TORAKS NORMAL

• Foto toraks yang baik akan memperlihatkan :1.Tulang : Tulang rusuk / iga. Klavilula. Skapula.2.Jaringan lunak dinding toraks.3.Paru-paru.4.Jantung.

• Toraks terbagi 2 oleh suatu ruangan yaitu mediastinum yang terletak ditengah-tengah.

• Disebelah kiri & kanan mediastinum terdapat paru-paru yang berisi udara ( radiolusen).

• Syarat Foto Thorax yang baik :1.Identitas / tanda-tanda harus lengkap, mis : - ada marker R atau L. - Nomer film. - Nama penderita, umur, jenis kelamin. - Tanggal pemotretan. - RS / klinik tempat foto itu dibuat.

2. Foto thorax simetris, dapat dilihat dari garis median dan yang dipakai sebagai parameter adalah ujung medial clavicula.

3.Foto thorax ketajamannya cukup, yang dipakai sebagai parameter adalah vertebrae yang terlihat sampai vertebrae thoracalis 4-5.

4.Semua bagian thorax masuk dalam film dan ukuran film harus sesuai dengan besarnya thorax.

5.Tidak adanya artefact, yaitu bayangan tambahan yang disebabkan kesalahan waktu pembuatan foto.

6. Tidak goyang dikarenakan penderita tidak tahan nafas, sehingga bayangan film menjadi kabur.

7. Inspirasi maksimal, dimana terlihat diafragma kanan setinggi costae 6 depan atau costae 9 belakang.

TULANG-TULANG TORAKS.

• Sternum :1.Biasanya tidak dapat dilihat jelas pada foto PA,

karena adanya superposisi dengan vertebrae thorakalis, tetapi pinggir manubrium sternum dapat terlihat dengan baik.

2.Untuk menyelidiki sternum, lebih baik dibuat foto lateral dengan tehnik khusus.

• Tulang-Tulang iga :1. Iga-iga yang terletak di anterior adalah lebih tinggi

disebelah lateral daripada disebelah medial, sehingga iga-iga kiri & kanan yang nomernya sama membentuk “V shape “.

2. Iga-iga yang terletak di posterior adalah lebih tinggi disebelah medial daripada disebelah lateral, sehingga iga-iga kiri & kanan yang nomernya sama membentuk “A shape “.

3. Bagian –bagian iga yang terletak anterior dan berhubungan dengan sternum pada orang muda masih merupakan kartilago, sehinnga tidak terlihat pada foto Roentgen.

4. Sela-sela interkostal diberi angka menurut angka diatasnya.

• Skapula :1. Sering menyebabkan superposisi atas dinding

toraks sehingga margo vertebralis dan inferior menutup bagial lateral paru-paru atas.

2. Superposisi ini dapat dihindarkan dengan menyuruh pasien melakukan endorotasi maksimal dipersendian bahu.

• Vertebrae:1. Pada foto yang dibuat untuk menyelidiki paru,

sebagian besar vertebrae thorakalis tidak dapat dilihat , dikarenakan tertutup bayangan mediastinum yang sangat dens.

2. Pada skoliosis , vertebrae keluar dari bayangan mediastinum.

JARINGAN-JARiNGAN LUNAK• Payudara dan M.Pectoralis.

1. Ke-2nya menyebabkan bayangan suram, yang luas & letaknya bergantung pada besarnya.

2. Pada usia lanjut, payudara terletak rendah s/d dibawah diafragma, sedangkan pada anak gadis letaknya lebih tinggi.

3. Papilla mammae mengakibatkan bayangan yamg lebih tinggi lagi densitasnya, bergantung tebalnya.

4. Pada laki-laki berbadan tegap, M.Pektoralis mayor mengakibatkan bayangan suram dibagian tengah.

• M.Sternocleidomastoideus.1. Terlihat jelas membujur dari leher diluar toraks s/d

manubrium sternum, bagian paru yang tidak tertutup kelihatan amat jelas radiolusen.

2. Kalau batas M.SCM ini konkaf, maka bersama dengan batas medial iga 1 dan apeks yang juga konkaf, akan menimbulkan bayangan seperti kavitas ( hati-hati ).

• Pada orang tua yang kurus, bayangan jaringan lunak ini mungkin disebabkan oleh lipatan-lipatan kulit.

• Bisa juga diakibatkan tumor dinding toraks, benjolan dalam kulit ( neurofibromatosis ), corpus alienum seperti : rambut wanita yang panjang.

BANGUNAN INTRATORAKAL• Disebelah bawah rongga toraks dibatasi oleh ke-2

diafragma, dimana yang kanan terletak lebih tinggi dibandingkan kiri oleh karena adanya bayangan jantung.

• Ditengah-tengah rongga toraks terdapat tampak bayangan padat yang disebabkan oleh mediastinum jantung, pembuluh-pembuluh besar, trachea dan bronkus yang besar.

• Dibagian tengah paru terdapat bayangan hilus yang dibentuk oleh : a.pulmonalis, v.pulmonalis, kelenjar limfe, bronkus, persarafan.

Yang dibaca pada foto thorax PA:

1. Jaringan lunak dari thorax ( soft tissue ), apakah ada emphysema subcutis atau tumor soft tissue.

2. Struktur tulang ( tulang iga dan clavicula, scapula ) apakah ada tanda-tanda fraktur, metastase.

3. Trachea, posisinya ditengah atau tidak, apakah ada desakan atau tarikan oleh suatu proses.

4. Besar, bentuk, posisi jantung ( ukur CTR ).5. Paru, karena terdiri dari udara yang merupakan kontras

negatif akan terlihat sebagai bayangan radiolusen dan berwarna hitam. Bandingkan paru kiri & kanan. Perhatikan hilus, corakan bronkovaskuler, ke-2 sinus costophrenicus dan cardiophrenicus, & diafragma kanan dan kiri.

Yang dibaca pada foto thorax lateral :

1. Bayangan trachea & cabang broncus utama yang tampak sebagai bayangan radiolusen dengan batas tegas.

2. Bayangan jantung;dengan ventrikel kanan didepan, ventrikel kiri dibelakang, arcus aorta dan aorta ascendens.

3. Paru kanan & kiri overlapping, corakan paru yang merupakan bayangan garis keatas, bawah, depan & belakang.

4. Perhatikan retrosternal space, retrocardiac space & mediastinum.

5. Perhatikan sinus costophrenicus dan cardiophrenicus.

Sketsa & Foto toraks normal

Radang Paru Yang Tidak Spesifik.

• Radang bronkus.1.Terdiri dari : akut dan kronis2.Akut : - Tidak terdapat gambaran yang

positif pada foto roentgen. - Foto Ro : berguna jika ada

komplikasi seperti pneumonitis.3.Kronis: - Pada foto Ro : tampak corakan

peribronkial yang bertambah dilapangan paru oleh karena penebalan dinding bronkus dan peribronkus akibat proses peradangan (“ dirty chest app”)

Pneumonia• Merupakan peradangan paru dengan etiologi bermacam-

macam( bakteri, virus, jamur, lesi kanker, radiasi ion ).• Gambaran foto ro : gambaran konsolidasi radang berupa

bayangan homogen berdensitas tinggi pada satu segmen, lobus paru, hal ini dikarenakan udara didalam alveoli digantikan cairan radang (eksudat ) sehingga bagian paru tersebut tampak putih.

• Kelainan ini dapat meliputi sebagian atau seluruh lobus ( pneumonia lobaris ) atau berupa bercak yang mengiikutsertakan alveoli secara tersebar ( Bronkopneumonia )

• Kelainan pneumonia ini harus dibedakan dengan atelektasis, karena tidak terdapat pengurangan volume dari daerah paru yang terkena.

Foto toraks Pneumonia

ABSES PARU• Adalah peradangan di jaringan paru yang timbulkan

nekrosis dan berakibat pengumpulan nanah.• Gambaran Foto Ro : terdapatnya satu kavitas atau

multikavitas berdinding tebal, dan juga ditemukan permukaaan udara-cairan ( air-Fluid level ) didalamnya.

• Harus dibedakan dari empiema ( pada empiema tampak pemisahan pleura visceral dan parietal / pleural split & kompresi paru ).

• 75 % lokasi di lobus bawah paru kanan.

Foto toraks abses Paru

Emfisema• Adalah suatu keadaan dimana udara ekspirasi

terperangkap ( air trapping ) didalam alveoli, sehingga paru lebih banyak berisi udara.

• Gambaran Ro :1. Gambaran paru yang lebih hitam ( hiperlusen ), sehingga

corakan paru tampak lebih jelas.2. Penambahan ukuran paru baik AP maupun secara

vertikal.3. Menyebabkan diafragma letak rendah & mendatar.4. Jantung berbentuk seperti menggantung ( pendulum

hearth / tear drop app ).5. Pada kasus berat, bisa dijumpai bullae ( merupakan

destruksi alveoli / emfisema vesikuler setempat ukuran 1 -2 cm / > , gambaran ro : kantong radiolusen di perifer paru, dimana jaringan paru sekitarnya terkompresi )

Foto Toraks Emfisema

Bronkiektasis.• Merupakan keadaan bronkus / bronkiolus yang melebar

akibat hilangnya elastisitas dinding otot bronkus.• Etiologi : Peradangan kronis, obstruksi, kelainan

kongenital : sindroma Kartagener.• Gambaran Foto Ro : Corakan bronkovaskuler kasar di lapangan paru bawah

yang kadang disertai bulatan – bulatan translusen ( diameter 1- 10 cm ) seperti sarang tawon ( Honey Comb app ). Kadang-kadang bulatan tersebut berisi cairan ( air fluid level ) akibat peradangan sekunder ( infected bronkiectasis )

Foto toraks Bronkiektasis

Pleura• Effusi Pleura.1. Merupakan pembentukan cairan dalam pleura.2. Etiologi : - kelainan paru :infeksi,tumor,metastasis. - Kelainan sistemik : Penyakit yang akibatkan hambtan aliran getah bening,

hipoproteinnemia pada penyakit hati, ginjal, jantung. - Trauma / tindakan pembedahan.3. Cairan pleura bisa berupa : Transudat, eksudat, cairan darah, cairan

getah bening.4.Gambaran Ro : perselubungan homogen yang menutupi struktur paru

bawah yang relatif radioopak dengan permukaaan cekung ( lateral atas ke medial bawah ), dan pada keadaan massif karena mengisi hemitoraks berakibat jaringan paru terdorong ke sentral / hilus dan kadang mendorong mediastinum ke kontralateral.

• Jumlah cairan minimal pada foto torak tegak : 250 -300ml, bila 100 – 200 ml dapat ditemukan pengisian cairan disinus costophrenicus posterior pada foto laeral tegak.

• Cairan yang kurang dari 100 ml dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah sinar horisontal ( cairan akan berkumpul disisi samping bawah.)

• Kadang cairan terkumpul setempat di pleura atau fissura interlobar ( loculated / encapsulated ) o/k perlekatan pleura.

Foto Toraks Effusi Pleura

Pneumotoraks.• Adalah adanya udara dalam rongga pleura.• Etiologi :1.Spontan : akibat bulla subpleura yang pecah dan

masuk ke rongga pleura, suatu trauma tertutup terhadap dinding torak, fistula bronkopleural akibat neoplasma atau inflamasi.

2. Artifisial : akibat luka tusuk, atau untuk tujuan terapi dalam hal pengecilan kavitas proses spesifik, tindakan biopsi paru / cairan pleura.

3.Mediastinal pneumotoraks, akibat trauma pada trachea atau esofagus akibat benda tajam yang tertelan / keganasan mediastinal.

4. Pneumotoraks akibat udara yang berasal dari sub diafragma akibat robekan lambung atau abses sub diafragma ( dari kuman pembentuk gas )

• Gambaran Ro:1.Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan

gambaran bayangan radiolusen yang tampa struktur jaringan paru.( avascular pattern ).

2.Batas paru berupa garis radioopak tipis dari pleura visceral.

3.Jika luas : menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kolaps.

4. Sela iga menjadi lebar.

Foto toraks Pneumotoraks & hidropneumotoraks

TUBERKULOSIS PARU

• Terdiri dari : 1.Tuberkulosis anak ( infeksi primer ).2.Tuberkulosis orang dewasa ( infeksi sekunder)

TUBERKULOSIS PRIMER

• Terjadi karena infeksi melalui jalan pernafasan ( inhalasi ) oleh Mycobacterium Tuberculosis.

• Pada anak, sarang dalam parenkim paru sering disertai dengan perbesaran kelenjar limfe regional ( kompleks primer ).

• Komplikasi yang sering timbul : pleuritis, atelektasis.

Patofisiologi TB Primer pada anak

1. Pada umumnya infeksi terjadi perinhalasi, tapi dapat juga per oral, sehingga infeksi dapat terjadi pada parenkim paru atau pada saluran nafas (endobronchial TB ).

2. Bila infeksi mengenai parenkim paru : lesi eksudatif dengan lokasi subpleural dekat hilus / lobus inferior, disebut juga fokus primer dari Ghon.

3. Fokus Ghon menyebar secara limfatik ke kelenjar limfe regional di hilus homolateral.

4. Kombinasi fokus primer Ghon & perbesaran kelenjar hilus & peradangan saluran limfe disebut : Kompleks primer Ranke.

5. Tergantung imunitas tubuh, kompleks ranke dapat sembuh sempurna atau tinggalkan fibrosis / kalsifikasi atau berkembang dan menyebar timbulkan sepsis TB dengan manifestasi TB milier.

Foto Toraks TB Primer

Tuberkulosis Sekunder• Terjadi pada orang dewasa.• Sering disebut TB re-infeksi ( pada seseorang

yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis, tetapi tidak diketahui, dan menyembuh sendiri ).

• Pada dewasa sarang-sarang biasanya berkedudukan di apical, lapangan atas, segmen apical lobus bawah( disertai pleuritis).

Patofisiologi TB sekunder/Re infeksi

1. Kompleks primer ranke yang tidak aktif pada orang dewasa dapat alami reinfeksi bersumber pada infeksi endogen & eksogen.

2. Re-infeksi tersebut menimbulkan lesi eksudatif yang baru serta mengambil lokasi di apek atau sub apical.

3. Lesi eksudatif ini dapat berlanjut dengan fibrosis, fibrokaseasi dan kaseasi dengan ulserasi.

4. Daerah yang alami ulserasi selanjutnya terjadi kavitasi dan dapat menimbulkan penyebaran hematogen kedalam bronkus ( penyebaran bronkogen).

5. Bila infeksi menyerang bronkus, infeksi dapat berlanjut menjadi bronchitis TB dengan fibrosis, bila fibrosisnya hebat akan timbukan atelektasis atau emfisema obstruksi.

6. Infeksi bisa berjalan menuju parenkim paru, bahkan ke kranial menimbulkan laringitis TB.

7. Tergantung imunitas dan pengobatan, Bronkitis TB dapat alami kaseasi dengan encapsulated dan bersifat inaktif atau mengadakan penetrasi timbulakan mediastinitis bahkan menyebar keluar cavum thorax melalui pembuluh limfe atau pembuluh darah mengakibatkan penyebaran milier atau fokus lain ekstra torakal.

Foto toraks TB sekunder

Klasifikasi TB sekunder menurut ATA :

• TB minimal ( minimal lession ): luas sarang tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang dapat dimana saja, kavitas (-).

• TB lanjut sedang ( moderately advanced ): Luas sarang tidak melebihi luas satu paru, kavitas

diameternya tidak melebihi 4 cm.• TB sangat lanjut ( Far Advanced) : luas sarang

melebihi klasifikasi diatas, atai bila ada kavitas melebihi 4 cm diameternya.

Penyembuhan TB• Penyembuhan tampa bekas: sering pada anak, pada

dewasa bila pengobatannya baik.• Penyembuhan dengan meninggalkan cacat : berupa garis

berdensitas tinggi (garisfibrotik )/ bintik-bintik kapur (sarang kalsiferus), atau sarang fibrokalsiferus.

• Jika terjadi di ke-2 lapangan atas mengakibatkan penarikan pembuluh-pembuluh darah di hilus ke atas ( Tuberkulosis fibrosis densa).

• Pembuluh darah besar yang terangkat di hilus menyerupai kantong celana yang diangkat : fenomena kantong celana ( Broekzak Fenomeen)

• Jika sarang-sarang kapur kecil mengelompok dipuncak paru dinamakan sarang-sarang simon ( Simon’s Foci).

• Secara ro sarang paru dinilai sembuh bila setelah 3 bulan bentuknya stationer ( garis / bintik kapur ).

Perburukan/Perluasan TB• Pleuritis : o/k meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura

atau secara hematogen.• Penyebaran miliar : secara hematogen, tampak sarang kecil

1-2 mm, atau sebesar kepala jarum (milium), secara merata dike-2 belah paru , terdapat gambaran “ badai kabut “ ( snow storm app ), penyebaran ini bisa meluas ke ginjal, tulang, sendi, selaput otak.

• Stenosis Bronkus : akibat atelektasis lobus atau segmen paru, sering pada lobus kanan ( sind lobus medius ).

• Kavitas : Akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang tipis, licin, kadang didalamnya terdapat cairan (sedikit).Jika terdapat lubang kecil dengan dikelilingi jaringan fibrotik dan sifatnya stationer dinamakan : lubang sisa ( residual cavity), ini berarti proses sudah tenang

TB sekunder dengan kavitas

TB milier & TB disertai Effusi pleura