olli, Vehkakoski & Salanterä 2012).

Ihmisoikeussopimukset (YK 1989, YK 2006) ja Suomen lait (Perustuslaki, Lasten-suojelulaki, Laki potilaan asemasta ja oikeuk-sista, Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista) käsittelevät lasten oikeutta tulla kuulluksi. Sopimusten ja lakien muotoiluissa on eroja, mutta yhteistä niille on se, että lap-selle myönnetään oikeus ilmaista näkemyk-sensä häntä itseään koskevissa asioissa. Yh-teistä on myös ajatus, että lapsen näkemykset on otettava huomioon iän ja kehitystason mu-kaisesti. Tässä katsauksessa tarkastelen näitä seikkoja lasten kuntoutuksen näkökulmasta.

oikeus ilmaista näkemyksensä – lapsella vai vain vanhemmilla?

Nykyisen tietämyksen valossa lienee itsestään selvää, että asiakkaalle on eniten hyötyä kun-toutuksesta, joka vastaa juuri hänen tarpei-taan. Nykyään myös ajatellaan, että parhaiten asiakkaan tarpeet tuntee asiakas itse. Lasten osalta kuitenkin vaikuttaa siltä, että asiakkaa-na on usein pidetty heidän vanhempiaan, ja unohdettu lapsen kuunteleminen. Silloin hie-no ajatus perhekeskeisyydestä on kutistunut vanhempikeskeisyydeksi. Kuitenkaan van-hemmatkaan eivät aina osaa kuunnella omaa lastaan tai olla hänen puolellaan (esim. Nikun-laakso 2010, Runeson ym. 2002). Vanhemmat eivät aina ole edes tietoisia siitä, onko heidän lastaan kuunneltu esimerkiksi kuntoutussuun-nitelmaa tehtäessä. Martinin ym. (2009) tut-kimuksessa tätä kysyttäessä huomattava osa varsinkin pienten lasten vanhemmista piti il-meisesti arviota liian vaikeana ja jätti vastaa-matta kysymykseen.

Suomalaisissa lasten kuntoutuksen tutki-muksissa on yleensä kysytty vain joko van-hempien (Walden 2006) tai ammattilaisten (Rantala & Uotinen 2005, Sipari 2008) tai mo-lempien näkemyksiä (Linnakangas & Lehto-ranta 2009, Veijola 2004), mutta lasten omia näkemyksiä ei ole tutkittu. Aiheeseen keskit-tyviä tai sitä sivuavia ulkomaisia tutkimuksia-kin löytyy vain muutama, joissa lapset ovat olleet ensisijaisia tiedonantajia. Näiden tut-kimusten mukaan vammaisia lapsia harvoin kuunnellaan heidän oman elämänsä ratkai-

lapsen oikeus tulla kuulluksi kuntoutuksessa


suissa (esim. Connors & Stalker 2003, Franklin & Sloper 2008, Kelly 2005, Watson ym. 2000).

”Iän ja kehitystason mukaisesti”

Lasten kuuntelemisen puute niin kuntoutuk-sen käytännöissä kuin tutkimuksissakin saat-taa juontaa juurensa laeissa ja ihmisoikeusso-pimuksissa mainittuun ajatukseen lasten nä-kemysten huomioon ottamisesta heidän ikän-sä ja kehitystasonsa mukaisesti. Monet tahot saattavat tulkita tuon ajatuksen niin, että pie-niltä ja/tai kehitystasoltaan vähäisiltä lapsil-ta ei tarvitse kysyä mitään, mutta isompia ja kognitiivisesti kehittyneempiä täytyy vähän jo kuunnellakin. Voi olla, että jotkin lakitekstit jopa näin tarkoittavat.

Edellä mainitun tulkinnan voi kuitenkin osoittaa ongelmalliseksi kahdestakin näkökul-masta. Ensinnäkin, jos lapsi jo pienenä oppii, ettei hänen mielipiteellään ole merkitystä (ks. Kelly 2005), miten hän uskaltaisi ja miksi vai-vautuisi sitä kertomaan sitä myöhemminkään? Toiseksi, jos vain varttuneilla lapsilla ajatel-laan olevan tietoa itselleen parhaaksi olevis-ta asioista, miksi nykyään virallisilta tahoilta suositellaan esimerkiksi lapsentahtista imetys-tä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004)? Sehän perustuu ajatukseen, että vauva itse tietää, mil-loin hänen on hyvä syödä ja osaa vieläpä il-maista sen. Jos lapsella on jo vastasyntyneenä näin hyvä yhteys omiin tarpeisiinsa, niin eikö muillakin lapsilla voi olla, vaikka he olisivat-kin vielä kognitiivisen kehityksensä alussa?

Ongelma ei todennäköisesti olekaan sii-nä, ettei lapsilla olisi näkemyksiä, tai ettei-vät he osaisi niitä ilmaista, vaan siinä, ettei-vät ammattihenkilöt osaa kuunnella tai ym-märtää vammaisten lasten ilmaisutapoja (Da-vis & Watson 2001). YK:n Lapsen oikeuksien komitea onkin yleisessä huomautuksessaan (YK 2009) tarkentanut lapsen oikeuden tulla kuulluksi tarkoittavan, että aikuisten ”pitäisi olettaa, että lapsi kykenee ilmaisemaan näke-myksiään, sekä tunnustaa, että hänellä on oi-keus ilmaista niitä, ilman että lapsen tarvitsee ensin osoittaa kykenevänsä siihen”. Komitean mukaan lapsen oikeuksin täytäntöönpano siis edellyttää myös muiden kuin kielellisten vies-

tintätapojen tunnustamista ja kunnioittamista (YK 2009). Itse tulkitsisin näkemysten huomi-oon ottamisen ”iän ja kehitystason mukaises-ti” tarkoittavan sitä, että lapsille on tarjottava mahdollisuus heille ominaiseen tapaan ilmais-ta näkemyksensä ja heille on vastattava siihen sopivalla tavalla.

Miten kuunnella lasta?

Lasten kanssa kuntoutustyötä tekevillä tulisi olla tietämystä lasten ja aikuisten välisen kom-munikaation yleisistä piirteistä sekä kommuni-kaatioon eri ikäkausina liittyvistä seikoista. Li-säksi tietoa tulisi olla eri vammojen tai kehitys-poikkeamien vaikutuksesta kommunikaatioon ja taitoa käyttää puhetta tukevia ja korvaavia kommunikaatiomenetelmiä. Tärkeintä on kui-tenkin ammattihenkilön myönteinen asenne lasta kohtaan, kommunikaation aito vastavuo-roisuus ja se, että ammattihenkilö on halukas ratkaisemaan kommunikointiongelmien myös omia taitojaan kehittämällä (Olli, Vehkakoski & Salanterä 2012).

Yleisesti lasten ja aikuisten kommunikaati-on suhteen on hyvä tiedostaa, että siihen liit-tyy myös valtakysymyksiä. Lapset oppivat jo varsin nuorina siihen, että kun aikuinen ky-syy lapselta jotain, hän ei ole aidosti kiinnos-tunut lapsen ajatuksista, vaan haluaa tietyn, ”oikean” vastauksen opettaakseen lasta tai ar-vioidakseen hänen tietojaan (Karlsson 2006). Lapset siis oppivat vastaamaan niin kuin olet-tavat aikuisen toivovan. Tämän vuoksi suorat kysymykset eivät useinkaan ole paras keino hankkia tietoa lapsen näkemyksistä.

Eri-ikäisten lasten kanssa kommunikoita-essa on otettava huomioon erityisesti ei-kie-lellisen kommunikaation merkitys. Esimerkiksi vauvaikäisen tai vauvan kehitystasolla olevan vammaisen lapsen kuunteleminen vaatii kun-toutuksen ammattilaiselta lapsen yksilölliselle kommunikointitavalle herkistymistä. Leikki-ikäiselle lapselle ja pienelle koululaiselle taas omien ajatusten ilmaiseminen on luontevaa esimerkiksi sadutuksen (Karlsson 2000) tai lei-kin (Rainio 2010) avulla. Nuoruusikäinen kokee hyväksi kuuntelijaksi sellaisen ammattihenki-lön, joka ymmärtää nuoren elämäntilannetta


ja tunteita ja on kiinnostunut nuoren tarpeista, eikä vain hänen sairaudestaan (Kyngäs 2004).

näkemysten huomioiminen

Se, että kuntoutuksen ammattilainen ottaa sel-vää lapsen näkemyksistä, ei tarkoita sitä, että hänen täytyisi kaikessa toimia niiden mukaan. Kun lapsi on saanut kokemuksen kuulluksi tu-lemisesta, hänen on helpompi kuunnella ai-kuistakin. Lapsen oikeus tulla suojelluksi to-teutuu siinä, kun aikuiset tekevät päätöksiä hä-nen parhaakseen hänen puolestaan, ja oikeus osallistumiseen siinä, että lapsen näkemykset otetaan huomioon päätösten toteutustavassa.

Kuntoutuksessa aikuiset voivat esimerkik-si päättää, että lapsi tarvitsee toimintaterapiaa, mutta lapsi voisi saada itse vaikuttaa terapian tavoitteisiin. Mandichin ym. (2003) tutkimuk-sessa tehtiin näin, ja tuloksena oli motoristen taitojen lisääntymisen lisäksi lasten minäku-van ja elämänlaadun paraneminen. Aikuiset eivät etukäteen ymmärtäneet, miten suuri so-siaalinen merkitys erään lapsen elämässä voi-si olla esimerkiksi paremmaksi maalivahdiksi oppimisella, mutta lapsi itse ymmärsi. Tämä lapsi sai siihen mahdollisuuden, kun kuntou-tuksen ammattilaiset kuuntelivat häntä. Hänen äitinsä kiteytti lasta kuuntelevan kuntoutuksen seuraukset sanoihin: ”Hän elää unelmaansa to-deksi.” (Mandich 2003).

Miksi lapsia kannattaa kuunnella?

Oikeus tulla kuulluksi on kaikille yhteinen ih-misoikeus, eli sillä on itseisarvo sellaisenaan. Valitettavan harvoin kuitenkaan kuntoutuk-sen rahoituksen tai ammattilaisten toiminnan perusteiksi valitaan ihmisoikeuksien toteutta-mista. Tämän vuoksi lienee paikallaan kuvata kuulluksi tulemista myös välinearvon näkö-kulmasta ja tarkastella lapsen kuuntelun seu-rauksia.

Lapsen tämänhetkisen elämänlaadun ko-hentumisen lisäksi (esim. Mandich 2003) ko-kemukset omaan elämään vaikuttamises-ta muokkaavat hänen tulevaisuuttaan. Vam-maisten lasten kohtelu aikuisten toimenpi-teiden passiivisina kohteina kertoo siitä, että

heille odotetaan myös passiivista aikuisuutta (Cocks 2000). Sen sijaan Loijas (1994) on tut-kimuksessaan osoittanut, että vammaiset, joita lähiympäristö tuki lapsuudessa, ovat oppineet aikuisinakin sekä vaatimaan oikeuksiaan että ottamaan vastuun omasta elämästään, eivätkä passivoidu tai syrjäydy.

Lasten aktiivisen kuuntelun opettelulla on vaikutuksia myös ammattihenkilöiden työta-poihin ja toimintakulttuureihin. Esimerkiksi sadutusmenetelmän käyttäminen on muut-tanut toimintakulttuureja lasten ajatuksia ar-vostavammiksi ja antanut työntekijöille uusia näkökulmia omaan työhönsä (Karlsson 2000).

Yhteiskunnan kannalta lasten näkemysten kuuntelu liittyy syrjäytymisen ehkäisyyn, sillä oman elämän vaikutusmahdollisuuksien puute on yhteydessä syrjäytymiseen (Lämsä 2009). Lasten kuuntelulla on siis yhteiskunnalle mer-kitystä jopa taloudelliselta kannalta, sillä lap-sen syrjäytymisen kustannukset ovat aina suu-remmat kuin ehkäisevään toimintaan sijoite-tut panokset (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2007). Taloudellista näkökulmaa merkittäväm-pi on mielestäni kuitenkin kysymys siitä, mil-laista elämää ja millaista yhteiskuntaa kuntou-tuksella ollaan mukana rakentamassa. Toivot-tavasti ihmisarvoista elämää yhteiskunnassa, jossa jokaisen ihmisoikeuksia kunnioitetaan.

ttM Johanna olli, apurahatutkija, tYKs-säätiön tutkimusyksikkö, turku (ttt-opiskelija turun yliopiston hoitotieteen laitoksella)

Lähteet

Cocks A (2000) Respite Care for Disabled Children: micro and macro reflections. Disability & Society 15, 3, 507-519.

Connors C & Stalker K (2003) The Views and Expe-riences of Disabled Children and Their Siblings. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Pub-lishers.

Davis JM & Watson N (2001) Where Are the Children’s Experiences? Analysing Social and Cultural Exclu-sion in ‘Special’ and ‘Mainstream’ Schools. Disabi-lity & Society 16, 5, 671–687.

Franklin A & Sloper P (2008) Supporting the Partici-pation of Disabled Children and Young People in Decision-making. Children & Society 23, 1, 3-15.


Karlsson L (2000) Lapsille puheenvuoro. Ammatti-käytännön perinteet murroksessa. Tutkimuksia 1/2000. Kasvatuspsykologian tutkimusyksikkö. Helsingin yliopisto.

Karlsson L (2006) Lapsitiedosta lasten omaan tietoon ja kulttuuriin. Teoksessa L. Karlsson (toim.) Lap-set kertovat... 8–17. Työpapereita. Helsinki: STA-KES. http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/tyopa-perit/Tp9-2006.pdf

Kelly B (2005) Chocolate . . . Makes You Autism’: Impairment, Disability and Childhood Identities. Disability & Society, 20, 3, 261–275.

Kyngäs H (2004) Support network of adolescents with chronic disease: Adolescents’ perspective. Nursing and Health Sciences 6, 4, 287–293.

Linnakangas R & Lehtoranta P (2009). Lapset ja nuo-ret kuntoutuksessa. Kelan psykiatrisen perhekun-toutuksen kehittämishankkeen arvioinnin loppu-raportti. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 69, Helsinki. Kelan tutkimusosasto.

Loijas S (1994) Rakas rämä elämä. Vammaisten nuor-ten elämänhallinta ja elämänkulku. Raportteja 155. Helsinki: Stakes.

Lämsä A-L (2009) Tuhat tarinaa lasten ja nuorten syr-jäytymisestä. Lasten ja nuorten syrjäytyminen so-siaalihuollon asiakirjojen valossa. Acta Univ. Oul. E 102. Kasvatustieteiden tiedekunta, Kasvatustie-teiden ja opettajankoulutuksen yksikkö, Oulun Yliopisto.

Mandich A.D, Polatajko HJ & Rodger S (2003) Rites of passage: Understanding participation of children with developmental coordination disorder. Human Movement Science 22, 4–5, 583–595.

Martin M, Notko T, Puumalainen J & Järvikos-ki A (2009) Kuntoutussuunnitelmasta kuntou-tuspäätökseen. Teoksessa: Järvikoski, A., Hok-kanen, L. & Härkäpää, K. (toim. ) 2009. Asi-akkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikea-vammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta, 234–257. Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia / research reports 80/2009.

Nikunlaakso R (2010) Lasten oikeudet /Taulukkora-portti. Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelma / Lapsen oikeudet -kampanja. Taloustutkimus Oy. http://www.minedu.fi/export/sites/default/lapset_nuoret_perheet/lapsenoikeu-det/pdf/LSKL_Lasten_oikeudet_taulukkoraportti.pdf

Olli J, Vehkakoski T & Salanterä S (2012) Facilitating and hindering factors in the realization of disabled children’s agency in institutional contexts - litera-ture review. Disability & Society. iFirst- julkaisu 30.5.2012 http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09687599.2012.679023

Rainio A (2010) Lionhearts of the Playworld -An eth-nographic case study of the development of agen-cy in play pedagogy. Studies in Educational Sci-ences 233. University of Helsinki, Faculty of Be-havioural Sciences, Institute of Behavioural Sci-ences.

Rantala A & Uotinen S (2005) Lapsen ja perheen arkea tukeva kuntoutus. Kuntoutus 4, 30–37.

Runeson I, Hallström I, Elander G & Hermerén G (2002) Children’s Participation in the Decision-Making Process During Hospitalization: an observational study. Nursing Ethics 9, 6, 583–598.

Sipari S (2008) Kuntouttava arki lapsen tueksi: kasva-tuksen ja kuntoutuksen yhteistoiminnan rakentu-minen asiantuntijoiden keskusteluissa. Jyväskylä studies in education, psychology and social re-search;342. Jyväskylän yliopisto.

Somerkivi P (2000) “Olen verkon silmässä kala” Vam-maisuus, kuntoutuminen ja selviytyminen sosiaa-lisen tuen verkostoissa. Kuopion yliopisto, yhteis-kuntatieteellinen tiedekunta.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2004) Imeväisikäisen lapsen ruoka. Helsinki.Sosiaali- ja terveysminis-teriön oppaita 2004:17.

Valtiontalouden tarkastusvirasto (2007) Nuorten syr-jäytymisen ehkäisy. Valtiontalouden tarkastusvi-raston Toiminnantarkastuskertomus nro 6/54/06. Helsinki

Veijola A (2004) Matkalla moniammatilliseen perhe-työhön – lasten kuntoutuksen kehittäminen toi-mintatutkimuksen avulla. Acta Universitatis Ou-luensis D 794. Oulun yliopisto. Hoitotieteen laitos.

Walden A (2006) Muurinsärkijät - Tutkimus neurolo-gisesti sairaan tai vammaisen lapsen perheen sel-viytymisen tukemisesta. Helsingin yliopisto. Yh-teiskuntatieteellinen tiedekunta. Helsinki.

Watson N, Shakespeare T, Cunningham-Burley S, Bar-nes C, Corker M, Davis J & Priestley M (2000) Life as a Disabled Child: a qualitative study of young people’s experiences and perspectives. Final report to the ESRC. Edinburgh: University of Edinburgh, Department on Nursing Studies. http://www.leeds.ac.uk/disability-studies/projects/children.htm

YK (1989) Yleissopimus lapsen oikeuksista. http://www.ykliitto.fi/iotieto/lapsen.htm

YK (2006) United Nations: Convention on the Rights of Persons with Disabilities http://www.un.org/disabilities/default.asp?id=259

YK (2009) Lapsen oikeuksien komitean YLEINEN HUO-MAUTUS NRO 12 (2009) Lapsen oikeus tulla kuul-luksi. CRC/C/GC/12. http://www.minedu.fi/ex-port/sites/default/lapset_nuoret_perheet/lapseno-ikeudet/CRC_General_Comment_no_12_julk.pdf


Johdanto

Sosiaali- ja terveysalan järjestöillä, yhdistyk-sillä ja säätiöillä eli niin sanotulla kolmannel-la sektorilla on merkittävä asema suomalaisen kuntoutuksen kentässä. Kolmannen sektorin toimijat kehittävät ja tuottavat kuntoutus-palveluita ja välittävät kuntoutusasiakkaiden tarpeita ja kansalaisyhteiskunnan näkemyksiä sekä kokemuksellista tietoa yhteiskunnallista päätöksentekoa varten. Lisäksi järjestöt tuot-tavat erilaista kuntoutusta tukevaa toimintaa, kuten ryhmätoimintaa ja neuvontaa, joka voi motivoida kuntoutusprosessin ylläpitämiseen varsinaisten kuntoutusmispalvelujen lisäksi (Kittilä 2008, 715-716).

Kolmannen sektorin paikallisen tason kun-toutuksen palvelutarjonnalla pyritään vastaa-maan yksilöllisiin ja monitahoisiin kuntoutus-haasteisiin sekä helpottamaan itsenäistä sel-viytymistä arjessa. Järjestöjen toiminta on lä-hellä kuntoutujaa ja siinä hyödynnetään pai-kallista kansalaistoimintaa sekä vertaisuuteen perustuvaa tukea. Vuoden 2007 Järjestöbaro-metrin mukaan järjestöjen yleisimmät kun-toutuspalvelut ovat sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit. Tieto perustuu kyselyyn, jo-hon vastasi 44 valtakunnallista kuntoutuspal-velua tuottavaa järjestöä (Vuorinen ym. 2007). Kattavaa tietoa kolmannen sektorin kuntou-tustoiminnoista, volyymeistä ja asiakasmää-ristä ei ole kuitenkaan ole saatavilla1.

Kuntoutussäätiö tutkii ja kehittää Raha-automaattiyhdistyksen (RAY) rahoittamana sosiaali- ja terveysalan kansalaisjärjestöjen sekä julkisen sektorin kuntoutuksen palve-luihin liittyvää yhteistyötä KoJu (Kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyö kuntoutuksessa) -hankkeessa vuosina 2010–2013. Hankkeessa pyritään edistämään eri toimijoiden paikalli-sia yhteistyövalmiuksia työikäisten kuntou-tuspalveluiden tuottamisessa. Tässä katsauk-sessa esiteltävät tulokset perustuvat hankkees-sa tehtyyn selvitykseen kolmannen sektorin kuntoutuksen alueen toimijoista ja tämän pe-rusteella toteutettuun valtakunnalliseen ky-selyyn.

Kyselyssä kartoitettiin kolmannen sekto-rin työikäisille tuottamaa kuntoutusta, kun-toutuksen volyymeja, rahoituskanavia, kol-mannen ja julkisen sektorin yhteistyön muo-toja ja toimijoiden kokemuksia siitä. Kyselyssä kuntoutusta ei rajattu koskemaan ainoastaan tilanteita, joissa toimintakyvyn heikkenemi-sen syynä on diagnosoitu sairaus tai vamma. Toimipaikoille annettiin mahdollisuus määrit-tää se, kokevatko ne toteuttavansa työikäisten kuntoutustoimintoja.

selvityksen toteutus

KoJu-kehittämishankkeessa toteutettu kol-mannen sektorin kuntoutustoimintoja koske-va tiedonkeruu toteutettiin kahdessa vaihees-

Timo Saarinen mikko HenrikSSon mika ala-kauHaluoma

kunTouTuS ja kolmaS SekTori

Katsaus

1Katsauksen loppuun on koottu kolmannen sektorin kuntoutustoimintoja käsittelevää kirjallisuutta.



sa. Esiselvitysvaiheessa tietoa kerättiin ole-massa olevista kuntoutuksen asiakirjoista, re-kistereistä ja tilastoista. Esiselvitysvaiheen tar-koituksena oli muodostaa kokonaiskuva kun-toutuksen kentästä, erityisesti kentälle suun-natuista rahavirroista sekä keskeisistä toimi-joista. Tulosten pohjalta on myös mahdollista tehdä tarkentavia rajauksia hankkeen seuraa-vien vaiheiden toteutukseen.

Tiedonkeruun toisessa vaiheessa toteutet-tiin esiselvityksen perusteella valtakunnal-linen lomakekysely. Sen avulla kartoitettiin kuntoutuksen toteutusta ja rahoitusta, koke-muksia sektoreiden välisestä yhteistyöstä sekä yhteistyön kehittämistarpeita. Kysely haluttiin lähettää kaikkiin sellaisiin toimipaikkoihin, joissa esiselvityksen perusteella mahdollisesti toteutetaan työikäisten kuntoutustoimintoja. Kysely postitettiin kaikkiaan 916 eri taholle.

Tällaiseen määrään päädyttiin seuraavassa lu-vussa kuvattavan esiselvityksen perusteella.

Lomakkeet postitettiin alkuvuodesta 2011 ja kyselyyn oli mahdollista vastata myös säh-köisesti. Korkean vastausprosentin turvaami-seksi keväällä 2011 toteutettiin kaksi uusinta-kyselyä. Pääosa vastauksista kuvaa toimipaik-kojen tilannetta vuonna 2011.

tulokset

Työikäisten kuntoutuksen toimintayksiköt esiselvityksen perusteella

Kartoitus aloitettiin kokoamalla tietoa sellai-sista kolmannen sektorin toimijoista (yhdis-tykset, järjestöt, säätiöt), joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan järjestää toimintaa kuntou-tuksen alueella. Näistä tiedoista edettiin re-

1. Yksityisten sosiaalipalveluntuottajien rekisteri 360 Mielenterveysongelmaisten asumispalvelut (72) Päihdeongelmaisten laitokset (35) Päihdeongelmaisten asumispalvelut (89) Päivä- ja työtoiminta muille kuin ikääntyneille ja vammaisille (65) Avomuotoinen päihdekuntoutus (40) Vammaisten päivä- ja työtoiminta (59)

2. Mielenterveyden keskusliiton jäsenyhdistykset (MTKL:n jäsenrekisteri) 173

3. Raha-automaattiyhdistyksen rekisteri kohdennetuista avustuksista 2010 (kuntoutus pääluokkana) 135

4. A-Kiltojen Liiton jäsenyhdistykset (jäsenrekisteri) 57

5. Työhönvalmennuksen toimipaikat (Kansaneläkelaitoksen palveluntuottajarekisteri ja työ- ja elinkeinoministeriön toimittamat tiedot palvelujentuottajista) 53

6. Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys YTY ry:n kuntoutusta tarjoavat jäsenjärjestöt 51

7. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton STKL:n kuntoutusta tarjoavat jäsenjärjestöt 21

8. Klubitalot (Suomen Fountain House -verkostoyhdistyksen jäsentiedot) 16

9. Omaiset mielenterveystyön tukena keskusliiton jäsenjärjestöt 15

10. Sosiaalipsykiatriset yhdistykset (jäsenyhdistykset) 13

11. Muut kuntoutuslaitokset 13

Yhteensä 907

Taulukko 1. Kolmannen sektorin työikäisten kuntoutuksen toimintayksiköt esiselvityksen mukaan

Lähde toimintayksiköitä, kpl


kistereihin, jäsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin. Näitä luetteloita läpikäymällä pyrittiin var-mistamaan, että mahdollisimman moni työ-ikäisten kuntoutustoimintoja tuottava yksikkö vastaisi kyselyyn. Tässä vaiheessa kartoituk-sesta poistettiin ensisijaisesti lasten tai van-husten piirissä toimivat yksiköt. Samoin pois-tettiin selvästi osakeyhtiömuotoiset toimijat. Erilaisten päällekkäisyyksien karsimisen jäl-keen kokonaisuus muotoutui taulukon 1 mu-kaiseksi.

Yli kolmasosan yhteystiedot olivat peräisin yksityisten sosiaalipalveluntuottajien rekiste-ristä. THL kokoaa tämän rekisterin vuosittain aluehallintovirastojen lupa- ja ilmoitusrekis-tereistä ja laatii tiedoista tilaston (Yksityiset sosiaalipalvelut 2010). Rekisterissä ovat mu-kana ne sosiaalipalveluntuottajat, joiden on haettava lupa aluehallintovirastolta tai joi-den on tehtävä ilmoitus toiminnastaan kun-nalle (Laki yksityisten sosiaalipalvelujen val-vonnasta 603/1996).

Yli sata yhteystietoa saatiin edellisen lisäk-si myös Mielenterveyden keskusliiton jäsen-rekisteristä sekä Raha-automaattiyhdistyksen kohdennettuja avustuksia koskevasta rekis-teristä.

Työikäisten kuntoutustoimintojen toteuttajat

Esiselvityksen jälkeen ilmeni vielä muutama mahdollinen toimipaikka, ja kysely lähetet-tiin kaikkiaan 916 toimipaikkaan helmikuun alussa 2011. Näistä 48 poistettiin perusjou-kosta, koska ne eivät olleet enää toiminnassa tai liiketoimintamuoto oli muuttunut. Uusin-takyselyjen jälkeen vastanneita oli 485, joista noin viidennes vastasi nettilomakkeella. Ta-voittamatta jäi näin ollen 383 toimipaikkaa, jossa joukossa oli muun muassa huomattava määrä erilaisia kuntoutuskoteja. Näin laski-en tavoitettiin 56 % esiselvityksen mukaises-ta perusjoukosta.

Kyselyn etusivulla kartoitettiin monivalin-takysymyksellä toimipaikkojen mahdollisesti toteuttamia työikäisten kuntoutustoimintoja (ks. taulukko 3). Vastanneista 185 ei oman

ilmoituksensa mukaan toteuta työikäisten kuntoutustoimintoja. Tässä joukossa oli pal-jon pieniä yhdistyksiä paikallisten toimijoiden osuuden ollessa 60 %. Esimerkiksi sydänpii-rejä, A-kiltoja tai paikallisia mielenterveys-yhdistyksiä oli sekä vastanneissa että niissä, joita ei tavoitettu. Vastanneissakin kaikkien näiden toimijoiden yksikköjä oli sekä toteutta-massa että ei-toteuttamassa työikäisten kun-toutusmuotoja.

Jatkossa keskitytään kuvaamaan niitä 300 toimipaikkaa, jotka varmuudella toteuttavat jotain työikäisten kuntoutustoimintoa. On huomattava, että luvussa on mukana saman organisaation eri toimipaikkoja. Saman ko-konaisuuden valtakunnallinen järjestö ja pai-kallinen toimija ovat vastanneet oman tilan-teensa mukaan.

Kyselyn saatekirjeessä pyydettiin, että vas-taajana voisi toimia parhaiten toiminnanjoh-taja, kuntoutuksesta vastaava henkilö tai jul-kisen sektorin yhteistyöstä vastaava henkilö. Tämä näytti toteutuneen hyvin, vastaajat oli-vat useimmiten toiminnanjohtajia tai puheen-johtajia. Lähes kolme neljästä (72 %) vastaajis-ta oli naisia ja yli puolet (56 %) oli yli 50-vuo-tiaita. Alle 41-vuotiaita oli 16 %.

Taulukossa 2 kuvataan toimipaikkojen toi-minta-aluetta ja sijaintia. Vastaajiksi saatiin edustavasti niin paikallisesti, alueellisesti kuin valtakunnallisestikin toimivia toimipaikkoja. Maantieteellisesti vastaajia oli Ahvenanmaa-

lukumäärä %

toiminta-alue1

valtakunnallinen 71 24alueellinen 109 38paikallinen 111 38

sijainti2

Etelä-Suomi 132 44Itä-Suomi 46 15Länsi-Suomi 97 32Oulu ja Lappi 25 8

Taulukko 2. Kuntoutustoimintoja toteutta- vien toimipaikkojen toiminta-alueen laajuus ja maantieteellinen sijainti

1”Toiminta-aluetta” kysyttiin kyselylomakkeessa valintakysymyksenä yllä olevilla vaihtoehdoilla, 2”sijainti” on muodostettu vastaajien antamista kuntatiedoista käyttäen vuoden 2009 lääniluokitusta.


ta lukuun ottamatta kaikkien entisten läänien alueilta. Etelä-Suomen suuri osuus keskittyi vielä maakuntatasolla Uudellemaalle (n=81, 27 % kaikista). Pirkanmaalta mukana oli 28 toimipaikkaa ja noin 20 vastausta kertyi myös Varsinais-Suomesta, Pohjois-Savosta sekä Ky-menlaaksosta. Kun vastaukset suhteutettiin väestömäärään maakuntatasolla, voitiin to-deta että suhteellisesti eniten vastaajia oli mu-kana Kymenlaaksosta ja Etelä-Savosta, vähi-ten Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta. Uu-denmaan suhdeluku oli maakuntien keskita-soa. Kymenlaaksosta ja Etelä-Savosta oli yksi vastaaja 10 000:tta maakunnan asukasta koh-den, Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta mo-lemmista 0,2. Uudenmaan suhdeluku oli 0,5.

Kuntoutustoiminnot ja niiden rahoittajat

Kyselyssä kartoitettiin kunkin toimipaikan toteuttamia työikäisten kuntoutustoimintoja. Toimipaikat saivat itse määritellä kysymyslo-makkeen ensimmäisellä sivulla olevan valin-takysymyksen avulla, kokevatko he toteutta-vansa työikäisten kuntoutustoimintoja. Taulu-

kossa 3 esitetään tiivistetysti vastaukset.Yleisin mainittu toiminto oli oman kohde-

ryhmän kuntoutuspalvelutarpeiden esiintuo-minen ja kuntoutusta koskevaan päätöksente-koon vaikuttaminen. Tämä toteutuu tasaisesti niin paikallisilla, alueellisilla kuin valtakun-nallisillakin toimijoilla ja on tietenkin järjes-töjen perinteistä toimintaa. Kuntouttavaa asu-mista ja päivätoimintaa toteuttavat yksiköt näkyvät myös vahvasti edustettuina, ja nämä toiminnot korostuvat etenkin paikallisilla toi-mijoilla.

Kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmen-nusta toteutti valtakunnallisista toimijoista noin puolet, mutta paikallisista toimijoista vain alle 10 prosenttia. Muita kuntoutuspalve-luja ilmoittaneet toteuttivat esimerkiksi kun-touttavaa työtoimintaa, työhönvalmennusta ja päiväkeskustoimintaa. Myös kehittämis- ja tutkimustoimintaa toteuttivat suhteellisesti eniten valtakunnalliset toimijat, mutta kuiten-kin yli kolmannes kaikista vastanneista. Tä-mä liittynee aktiiviseen toimintaan erilaisissa kehittämishankkeissa ja kuvastaa kiinnostus-ta ja tarvetta tutkimus- ja kehittämistyöhön.

Taulukko 3. Toimipaikkojen toteuttamat kuntoutustoiminnot toiminta-alueen mukaan(Kyllä-vastanneiden osuus, %)

toiminta-alue

kaikki valtakunnallinen alueellinen paikallinen

Toteuttaa kuntoutuskursseja 25 42 30 8

Toteuttaa sopeutumisvalmennuskursseja 23 54 25 2

Toteuttaa muita kuntoutuspalveluita 58 48 65 58

Ylläpitää kuntoutuslaitosta 13 35 9 4

Ylläpitää kuntouttavan asumisen tai päivätoiminnan yksikköä 47 20 40 72

Tekee kuntoutukseen liittyvää tutkimus- ja kehittämistyötä 35 52 33 26

Pyrkii tuomaan esiin edustamansa kohderyhmän kuntoutuspalvelutarpeita ja vaikuttamaan päätöksentekoon 83 82 84 82

Valvoo edustamansa kohderyhmän etuja kuntoutuspalvelujärjestelmässä 33 42 27 32

Muuta 22 21 20 24


Viidennes vastanneista kertoi tekevänsä vielä jotain muutakin. Osin vastaukset tässä olivat vain tarkennuksia, mutta useimmiten tässäkin yhteydessä mainittiin kuntouttava työtoiminta. Muina toimintoina tulivat esille vertaistukiryhmät, erityisneuvola, ensitieto-kurssit ja informointi sekä tuki-, virkistys- ja auttamistyö.

Yhtä tai kahta kuntoutustoimintoa toteutti 31 %, ja lähes puolet (48 %) ilmoitti toteutta-vansa kolmea tai neljää toimintoa. Monialai-siksi toimipaikoiksi voidaan nimetä ne 21 % vastanneista, jotka ilmoittivat toteuttavansa viittä tai useampaa kuntoutustoimintoa.

Toimipaikoilta tiedusteltiin kolmea tär-keintä työikäisille suunnatun kuntoutustoi-minnan julkisen sektorin rahoittajaa3 ja ra-hoitettavan toiminnon nimeä euromääräisessä suuruusjärjestyksessä. Selvä enemmistö vas-taajista (86 %) oli antanut ainakin yhden ra-hoittajan nimen, puolet (52 %) nimesi kaksi rahoittajaa ja noin neljäsosa (24 %) ilmoitti kolme julkisen sektorin rahoittajaa.

Yli puolet (58 %) toimipaikoista nimesi

kunnan tai kaupungin yhdeksi kuntoutustoi-mintansa rahoittajaksi. Myös Raha-automaat-tiyhdistys (RAY) ja Kansaneläkelaitos (Kela) erottuivat muita useammin mainittuina ra-hoittajina, kun tarkasteltiin kaikkia kolmea vastauskenttää, eli mitä rahoittajia vastaajat ylipäätään mainitsivat. Toimipaikoista 43 % ilmoitti RAY:n rahoittavan toimintojaan ja viidennes (19 %) ilmoitti Kelan. Muita har-vemmin mainittuja rahoittajia olivat ELY- tai TE-keskukset, sairaanhoitopiiri tai seurakun-ta. (Kuvio 1.)

Tarkasteltaessa ainoastaan ensimmäisenä mainittua eli tärkeintä rahoittajaa, huoma-taan, että kolme useimmin mainittua rahoit-tajaa ovat samat kuin edellisessä tarkastelussa. Kunnan tai kaupungin tärkeimmäksi rahoit-tajakseen ilmoittaneet toimipaikat ilmoittivat yleensä (91 %) toimivansa joko paikallisesti tai alueellisesti. Sen sijaan Kelan ilmoittaneis-ta yli puolet (55 %) toimi valtakunnallisesti. RAY:n tärkeimmäksi rahoittajaksi ilmoittaneet jakaantuivat toiminta-alueittain tasaisemmin. (Taulukko 4.)

3Kysymyksen yhteydessä esitettiin RAY:n kuuluvan tässä yhteydessä julkiseen sektoriin.

1 Muista rahoittajista mainittiin useimmin Valtiokonttori ja lisäksi vankila sekä puolustusvoimat.

Kuvio 1. Kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajat1 (n=300)

(19 %) ilmoitti Kelan. Muita harvemmin mainittuja rahoittajia olivat ELY- tai TE-

keskukset, sairaanhoitopiiri tai seurakunta. (Kuvio 1.)

Kuvio 1. Kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajat1 (n=300)

1 Muista rahoittajista mainittiin useimmin Valtiokonttori ja lisäksi vankila sekä puolustusvoimat.

Tarkasteltaessa ainoastaan ensimmäisenä mainittua eli tärkeintä rahoittajaa, huomataan,

että kolme useimmin mainittua rahoittajaa ovat samat kuin edellisessä tarkastelussa.

Kunnan tai kaupungin tärkeimmäksi rahoittajakseen ilmoittaneet toimipaikat ilmoittivat

yleensä (91 %) toimivansa joko paikallisesti tai alueellisesti. Sen sijaan Kelan

ilmoittaneista yli puolet (55 %) toimi valtakunnallisesti. RAY:n tärkeimmäksi

rahoittajaksi ilmoittaneet jakaantuivat toiminta-alueittain tasaisemmin. (Taulukko 4.)

Kunt

a tai

kaup

unki

RAY

Kela EL

Y

TE-ke

skus

Muut

Seur

akun

ta

Saira

anho

itopii

ri

58 %70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

43 %

19 %

6 % 6 %

2 % 2 % 4 %


Kolmen tärkeimmän rahoittajan yhtey-dessä kyselyssä kysyttiin myös rahoitettavan toiminnon nimiä. Vastaajat olivat nimenneet toimintoja vapaamuotoisesti avomuotoiseen vastauskenttään eri tavoin, ja tässä esitetään kootusti kolmen suurimman rahoittajan yhte-ydessä useimmin mainitut toiminnot.

Kaupungin tai kunnan ilmoitettiin useim-min rahoittavan kuntouttavaa työtoimintaa, päiväkeskustoimintaa ja asumispalveluja. Edellisten lisäksi rahoitettavina toimintoina mainittiin klubitalotoiminta, työhönvalmen-nus, kuntoutusohjaus ja vertaistoiminta. Vas-tauksissa mainittiin myös päihdekuntoutus se-kä eritellymmin päihdehuollon asumispalve-lut ja päihdekuntoutujien päivätoiminta.

Kansaneläkelaitos rahoitti toimipaikkojen mukaan useimmin sopeutumisvalmennusta ja mielenterveyskuntoutujien työhönvalmen-nusta. Lisäksi mainittiin muut kuntoutuskurs-sit ja kuntoutustutkimukset.

Raha-automaattiyhdistyksen ilmoitettiin rahoittavan useimmin sopeutumisvalmen-nusta. Muita RAY:n rahoittamia toimintoja olivat vastaajien mukaan klubitalotoiminta, erilaiset kuntoutuskurssit, kohtauspaikkojen toiminta, päivä- ja työtoiminta, päihdetyö ja vertaistoiminta. Päihdetyön osalta vastaajat olivat eritelleet toimintoja, kuten ”päiväkes-kus- ja tukiasematoiminta”. Vertaistoiminnal-la taas tarkoitettiin esimerkiksi ”vertaistukeen perustuvaa päivätoimintaa”, ”vertaistoimintaa keskuksen ylläpitämiseen” tai ”mielenterve-ystyötä, kuten asumisen tukemista vertaistu-kitoimin”.

Lisäksi osa toimipaikoista ilmoitti RAY:n

rahoittavan mielenterveyskuntoutuksen neu-vontapalveluja, nuorten aikuisten työpaja- ja kesätoimintaa, ryhmätoimintaa, mielenter-veyskurssitoimintaa ja toiminnan arvioin-tia sekä mielenterveysongelmista kärsivien omais- ja perhetyön kehittämistä.

Kuntoutustoimintojen resurssit ja asiakasvolyymit

Vastaajia pyydettiin arvioimaan, kuinka pal-jon kuntoutujia tai asiakkaita toimipaikan tar-joamaan kuntoutustoimintaan osallistuu vuo-dessa. Luokiteltu kuntoutujamäärä esitetään taulukossa 5.

Kyselyssä tiedusteltiin myös henkilöstön määrää toimipaikoittain. Lisäksi kartoitettiin sitä, moniko työskentelee kuntoutuksen alu-eella (taulukko 6) sekä sitä, osallistuuko kun-toutustoiminnan toteuttamiseen ei-palkattua (vapaaehtoista) henkilöstöä.

Murtoluvut vastauksissa kuvastanevat, et-

toiminta-alue, %

tärkein rahoittaja valtakunnallinen alueellinen paikallinen yhteensä (n=71) (n=109) (n=111)

Kunta tai kaupunki (n=111) 9 40 51 100

RAY (n=89) 29 38 33 100

Kela (n=36) 55 42 3 100

Muu (n=11) 0 55 45 100

Taulukko 4. Tärkein kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittaja toiminta-alueen mukaan

Taulukko 5. Kuntoutuja-asiakkaiden määrä vuodessa

toimipaikkojen lukumäärä %

alle 20 43 16

20–50 82 30

51–100 49 18

101–300 52 19

yli 300 51 18

yhteensä 277 100


tä vastaajat ovat tarkoittaneet henkilötyövuo-sia ja että tehtävänkuvissa on erilaisia määri-teltyjä osatehtäviä. Vähäisellä palkatulla hen-kilöstöllä toimivat toimipaikat muodostavat enemmistön toimijoista. Yli kolmanneksessa toimipaikoista oli myös ei-palkattua henki-löstöä.

Valtakunnallisilla toimipaikoilla asiakkai-ta oli vuosittain tyypillisesti joitakin satoja, työntekijöitä kolmisenkymmentä. Vastaavas-ti alueellisesti toimivilla toimipaikoilla asiak-kaita oli keskimäärin 260 ja työntekijöitä 10 ja paikallisesti toimivilla asiakkaita oli reilut sata ja kuntoutustoimintojen työntekijöitä 6. Tällaisten lukujen esittäminen on vain viittei-tä antavaa, koska toiminnot ovat kovin erilai-sia (esimerkiksi asumispalveluiden tuottami-nen tai asiakkaiden edunvalvonta). Siten myös asiakaskontaktit ovat erilaisia.

Yhteenveto

Katsauksessa on tarkasteltu kolmannen sekto-rin toimijoiden työikäisille suuntaamia kun-toutustoimintoja. Tässä yhteydessä on esitetty perusjakautumia kyselyaineistosta. Aineiston analyysiä tullaan jatkamaan ja syventämään KoJu-hankkeen edetessä. Tarkastelu perustuu esiselvityksen jälkeen laadittuun valtakunnal-liseen kyselyyn kolmannen sektorin kuntou-tuksen alueen toimipaikoille. Selvitys aloitet-tiin kokoamalla tietoa sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistyksiä, järjestöjä, säätiöitä), joiden tiedettiin tai ajateltiin voi-van toimia kuntoutuksen alueella. Näistä tie-

doista edettiin rekistereihin, jäsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin pal-veluntuottajiin. Tässä vaiheessa kävi ilmi, että ajantasaisen ja kattavan perusjoukon muodos-taminen on käytännössä mahdotonta. Kolmas sektori näyttää kuntoutuksen alueella olevan niin suuressa liikkeessä, että pysäytyskuvasta tulee pakostakin epätarkka. Epätarkkuutta ai-heuttaa erityisesti kolmannelta sektorilta pois-tuminen, esimerkiksi yhtiöittämisen tai toi-minnan lakkauttamisen seurauksena.

Esiselvityksen ja kyselyn perusteella Suo-messa on vähintään 300 toimipaikkaa, jotka toteuttavat työikäisten kuntoutustoimintoja. Eniten toimipaikkoja löytyi Uudeltamaalta ja Pirkanmaalta. Suhteutettuna maakunnan vä-estömäärään toimipaikkoja löytyi eniten Ky-menlaaksosta. Tämä löydös on linjassa Suo-men virallisen tilaston kanssa, jonka mukaan sosiaali- ja terveysjärjestöjen osuus sosiaali-palvelujen työvoimasta on suurin juuri Ky-menlaaksossa.

Katsaus antaa mielenkiintoisen ja jossain määrin mielikuvia vastaamattoman kuvan kuntoutustoimintojen julkisen sektorin ra-hoittajista. Rahoittajia on paljon, mutta yk-si on ylitse muiden. Yli puolet (58 %) toimi-paikosta nimesi kunnan tai kaupungin kun-toutustoimintansa rahoittajaksi. Se on selvästi enemmän kuin Kelan rahoittajaksi nimennei-den osuus (19 %). Kunnan rahoitusosuus oli si-tä suurempi, mitä pienemmästä ja paikallisem-masta kuntoutustoiminnasta oli kysymys. Ky-selyssä rahoittajat pyydettiin listaamaan eu-romääräisessä suuruusjärjestyksessä, muilta osin rahoittajia ei tarkasteltu euromääräisesti.

Terveydenhuollossa tai Kansaneläkelaitok-sessa kaikkia kuntien rahoittamia kolmannen sektorin kuntoutuksena pitämiä toimintoja ei välttämättä nähdä nimenomaisesti kuntou-tuksena ja tämä selittää osan siitä, miksi kun-tien osuus rahoittajista on tässä katsaukses-sa suurempi kuin jossain aiemmin tehdyissä kolmannen sektorin kuntoutuspalveluja kos-kevissa selvityksissä. Kolmannella sektorilla kuntoutustoiminta käsitetäänkin laaja-alai-sesti.

Katsaus vahvistaa sen tunnetun tosi-seikan, että kuntoutuksenkin alueella toimii

Taulukko 6. Kuntoutuksen alueella työskentelevät työntekijät

toimipaikkojen % lukumäärä

0–2 89 34

3–4 57 22

5–9 45 17

10–49 52 20

yli 50 19 7

yhteensä 262 100


monenlaisia järjestöjä monenlaisilla päämää-rillä. Enemmän kuin neljä viidestä toimijas-ta huolehtii kohderyhmänsä edunvalvonnas-ta tuomalla esiin kuntoutustarpeita ja pyrki-mällä vaikuttamaan päätöksentekoon. Valta-kunnallisista ja alueellisista toimijoista noin puolet toteutti myös sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseja, vastaavasti paikallisis-ta toimijoista näitä toimintoja toteutti selväs-ti alle kymmenen prosenttia. Kaikkiaan noin kolmannes toimijoista keskittyi rajatumpaan määrään toimintoja, ja noin viidennestä toi-mijoista voi kuvata monialaisiksi kuntoutus-toimintojen toteuttajiksi.

Toimipaikkojen toimintoja, kokoa ja vo-lyymia voi kuvata edellä esitettyjä tietoja yh-distäen siten, että tässä selvityksessä tavoitet-tiin noin 50 toimipaikkaa, jotka toimivat val-takunnallisesti ja joissa oli kymmeniä työnte-kijöitä sekä useita erilaisia kuntoutustoiminto-ja. Vastaavasti löytyi reilut 100 toimipaikkaa joissa keskityttiin rajatumpaan kuntoutustoi-mintoon ensisijaisesti paikallisesti toimien ja vain muutamalla palkatulla työntekijällä.

Edellämainittujen väliin jää satakunta toimijaa, joissa esiintyy piirteitä molemmista edellisistä. Toiminta-alue on usein alueellinen, kuntoutustoimintoja toteutetaan jo useampia, mutta palkattua henkilöstöä on melko vähän. Ja vielä näyttäisi löytyvän joukko toimijoita, jotka pyrkivät edistämään kuntoutustoimin-toja, mutta joilla ei juurikaan ole tähän omaa henkilöstöä.

Osa järjestöistä toimii isoina työnantaji-na, etenkin kuntoutuspalvelutuotannossa. Nä-mä järjestöt käytännössä toteuttavat omalta osaltaan julkiselle sektorille säädettyjä tehtä-viä ja kehittävät tehtäviin liittyviä paikallisia ja valtakunnallisia palveluratkaisuja turvau-tuen monenlaisiin epävarmoihin rahoitusrat-kaisuihin.

PsL timo saarinen, tutkija, Kuntoutussäätiö

VtM Mikko Henriksson, tutkija, Kuntoutussäätiö

Vtt Mika Ala-Kauhaluoma, tutkimus- ja kehittämispäällikkö, Kuntoutussäätiö

Kirjallisuus

Helander V (2004) Paikallisyhdistykset kunta-areenal-la. KuntaSuomi 2004 -tutkimuksia Suomen Kun-taliitto, Helsinki.

Kittilä R (2008) Sosiaali- ja terveysjärjestöt. Teokses-sa Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Kustannus Oy Duodecim. Otavan kir-japaino Oy, Keuruu.

Laamanen E, Ala-Kauhaluoma M, Nouko-Juvonen S (2002) Kuntien ja kolmannen sektorin projek-tiyhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollossa. Koke-muksia ja kehittämisajatuksia. Suomen Kuntaliit-to, Helsinki.

Miettinen S, Ashorn U, Lehto J (2011). Monta erityistä vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka? Yhteis-kuntapolitiikka-lehti 3/2011, 264–277.

Möttönen S, Niemelä J (2005). Kunta ja kolmas sek-tori: yhteistyön uudet muodot. PS-kustannus, Jy-väskylä.

Palotie-Heino T, Kauppinen S (2008) Yksityisen pal-velutuotannon kehitys sosiaali- ja terveydenhuol-lossa. Teoksessa Kittilä R (toim.) Järjestöt voimana muutoksessa. Sosiaali- ja terveysjärjestöjen vuo-sikirja 2011. Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteis-työyhdistys YTY ry.

Peltosalmi J, Särkelä R, (2011) Järjestöbarometri 2011. Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjärjestöistä. STKL, Helsinki.

Peltosalmi J, Vuorinen M, Särkelä R (2010) Järjestö-barometri 2010. Ajankohtaiskuva sosiaali- ja ter-veysjärjestöistä. STKL, Helsinki.

Vuorinen M, Särkelä R, Peltosalmi J, Eronen A (2007) Järjestöbarometri 2007. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry, Helsinki

Yksityiset sosiaalipalvelut 2010. Tilastoraportti 25/2011, Suomen virallinen tilasto, Sosiaalitur-va. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. http://www.thl.fi/tilastoliite/tilastoraportit/2011/Tr25_11.pdf


IrIs sandelIn MInna MattIla-aalto PIrjo lehtoranta

Puheenvuoro

Kuntouttava työtoiminta on kuntoutuspalve-lu, jota voidaan toteuttaa yhteistyössä kol-mannen ja julkisen sektorin kesken. Sillä tar-koitetaan ”kunnan järjestämää toimintaa, jon-ka tarkoituksena on parantaa henkilön elä-mänhallintaa sekä luoda edellytyksiä työllis-tymiselle” (laki kuntouttavasta työtoiminnas-ta 189/2001). Kuntoutujalla, kuntoutuksen asiakkaalla, tarkoitetaan ”henkilöä, joka ha-kee, tarvitsee tai käyttää kuntoutuspalveluja ja jonka kuntoutus edellyttää sitä järjestävien viranomaisten, muiden yhteisöjen tai laitos-ten tässä laissa tarkoitettua yhteistyötä työ- tai toimintakyvyn ylläpitämiseksi tai palautta-miseksi” tai ”työllistymisen tukemiseksi” (laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003). Termillä ”kuntoutuja” on pyritty korostamaan kuntoutukseen osallistuvan ihmisen aktiivis-ta toimijuutta sekä muuntumista kuntoutuk-sen kohteesta sen subjektiksi (Rajavaara 2008).

Keskustelu palvelujen asiakkuuksista on korostunut yhä voimakkaammin niin sano-tussa hyvinvoinnin sekatalousmallissa, jos-sa julkisen sektorin rooli muuttuu palvelujen tuottajasta palvelujen tilaajaksi ja rahoittajak-si. Perinteinen ajatus hyvinvointipalveluiden kiitollisesta asiakkaasta ei enää sovi tilantee-seen, jossa asiakkuus rakentuu samanaikai-sesti suhteessa useaan organisaatioon ja tätä kautta toisistaan poikkeaviin tapoihin toimia. Uudessa tilanteessa kolmannen sektorin pal-veluntuottajarooli korostuu, jolloin sen ja pal-velujen tilaajana toimivan julkisen sektorin asiakkuuksia tulisi arvioida uudelleen.

Puheenvuorossa tarkastelemme sitä, miltä kuntouttavan työtoiminnan asiakkuus vaikut-taa syrjäseudulla toimivan kyläyhdistyksen ja kunnan näkökulmasta. Tavoitteena onkin he-rättää kysymyksiä asiakkuuden luonteesta ja asiakkaan asemasta. Vaikutelmat perustuvat aineistoon, joka on kerätty vuonna 2011 kol-mannen ja julkisen sektorin palveluyhteis-työtä kuntoutuksessa käsittelevässä, Raha-automaattiyhdistyksen rahoittamassa KoJu-hankkeessa. Perustamme pohdintamme An-neli Pohjolan (1999) ja Marketta Rajavaaran (2008) kirjoituksille asiakkuudesta ja kansa-laisuudesta.

Ihminen kansalaisena ja palvelun asiakkaana

Pohjola (1999) on kirjoituksessaan Kansalais-ten toiminta-areenat kuvannut kansalaisuu-den käsite-erottelun avulla ihmisten vaihtu-vaa positiota kansalaisyhteiskunnassa. Poh-jola käsittelee kansalaisuutta kahden katego-rian, aktiivisen kansalaisuuden ja hyvinvoin-tipalveluiden asiakkuuden kautta. Kansalai-suudella tarkoitetaan aktiivista toimijaa, joka omaehtoisesti määrittää asemaansa yhteis-kunnassa. Hyvinvointipalveluiden asiakkaal-la Pohjola ymmärtää toimenpiteiden kohtee-na olevaa, riippuvaista ja passiivista ihmistä, jonka asema määrittyy muiden kautta (mt., 67-68).

Rajavaara (2008) on puheenvuorossaan Unohdettu ihminen? Asiakaslähtöisyys kun-

VaIkutelMIa MonIMuotoIsesta kuntoutusasIakkuudesta

Esimerkkinä kuntouttava työtoiminta


toutuksen kehittämisessä (mt.) käsitellyt kun-toutuksen monimuotoista asiakkuutta, jo-ka osittain limittyy Pohjolan tarkastelemaan kansalaisuuden käsitykseen. Rajavaara on kiinnostavalla tavalla tarkastellut kuntoutu-jan suhdetta kuntouttavaan organisaatioon Albert O. Hirschmanin (1970) jaottelun poh-jalta (mt., 2008). Hirschman käsittelee yksi-lön suhdetta organisaatioon jaottelun ”exit”, ”voice” ja ”loyalty” kautta. Käsitteellä ”exit” Hirschman tarkoittaa henkilön mahdollisuutta vetäytyä organisaatiosuhteesta. ”Voice” taas voidaan ymmärtää henkilön mahdollisuutena käyttää äänivaltaansa ja mahdollisuutta osal-listua organisaation toiminnan kehittämiseen. Käsitteellä ”loyalty” tarkoitetaan yksilön kuu-liaisuutta suhteessa organisaatioon sekä alis-tumista ja myöntymistä sen toimintamallei-hin. (Mt., 1970.)

Rajavaara nostaa esille esimerkkejä, jotka kuntoutuksen asiakkuuden tapauksessa ku-vaavat käsitteitä käytännössä. ”Loyalty” ku-vaa kuntoutuksen perinteistä, hoidosta riip-puvaisen asiakkaan suhdetta kuntouttavaan tahoon, ”voice” pyrkimystä saada kuntoutet-tavan asiakkaan oma ääni esille. Rajavaara nostaa esimerkiksi lain kuntoutuksen asiakas-yhteistyöstä (497/2003), jossa korostetaan asi-akkaan mahdollisuutta vaikuttaa oman kun-toutukseensa. Käsitteen ”exit” hän yhdistää uuteen konsumerismin näkökulmaan, jossa kuluttaja-asiakkaalla on mahdollisuus pois-tua palvelusta haluamallaan hetkellä, mutta oikeus palveluun syntyy omavalintaisen mak-sun seurauksena. (Mt., 2008.) Pohjolan ajatus kansalaisuudesta ja hyvinvointipalveluiden asiakkaasta istuu hyvin Hirschmanin jaotte-luun kansalaisuuden edustaessa niin ”exit”- kuin ”voice”-käsitteitä; käsitteellä ”loyalty” taas voidaan kuvata hyvinvointipalveluissa syntyvää perinteistä asiakkuutta.

Kuinka asiakkuudet rakentuvat kyläyhdistyksessä ja kunnassa?

Kyläyhdistys voi toimia kuntouttavan työtoi-minnan sijoituspaikkana tarjoamalla kuntou-tujille paikan, jossa he saavat ”järkevää teke-mistä”. Vaikka toiminnan tärkeä osa on tar-

jota vajaakuntoisille ja pitkäaikaistyöttömille mielekästä tekemistä, toimii kyläyhdistyksen kantavana ideologiana ajatus siitä, että kun-touttavan työtoiminnan kautta saadulla työ-voimalla voidaan tuottaa kyläapupalveluita alueen asukkaille. Erityisesti pyrkimyksenä on tarjota palveluita, joita julkisella sektorilla ei ole mahdollista tuottaa.

Kyläyhdistyksen näkökulmasta asiakkaana ei vaikuta olevan kuntoutettava vajaakuntoi-nen vaan kyläläinen, esimerkiksi vanhus, joka pientä maksua vastaan hankkii tarvitsemiaan palveluita yhdistykseltä. Asiakkuus näyttää-kin muodostuvan käsitteen ”exit” mukaiseksi. Koska yhdistys on alueen ainoa palvelutuot-taja, voidaan kuluttaja-asiakkuus tosin ky-seenalaistaa. ”Exit”-käsitteen lisäksi kyläyh-distyksen asiakkuutta voidaan kuvata myös käsitteellä ”voice”, sillä tavoitteena on osallis-taa kyläläisiä palveluiden suunnitteluun. Kun-touttavan työtoiminnan asiakas vaikuttaa kui-tenkin jäävän asiakkuuden suhteen lähinnä sivurooliin, työvoimaksi, jonka kautta kylä-aputöiden tuottaminen on mahdollista. Ta-voitteena on tarjota mielekästä tekemistä, ja työllistyminen ajatellaan itsessään kuntoutta-vaksi toiminnaksi. Aktiivinen kuntouttaminen ei korostu yhdistyksen toiminnassa.

Toisin kuin julkisella sektorilla, kyläyhdis-tyksessä asiakkuus vaikuttaa muodostuvan va-paavalintaisuudesta, mahdollisuudesta osallis-tua tai olla osallistumatta. Kyseessä näyttäisi olevan Pohjolan kuvauksen mukainen aktii-vinen kansalaisuus, joka ainakin osin edellyt-tää ihmisiltä omien tarpeidensa tunnistamista. Kyläyhdistyksen tarjotessa sijoituspaikan alu-eella, toiminnan vaikutukset ja samalla käsi-tys kansalaisuudesta, ulottuvat kuitenkin kylä-aputöitä laajemmalle. Sen, että alueella asuvat vajaakuntoiset saavat järkevää tekemistä, näh-dään luovan hyvinvointia ja aktiivista kansa-laisuutta. Kuntouttavan työtoiminnan yhtenä tavoitteena vaikuttaa siis olevan työmahdol-lisuuksien tarjoamisen kautta tapahtuva kylä-aktiivisuuden epäsuora lisääminen ja pyrki-mys pois passiivisesta, hyvinvointipalveluihin tukeutuvasta kansalaisuudesta.

Aktiivinen kansalaisuus näyttää olevan ristiriidassa sen asiakkuuden kanssa, jon-


ka kautta julkinen sektori, tässä tapauksessa kunta, kuntouttavan työtoiminnan asiakkaan näkee. Julkisella sektorilla asiakkuus näyttää syntyvän velvollisuudesta tilanteessa, jossa kuntouttavan työtoiminnan järjestäminen on kunnan vastuulla (laki kuntouttavasta työtoi-minnasta 189/2001). Siinä ei ”muodostu vir-kasuhdetta eikä työsuhdetta henkilön ja toi-mintaa järjestävän tai toteuttavan tahon vä-lille” (mt). Kun laki asettaa kunnalle velvol-lisuuden huolehtia kuntouttavan työtoimin-nan järjestämisestä, kuntoutuksessa olevasta vajaakuntoisesta tulee automaattisesti asiakas kunnan näkökulmasta.

Asiakkuus suhteessa kuntaan näyttää sa-manaikaisesti syntyvän Hirschmanin käsittei-den ”voice” ja ”loyalty” pohjalta. Asiakkaalla on mahdollisuus vaikuttaa oman sijoituspaik-kansa valintaan, ja toisaalta hän on velvoitet-tu jo lain puitteissa osallistumaan kuntoutta-vaan työtoimintaan (laki kuntouttavasta työ-toiminnasta 189/2001). Aktiivisuutta odote-taan myös kunnan asiakkuuden tapauksessa. Kuten laissa kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä (497/2003) velvoitetaan, kuntoutujalla tulee olla mahdollisuus olla mukana omaa ”kuntou-tustaan koskevan asian käsittelyssä”. Kunnan kautta rakentuvassa asiakkuudessa pyrkimyk-senä on, että kuntouttavan työtoiminnan asi-akkaalla on mahdollisuus vaikuttaa toiminnan luonteeseen ja tehtäviin. Kunnan kannalta tar-kasteltuna korostuukin sekä aktiivinen että passiivinen asiakkuus aktiivisen tarkoittaes-sa omaehtoista, ihmisen itse määrittelemää, kansalaisuutta. Passiivisella voidaan ymmär-tää kuntouttavaan työtoimintaan velvoitettu, vajaakuntoinen ja sitä kautta palvelua tarvit-sevan ihmisen kansalaisuutta.

Kysymys monimuotoistuneista asiakkuuksista

Edellä kuvatussa tilanteessa näyttää syntyvän kaksoisasiakkuus, jossa oikeudet ja mahdolli-suudet toiminnan määrittämiseen vaihtelevat tarkasteltavan, asiakkuutta luovan tahon mu-kaan. Kunnan ja kyläyhdistyksen näkemykset asiakkuudesta vaikuttavat näin asettuvan vas-takkain. Ne eivät kohtaa, vaan pikemminkin

operoivat eri tasoilla. Kyläyhdistykselle asi-akas on kyläläinen, julkiselle sektorille kun-touttavan työtoiminnan asiakas. Tämä vastak-kaisuus näkyy tahojen vaikeuksina sulauttaa toiminnan tavoitteita yhteen.

Kuntoutusasiakkuuden käsite on muuttu-nut entistä moniselitteisemmäksi ja tilanne-riippuvaisemmaksi. Kyseinen kuntouttavan työtoiminnan esimerkki herättää kiinnosta-van kysymyksen mahdollisista yleisemmistä kolmannen ja julkisen sektorin kuntoutus-yhteistyötä kohtaavista ongelmista. Mikä on asiakkaan asema yhteistuotannossa syntyvis-sä kuntoutuspalveluissa? Onko niin, että asi-akkuuden poikkeava määrittelytapa voidaan havaita tarkasteltaessa kolmannen ja julki-sen sektorin yhteistyötä laajemminkin? Jos määrittelyt eroavat jo lähtökohtaisesti, kenel-le kuntoutustoiminta ja -palvelu itse asiassa tuotetaan?

Valt. yo Iris sandelin, tutkimusassistentti, Kuntoutussäätiö

Vtt, KM Minna Mattila-Aalto, erikoistutkija, Kuntoutussäätiö PsL Pirjo Lehtoranta, projektipäällikkö, Kuntoutussäätiö

Lähteet

Hirschman A O. (1970) Exit, Voice, and Loyalty. Re-sponses to Decline in Firms, Organizations and States. Harvard University Press, Cambridge, MA.

KoJu (Kolmannen ja julkisen sektorin monitahoinen palveluyhteistyö kuntoutuksessa) –hankkeen tut-kimusaineisto Kuntoutussäätiön hallussa. Helsin-ki: Kuntoutussäätiö.

Laki kuntouttavasta työtoiminnasta 189/2001. Fin-lex. Luettu: 18.9.2012. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2001/20010189.

Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003. Fin-lex. Luettu: 18.9.2012. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2003/20030497.

Pohjola A (1999) Kansalaisten toiminta-areenat. Teoksessa Hokkanen L, Kinnunen P, Siisiäinen M (toim.) Haastava kolmas sektori. Pohdintoja tutki-muksen ja toiminnan moninaisuudesta. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry.

Rajavaara M (2008) Unohdettu ihminen? Asiakasläh-töisyys kuntoutuksen kehittämisessä. Puheenvuo-ro. Kuntoutus, 2/2008.


VIrPI ValIolaPuheenvuoro

Varhaisessa vaiheessa aloitettu kuntoutus aut-taa nuorta säilyttämään toimintakyvyn ilman raskaita kuntoutustoimenpiteitä, jolloin hän selviää kevyemmillä tukitoimilla. Koulua käy-vän nuorten kohdalla kuntoutus voi tarkoittaa tukitoimia arjesta selviytymiseen tai opintojen loppuun saattamiseen. Nuori saattaa olla psy-kiatrisen hoidon piirissä ja tarvita yksilöllis-tä jatkopolkujen suunnittelua, jotta hän pys-tyy palaamaan opiskelemaan tai työelämään. (Suikkanen, Martti & Linnakangas 2004.)

Nuorten tilanteeseen tulee puuttua vii-meistään yläasteella, jo hyvissä ajoin ennen työuraa. Koulussa tulee tunnistaa ja havahtua nuoren tuen tarpeeseen ja hänelle on tarjotta-va tukea jo siinä vaiheessa, kun vielä menee hyvin. Nuoren putoaminen tapahtuu yläkou-lussa tai toisen asteen opinnoissa. Alkava syr-jäytyminen voi näkyä erilaisena oireiluna, esi-merkiksi koulukiusaamisena, häiriökäyttäyty-misenä, levottomuutena tai päihteidenkäyttö-nä. (Suikkanen & Linnakangas 2004, 93.)

On muistettava, että vaikeuksien taustal-la saattaa olla tunnistamaton autismin kirjo. Autismin kirjon nuori voi olla koulussa eri-tyisluokalla, pienryhmässä tai integroidusti yleisopetuksessa. Yleisopetuksessa tällainen nuori voi olla hankala ja haastava oppilas, mikäli hän ei saa oikeanlaista tukea ja ohjaus-ta. Nuori ei pysty hahmottamaan syitä omiin ongelmiinsa, joka lisää nuoren masennusta ja ahdistusta sekä käytöshäiriöitä. (Kajula & Pikkarainen 2008.)

nuoren kuntouttava arki vaatii yksilöllistä suunnittelua

Nuoren kuntoutuksen tärkeimpänä tulevai-suuden tavoitteena on kuntoutustarpeen var-haisen havaitsemisen kehittäminen. Tähän tarvitaan eri toimijoiden yhteistyötä.

Nuoren tuen tarvetta sekä työ- ja opiskelu-kykyä voidaan arvioida kartoittamalla eri osa-alueita, kuten nuoren verkosto, ystävät ja per-he, sosiaaliset taidot, kyky noudattaa aikatau-luja ja sovittuja asioita, päihteiden käyttö sekä itsenäistymisen taidot. Tämä tieto auttaa nuo-ren tilanteen selvittelyssä, varhaisen kuntou-tuksen tarpeen arvioinnissa ja palveluihin oh-jaamisessa. Kartoitus auttaa myös arvioimaan, onko nuorelle tarvetta useampaan kuin yhden sektorin palveluihin, ja tarvitaanko useamman kuin yhden sektorin toimijaa nuoren tilanteen selvittämisessä. (Haavi2 -hankkeen loppura-portti, 50–51.)

Nuorten ja lasten kuntoutusyhteistyön on arveltu puuttuvan (Koivikko & Sipari 2006). Laissa ei ole määritelty ikärajaa kuntoutuk-sen asiakasyhteistyöryhmän asiakkaille mutta käytännössä ne ovat palvelleet yli 18-vuotiai-ta, koska on ajateltu, että nuori käy koulua tai opiskelee ja kuuluu oppilashuollon piiriin (laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003, lastensuojelulaki 417/2007). Näin ei kuiten-kaan aina ole, eivätkä oppilashuollon tukitoi-metkaan ulotu koulun ulkopuolelle.

Nuoren kuntouttavan arjen suunnittelu ja ohjaus on aikaa vievää, koska on välttämä-töntä tutustua nuoren yksilöllisiin ominai-suuksiin, tapoihin sekä arkeen ja sen toimin-takulttuureihin. Moniammatillisen yhteistyön

nuorten asIakasyhteIstyöryhMät Mukana kuntoutuksen suunnIttelussa


toimintamallin haasteena on muun muassa löytää kuhunkin tilanteeseen sopiva toimin-tamalli. Oikean toimintamallin valinnassa on huomioitava, keitä työryhmään kuuluu, mitä he tekevät sekä miten he työskentelevät yh-dessä. Onnistuakseen moniammatillinen yh-teistyö edellyttää yhteistä kieltä ja käsitteitä. Moniammatillinen osaaminen ei siis synny kokoamalla työntekijöitä yhteen eikä se ole sama asia kuin yhteistyö. (Karila & Nummen-maa 2005.)

Alajaos avuksi toimintakykyä tukemaan

Pilotin kokemuksen mukaan kuntoutus kä-sitteenä merkitsee eri ammattitoimijoille eri asioita. Tämän vuoksi sana kuntoutus oli tar-peen määritellä. Nuorten alajaoston konteks-tissa kuntoutuksella tarkoitetaan kaikkia niitä toimenpiteitä, jotka auttavat nuorta säilyttä-mään tai palauttamaan hänen toimintakykyn-sä, edistävät nuoren terveyttä ja antavat tukea arjen toimintoihin sekä auttavat tulevaisuu-den suunnittelussa.

Nuorten alajaoston toimintamalli perus-tuu putoamisvaarassa olevien nuorten tilan-teen havaitsemiseen, eri tahojen moniam-matilliseen yhteistyöhön sekä palvelujen ja tukitoimien yksilöllisiin ratkaisuihin. Siirty-mävaiheeseen palvelusta tai koulusta toiseen rakennetaan katkeamaton palveluketju, jossa puuttuminen nuoren tilanteeseen ja saattaen vaihtaminen ovat keskeisiä lähtökohtia. Yh-distämällä eri sektorien palveluja ja tukitoimia sekä toteuttamalla niitä tiiviissä yhteistyössä rakennetaan yksilöllisiä palveluja ja tukitoi-mia nuorten saattamiseksi jatko-opintoihin tai muihin palveluihin. (Sosiaali- ja terveysminis-teriön työryhmämuistioita 2005:14.)

Nuorten alajaos on erikoistunut käsitte-lemään 15–29-vuotiaiden asioita. Alajaoston ikäraja voi mukailla esimerkiksi nuorisopsy-kiatriaa, työhallintoa tai nuorisolakia kunkin työryhmän päätöksen mukaan. Työryhmässä suunnitellaan, sovitaan asioista ja seurataan nuoren tilannetta sekä sovitaan yhdessä nuo-ren kanssa konkreettiset tavoitteet. (nuoriso-laki 2006/72, Satakunnan sairaanhoitopiiri,

HE 124/2005.)Työryhmän jäsenet koostuvat nuoren ver-

kostosta sekä nimetyistä työntekijätason jä-senistä: sosiaalityöntekijä, kuraattori, lääkä-ri, työhallinnon ja Kelan edustaja sekä psy-kososiaalisten palveluiden edustaja. Mikäli nuorella on hoitokontakti nuorisopsykiatri-alle, kokoukseen osallistuu erikoissairaanhoi-dosta nuoren omahoitaja/psykologi ja nuori-sopsykiatri sekä tarvittaessa neuropsykiatri-nen valmentaja. (laki kuntoutuksen asiakas-yhteistyöstä 497/2003.)

Asiakkaaksi alajaostoon tullaan lähetteel-lä, jonka nuori tekee yhdessä työntekijän, esi-merkiksi koulukuraattorin, kanssa. Lähete ja suostumuslomake ovat saatavissa kunnan in-ternetsivuilta. 15 vuotta täyttänyt nuori voi yksin antaa suostumuksen asiansa käsittelyyn, mutta on tärkeää, että vanhemmat otetaan mukaan yhteistyöhön. (Hallintolaki 2003/434, Helminen, sähköpostiviesti 6.11.2010.)

Lähete auttaa nuoren kanssa työskente-levää työntekijää jäsentämään kysymyksen asettelua nuoren asiassa sekä työryhmää val-mistautumaan kokoukseen. Lähettävä taho osallistuu aina nuoren kanssa asian käsitte-lyyn, eikä asiakasta lähetetä koskaan alajaos-toon yksin. Kokouksessa sovitaan seurannan vastuutaho ja ajankohta, jolloin nuoren tilan-netta tarkastellaan uudelleen. Nuori saa ko-kouksesta kirjallisen yhteenvedon, jonka hän käy läpi yhdessä seurannan vastuutahoksi ni-metyn työntekijän kanssa. Yhteenvetoa voi-daan käyttää muun muassa liitteenä lähettees-sä erikoissairaanhoitoon tai Kelan avustuksia haettaessa.

Perheillä ja nuorilla tarvetta jalkautuvalle palvelulle

Satakuntaan perustettiin Kaste-ohjelmaan kuuluvassa Remontti-hankkeen Usko nuoriin-pilotissa nuorten alajaostot kuuteen paikalli-seen asiakasyhteistyöryhmään ja niihin luo-tiin oma toimintamalli. Tavoitteena oli ehkäis-tä nuorten syrjäytymistä vahvistamalla eri-tyistä tukea tarvitsevien nuorten palveluoh-jausta. Sivutuotteena syntyi myös lasten ala-jaostoja. Hanke toteutettiin ajalla 13.7.2009–


31.12.2011 Satakunnan sairaanhoitopiirin 19 jäsenkunnan alueella, jonka väestöpohja on 226 083 asukasta. Hanketta koordinoi Sata-kunnan sairaanhoitopiiri.

Tarve nuorten asioiden käsittelyyn asia-kasyhteistyöryhmissä oli syntynyt Satakun-nan erityishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin yhteisen selvityksen tuloksena. Siinä todet-tiin että nuorten kohdalla asiakasyhteistyö on puutteellista ja pirstaloitunutta. Kuntoutus tu-lee aloittaa varhaisemmin, jotta vältytään ti-lanteen kriisiytymiseltä ja sitä kautta raskaasti resursoiduilta kuntoutuspalveluilta. (Raikisto & Alinen 2009.)

Myös Porissa toimivalla vapaamuotoisel-la, moniammatillisella Nuorten verkostolla oli huolen aiheena muun muassa erityisnuorten jatkopolut, alle 18-vuotiaiden nuorten puut-tuvat päihdepalvelut, nuorisotyöttömyys se-kä huoli lievästi kehitysvammaisista nuorista, jotka ovat väliinputoajia yhdessä neurologi-sista häiriöistä kärsivien nuorten kanssa. Myös mielenterveyskuntoutujien jatkopolut mieti-tyttivät. Nuorten verkoston toimijat kokivat ongelmaksi myös erilaiset yhteistyön esteet, kuten tietojärjestelmät ja vaitiolovelvollisuu-den. (Ketonen 2009.)

Suurin osa nuorten alajaoston asiakkaista tuli ammattikoulusta ja nuorisopsykiatrialta. Usein syynä oli uhka koulunkäynnin keskeyt-tämisestä tai mielenterveysongelmat. Myös pi-kavippiongelmat lieveilmiöineen olivat selkeä trendi. Monella nuorella oli lastensuojeluta-usta. Koulukiusaaminen, oppimiseen liittyvät vaikeudet ja autisimin kirjon piirteet nousi-vat nuorten kohdalla esiin ja joillakin nuoril-la diagnosoitiin lievä kehitysvamma työryh-mään ohjaamisen jälkeen.

Nuorten ja lasten asiakasyhteistyöryhmien toiminta toi monialaisesti esiin puutteita las-ten, nuorten ja perheiden palveluissa ja hoito-ketjuissa. Kunnissa ei ole tahoa joka tekee psy-kologisia tutkimuksia peruskoulun päättäneil-le. Lisäksi kuntien palvelutarjonta perustuu diagnoosiin, ei kuntoutujan tuen tarpeeseen. Tarvitaan jalkautuvaa palvelua arjen toimin-tojen tueksi niin perheisiin kuin itsenäistyvän nuoren tueksi.

Nuorten alajaostojen toiminta todettiin

hyödylliseksi niin viranomaisten kuin asiak-kaiden näkökulmasta, mutta syrjäytymisen ehkäisemisen kannalta nuoren tuen saantiin ja palveluihin ohjaamiseen varhaisemmassa vaiheessa tulisi kiinnittää enemmän huomio-ta (Saarinen 2011).

sairaanhoitaja-terveydenhoitaja (amk) Virpi Valiola, usko nuoriin -pilotin projektisuunnittelija

Lähteet

Aktiivinen sosiaalipolitiikka kuntoutuskokeilujen oh-jausryhmä. Ota oppi -malli. Nuorten tukeminen perusopetuksesta jatko-opintoihin. Kuntoutusko-keilun ohjausryhmän muistio. Sosiaali- ja terveys-ministeriön työryhmämuistioita 2005:14. Helsin-ki. Yliopistopaino 2005.

Hallintolaki 2003/434. 6.6.2003.HE 164/2005. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi

julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain muut-tamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.

http://www.finlex.fi/fi/esitykset/he/2005/20050164? search[pika]=nuorten%20yhteiskuntatakuu&search[type]=pika

Helminen J. Alaikäisen suostumus asiansa käsitte-lyyn asiakasyhteistyöryhmässä. 6.11.2010. Vas-taanottaja Virpi Valiola. [Sähköpostiviesti]. Vii-tattu 1.10.2011.

Kajula & Pikkarainen 2008. Autismi- ja Asperger-nuo-ren tunnistaminen koulumaailmassa. Sosiaalialan koulutusohjelman ohjelman opinnäytetyö. Kemi/Tornio. 2008. 24–28.

Karila K & Nummenmaa A. 2005. Esi- ja alkuope-tuksen jatkumo haastaa opettajat moniammatil-liseen työskentelyyn. Teoksessa Hämäläinen K, Lindström A & Puhakka J (toim.) Yhtenäinen pe-ruskoulun menestystarina. Helsinki. Yliopistopai-no. 212–216.

Ketonen J 2009. Nuorten verkoston toiminta Poris-sa. Seminaari. Tampere. 6.4.2009. Jaettu moniste.

Koivikko M & Sipari S 2006. Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus. Vajaaliikkeisten kunto ry

Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003. 13.6.2003.

Nuorisolaki 2006/72. 27.1.2006Lastensuojelulaki 417/2007. 13.4.2007. Raikisto K-L & Alinen J. 2009. Uudet asiakastyön toi-

mintamallit. Erityishuoltopiirin ja erikoissairaan-hoidon uudet asiakastyön yhteistoimintamallit -projektin loppuraportti. Satakunnan sairaanhoi-topiiri.


Saarinen T. 2011. Selvitys nuorten asiakasyhteistyö-ryhmän toiminnan kehittämiseksi. Terveyden edistämisen koulutusohjelma. Diakoniammatti-korkeakoulu. Opinnäytetyö.

Satakunnan sairaanhoitopiirin nuorisopsykiatrinen poliklinikka, internetsivut. http://www.satshp.fi/portal/page?_pageid=118,75692,118_75707&_dad=wportal&_schema=WPORTAL&p_calledf-rom=1

Suikkanen A & Linnakangas R. 2004. Varhainen puut-tuminen: Mahdollisuus nuorten syrjäytymisen eh-

käisemisessä. Sosiaali- ja terveysministeriön sel-vityksiä 2004:7. 93.

Suikkanen A, Martti S & Linnakangas R 2004. Homma hanskaan. Nuorten kuntoutuskokeilun arviointi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2004:5. Helsinki. 2004. 133–168.

Tuettu siirtyminen perusopetuksesta toisen asteen opintoihin. 1.8.2003–31.12.2005. Haavi2 -hank-keen loppuraportti. Vantaan ammatillinen kou-lutuskeskus.

Kuntoutussäätiön koulutuksia vuonna 2013

Kevät

● Asiakastyön etiikka ihmisyys ratkaisukeskeisessä ja narratiivisessa lähestymistavassa ● Motivoinnin työvälineet ● Uutta näkökulmaa työkyvyn arviointiin ● Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus työyhteisöissä● Kuntoutusta lääkehoidon rinnalle ● Arvioinnin ja itsearvioinnin menetelmät ja välineet - järjestöjen hankkeiden kehittämisen tuki ● Projektityön kehittämiskoulutus ● vaikeasti työllistyvien asiakkaiden palvelujen kehittäminen ● miten tunnistaa, kehittää ja juurruttaa hyviä käytäntöjä

syksy

● Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon

● Kuntoutuksen tiekartta

● Kuntoutumista tukevan työotteen rakennusaineet

● Työkaluja oppimisvaikeuksien huomioimiseen

● Psyykkisen työkyvyn arviointikoulutus

● Nuorten osallisuus työelämässä

● Työkyvyn tuki -malli

● Kuntouttavan työtoiminnan kehittämispäivät

● Kuntoutusosaamista maahanmuuttajapalveluihin

Lisätietoja koulutuksesta:koulutussihteeri Pirjo Kuoppalap. 040 823 0058, [email protected]/koulutustilaisuudet


Maija Tirkkonen

Johdanto

Lauri Viidan romaanissa Moreeni Niemisen perheessä pohdittiin työkyvyn ja pääoman suhdetta. Paavali Niemisen mukaan pääoma jakautuu maan antimiin ja ihmisen ottimiin eli työkykyyn. Moreenin aikaan, 80 vuotta sitten, työkyky oli yksilön omalla vastuulla. Kirves-mies Iisakki Nieminen sai väistyä nuorempien tieltä, kun hänen työkykynsä alkoi heikentyä. Rakennustöistä ei 1930-luvulla kertynyt ta-paturma- tai sairausvakuutusta, ei myöskään eläkettä. Sen sijaan nykyisessä hyvinvointi-valtiossa ikääntyvän työntekijän työkyky on kaikkien työelämän osapuolten huolenpidon kohteena.

Kiristyvät vaatimukset koettelevat erityisesti esimiehiä

Väestön pitäminen työkykyisenä tulee entis-tä tärkeämmäksi, kun työikäisten määrä al-kaa vähentyä Suomessa. Työikäinen väestö myös vanhenee. Yli 55-vuotiaiden suhteelli-nen osuus kasvaa, koska nuoremmat ikäluo-kat ovat pienempiä kuin eläkeikää lähesty-vät. Väestön huoltosuhde eli lasten ja eläke-ikäisten määrä sataa työikäistä kohden kas-vaa nopeasti.

Työelämän paineet koettelevat ihmisten jaksamista ja vaikeuttavat työurien pidentä-mistä. Kiireen haittaavuus sekä työn ja vapaa-ajan rajojen hämärtyminen ovat lisääntyneet. Työelämän kiristyvät vaatimukset kohdistuvat erityisesti esimiehiin. Heitä kuormittavat suu-ri työmäärä, henkilökohtainen vastuu sekä ih-misten johtamisen haasteellisuus.

Kuntoutus on yksi yhteiskuntapolitiikan väline, jolla voidaan auttaa ihmisiä jaksamaan työelämässä. Ammatillisesti syvennetty lääke-tieteellinen kuntoutus (ASLAK) on Kelan har-kinnanvaraista ja ennalta ehkäisevää varhais-kuntoutusta. Se on tarkoitettu työntekijöille, joilla työ- ja toimintakyvyn heikkenemisen riskit näkyvät jo, mutta sairausoireet ovat vie-lä lieviä. Tavoitteena on edistää osallistujien terveyttä, vahvistaa työ- ja toimintakykyä se-kä luoda edellytyksiä työkyvyn pitkäaikaiselle säilyttämiselle. Ohjelma sisältää monipuoli-sesti liikuntaa, tietoa terveydestä ja terveelli-sistä elämäntavoista, oman työn ja työssä jak-samisen tutkimista ja kehittämistä sekä stres-sin hallinnan ja rentoutumisen harjoittelua. ASLAK toteutetaan 10 henkilön työpaikka- tai ammattikohtaisissa ryhmissä. ASLAKin laa-juus on 15–22 vuorokautta, mikä tarkoittaa 3 tai 4 kuntoutusviikkoa vuoden aikana.

nykyisen AsLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta tutkittu vain vähän

Kuntoutuksen vaikuttavuutta työhyvinvoin-tiin on tutkittu vain vähän. Julkisessa keskus-telussa varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus on välillä kyseenalaistettu. Seurantakriteereiden valinta ei ole yksiselitteistä ja tutkimusten tu-lokset näyttävät ristiriitaisilta. Laajan rekiste-riseurannan (Suoyrjö, 2010) mukaan ASLAK-kuntoutukseen osallistuneiden sairauspoissa-olojen määrä laski kuntoutusvuonna ja kol-mena kuntoutusta seuranneena vuonna.

Tänä vuonna julkaistun tutkimuksen (Sal-tychev, 2012) mukaan ASLAK-kuntoutuksel-

ASLAK-KuntoutuS vAhviStAA työhyvinvointiA vALiKoivASti

Lectio praecursoria


la ei ollut vaikutusta pitkien sairauslomien määrään tai työkyvyttömyyseläkkeelle siir-tymiseen. Saltychev (2012) totesi myös, ettei ASLAKista ollut hyötyä osallistujien sille vii-dennekselle, joka arvioi terveytensä huonok-si. Tämä oli odotettavissa, koska ASLAK-kun-toutusta ei ole tarkoitettu henkilöille, joilla on jo selviä sairausoireita, pitkiä sairauslomia tai työkyvyttömyyseläkkeen tarve on näkyvissä. Tutkimusten mukaan osallistujien koettu työ-kyky on vahvistunut ASLAKin aikana (esim. Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996). Kuntou-tuksen päättyessä on todettu yleiseen tervey-dentilaan ja toimintakykyyn liittyviä myön-teisiä muutoksia (ks. Härkäpää, 2002; Kur-ki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Pekkonen, 2010). Kuitenkin suurin osa myönteisistä tu-loksista näyttää tasoittuvan 3–5 vuoden ai-kana (Arokoski, Juntunen Luikku, 2002; Ho-lopainen, Nevala, Kuronen & Arokoski, 2004; Kurki, 2004) eikä pitkäaikaisia vaikutuksia ole todettu (esim. Turja, 2009).

Nykyisten Kelan ohjeiden mukaan työ-ikäisten kuntoutuksessa hyvinvointi työssä nostetaan entistä selvemmin tavoitteeksi. Jul-kaistujen tutkimusten aineistot on pääasiassa kerätty ennen nykyisiä sisältöpainotuksia, jo-ten nykyisen ASLAK-kuntoutuksen vaikutta-vuutta ei ole juurikaan tutkittu.

teoreettiset lähtökohdat

Tämän tutkimuksen kysymyksenasettelu pe-rustuu työpsykologian työhyvinvointimal-leille. Työhyvinvoinnin rakentumista jäsen-netään työn vaatimusten ja voimavarojen mallilla (Job Demands-Resources, JD-R mo-del; Demerouti, Bakker, Nachreiner, & Schau-feli, 2001), jonka mukaan erilaisissa töissä voidaan tunnistaa toisaalta työntekijän pon-nistelua vaativia vaatimustekijöitä ja toisaal-ta työn tekemistä tukevia voimavaratekijöitä. Työn vaatimustekijät uhkaavat kasautuessaan hyvinvointia ja terveyttä ja voimavaratekijät puolestaan rakentavat motivaatiota ja hyvin-vointia. Työn voimavaroja ovat esimerkiksi ammattitaito, mahdollisuus vaikuttaa työssä, esimiehen tuki ja myönteinen ilmapiiri. Työn vaatimustekijöitä ovat työmäärä, vastuu tai

tehtävien sisällöllinen vaativuus. Työolojen lisäksi on huomioitava, että ihmisten koke-mukset ja reaktiot ovat yksilöllisiä. Persoonal-lisuuden voimavarojen on havaittu olevan yh-teydessä jo työolojen havaitsemiseen ja siihen, miten kuormittaviksi ne tulkitaan.

Työkuormituksesta palautumista tarkas-tellaan ponnistelujen ja palautumisen mallin (Effort-Recovery model; Meijman & Mulder, 1998) avulla. Sen mukaan työntekijä ponnis-telee työtehtävissä aina senhetkisten voima-varojensa mukaan. Työssä kulutettujen voi-mien palautuminen voi alkaa, kun työnteko lopetetaan. Silloin kun vapaa-ajan palautumi-nen on riittävää, seuraavan työrupeaman voi aloittaa elpyneenä. Väsyneenä työn tekeminen kuluttaa enemmän, jolloin myös palautumisen tarvetta kertyy nopeammin, mikä vahvistaa hyvinvointia ja terveyttä uhkaavaa kehitystä.

Aineisto

Tutkimuksen aineisto kerättiin vuosina 2007–08 Siuntion Hyvinvointikeskuksen esimies-ten ja asiantuntijoiden 20 ASLAK-kurssilla (n=174) ja vertailuryhmässä (n=44). Seuran-ta-aika oli yhteensä vuoden ja 4–5 kuukauden pituinen. Kuntoutuksessa olleet vastasivat ky-selyyn jokaisella kuntoutusjaksolla ja postitse seurantakyselyyn kuntoutuksen loppumisen jälkeen. Vertailuryhmä vastasi kyselyihin sa-massa rytmissä joko postitse tai sähköisesti. Lisäksi kuntoutujia haastateltiin.

tulokset

Tutkimuksen tulokset esitellään seuraavassa tutkimuskysymyksittäin. Tutkimuksen pää-kysymys oli, vaikuttaako ASLAK-kuntoutus osallistujien työhyvinvointiin, yksilöllisiin voimavaroihin ja työoloihin. Kun kuntoutu-jien tuloksia verrattiin vertailuryhmän tulok-siin, todettiin, että ASLAK-kuntoutuksella oli eniten vaikutusta osallistujien työhyvinvoin-tiin, yleiseen hyvinvointiin ja terveyteen. Sen sijaan vaikutukset eivät ulottuneet koettuihin työoloihin.

Osallistujien työperäisestä väsymyksestä palautumisen tarve ja yleisempi stressi vähe-


nivät kuntoutuksen aikana. Vertailuryhmässä palautumisen tarve säilyi ennallaan ja stres-si kasvoi. Myös osallistujien koettu työkyky ja terveys vahvistuivat vertailuryhmään näh-den. Lisäksi kuntoutujien yleinen hyvinvoin-ti ja unen laatu parantuivat, vaikka vertailu-ryhmässä nämä pysyivät ennallaan. Työhy-vinvointi pysyi saavutetulla tasolla vielä 4–5 kuukautta kuntoutuksen päättymisen jälkeen.

Kuntoutusjaksoilla oli mahdollisuus irtau-tua arjen paineista ja levätä, jolloin voimava-rojen elpyminen voi alkaa. Esimerkiksi unen laatu parantui jo kuntoutuksen alkupuoliskol-la. Paremmin nukuttujen öiden ansiosta työn tekemiseen on käytettävissä enemmän voi-mavaroja, jolloin työssä selviää vähemmällä ponnistelulla. Näin palautumisen tarvetta ei kerry samassa määrin kuin väsyneenä työs-kennellessä.

Palautumisella keskeinen rooli

Toinen tutkimuskysymys koski vapaa-ajalla tapahtuvan palautumisen merkitystä työhy-vinvoinnin kasvulle. Aineiston avulla seurat-tiin, missä määrin psykologinen irrottautu-minen työstä, rentoutuminen ja voimavaro-jen täydentäminen haasteellisissa vapaa-ajan puuhissa oli yhteydessä hyvinvoinnin lisään-tymiseen.

Psykologinen työstä irrottautuminen eli työasioiden jättäminen pois mielestä työajan jälkeen näytti olevan tärkeää palautumisen tarpeen vähenemiselle ja koetun työkyvyn li-sääntymiselle. Työstä irrottautuminen tekee tilaa levolle ja rentoutumiselle, jolloin elpymi-nen voi alkaa. Vapaa-ajan palautumisen tär-keyttä kuvaa tulos, jonka mukaan työn aika-paineiden vähenemisellä oli yhteys työhyvin-voinnin kasvuun vain silloin, kun myös työstä irrottautuminen tehostui samaan aikaan.

Haasteelliset vapaa-ajan tekemiset näytti-vät puolestaan olevan yhteydessä työn imun lisääntymiseen. Työolojen myönteiset muu-tokset tekivät tilaa voimavarojen aktiiviselle täydentämiselle vapaa-aikana, mikä oli edel-leen yhteydessä työn imun vahvistumiseen töissä. Voimavarat vahvistuvat, kun työn vas-tapainoksi voi paneutua erilaisiin haasteelli-

siin puuhiin, joissa voi oppia uutta ja kehit-tää itseään.

Tehokas palautuminen katkaisee kuormi-tuksen kertymisen ja tekee tilaa uusiutumi-selle. Vaikka vertailutietoa palautumisen ke-hityksestä ei kerätty, voidaan olettaa, että ke-hitys liittyy kuntoutuksen sisällöissä stressin-hallinnan opetteluun ja työmäärän rajaami-seen.

ketkä hyötyivät?

Kolmanneksi tutkimuksessa kysyttiin, ketkä hyötyivät ASLAKsta ja ketkä eivät. Vastaa-mista varten etsittiin osaryhmiä, joissa työhy-vinvointi kehittyi eri tavoin seuranta-aikana.

Tulosten mukaan työhyvinvointi vahvistui kaikkiaan 72 %:lla osallistujista. Työhyvin-voinnin kasvu näkyi ennen kaikkea koetun työkyvyn vahvistumisena. Koettu työkyky on ennustanut hyvin sekä tulevaa työkykyä et-tä työkyvyttömyyttä. Kuntoutuksen vaikut-tavuuden kannalta erityisen kiinnostava oli ryhmä (10 % osallistujista), jossa kuntoutuk-sen alussa selvästi heikentynyt työhyvinvoin-ti kasvoi seuranta-aikana huomattavasti. Toi-seksi hyvinvointi vahvistui niillä, joilla työhy-vinvointi ei ollut vielä käytettyjen mittareiden mukaan heikentynyt kuntoutukseen tultaessa (62 % osallistujista). Tämän ryhmän tulokset korostavat varhaisen puuttumisen merkitystä. Työhyvinvoinnin heikkeneminen kannattaa pysäyttää alkuunsa.

Osallistujista 12 % kuului ryhmään, jossa työhyvinvointi laski edelleen seuranta-aika-na. Ryhmämuotoinen varhaiskuntoutus ei py-säyttänyt työhyvinvoinnin kielteistä kehitys-tä. Lisäksi 16 % osallistujista kuului ryhmään, joissa työhön liittyvää tunne- ja motivaatio-tilaa kuvaava työn imu pysyi koko seuranta-ajan matalana. He olisivat ilmeisesti tarvin-neet tukevampia työhön ja työoloihin vaikut-tavia toimenpiteitä, jotta työhyvinvointi olisi voinut kasvaa.

Ne osallistujat, joiden työhyvinvointi kas-voi, näyttivät tekevän muutoksia sekä työs-sään että omassa toiminnassaan. Osallistu-jat analysoivat työnsä sisältöä ja selkiyttivät tehtäviensä tärkeysjärjestyksiä. He suunnitte-


livat tehtävänsä ja ajankäyttönsä entistä tar-kemmin. Useat heistä selkiyttivät työnjako-ja esimiehen ja työtovereiden kanssa. Monet tarkistivat suhtautumistaan työpaineisiin ja omaan vaatimustasoonsa. Nämä tarkastelut heijastuivat kokemuksiin työn kuormittavista tekijöistä: työssä koettu kiire, tehtävien ruuh-kautuminen ja työn henkinen kuormittavuus vähenivät seuranta-aikana.

Osallistujat tekivät myös vapaa-aikaa kos-kevia ratkaisuja. He opettelivat lopettamaan työasioiden pohtimisen työajan jälkeen. Kun työasiat eivät verottaneet enää yhtä paljon vapaa-aikaa, oli mahdollista rentoutua parem-min ja koota voimia. Ryhmässä, jossa työhy-vinvointi kasvoi eniten, vapaa-aikaa käytet-tiin myös haastaviin vapaa-ajan tekemisiin muita enemmän.

osallistujien kokemukset

Neljänneksi tarkasteltiin vielä kuntoutujien kokemuksia kuntoutuksesta. Osallistujista nel-jännes (26 %) arvioi ASLAK-kuntoutuksen ol-leen erittäin hyödyllinen ja 58 % piti kokonai-suutta itselleen melko hyödyllisenä. Kaikkein hyödyllisimmäksi arvioitiin monipuolinen liikuntaohjelma, kuntomittaukset ja rentou-tumisen harjoittelu sekä ohjatut keskustelut. Ponnistelujen ja palautumisen mallin mukaan fyysinen ponnistelu edistää palautumista, kos-ka se aktivoi useimmiten muita kuin työssä tarvittavia voimavaroja. Jo 10 minuutin lii-kunnan on todettu vähentäneen väsymystä ja lisänneen tarmokkuutta ja positiivista mieli-alaa. Erityisesti raskaan työpäivän jälkeen lii-kunnan on arvioitu palauttavan voimavaroja tehokkaammin kuin muut toiminnot.

Kuitenkin kaikkein antoisimmaksi osallis-tujat arvioivat vertaisryhmän toiminnan. Ko-kemusten jakaminen ja uuden ideointi samas-sa asemassa olevien kanssa oli antanut tukea, ymmärrystä ja rohkeutta muuttaa omaa toi-mintaa tai tilannetta. Työpaikan edustajien kanssa pidetty yhteistyöpäivä jakoi osallistu-jien mielipiteet enemmän kuin muut kuntou-tuksen osa-alueet.

Lopuksi

Yhteenvetona voi todeta, että ASLAK-kuntou-tuksella oli vaikutusta osallistujien hyvinvoin-tiin ja terveyteen, mutta vaikutus ei ulottunut koettuihin työoloihin. Työperäinen väsymys lievittyi koko kuntoutujaryhmässä, mutta eri-tyisesti työn imun kasvu näyttää edellyttä-vän hyvinvointia tukevia muutoksia koetuissa työoloissa. Kuntoutuksen yhteys kuntoutujan työpaikalle ei ole riittävä kuormitusta tuotta-vien työolojen korjaamiseen. Koska ASLAK-kuntoutuksella oli vain vähän vaikutusta työ-oloihin, palautumisen tehostumisella täytyy olla olennainen rooli hyvinvoinnin vahvis-tumisessa.

Toimintatapojen muuttaminen on vaati-vaa ja edellyttää hyvää motivaatiota. Jos ha-lutaan kasvattaa ASLAK-kuntoutuksesta sel-västi hyötyvien joukkoa, motivaation raken-taminen on syytä tehdä huolella. Tulosten pe-rusteella näyttää siltä, että jo heikentyneen työhyvinvoinnin nostamiseen tarvitaan olen-naisia muutoksia sekä yksilötasolla palautu-misen prosesseissa että työoloissa. Erityises-ti matalan työn imun ja heikkenevän työhy-vinvoinnin ryhmien tulosten vaatimattomuus pakottaa kysymään, oliko osallistujien moti-vaatio riittävän vahva ja oliko heillä riittävä työpaikan tuki tavoitteiden asettamiselle ja toteuttamiselle.

ASLAK mahdollistaa perusteellisen hyvin-voinnin tilan tarkastelun ja sen kehityksen suunnan muuttamisen. Kokonaisuus luo raa-mit, joissa voi kokeilla ja harjoitella, miten pa-rempi tasapaino levon, palautumisen ja työn välille tehdään. Kestävät vaikutukset edellyt-tävät uusista toimintatavoista kiinni pitämistä kuntoutuksen jälkeen. Tutkimuksen perusteel-la voi sanoa, että ASLAK on yksi keino edis-tää työelämässä jaksamista ja siten myös yksi keino pidentää työuria.

tutkimuksen rajoituksista

Lopuksi on hyvä kiinnittää huomiota myös tutkimuksen rajoituksiin. Vaikka tutkimuk-sessa käytettiin vertailuryhmää, satunnaiste-tun kontrolliryhmän hankkiminen osoittau-tui mahdottomaksi. Tutkimukseen osallistu-


neiden kuntoutujien määrä (alkumittaukses-sa n=174 ja seurantamittauksessa n=112) tuo omat rajoituksensa tapahtuneiden muutos-ten toteamiseen. Erityisesti vertailuryhmä jäi kuntoutujaryhmää olennaisesti pienemmäk-si (loppumittauksessa n=34). Hyvinvoinnin ja koettujen työolojen muutoksia seurattiin it-searviointiin perustuvilla kyselyillä, jotka yh-täältä perustuvat siihen, mitä henkilöt itse ha-luavat itsestään paljastaa ja toisaalta siihen, mitä he itse kykenevät itsestään tiedostamaan. Lyhyt, neljän kuukauden seuranta antaa vii-tettä siitä, mitkä muutoksista voivat olla kes-täviä, mutta vasta pitempi seuranta todentaisi tilanteen. Tutkimus ei myöskään paljasta syy- ja seuraussuhteita, sillä analyyseissa tarkastel-tiin rinnakkain tapahtuvien samanaikaisten muutosten yhteyksiä.

PsL Maija Tirkkosen väitöskirja tarkastettiin 21.9.2012. Vastaväittäjänä oli professori eme-ritus Juhani Julkunen (Helsingin yliopisto). Kustoksena toimi professori Ulla Kinnunen.

Lähteet

Arokoski, J., Juntunen, M., & Luikku, J. (2002). Use of health-care services, work absenteeism, leisure-time physical activity, musculoskeletal symptoms and physical performance after vocationally ori-ented medical rehabilitation - description of the courses and a one-and-a-half-year follow-up stu-dy with farmers, loggers, police officers and hai-rdressers. International Journal of Rehabilitation Research, 25, 119–131.

Demerouti, E., Bakker, A., Nachreiner, F., & Schau-feli, W. (2001). The job demands-resources mo-del of burnout. Journal of Applied Psychology, 86(3), 499–512.

Holopainen, K., Nevala, N., Kuronen, P., & Arokoski, J. (2004). Effects of vocationally oriented medical rehabilitation for aircraft maintenance personnel - a preliminary study of long-term effects with 5-year follow-up. Journal of Occupational Reha-bilitation, 14(4), 233–242.

Härkäpää, K. (2002). Varhaiskuntoutuksen vaikutta-vuus. Kirjassa A-M Aalto, H. Hurri, A. Järvikoski, J. Järvisalo, V. Karjalainen, H. Paatero, T. Pohjo-

lainen & P. Rissanen (toim.), Kannattaako kun-toutus (s. 45–56). Stakes Raportteja 267. Saarijär-vi: Gummerus.

Kurki, M. (1999). Kuntoutuskurssit pystyvyysodotus-ten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön jul-kaisuja B:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy.

Kurki, M. (2004). Missä kunnossa kuntoutukseen, en-tä kuntoutuksen jälkeen? Tules- ja Aslak-kurssit pystyvyysarvioiden vahvistajina. Miina Sillan-pään Säätiön julkaisuja A:6. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy.

Meijman, T., & Mulder, G. (1998). Psychological as-pects of workload. Kirjassa P. Drenth & H. Thier-ry (toim.), Handbook of Work and Organizational Psychology, vol. 2: Work psychology (s. 5–33). Hove, England: Psychology Press.

Nevala-Puranen, N. (1996). Aslak-kurssien vaikutuk-set maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tut-kimuksia 10. Helsinki: Kansaneläkelaitos.

Pekkonen, M. (2010). Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa. RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitos-kuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen. Helsinki: Yliopistopaino.

Saltychev, M. (2012). The effectiveness of vocatio-nally oriented multidisciplinary rehabilitati-on (ASLAK®) amongst public sector emplo-yees. Annales Universitatis Turkuensis D 1007. Turku: Turun yliopisto.

Suoyrjö, H. (2010). Kelan järjestämän kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset työkykyyn kun-nallisilla työpaikoilla. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 113. Sastamala: Vammalan Kirjapai-no Oy.

Turja, J. (2009). Ammatillisesti syvennetyn lääketie-teellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Uni-versitatis Tamperensis 1375. Tampere: Tampereen yliopisto.


Muistiliiton REPEAT-seurantatutkimuksen mukaan suomalaiset muistisairaat ja heidän omaisensa suhtautuvat diagnoosista huolimat-ta tulevaisuuteensa toiveikkaasti.

- Tietoa kuntoutusmahdollisuuksista sekä motivointia kuntoutukseen osallistumiseen on lisättävä sosiaali- ja terveydenhuollossa, sil-lä tutkimuksessa kävi ilmi, että kuuden kuu-kauden kuluttua diagnoosista vain alle viisi prosenttia sekä sairastuneista että läheisistä oli osallistunut sopeutumisvalmennukseen tai varhaiskuntoutuskurssille, kertoo päätutkija, asiantuntijalääkäri Kati Juva Muistiliitosta.

Tutkimuksen mukaan elämä ei romutu muistisairauden diagnosoinnista, sillä kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua diagnoosista 90 % ja 12 kuukauden kuluttua 84 % sekä sairas-tuneista että läheisistä koki mielialansa valoi-sana, hyvänä tai neutraalina. Noin puolet sekä sairastuneista että läheisistä oli viimeisen kuu-kauden aikana kokenut onnellisuutta ja mieli-hyvää paljon tai erittäin paljon, kun asiaa ky-syttiin kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua diagnosoinnista.

- Diagnoosi on sekä potilaille että varsin-kin läheisille usein odotettu varmistus omille epäilyille, ja tämän vuoksi joko helpotus tai neutraali asia. Tutkimuksiin menoa ei kannata viivästyttää, sillä tämäkin tutkimus vahvistaa näkemystä, että elämä jatkuu sairauden totea-misen jälkeenkin, ja nimenomaan hoidossa ja seurannassa oleva potilas voi elää hyvää elä-mää, Kati Juva sanoo.

Kuntoutussuunnitelma ja hoitotahto tärkeitä

Muistisairaiden kuntoutus ei toteudu vielä toivottavalla tavalla, sillä kuukauden kulut-tua diagnoosista 90 % sairastuneista ilmoitti

olevansa vielä ilman kuntoutussuunnitelmaa. Noin puolet sairastuneista sekä omaisista koki, etteivät he ole saaneet tietoa kuntoutuksesta. Jokaisella muistisairaalla on kuitenkin yhden-vertainen oikeus kuntoutukseen ja ammatti-laisten on huolehdittava kuntoutussuunnitel-man teosta ja riittävästä kuntoutusohjauksesta.

- Joskus suunnitelma on tehty terveyden-huollossa, mutta potilas itse tai hänen lähei-sensä eivät miellä sitä varsinaiseksi kuntou-tussuunnitelmaksi. Eli on tärkeää, että potilas ja läheiset saavat selkeät ohjeet ja apua päivä-rytmiin, lääkkeiden ottamiseen, erilaisen kun-toutuksen ja lääkärikäyntien toteuttamiseen ja seurantaan ja tietävät, että sitä päivitetään säännöllisesti heidän kanssaan. Kuntoutus-suunnitelmaa ei pitäisi joutua vaatimaan, vaan se pitäisi saada oman muistihoitajan kautta heti sairastumisen jälkeen, Juva muistuttaa.

Tutkimuksesta käy ilmi, että lähes 80 pro-senttia sairastuneista ei ole laatinut itselleen hoitotahtoa, joka on sairastuneen tahdon ilmai-su hänen tulevasta hoivastaan ja hoidostaan sil-tä varalta, ettei hän itse kykene tekemään hoi-toaan koskevia ratkaisuja esimerkiksi juuri ete-nevän muistisairauden vuoksi. Hoitotahto voi koskea muitakin hoitoon liittyviä asioita kuin vain lääketieteellisiä tai sairaanhoidollisia kysy-myksiä. Noin puolet sairastuneista ei myöskään ole keskustellut tulevaisuutensa suunnittelusta.

- Hoitotahdon laatiminen mahdollisimman ajoissa on tärkeää, ja se antaa sairastuneelle mahdollisuuden varmistaa oman itsemäärää-misoikeutensa eli omien toiveidensa ja tahdon-ilmaisujensa toteutumisen. Koska tutkimuk-sessa kävi ilmi, että 80 % läheisistä on keskus-tellut sairastuneen tai perheenjäsenten kanssa esimerkiksi raha-asioiden hoitamisesta, kan-nattaisi myös hoitotahdon laatiminen kytkeä näihin keskusteluihin, Juva sanoo.

LYHYET

Muistiliiton tutkimus: Elämä ei pääty muistisairauden diagnoosiin


Läheisten ja lasten merkitys korostuu

Muistisairaus näyttää vaikuttavan sekä sairas-tuneen että hänen läheistensä elämään muun muassa siten, että esimerkiksi matkustelu ja autolla liikkuminen vähenevät. Toisaalta sai-rastuneet kertoivat saavansa hyvää oloa pari-suhteestaan, lapsistaan sekä liikunnasta. Lä-heisillä korostui parisuhteen ja lasten lisäksi ystävien merkitys. Tutkimustuloksista ilmeni selkeästi kapeikkoja palveluketjussa, sairastu-neita ei riittävällä tavalla ohjata esimerkik-si paikallisen Muistiyhdistyksen tuen piiriin.

Kuuden kuukauden kuluttua diagnoosista al-le viisi prosenttia sairastuneista tai läheisistä oli osallistunut sopeutumisvalmennukseen tai varhaiskuntoutuskurssille.

- Merkityksellistä on, että ne, jotka ovat osallistuneet, kokivat osallistumisen hyödylli-seksi. Kannattaa siis lähteä rohkeasti liikkeelle. Muistiliiton paikallisyhdistykset ovat sairastu-neiden apuna ja sitä kautta löytyy vertaistu-kea, jolla on suuri merkitys jaksamiselle, Juva muistuttaa.

Tiedote Muistiliiton nettisivuilla: www.muistiliitto.fi

Suomalainen sosiaaliturva ei toimi aina asi-akkaan parhaaksi. Monimutkainen järjestel-mä saattaa kierrättää avun tarvitsijaa luu-kulta toiselle ja pahimmillaan suistaa ko-konaan perusturvan ulkopuolelle, perheen tai muun epävirallisen avun varaan. Nämä asiat selviävät valtiotieteiden maisteri Anne Määtän väitöstutkimuksesta Perusturva ja poiskäännyttäminen.

tukea tarvitseva kaipaa lisää neuvontaa

Väitöksessään Anne Määttä on tarkastellut palve-lujärjestelmää tukea hakevan asiakkaan näkökul-masta. Perustuslaissa on määritelty oikeus sosiaa-liturvaan esimerkiksi työttömyyden, sairauden tai työkyvyttömyyden perusteella. Oikeuden toteutu-mista arvioidaan kuvaamalla etuuksia hakeneiden kokemuksia siitä, miten eri tekijät ovat vaikutta-neet avun saamiseen tai etuuksien epäämiseen.

Tutkimus osoitti, että sosiaaliturvaa tarvit-seva ei välttämättä tiedä, minkä tahon puoleen kääntyä. Monet kaipaisivat kasvokkain tapahtu-vaa neuvontaa.

- Esimerkiksi työkyvyn heiketessä asiakas voi tarvita kuntoutusta, mutta hänen voi olla vai-kea saada lausuntoa tai diagnoosia, joka auttaisi eteenpäin. Mikäli työkyvyttömyyttä ei saada to-dennettua, terveydellisen ongelman ratkaisu vai-

keutuu ja työkyvytön saattaa päätyä työttömäksi, Anne Määttä sanoo.

Etuuspäätös työntekijän harkinnan varassa

Järjestelmän monimutkaisuus näkyy myös etuuspäätöksiä tekevien työntekijöiden osaa-misessa. Asiakkaan kokonaistilanne saattaa jäädä epäselväksi, kun päätökset tehdään pel-kän kirjallisen hakemuksen perusteella. Työn-tekijä voi oman harkintansa mukaan tehdä päätöksen asiakkaan eduksi tai tappioksi.

Viime vuonna perusturvaetuuksia, kuten opintorahaa, työttömyysetuuksia, kuntoutuskor-vausta, sairaus- ja vanhempainpäiväraha, myön-nettiin kolmelle neljästä suomalaisesta kotitalou-desta. Yhteensä 128 000 kotitalouden tuloista 90 prosenttia koostui pelkästään perusturvae-tuuksista.

VTM Anne Määtän yhteiskuntapolitiikan väi-töstutkimus Perusturva ja poiskäännyttämi-nen tarkastettiin Helsingin yliopistossa per-jantaina 14.9.2012. Vastaväittäjänä toimi tutkimusprofessori Heikki Hiilamo (Kela) ja kustoksena professori Ullamaija Seppälä.

Uutinen on julkaistu alun perin Kuntoutuspor-tissa.

Väitös: Osa sosiaaliturvaa tarvitsevista jää tuen ulkopuolelle


Työurien jatkamisen tuki (JAMIT) -hankkeen toinen alueellinen seminaari Miten tukea työurien jatkamista työpaikoilla järjestettiin 26.9. Seinäjoella. Seminaariin osallistui noin 60 henkilöä. Kaikille avoimessa tilaisuudes-sa kuultiin asiantuntijoita ja vaihdettiin nä-kemyksiä siitä, miten työpaikat voivat tukea henkilöstönsä työssä jaksamista ja työssä jat-kamista. Tarkasteluun nostettiin myös ajan-kohtaiset aiheet: eri-ikäisten, etenkin nuorten, työurien tukeminen sekä masennuksen jälkei-nen työhön paluu. Esillä olivat myös eri-ikäis-ten johtaminen työyhteisössä ja eri sukupol-vien tavat ja asenteet työuriin ja työelämään ylipäätään.

Kansliapäällikkö Raija Ranta ja työsuoje-lupäällikkö Seppo Jokiranta Seinäjoen kau-pungista puhuivat aiheesta Työurien tukemi-nen kuntaorganisaatiossa: hyvästä tahdosta käytännön toimiin. Tutkija Sanna Nuutinen Tampereen yliopistolta kertoi tutkimustietoa työpaikkatason toiminnan tueksi teemalla Mi-ten johtaa ja tukea eri-ikäisiä.

Ratkaisukeskeisestä näkökulmasta nuor-ten tukemisessa alusti Kuntoutussääti-ön projektipäällikkö Raija Tiainen. Johan-na Kaplas Elinkeinoelämän Keskusliitosta

puhui aiheesta Kohtaavatko nuoret työnte-kijät ja työelämän tarpeet - mitä on tehtä-vissä työpaikoilla ja yhteiskunnassa. Yhteen-vedon päivästä ja JAMIT-hankkeen tarjon-nasta työpaikoille kertoivat Pirkko Mäkelä-Pusa Kuntoutussäätiöstä ja kuntoutusjohta-ja Minna Vienola Härmän Kuntokeskuksesta.

Luentoaineisto on luettavissa JAMIT-hank-keen nettisivuilla www.kuntoutussaatio.fi/jamit/materiaalit

Työurien jatkamisen tuki (JAMIT) -han-ke 2012–2014 edistää työhyvinvointia ja tu-kee työkykyä. Päätavoitteena on saada työ-paikat työkyvyn tukijoiksi ja osatyökykyiset jatkamaan työuraansa ja kehittää kunnallis-ten työterveyshuoltojen ja muiden toimijoiden yhteistyötä työkyvyn tukemisessa. Hanketta toteuttavat Kuntoutussäätiö, Tampereen yli-opiston tutkimus- ja koulutuskeskus Synergos, Avire-Kuntoutus Oy ja Härmän Kuntokeskus. Kehittämistyötä toteuttavat myös hankkeessa mukana olevat kunnalliset työterveyshuollot Uudeltamaalta ja Etelä-Pohjanmaalta. Hank-keen rahoittavat Euroopan sosiaalirahasto se-kä sosiaali- ja terveysministeriö.

JAMIT-hankkeen seminaarissa keskusteltiin työntekijän jaksamisen tukemisesta


Kelan tutkimusosaston ja Kuntoutussäätiön kesken on solmittu tutkimussopimus ajal-le 2012–2016. Yhteistyökumppanina toimii HUS:n foniatrian yksikkö, josta lukivaike-usdiagnoosin saaneet henkilöt rekrytoidaan. Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida yk-silö- ja ryhmämuotoisen neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuutta ja verrata niitä toisiinsa sekä verrokkiryhmään.

toimintakyvyssä tapahtuvat muutokset keskeisellä sijalla

Tutkimushypoteesina on, että neuropsyko-logista yksilö- tai ryhmäkuntoutusta saa-vat lukivaikeusdiagnoosin saaneet nuoret aikuiset hyötyvät kuntoutuksesta verrattu-na tilanteeseen, jossa kuntoutusta ei saa-da. Lisäksi tutkimuskysymyksiä ovat: On-ko neuropsykologinen yksilö- ja ryhmäkun-toutus yhtä tuloksellista? Onko neuropsy-kologisella yksilö- ja ryhmäkuntoutuksel-la erilaisia vaikutuksia ja kohderyhmäeroja? Kohderyhmänä ovat 18–35-vuotiaat nuoret ja aikuiset, joilla on kehityksellinen lukivaikeus, joka haittaa heidän kiinnittymistään opintoi-hin, opintojen loppuun saattamistaan tai työl-listymistään. He täyttävät Kelan harkinnanva-raisen kuntoutuksen myöntämisen edellyttä-mät kriteerit.

Kuntoutuksen vaikutuksia tutkittaessa ar-vioidaan ensisijaisesti osallistujien toimin-takyvyssä tapahtuvia muutoksia sekä hei-dän selviytymistään lukivaikeuden kanssa. Kuntoutusvaikutusten arvioinnissa käyte-tään elämänlaatua, osallisuutta ja lukivaike-uden kanssa selviytymistä arvioivia menetel-miä, strukturoitua haastattelua sekä lyhyttä, muun muassa tiedonkäsittelyn tehostumista arvioivaa menetelmäkokonaisuutta. Tulokset tullaan julkaisemaan hankeraporttina sekä kansainvälisissä vertaisarviointia soveltavis-sa alan julkaisussa.

Tutkimuksen tarkempi suunnittelu ja asia-kasrekrytointi alkavat syksyn 2012 aikana. Tutkimuksen kohteena olevat kuntoutukset alkavat elokuussa 2013 ja jatkuvat vuoden 2014 lopulle tai 2015 alkuun. Kuntoutuksen pitkäaikaisvaikutusten selvittämiseksi tutki-mukseen liittyy myös viiden ja viidentoista kuukauden kuluttua kuntoutuksen päättymi-sestä toteutettavat seurannat.

Lisätiedot Kuntoutussäätiötutkimusjohtaja Erja Poutiainenp. 044 781 3156 [email protected]

Kela, HUS ja Kuntoutussäätiö yhteistyöhön lukivaikeuden kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa

Jos sinulla on lukivaikeus tai olet terveydenhuollon ammattilainen ja asiakkaallasi ilmenee lukivaikeuteen liittyvää kuntoutustarvetta, voit tiedustella mahdollisuutta kuntoutuksen vaikuttavuustutkimukseen osallistumisesta Kuntoutussäätiöltä. Yhteydenotot: neuropsykologi (ET) Johanna Nukari, p. 044 7813 109 | [email protected]


41. Valtakunnalliset kuntoutuspäiVät 10.–11.4.2013

Marina Congress Center, Helsinki

Ihminen ensin - tukea, apua ja ratkaisuja

Päivien aikana työryhmissä käsitellään mm. seuraavia teemoja:

Osatyökykyisyys työelämässä

Kaikki nuoret mukaan työelämään

Vaikeavammaisten kuntoutus

Työikäisten kuntoutusmahdollisuudet

Ikääntyvien kuntoutus

Sosiaalinen kuntoutus ja kuntouttava työtoiminta

Eettisyys asiakastyössä - vääryydet ja epäkohdat

Työ- ja toimintakyvyn arviointi

Järjestötoiminnan arviointi ja seuranta

Kuntoutuksen tutkimuspoliittinen ohjelma

LisätiedotKoulutuspäällikkö Matti Tuusap. 040 833 [email protected]

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. ToimiTus-neuvosTo Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ToimiTus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Pou-tiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa ToimiTuksen yhTeysTiedoT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] www-sivuT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TilaushinnaT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JulkaisiJa Kuntoutussäätiö | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390 kannen suunniTTelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print

KUNTOUTUSSääTIö ON KUNTOUTUKSEN TUTKIjA, KEHITTäjä, ARVIOIjA, KOULUTTAjA jA TIEdOTTAjA. ERITyISIä OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSjäRjESTELMäN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKyKyyN, TyöHyVINVOINTIIN SEKä OSALLISUUTEEN jA SyRjäyTyMISEEN LIITTyVäT KySyMyKSET. Työ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIjOIdEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SISälTö

PÄÄKIRJOITUS

ERjA POUTIAINEN Suomalaisiin olosuhteisiin soveltuvalle tutkimustiedolle tarvetta 3

TIeTeellInen aRTIKKelI

MARjO-RIITTA ANTTILA jA jAANA PALTAMAA Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa 5

KaTSaUS

jOHANNA OLLI Lapsen oikeus tulla kuulluksi kuntoutuksessa 17

TIMO SAARINEN, MIKKO HENRIKSSON jA MIKA ALA-KAUHALUOMA Kuntoutus ja kolmas sektori - selvitys järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden työikäisille kohdennetuista

kuntoutustoiminnoista 21

PUheenvUORO

IRIS SANdELIN, MINNA MATTILA-AALTO jA PIRjO LEHTORANTA Vaikutelmia monimuotoisesta kuntoutusasiakkuudesta

- esimerkkinä kuntouttava työtoiminta 29

VIRPI VALIOLA Nuorten asiakasyhteistyöryhmät mukana

kuntoutuksen suunnittelussa 32

leCTIO PRaeCURSORIa

MAIjA TIRKKONEN ASLAK-kuntoutus vahvistaa työhyvinvointia valikoivasti 36

Kuntoutusportti.fiKuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liitty-vän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avul-la voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelu- foorumina alan ammattilaisille.

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 3 | 2012 | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa


ASLAK-kuntoutus vahvistaa työhyvinvointia valikoivasti

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

3

kuntoutus-lehti 3/2012

Documents