issn 0122 - 9907 quincenal vol 06 2001 num... · situación del vih/sida en colombia, desde el...

329Inf Quinc Epidemiol Nac 2001;6(22):329-44

ContenidoSituación de las enfermedades de transmisión sexual,Colombia, 1976-2000 ............................................................................... 329

SIVIGILA: semanas epidemiológicas 43 y 44(22 de octubre al 2 de noviembre del 2001) .......................................... 341

quincenal

ISSN 0122 - 9907M IN ISTERIO DE SALUDD irecc ión G enera l de S a lud P úb lica

G rupo de V ig ilanc ia en Sa lud Púb lica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDSubd irección de Ep idem io log ía

y Labora torio N acional de R eferencia

Volum en 6, núm ero 22 - Bogotá, D .C . - 30 de noviem bre de l 2001

Situación de las enfermedades de transmisión sexual,Colombia, 1976-2000

Jacqueline Acosta, ETS/SIDA, Instituto Nacional de Salud; Franklin Prieto,Plan de Eliminación de Sífilis Congénita, Instituto Nacional de Salud; DavidRodríguez, Universidad La Sabana; Carlos Rueda, Centros Control deEnfermedades, Instituto Nacional de Salud.

Dada la delegación de las funciones de las acciones de vigilancia,prevención y control de enfermedades de importancia en saludpública por parte del Ministerio de Salud al Instituto Nacional deSalud y con el propósito de definir criterios para el fortalecimientode la capacidad técnica y administrativa de los grupos operativosdel programa de vigilancia y control de enfermedades de transmisiónsexual (ETS-SIDA) existentes en los departamentos y distritos delpaís, el INS ha compilado parte de la información existente sobrelas ETS/VIH con el fin de configurar el escenario epidemiológico deestas enfermedades.

Para esta compilación se tuvo en cuenta el subregistro de lainformación para enfermedades de transmisión sexual, de maneraque los datos disponibles fueron ajustados mediante proyecciones,utilizando los modelos matemáticos más adecuados para tal fin(lineal, logarítmica, exponencial o polinominal); posterior a dichotratamiento, se seleccionó el modelo ajustado que representa latendencia del evento estudiado. Además, se establecieronproporciones y razones cuando no se habían calculado con lainformación disponible. Se utilizaron los programas EpiModel y Excel7.0 como complementarios.

Situación del VIH/SIDA

En Colombia, desde el inicio de la epidemia de VIH/SIDA hastanoviembre 1 del 2001, se habían registrado - a través de la ficha denotificación obligatoria - 13.166 casos de infección por VIH, 6.437casos de sida y 3.722 muertes (tabla 1).

A partir de los datos notificados y asumiendo que la prevalencia deinfección por VIH en la población general está alrededor de laprevalencia encontrada en los bancos de sangre (0,27%), se estimó


Tabla 1. Tasa de incidencia de VIH/SIDA por 100.000 habitantes, Colombia.

Condición 1990 1995 2000*

Infección por VIH 0,7 4,6 1,60Sida 1,3 2,0 0,35Mortalidad por sida 1,1 0,7 0,20

** La reducción en la incidencia del 2000 es un artificio que se explica por el porcentaje de subnotificación estimado en95,2%.

con EpiModel, que se habían presentado 139.821 casos de infección por VIH en Colombiaentre 1983 y 2000, de los cuales el 82,8% (115.831) era asintomático y 17,2% (23.990) teníasida. Del total de los casos de sida, ha fallecido el 51,7% (12.410) según los registros dedefunción del DANE. La letalidad registrada alcanza el 15%, la cual al ser ajustada por elsubregistro se mantuvo en 15%.

De acuerdo con lo anterior, se estima que en Colombia por cada caso registrado en elsistema de vigilancia epidemiológica del Programa Nacional de ETS/VIH, existen 7 casosque no están diagnosticados ni registrados.

La tendencia de infección por VIH es logarítmica positiva para sida y lineal positiva paramortalidad; sin embargo, en los últimos años se insinúa un descenso que se puede atribuiral efecto de la terapia antirretroviral iniciada en el país en el período de 1993 a 1997 (figura 1).

El efecto directo de la mortalidad por sida ha sido de 406.722 años de vida potencialmenteperdidos por muerte (AVPP) entre 1991 y 1998. La tendencia de los AVPP anuales presentaun patrón exponencial en ascenso (figura 2). El mayor peso de este indicador se encontró enel grupo de hombres entre los 15 y 44 años, con una mediana de AVPP de 457,9 por 1.000hombres durante estos años. Es importante resaltar el aporte cada vez mayor que tiene en elgrupo de menores de 5 años, que ha doblado la cantidad de años perdidos en un periodo de10 años e, incluso, los ha triplicado en el subgrupo de menores de 1 año; este grupo aportaun tercio de los años perdidos del grupo en edad productiva.

Figura 1. Tendencia de VIH/SIDA, Colombia, 1983-2000.

Figura 2. Tasa de AVPP por sida, Colombia, 1991-1998.

40 4

35 3,5

30 3

25 2,5

20 2

15 1,5

10 1

5 0,5

0 0

Tasa d

e incid

encia

X 1

00.0

00 h

ab.

Tasa d

e m

ortalida

d

X 1

00.0

00 h

ab.

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

Tasa VIH estimada Tasa SIDA estimada Tasa mortalidad SIDA estimada

Fuente:Minsalud/INS: SIDANAL/DANE/Banco de Sangre/Epimodel

Tasa d

e A

VPP*

100.0

00 h

ab.

250

200

150

100

50

0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Años

Y= 45,776 X

R = 0,8852

0,7453

2

Fuente: DANE 2000


En los últimos 10 años, se ha observado un cambio en el patrón de transmisión por género,reflejado en el incremento de la mediana nacional de las tasas de incidencia de VIH enhombres y mujeres, de 3 y 2 veces, respectivamente. En los 10 primeros departamentos conmayor incidencia, llama la atención la velocidad de crecimiento de la epidemia en mujeres;por ejemplo, en Bogotá y Bolívar, la tasa en mujeres aumentó 22 veces en los últimos 10años y en hombres, 3 veces; en Quindío aumentó 6 veces en mujeres y 2 veces en hombresentre 1990 y 1995 (tabla 2).

La tendencia por género en Colombia desde el comienzo de la epidemia, muestra uncomportamiento lineal positivo con un crecimiento anual de casos de 184 en hombres y 38en mujeres. Se evidenció elevación de la razón hombre:mujer en 1988, 1991 y 1993,estabilizándose finalmente en 1995 alrededor de 5:1 (figura 3). Del exceso de casos en elsexo masculino, 3 se podrían explicar por el subgrupo de homosexuales y bisexuales, deacuerdo con los valores de β para cada subgrupo; es decir, por cada 2 hombres que seinfectan por vía heterosexual, 1 mujer se infecta por esta misma vía, acercándose cada vezmás a la razón 1:1.

Figura 3. Razón de infección por VIH en mujeres:hombres, Colombia, 1987-2000.

Tabla 2. Diez primeras tasas de incidencia de VIH en hombres, por departamentos.

1990 1995 2000*Departamento H M Departamento H M Departamento H M

Quindío 12,7 0,4 Quindío 23,1 2,3 Bogotá 11,2 2,2Risaralda 6,2 0,0 Bogotá 19,1 1,7 Meta 3,6 2,6Bogotá 3,8 0,1 Risaralda 10,3 2,9 Bolívar 2,9 1,1Atlántico 2,1 1,2 Valle 10,3 1,9 Norte de Santander 2,6 2,2Huila 2,1 0,5 Atlántico 9,7 2,2 Vichada 2,2 3,7Antioquia 1,1 0,0 Santander 9,0 1,7 Guaviare 1,5 3,7Bolívar 0,9 0,0 Antioquia 7,4 1,0 Casanare 1,3 0,7Caldas 0,8 0,0 Norte de Santander 5,3 0,7 Tol ima 1,3 0,8Córdoba 0,3 0,0 Tol ima 4,1 0,9 Santander 1,3 0,4Meta 0,3 0,3 Caldas 3,8 0,1 Valle 1,0 0,2

Mediana tasanacional 0,3 0,5 2,9 0,9 1,4 0,9

*La disminución de la incidencia es un artificio explicado por el alto porcentaje de subnotificación y subregistro estimadopara este año en 95,2% en el sistema de notificación del programa.Tasa por 100.000 en hombres y mujeresFuente: INS, Programa ETS/VIH/SIDA, 11/2001

El grupo de edad que más aporta a la incidencia de VIH/SIDA es el de 15 a 44 años (poblaciónproductiva y edad fértil) con el 84,2% de los casos en el año 2000, seguido del grupo de 45a 59 años con 12,3%. En el grupo de 15 a 44 años, el 60% de los casos son aportados porhombres y el 40% por mujeres, mientras que en el grupo de 45 a 59 años, el comportamientoes de 50% para cada género. La tendencia es lineal positiva para todos los grupos, con unmenor incremento en los grupos de 5 a 14 años y mayores de 60 años.

La tendencia de VIH/SIDA en los niños menores de 1 año tiene un comportamiento paraleloa la tendencia en el grupo de mujeres en edad fértil, comparada con la del grupo de hombres

Razón

16

12

14

10

8

6

2

4

0

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Fuente: Minsalud/INS SIDANAL


Figura 6. Razón VIH/SIDA en menores de 1 año, mujeres en edad fértil, Colombia, 1987-2000.

Figura 7. Distribución de vías de transmisión de VIH/SIDA, Colombia, 2000.

de 15 a 44 años (figura 4); en los últimos 7 años, se evidencia un ostensible incremento deVIH/SIDA en menores de 1 año con respecto al que se observa en hombres y se mantieneconstante con respecto a lo observado en mujeres en edad fértil, lo que podría estar asociadocon el aumento progresivo de la afección en mujeres en edad fertil (figura 5).

Además del cambio en el patrón de transmisión por género, se han observado diferenciasen las vías de transmisión. En los casos notificados durante el año 2000, se observó en el52% ausencia de clasificación de la vía de transmisión; del 48% restante, 97% fue por víasexual, de la cual, el mayor peso relativo correspondió a la heterosexual (62%) (figura 7).

Figura 4. Tendencia de la infección VIH/SIDA enmenores de 1 año y mujeres en edad fértil,Colombia, 1983-2000.

Figura 5. Tendencia del VIH/SIDA en poblacionesde menores de 1 año y hombre de 15 a 44 años,Colombia, 1983-2000.

Fuente: MINSALUD/INS/SIDANAL 2001 Fuente: MINSALUD/INS/SIDANAL 2001

La razón de casos VIH/SIDA en niños menores de 1 año a mujeres en edad fértil es amplia,con una tendencia hacia el valor de 1:20 (rango: 1:12-32). Al ajustar por la tasa de fecundidadanual, la razón de casos en niños menores de 1 año:mujeres gestantes infectadas alcanzael valor de 1:2-3 (por cada 2 o 3 casos en mujeres gestantes habría un caso en niñosmenores de 1 año) lo cual muestra un riesgo de transmisión perinatal de 33 a 50% (figura 6).

La tendencia de los casos transmitidos sexualmente es lineal (figuras 8, 9 y 10), de acuerdocon los modelos matemáticos obtenidos, se calcula que el número de casos con respecto alo estimado para el 2000, se duplicará aproximadamente en 16 años; en la forma congénita,la velocidad de crecimiento es mayor, con una duplicación de casos esperada en 13 años

0,07

0,06

0,05

0,04

0,03

0,02

0,01

0,00

Tasa X

1.0

00 n

v

12

10

8

6

4

2

0 Tasa X

100.0

00 M

EF

< 1 año MEF

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

0,07

0,06

0,05

0,04

0,03

0,02

0,01

0,00

Tasa X

1.0

00

nv

19

83

19

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19

87

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9

199

1

199

3

19

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19

97

15-44 HEF < 1*1.000

25

20

15

10

5

0

Tasa X

10

0.0

00

hom

bres

Heterosexual

Bisexual

Homosexual

Acc. de trabajo

62%

10%

25%

2%1%

Perinatal

Transfusión

UDI

Fuente: Minsalud/INS/SIDANAL

35

30

25

20

15

10

5

01987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Razón sin ajuste Razón con ajuste


Figura 11. Casos de VIH/SIDA por transmisiónperinatal, Colombia, 1983-2000.

Figura 12. Casos de VIH/SIDA por accidente detrabajo, Colombia, 1983-2000.

Figura 13. Casos de VIH/SIDA en UDI, Colombia, 1983-2000.

Figura 8. Casos de VIH/SIDA por transmisión he-terosexual, Colombia, 1983-2000.

Figura 9. Casos de VIH/SIDA por transmisiónhomosexual, Colombia, 1983-2000.

Figura 10. Casos de VIH/SIDA en bisexuales, Colombia, 1983-2000.

(figura 11), lo cual es coherente con la tendencia de infección en mujeres. Es de anotar laaparición de los casos por accidente de trabajo y en usuarios de drogas intravenosas (UDI),que concuerda con el primer gran aumento de la epidemia en el período de 1993 a 1995,manteniéndose a partir desde este momento como nuevo grupo de riesgo de gran importancia(figuras 12 y 13).

La transmisión por transfusión sanguínea se observó desde 1984, con un aumento importanteentre 1991-1994 y 1998 (figura 14), que podría relacionarse con los picos de la seroprevalenciade los donantes de banco de sangre (figura 15). En los donantes de órganos (córnea),

No. de c

asos

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0

AñosFuente: Minsalud/INS/SIDANAL

y=84,87x - 266,89

R =0,91722

No. de c

asos

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

01983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2000

AñosFuente: Minsalud/INS/SIDANAL

y=52,606x - 49,266

R =0,83362

70

60

50

40

30

20

10

0

4

3

2

1

0

No. de c

asos

Años

Fuente: Minsalud/INS/SIDANAL

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Años

Fuente: Minsalud/INS/SIDANALl

No. de casos


La prevalencia de infección por VIH varía de acuerdo con las características socioculturalesy los patrones de comportamiento de las diferentes poblaciones colombianas, es así comoen Bogotá, en el subgrupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), es de 18,4%,que muestra un veloz crecimiento de la epidemia en este grupo,(3) lo cual es congruente conel hallazgo observado de exceso de casos en la población masculina.

Tabla 3. Prevalencia de infección por VIH-1 por departamento y grupo de riesgo, V Estudio Centinela,Colombia, 1999.

Prevalencia esperada <1% Prevalencia esperada <2%Departamento CPN IC 95% MD IC 95% ETS IC 05%

Antioquia <1% 0,04-1,2 >1% 0,6-2,4 <2% 0-3,8Arauca <1% 0-0,7 <1% 0-0,4 <2% 0,06-1,8Atlántico <1% 0,08-1,7 >1% 1,2-3,6 <2% 0-1,8Bogotá <1% 0-0,6 <1% 0-0,6 <2% 0,1-2Caldas <1% 0-0,7 <1% 0,03-0,5 <2% 0-0,7Cali <1% 0,03-1 >1% 0,2-1,7 >2% 0,4-2,9Meta <1% 0-0,7 <1% 0,08-1,2 >2% 0,5-3,3Nortede Santander >1% 0,1-1,5 >1% 0,1-1,3 >2% 1,7-4,33Putumayo <1% 0-0,07 <1% 0,09-1,3 <2% 0,1-2,2Risaralda <1% 0-0,7 <1% 0,07-1,1 >2% 0,4-2,9Santander <1% 0-0,7 <1% 0-0,07 <2% 0-1,4Valle >1% 0,1-1,3 <1% 0-0,7 <2% 0-1,8

Total 0,1-0,3 0,4-0,7 0,6-1,1

Fuente: Inf Quinc Epidem Nac 2000;5(23-4)

también se ha observado un incremento del 57% en la prevalencia de VIH (0,7% a 1,1%)entre 1998 y 2000 (1).

Figura 14. Casos de VIH/SIDA por transfusión, Colombia, 1983-2000.

Figura 15. Seroprevalencia de VIH, Bancos de Sangre, Colombia, 1993-2000.

En la población de mujeres que asistieron a control prenatal en Norte de Santander y Valle,la prevalencia de VIH-1 está por encima del valor máximo esperado de 1%(2); y en la poblaciónque consulta en los servicios de salud por una enfermedad de transmisión sexual en Nortede Santander, Meta, Risaralda y la ciudad de Cali es superior al 2%. Además, se identificaronpatrones de progresión de la epidemia en Pereira, Meta, Bogotá y Cali en las dos poblacionesantes citadas. En la población que asistió a consulta médica general, se evidenciaronprevalencias mayores del 1% en los departamentos de Antioquia, Atlántico, Norte de Santandery la ciudad de Cali (tabla 3).

80

60

40

20

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Fuente: Minsalud/INS/SIDANALl

0 ,4

0 ,35

0 ,3

0 ,25

0 ,2

0 ,15

0 ,1

0 ,05

01993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 20 00

Fue nte : IN S, Banc o d e San gre

Prevalencia


Figura 16. Tendencia de la sífilis precoz, Colombia,1976-2000.

Figura 17. Tendencia de otras formas de sífilis,Colombia, 1976-2000.

Figura 18. Tendencia del herpes genital, Colombia,1976-2000.

Figura 19. Tendencia de la hepatitis B, Colombia,1976-2000.

En la población de trabajadoras sexuales de Cali se encontró una prevalencia de 0,5% en1992(4) y en Villavicencio, de 0,9% en 1994(5), sin que se conozcan otras mediciones eneste subgrupo. El INS, la Liga Colombiana de Lucha contra el SIDA y NAMRID realizan en laactualidad un estudio para estimar la prevalencia en este subgrupo en Bogotá, D.C., con unresultado parcial de 1,4%(6).

Otro grupo de riesgo poco evaluado es el de la población carcelaria del país; en Villavicenciose ha observado una prevalencia creciente entre 1987 y 1994, de 0 a 0,4% en 1990 y 1% en1994(5).

VIH/SIDA y otras enfermedades de transmision sexual (ETS)

Las tendencias de las ETS se construyeron a partir de proyecciones de los datos notificadosentre 1976 y 1995. Se observó en la mayoría un comportamiento negativo lineal, excepto parahepatitis B, en la cual la tendencia es positiva exponencial y para el herpes genital que espolinomial de tercer orden.

Se estimó la incidencia para el 2000 de enfermedades de transmisión sexual diferentes alVIH/SIDA en 70 casos por cada 100.000 habitantes, representados en incidencias específicasde: infección gonocócica, 31,8; trichomoniasis, 21,8; sífilis diferentes de la precoz o congénita,6,6; sífilis precoz, 4,7; herpes genital, 3,7, y hepatitis B, 3,05 (figuras 16 a 22).

Figura 20. Tendencia de la infección gonocócica,Colombia, 1976-2000.

Figura 21. Tendencia de la tricomoniasis, Colombia,1976-2000.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Tasa X

10

0.0

00 h

ab

s.

y=-0,955x + 1974,7

R =0,79892

y=-1,5971x + 3200,7

R =0,90242

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Tasa X

100.0

00 h

abs.

50

45

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0

Tasa X

100.0

00 h

abs.

160

140

120

100

80

60

40

20

01970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

y=-0,04 56x + 272,68x - 542975x + 4E + 08

R =0,9979

3 2

2

Tasa X

100.0

00 h

abs.

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

y=4E - 46E 0,0528x

R =0,87172

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Tasa X

100.0

00 h

abs.

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

y=-6,2324x + 12496

R =0,85692

250

200

150

100

50

0

Tasa X

10

0.0

00 h

ab

s.

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

y= -8,2764x + 16575

R = 0,87172

250

200

150

100

50

0


Teniendo en cuenta que el riesgo estimado de tener VIH ante otra enfermedad de transmisiónsexual, alcanza valores estadísticamente significativos en departamentos como Meta(RP=11,59; IC 95%=1,4-95,9), Risaralda (RP=9,73; IC 95%=1,14-83,0) y Norte de Santander(RP=3,74; IC 95%=1,1-12,8) se esperaría una correlación entre ambos eventos. Sin embargo,lo observado es una disminución de la incidencia de todas las ETS, con asociación positivacon el VIH/SIDA, sólo la hepatitis B y herpes genital, con un comportamiento hacia el aumento,paralelo con el VIH/SIDA en el período de mayor ascenso de esta última (figuras 23 y 24).

En el país se notifican anualmente más de 70.000 casos nuevos de ETS, de los cuales seestima que aproximadamente 9,3% corresponde a enfermedades de tipo ulcerativo (sífilisprecoz, 6,1%, y herpes genital, 3,2%) que facilitan la transmisión y se constituyen en puertade entrada para el VIH/SIDA. Se ha establecido que las personas que presentan sífilis,tienen un riesgo de 2 a 9 veces de tener VIH/SIDA; en infección gonocócica, de 3 a 5 veces, yen infección por Chlamydia o herpes genital, de 2 veces (7).

Paralelamente, se conocen altas prevalencias de otras ETS (8) en poblaciones de reclusosde Bogotá y en la población general de Puerto Asís (Putumayo). En el síndrome de secreciónuretral, la prevalencia de Chlamydia trachomatis fue de 23,4%; Trichomonas vaginalis, 4,7%;Neisseria gonorrhoeae, 4,7%, y Treponema pallidum, 1,6%. Para el síndrome de secreciónvaginal, la prevalencia de vaginosis bacteriana fue de 29,1%; Candida spp., 22,8%; C.trachomatis, 3,7%; T. pallidum, 3,7,% y T. vaginalis, 1,1%. La prevalencia de sífilis en mujeresque acuden a control prenatal fue de 7,7%; de C. trachomatis en hombres jóvenes, 28%, y enmujeres, 53,8%(9).

El grupo de edad más afectado por las enfermedades de transmisión sexual es el de 15 a 44(10), lo cual concuerda con el patrón que presenta el VIH/SIDA. Los departamentos quetienen las incidencias más altas de ETS se encuentran en la Orinoquia y la Amazonia,seguidos por la región del eje cafetero, Antioquia, Valle, Cauca y Santander.

Figura 23. Tendencia del herpes genital y VIH/SIDA, Colombia, 1983-2000.

Figura 24. Tendencia de hepatitis B y VIH/SIDA,Colombia, 1983-2000.

Fuente: Minsalud/Servicios Seccionales de Salud, Tercera Investigación Epidemiológica Cooperativa Nacional, Colombia,1976-1982/SIS-12/SIVIGILA/INS

Fuente: Minsalud/Servicios Seccionales de Salud, Tercera Investigación Epidemiológica Cooperativa Nacional, Colombia,1976-1982/SIS-12/SIVIGILA

Figura 22. Tendencia de las ETS, Colombia, 1976-2000.

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Hepatitis B VIH/Sida


VIH/SIDA y sífilis congénita

Es preocupante el incremento sostenido en los últimos años de la incidencia de la sífiliscongénita que aleja cada vez más el cumplimiento de la meta de 0,5 casos por cada 1.000nacidos vivos. La tendencia de este evento muestra dos picos epidémicos importantes en1985 y 2000, sin un modelo matemático que se ajuste a dicha tendencia. El primer aumento,concuerda con un incremento en la presentación de sífilis precoz sintomática y otras sífilis;el segundo, podría relacionarse con una disminución en la calidad de la atención prenatal(figura 25).

Fuente: Acosta J. Inf Quinc Epid Nal 1998;3(15):211-217/SIVIGILA

La incidencia en el año 2000 fue de 1 caso por mil nacidos vivos; en lo que va corrido del año,hasta la semana epidemiológica 43, se han reportado 813 casos probables de sífiliscongénita, para una tasa igual a la estimada durante todo el año anterior.

La mortalidad por sífilis congénita fue de 2 por 100.000 nacidos vivos y la letalidad alcanzó el5%. La mayor mortalidad por sífilis congénita ocurre en neonatos y lactantes menores,principalmente de las cabeceras municipales (96,6%). De estos casos, el 50% de las madresconsultó en el primer trimestre de gestación, con un promedio de 6 consultas de controlprenatal por gestante. El 60% de la mortalidad por sífilis congénita ocurre en población‘vinculada’, coincidiendo con los más bajos porcentajes de parto institucional encontrado enel grupo de mujeres afiliadas al régimen subsidiado y no afiliadas ’vinculadas’ (11), y a pesarde que el 87% de los nacimientos en los últimos 5 años tuvo control prenatal por médico yque sólo el 9% no lo tuvo(12).

Al observar el comportamiento de la sífilis congénita con respecto a la sífilis precoz, seencuentra una disminución vertiginosa de la razón sífilis congénita:sífilis precoz hasta 1994cuando se estabilizó en el rango de 1:1,6, lo que podría relacionarse con un mayor acceso altratamiento en las formas sintomáticas y a una baja cobertura de asistencia a los contactoso ineficiencia en el control prenatal (figura 26). Los momentos epidémicos de la sífilis congénitaconcuerdan con los picos de presentación de las otras formas de sífilis, que se mantienenaun cuando se controla o disminuye la presencia de estas últimas (figura 27).

Figura 25. Tendencia de la sífilis congénita, Colombia, 1976-2000.

Figura 26. Razón sífilis congenita:sífilis precoz,Colombia, 1976-2000.

Figura 27. Comportamiento de la sífilis, Colombia,1976-2000.

Fuente: MINSALUD/Servicios Seccionales de salud Tercera Investigación Epidemiológica Cooperativa Nacional Colombia1976-1982/SIS-12/SIVIGILA/SIDANAL-INS

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Al comparar las tendencias de la sífilis y el VIH/SIDA congénitas no se encontró un patrón quepudiera relacionarlas entre sí, dado lo asintomático de la sífilis gestacional y del VIH. Es deanotar un pequeño incremento de la sífilis congénita que concuerda con el de VIH/SIDAcongénito durante los años 1990 a 1994 (figura 28).

Tabla 4. Incidencia de sífilis congénita, departamentos con mayor incidencia*, Colombia, 2000.

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Guainía 2,37Vichada 2,32Santander 2,08Huila 2,04Quindío 1,97Valle 1,95Caldas 1,75Arauca 1,45Bogotá 1,41Cesar 1,3Risaralda 1,29

* Por encima del percentil 75Fuente: SIVIGILA 2000.

Fuente: Minsalud/Servicios Seccionales de Salud, Tercera Investigación Epidemiológica Cooperativa Nacional, Colombia,1976-1982/SIS-12/SIVIGILA/SIDANAL-INS

Figura 28. Tendencia de la sífilis congénita y VIH/SIDA, Colombia, 1976-2000.

Los departamentos con mayor incidencia de sífilis congénita corresponden de maneraimportante a los de mayor incidencia para todas las ETS, inclusive VIH/SIDA (tabla 4). Es deanotar que algunos de estos comportamientos pueden relacionarse con un aumento de ladetección, que se acerca a la incidencia proyectada históricamente.

Conocimientos sobre ETS/VIH/SIDA

En Colombia, en el año 2000, se identificó que el 99% de las mujeres conoce la existenciadel VIH/SIDA, siendo menor este conocimiento en la población sin educación formal, sinactividad sexual actual y del grupo adolescente (15 a 19 años). El 62% mencionó el uso delpreservativo como forma de prevención, con disminución del 72% observado en 1995,destacando esta situación en las áreas rurales, especialmente en Cauca y Nariño; seevidenció, además, poca mención a otros factores como el tener relaciones sexuales contrabajadoras sexuales, relaciones homosexuales y riesgo transfusional (estos riesgos semencionaron de manera importante en la encuesta de 1995); el 16% no tiene informaciónclara sobre cómo evitar la infección (12).

El 84% de las encuestadas considera que una persona con VIH puede lucir saludable peroestar infectada y el 95% reconoce la transmisión perinatal. El 40% considera que la personainfectada no debe trabajar o que debe ser despedido (12).

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A pesar de que el VIH/SIDA es otra enfermedad de transmisión sexual, el 42% de lasentrevistadas no conoce otras ETS. El 7% de las mujeres casadas utilizó condón en suúltima relación, mientras que las no casadas lo utilizan en el 23% (12).

En 1999 se encontró en poblaciones escogidas que el 70% de todas las personas queconsultaron por secreción vaginal o uretral tenía antecedentes de una ETS en el último año.El 90,7% de los consultantes mantuvo relaciones sexuales en los últimos 70 días. Sinembargo, el 88,7% nunca u ocasionalmente usaba el preservativo y el tiempo de evoluciónclínica entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico en el 50% de los casos fue de 60 días.Esta última práctica está relacionada con el nivel educativo (8).

En diferentes grupos de población adolecente se ha demostrado que el no uso del preservativoen su ultima relación sexual se da por la confianza que se tiene en la pareja sexual. El 42,4%refirió haber tenido relaciones sexuales insertivas con personas diferentes en los últimos 12meses; el 78% tuvo relaciones con personas del sexo opuesto; el 24% utilizó preservativo enla última relación sexual; el 26,9% practicó sexo bajo el uso de alcohol o drogas (dentro delas cuales el uso de heroína fue del 1,2%); el 60,4% consideró que el tener relacionessexuales con una misma persona es la mejor protección para no infectarse (13). Lo que esdemostrativo de la permanencia del riesgo de las ETS en la comunidad.

VIH/SIDA y servicios de salud

Otro factor contribuyente a la epidemia está relacionado con los servicios de salud. En elpaís, se han registrado 23.325 casos acumulados de VIH/SIDA hasta el 2001. Descontandoel número de muertos acumulados por ficha de notificación, tendríamos 19.603 personas,de las cuales el 83% muy probablemente serían casos de VIH y 17% casos de sida. Teniendoen cuenta que aproximadamente el 50% de los casos de VIH y el 100% de los casos de sida(14) requieren tratamiento antirretroviral, 9.298 personas requerirían tratamiento. De estetotal, sólo el 59,3% (5.521) de los casos reciben tratamiento de alto costo para VIH/SIDA, delos cuales el 98,1% está afiliado al régimen contributivo de la EPS seguro social (15) (tabla5).Tabla 5. Casos de VIH/SIDA según seguridad social en salud.

Tipo de afiliación No. de casos* % T otal casos No. casos requierennotificados** antirretrovirales***

Contributivo 2.369 58,3 11.421 5.417Subsidiado 1.398 34,4 6.740 3.197Fuerzas Militares 12 0,3 58 27Vinculado 287 7,1 1.384 656

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Total casos VIH/SIDA repotados por ficha de notificación 1983-2001: 19.603Total casos VIH/SIDA que reciben tratamiento reportados por la Superintendencia Nacioanl de Salud 1999-2000: 5.221*Número de casos con diligenciamiento de la variable tipo de afiliación en la ficha de notificación del programa** Estimación de número de casos VIH/SIDA notificados y ajustados por tipo de afiliación al SGSSS*** Estimación de número de casos VIH/SIDA notificados que requieren antirretrovirales ajustados por tipo de afiliaciónal SGSSS.

En el momento de este análisis, no se tiene información disponible del número de personasde los otros regímenes que están recibiendo tratamiento antirretroviral, aunque se conocemediante los fallos de tutela de la Corte Constitucional la existencia de irregularidadescomo la negación del tratamiento, esquemas incompletos, irregulares o insuficientes porparte de EPS, ARS y Secretarías de Salud.

Otro aspecto importante es la baja proporción de casos que por ficha de notificaciónpertenecen a los regímenes subsidiado y especiales y población vinculada, lo que podríaexplicar en gran parte el subregistro de casos. Esta hipótesis podría sustentarse en elhallazgo que el 53% de las personas fallecidas a causa del sida en 1998, eran vinculadas ysubsidiadas y el 47% restante, contributivas, según el registro de defunción del DANE 1998.


Por tanto, es prioritario asumir una vigilancia estrecha del régimen de seguridad social alcual pertenecen las personas, para buscar los mecanismos que garanticen el alto costo deatención y tratamiento que se tiene con relación al número de casos no registrados o nodiagnosticados, que se estiman en 7 veces más de lo que cuestan los casos notificados. Elcálculo de estos costos sólo incluye la atención médica de control de tratamiento y losmedicamentos antirretrovirales del triconjugado, sin incluir los generados por el apoyodiagnóstico de laboratorio e imagenología, hospitalización, otros medicamentos profilácticoso de tratamiento, honorarios médicos, procedimientos, incapacidad y pensión por invalidez(tabla 6).

(continúa en el volumen 6, número 23)

Tabla 6. Estimación de costos médicos y de tratamiento antirretroviral en personas con VIH/SIDA enColombia.

* Costo tarifa Seguro Social, medicina general** Estimación del resultado de la diferencia del número de casos de sida reportados y el número de casos fallecidos porficha de notificación (6.437-3.722)** Estimación del resultado de la diferencia del número de casos de sida reportados y el número de casos fallecidos porDANE (23.990-12.410)**** El número de casos se obtiene del segundo semestre de 1999 y se ajusta un incremento de 180 casos en lo que restadel año.Fuente: Superintendencia de Salud/Sidanal/DANE/Estimación de casos VIH/SIDA, Epimodel nov. 2000/INS. JAD/nov.29/01/Programa Prevención y Control ETS/Sida/INS

Conclusión

Las enfermedades de transmisión sexual son una prioridad política, dado su impacto en eldesarrollo social del país, evidenciado en la pérdida de años de vida potenciales de lapoblación entre los 14 a 44 años de edad, la desigualdad en las oportunidades de diagnósticoy tratamiento de la población colombiana, los riesgos atribuidos a la variabilidad de loscomportamientos y las percepciones de riesgo individuales y poblacionales por zonasgeográficas.

Es por ello que el Estado, asumiendo la misión de promover el bienestar social de lapoblación, deberá incorporar dentro de las políticas de promoción de la salud y prevenciónde las ETS/VIH/SIDA, estrategias de alto impacto en la población acordes con las tendenciassociales y el conflicto armado que se vive en el país. El abordaje de grupos de riesgo

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sosaclatoT 114.721 694.96 008.94 000.000'21 009.578'064.3 000.000.'649.338 0009.578'604.738

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Gabriel Riveros Jorge Boshell

Ministro de Salud Director, INS

Dirección General de Subdirección de Epidemiología yPromoción y Prevención Laboratorio Nacional de Referencia

Comité editorial

Isabel Cristina Ruiz Fernando de la HozVíctor Hugo Alvarez Martha Velandia

Diana Carolina CáceresJacqueline Acosta

Editores Diana Carolina Cáceres

Carlos A. Hernández

Apoyo logísticoJorge Eliécer González Gabriel Perdomo

Francisco Rodríguez

Diagramación e impresiónDivisión de Biblioteca y Publicaciones, INS

Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Carrera 13 No. 32-76 Avenida calle 26 No. 51-60

Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombiae-mail [email protected] e-mail [email protected]

El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN, es una publicación quincenal de la DirecciónGeneral de Salud Pública del Ministerio de Salud y de la Subdirección de Epidemiología y LaboratorioNacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud, con un tiraje de 3.500 ejemplares.

Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones noinstitucionales, enviadas por los autores para estudio de publicación, son de exclusiva responsabilidadde los mismos y todas deberán ceñirse a las normas éticas internacionales vigentes.

Los editores del IQEN agradecen, de antemano, el envío de sus contribuciones al boletín a través de losepidemiólogos locales o de las direcciones distritales y departamentales de salud, al Grupo de Vigilanciaen Salud Pública del Ministerio de Salud, teléfonos 336-5066, extensiones 1400, 1414 y FAX 336-5066,extensión 1431, o a la Subdirección de Epidemiología y LNR del Instituto Nacional de Salud, a los teléfonos220-7700, extensiones 540, 541, 543 o 548 o al FAX 220-0934 o a cualquiera de las direccioneselectrónicas.

Cualquier información contenida en el boletín IQEN es del dominio público y puede ser citada o reproduci-da mencionando la fuente.

Cita sugerida: Quintero J, Rodríguez F, Rodríguez D, Porras A, et al. Algunos aspectos sobre la guerrabiológica y química. Inf Quinc Epidem Nac 2001;6(21):318-9.

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