Esquemas de tratamiento

Enfermedad cerebrovascular

Felipe Perez AliagaMedicinaU. Autónoma de chile

DefiniciónTrastorno clínico patológico producido por

la afectación propia de la circulación del encéfalo, ya sea por oclusión o ruptura, determinando un compromiso funcional o vital del territorio y las estructuras correspondientes .

Generalmente se presenta con déficit neurológico focal, de inicio brusco, no convulsivo, que dura mas de 24 horas y que se debe a una alteración vascular

Enfermedad cerebrovascular isquémicaEs la causa mas frecuente de enfermedad

cardiovascular en chile representando aproximadamente 65% de los eventos cerebrovasculares

La ecv representa la 1° causa de muerte en chile y representa el 9 % de las muertes al año (año 2010)

El 93% de ellos se produce en mayores de 45 años, prom. 66 años

La prevalencia es mayor en hombres 56%

La probabilidad de discapacidad a los 6 meses es de 18%

Sospecha de ACV isquémicoSe debe sospechar de un ACV en toda persona con

síntomas focales de inicio brusco

Trastorno del lenguaje o habla perdida de fuerza muscular de un segmento

corporal perdida de sensibilidad de un segmento corporal Trastornos visuales Cefalea Estado mental del equilirio

*mayor probabilidad en mayores de 45 años, sin hiper o hipoglicemia ni historial de epilepcia

* Realizar tomografía computlizada

diagnosticoTAC de cerebro sin contraste.

-Examen clínico no permite diferenciar isquemia de hemorragia-El examen es normal en 50% , NO invalida el diagnostico.

-Buscar signos precoces de isquemiaRNM es mas sensible para infartos

pequeños en etapas agudas

tratamientoComenzar lo antes posible, tiempo = cerebro

la isquemia es irreversible después de unas horas

AAS (160-300 mg) antes de las 48 hrs de inicio de los síntomas. Reduce riesgo de muerte, discapasidad y recurrencia

Trombolisis venosa precoz, (4,5 hrs de iniciado los síntomas) con activador tisular recombinante de plasminogeno ( r-TPA)

Recanalización intra-arterial local, oclusión de arteria cerebral media confirmada ( pro- uroquinsa)

Tratamiento II Reposo en 0°-15° y Régimen cero durante 24 hrs

o hasta evaluación de deglución, * desnutrición empeora el pronostico

Hidratación: suero fisiológico 9% 1500 cc /dia Control de temperatura Manejo de glicemia: mantener valores entre 140 y

200 ml/dl en etapa aguda, posterior a 72 hrs mantener bjo 140 ml/dl

Manejo de la presión arterial: aumento de PA como mecanismo defensivo, solo bajar presión si se encuentra sobre 220/120 mmhg ( uso de captopril oral 12,5 -25 mg.) nunca bajar de 120/60 mmhg

Tratamiento IIIPrevención de TVP y TEP

AAS 250 mg/diaMedias antitromboticasMoviliacion precos desde el primer diaNO utilizar heparinas de ningún tipo

Prevenir ulceras por presión, con cambios de posición

Manejo posteriorAAS 250 mg/dia durante 14 diasIniciar tratamiento con:a)IECA y diureticob)Estatinas (LDL <100 ml/dl)c)Acos si presenta FA u otra causa de

embolismo

Evaluacion neurologia a los 14 diasRehabilitación diaria desde día 7

Enfermedad cerebrovascular hemorrágica

•Se dividen en hemorragia intrcerebral y hemorragias subaracnoideas

•Hemorragias subaracnoideas representan el 10-30% de acv

•Mortalidad de 30-50% a los 6 meses

Hemorragia intraparenquimatosaEtiologia:

-Hipertencion Arterial 60%. HTA cronica produce microaneurismas en las arterias pequeñas del cerero que se romperan en un determinado momento, provocando la hemorragia

- malfomaciones vasculares- tumores-coagulopatias-asociado a consuo de farmacos o drogas drogas-traumtismos

Tratamiento hematomas pequeñosAsegurar vía aérea permeable y o2 en casos

necesariosRegimen ceroVigilar trastornos de la deglucion, cosiderar sonda

nasogastricaHidratación evitando soluciones hipotónicasSolución fisiológica a 100 ml/hrAntiemeticosMantener glicemia 259ml/dlMantener temperatura bajo 38°Monitoreo cardiacoNo bajar presion arterial a menos que sea extrema,

mantener sobre 180/110 mmhg

hematomas grandes y medioHematomas grandes. Evolucionan mal

incluso cn tratamiento quirurgico, no operar, ya que el pronostico es malísimo

Hematomas tamaño medios. Realizar cirugía si tiene localización accesible

Hematomas cerebral: manejo quirúrgico y drenaje ventricular por riesgo de presión de tronco cerebral y hidrocefalia

Hemorragia subaracnoideaSe define como la presencia de sangre en el

espacio subaracnoideo o e el sistema ventricularCausa ms frecuente son los traumatismos y la

rotura de aneurismas seculares

Clinica: los aneurismas íntegros son asintomáticos.

cefalea intensa EVA 10/10, aparición brusca, holocranea, asociada a nauseas, vómitos o alteraciones visuales

Alteración de concienciaConvulsiones 20%Signos de irritacion meningea

estudioTc cerebral detecta 95% en las primeras

72hrsPunción lumbar, diferenciar de meningitisAngiografía cerebral. Una ces sospechada

la hemorragia sub aracnoides se realiza angiografía cerebral de cuatro basos para caracterizar el aneurisma y definir la presencia de otros aneurismas integros

tratamientoMonitorizacion de constantes (ECG,, diuresis

horaria, temperatura, etc.), Estabilizacion: - Asegurar una adecuada oxigenacion y

ventilacion:-Mantener una PaO2 entre 100-120 y SatO2>95%-mantener normotension y normovolemia

Objetivos de TA: -TAM 80-110.-TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los aneurismas no excluidos.

Tratamiento medico:Tratamiento ansiolíticoMantener glicemias <160 ml/dlMantener temperatura <37°Profilaxis antitrombotica y gástricaIniciar alimentación a las 72 horas