Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica

Odel F. Javier

Clasificación

ECV’s

Mas del 85% de los ECV hemorrágicos y 45% de los isquemicos están vinculados de algún modo con la hipertensión arterial – Serios daños en la pared arterial (arterioesclerosis), con dilataciones segmentarias especialmente en el territorio de la arteria silviana y muy especialmente en las tálamo-estriadas. – Arterias tortuosas y se presentan placas duras y blandas, que a la vez se pueden complicar con obstrucciones o migraciones de elementos provenientes de su ulceración, generando embolias ha distancia.

ECV Hemorrágico

La hemorragia intracraneal constituyeaproximadamente el 10 % de todos los ECV. Sedefine como la extravasación de sangre en elinterior del tejido encefálico, originada por larotura de un vaso. El sangrado diseca las fibras dela sustancia blanca y desplaza el tejido cerebral, loque provoca edema y necrosis isquémica local;puede extenderse hacia los ventrículos(especialmente cuando afecta al tálamo y alcaudado) y/o al espacio subaracnoideo.

Causas Principales del ECV

La causa más frecuente de hemorragiaintracraneal es la hipertensión arterial (46-80 %de los casos), localizándose entoncespreferentemente en el putamen, el cerebelo, eltálamo y la protuberancia.

Otras causas, por orden de frecuencia, son lasmalformaciones vasculares, las coagulopatías(incluyendo la anticoagulación), el abuso dedrogas, la angiopatía amiloide cerebral, lostumores cerebrales y otras diversas.

Hemorragias Intracerebralluego de una crisis Hipertensiva

Hemorragia Intraparenquimatosa

Hemorragia intraparenquimatosa:

Esta variedad es la hemorragia intracraneal masfrecuente, corresponde en promedio a 10% de los ACV ysu índice de mortalidad es de un 50%. La mayor parte delas hemorragias es causada por HTA, traumatismo,angipatias amiloide cerebral. La senectud y elalcoholismo desenfrenado agravan el riesgo y de lascausas más importante en el joven es el consumo decocaína.

ECVH IP

Aneurismas

La principal causa de Hemorragias Subaracnoideas es la rotura de un aneurisma intracraneano.

Los aneurismas arteriales congénitos son dilataciones debidas a ausencia congénita de la capa media y o remanentes embriologicos, que por lo general son pediculados y asientan en su mayoría en el polígono de Willis.

Se considera que entre el 1 al 2% de la población poseen esta malformación (autopsias); mientras que la incidencia de Hemorragia subaracnoidea por aneurismas es de 10-20 pacientes por 100.000 habitantes y por año.

Predomina en la cuarta y quinta década de la vida, con leve predominio del sexo femenino 3:2.

Angiografías de Aneurismas

Localización

La localización ampliamente preponderante de los Aneurismas intracraneanos es en el polígono de Willis, situado en la base del cráneo y dentro de el:

33 % Complejo cerebral-comunicante anterior

33 % Sifón carotideo

33% Otras localizaciones

Entre 15-20 % tienen aneurismas múltiples

Clínica

En algunas oportunidades y dado el crecimiento de estas malformaciones congénitas pueden dar síntomas neurológicos que resulten evocadores de su presencia.

Dado que la mayoría asientan en el polígono de Willis lo más frecuente son déficit de pares craneanos, especialmente el motor ocular común.

Otra situación son hallazgos incidentales con motivo de practicarse un estudio imagenologico por otra razón; estos pacientes deben ser referidos al especialista que evaluara el contexto anatómico, forma, tamaño, edad, estado general, etc. y recomendara una opción terapéutica personalizada

Procedimiento

Si el TAC muestra hemorragia subaracnoidea:

Escala Hunt y Hess

Escala de Fisher

Solicitar pruebas de coagulación

Iniciar Nimodipina IV 3 cc/h y aumentar hasta 5-8 cc/h lentamente monitorizando TAM

Iniciar fenitoína IV (125 mg c/8 hs)

Panangiografía cerebral

Valoración urgente por Neurocirugía

Valoración urgente por UCI si el Hunt y Hess es de dos o mayor o si el Fisher es de dos o mayor

Escala de Hunt y Hess

Escala de Fisher

Aneurisma

Tratamiento

Procedimiento Qx del Clip

Complicaciones

Complicaciones tempranas (0-3dias)

Edema cerebral con desplazamientos

Resangramientos

Hidrocefalia aguda

Disritmias cardiacas

Disfunción respiratoria

Edema pulmonar

Complicaciones mediatas (4-14 días)

Vasoespasmo

Resangramiento

Hipovolemia

Hiponatremia

Hidrocefalia subaguda

Neumonía

Complicaciones tardías (>15 días)

Hidrocefalia crónica

Neumoní a

Embolismo pulmonar

Resangramiento

Vasoespasmo cerebral

Disbalance hidroelectrolí tico

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