2 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica(EPOC).Aspectos radiolgicos generalesNGEL GAYETE CARA

25Monografas en Neumologa

Resumen

A pesar de los actuales intentos de clasificar a los pa-

cientes con EPOC de acuerdo a fenotipos, al ser la ra-

diologa una tcnica morfolgica, el estudio

radiolgico pulmonar de la EPOC lo seguimos divi-

diendo en sus formas clsicas, enfisema y afectacin

de la va area.

La radiografa convencional de trax es la primera ex-

ploracin utilizada en el estudio de la patologa pul-

monar. En el caso de la EPOC permite detectar signos,

principalmente indirectos, de las fases avanzadas de

la enfermedad, pero con una baja sensibilidad y es-

pecificidad.

La tomografa computarizada (TC) es la tcnica de uso

general con mayor precisin para el estudio morfol-

gico del pulmn, con una buena correlacin con la

anatoma patolgica macroscpica y con las pruebas

de funcin respiratoria, permitiendo diferenciar desde

fases precoces entre las diferentes formas de enfise-

ma (centrilobulillar, panlobular y paraseptal) y de afec-

tacin de la va area (traqueomalacia, bronquitis

crnica, bronquiolitis), as como valorar su distribu-

cin, extensin, patologas asociadas y complicacio-

nes.

Se ha intentado valorar cuantitativamente ambas for-

mas de afectacin pulmonar y, adems de las valora-

ciones visuales subjetivas, se han definido formas

ms objetivas de cuantificacin, visual o mediante

aplicaciones informticas especficas. La tomografa

de coherencia ptica es otra tcnica de imagen que

permite valoraciones cuantitativas de los cambios su-

fridos por la va area, tanto morfolgicos como fisio-

lgicos y bioqumicos. Su aplicacin en el trax es en

el mbito de la investigacin, y no pertenece al cam-

po del Radiodiagnstico sino al de la endoscopia res-

piratoria.

26 DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA EPOCASPECTOS RADIOLGICOSGENERALES

Las tcnicas de diagnstico por la imagen permiten

evaluar aquellas entidades patolgicas que producen

alteraciones morfolgicas macroscpicas, por lo que

pretendemos obtener de ellas la mayor aproximacin

posible a una correlacin con la anatoma patolgica

macroscpica. Puesto que en la EPOC se producen

cambios en la arquitectura del pulmn, es de esperar

que la radiologa permita su valoracin. Los hallazgos

radiolgicos que podemos obtener en esta enferme-

dad los dividimos en dos categoras, los correspon-

dientes al enfisema y los de la afectacin de la va

area; secundariamente, tambin podremos evaluar

la repercusin sobre el rbol arterial pulmonar y, en

definitiva, sobre las cavidades cardacas derechas.

Esta divisin la hacemos con fines prcticos, ya que

en realidad ambas categoras acostumbran a coexis-

tir en distintas proporciones, y hablaremos de predo-

minio de enfisema o de predominio de va area.

Las tcnicas de diagnstico por la imagen que utiliza-

mos en la prctica clnica son las habituales en la pa-

tologa pulmonar, es decir, la radiografa convencional

y la tomografa computarizada, siendo la segunda mu-

cho ms sensible para la deteccin y caracterizacin

de la patologa.

EnfisemaLos cambios morfolgicos caractersticos de esta pa-

tologa son la destruccin pulmonar, las bullas y la hi-

perinsuflacin.

RADIOLOGA CONVENCIONAL

ELa radiografa tiene una escasa sensibilidad y espe-

cificidad para la deteccin de enfisema, adems de

una importante variabilidad interobservador. Aunque

se pueda detectar hiperinsuflacin, esta no es sinni-

mo de EPOC, ya que otras mltiples entidades la pue-

den causar, como el asma, la bronquiolitis

constrictiva, la linfangioleiomiomatosis, la infeccin

por Pneumocystis jirovecii. Por otra parte, su valo-

racin es subjetiva, ya que no permite cuantificar se-

veridad, con las limitaciones que esto supone para

valorar gravedad, evolutividad de la patologa en estu-

dios sucesivos, comparacin entre pacientes o res-

puesta al tratamiento.

SIGNOS DIRECTOS

Las bullas son el nico signo directo de enfisema

detectable en una radiografa, y se caracterizan por

la existencia de amplias reas de pulmn hiperclaro

surcadas por tractos lineales curvilneos que no co-

rresponden a ninguna estructura anatmica recono-

cible, y que corresponden a las propias paredes de

las bullas (Figura 1); es frecuente que estos signos

sean especialmente reconocibles a nivel retroester-

nal en la proyeccin lateral. Sin embargo, la escasa

resolucin de contraste de la radiografa hace que

estas alteraciones puedan ser no apreciables1.

SIGNOS INDIRECTOS

Vasculares. Se estima que la sensibilidad para de-

tectar estos signos es del 40%2 (Figura 2a).

- Ausencia de vasos. Es el resultado de la des-

truccin del parnquima pulmonar.

- Vasoconstriccin hipxica (refleja). Se trata de

un reflejo protector que se da en las zonas hip-

xicas del pulmn, para redistribuir el flujo san-

guneo a las reas ventiladas. Se observa como

una reduccin del calibre vascular, con un afila-

miento perifrico precoz.

27Monografas en Neumologa

Figura 1.- Enfisema. Signos directos. Bullas. a) Hiperclaridad e hiperinsuflacin pulmonar en el lbulo superior derecho, limitada n-feromedialmente por la cisura menor descendida (flechas) y surcada por finos tractos lineales. Se aprecian los signos broncovascu-lares de la atelectasia del lbulo inferior. b) Hiperclaridad retroesternal (otro paciente) con superposicin de mltiples trazos curvilneospor bullas (*).

Hiperinsuflacin. Es el resultado de la obstruccin

al flujo areo, que permite la entrada del aire du-

rante la inspiracin pero no su salida normal en la

espiracin. Por tanto, existir aumento del volumen

pulmonar, que condicionar una disminucin de la

excursin diafragmtica, que en circunstancias

normales debe ser superior a tres centmetros. Es

ms frecuente que las anomalas vasculares, y la

combinacin de ambas permite el diagnstico en

la mayor parte de los casos con enfermedad mo-

derada o severa (1). Se han descrito mltiples signos

radiolgicos que son expresin de ese aumento de

volumen pulmonar (Tabla I), aunque los que se

consideran ms especficos son el aplanamiento

diafragmtico (especialmente en la proyeccin la-

teral) y el aumento del espacio retroesternal (Figu-

ra 1a y 2). Con frecuencia, la hiperinsuflacin

pulmonar se acompaa de traqueomalacia (Ver ca-

pitulo )..

Atelectasia. El pulmn normal es una estructura

elstica que tiende a retraerse tras su distensin

durante la inspiracin. La caracterstica heteroge-

neidad del enfisema pulmonar, con la consiguien-

te heterogeneidad de su recuperacin elstica, es

responsable de la formacin de atelectasias seg-

mentarias o subsegmentarias en las porciones del

pulmn menos afectas, en la vecindad del pulmn

ms enfisematoso; esto se puede acompaar de

desplazamiento de cisuras e hilios. Estas atelecta-

sias han sido clsicamente atribuidas a fenmenos

compresivos del pulmn hiperinsuflado sobre el

normal; sin embargo, en la actualidad se conside-

ra que las atelectasias adyacentes al pulmn enfi-

sematoso no son el resultado de esa compresin,

28 DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA EPOCTABLA I

Signos radiolgicos de hiperinsuflacin pulmonar.

Aumento del eje craneocaudal

Descenso diafragmtico. En condiciones normales, la cpula del hemidia-fragma derecho debe estar por encima del extremo anterior de la 7 costilla.

Aplanamiento diafragmtico.

- En la PA se considera normal si 15mm

- En la L se considera normal si 27 mm

Inversin diafragmtica (signo de gravedad, con importante repercusin fun-cional).

Aumento de la altura pulmonar (30 cm en el pulmn derecho).

Apertura del seno costofrnico.

Visualizacin de aire por debajo del corazn.

Visualizacin de las inserciones diafragmticas (en condiciones normales laconvexidad del diafragma las oculta).

Aumento del eje nteroposterior

Aumento del espacio retroesternal (25 mm). Medido en una lnea horizon-tal que va desde la pared posterior del esternn (3 cm caudal a la unin en-tre el manubrio y el cuerpo) hasta el cayado artico.

Trax en tonel. Trmino que describe la morfologa del trax en casos deaumento severo del su dimetro nteroposterior.

Horizontalizacin de las costillas.

sino que el menos enfisematoso, que conserva una

mayor capacidad de recuperacin elstica se re-

trae ms que el pulmn enfisematoso vecino3 (Fi-

gura 1a).

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)

La tomografa computarizada es la tcnica radiolgica

con mayor sensibilidad y especificidad para el estudio

morfolgico de la patologa broncopulmonar en gene-

ral, y tambin para el de la EPOC. Los equipos actua-

les de tomografa computarizada multidetector

(TCMD), y sus adquisiciones volumtricas con cortes

finos (alrededor de un milmetro) con capacidad de

obtener reconstrucciones en cualquier plano del es-

pacio con una excelente resolucin, ofrecen imgenes

que permiten estudiar las diferentes estructuras pul-

monares, vasculares, bronquiales y, tambin, la arqui-

tectura del parnquima pulmonar. En este sentido, las

imgenes obtenidas permiten valorar morfolgica-

mente la unidad funcional pulmonar elemental, el lo-

bulillo pulmonar secundario, y