Bronş Provokasyon Bronş Provokasyon TestleriTestleri

Doç. Dr. Gül KARAKAYADoç. Dr. Gül KARAKAYAHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD Göğüs Hastalıkları AD Erişkin Allerji Ünitesi Erişkin Allerji Ünitesi

Bronş aşırı duyarlılığıBronş aşırı duyarlılığı Değişik uyaranlara karşı havayollarının Değişik uyaranlara karşı havayollarının

verdiği abartılı bronkokonstriktör yanıtverdiği abartılı bronkokonstriktör yanıt

Bronş Provokasyon Testlerinin Bronş Provokasyon Testlerinin EndikasyonlarıEndikasyonları

Epidemiyolojik çalışmalarEpidemiyolojik çalışmalar Klinik araştırmalarKlinik araştırmalar Astım tanısı – ayırıcı tanısıAstım tanısı – ayırıcı tanısı Astım tedavisi izlemiAstım tedavisi izlemi

Astımda Astımda Bronş Provokasyon TestleriBronş Provokasyon Testleri Spirometri ve reverzibilite testleri ile tanı Spirometri ve reverzibilite testleri ile tanı

konulamamış astımda tanı içinkonulamamış astımda tanı için Düşük spesifite %36-54Düşük spesifite %36-54 Yüksek sensitivite % 84-94Yüksek sensitivite % 84-94

Astım tanısını ekarte etmek içinAstım tanısını ekarte etmek için Yüksek negatif öngörü değeriYüksek negatif öngörü değeri

Astımın ağırlık derecesini saptamak içinAstımın ağırlık derecesini saptamak için Astım tedavisine yanıtı saptamak içinAstım tedavisine yanıtı saptamak için

Spesifik testlerSpesifik testler Spesifik allerjenSpesifik allerjen Lizin aspirinLizin aspirin

Nonspesifik TestlerNonspesifik TestlerDirekDirek- Histamin- Histamin- Metakolin- Metakolinİndirekİndirek- Egzersiz- Egzersiz- Soğuk-kuru hava- Soğuk-kuru hava- Adenozin- Adenozin- Hipertonik salin- Hipertonik salin

Bronş Provokasyon testleri

Metakolin Provokasyon Testi (MPT)Metakolin Provokasyon Testi (MPT) Egzersiz Provokasyon Testi (EPT)Egzersiz Provokasyon Testi (EPT)

MPT - KontrendikasyonlarMPT - Kontrendikasyonlar

MutlakMutlak Ağır hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 < Ağır hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 <

beklenenin %50’si veya <1.0 L)beklenenin %50’si veya <1.0 L) Son üç ay içinde geçirilmiş miyokard infarktüsü Son üç ay içinde geçirilmiş miyokard infarktüsü

veya serebrovasküler olayveya serebrovasküler olay Kontrolsüz hipertansiyon (sistolik basınç > 200 Kontrolsüz hipertansiyon (sistolik basınç > 200

mmHg veya diyastolik basınç > 100 mmHg)mmHg veya diyastolik basınç > 100 mmHg) Bilinen aort anevrizması Bilinen aort anevrizması

MPT - KontrendikasyonlarMPT - Kontrendikasyonlar

GöreceliGöreceli Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 < Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 <

beklenenin %60 veya <1.5 L)beklenenin %60 veya <1.5 L) Hasta teste uyum sağlayamadığı için kabul edilebilir Hasta teste uyum sağlayamadığı için kabul edilebilir

kalitede bir test yapılamamasıkalitede bir test yapılamaması GebelikGebelik EmzirmeEmzirme Kolinesteraz inhibitör grubu ilaç kullanıyor olmakKolinesteraz inhibitör grubu ilaç kullanıyor olmak Son iki ay içinde geçirilmiş üst solunum yolu Son iki ay içinde geçirilmiş üst solunum yolu

infeksiyonu öyküsü infeksiyonu öyküsü

MPT – Test öncesi MPT – Test öncesi tüketilmemesi gereken tüketilmemesi gereken

ilaç ve gıdalarilaç ve gıdalarİlaçlarİlaçlar Kısa etkili bronkodilatörler – 8 saatKısa etkili bronkodilatörler – 8 saat Orta etkili bronkodilatörler – 24 saatOrta etkili bronkodilatörler – 24 saat Uzun etkili bronkodilatörler – 48 saatUzun etkili bronkodilatörler – 48 saat Oral bronkodilatörler – 12 – 48 saatOral bronkodilatörler – 12 – 48 saat Hidroksizin, setirizin – 72 saatHidroksizin, setirizin – 72 saat Lökotrien reseptör antagonistleri – 24 saatLökotrien reseptör antagonistleri – 24 saatGıdalarGıdalar Kahve, çay, kolalı içecekler, çikolata – test Kahve, çay, kolalı içecekler, çikolata – test

günügünü

MetakolinMetakolin Sentetik asetilkolin türevi Kolinesteraz ile metabolize olur Etkileri atropin ve diğer antikolinerjiklerle

engellenir

Metakolin solüsyonunun Metakolin solüsyonunun hazırlanmasıhazırlanması

Kuru tozKuru toz Derin dondurucuDerin dondurucu SteriliteSterilite %0.9 NaCl%0.9 NaCl Saklama ısısı ve süresiSaklama ısısı ve süresi Testten 30 dk önce buzdolabından Testten 30 dk önce buzdolabından

çıkarılmalıçıkarılmalı Neden metakolin?Neden metakolin?

Metakolin solüsyonunun Metakolin solüsyonunun hazırlanması - I hazırlanması - I

(Tidal volümde 2 dk inhalasyon tekniği)(Tidal volümde 2 dk inhalasyon tekniği)Metakolin dozuMetakolin dozu Eklenen %0.9’luk NaClEklenen %0.9’luk NaCl Elde edilen solüsyonElde edilen solüsyon

100 mg100 mg3 ml A solüsyonu3 ml A solüsyonu3 ml B solüsyonu3 ml B solüsyonu3 ml C solüsyonu3 ml C solüsyonu3 ml D solüsyonu3 ml D solüsyonu3 ml E solüsyonu3 ml E solüsyonu3 ml F solüsyonu3 ml F solüsyonu3 ml G solüsyonu3 ml G solüsyonu3 ml H solüsyonu3 ml H solüsyonu3 ml I solüsyonu 3 ml I solüsyonu

6.25 ml6.25 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml3 ml 3 ml

A= 16 mg/mlA= 16 mg/mlB= 8 mg/mlB= 8 mg/mlC= 4 mg/mlC= 4 mg/mlD= 2 mg/mlD= 2 mg/mlE= 1 mg/mlE= 1 mg/mlF= 0.5 mg/mlF= 0.5 mg/mlG= 0.25 mg/mlG= 0.25 mg/mlH= 0.125 mg/mlH= 0.125 mg/mlI= 0.0625 mg/mlI= 0.0625 mg/mlJ= 0.031 mg/ml J= 0.031 mg/ml

Metakolin solüsyonunun Metakolin solüsyonunun hazırlanması - II hazırlanması - II

(Beş nefes dozimetri tekniği)(Beş nefes dozimetri tekniği)

Metakolin dozuMetakolin dozu Eklenen Eklenen %0.9’luk NaCl%0.9’luk NaCl

Elde edilen Elde edilen solüsyonsolüsyon

100 mg100 mg3 ml A solüsyonu3 ml A solüsyonu3 ml B solüsyonu3 ml B solüsyonu3 ml C solüsyonu3 ml C solüsyonu3 ml D solüsyonu 3 ml D solüsyonu

6.25 ml6.25 ml9 ml9 ml9 ml9 ml9 ml9 ml9 ml 9 ml

A= 16 mg/mlA= 16 mg/mlB= 4 mg/mlB= 4 mg/mlC= 1 mg/mlC= 1 mg/mlD= 0,25 mg/mlD= 0,25 mg/ml

E= 0,0625 mg/mlE= 0,0625 mg/ml

MPT – İki protokolMPT – İki protokol

İki dakika tidal volümde inhalasyon

Beş nefes Beş nefes dozimetridozimetri

İki dakika tidal volümde İki dakika tidal volümde inhalasyon yöntemi - Iinhalasyon yöntemi - I

Bazal FEV1 ve hedef FEV1Bazal FEV1 ve hedef FEV1 Nebulizatöre en düşük konsantrasyonda Nebulizatöre en düşük konsantrasyonda

solüsyonsolüsyon 2 dakika süreyle tidal hacimde soluk alıp 2 dakika süreyle tidal hacimde soluk alıp

vermeverme 30-90 sn sonra FEV1 ölçümü30-90 sn sonra FEV1 ölçümü

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0salin 0.031 0.0625 0.125 0.25 0.5

Metakolin konsantrasyonu

FEV1

de

düşü

ş

Mch PC20

İki dakika tidal volümde İki dakika tidal volümde inhalasyon yöntemi - IIinhalasyon yöntemi - II

< %20 ≥ %20

FEV1’deki düşmeFEV1’deki düşmebazal değerinbazal değerin

Testi sonlandırhastaya kısa etkili

betamimetik ver

Bir sonrakikonsantrasyona

geç

Beş nefes dozimetriBeş nefes dozimetriyöntemiyöntemi

Bazal ve hedef FEV1Bazal ve hedef FEV1 Tidal solunumda ekspiryum sonunda Tidal solunumda ekspiryum sonunda

nebulizatörden yavaş ve derin nefesnebulizatörden yavaş ve derin nefes İnhalasyon başlar başlamaz dozimetre İnhalasyon başlar başlamaz dozimetre İnhalasyon tamamlandıktan sonra 5 sn kadar İnhalasyon tamamlandıktan sonra 5 sn kadar

nefes tutulmasınefes tutulması Bu manevra 5 kez tekrarlanırBu manevra 5 kez tekrarlanır 5. inhalasyondan 30-90 sn sonra FEV1 ölçümü5. inhalasyondan 30-90 sn sonra FEV1 ölçümü

MPT’nin yorumlanması - IMPT’nin yorumlanması - I FEV1’de %20 veya daha fazla düşme FEV1’de %20 veya daha fazla düşme

oluşturan doz: oluşturan doz: Provokatif Doz (PD20)Provokatif Doz (PD20) veya veya Provokatif Konsantrasyon (PC20)Provokatif Konsantrasyon (PC20)

Normal insanlarda 10 mg/ml’nin üzerinde Normal insanlarda 10 mg/ml’nin üzerinde Astımlıların %95’inde 8 mg/ml’nin altında Astımlıların %95’inde 8 mg/ml’nin altında İnflamasyon ne kadar yoğunsa PD20 İnflamasyon ne kadar yoğunsa PD20

veya PC20 o kadar düşüktür.veya PC20 o kadar düşüktür.

MPT’nin yorumlanması - MPT’nin yorumlanması - IIII

Sonuçlar başlangıç FEV1 değerinden “%” Sonuçlar başlangıç FEV1 değerinden “%” azalma olarak kaydedilir. azalma olarak kaydedilir.

En yüksek konsantrasyona rağmen En yüksek konsantrasyona rağmen FEV1’de %20’nin altında düşme olduysa FEV1’de %20’nin altında düşme olduysa “PC20: 16 mg/ml” “PC20: 16 mg/ml”

PC20 PC20 ≥≥ 16 mg/ml ise hasta çok büyük 16 mg/ml ise hasta çok büyük olasılıkla astım değil olasılıkla astım değil

PC20 < 1 mg/ml ise hastada astım tanısıPC20 < 1 mg/ml ise hastada astım tanısı

MPT’nin yorumlanması - MPT’nin yorumlanması - IIIIII

PC20 = 1-16 mg/ml ise PC20 = 1-16 mg/ml ise birkaç olasılık akla gelmelidir:birkaç olasılık akla gelmelidir:

Hastanın hafif persistan astımı var, ama Hastanın hafif persistan astımı var, ama semptomlarını algılayamıyorsemptomlarını algılayamıyor

Egzersiz veya inhalasyon provokasyonu Egzersiz veya inhalasyon provokasyonu sonrasında nefes darlığı hisseder ama bunun sonrasında nefes darlığı hisseder ama bunun normal olduğunu düşündüğü için bildirmeznormal olduğunu düşündüğü için bildirmez

Bronkospazma yol açan tetikleyicilerle daha Bronkospazma yol açan tetikleyicilerle daha önce hiç karşılaşmamıştırönce hiç karşılaşmamıştır

Bu hafif hiperreaktivite üst solunum yolu Bu hafif hiperreaktivite üst solunum yolu infeksiyonu veya sigara içimi gibi başka infeksiyonu veya sigara içimi gibi başka faktörlere bağlı olarak ortaya çıkmış olabilirfaktörlere bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir

Hastanın subklinik bir astımı vardır ve zaman Hastanın subklinik bir astımı vardır ve zaman içinde bu klinik astıma dönüşebiliriçinde bu klinik astıma dönüşebilir

MPT’nin yorumlanması - MPT’nin yorumlanması - IVIV

PC20 (mg/ml)PC20 (mg/ml) YorumYorum

> 16> 16 Normal bronş cevabıNormal bronş cevabı

4 - 164 - 16 Sınırda BHRSınırda BHR

1 - 41 - 4 Hafif BHR (pozitif)Hafif BHR (pozitif)

< 1< 1 Orta – ağır BHROrta – ağır BHR

EPTEPT Egzersizle indüklenen bronkospazm Egzersizle indüklenen bronkospazm

(EİB)(EİB) EİB mekanizması?EİB mekanizması? Hangi hasta grubunda kullanılmalı?Hangi hasta grubunda kullanılmalı? Hangi mesleklerde önemli?Hangi mesleklerde önemli?

EPT KontrendikasyonlarıEPT Kontrendikasyonları MPT kontrendikasyonları ile aynıMPT kontrendikasyonları ile aynı Ayrıca:Ayrıca:

- Ortopedik kısıtlılık- Ortopedik kısıtlılık- Kontrolsüz kardiyak iskemi ve malign - Kontrolsüz kardiyak iskemi ve malign aritmiaritmi

Kesilmesi gereken ilaçlarKesilmesi gereken ilaçlar Testten 4 saat öncesine kadar zorlu Testten 4 saat öncesine kadar zorlu

egzersiz (-)egzersiz (-)

EPT – Kullanılan EgzersizlerEPT – Kullanılan Egzersizler Koşu bandıKoşu bandı Bisiklet ergometrisiBisiklet ergometrisi Basamak çıkmaBasamak çıkma Serbest koşuSerbest koşu

EPTEPT Ortam ısısı ve nem oranıOrtam ısısı ve nem oranı KıyafetlerKıyafetler Bazal FEV1Bazal FEV1 2-3 dakikada maksimum kalb hızının 2-3 dakikada maksimum kalb hızının

%80-90’ına ulaşılır%80-90’ına ulaşılır Egzersiz yoğunluğunu belirlemek için Egzersiz yoğunluğunu belirlemek için

diğer parametrelerdiğer parametreler 4 dakika bu hız, toplam süre 6-8 dk4 dakika bu hız, toplam süre 6-8 dk Süre çocuklarda dahaSüre çocuklarda daha FEV1 ölçüm zamanlarıFEV1 ölçüm zamanları

EPT – Sonucun EPT – Sonucun DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi

% değişim% değişim

(Egzersiz öncesi FEV1–Egzersiz sonrası FEV1) x 100(Egzersiz öncesi FEV1–Egzersiz sonrası FEV1) x 100Egzersiz öncesi FEV1 Egzersiz öncesi FEV1

FEV1’de %10 (15?) (+) testFEV1’de %10 (15?) (+) test

Egzersiz Testi GrafiğiEgzersiz Testi Grafiği

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 2 4 5 6 10 15 20 30 40

FEV1

dk

egzersiz

Sonuç olarak;Sonuç olarak;

Bronş Provokasyon TestleriBronş Provokasyon Testleri Kolay ve tanıda çok yardımcı yöntemlerdirKolay ve tanıda çok yardımcı yöntemlerdir

Sonuçları klinik bulgularla değerlendirilmelidirSonuçları klinik bulgularla değerlendirilmelidir

Mutlaka doktor gözetiminde yapılmalıdırMutlaka doktor gözetiminde yapılmalıdır