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Editorial Editorial

Los determinantes sociales en salud: el enfoque necesarioThe health social determinants: the neccessary standpointJosé Meljem Moctezuma

Artículos Originales Original Articles

Atención de emergencias obstétricas a través del Convenio General de Colaboración Inter-institucional. Entrevistas a usuarias beneficiadas Obstetric emergencies attention through the General Agreement of Interinstitutional Col-laboration. Interviews to the beneficiariesMaría Guadalupe Ramírez Rojas, María Graciela Freyermuth-Enciso

Evaluación de las competencias en enfermería como reflejo de calidad y seguridad en la mujer embarazadaEvaluation on the competence of nursing as a reflection of quality and safety in the preg-nant womanSandy Lizbeth Díaz García, Etelvina Zavala Suárez, Cynthia Ramírez Hernández

Factores relacionados con el trauma perineal grave de origen obstétrico. El impacto de las prácticas rutinariasRelated factors to the severe perineal trauma from obstetric origin. The routine practices impactMilitza Angelina Lorenzo Pliego, Luis Alberto Villanueva Egan

Detección oportuna de enfermedad renal crónica en una comunidad rural: identificación de factores de riesgoTimely detection of chronic kidney disease in a rural community: risk factors identificationMaría Cristina Rodríguez Zamora, Dante Amato, María Elba Saucedo Victoria, Diana Pérez Morán, Lizbeth Cruzado Gómez, Christian Ariel López Mendoza, Israel Ramírez Arvizu, Javier J.R. Novales Castro, Gloria Paniagua Contreras

Artículos de Revisión Review Articles

La mediación en la solución de controversias de saludThe mediation in the solution of controversies in health Luis Eduardo Bustamante Leija, Víctor Manuel Maldonado Camargo, José Meljem Moctezuma, Rafael Gutiérrez Vega

Calidad efectiva de los servicios de saludEffective quality in health services Francisco Hernández Torres, Héctor Aguirre Gas, Enrique Gómez Bernal, Javier Santacruz Varela, Sebastián García Saisó, Luis Rubén Durán Fontes

Influencia de la relación médico-paciente en la vida de Frida KahloThe influence of the patient-physician revelation in Frida Kahlo’s life José Meljem Moctezuma, Leonor Almendra Burgos Martínez

ISSN 1405-6704

Los artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

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CONTENIDO CONTENTS

M É X I C O

vol. 18, núm. 3, julio-septiembre, 2013

R E V I S T A

Editorial

Los determinantes sociales en salud: el enfoque necesario ............................................................................................99José Meljem Moctezuma

Artículos Originales

Atención de emergencias obstétricas a través del Convenio General de Colaboración Interinstitucional. Entrevistas a usuarias beneficiadas ............................................100 - 103María Guadalupe Ramírez Rojas, María Graciela Freyermuth-Enciso

Evaluación de las competencias en enfermería como reflejo de calidad y seguridad en la mujer embarazada .................................................................................................104 - 110Sandy Lizbeth Díaz García, Etelvina Zavala Suárez, Cynthia Ramírez Hernández

Factores relacionados con el trauma perineal grave de origen obstétrico. El impacto de las prácticas rutinarias ..................................................................................................111 -116Militza Angelina Lorenzo Pliego, Luis Alberto Villanueva Egan

Detección oportuna de enfermedad renal crónica en una co-munidad rural: identificación de factores de riesgo ............................................................................................117 - 123María Cristina Rodríguez Zamora, Dante Amato, María Elba Saucedo Victoria, Diana Pérez Morán, Lizbeth Cruzado Gómez, Christian Ariel López Mendoza, Israel Ramírez Arvizu, Javier Novales Castro, Gloria Paniagua Contreras

Artículos de Revisión

La mediación en la solución de controversias de salud ........................................................................................124 - 128Luis Eduardo Bustamante Leija, Víctor Manuel Maldonado Camargo,José Meljem Moctezuma, Rafael Gutiérrez Vega

Calidad efectiva de los servicios de salud .............. 129 - 138Francisco Hernández Torres, Héctor Aguirre Gas, Javier Santacruz Varela, Enrique Gómez Bernal, Sebastián García Saisó, Luis Rubén Durán Fontes

Influencia de la relación médico-paciente en la vida de Frida Kahlo ....................................................................139 - 143José Meljem Moctezuma, Leonor Almendra Burgos Martínez

Editorial

The health social determinants: the neccessary standpoint ................................................................................................99José Meljem Moctezuma

Original Articles

Obstetric emergencies attention through the General Agree-ment of Interinstitutional Collaboration. Interviews to the be-neficiaries ...............................................................100 - 103María Guadalupe Ramírez Rojas, María Graciela Freyermuth-Enciso

Evaluation on the competence of nursing as a reflection of quality and safety in the pregnant woman ..............................................................................................................104 - 110Sandy Lizbeth Díaz García, Etelvina Zavala Suárez, Cynthia Ramírez Hernández

Related factors to the severe perineal trauma from obstetric or-igin. The routine practices impact ...........................................................................................................................111 - 116Militza Angelina Lorenzo Pliego, Luis Alberto Villanueva Egan

Timely detection of chronic kidney disease in a rural communi-ty: risk factors identification ...................................................................................................................................117 - 123María Cristina Rodríguez Zamora, Dante Amato, María Elba Saucedo Victoria, Diana Pérez Morán, Lizbeth Cruzado Gómez, Christian Ariel López Mendoza, Israel Ramírez Arvizu, Javier Novales Castro, Gloria Paniagua Contreras

Review Articles

The mediation in the solution of controversies in health ..........................................................................................124 - 128Luis Eduardo Bustamante Leija, Víctor Manuel Maldonado Camargo,José Meljem Moctezuma, Rafael Gutiérrez Vega

Effective quality in health services ............................129 - 138Francisco Hernández Torres, Héctor Aguirre Gas, Javier Santacruz Va-rela, Enrique Gómez Bernal, Sebastián García Saisó, Luis Rubén Durán Fontes

The influence of the patient-physician revelation in Frida Kah-lo’s life .....................................................................139 - 143José Meljem Moctezuma, Leonor Almendra Burgos Martínez

Revista CONAMED, Volumen 18, No. 3, julio-septiembre 2013, es una publicación trimestral editada por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. A través de la Dirección General de Difusión e Investigación. Calle Mitla No. 250 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. México. Tels. +52 (55) 5420-7143 y 5420-7106. www.conamed.gob.mx, [email protected]. Editor responsable Dr. José Meljem Moctezuma. Domi-cilio previamente citado. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2011-103108524200-102, ISSN: 1405-6704, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, Licitud de Título No. 9969 y Licitud de Contenido No. 6970, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX No. PP-DF-025 1098. Impresa por Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo No. 244, Col. Paraje San Juan, C.P. 09830. Delegación Iztapalapa, México, D.F., este número se terminó de imprimir en octubre de 2013 con un tiraje de 5,250 ejemplares.Los artículos firmados son responsabilidad del autor. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.Revista CONAMED se publica bajo la política de Acceso Abierto (Open Access) y está disponible bajo Licencia Creative Commons Reconocimiento 3.0 (CC BY 3.0 Unported), por lo que se permite compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra y hacer obras derivadas, citando la fuente.

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99Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags.ISSN 1405-6704

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Rev CONAMED 2013; 18(3): Editorial

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Desde las primeras décadas del siglo XIX se evidenció la relación existente entre las condiciones de vida de las personas y su estado de salud. En esta visión, el arque-tipo fue el impacto de las deplorables condiciones eco-nómicas, ambientales y alimentarias en la salud de los obreros de las grandes fábricas europeas. No obstante la claridad del vínculo entre la calidad de vida y el proceso salud/enfermedad, la respuesta del mundo científico de la época fue de corte biologicista y monocausal, el deno-minado modelo higienista. Esta aproximación concep-tual ha arribado a las primeras luces del siglo XXI con un nivel de sofisticación mayor en las tecnologías diagnósti-cas y terapéuticas utilizadas y continúa estando presente en las formas contemporáneas de entender la salud y la enfermedad, en la formación de los profesionales de la salud y en las políticas sanitarias.

Si bien, se trata de un modelo que en su momento fue hegemónico, de gran utilidad e importancia, como lo demostraron las investigaciones sobre vacunas, an-tibióticos y medidas higiénicas para controlar la propa-gación de enfermedades infecciosas, emprendidas en el siglo XIX y consolidadas en el siglo XX, ha resultado insuficiente para explicar la génesis y el comportamien-to de las enfermedades crónicas de origen multicausal, como el cáncer, la obesidad y la diabetes, así como para evitar la morbilidad y la mortalidad materna.

Paradójicamente, en forma paralela a una explosión de magnitud nunca antes vista en la producción de co-nocimiento científico, la práctica actual de la medicina en los países en desarrollo se caracteriza, en algunos es-cenarios, por un desdén por la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones, y por la curación como centro del proceso de atención, más que la pre-vención y promoción de la salud. Es bien sabido que en algunos casos, el apego a prácticas médicas rutinarias carentes de fundamento produce malos resultados que

derivan en secuelas que deterioran profundamente la calidad de vida de las personas afectadas. Nos enfren-tamos, por tanto, a una medicina generadora de altos costos económicos y en salud, que empobrece tanto al sistema de salud como a las personas que acceden a él en busca de un servicio.

En este contexto de crisis, la Organización Mundial de la Salud emitió la directriz de trabajar sobre los deter-minantes sociales y económicos de la salud a fin de ge-nerar y aplicar el conocimiento científico sobre las causas últimas o estructurales de los problemas de salud. Este campo de conocimiento se fundamenta en el análisis del impacto en salud que tienen las diferencias en la distri-bución de los bienes sociales (p. ej., el acceso a servicios de salud de calidad) en las personas de los diferentes grupos sociales.

Hoy, cobra una vigencia rediviva la necesidad de aplicar estrategias de salud intersectoriales con un fuer-te componente de participación ciudadana, basadas en una mayor efectividad y eficiencia en el uso de los recursos, teniendo como eje rector la protección de la salud como un derecho inalienable de las personas y, como objetivo, abatir las inequidades en salud en nues-tra población.

Espero que la lectura de este número de la Revista CONAMED sea de su agrado y contribuya a la necesa-ria reflexión participativa sobre ética, calidad y derechos en salud.

Dr. José Meljem MoctezumaComisionado Nacional de Arbitraje Médico

[email protected]

Los determinantes sociales en salud:el enfoque necesario

The health social determinants:the neccessary standpoint

100 Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags.ISSN 1405-6704

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Rev CONAMED 2013; 18(3): Artículo Original

Atención de emergencias obstétricas a través delConvenio General de Colaboración Interinstitucional.

Entrevistas a usuarias beneficiadas

Obstetric emergencies attention through the GeneralAgreement of Interinstitutional Collaboration.

Interviews to the beneficiaries

María Guadalupe Ramírez-Rojas,1 María Graciela Freyermuth-Enciso1

1 Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM).

Folio 232/2013 Artículo recibido: 08-07-2013 Artículo reenviado: 28-08-2013 Artículo aceptado: 30-08-2013

Correspondencia: María Guadalupe Ramírez Rojas. Observatorio de Mortalidad Materna en México. Casa Chata: Hidal-go y Matamoros s/n, Deleg. Tlalpan, C.P. 14000, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. Uno de los objetivos del Observatorio de Mortalidad Materna en México es el seguimiento de la operación de políticas públicas estratégicas en-caminadas a la reducción de la mortalidad materna y la generación de recomendaciones aplicables a corto plazo para la mejora del desempeño de dichas políticas. En este contexto, se monitoreó el Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencias Obstétrica (CGCIAEO), firmado por las tres principales instituciones públicas del país.

Material y Métodos. Estudio cualitativo sobre satis-facción, mediante entrevistas a profundidad a mujeres benficiadas por el CGCIAEO.

Resultados. Se entrevistó a tres mujeres que rela-taron sus experiencias en las distintas unidades que las atendieron y calificaron la atención en un intervalo entre “mala” y “excelente”.

Conclusiones. Estos testimonios muestran la necesi-dad de difundir información sobre este Convenio y so-bre los signos y síntomas de la emergencia obstétrica entre la población en general y que, ante la presencia de cualquiera de ellos, deben acudir al establecimiento hospitalario más cercano a solicitar atención médica sin importar su afiliación o derechohabiencia institucional.

Palabras clave: Atención de emergencias obsté-tricas, acceso universal, mortalidad materna.

ABSTRACT

Introducción. A main objective of the Maternal Mortal-ity Observatory in Mexico is to monitor the strategic pub-lic policies operation, which aims towards the reduction of maternal mortality and to create suggestions that can be applied on a short period of time to the improvement of aforesaid politics. In this contest, the General Agree-ment of Interinstitutional Collaboration for the Attention of the Obstetric Emergencies (CGCIAEO) signed by the country’s main three public institutions was monitored.

Materials and Methods. A qualitative study on sat-isfaction by doing extensive interviews to women that were beneficiated from the CGCIAEO.

Results. Three women that were interviewed talked about their experiences in the different units in which they were tended. They graded the attention within a scale of “bad” to “outstanding”.

Conclusions. These testimonies show the neces-sity to spread information to the general public on this Agreement and on the signs and symptoms that can be found in an obstetric emergency; also, that in the event of any of these symptoms, people should go to the near-est medical facility to request aid despite their affiliations or institutional entitlement.

Keywords: Attention on obstetric emergencies, uni-versal access, maternal mortality.

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Atención de emergencias obstétricas. Usuarias beneficiadas del CGCIAEORamírez-Rojas MG

INTRODUCCIÓN

El Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica,1 - 4 firmado en mayo de 2009 por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Socia-les de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud (SSA), tiene como objetivo principal el brindar de manera expedita, inmediata y gratuita la atención a cualquier mujer que presente una emergencia obstétri-ca, sin importar su afiliación. El Convenio se creó con el fin de coadyuvar en la reducción de la mortalidad mater-na (MM) y representa una estrategia pionera en términos de integración de los servicios de salud en la atención de emergencias obstétricas (AEO).

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio cualitativo sobre satisfacción en la atención mé-dica, mediante entrevistas a profundidad a mujeres ben-eficiadas por el CGCIAEO. Se realizó un monitoreo5 de agosto a noviembre de 2011 en cuatro entidades fede-rativas de la República Mexicana, dos de ellas con eleva-da razón de mortalidad materna (RMM):1 Oaxaca y Chia-pas con 99.7 y 73.2 respectivamente, el Distrito Federal con alta RMM de 58.8 y Tabasco con baja RMM de 36.9.6 Se visitaron 17 hospitales en total, de los cuales 15 eran considerados como resolutivos para la AEO de acuerdo con el Convenio, establecimientos pertenecientes a las instituciones participantes. El criterio de inclusión fue mu-jeres beneficiadas por el Convenio (mujeres no afiliadas), hospitalizadas al momento de la visita, que aceptaran participar en la entrevista a profundidad previo consenti-miento oral informado. Las entrevistas fueron anónimas. Se entrevistaron tres mujeres que reunían dichas carac-terísticas y se les solicitó que relataran su experiencia en torno a la AEO, enfatizando el número de unidades en donde solicitaron servicio antes de ser atendidas, el tiem-po empleado y el conocimiento de los signos de emer-gencia obstétrica (EO), se les preguntó sobre los gastos realizados durante ésta y, finalmente, se les pidió que calificaran la atención recibida e identificaran los obstá-culos para recibir la AEO.

RESULTADOS

Se identificaron tres casos paradigmáticos que se resu-men y comentan a continuación:

Caso 1. Octubre de 2011. Villahermosa, Tabasco. Mujer de 33 años, licenciada en enfermería y afiliada al

1 Calculada por cada 100 mil nacidos vivos.

ISSSTE. Refiere haber seguido un riguroso control prena-tal con ginecólogo particular en hospital privado, donde previamente tuvo un tratamiento de reproducción asisti-da logrando un embarazo de trillizos, del cual tuvo segui-miento por más de 30 consultas. En el segundo trimestre de su embarazo y por recomendación del ginecólogo particular acudió al Hospital General (HG) del ISSSTE para iniciar el control prenatal en dicha institución y la programación de una cesárea (decidió cambiar al ISSSTE debido a que los gastos en el hospital privado eran de-masiado elevados), en conjunto tuvo más de diez con-sultas prenatales. Mostró conocimiento total de los datos de alarma en caso de EO. A las 32 semanas de gestación presentó ruptura prematura de membranas, que motivó su ingreso al HG del ISSSTE. Estuvo hospitalizada durante una semana con tratamiento de maduradores pulmo-nares y posteriormente se decidió la resolución vía cesá-rea. Al momento de la decisión, aproximadamente a las nueve de la mañana, el personal médico le informó que no contaban con disponibilidad de incubadoras en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, motivo que ameritaría enviarla a alguna unidad hospitalaria cercana. Durante casi cuatro horas se intentó, sin éxito, la gestión en los diversos centros hospitalarios considerados como resolutivos (en el Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud del Estado de Tabasco y también se consideró su traslado vía aérea al Centro Médico Nacional “20 de No-viembre” en la Ciudad de México), finalmente se logró el traslado al Hospital General de Zona (HGZ) del IMSS, ubicado a 20 minutos de distancia. Una vez realizado el trámite, el traslado y la atención de la usuaria fueron inmediatos: a su llegada había un equipo médico espe-rándola y entró directamente a quirófano. La usuaria no devengó gasto alguno por la AEO.

Esta mujer califica como excelente (calificación de diez) al ginecólogo privado. En cuanto al HG del ISSSTE, menciona que la atención recibida fue de mala a regular ya que sólo un médico estaba encargado de su caso y durante la semana que estuvo hospitalizada bajó de peso por la mala alimentación que tuvo en el mismo (condi-cionando también baja de peso de los productos, a lo cual atribuye la muerte de uno de ellos al nacimiento). Menciona que en su casa realizaba hasta cinco o seis co-laciones (de acuerdo con las indicaciones médicas) y en el hospital únicamente comía tres veces, en escasa canti-dad y con pobre calidad de los alimentos. Su estancia en el HG del ISSSTE ameritó la compra de diversos medica-mentos y complementos alimenticios por su cuenta. La estancia y atención brindadas en el HGZ del IMSS fueron consideradas como excelentes y dijo estar inmensamente

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agradecida. Agregó que desconocía el Convenio o que podía recibir los beneficios de atención en cualquier ins-titución (IMSS, ISSSTE o SSA) sin costo alguno; señaló que el gran obstáculo es que las mujeres no cuentan con esta información pues, en su caso, la referencia fue inmediata así como la disponibilidad para atenderla.

Caso 2. Noviembre de 2011, Tuxtla Gutiérrez, Chia-pas. Mujer de 25 años, madre de cinco hijos, indígena, originaria de Bochil. Estudió hasta cuarto grado de pri-maria. Cuenta con Seguro Popular. Tuvo cinco consultas prenatales en el centro de salud de su localidad. Jamás había salido de su comunidad, su ocupación es el hogar y su esposo es campesino. Ignoraba los signos de una EO. Su embarazo era de término y repentinamente su-frió un desvanecimiento, por lo que su esposo la cargó en una silla a través de la selva por treinta minutos, hasta lograr llegar a una carretera. Ahí esperaron un taxi (se-ñalando que es la única forma de traslado y gastó $200 para ello) que los llevó al Hospital General de Bochil (HGB) perteneciente al IMSS-Oportunidades, a casi una hora de distancia. A su llegada al hospital, cuando bajó del taxi se desmayó, por lo que el personal médico acu-dió de inmediato en su auxilio y la ingresó directamente a quirófano. Su esposo mencionó que había transcurrido apenas media hora cuando un médico le dijo “Rápido, suba a la ambulancia o se queda, nos vamos de traslado al hospital de Tuxtla Gutiérrez al Seguro Social, su esposa está sangrando demasiado y no podemos pararlo. Allá conocemos a una doctora que va a aceptar a su esposa”. El traslado de Bochil a Tuxtla es superior a las dos horas, a su llegada, de inmediato pasó nuevamente a quirófano. Agrega el esposo que los choferes de la ambulancia le exigían dinero ($200, pero él les respondió que era todo el dinero que le quedaba y que no podía quedarse sin nada). A su llegada, la usuaria fue “empaquetada”2 y pos-teriormente enviada a la unidad de cuidados intensivos. Al día siguiente fue reintervenida para “desempaquetar-la” y estaba consignada como “Alta” para ser contrarrefe-rida al HGB, momento en que se realizó la entrevista. La usuaria mencionó que, pese a llevar tres días de estancia intrahospitalaria, no había sido informada del estado de salud de su hijo/a (si estaba vivo o muerto). Su esposo explicó que son de escasos recursos y que había estado durmiendo en la calle, comiendo únicamente una cola-ción que la trabajadora social le regalaba en la hora de visita. Agregó que la trabajadora social había gestiona-do el traslado de retorno sin costo para ellos, además

2 Técnica quirúrgica que consiste en cohibir hemorragias a través de in taponamiento a base de material no adhesi-vo y compresas para una intervención quirúrgica posterior a la estabilización en una unidad de cuidados intensivos.

que la hospitalización no les representaría ningún gasto. Ambos mencionaron que desconocían que la AEO era gratuita y consideraron que la atención en el HGZ del IMSS era muy buena. Durante la entrevista llegó una pri-ma de la usuaria que comentó haber estado buscándola por días, preocupada por ambos, pues en el HGB sólo le informaron que la habían trasladado a Tuxtla Gutiérrez sin especificar a qué hospital y que además tuvo que ha-cerse cargo de los gastos funerarios del bebé (situación que resultó dramática durante la entrevista, pues en ese momento se enteraron del suceso la usuaria y su espo-so). La prima señaló que acudió en primera instancia al HG de la Secretaría de Salud del Estado de Chiapas a pedir información, donde negaron que hubiera estado internada en dicho hospital, hasta que finalmente logró encontrarlos. El matrimonio refirió que el principal obs-táculo enfrentado son los escasos recursos económicos que tienen las mujeres para solicitar los servicios médicos y que se encuentran demasiado retirados de sus loca-lidades, además del desconocimiento de los beneficios del Convenio ante una EO.

Caso 3. Octubre de 2011. Oaxaca, Oaxaca. Mujer de 32 años de edad, sin afiliación alguna. Ocupación con-tadora. Conocía adecuadamente los signos de una EO. Mencionó haber llevado control prenatal con médico particular en cinco o seis ocasiones. Gracias a su vecina se enteró que podía ser atendida en el HG del ISSSTE sin costo. Presentó súbitamente datos de alarma obstétrica (dolor abdominal y disminución de movilidad fetal) por lo que acudió de inmediato al servicio de urgencias del HG del ISSSTE. A su llegada fue diagnosticada con doble circular de cordón y oligohidramnios. Mencionó que en menos de una hora fue intervenida quirúrgicamente. Su atención no tuvo costo alguno. Explicó que la atención brindada le pareció buena y consideró que no existía obstáculo alguno para recibir AEO. Ella y su bebé se en-contraban en excelentes condiciones.

DISCUSIÓN

Estos casos muestran que las inequidades de acceso a los servicios de salud para las mujeres pobres aún persis-ten, inclusive con el marco del Convenio para la AEO el acceso a la información es diferencial y aquellas mujeres que estén más cercanas a los servicios de salud serán las que con mayor frecuencia se beneficien de ellos. Se puede apreciar que, tanto en el primer como en el tercer casos, ambas mujeres son profesionistas que dis-ponían de información sobre los datos de alarma obs-tétrica además de contar con redes sociales de apoyo que favorecieron la viabilidad de su atención oportuna. En el primer caso llama la atención el hecho de que la

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Atención de emergencias obstétricas. Usuarias beneficiadas del CGCIAEORamírez-Rojas MG

mujer beneficiada es prestadora de servicios de salud (enfermera) y desconocía la existencia del Convenio. El caso dos ilustra que en las zonas rurales no existe di-fusión de la estrategia y que la mujer madre de cinco hijos y que había tenido control prenatal, desconocía los datos de alarma y qué hacer en caso de emergencia.

Si bien el Convenio pretende remontar desigualda-des y brechas enfatizando la atención hacia las mujeres pobres, dado que permite el acceso universal ante una EO, se requiere que las mujeres conozcan la estrategia para hacer uso de ella.

Con base en la revisión de los casos paradigmáticos que se identificaron en este monitoreo, el OMM hizo las siguientes recomendaciones:

• Difundir el Convenio, especialmente entre el personal de salud y entre la población usuaria de los servicios de salud.

• Que los proveedores de salud vigilen el cumplimien-to del Convenio en los siguientes puntos clave: gra-tuidad en la atención obstétrica de emergencia sin importar la afiliación, la cual deberá brindarse de ma-nera oportuna, expedita e inmediata, por lo que es necesaria una amplia difusión para lograr el mayor beneficio para la población.

REFERENCIAS

1. Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica [acce-so 2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.

org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/ceo_conv.pdf.

2. Convenio específico de colaboración para la adhesión a las obligaciones adquiridas mediante la suscripción del Convenio General de Colaboración para la Atención de la Emergencia Obstétrica [acceso 2013-07-27] Dis-ponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Convenio_especifico_de_adhesion.1.pdf.

3. Anexo 1 del Convenio General de Colaboración In-terinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/ANEXO%201%20APROBADO%20EL%2021.01.13.pdf.

4. Anexo 2 del Convenio General de Colaboración In-terinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/ANEXO%202%20FIRMADO.pdf.

5. Observatorio de Mortalidad Materna en México. Síntesis general del Monitoreo al Convenio Gene-ral de Colaboración Interinstitucional para la Aten-ción de la Emergencia Obstétrica 2012 [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/S%C2%B0ntesis%20general%20AEO%20FINAL%20septiembre%2010%202012.pdf.

6. Observatorio de Mortalidad Materna en México. Nume-ralia 2010 [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/Numeralia%202010%20nueva.pdf.

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Rev CONAMED 2013; 18(3): Artículo Original

Evaluación de las competencias en enfermería comoreflejo de calidad y seguridad en la mujer embarazada

Evaluation on the competence of nursing as areflection of quality and safety in the pregnant woman

Sandy Lizbeth Díaz-García,1 Etelvina Zavala-Suárez,2 Cynthia Ramírez-Hernández3

1 Pasante de la Licenciatura en Enfermería y Obstetricia. ENEO-UNAM.2 Dirección de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.3 Universidad La Salle Netzahualcóyotl y Sistema Universitario Abierto y de Educación a Distancia ENEO-UNAM.


Correspondencia: PSSEO Sandy Lizbeth Díaz García. Pasante de la Licenciatura en Enfermería y Obstetricia de la UNAM. Mitla 250 - Piso 8 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P.03020, México D.F. Correo elec-trónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. La atención que proporciona Enfermería a la mujer embarazada, es el reflejo de calidad y seguridad; que se conceptualiza en el cumplimiento de competen-cias profesionales. El objetivo del estudio fue observar la aplicación de las competencias obstétricas por Enfermería.

Material y Métodos. Estudio transversal, observa-cional, llevado a cabo en un Hospital Materno Infantil, durante el periodo septiembre 2012-marzo 2013, para evaluar el comportamiento de acuerdo a competencias del personal de enfermería al ingreso, durante la evolu-ción de la paciente, en la atención a la mujer en periodo expulsivo y etapa de alumbramiento.

Resultados. El modelo utilizado para evaluar al personal de enfermería, muestra que aún existen áreas de oportunidad en la atención a la mujer embarazada por enfermería. La atención proporcionada se encuen-tra liderada por personal médico en formación. Sólo el 22.2% de las competencias son aplicadas.

Conclusiones. La formación que se otorga a las en-fermeras en México, no se ejecuta a nivel laboral, debido a que existen factores que influyen en el desarrollo y ejer-cicio profesional.

Palabras clave: competencias, enfermera obstetra, parto, formación, calidad y seguridad de atención, mor-bi-mortalidad materno Infantil.

ABSTRACT

Introduction. The attention that Nursing gives to the pregnant woman is a reflection of safety and quality that is conceptualised in the fullfilment of professional com-petency. The objective of this study was to observe the application of the obstetrical competences of nurses.

Methods and Materials. An observed transversal study done in the Maternal and Child Hospital in a pe-riod between September 2012 and March 2013. The study was an evaluation of the nursing personnel behav-iour according to their competence in their entry to the institutions, during the patient’s development and the as-sistance with women in expulsion period and childbirth.

Results. The model used to evaluate the nursing per-sonnel shows that there still are opportunity areas in the attention to the pregnant woman by the nursing per-sonnel. The given attention is led by the medical profes-sionals on training. Only 22.2% of the competencies are applied.

Conclusions. The training given to the nurses in Mexico is not executed at working level due to factors that affect the professional development and practice.

Keywords: competencies, obstetric nurse, childbirth, training, quality and safety attention, Maternal and Child mortality and sickness rates.

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Evaluación: competencias en enfermería en mujer embarazadaDíaz-García SL.

INTRODUCCIÓN

Los procesos formativos y el desarrollo de recursos hu-manos competentes, con habilidades para enfrentar nuevos retos de la profesión, influyen en la atención que se brinda a la sociedad, proporcionando seguridad y ca-lidad a la población en los servicios de salud.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), propuso la reorientación de la educación permanen-te del personal de salud, incluyendo la evaluación de competencias como una vía para obtener información acerca del comportamiento profesional del trabajador durante su actividad laboral, con la finalidad de contri-buir a la identificación de necesidades de aprendizaje y a la transformación de los servicios de salud.1

En base a lo anterior, países como México, Brasil, Ar-gentina, Costa Rica y Chile comenzaron la iniciativa de iniciar proyectos de certificación de competencias para el medio laboral, además de sistemas de formación basa-da en competencias, que apuntan a mejorar la certifica-ción, así como a incorporar el enfoque de competencia laboral con fines de actualización de los programas de formación.1 Un ejemplo relevante es que en Chile surgió la necesidad de contar con profesionales de enfermería que cumplieran con las competencias para proporcionar cuidados de calidad. Para ésto, la Comisión Nacional de Acreditación (CNA) define los criterios de calidad para que en las instituciones se formen enfermeras competentes.2

En México, la actualización profesional en enferme-ría ha vivido un proceso de modernización en todos los órdenes, con el propósito explícito de insertarse en una economía global a partir de una opción clara de competencia entre iguales, en cuanto a la calidad de los productos y servicios que ponen a la disposición de los mexicanos y de la comunidad Internacional, mejorando la articulación entre gestión, trabajo y educación.

En una visión y organización sistemática, las compe-tencias han sido incluso capaces de expresarse como un sistema de certificación legalmente establecido en varios países del mundo ya que desde el enfoque construc-tivista, los conocimientos, habilidades y actitudes que desarrolla la Enfermera durante su ejercicio profesional resultan ser favorables para la sociedad en cuanto a se-guridad y calidad.

La competencia definida por el CIE (Consejo Inter-nacional de Enfermeras) es el nivel de realizaciones que demuestra la aplicación efectiva de los conocimientos, capacidades y juicios.3 Cuando el profesional de en-fermería desempeña sus funciones a nivel laboral, la competencia refleja comprensión, conocimiento y jui-cio; además de una gama de capacidades cognitivas, técnicas y/o psicomotoras e interpersonales; atributos y

actitudes personales; estas capacidades de competen-cia son aquellas habilidades y destrezas con las que día a día vive el gremio de enfermería en instituciones de salud, en la comunidad y en todo el mundo. De esta manera se ha influido en reforzar los procesos forma-dores y de prestación de servicios, en incrementar el pensamiento estratégico relacionado con la formación y el desarrollo de recursos humanos competentes, con habilidades para las relaciones interpersonales, la comu-nicación, capacidad para enfrentar los nuevos retos de la profesión, la innovación y las complejas tecnologías, lo que repercute en la calidad de los servicios que se le brindan a la población.1 4

De acuerdo a la repercusión en la calidad de los ser-vicios que se brindan a la población, surge la necesidad de evaluar las competencias profesionales en salud, para determinar lo que el personal sabe (técnico), sabe hacer (metodológico) y hace (participativo).1 12 - 14 Aguerredon-do menciona que lo importante hoy es ser competen-te, esto es, saber hacer las cosas y resolver situaciones, pero como las situaciones son cada vez más complejas, ser competente requiere por un lado de conocimientos teóricos y prácticos y por otro de imaginación y creativi-dad. Además hace visible otro elemento de la educación actual el cual es la educación permanente o aprendizaje para la vida, que le permita al profesional tomar decisio-nes atinadas, esto es saber actuar más que saber hacer lo cual es el punto medular que diferencia la formación por competencias, de la formación de competencias, pues saber actuar implica interpretar, reflexionar y utilizar su criterio con compromiso ético.5 Por lo tanto, las compe-tencias no sólo son un requisito para desempeñar ade-cuadamente un determinado trabajo sino que es una virtud que unifica a la profesión.

El pensamiento crítico de Enfermería es un pensa-miento cuidadoso, deliberado, centrado en un objetivo orientado a la obtención de un resultado. En ese sentido, algunos autores plantean que para fortalecer la adquisi-ción progresiva de las competencias de pensamiento crí-tico por los estudiantes y docentes de Enfermería deben lograr una correcta integración de los aspectos teóricos con la práctica profesional, estimulando un aprendizaje progresivo en el que la contradicción del pensamiento favorezca la solución de problemas reales y evite los po-tenciales en el área práctica.6 Al hablar de competencias para dirigir hospitales, nos referimos a que las competen-cias se constituyen en importantes herramientas que au-xilian a los profesionales dirigentes de unidades de salud, a identificar conflictos, analizarlos y detectar las mejores formas de solucionar los problemas.7

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En México, de acuerdo con información del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en 2010 se registraron 1084 decesos de mujeres por causas aso-ciadas al embarazo, parto y puerperio, lo cual equivale a una tasa de 55 por cada 100 mil nacidos vivos. Estos datos demuestran que en nuestro país las mujeres si-guen muriendo.

Por esta razón, las Naciones Unidas en el año 2000 en unión con 189 países se comprometieron a traba-jar para lograr un mundo mejor para el año 2015. El programa Cumbre del Milenio, tiene como propósito cumplir con 8 objetivos, de los cuales el quinto objetivo va enfocado a la disminución del número de muertes maternas asociadas con el periodo prenatal, el parto y el puerperio.

Como anteriormente se señaló, en nuestro país aún se sigue manifestando la preocupación por no alcanzar la meta del objetivo planteado por la Organización de las Naciones Unidas ya que las cifras muestran que la razón de muerte materna (RMM) sólo se ha reducido un 4% anual, cuando lo esperado era reducir el 5%, ésto in-dica que la reducción de la RMM no parece ser suficiente para alcanzar la meta para el 2015.8 9

Este es un claro ejemplo de que la evaluación de las competencias de la enfermera obstetra en México, es ne-cesaria, ya que genera ante el gremio de Enfermería la actualización y reforzamiento de conocimiento, habilida-des y actitudes profesionales, mejorando la calidad de atención y seguridad del binomio madre-hijo. La Enfer-mera Obstetra (EO) es el profesional de enfermería que tiene como misión, atender y cuidar el bienestar físico, emocional y social de la mujer en estado grávido o no grávido, detectar oportunamente factores de riesgo que alteren el bienestar del binomio y tomar las medidas ne-cesarias para favorecer y asegurar el nacimiento del nue-vo integrante en las mejores condiciones posibles.

En el año 2005, la Comisión Interinstitucional de En-fermería, de la Secretaría de Salud, diseñó el modelo de atención obstétrica, con el propósito de aprovechar el po-tencial de la EO en cuanto a la aplicación de las compe-tencias en la atención a la mujer embarazada mejorando así la calidad y resolución del problema de morbi-morta-lidad materna. Teniendo como características principales la atención centralizada a la mujer gestante y su familia, buscando alcanzar la calidad y seguridad en la atención al incorporar el respeto a los valores de los pacientes para lograr mayores beneficios y menos riegos.10

Este modelo está enfocado a las competencias en enfermería obstétrica en las diferentes etapas de evolu-ción del embarazo, como son las competencias de aten-ción prenatal, durante el trabajo de parto y parto, en el puerperio, al recién nacido, de urgencias obstétricas, de

urgencias al recién nacido, de información, comunica-ción y educación, de interculturalidad y administrativa. En este estudio sólo se evaluaron las competencias que desempeña el personal de Enfermería en la atención du-rante el trabajo de parto y parto.

La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud del binomio pueden ser prevenidos, detectados y tratados de manera exitosa, mediante la aplicación co-rrecta de procedimientos normados para la atención; teniendo como referencia la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido,11 que menciona que los criterios y procedimientos para la prestación del servicio no buscan limitar el quehacer profesional, sino hacer que el personal específico en el área garantice la salud del binomio.

La Enfermería mexicana hoy en día es punto de refe-rencia para América Latina, Iberoamérica y otros países, pues ha logrado estandarizar y sistematizar procesos fun-damentales para resguardar la seguridad de los pacien-tes y mejorar la calidad de su atención.12

Este estudio busca fomentar el avance en la estan-darización de los cuidados de enfermería que ha trans-formado la forma tradicional de otorgar cuidados, permitiendo que el gremio de enfermeras obstetras y especialistas perinatales intervenga en la atención de la mujer embarazada.

Unos de los principales retos es ampliar y transformar la participación de la EO en la disminución de la morbi-mortalidad materna pues ya existe evidencia científica de que se han evitado muertes maternas y se ha mejorado la calidad de atención obstétrica cuando ésta es otorga-da por Enfermería. Es necesario que en las Instituciones de Salud se amplíen las oportunidades para desarrollar esas competencias clínicas y poder ser participes en ace-lerar la reducción de morbi-mortalidad materna. Además de complementar a los sistemas educativos para generar en los estudiantes competencias de calidad, de respon-sabilidad y actitud. El objetivo del estudio fue evaluar las competencias de la Enfermera para la atención a la mujer embarazada, determinar su aplicación y analizar las competencias aplicadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, observacional en un Hospital Materno Infantil en un periodo de cinco meses durante los años 2012-2013; se utilizó como guía para evaluación del estudio el Modelo de Atención Obstétrica (MAO) diseñado por la Comisión Interinstitucional de En-fermería (2005), incluyendo como variables cuatro etapas del trabajo de parto y parto: la primera etapa (Ingreso

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es la etapa clave para que la mujer embarazada reciba la mejor atención para su evolución en el proceso iden-tificando factores de riesgo que pueden manifestarse en ese momento, además, es la etapa en donde debe exis-tir una relación paciente-enfermero correcto y completo para obtener como resultado una atención con calidad y seguridad. (Cuadro 2)

Durante la Evolución, la paciente desarrolla una se-rie de sensaciones, emociones y temores que deben ser detectadas y valoradas por el personal de enfermería para identificar factores de riesgo que intervengan en su alteración; es importante que se valore el estado de bienestar físico, mental, emocional y espiritual del bino-mio madre-hijo; para evitar complicaciones durante esta

de la paciente) incluye 10 competencias; la segunda eta-pa (Evolución) 7 competencias; la tercera etapa (Periodo expulsivo) explora 11 competencias y la cuarta etapa (Alumbramiento) incorpora 8 competencias. La población evaluada fue exclusivamente personal de Enfermería (ge-neral y licenciada) en el área toco-quirúrgica, obteniendo como muestra un total de seis enfermeras que participa-ron cada una en la atención de un parto, durante diciem-bre de 2012 y enero de 2013.

RESULTADOS

La evaluación fue aplicada a seis enfermeras de las cuales cinco están en la categoría de Enfermeras Generales y una en la de Licenciatura en Enfermería. De la primera etapa se aplicaron el 20% de las competencias; en la se-gunda etapa 23.8%; de la tercera etapa 24.2% y en la cuarta etapa se aplicaron el 20.8% de las competencias. El MAO incluye un total de 36 competencias por lo cual se evaluaron 216 posibles momentos de aplicación de las competencias. Las competencias aplicadas en la atención por enfermera y por etapa, se detallan en el Cuadro1.

La IV etapa es donde la enfermera interviene con ma-yor frecuencia, en la competencia en la atención a la mujer en periodo expulsivo.

Las competencias que fueron aplicadas por la Enfer-mera 1 fueron 4 (9%); por la Enfermera 2, 6 competen-cias (6%); Enfermera 3, 4 competencias (9%); Enferme-ra 4, 11 competencias (30% del MAO); Enfermera 5, 9 competencias y Enfermera 6, 14 competencias (39%).

El ingreso de la paciente es la etapa determinante para identificar alteraciones en el embarazo por lo tanto

Cuadro 1. Competencias aplicadas por etapas.

Etapa

I II III IV

En

fErm

Era

1 2/10 1/7 1/11 0/8

2 2/10 2/7 2/11 0/8

3 2/10 1/7 1/11 0/8

4 2/10 0/7 4/11 5/8

5 2/10 3/7 4/11 0/8

6 2/10 3/7 4/11 5/8

total 12/60 10/42 16/66 10/48

% por Etapa 20% 23.80% 24.20% 20.80%

Cuadro 2. Competencias aplicadas en la primera etapa.

CompEtEnCias al ingrEso dE la paCiEntE

ValoraCión iniCial dE las CondiCionEs matErnas y fEtalEs

CompEtEnCias apliCadas CompEtEnCias no apliCadas

· Registro de Cons-tantes Vitales

· Maniobras de Leopold

· Utilización de me-didas para prevenir riesgos

· Auscultación y medición de la fre-cuencia cardiaca fetal.

· Valoración de la dinámica uterina.

· Identificación de los periodos del trabajo de parto.

· Valoración de las con-diciones de las mem-branas ovulares.

· Valoración de grado de encajamiento.

· Verificación oportuna de signos y síntomas que indiquen el trabajo de parto.

· Intervenciones de Enfer-mería necesarias para estabilizar a la paciente en trabajo de parto y parto.

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etapa. En el Cuadro 3 se muestran las competencias aplicadas durante este periodo, las cuales fueron: el re-gistro y valoración de las constantes vitales cada 4 hrs, realizado por una enfermera al igual que la valoración y registro de las modificaciones cervicales (dilatación y borramiento); cinco enfermeras aplicaron la competen-cia de dar posición en decúbito lateral izquierdo a la pa-ciente y la mitad del total evaluado identificó los signos y síntomas que indican el inicio del periodo expulsivo.

En el Periodo Expulsivo se requiere de una atención 100% dirigida a la paciente, ya que es el momento cum-bre para esperar el resultado obtenido de la atención realizada anteriormente, la paciente pasa por momentos de incomodidad, dolor, desgaste físico y mental, es un proceso en donde enfermería debe intervenir en todo momento, siempre estar a su cuidado.

En esta tercera etapa, Periodo Expulsivo (Cuadro 4) se ha analizado la aplicación de la valoración de las condiciones del binomio madre-hijo y la proporción de intervenciones necesarias para la estabilización de

la paciente ante la presencia inminente de complica-ciones, aplicadas por 2 enfermeras; la valoración de constantes vitales e identificación de factores de riesgo en todo el proceso, aplicadas por 3 enfermeras y la colocación de la paciente en una posición cómoda y apropiada la aplican en su totalidad.

La cuarta etapa alumbramiento se observó que las competencias aplicadas fueron: la verificación de cons-tantes vitales en todo el proceso, la verificación de la in-volución uterina y aplicación de fármacos de acuerdo al protocolo, la valoración del estado general de la pa-ciente a fin de identificar signos de complicaciones, el referir oportunamente la condición de la paciente y la realización de intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente, mismas que fueron aplicadas por dos enfermeras. Cuadro 5

Cuadro 3. Competencias aplicadas en la segunda etapa.

CompEtEnCias durantE la EVoluCión dE la paCiEntE.Estado dE biEnEstar físiCo, mEntal, EmoCional y

Espiritual dEl binomio madrE-hijo


· Registro y valor-ación de constates vitales por lo menos cada 4 horas

· Valoración y reg-istro de las modifi-caciones cervicales (dilatación y bo-rramiento)

· Dar posición de decúbito lateral izquierdo

· Identificación de signos y síntomas, que identifiquen el inicio del perio-do expulsivo

· Monitorización y auscultación de la frecuencia cardiaca fetal antes, durante y después de la con-tracción uterina

· Registro de la fre-cuencia, intensidad y duración de las con-tracciones uterinas

· Valoración del de-scenso de la presen-tación (planos de Hodge)

Cuadro 4. Competencias aplicadas en la tercera etapa.

CompEtEnCias En la atEnCión a la mujEr En

pEriodo ExpulsiVo


· Valoración de las condiciones en el binomio madre-hijo

· Colocación de la paciente en una posición apropiada y cómoda

· Valoración de las cons-tantes vitales

· Identificación de los factores de riesgo en todo el proceso

· Proporcionar in-tervenciones de enfermería nec-esarias para la es-tabilización de la paciente ante la presencia inmi-nente de complica-ciones

· Realización del aseo de la región

· Realización de la am-nio-rrexis

· Evaluación de las condiciones del peri-né para efectuar epi-siotomía

· Valoración de la fre-cuencia cardiaca fetal

· Referir oportuna-mente la presencia de alguna complicación

· Recepción del recién nacido

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El promedio final de la evaluación realizada es del 22.2% de las competencias aplicadas lo cual equivalen al un 18% del total de las competencias en la atención a la mujer embarazada durante el trabajo de parto y parto. El resultado nos da un amplio panorama de la situación que se vive en los hospitales en México.

DISCUSIÓN

La atención proporcionada por el personal de enfermería en contacto directo con la paciente (mujer embarazada) a su ingreso a los servicios de gineco-obstetricia, es el mo-mento primordial para llevar a cabo las competencias ya establecidas por el Modelo de Atención Obstétrica, con el propósito de generar una atención integradora entre el binomio que permita influir en un buen resultado espera-

do, fortaleciendo así el trabajo de parto y parto. En su mayoría, las enfermeras evaluadas en este estu-

dio, durante la primera etapa al Ingreso de la paciente, han coincidido en la aplicación de competencias al re-gistrar e interpretar las constantes vitales de la paciente y utilizar medidas adecuadas para prevenir riesgos, sien-do aplicadas en un 100%, se demuestra que la atención aún se encuentra rezagada al no aplicar las competencias restantes; entre ellas la auscultación y medición de la fre-cuencia cardiaca fetal, además de las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente durante el trabajo de parto y parto.

Además durante este proceso la mujer embarazada experimenta una serie de sensaciones que le provocan te-mor, irritabilidad, dolor etc., por esa razón su estancia en el servicio, puede llevarla a un punto cumbre que altere su estado de bienestar, esta situación manifestada durante la evolución de la paciente (segunda etapa) es pieza funda-mental para actuar de manera estratégica para ayudar a que el estado de la paciente no se altere y evitar rechazo en la atención poniendo en riesgo su salud. En el estudio rea-lizado se demostró que existen deficiencias en la aplicación de las competencias durante esta etapa, ya que, no sólo el dar posición a la paciente en decúbito lateral izquierdo e identificar signos y síntomas que indiquen el inicio del pe-riodo expulsivo, son competencias suficientes para el buen estado de la paciente, corresponde considerar que el regis-tro y valoración de las constantes vitales por lo menos cada cuatro horas, la monitorización y auscultación de la fre-cuencia cardiaca fetal antes, durante y después de la con-tracción uterina, el registro de la frecuencia y duración de las constantes uterinas y valoración de las modificaciones cervicales son complementarias para un mejor pronóstico.

En la tercer etapa en la atención a la mujer en perio-do expulsivo, se ha observado que la enfermera aplica con mayor frecuencia la valoración de las condiciones del bino-mio madre-hijo, colocación de la paciente en una posición apropiada y cómoda, valoración de las constantes vitales de la paciente, identificación de los factores de riesgo y pro-porcionar intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente ante la presencia inminente de complicaciones, considerando éstas las más importantes du-rante esta etapa se ha observado que aún no es suficiente.

Por otro lado en la última etapa de alumbramiento es evidente que las competencias aplicadas, como verificación de las constantes vitales durante todo el proceso, verifica-ción de la involución uterina y aplicación de fármacos de acuerdo al protocolo e intervenciones de enfermería nece-sarias para la estabilización de las pacientes, son competen-cias que se aplican, asumiendo obtener un buen resultado.

Es importante destacar que la mayoría de las compe-tencias planteadas por el modelo de atención obstétrica,

Cuadro 5. Competencias aplicadas en la cuarta etapa

alumbramiEnto


· Verificación de las constantes vitales durante todo el proceso

· Verificación de la involución uterina y aplicación de fár-macos de acuerdo al protocolo

· Valoración del es-tado general de la paciente a fin de identificar oportu-namente signos que indiquen la presencia de com-plicaciones

· Referir oportuna-mente la condición de la paciente

· Realización de in-tervenciones de enfermería nece-sarias para la es-tabilización de la paciente

· Propiciar el alumbra-miento espontáneo de la placenta

· Comprobación de la integridad de la pla-centa y membranas

· Revisión de la integri-dad y condiciones del conducto vaginal

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son aplicadas por médicos en formación; siendo punto de critica en cuanto a la falta de oportunidades para la enfermera para la atención a la mujer embarazada en los servicios de gineco-obstetricia.

Conclusiones

Las competencias para la atención a la mujer durante el trabajo de parto y parto, estipuladas por el modelo ante-riormente mencionado en un servicio de Gineco-obste-tricia, no se llevan en su totalidad, ya que el personal no tiene experiencia en el área para desempeñar las compe-tencias pertinentes. De este modo, es necesario que las instituciones de salud especializadas en la atención a la mujer embarazada cuenten con el personal profesional idóneo que cumpla con el perfil, para llevar a cabo una atención competente a las paciente que lo requieran. De esta manera, se espera que en nuestro país exista una notable disminución de la mortalidad materna infantil que aún existe, además de tener la capacidad de detec-tar factores de riesgo que peligren la vida del binomio.

En la actualidad la formación del profesionales de en-fermería ha sido punto clave para su desarrollo en el ám-bito laboral, ya que existen enfermeras con la capacidad y las competencias para atender a la paciente durante este proceso, sin embargo, no se encuentran ejerciendo en su campo, ya que, ejercen su profesión en las diferen-tes áreas de un hospital. Asimismo el sistema de trabajo que se otorga en los servicios de gineco-obstetricia prin-cipalmente en el primer turno, es otorgado por personal médico en formación.

Un equipo multidisciplinario se encuentra comprome-tido a trabajar en equipo, dando la oportunidad de com-partir responsabilidades; ésto es, ser participes en otorgar una atención profesional a quien lo requiera y en el mo-mento que lo requiera, esperando como resultado una atención con calidad y seguridad para que la paciente y su hijo se encuentren en las mejores condiciones para la vida.

Contribuir a corregir desviaciones que actualmente afectan la calidad de la atención y señalar las pautas especificas para la disminución de la morbi-mortalidad materna e infantil, es lo que pretende aportar la norma oficial mexicana 007 al marcar los criterios para la pres-tación del servicio, no sólo limitando al quehacer profe-sional, sino hacer que el personal especifico en el área garantice la salud de binomio.

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Rev CONAMED 2013; 18(3):Artículo Original

Factores relacionados con el trauma perineal grave deorigen obstétrico. El impacto de las prácticas rutinarias

Related factors to the severe perineal trauma fromobstetric origin. The routine practices impact

Militza Angelina Lorenzo-Pliego,1 Luis Alberto Villanueva-Egan2

1 Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud.2 Dirección de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.


Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan. Director de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250 piso 8 esq. Eje 5 Sur (Eugenia) Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo elec-trónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. Los desgarros perineales son las compli-caciones obstétricas más frecuentes generadas durante la atención del parto; se ha reportado que hasta 73% de las nulíparas presentan un desgarro perineal moderado y entre 2.2% y 19% de los partos vaginales cursan con una laceración del esfínter anal. El objetivo del estudio fue identificar los factores que incrementan el riesgo de desgarros perineales de tercer y cuarto grado en mujeres con atención de parto en el Hospital de la Mujer.

Material y Métodos. Estudio de 173 casos de pa-cientes que presentaron desgarros perineales de ter-cer y cuarto grado y 517 controles sin lesión perineal evidente, atendidas de enero de 2004 a diciembre de 2007. Para medir la fuerza de asociación entre variables se calcularon razones de momios (RM), a través de análi-sis bivariado y de un análisis de regresión logística.

Resultados. De los 173 casos, 121 (69.9%) presen-taron desgarro perineal de tercer grado y 52 (30.05%) desgarro de cuarto grado. El uso de oxitocina (RM= 1.72 IC 95% 1.09-2.71 p= 0.02), la duración del perio-do ex-pulsivo de más de 60 minutos (RM= 5.16 IC 95% 2.33-11.4 p= 0.00), la episiotomía (RM= 12.23 IC95% 5.06-29.55 p= 0.00) y el parto instrumentado con fórceps (RM= 2.19 IC95% 1.42-3.37 p= 0.00) fueron significativa-mente más frecuentes en los casos que en los controles,

sin diferencias en la antropometría de los neonatos o en el tipo de personal que atendió el parto.

Conclusiones. Debido a la naturaleza multifacto-rial de los desgarros perineales completos, se requiere limitar la exposición a diferentes condiciones que actúan en forma sinérgica. Lo que nos permite inferir que las estrategias para la reducción de estas complicaciones o para su identificación temprana pueden ser semejantes a lo referido en otras publicaciones.

Palabras clave: Desgarros perineales obstétricos, factores de riesgo, seguridad del paciente, seguridad obstétrica, calidad de la atención médica, calidad de la atención obstétrica.

ABSTRACT

Introduction. The perineal tears are the most common obstetric complications generated in delivery attention; it has been reported that almost 73% nulliparous women present a moderated perineal tear and between 2.2% and 19% of vaginal delivery go through a sphincter anal laceration. The objective of this study was to identify the factors that increase the risk of third and fourth-degree perineal tears in women with delivery attention in the Women’s Hospital.

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Methods and Material. An study on 173 cases of patients that presented third and fourth-degree perine-al tears and 517 controls without evident perineal tear that were taken care of from January 2004 to Decem-ber 2007. To measure the association strength between variables, the Odds Ratio (OR) was calculated through a bivariate and a logistic regression analysis.

Results. Out of the 173 cases, 121 (69.9%) present-ed a third-degree perineal tear and 52 (30.5%) a fourth-degree tear. Oxytocin use (OR=1.72 CI 95% 1.09-2.71 p= 0.02), the duration of the expulsive stage more than 60 minutes (OR= 5.16 CI 95% 2.33-11.4 p= 0.00), the episiotomy (OR= 12.23 CI95% 5.06-29.55 p= 0.00) and

the instrumented delivery with forceps (OR= 2.19 CI95% 1.42-3.37 p= 0.00) were significantly more frequent in the cases than in the controls.

Conclusions. It is required to limit the exposure to different conditions that act in a synergistic way due to the multifactorial nature of the complete perineal tear. This allows us to deduce that the strategies for the reduc-tion of these complications or to their early identification can be similar to the ones that were referred to in other publications.

Keywords: Obstetric perineal tears, risk factors, pa-tient’s safety, obstetric safety, quality in the medical atten-tion, quality in the obstetric attention.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, el indicador de resultado que se ha uti-lizado para medir la salud materna es el de la mortali-dad relacionada a complicaciones del embarazo, parto o puerperio, sin embargo, y sin negar su importancia, por cada caso de muerte, existen por lo menos otras 30 mujeres que sufren afecciones graves o lesiones dis-capacitantes. Debido a la utilización de un evento ter-minal para evaluar la calidad de la atención materna, frecuentemente la morbilidad grave y las discapacidades generadas por una atención ausente, inoportuna o téc-nicamente deficiente durante el embarazo, el parto o el puerperio, reciben poca atención o permanecen invisi-bles, no obstante, pueden perjudicar gravemente la cali-dad de vida de la mujer mucho después del embarazo y de la conclusión del evento obstétrico.1 2

Entre las complicaciones obstétricas más frecuentes generadas durante la atención del parto se encuentran los desgarros perineales. De acuerdo a algunos reportes, cerca del 73% de las nulíparas presentan un desgarro perineal moderado y del 2.2% al 19% de los partos va-ginales cursan con una laceración del esfínter anal.3 Por otra parte, la prevalencia de incontinencia anal después de la reparación primaria de un desgarro del esfínter va del 15% al 59%. Tal morbilidad interfiere con las activi-dades normales de la mujer: dificulta la alimentación al seno materno, por la incapacidad para mantenerse sen-tada, afecta la función intestinal y la actividad sexual. En este contexto, las secuelas inmediatas de la lesión del es-fínter anal incluyen dolor, infección, dispareunia, disfun-ción sexual, mientras que el principal efecto a largo plazo es la incontinencia anal sin dejar de mencionar a las fís-tulas recto-vaginales y las infecciones genito-urinarias de

repetición asociadas a ellas. Así, los desgarros perineales graves afectan a las mujeres durante o inmediatamente después del evento obstétrico, y pueden deteriorar en forma importante la calidad de vida relacionada a la sa-lud de las mujeres en el largo plazo.4-6

Entre los múltiples parámetros demográficos, clínicos y obstétricos que se han estudiado, las características que en distintas poblaciones se han relacionado en for-ma consistente con laceraciones del esfínter incluyen la primiparidad, el período expulsivo mayor de una hora, las variedades de posición occipito posteriores persisten-tes, el peso al nacimiento del recién nacido mayor de 4 Kg, la episiotomía y el parto instrumentado con fórceps.7

Sin embargo, partiendo de que la identificación y el im-pacto de los factores de riesgo es susceptible de variación dependiendo de las características de la población y del tipo de hospital, y a que la mayoría de los estudios sobre trauma perineal obstétrico han sido efectuados en países distintos al nuestro, se decidió realizar esta investigación con el objetivo de aportar insumos locales para, con un enfoque preventivo de seguridad del paciente, identificar oportunamente a las mujeres o las prácticas con mayor riesgo de desarrollar un desgarro perineal grave, en el contexto de un hospital público de concentración asisten-cial y enseñanza ubicado en la Ciudad de México.

El objetivo de este trabajo fue identificar las caracterís-ticas que incrementaron el riesgo de ocurrencia de des-garros perineales de tercer y cuarto grado en las mujeres que recibieron atención vaginal del parto en el Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud, en el período com-prendido de enero de 2004 a diciembre de 2007.

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Trauma perineal grave de origen obstétricoLorenzo-Pliego MA.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio de casos y controles en el que se incluyeron los expedientes clínicos de las mujeres con atención vaginal del parto en la unidad de toco-cirugía del Hospital de la Mujer de la Secretaría de Sa-lud y que contenían la información completa de las variables de interés.

Se definió desgarro de tercer grado como aquel que afecta los músculos del esfínter anal y de cuarto grado cuando además compromete la mucosa rectal.

Los casos fueron asignados en forma secuencial de entre los expedientes clínicos de las mujeres con embara-zo individual en presentación cefálica que tuvieron parto vaginal y presentaron un desgarro perineal grave en el período comprendido de enero del 2004 a diciembre del 2007. Los controles fueron seleccionados por asig-nación aleatoria simple de entre los expedientes clínicos de las mujeres con embarazo individual en presentación cefálica que tuvieron un parto vaginal sin lesión perineal evidente, durante el mismo período.

Los datos de interés fueron transcritos de los expe-dientes clínicos directamente a una base de datos com-putarizada.

Tamaño de la muestraCon una potencia de la prueba de 80%, un nivel de con-fianza de 95% y una relación de 3:1 entre los controles y los casos, el tamaño de muestra calculado fue de 519 controles y 173 casos.

Análisis EstadísticoPara la descripción de los resultados se calcularon medidas de tendencia central y dispersión acordes con la escala de medición de las variables estudiadas: mediana, media y desviación estándar. También se calcularon porcentajes.

Las diferencias entre los grupos fueron comparadas con la prueba de la Chi cuadrada de Pearson para las variables categóricas y con la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables de intervalo.

Para medir la fuerza de la asociación entre las va-riables independientes y la variable dependiente (des-garro perineal) se calcularon las razones de momios (RM) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) a través de un análisis univariado. Las variables que fue-ron halladas estadísticamente significativas en el análisis univariado fueron incorporadas en un modelo de re-gresión logística multivariado para identificar los facto-res de riesgo independiente.

Se consideró una diferencia o una asociación como estadísticamente significativa con un valor de p < 0.05. Para la presentación de los resultados se diseñaron tablas.

El análisis estadístico fue realizado con los programas SPSS v.13 para Windows (© SPSS Inc, Chicago, Illinois) y Epidat versión 3.1.

RESULTADOS

Se obtuvo la información de 690 expedientes clínicos que cumplieron con los criterios de selección del estudio. De estos, 173 correspondieron a mujeres con desgarro peri-neal grave e integraron el grupo de casos y 517 a mujeres sin desgarro perineal como complicación en la atención del parto, que conformaron el grupo control. Todas las pacientes fueron atendidas en la unidad de toco-cirugía del Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud.

De las 173 mujeres del grupo de casos, 121 (69.94%) presentaron desgarro perineal de tercer grado y 52 (30.05%) desgarro perineal de cuarto grado.

La edad materna fue diferente entre los casos y los controles (21.14 ± 4.9 años vs. 24.04 ± 5.7 años, p<0.0001).

En relación a la paridad, se demostró una frecuen-cia significativamente mayor de primíparas en el grupo de casos en comparación al grupo control (79.19% vs 30.17%, p=0.0000).

Al comparar, entre casos y controles, las semanas de gestación, no se demostró ninguna diferencia estadís-ticamente significativa (39.14 ± 1.46 vs. 39.10 ± 1.74, p=0.56).

En relación a la atención del trabajo de parto, la in-ducción y conducción de la actividad uterina con oxitoci-na fue significativamente más frecuente en los casos que en los controles (84.39% vs. 75.82%, p=0.02). El blo-queo epidural se utilizó con mayor frecuencia en los ca-sos que en los controles (40.46% vs 25.91%, p=0.000).

Sobre el tipo de personal que atendió el parto no se identificó ninguna diferencia estadísticamente significati-va al comparar ambos grupos. (Cuadro 1)

Cuadro 1. Tipo de personal médico que atendió el parto.

Casos ControlEs p

Médico interno de pregrado

18 (10.40%) 88 (17.02%)

0.14

Residente I 114 (65.90%) 308 (59.57%)

Residente II 32 (18.50%) 92 (17.79%)

Residente III 9 (5.20%) 20 (3.87%)

Residente IV 0 (0%) 5 (0.97%)

Médico adscrito 0 (0%) 4 (0.77%)

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La duración del período expulsivo fue significativa-mente mayor en los casos que en los controles (26.20 ± 17.89 min vs 17.38 ± 14.80 min, p<0.05).

La realización de una episiotomía fue significativa-mente más frecuente en los casos que en los controles como puede observarse en el Cuadro 2.

En relación a la aplicación de fórceps, estos fueron más frecuentes en los casos (24.3%) que en los controles (12.8%) y la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.0000).

Sobre la realización de las maniobras de Ritgen o de McRoberts, no se identificó ninguna diferencia es-tadísticamente significativa al comparar ambos grupos (p=0.73).

En el 99.4% tanto de los casos como de los controles, la presentación fetal fue cefálica. La antropometría del recién nacido se presenta en el Cuadro 3.

Para identificar las características que incrementan el riesgo para un desgarro perineal de tercer o cuarto grado, se realizó un análisis univariado que arrojó los resultados que se observan en el Cuadro 4.

Considerando que algunas de las características iden-tificadas como factores de riesgo pudieran estar corre-lacionadas, se realizó un análisis de regresión logística múltiple con objeto de superar la colinealidad entre las variables predictoras y de esa forma identificar las carac-terísticas que en forma independiente incrementan la probabilidad de un desgarro perineal. Los resultados se presentan en el Cuadro 5.

Cuadro 2. Realización de episiotomía.

Casos ControlEs p

Sinepisiotomía

5 (2.89%) 138 (26.69%)

0.0000*Episiotomía media lateral derecha

85 (49.13%) 195 (37.72%)

Episiotomía media

83 (47.98%) 184 (35.59%)

* p<0.05, diferencia estadísticamente significativa; Chi cuadrada de Pearson.

Cuadro 3. Antropometría del recién nacido.

Casos ControlEs p

Peso (gr)3181.25

±448.47

3070.10±

419.900.005*

Talla (cm)50.47

±2.41

50.06±

2.570.018*

Circunferen-cia cefálica (cm)

34.15±

1.36

34.01±

1.420.25

* p<0.05, diferencia estadísticamente significativa; U de Mann-Whitney.

Cuadro 4. Riesgo para desgarro perineal de 3er/4º grado (Análisis bivariado).

VariablE rm; iC95% p*

Episiotomía Total Media lateral Media

12.23; 5.06 – 29.5512.03; 4.79 – 29.5312.45; 5.05 – 30.60

0.000.000.00

Primiparidad 8.80; 5.83 – 13.27 0.00

Período expulsivo> 60 min.

5.16; 2.33 – 11.4 0.00

Peso del reciénnacido ≥ 4000 gr

3.46; 1.38 – 8.66 0.01

Parto con fórceps 2.19; 1.42 – 3.37 0.00

Bloqueo epidural 1.94; 1.35 – 2.78 0.00

Inducción yconducción deltrabajo de parto

1.72; 1.09 – 2.71 0.02

Talla del reciénnacido > 50 cm.

1.47; 1.04 – 2.08 0.03

* p<0.05, asociación estadísticamente significativa; Chi cuadrada.

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Trauma perineal grave de origen obstétricoLorenzo-Pliego MA.

DISCUSIÓN

Diferentes autores han identificado como factores que incrementan el riesgo de desgarro perineal de tercer o cuarto grado a la primiparidad, el parto instrumentado con aplicación de fórceps, la macrosomía, la episiotomía, el período expulsivo prolongado y el uso de anestesia.8-11 Entre estos, en diversos trabajos se ha destacado la con-tribución de la episiotomía en el riesgo de lesiones del esfínter anal, lo cual se corroboró en este estudio, tanto para la técnica media como la media-lateral.7-10

De modo tal que, si bien existen mujeres que se pue-den beneficiar con la realización de una episiotomía, existen otras en las que se incrementa el riesgo de com-plicaciones, por lo que no se recomienda que sea un procedimiento rutinario. En este sentido la Organización Mundial de la Salud tiene una postura clara en contra de la episiotomía de rutina, en concordancia con la eviden-cia científica disponible.12-14

Debido a la naturaleza multifactorial de estas lesiones, para reducir los desgarros perineales completos, proba-blemente se requiera limitar la exposición a diferentes condiciones que actúan en forma sinérgica, lo cual en ocasiones representa un problema como en el caso de la episiotomía y el uso de fórceps, combinación que se ha asociado en forma importante con un incremento en el riesgo de laceraciones de tercer y cuarto grado, debido a que la técnica correcta del uso de fórceps exi-ge su asociación. Alternativamente, diferentes estudios han demostrado que la extracción del polo cefálico con

vacuum, se relaciona en una forma significativamente menor a un desgarro perineal total en comparación al uso de fórceps, por lo que se puede considerar una op-ción, que si bien no está exenta de complicaciones, es definitivamente más segura en el tema que nos ocupa.10

En este trabajo, se corroboró lo publicado en pobla-ciones distintas a la nuestra, lo cual nos permite inferir que las estrategias para la reducción de estas complica-ciones o para su identificación temprana pueden ser se-mejantes. Si bien, algunos de los factores de riesgo no son susceptibles de corrección como la primiparidad, la talla y el peso del recién nacido, sí es posible modificar el tipo de atención que reciben las mujeres durante la atención del parto. Entre las acciones concretas más cos-to-efectivas está evitar el uso rutinario de la episiotomía, al tratarse de una política sin sustento científico genera-dora de altos costos innecesarios en salud. Para ello se requiere de un cambio en la actitud del personal de sa-lud que atiende a las mujeres durante el parto. Múltiples estrategias para provocar un cambio de conducta frente a una práctica rutinaria se han utilizado, las cuales han arrojado resultados diferentes. Sin embargo, existe una evidencia creciente con resultados alentadores a través del uso de intervenciones multifacéticas que combinan el trabajo de colaboración con líderes de opinión, semi-narios, información académica, recordatorios, auditoría y retroalimentación.15

Por último es importante comentar que la lesión del esfínter anal tradicionalmente se repara por el obstetra in-mediatamente posterior al nacimiento, sin embargo des-de el 25% hasta el 85% de las mujeres continúan con sín-tomas en forma persistente después de la reparación.16-18 Es particularmente importante hacer notar que en dife-rentes estudios se ha demostrado que una proporción significativa de los residentes o especialistas en obstetricia encuestados han referido poseer conocimientos inade-cuados de la anatomía del periné y un entrenamiento escaso para diagnosticar, clasificar y corregir un desgarro perineal de tercer o cuarto grado.3, 19 En nuestro país este es un tema que exige una consideración especial para ser ampliamente discutido en escuelas, hospitales y aso-ciaciones médicas debido a sus evidentes implicaciones éticas y médicas.

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2. Ashford L. Un sufrimiento oculto: discapacidades

Cuadro 5. Factores de riesgo independiente para des-garro perineal grave.

VariablE rm; iC95%

Primiparidad 8.73; 5.36 – 14.21

Peso del recién nacido ≥ 4000 gr

4.55; 1.39 – 14.87

Episiotomía 3.45; 1.28 – 9.30

Parto con fórceps 3.06; 1.55 – 6.03

Tipo de personal médico 0.59; 0.43 – 0.80

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causadas por el embarazo y el parto en los países menos desarrollados. Washington D.C.: Population Reference Bureau; 2002. Disponible en: http://www.prb.org/pdf/HiddenSuffering¬¬_Sp.pdf.

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Rev CONAMED 2013; 18(3):Artículo Original

Detección oportuna de enfermedad renal crónica en unacomunidad rural: identificación de factores de riesgo

Timely detection of chronic kidney disease in a rural community: risk factors identification

María Cristina Rodríguez-Zamora,1 Dante Amato,1 María Elba Saucedo-Victoria,1 Diana Pérez-Morán,1

Lizbeth Cruzado-Gómez,1 Christian Ariel López-Mendoza,1 Israel Ramírez-Arvizu,1

Javier Novales-Castro,1 Gloria Paniagua-Contreras1

1 Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México.


Correspondencia: M.I.S.S. María Cristina Rodríguez Zamora, Profesor Asociado “B” de tiempo completo de la carrera de Licenciatura en Enfermería de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México, Av. de los Barrios 1, Los Reyes Iztacala, C.P. 54090, Tlanepantla Estado de México. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. La enfermedad renal crónica (ERC) tiene una tendencia creciente, similar a la diabetes mellitus e hi-pertensión arterial, donde la prevención y el diagnóstico temprano pueden cambiar los escenarios que hoy se viven.

Una situación que puede ser similar en diferentes grupos sociales, se vio en la localidad de San Francisco Zacacalco Estado de México, el estudio se realiza a peti-ción de la población ante la inquietud por el número de casos de ERC. El objetivo del estudio fue la identificación de factores de riesgo en familiares consanguíneos y no consanguíneos de los casos índice y en la población en general.

Material y métodos. A través de la detección de 31 “casos índice”, se establecieron tres grupos de estu-dio: Grupo A: familiares consanguíneos en línea direc-ta y colateral, (n= 216), Grupo B: familiares políticos no consanguíneos, (n=202) y Grupo C: habitantes de la co-munidad sin relación con el caso índice (n= 83), lo que conformó una muestra de 501 personas, a las que se les solicitó consentimiento informado para participar en el estudio.

Resultados: Las proporciones de los sujetos estudia-dos fueron como sigue: función renal normal (57%), hi-perfiltración (6.4%), estadio I (2%), estadio II (30%), esta-

dio III (4%), estadio IV (0.4%) y estadio V (0.2%).Conclusiones: Los factores de riesgo de la enferme-

dad renal crónica se encuentran tanto en las ciudades como en las zonas rurales, donde predomine una escasa cultura de prevención.

Palabras clave: enfermedad renal crónica, factores de riesgo de enfermedad renal, calidad de la atención, seguridad del paciente.

ABSTRACT

Introduction. The chronic kidney disease (CKD) has an increasing tendency, similar to that of diabetes mellitus and arterial hypertension, in which the prevention and timely diagnosis can change the scenery that is lived to-day.

Material and methods. A situation that can be pretty similar in different social groups, as seen in San Francisco Zacacalco community, the study is done under petition of the population due to the restlessness caused by the increasing number of CKD cases. The objective of this study was the identification of the risk factors in blood and non-blood relatives in the index cases and in the general population.

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Three group studies were established through the detection of 31 “index cases”: Group A: direct and dis-tant blood relatives, (n=216). Group B: in-law-family not related by blood, (n=202). Group C: non-related habi-tants to the index case (n=38). It formed a sample of 501 persons, who were asked for their informed approval to take place in the study.

Results. The proportion of the tested subjects are as

follow: normal kidney function (57%), Hyper filtration (6.4%), state I (2%), state II (30%), state III (4%), state IV (0.4%) and state V (0.2%).

Conclution. The risk factors of the chronic kidney di-sease can be found in both cities and rural communities where a null prevention culture exists.

Keywords: Chronic kidney disease, risk factors on kidney diseases, quality attention and patient safety.

INTRODUCCIÓN

La Salud Pública es la disciplina encargada de la me-dición y mejora de la salud de las poblaciones. El Siste-ma Nacional de Salud de México enfrenta un reto por la creciente demanda de servicios por las enfermedades crónico-degenerativas asociadas a condiciones y estilos de vida de la sociedad, como a la capacidad de las per-sonas para tomar decisiones en favor de su salud y de los suyos.1 2

La enfermedad renal crónica (ERC), por ejemplo, si-gue una tendencia creciente,3 similar a la de otras enfer-medades crónico-degenerativas como diabetes mellitus e hipertensión arterial.4 Por ejemplo, la prevalencia de diabetes mellitus en México es de 7.2%, una de las más altas a nivel mundial.5 6

Los estilos de vida poco saludables como el sedenta-rismo, tabaquismo, consumo de alcohol, dieta rica en proteínas, consumo excesivo de grasas saturadas, sobre-peso, obesidad y uso de nefrotóxicos,7 entre los más fre-cuentes, hacen que la ERC sea de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre población joven y de edad avanzada.8 9

Una situación que acrecienta la problemática de la ERC es el retardo en la detección temprana del daño re-nal, lo que propicia, el ingreso de pacientes a terapias de sustitución renal en etapa avanzada o terminal (estadio 5), situación en la que ya existe un deterioro importante en el estado clínico, morbilidad y calidad de vida.10

Estas condiciones obligan a enfocarse en intervencio-nes costo-efectivas y en el fortalecimiento de las acciones de prevención y promoción como las alternativas más viables para enfrentar padecimientos que requieren de tratamientos más costosos y prolongados.11

Una situación que puede ser similar en diferentes grupos sociales y fue motivo de la realización de este estudio, se vio en la localidad de San Francisco Zacacal-co, Estado de México, a petición de la población ante la inquietud por el incremento en el número de casos con ERC que se estaban presentado, la cercanía geo-

gráfica entre ellos y el parentesco entre algunos de los casos, principalmente jóvenes. El objetivo del estudio fue la identificación de factores de riesgo en familiares con-sanguíneos, no consanguíneos y población general, así como la determinación de la tasa de filtrado glomerular de acuerdo con los estadios NFK-KDOQI (The National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Ini-tiative),12 para establecer un diagnostico situacional de salud en la localidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo y comparativo, realizado entre 2010 y 2011 en la comunidad de San Francisco Zacacalco, municipio de Hueypoxtla Estado de México, localidad de 7420 habitantes, 55% mujeres y 45% hombres, donde 60% de la población contaba con los servicios básicos; 90% se abastecía de agua potable proveniente de 3 de los 4 pozos de la localidad, 50% de la población son obreros que trabajan fuera del municipio, 20% son cam-pesinos (producen maíz, frijol, cebada, avena y alfalfa), 15% se dedica a la ganadería (vacuno, ovino, porcino y equino), 10% al comercio y 5% a otras actividades.

A través de la detección de 31 pacientes con enfer-medad renal crónica en etapa terminal (ERCT) denomi-nados “casos índice”, identificados en los registros de la localidad y mediante barrido epidemiológico, se estable-cieron tres grupos de análisis: Grupo “A”: familiares con-sanguíneos en línea directa y colateral, (n= 216), Grupo “B”: familiares con parentesco político, no consanguí-neos, (n=202) y Grupo “C”: habitantes de la comunidad sin relación con los casos índice (n= 83), conformado una muestra de 501 personas a las que se les solicitó consentimiento informado para participar en el estudio. Se consideraron como variables de estudio: tasa de fil-trado glomerular (TFG), edad, género, índice de masa corporal (IMC),13 tensión arterial, proteinuria, glucosa y creatinina sérica.

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Detección oportuna de enfermedad renal crónicaRodríguez-Zamora MC.

Los grupos se abordaron en el domicilio del caso ín-dice, excepto los pertenecientes al grupo “C”, se iniciaba con datos sociodemográficos, mediciones antropométri-cas y de presión arterial, toma de muestra sanguínea en ayunas y muestra de orina.

Para los datos antropométricos se utilizó estadióme-tro SECA 217 (estatura), básculas SECA 813 con alta pre-cisión, grado de error de 100 g (peso), la medición de la tensión arterial fue con los criterios de la NOM-030-SSA2-2009 para la “Prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial”,14 la determinación de la función renal en adultos se realizó con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) simplificada,15 16 los resul-tados obtenidos de la MDRD se corrigieron con la super-ficie corporal real de cada paciente.

En los niños y adolescentes se utilizó la fórmula de Schwartz y cols., donde se estimó la tasa de filtrado glo-merular (TFG) basándose en la concentración sérica de creatinina y en la talla del paciente.

La determinación cuantitativa de creatinina se hizo con el Test colorimétrico-cinético, para la determinación de la glucosa sanguínea se utilizó el método de glucosa oxidasa (GOD), el examen general de orina se realizó con tiras reactivas Combur Test®, para determinación simultánea semi-cuantitativa. Las muestras fueron pro-cesadas en el Laboratorio de Análisis Clínicos de la FES Iztacala UNAM y financiados por Programa de Apoyo a los Profesores de Carrera para Promover Grupos de In-vestigación (PAPCA).

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva para establecer media, mediana y desviación estándar de la tasa de filtrado glo-merular y factores de riesgo. Con estadística inferencial se establecieron las diferencias significativas entre la tasa de filtración glomerular y los grupos de estudio a través del análisis de varianza de un factor (ANOVA de una vía), diagramas de dispersión y coeficiente de correla-ción de Pearson.

RESULTADOS

De los 31 casos índice, 14 eran hombres y 17 mujeres con promedio de edad 33.8 años, con rango de 13 a 75 años, de los cuales en 11 la diabetes mellitus era la causa de la ERC. En el resto se desconocía la causa. Del total de casos índice, 14 habían sido trasplantados, 1 de dona-dor cadavérico y 13 de donador vivo relacionado, 4 se encontraban en hemodiálisis y 13 en diálisis peritoneal.

De las 501 personas estudiadas 203 eran hombres y 298 mujeres, edad con rango de 4 a 81 y media de 31 años.

La proporción de los sujetos estudiados en cada es-tadio de ERC fue como sigue: estadio I (2%), el más frecuente fue el estadio II (30%), estadio III (4%), esta-dio IV (0.4%), estadio V (0.2%) e hiperfiltración (6.4%, Cuadro I).

Cuadro 1. Porcentaje de casos de acuerdo a los estadios de enfermedad renal crónica por edad y sexo.

sExo

grupo Etario

(años)

normal *hpfEstadios K/doQi

1 2 3 4 5

(n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%)

ho

mb

rE

s

4-11 42 100 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0

12-16 26 70 7 22 3 8 - 0 - 0 - 0 - 0

17-60 58 58 11 11 3 3 22 22 6 6 - 0 - 0

≥61 6 33 - 0 - 0 11 61 1 6 - 0 - 0

mu

jEr

Es

4-11 45 94 - 0 1 2 2 4 - 0 - 0 - 0

12-16 21 91 - 0 2 9 - 0 - 0 - 0 - 0

17-60 84 40 13 6 1 0.5 102 49 8 4 1 0.5 - 0

≥61 2 8 - 0 1 4 15 63 4 17 1 4 1 4

Fuente: Muestra de estudio de San Francisco Zacacalco, Hueypoxtla, Estado de México, 2010.

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R E V I S T A

Como puede verse en el Cuadro II, en el Grupo “A” hubo una TFG media de 110.37±30.32 mL/min/1.73 m2, en el grupo “B”, una TFG media de 100.17±27.25 mL/min/1.73 m2, y en el grupo “C”, una TFG media de 100.24±34.94 mL/min/1.73 m2. Los hombres presenta-ron una TFG media de 115.62±32.83 mL/min/1.73m2 y las mujeres de 97.42±26.26 mL/min/1.73 m2. Con res-pecto a la tensión arterial, el grupo normotenso presen-tó una TFG media de 107.99±29.85 mL/min/1.73m2, el de tensión arterial normal elevada una TFG media de 78.46±20.67 mL/min/1.73m2 y el grupo de hiperten-sos una TFG media de 78.69±13.94 mL/min/1.73m2. El grupo con glicemia normal presentó una TFG media de 107.75±28.49 mL/min/1.73 m2, mientras que los

diabéticos tuvieron una TFG media de 58.12±13.92 mL/min/1.73 m2. El grupo con IMC normal presentó una TFG media de 120.78±25.94 mL/min/1.73 m2, en el grupo con sobrepeso la TFG media fue de 96.83±28.50 mL/min/1.73 m2 y el grupo con obesidad tuvo una TFG media de 84.13 mL/min/1.73 m2. Con respecto a la edad, el grupo de preescolares y escolares presentó una TFG media de 117.44±13.20 mL/min/1.73 m2, los ado-lescentes una TFG media de 148.17±22.28 mL/min/1.73 m2, la población adulta una TFG media de 96.52±26.17 mL/min/1.73 m2, mientras que el grupo de adultos ma-yores presentó una TFG media de 74.00±19.63 mL/min/1.73 m2.

Cuadro 2. Porcentaje de casos con respecto a la tasa de filtrado glomerular y factores de riesgo.

VariablE

tfg

<90 ml/min/1.73 m2(%)

90-140 ml/min/1.73 m2(%)

>140 ml/min/1.73 m2(%)

unidad dE análisis

A 26 58 16

B 41 51 8

C 46 40 14

sExoHombres 21 56 23

Mujeres 44 50 6

*t/a

Normotensión 30 56 14

Tensión normal alta 76 22 2

Hipertensión 75 25 0

**gluCosaNormal 31 56 13

Diabéticos 100 0 0

***imC

Normal 9 70 21

Sobrepeso 47 45 8

Obesidad 68 29 3

Edad

4-11años 3 94 2

12-16 años 0 40 60

17-60 años 46 46 8

>60 años 79 21 0

Fuente: Muestra de estudio de San Francisco Zacacalco, Hueypoxtla, Estado de México, 2010.*Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.** Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.***Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.

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Si aplicamos el sistema de semaforización a los resul-tados de la tasa de filtrado glomerular (Figura 1) consi-derando el color verde para la función renal normal, el amarillo para los casos de riesgo y el rojo para la pobla-ción con daño renal por grupo de edad y grupo de es-tudio, se confirma que es una población con factores de

riesgo asociada a estilos de vida poco saludables. Existe relación estadísticamente significativa (Cuadro IV) entre la TFG y la edad como el factor de mayor relación, segui-do de diabetes, IMC, sexo, presión arterial y por último grupo de estudio (“A”, “B” y “C”).

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d

e par

tici

pan

tes

Grupo A

Fuente: Muestra de estudio de San Francisco Zacacalco, Hueypoxtla, Estado de México, 2010.

Figura 1. Sistema de semaforizaciónde la tasa de filtración glomerular.

Grupo B Grupo C

0

TFG Normal (90-140 ml/min/1.73 m2) Hiperfiltración (<140 ml/min/1.73 m2)

TFG Disminuido (90 ml/min/1.73 m2)

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R E V I S T A

DISCUSIÓN

Con respecto a factores de riesgo y daño renal en los diferentes estadios se encontró que el 57% presentó fun-ción renal normal, el 6.4% hiperfiltración, el 2% estadio I, el 30% estadio II, el 4% estadio III, 0.4% estadio IV y el 0.2% estadio V.

En contraste con Martín de Francisco, (2007) en el estudio EROCAP, donde predominó el estadio III con el 19.7%, seguido de 1.2% en estadio IV y 0.4% en estadio V.1 En el estudio de Arnal (2008:330-331) “Estimación del filtrado glomerular en atención primaria”, la mayoría de los casos pertenecían al estadio III.2

El 3% de los preescolares y escolares se encontraban en estadio II, a diferencia de lo reportado por Góngo-ra-Ortega J. en el estudio de Calvillo, Aguascalientes, donde el 27.4% presentaban alteraciones en la orina, el 47.4% estadio II y el 26.3% estadio III.7

En el caso de los adolescentes el 60% presentó hiper-filtración y el 60% de los adultos disminución de la fun-ción. En este grupo los más afectados fueron los adultos mayores ya que 79% presentó un filtrado disminuido.

El 16.2% de las personas mayores de 17 años presen-taron hipertensión arterial menos de lo reportado por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006), donde la prevalencia de hipertensión arterial en la población mayor de 20 años era de 30.8%, el 11% de los adultos de 17 a 60 años presentaron presión normal elevada, los adultos mayores de 60 años el 36% presen-taron presión normal alta y 19% hipertensión. Así mismo, se encontró que en etapas tempranas de la enfermedad (estadios I-IV), el 9% tenía presión elevada.17

Con respecto al IMC, se encontró que el 44% de las personas de 17 a 60 años tuvieron IMC normal, mientras que el 33% presentó sobrepeso y 23% obesidad. Esto nos indica que un 56% de la población presentó sobre-peso u obesidad. Datos parecidos a los reportados por Á. L. M. de Francisco en el estudio EROCAP en donde 27.6% presentaron sobrepeso y 32.1% obesidad. La En-cuesta Nacional de Salud (ENSANUT) 2006, reportó que alrededor de 30% de la población mayor de 20 años (mujeres, 34.5 %, hombres, 24.2%) tiene obesidad.18 Esto debe tomarse en consideración debido a que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de ERC.

Conclusiones

Estos resultados reflejan datos que deben llamar la atención de quienes se encargan de plantear políticas de salud; ya que poblaciones con factores de riesgo de enfermedad renal crónica se encuentran en las ciu-dades como en las zonas rurales, donde predomina

una escasa cultura de prevención, Zacacalco es un ejemplo de ello.

Desde el enfoque comunitario, se hace necesario el fortalecimiento de los programas de primer nivel de atención con énfasis en el retardo del daño renal, se debe tener presente que la tasa de filtrado glomerular (TFG) puede disminuir por tres causas principales: pér-dida del número de nefronas con daño al tejido renal; disminución de la TFG sin descenso en el número total de nefronas; y por procesos combinados con pérdida del número y disminución de la función.

Es una problemática de salud que potencializa la im-portancia del trabajo interdisciplinario, la contribución social con respecto a la participación de las personas so-bre el cuidado de su propia salud, la institucionalización de programas preventivos y un mayor nivel de coopera-ción entre el equipo de salud para la prevención y retar-do de la ERC, son imperativos. Conformar por ejemplo grupos monitores de hipertensos a los que se les deter-mine anticipadamente la función renal, en los diabéticos la medición de la microalbuminuria o determinación de función renal, en preclámpticas seguimiento para con-trol de peso, presión arterial y determinación de filtrado glomerular, en niños y jóvenes sin minimizar síntomas y realizar exámenes de control de orina y sangre una vez al año, con información sobre la práctica del ejercicio, nutrición y disminución de toxicomanías como alcohol y tabaco, son acciones que han demostrado su efectividad en la detección oportuna de la ERC, acciones sencillas y de bajo costo en comparación con los tratamientos dia-líticos y la pérdida de la salud. Lo que conlleva una serie de acciones inmediatas para que los sistemas de salud presten atención efectiva, segura, eficiente, accesible, apropiada y satisfactoria para los usuarios y en pro de la seguridad del paciente y la calidad de la atención.

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agradECimiEntos

Apoyo otorgado por el Programa de Apoyo a los Profe-sores de Carrera para la Formación de Grupos de Investi-gación (PAPCA), FESI-UNAM, Periodo 2010-2011.

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Rev CONAMED 2013; 18(3): Artículo de Revisión

La mediación en la solución de controversias de salud

The mediation in the solution of controversies in health

Luis Eduardo Bustamante-Leija,1 Víctor Manuel Maldonado-Camargo,1

José Meljem-Moctezuma,2 Rafael Gutiérrez-Vega1

1 Dirección General de Arbitraje de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.2 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.


Correspondencia: Dr. Luis Eduardo Bustamante Leija. Subdirector de Área, Sala Arbitral de la Comisión Nacional de Arbitra-je Médico. Mitla 250 - Piso 3 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P.03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

La mediación es un mecanismo alternativo de solución de controversias, que ha mostrado ser útil y exitoso en la resolución de diversos tipos de conflictos, por tal razón, se muestra interesante la posibilidad de implementarla en México como un método adicional para la solución de controversias en materia de salud. El presente artículo conceptualiza a la mediación como procedimiento inte-grante de un sistema, enuncia sus características y las ventajas que ofrece sobre el proceso judicial, así como las coincidencias y diferencias con otros medios alterna-tivos. De igual forma, se señalan los aspectos perfectibles de la mediación y, de manera específica, se propone in-cluir a la mediación para la solución de controversias en la prestación de servicios de salud.

Palabras clave: mediación, quejas médicas, con-flicto médico-paciente, medios alternos de solución de conflictos.

ABSTRACT

Mediation is an alternative mechanism to the solution of controversies that has been proved to be useful and suc-cessful solving a variety of conflicts. For this reason, it is interesting the possibility to introduce it in Mexico as an additional method for the solution of controversies in the health area. This article presents mediation as a complete process in a system, outlines its characteristics and the advantages that it offers in a judicial process; as well as the similitudes and differences with other alternative me-diums. Likewise the improving aspects of mediation are pointed out, and, particularly, it is proposed to include mediation as a form to solve controversies in the provi-sion of medical services.

Keywords: mediation, medical complains, patient-physician conflict, alternative mediums for conflicts’ so-lution.

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La mediación, solución de controversias de saludBustamante-Leija LE.

INTRODUCCIÓN

En México, el aumento de población mejor informada de sus derechos ha incrementado los procedimientos jurídicos y la complejidad de los casos, rebasando a los métodos tradicionales de impartición de justicia en conflictos surgidos durante la prestación de servicios de salud. Esto, contribuye al incremento de dichos proce-dimientos, de ahí la importancia y creciente relevancia de los mecanismos alternativos de solución de contro-versias,1 como nuevas opciones que permiten el acceso a la impartición de justicia de manera más expedita y atendidos por personal calificado. Debido a las múltiples ventajas que ofrecen sobre el proceso judicial, como ser más flexibles, asegurando agilidad y certeza jurídica, con menor costo, objetivos, humanos y dignos, atienden in-tegralmente los intereses de las partes, fomentando la transigencia, tolerancia y la capacidad de negociación. Así mismo, propician un adecuado manejo de la rela-ción entre las partes, reservando el proceso jurisdiccional sólo como último recurso.2 De dichas ventajas, emana la necesidad e importancia de aumentar la difusión de los mecanismos de justicia alternativa, para que toda la población tenga conocimiento de ellos y los considere como la opción más benéfica.

En las controversias entre usuarios y prestadores de servicios de salud, una institución de gran importancia en nuestro país es la Comisión Nacional de Arbitraje Mé-dico (CONAMED), que ofrece mecanismos alternativos de solución de controversias en materia de salud, inter-viene proponiendo soluciones no judiciales y busca evi-tar el conflicto, mediante la gestión inmediata, la orienta-ción, la conciliación o el arbitraje.3 4

El reconocimiento, tanto nacional como interna-cional, que ha logrado la CONAMED, radica en que, además de que ofrece métodos alternos, logra una in-teracción e interdependencia equilibrada entre estos métodos. En base a la teoría general de los sistemas, podemos conceptualizar a la CONAMED como un sis-tema, es decir, un conjunto organizado de elementos o partes interactuantes e interdependientes entre sí, que se relacionan y forman un todo unitario y complejo, con un propósito o fin determinado,5 que es la solución del conflicto entre usuario y prestador del servicio médico.

Un sistema está formado por subsistemas, lo cual sig-nifica que está integrado por elementos que conforman un todo. Estos elementos pueden ser sistemas, a su vez, ya que son un todo en sí mismos, empero, serían de un rango inferior al sistema que componen. Así mismo, cada sistema y subsistema contiene un proceso interno que se desarrolla sobre la base de la acción, interacción y reac-ción, de distintos elementos que deben necesariamente

conocerse.5 Bajo estos principios, se refuerza la concep-tualización de la CONAMED como sistema, pues efecti-vamente está formado por subsistemas que cuentan con un proceso interno propio, que a su vez forman parte del proceso interno del arbitraje en la CONAMED; en este escenario, dichos subsistemas brindan varias opciones a las partes para resolver el conflicto surgido entre ellos.

Considerando que una característica de los sistemas es la sinergia, enfoque que postula que el efecto total de las acciones, es mayor que la suma de los efectos pro-pios de cada acción, ejercidos en forma independiente,5 podemos deducir que entre más opciones de solución de controversias se ofrezcan a los involucrados en un conflicto y mayor sea la interacción e interdependencia entre ellas, los resultados serán más favorables. Conse-cuentemente, por un lado se atraerá de forma progresi-va mayor número de casos y por el otro disminuirán las demandas en instancias judiciales, adjudicándole a éstas sólo aquellos en que existan limitantes y no se cuente con atribuciones legales para resolver el conflicto.

En este sentido, el incremento de las diversas opcio-nes de los medios alternativos para resolver conflictos, debe ser considerado en el Sector Salud, con la participa-ción de la CONAMED, para implementar en México más métodos que ayuden a la solución de controversias en materia de prestación de servicios de salud.

La mediación en la prestación de servicios de salud

Una opción factible y prometedora es la mediación, que ha mostrado ser un método útil en múltiples contextos, tipos de problemas y es considerada como buen instru-mento para gestionar conflictos en diversos ámbitos, aunque es indispensable conocer sus límites.

Con base en lo anterior, la mediación, como metodo-logía pacífica para la solución de conflictos en salud es muy posible, pues permite gestionar el cambio, prevenir, transformar y contener el conflicto.6 Así mismo, su reque-rimiento está justificado por una razón más profunda, que es la necesidad de disponer de nuevas herramientas ante el incremento de conflictos médico legales.

Bajo este planteamiento, se considera definir a la me-diación, con un enfoque en la solución de conflictos en salud, como el proceso voluntario en el que interviene un tercero neutral e imparcial (mediador), aceptado de conformidad por las partes involucradas en el conflicto, cuya función es crear un ambiente de confianza, para que, tanto el inconforme (usuario y/o paciente) como el prestador del servicio médico (personal de salud o instituciones), manifiesten su problemática, refieran sus intereses y, atendiendo a éstos, realicen ambas partes su mejor esfuerzo para encontrar y construir una solución

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por sí mismos, creando acuerdos que satisfagan sus inte-reses y necesidades.7

Este medio alterno, presenta ventajas sobre el pro-ceso judicial e incluso puede hacerlo sobre los demás mecanismos de justicia alternativa. Para poder abordar una de sus principales ventajas, es necesario puntualizar, que la diferencia que tiene con los otros métodos alter-nos y la vía judicial, radica básicamente en el grado de control que tiene el tercero en la solución del conflicto. En la mediación, la intervención del tercero facilita el diá-logo entre las partes, no plantea alternativas de solución, sino que guía las propuestas por los propios actores del conflicto. En la conciliación, el tercero sí puede sugerir alternativas de solución, las cuales son evaluadas por las partes y, de considerarlas adecuadas, pueden acordarse libremente. En el arbitraje y en la vía jurisdiccional, es total el control del proceso por el tercero.

De esta forma, entre menos se acerque el mecanismo de solución a la judicialización, genera mayor confianza en el proceso, ya que las partes tienen mayor control en la solución del conflicto y no se ven como contrincantes.

Esta característica, permite el protagonismo de las partes en la conclusión del conflicto, ya que la solución es construida por ellas mismas, generando convicción y certeza de que la suya es la mejor solución al conflicto, lo que consolida su compromiso y responsabilidad en el cumplimiento de lo acordado. En este escenario, se crea tal satisfacción que produce un sentimiento de que ambas partes ganan.

Entre otras ventajas que la mediación tiene, respecto al resto de los métodos de justicia alternativa, destacan el cuidado, preservación y restauración de la relación entre las partes, intentando eliminar la percepción de que son contrincantes a vencer. Se enfoca en disipar el conflic-to de fondo, es preventiva, genera convenios creativos, logrando hacer compatibles los intereses de las partes.8

La mediación en materia de salud, para resolver los conflictos derivados de la relación médico-paciente, ya ha probado su eficacia específica en países como Chile, en cuya Ley 1.966 se ha incluido un proceso de media-ción prejudicial en los conflictos de usuarios y prestado-res de servicios médicos. “Chile pasó a integrar la breve lista, junto a México, de los países que cuentan con un sistema prejudicial no confrontacional de resolución de quejas médicas.9

No obstante, la enorme ventaja de México, es con-tar con las comisiones de arbitraje médico, con personal idóneo y especializado, así como con la experiencia en el conocimiento y resolución de estos asuntos, mediante los otros mecanismos alternativos de solución de contro-versias distintos a la mediación.

Si tuviéramos que establecer una metodología para

el proceso de mediación, deberíamos considerar que el mediador siempre debe mostrar preocupación por las partes y sensibilidad por sus posturas, mediante una ver-dadera escucha activa para adquirir información necesa-ria y poder actuar como guía en las sesiones. El mediador explica el proceso a las partes, quienes, a su vez, le pro-porcionan su visión particular del conflicto, identifican-do, principalmente, los hechos e implicaciones legales. En una segunda etapa, el mediador auxilia a las partes en el reconocimiento de los intereses específicos de cada una, en identificar y establecer las opciones para llegar a un acuerdo y en los que pueden concebirse como los elementos fundamentales de la solución de la contro-versia. El mediador escucha la postura de las partes, pri-mero en forma separada, para obtener información adi-cional que no deseen compartir con la otra parte, luego con la participación de ambas, propiciando un diálogo franco y directo, a fin de entender y analizar los temas que les preocupan y las prioridades de ambas partes. En una etapa final, se intenta que las partes lleguen a un acuerdo que prevea las condiciones del arreglo, respec-to del cual el mediador colabora en poner por escrito, tomando la forma de convenio de transacción.10

El futuro de la mediación en México, en materia de salud

La mediación, como propuesta para formar parte de los medios de justicia alternativa en materia de salud que se ofrecen en México, tiene como fundamento el artícu-lo 17 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, el cual postula que las leyes preverán meca-nismos alternativos de solución de controversias.1

Actualmente ya la mayoría de las entidades federati-vas de México tiene legislación especializada en materia de mediación, sólo por poner un ejemplo, en el Distrito Federal, se cuenta con la Ley de justicia alternativa del Tribunal Superior de Justicia, en cuyo artículo 1°, se de-fine a la mediación como método de gestión de conflic-tos, para la solución de controversias entre particulares, cuando éstas recaigan sobre derechos de los cuales pue-den aquellos disponer libremente, sin afectar el orden público, basado en la autocomposición asistida.11

De esta forma, existe una previsión expresa, en un ordenamiento jurídico, para abrir la puerta a que se es-tablezca a la mediación como un mecanismo para solu-cionar conflictos en materia de salud.

El deterioro en la relación del prestador de servicio de salud con el usuario, ha generado un incremento en el número de denuncias, demandas y quejas, muchas de las cuales tienen su origen en un problema de in-formación o comunicación.6 Lo anterior, ha ocasionado inseguridad jurídica en el prestador del servicio, lo que

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La mediación, solución de controversias de saludBustamante-Leija LE.

repercute en el paciente, ocasionándole temor y descon-fianza, generando un círculo vicioso y haciendo estallar el conflicto.

Si en el futuro continúa deteriorándose dicha rela-ción, también aumentarán las complicaciones que de ello derivan (más demandas, denuncias y quejas); y es ahí donde la figura de la mediación adquiere gran re-levancia. Es necesaria como mecanismo adicional en la solución de controversias en salud, pues se requiere la aplicación de su metodología, cuya estrategia funda-mental es el uso de la palabra y el diálogo, para generar resoluciones pacíficas, es decir, la comunicación adecua-da y efectiva.

Se ha venido mencionando a la mediación como uno más de los mecanismos de justicia alternativa en la solución de conflictos salud. Sin embargo, desde una perspectiva socio-sanitaria, la Mediación va más allá de estas consideraciones, ya que se trata de una propuesta en cuya aplicación y desarrollo deben intensificarse el cumplimiento de los principios de igualdad, disposición, responsabilidad, respeto, dignidad, confidencialidad, im-parcialidad y voluntad, en la generación de una actitud que fomenta la buena voluntad entre usuarios y pres-tadores de servicios médicos, la cual, conducida en la dirección adecuada, debe restaurar la relación médico-paciente, siendo deseable que ésta se subsane no sólo entre las partes involucradas, sino con características de generalidad entre los sectores involucrados.

Lo anterior, coloca a la mediación como una opción muy atractiva en el ámbito de la salud, para considerar su inclusión como parte integrante de los medios alter-nos en la solución de conflictos de la CONAMED y de las comisiones estatales de arbitraje médico, ya que se ofrecen más opciones a los usuarios y a los prestadores de servicios de salud y, además, generará una cultura más relacionada con la solución de controversias por las propias partes en conflicto.

Todavía más importante que lo anterior, como aspec-to diferencial y ventajoso de esta propuesta, es que las comisiones mencionadas cuentan con personal especia-lizado en el ámbito sanitario, de distinto perfil profesio-nal, médicos, enfermeras, psicólogos, abogados, cono-cedores del sector y de los conflictos en esta materia.

CONCLUSIONES

La mediación no se ha instaurado de manera sistemática en México como una alternativa adicional para la solu-ción de conflictos en salud; sin embargo, se proyecta como una opción viable en el presente, por las múltiples ventajas que ofrece, pues las partes incorporan la resolu-ción del conflicto por sí mismas, con base en sus propios

intereses y esfuerzo, generando satisfacción para ambos, a veces sólo con la guía del mediador. Lo anterior, crea una oportunidad de verdaderamente restablecer y con-servar la relación médico paciente, que se pierde cuan-do surge un conflicto. Esto, beneficia no sólo a las par-tes, sino que repercutirá de forma positiva en la sociedad mexicana, fortaleciendo el tejido sociosanitario de nues-tro país. Hacer a los pacientes y prestadores de servicios de salud, parte medular en la solución de sus conflictos surgidos en el área de la salud, crea una nueva cultura en beneficio de todos y, preponderantemente, propicia una cada vez mejor y adecuada atención médica, cum-pliendo con el objetivo básico del derecho humano a la protección de la salud establecido en el artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

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Rev CONAMED 2013; 18(3): Artículo de Revisión

Calidad efectiva de los servicios de salud

Effective quality in health services

Francisco Hernández-Torres,1 Héctor Aguirre-Gas,2 Javier Santacruz-Varela1

Enrique Gómez-Bernal,1 Sebastián García-Saisó,2 Luis Rubén Durán-Fontes2

1 Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Secretaría de Salud.2 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Secretaría de Salud.


Correspondencia: Dr. Francisco Hernández Torres. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Secretaría de Salud. Homero 213 piso 12, Col. Chapultepec Morales, De-leg. Miguel Hidalgo, C.P. 11570, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Los sistemas de salud buscan la mejora continua de la calidad con eficiencia y efectividad para lograr resultados óptimos en la atención de los pacientes y sus familias. Sin embargo existe una amplia variación en los procesos y resultados. Se propone una base conceptual y metodoló-gica de la calidad efectiva centrada en el paciente como producto de una atención técnica y cálida, con una ade-cuada gestión y aplicación de recursos, que se define como otorgar atención médica al paciente, con oportu-nidad, con competencia profesional, seguridad y respeto a los principios éticos de la práctica médica, que permita satisfacer sus necesidades de salud, sus expectativas y con costos razonables. Se desagrega la efectividad para enfatizar el resultado, el impacto en la salud de las perso-nas, y la modificación positiva de su estado de bienestar mediante un modelo multinivel que impulse la mejora continua de la calidad en cuatro niveles: individual, los microsistemas, las organizaciones y el sistema nacional de salud y, que además retome las fuerzas impulsoras para su éxito: liderazgo, cultura organizacional, desarrollo de microsistemas en equipos de alto desempeño y tecnolo-gías de la comunicación y de la información.

Palabras clave: calidad efectiva en salud, modelo multinivel en salud, microsistemas clínicos.

ABSTRACT

Health systems look for a continuous improvement on quality with efficacy and efficiency to achieve ideal re-sults in the attention to patients and to their families. However, there is an ample variation in the processes and results. An effective conceptual and methodological basis is proposed, focused on the patient as a product of a warm and technical attention with an appropriate management and application of resources that are de-fined as to give medical opportune attention to the pa-tient with professional competency, safety and respect to the ethical principles of medical practice that allows to fulfil the patient’s health necessities, its expectations and within a reasonable price. The efficacy is disintegrated to emphasise the result, the impact on the person’s health and the positive modification on its well-being through a multilevel model that motivates the continuous impro-vement of the four-level quality: individual, microsystems, organizations and the national health system; and it also resumes the propel forces for its success: leadership, or-ganized culture, microsystems development in high-per-formance equipment, and communication and informa-tion technologies.

Keywords: Effective quality in health, multilevel mo-del on health, clinic microsystems

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INTRODUCCIÓN

Los sistemas de salud buscan, en el ámbito de la calidad, la mejora continua y los resultados óptimos en la aten-ción de los pacientes y sus familias, así como mejorar su costo y efectividad. Sin embargo, se reconoce que existe una amplia variación tanto en los procesos como en los resultados. El ejemplo sobresaliente es el reconocimiento público que hizo el Institute of Medicine en 1999, sobre la magnitud de errores médicos cometidos en los Esta-dos Unidos y sobretodo, la gravedad en que pueden terminar los casos de mala práctica médica.1 Sin duda, este condicionante unido a otros sobre la detección de eventos adversos en la prestación de servicios de salud son fuente de alimentación para generar en el presen-te siglo XXI, la “Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes” dirigida por la Organización Mundial de la Sa-lud.2 Adicionalmente y desde una perspectiva de pares, en los Estados Unidos e Inglaterra, se percibe que la ca-lidad de la atención se ha deteriorado en los últimos 20 años, con base en un consenso médico que indica que entre 45 y 60% de los médicos están de acuerdo con esta apreciación.3

Con el propósito de contribuir a integrar una base conceptual y metodológica denominada calidad efecti-va, iniciaremos proponiendo un concepto centrado en el paciente, obtenido a través del acercamiento y discu-sión con profesionales y pacientes para conocer cuál es su visión de una atención médica de calidad. Esta re-flexión concluyó con la siguiente definición de calidad de la atención médica:

“Otorgar atención médica al paciente, con oportuni-dad, con competencia profesional, seguridad y respeto a los principios éticos de la práctica médica, que permita satisfacer sus necesidades de salud, sus expectativas y con costos razonables”.4

Dentro de esta definición se puede observar, que en una primera parte están contenidos cuatro elementos re-lativos al proceso de la atención: la oportunidad, la com-petencia profesional del personal médico, la seguridad en el proceso de atención y el respeto a los principios éticos de la práctica médica; a continuación se presen-tan tres elementos relacionados con los resultados: el impacto en materia de salud, como consecuencia de la satisfacción de la necesidades de salud del paciente; la satisfacción de los pacientes por haber visto cumplidas sus expectativas, en cuanto a la atención recibida; y por último, lo razonable de los costos generados por la aten-ción, con cargo según el caso: a los propios pacientes, a las instituciones de salud del sector público o a cargo de las compañías de seguros.

En la evaluación del impacto logrado a través de la

prestación de los servicios de salud, es necesario tener en cuenta tanto la mejoría de los niveles de salud de la población, como la mejoría de la imagen de las institu-ciones públicas, como consecuencia de la satisfacción de las expectativas de pacientes y familiares con los servicios recibidos, y por último, una administración eficiente de los recursos disponibles.

Elementos conceptuales de la Calidad EfectivaEl primer elemento en el proceso de atención con ca-lidad, es la oportunidad de la atención, sin embargo, antes de pretender una atención oportuna, es necesario tener en cuenta la accesibilidad a los servicios, determi-nada por distancias geográficas, vías de comunicación, medios de transporte, limitantes culturales, limitantes económicas, la disponibilidad o no de aseguramiento social por el paciente o simplemente la disponibilidad de los documentos necesarios para que se le otorgue la atención.

En la operación de los servicios el concepto de opor-tunidad se reconoce como “otorgar la atención al pa-ciente en el momento que la necesita”; es decir, en el momento que es apropiado que la reciba, sin retrasos cuando se requiera, pero sin anticiparse cuando sea ne-cesario o benéfico otorgarla con posterioridad, en virtud de que en ese momento el paciente pudiera no estar en condiciones de recibirla, sin exponerlo a riesgos o complicaciones en forma innecesaria. En la búsqueda de la oportunidad de la atención, es necesario tener en cuenta los tiempos de espera en consulta externa y so-bre todo en los servicios de urgencias, donde los retrasos pueden ser críticos. El diferir una atención hospitalaria o la práctica de una intervención quirúrgica, puede oca-sionar que la enfermedad del paciente evolucione y se complique, con incremento de la morbilidad y la morta-lidad, mayores costos de atención e indudablemente la insatisfacción del paciente.

El segundo elemento de la calidad de la atención, es la competencia profesional por parte del personal responsable de otorgarla, desde un enfoque científico y técnico, para ello es necesario contar con los conoci-mientos médicos vigentes y la pericia para llevar a cabo los procedimientos médicos o quirúrgicos que se estén ofreciendo; así mismo la experiencia como resultado de haber practicado esos procedimientos, en un número suficiente de pacientes, que permita al médico, su rea-lización con solvencia profesional. Es importante que el médico cuente con conciencia ética, que lo conduzca a cuidar las expectativas y necesidades del paciente. Para que la atención médica pueda ser considerada como de

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Calidad efectiva de los servicios de salud Hernández-Torres F.

calidad, debe ser congruente con las necesidades de sa-lud del paciente; si no lo fuera, por falta de equipos, ins-trumental, insumos o competencia profesional del per-sonal de salud, es necesario referir al paciente al nivel de atención que corresponda, donde se le pueda atender con calidad efectiva.

El tercer componente sobre la “seguridad de los pa-cientes” se genera desde el momento mismo que un usuario de servicios de salud elige a su médico y el mé-dico lo acepta como su paciente; con ello, se establece la relación médico paciente que lleva implícito un com-promiso profesional y moral, que obliga al médico a rea-lizar su mejor esfuerzo y poner de por medio todos sus conocimientos, habilidades y experiencia, al servicio del paciente y a éste a coparticipar con el médico, atendien-do a sus indicaciones y cumpliendo con la participación que le corresponda, para conseguir su recuperación.

Aun cuando no quede establecido de manera explíci-ta, también se genera un compromiso legal, a través del cual, el médico es responsable de otorgar una atención médica, conforme a la lex artis y a responder ante las autoridades, en caso de mala práctica y daño para el pa-ciente. Ningún prestador de servicios de salud inicia una relación con los pacientes con el propósito de hacerles daño o de ocasionar algún incidente, por el contrario, busca en la medida de sus posibilidades generar un am-biente de seguridad en la prestación de sus servicios. Es conveniente considerar que cuando un paciente acude a solicitar atención, su expectativa primordial o única, es obtener la satisfacción de sus necesidades de salud; es decir, recuperarse de su enfermedad, sin que en ningún momento pase por su mente la posibilidad de sufrir un daño o adquirir otra enfermedad, como consecuencia de la atención recibida, situación que puede ocurrir a causa de eventos adversos. Es obligación del prestador de servicios tener en cuenta que se deben prevenir los eventos adversos a través de controlar los riesgos y cum-plir con los procedimientos para su prevención, de ma-nera escrupulosa.

El cuarto componente sobre la ética médica, se de-fine como la “disciplina que analiza y fomenta la buena práctica médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente, dirigida a preservar su dignidad, su salud y su vida”.5 Los principios éticos de la práctica médica, están contenidos en diversos códigos de ética, habiendo sido normados en 1995 por la Organización de las Na-ciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), a través de la “Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos”.6

El cumplimiento de los Códigos de Ética, se encuen-tra en la esfera de los compromisos morales de la práctica médica, no sujetos a sanciones administrativas o pena-

les. Sin embargo un número importante de los principios éticos, se encuentran respaldados por preceptos legales, en las leyes, reglamentos y normas, cuyo cumplimiento, es obligatorio. Ocho son los principios éticos de la prác-tica médica emanados de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos:6

• Principio de beneficencia: que señala que todos los esfuerzos de la práctica médica, deben estar dirigidos a beneficiar al paciente. Este principio está ligado al principio correlativo de no maleficencia, que indica que la atención médica nunca debe estar dirigida a producir daño al paciente. La mejor forma de benefi-ciar al paciente es a través de una atención con cali-dad efectiva. Los beneficios que se hubieran logrado, a través de la atención de los pacientes, deben ser evaluados en función de los riesgos a los que hubo necesidad de enfrentarse y a los gastos requeridos para lograrlos. Siempre se debe buscar un riesgo y un costo beneficio, aceptables para el paciente. El bene-ficio del paciente debe ser promovido, exponiéndolo al mínimo riesgo y con los costos más bajos posibles.

• Principio de equidad: establece que la atención médi-ca, debe ser otorgada a los pacientes, sin distinciones, privilegios, ni preferencias. Sin embargo, el mismo principio de equidad señala, que no se puede tratar como iguales a desiguales. Y ¿cuál sería ese motivo de desigualdad, que implicaría dar preferencia a un tipo de pacientes sobre otros?, pues únicamente sus necesidades de salud, que nos lleva a dar prioridad en la atención a los pacientes con mayores o más ur-gentes necesidades de salud, es decir, más graves. La equidad incluye criterios relacionados con el género, raza, religión, preferencias sexuales, preferencias po-líticas, edad, discapacidad, posición socioeconómica, y recomendaciones.

• Principio de autonomía: se refiere al derecho de los enfermos adultos, en pleno ejercicio de sus faculta-des mentales, para decidir libremente lo que ha de hacerse con su persona.5 Para tal efecto, se debe so-licitar a los pacientes su anuencia, para la realización de los diferentes procedimientos de la práctica mé-dica. En aquellos procedimientos que sean invasivos o que representen riesgos, mutilación o control de la fertilidad, el consentimiento debe ser por escrito y previa información: sobre el procedimiento en sí, sus riesgos, sus consecuencias y su pronóstico. En caso de niños y de personas con limitaciones en sus facul-tades mentales, la persona legalmente responsable, deberá tomar la decisión, teniendo en cuenta en pri-mer término, el beneficio del paciente, sus intereses y su opinión (decisión asociada). La participación de los pacientes en trabajos de investigación, siempre

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debe ser en beneficio de ellos, estar libre de dolor, de riesgos y siempre se debe respetar su negativa a participar.

• Principio de confidencialidad: representa el derecho del paciente, para que se respete el secreto en la in-formación derivada de la relación médico-paciente misma que no puede ser revelada sin la autorización del propio paciente o la orden de un juez. Es nece-sario cuidar que la confidencialidad sea respetada en el expediente clínico, en conversaciones informales y por todos los miembros del equipo de salud.

• Principio de respeto de la dignidad: señala que se debe otorgar atención al enfermo, en consideración a los derechos humanos, a las libertades fundamen-tales y universales, a su consciencia, su voluntad, sus principios, sus derechos y a su condición de enfermo. Se debe tratar al paciente con la consideración que como ser humano merece, en forma personalizada y amable. En los enfermos crónicos y terminales, debe evitarse la obstinación terapéutica y acudir en el mo-mento oportuno a la medicina paliativa, sin desaten-der sus necesidades vitales y procurar un ambiente sereno, preferentemente en el seno de la familia, en previsión del momento en que ocurra la muerte.

• Principio de solidaridad: invita al médico a suscribir-se al compromiso moral de ceder sus percepciones o parte de ellas a los pacientes que lo ameriten; a compartir sus conocimientos y su experiencia, con los compañeros que requieren de su apoyo profesional y en situaciones adversas y a ofrecer sus enseñan-zas a los alumnos a quienes se haya comprometido a preparar.

• Principio de honestidad: es el valor del ser humano que lo conduce a actuar y a expresarse con apego a la verdad, a la ley, a las normas, a los principios éticos y morales y a la confianza depositada en él. El médico debe desempeñarse con veracidad, profesionalismo, integridad y transparencia; corresponder a la confian-za y cumplir con los compromisos establecidos con el paciente, con los superiores y con la institución en que labora. Está comprometido a otorgar atención médica de alta calidad a sus pacientes y como con-secuencia de ello a mantenerse actualizado en sus conocimientos y habilidades y a mantener su certifi-cación vigente. No es aceptable legalmente, atender pacientes en una especialidad diferente a aquella en que se preparó y está certificado. La relación del mé-dico con el paciente y su familia, debe limitarse a lo estrictamente profesional y evitar conflictos de interés en beneficio propio. Es deshonesto aceptar las dico-tomías por interconsultas o estudios diagnósticos y terapéuticos y se debe evitar la medicina defensiva.

• Principio de justicia: otorgar la atención que requiera el paciente para satisfacer sus necesidades de salud, conforme a la ley, a la ciencia médica, a su padeci-miento y a la razón. Este principio ético tiene como soporte principal el derecho constitucional a la pro-tección de la salud y nos compromete a otorgar al paciente la atención que su padecimiento requiera. Está proscrito por ley la negativa de otorgar atención a pacientes en casos de urgencia y el abandono de pacientes, al igual que la práctica de procedimientos ilegales.

Sería de esperarse que cuando el proceso de aten-ción se realiza correctamente, con oportunidad, compe-tencia profesional, sin eventos adversos y con respeto a los principios éticos de la práctica médica, los resultados serían los esperados en términos de calidad; sin embar-go, en la práctica médica, esto no se puede garantizar, por lo que es necesario evaluar la magnitud en que las necesidades de salud han quedado satisfechas como consecuencia del proceso de atención.

Se mencionó que los pacientes mantienen en su men-te la expectativa de recuperar la salud, lograr la curación de su padecimiento. No obstante esto es variable en to-dos los casos, porque no todas las enfermedades son curables cuando el grado de su gravedad ha rebasado las posibilidades de recuperación, por lo cual es necesa-rio informar con oportunidad al paciente o sus familiares sobre su pronóstico, de tal manera que sus expectativas sean congruentes con la realidad vigente y no ocurran sorpresas desagradables al final del proceso, que den lugar a quejas y demandas. Si la enfermedad es curable (una bronquitis aguda o apendicitis), el paciente espe-ra curarse y el compromiso del médico es ofrecerle ese resultado para que sus expectativas queden satisfechas. Por otro lado, cuando el paciente es diabético o hiper-tenso, que acuden por descontrol de su padecimiento, o un paciente con úlcera péptica reactivada, el médico no puede comprometerse a ofrecerle “curación”, sino úni-camente control de su padecimiento, puesto que una vez que hayan desaparecido sus manifestaciones, si los factores que ocasionaron el descontrol vuelvan a estar presentes, la enfermedad se manifestará nuevamente. En suma, no se puede ofrecer la curación de una enfer-medad crónica en la mayoría de los casos.

Existen enfermedades que no es factible llegar a con-trolar, tal es el caso de la insuficiencia renal crónica, en la cual, es factible lograr su mejoría como resultado de una sesión de hemodiálisis, a través de disminuir los niveles de urea, creatinina, potasio, acidosis; y con eritropoyeti-na o transfusión de paquete globular, se puede mejorar la anemia. Sin embargo una vez que el tratamiento ha

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terminado la enfermedad da lugar a que las alteraciones se vuelvan a desarrollar, hasta llegar a los niveles previos. El control y eventualmente la curación, podrían lograrse únicamente con un trasplante.

Una etapa más compleja, está representada por los pacientes en fase terminal, en quienes ningún tratamien-to curativo que pretenda ofrecerle control o mejoría es útil, por lo cual habrá que proponerle medidas y trata-miento paliativo y abstenerse de la obstinación terapéu-tica. En todas las etapas, pero particularmente en estas últimas, el médico está comprometido a ofrecer apoyo moral a sus pacientes, que les facilite un tránsito sereno hacia la muerte.

Además de los resultados de la atención médica, los pacientes tienen expectativas de recibir una atención con calidez humana, lo que Donabedian denominó como “amenidades”. Esperan que los servicios sean oportunos, en instalaciones adecuadas, suficientes, limpias, ilumina-das y ventiladas; contar con personal suficiente y capacita-do para otorgarles la atención que requieren; que no fal-ten insumos para la atención, como los medicamentos o el material de curación. Los pacientes esperan que la aten-ción no se interrumpa por falta de personal o insumos, que el trato sea personalizado y amable, que se les de toda la información que necesiten y se respeten sus deci-siones, al aceptar o no, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos por sus médicos; comodidad en el proceso de atención y que los costos sean razonables, cuando la atención se lleve a cabo en un medio privado.

Otro aspecto, sin duda, que repercute en la calidad efectiva de forma intrínseca, es la gestión y aplicación de los recursos financieros, puesto que de ellos depende el funcionamiento de los establecimientos tanto del perso-nal en salud como de las herramientas e insumos que se requieren para la prestación de los servicios. Es por ello que una adecuada gestión de recursos contribuirá de manera positiva a la calidad efectiva, que evidentemen-te se verá reflejada en las percepciones no sólo de los usuarios, sino también del personal que opera dentro las unidades, logrando así la armonización de quienes utili-zan los servicios (pacientes) como de quienes los prestan (personal en salud).

La combinación de resultados (producto de la calidad técnica), la atención cálida de los prestadores de servi-cios, y la adecuada gestión y aplicación de recursos, la reconoceremos como calidad efectiva, ya que logra la solución de los problemas de salud de los pacientes y lo-gra como consecuencia, la mejoría del nivel de salud de la población. Sin duda parecerá un pleonasmo hablar de calidad efectiva, ya que la efectividad se encuentra implí-cita en el concepto mismo de calidad, sin embargo, hoy en día es fundamental colocar un adjetivo al sustantivo

calidad, que lo modifique y enfatice, ya que el concepto de efectividad nos refiere al resultado, al impacto en la salud de las personas, a la modificación positiva de su estado de bienestar.

Calidad efectiva en los servicios de salud en MéxicoMéxico tiene una historia y experiencia acumulada de más de cincuenta años de impulsar la calidad de los ser-vicios de salud. A partir del sexenio 2001-2006 la calidad en la atención en los servicios de salud, recibió una aten-ción relevante por parte del Estado Mexicano, mediante la implantación y desarrollo dentro del Programa Nacio-nal de Salud,7 de la “Cruzada Nacional por la Calidad”. 8 Para el sexenio 2007-2012, se estableció como objetivo incorporar a la calidad de la atención médica, dentro de la agenda nacional de los servicios de salud y para ello se dispuso del “Programa SICalidad”.9

No obstante, los esfuerzos institucionales por avanzar en la mejoría de la calidad de la atención, se realizó en México un ejercicio para evaluar la calidad de los servi-cios de salud desde una perspectiva de salud pública,10 encontrando cinco debilidades sistémicas: • La política de calidad aún no se ajusta a la realidad

del Sistema Nacional de Salud. • Los estándares de calidad no han alcanzado a ser

homologados entre las instituciones públicas. • Existe escasa participación social en la evaluación de

la calidad. • Se presenta insuficiente apoyo a las Entidades Fede-

rativas para evaluar los servicios de salud. • Existe una reducida utilización de los resultados de

evaluaciones para la toma de decisiones.

Los avances alcanzados en esta década son palpa-bles, sin embargo, en la actualidad es indispensable dar un paso adelante y lograr que la calidad de la atención se manifieste a través de su impacto en la mejora de los niveles de salud de la población. Las intervenciones en salud deberán desarrollarse en todos los frentes, tanto en la promoción, como en la prevención, la atención médica y la rehabilitación, haciendo necesario que en cada uno de ellos, se logren los objetivos propuestos y se alcancen las metas requeridas.

Para lograr la calidad efectiva de la atención médica, se requiere establecer un sistema de gestión de calidad centrado en el paciente, con esquemas de garantía y aseguramiento, que incluyan incentivos de mejora con-tinua, que permita la evaluación permanente y que im-pacte en la percepción general de los servicios prestados. Un abordaje integral precisa de rediseñar las acciones de promoción de la calidad, con enfoque innovador para alcanzar mayor efectividad e impacto.

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Modelo Multinivel para el cambio¿Qué se requiere para mejorar la calidad en un sistema nacional de salud?

Se requiere un enfoque de cambio a todos los niveles con la participación incluyente de los generadores de políticas, tomadores de decisiones en los ámbitos asis-tencial, académico y de investigación, profesionales de salud que otorgan directamente los servicios y represen-tantes de la sociedad organizada. Con esta base, es ne-cesario considerar cuatro características esenciales de un esfuerzo exitoso para la mejora de calidad:

1. Liderazgo en todos los niveles.2. Cultura de aprendizaje en todo el proceso de aten-

ción.3. Desarrollo de equipos multidisciplinarios de trabajo

efectivos.4. Mayor uso de las tecnologías de información y co-

municación para la mejora continua y la rendición de cuentas.

Cuando se habla de cambio e innovación, deben considerarse tres posibles dimensiones: el nivel o exten-sión (desde los microsistemas hasta los macrosistemas), el tipo (progresivo o radical) y el modo (impositivo de arriba hacia abajo o voluntario de abajo hacia arriba).

Por lo que se refiere a nuestro Sistema Nacional de Salud, habremos de retomar las experiencias logradas a lo largo de los últimos 12 años, encabezadas por las anteriores políticas y estrategias nacionales de calidad en México (La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servi-cios de Salud8 y el Programa Sistema Integral de Calidad en Salud SICALIDAD)9 considerando además un enfoque situacional, es decir, en algunos casos se requerirá un impulso progresivo o gradual para las mejoras y en otros casos se realizarán cambios radicales o de reingeniería cuando los resultados de los estudios se orienten a un mayor costo-beneficio.

De la misma manera, se incluirá el modo bidireccional donde confluyan las propuestas normativas y regulatorias así como las que se originen desde los grupos locales de salud. Es importante señalar que el mayor impacto en la salud de la población sucede cuando se aborda el proble-ma de manera integral e integrada de al menos cuatro niveles básicos para impulsar la mejora de calidad: a) in-dividual, b) los grupos o equipos de trabajo (también co-nocidos como microsistemas), c) la organización o meso-sistema y, d) el entorno, medio ambiente o macrosistema (Sistema Nacional de Salud). Cabe mencionar que estos cuatro niveles son interdependientes y que las metodolo-gías de calidad (como la mejora continua de la calidad y la gestión de calidad total) aplican para cada nivel.

a) El primer nivel se refiere a los individuos. Las accio-nes de mejora de calidad en este nivel incluyen la educación continua, la capacitación y adiestramien-to en servicio, la retroinformación, el benchmarking o evaluación comparativa, las guías de práctica clí-nica, protocolos y procedimientos y el desarrollo de liderazgo. Debe considerarse la actitud individual en cada esfera de trabajo, que transita desde aquellos que promueven el cambio hasta los que consuetu-dinariamente lo rechazan. Así los líderes de opinión de las diferentes áreas profesionales en los diferentes niveles del sistema pueden ser más efectivos en con-ducir la adopción de las mejores prácticas basadas en la evidencia en el ejercicio regular de cada encuentro del equipo de salud con los pacientes y sus familias.

b) El segundo nivel se refiere a los equipos de trabajo o microsistemas integrados por los recursos humanos, financieros y tecnológicos organizados en procesos para prestar los servicios de salud a los pacientes y sus familias. Este es el nivel más importante para lograr impactos en calidad, porque es la estructura básica del Sistema Nacional de Salud, equivale a la célula para el organismo vivo o la familia para la sociedad. Aquí converge la práctica profesional, la formación del recurso humano en salud, la gestión y aplicación de los recursos, aquí se aplica la calidad, la seguridad y se gesta la satisfacción de los pacientes y sus fa-milias.11 Las acciones de mejora incluyen el rediseño de procesos, el desarrollo del trabajo en equipo, las auditorías, la aplicación de herramientas y metodolo-gías de mejora de calidad, la adecuación de las guías de práctica clínica, protocolos y procedimientos. El punto crítico es desarrollar equipos interdisciplina-rios de trabajo con excelente comunicación y respues-ta a las necesidades de retroinformación para atender las necesidades de salud con un enfoque centrado en el paciente y su familia y que responda a los retos de las múltiples necesidades y demandas de atención que exigen por ejemplo, los adultos mayores con múl-tiples padecimientos crónicos y que constituyen una proporción importante de la población mexicana.

c) El tercer nivel es el organizacional (que incluye el insti-tucional), donde aplica la cultura organizacional. De-finida como: un patrón de supuestos básicos, inven-tado, descubierto o desarrollado por un determinado grupo de cómo aprende a lidiar con sus problemas de adaptación externa y de integración interna, que ha funcionado bastante bien para ser considerado válido y, por lo tanto, se debe enseñar a los nuevos miembros como la forma correcta de percibir, pensar y sentir en relación a esos problemas.12 Se puede en-tender como el conjunto de normas, valores creencias

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y prácticas que influyen en la forma de actuar de los individuos y grupos de una organización en parti-cular y que reflejan “como se hacen las cosas aquí”.3

En este nivel es donde generalmente se adoptan las metodologías de mejora continua de calidad y la ges-tión total de calidad. Se requiere que la organización adopte una actitud de aprendizaje de manera que el conocimiento se adquiera y se transfiera a los com-portamientos habituales de trabajo de los microsiste-mas bajo su influencia. De acuerdo con el aprendizaje de otros países se debe poner especial atención en mantener fuerzas impulsoras de la mejora continua tales como políticas institucionales de alto nivel y su respectiva vigilancia en su cumplimiento y rendición de cuentas con consecuencias, la definición de están-dares y el funcionamiento de sistemas de información adecuados, el involucramiento de los equipos de sa-lud especialmente del área médica, y de los directivos de manera que ejerzan un liderazgo y apoyo efecti-vos. Otro aspecto fundamental es la flexibilidad que deben tener las organizaciones para adaptar las me-todologías de calidad.

d) El cuarto nivel corresponde al macrosistema, es decir, al Sistema Nacional de Salud. Incluye a los cuerpos cole-giados de orden federal y estatal encargados de la ge-neración de políticas, planes, normatividad, estrategias relacionadas con la calidad de los servicios de salud en los ámbitos de conducción, regulación, financiamien-to, provisión, evaluación y supervisión (incluyendo la acreditación y certificación), investigación y enseñanza. Aquí también debe considerarse la participación social y la divulgación de la información a la población.Debe existir una alineación de intervenciones en to-dos los niveles para que se favorezca un impulso si-nérgico en la mejora de la calidad. De manera que las políticas y programas nacionales sobre calidad se reflejen en los objetivos y metas tanto de las ins-titucionales como de sus respectivos órganos admi-nistrativos y prestadores de servicios de salud, con el propósito que en el nivel de microsistemas se redise-ñen los procesos y se favorezca el trabajo en equi-po. A su vez, los diferentes líderes de los servicios de los establecimientos de salud deben considerar las diferencias individuales en necesidades, habilidades, competencias y preferencias para hacer más compe-titivos sus equipos de trabajo, es decir, convertirlos en equipos de alto desempeño. Esto no significa que todas las intervenciones se de-ban aplicar simultáneamente, pero si debe valorarse su efecto en todos los niveles. Por ejemplo, la divul-gación de resultados del desempeño afectará a todos los niveles.

Fuerzas impulsoras para el éxito del Modelo MultinivelLiderazgo. Implica la comunicación efectiva entre las par-tes interesadas. Una técnica grupal muy utilizada es la or-ganización de foros que faciliten el intercambio de ideas y en donde se generen propuestas comunes de solución a las oportunidades de mejora en la atención de la salud de la población. Es esencial que en los líderes se con-junten las competencias y la flexibilidad para conducir las acciones de acuerdo con las diferentes situaciones y necesidades de los individuos y los grupos. Esto implica también la gestión del conocimiento de manera que se compartan y analicen las experiencias y se fomente una cultura de aprendizaje.

En algunos casos se requiere un adiestramiento en servicio con estrecha supervisión, en otras se requiere reforzar la autogestión delegando autoridad de manera que en los microsistemas se generen soluciones perti-nentes. Por otra parte, los líderes deben decidir sobre las ventajas y desventajas de mantener la negociación y conducción hacia el logro de los objetivos y metas bajo las normas y cultura establecidas en sus organizaciones, mediante ciclos de mejora graduales o hacer cambios radicales en la forma de hacer las cosas e impulsar la innovación.

Desde el nivel nacional, los líderes políticos conjunta-mente con las autoridades de gobierno deben promover cambios en las políticas salariales y regulatorias que pro-picien la mejora continua de la calidad. Un esfuerzo que debe ampliarse son los acuerdos de gestión donde el financiamiento sigue a los resultados pactados. Los líde-res institucionales y de las organizaciones deben proveer una visión compartida y propia para sus organizaciones, que esté alineada al conjunto nacional, que se refleje en las decisiones para crear un entorno recíproco en donde la gestión de recursos se oriente a logros.

La característica fundamental del liderazgo en los mi-crosistemas o equipos de alto desempeño es que real-mente se desarrolle el trabajo en equipo interdisciplina-rio hasta convertirse en equipos de alto desempeño que hagan realidad la calidad efectiva y logren los resultados esperados. Se pueden considerar al menos cinco etapas en el liderazgo de los microsistemas11 como equipos de alto desempeño: a) Crear conciencia de la visión y de la necesidad del cambio, b) Conectar los procesos regulares de trabajo con el enfoque centrado en el paciente y su familia y crear el sentido de microsistema, c) Responder exitosamente a un reto estratégico, d) Medir el desem-peño del microsistema y, e) instrumentar exitosamente, múltiples mejoras en la atención de los pacientes y refor-zar el sentido de microsistema. A nivel individual, los pro-fesionales de salud tanto los que atienden a pacientes,

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como los que realizan funciones de apoyo, directivos y administradores, deben ser sensibles y reflexionar sobre los cambios que necesitan realizar para hacer de la cali-dad efectiva una realidad en su práctica cotidiana.

Cultura organizacional. Se requiere comprender la multiculturalidad en cada nivel, a fin de que el liderazgo estratégico tome las decisiones pertinentes en la forma de instrumentar las políticas, programas, estrategias y ac-ciones para el logro de calidad efectiva. Resulta entonces imprescindible el encuentro interdisciplinario y multinivel de líderes comprometidos con la calidad en foros donde confluyan los entornos gubernamentales, asistenciales, académicos, gremiales y de investigación, así como re-presentantes de la sociedad organizada. El gran reto es construir consensos entre los profesionales de la salud para aplicar en los microsistemas, la filosofía de calidad efectiva, de manera que se reduzcan las variaciones in-necesarias en la atención de la salud, se mantenga la actitud de aprendizaje continuo que adopte y adapte el nuevo conocimiento basado en las mejores evidencias para mejorar la atención y los resultados y se gestionen y apliquen los procesos y recursos con enfoque centrado en el paciente y su familia. Una experiencia asimilada es que los incentivos deben orientarse a aquellas prácti-cas que se desea establecer, por ejemplo, la adopción y aplicación regular de las guías de práctica clínica por los equipos de trabajo convertidos en microsistemas de alto desempeño.12

Desarrollo de microsistemas en equipos de alto de-sempeño. Al interior de los establecimientos y organiza-ciones de salud se establecen los procesos de atención a la salud en donde el paciente y los usuarios son o deben ser el centro hacia donde se dirigen las acciones y los resultados esperados. En la medida en que se desarro-llen equipos de atención a la salud auto-gestionados y orientados hacia la calidad efectiva se alcanzarán los pro-pósitos del Sistema Nacional de Salud. Entendiendo a los equipos de trabajo como un conjunto de personas que comparten propósitos y objetivos de trabajo, que en ese sentido son interdependientes, comparten responsabili-dades para alcanzar los resultados planeados con reglas definidas y una identidad común propia.13 Se debe de-terminar su composición con enfoque de procesos inclu-yendo el tamaño del equipo de acuerdo con las tareas y la participación interdisciplinaria, eliminar las barreras de integración y de comunicación efectiva del equipo, esto incluye la reducción de los efectos negativos de las diferencias jerárquicas, el establecimiento preciso de las reglas o criterios de funcionamiento del equipo, de las responsabilidades individuales de cada miembro, así como del equipo en el entorno de la organización, liderazgo efectivo y manejo constructivo de conflictos.

También es importante recordar lo mencionado anterior-mente para este nivel, en relación con la necesidad de la autogestión de los equipos y que implica la definición de su grado de autonomía, dependiendo de la importancia y complejidad de la tarea, la retroalimentación sobre su desempeño, las competencias requeridas, porque es un principio básico humano que el sentido de pertenencia nos mueve al compromiso y la responsabilidad para me-jorar el desempeño y los resultados.

Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). Se requiere intensificar los esfuerzos para que el Sector Salud incorpore los avances del conocimiento en esta materia en beneficio de los pacientes y la población en general. Un caso particular y esencial es la necesidad de instrumentar en forma generalizada el expediente clínico electrónico que además de facilitar la atención integral, segura y efectiva, mantenga los criterios de confidencialidad y portabilidad de la información, ele-mentos indispensables en el fortalecimiento de las redes de servicio en un sistema de salud que avanza hacia la universalización de sus servicios, además de integrar las herramientas informáticas para las telecomunicaciones y gestión integral de procesos no sólo clínicos sino admi-nistrativos que haga más eficiente el desempeño de los microsistemas de salud. Otras posibilidades son el uso de internet para comunicar a los equipos de salud con sus pacientes, con propósitos de educación para la salud y manejo de padecimientos con enfoque preventivo. Esto puede resultar en mejora de la oportunidad y efectividad de la atención con un enfoque de atención continua en las personas que padecen principalmente enfermedades crónicas y fortalecimiento de las relaciones médico-pa-ciente que disminuya también la demanda de servicios en las instalaciones de las unidades médicas y el costo de la atención. Otro aspecto importante es que las he-rramientas informáticas posibilitan que la información se utilice con propósitos epidemiológicos, de rendición de cuentas, de evaluación y seguimiento de la calidad y de los resultados en los diferentes niveles de atención.

Financiamiento en los servicios de salud. Resulta de vital importancia la reestructuración en el esquema del financiamiento de los servicios de salud para hacer eficaz y eficiente la gestión y la aplicación de los recursos. Aun-que se ha avanzado en un esquema de financiamien-to que da pie a la cobertura universal en la prestación de servicios de salud, es indispensable generar sistemas que permitan la planeación y aplicación de los recursos basados en esquemas de atención, abastecimiento, re-sultados e incentivos, en virtud de que actualmente la preocupación ha sido la cobertura universal, pero se ha dejado al descubierto el componente de calidad, que si bien es cierto que la calidad de la atención enfoca-

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da al paciente y su familia es importante, también lo es la aplicación de los recursos. La falta de planeación o una mala asignación de los recursos pueden repercutir significativamente en la calidad efectiva, por ejemplo, el desabasto de medicamentos, falta de insumos o de per-sonal en salud.

A continuación se muestra un esquema que ilustra los conceptos del modelo de múltiples niveles para el cambio en salud trabajando en conjunto con las fuer-zas impulsoras y detractoras para la mejora de la calidad efectiva de los servicios de salud. Figura 1.

CONCLUSIONES

El Sistema Nacional de Salud Mexicano tiene un poco más de una década de haber iniciado su incursión, de manera sectorial, en la gestión de calidad de los servi-

cios de salud. En sus primeros objetivos estratégicos, se estableció la necesidad de posicionar la calidad en sa-lud, como un valor del sistema, para luego establecer-la como parte de la agenda permanente de la política nacional en salud, ahora toca impulsar más el enfoque hacia la obtención de logros en la atención efectiva de la salud en la población mexicana. Se requiere fortalecer la coordinación intrasectorial e intersectorial, más por el convencimiento de las instituciones de fortalecer el bien común, que por medio de la regulación, aunque se re-quieren adecuaciones estructurales y funcionales para establecer una metodología homogénea en la gestión de calidad que privilegie la importancia del bienestar y desarrollo humano de los pacientes y sus familias, así como de los prestadores de servicios. Una propuesta razonable y probada en otros países, es el modelo mul-tinivel centralizado en los microsistemas clínicos, donde

Fuerzas detractoras

Recursos humanos ymateriales insuficientes

Estatus Quo

Falta de transparencia

Burocracia excesiva

Recursos y procesos

Clínicos

AdministrativosPacientes y familias

Con necesidadesy expectativas de

salud

Pacientes y familias

Con necesidadesy expectativas desalud satisfechas

De apoyo

Nivel 1:Individuos

Nivel 2:Microsistemas clínicos

Nivel 3:Mesosistemas

(Organizaciones, instituciones)

Nivel 4:Macrosistemas

(Sistemas Nacionales de Salud)

Figura 1. Modelo multinivel para la calidad de la atención.

Fuerzas impulsoras

Cultura organizacional

Financiamiento en losservicios de salud

Liderazgo

Trabajo en equipo

Tecnologías de informacióny comunicación

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la relación equipo de salud y pacientes con sus familias adquiere su máxima intensidad e importancia.

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Rev CONAMED 2013; 18(3): Artículo Especial

Influencia de la relación médico-pacienteen la vida de Frida Kahlo

The influence of the patient-physicianrevelation in Frida Kahlo’s life

José Meljem-Moctezuma,1 Leonor Almendra Burgos-Martínez2

1 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico2 Pasante de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México.


Correspondencia: Dra. Leonor Almendra Burgos Martínez. Pasante de la carrera de Medicina de la UNAM. Comisión Nacio-nal de Arbitraje Médico. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur (Eugenia) - Piso 9, Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P.03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

La relación médico paciente, puede llegar a tener gran injerencia en la vida de un paciente, en este caso Fri-da Kahlo, una de las más importantes exponentes de la pintura moderna mexicana. La historia médica de Fri-da cuenta con un sinfín de patologías, nace con espina bífida, padece poliomielitis en su infancia acarreando las secuelas de ésta durante toda su vida, a los 18 años sufre un accidente en tranvía cuyas consecuencias en la columna vertebral derivarían en numerosas cirugías e insoportables lumbalgias. Derivado de estos padeci-mientos acude con el Dr. Leo Eloesser, afamado ciru-jano de tórax de la Universidad de Stanford con quien entabla una relación médico-paciente que sería de gran importancia para el resto de su vida. Las adversidades que enfrenta Frida continúan a medida que avanza su vida, sufre varios abortos, se divorcia y vuelve a contraer matrimonio con Diego Rivera, es intervenida quirúrgica-mente en 7 ocasiones de la columna, se le amputa la pierna derecha, sufre adicciones al alcohol y la morfina, finalmente Kahlo fallece de complicaciones derivadas de una neumonía. En todo momento contó con el apoyo incondicional del Dr. Eloesser, quien logra llevar una re-lación médico-paciente muy cercana a la ideal, al haber

tratado a Kahlo como un ser humano integral, velando por su bienestar físico, mental y emocional.

Palabras Clave: Relación médico-paciente, Frida Kahlo, arte y medicina.

ABSTRACT

The patient-physician relationship can have a great influence in a patient’s life, in this case, in the life of Fri-da Kahlo who was one of the most important figures of modern Mexican painting. Frida’s medical chart inclu-des numerous pathologies: she was born with a forked spine, she suffered from poliomyelitis in her childhood and she carried its consequences all her life; when she was 18 she was in a streetcar accident that caused her injuries in her spinal column that resulted in numerous surgeries and unbearable pain. Because of these ail-ments she resorted to Dr. Leo Eloesser, a famous tho-rax surgeon from Stanford University, they established a patient-physician relationship that would be very impor-tant for the rest of their lives. The adversities that Frida encountered increased as her life continued, she had several miscarriages, got divorced and remarried Diego

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Nace en Coyoacán, Ciudad de México D.F. el 6 de ju-lio de 1907, Magdalena Carmen Frieda Kahlo Calderón, hija de Guillermo Kahlo, reconocido fotógrafo de origen húngaro-alemán quien emigró a México a los 19 años y de Matilde Calderón. Es la tercera de cuatro hijas de la pareja, la historia clínica de Frida (quien cambió su nombre de Frieda a Frida para evitar ser confundida con simpatizantes de ideales alemanes) se remonta a su na-cimiento, donde nace con espina bífida. A los 6 años de vida contrae poliomielitis, dejando como secuelas hipo-trofia y acortamiento de su miembro pélvico derecho, afortunadamente su padre la incita a realizar ejercicios terapéuticos para aminorar el daño. Dicha complicación acompaña a Frida durante toda su vida, condicionándo-la a usar faldas largas disimulando así su defecto.

Posteriormente, en 1922 ingresa a la Escuela Nacio-nal Preparatoria donde aspira a capacitarse para llegar a ser médico; sin embargo, el 17 de septiembre de 1925, a los 18 años sufre un accidente en tranvía que cambia-ría el resto de su existencia, el vehículo sufre una colisión y Kahlo es atravesada por una varilla, misma que entra por el abdomen y sale por la vagina. El informe médico indica fractura de pelvis en tres sitios, de clavícula, de vértebras lumbares (mismas que no fueron detectadas hasta tres meses después por el Dr. Ortiz Tirado) y en 11 sitios de la pierna derecha, al igual que luxación del codo izquierdo, siendo el pronóstico para la vida y la deambulación sombrío.

Permanece hospitalizada en la Cruz Roja por tres me-ses, padeciendo también peritonitis aguda y cistitis debi-do a sondeos vesicales repetidos. Sin embargo, la recupe-ración de Frida es casi milagrosa, al ser dada de alta del hospital, continúa su tratamiento en casa permanecien-do en cama por tres meses, posteriormente enfundada en un yeso corporal por aproximadamente nueve meses, mismo que fue indicado por el Dr. Alfonso Ortiz Tirado, afamado ortopedista mexicano -quien trajo a México la mesa de Olby para cirugía de columna, aún en uso-.

Frida se recupera casi en su totalidad, quedando como secuelas lumbalgia y la necesidad de usar corsés y repe-titivas terapias para la columna. Para sobrellevar el largo tiempo que tuvo que pasar postrada, su madre Matilde,

acondiciona un caballete para que Frida pueda pintar es-tando acostada. Instala un baldaquín con un espejo en la parte superior de su cama para que Frida pudiese ob-servarse y pintar autorretratos. Gracias a esto renace su ímpetu hacia la vida y la lucha por salir adelante.

Hacia 1928 conoce a Diego Rivera, curiosa anéc-dota, ya que Diego se encontraba realizando un mu-ral en el anfiteatro Simón Bolívar en la Escuela Nacional Preparatoria, Frida se acerca a él y le presenta algunos de sus cuadros inquiriendo acerca de la posibilidad de dedicarse a la pintura, a lo que Rivera responde que le parecen maravillosos y que es poseedora de un talento innegable. Rivera la alienta a continuar pintando, enalte-ce su capacidad de observación y la sensualidad de sus cuadros. Posterior a este encuentro, Kahlo y Rivera con-tinúan en estrecho contacto, Diego se convierte en un invitado frecuente en la casa de los Kahlo, comenzando a florecer un romance entre ellos, culminando en matri-monio el 21 de agosto de 1929, cuando Frida tenía 22 años y Diego 43. Un matrimonio tormentoso, la pasión desenfrenada que Frida profesaba hacia Rivera la llevó a perdonarle infidelidades, incluso con su propia herma-na. Otro ejemplo de ello es que en sus últimos días, Frida llegó a considerar el suicidio, más al pensar que pudiese hacerle falta a su marido, desistió en esa idea. Sin embar-go, Diego siempre la alentaba a que continuara desarro-llando sus habilidades pictóricas y enaltecía el talento de su esposa. Gracias a Rivera, Frida obtuvo una plataforma de gran importancia para lanzarse como artista mexica-na a los ojos del mundo, acompañando y acompañada de su marido viajó por Europa, Rusia, Estados Unidos contagiándose de los ideales socialistas de Diego.

A principios de 1930 Frida queda embarazada de Diego, sin embargo, debido a las secuelas del accidente en tranvía, es necesario que se le practique un aborto. Kahlo queda sumida en una nube de tristeza y depre-sión, misma que es temporalmente disipada por su visita en noviembre de 1930 a San Francisco, lugar al que acompañó a Rivera a que realizara un mural en la San Francisco Stock Exchange. Una de las personas clave en la vida de la afamada pintora fue el galeno y amigo de Frida el Dr. Leo Eloesser, cirujano de tórax, Jefe de

Rivera, she had seven spinal surgeries, her right leg is amputated, she has alcohol and morphine abuse; and finally Kahlo dies from a pneumonia complication. In all that time she counted with Dr. Eloesser’s support, who-se patient-physician relationship with Kahlo is near to

ideal since he treated her as a full human being, taking care of her physical, mental and emotional well-being

Keywords: Patient-physician relationship, Frida Kahlo, art and medicine.

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Frida Kahlo, vida y relación médico-pacienteMeljem-Moctezuma J.

servicio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Kahlo conoce al Dr. Eloesser en San Francisco, en diciembre de 1930, iniciando así una relación ade-más de médico-paciente, de amistad, apoyo, admira-ción y aprecio. El profesionalismo de Eloesser se reflejó en las opiniones emitidas acerca de los padecimientos de Frida, manteniéndose imparcial, objetivo y cuidando por el bienestar integral de Kahlo.

El doctor Eloesser, fue una eminencia no sólo en su campo de trabajo, llegó a ser profesor de Cirugía en la Universidad de Stanford de 1912 a 1945; también se ocupaba de causas sociales, muestra de ello fue la labor que desempeñó en China después de la segunda gue-rra mundial trabajando con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Administración de las Naciones Unidas para el Auxilio y la Rehabilitación (UNRRA) y en España como médico voluntario durante la guerra civil.

La relación médica entre ellos comienza con la visita de Frida a Stanford, donde Eloesser le diagnostica es-coliosis, desviación lateral de la columna vertebral, con desaparición del disco entre la tercera y la cuarta vér-tebras lumbares, reacción en los tendones, contracción en garra de los dedos del pie derecho, concomitante a la atrofia del mismo, que presentaba además una pe-queña úlcera trófica. A partir de ese momento nace una relación de apoyo moral, médico y psicológico, a pesar de las distancias y de la residencia de Frida en México y de Eloesser en Estados Unidos. Kahlo comienza a comu-nicar sus inquietudes tanto médicas como matrimoniales con el doctor mediante cartas, las que Frida escribió diri-gidas a Eloesser fueron recopiladas por el impresor Juan Pascoe, amigo de la viuda de Eloesser, Joyce Campbell, quien guardó la correspondencia entre ambos por va-rios años, hasta que Pascoe mostró interés por las cartas y dos años antes de morir, Campbell se las otorgó para dar a conocer tan sincera relación de amistad y profe-sionalismo. La correspondencia de Eloesser a Frida fue encontrada en la casa Azul, recopilada por Hilda Trujillo y el apoyo del Fideicomiso Dolores Olmedo.1

En julio de 1932 Frida aparte de ser intervenida de una apendicectomía, atraviesa una situación increíble-mente difícil ya que vuelve a quedar embarazada, sin embargo, duda en continuar su embarazo o en prac-ticarse un aborto, dada su condición médica referente a la pelvis, varios médicos le habían desaconsejado em-barazarse debido al riesgo inherente de malformaciones fetales y riesgo para ella misma. Kahlo consulta esta situa-ción con el Dr. Eloesser exponiéndole su incertidumbre acerca de conservar al feto o practicarse nuevamente un aborto ante la imposibilidad de un parto natural, comen-tándole también que Diego no estaba interesado en te-

ner hijos, sin embargo, ella se mostraba emocionada al respecto. Desafortunadamente tiene que ser internada en Detroit, en el hospital Henry Ford, durante quince días por una amenaza de aborto, siendo atendida por el ginecólogo y obstetra Dr. Jean Paul Pratt, recomen-dado por el Dr. Eloesser. El doctor Pratt desaconseja un aborto, ya que al ser una situación anormal “descom-pone el sistema nervioso” y argumenta la posibilidad de que Frida diera a luz mediante una operación cesárea, a pesar de la fractura en la pelvis y se ofrece a efectuar el control prenatal. Trágicamente Frida sufre un aborto espontáneo el 4 de julio de 1932. Durante dicha estan-cia Frida queda impactada por esta experiencia y plasma su percepción en el cuadro “El Aborto” donde retrata su sentir al respecto, pintando a una Frida sufriendo, con lágrimas derramándose por sus mejillas y una atmósfera de dolor y pena se percibe en dicho cuadro. Posterior-mente comenta mediante una carta al Dr. Eloesser que el feto salió “desintegrado”, haciendo sospechar a su amigo de que Frida había tenido un embarazo molar. Dichas situaciones tienen un profundo impacto en su vida, siendo que ella deseaba consolidar su amor con Diego Rivera teniendo un hijo con él. Afortunadamente, cuenta con el apoyo de su médico, quien gracias a la confianza depositada en él y la seguridad que infunde en Frida, logra convencerla de que debe de retomar las actividades que más placer le causan: la pintura y su ma-trimonio con Diego. En prenda de su agradecimiento le realiza el cuadro “Retrato del Dr. Leo Eloesser” en 1932. En dicho retrato Frida pinta un barco, haciendo alusión a la afición que Eloesser tenía a salir a navegar por la Bahía de San Francisco, Kahlo nombra al barco “Los tres amigos” refiriéndose a Eloesser, Rivera y ella misma.

De nuevo, Frida sufre un revés en su vida volviendo a encontrase embarazada y teniendo otro aborto en 1934,7 sin embargo, cuenta con el apoyo y profesiona-lismo del Dr. Eloesser, la correspondencia entre ambos continúa durante varios años, haciéndose explícito en ella la genuina preocupación que Eloesser tenía por Fri-da, ejemplo de esto es la carta enviada por el doctor el 29 de octubre de 1934 donde menciona el gran alivio que siente al enterarse que Frida se encuentra mucho mejor anímicamente, que la sombra de la depresión la ha abandonado y que parece estar saliendo de su esta-do melancólico.1 Eloesser expresaba siempre su opinión en vías de la mejor resolución clínica de los problemas médicos de Kahlo, su profesionalismo se hacía presen-te en cada uno de sus diagnósticos y sugerencias de tratamiento. La relación médico-paciente que ambos tenían es ejemplar, ya que Eloesser no sólo velaba por su salud física, sino también por su bienestar mental, sentimental y psicológico, en pocas palabras velaba por

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un ser humano en su totalidad. Dicha correspondencia pone de manifiesto la gran confianza y seguridad que Kahlo tenía hacia Eloesser, la grandeza humana de di-cho médico se hace explícita con muestras de interés indiscutible. La personalidad de la pintora era proclive a reclamar varios ejes de soporte en su vida y nos damos cuenta que Rivera no siempre fue constante en brindár-selo, (tuvo un amorío con la hermana de Frida, Cristina; se divorció y volvió a contraer matrimonio con Frida) por lo que el Doctor Leo cobra una importancia vital en la vida de Kahlo al convertirse en uno de sus más allegados confidentes. Inclusive Frida comenta al gale-no acerca de la infidelidad de Diego con Cristina Kahlo, pidiendo consejo y consuelo, sabiendo que Eloesser no la juzgará ni condenará en su afán de continuar con Diego y perdonarlo, logrando así que Rivera continúe siendo feliz. Médicamente Frida continúa con lumbal-gias, astenia, adinamia y con una úlcera en el pie, por lo que varios médicos en Nueva York insisten en descar-tar que padeciese sífilis, enfermedad que queda exclui-da. En la actualidad se ha hablado de que Kahlo pudo haber padecido fibromialgia postraumática,2 enferme-dad desconocida en su época y que concuerda con los síntomas exhibidos por la pintora; fatiga, desórdenes del sueño, dolores musculares y óseos, neurodermati-tis, anorexia y depresión.

En enero de 1939 Frida es invitada por André Breton a Paris para realizar la exposición “Mexique” en la galería Renou & Colle, donde su obra “Autorretrato” es compra-da por el Museo de Louvre, siendo éste el primer cuadro de un artista mexicano comprado por dicha institución. A este viaje es acompañada por su esposo, de quien al regresar a México se divorcia el 6 de noviembre de 1939. A finales de este año reaparecen, reforzados, los dolores de columna y la presencia de una micosis en la mano derecha viene a empeorar su estado clínico (mis-ma que ahora se piensa era una neurodermatitis debido a su curso clínico intermitente), a causa de esto Frida recurre al alcohol, llegando a beber hasta una botella de cognac diariamente. Impelida por su familia, acude a varios médicos, entre ellos los Dres. Velasco Zimbrón y el Dr. Farill. En busca de solución a sus dolores, el Dr. Farill la atiende en México ordenándole reposo absoluto y contrapeso de 20 kg para extender su columna. Juan Farill fue pionero de la ortopedia en México, siendo fun-dador de dicha rama en el Hospital Infantil de México. A Frida se le aconseja la operación de Albee, consisten-te en inmovilizar parte de la columna vertebral con un injerto tibial, a esta operación se opone el Dr. Eloesser. Por consejo de Eloesser, en septiembre de 1940 viaja a San Francisco para someterse a tratamiento en su con-sulta, gracias a sus aptitudes médicas, el estado de salud

de Frida mejora notablemente, supera el alcoholismo y como agradecimiento pinta el autorretrato dedicado al Dr. Eloesser “Pinté mi retrato en el año 1949 para el Doc-tor Leo Eloesser, mi médico y mi mejor amigo”.

Un punto donde Eloesser tuvo gran injerencia, fue en el de persuadir a Frida en volver a contraer matri-monio con Diego, ya que él consideraba que la sepa-ración había tenido malas consecuencias para ambos. Finalmente, el 8 de diciembre de 1940 celebran su se-gundo contrato matrimonial. Frida continúa destacando como artista y figura pública, en 1943 se convierte en profesora de pintura de la Academia de Arte para pin-tura y plástica, sin embargo, al avanzar el deterioro en su estado de salud, con un aumento en los dolores de columna, imposibilidad para deambular y decaimiento en el ánimo, se ve forzada a impartir sus clases en la casa Azul de Coyoacán.

El deterioro clínico de Kahlo continúa irremediable-mente, tanto, que en 1944 se ve obligada a utilizar un corsé de acero para soportar sus inexorables dolores de columna, dicha situación la plasma en su cuadro “La co-lumna rota”, al pintar los puntos en el cuerpo donde más dolor sufría. Posteriormente, vuelve a consultar al Dr. Ve-lasco Zimbrón, quien nuevamente indica un corsé de yeso, con el cual mejoran sus dolencias y su caminar. En ese mismo año debido a la importante pérdida de peso que sufre (de 54 kg. a 42 kg.) y a que frecuentemente padecía fiebre vespertina, se sospecha el diagnóstico de tuberculosis, mismo que es descartado por el Dr. Cosío Villegas. Asimismo se le realizan varias punciones lum-bares con fines diagnósticos, es transfundida en ocho ocasiones y también se le infunde lipiodol intratecal. En el año de 1946 en la ciudad de Nueva York, el Dr. Philip Wilson, afamado ortopedista norteamericano, la intervie-ne quirúrgicamente, realizando la fusión de la cuarta y quinta vértebra y la primera y segunda sacras. En 1950 dirige una carta a Eloesser, exponiendo su situación clí-nica de los dedos del pie derecho, haciendo referencia a el Dr. Glusker quien consultó con el Dr. Puig, médico ca-talán ortopedista, la situación de Kahlo. Se decide su hos-pitalización por nueve meses en el hospital ABC a causa de insuficiencia arterial en la pierna derecha, misma que termina con la amputación de los ortejos.

Durante esos meses, es intervenida en siete ocasiones de la columna vertebral por el Dr. Farill, fusionándole la tercer y cuarta vértebra lumbar, queda profundamente agradecida de dicho médico y de manera similar, reali-za un cuadro en muestra de su aprecio por salvarle la vida “Autorretrato con el Dr. Farill”. Particularmente con el Dr. Juan Farill, Frida logra identificarse y obtener un sen-timiento de empatía, ya que el médico también precisa de muletas para transportarse. Frida queda condicionada

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Frida Kahlo, vida y relación médico-pacienteMeljem-Moctezuma J.

a una silla de ruedas y nuevamente a utilizar un corsé de yeso para poder soportar los dolores, sin embargo, no pierde el ímpetu por pintar y continúa realizando cuadros en un caballete adaptado a su cama. Por supuesto a priori de cada una de las intervenciones que se le proponen a Frida o de cualquier diagnóstico emitido, ella acudía a Eloesser para pedirle su opinión y actuar en consecuencia.

En 1953 el estado de salud de Frida se encuentra en condiciones precarias y es necesario amputarle la pierna derecha, siendo inevitable la colocación de una prótesis, gracias a ella Kahlo puede volver a caminar y cesa de padecer dolores. Sin embargo, el estado anímico de Frida continúa en decremento, ideas suicidas surcan su mente, pensamientos fatalistas se hacen presentes y constantes, es presa de un profundo e incisivo sufrimien-to. Vuelve a ser hospitalizada en 1954 debido a escaras en el muslo derecho y la presencia de una esquirla de aguja cerca de la cadera.

Hacia el final de su corta vida (47 años) Frida conta-ba con aproximadamente 30 intervenciones quirúrgicas, cruentas terapias alternativas, como inyecciones subcu-táneas de helio, hidrógeno y oxígeno. Había sido adicta al alcohol, a la morfina para tolerar sus dolencias y final-mente en julio de 1954 enferma de neumonía, no lo-grándose recuperar y falleciendo de embolia pulmonar, una de las más grandes pintoras mexicanas.

El papel que el Doctor Leo Eloesser jugó en la vida de Frida Kahlo va más allá del ser su médico de cabece-ra, llegó a convertirse en su mejor amigo, su fuente de desahogo y confianza, su puerto, un hombre en quien

depositó su salud no sólo física, sino mental, sus sueños e ilusiones, sus esperanzas y anhelos. Una mujer fuer-te, determinada, pasional, brillante, directa, romántica, quien en momentos de extenuación encontró consuelo y apoyo en Eloesser, gracias a quien logró superar si-tuaciones que irrumpían la armonía de su vida y mente.

REFERENCIAS

1. Mi querido doctorcito, correspondencia entre Frida Kahlo y Leo Eloesser, consultado en http://museofri-dakahlo.org.mx/ExposicionesTemporales/Archivos/FILE_3_11.PDF

2. Martínez-Lavín, M., Amigo, M.-C., Coindreau, J. and Canoso, J. (2000), Fibromyalgia in Frida Kahlo’s life and art. Arthritis & Rheumatism, 43: 708–709.

3. Kettenman A. Frida Kahlo: Dolor y pasión. México. Taschen; 1999.

4. Tibol R. Frida Kahlo: una vida abierta. México: Univer-sidad Nacional Autónoma de México; 1998.

5. Lozano L. Frida Kahlo. México. Océano; 2007.6. Ortiz P. Frida Kahlo, Sus fotos. México. RM; 2010. 7. Zamudio VL. Reflexiones médicas sobre la doliente

vida de Frida Kahlo. Crónicas-Instituto de Investiga-ciones Estéticas UNAM Años V-VI, Números 10-11 P. 35, 2002,2003.

8. De Pablo JC. Enfermos Famosos, Frida Kahlo. Diag-nóstico Médico, Año 4, Número 12, Pp 15-16, 2010.

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a paso, de casos de queja médica donde se analiza el proceso de decisión clínica, con objeto de identificar si ocurrió un error o mala práctica, así como las consideraciones éticas y legales que ayudan a su comprensión, resolución y prevención futura. La presentación de los casos será realizada por especialistas de la CONAMED.

b) Casos Externos. Se aceptarán aquellos casos que en forma voluntaria, un profesional de la salud o una organización pública o privada de salud, desee(n) presentar con el objeto de estimular la cultura de la prevención del conflicto y mejorar la calidad en la práctica de la me-dicina. En todos los casos se garantizará la absoluta confidencialidad por parte de los editores. El texto no excederá las 2500 palabras y se acompañará hasta por 20 referencias. La estructura de la presentación seguirá el si-guiente orden: 1) Resumen del caso; 2) Análisis Médico; 3) Análisis Jurídico; 4) Conclusión. Se recomienda todo material clínico (v. gr. imágenes radiológicas) que ilustre o auxilie la presentación y com-prensión del caso.

7. Recomendaciones.Son publicaciones institucionales de la CONAMED, que presentan ac-ciones sencillas, al alcance de cualquier profesional de la salud, que son sugeridas para contribuir en la seguridad del paciente y a la pre-vención de un conflicto o una demanda. Están fundamentadas en el análisis detallado de las inconformidades que se presentaron ante la CONAMED y han sido avaladas por un grupo de médicos especialis-tas certificados, representantes de asociaciones médicas nacionales. Se basan en los problemas que ya sucedieron, con la intención de que no vuelvan a ocurrir, o al menos reducir su frecuencia o su efecto. Esta sección no es fija y se presentará preferentemente por funcionarios de la CONAMED o por autoridades de instituciones reconocidas, loca-les, nacionales o internacionales, incluyendo en su totalidad al grupo de trabajo que participó en su desarrollo.

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