ICTERICIA OBSTRUCTIVA- Patología Benigna -

Grados Vitonera

Revisión anatómica

• Vias biliares IH• Vias biliares EH– Hepático derecho– Hepático izquierdo: Más largo

y capacidad de dilatación• La via biliar principal: 1 a 4

cm de largo y 4mm de Ø.• Colédoco: Entre 7 a 11cm de

largo y 5 a 10mm de Ø.

Enfermedad de Vías biliares

COLESTASIS

Ictericia obstructiva

FISIOPATOLOGIA

Incremento de bilirrubinas

directas

Etiología• Obstructiva

– Coledocolitiasis (80%)– Estenosis primarias y secundarias

• Compresiva:– Tumores circundantes– Hidatidosis hepática

• Inflamatorias– Sd. De Mirizzi– Pancreatitis/ Estenosis papilar– Odditis

• Traumáticas– Iatrogénicas– Traumatismos directos

• Autoinmunes:– Colangitis esclerosante– Cirrosis biliar primaria

• Congénitas– Atresia biliar primaria – Enfermedad de Caroli– Quistes coledocianos

• Infecciosas:– Ascaris– Opistorchis

• Otras: – Colestasis intrahepática

benigna recurrente

COLEDOCOLITIASIS

Introducción

• Incidencia del 10.4%. Más frecuente en mayores de 60 años y en mujeres (55.6%). FR la edad y peso.(1)

• Del 100% de colelitiasis, 10% se asocian con coledocolitiasis– 5% de coledocolitiasis no presentan

colelitiasis.• Formación de novo.

(Estasis biliar)

Litiasis primaria

Litiasis secundaria

96%

1. Rev Gastroenterol Peru. 2011 Oct;31(4):324-9

• Cálculos primarios (4%):– 60% de colesterol– 40% pigmentarios

• Reconoce por:– 2 años post colecistectomia– Cálculos de diferente tipo

• Fisiopatología:– Estasis:

• Estenosis de conducto• Bilis litógena• Edema de papila de Vater

Cálculos de novo

Clínica

– Diferentes comportamientos: • Asintomático, dolor abdominal, colangitis, pancreatitis,

hiperbilirrubinemia, absceso hepático o hepatopatia crónica.• Efecto de válvula.

– Según estudio peruano: dolor abdominal en el 94.4% de pacientes. 11.1% debutaron con pancreatitis y 30.6% con colangitis.

– Síntomas dependen de: Velocidad de instalación y grado de la obstrucción.

1. Rev Gastroenterol Peru. 2011 Oct;31(4):324-9

Clínica

• El 75% de las coledocolitiasis se hará sintomática. Comportamiento:– Pasar al duodeno– Permanecer asintomático– Efecto de válvula– Enclavamiento en colédoco distal

Signos y síntomas

• Cólico biliar / epigástrico• Ictericia• Escalofrios• Fiebre• Coluria• Hipocolia – Acolia• Prurito• Naúseas y vómitos• Courvosier terrier

• Con la evaluación clínica hay una sobrediagnóstico de colestasis extrahepática.

• Laboratorio:– 1/3 de pacientes valores normales– Es usual leukocytosis of 15,000/L.– Hiperbilirrubinemia después de 24 hrs de iniciado los síntomas– FAL vuelve a valor normal después de 1 a 2 semanas.

• Ecografía: Examen de primera linea.• Sens. 90% para detectar dilatación.• Sens. 30% para detección de cálculos.• Sugiere con firmeza el dx:

– Presencia de cálculo biliares– Ictericia y dolor cólico– Colédoco > 8mm

Diagnóstico

Diagnóstico

• TAC– Permite una mejor visualización de nivel de

obstrucción y de órganos circundantes.• Colangiografía: – El método más eficaz es la colangiografía transhepática o

retrógrada endoscópica.

Colangiorresonancia

• Alternativa no invasiva de CPRE• Sens. de 95%, Espec. de 89%, VPP de 91% y VPN de 97%.• Disminuye sensibilidad (64%) en cálculos < 3mm• Revisión de 1078 CPREs:

– Se hubiera reducido a un 7% el # de pacientes que requerirían ambas exploraciones.

– Se podría haber evitado el 81% de CPRE y un 1.8% de complic.

CPRE

• Considerado como GOLD ESTÁNDAR– Sens. 90%– Especif. 98%

• Permite terapéutica.• Se observan complicaciones en un 5%• El éxito de la papilotomía endoscópica con

extracción del cálculo en manos expertas es de aprox 92%.

Manejo

Manejo

Manejo

TRATAMIENTO

• Con vesícula– Esquema más empleado: Esfinterotomía

endoscópica seguida de colecistectomía laparoscópica.

– Colecistectomia más coledocotomia clásica

• Sin vesícula– Extracción endoscópica: CPRE– Coledocotomia por vía clásica.

• Coledocoscopia:– No recomendable:

• Un cístico tortuoso, con valvas obstructivas • Unión con el colédoco baja • Litiasis mayor de 4-7 mm ó cuando hay > de 4 cálculos.

– Equipo• Dilatadores • Coledocoscopio de 2.8 o 3.5 mm.• Cesta de Dormia • Cámara y un monitor independientes

– Logros• Limpieza de vía biliar: 63% (transcístico) vs 93.3% (coledocotomía)• Visualización de la vía biliar: 59% (transcístico) vs 100% (coledocotomía)

TRATAMIENTO

Cuando explorar la vía biliar?

• Varía con la clínica que presenta el paciente.• Herramientas diagnósticas disponibles.• Cuando no se logra el dx preop: – Colangiografía intraoperatoria– Ultrasonido lap.

Cómo realizar la exploración de la vía biliar?

• La tendencia debe ser iniciar la exploración vía transcística, y si esta no resulta seguir con la coledocotomía laparoscópica.

• El intento transcístico es aplicable en el 85% de los casos, con éxito entre el 85-95%.

REQUISITOS

¿Cuando convertir a cirugía abierta?

• Cístico no permeable y colédoco fino < 8 mm.• Colédoco no abordable por cirugía

laparoscópica (sin buena visión, grasa).• Múltiples cálculos.• Inexperiencia del equipo quirúrgico en cirugía

laparoscópica de vía biliar.• No disponibilidad de instrumental y

equipamiento.

INFECCIOSAS

Ascaridiasis en la via biliar

• Infestación parasitaria de la vía biliar.

• Lo más frecuente: Ascaris lumbricoides

• Desde el duodeno los parásitos puede entrar al colédoco produciendo:– Obstrucción biliar– Colecistitis aguda– Colangitis– Abscesos hepáticos.– Pancreatitis– Pileflebitis

ECOGRAFIA, MÉTODO MÁS ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO

Tratamiento Ascaridiasis

• En el 80% hay eliminación espontánea. Se necesita tratamiento conservador:– Antihelminticos:• Albendazol, mebendazol, palmoato de pirantel

• CPRE útil cuando:– Complicación– Deterioro clínico– Falla del tto médico (posterior a 1 semana)

• CIRUGÍA, cuando falla CPRE.

Hidatidosis Biliar

• La rotura de un quiste hidatídico a la vía biliar ocurre en un 5-25%.

• Complicación más frecuente de la hidatidosis hepática.• Cuando existe liberación de material hidatídico al árbol

biliar a través de un trayecto fistuloso, la CPRE es obligatoria, ANTES DE LA CIRUGÍA:– Asegurar la extracción– Identificar la fístula– Disminuir la presión intra via biliar.

TRAUMÁTICAS

Injuria de vía biliar

• la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %

• Lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar

• Colecistectomia (80%)• Entre 3 a 4 veces más frect. durante la

colecistectomía laparoscópica que la abierta

• Causas:– Vinculadas a la disposición anatómica.– Condicionadas por la patología local: colecistitis

aguda, lipomatosis, vesícula escleroatrófica, sindrome de Mirizzi, etc.

– Factores técnicos puros: “confundir la vía biliar principal con el conducto cístico”.

Injuria de vía biliar

• La máxima incidencia de lesiones se da en las primeras 15 colecistectomías (2,2%), para descender a un mínimo en el número 50 (0,1%)

Injuria de vía biliar

CLASIFICACIÓN DE BISMUTH

Sindrome de Mirizzi• Alteraciones de la unión cístico-coledociana

por procesos inf. secundarios a litiasis.• complicación de la litiasis vesicular de larga

evolución y ocurre en 0,7 a 1,4%• Clasificación de Csendes (grados I-IV)

• Clínica: DOLOR, ICTERICIA, COLURIA Y FIEBRE.• Los datos aportados por el laboratorio y por la

ecografía no suelen ser específicos. • Estudio más adecuado: CPRE• Decisión terapéutica de acuerdo a tipo:– I: Colecistectomia– II: Colecistectomia más plastias– III y IV: Derivación hepatoyeyunal

Sindrome de Mirizzi

• GRACIAS