enfermedad de perthes - doctor jorge hodgson ... secuelas graves de enfermedad de perthes en cadera

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  • ENFERMEDAD DE PERTHES

    INTRODUCCIN:

    La aparicin de las osteocondrosis o necrosis (desintegracin) seas aspticas durante el

    crecimiento, an hoy en da no ha sido aclarada de forma suficiente

    Se reconoce no obstante y como teora principal que hay una serie de factores que

    actan de forma selectiva sobre las epfisis y metfisis seas del paciente en crecimiento

    y en determinados estados o fases de osificacin en el crecimiento seo del nio

    Son una serie de trastornos o stops en el aporte de sangre oxigenada o arterial que

    pueden ser consecuencia de traumas repetitivos, microtraumas y la produccin de

    microembolias en esas zonas y que son de origen desconocido

    En el organismo hay unas zonas especiales del esqueleto en crecimiento que estn

    predispuestas a una serie de lesiones

    Estas lesiones aparecen en unas fases ms o menos delimitadas de la osificacin en el

    nio, con alteracin de las mismas y produciendo una necrosis o deterioro posterior en

    las epfisis o apfisis

    Todo ello, llevar a una prdida celular sea con alteracin marcada de la matriz sea

    (sustancia viva del hueso) que producirn pequeas fracturas patolgicas por

    compresin del hueso necrosado y dando lugar a posteriori a una nueva organizacin-

    modificacin en las epfisis de crecimiento ya daadas

    Esta nueva organizacin sea as producida, siempre tratar de conformar una correcta

    remodelacin de la epfisis previamente deteriorada por la enfermedad

    Toda la evolucin del proceso, lenta siempre, depender del correcto tratamiento

    instaurado, del diagnstico precoz y de la gravedad de cada caso en particular

    ENFERMEDAD DE PERTHES

    Entra en el conjunto de las osteocondrosis o necrosis seas aspticas.

    Se localiza en la zona metafisaria de la cabeza del fmur y produciendo trastornos de

    osificacin que variarn segn la intensidad del proceso.

    Afecta a 4 varones por 1 mujer, y con edades de 3 a 9-10 aos (el 80% de los casos)

    siendo bilateral en un 15%

    La evolucin del proceso es peor en la mujer que en el varn y est producida por

    padecer una forma ms grave de la enfermedad

    Se habla de un infarto epifisario el cual podr tener una extensin ms o menos grande y

    delimitada en la cabeza del fmur

    En ocasiones, este infarto seo se asociar a pequeas fracturas localizadas en las

    trabculas seas

    Se acompaa igualmente de un proceso de reparacin el cual si no es tratado

    correctamente y el momento indicado o inicio de la enfermedad llevar a la cadera a

    una deformidad de la misma que evolucionar siempre mal y por consiguiente a la

    artrosis

    Las fracturas trabeculares del hueso avascular (sin aporte de sangre) no se terminarn de

    reparar hasta que no exista una correcta revascularizacin sea de la cadera

  • Estas fracturas trabeculares es la que llevar a la cadera a la aparicin de cambios

    progresivos con el tiempo y las mismas no se unirn hasta que no exista una

    revascularizacin arterial correcta

    La enfermedad de Perthes se iniciar en la mayora de las ocasiones en semanas o meses

    antes de que de existan manifestaciones clnicas y/o radiolgicas.

    Por todo ello existir una modificacin de la cabeza femoral la cual pasar de ser

    esfrica y centrada bajo el acetbulo a ser ovalada o plana y dependiendo siempre de la

    intensidad y cantidad de hueso previamente infartado y fracturado

    Cadera de riesgo Estas manifestaciones clnicas consistirn en una prdida progresiva de los

    movimientos, contractura de la cadera en aduccin leve o moderada y flexin o no en

    abduccin de la cadera.

    En la radiografa, se podr apreciar el signo de Gage, reaccin difusa metafisaria con

    signos de esclerosis marcada de la cadera en su totalidad, o existencia de cartlago de

    crecimiento en posicin horizontal. Posibilidad en ocasiones de subluxacin externa

    Ante todas estas manifestaciones tanto clnicas como radiolgicas estaremos ante una

    cadera de riesgo

    INCIDENCIA:

  • DIAGNOSTICO CLINICO

    FASE INICIAL

    1.- Dolor inicial con cojera a la marcha, la cual en ocasiones desaparece y vuelve a

    aparecer tras un determinado tiempo. Antecedentes posibles de sinovitis de repeticin.

    2.- Posibilidad de dolor localizado sobre rodilla por irradiacin de la cadera.

    3.- Impotencia funcional y prdida progresiva de los movimientos de la cadera.

    4.- Aparicin en ocasiones de sntomas agudos como parte de cadera irritable, o como

    la misma pero ya diagnosticada previamente y que no realiza su evolucin de forma

    satisfactoria en un corto plazo de tiempo

    FASE DE ESTADO

    1.- Bloqueo articular de la cadera con abolicin casi completa de los movimientos de la

    misma. A la exploracin: contractura en ADD de cadera

    2.- Cojera a la marcha

    3-. Posibilidad de dismetra en la fase de estado por el aplanamiento de la cabeza

    femoral y trastornos localizados en el cuello femoral

    Secuelas graves de Enfermedad de Perthes en cadera izquierda y tras la intervencin quirrgica Varn de 11 aos de

    edad

    (Imgenes del autor)

  • Enfermedad de Perthes cadera derecha. Mujer de 6 aos de edad

    (Imagen del autor)

    Enfermedad de Perthes de cadera derecha con muy mala evolucin. Diagnosticada a los 4 aos de edad. Radiografa

    con 7 aos. Pendiente de tratamiento quirrgico.

    (Imagen del autor)

  • Paciente Mujer de 12 aos de edad con afectacin muy grave de cadera derecha, con aplanamiento de la cabeza del

    fmur y ascenso del trocnter mayor. Dismetra importante

    (Imagen del autor)

    Enfermedad de Perthes Bilateral. Varn de 10 aos de edad. Precis de intervencin quirrgica de la cadera derecha

    (Imagen del autor)

  • Grados radiolgicos evolutivos de la Enfermedad de Perthes segn Catterall. Grado I o fase inicial de la enfermedad,

    hasta el grado IV o destruccin de la cabeza femoral, para pasar posteriormente a un proceso de regeneracin de la

    misma. (dibujo del autor)

    CLASIFICACIN DE CATTERALL

    GRADO I.- Lesin en la cara anterior mnima y aislada

    GRADO II.- La lesin aumenta de tamao con un pequeo secuestro y/o geoda

    metafisaria

    GRADO III.- Lesin muy extensa com importante secuestros y fragmentos vivos,

    alteracin metafisaria grave con ensanchamiento de la misma

    GRADO IV.- Lesin global en la epfisis y los cartlagos de conjuncin .

    EVOLUCIN SEGN WALDELNSTRN (SIGNOS RADIOGRFICOS)

    FASE ESCLERTICA: colapso de la epfisis con aplastamiento de la misma

    FASE DE FRAGMENTACIN: hueso necrtico, ltico por la reabsorcin y

    posibilidad de aparicin de zonas qusticas en la zona metafisaria

    FASE DE REOSIFICACIN: se inicia la aparicin de hueso nuevo con capacidad

    regenerativa

    FASE DE REMODELACIN: nueva adaptacin del acetbulo con la cabeza femoral

  • CLASIFICACIN DE HERRING

    Basada en los pilares del dibujo anterior. Divisin en tres pilares marcados sobre la

    cabeza femoral: pilar externo, central y medial. En la fase ms llamativa del Perthes, el

    pilar externo pierde su altura normal colapsndose y disminuyendo su altura ms del

    50%

  • Signo De Gage o fractura subcondral en el reborde ceflico externo

    Paciente varn de 10 aos de edad, con evolucin en su cadera izquierda en bisagra. Tratamiento quirrgico con

    osteotoma de la misma con una evolucin favorable

  • Secuelas graves de enfermedad de Perthes cadera derecha. Cabeza en tope de vagn con ensanchamiento

    /acortamiento del cuello femoral y ascenso notorio del trocnter mayor.

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    1.- G. Grafia sea: para detectar el grado de necrosis sea instaurado en la patologa y

    posterior seguimiento de la lesin

    2.- R. Magntica: en caso de dudas, nos dir la alteracin articular y de la cabeza

    femoral. Sobre todo en la fase de estado

    3.- Examen bajo anestesia para observar la movilidad de la cadera y la posibilidad de

    practicar una artrografa para valorar la morfologa cartilaginosa de la cabeza femoral

    PRONOSTICO

    A CORTO PLAZO:

    1.- Edad y sexo

    2.- Grado de la enfermedad en el momento del diagnstico

    1.- EDAD Y SEXO:

    Pronstico mejor en los nios pequeos

    Mejor en el varn que en la mujer, ya que las mismas sufren una deformidad mayor

    En los grados III-IV en nios pequeos el pronstico es desfavorable

  • Muy mal pronstico en nios mayores de los 8-9 aos por la deformidad existente y las

    fracturas que se producen en las trabculas seas que intentan regenerar la cadera

    2.- GRADO DE LA ENFERMEDAD

    Iniciar el tratamiento lo antes posible

    En la radiologa y con la g. grafa sea, una vez se vea la curacin, la cabeza femoral no

    seguir deteriorndose

    Habr entonces signos de un hueso viable y correctamente repuesto en el acetbulo

    No obstante, si no hay una correcta congruencia articular, est indicado siempre el

    tratamiento quirrgico

    Un gran porcentaje de pacientes con grados I y II de Caterall, evoluciona bien sin

    tratamiento

    A LARGO PLAZO

    El 70-80 % de los pacientes desarrollarn coxartrosis de los 50-70 aos

    El 10 % de los casos precisarn de ciruga reconstructora de la cadera hacia los 30-40

    aos de edad

    Si la cabeza femoral se encuentra deformada, el motivo del tratamiento es conseguir un

    mximo contacto entre la cadera y el acetbulo, cons