nmo-rnt-1 enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)

REVISIÓN DE TEMA NMO-RNT-1

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Dr. Mario Guzmán

Año 2019- Versión 0

Página 1 de 12

Copia N° :

Representante de la Dirección: Fecha:

Revisó Aprobó

Nombre

Firma

Fecha

Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

05/05 20/05

Definición • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por síntomas

respiratorios crónicos (tos, expectoración, persistente, disnea) asociados con obstrucción crónica al flujo aéreo. Es causada por una reacción inflamatoria pulmonar anormal y persistente (bronquial y alveolar), generalmente debida a exposición significativa a partículas o gases nocivos en individuos susceptibles.

Epidemiología • En 2012 murieron en el mundo 3 millones de personas por EPOC (6% de todas las

muertes); más del 90 % de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y medianos ingresos.

• La principal causa es el hábito de fumar. Otros factores comprenden humo de biomasa, tuberculosis, infecciones respiratorias recurrentes en la infancia, déficit de α-1 antitripsina, etc.

• Los estudios en los que se fundamentan las guías de práctica clínica incluyen casi exclusivamente pacientes expuestos al humo de tabaco y no a los demás grupos; por lo tanto, las conclusiones de esos ensayos sólo pueden extrapolarse con precaución a esos casos (nunca fumadores, secuelas post-infecciosas, humo de leña, etc.)

Patogenia • La etiología de la EPOC es compleja y multifactorial; interviene una noxa ambiental

(humo de tabaco) en un individuo predispuesto (susceptibilidad genética). Las teorías que intentan explicar la patogenia incluyen:

• Teoría proteasa-antiproteasa: indica desequilibrio entre las proteasas (que digieren la matriz extracelular) y las antiproteasas (que la protegen). También se han implicado a las metaloproteinasas, la captesina B y las colagenasas.

• Teoría oxidación-reducción: el desequilibrio entre los oxidantes lesivos del tejido pulmonar, contenidos en el humo del tabaco, y los antioxidantes protectores podría producir estrés oxidativo, activación de proteasas y liberación de mediadores inflamatorios

• Inflamación: la tercera teoría relaciona las 2 hipótesis anteriores.



Dr. M. Guzmán


Página 2 de 12

Diagnóstico de la EPOC • La EPOC se debe considerar en todo paciente mayor de 40 años con disnea, tos con

producción de esputo e historia de exposición a factores de riesgo (esencialmente tabaco, más de 10 paquetes/año).

• El diagnóstico se basa en una espirometría con obstrucción al flujo aéreo (cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y la capacidad vital forzada [FVC] menor de 0.7) en un paciente con antecedentes compatibles.

Evaluación de la EPOC

• El objetivo es determinar la gravedad de la enfermedad (incluyendo la severidad de la obstrucción, el impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros para guiar la terapia). Se deben tener en cuenta el grado de disnea, la severidad de la obstrucción, la frecuencia de exacerbaciones y la presencia de comorbilidades.



Dr. M. Guzmán


Página 3 de 12

Estudios Sugeridos para Pacientes con EPOC Confirmada Test de caminata de 6 minutos (C6M): evalúa la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria, para monitorear el tratamiento y pronóstico. Par radiográfico: para excluir cáncer de pulmón, tuberculosis, enfermedades profesionales, intersticiopatías, etc. Alfa-1 antitripsina: una vez en la vida a todos los pacientes. Saturometría: permite identificar a pacientes en riesgo de hipoxemia. Gases arteriales: en pacientes con FEV1 < 50 % o con saturación de O2 < 93%. Hemoglobina y hematocrito: para excluir poliglobulia asociada con hipoxemia. Ecocardiograma Doppler: indicado ante FEV1 < 50%. Permite evaluar cavidades derechas y descartar hipertensión pulmonar. Difusión de monóxido de carbono (DLCO): para diagnóstico diferencial con asma bronquial en pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo. La DLCO se correlaciona con el grado de enfisema. Pletismografía: la medición de volúmenes pulmonares evalúa la presencia de atrapamiento aéreo (capacidad residual funcional [FRC] > 120%, volumen residual [RV] > 140% del teórico o cociente IC/TLC < 25%). Un cociente IC/TLC < 25% es un factor independiente y predictivo de mortalidad en los pacientes con EPOC.

Cuestionarios de calidad de vida • Se sugiere el uso del CAT (COPD Assesment Test). Son 8 preguntas autoadministradas

(disponibles en www.catestonline.org) con un puntaje máximo de 40; un puntaje > 10 indica un compromiso importante de la calidad de vida.



Dr. M. Guzmán


Página 4 de 12

Evaluación de la gravedad de la disnea

• Se recomienda la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)

Evaluación multimodal de la EPOC • El programa Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomienda

estratificar a los pacientes en cuatro grupo ABCD.



Dr. M. Guzmán


Página 5 de 12

Estimación de Riesgo Multifactorial mediante el índice BODE o B = índice de masa corporal (body mass index) o O = obstrucción al flujo aéreo medido como el porcentaje del VEF1 esperado o D = disnea en la escala mMRC y o E = esfuerzo con los metros recorridos en la C6M.

o El BODE se desarrolló ante el interés de encontrar un modelo multidimensional para

predecir con mayor certeza la mortalidad en la EPOC, comparado con el VEF1 de manera independiente. El incremento en un punto del BODE se asocia con aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria.



Dr. M. Guzmán


Página 6 de 12

Fenotipos en EPOC • Son “grupos de pacientes” con características comunes. La utilidad esencial de la

fenotipificacion en EPOC radica en individualizar grupos con respuestas especificas a ciertos tratamientos (basados en sus características comunes)

• Los fenotipos más estudiados son: • Agudizador frecuente (≥ 2 exacerbaciones en el último año)

• No agudizador (una o ninguna exacerbación en el último año)

• Mixto asma-EPOC (además de las características de EPOC, presenta hiperreactividad bronquial, eosinofilia, IgE alta, atopia)

• Fenotipo bronquitis crónica (clásico paciente abotagado azul): predomina la hipersecreción bronquial, que juega un papel importante en la inflamación de la vía aérea, con mayor riesgo de infecciones respiratorias y, por tanto, de agudizaciones.

• Fenotipo enfisema (clásico paciente soplador rosado). El diagnóstico es clínico (predominio de la disnea y la limitación al ejercicio, con tendencia a índice de masa corporal bajo), radiológico (signos de enfisema en la tomografía de alta resolución [TACAR]) y funcionales (hiperinsuflación con disminución de la DLCO).

Tratamiento de la EPOC Estable Medidas Generales • Abandono del tabaco: es la intervención más importante para evitar el deterioro funcional

del paciente con EPOC y debe indicarse en todos los enfermos. En sujetos sensibilizados y motivados para dejar de fumar, pero con grado moderado o alto de dependencia nicotínica, es preciso tratar la dependencia tabáquica como enfermedad crónica. En estos casos se aconseja tratamiento farmacológico. La efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos son inciertas.

• Vacuna antigripal anual: reduce las neumonías bacterianas, las internaciones y la mortalidad.

• Vacuna antineumocócica: para evitar enfermedad invasiva por neumococo. Se recomienda vacunación secuencial vacuna conjugada 13-valente y 23-valente de acuerdo con las normativas ministeriales vigentes.

• Educación: los temas más apropiados que debe cubrir un programa incluyen la cesación del hábito de fumar; la información básica sobre la EPOC; los conceptos generales de la terapéutica y aspectos específicos del tratamiento médico; las estrategias para reducir la sensación de la disnea; los consejos sobre cuándo buscar ayuda y el autotratamiento de las exacerbaciones.



Dr. M. Guzmán


Página 7 de 12

• Las alteraciones nutricionales son frecuentes en la EPOC. En el caso de obesidad, es importante ayudar al paciente a perder peso (dieta hipocalórica y ejercicio), mejorando así la disnea y la probabilidad de síndrome de apnea obstructiva del sueño asociado. Se ha demostrado que un índice de masa corporal (IMC) < 20 kg/m2 se asocia con mayor mortalidad, sobre todo en pacientes con VEF1 < 50%. No hay evidencia que indique que el suplemento nutricional mejore las medidas antropométricas, la función pulmonar o la tolerancia al ejercicio

• Es beneficioso evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio físico cotidiano.

• La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo. Se recomienda cuando el paciente sigue limitado por síntomas a pesar del tratamiento farmacológico óptimo. Incluye ejercicios de entrenamiento, consejos nutricionales, apoyo psicológico y aspectos educativos. Se valoran las condiciones basales y la evolución de cada participante de un programa de rehabilitación pulmonar para cuantificar el progreso individual (estudios funcionales, cuestionarios de calidad de vida).

Tratamiento Farmacológico • Broncodilatadores (BD): los síntomas de la mayor parte de los pacientes con EPOC

responden favorablemente a este tratamiento. La mejoría de la disnea y/o la tolerancia al esfuerzo no siempre se correlacionan con los cambios espirométricos, pero parecen relacionarse mejor con la reducción del atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación.

o BD de acción corta (bromuro de ipratropio, agonistas β2 de acción corta): son eficaces para el control rápido de los síntomas. Se recomienda su uso a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático. Los preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas β2 de acción corta producen mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada.

o BD de acción prolongada: los agonistas adrenérgicos de acción larga (LABA: salmeterol, formoterol) y ultraprolongada (ULABA) de una dosis diaria (indacaterol, vilanterol, olodaterol) y los antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA: tiotropio, glicopirronio) deben utilizarse en todo paciente que precise tratamiento de forma regular, porque reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida. No está establecido cuál de ellos es de primera elección, pero hay una tendencia a favor de los LAMA.

• Metilxantinas: producen mejoría clínica y funcional leve. Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea posible apreciar mejoría clínica significativa sin eventos secundarios destacables. La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y para conseguir una concentración pico en sangre de entre 5 y 15 µg/ml.



Dr. M. Guzmán


Página 8 de 12

• Glucocorticoides inhalados (CI): se recomiendan en asociación con BD de acción prolongada en pacientes con ≥ 2 exacerbaciones/año o con EPOC moderada y grave (FEV1 < 50%); también se recomiendan en el fenotipo mixto asma-EPOC. Hay una tendencia en la práctica clínica a sobremedicar a los pacientes con EPOC con CI. Se recuerda que los CI presentan un riesgo aumentado de neumonía (estudio TORCH), aunque pareciera menor con budesonide respecto de fluticasona (estudio PATHOS).

• Glucocorticoides sistémicos: su uso crónico no se indica por los efectos secundarios propios de estos fármacos, esencialmente la miopatía esteroidea que puede contribuir aún más al deterioro de estos pacientes.

• Combinaciones: existen en el mercado combinaciones de CI + LABA, CI + ULABA y ULABA + ULAMA

• Otros fármacos: o N-acetilcisteína: reduce el número de exacerbaciones, pero la calidad de la

evidencia es baja. No se recomienda su uso generalizado o Roflumilast: es un inhibidor específico de la fosfodiesterasa IV. El beneficio mayor

parece relacionarse con la reducción de exacerbaciones y la mejoría de la función pulmonar en pacientes con EPOC grave con antecedentes de exacerbaciones y síntomas de bronquitis crónica. Los efectos secundarios más importantes son diarrea (hasta 10%) y náuseas (menos del 3%).

o Antibióticos: En ex fumadores con exacerbaciones frecuentes pese a tratamiento óptimo, la azitromicina (250 mg trisemanales) reduce el número de exacerbaciones

o Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD): durante más de 15 h/día, mejora el pronóstico de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. La OCD no disminuye la mortalidad en sujetos con hipoxemia moderada (PaO2 > 60 mm Hg). Se indica ante PaO2 ≤ 55 mm Hg a nivel de mar, ó entre 55 y 60 mm Hg con hipertensión pulmonar, cor pulmonale o poliglobulia. Debe titularse para alcanzar una saturación > 90% ó una PaO2 > 60 mm Hg. Se sugiere administrar por cánula nasal mediante concentrador de oxígeno. En caso de iniciarse luego de una exacerbación, se debe reevaluar a los 3 meses.

Cirugía de Reducción de Volumen (CRVP) y Trasplante Pulmonar • La CRVP se considera una alternativa después de la terapia farmacológica óptima y antes

del trasplante pulmonar. Consiste en resección de 20%-30% de cada pulmón con más lesiones enfisematosas y atrapamiento aéreo en pacientes seleccionados apropiadamente. Deben tener enfisema heterogéneo (combinación de zonas relativamente muy afectadas con otras ligeramente afectadas de enfisema) de predominio en lóbulos superiores con FEV1 y DLCO > 20%. Se ha descrito mejoría en la función pulmonar, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. En el subgrupo de pacientes con enfisema grave a predominio de los lóbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo luego de rehabilitación pulmonar, también aumenta la supervivencia



Dr. M. Guzmán


Página 9 de 12

• El trasplante pulmonar en pacientes seleccionados produce mejoría significativa en la función pulmonar, intercambio de gases, tolerancia al esfuerzo y calidad de vida. Existe controversia si mejora la supervivencia en la EPOC. Se considera como opción en pacientes con FEV1 < 30%, deterioro clínico pese a óptimo tratamiento (incluyendo triple asociación inhalatoria, rehabilitación, cesación tabáquica, CRVP)

• Ventilación no invasiva: reduce la tasa de reinternación posterior a una exacerbación, en especial en pacientes con hipercapnia diurna persistente (PaCO2 > 53 mm Hg)



Dr. M. Guzmán


Página 10 de 12

Agudización de la EPOC • Consiste en un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la

variabilidad diaria. Lleva a cambios en la medicación. Cursa con expectoración purulenta, aumento de la disnea o la expectoración o cualquier combinación de estos 3 síntomas y precisa un cambio terapéutico.

• La exacerbación de la EPOC debe distinguirse de otras entidades que pueden cursar con síntomas similares (neumonía, insuficiencia cardiaca, neumotórax, derrame pleural, enfermedad tromboembólica, arritmias)

Pronóstico

• Las exacerbaciones definen el pronóstico a largo plazo de los pacientes con EPOC.

• El grupo de exacerbadores frecuentes tiene peor calidad de vida y pronóstico que los no exacerbadores: los pacientes que se internan por una exacerbación tienen una tasa de mortalidad del 13% dentro de los 6 meses, del 22% al año y del 35% dentro de los 2 años de ocurrido el episodio.

• La mortalidad hospitalaria en pacientes con exacerbación de EPOC va de 3% a 4%, pero supera el 15% en los que requieren ventilación mecánica.

Etiología

• Hasta en un 75% de las exacerbaciones se aísla en el esputo un agente infeccioso, de los cuales 50% son bacterias (principalmente H. influenzae, S. pneumoniae o M. catarrhalis, o bien bacilos Gram negativos [en particular P. aeruginosa en pacientes con exacerbaciones frecuentes y obstrucción severa]), un 30% de virus y en un 20% otros agentes como C. pneumoniae y M. pneumoniae.

• En el resto de los casos el agente causal está mal definido; la exposición a la contaminación atmosférica, el polvo y vapores o humos muy probablemente se relacione con estas exacerbaciones.



Dr. M. Guzmán


Página 11 de 12

Decisión de Derivación a Guardia o Internación Insuficiencia respiratoria (saturación de O2 < 92%) Cianosis Deterioro del estado general Inicio rápido de los síntomas Uso de músculos accesorios Edemas no conocidos o mayores a los habituales Oxigenoterapia domiciliaria Hipercapnia Cambios en la radiografía de tórax Circunstancias sociales Comorbilidad grave asociada Disminución del nivel de consciencia o confusión Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación Necesidad de descartar otras enfermedades: neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolismo, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea superior.

Tratamiento

• En el paciente ambulatorio se sugiere: o mantener medicación de base (puede duplicarse las dosis habitual de LABA y CI) o optimizar la medicación inhalatoria de alivio rápido (ipratropio: 2 puffs cada 4-6 h;

salbutamol: 2 puffs cada 4-6 h) o evaluar inicio de antibióticos sobre la base del aumento del volumen de

secreciones o el cambio de sus características habituales (una aminopenicilina con inhibidor de β-lactamasa [IBL] o una quinolona respiratoria son las mejores opciones). Se sugieren también dosis no mayores de 40 mg/día de prednisona durante no más de 10 días.

• En pacientes que requieren internación o evaluación en el servicio de Urgencias se sugiere realizar hemograma, urea, glucemia, ionograma y gases arteriales. También se precisa una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Se recomienda la cobertura antibiótica con una aminopenicilina + IBL en todos los pacientes ingresados y contra P. aeruginosa en pacientes con exacerbaciones frecuentes o insuficiencia respiratoria (previamente debe tomarse una muestra de esputo).

• La corticoterapia recomendada en pacientes que pueden tomar medicación oral es prednisona a dosis de 40 mg/día. En caso contrario, se administrará hidrocortisona 100-200 mg cada 6-8 h. Se recomiendan diuréticos si se detecta fallo cardiaco asociado.



Dr. M. Guzmán


Página 12 de 12

• Si la exacerbación cursa con acidosis respiratoria que no mejora con las medidas habituales, se recomienda evaluar la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (invasiva o no, de acuerdo con la disponibilidad de recursos)

• La oxigenoterapia en estos pacientes debe orientarse a una saturación de O2 > 90% sin hipercapnia. Por lo tanto, se deben monitorizar los gases arteriales a los 30 minutos de producido un cambio en la fracción inspirada de O2. En el caso de que el paciente requiera nebulizaciones, deben administrarse con aire comprimido y dar oxígeno adicional por cánula nasal de ser necesario.

Egreso Hospitalario

• Se considerará cuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal del paciente, haya estabilidad clínica y gasométrica, y el enfermo sea capaz de poder controlar su enfermedad en domicilio, aunque persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia. En estos casos se podrá prescribir oxígeno domiciliario, cuya indicación se reevaluará dentro de los tres meses del alta.

Automanejo de las Exacerbaciones

• Se recomienda que, en pacientes seleccionados, se den pautas de automanejo de las exacerbaciones. Estas consisten en:

o Iniciar corticodes orales si el aumento de la disnea interfiere con las actividades de la vida diaria (y no están contraindicados) y visitar a su médico si no mejora con rapidez.

o Iniciar tratamiento antibiótico si el esputo se torna purulento y visitar a su médico si no mejora con rapidez.

o Aumentar la dosis de su terapia broncodilatadora para controlar los síntomas y visitar a su médico si no mejora con rapidez.

Bibliografía 1. Estrategia Global para Diagnostico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica (GOLD), versión 2018. Disponible en: https://urlzs.com/MzCMT

2. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica. ALAT 2014. Disponible en: https://urlzs.com/kaTPf 3. Guía española para el manejo de la EPOC, 2017. Disponible en: https://urlzs.com/pTFcw

nmo-rnt-1 enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)

Documents