Definicin La enfermedad cerebrovascular puede definirse por la deficiencia neurolgica repentina atribuible a una causa vascular focal. Por esta razn, esta definicin es clnica y para reforzar el diagnostico se utilizan los resultados de varios estudios como los de imagenologia enceflica. La Organizacin Mundial de la Salud define la ECV como el rpido desarrollo de signos clnicos de alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que tienen una duracin de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. En esta definicin se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumtica, y la lesin por isquemia. Las enfermedades cerebrovasculares comprenden algunos trastornos ms frecuentes y devastadores: enfermedades isqumicas o hemorrgicas y anomalas vasculares cerebrales como aneurismas intracraneales y malformaciones arteriovenosas. Epidemiologia En estados unidos estos trastornos provocan alrededor de 200000 fallecimientos anuales y son una causa importante de incapacidad su frecuencia va aumentando con la edad y se ha dicho que el numero de accidentes cerebrovasculares aumentara conforme se incremente el numero de ancianos; se estima que para el ao 2030 la cifra de fallecimientos por enfermedad cerebrovascular se duplicara. La ECV varia en las diferentes poblaciones segn el proyecto MONICA (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Los estudios epidemiolgicos sobre la ECV en Latinoamrica se han visto limitados por diferentes razones como escasos recursos humanos y econmicos y sus resultados podran subestimar el verdadero impacto de esta enfermedad.A pesar de esto la OPS ha considerado la ECV como una verdadera epidemia Colombia ha sido en Latinoamrica uno de los pases pioneros en el estudio epidemiolgico de la ECV. La expectativa de vida de la poblacin ha aumentado notablemente en las ltimas dcadas, de 64 aos en 1964 a 71.4 aos en el 2003.

La incidencia de la ECV dependen de la edad, el gnero, la mezcla de razas en la poblacin, los factores de riesgo para cada una de las poblaciones y los criterios diagnsticos utilizados. La incidencia en diferentes poblaciones vara desde las reportadas en Shangai con 76.1/100.000. 158/100.000 en Nueva Zelanda 940/100.000 en Rotterdam en personas mayores de 55 aos.

En Estados Unidos aproximadamente ocurren 700.000 casos nuevos por ao. En Colombia el estudio realizado en Sabaneta-Antioquia, encontr una incidencia anual ajustada por edad y sexo de 88.9/100.000.

El comportamiento del ECV en Colombia en cuanto al gnero y edad; con una mayor incidencia en hombres (118.7 vs. 61.8/100.000) que se triplica sobre los 60 aos. Se ha considerado que las diferencias encontradas en la poblacin Colombiana podran atribuirse a factores tnicos, diferencias en hbitos alimentarios, estilos de vida menos saludables, o a una mayor mortalidad por la enfermedad aguda o a otras causas cardiovasculares como la enfermedad coronaria o una mayor mortalidad por el mismo ECV . Mortalidad El ECV causa en los pases desarrollados entre el 10 y 12% del total de las muertes, ocupando el tercer lugar como causa de muerte despus de la enfermedad coronaria y el cncer. El 88 % de las muertes se presentan en los mayores de 65 aos entre el 10 y 40% son muertes prehospitalarias. La tasa de mortalidad en USA en 1993 fue de 26.6/100.000 y en Japn en 1987 de 131/100.000. El riesgo de muerte es mayor durante el primer mes del evento (1734%) y est asociado con la edad, las condiciones de salud de la poblacin y el tipo de ECV. Es mayor en los eventos hemorrgicos En Colombia la mortalidad por la ECV ocupa el cuarto lugar, causando el 6.7% del total de muertes en el 2005. La informacin obtenida de los certificados de defuncin en Colombia sugiere que la mortalidad debida al ECV ha tendido a mantenerse

estable. En el estudio de Sabaneta, se report una mortalidad de 16.27/100.000 habitantes. Frecuencia de los distintos tipos de ECV Segn resultados del estudio de Framingham, el 45% de los casos de ECV correspondi a infartos por ateroesclerosis. 19% por embolismo cerebral. 19% a isquemias cerebrales transitorias. 4% por hemorragias intracerebrales. 4% a hemorragia subaracnoidea. Un estudio en poblacin China con ms de tres mil casos de ECV, encontr que 54% correspondi a infartos cerebrales, 38.4% a hemorragias intracerebrales, 1.1% a hemorragia subaracnoidea y 6.0% de origen indeterminado. La mayora de los estudios realizados en Sudamrica muestran que la forma ms frecuente de presentacin es el infarto de vaso pequeo con 42%. Etiologa Factores de riesgo: No modificables Raza: se ha encontrado que las personas afro-descendientes,

los hispanos y los asiticos tienen un mayor riesgo para sufrir una ACV. Igualmente vara la prevalencia de otros factores de riesgo y el tipo de ACV segn la raza o etnia. mujer para ACV, una vez la mujer entra en su fase menopusica estos disminuyen y se incrementa la incidencia de la ACV en la mujer igualando la del hombre. La terapia de reemplazo hormonal que se crea disminua el riesgo de eventos cardiovasculares, se ha reconocido recientemente, como un factor que incrementa el riesgo de padecerlos. ha encontrado que los hijos de pacientes que han un sufrido una ACV tienen 1.5 veces mayor riesgo de sufrir un ACV.

Sexo: Gnero: los estrgenos tienen un factor protector en la

Herencia: Factor gentico: en el estudio de Framingham se

Adicionalmente se ha encontrado que la presencia de los genes

PDE4D (gen de la fosfodiesterasa 4) y ALOX5AP (de la protena activadora de la lipoxigenasa 5) incrementa el riesgo de sufrir

un ACV. Se ha descrito una forma heredada de ACV (CADASIL) la cual consiste en cambios en la sustancia blanca de tipo leucoencefaloptico y deterioro cognitivo. Recientemente se han encontrado genes que codifican la constitucin de la pared de los vasos cerebrales que ocasionan malformacin de estos y predisponen al desarrollo de hemorragia subaracnoidea, malformaciones arteriovenosas, malformaciones cavernosas cerebrales entre otras. Modificables

Hipertensin arterial (HTA): diferentes estudios epidemiolgicos han mostrado que la hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para sufrir un ACV. En el estudio INDANA se demostr que al disminuir las cifras de presin arterial diastlica (PAD) en 5-6 mm Hg se lograba una disminucin en el riesgo de sufrir un primer ACV entre 35%-40 % y con la disminucin de 5-6 mm Hg en la presin arterial sistlica y de 10-12 mm Hg e n la presin arterial sistlica en pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) o con ACV previo se lograba disminuir el riego anual de sufrir un ACV de 7 a 4.8 por ciento. Los estudios recientes de control de la hipertensin arterial con algunos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y con los bloqueadores del receptor A2 de angiotensina (ARA-2) han mostrado que su uso en el tratamiento de pacientes hipertensos (y aun en normotensos) logra disminuir el riesgo de ACV entre el 25 y el 43% en los diferentes estudios. Es interesante haber encontrado una disminucin del riesgo en pacientes normotensos. Esto posiblemente por un efecto adicional de los IECAS y los ARA-2 denominado pleiotrpico, lo que les confiere una propiedad de disminuir el riesgo. Adicionalmente la estimulacin del receptor de angiotensina tipo 2 el cual no es bloqueado por los ARA-2 tiene una accin neuroprotectora. Metanlisis recientes de estudios con antihipertensivos documentan al calcio antagonistas como el mejor grupo teraputico para prevencin secundaria seguido de las ARA-2, sin embargo entre estos ltimos hay alguna evidencia que muestra menor proteccin en pacientes con diabetes. Hipotensin arterial: no solo la HTA es un factor de riesgo, la hipotensin arterial tambin es un factor de riesgo para ACV, deterioro cognoscitivo y demencia vascular.

Diabetes: es un factor de riesgo para ACV, tanto para enfermedad macro vascular como micro vascular al ocasionar

disfuncin endotelial, encontrndose entre 15% - 33% de los pacientes con ACV. En los pacientes diabticos e hipertensos el control de esta ltima debe ser mucho ms estricto y segn el ltimo consenso de control de factores de riesgo se recomienda en estos pacientes una cifra de presin arterial sistlica menor a 120 mm Hg y de presin arterial diastlica menor a 65 mm Hg Otro aspecto es el control de la glicemia postprandial, la cual debe ser menor a 140 mg/dl, cifras superiores son las responsable de los daos ocasionados por la hiperglucemia. El tratamiento con las mediaciones agonistas de los receptores activados del proliferador de peroxisoma (PPAR) pareciera promisorio, actualmente se encuentran en curso estudios con estas medicaciones. En el sistema nervioso los PPAR se expresan en las neuronas, las clulas gliales y las clulas cerebrovasculares, y se han implicado en la muerte celular. Son tres isoformas: alfa, beta y gamma, los PPAR-alfa tienen accin en el metabolismo lipdico, modulacin de la inflamacin, sus agonistas se han estudiado como neuro protectores tanto en procesos de isquemia aguda como crnica y han mostrado un efecto protector, los PPAR-beta estn implicados en la angiognesis y los PPAR-gamma en la sntesis de insulina. Tabaquismo El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguneos de fibringeno y de otras sustancias pro coagulante. El riesgo relativo de ECV para fumadores es de 1.51, siendo ms alto para la mujer que para el hombre. Sndrome metablico

Obesidad Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y en conjunto con el cigarrillo est presente en el 60% de los pacientes mayores de 65 aos con ECV (5,6). El sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo como hipertensin, dislipidemia, hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa. Para todos los tipos de ECV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila entre el 15% a 25%. Ataques isqumicos transitorios: son episodios de enfermedad cerebrovascular sintomtica que duran poco tiempo. pueden ser consecuencia de una embolia enceflica o una trombosis de un vaso intracraneal. Enfermedades cardiacas. La existencia de patologa cardaca como fibrilacin auricular, cardiomiopatas dilatadas, presencia

de trombos murales, o vlvulas protsicas se ha relacionado con eventos de cardioembolismo

Anticonceptivos orales: El uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos que tienen concentraciones relativamente altas de estrgenos. Se ha relacionado con la presencia de ECV tanto isqumica como hemorrgica. Drogas psicoactivas. aumento de la viscosidad sangunea.

Recuento elevado de glbulos rojos: (policitemia)por

Alcohol

Dieta y alcohol La dieta puede influir sobre la hipertensin arterial y el desarrollo de la aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensin. As mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger contra la aparicin de ECV. La relacin entre el consumo moderado de alcohol y la ECV no ha sido del todo bien determinada. Se ha calculado 19 el riesgo relativo para ECV isqumica, en consumidores moderados de alcohol, entre 0.3 y 0.5. Para ECV hemorrgica el riesgo se incrementa entre 2 y 4 veces. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular Los criterios para la subclasificacin de los diferentes tipos de ECV no han sido establecidos, y varan segn las diferentes publicaciones. La clasificacin ms simple de la ECV es la siguiente: ECV Isqumica: En este grupo se encuentran:

la Isquemia Cerebral transitoria (ICT) accidente isqumico transitorio (ATI). el infarto cerebral por trombosis. el infarto cerebral por embolismo.

la enfermedad lacunar.

ECV Hemorrgica: En este grupo se encuentran:

la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontnea.

La clasificacin rpida del ECV permite predecir su pronstico, identificar y modificar los procesos fisiopatolgicos con el objetivo de reducir la lesin en la fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente, solicitar los estudios paraclnicos adecuados y a largo plazo, su programa de rehabilitacin. El Instituto Nacional para Enfermedades Neurolgicas y ECV de los Estados Unidos (NINDS) ha planteado una clasificacin un poco ms completa, de acuerdo con los mecanismos patolgicos, la categora clnica, y la distribucin arterial. El grupo de estudio del Banco de Datos de ECV plantea una clasificacin que de manera intencional se hace sobre los resultados de investigacin etiolgica. Una clasificacin adicional introduce la diferencia entre los eventos vasculares de la circulacin anterior (carotidea), de los de la circulacin posterior (vertebrobasilar). Esta clasificacin con base en los hallazgos clnicos, permite tomar decisiones rpidas de estudio y de tratamiento. Clasificacin fisiopatologicas de la enfermedad cerebrovascular

Clasificacin del NINDS: Mecanismo: trombtico, embolico, hemodinmico. Clnica: Aterotrombtico, cardioemblico, lacunar. Ubicacin Arterial: cartida interna, cerebral anterior, cerebral media, Vertebral, basilar, cerebral posterior.

Clasificacin del banco de datos de ECV: Aterosclerosis de grandes arterias.

Infarto lacunar. Embolismo cardaco. Infarto de origen desconocido. Patologa arterial intrnseca. Enfermedad cerebrovascular de origen trombtico: Su causa ms comn es la aterosclerosis puede presentarse como consecuencia de:

cambios en la pared del vaso infeccin. deshidratacin, falla cardiaca.

cambios en el flujo sanguneo, policitemia,

alteraciones en la coagulacin sangunea: trombocitopenia, uso de anticonceptivos orales, deficiencia de antitrombina III, deficiencia del factor V de Leiden.

Enfermedad cerebrovascular de origen lacunar o de vasos pequeos. Infarto lagunar, de la palabra francesa "lacune" que significa "laguna" o "cavidad". Infarto de entre 0,3 y 2 c m de dimetro secundarios a aterosclerosis o lipohialinosis de pequeas arterias perforantes procedentes del polgono de Willis, arteria cerebral media o sistema vertebrobasilar. La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante. Enfermedad cerebrovascular de origen embolica. La enfermedad cerebrovascular de origen embolico se da principalmente por enfermedades secundarias principalmente de origen cardiaco como lo son una fibrilacin auricular, infarto agudo del miocardio valvulopatias.las cuales van a producir trombos en las cavidades del corazn y posteriormente un fragmento de este trombo se va desprender y por el ventrculo izquierdo va ser impulsado hacia la circulacin arterial donde por medio de la cartida externa o la vertebral este trombo va ser llevado hasta las arterias cerebrales

principalmente la arteria cerebral media, arteria cerebral posterior y producir una isquemia o infarto de la zona obstruida. Accidente isqumico transitorio. Son episodios de enfermedad cerebrovascular sintomtica que duran poco tiempo; la definicin convencional de duracin es menor de 24 horas, pero muchos ATI duran menos de 1 hora. En el ATI el vaso de una arteria cerebral se va tener obstruido pero no va durar mucho tiempo obstruido y se va a restaura; en este periodo de oclusin pueden aparecer los signos y sntomas neurolgicos. Enfermedad cerebrovascular de origen hemorrgico La hemorragia intracerebral es el resultado de la ruptura de cualquier vaso sanguneo dentro de la cavidad craneana. Las lesiones hemorrgicas cerebrales son petequiales, en forma de cuas, masivas en ganglios basales, o lobares. El factor etiolgico ms importante es la hipertensin arterial (7090%) la cual predispone a la ruptura de vasos penetrantes de pequeo calibre (80-300 micras), que se derivan de manera directa de grandes arterias (cerebral media, cerebral anterior, basilar), y que por las caractersticas especiales de su pared arterial son susceptibles al dao por la hipertensin. Factores etiolgicos de la hemorragia cerebral: Hipertensin arterial. Aneurismas. Malformaciones vasculares.

Angiopatia amiloide.

Alteraciones de la coagulacin. Drogas simpticomimticas. Arteritis. Infartos hemorrgicos por oclusin venosa. Las hemorragias se clasifican segn su localizacin y la patologa vascular de fondo. La hemorragia subdural y epidural es causada casi siempre por un traumatismo.

La enfermedad cerebrovascular se puede dividir en: subaracnoidea en las cuales se encuentran los aneurismas y

los hematomas intracerebrales. intraparenquimatosas que pueden ser por hipertensin,

malformaciones vasculares y angiopatia cerebral amiloide. Enfermedad cerebrovascular isqumico Control de los factores de riesgo: Cigarrillos: los fumadores tienen 3 veces ms posibilidades de tener un ACV que los no fumadores, y los grandes fumadores 4 a 5 veces ms la posibilidad de tener un ACV que los pequeos fumadores Hipertensin: la hta disminuye el riesgo de ECV en un 42% Hiperlipidemia: disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular en un 20-30% Como prevencin secundaria el uso de antiagregantes plaquetario: uso de aspirina que reduce el riesgo de muerte o ECV i en un 20-25% Uso de ticlopidina que es utilizado para pacientes que no toleran la aspirina Uso de clopidrogel es efectivo en pacientes con enfermedad vascular perifrica, IAM. Enfermedad cerebrovascular hemorrgica. Se basa principalmente en el control de: hipertensin arterial consumo de alcohol Drogas como la anfetaminas, cocana. Fisiopatologa Accidente cerebrovascular de origen isqumico: La oclusin de un vaso intracraneal reduce la corriente sangunea en la regin enceflica que el vaso irriga.las consecuencias del riego reducido dependen de la circulacin colateral que a su vez esta sujeta a la anatoma vascular de cada persona y al sitio de oclusin. La ausencia completa de circulacin cerebral origina la muerte del tejido

enceflico en un lapso de 4 a 10 min; cuando es 11.1 a 16.7 mmol/L (200 a 300 mg/100 ml)], lo que justifica suprimir la

hipertermia y evitar la hiperglucemia en la medida de lo posible. Constantemente se estn investigando la hipotermia y otras estrategias neuroprotectoras. Accidentes de vasos pequeos. El tronco de la arteria cerebral media, las arterias que integran el polgono de Willis (segmento A1, arterias comunicantes anterior y posterior y segmento P1) y las arterias basilares y vertebrales emiten ramas de 30 a 300 m que penetran en la sustancia profunda gris y blanca del cerebro o el tallo enceflico (fig. 349-3). Cada una de las ramas de menor calibre se puede ocluir por aterotrombosis en su origen o por engrosamiento lipohialintico. La trombosis de estos vasos origina infartos pequeos conocidos como lagunas (del latn lacuna, o "cmulo" de lquido detectado en la necropsia). Su dimetro vara entre 3 mm y 2 cm. Los principales factores de riesgo son la hipertensin y el envejecimiento. Hemorragia subaracnoidea Excluyendo a los traumatismos, el desgarro de un aneurisma sacular constituye la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea. Otras causas son la hemorragia de una anomala vascular o la extensin de una hemorragia intracerebral primaria hasta el espacio subaracnoideo. Algunas hemorragias subaracnoideas idiopticas se ubican en las cisternas perimesenceflicas y tienen un buen pronstico; probablemente su origen es venoso o capilar y en estos casos la angiografa no revela ninguna anomala. Aneurismas saculares Los aneurismas saculares se forman en la bifurcacin de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral; se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales y, con frecuencia, hacia el parnquima cerebral adyacente. Casi 85% de estos aneurismas aparece en la circulacin anterior, sobre todo en el polgono de Willis. Casi 20% de los pacientes presenta aneurismas mltiples, muchos de ellos con una ubicacin bilateral idntica. A medida que el aneurisma crece, se le moldea un cuello y una zona con forma de cpula. La longitud del cuello y el tamao de la cpula varan considerablemente y stos son factores de gran importancia al planear la obliteracin quirrgica o la Embolizacion endovascular del aneurisma. La lmina elstica interna de la arteria desaparece en la base del cuello. La capa media se adelgaza y las fibras musculares lisas son sustituidas por tejido conjuntivo. En la zona del desgarro (por lo general a nivel

de la cpula) la pared se adelgaza y la laceracin que causa la hemorragia no suele medir ms de 0.5 mm de longitud. El tamao y el sitio del aneurisma son factores importantes para pronosticar el peligro de que se rompa; los que miden ms de 7 mm de dimetro y los que se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la arteria comunicante posterior son los que tienen mayor riesgo de romperse. Hemorragia intraparenquimatosas Esta variedad es la hemorragia intracraneal ms frecuente. Corresponde, en promedio, a 10% de los accidentes cerebrovasculares.

Hemorragia intraparenquimatosa hipertensivaSuele ser consecuencia de la rotura espontnea de una pequea arteria penetrante en la profundidad del cerebro. Las ubicaciones ms frecuentes son: los ganglios basales (el putamen, el tlamo y la sustancia blanca profunda adyacente), la parte profunda del cerebelo y la protuberancia. Cuando las hemorragias se producen en otras regiones cerebrales o en pacientes no hipertensos, es preciso descartar la presencia de trastornos hemorrgicos, neoplasias, malformaciones vasculares y otras causas. La mayor parte de las hemorragias intracerebrales hipertensiva evoluciona a lo largo de 30 a 90 min, mientras que las secundarias a un tratamiento anticoagulante se prolongan hasta 24 a 48 h. En un plazo de 48 h, los macrfagos comienzan a fagocitar la superficie ms externa de la hemorragia. Al cabo de uno a seis meses, la hemorragia suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta de color naranja, revestida por tejido cicatricial glial y macrfagos cargados de hemosiderina.

TROMBOEMBOLICAS (oclusivas o Isqumicas) La isquemia cerebral transitoria. Infarto cerebral Causado por trombosis. Infarto cerebral causado por embolia HEMORRAGICAS

Hemorragia intracerebral. Hemorragia subaracnoidea espontanea.

Manifestaciones Clnicas

Accidente de pequeos vasos Los sndromes lagunares ms frecuentes son:1) hemiparesia motora pura con infarto en el brazo posterior de la

cpsula interna o la base de la protuberancia; casi siempre se extiende hasta la cara, los brazos y las piernas. 2) accidente sensitivo puro por un infarto en la porcin ventrolateral del tlamo. 3) hemiparesia atxica por infarto de la base de la protuberancia. 4) disartria y torpeza de la mano o el brazo por infarto en la base de la protuberancia o la rodilla de la cpsula interna. 5) hemiparesia motora pura con "afasia motora o de Broca" por oclusin trombtica de una rama reticuloestriada que se distribuye en la rodilla y el brazo anterior de la cpsula interna y la sustancia blanca vecina, propia de la corona radiada. Los sntomas transitorios (TIA de vasos pequeos) presagian en ocasiones un infarto de vasos pequeos; aparecen varias veces al da y duran slo unos minutos. La recuperacin de un infarto de vasos pequeos comienza en un lapso de horas o das y concluye en el trmino de varias semanas o meses; no obstante, en algunos casos originan incapacidad permanente. El tratamiento antitrombtico combinado no suele prevenir los accidentes vasculares en las "lagunas fluctuantes". Afeccin de la arteria Cerebral media Signos y sntomas: estructuras afectadas Parlisis de la cara, extremidad superior e inferior contralaterales; afeccin sensitiva en la misma rea (dolorosa, tctil, vibratorio, posicional, discriminacin entre dos puntos, estereognosia, localizacin tctil, barognosia, dermografismo): rea motora somtica de la cara y la extremidad superior y fibras que proceden del rea de la extremidad inferior y descienden hacia la corona radiada y el sistema sensitivo somtico correspondiente. Afasia motora: rea motora del lenguaje en el hemisferio dominante. Afasia central, agnosia verbal, anomia, jergafasia, agrafia sensorial, acalculia, alexia, agnosia de los dedos, confusin izquierda-derecha (las cuatro ltimas constituyen el sndrome de Gerstmann): rea del

lenguaje suprasilviana central y corteza parietooccipital del hemisferio dominante. Afasia de conduccin: rea del lenguaje central (oprculo parietal). Apractognosia del hemisferio no dominante (amorfosntesis), anosognosia, hemiasomatognosia, indiferencia por la mitad del cuerpo, agnosia de la mitad izquierda del espacio externo, "apraxia" de construccin, distorsin de las coordenadas visuales, localizacin inadecuada en el hemicampo, alteracin de la capacidad para medir distancias, lectura de arriba a abajo, ilusiones visuales (p. ej., puede parecer que otra persona camina por encima de una mesa): lbulo parietal no dominante (rea que se corresponde en el hemisferio dominante con el rea del lenguaje); la prdida de memoria topogrfico suele deberse a una lesin del hemisferio no dominante y slo en raras ocasiones al dominante. Hemianopsia homnima (generalmente cuadrantanopsia homnima inferior): radiacin ptica en la profundidad de la segunda circunvolucin temporal.

Afeccin de la arteria Cerebral anterior Signos y sntomas: estructuras afectadas Parlisis de la extremidad inferior y del pie contralaterales: rea motora de la extremidad inferior. Un grado menor de paresia de la extremidad superior contralateral: rea cortical de la extremidad superior o fibras que descienden hacia la corona radiada. Deficiencia sensitiva cortical en los dedos del pie, pie y pierna: rea sensitiva del pie y de la pierna. Incontinencia urinaria: rea sensitivomotora del lbulo paracentral. Reflejo de presin palmar contralateral, reflejo de succin, "gegenhalten" (rigidez paratnica): superficie interna de la parte posterior del lbulo frontal rea motora suplementaria. Abulia (mutismo acintico), enlentecimiento, retraso, interrupciones intermitentes, falta de espontaneidad, emisin de suspiros, distraccin refleja con imgenes o sonidos: localizacin dudosa, probablemente en la circunvolucin del cuerpo calloso y en la parte inferointerna de los lbulos frontal, parietal y temporal. Hemorragia subaracnoidea

La mayor parte de los aneurismas intracraneales ntegros permanece asintomtica. Los sntomas son producidos por el desgarro del mismo con hemorragia subaracnoidea resultante. En el momento en que se rompe el aneurisma y aparece la SAH se eleva repentinamente presin intracraneal, lo que explica la prdida transitoria del conocimiento que se observa en la mitad de los pacientes. Antes de perder el conocimiento, algunos pacientes manifiestan un periodo breve de cefalea intensa, pero la mayora de los pacientes se queja inicialmente de cefalea al despertar. En 10% de los casos la hemorragia de origen aneurismtico es tal que provoca prdida del conocimiento durante varios das. En aproximadamente 45% de los casos, la primera manifestacin es cefalea intensa al hacer ejercicio, que el paciente califica como "la peor de su vida". En ocasiones los desgarros se manifiestan inicialmente por cefalea moderada o bien un cambio en el perfil usual del dolor de cabeza. La cefalea suele ser generalizada y se acompaa de rigidez de cuello y vmitos. Los aneurismas de la arteria comunicante anterior o de la bifurcacin de la arteria cerebral media se rompen hacia el parnquima cerebral o el espacio subdural adyacente dando lugar a un hematoma de tamao suficiente como para producir un efecto de masa ocupativa. Los trastornos ms frecuentes son hemiparesia, afasia y abulia. En ocasiones los sntomas prodrmicos sugieren la ubicacin del aneurisma que est creciendo gradualmente y que todava no se rompe. Una parlisis del III par craneal, sobre todo cuando se acompaa de dilatacin pupilar, prdida del reflejo luminoso pupilar ipsolateral (pero con conservando el contralateral) y dolor focal por encima o por detrs del globo ocular, sugieren la posibilidad de un aneurisma expansivo en la unin de la arteria comunicante posterior con la cartida interna. Tomografa computadorizada La tomografa computadorizada (CT) permite identificar o excluir una hemorragia como causa de un accidente cerebrovascular y adems comprobar la presencia de hemorragias extraparenquimatosas, neoplasias, abscesos y otros trastornos que simulan un accidente cerebrovascular. Las imgenes que se obtienen en las primeras horas despus del infarto no suelen mostrar anomalas, de manera que no siempre se observa el infarto de forma fiable hasta pasadas 24 o 48 h. Es posible que por CT no se identifiquen Los accidentes isqumicos pequeos de la fosa posterior; tampoco se distinguen los infartos pequeos en la superficie cortical.

Las CT con medio de contraste aumentan especificidad, puesto que resaltan los infartos subagudos y permiten observar las estructuras venosas. La angiografa por CT, combinada con los escneres de nueva generacin (CT angiography, CTA) se realiza administrando por va intravenosa un medio de contraste yodado que permite observar las arterias cervicales e intracraneales. Con este mtodo se identifican fcilmente las lesiones de las cartidas y las oclusiones de los vasos intracraneales. Despus de administrar rpidamente una dosis intravenosa del medio de contraste, se identifican las deficiencias en el riego enceflico causadas por una oclusin vascular. La CT tambin es una tcnica sensible para observar una hemorragia subaracnoidea y la CTA permite identificar con facilidad los aneurismas intracraneales. Gracias a su velocidad y a la prctica que se tiene en muchas instituciones, la CT de cabeza sin medio de contraste es el mtodo imagenolgico preferido en los pacientes con un accidente cerebrovascular; la CTA y CT de perfusin tambin son mtodos complementarios muy tiles y cmodos. Resonancia magntica La resonancia magntica (MRI) permite conocer con precisin la extensin y ubicacin de un infarto en cualquier regin del encfalo, incluyendo a la fosa posterior y la superficie cortical. Tambin se observa la hemorragia intracraneal y otras anormalidades, aunque es menos sensible que la CT para detectar inmediatamente la acumulacin de sangre. Los aparatos de MRI con imanes de alto poder producen imgenes ms confiables y precisas. Las imgenes ponderadas por difusin son ms sensibles para identificar un infarto cerebral incipiente que las secuencias ordinarias de MRI. Gracias a la administracin intravenosa de gadolinio como medio de contraste es posible realizar estudios de la irrigacin en MRI. Las regiones del cerebro que exhiben hipoperfusin pero sin anormalidades de la difusin equivalen a la llamada "penumbra isqumica" y los pacientes que muestran grandes regiones de incompatibilidad son mejores candidatos para la revascularizacin inmediata. La angiografa por resonancia magntica (MR) es una tcnica muy sensible para identificar estenosis de la porcin extracraneal de las cartidas internas y de los vasos grandes intracraneales. En las estenosis apretadas la angiografa por MR tiende a exagerar el grado de estenosis ms que la angiografa radiogrfica ordinaria. La MRI con saturacin de la grasa es una secuencia de imgenes utilizada para observar la diseccin de las arterias extracraneales o intracraneales. Esta tcnica tan sensible proyecta a la sangre coagulada dentro de la pared del vaso disecado.

La MRI es menos sensible para detectar los derivados hemticos en forma inmediata que la CT y es un procedimiento ms caro y lento que no se realiza en cualquier hospital. Otro factor que limita su aplicacin es la claustrofobia. Casi todos protocolos para el diagnstico inmediato del accidente cerebrovascular utilizan la CT a causa de las limitaciones mencionadas. Sin embargo, la resonancia magntica es de gran utilidad despus del periodo agudo para definir con mayor claridad la extensin y el origen posible del accidente cerebrovascular. Angiografa cerebral Esta tcnica radiogrfica convencional constituye la pauta para identificar y medir las estenosis ateroesclerticas de las arterias cerebrales y para detectar y definir otros cuadros patolgicos como aneurismas, vasoespasmo, trombos intraluminales, displasia fibromuscular, fstulas arteriovenosas, vasculitis y vasos colaterales. Las tcnicas endovasculares, que estn evolucionando rpidamente, se utilizan para colocar endoprtesis en el interior de los vasos pequeos intracraneales, para realizar angioplastias con globo en las estenosis y para reparar por medio de embolizacin los aneurismas intracraneales. Los estudios ms recientes corroboran que la introduccin endoarterial de ciertas sustancias trombticas hasta el punto buscado en los pacientes con una lesin de la arteria cerebral media permite recanalizar el vaso y mejora los resultados clnicos. Esta tcnica todava se encuentra enfase de investigacin en innumerables centros, pero probablemente en el futuro cercano se utilice a diario la angiografa cerebral, junto con tcnicas endovasculares para revascularizacin cerebral. La angiografa corriente conlleva los riesgos de lesionar arterias, ocasionar hemorragia en ingle, accidente emblico e insuficiencia renal por nefropata causada por el medio de contraste, de tal forma que debe reservarse para situaciones en que no son adecuadas tcnicas menos cruentas. Ecografa La ecografa con modo-B combinada con el clculo de la velocidad de flujo (ultrasonido "dplex") con una ecografa Doppler permite identificar y medir de manera fiable una estenosis en el origen de la arteria cartida interna. El Doppler transcraneal (transcranial doppler, TCD) tambin permite valorar la corriente sangunea en las arterias cerebrales media, anterior y posterior y en el sistema vertebrobasilar. Asimismo, permite detectar lesiones estenticas en las grandes arterias intracraneales, ya que estas lesiones aceleran la corriente

sistlica. En muchos casos, la angiografa por MR combinada con una ecografa carotdea y transcraneal, elimina la necesidad de realizar una angiografa ordinaria en la evaluacin de una estenosis vascular. Otra opcin es realizar una angiografa por CT de cabeza y cuello como estudio imagenolgico inicial de un accidente cerebrovascular. Esta tcnica exhibe el rbol arterial completo de inters para el accidente cerebrovascular con excepcin del corazn, de manera que gran parte de la evaluacin clnica puede completarse con una sola sesin imagenolgica. Tcnicas de perfusin Tanto las tcnicas que emplean xenn (sobre todo la CT con xenn) como la tomografa por emisin de positrones (PET) permiten medir la irrigacin cerebral. Estas tcnicas se utilizan principalmente con fines de investigacin, pero tambin son tiles para definir la importancia de una estenosis arterial y para planificar una revascularizacin quirrgica. La tomografa por emisin de un solo fotn (single photon emission tomography, SPECT), la CT de perfusin y la MRI de perfusin informan sobre la irrigacin cerebral relativa. La CT se utiliza como la primera modalidad imagenolgica en el diagnstico del accidente cerebrovascular, por lo que en muchos hospitales la angiografa por CT y las tcnicas de perfusin por CT se combinan con la CT ordinaria. La tcnica de perfusin por CT aumenta la sensibilidad y la precisin de las imgenes en la isquemia cerebral. Otra opcin es combinar las tcnicas de perfusin-difusin por resonancia magntica para identificar la "penumbra isqumica" en forma de incompatibilidades entre ambas secuencias de imgenes. La facultad de observar la penumbra isqumica permite seleccionar de manera ms racional a los pacientes que obtendrn los mayores beneficios de ciertas acciones inmediatas como la aplicacin de trombolticos o las estrategias neuroprotectoras que se encuentran en investigacin. Manejo Accidente isqumico agudo. Una vez corroborado el diagnstico clnico de accidente cerebrovascular es importante emprender una estrategia ordenada para la evaluacin y el tratamiento iniciales. El objetivo primario es evitar o revertir el dao enceflico. Despus de la estabilizacin inicial se realiza una CT craneal de urgencia, sin medio de contraste, para distinguir entre accidente isqumico y hemorrgico. Si bien no existen signos clnicos fiables para diferenciar entre una y otra

modalidades, cuando el nivel de conciencia es deprimido y se acompaa de hipertensin arterial inicial es ms probable que se trate de una hemorragia, en tanto que la deficiencia neurolgica que remite sugiere isquemia. Los tratamientos destinados a revertir o reducir la magnitud del infarto hstico se dividen en cinco categoras: 1) medidas mdicas de sostn. 2) trombolticos. 3) anticoagulantes. 4) antiplaquetarios. 5) neuroproteccin. Medidas mdicas de sostn Despus de un infarto cerebral, el objetivo inmediato es mejorar la irrigacin en la zona de la penumbra isqumica circundante. Tambin es importante prevenir las complicaciones que son frecuentes en los individuos que deben permanecer en cama: infecciones (neumona, vas urinarias y piel) y trombosis venosa profunda (deep venous thrombosis, DVT) con embolia pulmonar. Muchos mdicos prescriben las medias elsticas neumticas para evitar la DVT; al parecer, la heparina subcutnea tambin es innocua. La irrigacin colateral en el cerebro isqumico depende de la presin arterial, de manera que la reduccin inmediata de la presin es todava controversial. Por el contrario, la presin se debe reducir en caso de hipertensin maligna, isquemia concomitante del miocardio o presin arterial mayor de 185/110 mm Hg y se prev el uso de trombolticos. Ante la demanda competitiva del miocardio y el encfalo, muchas veces el primer paso para reducir el trabajo del corazn y mantener la presin arterial es aminorar la frecuencia cardaca con un bloqueador 1-adrenrgico (como esmolol o labetolol). La fiebre es un elemento nocivo y es importante combatirla con antipirticos. La glucemia se mide con regularidad para mantenerla por debajo de 11.1 mmol/L (200 mg/ 100 ml). Entre 5 y 10% de los pacientes desarrolla suficiente edema cerebral como para originar obnubilacin o hernia enceflica. Trombolisis En su estudio sobre el tPA recombinante (recombinant tPA, rtPA) y el accidente cerebrovascular, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) encontr que el rtPA intravenoso tiene efectos positivos en algunos pacientes con accidente cerebrovascular.

En este estudio se utiliz rtPA intravenoso (0.9 mg/kg hasta un mximo de 90 mg; 10% por va intravenosa rpida y el resto en un lapso de 60 min) y lo compar con placebo en sujetos con un accidente de origen isqumico durante las primeras 3 h despus del episodio. La mitad de los pacientes recibi el tratamiento en los primeros 90 min. En el 6.4% de los individuos que recibieron rtPA y en 0.6% de los que recibieron placebo se observ hemorragia intracerebral sintomtica. Asimismo, se advirti una reduccin no significativa de 4% en la mortalidad de los pacientes que recibieron rtPA (21% recibieron placebo y 17% recibieron rtPA); tambin se observ un incremento absoluto significativo de 12% en el nmero de pacientes con incapacidad mnima (32% recibieron placebo y 44% recibieron rtPA). Por lo tanto, pese a la mayor frecuencia de hemorragia intracerebral sintomtica, la administracin intravenosa de rtPA durante las primeras 3 h despus de iniciado el episodio isqumico finalmente mejor el desenlace clnico. Antiplaquetarios El cido acetilsaliclico (aspirina) es el nico antiplaquetario que ha sido sometido a estudios prospectivos como tratamiento del accidente isqumico. En algunos estudios grandes y recientes como el International Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST), se observ que la administracin de aspirina en las primeras 48 h despus del accidente reduca muy poco el peligro de una recada y el riesgo de mortalidad. Neuroproteccin La neuroproteccin consiste en aplicar un tratamiento que prolongue la tolerancia del encfalo a la isquemia. Una estrategia neuroprotectora poderosa en las personas que se encuentran en paro cardaco es la hipotermia, pero no ha sido estudiada debidamente en sujetos con accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que los frmacos que bloquean las vas de los aminocidos excitadores protegen a las neuronas y las clulas de la gla en los animales, pero a pesar de los estudios clnicos numerosos no se ha demostrado su utilidad en los humanos. No obstante, el inters por la neuroproteccin persiste ante la posibilidad de contar con medicamentos inofensivos incluso administrados en el entorno Prehospitalario o con trombolticos. Tratamiento quirrgico Las operaciones en caso de ateroesclerosis obstructiva se limitan en gran medida a la endoarteriectoma carotidea para eliminar placas ubicadas en el origen de la arteria cartida interna en el cuello.

La angioplastia con globo y endoprtesis Es un mtodo que se utiliza cada vez con ms frecuencia para "despejar" a las cartidas estenticas y conservar el libre trnsito de sangre. Este mtodo no se ha sometido a comparaciones prospectivas con la endoarteriectoma, salvo en individuos de alto riesgo en quienes los resultados de una pequea investigacin exhiben una menor morbilidad con la endoprtesis que con la endoarteriectoma. La posibilidad de embolizacin distal de la placa durante la dilatacin del vaso es preocupante y se estn estudiando varios dispositivos nuevos destinados a evitar este problema. La derivacin quirrgica de extracraneal a intracraneal (EC-IC) es intil en las estenosis ateroesclerticas que no son accesibles con la endoarteriectoma carotdea ordinaria. Sin embargo, tambin se estn estudiando otras tcnicas ms funcionales [tomografa con emisin de positrones (positron emission tomography, PET) para seleccionar a los pacientes que pueden obtener beneficios de la derivacin extracraneal a intracraneal.