Enfermedad Enfermedad CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR

Claudio Aguirre CastañedaClaudio Aguirre Castañeda

NEUROLOGO CLINICONEUROLOGO CLINICO

1..11

222.

33

CLASIFICACION ICLASIFICACION I

ECV ISQUEMICA: 70 %ECV ISQUEMICA: 70 % Trombóticos 50 % : Trombóticos 50 % : - - Grandes Grandes

vasosvasos

- - Pequeños Pequeños Embólicos 30 % Embólicos 30 % Causa indeterminada 20Causa indeterminada 20 % % TransitoriosTransitorios DefinitivosDefinitivos

Neurología. Toro, et al.

CLASIFICACION IICLASIFICACION II

HEMORRAGICOS: 30 %:HEMORRAGICOS: 30 %:

Hemorragia intraparenquimatosaHemorragia intraparenquimatosa

Hemorragias subaracnoideaHemorragias subaracnoidea

Neurología. Toro, et al.

TERMINOSTERMINOS•ATAQUE CEREBRO VASCULAR:

Todo evento cerebral agudo, sea isquémico o Hemorrágico (Stroke)- (apoplejía)-(ictus)

•INFARTO CEREBRAL:

Es la necrosis tisular producida como resultadode un aporte sanguíneo regional insuficiente al cerebro. Es un término clínico como patológico y suele requerir Mejores definiciones etiopatogénicas.

TERMINOS IITERMINOS II

• ATAQUE CEREBRAL:

Es el término popular de cualquier evento Cerebro Vascular agudo.

•ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO:

Es un defecto circulatorio breve que produce Síntomas Focales, idénticos a los de un infarto, por menos de 24 horas.

EPIDEMIOLOGIA IEPIDEMIOLOGIA I

50 % admisiones Neurológicas.50 % admisiones Neurológicas. Personal entrenado para detectar a Personal entrenado para detectar a

tiempo.tiempo. Prevención primaria y secundaria.Prevención primaria y secundaria. Tercera causa de muerte en Colombia.Tercera causa de muerte en Colombia. 6.5 x 1000 global: - 9.6 urbana.6.5 x 1000 global: - 9.6 urbana. - 4.1 rural.- 4.1 rural. Incidencia: 88.9 / 100.000 casos por año.Incidencia: 88.9 / 100.000 casos por año.

Pradilla, Pardo, ACN 1995

EPIDEMIOLOGIA IIEPIDEMIOLOGIA II

Mortalidad en USA 50 a 100 x 1000.000 Mortalidad en USA 50 a 100 x 1000.000 año.año.

Colombia Dane: 60 x 100.000 año.Colombia Dane: 60 x 100.000 año. Aumenta en mayores de 65 años.Aumenta en mayores de 65 años. Hombre : mujeres 1.3 : 1.Hombre : mujeres 1.3 : 1. Mayor incidencia en raza negra.Mayor incidencia en raza negra. Rochester incremento moderado desde.Rochester incremento moderado desde. 1980.1980.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES: Raza – EdadNO MODIFICABLES: Raza – Edad MODIFICABLES:MODIFICABLES: HTAHTA TABAQUISMOTABAQUISMO DMDM DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS FAFA ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL

POBLACION JOVENPOBLACION JOVEN

MIGRAÑAMIGRAÑA ABUSO DE DROGASABUSO DE DROGAS ANTICONCEPTIVOS ORALESANTICONCEPTIVOS ORALES HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD ENFERMEDADES ENFERMEDADES

SISTEMICASSISTEMICAS

CLASIFICACIONCLASIFICACION

TEMPORAL : AIT < 15 MINUTOS > 15 MINUTOS INFARTOS LACUNARES. IMPORTACIA DE AIT, INFARTOS PEQUEÑOS ES PARA PREVENCION SECUNDARIA.

IC: - ATEROTROMBOTICO - CARDIOEMBOLICO - LACUNAR

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FSC promedio 50 – 100 ml /gr/minFSC promedio 50 – 100 ml /gr/min FSC 30 ml cambios eléctricosFSC 30 ml cambios eléctricos FSC 18 ml destrucción celular, FSC 18 ml destrucción celular,

glutamato, daño mitocondrial,glutamato, daño mitocondrial,

muerte celular.muerte celular. Metabolismo anaeróbico poco Metabolismo anaeróbico poco

aporte.aporte.

OBJETIVOS ACVOBJETIVOS ACV PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA MANEJO AGUDOMANEJO AGUDO PREVENCION Y CONTROL DE PREVENCION Y CONTROL DE

COMPLICACIONES MEDICAS Y COMPLICACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICASNEUROLOGICAS

REHABILITACIONREHABILITACION PREVENCION DE RECURRENCIASPREVENCION DE RECURRENCIAS

American Academy Of NeurologySan Diego 2000 Meeting 52

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ClínicaClínica Historia clínicaHistoria clínica Exámenes básicosExámenes básicos Exámenes especialesExámenes especiales EscalasEscalas Examen físicoExamen físico

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Perdida de fuerza, sensibilidad.Perdida de fuerza, sensibilidad. Deficit visualDeficit visual Dificultad para hablarDificultad para hablar Cefalea inusualCefalea inusual Mareo, vertigo asociado con Mareo, vertigo asociado con

otros sintomasotros sintomas

HEMISFERIO IZQUIERDOHEMISFERIO IZQUIERDO

AfasiaAfasia Desviación de la mirada a la Desviación de la mirada a la

izquierdaizquierda Déficit del campo visual Déficit del campo visual

derechoderecho Hemiparesia derechaHemiparesia derecha Hemihipoestesia derechaHemihipoestesia derecha

HEMISFERIO DERECHOHEMISFERIO DERECHO

Heminegligencia izquierdaHeminegligencia izquierda Mirada desviada a la derechaMirada desviada a la derecha Déficit del campo visual Déficit del campo visual

izquierdoizquierdo Hemiparesia izquierdaHemiparesia izquierda Perdida de la sensibilidad Perdida de la sensibilidad

izquierdaizquierda

TALLO – CEREBELOTALLO – CEREBELO

Signos cruzadosSignos cruzados Hemiparesia o cuadriparesiaHemiparesia o cuadriparesia Hemihipoestesia o perdida de 4 Hemihipoestesia o perdida de 4

extremidadesextremidades Anormalidades en los movimientos Anormalidades en los movimientos

de los ojosde los ojos Disminución de la fuerza en Disminución de la fuerza en

orofaringeorofaringe

TALLO – CEREBELOTALLO – CEREBELO VértigoVértigo TinitusTinitus NauseasNauseas VómitoVómito HipoHipo Respiración anormalRespiración anormal Compromiso progresivo de concienciaCompromiso progresivo de conciencia Ataxia Ataxia

SOSPECHA DE SOSPECHA DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA

Cefalea severaCefalea severa Depresión de la concienciaDepresión de la conciencia Nauseas y vomitoNauseas y vomito Diplopía horizontalDiplopía horizontal Papiledema o hemorragias Papiledema o hemorragias

preretinalespreretinales Dolor en el cuelloDolor en el cuello FotofobiaFotofobia

Evaluación y tratamiento Evaluación y tratamiento inicial Iinicial I

Vía aéreaVía aérea Cabecera a 30 gradosCabecera a 30 grados Oxígeno 2- 4 lts x minuto por Oxígeno 2- 4 lts x minuto por

cánulacánula Signos vitalesSignos vitales Líquidos (SSN)Líquidos (SSN) LaboratoriosLaboratorios ECGECG

Evaluación y tratamiento Evaluación y tratamiento inicial IIinicial II

Obtener HistoriaObtener Historia Como iniciaron los síntomasComo iniciaron los síntomas Tuvo trauma , convulsionesTuvo trauma , convulsiones Toma anticoagulantesToma anticoagulantes Síntomas de IAMSíntomas de IAM Síntomas sugestivos de HemorragiaSíntomas sugestivos de Hemorragia Aplicar escala NIH StrokeAplicar escala NIH Stroke Estabilizar pacienteEstabilizar paciente Exámenes especiales.Exámenes especiales.

ESCANOGRAFIA SIMPLEESCANOGRAFIA SIMPLE

Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea Infarto cerebralInfarto cerebral TCA normalTCA normal Lesiones diferentes a ACVLesiones diferentes a ACV

Diagnostico diferencial IDiagnostico diferencial I

HipoglicemiaHipoglicemia Estado postictalEstado postictal Sobredosis de medicamentosSobredosis de medicamentos TraumaTrauma MigrañaMigraña Encefalopatías con focalizaciónEncefalopatías con focalización

Diagnostico diferencial IIDiagnostico diferencial II

HiponatremiaHiponatremia Hematomas, empiemasHematomas, empiemas EncefalitisEncefalitis LeucoencefalopatiaLeucoencefalopatia EclampsiaEclampsia TumorTumor AbscesosAbscesos

Neurologic ClinicsMay 2000 Pag. 373

TRATAMIENTO AGUDOTRATAMIENTO AGUDO

Proteger área de penumbraProteger área de penumbra Unidad especializadaUnidad especializada CH, glicemia, creatinina, bun, CH, glicemia, creatinina, bun,

sodio, potasio, parcial de orina, sodio, potasio, parcial de orina, ecg, rx tórax, pt, ptt, vdrl , ecg, rx tórax, pt, ptt, vdrl , gases arteriales.gases arteriales.

Evitar la broncoaspiraciónEvitar la broncoaspiración

TRATAMINETO AGUDOTRATAMINETO AGUDO No vía oral No vía oral SSN 1.500 cc y 2000 ccSSN 1.500 cc y 2000 cc Cabecera a 30 grados.Cabecera a 30 grados. Evitar ulcerasEvitar ulceras Catéter vesical por poco tiempoCatéter vesical por poco tiempo Medidas antiembolicasMedidas antiembolicas De rutina no anticonvulsivantesDe rutina no anticonvulsivantes HeparinaHeparina TrombolisisTrombolisis

TECNICAS DE MEDICION

• Catéter intraventricular

• Tornillo subaracnoideo

• Transductor de fibra óptica

TRATAMIENTO DE LA PRESIONINTRACRANEANA

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

ASAASA TICLOPIDINATICLOPIDINA DIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL ASA + DIPIRIDAMOLASA + DIPIRIDAMOL CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL TRIFLUSALTRIFLUSAL WARFARINAWARFARINA NADROPARINANADROPARINA

CUADRO AGUDOCUADRO AGUDO 15 % Hemorrágicos15 % Hemorrágicos 85 % Isquemicos:85 % Isquemicos:- 1/3 Idiopaticos1/3 Idiopaticos- 25% Enfermedad de pequeñas 25% Enfermedad de pequeñas

arteriolas perforantesarteriolas perforantes- 20% Embolicos20% Embolicos- 20% Ateroesclerosis que origina 20% Ateroesclerosis que origina

embolismo arterial e embolismo arterial e hipoperfusión.hipoperfusión.

TROMBOLISIS ITROMBOLISIS I 80 % Se detectan80 % Se detectan 1993 trombolisis1993 trombolisis Rtpa: 1995 – 19997Rtpa: 1995 – 19997 NINDS I – II: 624 Pacientes 0.9 NINDS I – II: 624 Pacientes 0.9

mg/kg, maximo 90 gr.mg/kg, maximo 90 gr. Beneficio en todos los grupos d edadBeneficio en todos los grupos d edad Riesgo de sangrado cuando el déficit Riesgo de sangrado cuando el déficit

es mayor y en TAC evento extenso.es mayor y en TAC evento extenso.

TROMBOLISIS IITROMBOLISIS II ECASS- I : 511 pacientesECASS- I : 511 pacientes Ventana de 6 horasVentana de 6 horas Dosis 1.1 mg/kgDosis 1.1 mg/kg No demostraron beneficios clinicos , No demostraron beneficios clinicos ,

pero si incremento en hemorragias.pero si incremento en hemorragias. ECASS – II: 0.9 /mg/kg 6 horas, no ECASS – II: 0.9 /mg/kg 6 horas, no

mejoran rsultadosmejoran rsultados ATLANTIS: 0.9- Ventana de 5 horas , ATLANTIS: 0.9- Ventana de 5 horas ,

sin mejorar resultados.sin mejorar resultados.

TROMBOLISIS IIITROMBOLISIS III

Estreptoquinasa: 1.5 millones, Estreptoquinasa: 1.5 millones, ventana de 6 horas, resultados ventana de 6 horas, resultados negativos.negativos.

Trombolisis arterial supraselectiva Trombolisis arterial supraselectiva Rprouroquinasa sola o con heparina: Rprouroquinasa sola o con heparina: beneficios en la recanalización , sin beneficios en la recanalización , sin mayor beneficio a mediano y largo mayor beneficio a mediano y largo plazo.plazo.

tpa 0.9 ventana de 3 horas 71.6 %tpa 0.9 ventana de 3 horas 71.6 % Placebo 57.5 %Placebo 57.5 %

Neurologic ClinicMay 2000.

Antitromboticos I Antitromboticos I

En ACV de origen isquemico En ACV de origen isquemico ateroesclerotico en arterias ateroesclerotico en arterias grandes recurrencia 30 % grandes recurrencia 30 % intrahospitalario, y 8 % en primer intrahospitalario, y 8 % en primer mes.mes.

En cardioembolismo recurrencia En cardioembolismo recurrencia menor al 1 % en los 14 dias menor al 1 % en los 14 dias siguientes, y aun menor en infartos siguientes, y aun menor en infartos lacunares.lacunares.

Antitromboticos II Antitromboticos II

Con anticoagulantes los estudios Con anticoagulantes los estudios fueron conclusivos. fueron conclusivos. Recomendación es no administrar Recomendación es no administrar anticoagulacion plena a todos (2B).anticoagulacion plena a todos (2B).

Anticoagulación plena a ictus de Anticoagulación plena a ictus de origen cardioembolico , o de origen cardioembolico , o de arterias grandes y con acv arterias grandes y con acv progresivo (2B).progresivo (2B).

ANTIPLAQUETARIOSANTIPLAQUETARIOS

ASA : IST ( 19.435)ASA : IST ( 19.435) CAST 821.106 pacientes CAST 821.106 pacientes - Confirman un descenso en la Confirman un descenso en la

mortalidad, reintegro e mortalidad, reintegro e independencia entre 1 semana y 6 independencia entre 1 semana y 6 meses.meses.

- CAST 160 MGR DIA CAST 160 MGR DIA

ANTIPLAQUETARIOS IIANTIPLAQUETARIOS II

Recomendación 1-A en ASA primeras 48 Recomendación 1-A en ASA primeras 48 horas del,acv 160-325 mgr.horas del,acv 160-325 mgr.

Para prevención de tromboembolismo si Para prevención de tromboembolismo si no hay contraindicación heparina no no hay contraindicación heparina no fraccionada o de bajo peso molecular fraccionada o de bajo peso molecular (1-A).(1-A).

PREVENCION: ASA 30 –325 mgrsPREVENCION: ASA 30 –325 mgrs- ASA + Dipiridamol es más efectivo que ASA + Dipiridamol es más efectivo que

solo ASA ( 1-a).solo ASA ( 1-a).- CLOPIDOGREL –TICLOPIDINA.CLOPIDOGREL –TICLOPIDINA.