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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA (EPOC) Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES Jose Ignacio Sánchez González Médico de Familia. Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia Eduardo González Costan Médico Especialista en Neumología. La Fe. Valencia Ana Jorro Llagaria Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia Nuria Mallen Navarro Residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA (EPOC)

Guía de Actuación Clínica en A. P.

AUTORES

Jose Ignacio Sánchez GonzálezMédico de Familia. Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia

Eduardo González CostanMédico Especialista en Neumología. La Fe. Valencia

Ana Jorro LlagariaDiplomada Universitaria en Enfermería.

Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia

Nuria Mallen NavarroResidente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia

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1. INTRODUCCIÓN

Desde 1964 mas de 2000 trabajos de investigación han puesto de manifiesto laevidencia epidemiológica que del 80-90% de las muertes atribuidas al EPOC sondebidas al tabaco. Esta dilatada experiencia ha permitido estimar con suficienteseguridad el riesgo relativo de muerte por EPOC para fumadores, desde el 8,75% al9,65% para hombres y de 7,4 al 10,4% para mujeres, comparados con no fuma-dores en relación directa con intensidad y duración de la exposición

El tabaquismo es el factor más importante en el desarrollo de la EPOC; tan sóloel 3,5% de estos enfermos no son fumadores. El abandono del tabaco y, en fasesavanzadas, la oxigenoterapia, son las únicas intervenciones que han demostradoser eficaces para modificar el curso de la enfermedad.

La EPOC es la patología crónica respiratoria más habitual en las consultas deatención primaria y de neumología. Los resultados del estudio epidemiológico IBER-POC, publicados en 1999, evidencian una prevalencia de la EPOC en España del 9%en sujetos entre 40-69 años de edad y del 23% en varones entre 60-69 años. Conrespecto a la Comunidad Valenciana los datos obtenidos por Brotons muestran unalimitación al flujo aéreo del 6,4%.

En la cartera de servicios de la Conselleria de Sanidad de la GeneralitatValenciana la prevalencia del EPOC oscila entre un 4% y 7%.

El interés actual por la EPOC reside en que es una patología potencialmente pre-venible con un alta prevalencia, sin tratamiento curativo y que ocasiona un altogasto económico y social. En la población general, el término EPOC no genera eltemor que producen otros términos, como el cáncer, a pesar de que en los estadiosavanzados la morbilidad y el deterioro de la calidad de vida es importante.

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2. DEFINICIÓN Y FORMAS CLÍNICAS

La EPOC se define por la presencia de una obstrucción crónica al flujo aéreodemostrada mediante espirometría forzada, debida a bronquitis crónica y/o enfise-ma pulmonar.

Las denominaciones OCFA (Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo) y LCFA(Limitación Crónica al Flujo Aéreo) incluyen a la EPOC, pero no son términos equi-valentes ya que engloban también a otros procesos (asma persistente, bronquiec-tasias...), con un trastorno funcional común.

En la tabla 1 se muestran las definiciones de EPOC propuestas por diferentessociedades científicas.

Las dos formas clínicas incluidas en la EPOC, la bronquitis crónica y él enfisemapulmonar, casi nunca se manifiestan de forma pura, sino que suelen coexistir en lamayoría de los pacientes.

La bronquitis crónica se define por criterios clínicos y se caracteriza por la pre-sencia de tos productiva crónica al menos durante tres meses al año, dos o másaños consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas de tos crónica.

El enfisema pulmonar se define por criterios anatomopatológicos y sé caracte-riza por el agrandamiento anormal y permanente del espacio aéreo distal al bron-quiolo terminal, acompañado por destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosisprevia. En la práctica se llega al diagnóstico a través de los síntomas y signos clí-nicos, las pruebas funcionales respiratorias y la exploración radiológica.

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3. FACTORES DE RIESGO

Se han identificado varios factores de riesgo relacionados con el desarrollo dela EPOC (tabla 2). El tabaquismo es el más importante.

FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC (tabla2)

3.1. TABAQUISMOLos datos clínicos, epidemiológicos y experimentales demuestran una fuerte

asociación entre tabaco y EPOC, aunque sólo un 15% de los fumadores desarrollanla enfermedad (fumadores susceptibles).

Actualmente se sugiere que la hiperreactividad bronquial y la atopia puedencontribuir a que los fumadores desarrollen EPOC.

El clásico trabajo de Fletcher mostró claramente la relación entre él tabaquismoy el deterioro de la función pulmonar.

Figura.1.Relación entre tabaquismo y función pulmonar según modelo deFletcher. Existe una relación directa entre el riesgo de desarrollar la enfermedad yel número de cigarrillos consumidos, aunque no se ha podido establecer una rela-ción dosis-respuesta entre los diferentes componentes del humo del tabaco y laEPOC. No existe ninguna prueba para saber que fumadores presentarán una dismi-nución de su FEV1 de forma rápida.

Los fumadores de puros y pipa desarrollan la enfermedad con mayor frecuen-cia que los no fumadores, aunque menos que los fumadores de cigarrillos.

El humo del tabaco ambiental (fumador pasivo) podría facilitar el desarrollo deEPOC, no solo por acción directa, sino también por su acción promotora de unamayor frecuencia de infecciones respiratorias, especialmente en la infancia. El

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estudio de Sherril muestra, en 1661 niños seguidos desde los 9 a los 15 años, peorevolución de la función pulmonar en los hijos de fumadores.

Figura.1.Relación entre tabaquismo y función pulmonar según modelo deFletcher.

3.2. FACTORES GENÉTICOSSe ha podido establecer una relación entre las personas con un fenotipo homo-

cigoto ZZ y el déficit de alfa1-antitripsina. Los pacientes que tienen una concentra-ción de esta proteína en suero inferior a 50 mg/dl tienen un riesgo superior al 80%de desarrollar enfisema. Se debe sospechar este trastorno en pacientes con EPOCjóvenes, sobre todo si no son fumadores. Pero la incidencia de este fenotipo es muybaja (4/100000)

3.3. EXPOSICIÓN A AGENTES DE ORIGEN LABORALEs difícil asociar la exposición a ciertos agentes con el desarrollo de la EPOC.

Algunos estudios longitudinales han demostrado un descenso del FEV1 mayor entrelos trabajadores expuestos al polvo del carbón y otros minerales. Existe una rela-ción directa entre síntomas respiratorios y años de exposición.

3.4. CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAEn personas no fumadoras se ha observado una relación entre niveles de con-

taminación, síntomas respiratorios y agudizaciones, aunque el papel de la contami-nación como factor etiológico de la EPOC no se ha podido establecer.

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3.5. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIANo se ha podido demostrar la asociación de ciertas enfermedades infecciosas

en la infancia (especialmente por virus respiratorio sincitial) y la disminución pato-lógica del FEV1 en la edad adulta.

4. DIAGNÓSTICO

Debe sospecharse una EPOC en pacientes con historia de tabaquismo que apartir de la quinta década de la vida presentan criterios de bronquitis crónica, infec-ciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva. Es necesario demostrar unpatrón espirométrico obstructivo para confirmar el diagnóstico.

4.1.- ANAMNESISLos aspectos que deben interrogarse son:

4.1.1. ANTECEDENTES:• Antecedentes familiares: déficit de a1-antitripsina

• Antecedentes personales:

– Tabaquismo

– Atopia

– Historia ocupacional

– Inicio y evolución de los síntomas.

– Tratamientos previos

– Agudizaciones e ingresos hospitalarios

– Limitación de la actividad habitual por disnea

– Trastornos del sueño

– Patologías asociadas

4.1.2 SÍNTOMASLa tos es un síntoma habitual en la bronquitis crónica y suele ser productiva. Es

necesario preguntar al paciente sobre las características del esputo. En la bronqui-tis crónica éste suele ser abundante y mucoide; en el enfisema normalmente esescaso. El cambio de color o de sus características debe ser siempre evaluado.

La aparición de esputo hemoptoico obliga a descartar otros procesos (funda-mentalmente neoplasias), aunque puede presentarse en el curso de la EPOC.

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La disnea se define como la sensación subjetiva de respirar con dificultad. Sueleser progresiva y cuando aparece existe ya una limitación moderada o grave al flujoaéreo. En los pacientes con enfisema la disnea puede ser el primer síntoma.

La determinación del grado de disnea facilita el control del tratamiento y la evo-lución de la enfermedad. Existen diferentes escalas estandarizadas, como la pro-puesta en la tabla 3, que es práctica y sencilla.

ESCALA DE VALORACION DE LA DISNEA (tabla 3)

4.2.- EXPLORACION FISICA

4.2.1 INSPECCIONLos aspectos más importantes que deben tenerse en cuenta son:

– Aspecto general

– Coloración de la piel y mucosas

– Inspección de las extremidades

– Presencia de tos, taquipnea, ruidos bronquiales

– Disnea a pequeños esfuerzos

– Utilización de los músculos respiratorios accesorios

– Presencia de adenopatias

4.2.2 AUSCULTACIÓN RESPIRATORIASuele ser normal en estadios leves o moderados de la enfermedad. Es caracte-

rística la aparición de roncus y sibilancias en las agudizaciones. En ocasiones pue-den aparecer crepitantes. En el enfisema existe una espiración alargada ehipofonesis.

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4.3.- PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

4.3.1-ESPIROMETRÍA FORZADA (Anexo I)Es una prueba imprescindible en el diagnóstico y la valoración del EPOC. Permite

detectar la disfunción ventilatoria incluso en fases iniciales y controlar la respuestaal tratamiento. El FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tole-rancia al ejercicio y del riesgo operatorio. Para el seguimiento de los enfermos conEPOC sé aconseja la realización periódica de la espirometría; recomendamos efec-tuarla cada 2 años como mínimo y con más frecuencia si aparecen cambios clíni-cos significativos.

La técnica de la espirometría requiere unas condiciones que garanticen su cali-dad para que los resultados tengan valor clínico.(Anexo I)

La espirometría se representa gráficamente mediante dos tipos de curvas: la

de volumen/tiempo y la de flujo/volumen.

Los parámetros de mayor utilidad clínica que se extraen de estas curvas son:

• Capacidad vital forzada (FVC): volumen de aire expulsado durante la espi-ración forzada. Es un indicador de la capacidad pulmonar y se expresa en litros.

• Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1 o VEMS): volumende aire expulsado en el primer segundo de la maniobra de espiración forzada.

• Porcentaje FEV1 /FVC.

• Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FCV (FEF25-75): refle-ja el vaciado de las vías aéreas pequeñas y es independiente del esfuerzo realiza-do.

• Flujo espiratorio máximo (FEM) o Peak expiratory flow: corresponde al flujomáximo conseguido durante la maniobra de espiración forzada. Es muy dependien-te del esfuerzo.

PATRONES ESPIROMÉTRICOS

La interpretación de la espirometría como normal o anormal es más complejade lo que en un principio pueda parecer. Se entiende como normalidad el resultadoestadístico del estudio de una población sana, e intentamos valorar una posibleanomalía del paciente comparando sus resultados con los que obtendría en lamuestra utilizada para hallar los valores teóricos alguien de su misma estatura,edad y sexo.

Se consideran como valores normales de los parámetros de la espirometría loscomprendidos entre el 80% y el 120% de los valores de referencia, exceptuando elcociente FEV1/FVC que es normal cuando esta entre el 70-80%.

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• PATRÓN NORMAL. Se considera normal aquel patrón cuya FVC y FEV1 essuperior al 80% y el cociente FEV1/FVC esta por encima del 70%.

• PATRÓN OBSTRUCTIVO. Principalmente aparece una disminución de losflujos espiratorios, por lo tanto la reducción del FEV1 (< 80%) es proporcionalmen-te mayor que la reducción de la FVC, con lo que el cociente FEV1/ FVC está dismi-nuido (<70%).

• PATRÓN RESTRICTIVO. Fundamentalmente se produce una disminución delvolumen pulmonar, con lo cual la FVC estará mas disminuida que el FEV1 y, portanto, el cociente FEV1 / FVC es del 70% o superior. Tiene que acompañarse ade-más de otros datos clínicos indicativos de enfermedad restrictiva para establecer undiagnóstico fundado de la misma.

• PATRÓN MIXTO. No siempre es fácil interpretar los resultados obtenidos,pues a medida que avanza la enfermedad obstructiva se produce una disminuciónsignificativa de la FVC, lo que puede hacer creer en un patrón restrictivo. Sinembargo, esto puede ser debido a que el espirómetro no mide la espiración duran-te el tiempo suficiente. En los casos en que se obtiene una FVC y FEV1 por debajodel 80% junto con un FEV1 / FVC <70%, se habla de un patrón mixto.

PAUTAS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS VALORES ESPIROMÉTRICOS

FVC FEV1 FEV1/ FVC

Normal 80-120% 80-120% 70-80%

Obstructivo No ≤ 80% < 80% < 70%

Restrictivo < 80% No < 80% ≥ 70%

Mixto < 80% < 80% < 70 %

4.3.2 PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD).Consiste en la repetición de la espirometría forzada a los 15 minutos de haber

administrado un fármaco beta-2 adrenérgico de corta duración inhalado y a dosisterapéuticas. Se considera positiva si el FEV1 mejora un 12% respecto al valor basaly es superior en 200 ml en valores absolutos. Se calcula según la fórmula siguien-te:

FEV1 post - FEV1 pre

PBD= ——————————— x100

(FEV1 post + FEV1 pre)/2

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Una PBD negativa no significa que no deba prescribirse un tratamiento bronco-dilatador.

4.3.3 REGISTRO DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (RFEM). (Anexo II)Los pacientes con EPOC no presentan una variabilidad significativa del FEM por

lo que su medida no es de utilidad para el diagnóstico y el seguimiento de la enfer-medad. Puede ser de ayuda para el diagnóstico diferencial con el asma.

4.3.4 MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES ESTÁTICOS.La EPOC está asociada a un incremento del volumen residual (VR) y de la capa-

cidad pulmonar total (CPT).

Este aumento de volumen se conoce como hiperinsuflación y tiene como con-secuencia la sobrecarga de la mecánica pulmonar y de la musculatura respiratoria.

La CPT, el VR y la capacidad residual funcional (CRF) son parámetros estáticosy no pueden determinarse mediante la espirometría forzada, precisando técnicasmás complejas como la pletismografía pulmonar o la dilución de gases inertes(como el helio).

4.3.5 TEST DE DIFUSIÓN O TEST DE TRANSFERENCIA DE MONÓXIDO DECARBONO (DLCO).

Esta prueba informa básicamente sobre la superficie alveolo-capilar disponiblepara el intercambio de gases. Está disminuido en el enfisema y tiene valor pronós-tico en los enfermos con fibrosis pulmonar y en la valoración preoperatoria del ries-go quirúrgico de la cirugía de tórax.

La determinación de los volúmenes pulmonares y de la difusión puede comple-tar el estudio inicial en el paciente con EPOC y es muy útil si se sospecha la exis-tencia de un componente restrictivo asociado. Para el seguimiento y control delpaciente con EPOC es suficiente con la espirometría.

4.4. PRUEBAS RADIOLOGICAS

4.4.1 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.Se debe solicitar en cualquier paciente con una limitación crónica al flujo aéreo

para la valoración inicial y para descartar complicaciones

Criterios para realizar un rx de tórax en pacientes con EPOC:

• Valoración inicial/diagnóstico diferencial

• Disnea inexplicada de origen brusco (especialmente en pacientes conbullas para descartar neumotorax).

• Cambio en el patrón de la tos, especialmente en los fumadores, por la sos-pecha de neoplasia pulmonar.

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• Esputo hemoptoico: aunque la bronquitis crónica es la causa mas fre-cuente, se han de descartar otros procesos como la tuberculosis o la neoplasiapulmonar.

• Sospecha de neumonía.

En la EPOC la radiografía suele ser normal, y en algunos casos se pueden encon-trar signos sugestivos como el engrosamiento de las paredes bronquiales y la acen-tuación de las líneas broncovasculares.

La radiografía puede sugerir un enfisema si se observa una hiperinsuflación(aumento del espacio aéreo retroesternal y aplanamiento de los diafragmas) ybullas. Sólo detecta el 50% de los enfisemas severos, nunca grados leves. En lospacientes con hipertensión pulmonar se puede objetivar un déficit vascular perifé-rico y un aumento de tamaño de la arteria pulmonar.

4.4.2.TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC).No es una exploración rutinaria. Es muy útil para el diagnóstico y clasificación

del enfisema y de las bronquiectasias, así como para el estudio prequirúrgico deresección de bullas.

4.5. ANALITICA

4.5.1 HEMOGRAMA.Sirve para objetivar una poliglobulia secundaria a la hipoxia crónica, una leuco-

citosis con neutrofilia que sugiere patología infecciosa, sin olvidar que puede exis-tir leucocitosis en fumadores importantes y durante el tratamiento con esteroides..

4.5.2 BIOQUÍMICA.Puede ayudar en la valoración del estado nutricional (determinaciones de trans-

ferrina, albúmina y proteínas totales).

También es útil el proteinograma en el estudio inicial de un paciente con enfi-sema ante la sospecha de déficit de alfa1-antitripsina (disminución de la bandacorrespondiente a las alfa-globulinas).

4.6. ELECTROCARDIOGRAMA y ECOCARDIOGRAMAEl electrocardiograma (ECG) es de ayuda diagnóstica en el paciente con EPOC

cuando se sospecha cor pulmonale, o en presencia de arritmias cardiacas.

El ecocardiograma-doppler permite un mejor estudio del paciente con cor pul-monale.

4.7. GASOMETRÍA ARTERIALEs fundamental para completar la valoración de la gravedad del paciente con

EPOC. Se precisa para el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria y para la indi-

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cación y el control de la oxigenoterapia domiciliaria. Indicaciones para la realiza-ción de la gasometría arterial:

• FEV1 por debajo de 1 litro.

• Disnea moderada o grave.

• Signos de hipertensión pulmonar.

• Hematocrito superior a 55%.

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Evidencia de cor pulmonale.

A medida que la enfermedad progresa, la primera alteración gasométrica que seproduce es la hipoxemia, y puede aparecer posteriormente hipercapnia.

4.8. PULSIOXIMETRÍA (Anexo III)Es una prueba no invasiva que sirve para medir la saturación de oxígeno de la

sangre arterial mediante un sensor transcutáneo.

Permite estimar la presencia de hipoxemia, evaluar la gravedad de las situacio-nes de urgencia y el seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. Una saturaciónde oxígeno inferior al 92% es indicación para la realización de una gasometría arte-rial.

La pulsioximetría puede ser una exploración muy útil en atención primaria, aun-que nunca sustituye a la gasometría arterial.

4.9. PRUEBAS DE ESFUERZOSe utiliza el denominado 12 MD (distancia recorrida en 12 minutos); consiste en

indicar al paciente que camine por terreno llano a paso normal durante 12 minutos,deteniéndose si está fatigado. Su utilidad reside en la comparación de la distanciarecorrida en pruebas sucesivas. Se ha comprobado que es igualmente válido medirla distancia recorrida en 6 minutos (6 MD).

Este tipo de prueba es útil en la valoración de la capacidad laboral y en el segui-miento y control de la respuesta a medidas terapéuticas diversas.

5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

El algoritmo de la figura.2 es una propuesta para racionalizar el proceso diag-nóstico, siempre a partir de una historia sugestiva y unos signos y síntomas com-patibles. La espirometría forzada es la exploración complementaria fundamental.

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Fig 2: Algoritmo diagnóstico

6. CLASIFICACIÓN

La clasificación clínica diferencia las dos formas de presentación denominadas“sopladores rosados” o EPOC tipo A, cuando predomina el enfisema y “azules abo-targados” o EPOC tipo B, cuando predomina la bronquitis crónica (tabla 4).

Características de las formas clínicas de la EPOC (tabla 4)

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Dado que la mayoría de los pacientes presentan características mixtas, esta cla-sificación resulta poco práctica. Actualmente se recomienda clasificar según la gra-vedad. Por todo ello, el grupo español de trabajo para el manejo del enfermo conEPOC propone la clasificación que se muestra en la tabla 5.

Clasificación de la EPOC según SEPAR (tabla 5)

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los signos y síntomas de la EPOC son poco específicos y pueden presentarseen otras enfermedades; las más frecuentes se muestran a continuación:

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Enfermedades que cursan con limitación crónica al flujo aéreo

• Asma

• Bronquiectasias

• Bronquiolitis obliterante

Otras enfermedades que cursan con signos y síntomas sugestivos de EPOC

• Insuficiencia cardíaca.

• Neoplasia pulmonar.

• Tuberculosis pulmonar.

• Neumoconiosis.

• Sarcoidosis.

• Fibrosis pulmonar.

El diagnóstico diferencial entre EPOC y asma puede ser difícil en pacientesasmáticos muy evolucionados, por lo que en ocasiones es útil valorar la respuestaa corticoides orales o inhalados. En la tabla 6 se señalan las características dife-renciales entre ambos procesos.

(Tabla 6) Características diferenciales entre asma y EPOC

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8. TRATAMIENTO

El tratamiento debe ir encaminado, en la medida de lo posible, a mejorar la fun-ción pulmonar y la calidad de vida: una correcta intervención terapéutica, con elconsejo antitabaco como aspecto más importante, puede minimizar la progresiónde la enfermedad. Asimismo son recomendables otras medidas generales:

– Fomentar el ejercicio físico.

– Aconsejar una dieta equilibrada y mantener un peso adecuado.

– Evitar el consumo de alcohol.

– Utilizar con precaución los fármacos depresores del centro respiratorio. Lasbenzodiacepinas no están contraindicadas en la EPOC leve o moderada, pero sí encasos severos. Los fármacos con efecto hipnótico más seguros son los antihistamí-nicos sedantes, el clometiazol y fármacos antipsicóticos como el haloperidol.

Limitar la utilización de los beta-bloqueantes, ya que pueden empeorar la obs-trucción y facilitar las exacerbaciones.

Incluiremos en cada apartado el grado de evidencia de las recomendacionessegún The COPD booklet. New Zealand Guidelines Group. Esta clasificación incluyelos siguientes apartados:

NIVEL A: Existe buena evidencia que justifica que la actividad sea recomendada.Evidencia obtenida de ensayos clínicos aleatorizados controlados.

NIVEL B: Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada.Evidencia obtenida de estudios experimentales caso-control o cohortes.

NIVEL C: Existe pobre evidencia para que la actividad sea recomendada.Evidencia basada en estudios descriptivos y opiniones de expertos.

CONSEJO ANTITABACO

Dejar de fumar es prioritario para el paciente con EPOC. Es la medida terapéu-tica más importante en todos los grados de la enfermedad.

La velocidad de disminución del FEV1 en los pacientes que dejan de fumar seaproxima a la de los no fumadores. Estos beneficios se consiguen incluso en eda-des avanzadas y siempre son mayores cuanto más precoz sea el abandono. (AnexoIV)

El abandono del tabaquismo es la medida terapéutica más importante en elmanejo del paciente EPOC .(A)

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VACUNA ANTIGRIPAL

Se recomienda administrarla cada año en otoño. Aunque su efecto protectorpuede ser menor en la vejez que en la juventud, las complicaciones serias y la mor-talidad se reducen en un 50% en las personas con EPOC.

Mientras que los beneficios de la vacuna de la gripe han sido demostrados enpacientes mayores de 65 años (B), no se han realizado trabajos científicos especí-ficos para el EPOC. Sin embargo, la vacunación anual en pacientes con enfermedadobstructiva está recomendada en todas las Guías Clínicas conocidas (C).

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

Contiene los antígenos capsulares responsables de la mayoría de las bacterie-mias por neumococo en nuestro medio. La eficacia global en inmunocompetenteses aproximadamente del 60% aunque en mayores de 65 años es menor del 50%.Se recomienda revacunar a los pacientes cada 5 años ya que los anticuerpos semantienen entre 3 y 5 años, aunque es un tema controvertido.

Actualmente en la Comunidad Valenciana se oferta para los grupos de riesgo,disponiendo de la misma en los equipos de Atención Primaria.

Actualmente, el papel de la vacuna antineumocócica en el EPOC está pordemostrar, pero probablemente está indicada en casos seleccionados.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico de la EPOC pretende aliviar los síntomas, mante-ner y en ocasiones mejorar la función pulmonar y disminuir la frecuencia de exa-cerbaciones. No se debe olvidar que el abandono del hábito tabáquico y laoxigenoterapia son las únicas medidas que han demostrado aumentar la esperan-za de vida de estos pacientes.

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La elección de los fármacos debe hacerse en relación con la gravedad de laenfermedad y con la tolerancia y respuesta de cada paciente a ellos. La vía de elec-ción es la inhalatoria, siempre que sea posible. El gráfico es una propuesta para untratamiento escalonado de la EPOC.

8.1. BRONCODILATADORESActúan relajando la musculatura lisa bronquial y, aunque no hay evidencias que

su uso continuado modifique la evolución de la enfermedad ni mejore de forma sus-tancial la función respiratoria en todos los pacientes, éstos pueden apreciar unamejoría en los síntomas y en la calidad de vida.

BETA-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTASe utilizan por vía inhalatoria. Su acción se inicia a los pocos minutos de la

administración, el efecto máximo se obtiene a los 15-30 minutos y se mantiene 4-5 horas. Los más utilizados son el salbutamol y la terbutalina.

Los broncodilatadores de acción corta deben indicarse a demanda, para el ali-vio sintomático de la EPOC, antes que a dosis regulares (A). Dosis mayores de 800mcgr/día de salbutamol (o equivalente) están asociadas con mayores efectossecundarios y disminución de la curva dosis-respuesta (A).

BETA-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGASe pueden utilizar por vía inhalada (salmeterol y formoterol) y por vía oral (bam-

buterol y formas retardadas de salbutamol y terbutalina). No existen evidencias quemejoren la función pulmonar ni la evolución de la enfermedad, pero pueden ser úti-les en casos en que predominen los síntomas nocturnos y para reducir el númerode inhalaciones diarias.

Los estudios actuales no han demostrado la seguridad y tolerancia a largo plazode estos fármacos en la EPOC (B). Sin embargo, la administración de salmeterol adosis de 50 mcgr dos veces al día mejora de manera importante la calidad de vidaen estos pacientes. Estos beneficios no se han demostrados con salmeterol a dosisde 100 mcgr dos veces al día (A).

8.2. ANTICOLINERGICOS En España está comercializado el bromuro de ipratropio en forma inhalada. Su

inicio de acción es mas lento que el de los b2 adrenérgicos de vida media corta, conun pico máximo a los 30-90 minutos y un efecto que se mantiene 4-6 horas. Tieneescasos efectos secundarios y no produce tolerancia ni descenso del FEV1, por loque pueden ser de elección como tratamiento de fondo. También esta disponibleasociado a salbutamol.

Está en periodo de comercialización el bromuro de tiotropio inhalado, de vidamedia más prolongada (12 horas) y mayor potencia de acción.

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La mayoría de estudios muestran que el bromuro de ipatropio es tan efectivo ensu broncodilatadora como los B2 agonistas. Puede utilizarse en monoterapia a dosismáximas o bien a dosis mínimas con otro B2 agonista también a bajas dosis (A).

8.3. METILXANTINASLa más utilizada es la teofilina retardada por vía oral. Broncodilatadores de

menor potencia que los anteriores y con numerosos efectos secundarios e interac-ciones. Pueden ser útiles en EPOC con predominio de síntomas nocturnos y enpacientes que no realizan bien las técnicas de inhalación. Estrecho margen terape-útico que obliga a realización de teofilinemias periódicamente. Se recomiendamonitorizar la teofilinemia al inicio del tratamiento, si no se obtiene el efecto dese-ado, al modificar las dosis y posteriormente cada 6-12 meses.

Como ya hemos comentado pueden producir numerosos efectos secundarios,debido a su estrecho margen terapéutico, pero también se ha demostrado que pue-den producirlos utilizándolos dentro del margen terapéutico (B).

8.4. CORTICOIDESSu efectividad debe evaluarse individualmente. Si el enfermo no mejora con tra-

tamiento broncodilatador adecuado a dosis plenas, se realizará una prueba tera-péutica con 0,4-0,6 mg/kg/día de prednisona por vía oral durante 2 semanas y serevaluará al paciente con criterios clínicos y espirométricos. Se deben considerarlos efectos secundarios cuando se opte por un tratamiento prolongado, utilizando lamínima dosis necesaria y preferiblemente en días alternos.

La vía inhalatoria podría minimizar los efectos adversos pero su utilidad no hasido establecida.

En las exacerbaciones el uso empírico de corticoides orales o parenteral es amenudo beneficioso.

Por vía oral los más utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, por víaparenteral la metilprednisolona y la hidrocortisona y por vía inhalatoria disponemosde la beclometasona, la budesonida y la fluticasona.

Frecuentemente los pacientes con EPOC mantienen tratamientos con corticoi-des orales o inhalados, sin evidencia científica de sus beneficios. Sólo el 25% de losEPOC muestran una respuesta terapéutica a los esteroides orales o inhalados (A).Mientras que los sujetos con test broncodilatador positivo pueden tener con mayorprobabilidad una respuesta positiva a los corticoides, un test broncodilatador nega-tivo no predice la respuesta a esteroides (A).

Según The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), los tra-tamientos a largo plazo con glucocorticoides orales no están recomendados en elEPOC (A). Respecto a los glucocorticoides inhalados, su prescripción estaría indica-da en EPOC sintomáticos con respuesta documentada a los esteroides medianteespirometría, FEV1<50% del valor basal y exacerbaciones de repetición que requie-ran tratamiento con antibióticos y glucocorticoides orales (A).

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8.5. MUCOLÍTICOSAunque algunos pacientes manifiestan mejoría subjetiva con estos agentes, su

eficacia no ha sido demostrada. No hay evidencia de su influencia en la función pul-monar.

Según la evidencia científica, el uso indiscriminado y rutinario de estos agentesno debe ser recomendado. Por otra parte los agentes antioxidantes, como la N-Acetil-cisteína han demostrado reducir el número de exacerbaciones y podríastener un papel importante en el tratamiento de pacientes con exacerbaciones recu-rrentes (A).

8.6. OTROS FÁRMACOS• La terapia con alfa1-antitripsina sólo está indicada en pacientes jóvenes no

fumadores con un déficit severo de esta enzima asociado a enfisema.

• Los estimulantes respiratorios son fármacos con un papel aún no bien esta-blecido. El doxapran, utilizado en las exacerbaciones, no ha demostrado ser supe-rior a las medidas actuales. El bismesilato de almitrina puede aumentar la presiónde oxígeno, pero presenta efectos secundarios importantes y la mejoría de la super-vivencia es inferior a la obtenida con la oxigenoterapia. Con las actuales evidencias,estos fármacos no están recomendados en los pacientes con EPOC.

8.6.1. SISTEMAS DE INHALACIÓN (Anexo V)La vía inhalatoria es de elección para la administración de muchos de los fár-

macos utilizados en la EPOC, ya que así realizan su efecto terapéutico directamen-te en la vía aérea, precisándose menos dosis y apareciendo menos efectossecundarios.

Esta forma de administración requiere un correcto adiestramiento, aspecto bási-co de la educación sanitaria de los pacientes con EPOC.

Para ello es preciso explicar al paciente las ventajas de la vía inhalada, enseñarel uso de la técnica en las consultas de medicina y de enfermería, así como com-probar de forma periódica que se utiliza adecuadamente.

En el momento de escoger el sistema de inhalación deben tenerse en cuenta lascaracterísticas del inhalador (tamaño, maniobras necesarias, resistencia, posibili-dad de control de dosis...) y las del paciente (edad, grado de comprensión y de habi-lidad, nivel económico, uso previo de inhaladores..). Resulta útil la elección delsistema junto al propio paciente, hecho que puede motivarlo a su uso correcto y aun buen cumplimiento del tratamiento.

8.6.2 OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA (OCD)La OCD ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida

de los pacientes con EPOC avanzada. Está indicada en la insuficiencia respiratoriacrónica, en la hipoxemia durante el sueño y en la inducida por el ejercicio. La pres-cripción debe realizarla el neumólogo. (Anexo VI)

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La OCD mejora la supervivencia en pacientes EPOC con hipoxemia crónicacuando se utiliza un mínimo de 15 horas al día (A). La OCD requiere el abandono deltabaquismo por motivos de eficacia (C) y seguridad.

8.6.3.REHABILITACIÓN PULMONARPretende mejorar la calidad de vida de estos pacientes ayudándoles a conseguir

la máxima capacidad física, psíquica y social posibles para poder realizar, de formaindependiente, las actividades básicas de su vida cotidiana.

Un meta-análisis de rehabilitación pulmonar ha demostrado una mejora signifi-cativa en tolerancia al ejercicio, disnea y valoración global de su enfermedad (A).

8.6.4. EXACERBACIONESLas agudizaciones se definen como un agravamiento de la situación basal del

paciente, caracterizada fundamentalmente por aumento de la disnea, acompañadao no de otros síntomas y signos como aumento de la tos, aumento de la cantidad ypurulencia del esputo, aumento de la temperatura corporal, aumento de los ruidosespiratorios, etc.

8.6.4.1.CAUSAS DE LAS AGUDIZACIONES

Las causas más frecuentes son:

- Infecciones respiratorias: son las responsables del 50% de las agudizaciones.Los gérmenes más frecuentes son: H. Influenzae, S. Pneumoniae, Moraxella catar-rhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus. Un tercio deestas infecciones son víricas.

- Disfunciones cardíacas: insuficiencia cardiaca, arritmias.

- Alteraciones respiratorias: neumotorax, tromboembolismo pulmonar, neumoní-as.

- Reflujo gastroesofágico y/o aspiración.

- Factores ambientales: humos, niebla, alergenos.

- No cumplimentación del tratamiento.

- Medicación inadecuada: hipnóticos, tranquilizantes, beta-bloqueantes, etc.

- Déficit de nutrición y/o fatiga de los músculos respiratorios.

8.6.4.2. CRITERIOS DE GRAVEDAD

Se considera una agudización como grave cuando exista:

- Cianosis intensa

- Disnea de mínimos esfuerzos.

- Obnubilación y/o clínica neurológica.

- Respiración paradójica.

- Frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto.

- Frecuencia cardiaca superior a 110 latidos/minuto.

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- EPOC grave.

La asociación de uno o más criterios de gravedad justifican su remisión urgen-te a un centro hospitalario

8.6.4.3. TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES

1. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION RESPIRATORIA

A) Agudizaciones sin criterios de gravedad

- Aumentar la dosis de beta2-adrenérgicos inhalados de acciónrápida.

- Aumentar la dosis de bromuro de ipratropio inhalado.

- Valorar la posibilidad de corticoides orales, 30-40 mg/día duran-te 7-10 días.

B) Agudizaciones con criterios de gravedad

Mientras el enfermo es trasladado al hospital:

- Oxigenoterapia al 24% con mascarilla.

- Beta2-adrenérgicos inhalados de acción rápida (máximo de 20 a30 inhalaciones).

- Corticoides orales o parenterales.

2. TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos se emplean masivamente en los pacientes con agudizacionesde su

EPOC. Pensamos que deberíamos abandonar esta idea y utilizarlos analizandoindividualmente cada caso.

Los antibióticos se deberían usar:

1. Cuando se cumplen los tres criterios de Anthonisen ( aumento de la dis-nea, aumento del volumen del esputo, aumento de la purulencia del esputo). Si sedan dos de los criterios anteriores habría que realizar una valoración individualiza-da (utilizar antibióticos sí EPOC grave, más de 4 exacerbaciones al año, edad avan-zada). Si se da un solo criterio no deberíamos usarlos.

2. Cuando exista insuficiencia respiratoria.

3. Cuando haya fiebre y se haya descartado la existencia de otras patologí-as

Los antibióticos más utilizados son:

1. Aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasas.

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Son eficaces frente a Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, peroexisten problemas frente a Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina.

Habitualmente se emplea Amoxicilina-clavulánico y Ampicilina-sulbactan.

2. Cefalosporinas de segunda y tercera generación.

Son antibióticos muy útiles, especialmente la cefuroxima (segunda genera-ción) y la cefodoxima (tercera generación) por vía oral, pues las otras cefalospori-nas orales no son activas frente a S. Pneumoniae resistente a penicilina.

La ceftriaxona y la cefotaxima por vía parenteral son activas frente al H.Influenzae, M. Catarrhalis y S. Pneumoniae.

Habitualmente se emplea cefuroxima axetilo

3. Macrólidos.

La eritromicina es eficaz frente a M. Catarrhalis, pero existen resistenciascon respecto al S. Pneumoniae y al H. Influenzae. Los nuevos macrólidos son máseficaces que la eritromicina frente al H. Influenzae.

Los macrólidos son muy activos frente a gérmenes atípicos (Mycoplasmapneumoniae y Chlamydia pneumoniae).

Habitualmente se emplean:

- Eritromicina

- Claritromicina

- Azitromicina .

4. Quinolonas.

No son de primera elección, pues el S. Pneumoniae tiene altas tasas deresistencias frente a las quinolonas. Son de utilidad en infecciones producidas porgérmenes Gram negativos, en pacientes con bronquiectasias y múltiples ingresos.

Actualmente tenemos en el mercado las nuevas quinolonas: levofloxacino ymoxifloxacino.

En resumen, para las agudizaciones que requieran el uso de antibióticos,recomendamos:

Amoxicina-ácido clavulánico 500-875 mg/8h/oral/7-10 días.

Cefuroxima axetilo 500-1000 mg/12 h/oral/7-10 días.

Eritromicina 500 mg/6h/oral/7-10 días.

Claritromicina 250-500 mg/12 h/oral/7 días.

Azitromicina 500 mg/24 h/oral/3 días.

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En caso de utilizar las nuevas quinolonas, las dosis en las reagudizacionesserían:

Levofloxacino 500 mg/24 h/5 días.

Moxifloxacino 400 mg/24 h/5 días.

8.6.5. COMPLICACIONES

8.6.5.1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

Se define por la existencia, de forma mantenida, de una hipoxemia arterial (PaO2inferior a 60 mmHg) con o sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg), a pesar deun tratamiento correcto. La causa más frecuente es la alteración de la relación ven-tilación/perfusión.

La oxigenoterapia a largo plazo es el único tratamiento que ha demostradoaumentar la supervivencia en pacientes con EPOC hipoxémicos, además de mejo-rar la morbilidad y la calidad de vida.

8.6.5.2. COR PULMONALE

La hipertensión arterial pulmonar (HTP), el cor pulmonale y el fallo del ventrícu-lo derecho son complicaciones graves de la EPOC.

El cor pulmonale se define como una dilatación y/o hipertrofia del ventrículoderecho secundaria a una sobrecarga debida a enfermedades pulmonares, y cuyodenominador común es la HTP (definida como el aumento de la presión en la arte-ria pulmonar). La presencia de insuficiencia cardiaca no es necesaria para el diag-nóstico, aunque en muchas ocasiones su existencia hace pensar en estacomplicación.

El diagnóstico de cor pulmonale se basa en la clínica, la exploración física, laradiología, el ECG y la ecocardiografía.

El tratamiento consiste en:

• Reducir la ingesta de sal.

• Oxigenoterapia, cuando se cumplan los criterios gasométricos.

• Diuréticos. Deben manejarse con precaución para no provocar una exce-siva deplección de líquidos que pueda reducir la precarga y empeorar el fallo.

• Digital. Su uso es controvertido. No debe usarse para el fallo cardiaco dere-cho. Puede ser útil en el fallo cardiaco izquierdo y en presencia de fibrilación auri-cular.

8.6.5.3. PRONÓSTICO

En los siguientes puntos se resumen los factores pronósticos más importantesen relación a la EPOC:

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• El hábito tabáquico está estrechamente relacionado con la disminución dela función pulmonar y empeora el pronóstico.

• El FEV1 es el parámetro que mejor predice el pronóstico de la EPOC.Cuanto menor sea el FEV1 y/o mayor sea su disminución anual, el paciente tendrápeor pronóstico. En un enfermo con un FEV1 en torno a 1000 ml la supervivencia alos 5 años es del 66% (si no existen complicaciones añadidas).

• Los enfermos con una capacidad pulmonar total aumentada y/o una dis-minución de la capacidad de transferencia de CO tienen peor pronóstico. La exis-tencia de cor pulmonale y el aumento de la presión en la arteria pulmonar, sobretodo en mayores de 65 años, es un factor de mal pronóstico. Otros factores de malpronóstico son el déficit de alfa-1-antitripsina, la malnutrición, la mala percepciónde la disnea, la edad avanzada y la frecuencia cardíaca en reposo elevada.

8.6.5.4. PROPUESTAS ORGANIZATIVAS

La atención al paciente con EPOC incorpora tareas de diagnóstico, tratamientoy educación sanitaria. Para ello es necesario fijar por anticipado los objetivos gene-rales y específicos, las actividades a realizar y la evaluación de estos objetivos yactividades.

8.6.5.5. TRABAJO EN EQUIPO

En la atención al paciente con EPOC están implicados los profesionales médicosy de enfermería. En la tabla 7 se sugiere el nivel de responsabilidad de cada profe-sional.

(Tabla 7) Actividades y grado de responsabilidad

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8.6.5.6. FORMACIÓN CONTINUADA

La formación de todos los profesionales implicados es un requisito prioritariopara la atención correcta a estos pacientes. Una adecuada relación entre los profe-sionales del equipo y otros especialistas puede contribuir a este fin.

8.6.5.7. PROGRAMACIÓN DE LAS VISITAS

La programación permite planificar mejor las actividades. Diferenciamos entrevisitas de inicio y de seguimiento.

Actividades iniciales:

• Diagnóstico: espirometría, niveles de gravedad y registros.

• Plan de tratamiento individualizado.

• Educación sanitaria:

– Información acerca de la enfermedad.

– Consejo antitabaco.

– Enseñar el uso de los inhaladores.

– Reconocer el empeoramiento de los síntomas.

– Orientar sobre la dieta, la actividad física....

– Valorar la calidad de vida y los aspectos psicosociales.

Actividades de seguimiento:

• Consejo antitabaco.

• Valorar los signos y los síntomas.

• Detectar las complicaciones.

• Valorar las exploraciones complementarias.

• Valorar el cumplimiento del tratamiento.

• Detectar los efectos adversos del tratamiento.

• Verificar la técnica de uso de los inhaladores.

• Evaluar la calidad de vida y los aspectos psicosociales.

La frecuencia debe individualizarse y es recomendable realizar como mínimouna revisión anual a todos los pacientes con EPOC.

8.6.5.8. DOTACIÓN DE MATERIAL PARA LAS CONSULTAS

• Sistemas de inhalación e inhaladores sin principio activo para adiestra-miento.

• Material educativo: folletos, libros, vídeos.

• Espirómetro: idealmente en el centro de salud, o fácilmente accesible.

• Material de urgencias: fármacos, cámaras de inhalación, equipo de reani-mación cardiopulmonar, oxígeno...

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9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA / DERIVACIÓN

Dependerán de la experiencia del Equipo de Atención Primaria en el manejo dela EPOC.

Preferiblemente deben estar consensuados. Señalamos, a modo orientativo, lossiguientes:

Consulta al neumólogo:

– Dudas en el diagnóstico o tratamiento.

– Indicación de la oxigenoterapia domiciliaria.

– Diagnóstico de enfisema en personas menores de 45 años.

– Mala respuesta a un tratamiento correcto.

Remisión a servicios de urgencias:

– Agudizaciones con criterios de gravedad.

Consulta y coordinación con los servicios de rehabilitación pulmonar:

– Existencia de indicaciones para programas de rehabilitación pulmonar.

10. CRITERIOS DE CONTROL

Es difícil precisar cuándo se encuentra controlado un enfermo de EPOC, pero sepueden considerar como criterios de buen control los siguientes:

* Abandono del habito tabaquico.

– Utilización correcta de la medicación y del oxígeno, si precisa.

– Mantenimiento del peso adecuado.

– Hematocrito menor del 55%

– Pa O2 > 70mmHg o la mejor PaO2 posible dentro de cada estadío.

– Mínimos ingresos hospitalarios. Idealmente sin necesidad de ingresos.

11. BIBLIOGRAFIA

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12. ANEXOS (validos también para la guía del Asma)

ANEXO I ESPIROMETRIA

REPRESENTACIÓN GRÁFICAConvencionalmente el registro espirométrico se representa de dos formas:

- Gráfica volumen/tiempo: más antigua y de fácil interpretación.

- Gráfica flujo/volumen: de interpretación compleja pero más informativa, clíni-ca y técnicamente, por lo que se considera de elección.

Curva volumen/tiempo: Al inicio deberá producir una deflexión neta, brusca, elcurso dibujará una curva de concavidad hacia arriba siempre suave sin rectifica-ciones, y la finalización deberá ser asintótica y no perpendicular o brusca (gráfica 1a).

Curva flujo/volumen: Esta curva se obtiene de un volumen espiratorio forzado,que por un lado recoge en abscisas el volumen y en ordenadas el flujo. Tiene unaprimera zona en la que el sujeto espira con toda su fuerza, es la correspondiente alPERF. Después aparecen los flujos espiratorios forzados, caracterizándose por undescenso suave, terminando la curva de forma lenta y asintótica (gráfica 1 b).

Gráfica 1. Curvas volumen/tiempo y flujo/volumen. (Tomado de Sanchís. 1996)

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍALas principales indicaciones de la espirometría incluyen:

1. Detección y evaluación de la disfunción pulmonar.

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2. Cribaje de individuos con riesgo de enfermedad pulmonar (fumadores, tra-bajadores con ocupación de riesgo).

3. Detección de fumadores de riesgo (aquellos que experimentan una pérdi-da anual del FEV1 importante y que, con el paso del tiempo, les conducirá a unaobstrucción de grado más o menos severo).

4. Control evolutivo de enfermedades crónicas (respiratorias, neuromuscula-res, insuficiencia cardiaca…).

5. Monitorización de la respuesta terapéutica (broncodilatadores, corticoi-des…).

6. Determinación del riesgo operatorio.

7. Localización de la obstrucción según la gráfica-curva de flujo-volumen.

8. Valoración de la incapacidad laboral.

9. Estudios epidemiológicos de prevalencia, de efectos ambientales y ocu-pacionales.

CONTRAINDICACIONES, LIMITACIONES Y PRECAUCIONES DE LA ESPIRO-METRIA.

* La imposibilidad mental o física para realizar correctamente una maniobraespiratoria forzada. Esta circunstancia se da con mayor frecuencia en pacientes deedad avanzada, y en niños menores de 6 años que no alcanzan a comprender lasmaniobras.

* Situaciones en las que una hiperpresión torácica puede representar riesgo: eldolor torácico intenso, neumotórax, hemoptisis franca, angor inestable, desprendi-miento de retina, cirugía ocular, torácica o abdominal reciente, aneurisma torácico,abdominal o cerebral, deben tenerse en cuenta para contraindicar la espirometría.

* Las secreciones bronquiales abundantes, la traqueotomía (la mal cuidada), losproblemas y lesiones bucales (labio leporino), parálisis faciales, las náuseas porintroducción de la boquilla y otras situaciones, son impedimentos relativos.

* En pacientes con infección respiratoria, hepatitis C y VIH + se deben emplearboquillas desechables, filtro bacteriano de resistencia al flujo aéreo adecuadamen-te baja y completa desinfección de las partes del aparato expuestas.

COMPLICACIONES DE LA ESPIROMETRÍAAunque la espirometría es una técnica segura pueden aparecer ocasionalmen-

te algunas complicaciones. Las más importantes son:

1. Neumotórax.

2. Aumento de la presión intracraneal.

3. Síncope y mareo.

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4. Dolor torácico.

5. Tos paroxística.

6. Broncoespasmo.

TECNICA ESPIROMETRICAPor ser la espirometría una técnica dependiente del esfuerzo, la interacción del

paciente con el profesional sanitario es crucial para el desarrollo correcto de laprueba. La validez de los resultados de la espirometría puede verse comprometidapor unas insuficientes instrucciones dadas al paciente, debidas a la falta de entre-namiento del técnico.

La técnica espirométrica se realizara de la siguiente manera:

1- Tener en cuenta las enfermedades relevantes (ver contraindicaciones).

2- Comprobar la medicación actual, la dosis, y la hora en que fue tomadapor última vez.

3. - Evitar la administración previa de broncodilatadores de acción rápida 6h.antes y 24h. los de larga duración. Las teofilinas retirarlas 18h. antes.

Suprimir el tabaco de 3-4h. antes, el café 1 h. antes, y el ejercicio vigorosoal menos en los 30 min. anteriores. Al concertar la cita dar las instrucciones porescrito.

4.- Introducir talla, peso, edad, sexo y raza del paciente, para los valores dereferencia. En enfermos con deformidad torácica acentuada se medirá la enverga-dura (con los brazos extendidos, distancia entre la punta del tercer dedo de unamano hasta la contraria) en lugar de la talla.

5. - Sentar al paciente con la espalda vertical y ambos pies apoyados en elsuelo. Los valores de FEV1 y de FVC son levemente superiores en posición sentadaque en posición de pie. Además la posición sentada es preferible debido a los cam-bios en la presión sanguínea que se producen durante la medición del FEV1 y laFVC, los cuales pueden causar sensación de vértigo o incluso pérdida de concien-cia en casos extremos.

6.- Hacer que el paciente se afloje o se quite toda la ropa que le oprima. Lasdentaduras postizas, a menos que estén mal fijadas y puedan soltarse y obstruir elflujo aéreo, no deben retirarse, ya que entonces los labios y mejillas pierden capa-cidad de soporte, lo cual provoca el escape de aire a través de la boca.

7.- Explicar el test al paciente. Mostrarle como funciona el espirómetro.Remarcar la importancia de evitar el escape de aire a través de la boquilla o la nariz.Incidir en lo fundamental que es realizar una inspiración verdaderamente al máxi-mo “no se puede espirar si antes no se ha inspirado”.

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Las explicaciones previas tienen como objeto conseguir las condiciones dereposo, tranquilidad y concentración adecuadas para lograr la máxima colaboracióny mínimas molestias para el paciente.

8. - Colocar la pinza nasal y asegurarse de que no existe escape de aire.

9.- Cuando el paciente llega al final de una espiración normal se le dice rápi-damente que “realice una inspiración lenta y profunda... tan profunda como pueda”.Hacer que el paciente sostenga el esfuerzo de inspiración momentáneamente, perono por más de uno o dos segundos, para permitir que disminuya el efecto de expan-sión de los pulmones hasta el TLC (capacidad pulmonar total).

10.- En este instante, decirle al paciente, “póngase la boquilla entre los dien-tes sin morderla y cierre los labios fuertemente alrededor de ésta. Ahora sople... tanfuerte y rápido como pueda”. Continuar animando al paciente para que sople más.No es necesario gritar. Un esfuerzo excesivo tiende a exagerar la compresión diná-mica, puede ocasionar cierta variabilidad en los flujos medios espiratorios o puedesimplemente exagerar la fatiga.

11.-El paciente tiene tendencia a echarse hacia delante, doblando la espal-da, a medida que realiza la espiración forzada. No está permitido, no sólo porque lasaliva gotea en la boquilla, lo cual es antihigiénico, sino también porque la presióna la que están sometidas las vías aéreas principales intratorácicas sufren cambiosa medida que el cuello se flexiona progresivamente. Para evitarlo el técnico apoya-ra su mano en el hombro del paciente.

12.- El esfuerzo espiratorio debe mantenerse durante más de 6 segundos.

13.- Observar en el paciente los signos de vértigo, dolor, fatiga o malestar.

14.- Repetir el test hasta que obtengamos tres espirogramas técnicamentesatisfactorios. Si no se obtienen 3 buenas maniobras en 8 intentos es mejor dejar-lo.

15. - Para obtener una buena espirometría el técnico vigilará de maneraespecial que el esfuerzo haya sido máximo y el comienzo bueno. El espirograma dela FVC debe ser una exhalación suave, continua y sin interrupciones. Los esfuerzosno deben contener tos, maniobras de Valsalva (cierre de la glotis), pausas con o sinre-inspiración, ni escapes.

16.- El valor más alto de FVC o de FEV1 de las tres curvas aceptables nodebe sobrepasar al siguiente en más de 200 ml.

17.- Limpiar con agua y jabón, y a ser posible, esterilizar semanalmenteconos, rejillas y neumotacómetro. En caso de espirómetros húmedos cambiar y lim-piar los tubos cada 2-3 días. Utilizar boquillas desechables. En los pacientes poten-cialmente contagiosos, realizar la prueba a última hora del día y procederseguidamente con una limpieza a fondo.

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ERRORES MAS FRECUENTES EN LA ESPIROMETRÍA.APARATO:

- Falta de calibración

- Limpieza deficiente de las rejillas del neumotacómetro.

- Introducir datos incorrectos sobre talla, edad, raza o sexo del paciente.

PACIENTE:

- Falta de colaboración.

- Insuficientes instrucciones previas (medicación broncodilatadora, caracte-rísticas de la maniobra), excesiva ansiedad y rigidez, postura corporal inclinada, nobien sentado y erecto.

MANIOBRA:

Se trata de maniobras máximas, en las que el paciente se cansa al realizarlasrepetidamente y en las que la actitud del personal que las dirige ha de ser de rigory exigencia.

- Comienzo indeciso.

- Maniobra incompleta con final súbito e insuficiente.

- Cierre de glotis por excesiva tensión emocional del paciente.

- Obstrucción lingual o dental, o mordedura de la boquilla.

- Espiración irregular, entrecortada.

- Esfuerzo no máximo.

Es fundamental que junto al resultado de la espirometría se haga constar el nivelde cooperación del paciente y la valoración acerca del grado de corrección conse-guido en la realización de las pruebas.

OPERADOR:

- Falta de formación y experiencia del técnico.

- Falta de inspección de la curva espirométrica durante la maniobra.

- Insuficiente energía en las órdenes de comienzo y persistencia en la con-tinuación de la maniobra.

MANTENIMIENTO Y LIMPIEZAEl mantenimiento se llevará a cabo de acuerdo con las instrucciones proporcio-

nadas por el fabricante. Deberá dedicarse especial atención a la limpieza de las par-tes expuestas a la respiración del paciente (el espirómetro esta en contacto con lavía respiratoria de cada paciente). Las boquillas deben ser de utilización individual,preferiblemente, aunque no necesariamente desechables. Se realizará un lavadocuidadoso periódico de tubos y conexiones, o del cabezal de flujo del neumotacó-

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metro, con agua y detergente. Después del lavado es recomendable aclarar conagua destilada para evitar el depósito de sales y secar con un secador doméstico.La sospecha de contaminación microbiana exige el uso de antisépticos en solucióno procedimientos de esterilización más complejos.

Los circuitos diariamente después de su uso conviene desensamblarlos y aire-arlos. Las pinzas para ocluir las fosas nasales deben cambiarse o lavarse las almo-hadillas que se ponen en contacto con la piel.

CONTROL DE CALIDADEs imprescindible su correcta realización para estar seguros de la fiabilidad de

nuestros resultados, debemos tener garantías de que los cambios apreciados no sedeban a variaciones técnicas o del aparato, sino a verdaderos cambios de la condi-ción fisiopatológica del paciente.

La calibración de los aparatos deberá hacerse de forma regular, preferentemen-te diaria antes de realizar las pruebas, y se desarrolla utilizando una jeringa her-mética de 3 litros de capacidad, que se inyectará al menos 3 veces a unos flujosque oscilen entre 2 y 12 L/s (una embolada que dure aproximadamente 1 segundo,otra de 6 segundos y una tercera con una duración entre 1 y 6 segundos). Los lími-tes de tolerancia para una calibración aceptable son, como máximo, del ± 3% delvolumen conocido; así, para una jeringa de calibración de 3 L el rango máximoaceptable es una medición entre 2,91 y 3,09L.

Otro método de calibración menos utilizado, aunque importante es el del des-compresor explosivo. Se trata de un aparato que libera de modo súbito un volumende aire determinado con lo que genera un flujo conocido además del volumen, loque permite calibrar ambos aspectos.

Se recomienda llevar un libro de mantenimiento en el que anotar el registroescrito de la calibración periódica, así como de las incidencias de funcionamientodel aparato.

ANEXO II MEDIDOR DE PICO FLUJO (PEAK-FLOW METER)

Una de las características de las enfermedades pulmonares que cursan conlimitación al flujo aéreo, es la variabilidad circadiana de dicha obstrucción. En con-diciones fisiológicas el tono de los bronquios, al igual que otras funciones y cons-tantes orgánicas, están sujetas a variaciones en sus valores de forma rítmica a lolargo de las 24 horas del día. Los procesos que se manifiestan con aumento de lareactividad bronquial cursan con una exageración del ritmo circadiano fisiológico.

Es muy importante tener en cuenta la pobre percepción subjetiva de los pacien-tes con OCFA, ya que frecuentemente el grado de obstrucción no se correlacionacon la intensidad de la clínica y ello supone un riesgo potencial en su actividad dia-ria y en la adecuación del tratamiento por parte del profesional.

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El medidor de pico flujo es un aparato cilíndrico de material plástico de unos 15cm de longitud por 5 cm de diámetro. Uno de los extremos posee una aberturadonde se coloca uno de los extremos a través de la cual sopla el paciente. A lo largode la pared existe una ranura longitudinal graduada por la que sale el aire espira-do. En el interior contiene un embolo, sostenido por un eje, que empuja un indica-dor externo que se mueve a través de la ranura graduada. Cuando sopla el pacientese aprecia el movimiento del indicador desplazándose hasta alcanzar el flujo máxi-mo.

FLUJO ESPIRATORIO PICO (PEF) O FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO (FEM)El PEF es el máximo flujo que se alcanza durante la espiración forzada, y se

obtiene realizando una espiración brusca y rápida tras una inspiración máxima.

El PEF alterado es un índice de obstrucción siempre y cuando la técnica se rea-lice correctamente, el cual se correlaciona bien con el FEV1, pero no puede susti-tuirlo ya que el FEM es muy dependiente del esfuerzo y tiene una variabilidadsuperior al FEV1 que es el parámetro más útil para valorar el grado de obstrucción.

TECNICA DE MEDICION DEL PEFLa medición del PEF es sencilla y el paciente puede aprenderlo rápidamente.

Para la correcta realización deben seguirse las siguientes indicaciones:

1.- El paciente puede estar de pie o sentado (nunca en decúbito y preferi-blemente de pie), siendo aconsejable que se realice en la misma posición cadamedición.

2.- Comprobar que el indicador externo se encuentre en la posición inicial yque los dedos no obstaculicen su desplazamiento a través de la ranura.

3.- Hacer una inspiración máxima y a continuación colocar la boquilla en laboca (manteniendo el aparato en paralelo con el suelo), de modo que los labios lasellen completamente.

4.- Realizar una espiración forzada, brusca y rápida que no debe ser mante-nida.

5.- Al terminar el proceso apuntar la medida y colocar el indicador en la posi-ción 0.

6.- Repetir la maniobra 3 veces en las mismas condiciones, y tomar comovalor el mejor de los 3 resultados obtenidos.

7.- Trasladar el resultado a las gráficas daba por el clínico, en cuyo eje deordenadas esta el PEF expresado en litros/minuto, y en el de abscisas las horas ylos días en que se realiza la prueba. Así mismo se debe anotar la utilización demedicación suplementaria y aparición de tos.

8.- Retirar la boquilla del aparato y limpiarla.

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La periodicidad de la revolución puede variar en función de la situación delenfermo y del objetivo de la prueba, aunque por regla general se realizan 2 o 4determinaciones al día (8 y 20 horas ó 6,12,18 y 24 h).

ERRORES MAS FRECUENTES

1. Mala posición del enfermo.

2. No poner el indicador a cero.

3. Mala posición del aparato.

4. Soplar con poca fuerza.

5. Hacer movimientos guturales o toser mientras se sopla.

6. Problemas técnicos del aparato: enclavamiento del embolo, rotura delmuelle, etc.

7. Poner obstáculos que impidan el desplazamiento del indicador (ej: cogermal el aparato poniendo el dedo sobre la ranura).

MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DEL APARATOEl medidor de flujo pico puede utilizarse durante meses, admitiendo hasta más

de 4000 usos, siendo aconsejable comprobar periódicamente la exactitud median-te aparatos estándar.

El mantenimiento es sencillo, se recomienda la limpieza periódica de las boqui-llas y el aparato cada dos semanas con detergentes antisépticos para evitar la colo-nización por hongos.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DEL APARATOVentajas

Aparato pequeño, portátil y de fácil manejo.

Limitaciones

Depende del esfuerzo y de la técnica de realización, por ello es menos valo-rable en algunos niños pequeños y en ancianos.

No mide la función de las vías de pequeño calibre.

Es necesario la limpieza de las boquillas después de cada uso o utilizarlasdesechables.

La posible descalibración y colonización por hongos si no se cuida correcta-mente, hacen recomendable su recambio periódico.

Existe variabilidad entre los diferentes aparatos.

En resumen los dos inconvenientes de esta prueba son:

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1. La mala realización de la prueba por parte del enfermo, por depender delesfuerzo.

2. La incorrecta anotación por parte del enfermo de los resultados.

INDICACIONESEn la consulta:

1. Observar el grado de obstrucción bronquial.

2. Valorar la reversibilidad con beta-adrenergicos inhalados de corta dura-ción.

3. Valorar la respuesta al tratamiento.

4. Test de carrera libre.

Para el paciente:

1. El registro domiciliario se realizara habitualmente dos veces al día (matu-tina y vespertina).

2. Autocontrol del asma y ajuste del tratamiento farmacológico.

3. Detectar descensos del PEF que indiquen un rápido empeoramiento delasma.

4. Objetivar descensos del PEF relacionados con factores desencadenantes,como el frío, ejercicio, factores ambientales y laborales, etc.

5. Ayudar al diagnóstico de asma ocupacional: registro del PEF a lo largo deun periodo mínimo de 15 días en el trabajo y durante 2 semanas libres de exposi-ción.

VALORES DE LA NORMALIDADLos valores predictivos del PEF son poco sensibles a los cambios en relación con

la edad y talla. Los valores máximos se producen entre los 30 y 35 años, pero lavariación total entre los 18 y 85 años no es mayor del 30%.

Se determinan por la talla, edad y sexo, pero se recomienda como valor de refe-rencia la mejor marca obtenida por el paciente en fase no crítica ( la mejor marcapersonal).

El descenso del PEF superior al 20% es orientativo de obstrucción.

ANEXO III PULSIOSIMETRIA

La pulsioximetría es un método no invasivo que permite medir indirectamente elporcentaje de saturación de la hemoglobina oxigenada (Hb02) en los vasos pulsáti-les.

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CONCEPTOS FISIOPATOLÓGICOS1. El contenido de oxígeno (02), define el volumen de oxígeno presente en 100

mL de sangre (mL/dL). La mayor parte de este 02 está combinado con la hemoglo-bina y el resto está disuelto en el plasma.

El oxígeno disuelto en plasma representa en condiciones reales el 3% del totalde 02 transportado y es la forma en la que el 02 puede intercambiarse a nivel tisu-lar. Esta presión parcial de oxígeno (P02) se considera que debe ser en condicionesnormales al nivel del mar, superior a 80 mmHg. Para su determinación en sangrearterial (Pa02) se hace necesaria la práctica de una gasometría arterial.

Cuando la hemoglobina está unida al oxígeno ésta recibe el nombre de oxihe-moglobina (Hb02). Supone el 97% restante del 02 transportado. En una personasana y a nivel del mar la saturación arterial de la hemoglobina (Sa02) debería sersuperior al 95%. Se determina mediante técnicas espectrofotométricas (base de lapulsioximetría) capaces de estimar la cantidad de oxi y desoxihemoglobina presen-tes en la sangre arterial.

2. La curva de disociación de la hemoglobina se produce con la exposiciónde la sangre a valores atmosféricos de PO2 crecientes con tensiones de oxígeno de1 a 100 mm Hg. Esto determina una saturación cada vez mayor de la oxihemoglo-bina hasta que, finalmente, casi toda la hemoglobina está saturada con oxígeno.

3. La tensión arterial de oxígeno (PaO2) aceptable a nivel del mar y respiran-do aire ambiente son:

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Cuando los valores de Pa02 (respirando aire ambiente y a nivel del mar) soninferiores a 80 mmHg se habla de hipoxemia arterial y cuando están por debajo de60 mmHg de insuficiencia respiratoria. La cifra de Pa02 de 60 mmHg no es aleato-ria . Se debe a la forma sigmoidea de la curva de disociación de la oxihemoglobi-na. A partir del punto de inflexión de la curva que corresponde precisamente avalores de Pa02 de 60 mmHg y Sa02 de 90%, pequeños descensos de la Pa02suponen disminuciones importantes de la Sa02, con aparición de importantes com-plicaciones arritmias, encefalopatía...

4. La saturación arterial de O2 (SaO2) para el adulto en relación con la PaO2son:

Como ya hemos explicado existe una relación no lineal, pero predecible entre lapresión sanguínea de oxígeno y la saturación arterial de oxihemoglobina.

FIABILIDAD Y LIMITACIONES DE LA PULSIOXIMETRÍAComo ya se ha comentado los aparatos actuales son muy fiables cuando el

paciente presenta saturaciones superiores al 80%. Esto no limita su utilidad enatención primaria ya que todo paciente con menos del 80% de saturación tienenuna situación funcional muy inestable..

Existen una serie de situaciones, que pueden presentarse como factores de lec-tura errónea de la saturación de 02:

• Hemoglobinas anormales: la carboxihemoglobinemia (COHb) y la metahe-moglobinemia (MetHB) absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina.

• Mala perfusión periférica: la reducción de la onda de pulso, produce unadificultades de detección de la señal.

• Anemia severa: la pulsioximetría es fiable con valores muy bajos de Hb,hasta 5 mg/dl, para causar lecturas falsas.

• Movimiento: puede producir un error de la señal de forma similar al obser-vado con el pulso inadecuado.

• Luz ambiental intensa: el fotodetector no es específico, por lo que la luzdemasiado intensa puede causar lecturas incorrectas.

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• Color de piel y laca de uñas: existen estudios que parecen demostrar queen pacientes de raza negra las mediciones de la pulsioximetría son menos preci-sas. Las uñas pintadas y uñas postizas no son recomendables.

• Ictericia: la cantidad anormalmente alta de bilirrubina en sangre (hasta 20mg/dl) no interfiere con la lectura de la saturación de 02.

• Situaciones de hiperoxia: esto, no resta calidad a la pulsioximetría comométodo de monitorización en asistencia primaria.

UTILIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. Situaciones de urgencia.El pulsioxímetro es una herramieta de fiabilidad probada en el diagnóstico, valo-

ración de la gravedad y respuesta al tratamiento de los pacientes en situación dehipoxia aguda o agravamiento de una hipoxia crónica.

Los pacientes con saturaciones iniciales superiores al 95% no precisan ningu-na actuación desde el punto de vista de su situación respiratoria.

Los pacientes con saturaciones entre 90 y 95% requieren tratamiento inmedia-to y monitorización de la respuesta al mismo. Como se ha comentado antes el puntocrítico que debe dar la señal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95%(Pa02 80); inferiores al 90% (Pa02 60) cuando existe patología pulmonar crónicaprevia).

Cuando la saturación cae por debajo del 90% en adultos, la hipoxia debe sercorregida inmediatamente y los pacientes, si están siendo atendidos en atenciónprimaria, remitidos con urgencia al hospital de referencia con aporte suplementariode 02 durante el transporte.

La aplicación de la pulsioximetría en el manejo de la reagudización clínicamen-te grave del paciente EPOC o asmático, hace recomendable siempre una valoraciónmas adecuada de su estado gasométrico, con determinación de Pa02, PaCO2 y pH.

2. Paciente con Oxígenoterapia Crónica Domiciliaria (OCD)

La OCD está indicada en pacientes con EPOC demostrada, en situación clínicaestable y respirando aire ambiente presentan una Pa02 inferior a 55 mmHg o cuan-do, en presencia de concentraciones de Pa02 comprendidas entre 55 y 60 mmHg,existan indicios de repercusión de la hipoxemia a nivel orgánico. Según la biblio-grafía consultada existe consenso sobre la falta de consistencia de la pulsioxime-tría como sustituto de la gasometría arterial en la indicación de la prescripcióninicial de OCD. Sin embargo la Sa02 determinada por oximetría se correlaciona conla co-oximetría medida en sangre arterial, siendo un buen método para el controlde la hipoxemia y ajuste del flujo de oxígeno a administrar.

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3. Monitorización de la Sa02 durante el sueño.Pacientes con EPOC: los pacientes que son hipoxémicos mientras están des-

piertos, también tienen muchas probabilidades de serlo durante el sueño. Si no con-curren otras causas que justifiquen las alteraciones respiratoria durante el sueño(SAOS), la administración de oxigenoterapia nocturna corregirá la hipoxemia duran-te este periodo. La monitorización oximétrica continua durante el sueño permite unaprescripción precisa de los suplementos de 02, evitando situaciones de hipoxemia.

Diagnóstico de SAOS: La utilización de sistemas de monitorización de la Sa02han demostrado una buena correlación con la polisomnografía para la detección deapneas del sueño. Existen además estudios que postulan que la monitorización porpulsioximetría nocturna domiciliaria tiene una sensibilidad del 98.2% y una especi-ficidad del 47.7%, lo que la convertirían a priori en una buena prueba de diagnós-tico y cribaje de SAOS.

ANEXO IV CONSEJO ANTITABAQUICO

(Consultar Guía de Actuación Clínica)

ANEXO V SISTEMAS DE INHALACION

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS INHALADOSLa vía inhalatoria es de elección para la administración de la mayoría de los fár-

macos ya que al aplicarlos directamente a las vías aéreas se logra, con dosis másbajas, el mismo efecto terapéutico y menos efectos secundarios que utilizandootras vías. (tabla 1)

Esta forma de administración requiere un correcto adiestramiento, aspectobásico de la educación sanitaria del paciente. Para ello es preciso explicar alpaciente las ventajas de la vía inhalatoria, enseñar la técnica en las consultas ycomprobar de forma periódica que se utiliza adecuadamente.

Diversos estudios demuestran que alrededor del 70% de los pacientes no utili-zan de forma adecuada los sistemas de inhalación y que su uso por el personalsanitario es también deficiente. Es básico que los profesionales dominen correcta-mente las técnicas.

Tabla 1 DIFERENCIAS ENTRE LA VÍA ORAL Y LA INHALADA

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En la tabla 2 se exponen los diferentes sistemas de inhalación de los que se dis-pone en el mercado español. En la tabla 4 están recogidas las ventajas e inconve-nientes de los diferentes sistemas de inhalación.

Tabla 2 . SISTEMAS DE INHALACIÓN

INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP).Es un dispositivo para la administración de fármacos en aerosol, que emite una

dosis fija de fármaco en cada presurización. Las preparaciones farmacológicas seencuentran en forma de polvo micronizado disuelto o suspendido en uno o variospropelentes y aditivos (tabla 3). Los aditivos pueden causar algunos efectos nodeseados como son: tos, irritación faríngea, disfonia, incluso broncoconstricción.

Tabla 3. ADITIVOS DE LOS INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO

Conservantes (los más comunes son el EDTA y los sulfitos)

Propelentes (antes CFC, que van siendo substituidos por HFA)

Surfactantes (lecitina de soja, trioleato de sorbitan, ácido oleico)

Cosolventes (el más usado es el alcohol)

Edulcorantes (los más frecuentes son el mentol y la sacarina)

INSTRUCCIONES DE USO PARA ICP • Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (en forma de “L”) y agitarsuavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo entre los dedos índice(arriba) y pulgar (abajo).

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• Efectuar una espiración completa colocar el inhalador en la boca, sellando lasalida del aerosol con los labios.

• Inspirar lentamente por la boca evitando que la lengua interfiera la salida delmedicamento.

• Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol (una sola vez) mientras sesigue inspirando profundamente. Es muy importante realizar la pulsación del inha-lador después de haber iniciado la inspiración.

• Retirar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante diez segundospara facilitar la sedimentación del fármaco en el árbol bronquial y expulsar el airelentamente.

• Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo detreinta segundos entre cada inhalación.

• Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones.

ICP ACTIVADOS POR ASPIRACIÓN Para intentar mejorar la difícil coordinación entre la pulsación y la inspiración de

los ICP convencionales, se han comercializado el Autohaler (Novahaler ®) y elSistema Activado por la Aspiración (Olfex bucal®).

En España sólo están comercializados con corticoides lo cual limita su uso yaque es aconsejable su administración con cámara de inhalación.

INSTRUCCIONES DE USO PARA ICP ACTIVADOS POR ASPIRACIÓN.Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Quitar la tapa y poner el Autohaler ® en posición vertical.

• Agitarlo y levantar la palanca.

• Efectuar una espiración completa y acoplar la boquilla entre los labios.

• Inspirar lenta y sostenidamente, teniendo cuidado de no tapar con la manola rejilla inferior.

• Mantener durante diez segundos la inspiración y espirar lentamente.

• Bajar la palanca.

• Tapar el Autohaler.

• Enjuagar la boca.

El inhalador activado por aspiración (Olfex Bucal ®) no dispone de palanca, que-dando activado al abrir la tapa. El resto de pasos a seguir son los mismos.

CÁMARAS DE INHALACIÓN.Son dispositivos diseñados para mejorar el rendimiento de los ICP. Las más

recomendables tienen un volumen de aproximadamente 750 ml. y disponen de una

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válvula unidireccional que se abre con la inspiración, permitiendo el paso de laspartículas pequeñas del fármaco que están en suspensión en su interior. Las partí-culas más grandes que se depositarían en la orofaringe y en las vías aéreas supe-riores impactan en las paredes de la cámara.

Para lactantes y niños pequeños existen cámaras de menor volumen con mas-carilla facial y con 2 válvulas para flujos bajos .

Las camaras que hay en el mercado español son:

Sin mascarilla: Volumatic ®, Nebuhaler ®, Dynahaler ®, Aerochamber ®,Inhalventus ®, Fisonair ®, Aeroscopic ® y Ribuject ®.Con mascarilla:

-Infantil: Aerochamber ®, Babyhaler ®, Aeroscopic ® y Nebuchamber®-Adultos: Aerochamber ® y Aeroscopic ®.

INSTRUCCIONES DE USO DE LAS CÁMARAS DE INHALACIÓN

• Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica ydestapar el inhalador y agitarlo.

• Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical ( enforma de “L”) y realizar una espiración completa.

• Ajustar los labios a la boquilla de la cámara, efectuar una pulsación e ins-pirar lenta y profundamente.

• Retirar la cámara de la boca, aguantar la inspiración durante diez segun-dos y expulsar el aire lentamente.

• Si se precisa más de una dosis del mismo fármaco se admite realizar dos-tres pulsaciones para una misma inhalación.

• Retirar el ICP, taparlo y enjuagar la boca al finalizar la inhalación.

• Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua y jabón.

• Los niños pequeños y los ancianos pueden respirar a volumen corriente 4-6 veces.

INHALADORES DE POLVO SECO.Sistemas unidosis

Permiten administrar dosis individuales de fármaco en forma de polvo seco con-tenido en cápsulas que deben perforarse para su inhalación.

Son los sistemas que necesitan flujos más altos. Necesitan ser cargados dosisa dosis y en algunos sistemas es difícil la perforación de la cápsula, pero normal-mente, en adultos, el sistema resulta sencillo y bien aceptado por los pacientes. Engeneral son sensibles a la humedad.

Están disponibles en el mercado: Spinhaler ®, Inhalator Ingelheim ®, InhaladorFrenal ® y Aerolizer ®.

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INSTRUCCIONES DE USO PARA EL SISTEMA UNIDOSIS DE POLVO SECO

• Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Abrir el sistema de inhalación y colocarlo en posición vertical.

• Introducir una cápsula.

• Cerrar el sistema de inhalación.

• Apretar varias veces el perforador.

• Espirar profundamente manteniendo el sistema alejado de la boca.

• Colocar la boquilla entre los labios e inspirar profunda y sostenidamente.

• Limpiar el sistema.

• Tapar el inhalador y enjuagar la boca.

Sistemas multidosis.

Se dispone de tres sistemas: Turbuhaler ® (terbutalina, budesonida y formote-rol) Easyhaler ® (Beclometasona) y Accuhaler® (salmeterol, fluticasona o ambosasociados)

INSTRUCCIONES DE USO DEL TURBUHALER ®

• Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Retirar la tapa que cubre el inhalador, manteniéndolo en posición vertical.

• Girar la base primero hacia la derecha y, a continuación, hacia la izquier-da (posición original). Tras dicho movimiento se oirá un “clik”.

• Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca.

• Colocar la boquilla entre los labios, inspirar profunda y sostenidamente.

• Mantener durante diez segundos la inspiración y a continuación espirarlentamente.

• Tapar el inhalador y enjuagarse la boca al finalizar la inhalación.

• Cuando aparece una marca roja en el indicador quedan veinte dosis.

INSTRUCCIONES DE USO DEL ACCUHALER ®

• Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Abrir el inhalador retirando la carcasa externa.

• Deslizar la palanca hasta el tope: el inhalador está listo para poder ser uti-lizado.

• Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca.

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• Colocar la boquilla en los labios, inspirar profunda y sostenidamente.

• Apartar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante diezsegundos y espirar lentamente.

• Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca al finalizar la inhalación.

• El dispositivo contiene un marcador con el número de dosis restantes.

INSTRUCCIONES DE USO DEL EASYHALER ®

• Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Quitar la tapa de la boquilla.

• Agitar ligeramente el inhalador, ponerlo en posición vertical (en forma de“L”), sujetándolo con los dedos (indice arriba y pulgar abajo).

• Presionar el pulsador, un “clic” confirma que la dosis está cargada.

• Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca.

• Colocar la boquilla en la boca e inspirar profunda y sostenidamente.

• Mantener durante 10 segundos la inspiración y a continuación espirar len-tamente.

• Tapar el inhalador enjuagando la boca al finalizar la inhalación.

• El dispositivo contiene un marcador con el número de dosis restantes.

NEBULIZADORESSon aparatos que producen una nube de pequeñas microgotas que contienen el

fármaco que es inhalado a través de una máscara o de una pieza bucal.

Su prescripción domiciliaria no está indicada ya que su uso por parte de algu-nos enfermos puede aumentar las expectativas de resolver las crisis y retrasar lasolicitud de ayuda médica. Además otros sistemas como los ICP acoplados a cáma-ras, con o sin mascarilla, tienen igual efectividad, menos efectos secundarios y unmenor coste.

Pueden ser útiles en servicios de urgencias para el tratamiento de las crisis gra-ves

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VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN.Tabla 4

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ELECCIÓN DEL SISTEMA DE INHALACIÓN.La elección del sistema de inhalación tiene gran importancia ya que puede con-

dicionar la adherencia al tratamiento.

Todos los sistemas hasta aquí comentados son eficaces si se utilizan correcta-mente. Para escoger uno de ellos se debe tener en cuenta las características decada inhalador, con sus ventajas e inconvenientes y las características del pacien-te (tablas 5, 6 y 7).

Es importante que el paciente participe en la elección del sistema cuando ellosea posible, teniendo en cuenta sus habilidades, sus conocimientos previos, su acti-vidad cotidiana y su preferencia estética. Esta colaboración puede ayudar a la auto-responsabilización y cumplimiento del tratamiento.

Tabla 5. Factores que intervienen en la elección del sistema de inhalación

Tabla 6. Elección del sistema de inhalación según la edad del paciente

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Tabla 7. Elección del inhalador en situaciones especiales

Tabla 8. Compatibilidad entre cámaras de inhalación y los icp disponibles en elmercado

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ANEXO VI OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA

Los beneficios de la OD:Incrementa la supervivencia

Previene la aparición de policitermia secundaria

Disminuye la presión de la arteria pulmonar

Mejora la insuficiencia cardiaca debida a cor pulmonale

Mejora el rendimiento durante el ejercicio y las actividades cotidianas

Mejora las funciones neuropsiquicas

Disminuye el número de ingresos hospitalarios

sólo se obtienen cuando la administración de oxígeno se mantiene un mínimode 15 horas diarias que incluyan preferentemente las horas de sueño. Los pacien-tes con hipoxia inducida por el esfuerzo pueden beneficiarse de un suplemento deoxígeno para reducir la disnea y mejorar la tolerancia al ejercicio.

INDICACIÓNEl objetivo de la OD es mantener una presión de oxígeno (PaO2) por encima de

60 mmHg y una saturación de oxígeno superior al 90%. Sólo puede indicarse ensituación clínica estable y a partir de los resultados de una gasometría arterial, quese debe solicitar en todo paciente con EPOC que presente algunas de las circuns-tancias reseñadas en el apartado de gasometría arterial.

Al prescribir OD el paciente deberá cumplir las premisas:

Obstrucción crónica al flujo aéreo

Supresión del tabaquismo.

Tratamiento médico correcto.

Situación clínica estable en los últimos 3 meses.

Actitud colaboradora del paciente.

Los criterios de indicación de la OD:

Pacientes con una PO2 basal inferior a 55mmHg

Pacientes con una PO2 basal entre 55 y 59 mmHg que presentan alguna delas siguientes situaciones:

Hipertensión arterial pulmonar

Hematocrito superior a 55%

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Evidencia de cor pulmonale.

Trastornos del ritmo cardiaco.

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Las contraindicaciones:

Tabaquismo activo.

Falta de apoyo familiar y/o condiciones inadecuadas de la vivienda.

Alcoholismo.

Rechazo por parte del paciente.

Enfermedades de pronóstico fatal a corto plazo.

FORMAS DE SUMINISTROLos factores a tener en cuenta son la movilidad del paciente y la posibilidad de

uso fuera del domicilio.

Bombonas a presión.La capacidad es de 30, 12 y 6 litros de volumen de agua.Su elevado peso y la necesidad de recambio frecuente son sus principales incon-venientes.

Concentrador de O2. Da independencia al enfermo en cuanto al suministro deoxígeno y dispone de ruedas para su transporte en el domicilio, pero requiere algu-nos cuidados.

Sus inconvenientes son:

• Necesidad de fuente eléctrica, con un consumo elevado.

• Muy ruidoso.

• Pesa más de 50 kilos.

• Precisa revisión mensual para comprobar que la concentración de oxíge-no es del 90%.

Oxígeno líquido. El recipiente es de 30 litros, dura de 8 a 10 días. A partir delrecipiente se pueden cargar pequeños envases portátiles de 2 ó 3 kg que propor-cionan una autonomía de unas 8 horas. Es un sistema silencioso, de autonomía muysuperior a la del oxígeno gaseoso, pero éste se evapora y es caro.

En resumen, el sistema con más inconvenientes es la bombona de oxígeno debi-do a su peso y a la necesidad de recambio periódico. La base de suministro de oxí-geno debería ser el concentrador y considerar el oxígeno líquido para los pacientesque mantienen una movilidadaceptable.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓNGafas nasales. Es el sistema más habitual para administrar la OD. Consisten en

dos cánulas de 1 cm que se introducen en las fosas nasales.

Son cómodas y permiten comer, toser o hablar sin dejar de recibir oxígeno.

Si el paciente presenta sobreinfección respiratoria con obstrucción nasal, estesistema debe sustituirse por una mascarilla.

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Las gafas hay que cambiarlas periódicamente, ya que con el uso el plástico seendurece y puede producir ulceraciones nasales. Se deben limpiar y esterilizar cadadía Tabla 33.

Catéter transtraqueal. Se administra el oxígeno directamente en la tráquea a tra-vés de un catéter de 1,7 mm de diámetro.

Ventajas:

• Permite reducir el flujo de oxígeno en un 50%.

• Aconsejable en pacientes que precisan flujos altos de oxígeno (más de 4litros/minuto).

• Aumenta la autonomía al aumentar la duración del oxígeno.

Inconvenientes:

• Procedimiento traumático.

• Riesgo de hemoptisis, infecciones y obstrucción por secreciones.

• Riesgo de enfisema subcutáneo.

• Necesidad de recambio y mantenimiento.

• Contraindicado en caso de broncorrea importante.

Mascarillas con efecto Venturi. Permiten una mayor fracción inspirada de oxíge-no (FiO2), pero no se recomiendan habitualmente por su peor tolerancia y por suprecio más elevado.

MECANISMOS AHORRADORES DE OXÍGENOSuministran el oxígeno sólo al inicio de la fase inspiratoria, evitando el gasto

excesivo de oxígeno durante la espiración.

ANEXO VII REHABILITACION PULMONAR

No existe un perfil idóneo del paciente candidato a la rehabilitación pulmonar.

Aunque cualquier enfermo con EPOC podría beneficiarse, podemos considerarprioritario incluir pacientes con un grado de afectación moderada en fase estableque, a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado, presenten:

• Síntomas respiratorios importantes.

• Numerosas visitas a urgencias o ingresos hospitalarios.

• Limitación para realizar las actividades de la vida diaria.

• Deterioro importante de su calidad de vida.

• Actitud positiva y colaboradora.

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Educación del paciente y su familiaLa participación activa del paciente en el tratamiento y control de su enferme-

dad es actualmente el principal objetivo de la educación sanitaria.

Debe elaborarse con el un plan de cuidados que consiga los siguientes objeti-vos:

• Adecuar los hábitos de vida a las necesidades de salud.

• Conseguir el cumplimiento del tratamiento.

• Detectar precozmente las agudizaciones.

• Instruir en los autocuidados.

La elaboración de este plan debe adaptarse a las características de cadapaciente (edad, nivel cultural y funcional, etc.).

NutriciónLos pacientes con una EPOC presentan frecuentes alteraciones del hábito cor-

poral. Se calcula que más del 25% de los pacientes con EPOC severa están malnu-tridos. La obesidad empeora la función ventilatoria, pero el problema nutricionalmás importante es la pérdida de peso en el paciente enfisematoso avanzado.

El estado nutricional se asocia a la alteración de la función pulmonar.

Estos pacientes responden peor a la hipoxia y presentan mayor predisposicióna infecciones pulmonares por alteración de la inmunidad humoral y celular.

De todos los parámetros nutricionales, el índice de masa corporal (IMC=Peso enKg/talla en metros2) es el que guarda mayor relación con el FEV1. La intervenciónestá dirigida a normalizar el peso y mejorar el estado nutricional.

Deben aconsejarse comidas poco abundantes y frecuentes, evitando alimentosque precisen una masticación enérgica y prolongada. Los hidratos de carbonoaumentan la producción de CO2, por lo que conviene intentar una dieta normocaló-rica, con un 40-50% en forma de glúcidos y un 40-45% de lípidos. La cantidad deproteínas aconsejada es de 1 g/Kg/día

Fisioterapia RespiratoriaIncluye básicamente dos tipos de técnicas:

– Técnicas de acondicionamiento y regulación del patrón respiratorio (ree-ducación).

– Técnicas de drenaje bronquial. Pretenden mejorar el transporte mucociliarmovilizando las secrecciones. Aumenta así el volumen de expectoración diario ydisminuyen las resistencias de la vía aérea, mejorando la función pulmonar.

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Técnicas de entrenamiento al esfuerzo

Los pacientes con EPOC disminuyen progresivamente su actividad física,sobre todo por miedo a la disnea, por lo que lentamente van perdiendo resistenciaal esfuerzo. Estas técnicas pretenden conseguir una capacidad de ejercicio sufi-ciente, de forma que el paciente tenga autonomía para realizar actividades senci-llas como vestirse, caminar o comer.

Cualquier programa de entrenamiento debe iniciarse con el paciente estabiliza-do. Los beneficios del entrenamiento desaparecen poco después de abandonarlo,por lo que antes de iniciar este tipo de terapia se debe comprobar que el pacientey su familia están suficientemente motivados para continuar de forma regular estasactividades.

Estas técnicas se basan en los siguientes procedimientos:

• Entrenamiento físico general. El entrenamiento no modifica la enfermedadde base, ni mejora el intercambio de gases, pero disminuye las necesidades venti-latorias y la frecuencia cardiaca para un determinado esfuerzo. De esta forma seconsigue realizar el mismo esfuerzo con menos disnea.

• Entrenamiento de la musculatura ventilatoria. Pretende aumentar la fuer-za y la resistencia para evitar el fallo de bomba ventilatoria por fatiga muscular.

• Entrenamiento de las extremidades superiores. Algunos pacientes conEPOC refieren disnea intensa en actividades diarias que aparentemente precisan unesfuerzo poco importante de los músculos de los miembros superiores (asearse,levantar objetos, etc.). Se ha confirmado la utilidad de este tipo de entrenamiento,sobre todo con programas que incluyan ejercicios sin apoyo de los brazos.

Readaptación psicosocialLa percepción por parte del paciente de sus limitaciones genera un sentimiento

de baja autoestima que pone en peligro su posición ante la familia y la sociedad.Por ello, el apoyo y la intervención psicosocial se consideran actualmente compo-nentes importantes de la rehabilitación pulmonar.

Consiste en realizar diversas tareas orientadas a potenciar la independenciapersonal. Incluye técnicas de entrenamiento al esfuerzo, de ahorro energético y deadaptación de actividades. Deben evitarse movimientos innecesarios, realizando lasactividades despacio y descansando con frecuencia, sin planificar demasiadassimultáneamente. Pueden utilizarse sistemas mecánicos si es posible y normas quesimplifiquen el trabajo o actividades como vestirse, comer, subir escaleras, etc. Losconsejos deben individualizarse, de forma que cada paciente sea entrenado en lasactividades que realiza habitualmente y que le aseguren una vida social satisfacto-ria.

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Beneficios y LimitacionesLos beneficios de un programa integral y multidisciplinario de rehabilitación res-

piratoria en un paciente con EPOC son innegables.

Entre ellos tenemos la mejoría en la capacidad para realizar actividades cotidia-nas, aumento de la tolerancia al esfuerzo, mejoría de los aspectos psicológicos aldisminuir el grado de ansiedad y depresión, reducción de los síntomas respiratoriosy del número e intensidad de las agudizaciones, reducción del número y días dehospitalización, mejorando por todo ello la calidad de vida del paciente.

Las limitaciones que encontramos son, principalmente, la dificultad para conse-guir resultados objetivos en la cuantificación de la disnea y los cambios mínimos onulos obtenidos en las pruebas funcionales respiratorias debido a que suelen serenfermos con una función pulmonar alterada irreversiblemente. Sería convenientela aplicación sistemática de cuestionarios de calidad de vida para poder cuantificarlos beneficios mencionados anteriormente. Asimismo, son programas que conllevanun alto coste inicial, aunque correctamente planteados han demostrado su eficien-cia. Por último, mencionar que los beneficios alcanzados disminuyen rápidamenteal terminar el periodo de intervención, por lo que es imprescindible un correctoseguimiento y, sobre todo, una total colaboración por parte del paciente y su fami-lia.

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EPOCLa SEPAR define a la EPOC como el proceso caracterizado por un descenso de

los flujos espiratorios que no cambian de manera notable durante periodos devarios meses de tratamiento. Su principal factor etiológico es el tabaquismo

DIAGNÓSTICO

Debe sospecharse una EPOC en pacientes con historia de tabaquismo que apartir de la quinta década de la vida presentan criterios de bronquitis crónica, infec-ciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva. Es necesario demostrar unpatrón espirométrico obstructivo con test broncodilatador negativo para confirmarel diagnóstico (ver algoritmo diagnóstico).

La radiografía de tórax y el hemograma son necesarios en la valoración inicialdel paciente con EPOC. Se debe solicitar ECG ante sospecha de cor pulmonale oarritmias. La gasometría arterial esta indicada en EPOC avanzados para valorar laexistencia de insuficiencia respiratoria y en la indicación de oxigenoterapia. Otraspruebas complementarias aunque pueden ser útiles son de prescripción más limi-tada.

Algoritmo diagnóstico

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Clasificación según la gravedad

TRATAMIENTO DE LA EPOC

Tratamiento no farmacológico

El tratamiento debe ir encaminado, en la medida de lo posible, a mejorar la fun-ción pulmonar y la calidad de vida. Algunas medidas generales como fomentar elejercicio físico, aconsejar una dieta equilibrada y mantener un peso adecuado, evi-tar el consumo de alcohol y limitar la utilización de depresores del centro respira-torio y beta-bloqueantes, son recomendables

Consejo antitabaco: es la medida terapéutica más importante en todos los gra-dos de la enfermedad. Es junto a la oxigenoterapia la única medida que ha demos-trado aumentar la esperanza de vida de estos pacientes.

Vacuna antigripal: se recomienda administrarla cada año en otoñoVacuna antineumocócica: actualmente, el papel de la vacuna antineumocócica

en el EPOC está por demostrar, pero probablemente está indicada en casos selec-cionados.

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Tratamiento farmacológico

Pretende aliviar los síntomas, mantener y en ocasiones mejorar la función pul-monar y disminuir la frecuencia de exacerbaciones. El gráfico es una propuestapara un tratamiento escalonado de la EPOC.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD): (ver anexo VI)

Rehabilitación pulmonar (ver anexo VII)

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Se basa por una parte en el tratamiento de la disfunción respiratoria medianteincremento de las dosis de broncodilatadores, valorar pautas de corticoides, oxige-noterapia y derivación al hospital. La otra faceta importante del tratamiento es laantibioterapia indicada cuando se cumplen 2 o más criterios de Anthonisen; losantibióticos más utilizados son amoxicilina clavulánico, cefuroxima axetil, macróli-dos y quinolonas.

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SEGUIMIENTO

• Consejo antitabaco.• Valorar los signos y los síntomas.• Detectar las complicaciones.• Valorar las exploraciones complementarias.• Valorar el cumplimiento del tratamiento.• Detectar los efectos adversos del tratamiento.• Verificar la técnica de uso de los inhaladores.• Evaluar la calidad de vida y los aspectos psicosociales

CRITERIOS DE INTERCONSULTA/DERIVACIÓN

Consulta al neumólogo:

• Dudas en el diagnóstico o tratamiento.

• Indicación de la oxigenoterapia domiciliaria.

• Diagnóstico de enfisema en personas menores de 45 años.

• Mala respuesta a un tratamiento correcto.

Remisión a servicios de urgencias:

• Agudizaciones con criterios de gravedad.

Consulta con los servicios de rehabilitación pulmonar:

• Existencia de indicaciones para programas de rehabilitación pulmonar.