el abc de la medicina interna 2014

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EL ABC DE LA MEDICINAINTERNA 2014

El ABC de lamedicina interna 2014

Dra. Laura Juregui CamargoMdico Internista. Profesor del Curso de Especializacin

en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.

Dr. Jos Halabe CheremMdico internista. Profesor del Curso de Especializacin

en Mdicina Interna, Centro Mdico ABC.Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.

Dra. Mara Rosa PalpacelliMdico Internista.

Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.

Dr. Francisco Moreno SnchezMdico Internista. Profesor del Curso de Especializacin

en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.

EditorialAlfil

El ABC de la medicina interna 2014

Todos los derechos reservados por: 2014 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 9786078283668

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Revisin editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Febrero de 2014

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
www.editalfil.commailto: www.editalfil.com

Colaboradores

Dr. Marco Antonio Alegra LoyolaCentro Mdico ABC.Captulo 28

Dr. Juan Carlos Arana RuizCentro Mdico ABC.Captulos 10, 17

Dr. Julio Csar Arriaga Garca RendnCentro Mdico ABC.Captulo 30

Dra. Paola Estefana Bermdez BermejoCentro Mdico ABC.Captulo 14

Dr. Ingmar Buffo SequeiraCentro Mdico ABC.Captulo 26

Dr. Sergio Armando Caldern CampasCentro Mdico ABC.Captulo 16

Dra. Jessica Caldern CuevasCentro Mdico ABC.Captulos 15, 20

V

VI (Colaboradores)El ABC de la medicina interna 2014

Dr. Enrique Chzaro EstaolCentro Mdico ABC.Captulo 25

Dra. Lorena Cid MenaCentro Mdico ABC.Captulo 19

Dr. Esteban de Icaza del RoCentro Mdico ABC.Captulo 29

Dr. Juvenal Franco GranilloCentro Mdico ABC.Captulo 21

Dra. Roxana Garca JonesCentro Mdico ABC.Captulo 18

Dra. Ana Cecilia Gonzlez de Cosso HernndezCentro Mdico ABC.Captulo 5

Dr. Jos Halabe CheremCentro Mdico ABC.Captulos 16, 18, 20, 26

Dra. Liz Hamui SuttonCentro Mdico ABC.Captulo 1

Dr. Javier Hernndez Buen AbadCentro Mdico ABC.Captulo 6

Dr. Csar Daniel Hernndez LpezCentro Mdico ABC.Captulos 8, 29

Dra. Miriam Huerta MarfilCentro Mdico ABC.Captulo 9

Dr. Sergio Ignacio Incln AlarcnCentro Mdico ABC.Captulo 3

Dr. Fernando Iarra TalboyCentro Mdico ABC.Captulo 2

VIIColaboradores

Dra. Laura Juregui CamargoCentro Mdico ABC.Captulos 2, 3, 11, 25

Dr. Antonio Jordn RosCentro Mdico ABC.Captulo 23

Dr. Joaqun Gerardo Joya GaleanaCentro Mdico ABC.Captulo 23

Dr. Moiss Levinstein JacintoCentro Mdico ABC.Captulos 13, 31

Dra. Tatiana Lpez Velarde PeaCentro Mdico ABC.Captulo 4

Dra. Ana Cecilia Lozada NavarroCentro Mdico ABC.Captulo 28

Dr. Javier Macas AmayaCentro Mdico ABC.Captulo 19

Dr. Fernando Magaa CamposCentro Mdico ABC.Captulo 30

Dra. Gabriela Martnez ElizondoCentro Mdico ABC.Captulos 10, 22

Dra. Mariana Monroy SaintMartinCentro Mdico ABC.Captulo 26

Dr. Alejandro Montao JimnezCentro Mdico ABC.Captulo 21

Dr. Francisco Moreno SnchezCentro Mdico ABC.Captulos 4, 5, 7

Dra. Alejandra Nieto JordnCentro Mdico ABC.Captulo 13

VIII (Colaboradores)El ABC de la medicina interna 2014

Dra. Paola Osoyo FernndezCentro Mdico ABC.Captulo 22

Dra. Mara Rosa PalpacelliCentro Mdico ABC.Captulos 6, 12, 17

Dra. Tatiana Pia OcampoCentro Mdico ABC.Captulo 7

Dra. Mara del Pilar Prieto SeyffertCentro Mdico ABC.Captulo 14

Dra. Mara Jos Reyes FentanesCentro Mdico ABC.Captulo 12

Dr. Lemuel Rivera FuentesCentro Mdico ABC.Captulo 11

Dr. Enrique Robles Gil FerrariCentro Mdico ABC.Captulo 20

Dr. Luis Gerardo Rodrguez LobatoCentro Mdico ABC.Captulo 13

Dr. Luis Romero Domnguez GordilloCentro Mdico ABC.Captulo 15

Dr. Rafael Saavedra PrezCentro Mdico ABC.Captulo 31

Dr. Francisco Javier Schnaas ArrietaCentro Mdico ABC.Captulo 9

Dr. Oded Stempa BlumenfeldCentro Mdico ABC.Captulo 24

Dr. Alonso Turrent CarrilesCentro Mdico ABC.Captulo 23

IXColaboradores

Dr. Paul David Uribe JaimesCentro Mdico ABC.Captulos 8, 27

Dr. Benjamn Valente AcostaCentro Mdico ABC.Captulo 27

Dr. Mauricio Velzquez MagaaCentro Mdico ABC.Captulo 19

Dr. Pelayo Vilar PuigCentro Mdico ABC.Captulo 1

Dra. Mara Teresa Villanueva Gmez CrespoCentro Mdico ABC.Captulo 24

X (Colaboradores)El ABC de la medicina interna 2014

Contenido

Prlogo XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Octavio Ruiz Speare

1. Un acercamiento a los ambientes clnicos de aprendizaje 1. . . Pelayo Vilar Puig, Liz Hamui Sutton

2. Food and Drug Administration, European Medicines Agencyy Comisin Federal para la Proteccin contra RiesgosSanitarios 19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Iarra Talboy, Laura Juregui Camargo

3. Frmacos broncodilatadores 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sergio Ignacio Incln Alarcn, Laura Juregui Camargo

4. Antivirales 39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tatiana Lpez Velarde Pea, Francisco Moreno Snchez

5. Frmacos antiparasitarios 71. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez,Francisco Moreno Snchez

6. Antihistamnicos 83. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Javier Hernndez Buen Abad, Mara Rosa Palpacelli

7. Antifngicos 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tatiana Pia Ocampo, Francisco Moreno Snchez

8. Antiepilpticos 119. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csar Daniel Hernndez Lpez, Paul David Uribe Jaimes

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XII (Contenido)El ABC de la medicina interna 2014

9. Antidepresivos 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miriam Huerta Marfil, Francisco Javier Schnaas Arrieta

10. Anticonceptivos orales 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Arana Ruiz, Gabriela Martnez Elizondo

11. Nuevos medicamentos antitrombticos 159. . . . . . . . . . . . . . . . . . Lemuel Rivera Fuentes, Laura Juregui Camargo

12. Antibacterianos 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Jos Reyes Fentanes, Mara Rosa Palpacelli

13. Antiarrtmicos 207. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Alejandra Nieto Jordn,Moiss Levinstein Jacinto

14. Uso de antiinflamatorios no esteroideos en medicinainterna 239. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paola Estefana Bermdez Bermejo,Mara del Pilar Prieto Seyffert

15. Ansiolticos 251. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jessica Caldern Cuevas, Luis Romero Domnguez Gordillo

16. Anticidos 265. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sergio Armando Caldern Campas, Jos Halabe Cherem

17. Vrtigo: generalidades y tratamiento 275. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Arana Ruiz, Mara Rosa Palpacelli

18. Vacunacin en el adulto 289. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roxana Garca Jones, Jos Halabe Cherem

19. Terapia hormonal de reemplazo en mujeres menopusicas 297.Lorena Cid Mena, Mauricio Velzquez Magaa,Javier Macas Amaya

20. Medicamentos oftalmolgicos 315. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jessica Caldern Cuevas, Enrique Robles Gil Ferrari,Jos Halabe Cherem

21. Intoxicaciones medicamentosas 331. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Montao Jimnez, Juvenal Franco Granillo

22. Insulina 343. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paola Osoyo Fernndez, Gabriela Martnez Elizondo

23. Uso clnico de glucocorticoides y mineralocorticoides 353. . . . . . Alonso Turrent Carriles, Antonio Jordn Ros,Joaqun Gerardo Joya Galeana

24. Uso clnico de hipoglucemiantes orales 369. . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Teresa Villanueva Gmez Crespo,Oded Stempa Blumenfeld

XIIIContenido

25. Antihipertensivos 383. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Chzaro Estaol, Laura Juregui Camargo

26. Fijadores de calcio 397. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mariana Monroy SaintMartin, Ingmar Buffo Sequeira,Jos Halabe Cherem

27. Frmacos inductores del sueo 407. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benjamn Valente Acosta, Paul David Uribe Jaimes

28. Frmacos antimigraosos 413. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Cecilia Lozada Navarro, Marco Antonio Alegra Loyola

29. Frmacos antiespasmdicos 427. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csar Daniel Hernndez Lpez, Esteban de Icaza del Ro

30. Diurticos 433. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Julio Csar Arriaga Garca Rendn,Fernando Magaa Campos

31. Hipolipemiantes 451. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Saavedra Prez, Moiss Levinstein Jacinto

ndice alfabtico 467. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIV (Contenido)El ABC de la medicina interna 2014

PrlogoJ. Octavio Ruiz Speare

El lector tiene en sus manos un libro que es continuacin de cuatro ediciones pre-vias que conjuntan varios factores para lograr su culminacin.

Naci del entusiasmo de los editores, mdicos clnicos de reconocido prestigiocon un gran espritu acadmico, en el cual la enseanza prctica de importantestemas mdicos totalmente actualizados dirigidos hacia los jvenes residentesconstituye uno de los objetivos ms importantes de esta obra. Este factor se en-grandece gracias a que se invit a los jvenes mdicos residentes de la especiali-dad de medicina interna en el Centro Mdico ABC a colaborar en la obra quie-nes posiblemente, sin que se den cuenta, se estn convirtiendo en los futurosescritores mdicos, inculcndoles el hbito de que dediquen sus escasas ho-ras de ocio a escribir. Gracias a este estmulo, quiz algunos de ellos lleguen apreguntarse: Por qu escriben los mdicos?

Fernando Navarro seala que A diferencia de muchas otras profesiones elmdico ejerce la suya en contacto permanente con otros seres humanos. El ejerci-cio de la medicina gira de modo permanente en torno a la muerte, el dolor, la en-fermedad, el sufrimiento, la soledad, la sexualidad, la incomprensin, la locura.Si analizamos un poco y consideramos al amor parte del instinto sexual, resultaque todas las novelas, comedias, dramas, cuentos y poemas de la literatura uni-versal incluyen los mismos elementos mencionados a los que un mdico se en-frenta de manera cotidiana.

La intensidad del contacto humano que vive el mdico es muy diferente enotras profesiones; el mdico contempla la naturaleza humana al desnudo, sin es-bozos ni tapujos, as como el temor a la enfermedad y a la muerte. Cuando el m-

XV

XVI (Prlogo)El ABC de la medicina interna 2014

dico aprende a escribir estas experiencias puede realizar obras maestras de laliteratura universal.

De ah la importancia de que al mdico joven se le ensee e inculque el hbitode escribir; la oportunidad y el privilegio de que un mdico o un cirujano puedanpenetrar en el cuerpo y alma de otras personas le permite acceder a un materialcon el que otros escritores nicamente pueden soar. Qu habra escrito GabrielGarca Mrquez si hubiese sido cirujano?

Otro aspecto importante de esta quinta edicin del ABC de la medicina interna2014 queda manifiesto por la constancia y consistencia de su publicacin, cuyarevisin y actualizacin fortalecen los conocimientos y actividades acadmicasde los autores, incrementando la calidad de la enseanza de la medicina en el Cen-tro Mdico ABC, lo cual se proyecta fuera de dicha institucin.

La revisin de cada uno de los libros anteriores muestra una gran variedad detemas en todas las especialidades mdicas, incluyendo la neurologa, la cardiolo-ga, la neumologa, la inmunologa, la nefrologa, la reumatologa, la endocrino-loga y la gastroenterologa, entre otras. Todos y cada uno de los captulos de lapresente obra estn escritos en una forma amable y sencilla, con el fin de facilitarla lectura y aplicar los conocimientos derivados de sta en la prctica mdica.

Otro valor de la presente obra es que en ella se plasman y analizan los aspectosmodernos de la farmacologa aplicada a la prctica mdica moderna en el trata-miento de los padecimientos a los que se enfrenta con mayor frecuencia el inter-nista.

Felicito a los doctores Jos Halabe, Francisco Moreno, Laura Juregui y MaraRosa Palpacelli, y a todos los colaboradores de este libro por su dedicacin, con-sistencia y entusiasmo en la continuacin de una obra de gran valor para nuestrainstitucin, el Centro Mdico ABC, y toda la medicina mexicana.

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1Un acercamiento a los ambientes

clnicos de aprendizajePelayo Vilar Puig, Liz Hamui Sutton

Yo no quiero ms epitafio... que diga: yo ense a losmdicos estudiantes en el hospital, lo que considero

el trabajo ms importante y til que se me confi.Sir William Osler (18491919)

DEFINICIN DE AMBIENTE Y DE APRENDIZAJE

Para que un estudiante aprenda con efectividad necesita sentirse motivado, bienrecibido, apoyado y que pertenece a su espacio laboral o educativo al participaren un programa importante para l y para quienes lo implementan. Cada vez msse identifica la influencia que los ambientes de aprendizaje tienen sobre quieneslos integran. As como un buen o mal profesor puede afectar la experiencia de losestudiantes, tambin lo hacen los ambientes de aprendizaje.

Este captulo explora los ambientes clnicos de aprendizaje (ACA) en la edu-cacin mdica de posgrado. Describe por qu son importantes y qu factores secombinan en ellos, revisa los instrumentos de medicin existentes y presenta elcuestionario ACAUNAMMEX, conformado por cuatro dimensiones (relacio-nes interpersonales, procesos educativos, cultura institucional y dinmica delservicio). En el texto se muestran algunos de los resultados de la encuesta apli-cada en 2012 a 4 189 residentes del Plan nico de las Especializaciones Mdicas(PUEM) de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma deMxico (UNAM). Finalmente se comenta la importancia de medir los ACA y

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2 (Captulo 1)El ABC de la medicina interna 2014

cmo se pueden optimizar para mejorar el entorno social donde sucede la prcticaacadmica y asistencial de los residentes.

Se parte de la idea de que existe una relacin entre la formacin profesionalde un individuo y las caractersticas del entorno educativo del que egres. Si estoes as, entonces se puede argumentar que, al ajustar uno, el otro tambin se altera.Al analizar los factores que componen un ACA los involucrados tienen la oportu-nidad de reflexionar sobre sus fortalezas y debilidades, y con ello tomar las deci-siones adecuadas para planear las mejoras y cambiar las rutinas diarias. Despusde un tiempo habra que evaluar de nuevo el ACA para ver si las transformacionestuvieron efecto en la calidad educativa. El ambiente de aprendizaje es importanteporque influye en el residente que trabaja en l y viceversa; adems, los climaseducativos muestran a las instituciones cmo se estn desempeando en ese m-bito.

Para definir el trmino ambiente clnico de aprendizaje se recurre a los signifi-cados de las palabras. El ambiente se refiere al espacio fsico, como sinnimode escenario, terreno, arena, edificio, instalacin y equipo, entre otros; pero tam-bin se refiere a la atmsfera y al clima social. Aprendizaje es el proceso cogniti-vo, social y emocional vinculado de manera integral e inseparable a la accin. Lanocin de ambiente de aprendizaje alude tanto al espacio fsico como a la relacinprofesoralumno, as como a las experiencias derivadas de ser parte de un progra-ma de instruccin en un servicio, hospital o institucin de salud. De esta manera,el ACA es el contexto social y material de una unidad mdica donde los estudian-tes aprenden, adquieren conocimientos y participan en la prctica, lo que influyeen su comportamiento, afectividad y competencias clnicas.

IMPORTANCIA DE LOS AMBIENTESCLNICOS DE APRENDIZAJE

Existen dos tipos de ambientes en educacin mdica el del aula y el del contex-to real, que corresponden a lo que Isba y Boor1 refieren como formales e infor-males. Los primeros estn diseados para ensear y aprender en salones de clasey generalmente se ubican en espacios universitarios donde tienen lugar las activi-dades curriculares y la evaluacin del conocimiento. No obstante, tambin exis-ten espacios para la prctica y la adquisicin de competencias, como los laborato-rios o las salas de simuladores. Los ACA en entornos reales estn situados en ellugar de trabajo, en clnicas y en hospitales donde se desempean los estudiantesde posgrado y pregrado con el fin de participar en la prctica diaria. En ellos exis-te una interaccin constante entre lo asistencial y lo educativo, pues adems dela atencin mdica se imparten clases tericas y se realizan sesiones y seminariosque complementan el aprendizaje.

3Un acercamiento a los ambientes clnicos de aprendizaje

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Se pueden destacar cuatro aspectos de los ACA: el material, que se refiere alos factores fsicos que facilitan el aprendizaje, como seran los recursos tecnol-gicos; el aspecto social, que enfatiza el contexto local en que se sita el aprendiza-je; el factor conductual, que se refiere a cmo afecta el ambiente las acciones delos individuos tanto en la prctica como en el estudio; y el aspecto de medicin,que busca cuantificar a travs de instrumentos los elementos constitutivos de losACA.

El ACA influye en el comportamiento y en el bienestar emocional del residen-te,2 y tiene gran influencia en la percepcin de la satisfaccin y la felicidad de laspersonas. En un ambiente donde sus miembros se sienten bien fsica y mental-mente, y cuenta con bienes relacionales,3 la productividad tiende a aumentar.4 Deah que los estados saludables y la evaluacin que las personas realizan sobre supropia circunstancia en el encuentro con las instituciones de salud sea de interspara comprender el contexto de la educacin mdica.

En un ACA adecuado el participante se siente bien, acogido,5 y su situacinafectiva se estabiliza en relaciones interpersonales dinmicas en el marco institu-cional. El papel de las emociones en los ACA tiene grandes implicaciones paraquienes son responsables de la educacin mdica. Hay estudios que relacionanlos ACA con cambios psicolgicos, el desempeo en el trabajo, la motivacin yla satisfaccin. No obstante, como sostiene la teora de Herzberg,6 la cultura orga-nizacional y la prctica individual no se correlacionan directamente, puesto queson variables multidimensionales.

El proceso educativo en contextos clnicos est basado en la teora del aprendi-zaje situado, que nos ayuda a representar aspectos de la realidad de manera com-prensible, enfatizando ciertas variables e ignorando otras para analizar el fen-meno deseado. El aprendizaje situado est basado en la idea de que elconocimiento est contextualmente ubicado e influido por la actividad, el contex-to y la cultura en los que se aplica.7 Algunos de los factores que se relacionan conel aprendizaje situado incluyen:

1. El trabajo colaborativo.2. La prctica supervisada.3. La articulacin entre lo cognitivo (conocimientos, razonamiento clnico o

solucin de problemas) y lo prctico y especfico.4. La reflexin sobre lo experimentado durante el acto mdico y despus de

l para la prctica futura.

El modelo del profesor, el andamiaje acadmico, la instruccin en el entrena-miento y la independencia gradual son aspectos centrales en el proceso del apren-dizaje situado. En dicha propuesta los estudiantes tienden a volverse expertos yse comprometen en la enseanza recproca, lo que provoca que los papeles delaprendiz y el maestro se compartan; los residentes se convierten en educadores


de residentes de menor jerarqua y asumen el rol de entrenadores adems del depedagogos, actuando como modelos en las tareas prcticas.

En la clnica es importante considerar que los estudiantes son adultos y elaprendizaje es distinto al de los nios y jvenes. En la andragoga los sujetos sonindependientes y llegan a las situaciones de aprendizaje con una variedad de mo-tivaciones y expectativas sobre metas particulares y mtodos de enseanza. Ade-ms ,portan distintos estilos de aprendizaje, as como de conocimientos, habilida-des y actitudes previas que muchas veces tienen que reaprender; por lo generalprefieren instruirse a travs de la experiencia, por lo que para ellos la retroalimen-tacin es ms valiosa que los exmenes y evaluaciones.

Segn la teora experiencial del aprendizaje,8 los elementos bsicos del proce-so educativo son crear un ambiente de respeto y seguridad, estimular la participa-cin activa del estudiante, construir a partir de la experiencia, fomentar el trabajocolaborativo y empoderar a los estudiantes a desarrollar sus competencias clni-cas y quirrgicas.

En un ACA positivo las metas educativas estn siempre presentes, las oportu-nidades educativas en el contexto clnico se identifican con claridad, los variadosmtodos didcticos estn ligados al contexto y la adquisicin de competencias,la evaluacin est ntimamente relacionada con lo enseado en la experienciaacumulada de la prctica clnica y el trabajo en equipo con otros profesionalesde la salud o con expertos de otros campos del conocimiento es una prcticacotidiana. En un departamento de atencin mdica la organizacin del tiempo delas actividades asistenciales, acadmicas y de investigacin de quienes for-man parte de l, el apoyo y reconocimiento al buen trabajo de los residentes, laidentificacin institucional y la promocin de las relaciones interpersonales conrespeto y hacia la colaboracin son factores esenciales para propiciar un buenACA.

INSTRUMENTOS PARA MEDIR LOSAMBIENTES CLNICOS DE APRENDIZAJE

En los ltimos tres lustros se han hecho esfuerzos por medir los ACA, para teneruna idea ms precisa no slo de los elementos que lo caracterizan, sino de la din-mica que tienen los servicios o departamentos clnicos. Evaluar el ACA permiteidentificar fortalezas y debilidades, y revisar el programa curricular, adems deque sirve como instrumento de desarrollo al recabar informacin de aquellos in-volucrados en el curso. En general la percepcin de los residentes al preguntarleslo que piensan de su ACA es positiva, pues sienten que su opinin es importantey participan en la reorganizacin de aspectos del curso. Cuantificar las caracters-


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ticas de las interacciones en contextos clnicos posibilita las comparaciones enel tiempo entre servicios, sedes e instituciones. Hay ambientes de aprendizaje queson mejores que otros; no todos los escenarios hospitalarios donde se practica lamedicina propician ambientes de aprendizaje positivos. La identificacin de fac-tores que caracterizan los ACA tiene el potencial de orientar las estrategias quecoadyuven al mejoramiento de los procesos educativos y sus resultados.911

La mayora de los estudios sobre ACA han utilizado mtodos mixtos para laelaboracin de instrumentos de medicin. Por lo comn se inician con investiga-ciones cualitativas y de ah pasan al desarrollo de herramientas cuantitativas quebuscan ser psicomtricamente validadas para asegurar su confiabilidad (consis-tencia) y validez (de contenido, en el proceso de respuesta, de consistencia en laestructura interna, de relacin entre variables y de efectos en la interpretacin).No todas las que se han elaborado cumplen con todos los parmetros estadsticos.

Se han desarrollado algunos instrumentos para analizar ambientes de aprendi-zaje preclnicos y clnicos que se adaptan y se utilizan con frecuencia. En loscuestionarios preclnicos se enfatiza la percepcin de los estudiantes sobre la en-seanza, los profesores, la atmsfera y la autopercepcin acadmica y social. Encontraste, los cuestionarios sobre ambientes clnicos se ocupan de la percepcindel estudiante con respecto a su autonoma, la enseanza y el apoyo social. Pocosabordan cuestiones relacionadas con los resultados del aprendizaje en el reacognitiva y afectiva.

Hasta ahora el ms utilizado ha sido el Dundee Ready Educational Environ-ment Measure (DREEM), desarrollado en Escocia en 1997 para estudiantes depregrado, que consta de 50 tems y cuatro opciones de respuesta en una escala tipoLickert, y se califica sumando puntos. El instrumento considera cinco secciones:percepcin del aprendizaje, del maestro y del entorno, autopercepcin acadmicay autopercepcin social. A pesar de no tener las mejores cualidades psicomtri-cas, el cuestionario destaca caractersticas particulares del sistema educativo yde salud. Tambin se considera libre de cultura, es decir, que puede ser aplicadoa cualquier contexto local, regional o nacional.

En 2005 Roff y col.12 propusieron un instrumento denominado PostgraduateHospital Educational Environment Measure (PHEEM), construido a partir de lateora fundamentada y paneles de Delphi; no obstante, al aplicarlo no se realiza-ron estudios psicomtricos a los reactivos. Los autores identificaron tres subesca-las que miden las percepciones sobre el rol de la autonoma, el apoyo social y laenseanza. Posteriormente se exploraron las propiedades psicomtricas delPHEEM y se encontr un solo factor, y no tres como se haba supuesto, por lo queresult confiable tras la validacin.13

Tambin se han realizado investigaciones con metodologas cualitativas,14 atravs de grupos focales o entrevistas semiestructuradas, para identificar las dife-rencias en los entornos clnicos. Boor y col.15 identificaron caractersticas relati-


vas a los servicios o departamentos clnicos, y rasgos propios de los estudiantes.Segn los hallazgos de este grupo de investigadores, la participacin parece serel constructo subyacente que define el ambiente de enseanza. Los aspectos vin-culados con la intervencin fueron tambin destacados por Dornan y col.,16 quie-nes concluyeron que las actividades de los estudiantes estn moldeadas por facto-res relacionados con el currculum del servicio y por las interacciones humanasde los alumnos.

Fuller y Unwin17 propusieron lo que denominaron un continuo expansivorestrictivo. El acercamiento expansivo promueve la participacin con un reco-nocimiento institucional explcito al estudiante que se manifiesta en un apoyo es-tructural al alumno. Los acercamientos restrictivos se pueden reconocer por elestrecho acceso del estudiante al aprendizaje, por la ambivalencia hacia su posi-cin en el servicio, por la falta de apoyo personal y por las limitadas oportunida-des de participar. Los estudiantes perciben que es importante ajustarse a la culturadel servicio y entender las preferencias de los dems, las idiosincrasias y la mane-ra de trabajar en equipo, sin que esto signifique negociaciones constantes. Cuan-do los estudiantes encuentran barreras en las costumbres del departamento y seubican fuera del equipo el aprendizaje puede resultar afectado.

En 2008 se desarroll la Dutch Residency Educational Climate Test (DRECT)a partir de investigaciones cualitativas previas entre los residentes de varias espe-cialidades y con diferentes niveles de experiencia. Este estudio mostr que un cli-ma ideal de aprendizaje integra el trabajo con el entrenamiento, al mismo tiempoque se ajusta a las necesidades personales del residente. En 2009 Boor18 desarro-ll un instrumento para medir las caractersticas de los ambientes de aprendizajey trabaj en la dimensin psicomtrica del instrumento para darle confiabilidady validez. En un inicio el DRECT estuvo integrado por 75 reactivos que pasaronpor la prueba de expertos (panel Delphi) y por la revisin psicomtrica despusde ser aplicado a ms de 1 200 residentes y especialistas. El instrumento ha sidoampliamente difundido y utilizado a nivel internacional;19 la versin final constade 50 reactivos e incluye temas como la supervisin, la evaluacin, el trabajo enequipo, la asesora y las relaciones profesionales. Para la interpretacin de los re-sultados se requieren 11 participantes, con la finalidad de que el anlisis sea con-fiable. El objetivo de DRECT es formativo, lo que significa que los departamen-tos o servicios pueden obtener informacin sobre las fortalezas y debilidades desus ambientes de aprendizaje clnico como punto de partida para mejorar.

En 2010 el Departamento de Investigacin Educativa de la Divisin de Estu-dios de Posgrado de la Facultad de Medicina, de la UNAM, inici un protocolode investigacin para medir los ACA de los cursos adscritos al PUEM con el fin deretroalimentar los servicios y departamentos donde se llevan a cabo los progra-mas acadmicos en los distintos hospitales.* Se revisaron tanto el PHEEM comoel DRECT, con el fin de explorar su posible aplicacin en los ambientes educati-


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vos del sistema de salud mexicano. No obstante, al analizarlos haba reactivosque no se relacionaban con la cultura del pas ni con las costumbres y experienciasde las residencias mdicas. De ah que se tomara la decisin de construir un nuevocuestionario, considerando los instrumentos existentes y la literatura nacional einternacional relativa al tema. El objetivo del trabajo fue construir un instrumentopara medir ambientes clnicos de aprendizaje en especialidades mdicas y deter-minar sus propiedades psicomtricas.20

Se dise un cuestionario (ACAUNAMMEX) de respuestas tipo Likert,que fue sometido a la validacin de contenido y pruebas estadsticas para deter-minar sus propiedades psicomtricas. El instrumento fue depurado y probado endos ocasiones (un piloto de 112 casos y el estudio de 4 189 residentes del PUEM).Est conformado por 28 reactivos, distribuidos en cuatro dimensiones: relacionesinterpersonales (RI), procesos educativos (PE), cultura institucional (CI) y din-mica del servicio (DS). El alfa de Cronbach del cuestionario piloto completo,despus de la depuracin de reactivos y del estudio de 4 189 casos, fue de 0.94y 0.96, respectivamente. El anlisis de factores se hizo con el mtodo de compo-nentes principales,2124 que se caracteriza por determinar los pesos de los facto-res, de tal forma que las comunalidades totales sean tan grandes como sea posi-ble.25 El porcentaje de la varianza total explicada por el primer componente fuede 48 y 46%, respectivamente. La confiabilidad y validez del cuestionario com-pleto y por dimensin fue adecuada para evaluar ambientes clnicos de aprendi-zaje en contextos mexicanos, permitiendo ubicar en rangos los servicios mdicosespecializados.

ASPECTOS QUE INTERVIENEN EN UNAMBIENTE CLNICO DE APRENDIZAJE

Con el fin de disear y validar el ACAUNAMMEX se organizaron reunionesde trabajo entre profesores clnicos expertos en educacin mdica, se precisaronlos conceptos utilizados para distinguir dimensiones, se definieron las nocionesy se construyeron los indicadores. Los ACA se pueden analizar en distintos nive-les de las organizaciones mdicas, desde instituciones nacionales complejas, pa-sando por clnicas y hospitales donde se imparten variados cursos de especialida-des, hasta servicios con pequeos grupos de residentes en los que cada individuo

* El protocolo Ambientes Clnicos de Aprendizaje en las Especialidades Mdicas estaprobado por el Comit de Investigacin y tica de la Divisin de Investigacin de laFacultad de Medicina, y cuenta con el apoyo acadmico y financiero de la DireccinGeneral de Asuntos del Personal Acadmico, con nmero de registro PAPIIT DGAPAIN218712.


tiene su propia opinin. A continuacin se definen las cuatro dimensiones de an-lisis antes mencionadas, las frecuencias en las opciones de respuesta a las pregun-tas que las conforman y la discusin sobre su relevancia en un ACA.

Relaciones interpersonales

Suceden entre los individuos en un contexto social especfico donde existe unaestructura social que ordena la divisin del trabajo, as como dispositivos para lacomunicacin, la colaboracin y la mediacin de conflictos de acuerdo con unacultura compartida. En el mbito pedaggico la relacin interpersonal ms influ-yente es la de profesoralumno; no obstante, en el entorno clnico existen varie-dades complejas que caracterizan el espacio social e influyen en la experienciadel ACA, por ejemplo, la relacin profesorpaciente y alumnopaciente, o la in-teraccin del residente con el resto del equipo de salud.

El profesor ocupa un lugar destacado en la dinmica del servicio, pues cumplecon diversos roles que expanden o restringen el ACA. El rol del profesor ha cam-biado con el tiempo y con los modelos pedaggicos utilizados en la educacinmdica. En las dcadas de 1950 y 1960 el profesor era visto como el transmisorde conocimientos; detentaba la sabidura que era unilateralmente transferida a losestudiantes. En este esquema vertical era poco usual cuestionar la autoridad delprofesor y las fuentes de informacin eran acotadas y poco accesibles. En la dca-da de 1980 el modelo cambi hacia el denominado constructivismo, segn el cualel alumno coconstruye los significados en su interaccin con el profesor y otrosinvolucrados en el proceso educativo. El maestro busca generar el inters de losalumnos y les ayuda a relacionar sus experiencias previas con las actuales paraestimular su crecimiento.

En la actualidad autores como Tuberius y col.26 se refieren a los modelos edu-cativos relacionales, en los que no slo el aprendizaje es importante, sino la trans-formacin del conocimiento en la aplicacin y solucin de problemas. La buenarelacin entre el profesor y el alumno es el vehculo del conocimiento y la genera-cin de ideas, y esta interaccin a su vez se inscribe en un entorno grupal y contex-tual especfico.

En la encuesta del ACAUNAMMEX se incluyeron preguntas relativas a larelacin profesoralumno. Cuando no existe una buena comunicacin entre ellosla dinmica del servicio y los procesos educativos se ven afectados, lo que puedecausar desmotivacin o participacin parcial de los residentes en las actividadesacadmicoasistenciales (cuadro 11).

Un aspecto que influye mucho en el mdico en formacin es el ejemplo delprofesor o role model. La manera en que el profesor trata a los pacientes y susfamiliares, y la forma en que se relaciona con sus colegas y con el personal de sa-


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Cuadro 11. Relaciones interpersonales

Casisiempre

(100 a 76%)

Regular-mente

(75 a 51%)

En algunasocasiones(50 a 26%)

Casinunca

(25 a 0%)

Considera que la comunicacin en-tre usted y su profesor titular esefectiva en trminos educativos?

54.5 28.2 10.4 6.9

Su profesor es para usted un ejem-plo a seguir en su desempeoprofesional?

53.8 24.9 13.8 7.5

Hay congruencia entre lo que pro-pone el profesor y lo que hace enla prctica?

53.6 28 11.4 6.9

En el servicio al que pertenecesiente que reconocen su trabajo?

40 33.2 17.1 9.7

Nota: las cifras equivalen a porcentajes.

lud, transmiten una gran cantidad de informacin al estudiante. A travs de la ob-servacin se modela la conducta y se incorporan los comportamientos profesio-nales. Segn Bandura,27 los cuatro pasos para aprender por modelaje consideran:

1. Que los alumnos pongan atencin a ciertos comportamientos antes de imi-tarlos.

2. Que tengan la capacidad de retener lo que han visto.3. Que cuenten con la habilidad para reproducir el comportamiento obser-

vado.4. Que se sientan motivados para desempear ese rol.

Los profesores deben estar conscientes de su posicin todo el tiempo y del impac-to que tienen su actitud y comportamiento, por lo que la congruencia entre lo quedicen y hacen es fundamental. Un ingrediente principal para que el residente des-empee su labor y estudio tiene que ver con el reconocimiento que recibe por suslogros, pues afecta su motivacin y bienestar subjetivo.

De los 4 189 residentes del PUEM que respondieron la encuesta poco ms dela mitad expresaron tener buena relacin con el profesor; no obstante, los residen-tes de la otra mitad perciben que la comunicacin con el profesor no es lo sufi-cientemente fluida. Las RI vistas en bloque merecen mayor atencin por parte delos profesores, pues influyen en que el ACA sea un espacio propicio o no parael desarrollo acadmico y profesional.

Procesos educativos

Son los orientados a la enseanza y el aprendizaje; se estructuran curricularmenteen programas, mtodos didcticos, uso de tecnologa educativa y evaluacin. Su


objetivo es la adquisicin de conocimientos, habilidades y actitudes para su apli-cacin a problemas de la prctica profesional. El aprendizaje en la clnica es for-mal (sesiones, clases), pero la parte central se da de manera informal en las activi-dades asistenciales cotidianas. Los residentes aprenden haciendo, de ah laimportancia de asegurar su participacin en los complejos procesos de atencinmdica, pues constituyen oportunidades de aprendizaje para que desarrollen yadquieran las competencias profesionales que requieren para ejercer.

Cuando en el servicio y la institucin se le da prioridad a los procesos educati-vos, el ACA tiende a ser ms expansivo. Cuando los estudiantes perciben que susprofesores llevan a cabo actividades acadmicas y de investigacin, participanen congresos cientficos y en asociaciones mdicas; ellos mismos se involucranms en su propia superacin acadmica y la de sus pares y estudiantes de menorjerarqua. En cambio, cuando la enseanza es de mala calidad y los profesoresmuestran conductas poco acadmicas y no profesionales, el ACA se afecta nega-tivamente.

En la encuesta ACAUNAMMEX se indagaron aspectos pedaggicos, comoel cumplimiento del programa curricular, los mtodos de aprendizaje, el desarro-llo gradual de competencias de acuerdo al ao de la residencia, los criterios deevaluacin y la retroalimentacin despus de la evaluacin. Los porcentajes derespuesta se muestran en el cuadro 12.

De acuerdo con los datos anteriores, existen grandes reas de oportunidad paramejorar los procesos educativos en la clnica. La falta de atencin a las activida-des ligadas a la enseanza puede ser debida al nfasis puesto en la labor asisten-cial, que se vuelve prioritaria en detrimento de la instruccin. El gran reto esten incorporar la enseanza a la atencin mdica, con el fin de desarrollar las com-petencias de los estudiantes, lo que implica un estrecho acompaamiento por par-te del profesor. En esta dinmica, el profesor en la prctica cumple con al menostres roles: el de mdico, el de maestro y el de supervisor; cuando los desempeaadecuadamente los alumnos valoran la interrelacin directa y personal con susmentores.

Cultura institucional

Se refiere al conjunto de disposiciones ideolgicas (normas, reglas, esquemas)y prcticas basadas en creencias, costumbres y formas de ser y hacer compartidas.En las instituciones existen rasgos que propician u obstaculizan el cambio, lainnovacin y el desarrollo de los recursos humanos bajo preceptos ticos y prcti-cas concretas. En la institucin las posiciones de los agentes son diferentes y par-ticipan en relaciones de poder especficas, basadas en metas y visiones comparti-das que justifican su existencia, su identidad y el sentido de pertenencia.


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Cuadro 12. Aspectos curriculares del ambiente clnico de aprendizaje

Casisiempre

(100 a 76%)

Regular-mente

(75 a 51%)


Casinunca

(25 a 0%)

Hay congruencia entre el programa(PUEM) y las actividades acadmicasque se desarrollan durante el cursode la residencia?

45.1 33.2 14.4 7.3

Considera usted que el mtodo deaprendizaje en su servicio le permiteobtener capacidad cognoscitiva y tc-nica para resolver problemas?

6.2 9.3 20.3 64.3

El profesor supervisa las competenciasalcanzadas en su prctica clnicoqui-rrgica?

49.7 31.6 12.2 6.5

Considera que su profesor lo evala conbase en su desempeo acadmico?

34.4 29.4 19.5 16.8

Despus de la evaluacin, se realiza laretroalimentacin sobre los aciertos yerrores?

41.1 25.2 16.9 16.8

El programa de su especialidad, propi-cia la participacin gradual en la prc-tica clnica?

62.2 27.3 7.7 2.9


Los residentes estn sujetos a distintas presiones e influencias y norman suaccin de acuerdo con reglas y usos de la organizacin. La cultura institucionalafecta la dinmica del servicio, lo que puede generar tensiones que se expresanen el ACA.

La influencia de las personas en el ACA depende tambin de su posicin jerr-quica; por ejemplo, los residentes influyen en sus pares y hacia abajo, pero nocambian las disposiciones institucionales. Los jefes de enseanza influyen elaprendizaje en el hospital, pero no cambian el sistema de residencias mdicas anivel nacional.

En la encuesta ACAUNAMMEX los residentes evalan el microambientede su servicio, con lo cual se vuelven conscientes de los elementos negativos ypositivos de la cultura institucional en la que estudian y trabajan. En el cuadro 13se muestran las respuestas de los alumnos adscritos al PUEM.

En general se sienten orgullosos de pertenecer a su institucin de salud; sin em-bargo, no aprecian que en la organizacin haya una tendencia marcada al cambioen el mbito educativo. Tambin es claro que en la mayora de los hospitales lasjerarquas y las normas se acatan, lo que influye en el currculum formal y ocultode la institucin, afectando el ACA.


Cuadro 13. Cultura institucional

Casisiempre

(100 a 76%)

Regular-mente

(75 a 51%)


Casinunca

(25 a 0%)

Considera que la organizacin ins-titucional permite y propicia sudesarrollo acadmico?

48.8 34.4 12.8 4.1

Las jerarquas institucionales sonrespetadas en el actuar cotidianode la unidad mdica?

64.0 25.1 7.4 3.6

En el hospital se siguen las nor-mas y guas clnicas oficiales?

61.7 28.2 8.1 2.0

Existe disposicin institucional pa-ra implementar cambios que pro-picien el desarrollo educativo delos residentes?

39.9 32.9 17.0 10.1

Se siente orgulloso de perteneceral servicio donde realiza su cursode especializacin?

73.1 17.7 6.5 2.7


Dinmica del servicio

El servicio en cada especialidad es el marco donde se organizan las actividadesacadmicas y asistenciales de los estudiantes. Es el espacio social en el que tienelugar el contacto con los pacientes y con el personal de salud, donde se lleva acabo el paso de visita y la entrega de guardia y donde tiene lugar el aprendizajesupervisado basado en la prctica; es tambin el sitio donde surgen las preguntasclnicas de investigacin que permiten el avance del conocimiento cientfico. Porestas razones esta dimensin constituye el ncleo del ambiente clnico de apren-dizaje y la unidad de anlisis bsica de la investigacin. Es aqu donde confluyenlas tres dimensiones anteriores y el contexto en que se forman los mdicos querealizan una especialidad.

El servicio es el contexto en que se sustenta el bienestar subjetivo del residente,en el que se siente feliz, satisfecho, motivado y reconocido, y adquiere responsa-bilidad frente a otros. En la medida en que las necesidades fisiolgicas y psicol-gicas de los residentes estn resueltas (hambre, fro, sueo, etc.) estarn ms dis-puestos a aprender y el ACA ser ms expansivo. Segn la teora de Heshbergy col.,28 la satisfaccin en el trabajo depende de factores higinicos, como elsalario, las condiciones laborales y el entorno fsico. Estos elementos evitan lainsatisfaccin; si mejoran, no influyen en un incremento de la valoracin de lasatisfaccin. Las instalaciones buenas son deseables pero no son un elemento ab-solutamente necesario en el ACA y son lo ms fcil de transformar; no as los


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cambios en el contexto social y organizacional, que son ms difciles de imple-mentar, pues involucran la motivacin, la participacin y la interaccin. Lo queincrementa la satisfaccin se relaciona con la motivacin, que se vincula con eldesempeo del trabajo, los logros, el reconocimiento y la responsabilidad; estosaspectos marcan la diferencia en la percepcin del ejercicio acadmico y laboral,y la persona que los valora siente que su trabajo lo enriquece y vale la pena ha-cerlo.

Los residentes en el servicio negocian las relaciones sociales en el trabajo paraparticipar en la comunidad de prctica,29 que constituye el escenario clnico.La confianza, la legitimidad, el involucramiento y la participacin son factoresque favorecen la experiencia educativa. En el ACA los estudiantes y los profeso-res estn constantemente a prueba y se evalan unos a otros. Los estudiantes apre-cian la actitud amistosa del profesor, as como la oportunidad de participar, puessienten que su proceso de aprendizaje merece atencin. Por su parte, los mdicosobservan a los estudiantes y deciden cmo distribuir el tiempo de la enseanzay las oportunidades de aprendizaje segn su inters, motivacin y conducta pro-fesional. De esta manera, no slo el ACA influye en el estudiante, sino que tam-bin las interacciones entre los participantes y la organizacin generan los am-bientes, de ah que se pueda afirmar que un ACA cambia de acuerdo con lossujetos que participan en l.

La prctica, el aprendizaje colaborativo, la instruccin durante el entrena-miento, la articulacin del conocimiento, el razonamiento, las habilidades y laprctica diagnstica y teraputica suceden en el ACA y se relacionan con la expe-riencia del residente, con su entorno social y fsico. En el cuadro 14 se muestran

Cuadro 14. Dinmica educativa del servicio

Casisiempre

(100 a 76%)

Regular-mente

(75 a 51%)


Casinunca

(25 a 0%)

El trabajo que realiza cotidiana-mente le permite desarrollarseacadmica y profesionalmente?

68.3 25.1 5.4 1.1

El pase de visita y atencin en laconsulta externa constituye unaoportunidad para el aprendizaje?

58.9 24.5 10.6 6

En el servicio se motiva la aplica-cin del conocimiento cientfico ala solucin de problemas locales?

51.1 30.1 13.5 5.4

En su servicio se promueve el tra-bajo con profesionistas fuera delrea de la salud?

31.6 24.3 20.6 23.5



las respuestas de los residentes del PUEM a algunas de las preguntas sobre la di-nmica educativa del servicio en el que participaban en 2012.

Las competencias clnicas y las cualidades personales estn presentes en lasinteracciones educativas que a su vez tienen lugar en el contexto hospitalario einstitucional. Al preguntarles a los residentes del PUEM si el ambiente clnicoen el servicio mdico donde desempean sus actividades es propicio para la edu-cacin como especialista, 62.2% respondieron que casi siempre, 27.3% dijeronque regularmente, 7.7% respondieron que en algunas ocasiones y 2.9% indicaronque casi nunca. Estas cifras sugieren que es necesario profundizar en lo que suce-de con los procesos de instruccin en los entornos hospitalarios. Con otro tipo demetodologas de investigacin, como la cualitativa, se podran identificar las for-talezas y debilidades para implementar cambios tendientes a mejorar el aprendi-zaje y las competencias profesionales de los estudiantes.

CONCLUSIONES

Al interpretar la dinmica de un ACA se considera la interrelacin de las cuatrodimensiones antes expuestas. Algunas hiptesis a probar suponen que cuando lasRI son ms restrictivas la DS tiende a ubicarse por debajo de la CI. No obstante,cuando la DS y la CI son expansivas no necesariamente se propician los aspectosprogramticos de los PE. En cambio, cuando los PE rebasan la DS se infiere quelos residentes aprenden ms de la teora que de la prctica asistencial y viceversa.Las RI no siempre coinciden con la DS, lo que denota que el desempeo del resi-dente no tiene que ver necesariamente con el profesor titular, sino con otros parti-cipantes del contexto clnico. En suma, en la DS se condensan las otras tres di-mensiones.

Los ACA han despertado el inters de quienes tienen la responsabilidad deotorgar educacin mdica en la clnica y formar profesionistas socialmente com-petentes y comprometidos. El estudio de los ACA involucra la planeacin curri-cular, las actividades acadmicas y didcticas, as como los resultados de las eva-luaciones formativas y sumativas, tericas y prcticas hasta el egreso de losestudiantes. Sin embargo, lo ms interesante de los ACA sigue siendo el nfasisen las interacciones entre los sujetos andraggicos (profesores, alumnos, pacien-tes), el uso de los recursos, las oportunidades de aprendizaje, las experiencias enel proceso educativo y el espacio fsico.

An hay mucho por hacer en esta rea compleja de la investigacin educativa,como mejorar las herramientas diagnsticas, establecer relaciones entre los fac-tores que conforman el ACA y observar el vnculo entre los resultados de la for-macin profesional del alumno y el ambiente educativo donde realiz su especia-


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lidad. Cambiar los aspectos materiales de un ACA es relativamente fcil ydepende de factores presupuestales, pero transformar la dinmica del servicio yla organizacin con el fin de que los alumnos sientan que pertenecen, percibanque su aprendizaje es importante para ellos, para la institucin y para la sociedadpor lo que deben ser competentes y mostrar profesionalismo ante sus pacien-tes son retos relevantes que se transmiten de una generacin a otra, de profesora alumno, de ah que el modelo de comportamiento del primero marque el ejerci-cio de la prctica mdica del segundo. En un buen ACA la tutora, la empata, laafinidad, la supervisin y la retroalimentacin son ingredientes bsicos para quelas interacciones propicien la calidad educativa. Cuantificar esto es un desafo alque habr que darle seguimiento.

En el compromiso implcito y explcito del mdico de transmitir sus conoci-mientos, destrezas, habilidades y valores est inserto el proceso educativo. Laevaluacin permanente del ACA tiene las siguientes ventajas: mejora el desempe-o del residente, mantiene en alto el espritu del cuerpo de profesores, aumenta lamotivacin entre los estudiantes, promueve el progreso institucional, aumenta lacalidad de la enseanza y proporciona evidencia de los cambios positivos.1 Enla Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM es-tamos conscientes de la importancia de los ACA y de la oportunidad de que lasinstituciones de salud, los hospitales y los servicios donde se desarrolla la educa-cin mdica conozcan sus fortalezas y debilidades en las dimensiones identifica-das (RI, PE, CI, DS), con el fin de mejorar estas reas. Los datos estn disponiblesy pueden ser solicitados por institucin, sede o especialidad. La investigacineducativa es una buena herramienta para detectar mbitos susceptibles al cambio;las decisiones estn en quienes los implementan.

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2Food and Drug Administration,European Medicines Agency y

Comisin Federal para la Proteccincontra Riesgos Sanitarios

Fernando Iarra Talboy, Laura Juregui Camargo

INTRODUCCIN

Uno de los rubros de mayor importancia en el Sector Salud es el de los productosfarmacuticos. La gran variedad de productos diagnsticos y teraputicos dispo-nibles actualmente, y el constante cambio y desarrollo del ramo, obligan a la exis-tencia de organismos reguladores que supervisen, verifiquen y avalen la seguri-dad y eficacia de los mismos, de manera que se promuevan y aseguren elfomento, la promocin y la proteccin de la salud de la poblacin.

En este captulo se abordan de manera general la estructura y la funcin de tresorganismos importantes en esta materia, tanto a nivel internacional como nacio-nal: la Food and Drug Administration, la European Medicines Agency y la Comi-sin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios.

FOOD AND DRUG ADMINISTRATION

La Food and Drug Administration (FDA) es una agencia del Departamento deSalud y Servicios Humanos de EUA, organismo responsable de la regulacin delos medicamentos de uso humano y veterinario, vacunas y productos biolgicos,dispositivos mdicos, cosmticos, productos radiactivos, abastecimiento de ali-mentos, suplementos dietticos y productos derivados del tabaco, en EUA, Puer-to Rico, Guam, Islas Vrgenes, Samoa Americana y las posesiones de EUA.

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Las funciones de la FDA se extienden a fomentar la innovacin de productosmas no su desarrollo y a proveer al pblico la informacin necesaria parapoder utilizar alimentos y medicamentos para mejorar su salud.

Entre los productos que regula se incluyen:

Alimentos: aditivos alimenticios, frmulas infantiles, suplementos dietti-cos y alimentos para animales domsticos y de granja. Quedan excluidoslos productos de carne y aves de corral.

Medicamentos y productos biolgicos: medicamentos de uso humano,vacunas, anticuerpos y hemoderivados; incluye la publicidad de los mismos.

Dispositivos y equipos mdicos: cualquier dispositivo utilizado en la aten-cin mdica, desde materiales de curacin hasta marcapasos, prtesis, equi-pos de rayos X, tomgrafos y resonadores. Quedan incluidos aqu los elec-trodomsticos que emiten radiacin, como los hornos de microondas. Igualque en el caso de los medicamentos, se incluye la publicidad para estos pro-ductos.

Fuera del alcance de las regulaciones de la FDA quedan las bebidas alcohlicas,los electrodomsticos que no emiten radiacin, los productos de consumo comopinturas, barnices y envolturas, las drogas ilegales, los seguros de salud, la car-ne de ganado vacuno y de aves de corral, los restaurantes y las tiendas de comida.

La estructura de la FDA comprende seis centros de productos, un centro de in-vestigacin y dos oficinas:

1. Centro para la Evaluacin e Investigacin de Productos Biolgicos: re-gula productos biolgicos, tales como vacunas, hemoderivados y terapiagnica.

2. Centro de Dispositivos y Salud Radiolgica: regula los dispositivos deatencin mdica, incluyendo equipo de curacin, equipo quirrgico, m-quinas de hemodilisis, equipos de imagenologa y productos que emitenradiaciones.

3. Centro de Evaluacin e Investigacin de Medicamentos: regula los me-dicamentos de venta libre y de prescripcin.

4. Centro para la Seguridad de Alimentos y Nutricin Aplicada: regula lacomida (excepto carnes), los aditivos alimenticios, los suplementos dietti-cos, las frmulas peditricas y los productos cosmticos.

5. Centro de Productos del Tabaco: regula cigarrillos, puros, tabaco y taba-co masticable. Esta regulacin se hace en conjunto con la Agencia de Con-trol de Alcohol, Tabaco y Armas de Fuego (ATF).

6. Centro de Medicina Veterinaria: reglamenta los alimentos y medicamen-tos administrados a animales domsticos, de granja y otros, as como losdispositivos utilizados para ellos.

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7. Centro Nacional de Investigacin Toxicolgica: apoya a los centros deproductos de la FDA con personal, adiestramiento y tecnologa innovadorapara las funciones de los dems centros.

8. Oficina de Asuntos Reglamentarios: es la oficina encargada de la vigilan-cia y el impulso del cumplimiento de los reglamentos de la FDA.

9. Oficina del Comisionado: es la oficina que dirige a los dems rganos dela FDA.

European Medicines Agency

La European Medicines Agency (EMEA) es una agencia descentralizada de laUnin Europea, con sede en Londres, responsable de la evaluacin cientfica delos medicamentos desarrollados por las compaas farmacuticas para uso en laUnin Europea. Su principal responsabilidad es la proteccin y promocin de lasalud pblica y animal, mediante la evaluacin y supervisin de medicamentospara uso humano y veterinario.

La agencia es responsable de la evaluacin cientfica de las solicitudes de auto-rizacin para comercializacin europea mediante un procedimiento centralizado.Mediante este proceso las compaas someten una sola aplicacin para un pro-ducto; en caso de ser aprobada su comercializacin, dicha autorizacin es vlidapara todos los pases de la Unin Europea.

Los productos regulados por la EMEA incluyen:

Todos los medicamentos de uso humano y veterinario, incluyendo aquellosdesarrollados mediante procesos de biotecnologa.

Todos los medicamentos y teraputicas avanzadas para el tratamiento delVIH/SIDA, el cncer, la diabetes, las enfermedades neurodegenerativas,las enfermedades autoinmunitarias y de inmunodeficiencia, las enfermeda-des virales y los medicamentos hurfanos destinados al tratamiento de en-fermedades raras.

Todos los medicamentos de uso veterinario y los productos para promoverel crecimiento de animales o incrementar la productividad ganadera.

Los productos o medicamentos que no encajan en alguna de las categorasmencionadas previamente, pero que pueden implicar una innovacin tera-putica, tcnica o cientfica, con respecto a la salud humana o animal, pue-den ser sometidos a evaluacin por parte de la EMEA.

La EMEA mantiene una red de farmacovigilancia para la evaluacin constantede la seguridad y la eficacia de los medicamentos, tomando acciones en cuantolos reportes de efectos adversos sugieren que el riesgobeneficio no es el mismo


que cuando el medicamento fue aprobado. Asimismo, la EMEA establece los l-mites de seguridad para los niveles residuales de medicamentos presentes en lacomida de origen animal.

La EMEA tambin desempea un papel importante en el estmulo para la inno-vacin e investigacin en el sector farmacutico, ofreciendo consejo cientficoy apoyo a las compaas para el desarrollo de nuevos medicamentos. La EMEApublica guas para las pruebas de calidad, seguridad y eficacia de los medicamen-tos.

El trabajo de la EMEA se conduce mediante seis comits cientficos, com-puestos por miembros de la Unin Europea, incluyendo representantes de pa-cientes y mdicos. Comprende ms de 4 500 expertos que forman parte de losequipos de los comits cientficos, los cuales son:

Comit de productos medicinales para uso humano. Comit de productos medicinales para uso veterinario. Comit de productos medicinales hurfanos. Comit de productos herbarios medicinales. Comit peditrico. Comit de terapias avanzadas.

La EMEA no evala todos los medicamentos en uso en la Unin Europea, sinonicamente aquellos que son aprobados mediante el procedimiento centralizado;sin embargo, existen muchos medicamentos que son comercializados bajo los li-neamientos y reglamentos de cada pas, de forma individual o en diferentes pasesmediante procedimientos de reconocimiento mutuo. La investigacin o el desa-rrollo de nuevos medicamentos tampoco recaen en la EMEA; esta actividad esdesarrollada nicamente por la industria farmacutica. La EMEA tampoco tieneinjerencia en el precio o la disponibilidad de los medicamentos en los diferentespases de la Unin Europea.

Comisin Federal para la Proteccincontra Riesgos Sanitarios

La Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)es un rgano desconcentrado con autonoma administrativa, tcnica y operativa,bajo el mando de un comisionado federal designado por el presidente de la Rep-blica, a propuesta del secretario de salud, mediante el cual la Secretara de Saludejerce las atribuciones de regulacin, control y fomento sanitario en lo relativo a:

El control y la vigilancia de los establecimientos de salud.

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La prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambienta-les en la salud del hombre.

La salud ocupacional y el saneamiento bsico. El control sanitario de productos, servicios y de su importacin y exporta-

cin, y de los establecimientos dedicados al proceso de los productos. El control sanitario del proceso, uso, mantenimiento, importacin, exporta-

cin y disposicin final de equipos mdicos, prtesis, ortesis, ayudas fun-cionales, agentes de diagnstico, insumos de uso odontolgico, materialesquirrgicos y de curacin y productos higinicos, y de los establecimientosdedicados al proceso de los productos.

El control sanitario de la publicidad de las actividades, los productos y losservicios.

El control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y sus componentes,y clulas de seres humanos.

La sanidad internacional. El control sanitario de las donaciones y trasplantes de rganos, tejidos y c-

lulas de seres humanos.

La COFEPRIS, para su organizacin y funcionamiento, cuenta con cuatro rga-nos y ocho unidades administrativas.

rganos: Consejo Interno: funge como un rgano auxiliar de consulta y opinin

de la COFEPRIS, que tiene por objeto establecer las polticas tendientesa mejorar y evaluar el fomento, la regulacin y el control de los riesgossanitarios.

Consejo Cientfico: tiene el objeto de conocer y opinar sobre temascientficos y acadmicos relacionados con el mbito de competencia dela COFEPRIS, a efecto de brindar sustento conforme a la mejor eviden-cia cientfica disponible para la formulacin de las polticas que adoptala Comisin Federal.

Consejo Consultivo Mixto: tiene el objetivo de proponer las medidasregulatorias o no regulatorias en las materias de competencia de la Comi-sin Federal.

Consejo Consultivo de la Publicidad: funge como rgano de consultay opinin en materia de publicidad dentro de las materias de competenciade la Comisin Federal.

Unidades administrativas: Comisin de Evidencia y Manejo de Riesgos: le corresponde la fun-

cin de identificar y evaluar los riesgos a la salud, definir o modificar loscriterios y lineamientos para la clasificacin de los productos y servicioscon base en su composicin, caractersticas y riesgo sanitario.


Comisin de Fomento Sanitario: su objetivo es formular, promover yaplicar las medidas no regulatorias que permitan proteger la salud de lapoblacin. Asimismo, elaborar, promover y coordinar programas, accio-nes de capacitacin y campaas de difusin y comunicacin de riesgossanitarios, as como de fomento de la cultura sanitaria, dirigidos a la in-dustria, las organizaciones sociales, los organismos pblicos y privados,y la poblacin en general.

Comisin de Autorizacin Sanitaria: le corresponde expedir, prorro-gar o revocar las autorizaciones sanitarias en las materias correspondien-tes a la COFEPRIS.

Comisin de Operacin Sanitaria: su objetivo es definir las polticasy procedimientos a los que se sujetarn las autoridades sanitarias del paspara el control sanitario.

Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura: le co-rresponde proponer polticas, criterios, procedimientos y requisitos deoperacin para los laboratorios de control fisicoqumico, microbiolgi-co, biolgico, farmacutico o toxicolgico integrantes de la red nacionalde laboratorios, del sistema federal sanitario y de terceros autorizados.

Coordinacin General del Sistema Federal Sanitario: su objetivo escoordinar las acciones para evaluar y dar seguimiento a los resultados delos indicadores de gestin, de los mtodos, procesos y procedimientos,as como proponer acciones preventivas, correctivas o de mejora del sis-tema federal sanitario.

Coordinacin General Jurdica y Consultiva: su objetivo es atender,dirigir, coordinar, supervisar y, en su caso, representar a la COFEPRISo al comisionado federal en los asuntos jurdicos de sta.

Secretara General: le corresponde establecer, con la aprobacin delComisionado Federal, las polticas, normas, sistemas y procedimientospara la programacin, presupuestacin y administracin integral de losrecursos humanos, materiales y financieros de que disponga la ComisinFederal.

REFERENCIAS

1. http://www.fda.gov/AboutFDA/Transparency/Basics/ucm192695.htm.2. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_

00023.jsp&mid=WC0b01ac058001ce7d.3. Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial de la Federacin,

9 de abril de 2012.4. Reglamento de la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios. Diario

Oficial de la Federacin, 13 de abril de 2004.

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3Frmacos broncodilatadores

Sergio Ignacio Incln Alarcn, Laura Juregui Camargo

INTRODUCCIN

Los frmacos broncodilatadores disponibles para el tratamiento del asma y la en-fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ms potentes son los betaadre-nrgicos.

Existen varios tipos de broncodilatadores, entre los cuales destacan los 2 ago-nistas, los anticolinrgicos y los glucocorticoides inhalados por la frecuencia conla que se emplean, sin ser los nicos de utilidad clnica en el mercado. La mayorade los broncodilatadores estn disponibles de forma inhalada, oral, subcutneao intravenosa; sin embargo, para la mayora de los pacientes se prefieren en suforma inhalada (sea en polvo seco y con cmaras medidoras o en la forma nebuli-zada) por su mximo efecto broncodilatador y la menor prevalencia de efectosadversos.

Es de gran importancia mencionar que estos frmacos se pueden dividir porsu mecanismo de accin (2 agonistas, anticolinrgicos, glucocorticoides) o porsu tiempo de inicio de accin (de rpida accin y de larga accin).

Los broncodilatadores de rpida accin se emplean en casos de agudizacinde la patologa de base (asma, EPOC), los cuales mejoran de manera rpida lasintomatologa, aunque con un efecto de corta duracin. Un ejemplo de estos me-dicamentos son los 2 agonistas de rpida accin, algunos anticolinrgicos y losglucocorticoides sistmicos, as como otros de segunda eleccin, como la teofilina.

Por otra parte, los broncodilatadores de larga accin, tambin llamados con-troladores de la enfermedad, previenen exacerbaciones o agudizaciones de la

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26 (Captulo 3)Temas selectos de medicina interna 2014

patologa pulmonar de base, tales como los 2 agonistas de larga accin, los anti-colinrgicos de corta accin, los glucocorticoides inhalados, el cromoglicato desodio, la teofilina de accin prolongada y los antagonistas de leucotrienos.

BETAADRENRGICOS

Son los frmacos con mayor poder broncodilatador disponibles en la actualidad;han demostrado mejorar los sntomas y los resultados de las pruebas de capacidadpulmonar en mltiples ensayos clnicos aleatorizados y controlados, as como endiversos metaanlisis. El tiempo de inicio y la duracin de accin varan entre losdiferentes betaagonistas. As, los 2 agonistas (selectivos) inhalados de corta ac-cin son el pilar del tratamiento agudo del asma, mientras que los 2 agonistasselectivos de larga accin son empleados en el tratamiento de mantenimiento delasma.

Surgieron a partir de la modificacin de la molcula de adrenalina (epinefrina)para favorecer la interaccin con los receptores 1 y 2, como es el caso del iso-proterenol, prescindiendo de los efectos alfaagonistas. Posteriormente se disea-ron los agonistas 2 selectivos, con el fin de evitar los efectos cardiovascularesbetaadrenrgicos relacionados con la estimulacin 1, como el albuterol o salbu-tamol, el salmeterol y el formoterol.

Mecanismo de accin

La forma de actuar de estos frmacos es mediante la unin del frmaco al receptor2 del msculo liso de la va area de conduccin, los cuales son protenas Gtransmembrana cuya estimulacin activa la enzima adenilato ciclasa, aumentan-do la concentracin de adenosn monofosfato cclico (AMPc), y mediante una su-cesin de segundos mensajeros, hasta conseguir aumento en la concentracin decalcio intracelular y producir relajacin de las fibras de msculo liso de la va a-rea (broncodilatacin).

Otros mecanismos teraputicos alternativos de esta clase de frmacos son se-cundarios a la disminucin de la liberacin de histamina por las clulas cebadas,la inhibicin de la migracin de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos (componen-tes indispensables en las diferentes etapas de la fisiopatologa del asma), el au-mento del transporte mucociliar y la disminucin de la formacin del edema almodificar el tono de la microvasculatura.

La variabilidad en la farmacodinamia de estos frmacos depende de la estruc-tura molecular particular de cada frmaco, reduciendo la susceptibilidad a la de-


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gradacin por parte de enzimas, como la catecolOmetil transferasa (COMT)o la monoaminooxidasa (MAO), o aumentando la liposolubilidad de las molcu-las favoreciendo la penetracin del frmaco a receptores alternativos intracelula-res, los cuales se cree que prologan el efecto broncodilatador (como es el caso delformoterol o el salmeterol).

Este ltimo aspecto tiene tal implicacin clnica que divide a los 2 agonistasen dos grandes grupos con diferentes indicaciones teraputicas: 2 agonistas decorta accin y 2 agonistas de larga accin.

Se ha observado que el uso crnico de betaagonistas para reducir los sntomasdel asma puede favorecer un mecanismo de tolerancia, probablemente asociadoa una regulacin a la baja (Internalizacin) de los receptores 2 agonistas. Estotiene importancia, ya que implica una mayor cantidad de frmaco requerido, conmayor riesgo de toxicidad y mayor incidencia de efectos adversos.

2 agonistas de corta accin

Indicaciones teraputicas

Uso en exacerbaciones de asma, tratamiento sintomtico en el asma leve intermi-tente. Deben ser empleados nicamente como medida de rescate y no como tera-pia continua.

Estos frmacos son de eleccin en el tratamiento agudo de los sntomas porbroncoespasmo, con una duracin promedio de 4 a 5 h. Es importante denotar queexisten diferencias en la respuesta broncodilatadora que presentan los individuos(heterogeneidad) a estos frmacos, los cuales dependen de factores de gran im-portancia, como es el hecho de que disminuyen efectivamente la broncoconstric-cin; sin embargo, su efecto sobre la inflamacin y el edema de la va area (ele-mentos importantes en la fisiopatologa del asma y de la EPOC) no parece ser taneficaz.

Otros factores que afectan la variabilidad de su efecto teraputico son:

La va de administracin. El mecanismo desencadenante del broncoespasmo (ejercicio, exposicin a

alrgenos, infeccin, consumo de alimentos). El uso de otros frmacos de manera concomitante. Los factores anatmicos (variantes) y la edad del paciente. La duracin de los sntomas (cuanto mayor es el tiempo de la sintomatolo-

ga, mayor es el edema de la va area).

Importancia de la va de administracin

Es un importante factor determinante de la eficacia de los betaagonistas. Se po-dra esperar que, debido a la formacin de tapones mucosos en el proceso del


broncoespasmo, la va de administracin ms eficiente fuera parenteral u oral; sinembargo, existen mltiples estudios que han demostrado que las vas inhaladasy subcutneas son superiores a la oral y parenteral. No se ha demostrado diferen-cia significativa en la eficacia de las dos primeras.

En cuanto a la administracin inhalada de los frmacos, existe un beneficioclnico subjetivo tras la forma nebulizada de los frmacos; no obstante, los estu-dios clnicos que han empleado la dosis adecuada de la forma nebulizada y lasformas aerosolizadas/preparaciones secas han sido deficientes en demostrar estadiferencia. La forma nebulizada se prefiere, sin embargo, cuando la administra-cin del frmaco conlleva dificultades tcnicas. Tales casos son asociados con laedad, el estado neurolgico y la agitacin, entre otros.

Por otra parte, la administracin oral requiere la administracin de mayoresdosis para obtener la respuesta broncodilatadora deseada, en comparacin con lasdosis inhaladas; esto se debe a pobres absorcin y metabolismo gastrointestinal.Por este motivo, las preparaciones orales se restringen en el tratamiento del asmade leve a moderada; cabe mencionar que conllevan un mayor riesgo de efectosadversos, tanto por la mayor dosis requerida como por los niveles sistmicos delfrmaco.

Para comparar las formas de 2 agonistas inhaladas con las formas parentera-les se han realizado varios estudios. Uno de ellos demostr que las dosis inhaladasrepetidas de isoproterenol producan mayor broncodilatacin que la administra-cin subcutnea de epinefrina en exacerbaciones asmticas, cada uno adminis-trado tres veces en intervalos de 20 min. Por otra parte, cuando se compararonlas formas nebulizadas contra las intravenosas se observ que frmacos como elsalbutamol o la terbutalina tuvieron efectos superiores tras la administracin in-halada de stos. Las formas intravenosas se asociaron al desarrollo de mayoresefectos adversos y casos de toxicidad.

Uno de los 2 agonistas de rpida accin ms empleados es el salbutamol (co-nocido tambin como albuterol), el cual es una mezcla simtrica de Ralbuterol(levalbuterol) y Salbuterol (el ismero dextrgiro) El responsable de la accinbroncodilatadora es la forma levgira, por lo cual se ha propuesto el desarrollode preparaciones con levalbuterol puro, con el beneficio an no bien demostradode disminuir los efectos adversos y el mismo efecto teraputico deseado.

Por su farmacocintica los 2 agonistas de rpida accin son los frmacos deeleccin como medicacin de rescate; su beneficio puede ser logrado tras variasadministraciones consecutivas en casos de exacerbaciones severas. Cabe men-cionar que, a pesar de formar parte de los betaagonistas de larga accin, el formo-terol ha demostrado un inicio de su efecto de manera muy similar al del salbuta-mol, por lo que en ocasiones es empleado tambin como terapia de rescate.

Los 2 agonistas pueden estar combinados con anticolinrgicos para el mane-jo inicial de una crisis asmtica. En muy escasas ocasiones est indicado el uso


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de epinefrina (0.01 mg/kg hasta un mximo de 0.5 mg/kg) de forma subcutneao intramuscular, como en los casos en los que la terapia nebulizada es ineficaz ono se encuentra disponible.

Otras indicaciones de los 2 agonistas

Las indicaciones de los 2 agonistas de corta accin no se limitan nicamente alas exacerbaciones de asma o como terapia de rescate.

Se han empleado tambin en el asma inducida por alrgenos. En estos casoslos pacientes sensibilizados, ante la exposicin a ciertos alrgenos, desencadenanuna respuesta inmunitaria mediada por inmunoglobulina E (IgE), generandobroncoconstriccin inmediata e inflamacin ms tardamente, lo cual ocasionacuadros de gravedad heterognea. Los 2 agonistas de corta accin disminuyenel broncoespasmo generado por las acciones inmediatas mediadas por IgE; sinembargo, no son tan eficaces para disminuir los efectos antiinflamatorios que sepresentan tardamente. Los 2 agonistas de larga accin han demostrado un bene-ficio superior relativo frente a los de corta accin en el control de los efectostardos de las reacciones por hipersensibilidad. Sin embargo, es importante men-cionar que como medida profilctica no han demostrado utilidad clnica signifi-cativa, por lo que para estos efectos se prefieren otros frmacos, como el cromo-glicato de sodio o el nedocromil.

Otra indicacin de este tipo de broncodilatadores es en la profilaxis y el manejodel asma inducida por el ejercicio. En este tipo de asma los betaagonistas logransu efecto mediante diversos mecanismos, entre ellos aumentar el efecto bronco-dilatador del ejercicio, interactuar con receptores beta en las clulas cebadas pro-ductoras de histamina, relajar el msculo liso de las vas areas de conduccine incrementar el flujo sanguneo bronquial, disminuyendo as la prdida de calorde la va area, la cual es uno de los mecanismos fisiopatolgicos propuestos enel asma inducida por el ejercicio. Tambin se emplean los 2 agonistas de largaaccin para estos efectos. El salmeterol se debe emplear al menos una hora previaal ejercicio, mientras que el formoterol puede ser administrado entre 5 y 10 minantes de iniciar el ejercicio, otorgando un efecto broncodilatador profilctico msduradero, aunque se asocia en mayor medida con el desarrollo de tolerancia.

2 agonistas de larga accin

Los ms empleados de esta familia de frmacos son el formoterol y el salmeterol,aunque existen otros menos frecuentes, como el arformoterol. Ambos suelen serutilizados en combinacin con glucocorticoides inhalados para el manejo delasma de moderada a severa, de manera muy particular ante sntomas nocturnos


frecuentes que no son controlados con la monoterapia de esteroides inhalados.Tienen una duracin aproximada de 12 h y no debern ser empleados como mo-noterapia en el manejo del asma.

Este tipo de 2 agonistas han demostrado su beneficio en mltiples estudios;uno de ellos, el estudio Toward a Revolution in COPD Health (TORCH), que im-plement cuatro grupos teraputicos con salmeterol solo, fluticasona sola, salme-terol/fluticasona y placebo, se observ una reduccin significativa en la tasa deexacerbaciones y mejora en la funcin pulmonar y en la calidad de vida; sin em-bargo, no mostr un impacto significativo sobre la mortalidad.

Estos 2 agonistas tienen tambin efectos sinrgicos con los corticoides inha-lados cuando se usan en combinacin. Por sus muy especficas indicaciones, es-tos frmacos no deben ser empleados como monoterapia.

El uso de los 2 agonistas de larga accin se ha relacionado ampliamente conel desarrollo de tolerancia (disminucin de la sensibilidad al frmaco), debido auna regulacin a la baja de los receptores betaadrenrgicos (internalizacin). Secree que las formas orales se asocian a un mayor riesgo de este fenmeno, ascomo diversos polimorfismos en los receptores adrenrgicos que no se mencio-narn en este captulo. De igual forma, los 2 agonistas de larga accin han de-mostrado disminuir el efecto de los 2 agonistas de corta accin en algunos estu-dios clnicos, en los cuales se empleaba de manera crnica formoterol y se reducade manera significativa el efecto teraputico del salbutamol en pruebas con meta-colina.

Cabe mencionar que actualmente el nico 2 agonista de larga accin aproba-do para el manejo de la EPOC es el indacaterol, el cual tiene un rpido inicio deaccin y larga duracin del efecto.

Efectos adversos y toxicidad

Este tipo de broncodilatadores se han asociado a mltiples efectos adversos, rela-cionados todos ellos con la estimulacin adrenrgica. El ms frecuente es la pre-sencia de tremor o temblor distal, el cual es ms comn tras la administracin oralque con las formas inhaladas. Otros efectos adversos son la presencia de agita-cin, ansiedad, taquicardia refleja y palpitaciones; algunos de ellos son depen-dientes de las dosis, lo cual es ms evidente en los efectos adversos cardiovascu-lares, los cuales se logran disminuir con el uso de los betaagonistas selectivos(2), al igual que con preparaciones con cmaras espaciadoras que disminuyenla cantidad de frmaco depositada de manera no intencionada en la mucosa oral.

Existen otras formas de toxicidad ms graves, pero afortunadamente menosfrecuentes, como es el caso de la cardiomiopata inducida por estrs o sndromede Tako Tsubo reportada nicamente en casos aislados de status asmaticus. Algu-nos otros efectos adversos son de ndole metablico, como la presencia de hiper-

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el abc de la medicina interna 2014

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