TRAUMA TORAKSOleh : Muarif RamadhanSupervisor :Dr. Andik Kusbiantoro Sp.B*

ANATOMI THORAX

Dinding dadaTulang: Costae, clavicula, columna vertebralis thorakalis, sternum dan scapula.Jaringan lunak: otot dan pembuluh darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna.Dasar torakDiafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagusIsi rongga torak.Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paruRongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior dan superior.

*

Definisi Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut*

*Berdasarkan Penyebabnya :Trauma Tajam Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab traumaTerutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluruSekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi2. Trauma TumpulTidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru Sekitar

MEKANISME TRAUMAAkselerasiDeselerasiTorsio dan rotasiBlast injury

*

Kondisi Yang BerbahayaObstruksi jalan napasTanda: dispnoe, wheezing, batuk darahPF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafasRo toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis2. Tension pneumotoraks Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shiftRo toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif) Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak, hipotensifRo toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura4.Tamponade Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), CVP > 15Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

*

5. Ruptur aorta Tanda: tidak spesifik, syokRo toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura6. Ruptur trakheobronhial Tanda: Dispnoe, batuk darahRo toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms7. Ruptur diafragma disertai herniasi Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraksRo toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal shift8. Flail chest berat dengan kontusio Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosisRo toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura9. Perforasi esofagus Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikalRo toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks

*

* Berdasarkan Kelainan Yang Ditimbulkan :

KELAINAN YANG SERING TERJADI :Fraktura iga sederhanaPneumotoraks Hematotoraks (= Hemotoraks)Emfisema subkutanRespirasi paradoksal (Flail chest)"Traumatic wet lung" (kontusio paru-paru)

*B. KELAINAN YANG JARANG TERJADI :

Tamponade jantungRuptura diafragmaRuptura esofagusRuptura aortaRuptura trakeo bronkhial

Prinsip penatalaksanaan Trauma ThorakPenatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey)Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergencyPenanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

*

Primary Survey1. AirwayAssessment : perhatikan patensi airway perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dadaManagement:inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napasre-posisi kepala, pasang collar-necklakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)2. BreathingAssesment :Periksa frekwensi napasPerhatikan gerakan respirasiPalpasi toraksAuskultasi dan dengarkan bunyi napas

*

Management: Lakukan bantuan ventilasi bila perluLakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest3. CirculationAssesment Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadiPeriksa tekanan darahPemeriksaan pulse oxymetriPeriksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)Management Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv linesTorakotomi emergency bila diperlukanOperasi Eksplorasi vaskular emergency

*

KELAINAN YANG SERING TERJADI

*

*Fraktura iga

*

*

*

*

*

Penatalaksanaan Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)Bronchial toiletCek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darahCek Foto Ro berkala

Nb : Fiksasi memakai plester (fraktur iga sederhana)

*

*

*

FLAIL CHEST

Flail chest adalah area thoraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan 3 iga , dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) . Akibatnya adalah: terbentuk area flail segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada.

Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateralPada saat dipalpasi selain krepitasi teraba seperti ada kantong udara yg mana dikenal dengan Empisema Subkutis

Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks, pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat keadaan penderita

*

Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat berkembang.

KarakteristikGerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi; tidak terlihat pada pasien dalam ventilatorMenunjukkan trauma hebatBiasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

*

Terapisebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneupain controlstabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi) atau wiringbronchial toiletfisioterapi agresiftindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi operasiBersamaan dengan Torakotomi karena adanya hematotoraks masif, Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)Gagal/sulit weaning ventilatorMenghindari cacat permanen

*Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"

*

2. PneumotoraksAdalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paruMerupakan salah satu dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru

Dibagi menjadi 3 macam :Simple PneumothoraxAdalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif. Ciri:Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)Tidak ada mediastinal shiftPF: bunyi napas , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada *

Tension PneumothoraxAdalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar). Ciri:Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea venous return hipotensi & respiratory distress berat.Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamisMerupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)WSD Open Pneumothorax

*

Open PneumothoraxTerjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)Pasang WSD dahulu baru tutup lukaSingkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

*

*

3. HematotoraksTerakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada.Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi

PemeriksaanRo toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paruBayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraksIndikasi Operasi Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah kejadian trauma.Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turutPerdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turutPerdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam*

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD: 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut 500 cc dalam 1 jamPenatalaksanaanTujuan: Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasiTindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan

*

*

W.S.D "Water Seal DrainageFungsi WSD sebagai alat: DiagnostikTerapeutik Follow-upTujuan: Evakuasi darah/udaraPengembangan paru maksimalMonitoringIndikasi pemasangan: PneumotoraksHematotoraksEmpiemaEffusi pleura lainnyaPasca operasi toraksMonitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

*

TindakanLokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.Pemasangan dengan teknik digital dengan penggunaan trokard.

Indikasi pencabutan WSD : Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

*

Kesahan pemasangan drain*

KOMPLIKASI WSD

Komplikasi primer :PerdarahanEdema paruTension pneumothorak

Komplikasi sekunder :Infeksi sekunderempiema

*

"Traumatic Wet Lung(= Kontusio Paru)Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembak dengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul thoraks.Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematianTanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan edema dan reaksi inflamasi lung compliance ventilation-perfusion mismatch hypoxia & work of breathing

*

Diagnosis : RO toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ) Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma PenatalaksanaanTujuan: Mempertahankan oksigenasiMencegah/mengurangi edemaTindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control, diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5) Terapi:AntibiotikaMukolitikBronkhodilatorBila perlu: Trakheostomi atau thorakotomi

*

*

*