koagulasyon testleri

of 62/62
1 Koagülasyon Testleri Koagülasyon Testleri

Post on 05-Aug-2015

168 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Koaglasyon Testleri

1

Kan rneinin Alnmas-1

En az 20 dk istirahat sonras, sakin bir ortamda ve sabah a karnna Tm koaglasyon almalar antikoaglan olarak %3.2lik trisodyum sitrat (ideal antikoaglan) kullanlan, temiz, hava kabarc ve doku svs olmayan kanlarda yaplmaldr Kan, sitrat ile ( 9 ksm kan + 1 ksm sitrat) olacak ekilde kartrlmaldr.

2

Yksek ve dk hematokritli hastalarda (yenidoan,siyanotik kalp hastal,anemi gibi) alnan kan rnei miktar,sitrat miktar (0.5 ml) deimeksizin, ayarlanmaldr. rnein,Hct %20 %30 %60 %70 Alnacak kan 3.5 ml 4.0 ml 7.0 ml 10 ml

Kan rneinin Alnmas-2

3

Koaglasyon Testleri

AKTVE PARSYEL TROMBOPLASTIN ZAMANIaPTT, koagulasyonun intrensek yolu hakknda fikir veren bir testtir. Hazrlanan plazmada trombositler ve kalsiyum haricinde tm koaglasyon faktrleri mevcuttur.

Plazmaya trombositlerin yerini alan fosfolipit (ksmi tromboplastin) ve aktivatr iave edilir.Bu karma kalsiyum ilavesi ile phtlama meydana gelir. Eer kiide intrensek yoldaki faktrlerde eksiklik varsa aPTT uzam olarak bulunur.4

Gereler: 1. Sefalin veya kaolin (aktivatr) 2. Kalsiyum Klorr Kalsiyum klorr Distile su 0.025 M 0.275 M 100mL

3. Antikoaglanlar: a. Sodyum sitrat zeltisi 0.11 M b. Sodyum oksalat zeltisi 0.1 M

4- Tpler5. Pipetler 0.1, 0.2,1 mL 6. Benmari 37C 7. Normal kontrol plazma5

Testin Yapl :Antikoglanl tpe (sitratl) kan alnr. Alndktan sonra tp hafife sallanarak karmas salanr2500 devirde 10 dakika santrifj edilir ve derhal plazma aynlarak bir tpe ayrlr. Ya hemen allmal ya da buzdolabnda saklanmaldr. allrken de hasta plazmalarn ve kontrol plazmalarn ieren tpler buz inde tutulmaldr. Aktive edilmi sefalin (2.5mL su le sulandrlm platelin ve aktivatr) oda scaklnda, kalsiyum klorr ise 37Cde bulundurulmaldr. 01. mL sefalin tpe konur ve 37C'de 2 dakika inkbe edilir. zerine 0.1mL hasta veya kontrol plazmas eklenir ve 3 dakika inkbe edilir. Tpe 0.1mL kalsiyum klorr eklenmesi ile kronometre altrlr. Phtlama gzle takip edilir. Phtlama olduunda kronometre 6 durdurularak sre tespit edilir.

Testin Deerlendirilmesi:aPTT : 28-42 saniye Her laboratuvar iin normal ortalama deerler kabul edilmektedir. aPPTyi Uzatan Durumlar:Koaglasyon faktrlerini eksikliklerinin grld durumlar: Hemofili A, B; afibrinojenemi. DIC Von Willebrand Hastal Kanda dolaan inhibitr veya inaktivatrler. Heparin Tedavisi Primer veya Sekonder Fibrinolizis Karacier Hastalklar7

aPTT ok uzun bulunur ise bunun selektif faktr eksikliklerine veya inhibitrlere bal olabilecei dnlr. Bu durumda %50 hasta plazmas. %50 kontrol plazmas karm ile test tekrarlanr. Test sonucu kontrol plazmasnn deerine yakn bir deere der ise sebeb koaglasyon faktrlerinden birinin eksikliidir. Koaglasyon faktrlerinin %50 orannda azalmas aPTTde fazla deiiklik yapmaz . Normale yakn sonu alnr.

Elde edilen sonuta dzelme, normalleme grlmemesi kanda koaglasyon faktrlerine kar bir inhibitr veya inaktivatr varl dndrr.8

APTTyi Etkileyen koaglopatiler

Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFS)Hiperkoaglopatinin nemli nedenlerindendir. Organizmada bulunan negatif ykl fosfolipidlere kar gelien bir grup antikora antifosfolipid antikoru ad verilir. Antifosfolipid antikorlar lupus antikoaglan (LA) ve antikardiyolopin antikoru'dur (AKA). AFS'nun tan kriterleri unlardr: Klinik bulgular; Arteriyel ve/veya venz tromboz Tekrarlayan fetal kayp Trombositopeni Serolojik bulgular; Serolojik olarak lupus anlikoaglan pozitiflii,, AKA IgM, AKA IgG pozitiflii Tan iin en az bir klinik bulgu ve bir serolojik bulgu 9 (en az iki ay ara ile 2 yksek deer olmas)gerekir.

Faktr 8 eksiklii ( hemofili A ) : F8c eksik Hemartroz Lab : kanama zaman normal aPTT belirgin uzam , PT normal

Tedavi ; plazma , sentetik F8 preparatlar kanama epizodlar srasnda aminokaproik asit ve prednizolon faktr 9 eksiklii ( christmas hastal-hemofili B ) faktr 11 eksiklii ( hemofili C ) faktr 12 eksiklii ( hageman faktr eks. ) faktr 13 eksiklii ( fibrin stabilizan faktr eks.) Von Willebrand Hastal : vWF kaltsal eks. Veya kalitatif bozukluu En sk karlalan kaltsal faktr eksikliidir. OD Klinik: epistaksis , menoraji , di mdahalesi sonras uzam kanama Lab : kanama zaman uzar. aPTT uzar PT normal10

Ted : kriyopresipitat

PROTROMBN ZAMANI TAYNK vitaminine baml phtlama sistemi proteinleri Faktr II,VII,IX,X ile protein C,protein S ve protein Zdir. Protein C ve protein S doal antikoaglandr.Bunlar K vitamini sayesinde sahip olduklar gamma-karboksi glutamik asit kalntlaryla fosfolipit yzeylere balanabilirler. Ekstrinsik sistem fonksiyonu,zellikle Faktr II,VII ve Xun azalmas Protrombin zaman testiyle izlenebilir.

Warfarin ,Kumadin gibi K vitamini antagonisti ilalarn etkinliinin izlenmesinde,ayrca K.C hastalklarnda kullanlan bir yntemdir.Warfarine balandktan 2-7 gn sonra verilen doza bal olarak bir antikoaglan etki grlr.PT testi sitratl plazmaya kalsiyum ve tromboplastin ilave edilerek yaplr. Antikoagulanl kandaki sitrat veya kalsiyum oksalat, kalsiyumu balayarak phtlamay nlerler. Test tpne lave edilen tromboplastin ve kalsiyumla phtlama meydana gelir.11

Gereler:1. 2. 3. 4. 5. 6. Simplastin - Kalsiyum Tpler Kronometre Benmari (37C) Pipetler0.1,1 ml Kontrol plazmas

12

Testin Yapl:Sitratl tplerin iine uygun miktarda kan alnr ve karmas iin yavaa sallanr. 2500 devirde 5 dakika santrifj edildikten sonra stte kalan plazmas ayrlr. Plazma test allana kadar buzdolabnda saklanmaldr Sulandrlm sefalinden 0.2ml bir tpe aktarlr ve 37C'de benmaride 3-5 dakika inkbe edilir. zerine 37C'de 3-5 dakika inkbe edilmi hasta plazmas (eer kontrol allyorsa kontrol plazmasndan) 0.1 ml ilave edilir ve kronometre altrlr. Tp phtlama olana kadar birka defa sallanr.13

Phtlama grldnde kronometre durdurulur ve saniye tespit edilir. Test hasta plazmas veya kontrol plazmasndan olmak zere ikier kez allr. Daha sonra ortalamalar alnr. Simplastin kalsiyum ve tromboplastin ierdii iin , test srasnda ayrca kalsiyum eklemeye gerek yoktur. Eer kullanlan ticari kitler kalsiyum ihtiva et-miyorsa kalsiyumda benmaride inkbe edilir ve plazma, tromboplastin kar-mna 0.1 ml eklenir. Kalsiyum eklenmesi ile kronometre altrlr. Testin Deerlendirilmesi: Normal PTZ : 10-15 sn Yenidoan= 2-3 sn daha uzun Prematr=3-5 sn daha uzun (3-4 gn sonra normal deerlere ularlar)14

Hasta alrken mutlaka kontrolde allmaldr. Eer kontrol plazmas normal hudutlarda deil ise hata kaynaklar aratrlmaldr.Kitlerin lot numaralarna dikkat ederek allmal ve deerlendirilmelidir. PTZ tayini yaplacak hasta eer heparin tedavisi alyor ise kann heparin te-davisinden en erken 4 saat sonra alnmas gerekmektedir. Sitratl tpe kan alnrken dikkat edilmelidir. Az veya fazla miktarda alnan kan yanl sonulara neden olabilmektedir.15

PTZ'yi Uzatan Nedenler:K vitamini noksanl (Faktr II,VII, IX ve X'nun sentezinde azalmaya neden olur.) Konjenital phtlama faktr eksiklikleri Afibrinojenemi Karacier hastalklar Oral antikoagulan tedavisi altndayken (kumadin) Yenidoan hemorajik hastal ( Vitamin K eksikliine bal olarak ) DIC Tpe gerekenden az kan alnmas PTZ'yi Ksaltan Nedenler: DIC Tpe gerekenden fazla miktarda kan alnmas.16

K VTAMN YETERSZLNE BALI. PROTROMBN, FAKTR VII,IX VE X'UN AZALMASBirka dnda, hemen tm phtlama faktrleri K.Cde yaplr. Bu nedenle hepatit, siroz, gibi K.C hastalklar phtlama sisteminin o kadar ar ekilde basklar ki, hastada ar kanama eilimi geliir. K.Cde phtlama faktrlerinin oluumundaki eksikliin baka bir nedeni de K vit. yetersizliidir.

K vit. en nemli drt phtlama faktrnn, protrombin, VII, IX,veX. faktrun oluumu iin gereklidir. K vit. eksikliinde bu phtlama faktrlerinin yetersizlii de kanamaya eilimi ciddi ekilde artrr. K vit. nt. kanaldaki bakteriler tarafndan srekli olarak sentez edildiinden, basite diyette bulunmad iin yetersizlii ok seyrek olarak grlr. nt. bakteri floras henz yerlememi olan yeni doan buna istisna oluturur.17

Bununla beraber, K vit. yetersizlii ekseriya G..S yalarn absorpsiyonu bozulduu zaman ortaya kar. nk K vit. yada eriyen bir vit. ve normal olarak yalarla birlikte kana emilir. K vit. yetersizliinin sk rastlanan bir nedeni K.Cin safray gastrointestinal kanala aktamamasdr. Safra yollarnn tkanmasndan ya da karacier hastalndan ileri gelen bu durumda safrann eksiklii yeterli bir ya sindirimini ve absorpsiyonunu engeller. Bylece, karacier hastal, ou kez hem K vitamininin absorpsiyonu, hem de karacier hcrelerinin fonksiyon bozukluu nedeniyle protrombin ve teki faktrlerin azalmasna neden olur. Bundan dolay, btn karacier hastalar ya da safra yollar tkam olanlara herhangi bir cerrahi giriimden nce K vitamini enjeksiyonu yaplr.

18

Tromboplastin ; terimi bir doku ekstrakt olan fosfolipid-protein karmn ifade eder;bu genellikle akcier,beyin veya plasentadan elde edilir.Bu dokular hem doku faktrne hem de fosfolipide sahiptir. Bu tromboplastinler bulunduklar dokuya,ierdikleri fosfolipid miktarna ve hazrlan yntemlerine gre birbirinden farkl davranrlar. Tromboplastin cevabnn kriteri onun ISI deeridir.ISI deeri yaklak 1.0 olan duyarl tromboplastinler tercih edilmelidir. Gnmzde yaygn olarak kullanlan sentetik doku faktrne lipid eklenerek hazrlanm rekombinant insan preparatlarnda,ISI deeri 0.9-1.0dir.

Dnya Salk rgt(WHO) ilk Uluslar aras Referans Preparat(IRP) olarak 1977de insan beyni tromboplastinini oluturdu.Sonra ilk IRPnin yerini primer ve sekonder referans tromboplastinler ald.19

ISI; belirli bir tromboplastinin WHO IRP ile karlatrlmasna yarayan bir terimdir.ISI ne kadar kkse tromboplastin o kadar duyarldr.Normal ve kumadin tedavisi grm hasta plazmalarnn verilen tromboplastin ve int. Referans hazrl ile test edilerek bulunur.Her iki tromboplastin ile elde edilen PT deerleri logaritmik kada iaretlenir ve ortagonal regresyon dorusu izilir.Bu dorunun eimi bize s deerini verir. Lokal kalibrasyonlar ,PT deeri bilinen plazma rnekleriyle gerekletirilebilse de bu ilem skntl ,zaman alc ve bir ok laboratuarn hedefi deildir. Liyolifize plazma kalibratrleri kullanarak basit bir s kalibrasyon prosedr gelitirilmitir.Bilgisayar kalibrasyon diski kullanlarak ISI hesaplama basitletirilmitir ve bu WHOdan temin edilebilir.

20

INRlNR=(lnternational Normalized Ratio) =

()Normal Ortalama PTZ

Hastann PTZ

ISI

ISI=(lnternational Sensitivity lndex of Tromboplastin) = 1.08 Normal Ortalama PTZ = 12.87 INR=0,90-1,40 INR zellikte antikoagulan tedavi alan kiilerde tedavinin deerlendirilmesi ve ynlendirilmesi iin kullanlmaktadr. PTZ iin hazrlanan plazmada test mmkn olduunca abuk allmaldr. nk Faktr VII labil bir faktrdr ve bekletilince aktivitesini kaybeder. Anti-koagulan olarak sodyum sitrat kullanlm ise test 12 saat iinde allmaldr

21

INR KALBRATR SET

Level 1 ; normal ya da normale yakn PT sonular ile uygundur. Level 2, 3 ve 4 ; artan oranda kumarin ihtiva eder. her bir seviyenin INR si ; manuel tespit teknii ile tromboplastin international reference rnei kullanlarak belirlenir.22

Hasta INR sinin tespitinde INR kalibrasyon erisinin kullanlmas

INR kalibrasyon erisi; her bir kalibratrn belirlenen INR deerinin log na kar, her bir kalibratrn ortalama PT nin log arasndaki ilikiye gre elde edilir.23

LOKAL ISI nn HESAPLANMASIHer bir kalibratrn ortalama PT si ve her bir kalibratrn INR si ve laboratuvarn MNPT si kullanlarak hesaplanr. LOKAL ISI : kalibratr 2, 3 ve 4 kullanlarak sistemin hesaplanan ISI deerlerinin ortalamasdr.

24

Lokal ISI nn logaritmik grafikten hesaplanmas

INR referans izgisinin x ekseni stndeki INR deerinin tam 1 olduu noktadaki PT deeri off-set mesafesi olarak kabul edilir ve bu uzunluk y ekseninde llr. Bu off-set mesafesinin INR referans igisinin sa vertikal eksende kestii ISI deerinden aa doru karlmas ile lokal s deeri bulunmu olur. 25

hasta sonucunun yzde aktivite olarak bildirilmesi

X EKSEN : 1/% de aktivite deerlerinin dorusal bir scalas Y EKSEN : PT deerlerinin dorusal bir scalas

26

FBRNOJEN

Normal aralk : 167-447 mg/dl Koaglasyonu balatan reaktif liyofilize sr trombinidir. Prosedr ; mekanik ya da foto-optik lm Clauss yntemi ; yksek konsantrasyonlardaki trombin, seyreltilmi plazma rnei ile kartrlmakta ve phtlama sresi llmektedir.27

Fibrinojen eksiklii ; Konjenital afibrinojenemi, hipofibrinojenemi ve disfibrinojenemi DC, pankreatit ya da ar KC. hastalklar

Fibrinojen art ; Akut faz proteinidir. Bir ok farkl fizyolojik stimlusa bal olarak konsantrasyonu artabilmektedir. Travma sonras, gebelik esnasnda, infeksiyon ile inflamatuvar hadiselere cevap olarak artabilir. Sigara ienlerde de artmaktadr

28

PIHTILAMA ZAMANI TAYN

Lee-White metoduGereler:

1.Enjektr 2. 3 adet deney tp

3. Kronometre4. 37C'lik su banyosu29

Testin Yapl:Kol venasna girilir ve kan grld an kronometreye baslr. Enjektre 5 ml kan alnr ve her 3 deney tpne 1 'er ml kprtmeden aktarlr. Tpler 37C'lik su banyosuna yerletirilir. 3 dakika sonra tpler su banyosundan alnr, yaklak 80 eilir. Her 30 saniyede bir bu ilem tekrar edilir. Kann akamad zaman kronometre durdurulur. tp in saptanan deerlerin ortalamas phtlama zamann verir.30

Hata Kaynaklar:Kan alnrken fazla doku travmasna neden olma Kan derhal ve kesintiye uratmadan enjektre alnmaldr. Kullanlan materyaller temiz olmaldr. Yzey gerilimini arttran deterjan gibi maddeler srede uzamaya, serum artklar ksalmaya neden olur.

Su banyosunun ss 35C'nin altna dmemelidir

.

Testin deerlendirlimesi:Normal kiilerde phtlama zaman 5-10 dakika arasndadr.

31

Lam Metodu Alkolle silinip temizlenen parmak ucu alkol kuruduktan sonra lansetle uygun ekilde delinir. lk 1-2 damla kan kuru bir pamukla silinir sonraki damla temiz, kuru bir lam zerine alnr. Bu anda kronometre altrlr. Daha sonra yarm dakikada bir temiz bir lansetin ucu kan damlasnn ine batrlp yavaa kaldrlarak lanset ucunda fibrin iplikiklerinin varl gzlenir. Fibrin iplikikleri grld anda kronometre durdurulur. Geen sre phtlama zaman olarak kaydedilir. Kan alma srasnda parman sklmamas zellikle nemlidir. nk doku tromboplastinin kan damlasna karmas halinde hatal olarak dk sre 32 tesbit edilir.

Phtlama zamann uzatan nedenlerPhtlama faktrlerinin eksiklii Tkanma sarl Fosfor, kloroform zehirlenmesi (karacier harabiyetine bal) Lsemi

Toksik dozda X-ray'e maruz katmaAntikoaglan tedavi uygulanmas33

Phtlama zamann ksaltan nedenler:

Kanmalar takiben

Anestezi sonrasTedavi dozunda dijital,pensilin,streptomisin Ar metaller Tfo,tifs

34

KANAMA ZAMANIKanama zamannn zel bir cihaz kullanlarak standardize koullarda yaplmas tavsiye edilmektedir. Bu testle damar sistemi btnl,vWF aktivitesi ve trombosit fonksiyonu kabaca llr. Bu fizyolojik bir primer hemostaz testidir,ama hassasiyeti ve spesifiklii snrldr. Tek bana kullanldnda kanama riskinin iyi bir indikatr deildir,destekleyici bilgi salar.35

KANAMA ZAMANI TAYNDuke metodu Gereler: 1. Lanset 2. Kronometre

3. Kurutma kad

36

Testin Yapl :Kulak memesi veya parmak ucu alkolle temizlenir. Lanset ile 4 mm derinlie batrlr ve kronometreye baslr. Her 30 saniyede bir kurutma kad ile yarann kenarlarna dokunmadan kan alnr. Delmenin yapld yerden kan akm durduu zaman kronometre durdurulur ve kanama zaman tayin edilir.37

Hata Kaynaklar:Delmenin yapld yerdeki sahann kapiller zenginlii, kapiller ap kanama zamann etkiler Nasrlanm veya nekrotik dokular seilmemelidir.

Delme ileminin derinlii de sreyi etkiler.Delme veninin evresine yaplan bas doku tromboplastinin kanla temasna ve kanama zamannn ksalmasna neden olur.38

Testin Deerlendirilmesi:Salkl kiilerde kanma zaman 1-3 dakikadr. 5 dakikann zerindeki deerler patolojiktir. Kanama zamanm uzatan nedenler : Trombositopeni (esansiyel, sekonder) Trombasteni Osler-Weber-Rend Hastal

39

IVY METODUst kola tansiyon aleti taklr ve basn 40 mmHg basnca ayarlanr. % 70lik alkolle n kolun i yznde kan damarlarnn grnmedii bir saha temizlenir. Deri, lanset ile 2-3 mm. derinlikte ve 2 yerden delinir. Derhal kronometreye baslr.

Yuvarlak bir filtre kad ile her 30 sn'de bir kanama noktalarndan aa kan kan kurutulur. Ancak, bunu yaparken hibir zaman kat srtlerek kan alnmamaldr. Aksi halde kanama hzlandrlm olur. Kann kat tarafndan hafife emilerek alnmas salanr.Bu ileme her 2 noktada kanama duruncaya kadar devam edilir. ki noktada kanamann durduu en son an kronometreye baslarak tesbit edilir, ilk kan damlasnn teekkl etmesinden kanamann durmasna kadar geen zaman kanama zaman olarak kaydedilir. 40

41

DKKAT EDLMES GEREKEN HUSUSLARStandart bir kesi yapmak gerekir. Lanset bazen byk bir damara rastlarsa kanama uzun srebilir.

Eer yara 15 dakikann sonunda hala kanyorsa, teste son vermeli ve "kanama zaman 15 dk'dan fazladr" eklinde rapor edilmelidir.

42

Trombositopeni Trombosit fonk. Bozukluu Damar duvar yaps boz. Von-Willebrand hast. Kr. Kc. Hast. Oral antikoagulan/antiagregan kull.

Kanama zamannn uzad durumlar

43

MMN TROMBOSTOPENLERTrombosit ykmna neden olan tip immnolojik mekanizma vardr: 1.Trombosit yzey antijenlerine kar gelien antikorlar(glikoprotein IIb-IIIaya kar),

2.Trombositlerin Fc reseptrlerine immnkomplekslerin balanmas, 3.Trombosit yzeyinde kompleman fiksasyonu sonucu trombositlerin ykm.44

DYOPATK VEYA MMN TROMBOSTOPENK PURPURATrombositlere kar antikor gelimesi ve bunun sonucunda trombositlerin bata dalak ve daha az da karacierde olmak zere fagosite edilmesiyle karakterize otoimmn bir hastalktr. ocukluk tipi genellikle viral enfeksiyonlar takiben akut balarken yetikin tipi daha ok sinsi olarak balar. Trombositopeni 6 aydan daha uzun sryorsa kronik ITP, daha ksa sreli ise akut ITP olarak tannr. Akut ITP genelde 2-6 ya arasndaki ocuklarda grlr ve benign seyirlidir. ocuklarda trombositopenin en sk sebebidir. Her iki cinste de eit olarak grlr. Daha ok k ve ilkbahar aylarnda rastlanr. yklerinde 1-6 hafta nce geirilmi bir viral st solunum yolu enfeksiyonu yks vardr. Kronik ITP daha ok yetikin kadnlarda grlr. Hastalar klinikte petei, purpura ve ekimoz, burun, di eti kanamas, kadnlarda menoraji ile doktora bavurulur.45

Tedavi;Tedavide 1 mg/kg/gn dozunda prednizolon uygulanr. Steroid tedavisi ile trombositopenisi kontrol altna alnamayan hastalara splenektomi uygulanr. Splenektomiye rezistans olgularda immnspresif tedavi uygulanabilir. Steroid,splenektomi yannda seilmi olgularda .V IgG tedavisi ve anti-D antikorlar kullanlabilir. (Daha ok gebelerde ve hayat tehdit eden kanamalarda uygulanr.)46

TROMBOST FONKSYON BOZUKLUKLARIEDNSEL TROMBOST FONKSYON BOZUKLUKLARIEn nemli kazanlm tombosit fonksiyon bozukluu yapan etiyolojik nedenler; 1.lalar :Nonsteroid antiinflamatuvar ilalar, penisilin ve betalaktam antibiyotikler. 2.Bbrek yetmezlii: Vcutta biriken guanidinosksinik asit ve fenol bileikleri, vaskler bozukluklar, kullanlan ilalar trombosit fonksiyon bozukluuna neden olur. 3.Karacier hastalklar, 4.Paraproteinemiler: Multipl myelom bata olmak zere tm paraproteinemilerde, paraproteinler trombosit ile fibrinojen etkilemesini bozar ve kanama diyatezine neden olur.47

KALITSAL TROMBOST FONK. BOZ.

Bernard-Soulier sendromu ; Trombosit yzeyindeki GP 1b-IX/V reseptr yetersizlii Trombositopeni,dev plateletler ve kanama zaman uzunluu ile karakterize. Platelet agregasyon testleri ristosetin hari normaldir.

Glanzman trombositopenisi ; GP IIb-IIIa reseptr yetersizlii Platelet agregasyon testleri ristosetin hari anormaldir.48

TROMBOST DEPO HAVUZU HASTALIITrombositler periferde gri olarak boyand iin gri platelet sendromu ad da verilmektedir. Otozomal dominant geer. Trombositlerde bulunan youn granllerin says azalmtr. ADP salnm anormal olduu iin trombosit kmelemesinde bozukluk vardr. Daha ok kadnlarda grlr.49

HEREDTER DAMAR DUVARI HASTALIKLARIHEREDTER HEMORAJK TELENJiEKTAZ (Rendu-Osler Weber hastal)

KAVERNZ HEMANJOM (Kasabach-Merritt sendromu)

Otozomal dominant geer. En sk grlen herediter vaskler kanama nedenidir. Hastalarn te ikisinde yzde,yarsnda az iinde ve te birinde burun ve dudakta telenjiektaziler vardr. Tm organ ve dokularda telenjiektazi bulunabilir.

Doumdan itibaren olan subkutan ve visseral hemanjiomlar ile birlikte trombositopeni ve kanama ile karakterizedir. Hemanjiom iinde trombositler aktive olur ve tekrar sistemik dolama geince DICe neden olabilir.50

En sk semptomu burun kanamasdr.

EDNSEL DAMAR DUVARI HASTALIKLARISKORBT

Ar C vitamini yetmezlii sonucu kollajen sentezi bozulur. Buna bal daha ok alt ekstremitede olmak zere dieti,subperiostal ve adele ii kanama olabilir.

MMNGLOBLN BOZUKLUKLARINDA GRLEN KANAMA

Kriyoglublinemi,amiloidoz,Wal destrom makrogloblinemisi gibi hastalklarda damar duvarndaki bozuklua bal kanama grlebilir

51

DIC

eitli sistemik hastalklarda dolama katlan prokoagulan maddeler intravaskler koagulasyon sistemini aktive ederler ve damar ierisinde yaygn phtlamaya yol aabilirler. Bu srada kullanlan koagulasyon faktrleri ve trombosit nedeniyle tketim koagulopatisi geliir ve fibrinolitik sistem aktive olur. Bunun sonucunda bata cilt ve mukoz membranlar olamak zere birok yerden kanama grlebilir. Hastalk hem ar phtlama hemde kanama ile seyredebilir.52

53

dissemine intravaskler koaglasyon tans :

tetikleyici nedenlerin varl lab. bulgular ok deikendir. plazmada solubl fibrin varlnn gsterilmesi fibrin ykm rnlerinin art D-Dimer de art trombositopeni PT ve aPTT de uzama Fibrinojende azalma antitrombin ve protein C seviyelerinde azalma yetersiz fibrinolitik aktivite ( PAI-1 artna bal )54

Phtlama eiliminin artt edinsel hastalklar :

antifosfolipid antikorlar kanser heparinle indklenen trombositopenik tromboz gebelik cerrahi mdahale nefrotik sendrom paroksismal noktrnal hemoglobinri SLE polistemia vera esansiyel trombositemi obesite immobilite

55

HEREDTER TROMBOZ

eitli dzenleyici proteinlerin fizyolojik eksklii nedeniyle yenidoan bebekler hem kanamaya hem de tromboza eilimlidirler. Bebek ne kadar prematre ise eksiklik o kadar fazladr. Hayatn ilk haftalarnda yenidoan fizyolojik olarak tromboza yatkndr. Herediter antikoaglan eksiklii olanlarn majr semptomlar olabilir. Yenidoan dneminden sonra antikoaglan proteinin heterozigot eksiklii de olsa, kk ocuklar klinik tromboza kar direnlidirler. Bu ocuklarda majr klinik hastalk 10'lu yalardan itibaren daha sk grlr.56

Patofizyoloji ve Klinik bulgular

Herediter tromboza yatknln nedenleri arasnda protein C, protein S, plazminojen ve AT-III eksiklikleri ve daha sk olarak faktr V ve protrombin gen mutasyonlar yer alr.Faktr V Leiden denilen herediter faktr V mutasyonu, faktr V moleklnn aktif protein C tarafndan inaktive edilmesini engeller. Bu faktr V 'in aktif kalmasna yol aar. Protrombin mutasyonu (G20210A) ise yksek protrombin dzeylerine neden olur. Bu herediter mutasyonlar olan ocuklarn venz tromboz skl artar.57

Homozigot protein C eksiklii olan yenidoanlar hayatn ilk birka saatinde fatal purpura fulminans ile bavurur ve taze donmu plazma tek mevcut protein C kaynadr. Yenidoan dneminden sonra yksek doz warfarin trombotik olaylarn ounu engelleyebilir, fakat akut tromboz ataklar ilave TDP gerektirir.

58

ANTKOAGULAN TEDAV

Tromboza eilim douran ok sayda kaltsal (herediter trombofili) ve kazanlm (akkiz hiperkoaglabilite) hastalk/risk faktrleri vardr. Bunlarn bir ksmnda trombs riskinin yksek olmasna bal olarak bazlarnda ise klinik seyrine bal olarak sistemik antikoagulan profilaksi/tedavi uygulamak gerekebilir. Antikoagulan tedavide gnmzde heparin, LMWH ve oral olarak warfarin yaygn olarak kullanlmaktadr

59

Heparin Heparinin esas antikoagulan aktivitesi antitrombin lll'e balanan pentasakkarid blgesi ile gereklemektedir.Antitrombin lll'e balanan heparin, balca trombin, IXa, ve Xa koagulasyon faktrlerini inaktive ederek antikoagulan etkisini gstermektedir. Heparinin etkisini izlemek iin APTT kullanlr. Etkili bir heparin tedavisi iin APTT'nin 1.5-2 kat artmas gerekir .

60

Dk Molekl Arlkl Heparinler (DMAH) Faktr Xa zerinden etkilidirler. Faktr IIa zerine etkileri ok azdr. Heparine stnlkleri unlardr; Kanama daha az grlr, Yar mr daha uzundur, Tedavi iin her zaman izlem veya hastanede yatmaya gerek yoktur. Bu yzden maliyeti dktr (kutu maliyeti yksek olmasna ramen). DMAH uygulanmas srasnda hemostatik monitorizasyon istenirse faktrXa dzeyine baklarak yaplabilir. PT ve PTT'de uzama yapmazlar

61

Oral Antikoaglan (Warfarin) Tedavi Warfarin, vitamin K'ya baml koaglasyon faktrlerini-inhibe ederek etki gsterir. Oral antikoaglan tedaviye balamadan nce mutlaka 3 gnheparin verilip daha sonra 4. gnde heparin ile birlikte vvarfarin verilmelidir. lk gnden warfarin balanrsa hastalarda tromboemboli riski artar. Bunun nedeni; Protein C ve protein S antikoaglan moleklleri, ksa yar mrleri nedeniyle warfarin'den koaglasyon faktrlerine gre daha abuk etkilenip inaktive olduklarndan vvarfarjn tedavisinin erken dneminde tromboza eilim 62 domasdr.