01. enfermedad cerebrovascular 1
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Silvano G. Pino Zacarías.
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA
SERVICIO DE NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA
Pamplona, jueves 03 de marzo de 2011.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
INTRODUCCIÓN
Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
EnfermedadCerebrovascular
Entre todas las enfermedades Neurológicas,
la Enfermedad Cerebrovascular es
la primera en frecuencia e importancia.
EPIDEMIOLOGÍA
Díaz-Guzmán, J. (2008). Incidencia de Ictus en España. Revista de Neurología 47 (12): 617-623.
EnfermedadCerebrovascular
Incidencia
Incidencia Global
200 casos nuevos al año
por cada 100 000 habitantes.
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• Díaz-Guzmán, J. (2008). Incidencia de Ictus en España. Revista de Neurología, 47 (12): 617-623.
EnfermedadCerebrovascular
Incidencia
270
100
100270
285
130
150
300
230
130
EPIDEMIOLOGÍA
EnfermedadCerebrovascular
Incidencia
Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
13414172
EPIDEMIOLOGÍA
= 218
= 127
EnfermedadCerebrovascular
Prevalencia
Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
4 %
8 %
2 %
EPIDEMIOLOGÍA
7 %= 7,3 %
= 5,6 %
EnfermedadCerebrovascular
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
• Enfermedad Cerebrovascular:
• Ictus.
• Ataque Cerebral.
• Accidente Cerebrovascular.
• ACV.
Es una alteración transitoria o permanente de la
función de una determinada región del encéfalo;
debida al trastorno brusco del flujo sanguíneo.
EnfermedadCerebrovascular
• Procesos Patológicos que llevan a una ECV:
• Oclusión de la luz por un émbolo o un trombo.
• Ruptura de un vaso sanguíneo.
• Permeabilidad alterada de la pared de un vaso sanguíneo.
• Cambios en las características de la sangre.
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
CLASIFICACIÓN
EnfermedadCerebrovascular
A) Asintomática.
B) Disfunción cerebral Focal:
• Ataque Isquémico Transitorio (AIT).
• Ictus
o Infarto Cerebral
o Hemorragia Cerebral
o Hemorragia Subaracnoidea.
C) Demencia Vascular.
D) Encefalopatía Hipertensiva.
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
CLASIFICACIÓN
EnfermedadCerebrovascular
• Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Clasificación de la ECV
de acuerdo a su naturaleza
CLASIFICACIÓN
EnfermedadCerebrovascular
• Infarto aterotrombótico.
• Infarto cardio-embólico.
• Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial.
• Infarto cerebral de causa inhabitual.
•Infarto cerebral de origen indeterminado.
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Clasificación del Infarto cerebral, según etiología
CLASIFICACIÓN
EnfermedadCerebrovascular
• Infarto Total de la Circulación Anterior (TACI).
• Infarto Parcial de la Circulación Anterior (PACI).
• Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial (LACI).
• Infarto de la Circulación Posterior (POCI).
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Clasificación del Infarto cerebral según topografía
FACTORES DE RIESGO
EnfermedadCerebrovascular
• Modificables:
• Hipertensión Arterial.
• Enfermedad Cardíaca.
• Fibrilación auricular.
• Endocarditis Infecciosa.
• Estenosis Mitral.
• Infarto de miocardio reciente
• Tabaquismo.
• Anemia de Células Falciformes.
• AIT previo.
• Estenosis carotídea.
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
FACTORES DE RIESGO
EnfermedadCerebrovascular
• Potencialmente Modificables:
• Diabetes Mellitus.
• Homocisteinemia.
• Hipertrofia ventricular.
• No Modificables:
• Edad.
• Sexo.
•Factores hereditarios
• Raza.
• Localización geográfica
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
FACTORES DE RIESGO
EnfermedadCerebrovascular
• Evidencias no documetadas
• Dislipidemias.
• Otras cardiopatías.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Anticonceptivos orales.
• Sedentarismo.
• Obesidad.
• Hematocrito elevado.
• Hiperinsulinemia.
• Estados de Hipercoagulabilidad e Inflamación.
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
CIRCULACIÓN CEREBRAL
EnfermedadCerebrovascular
• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
EnfermedadCerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL
• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
CIRCULACIÓN CEREBRAL
Área Motora: Pie, Pierna, Vejiga Urinaria
Área Sensorial: Pie, Pierna
Corteza Visual
Área Motora Suplementaria
A. Pericallosa
A. Calloso-marginal
A. Fronto-polar
A. Órbito-frontal medial
Arteria Cerebral Anterior
Arteria Cerebral Posterior
A. Temporal Anterior
A. Temporal Posterior
A. Calcarina
A. Parieto-occipital
A. del esplenio
EnfermedadCerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL
• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
CIRCULACIÓN CEREBRAL
A. Parietal Anterior
A. Parietal Posterior
A. Angular
Contraversión de los
ojos y la cabeza SensorialMotora
A. Pre-Rolándica
A. Rolándica
Área de Broca
Div. Superior de
la ACM
Div. Inferior de la
ACM
A. Orbito-frontal Lateral
A. Cerebral Media
A. Polar Temporal
A. Temporal Anterior Área Auditiva
Cuerpo Geniculado Lateral
A. Temporal Posterior
Área Visual
EnfermedadCerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL
• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
CIRCULACIÓN CEREBRAL
A. Lentículo-estriadas laterales
A. Lentículo-estriadas mediales
A. Cerebral Anterior
A. Carótida InternaA. Cerebral Media
A. Lentículo-estriadas
mediales largas
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
CIRCULACIÓN CEREBRAL
Cápsula Interna
Arteria Cerebral Media
Pedúnculo Cerebral
Claustro o Antemuro
Ramos penetrantes de la
Arteria Cerebral Media
Arteria Cerebral Posterior
Arteria Cerebral Anterior
Arteria Cerebral PosteriorPutamen
Núcleo Subtalámico (Lewis)
Núcleo Rojo
Globo Pálido
Tálamo
Núcleo Caudado (cuerpo)
Uncus
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
CIRCULACIÓN CEREBRAL
Ramos penetrantes de la
A. Cerebral Media
A. Basilar
A. Cerebral Media (segmento M1)
A. Cerebral Posterior (segmento P1)
A. Cerebelosa Superior
A. Circunferencial Corta
A. Bulbar Lateral Superior
Nervios Craneales IX y X
A. Cerebelosa Posteroinferior
A. Bulbar Lateral Inferior
A. Bulbar Lateral Media
A. Medular Anterior
A. Vertebral
A. Bulbar Lateral Inferior
A. Cerebelosa
AnteroiInferior
A. Paramedianas
Nervio Craneal V
Nervio Craneal VI
Nervio Craneal VIINervio Craneal VIII
A. Cerebral Anterior
FISIOPATOLOGÍA
EnfermedadCerebrovascular
• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
8%
5%
20%
20%
27%
5%
15%
Corazón
DerechoCorazón
IzquierdoPulmones
Gasto Cardiaco = 5 l/min= 5000 ml/min
Cerebro
Corazón
Hígado y
Sistema
Digestivo
Riñón
Músculo
Esquel.
Piel
Huesos y
Otros
55 ml/100g/min
750 ml/min
80 ml/100g/min
250 ml/min
1000 ml/min
1000 ml/min
250 ml/min
400 ml/min
1350 ml/min
100 ml/100g/min
400 ml/100g/min
10 ml/100g/min
5 ml/100g/min
3 ml/100g/min
EnfermedadCerebrovascular
• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
Flu
jo S
an
gu
íneo
Cer
ebra
l
(ml/
min
/100g)
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220
Presión Arterial Media (mm Hg)
FISIOPATOLOGÍA
EnfermedadCerebrovascular
• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
• Ley de DARCY:
• Flujo sanguíneo =Gradiente de Presión
Resistencia
• Q =ΔP
R
• Q =ΔP
R
• Q =ΔP
R
FISIOPATOLOGÍA
EnfermedadCerebrovascular
• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
Vasoconstricción Vasodilatación
FISIOPATOLOGÍA
EnfermedadCerebrovascular
• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
Flujo Sanguíneo Cerebral
(ml/min/100g) 60
50
40
30
20
10
0
Función Celular
Normal
Alteración de la
Síntesis Proteica
Metabolismo
Anaeróbico
Alteración de la
Actividad Eléctrica
Lesión
Irreversible
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
FISIOPATOLOGÍA
Deprivación de Flujo
Sanguíneo
NECROSIS
ECV Isquémica
Fisiopatología
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
ECV Isquémica
• Condiciones que influyen en la ECV isquémica:
• Duración de la isquemia
• Velocidad de progresión de la isquemia.
• Circulación colateral.
• Presión Arterial Sistémica.
• Anomalías de la coagulación.
• Temperatura.
• Glucemia.
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
Flujo Sanguíneo Cerebral
entre 25 y 50 %.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Pérdida de la
Autorregulación.
Puede preservarse si el flujo sanguíneo es
restaurado dentro de las siguientes 4 horas.
ÁREA DE PENUMBRA
Es un área isquémica que rodea
a un núcleo de infarto
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
Déficit en el
aporte de O2.
Depleción
de ATP
Alteración de la Permeabilidad
de la membrana.
Liberación de
Neurotransmisores
Despolarización.
Influjo de
Calcio
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Mecanismos celulares y moleculares
• Daño celular mediado por acidosis.
•Daño celular mediado por calcio.
• Daño celular mediado por radicales libres.
• Papel de los neurotransmisores.
• Daño secundario de la microcirculación.
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Acidosis
GlucosaÁcido
Láctico
Ciclo de
Krebs
Piruvato
Acetil-
CoA
2 (NAD)
2 (NADH2)
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Acidosis
Denaturación
de Proteínas
Alteraciones
Estructurales
Alteraciones
Funcionales
Citoesqueleto
Membrana
Bombas
iónicas
Transportadores
Síntesis
proteica
EnfermedadCerebrovascular
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Disminución del
ATP
Actividad de la
Na-K ATPasa
Despolarización
Permeabilidad al
Calcio
Enzimas
Proteolíticas
Enzimas
Lipolíticas
Acidosis
Canales ASIC
Calcio
Intracelular
Apoptosis
Calcio
EnfermedadCerebrovascular
• Culmsee, C.(2007). Ischaemic Brain Damage After Storke. EMBO reports 8, 2, 129–133.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
EnfermedadCerebrovascular
• Murphy, M.(2009). How Mitochondria Produces Reactive Oxygen Species. Biochem J; 417, 1-13.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Daño mediado por ROS
EnfermedadCerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
• Ruptura del DNA.
• Desnaturalización de proteínas (oxidación de aminoácidos).
• Alteración de la función mitocondrial.
• Peroxidación lipídica (membranas celulares).
• Lesión Endotelial.
Daño mediado por ROS
• Murphy, M.(2009). How Mitochondria Produces Reactive Oxygen Species. Biochem J; 417, 1-13.
EnfermedadCerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
• Culmsee, C.(2007). Ischaemic Brain Damage After Storke. EMBO reports 8, 2, 129–133.
EnfermedadCerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
• Gannong, W.(2008). General Principles and Energy Production, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
EnfermedadCerebrovascular
• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
EnfermedadCerebrovascular
• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
EnfermedadCerebrovascular
• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
EnfermedadCerebrovascular
• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
EnfermedadCerebrovascular
• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
