anestesia en emergencias obstétricas

POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA

DR. HUGO BUSTAMANTE

POSGRADISTA R2

2013

ANESTESIA EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

HEMORRAGICAS

Tabla I

Evaluación de la hemorragia obstétrica (Modificado por Suresh y Belfort6.)

Clase Pérdida aguda (ml) % Pérdida Hallazgos clínicos Gravedad del

shock

I 900

15 Ninguno Ninguno

II1200-1500 20-25

Taquicardia (+/- 100

l.p.m.) Hipotensión

leve

Vasoconstricción

periférica

Leve

III 1800-2100 30-35

Taquicardia (100-

120)

Hipotensión (80-

100 mmHg)

Excitación

Oliguria

Moderado

IV2400 40

Taquicardia (>120

lpm) Hipotensión

(<60 mmHg)

Alteración de la

conciencia

Anuria

Severo

EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Incidencia del 0.62- 1%. Factores de riesgo.

Sangrado en 2do o 3er trimestre (presentación fetal anormal o parto

pretérmino).

Puede estar relacionada a acretismo placentario. Clasificación:

Placenta baja o marginal.

Placenta previa incompleta o parcial.

Placenta previa completa u oclusiva total.

Canalización de 2 VVP N.- 14 o 16.

Elección de técnica anestésica.

PLACENTA PREVIA

ACRETISMO PLACENTARIO

Incidencia del 67% en placenta previa y 4 cesáreas anteriores (ausencia de

decidua).

Clasificación: acreta, increta y pércreta.

Diagnóstico inesperado.

90% probabilidad de sangrado > 3000 ml. (pércreta): transfusión masiva.

Posibilidad quirúrgica: cesárea – histerectomía.

Técnica anestésica: catéter peridural vs subaracnoidea o, general.

ACRETISMO PLACENTARIO

Síntomas: dolor abdominal severo, amento del tono uterino, distrés fetal.

Complicaciones: shock hipovolémico, IRA, CID, atonía uterina, embolia de

liquido amniótico.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Abruptio placentae: < 1% de todos los

embarazos.

Asociada a HTA, edad materna avanzada,

multiparidad, tabaquismo, RPM, consumo de

cocaína, trauma.

Tabla II

Grados de pérdida sanguínea (Modificación de la clasificación propuesta por

Sher4.)

Grado Severidad %

desprendimiento

Pérdida

sanguínea

(ml)

Sufrimiento

fetalCoagulopatía

I Leve < 1/6 150-250 No No

II Moderado 1/6 a1/2 250-1000 Probable Improbable

III Severo >1/2 >1000 Muerte IU Esperable



Manejo anestésico:

Vías venosas de grueso calibre, posibilidad de VVC.

Exámenes: Hto, uremia, plaquetas, TP, TTP, INR, fibrinógeno y PDF.

Disponibilidad de > 4 paquetes globulares, plaquetas, PFC.

Posibilidad de anestesia general: inductor: tiopental vs ketamina.

Manejo agresivo en la reposición de líquidos.

Mantener Hto > 30% y diuresis > 30 ml/h.

ROTURA UTERINA

Incidencia 0.98 – 0.1%. Elevada morbimortalidad materna y fetal.

Asociada a multiparidad, cesárea previa, accidentes de tránsito, maniobra de

kristeller, exceso de oxitócicos o prostaglandinas.

Hemorragia postparto y taquicardia materna o hemorragia intraparto con

DIPS fetales.

Manejo con anestesia general:

manejo agresivo de líquidos.

Tabla III

Diagnóstico diferencial entre placenta previa, desprendimiento placentario y

rotura uterina

Placenta previaDesprendimiento

placentario Rotura uterina

Clínica Sangrado indoloro Dolor abdominal

Irritación peritoneal

Sangrado vaginal

Dolor ++++

Incidencia 0,1-1% 0,2-2,4% 0,08-0,1%

Mortalidad materna <1% 0-3,1% +/-5%

Mortalidad fetal +/- 20% 30-35% +/-50%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ATONÍA UTERINA

Incidencia 10 % de todos los nacimientos.

Factores mecánicos: restos placentarios, coágulos.

Exagerada distensión uterina antes del parto (ruptura de filamentos de actina

y miosina.

Suministro inadecuado de O2: hipoxia, sepsis, cetoacidosis diabética.

Clínica: sangrado vaginal persistente y útero blando que aumenta de tamaño.

Uso de fármacos, calcio antagonistas, B-agonistas, sulfato de Mg, oxitocina

Tabla IV

Drogas utilizadas en la atonía uterina

Droga DosisContraindica

ciones

Efectos

secundariosFrecuencia Dosis total

Ocitocina 10-20U ev/im

Hipotensión

arterial

Hipotensión

Taquicardia

Antidiuresis

Ergonovina0,2mg im

Hipertensión

Sepsis

Hipersensibili

dad

Náuseas

Vómitos

Hipertensión

Cefalea

2 a 4 horas 1 mg

Prostaglandin

a F2a250 mg Asma

Náuseas

Vómitos

Diarrea,

fiebre

Hipotensión

1.5-3.5 h 12 mg

(Modificado de M. Norris, en: Obstetric anesthesia, 2ª ed., USA, Lippincott Williams

& Wilkins, 199927.)

ATONÍA UTERINA

Manejo quirúrgico: embolización de las arterias uterinas; ligadura bilateral

de las arterias ilíacas internas y uterinas o histerectomía.

Posibilidad de anestesia general para histerectomía.

Disminuir dosis de halogenados.

Administración de líquidos, medida de gasto urinario, pruebas de

coagulación.

Alistar paquetes globulares.

MANEJO ANESTÉSICO DE LA ATONÍA UTERINA

Desprendimiento placentario.

50% pacientes con fibrinógeno < 150 mg/dl, si es < 100 mgdl uso de

crioprecipitados: 1U/5-10 Kg (10-20U).

Transfundir plaquetas: contaje < 40000/mm3 con hemorragia y <

20000/mm3 sin hemorragia.

Uso de heparina 200U/kg/h o HBPM SC.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Enzimas hepáticas elevada: GOT > o = 100 U y plaquetas < 100.000: alta

morbimortalidad perinatal y materna.

Expansión cuidadosa con cristaloides: presión coloidosmótica disminuida

(ascitis). Uso de via central, PVC; DPP,

No uso profiláctico de plaquetas.

Corrección con plasma fresco congelado, en última instancia

plasmaféresis.

HIE: extracción del feto.

SINDROME DE HELLP

Drug Hydralazine Labetalol

Mode of action Vasodilator α- and β-blocker (1 : 3)

Speed of onset Gradual Quick

Dose 5-10 mg IV slowly 10-20 mg IV slowly

Interval Repeat after 20 min Titrate to effect

Infusion rate 2 mg/hr up to 20 mg/hr20 mg/hr to maximum of

160 mg/hr

Effect on heart rateCompensatory

tachycardiaNo effect

Comparison of Properties of Hydralazine and Labetalol for

Treatment of Hypertension

Ronald D. Miller, Anestesia. Editorial Elsevier. Séptima Edición, Barcelona-España. 2010.

Se asocia con placenta previa, acreta, abruptio placentae,, RPM, CID.

Clínica: malestar, vómitos, disnea, taquipnea, cianosis, colapso

cardiopulmonar y shock.

Obstrucción de la vasculatura pulmonar por desechos fetales.

LA contiene tromboplastina, activa el factor X, consumo de trombina.

Además proactivador de plasmina: fibrinogenólisis primaria con > de PDF y

CID.

O2 suplementario, necesidad de intubación.

Uso de crioprecipitados, heparina en bolo de 5000 UI.

EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

El objetivo de la anestesia general en cesárea es mantener una

adecuada oxigenación en la madre y el feto, con la menor cantidad de

traspaso transplacentario de drogas anestésicas.

Uso de drogas con afectación fetal.

Consideraciones especiales en las mujeres embarazadas.

Tiempo limitado para anestesia neuroaxial, contraindicación de la misma

o rechazo por parte de la paciente.

ANESTESIA GENERAL PARA CESÁREA DE EMERGENCIA

Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y

complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343

Palanysami y colaboradores : cesárea en un hospital terciario en el período

2000-2005, (15.468).

0,5 - 1% con anestesia general (85,7% por la necesidad de interrupción

inmediata del embarazo- cesárea de emergencia.)

Anestesia general (50 a 68,4% por percepción de no tener el tiempo

necesario para realizar una anestesia neuroaxial, entre 11,1 y 33,3% por

contraindicación formal a la anestesia regional y hasta 11,1% por rechazo

de la paciente a la punción.

En menos del 4% de los casos se utilizó anestesia general debido a una

anestesia neuroaxial fallida.

ANESTESIA GENERAL EN OPERACIÓN CESÁREA



Riesgo de desarrollar infección de la herida operatoria que la anestesia

neuroaxial; odds ratio: 3,73 (95% IC, 3,07 - 4,53).

Sprung y colaboradores: 5.320 mujeres (parto vaginal y cesárea),

evaluando a los 5 años de vida de los niños la presencia de trastornos de

aprendizaje. 497 tuvieron cesárea, 193 con anestesia general y 304 con

anestesia neuroaxial.

RIESGOS ASOCIADOS A ANESTESIA GENERAL



Trastornos de aprendizaje fue similar en los niños que nacieron de parto

vaginal con anestesia neuroaxial (incidencia de 20,8%) y de cesárea con

anestesia general (incidencia de 19,4%).

Niños que nacieron a través de cesárea con anestesia neuroaxial tuvieron

menor riesgo de trastornos de aprendizaje (incidencia de 15,4%).

RIESGOS ASOCIADOS A ANESTESIA GENERAL



Mecanismos que pueden afectar al feto:

Efecto directo a través del paso transplacentario de la droga.

Efecto indirecto mediante los cambios bioquímicos y fisiológicos producidos

en la madre.

Necesidad de inducción de secuencia rápida. (estomago lleno: desde 12 semanas

a 24 horas postparto).

ANESTESIA GENERAL EN OPERACIÓN CESÁREA

Tiopental: dosis de 3-7 mg /kg (4mg/Kg)

Propofol: dosis de 2-2,4 mg /kg: hipotensión, periodo más largo para alcanzar

equilibrio en sitio efecto. (dosis sugerida 1.5 - 2 mg/Kg)

Relación puntaje de APGAR: propofol vs tiopental.

Midazolam: traspaso transplacentario del 66%.

Ketamina: dosis de 1mg /kg, limitación de su uso en preclampsia.

Anestésicos volátiles: CAM 0.6-0.7 (BIS < 60)

INDUCTORES EN ANESTESIA GENERAL

Sulfato de Mg: disminuye requerimientos de fentanyl, midazolam, atracurio.

Remifentanil: bolo de 1 ug/kg: traspaso trasplacentario del 73-88%.

< respuesta hipertensiva a la laringoscopia, intubación y extubación traqueal.

Relajante neuromusculares: succinilcolina o rocuronio (situación no

ventilable, no intubable).

Buena técnica de preoxigenación ( posición sentada en obesas)

CONSIDERACIONES EN ANESTESIA GENERAL

Intubación fallida: 0.4% (1: 250).

Neumonitis química por aspiración de contenido gástrico.

Despertar intraoperatorio: 0.1 al 0.2 % en anestesia general, y 0,26% en

cesárea.

Dificultad respiratoria.

Reacciones anafilácticas.

Paro cardiorespiratorio.

COMPLICACIONES EN ANESTESIA GENERAL

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER

EMBARAZADA

Apertura de la vía aérea.

Posición DLI.

Maniobras.


EMBARAZADA


EMBARAZADA


EMBARAZADA

Compresiones torácicas:

relación 30-2 ventilaciones.

3cm por arriba del punto

esternal convencional

Ventilación

Ritmos desfibrilables: TV, FV, AESP, Asistolia.

360 J corriente monofásica y 200J bifásica

RCP SECUNDARIO

O2 por mascarilla al 100%, presión cricoidea.

Tubos endotraqueales de 6, 6.5, 7. (preclampsia, menos diámetro).

Coche de vía aérea difícil con dispositivos supraglóticos e

infraglóticos.

RCP SECUNDARIO

Continuar con la ventilación y compresiones externas.

Acceso venoso, monitorización.

Fibrilación ventricular – Taquicardia ventricular sin pulso:

Desfibrilar con una descarga de 360 J de corriente monofásica o de 200

J de corriente bifásica.

Si el paciente no responde a la primera descarga se continúa con el

soporte vasopresor:

Adrenalina 1 mg IV c / 3 minutos o Vasopresina 40 U IV dosis única.

Amiodarona: dosis inicial de 300 mg IV en bolo, se puede repetir bolo de

150 mg IV en 5 minutos si persiste en paro la paciente, cuando la

paciente tenga ritmo de perfusión se dejara una infusión de 1 mg/min.

por 6 horas y luego 0.5 mg/min. por 18 horas sin sobrepasar 2.2 gr. en 24

horas.

RCP SECUNDARIO

Asistolia:

Adrenalina1 mg IV c/3 minutos.

Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en

reemplazo de la adrenalina.

Actividad eléctrica sin pulso:

Adrenalina 1 mg IV c/3 minutos.

Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en

reemplazo de la adrenalina.

RCP SECUNDARIO

Gluconato de Calcio:

Droga de elección en la toxicidad por sulfato de Magnesio en

pacientes con preeclampsia-eclampsia o cuando se utilizó este

medicamento como tocolítico, se utiliza en dosis intravenosa lenta de

10 cc de Gluconato de Calcio al 10%, idealmente utilizar Cloruro de

Calcio IV 2-4 mg/Kg. de una solución al 10%.

Toracotomía y masaje cardiaco directo.

Histerotomía de emergencia.

RCP SECUNDARIO

1. Vasco M, “Resucitacion cardiopulmonar en la Embarazada”, Sociedad

Colombiana de Anestesiología y Reanimación. SCARE. Bogotá. Colombia.

2. Ronald D. Miller, Anestesia. Editorial Elsevier. Séptima Edición, Barcelona-

España. 2010.

3. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation

and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac arrest associated

with pregnancy. Circulation: 112:Suppl 24:IV- 150-2005.

BIBLIOGRAFÍA

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

anestesia en emergencias obstétricas

Healthcare