KÜNT TORAKS TRAVMALARI

Prof. Dr. Refik ÜlküDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Türk Toraks Derneği Okulu5. Göğüs Cerrahisi Kış Okulu

Toraks travmaları tüm travma olguları içinde üçüncü sıklıkta, (1-kafa 2-ekstremite )

Major künt travma kurbanlarının 2/3 toraks yaralanmasına maruz kalırlar.

Travma sonucu oluşan ölümlerin % 25 nedeni toraks travması

Major toraks travması %70 vakada çoğul sistem yaralanmaları ile birliktedir.

Künt toraks travmaları

Kemik ve iskelet (kostalar,klavikula, sternum, skapula),

Akciğer ve plevra, Trakeobronşial agaç, Özefagus, Kalp, büyük damarlar Diyafragma etkilenebilir.

Künt toraks travmaları

ETYOLOJİ : 60 % Motorlu taşıt kazaları 40 % Endüstriyel kazalar -12 % Ev kazaları - 10 % Spor kazaları - 10 % Darp - 8 %

Künt toraks travmaları

Künt toraks travmaları %35 - Göğüs duvarı yaralanması %10-15 - Göğüs duvarı yaralanması

olmaksızın visseral yaralanmalar %70 - Multiple yaralanmalar Uzun kemik kırıkları – %46 Kontüzyon gelişen kafa kırıkları- %42 Abdominal yaralanmalar - %32 Ortalama Mortalite – %18-20

Künt TravmaKinetik enerjinin aktarılmasından meydana gelebilir. Subdivision Mekanizmaları

Basınç dalgası doku yırtıklarına neden olur.Damar yaralanmaları & alveolar doku hasarınaTrakeobronşial ağacın yırtılmasıTravmatik diafragma yaralanmasına

Blast Crush (Kompressiyon)Vücut bir obje ve sert bir yüzey arasında sıkışabilir.Göğüs duvarı ve iç organların direkt yaralanması

Deselerasyon Hareket halindeki vücudun sabit bir objeye çarpması İç organlarda hareket devamlılığı

Yaş FaktörüPediatrik Toraks: Daha çok kıkırdak = Kuvvetin emilmesiYaşlı Toraks: Kalsifikasyon & osteoporoz =Daha çok fraktür

Ac grf. de % 50’ye yakını atlanabilir.

Kosta Kırıkları GD künt travmalarında en sık görülen hasardır. Erişkinlerde kırıklar sıktır. Çocuklarda kırıklar az, AC

kontüzyonu fazla (GD elastikiyeti) Kırık varlığı ağır bir travmanın göstergesidir. Çoğunlukla orta kostalarda (4-9) Öksürmek, nefes almak ve hareketle artan ağrı( en önemli

belirti)

Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 374-78 ANZ J. Surg. 2007; 77: 682–685

Bir ve ikinci kosta kırıklarıyla subklavian damar yaralanmaları, daha az oranda aorta, innominat ve trakeobronşial yaralanmalar oluşabilir.

(10-11-12) Kc, dalak, böbrek hasarı oluşturabilir. Poole, tüm birinci ve ikinci kosta kırığı olan

serilerini değerlendirdi ve aort yaralanması riskini % 3, brakiosefalik damar yaralanması riskini % 4.5 olarak buldu.

Eur J of Cardio-thorac Surg 2003: 23: 374–378

Clin Chest Med 1992;13:55–67

Kosta Kırıklarında Tedavi

Tedavi Ağrının kesilmesi Yeterli solunum ve etkili bronş

temizliğinin sağlanmasıdır. Yeterli hidrasyon, mukolitik ve

bronkodilatör

Sternum Kırığı

Kosta kırıklarına oranla daha az (%4)Direksiyon çarpması (Emniyet

kemeri???)Kırık genellikle transversdir

(Manibrium ile gövde arasında veya sternum gövdesinin ortasında)

Sternum Kırığı(2)

Sternal kırıklı hastaların % 20 sinde kardiak yaralanmalar görülür. (EKG, CK-MB,Acil toraks BT)

Sternum Kırığında Klinik

Lokal ekimoz, deformite ve palpasyonda kırık hattında krepitasyon (+)

Kırık hattı lateral grafide saptanır

Sternum Kırığında Cerrahi

Sternum uçlarında tam ayrılma varsa, kırık hattı stabil değilse

Açık redüksiyon ve tel sütürlerle fiksasyon yapılır

Ağrı 2-3 hafta sürer, iyileşme 2 ayı bulur

Klavikula Kırığı Omuz kemeri bölgesindeki

en sık yaralanma Direk çarpma, el üzerine

düşme, ya da direkt omuza karşı lateral çarpma.

Kemiğin orta üçte birlik kısmında(%75-80)

Emniyet kemerleri ??? Majör kafa travmasını minör toraks travmasın

Sekiz bandaj--- cerrahi

Pulmoner Kontüzyon Travma laserasyon (±) interstisyel ve

alveoler hasar olarak tanımlanır. Yaralanmaya bağlı akciğer dokusunda ödem ve

kanama. Major göğüs yaralanması olan hastaların % 30-75

de

-Zayıf gaz değişim-Artan pulmoner vasküler direnç- Azalmış akciğer kompliansı

Applied Phy 1979; 47 :718-728

Dispne Takipne Hemoptizi Siyanoz Hipotansiyon

Fizik muayene !!! Şiddetli kontüzyon da

krepitan raller ve solunum ses.

Pulmoner Kontüzyon Tekli veya çoklu yamalı Tekli veya çoklu yamalı

görünümlü alveolar görünümlü alveolar infiltrasyonlar infiltrasyonlar

(birleşerek) Homojen (birleşerek) Homojen infiltrasyonlar (lob- infiltrasyonlar (lob- akciğer ) akciğer )

İnterlober septaya İnterlober septaya peribronşial boşluklara peribronşial boşluklara kanama ile perihiler kanama ile perihiler infiltrasyonlarinfiltrasyonlar

% 70 olguda ilk iki saatte grafiler (+)Genellikle 48-72 saat içerisinde gerileyerek kaybolur

Pulmoner Kontüzyon

Pulmoner Kontüzyon ve Hematom

Travmadan 24-48 saat sonra ortaya çıkar

Belirgin sınırlarıyla tümöre benzer

Radyolojik görüntü ayırır. P Hematom kan-gaz

değişimini bozmaz Klinik kontüzyondan daha

iyidir. Phemt. genellikle spontan

olarak iyileşirler) (2-6hf)

Pulmoner Kontüzyon

BT: BT: Altın standart !!! HHematomdan ayırımı ematomdan ayırımı PPulmoner laserasyonun olup ulmoner laserasyonun olup oolmadığınılmadığını belirlemede yararlıdırbelirlemede yararlıdır

Pulmoner KontüzyonTEDAVİPK Destek tedavisi ile 5-7 günde geriler. Oksijen tedavisi+ Gözlem Ağrı kontrolü (yeterli ventilastonu ve sekresyonların

temizlenmesi için) Sıvı kısıtlanması ( Pulmoner arter kateteri) Entübasyon + Mekanik Ventilasyon : (solunum

yetersizliğinde)

3 yada daha fazlaardışık kostada 2 ya da daha fazlayerde kırık olduğuzaman meydana gelir.

Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı % 10-35

Yelken Göğüs

Kırılmış segmentinin göğüs kafesi ile bütünlüğü bozulur

Kırılmış seğment ekspansiyona katkıda bulunmaz.

Normal akciğer mekanikleri bozulur. Hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile

birlikte görülür.

İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler.

Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller.

Tanı klinik gözlemle konulur.Kırık seğmentler radyolojik olarak görülebilir.

Ventilasyon azalır Bronşial sekresyonların atılımı zorlaşır. Atelektaziler gelişir. Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan

miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste)

Yelken Göğüs - Tedavi Ağrı kontrolü (Epidural analjezi

(YBÜ ve hastanede kalma süresini kısaltır)

Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi)

Nemli Oksijen Solunum yetersizliği için

yakın gözlem Mukolitik ve inhale

bronkodilatatör

Traksiyon (Çamaşır pensleri ) Baskı ( kum torbası )

Thorac and Cardiovasc Surg. 2008; 20:39-45 Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501

MV(CPAP, SIMV+PEEP)Solunum desteği, Atelektazi PCO2 45 mmHg PO2 60 mmHg Tidal volum 6 ml/kg Solunum Sayısı: 35

Yelken Göğüs Mortalite Yelken Göğüs %10-15 Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon

%40 Ağır kontüzyon+Yelken göğüs= MV

gerekliliği %75-85 Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan

yetmezliği Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi

artıran faktörlerdir.

CERRAHİ STABİLİZASYON Orta ya da hiç pulmoner kontüzyonu olmayan hastalarda erken cerrahi stabilizasyon daha düşük yoğun bakımda kalma, daha düşük morbidite ve pulmoner sınırlayıcı komplikasyonların engellenmesi ile sonuçlanır.

Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur. Cardio-thoracic Surgery 2001: 20:496-501 J Trauma 2002:52 :727-32

.

PK (+), Ciddi Kafa fr(+), Ent(+)ventilatörden ayırma başarısızolursa, MV süresini kısaltmak için

Torakotomi gereken hastalar.

Analjz (+), Bronş Sek tmz +,Kötü pulmoner fonksiyonlu MV gerektiren , pulmoner kontüzyonsuz hastalar

Yaygın anterolateral yelken göğüslü dislokasyonu olan hastalarda oluşan geç göğüs duvar deformitesi ardından gelen restriktif rahatsızlıkları engellemek için

CERRAHİ STABİLİZASYON ENDİKASYONLARI

Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501

J. Am Coll Surg 1998;187:130-38

DÜ Göğüs Cerrahisi Arşivi

DÜ. Göğüs Cerrahi A.

DÜ. Göğüs Cerrahi A.

DÜ. Göğüs Cerrahi A.

Diafragma yaralanmaları(1) Abdominal organların göğüs kafesi içine travmatik herniasyonu Künt travma hastalarının %0,8-7’sindeKünt travmalarda diyafram esnekliğinin aşıldığı durumlar yırtılmaya neden olur.(Karın içi

ve intraplevral alan arasında 7-20 cmH20 basınç gradienti vardır. ) Diyaframın istemsiz kasılması ve basınç gradientinin 100 mmHg kadar ani artışı gerekmektedir

% 75KÜNT

Injury 2003;34:169-72 Surg Clin North Am 2000;80:213-39 Ann Thorac Surg 1995;60:1444-9

Diafragma yaralanmaları(4) Erken tanı için tekrarlayan radyolojik değerlendirme ve yüksek

oranda şüphe!!!!

Akut dönemde belirti, fizik ve radyolojik bulgu (Ø)

eşlik eden patolojiler nedeniyle ameliyat (Ø) ??

Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:469-74. Surg Today 2004;34:111-4. Ann Surg 1993;218:783-90.

Diafragma yaralanmaları(5) Laparatomi en iyi yaklaşımdır. (yaralanma yerinin daha iyi

görünmesini ve abdominal organ yaralanması için eksplorasyon) Sağ diafragmanın posterolateral yaralanmalarında en iyi

yaklaşım torakotomi yoluyla olur. Devamlı ya da tek tek sütürlerle onarılır. Göğüs duvarına yakın yaralanmalarda göğüs duvarı ve kostaları

kapsayan sütürler uygulanabilir. Büyük defektlerin onarımında polipropilen ya da dacron sentetik

meçler kullanılır.

Pnömotoraks Künt travmalı hst.ların %25 nde gelişir.

açıkkapalı tansiyon pnömotoraks

Kırılmış kostalar parankimini delebilir

Deselerasyon tarzı yaralanmalar

Barotravmalar

PnömotoraksAçık pnömotoraks: GD bütünlüğü bozulmuş İntraplevral basınç =

atmosfer basıncı (gaz alışverişi için gerekli basınç farkı ortadan kalkar ve ventilasyon bozulur)

Defek dıştan kapatılır.Defek dıştan kapatılır. Tüp torakostomi uygulanırTüp torakostomi uygulanırKapalı pnömotoraks: GD bütünlüğü var.Akciğer

çökmüştür

Tansiyon Pnömotoraks Çok ciddi durum ama ender Tek yönlü valv Artan basınç ile mediasten karşı

tarafa itilmekte, kalbe venöz dönüş bozulmakta

Sağlam akciğerde bası yaparak ani ölüme neden olmaktadır.

Tanı klinikle konulur Radyolojik doğrulanması gerekli

değildir. 22. İKA'dan girilen bir iğne ile basınçlı . İKA'dan girilen bir iğne ile basınçlı

hava boşaltılarak basit pnömotoraksa hava boşaltılarak basit pnömotoraksa dönüştürülmelidir.dönüştürülmelidir.

Tüp torakostomiTüp torakostomi

HemotoraksPlevral aralık içine kanın toplanması o Göğüs duvarından (interkostal

yaralanma, IMA yaralanması , göğüs duvarı elementlerinin kırıkları)

o Akciğer parankiminden o Major torasik damarlardano Semptom ve bulgular değişkeno Kanama miktar ve hızı önemlio Eşlik eden yaralanmalar tablonun

şiddetini

HemotoraksoHemotoraksın görülebilmesi en az 300-500 ml (Ayakta )oYatar pozisyonda 1000 ml’lik kanama bile gözden kaçabiliroHasta oturamayacak durumdaysa hemotorakstan şüphe yatar pozisyonda alınan lateral grafiler

o Tüp torakostomi (Çok sayıda göğüs tüpü gerekebilir.) o Ağrı kontrolü /pulmoner sekresyon temizliği o Göğüs tüpü yakından kontrol edilir. (Cerrahi için)o İkinci bir tüpün yerleştirilmesi (Drenajının yetersiz ise)

o VATS

Ann Thorac Surg 2004;78:282– 6Semin Thorac Cardiovasc Surg .2008.20:26-30

Şok tablosu

Devam eden kanama semptom ve bulguları

Tüp torakostominin ilk 24 saatinde 1500 ml drenaj

2-4 saatte 200ml/saat veya 2ml/kg/saat

6-8 saatte 100 ml/saat veya 1ml/kg/saat

İlk tüp takılışında 1500 ml veya 20 ml/kg drenaj

Hemotoraksta ameliyat Endikasyonları

Hood.Boyd.Culliford Thoracic trauma WB Saunders

İnsidansı -% 1-3dür Çoğu motorlu taşıt kazaları(düşme, çarpma, kompresyon) Direkt deselerasyon ya da baskılayıcı kuvvetlerle trakeanın sternum ile vertebra arasında sıkışması

DÜ.Göğüs Cer Arşivi

5 Y Künt travma Geç başvuru Sol Ana Bronç Rüptürü Dicle Üni Göğüs Cer Arşivi

Etyoloji ve lokalizasyon- Glottis kapalı iken hava yollarında ani basınç artışı- Deselerasyon trakeanın fikse olduğu üstte krikoid ve karina düzeyinde kopma- Ezilme sıkışmalardaakciğerlerin trakeayı yanlara çekerek trakeanın veya ana bronşların karina düzeyinde kopması

LokalizasyonServikal--- Laringotrakeal birleşim yeri Servikal trakeaTorasik----Ana bronşun her sevyesi En çok karinaya 2cm yakınlıktaEşlik eden yaralanmalarÖzefagus,Vokal kordlar, Larinks,Vasküler

Tanı Şüphe!!!! Hemoptizi, lökalize ağrı,

ses kalitesinde bozulma, dispne

1/3 vaka asemptomatik Subkutan ya da

mediastinal amfizem Hipoksi

Göğüs tüpünden sonra hava kaçağının devam etmesi ac. ekspansiyonu yokDropped lung sing(düşük akciğer bulgusu) Akciğerler hilustan aşagı pozisyondadır. BT (Ayrılmış bronşun oblik yerleşimi hakkında bilgi verir) Kesin tanı bronkoskopi

Semin Thorac Cardiovasc Surg .2008.20:26-30

Mortalite % 30 -40 Genellikle hava yolu tıkanıklığı , Tansiyon pnomotoraks veya Eşlik eden ciddi yaralanmalar

nedeniyle

Kardiyak travma Ciddi toraks travmalı vk (sternum ve kaburga kırığı +) % 20 Gençlerde göğüs duv. elastikiyeti kırık

olmadan kalp yaralanması Otopsi çalışmaları ile: künt yaralanmaların

%10

Kardiyak travmaKünt kardiyak travma Künt kardiyak travma Asemptomatik myokard kontüzyonu Semptomatik myokard kontüzyonu Serbest duvar ya da septal duvar rüptürü Kapak yırtıkları Koroner arter trombozu

Kardiyak travmaKünt Kardiyak travma- Risk FaktörleriKünt Kardiyak travma- Risk Faktörleri Travmanın şiddeti Prekordiyal hassasiyet, ekimoz ya da kontüzyon Kardiyak hastalık varlığı Sternum fraktürü Torasik vertebra ya da kosta fraktürleri Hemodinamik instabilite ya da multiple yaralanma Yaş > 50

Kardiyak travmaKünt kardiyak travma- DeğerlendirmeKünt kardiyak travma- Değerlendirme Çoğu asemptomatiktir. Ciddi vakalar

hastaneye getirilmeden kaybedilir. Sık görünen tablolar: aritmi, hemodinamik

instabilite Değerlendirme : CxR, ECG, kardiyak

enzimler, echo-kardiyogram,

Perikard Tamponadı

Neden- Kalp duvarı veya koronerlerde meydana gelen yaralanmalar. Perikard fikse fibröz bir yapı 15-20 cc kan bile klinik

açıdan önemli Beck Triadı (1- arteryel basınç düşmesi 2-derinden

ve azalmış gelen kalp sesleri 3-venöz basıncın artışı) Pulsus Paradoksus(İnsp da sistemik basıncın 10

mmHg dan fazla düşmesi) Kussmaul Belirtileri (Boyun damarları İnspiryum

sonunda paradoks dolması) Yüksek CVP

Semin Thorac Cardiovasc Surg .2008.20:26-30

Perikard Tamponadı

IV sıvı replasmanı Ekokardiyografi (acil

serviste !) Transözofageal

ekokardiyografi ! ? Perikardiyosentez ! ? Subksifoidal pencere ! Tedavi acil torakotomi(Klinik semptomlar ve şüphe varsa ECHO-CT ile zaman kaybetmeye gerek yok

Travmatik özefagus RüptürüoKünt toraks travması sonrası nadir görülür.oMortalite %30oSubkutan amfizem saptanabilir.oRüptür sonrası özefagus ve mide içerikleri

mediastene geçer.oCiddi enfeksiyon gelişiroKimyasal irritasyonoMediastinal yapılarda hasaroMediastinumda hava görülür

Travmatik özefagus RüptürüKlinik Özelliklero Servikal: Boyun ağrısı, boyun gerginliği,

burundan konuşma, Subkutan amfizem, Pnömomediastinum

o Torasik: Hidrotoraks,Dispne,Ksifoidde lokalize ağrı,Şok,Pnömomediastinum,Pnömotoraks, subkutan amfizem

Travmatik özefagus Rüptürüo X-Ray – Servikal ya da mediastinal

amfizem o Pnömotoraks,hidropnömotorakso pnömoperikardium, Plevral

effuzyono Trakeanın yer değiştirmesio Kontrast Özefagogram ( suda eriyen).o Özefagoskopi

Travmatik özefagus RüptürüTedavi için önemli özelliklero Perforasyonun lokalizasyonuo Hastanın genel durumuo Perforasyondan sonra geçen süreo Perforasyonun tek ya da devamlı

olmasıo TEDAVİ- Çoğunlukla cerrahi