11

Koagülasyon TestleriKoagülasyon Testleri

22

En az 20 dk istirahat sonrası, sakin bir ortamda ve En az 20 dk istirahat sonrası, sakin bir ortamda ve

sabah aç karnınasabah aç karnına

Tüm koagülasyon çalışmaları antikoagülan olarak Tüm koagülasyon çalışmaları antikoagülan olarak

%3.2’lik trisodyum sitrat%3.2’lik trisodyum sitrat (ideal antikoagülan) (ideal antikoagülan)

kullanılan, temiz, hava kabarcığı ve doku sıvısı kullanılan, temiz, hava kabarcığı ve doku sıvısı

olmayan kanlarda yapılmalıdırolmayan kanlarda yapılmalıdır

Kan, sitrat ile ( Kan, sitrat ile ( 9 kısım kan9 kısım kan + + 1 kısım sitrat1 kısım sitrat) olacak ) olacak

şekilde karıştırılmalıdır.şekilde karıştırılmalıdır.

Kan Örneğinin Alınması-1Kan Örneğinin Alınması-1

33

Kan Örneğinin Alınması-2Kan Örneğinin Alınması-2 Yüksek ve düşük hematokritli hastalarda Yüksek ve düşük hematokritli hastalarda

((yenidoğan,siyanotik kalp hastalığı,anemi gibiyenidoğan,siyanotik kalp hastalığı,anemi gibi) alınan kan ) alınan kan örneği miktarı,sitrat miktarı (0.5 ml) değişmeksizin, örneği miktarı,sitrat miktarı (0.5 ml) değişmeksizin, ayarlanmalıdır. Örneğin,ayarlanmalıdır. Örneğin,

HctHct Alınacak kanAlınacak kan %20%20 3.5 ml 3.5 ml

%30%30 4.0 ml4.0 ml %60%60 7.0 ml7.0 ml %70%70 10 ml10 ml

44

Koagülasyon TestleriKoagülasyon Testleri AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTIN AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTIN

ZAMANIZAMANI

aPTTaPTT, koagulasyonun intrensek yolu hakkında fikir veren bir , koagulasyonun intrensek yolu hakkında fikir veren bir testtir.testtir.

Hazırlanan plazmada trombositler ve kalsiyum haricinde tüm Hazırlanan plazmada trombositler ve kalsiyum haricinde tüm koagülasyon faktörleri mevcuttur. koagülasyon faktörleri mevcuttur.

Plazmaya trombositlerin yerini alan fosfolipit (kısmi Plazmaya trombositlerin yerini alan fosfolipit (kısmi tromboplastin) ve aktivatör iİave edilir. tromboplastin) ve aktivatör iİave edilir.

Bu karışıma kalsiyum ilavesi ile pıhtılaşma meydana gelir. Bu karışıma kalsiyum ilavesi ile pıhtılaşma meydana gelir. Eğer kişide intrensek yoldaki faktörlerde eksiklik varsa aPTT Eğer kişide intrensek yoldaki faktörlerde eksiklik varsa aPTT uzamış olarak bulunur.uzamış olarak bulunur.

55

Gereçler:1. Sefalin veya kaolin (aktivatör)

2. Kalsiyum Klorür 0.025 M Kalsiyum klorür 0.275 M Distile su 100mL

3. Antikoagülanlar: a. Sodyum sitrat çözeltisi 0.11 M b. Sodyum oksalat çözeltisi 0.1 M

4- Tüpler

5. Pipetler 0.1, 0.2,1 mL

6. Benmari 37°C

7. Normal kontrol plazma

66

Testin YapılışıTestin Yapılışı : :

Antikogülanlı tüpe (sitratlı) kan alınır. Alındıktan sonra tüp hafifçe Antikogülanlı tüpe (sitratlı) kan alınır. Alındıktan sonra tüp hafifçe sallanarak karışması sağlanırsallanarak karışması sağlanır

2500 devirde 10 dakika santrifüj edilir ve derhal plazma aynlarak 2500 devirde 10 dakika santrifüj edilir ve derhal plazma aynlarak bir tüpe ayrılır. Ya hemen çalışılmalı ya da buzdolabında bir tüpe ayrılır. Ya hemen çalışılmalı ya da buzdolabında saklanmalıdır.saklanmalıdır.

Çalışılırken de hasta plazmalarını ve kontrol plazmalarını içeren Çalışılırken de hasta plazmalarını ve kontrol plazmalarını içeren tüplertüpler buz buz İçinde tutulmalıdır. Aktive edilmiş sefalin (2.5mL su île İçinde tutulmalıdır. Aktive edilmiş sefalin (2.5mL su île sulandırılmış platelin ve aktivatör) oda sıcaklığında, kalsiyum sulandırılmış platelin ve aktivatör) oda sıcaklığında, kalsiyum klorürü ise klorürü ise 37C’de37C’de bulundurulmalıdır. bulundurulmalıdır.

01. mL sefalin tüpe konur ve 37°C'de 2 dakika inkübe edilir.01. mL sefalin tüpe konur ve 37°C'de 2 dakika inkübe edilir.

Üzerine 0.1mL hasta veya kontrol plazması eklenir ve 3 dakika Üzerine 0.1mL hasta veya kontrol plazması eklenir ve 3 dakika inkübe edilir.inkübe edilir.

Tüpe 0.1mL kalsiyum klorür eklenmesi ile kronometre çalıştırılır. Tüpe 0.1mL kalsiyum klorür eklenmesi ile kronometre çalıştırılır. Pıhtılaşma gözle takip edilir. Pıhtılaşma olduğunda kronometre Pıhtılaşma gözle takip edilir. Pıhtılaşma olduğunda kronometre durdurularak süre tespit edilir.durdurularak süre tespit edilir.

77

Testin DeğerlendirilmesiTestin Değerlendirilmesi::

aPTT : 28-42 saniyeaPTT : 28-42 saniye Her laboratuvar için normal ortalama değerler kabul Her laboratuvar için normal ortalama değerler kabul

edilmektedir.edilmektedir.aPPT’yi Uzatan Durumlar:aPPT’yi Uzatan Durumlar:

Koagülasyon faktörlerini eksikliklerinin görüldüğü Koagülasyon faktörlerini eksikliklerinin görüldüğü durumlar: Hemofili A, B; afibrinojenemi.durumlar: Hemofili A, B; afibrinojenemi.DICDICVon Willebrand HastalığıVon Willebrand HastalığıKanda dolaşan inhibitör veya inaktivatörler.Kanda dolaşan inhibitör veya inaktivatörler.Heparin TedavisiHeparin TedavisiPrimer veya Sekonder FibrinolizisPrimer veya Sekonder FibrinolizisKaraciğer HastalıklarıKaraciğer Hastalıkları

88

aPTT çok uzun bulunur ise bunun selektif faktör aPTT çok uzun bulunur ise bunun selektif faktör eksikliklerine veya inhibitörlere bağlı olabileceği eksikliklerine veya inhibitörlere bağlı olabileceği düşünülür. Bu durumda %50 hasta plazması. %50 düşünülür. Bu durumda %50 hasta plazması. %50 kontrol plazması karışımı ile test tekrarlanır.kontrol plazması karışımı ile test tekrarlanır.

Test sonucu kontrol plazmasının değerine yakın bir Test sonucu kontrol plazmasının değerine yakın bir değere düşer ise sebeb koagülasyon faktörlerinden değere düşer ise sebeb koagülasyon faktörlerinden birinin eksikliğidir. Koagülasyon faktörlerinin %50 birinin eksikliğidir. Koagülasyon faktörlerinin %50 oranında azalması aPTTde fazla değişiklik yapmaz . oranında azalması aPTTde fazla değişiklik yapmaz . Normale yakın sonuç alınır.Normale yakın sonuç alınır.

Elde edilen sonuçta düzelme, normalleşme Elde edilen sonuçta düzelme, normalleşme görülmemesi kanda koagülasyon faktörlerine karşı bir görülmemesi kanda koagülasyon faktörlerine karşı bir inhibitör veya inaktivatör varlığı düşündürür.inhibitör veya inaktivatör varlığı düşündürür.

99

Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFS)Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFS)

Hiperkoagülopatinin önemli nedenlerindendir. Hiperkoagülopatinin önemli nedenlerindendir. Organizmada bulunan negatif yüklü Organizmada bulunan negatif yüklü fosfolipidlere karşı gelişen bir grup antikora fosfolipidlere karşı gelişen bir grup antikora antifosfolipid antikoru antifosfolipid antikoru adı verilir. Antifosfolipid adı verilir. Antifosfolipid antikorlar lupus antikoagülanı (LA) ve anti-antikorlar lupus antikoagülanı (LA) ve anti-kardiyolopinkardiyolopin antikoru'dur (AKA). AFS'nun tanı antikoru'dur (AKA). AFS'nun tanı kriterleri şunlardır: kriterleri şunlardır:

Klinik bulgular;Klinik bulgular; Arteriyel ve/veya venöz trombozArteriyel ve/veya venöz tromboz Tekrarlayan fetal kayıp • Trombositopeni Tekrarlayan fetal kayıp • Trombositopeni Serolojik bulgular;Serolojik bulgular; Serolojik olarak lupus anlikoagülan pozitifliği,, AKA Serolojik olarak lupus anlikoagülan pozitifliği,, AKA

IgM, AKA IgG pozitifliğiIgM, AKA IgG pozitifliği Tanı için en az bir klinik bulgu ve bir serolojik bulgu Tanı için en az bir klinik bulgu ve bir serolojik bulgu

(en az iki ay ara ile 2 yüksek değer olması)gerekir.(en az iki ay ara ile 2 yüksek değer olması)gerekir.

APTT’yi Etkileyen koagülopatiler

1010

• Faktör 8 eksikliği ( hemofili A ) :Faktör 8 eksikliği ( hemofili A ) :• F8c eksikF8c eksik• HemartrozHemartroz• Lab : kanama zamanı normalLab : kanama zamanı normal aPTT belirgin uzamışaPTT belirgin uzamış , PT normal , PT normal • Tedavi ; plazma , sentetik F8 preparatları Tedavi ; plazma , sentetik F8 preparatları kanama epizodları sırasında aminokaproik asit ve prednizolon kanama epizodları sırasında aminokaproik asit ve prednizolon faktör 9 eksikliğifaktör 9 eksikliği ( christmas hastalığı-hemofili B ) ( christmas hastalığı-hemofili B )• faktör 11 eksikliği ( hemofili C )faktör 11 eksikliği ( hemofili C )• faktör 12 eksikliğifaktör 12 eksikliği ( hageman faktör eks. ) ( hageman faktör eks. )• faktör 13 eksikliğifaktör 13 eksikliği ( fibrin stabilizan faktör eks.) ( fibrin stabilizan faktör eks.) • Von Willebrand Hastalığı :Von Willebrand Hastalığı :• vWF kalıtsal eks. Veya kalitatif bozukluğuvWF kalıtsal eks. Veya kalitatif bozukluğu• En sık karşılaşılan kalıtsal faktör eksikliğidir.En sık karşılaşılan kalıtsal faktör eksikliğidir.• ODODKlinik: epistaksis , menoraji , diş müdahalesi sonrası uzamış kanamaKlinik: epistaksis , menoraji , diş müdahalesi sonrası uzamış kanamaLab : kanama zamanı uzar.Lab : kanama zamanı uzar. aPTT uzaraPTT uzar PT normal PT normal Ted : kriyopresipitatTed : kriyopresipitat

1111

PROTROMBİN ZAMANI TAYİNİPROTROMBİN ZAMANI TAYİNİ K vitaminine bağımlı pıhtılaşma sistemi proteinleri Faktör II,VII,IX,X ile protein K vitaminine bağımlı pıhtılaşma sistemi proteinleri Faktör II,VII,IX,X ile protein C,protein S ve protein Z’dir.C,protein S ve protein Z’dir.

Protein C ve protein S doğal antikoagülandır.Bunlar K vitamini sayesinde sahip Protein C ve protein S doğal antikoagülandır.Bunlar K vitamini sayesinde sahip oldukları gamma-karboksi glutamik asit kalıntılarıyla fosfolipit yüzeylere oldukları gamma-karboksi glutamik asit kalıntılarıyla fosfolipit yüzeylere bağlanabilirler.bağlanabilirler.

Ekstrinsik sistem fonksiyonu,özellikle Faktör II,VII ve X’un azalması Protrombin Ekstrinsik sistem fonksiyonu,özellikle Faktör II,VII ve X’un azalması Protrombin zamanı testiyle izlenebilir.zamanı testiyle izlenebilir.

Warfarin ,Kumadin gibi K vitamini antagonisti ilaçların etkinliğinin Warfarin ,Kumadin gibi K vitamini antagonisti ilaçların etkinliğinin izlenmesinde,ayrıca K.C hastalıklarında kullanılan bir yöntemdir.Warfarine izlenmesinde,ayrıca K.C hastalıklarında kullanılan bir yöntemdir.Warfarine başlandıktan 2-7 gün sonra verilen doza bağlı olarak bir antikoagülan etki başlandıktan 2-7 gün sonra verilen doza bağlı olarak bir antikoagülan etki görülür.görülür.

PT testi sitratlı plazmaya kalsiyum ve tromboplastin ilave edilerek yapılır.PT testi sitratlı plazmaya kalsiyum ve tromboplastin ilave edilerek yapılır.

Antikoagulanlı kandaki sitrat veya kalsiyum oksalat, kalsiyumu bağlayarak Antikoagulanlı kandaki sitrat veya kalsiyum oksalat, kalsiyumu bağlayarak pıhtılaşmayı önlerler.pıhtılaşmayı önlerler.

Test tüpüne İlave edilen tromboplastin ve kalsiyumla pıhtılaşma meydana gelir.Test tüpüne İlave edilen tromboplastin ve kalsiyumla pıhtılaşma meydana gelir.

1212

Gereçler:Gereçler:

1. Simplastin - Kalsiyum1. Simplastin - Kalsiyum

2. Tüpler2. Tüpler

3. Kronometre3. Kronometre

4. Benmari (37C)4. Benmari (37C)

5. Pipetler—0.1,1 ml5. Pipetler—0.1,1 ml

6. Kontrol plazması 6. Kontrol plazması

1313

Testin Yapılışı:Testin Yapılışı:

Sitratlı tüplerin içine uygun miktarda kan alınır ve karışması Sitratlı tüplerin içine uygun miktarda kan alınır ve karışması için yavaşça sallanır.için yavaşça sallanır.

2500 devirde 5 dakika santrifüj edildikten sonra üstte kalan 2500 devirde 5 dakika santrifüj edildikten sonra üstte kalan plazması ayrılır. Plazma test çalışılana kadar buzdolabında plazması ayrılır. Plazma test çalışılana kadar buzdolabında saklanmalıdırsaklanmalıdır

Sulandırılmış sefalinden 0.2ml bir tüpe aktarılır ve 37°C'de Sulandırılmış sefalinden 0.2ml bir tüpe aktarılır ve 37°C'de benmaride 3-5 dakika inkübe edilir.benmaride 3-5 dakika inkübe edilir.

Üzerine 37°C'de 3-5 dakika inkübe edilmiş hasta plazması Üzerine 37°C'de 3-5 dakika inkübe edilmiş hasta plazması (eğer kontrol çalışılıyorsa kontrol plazmasından) 0.1 ml ilave (eğer kontrol çalışılıyorsa kontrol plazmasından) 0.1 ml ilave edilir ve kronometre çalıştırılır. Tüp pıhtılaşma olana kadar edilir ve kronometre çalıştırılır. Tüp pıhtılaşma olana kadar birkaç defa sallanır.birkaç defa sallanır.

1414

Pıhtılaşma görüldüğünde kronometre durdurulur ve saniye Pıhtılaşma görüldüğünde kronometre durdurulur ve saniye tespit edilir.tespit edilir.

Test hasta plazması veya kontrol plazmasından olmak üzere Test hasta plazması veya kontrol plazmasından olmak üzere ikişer kez çalışılır. Daha sonra ortalamaları alınır.ikişer kez çalışılır. Daha sonra ortalamaları alınır.

Simplastin kalsiyum ve tromboplastin içerdiği için , test Simplastin kalsiyum ve tromboplastin içerdiği için , test sırasında ayrıca kalsiyum eklemeye gerek yoktur. Eğer sırasında ayrıca kalsiyum eklemeye gerek yoktur. Eğer kullanılan ticari kitler kalsiyum ihtiva et-miyorsa kalsiyumda kullanılan ticari kitler kalsiyum ihtiva et-miyorsa kalsiyumda benmaride inkübe edilir ve plazma, tromboplastin karışı-mına benmaride inkübe edilir ve plazma, tromboplastin karışı-mına 0.1 ml eklenir. Kalsiyum eklenmesi ile kronometre çalıştırılır.0.1 ml eklenir. Kalsiyum eklenmesi ile kronometre çalıştırılır.

Testin Değerlendirilmesi:Testin Değerlendirilmesi:

Normal PTZ : 10-15 snNormal PTZ : 10-15 snYenidoğan= 2-3 sn daha uzunYenidoğan= 2-3 sn daha uzunPrematür=3-5 sn daha uzun (3-4 gün sonra normal Prematür=3-5 sn daha uzun (3-4 gün sonra normal değerlere ulaşırlar)değerlere ulaşırlar)

1515

Hasta çalışırken mutlaka kontrolde çalışılmalıdır. Eğer Hasta çalışırken mutlaka kontrolde çalışılmalıdır. Eğer kontrol plazması normal hudutlarda değil ise hata kontrol plazması normal hudutlarda değil ise hata kaynakları araştırılmalıdır.kaynakları araştırılmalıdır.

Kitlerin lot numaralarına dikkat ederek çalışılmalı ve Kitlerin lot numaralarına dikkat ederek çalışılmalı ve değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir.

PTZ tayini yapılacak hasta eğer heparin tedavisi alıyor PTZ tayini yapılacak hasta eğer heparin tedavisi alıyor ise kanın heparin te-davisinden en erken 4 saat sonra ise kanın heparin te-davisinden en erken 4 saat sonra alınması gerekmektedir.alınması gerekmektedir.

Sitratlı tüpe kan alınırken dikkat edilmelidir. Az veya Sitratlı tüpe kan alınırken dikkat edilmelidir. Az veya fazla miktarda alınan kan yanlış sonuçlara neden fazla miktarda alınan kan yanlış sonuçlara neden olabilmektedir.olabilmektedir.

1616

PTZ'yi Uzatan Nedenler:PTZ'yi Uzatan Nedenler:

K vitamini noksanlığı (Faktör II,VII, IX ve X'nun K vitamini noksanlığı (Faktör II,VII, IX ve X'nun sentezinde azalmaya neden olur.)sentezinde azalmaya neden olur.)Konjenital pıhtılaşma faktörü eksiklikleriKonjenital pıhtılaşma faktörü eksiklikleriAfibrinojenemiAfibrinojenemiKaraciğer hastalıklarıKaraciğer hastalıklarıOral antikoagulan tedavisi altındayken (kumadin)Oral antikoagulan tedavisi altındayken (kumadin)Yenidoğan hemorajik hastalığı ( Vitamin K Yenidoğan hemorajik hastalığı ( Vitamin K eksikliğine bağlı olarak )eksikliğine bağlı olarak )DICDICTüpe gerekenden az kan alınmasıTüpe gerekenden az kan alınması

PTZ'yi Kısaltan Nedenler:PTZ'yi Kısaltan Nedenler:DICDICTüpe gerekenden fazla miktarda kan alınması.Tüpe gerekenden fazla miktarda kan alınması.

1717

K VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNE BAĞLI. PROTROMBİN, FAKTÖR K VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNE BAĞLI. PROTROMBİN, FAKTÖR VII,IX VE X'UN AZALMASİVII,IX VE X'UN AZALMASİ

Birkaçı dışında, hemen tüm pıhtılaşma faktörleri K.C’de yapılır. Bu nedenle hepatit, siroz, gibi K.C hastalıkları pıhtılaşma sisteminin o kadar ağır şekilde baskılar ki, hastada ağır kanama eğilimi gelişir.

K.C’de pıhtılaşma faktörlerinin oluşumundaki eksikliğin başka bir nedeni de K vit. yetersizliğidir.

K vit. en önemli dört pıhtılaşma faktörünün, protrombin, VII, IX,veX. faktörun oluşumu için gereklidir. K vit. eksikliğinde bu pıhtılaşma faktörlerinin yetersizliği de kanamaya eğilimi ciddi şekilde artırır.

K vit. İnt. kanaldaki bakteriler tarafından sürekli olarak sentez edildiğinden, basitçe diyette bulunmadığı için yetersizliği çok seyrek olarak görülür. İnt. bakteri florası henüz yerleşmemiş olan yeni doğan buna istisna oluşturur.

1818

Bununla beraber, K vit. yetersizliği ekseriya G.İ.S Bununla beraber, K vit. yetersizliği ekseriya G.İ.S yağların yağların absorpsiyonuabsorpsiyonu bozulduğu zaman ortaya çıkar. Çünkü K vit. yağda bozulduğu zaman ortaya çıkar. Çünkü K vit. yağda eriyen bir vit. ve normal olarak yağlarla birlikte kana emilir.eriyen bir vit. ve normal olarak yağlarla birlikte kana emilir.

K vit. yetersizliğinin sık rastlanan bir nedeni K.C’in safrayı K vit. yetersizliğinin sık rastlanan bir nedeni K.C’in safrayı gastrointestinal gastrointestinal kanala akıtamamasıdır.kanala akıtamamasıdır.

Safra yollarının tıkanmasından ya da karaciğer hastalığından ileri Safra yollarının tıkanmasından ya da karaciğer hastalığından ileri gelen bu durumda safranın eksikliği yeterli bir yağ sindirimini ve gelen bu durumda safranın eksikliği yeterli bir yağ sindirimini ve absorpsiyonunu engeller. absorpsiyonunu engeller.

Böylece, karaciğer hastalığı, çoğu kez hem K vitamininin Böylece, karaciğer hastalığı, çoğu kez hem K vitamininin absorpsiyonu, hem de karaciğer hücrelerinin fonksiyon absorpsiyonu, hem de karaciğer hücrelerinin fonksiyon bozukluğu nedeniyle protrombin ve öteki faktörlerin azalmasına bozukluğu nedeniyle protrombin ve öteki faktörlerin azalmasına neden olur. neden olur.

Bundan dolayı, bütün karaciğer hastaları ya da safra yolları Bundan dolayı, bütün karaciğer hastaları ya da safra yolları tıkamış olanlara herhangi bir cerrahi girişimden önce K vitamini tıkamış olanlara herhangi bir cerrahi girişimden önce K vitamini enjeksiyonu yapılır. enjeksiyonu yapılır.

1919

TromboplastinTromboplastin ; ; terimi bir doku ekstraktı olan fosfolipid-protein terimi bir doku ekstraktı olan fosfolipid-protein karışımını ifade eder;bu genellikle akciğer,beyin veya plasentadan karışımını ifade eder;bu genellikle akciğer,beyin veya plasentadan elde edilir.Bu dokular hem doku faktörüne hem de fosfolipide elde edilir.Bu dokular hem doku faktörüne hem de fosfolipide sahiptir.sahiptir.

Bu tromboplastinler bulundukları dokuya,içerdikleri fosfolipid Bu tromboplastinler bulundukları dokuya,içerdikleri fosfolipid miktarına ve hazırlanış yöntemlerine göre birbirinden farklı miktarına ve hazırlanış yöntemlerine göre birbirinden farklı davranırlar.davranırlar.

Tromboplastin cevabının kriteri onun ISI değeridir.ISI değeri Tromboplastin cevabının kriteri onun ISI değeridir.ISI değeri yaklaşık 1.0 olan duyarlı tromboplastinler tercih edilmelidir. yaklaşık 1.0 olan duyarlı tromboplastinler tercih edilmelidir.

Günümüzde yaygın olarak kullanılan sentetik doku faktörüne lipid Günümüzde yaygın olarak kullanılan sentetik doku faktörüne lipid eklenerek hazırlanmış rekombinant insan preparatlarında,ISI değeri eklenerek hazırlanmış rekombinant insan preparatlarında,ISI değeri 0.9-1.0’dir.0.9-1.0’dir.

Dünya Sağlık Örgütü(WHO) ilk Uluslar arası Referans Preparatı(IRP) Dünya Sağlık Örgütü(WHO) ilk Uluslar arası Referans Preparatı(IRP) olarak 1977’de insan beyni tromboplastinini oluşturdu.Sonra ilk olarak 1977’de insan beyni tromboplastinini oluşturdu.Sonra ilk IRP’nin yerini primer ve sekonder referans tromboplastinler aldı. IRP’nin yerini primer ve sekonder referans tromboplastinler aldı.

2020

ISI;ISI; belirli bir tromboplastinin WHO IRP ile karşılaştırılmasına belirli bir tromboplastinin WHO IRP ile karşılaştırılmasına yarayan bir terimdir.ISI yarayan bir terimdir.ISI ne kadar küçüksene kadar küçükse tromboplastin o kadar tromboplastin o kadar duyarlıdır.Normal ve kumadin tedavisi görmüş hasta plazmalarının duyarlıdır.Normal ve kumadin tedavisi görmüş hasta plazmalarının verilen tromboplastin ve int. Referans hazırlığı ile test edilerek verilen tromboplastin ve int. Referans hazırlığı ile test edilerek bulunur.Her iki tromboplastin ile elde edilen PT değerleri logaritmik bulunur.Her iki tromboplastin ile elde edilen PT değerleri logaritmik kağıda işaretlenir ve ortagonal regresyon doğrusu çizilir.Bu kağıda işaretlenir ve ortagonal regresyon doğrusu çizilir.Bu doğrunun eğimi bize ısı değerini verir.doğrunun eğimi bize ısı değerini verir.

Lokal kalibrasyonlar ,PT değeri bilinen plazma örnekleriyle Lokal kalibrasyonlar ,PT değeri bilinen plazma örnekleriyle gerçekleştirilebilse de bu işlem sıkıntılı ,zaman alıcı ve bir çok gerçekleştirilebilse de bu işlem sıkıntılı ,zaman alıcı ve bir çok laboratuarın hedefi değildir.laboratuarın hedefi değildir.

Liyolifize plazma kalibratörleri kullanarak basit bir ısı kalibrasyon Liyolifize plazma kalibratörleri kullanarak basit bir ısı kalibrasyon prosedürü geliştirilmiştir.Bilgisayar kalibrasyon diski kullanılarak ISI prosedürü geliştirilmiştir.Bilgisayar kalibrasyon diski kullanılarak ISI hesaplama basitleştirilmiştir ve bu WHO’dan temin edilebilir.hesaplama basitleştirilmiştir ve bu WHO’dan temin edilebilir.

2121

INRINR

Hastanın PTZHastanın PTZ

lNR=(lnternational Normalized Ratio) = lNR=(lnternational Normalized Ratio) = ((————————————————————————) ) ISIISI

Normal Ortalama PTZNormal Ortalama PTZ

ISI=(lnternational Sensitivity lndex of Tromboplastin) = 1.08ISI=(lnternational Sensitivity lndex of Tromboplastin) = 1.08

Normal Ortalama PTZ = 12.87Normal Ortalama PTZ = 12.87INR=0,90-1,40INR=0,90-1,40

INR özellikte antikoagulan tedavi alan kişilerde tedavinin INR özellikte antikoagulan tedavi alan kişilerde tedavinin değerlendirilmesi ve yönlendirilmesi için kullanılmaktadır.değerlendirilmesi ve yönlendirilmesi için kullanılmaktadır.

PTZ için hazırlanan plazmada test mümkün olduğunca çabuk PTZ için hazırlanan plazmada test mümkün olduğunca çabuk çalışılmalıdır. Çünkü Faktör VII labil bir faktördür ve bekletilince çalışılmalıdır. Çünkü Faktör VII labil bir faktördür ve bekletilince aktivitesini kaybeder. Anti-koagulan olarak sodyum sitrat aktivitesini kaybeder. Anti-koagulan olarak sodyum sitrat kullanılmış ise test 12 saat içinde çalışılmalıdırkullanılmış ise test 12 saat içinde çalışılmalıdır

2222

INR KALİBRATÖR SETINR KALİBRATÖR SET

Level 1 ;Level 1 ; normal ya da normale yakın normal ya da normale yakın PT sonuçları ile uygundur.PT sonuçları ile uygundur.

Level 2, 3 ve 4 ;Level 2, 3 ve 4 ; artan oranda artan oranda kumarin ihtiva eder.kumarin ihtiva eder.

her bir seviyenin INR’ si ;her bir seviyenin INR’ si ; manuel manuel tespit tekniği ile tromboplastin tespit tekniği ile tromboplastin international reference örneği international reference örneği kullanılarak belirlenir.kullanılarak belirlenir.

2323

Hasta INR’ sinin tespitinde INR kalibrasyon Hasta INR’ sinin tespitinde INR kalibrasyon eğrisinin kullanılmasıeğrisinin kullanılması

INR kalibrasyon INR kalibrasyon eğrisi;eğrisi; her bir her bir kalibratörün kalibratörün belirlenen INR belirlenen INR değerinin log na değerinin log na karşı, her bir karşı, her bir kalibratörün kalibratörün ortalama PT nin ortalama PT nin log arasındaki log arasındaki ilişkiye göre ilişkiye göre elde edilir.elde edilir.

2424

LOKAL ISI’ nın HESAPLANMASILOKAL ISI’ nın HESAPLANMASI

Her bir kalibratörün ortalama PT’ si ve her bir Her bir kalibratörün ortalama PT’ si ve her bir kalibratörün INR’ si ve laboratuvarın MNPT’ si kalibratörün INR’ si ve laboratuvarın MNPT’ si kullanılarak hesaplanır.kullanılarak hesaplanır.

LOKAL ISILOKAL ISI : : kalibratör 2, 3 ve 4 kullanılarak kalibratör 2, 3 ve 4 kullanılarak sistemin hesaplanan ISI değerlerinin ortalamasıdır.sistemin hesaplanan ISI değerlerinin ortalamasıdır.

2525

Lokal ISI’ nın logaritmik grafikten Lokal ISI’ nın logaritmik grafikten hesaplanmasıhesaplanması

INR referans çizgisinin x INR referans çizgisinin x ekseni üstündeki INR ekseni üstündeki INR değerinin tam 1 olduğu değerinin tam 1 olduğu noktadaki PT değeri noktadaki PT değeri off-off-set mesafesiset mesafesi olarak olarak kabul edilir ve bu kabul edilir ve bu uzunluk y ekseninde uzunluk y ekseninde ölçülür. Bu off-set ölçülür. Bu off-set mesafesinin INR referans mesafesinin INR referans çigisinin sağ vertikal çigisinin sağ vertikal eksende kestiği ISI eksende kestiği ISI değerinden aşağı doğru değerinden aşağı doğru çıkarılması ile lokal ısı çıkarılması ile lokal ısı değeri bulunmuş olur.değeri bulunmuş olur.

2626

hasta sonucunun yüzde aktivite hasta sonucunun yüzde aktivite olarak bildirilmesiolarak bildirilmesi

X EKSENİ :X EKSENİ : 1/% de 1/% de aktivite aktivite değerlerinin değerlerinin doğrusal bir doğrusal bir scalasıscalası

Y EKSENİ :Y EKSENİ : PT PT değerlerinin değerlerinin doğrusal bir doğrusal bir scalası scalası

2727

FİBRİNOJENFİBRİNOJEN Normal aralık : Normal aralık : 167-447 mg/dl167-447 mg/dl Koagülasyonu başlatan reaktif liyofilize Koagülasyonu başlatan reaktif liyofilize

sığır trombinidir.sığır trombinidir. Prosedür ; mekanik ya da foto-optik ölçümProsedür ; mekanik ya da foto-optik ölçüm Clauss yöntemi ; yüksek Clauss yöntemi ; yüksek

konsantrasyonlardaki trombin, seyreltilmiş konsantrasyonlardaki trombin, seyreltilmiş plazma örneği ile karıştırılmakta ve plazma örneği ile karıştırılmakta ve pıhtılaşma süresi ölçülmektedir.pıhtılaşma süresi ölçülmektedir.

2828

Fibrinojen eksikliği ;Fibrinojen eksikliği ;• Konjenital Konjenital

afibrinojenemi, afibrinojenemi, hipofibrinojenemi hipofibrinojenemi ve ve disfibrinojenemidisfibrinojenemi

• DİC, pankreatit ya DİC, pankreatit ya da ağır KC. da ağır KC. hastalıkları hastalıkları

Fibrinojen artışı ;Fibrinojen artışı ;• Akut faz proteinidir. Akut faz proteinidir.

Bir çok farklı fizyolojik Bir çok farklı fizyolojik stimülusa bağlı olarak stimülusa bağlı olarak konsantrasyonu konsantrasyonu artabilmektedir. artabilmektedir. Travma sonrası, Travma sonrası, gebelik esnasında, gebelik esnasında, infeksiyon ile infeksiyon ile inflamatuvar inflamatuvar hadiselere cevap hadiselere cevap olarak artabilir. olarak artabilir. Sigara içenlerde de Sigara içenlerde de artmaktadırartmaktadır

2929

PIHTILAŞMA ZAMANI TAYİNİPIHTILAŞMA ZAMANI TAYİNİ

Lee-White metoduLee-White metoduGereçler:Gereçler:

1.Enjektör1.Enjektör

2. 3 adet deney tüpü2. 3 adet deney tüpü

3. Kronometre3. Kronometre

4. 37°C'lik su banyosu4. 37°C'lik su banyosu

3030

Testin Yapılışı:Testin Yapılışı:

Kol venasına girilir ve kan görüldüğü an kronometreye Kol venasına girilir ve kan görüldüğü an kronometreye basılır.basılır.

Enjektöre 5 ml kan alınır ve her 3 deney tüpüne 1 'er ml Enjektöre 5 ml kan alınır ve her 3 deney tüpüne 1 'er ml köpürtmeden aktarılır.köpürtmeden aktarılır.

Tüpler 37°C'lik su banyosuna yerleştirilir.Tüpler 37°C'lik su banyosuna yerleştirilir.

3 dakika sonra tüpler su banyosundan alınır, yaklaşık 3 dakika sonra tüpler su banyosundan alınır, yaklaşık 80° eğilir.80° eğilir.

Her 30 saniyede bir bu işlem tekrar edilir.Her 30 saniyede bir bu işlem tekrar edilir.

Kanın akamadığı zaman kronometre durdurulur.Kanın akamadığı zaman kronometre durdurulur.

üç tüp İçin saptanan değerlerin ortalaması pıhtılaşma üç tüp İçin saptanan değerlerin ortalaması pıhtılaşma zamanınızamanını verir. verir.

3131

Hata Kaynakları:Hata Kaynakları:

Kan alınırken fazla doku travmasına neden olmaKan alınırken fazla doku travmasına neden olma

Kan derhal ve kesintiye uğratmadan enjektöre Kan derhal ve kesintiye uğratmadan enjektöre alınmalıdır.alınmalıdır.

Kullanılan materyaller temiz olmalıdır. Yüzey gerilimini Kullanılan materyaller temiz olmalıdır. Yüzey gerilimini arttıran deterjan gibi maddeler sürede uzamaya, serum arttıran deterjan gibi maddeler sürede uzamaya, serum artıkları kısalmaya neden olur.artıkları kısalmaya neden olur.

Su banyosunun ısısı 35°C'nin altına düşmemelidirSu banyosunun ısısı 35°C'nin altına düşmemelidir.. Testin değerlendirlimesi:Testin değerlendirlimesi:

Normal kişilerde pıhtılaşma zamanı 5-10 dakika Normal kişilerde pıhtılaşma zamanı 5-10 dakika arasındadır.arasındadır.

3232

Lam MetoduLam Metodu

Alkolle silinip temizlenen parmak ucu alkol Alkolle silinip temizlenen parmak ucu alkol kuruduktan sonra lansetle uygun şekilde delinir. İlk 1-kuruduktan sonra lansetle uygun şekilde delinir. İlk 1-2 damla kan kuru bir pamukla silinir sonraki damla 2 damla kan kuru bir pamukla silinir sonraki damla temiz, kuru bir lam üzerine alınır. temiz, kuru bir lam üzerine alınır.

Bu anda kronometre çalıştırılır. Daha sonra yarım Bu anda kronometre çalıştırılır. Daha sonra yarım dakikada bir temiz bir lansetin ucu kan damlasının dakikada bir temiz bir lansetin ucu kan damlasının İçine batırılıp yavaşça kaldırılarak lanset ucunda fibrin İçine batırılıp yavaşça kaldırılarak lanset ucunda fibrin iplikçiklerinin varlığı gözlenir. iplikçiklerinin varlığı gözlenir.

Fibrin iplikçikleri görüldüğü anda kronometre Fibrin iplikçikleri görüldüğü anda kronometre durdurulur. Geçen süre pıhtılaşma zamanı olarak durdurulur. Geçen süre pıhtılaşma zamanı olarak kaydedilir.kaydedilir.

Kan alma sırasında parmağın sıkılmaması özellikle Kan alma sırasında parmağın sıkılmaması özellikle önemlidir. Çünkü doku tromboplastinin kan damlasına önemlidir. Çünkü doku tromboplastinin kan damlasına karışması halinde hatalı olarak düşük süre tesbit karışması halinde hatalı olarak düşük süre tesbit edilir.edilir.

3333

Pıhtılaşma zamanını uzatan Pıhtılaşma zamanını uzatan nedenlernedenler

Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğiPıhtılaşma faktörlerinin eksikliği

Tıkanma sarılığıTıkanma sarılığı

Fosfor, kloroform zehirlenmesi (karaciğer Fosfor, kloroform zehirlenmesi (karaciğer harabiyetine bağlı)harabiyetine bağlı)

LösemiLösemi

Toksik dozda X-ray'e maruz katmaToksik dozda X-ray'e maruz katma

Antikoagülan tedavi uygulanmasıAntikoagülan tedavi uygulanması

3434

Pıhtılaşma zamanını kısaltan nedenler:Pıhtılaşma zamanını kısaltan nedenler:

Kanmaları takibenKanmaları takiben

Anestezi sonrasıAnestezi sonrası

Tedavi dozunda dijital,pensilin,streptomisinTedavi dozunda dijital,pensilin,streptomisin

Ağır metallerAğır metaller

Tİfo,tifüsTİfo,tifüs

3535

KANAMA ZAMANIKANAMA ZAMANI

Kanama zamanının özel bir cihaz kullanılarak Kanama zamanının özel bir cihaz kullanılarak standardize koşullarda yapılması tavsiye edilmektedir.standardize koşullarda yapılması tavsiye edilmektedir.

Bu testle damar sistemi bütünlüğü,vWF aktivitesi ve Bu testle damar sistemi bütünlüğü,vWF aktivitesi ve trombosit fonksiyonu kabaca ölçülür.trombosit fonksiyonu kabaca ölçülür.

Bu fizyolojik bir primer hemostaz testidir,ama Bu fizyolojik bir primer hemostaz testidir,ama hassasiyeti ve spesifikliği sınırlıdır.hassasiyeti ve spesifikliği sınırlıdır.

Tek başına kullanıldığında kanama riskinin iyi bir Tek başına kullanıldığında kanama riskinin iyi bir indikatörü değildir,destekleyici bilgi sağlar.indikatörü değildir,destekleyici bilgi sağlar.

3636

KANAMA ZAMANI TAYİNİKANAMA ZAMANI TAYİNİ

Duke metoduDuke metodu Gereçler:Gereçler:

1. Lanset1. Lanset

2. Kronometre2. Kronometre

3. Kurutma kağıdı3. Kurutma kağıdı

3737

Testin Yapılışı :Testin Yapılışı :

Kulak memesi veya parmak ucu alkolle temizlenir.Kulak memesi veya parmak ucu alkolle temizlenir.

Lanset ile 4 mm derinliğe batırılır ve kronometreye Lanset ile 4 mm derinliğe batırılır ve kronometreye basılır.basılır.

Her 30 saniyede bir kurutma kağıdı ile yaranın Her 30 saniyede bir kurutma kağıdı ile yaranın kenarlarına dokunmadan kan alınır.kenarlarına dokunmadan kan alınır.

Delmenin yapıldığı yerden kan akımı durduğu Delmenin yapıldığı yerden kan akımı durduğu zaman kronometre durdurulur ve kanama zamanı zaman kronometre durdurulur ve kanama zamanı tayin edilir.tayin edilir.

3838

Hata Kaynakları:Hata Kaynakları:

Delmenin yapıldığı yerdeki sahanın kapiller Delmenin yapıldığı yerdeki sahanın kapiller zenginliği, kapiller çapı kanama zamanını zenginliği, kapiller çapı kanama zamanını etkileretkilerNasırlanmış veya nekrotik dokular Nasırlanmış veya nekrotik dokular seçilmemelidir.seçilmemelidir.

Delme işleminin derinliği de süreyi etkiler.Delme işleminin derinliği de süreyi etkiler.

Delme veninin çevresine yapılan bası doku Delme veninin çevresine yapılan bası doku tromboplastinin kanla temasına ve kanama tromboplastinin kanla temasına ve kanama zamanının kısalmasına neden olur.zamanının kısalmasına neden olur.

3939

Testin Değerlendirilmesi:Testin Değerlendirilmesi:

Sağlıklı kişilerde kanma zamanı 1-3 dakikadır. 5 Sağlıklı kişilerde kanma zamanı 1-3 dakikadır. 5 dakikanın üzerindeki değerler patolojiktir.dakikanın üzerindeki değerler patolojiktir.

Kanama zamanım uzatan nedenler :Kanama zamanım uzatan nedenler :

Trombositopeni (esansiyel, sekonder)Trombositopeni (esansiyel, sekonder)TrombasteniTrombasteniOsler-Weber-Rendü HastalığıOsler-Weber-Rendü Hastalığı

4040

IVY METODUIVY METODU

Üst kola tansiyon aleti takılır ve basınç 40 mmHg basınca Üst kola tansiyon aleti takılır ve basınç 40 mmHg basınca ayarlanır.ayarlanır.

% 70lik alkolle ön kolun iç yüzünde kan damarlarının % 70lik alkolle ön kolun iç yüzünde kan damarlarının görünmediği bir saha temizlenir.görünmediği bir saha temizlenir.

Deri, lanset ile 2-3 mm. derinlikte ve 2 yerden delinir. Derhal Deri, lanset ile 2-3 mm. derinlikte ve 2 yerden delinir. Derhal kronometreye basılır.kronometreye basılır.

Yuvarlak bir filtre kağıdı ile her 30 sn'de bir kanama Yuvarlak bir filtre kağıdı ile her 30 sn'de bir kanama noktalarından açığa çıkan kan kurutulur. Ancak, bunu yaparken noktalarından açığa çıkan kan kurutulur. Ancak, bunu yaparken hiçbir zaman kağıt sürtülerek kan alınmamalıdır. Aksi halde hiçbir zaman kağıt sürtülerek kan alınmamalıdır. Aksi halde kanama hızlandırılmış olur. Kanın kağıt tarafından hafifçe kanama hızlandırılmış olur. Kanın kağıt tarafından hafifçe emilerek alınması sağlanır.emilerek alınması sağlanır.

Bu işleme her 2 noktada kanama duruncaya kadar devam edilir. Bu işleme her 2 noktada kanama duruncaya kadar devam edilir. İki noktada kanamanın durduğu en son an kronometreye İki noktada kanamanın durduğu en son an kronometreye basılarak tesbit edilir, ilk kan damlasının teşekkül etmesinden basılarak tesbit edilir, ilk kan damlasının teşekkül etmesinden kanamanın durmasına kadar geçen zaman kanama zamanı kanamanın durmasına kadar geçen zaman kanama zamanı olarak kaydedilir.olarak kaydedilir.

4141

4242

DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLARDİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

Standart bir kesi yapmak gerekir. Lanset bazen büyük bir Standart bir kesi yapmak gerekir. Lanset bazen büyük bir damara rastlarsa kanama uzun sürebilir.damara rastlarsa kanama uzun sürebilir.

Eğer yara 15 dakikanın sonunda hala kanıyorsa, teste son Eğer yara 15 dakikanın sonunda hala kanıyorsa, teste son vermeli ve "kanama zamanı 15 dk'dan fazladır" şeklinde rapor vermeli ve "kanama zamanı 15 dk'dan fazladır" şeklinde rapor edilmelidir.edilmelidir.

4343

Kanama zamanının uzadığı Kanama zamanının uzadığı durumlardurumlar

TrombositopeniTrombositopeni Trombosit fonk. BozukluğuTrombosit fonk. Bozukluğu Damar duvarı yapısı boz.Damar duvarı yapısı boz. Von-Willebrand hast.Von-Willebrand hast. Kr. Kc. Hast.Kr. Kc. Hast. Oral antikoagulan/antiagregan kull.Oral antikoagulan/antiagregan kull.

4444

İMMÜN TROMBOSİTOPENİLERİMMÜN TROMBOSİTOPENİLER

Trombosit yıkımına neden olan üç tip Trombosit yıkımına neden olan üç tip immünolojik mekanizma vardır:immünolojik mekanizma vardır:

1.1.Trombosit yüzey antijenlerine karşı gelişen Trombosit yüzey antijenlerine karşı gelişen antikorlar(glikoprotein IIb-IIIa’ya karşı),antikorlar(glikoprotein IIb-IIIa’ya karşı),

2.2.Trombositlerin Fc reseptörlerine Trombositlerin Fc reseptörlerine immünkomplekslerin bağlanması,immünkomplekslerin bağlanması,

3.3.Trombosit yüzeyinde kompleman fiksasyonu Trombosit yüzeyinde kompleman fiksasyonu sonucu trombositlerin yıkımı.sonucu trombositlerin yıkımı.

4545

İDİYOPATİK VEYA İMMÜN TROMBOSİTOPENİK İDİYOPATİK VEYA İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURAPURPURA

Trombositlere karşı antikor gelişmesi ve bunun sonucunda trombositlerin Trombositlere karşı antikor gelişmesi ve bunun sonucunda trombositlerin başta dalak ve daha az da karaciğerde olmak üzere fagosite edilmesiyle başta dalak ve daha az da karaciğerde olmak üzere fagosite edilmesiyle karakterize karakterize otoimmünotoimmün bir hastalıktır. bir hastalıktır.

Çocukluk tipi genellikle viral enfeksiyonları takiben akut başlarken Çocukluk tipi genellikle viral enfeksiyonları takiben akut başlarken yetişkin tipi daha çok sinsi olarak başlar. yetişkin tipi daha çok sinsi olarak başlar.

Trombositopeni 6 aydan daha uzun sürüyorsa kronik ITP, daha kısa süreli Trombositopeni 6 aydan daha uzun sürüyorsa kronik ITP, daha kısa süreli ise akut ITP olarak tanınır.ise akut ITP olarak tanınır.

Akut ITP genelde 2-6 yaş arasındaki çocuklarda görülür ve benign Akut ITP genelde 2-6 yaş arasındaki çocuklarda görülür ve benign seyirlidir. Çocuklarda trombositopenin en sık sebebidir. Her iki cinste de seyirlidir. Çocuklarda trombositopenin en sık sebebidir. Her iki cinste de eşit olarak görülür. eşit olarak görülür.

Daha çok kış ve ilkbahar aylarında rastlanır. Öykülerinde 1-6 hafta önce Daha çok kış ve ilkbahar aylarında rastlanır. Öykülerinde 1-6 hafta önce geçirilmiş bir viral üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardır. geçirilmiş bir viral üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardır.

Kronik ITP daha çok yetişkin kadınlarda görülür. Hastalar klinikte peteşi, Kronik ITP daha çok yetişkin kadınlarda görülür. Hastalar klinikte peteşi, purpura ve ekimoz, burun, diş eti kanaması, kadınlarda menoraji ile purpura ve ekimoz, burun, diş eti kanaması, kadınlarda menoraji ile doktora başvurulur.doktora başvurulur.

4646

Tedavi;Tedavi;

Tedavide 1 mg/kg/gün dozunda prednizolon Tedavide 1 mg/kg/gün dozunda prednizolon uygulanır.uygulanır.

Steroid tedavisi ile trombositopenisi kontrol altına Steroid tedavisi ile trombositopenisi kontrol altına alınamayan hastalara splenektomi uygulanır. alınamayan hastalara splenektomi uygulanır.

Splenektomiye rezistans olgularda immünsüpresif Splenektomiye rezistans olgularda immünsüpresif tedavi uygulanabilir.tedavi uygulanabilir.

Steroid,splenektomi yanında seçilmiş olgularda İ.V Steroid,splenektomi yanında seçilmiş olgularda İ.V IgG tedavisi ve anti-D antikorları kullanılabilir. (Daha IgG tedavisi ve anti-D antikorları kullanılabilir. (Daha çok gebelerde ve hayatı tehdit eden kanamalarda çok gebelerde ve hayatı tehdit eden kanamalarda uygulanır.)uygulanır.)

4747

TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARITROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI

EDİNSEL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARIEDİNSEL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI

En önemli kazanılmış tombosit fonksiyon bozukluğu yapan En önemli kazanılmış tombosit fonksiyon bozukluğu yapan

etiyolojik nedenler;etiyolojik nedenler; 1.İlaçlar :1.İlaçlar :Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, penisilin ve Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, penisilin ve

betalaktam antibiyotikler.betalaktam antibiyotikler. 2.Böbrek yetmezliği:2.Böbrek yetmezliği: Vücutta biriken guanidinosüksinik asit Vücutta biriken guanidinosüksinik asit

ve fenol bileşikleri, vasküler bozukluklar, kullanılan ilaçlar ve fenol bileşikleri, vasküler bozukluklar, kullanılan ilaçlar trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olur.trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olur.

33..Karaciğer hastalıkları,Karaciğer hastalıkları, 4.Paraproteinemiler:4.Paraproteinemiler: Multipl myelom başta olmak üzere tüm Multipl myelom başta olmak üzere tüm

paraproteinemilerde, paraproteinler trombosit ile fibrinojen paraproteinemilerde, paraproteinler trombosit ile fibrinojen etkileşmesini bozar ve kanama diyatezine neden olur.etkileşmesini bozar ve kanama diyatezine neden olur.

4848

KALITSAL TROMBOSİT FONK. BOZ.KALITSAL TROMBOSİT FONK. BOZ.

Bernard-Soulier sendromu ;Bernard-Soulier sendromu ; Trombosit Trombosit yüzeyindeki GP 1b-IX/V reseptör yetersizliğiyüzeyindeki GP 1b-IX/V reseptör yetersizliği• Trombositopeni,dev plateletler ve kanama Trombositopeni,dev plateletler ve kanama

zamanı uzunluğu ile karakterize.zamanı uzunluğu ile karakterize.• Platelet agregasyon testleri ristosetin hariç Platelet agregasyon testleri ristosetin hariç

normaldir.normaldir.

Glanzman trombositopenisiGlanzman trombositopenisi ; ; GP IIb-IIIa reseptör GP IIb-IIIa reseptör yetersizliğiyetersizliği• Platelet agregasyon testleri ristosetin hariç Platelet agregasyon testleri ristosetin hariç

anormaldir.anormaldir.

4949

TROMBOSİT DEPO HAVUZU TROMBOSİT DEPO HAVUZU HASTALIĞIHASTALIĞI

Trombositler periferde gri olarak boyandığı için Trombositler periferde gri olarak boyandığı için gri plateletgri platelet sendromu sendromu adı da verilmektedir. adı da verilmektedir.

Otozomal dominant geçer. Otozomal dominant geçer.

Trombositlerde bulunan yoğun granüllerin sayısı Trombositlerde bulunan yoğun granüllerin sayısı azalmıştır. ADP salınımı anormal olduğu için azalmıştır. ADP salınımı anormal olduğu için trombosit kümeleşmesinde bozukluk vardır. trombosit kümeleşmesinde bozukluk vardır.

Daha çok kadınlarda görülür. Daha çok kadınlarda görülür.

5050

HEREDİTER DAMAR DUVARI HASTALIKLARIHEREDİTER DAMAR DUVARI HASTALIKLARI

HEREDİTER HEMORAJİK HEREDİTER HEMORAJİK TELENJiEKTAZİTELENJiEKTAZİ

(Rendu-Osler Weber hastalığı)(Rendu-Osler Weber hastalığı)

Otozomal dominant geçer.Otozomal dominant geçer.

En sık görülen herediter En sık görülen herediter vasküler kanama nedenidir.vasküler kanama nedenidir.

Hastaların üçte ikisinde Hastaların üçte ikisinde yüzde,yarısında ağız içinde ve yüzde,yarısında ağız içinde ve üçte birinde burun ve üçte birinde burun ve dudakta telenjiektaziler dudakta telenjiektaziler vardır.vardır.

Tüm organ ve dokularda Tüm organ ve dokularda telenjiektazi bulunabilir.telenjiektazi bulunabilir.

En sık semptomu burun En sık semptomu burun kanamasıdır.kanamasıdır.

KAVERNÖZ HEMANJİOM KAVERNÖZ HEMANJİOM (Kasabach-Merritt (Kasabach-Merritt

sendromu)sendromu)

Doğumdan itibaren olan Doğumdan itibaren olan subkutan ve visseral subkutan ve visseral hemanjiomlar ile birlikte hemanjiomlar ile birlikte trombositopeni ve trombositopeni ve kanama ile kanama ile karakterizedir.karakterizedir.

Hemanjiom içinde Hemanjiom içinde trombositler aktive olur trombositler aktive olur ve tekrar sistemik ve tekrar sistemik dolaşıma geçince DIC’e dolaşıma geçince DIC’e neden olabilir.neden olabilir.

5151

EDİNSEL DAMAR DUVARI HASTALIKLARI EDİNSEL DAMAR DUVARI HASTALIKLARI

SKORBÜTSKORBÜT

Ağır C vitamini yetmezliği Ağır C vitamini yetmezliği sonucu kollajen sentezi sonucu kollajen sentezi bozulur.bozulur.

Buna bağlı daha çok alt Buna bağlı daha çok alt ekstremitede olmak üzere ekstremitede olmak üzere dişeti,subperiostal ve adele içi dişeti,subperiostal ve adele içi kanama olabilir.kanama olabilir.

İMMÜNGLOBÜLİN BOZUKLUKLARINDA İMMÜNGLOBÜLİN BOZUKLUKLARINDA GÖRÜLEN KANAMAGÖRÜLEN KANAMA

Kriyoglubülinemi,amiloidoz,WalKriyoglubülinemi,amiloidoz,Waldestrom makroglobülinemisi destrom makroglobülinemisi gibi hastalıklarda damar gibi hastalıklarda damar duvarındaki bozukluğa bağlı duvarındaki bozukluğa bağlı kanama görülebilirkanama görülebilir

5252

DICDIC Çeşitli sistemik hastalıklarda dolaşıma Çeşitli sistemik hastalıklarda dolaşıma

katılan prokoagulan maddeler katılan prokoagulan maddeler intravasküler koagulasyon sistemini aktive intravasküler koagulasyon sistemini aktive ederler ve damar içerisinde yaygın ederler ve damar içerisinde yaygın pıhtılaşmaya yol açabilirler.pıhtılaşmaya yol açabilirler.

Bu sırada kullanılan koagulasyon faktörleri Bu sırada kullanılan koagulasyon faktörleri ve trombosit nedeniyle tüketim koagulopatisi ve trombosit nedeniyle tüketim koagulopatisi gelişir ve fibrinolitik sistem aktive olur.gelişir ve fibrinolitik sistem aktive olur.

Bunun sonucunda başta cilt ve mukoz Bunun sonucunda başta cilt ve mukoz membranlar olamak üzere birçok yerden membranlar olamak üzere birçok yerden kanama görülebilir.kanama görülebilir.

Hastalık hem aşırı pıhtılaşma hemde kanama Hastalık hem aşırı pıhtılaşma hemde kanama ile seyredebilir.ile seyredebilir.

5353

5454

dissemine intravasküler dissemine intravasküler koagülasyon tanısı :koagülasyon tanısı :

tetikleyici nedenlerin varlığıtetikleyici nedenlerin varlığı lab. bulguları çok değişkendir.lab. bulguları çok değişkendir.

• plazmada solubl fibrin varlığının gösterilmesi plazmada solubl fibrin varlığının gösterilmesi • fibrin yıkım ürünlerinin artışı fibrin yıkım ürünlerinin artışı • D-Dimer de artışD-Dimer de artış• trombositopenitrombositopeni• PT ve aPTT de uzamaPT ve aPTT de uzama• Fibrinojende azalmaFibrinojende azalma• antitrombin ve protein C seviyelerinde azalmaantitrombin ve protein C seviyelerinde azalma• yetersiz fibrinolitik aktivite ( PAI-1 artışına bağlı yetersiz fibrinolitik aktivite ( PAI-1 artışına bağlı

))

5555

Pıhtılaşma eğiliminin arttığı edinsel Pıhtılaşma eğiliminin arttığı edinsel hastalıklar :hastalıklar :

antifosfolipid antikorlarantifosfolipid antikorlar kanserkanser heparinle indüklenen trombositopenik trombozheparinle indüklenen trombositopenik tromboz gebelikgebelik cerrahi müdahalecerrahi müdahale nefrotik sendromnefrotik sendrom paroksismal noktürnal hemoglobinüriparoksismal noktürnal hemoglobinüri SLESLE polistemia verapolistemia vera esansiyel trombositemiesansiyel trombositemi obesiteobesite immobiliteimmobilite

5656

HEREDİTER TROMBOZHEREDİTER TROMBOZ

Çeşitli düzenleyici proteinlerin fizyolojik eksıkliği Çeşitli düzenleyici proteinlerin fizyolojik eksıkliği nedeniyle yenidoğan bebekler hem kanamaya hem nedeniyle yenidoğan bebekler hem kanamaya hem de tromboza eğilimlidirler.de tromboza eğilimlidirler.

Bebek ne kadar prematüre ise eksiklik o kadar Bebek ne kadar prematüre ise eksiklik o kadar fazladır. fazladır.

Hayatın ilk Hayatın ilk haftalarında yenidoğan fizyolojik olarak haftalarında yenidoğan fizyolojik olarak tromboza tromboza yatkındır. yatkındır. Herediter antikoagülan eksikliği Herediter antikoagülan eksikliği olanların majör semptomları olabilir.olanların majör semptomları olabilir.

Yenidoğan döneminden sonra antikoagülan proteinin Yenidoğan döneminden sonra antikoagülan proteinin heterozigot eksikliği de olsa, küçük çocuklar klinik heterozigot eksikliği de olsa, küçük çocuklar klinik tromboza karşı dirençlidirler. Bu çocuklarda majör tromboza karşı dirençlidirler. Bu çocuklarda majör klinik hastalık 10'lu yaşlardan itibaren daha sık klinik hastalık 10'lu yaşlardan itibaren daha sık görülür.görülür.

5757

Patofizyoloji ve Klinik bulgularPatofizyoloji ve Klinik bulgular

Herediter tromboza yatkınlığın nedenleri Herediter tromboza yatkınlığın nedenleri arasında arasında protein C,protein C, protein S, plazminojenprotein S, plazminojen ve ve AT-III eksiklikleriAT-III eksiklikleri ve daha sık olarak ve daha sık olarak faktör V ve protrombin gen mutasyonlarıfaktör V ve protrombin gen mutasyonları yer yer alır.alır.

Faktör Faktör V V LeidenLeiden denilen herediter faktör denilen herediter faktör V V mutasyonu, faktör mutasyonu, faktör V V molekülünün aktif protein C molekülünün aktif protein C tarafından inaktive edilmesini engeller. Bu faktör tarafından inaktive edilmesini engeller. Bu faktör V 'in aktif kalmasına yol açar.V 'in aktif kalmasına yol açar.

Protrombin mutasyonuProtrombin mutasyonu (G20210A (G20210A)) ise ise yüksek protrombin düzeylerine neden olur.yüksek protrombin düzeylerine neden olur.

Bu herediter mutasyonları olanBu herediter mutasyonları olan çocukların çocukların venöz tromboz sıklığı artar. venöz tromboz sıklığı artar.

5858

Homozigot protein C eksikliğiHomozigot protein C eksikliği olan olan yenidoğanlar yenidoğanlar hayatın ilk birkaçhayatın ilk birkaç saatindesaatinde fatal fatal purpura fulminanspurpura fulminans ileile

başvurur ve başvurur ve taze donmuş plazmataze donmuş plazma tek mevcut tek mevcut protein C kaynağıdır.protein C kaynağıdır.

Yenidoğan döneminden sonra yüksek doz Yenidoğan döneminden sonra yüksek doz warfarin trombotik olayların çoğunu warfarin trombotik olayların çoğunu engelleyebilir, fakat akut tromboz atakları ilave engelleyebilir, fakat akut tromboz atakları ilave TDP gerektirir.TDP gerektirir.

5959

ANTİKOAGULAN TEDAVİANTİKOAGULAN TEDAVİ

Tromboza eğilim doğuran çok sayıda kalıtsal Tromboza eğilim doğuran çok sayıda kalıtsal (herediter trombofili) ve kazanılmış (akkiz (herediter trombofili) ve kazanılmış (akkiz hiperkoagülabilite) hastalık/risk faktörleri vardır.hiperkoagülabilite) hastalık/risk faktörleri vardır.

Bunların bir kısmında trombüs riskinin yüksek Bunların bir kısmında trombüs riskinin yüksek olmasına bağlı olarak bazılarında ise klinik seyrine olmasına bağlı olarak bazılarında ise klinik seyrine bağlı olarak bağlı olarak sistemik antikoagulan sistemik antikoagulan profilaksi/tedavi uygulamak gerekebilir.profilaksi/tedavi uygulamak gerekebilir.

Antikoagulan tedavide günümüzde heparin, Antikoagulan tedavide günümüzde heparin, LMWH ve oral olarak warfarin yaygın olarak LMWH ve oral olarak warfarin yaygın olarak kullanılmaktadır kullanılmaktadır

6060

HeparinHeparin Heparinin esas antikoagulan aktivitesi Heparinin esas antikoagulan aktivitesi

antitrombin lll'e bağlanan pentasakkarid bölgesi antitrombin lll'e bağlanan pentasakkarid bölgesi ile gerçekleşmektedir.ile gerçekleşmektedir.

Antitrombin lll'e bağlanan heparin, başlıca Antitrombin lll'e bağlanan heparin, başlıca trombin, IXa, ve Xa koagulasyon faktörlerini trombin, IXa, ve Xa koagulasyon faktörlerini inaktive ederek antikoagulan etkisini inaktive ederek antikoagulan etkisini göstermektedir.göstermektedir.

Heparinin etkisini izlemek için APTT kullanılır. Heparinin etkisini izlemek için APTT kullanılır. Etkili bir heparin tedavisi için APTT'nin 1.5-2 kat Etkili bir heparin tedavisi için APTT'nin 1.5-2 kat artması gerekir .artması gerekir .

6161

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH)Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH) Faktör Xa üzerinden etkilidirler. Faktör IIa üzerine Faktör Xa üzerinden etkilidirler. Faktör IIa üzerine

etkileri çok azdır. etkileri çok azdır. Heparine üstünlükleri şunlardır;Heparine üstünlükleri şunlardır; Kanama daha az görülür,Kanama daha az görülür, Yarı ömrü daha uzundur,Yarı ömrü daha uzundur, Tedavi için her zaman izlem veya hastanede yatmaya Tedavi için her zaman izlem veya hastanede yatmaya

gerek yoktur. Bu yüzden maliyeti düşüktür (kutu gerek yoktur. Bu yüzden maliyeti düşüktür (kutu maliyeti yüksek olmasına rağmen).maliyeti yüksek olmasına rağmen).

DMAH uygulanması sırasında hemostatik DMAH uygulanması sırasında hemostatik monitorizasyon istenirse monitorizasyon istenirse faktörXa düzeyine faktörXa düzeyine bakılarak bakılarak yapılabilir. PT ve PTT'de uzama yapmazlar yapılabilir. PT ve PTT'de uzama yapmazlar

6262

Oral Antikoagülan (Warfarin) TedaviOral Antikoagülan (Warfarin) Tedavi Warfarin, vitamin K'ya bağımlı koagülasyon Warfarin, vitamin K'ya bağımlı koagülasyon

faktörlerini-inhibe ederek etki gösterir. faktörlerini-inhibe ederek etki gösterir.

Oral antikoagülan tedaviye başlamadan önce Oral antikoagülan tedaviye başlamadan önce mutlaka 3 günheparin verilip daha sonra 4. günde mutlaka 3 günheparin verilip daha sonra 4. günde heparin ile birlikte vvarfarin verilmelidir. heparin ile birlikte vvarfarin verilmelidir.

İlk günden warfarin başlanırsa hastalarda İlk günden warfarin başlanırsa hastalarda tromboemboli riski artar.tromboemboli riski artar.

Bunun nedeni; Protein C ve protein S antikoagülan Bunun nedeni; Protein C ve protein S antikoagülan molekülleri, kısa yarı ömürleri nedeniyle molekülleri, kısa yarı ömürleri nedeniyle warfarin'den koagülasyon faktörlerine göre daha warfarin'den koagülasyon faktörlerine göre daha çabuk etkilenip inaktive olduklarından vvarfarjn çabuk etkilenip inaktive olduklarından vvarfarjn tedavisinin erken döneminde tromboza eğilim tedavisinin erken döneminde tromboza eğilim doğmasıdır.doğmasıdır.