DR.KORAY DURALKIRIKKALE ÜN.TIP FAK.GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.

Ulkemizde travmaya bağlı olarak 1996 yılı verileri ile kazalar nedeniyle 15.720 kişi hayatını kaybetmiş ve 381.048 kişi de yaralanmıştır.

2007 yılı Turkiye istatistik enstitusunun verileri ile 100 bin nufusa duşen olu sayısı 6.3, yaralı sayısı ise 231.7 olmuştur. Trafik kazaları, yaralanmaların %17’si, olumlerin %60’ının sebebini oluşturarak ilk sırada, iş kazaları ise ikinci sırada yer almaktadır

Künt toraks travmalarında % 70 neden motorlu taşıt kazalarıdır .Yayaya çarpma veya araç içi trafik kazası şeklinde olabilecek travmalar ağır tablolara yol açmaktadır.

Asıl patofizyoloji havalanma hasarı ,kanama veya her ikisinin birlikte olmasıdır

Kot kırıkları , pulmoner kontuzyon gibi nedenlerle havalanma zorluğu

Pnmtx , hemotx gibi nedenlerle parankim sıkışması neticesi ventilasyon –perfuzyonun bozulması

Molekuler düzeyde yapılan hayvan deneyleri göğüs travması sonrasında solunum kısıtlamasına yol açan inflamatuar bir süreci desteklemiştir. Göğüs travması sonrasında interlökin-6 , tümör nekroz faktörü ve prostanoidler gibi çeşitli kan kaynaklı mediatörler ortaya çıkmaktadır. Bu mediatörlerin sekonder kardiyopulmoner değişikliklere neden olduğu düşünülmektedir.

Öykünün mümkün olduğunca ayrıntılı alınması önemli , yaralanma mekanizması motorlu taşıtın hız ve yavaşlama biçimleri , eşlik eden diğer yaralanmalara dikkat!!!

Künt göğüs yaralanmaları 3 ana başlık altında

toplanabilir 1.Göğüs duvarı yaralanmaları 2.Plevra,Akciğer ve Sindirim

yolu yaralanmaları 3.Kalp, büyük damar ve

Lenfatik yaralanmalar

Künt Toraks Travması

*****Organ Yaralanması Dağılımı*****

Göğüs Duvarı %70

Akciğer %21

Kalp %7

Diafragma %7

Özofagus %7

Aorta %4,8

Trakeobronşiyal yaralanma

%0,8

ETİYOLOJİ Vaka Sayısı Oran

Künt Travma 303 %53,4

Erkek 242 %79,9

Kadın 61 %20,1

Penetran

Travma264 %46,6

Erkek 245 %92,8

Kadın 19 %7,2

Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2009 • Yıl: 1 • Sayı: 2 • 17-20 THORACiC TRAUMA: CLINICAL MANIFESTATIONS, TREATMENT AND OUTCOMEGültekin Gülbahar, Bülent Koçer,Erkan Y›ld›r›m,Nesimi Günal ,Koray Dural

ETİYOLOJİ Vaka Sayısı (n) Oran (%)

Künt Travma 303 100

1 AİTK 138 45,6

2 ADTK 66 21,8

3 Darp 28 9,2

4 Düşme, spor yaralanmaları 71 23,4

Penetran Travma 264 100

1 DKAY 223 84,5

2 ASY 41 15,5

Eşlik eden torasik yaralanma Vaka Sayısı (n) Oran (%)

Kot fraktürü 303 100

Klaviküla fraktürü 23 7,6

Multiple kot fraktürü 22 7,3

Kontüzyon 17 5,6

1. ve/veya 2. kot fraktürü 14 4,6

Skapula fraktürü 8 2,6

Flail chest 6 2,0

Diyafram rüptürü 5 1,6

Sternum fraktürü 4 1,3

Torasik vertebra fraktürü 4 1,3

ETİYOLOJİ Vaka Sayısı (n) Oran (%)

Künt Travma 303 100

1 Pnömotoraks 144 47,5

2 Hemotoraks 32 10,6

3 Hemopnömotoraks 50 16,5

4 Diğer 77 25,4

Penetran Travma 264 100

1 Pnömotoraks 132 50,0

2 Hemotoraks 60 22,7

3 Hemopnömotoraks 69 26,1

4 Diğer 3 1,2

Eşlik eden ekstra-torasik yaralanma Vaka Sayısı (n) Oran(%)

Kafa Travması 16 15,2

Pelvis Fraktürü 7 2,3

Üst ekstremite 7 2,3

Alt ekstremite 6 2,0

Abdominal Yaralanma 4 1,3

Vertebra fraktürü 3 1,0

ETİYOLOJİ Vaka Sayısı (n)

Künt Travma 303

1 Tüp Torakostomi 198

2 Konservatif 105

Penetran Travma 264

1 Tüp Torakostomi 211

2 Konservatif 53

ETİYOLOJİ Vaka Sayısı (n) Oran (%)

Künt Travma 30 100

1 İnterkostal Arter Yaralanması 12 40

2 Parankim Laserasyonu 8 26,6

3 Kardiyak Yaralanma 6 20

4 Ana Vasküler Yaralanma 2 6,7

5 İnternal Mamariyan Arter Y. 2 6,7

Penetran Travma 11 100

1 Diyafram Rüptürü 5 45,4

2 Parankim Laserasyonu 4 36,4

3 Ana Vasküler Yaralanma 2 18,2

Kot kırığı Yelken göğüs Klavikula kırıkları Sternum kırıkları Skapula kırıkları Scapulothoracic ayrışma Travmatik asfiksi Kunt diafragma yaralanmaları

1. Solunum kaslarındaki zayıflama 2. Kosta kıkırdaklarının kalsifikasyonuyla göğüs kafesinin

esnekliğinin azalması , vertebral alandaki disk alanının daralması neticesinde göğüsün ön çapında artma (bazen kamburluk) ve kosta hareketlerinde azalma

3. Akciğer elastikiyetindeki azalma 4. Alveol düzeyindeki değişiklikler nedeniyle

ventilasyon/perfüzyon oranının bozulmasıdır.

“Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonda Yeni Ufuklar” “Yaşlı Sağlığı” Bölüm “Yaşlılık Döneminde Göğüs Travmaları” page 89- 101 Dr. Koray Dural , Dr. Berkant Özpolat (KÜ Tıp Fakültesi) Ed Tansu Arasıl

Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27:463-467 Akut Travmatik Diyafragmatik RüptürDr. Bülent KOÇER, Dr. Erkan YILDIRIM, Dr. Tevfik KAPLAN, Dr. Gültekin GÜLBAHAR,Dr. Hakan AYDIN, Dr. Koray DURAL, Dr. Ünal SAKINCI

Pnömotoraks Hemotoraks Tansiyon pnömotoraks Pulmoner kontüzyon ve diğer parankimal

yaralanmalar Künt trakeal yaralanmalar Künt bronşiyal yaralanmalar Künt özofagus yaralanmaları

Treatment in patients with low traumatic pneumothorax ratio

Dural K, Han S, Yildirim E, Kocer B, Baldemir M, Ozisik K, Sakinci UTüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 56-60

Hastaların yaralanma şekli ve TT uygulama oranları

Sayı (%) TT (%)

Künt travma 63 (58) 30 (48)

Delici-kesici alet yaral.

38 (36) 14 (37)

Ateşli silah yaralanması

7 (6) 2 (28)

Toplam 108 (100) 46 (43)

Treatment in patients with low traumatic pneumothorax ratio

Dural K, Han S, Yildirim E, Kocer B, Baldemir M, Ozisik K, Sakinci UTüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 56-60

Pnömotoraks yüzdeleri ve TT uygulama oranları

Pnömotoraks % Hasta Sayısı % TT uygulananlar

% 20 29 (27) 20 (69)

% 10 40 (37) 16 (40)

%10 dan az 39 (36) 10 (25)

Toplam 108 (100) 46 (43)

Künt perikard yaralanmaları Künt kalp yaralanmaları Torakal aorta ve major torasik arterlerin

künt yaralanmaları Torasik duktusun künt yaralanmaları

HEMOGRAM

Rutin tetkik; Kesin olmasada akut kan kaybını belirlemede yardımcı olur

Travma hastalarının ilk değerlendirmesinde çok önemli olmasada daha sonraki yönetiminde oksijenlenmeyi ,asit-baz dengesini

görmek , entubasyon kararını vermek için önemli bir kriter

Ağır travmalarda ve sıvı desteği gereken hastalarda periyodik olarak elektrolit tablosu izlenmelidir.

Hiponatremi veya hipernatremi gibi dengesizlikleri çözmek , asit –baz anormalliklerinin etyolojik nedenlerini ortaya çıkarmak için gereklidir

Protrombin zamanı / aktive parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer analizleri de dahil olmak üzere koagülasyon profili, masif transfüzyon alan hastalarda (örneğin,> 10 U paketlenmiş eritrositler) tedavisinde yararlı olabilir. 

Künt göğüs travması olan hastalarda kardiyak yaralanma oranı yaygın tanı kriterlerine bağlı olarak değişir. Yükselmiş troponin I düzeyleri, önemli künt kalp yaralanmaları olan hastalarda ekokardiyografik ve elektrokardiyografik anormalliklerin varlığı ile ilişkilidir ancak günümüzde rutin kullanımı desteklenmemektedir.

Künt miyokard yaralanması olan hastalarda serum miyokardiyal kas kreatin kinaz izoenzim (kreatin kinaz-MB) düzeylerinin ölçülmesi günümüzde sık olarak kullanılmaktadır.  Hızlı ve pahalı olmayan bir testtir. Bu tanı yöntemi son zamanlarda düşük duyarlılık, özgüllük değeri

nedeniyle eleştirilmektedir.

İlk seçenek ;göğüs duvarı kırıkları, pnömotoraks, hemotoraks, kalp ve büyük damarların (örneğin, genişlemiş kalp siluet, mediasten genişlemiş) yaralanmaları da dahil olmak üzere birçok durumda, tanıda önemli bir yardımcı.

Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda akciğer grafisinin tam tanı koydurucu olmadığıda göz önüne alınarak BT çekilebilir . Akciğer grafisi normal olan hastalarda çekilen toraks BT de % 40 oranında birden fazla yaralanma olduğu tesbit edilmiştir.

Günümüzde giderek daha yaygın kullanılmaktadır. Helikal BT ve BT anjiyografi künt aort yaralanması olasılığı olan hastaların tanısında daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Classifying detected thoracic lesions with CR and thorax CT.

Injury Total CR

Thorax CT p1 n % n % n %

Rib fracture 142 55.9 142 100 129 90.9 >0.05 Scapula fracture 5 2.0 3 60.0 5 100

n/a Clavicula fracture 5 2.0 5 100 2 40.0

n/a Hemothorax 33 13.0 10 30.3 33 100 <0.05* Pneumothorax 22 8.7 8 36.3 22 100

<0.001* Pneumomediastin. 5 2.0 1 20.0 5 100 n/a Lung contusion 18 7.1 9 50.0 18 100

<0.05* Atelectasia 16 6.3 0 0 16 100 <0.05* Subcutaneous Emp 8 3.0 6 75.0 8 100

>0.05

Total 254 100 184 72.4 238 93.7 ,,,

Mc Nemar test result, [*]: Statistically significant, [n/a]: not available

Use of Chest Computed Tomography in Stable Patients with Blunt Thoracic Trauma: Clinical and Forensic Perspective

Makbule Ergin, İsmail Ergin, Koray Dural, Ali Yeginsu, Bige Sayın, Ünal Sakıncı, Nilgun Yıldırım, Dogan Dede Journal of Clinical and Analytical Medicine

Perikard, kalp ve göğüs boşluklarında ultrason muayeneleri süratle acil servis içinde hekim tarafından yapılabilir. Hemothoraks travma ile ilişkili perikardiyal efüzyon veya tamponad güvenilir bir şekilde tanınabilir. Duyarlılık, özgüllük % 90  dolaylarındadır.

Özafagus yaralanması şüphesi olan hastalarda

özafagoskopi de teşhis konulamazsa suda çözünür bir radyoopakt maddeyle yapılacak özafagogram tanıyı tamamlar.

Rutin tetkik ; Künt kalp yaralanması olan hastalarda görülen taşiaritmi ,iletim bozuklukları ve dal blokları gibi anomalilerle teşhis ve tedaviyi etkileyecek sorunları keşfetmeye yardımcı olur.

Künt torasik aorta rupturlerinde kullanılır doğruluk oranları % 95 seviyesinde .Minimal invaziv olması ,kolay taşınabilir olması gibi avantajları bulunmakta, dezavantajı uzmanlık istemesi ve inen aortada tanı oranının daha düşük olması. İntraoperatif kalp fonksiyonlarını inceleme amaçlıda kullanılabilir.

Transtorasik ekokardiyografi (TTE), perikardiyal efüzyon , tamponad, kapak anomalileri ve kardiyak duvar hareket bozukluklarının belirlenmesine yardımcı olabilir. TTE künt miyokard yaralanma olasılığı olan ve anormal EKG bulguları olan hastalarda yapılmalıdır.

Özafagoskopi özafagus yaralanma olasılığı olan hastalarda ilk yapılacak tanı yöntemidir özafagoskop seçimi kullananın tercihine bağlıdır özafagoskopide bulgular negatif ise ve yaralanma şüphesi varsa özafagografi yapılmalıdır.

Trakeobronşiyal yaralanma şüphesi olan hastalarda fiberoptik ya da rijit bronkoskopi yapılmalıdır. Her iki teknikte , bu çeşit yaralanmaların tanısı için son derece duyarlıdır.  Fiberoptik bronkoskopinin , endotrakeal tüp içinden yapılabilmesi ve geniş görüş alanı gibi avantajları bulunmaktadır.

Künt toraks yaralanmalarının büyük kısmı destekleyici tedaviler ve tüp torakostomi gibi basit işlemlerle tedavi edilebilir. Operasyon gerektiren hastalar % 8 dolayındadır.

Göğüs duvarı kaybı

Akut diyafragma yaralanmaları

Acil cerrahi endikasyonları 1) kalp tamponadı, 2) büyük damar

yaralanmasının radyolojik tesbiti

3) pulmoner arter veya kalp içine bir emboli

Geç dönemde tanısı konulan büyük damar yaralanmaları (örneğin, travmatik psödoanevrizma gelişimi)

Künt toraks travması için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. Tüm kılavuzlarda, cerrahi endikasyonların varlığında erken müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu belirtilmiştir...

Acil servis torakotomisi künt travmalı vital bulguları olmadan başvuran hastalarda tartışmalı bir alan olmuştur. Bu özellikteki hasta grubunda yapılan cerrahi yaklaşımların sonucu yüz güldürücü değildir.

Cerrahi müdahale gerektiren hayatı tehdit eden yaralanması olan hastalarda uzun süren tetkikler göze alınamaz. Öncelikle hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşımın (ABC) sağlanması gerekir. Bu hastalarda resüsitasyon çabaları transport ve ameliyathanede de devam ettirilebilir.

Ameliyat endikasyonu olan ancak solunum ve dolaşımı sağlanan hastalarda yaralanma mekanizması, klinik öykü ve fizik muayene bulgularına dayanarak tanısal prosedürlere zaman ve hastanın durumu müsaitse (örneğin, servikal omurga x-ray filmleri, baş CT taraması, göğüs ve batın bilgisayarlı tomografi, HIZLI muayene) tamamlanır. Bu sayede eşlik eden yaralanmaları araştırılarak ekarte edilebilirler. Kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma , diğer testler (örneğin, CBC sayımı, değerler AKG) hastanın durumuna göre preop hazırlanmalıdır.

İntravenöz sıvı yolu, yeterli ve güvenli bir hava yolu gereklidir. İdrar sondası, santral venöz basınç monitörü, veya pulmoner arter kateteri gibi izleme cihazları yaralanmanın şiddetine , ameliyat öncesi fonksiyonel durum ve operasyonun beklenen süresine göre düşünülmelidir. Bazı yaralanmalar tek akciğer ventilasyonu tekniklerinin kullanılmasını gerektirebilir. Bu, mümkün olduğu kadar erken dönemde anestezist ile birlikte ele alınmalıdır.

Kesi ve hasta pozisyonunun seçimi çok önemlidir. Medyan sternotomi, aorta - aort arkı, vena cava - innominat arter , kalp, ana pulmoner vaskuler yapıların intraperikardiyal bölümüne erişmek için kullanılır. Anterior torakotomide kalp akciğer yaralanmalarının birlikte düşünüldüğü durumlarda hızlı bir yaklaşım yöntemidir.

Dördüncü interkostal aralıktan sol posterolateral torakotomi ile yaklaşım inen torasik aorta yaralanmalarında avantajlıdır. Boyun kısmına uzanan median sternotomi ile sağ subklavian artere üçüncü interkostal aralıktan sol anterolateral torakotomi ile sol subklavian arter proksimali kontrol altına alınabilir. 

Distal özafagusa sol posterolateral torakotomi yoluyla , daha proksimal yaralanmalara ise sağ torakotomi ile daha kolay yaklaşılabilir. Torasik duktusa sağ torakotomi ile yaklaşım sağlanmalıdır.

Akciğer veya periferik akciğer damarlarındaki yaralanmalara torakotomi yoluyla erişilebilir. Trakeanın 2/3 proksimalinde yaralanmalara manubrium sternotomi ve T insizyon ile distal trakea, karina, sağ ana bronş yaralanmaları en iyi sağ dördüncü interkostal torakotomi ile yaklaşılır. , sol ana bronş yaralanmalarına en iyi sol torakotomi ile yaklaşılır.

Hastalar postoperatif dönemde mümkün olduğu kadar kısa sürede ekstübe edilmelidirler. Hasta yoğun bakımda gereğinden uzun tutulmamalı mobilizasyonu sağlanmalıdır.

Hastanın beslenmesi gastrointestinal sistem fonksiyonyoları normale dönünceye kadar intravenöz yoldan sağlanmalıdır .  Özellikle şiddetli yaralanmalarda, komada olan hastalarda, uzun süreli enteral tüp yoluyla beslenme gerekebilir.

Ağrı kontrolü, atelektazi ve pnömoni gibi solunum komplikasyonları önlemekye , rahat solunum işlevi sağlamaya yardımcı olur. Göğüs fizyoterapisi ve nebulizatör tedavileri imkanlar ölçüsünde kullanılmalı ve t spirometri kullanımı teşvik edilmelidir.

Sıvı drenajının ve akciğer ekspanzasyonun tamamlandığı koşullarda bekletilmeden göğüs tüpleri çekilmelidir .

Künt göğüs travması olan hastaların büyük çoğunluğu için sonuc ve prognoz mükemmeldir. Çoğu (>% 80) hiçbir invaziv tedavi ya da müdahaleye gerek kalmadan iyileşir. Sonucun en önemli belirleyicisi, merkezi sinir sistemi, batın ve pelvis yaralanmaları gibi önemli ek yaralanmaların varlığı ya da yokluğudur.

Kardiyak rüptür, aort yaralanması, intratorasik inferior - superior vena kava yaralanmaları ve özafagus rüptürünün gecikmeli olarak tanınması gibi bazı yaralanmalar, yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir.

Künt toraks travmalarında tanı ve yönetiminin iyileştirilmesi için gelecekteki yönelim daha spesifik tanı testleri, endovasküler teknikler ve cerrahi için hasta seçimine doğrudur.

Toraks travmalarının tanı ve tedavisinde torakoskopi kullanımı giderek artmaktadır. Ayrıca, hemotoraks ve kardiyak tamponad gibi durumların tanısı için ultrason kullanımı daha yaygın hale gelecektir. Son olarak, spiral BT ile tarama teknikleri, majör vasküler lezyonlarda (örneğin, torakal aorta ve dallarının yaralanma) kesin tanı için daha sık kullanılır hale gelmektedir.

Büyük damar yaralanmalarının tamiri için endovasküler teknikler daha gelişmiş ve daha sık uygulanır olmaktadır. Ayrıca, torakal aort yırtılması gibi gecikmiş operatif tedavi yöntemleri için hasta seçimi ve medikal tedavi seçeneği birlikte değerlendirilecektir.

Künt Travma sonrası kardiyopulmoner arrest durumunda a) Acil servis torakotomisi nadiren uygulanmalıdır çünkü

hayatta kalım oranı düşük ve norolojik sonuçları kötüdür

b) Acil servis torakotomisi travma merkezine vital bulguları mevcut ulaşan veya kardiyopulmoner arrest oluşuna tanık olunan hastalarda uygulanmalıdır

American Collage of Surgeons Commitee on Trauma

Stabil toraks travmalı hastalarda tecrübeli cerrahlar tarafından usulüne uygun donanımlı yerlerde yapılırsa diyafragma injurisinde, pıhtılaşmış hemotoraksın tahliyesinde, ampiyemin boşaltılmasında, iyileşmeyen pnömotoraks ve inatçı hava kaçaklarının kontrol altına alınmasında idealdir .VYT şüpheli büyük damar veya kalp yaralanmasında tavsiye edilmemektedir 

Ann Thorac Surg 2007;84:1371-1372

An x-ray image of the patient of the proximal humerus fracture, first, second, and third rib fracture, and intrathoracically dislocated humeral head

Kocer B. et al.; Ann Thorac Surg 2007;84:1371-1372

The chest computed tomographic scan of the patient

Kocer B. et al.; Ann Thorac Surg 2007;84:1371-1372

Perioperative picture of the humeral head in the pleural cavity

Acil servislerde multipl travmalı hastaların göğüs cerrahi müdahalesi tönünden hızlı karar alınıp uygulanabilmesi

Performans yönetmeliğinin uygulanmaya girmesi ve acil servis uzmanlarının sayısının artmasıyla göğüs cerrahlarının giderek daha az travmalı hasta ve müdahale imkanı bulması