Presentacin de PowerPoint

DISTOCIAS DEL PARTODr. Benjamn Caldern CaldernCurso: ObstetriciaEstudiantes: Aguilar Mendieta GiovannaTapia Chaveta YulisaTocto Llacsahuanga Marisol

1Distocia,del griego dustokia.mal parto.Parto anormal o difcil.

Eutocia,del griego eutokia.parto armonioso.Parto normal.DEFINICION

Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo.Distocias OseasDistocias de partes BlandasDistocias FetalesDistocias OvularesDistocias DinmicasCLASIFICACIONPerturbacin del mecanismo del parto ocasionada por alguna reduccin en los dimetros plvicos o alteracin de la conformacin del canal seo del parto, lo que dificulta o impide el pasaje del feto.

Desproporcin feto-plvica (DFP)DISTOCIA PELVICA (estrechez plvica o distocia sea)

CLASIFICACIONDISTOCIA POR GRADO DE INCLINACIONPelvis anillada: Solo si existe estenosis del estrecho superior. El feto luego de sortear la resistencia a este nivel ya no encuentra dificultades durante el parto.Pelvis canaliculada: Existe estenosis en los 3 estrechos plvicos. El feto encuentra dificultad para su paso a todo lo largo del parto.Pelvis infundibuliforme: Solo existe estenosis del estrecho inferior. El feto encuentra > resistencia a medida que progresa en su descenso. Antropoide

ESTENOSIS DEL ESTRECHO SUPERIOR.

Se diagnostica cuando:Dimetro A-P es < o = 10 cmDimetro transverso < o = 12 cm.Conjugado obsttrico < o =12 cmConjugado diagonal < 11,5 cm

Presentacin mvil, no encajada, en una primigesta con embarazo a trmino.

Ruptura prematura de membranas, inefectividad de las contracciones.En casos severos que se dejan evolucionar puede haber ruptura uterina, produccin de fistulas, infeccin intraparto, trauma fetal y prolapso del cordn.Se suele dar hiperdinamia o disdinamias.

Dilatacin que progresa lentamente y que no suele ser mayor de 5 cm, y moldeamiento de la cabeza fetal con una gran bolsa serosangunea.

el pronstico est influenciado por las variables que se sealan a continuacin.Tipo de presentacin. Tamao y peso fetal.Configuracin de la pelvis. Frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. Modificacin cervical durante el trabajo de parto. Caractersticas del trabajo de parto anterior.Alteracin de la perfusin tero-placentaria. Peso de fetos anteriores. REDUCCIN DE LOS DIMETROS DEL ESTRECHO SUPERIOR.TRATAMIENTO:ESTENOSIS DEL ESTRECHO MEDIO.

ESTENOSIS DEL ESTRECHO INFERIOR.

Estos tipos de distocias e subclasifican segn la distancia sacrocotiloidea, cuya dimensin normal e 9 cm. Se habla, entonces de 3 tipos de asimetra.Asimetra leve: distancia sacrocotiloidea=8-9 cmAsimetra Moderada: distancia sacrocotiloidea=7-8 cmAsimetra Severa: distancia sacrocotiloidea menor de 6 cm.

DISTOCIAS MORFOLOGICAS ASIMETRICAS

DISTOCIAS POR EL GRADO DE INCLINACIONPor luxacin congnita de caderaPor anomala del hueso iliaco.

Se evidencia por una pelvis anillada, en la cual:El conjugado obsttrico esta disminuidoEl estrecho inferior esta aumentado.

Se evidencia por una pelvis infundibuliforme, en la cual:El estrecho superior es oval.El dimetro promontopubiano esta aumentadoEl estrecho medio esta disminuidoEl estrecho inferior es el ms reducido

Pelvis cifoticaPelvis lordtica

ANOMALAS DE LA COLUMNA.

Cuando uno de los Dimetros Oblicuos tienen una diferencia de 1 cm o mas.Diagnstico Durante el EmbarazoAnamnesisInspeccinDe pieacostada

La apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar como vrtice superior, el punto superior del surco interglteo como vrtice inferior y las espinas ilacas posterosuperiores o fosita naviculare como vrtices lateralesExamen de pelvis y canal del parto: a) Pelvimetria externa. Para medir el conjugado externo de Baudeloque

Distancia entre la apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar y el borde superior de la snfisis del pubis. La media de esta distancia est entre los 20 y los 22cm, y cuando es inferior a 18cm debe sospecharse la existencia de una estenosis plvica.b) Pelvimetria interna. se recurre al clculo mediante el conjugado diagonal, restndole a ste 1,5 o 2cm en funcin de la inclinacin de la snfisis del pubis.Si el conjugado obsttrico es mayor de 10cm podemos suponer que el estrecho superior tiene un tamao adecuado para un parto por va vaginal.

c) Pelvigrafa. Haciendo tacto para sentir la concavidad del sacro, cara posterior del pubis. El modelado de Sellheim para medir el ngulo subpubiano.

Si se estima que ste es inferior a los 90 puede orientarnos hacia una pelvis estrecha.

d) Radiografa pelviana. Que no se utiliza mucho ahora.

Diagnstico Durante el EmbarazoDiagnstico Durante el Trabajo de PartoLo ms importante es ver la presentacin mvil, se determinamos que no va a encajar el producto estamos haciendo el diagnostico de desproporcin cfalo-plvica, utilizamos las maniobras de Pinard y Muller

Palpacin (maniobra mensuradora de Pinard). es til para evaluar el grado de compatibilidad entre la cabeza fetal y el estrecho superior de la pelvis materna (aplicable solo en presentacin ceflica). Para realizarla se aplican los dedos ndice y medio de una mano sobre el borde superior del pubis, mientras que con la otra se ejerce presin desde el abdomen tratando de introducir la cabeza fetal en la pelvis. Leve cuando toca al pubis Moderada Severa cuando la cabeza choca con el pubis

Grados de Desproporcin Cefalo-pelvicaPalpacin mensuradora de Pinard

Tacto impresor de Mller: Con una mano ubicada en el abdomen se trata de impulsar la presentacin en el sentido del eje del canal, comprobando con la otra mano mediante tacto vaginal se identifique que la sututra sagital de la cabeza fetal transponga el plano e ingrese al estrecho superior.

PRONOSTICOMANEJOSea cual fue la conducta, en todos los casos es imprescindible la presencia del neonatlogo en la sala de partos:Cesrea: En general, cuando existe diagnstico confirmado de DFP (desproporcin-feto plvica) absoluta, el tratamiento de eleccin es la cesrea:Si el diagnostico de DFP absoluta se realiza durante el CPN se procede a la cesrea programada, hospitalizando a la gestante 1-2 semanas antes de la FPP para reunir todos los requisitos preoperatorios.El diagnstico de DFP se realiza durante el parto, debe procederse a la cesrea de urgencia.Parto de prueba: Slo est indicado en casos de pelvis lmite, con feto promedio en buena presentacin (ceflica) y buena dinmica uterina.

DISTOCIAS DE LA CONTRACCION UTERINAEs toda alteracin del curso del parto provocada por anomalas en las caractersticas de la contraccin uterina, lo que complica la evolucin y el pronstico del parto, as como la vitalidad fetal.

El diagnstico definitivo de la mayora de distocias contrctiles solo puede hacerse con la ayuda de aparatos que registren con exactitud la caractersticas de la contraccin mediante la medicin de la presin del LA (tocografia interna).

18CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DE LA DISTOCIAS UTERINASDistocias cuantitativas: se denomina as, cuando se alteran los parmetros medibles o cuantificables de la contraccin uterina.

Distocias cualitativas: se denomina as, cuando hay una alteracin del T.G.D u origen de la onda contrctil.

DISTOCIAS DINMICASDISTOCIAS CUANTITATIVAS Afectan la frecuencia, la intensidad o el tono uterino.PARAMETRO CUATITATIVOVALOR NORMALAUMENTODIMINUCINFrecuencia (10 minutos)3 a 5TaquisistoliaBradisistoliaIntensidad(en mm Hg)30 a 50HipersistoliaHiposistoliaDuracin40-60 seg.HipercronosiaHipocronosiaTono(mm Hg)8 a 12HipertonaHipotonaActividad Uterina(U. Montevideo)120 a 250 UMHiperactividadHipoactividadPARAMETROS CUANTITATIVOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y SUS ALTERACIONES EN EL TRABAJO DE PARTO

Tono : Es la presin mas baja registrada entre las contracciones.Intensidad : Es el aumento de la presin intrauterina causado por cada contraccin.Frecuencia : Se expresa por el numero de contracciones producidas en 10 minutos. Intervalo : Es el tiempo que transcurre entre los vrtices de dos contracciones consecutivas.Actividad uterina : Es el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en Unidades Montevideo.

20DISTOCIAS CUANTITATIVASHIPODINAMIA

HIPODINAMIA PRIMARIADesde comienzo del trabajo de parto.

HIPODINAMIA SECUNDARIAAparecen luego de un periodo de contracciones uterinas normales o exageradas

Es la asociacin de hiposistolia con bradisistoliaIntensidad de contracciones < 25 mm Hg.Frecuencia < 2 en 10 minutos.Actividad uterina < 90 UM.Tono uterino normal o diminuida21DISTOCIAS CUANTITATIVASHIPODINAMIA PRIMARIA

Causa:Factores funcionales:Inhibicin psicgena (temor, ansiedad), por aumento de la secrecin de noradrenalina que inhibe la dinmica uterina.Inhibicin refleja ( debido a replecin vesical o rectal)Cuello inmaduroIntervalo intergensico muy corto.Factores Mecnicos:Desarrollo atpico de la musculatura uterinaLesiones uterinas ( leiomiomas, adenomiosis, etc.)Sobredistensin Uterina (polihidramnios, gestacin mltiple)

DX: Clnica + Tp excesivamente largo y lento.Manejo:Mantener desocupada vejiga y recto Induccin endovenosa con oxitocinamediante bomba de infusin continua, iniciando tratamiento con dosis bajas(0.5-1mu/min. con incrementos en proyeccin aritmtica cada 20-30 min. dosis respuesta

Que la paciente adquiera posicin decbito lateral izquierdo

Identificar el factor causante y darle manejo

Disminuye la excitabilidad y contractilidad del miometrio. Retrasa el inicio del parto.

DISTOCIAS CUANTITATIVASHIPODINAMIA SECUNDARIA

ETIOLOGIA MANEJO cansancio muscular con agotamiento de fibra muscular . uso de oxitocina, si no se encuentra un factor obstructivo

Descartar que exista desproporcin plvico fetal

El tratamiento es etiolgico.Se identifica la causa para corregirlo: si es por obstruccin se debe realizar cesrea, si es por administracin inadecuada de oxitocina se deben suprimir y colocar a a la paciente en decbito lateral.

rehidratacin y administracin de soluciones antes de volver a perfundir oxitocina. obstculo por debajo del segmento uterino , como masas.

Mal presentacin fetal no diagnosticada Distocia de origen plvicoRigidez de crvix

DefinicinSon frecuentes en partos difciles y prolongados y suelen aparecer al final del periodo de dilatacin o en el expulsivo (por agotamiento muscular).

Cansancio muscular

obstculos

Mal presentacin fetalDISTOCIAS CUANTITATIVASHIPERDINAMIA

HIPERDINAMIA PRIMARIADesde comienzo del trabajo de parto.

HIPERDINAMIA SECUNDARIADespus de haber empezado un trabajo de parto normal.

Se caracteriza por contracciones muy intensas hipersistolia con taquisistolia y/o hipertona.Intensidad de contracciones > 50 mm Hg.Frecuencia > 5 en 10 minutos.Actividad uterina > 250 UM.Tono uterino > 12 mm Hg.Hay alteracin del intercambio utero-placentarioRiesgo de:Parto precipitadoTraumatimos y laceraciones del canal del parto24DISTOCIAS CUANTITATIVAS HIPERDINAMIA PRIMARIA:

Dx. Sucesin de contracciones casi sin reposo y sin relajacin= Precipitacin del parto

Complicacin: Hipoxia, Anoxia fetal, Atona uterina con la consecuente hemorragia posparto.

ETIOLOGIA MANEJO Excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del tero. decbito lateral (el tono uterino disminuye y las contracciones se hacen menos frecuentes )Aumento de las secreciones neuroendocrinas de oxitocina

tero espasmolticos

tero paralizantes Contextura vigorosa del musculo uterinoSi es iatrogenia disminuir o interrumpir la administracin del frmaco responsable

DefinicinSe presenta desde el inicio del trabajo de parto

Aumento de secrecin de oxitocina

Aumento en la intensidad y frecuencia de las contraccionesHIPERDINAMIA SECUNDARIA:ETIOLOGIA MANEJO Obstculos mecnicos que se oponen al paso del feto: presentaciones anormales, malposiciones tumor previo. descartar patologas concomitantes (desproporcin plvico fetal, desprendimiento prematuro de placenta, cesrea en ambos casos) la administracin de dosis inadecuada de oxitocina o prostaglandinas.

cambio de posicin de la parturienta a decbito lateral

Retirar la oxitocina si existe sobredosis.

tero inhibicin con beta simpaticomimticos, el mas usado es la nifedipina.

Definicin Se presenta despus del inicio adecuado de parto con posterior hipoactividad uterina.

Iatrognica

Factores obstructivosTRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD)Es la onda contrctil normal, se caracteriza por tener como su nombre lo indica un TGD, consta de tres componentes:

1. Propagacin descendente

2. Duracin mayor en el fondo

3. intensidad mayor en las partes altas del tero

La onda contrctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del tero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la totalidad del rgano.27DISTOCIAS DINMICASDISTOCIAS CUALITATIVAS Afectan el TGD o el origen de la onda contrctil.PARAMETRO CUALITATIVOT.G.D.ALTERACIONESIntensidadDe Fondo Uterino hacia Inversin del T.G.D. Total ParcialPropagacin Incoordinacin Uterina DuracinSegmento De 1er. Grado (2 marcapasos) De 2. Grado (3 o ms marcapasos)PARAMETROS CUALITATIVOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y SUS ALTERACIONES EN EL TRABAJO DE PARTOINVERSION DE GRADIENTES

1. Incoordinacin de primer grado

Intervienen solo dos marcapasos del tero

Funcionan independientemente

Cada marcapaso tiene ritmo diferente

Las contracciones son asincrnicas

INCOORDINACION UTERINA

2. Incoordinacin de 2 grado o Fibrilacin uterina

Adems de los dos marcapasos normales funcionan nuevos marcapasos que originan ondas que se activan en forma desordenada y asincrnica.

Ineficaz para dilatar el cuello, conllevando a la prolongacin del parto Colicky Uterus Contracciones espasmdicasINCOORDINACION UTERINAANILLOS DE CONTRACCION UTERINAZonas anulares del tero que se contraen fijando al feto e impidiendo su desplazamiento mientras que el segmento y el cuello se mantienen flcidos por debajo del anillo.

El parto se prolonga pues la dilatacin cervical se hace mas lenta y el feto no progresa, siendo la cesrea la nica solucin posible.

DISTOCIAS DINMICASCualitativasDIAGNSTICO CLNICO DIFCIL:Monitorizacin del parto con Tocodinammetro.Sospecha la Inversin del TGD o distocia cervical activa, al practicar el tacto vaginal durante una contraccin, no se experimenta la sensacin de abombamiento de las bolsas o el apoyo de la presentacin sobre el cervix.

Sospecha de Incoordinacin ante la taquisistolia con contracciones de distinta duracin e intensidad.

COMPLICACIONES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINATrabajo de parto estacionario o prolongado

Trabajo de parto acelerado

Ruptura uterina

Sufrimiento fetal

DISTOCIAS DE POSICIN, SITUACIN, Y PRESENTACIN FETALClasificacin:

Distocias de posicin de la cabeza fetal (posiciones anormales): -Occpito-transversa persistente.-Occpito-posterior persistente.-Occpito-sacra persistente.-Occpito-anterior o posterior altas.Situaciones anormales:-Situacin transversa.-Situacin oblicua.Presentaciones anormales:- Presentaciones ceflicas deflexionadas :De caraDe frente.De bregma.- Presentacin podlica.- Presentaciones compuestas: DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y SITUACIN FETALDistocias de Posicin de la Cabeza Fetal1. OCCPITO-TRANSVERSA PERSISTENTE Occpito-Ilaca-Transversa detenida o Detencin en transversaEn el curso del parto de una presentacin ceflica de vrtice, no se produce la rotacin interna, de modo que la cabeza fetal alcanza el estrecho medio en posicin transversa.La presentacin no desciende y queda detenida a una altura de C-0 C-1 (II o III plano de Hodge), con lo cual el parto se detiene con la dilatacin cervical completa.NOMENCLATURA

P.R es el occipital fetal (Occpito-llaca = OI), siendo posibles 2 variedades, de posicin. OIIT (O-3) y OIDT (O-9).ETIOLOGADIAGNSTICO- Desproporcin Cfalo Plvica (DCP)- Disfuncin o Inercia Uterina.- Pelvis androide o platipeloide.-RPMsospecha : TdP prolongado por falta de descenso de la cabeza fetal. TV :se perciben ambas fontanelas , y la sutura sagital coincidente con el dimetro transverso de la pelvis.MANEJOReevaluacin plvica y fetalEl manejo depende del motivo de la detencin:- Si existe DCP o pelvis anormal: cesrea.- Si la pelvis es normal y existe disfuncin uterina: oxitocina, que mejora la dinmica uterina y favorece la rotacin y el descenso. Si corregida la causa no progresa en dos horas actualmente se prefiere la cesrea.2. OCCPITO-POSTERIOR PERSISTENTE Occpito-Ilaca-Posterior persistenteEl occipital, en lugar de rotar hacia delante (rotacin interna), lo hace hacia atrs.

el occipital y el dorso fetal quedan en posicin posterior, prolongndose la fase de desaceleracin y el perodo expulsivo.NOMENCLATURAIncidencia: 5-10%P.R es el occipital fetal (Occpito-llaca = OI), posible 2 variedades, de posicin: OIIP (O-5) y OIDP (O-7) .MANEJOReevaluacin plvica y fetal:- Si no existe DCP. expectacin. Evaluar TdP. Si evoluciona hasta dilatacin completa existen 2 posibilidades:

-Si el TdP no progresa o hay dificultades: cesrea.

El occipital fetal rota hacia atrs, hasta colocarse en OIP. Entonces, el perodo expulsivo se prolonga (peligro para el feto) y la cabeza fetal se desprende "mirando al techo", dilatando enormemente al perin, lo que hace necesario una episiotoma amplia. El occipital fetal rota hacia delante (50%), quedando convertida en OIA, con lo cual el parto evoluciona espontneamente.En estos casos, puede esperarse el parto espontneo o se efectuar la rotacin manual y aplicacin de frceps o vacuum, segn la experiencia del operador.

41Presentaciones Ceflicas DeflexionadasOcurren cuando la cabeza fetal ingresa al canal del parto adoptando una actitud anormal.Las presentaciones deflexionadas ocurren cuando falla el movimiento de flexin, de modo que la cabeza fetal ingresa al canal del parto en una actitud de mayor o menor extensin ("deflexin"), con lo cual el mentn se aleja de pecho en mayor o menor proporcin.Segn el grado de deflexin se consideran 3 variedades de presentacin deflexionada:

CARACTERSTICAS GENERALES (En comn)La cabeza fetal adopta una actitud de deflexin (extensin) ms o menos notable (anomala de actitud).En la mayora de casos el dorso fetal se halla hacia atrs, es decir, son dorsoposteriores (anomala de posicin). Durante el desprendimiento la cabeza del feto sale "mirando al techo".Trae consigo una serie de riesgos matemos y fetales, por lo que en algunos casos puede estar indicada la cesrea.

complicacionesCualquier tipo de presentacin deflexionada puede ocasionar los siguientes efectos:

Efectos sobre la madre: TdP prolongado.Dilatacin incompleta Inminencia de ruptura uterina: anillo de BandI Ruptura uterina Agotamiento materno RPM Distocias del cordn.Efectos sobre el feto:-Falta de descenso del polo de presentacin.Mala actitud de presentacin.Fenmenos plsticos (deformacin de la cabeza fetal) Deformaciones varias. Caput succedaneum.Cefalohematoma.-Trauma obsttrico.-Hemorragia intracraneal.-SFA, hipoxia cerebral, depresin del SNC.-Sndrome de aspiracin de lquido amnitico.PRESENTACIN DE BREGMA Presentacin militar, indiferente o sincipital.

Frecuencia: 0,01 % (muy rara)ETIOLOGAMs frecuenteslas causas fetales (85%): feto macrosmico, braquicefalia, alteraciones y tumores de la columna cervicalla cabeza fetal aborda el canal del parto en actitud neutra (deflexin de I grado), con lo cual:- La parte ms adelantada de la presentacin es la fontanela bregmtica.- El occipucio y la frente fetal se encuentran a un mismo nivel en la pelvis materna.- La cabeza fetal se desplaza por el canal plvico ofreciendo su dimetro occpito-frontal (que mide 12 cm), cuya circunferencia mide 34 cm.NOMENCLATURAP.R es la fontanela bregmtica o mayor (Bregmo-Ilaca = BI). Tericamente son posibles todas las variedades de posicin que, en orden decreciente de frecuencia son: BIIA, BIDA, BIIT, BIDT y BIP (todas dorsoposteriores).Las variedades dorsoanteriores muy raras.

DIAGNSTICO

Pronstico y complicaciones:- Trabajo de parto ms prolongado que de vrtice.- Intervencionismo (en el 15% por agotamiento materno)- Mortalidad fetal: 8-15%.

FENMENOS PLSTICOS -Acomodacin al estrecho superior: deflexin y modelaje.-Descenso y encaje: progresin a frente o vrtice.-Acomodacin a estrecho inferior: rota a frontopbica.-Hipomoclio: glabela.MECANISMO DE TdP Compresin y deformacin en torre.Reevaluacin plvica y fetal:- Si existe DCP u otro factor que impida el parto vaginal: cesrea.En caso contrario: prueba de TdP bajo expectacin armada (buscando signos precoces de SFA o inminencia de ruptura uterina), con episiotoma amplia pues en la mayora de casos la cabeza se flexiona en forma espontnea y termina como una presentacin de vrtice. Si persiste, el parto puede transcurrir normalmente y el desprendimiento de la cabeza se produce como en las occpito-posteriores. MANEJO PRESENTACIN DE FRENTEOcurre cuando la cabeza fetal aborda el canal del parto en una actitud de deflexin parcial (II grado), con lo cual:

Sinonimia: presentacin semideflexionada.

Incidencia: 0.03-0.05% (muy rara y distcica).

- La parte ms adelantada de la presentacin es la frente fetal.La cabeza del feto se desplaza por el canal plvico ofreciendo su dimetro mayor, que es el occpito-mentoniano (13.5 cm), cuya circunferencia mide 36 cm.Etiologa- Causas maternas: multiparidad (75%), vicios plvicos(20%)- Causas fetales: macrosoma, DFP.- Causas ovulares: PP. distocia de lquido amnitico.

Diagnstico:

-Examen abdominal: similares a los descritos para la presentacin de cara, pero menos prominentes. La tercera maniobra revela una prominencia no tan exagerada.

-TV: se pueden palpar la fontanela mayor, sutura metpica (frontal), cejas y nariz.

Diagnstico diferencial: Para diferenciacin de las otras presentaciones deflexionadas se comprobar que es imposible palpar la fontanela menor (presentacin de bregma) o alcanzar el mentn (presentacin de cara).

Nomenclatura: P.R es pirmide de la nariz fetal (Naso-Iaca=NI). Son posibles las siguientes variedades de posicin: NIA, NIIA, NIIT, NIDA, NIDT, NIDP y NIP.

49Manejo: Reevaluacin plvica y fetal:- Si existe DCP u otro factor que imposibilite la va vaginal: cesrea-En caso contrario: expectacin pues en un 50% de casos la presentacin de frente se convertir en una de vrtice (por flexin de la cabeza fetal), o en una de cara (por extensin), que se manejarn de acuerdo a lo establecido.

PRESENTACIN DE CARAConstituye el grado mximo de las presentaciones deflexionadas.

Incidencia: 0,19% .Predominan las que se presentan en la evolucin del TdP. El feto aborda el canal del parto con la cabeza en actitud de extensin mxima (deflexin de III grado) :- La parte ms adelantada de la presentacin es la cara del feto.

- La cabeza fetal se desplaza por el canal plvico ofreciendo su dimetro submentobregmtico (9,5 cm).- El permetro de la presentacin mide 34 cm.- Hipomoclio: Regin Submentoniana.51DIAGNSTICOEtiologa: predomina la DCP.Nomenclatura: P.R es el mentn fetal (Mento-Ilaca = MI). Las variedades de posicin, en orden decreciente de frecuencia son: MIDP, MIIA, MIDA y MIIP-Exploracin abdominal: se constatan tres signos caractersticos:

-TV: con dilatacin suficiente puede identificarse el mentn, boca, nariz, mejillas y rbitas. PRESENTACIN DE CARA

Occipucio fetal muy prominente al mismo lado del dorso fetal.Signo del hachazo de Tarnier: escotadura palpable entre el dorso y el occipital fetal.Los LCF se perciben con mayor claridad en la zona opuesta al dorso fetal.Fenmenos plsticos: Aspecto horrible de la cara y dolicocefalia transitoria.

MANEJO Reevaluacin plvica y fetal. El diagnstico debe ser precoz y preciso:- Si existe DCP u otro factor que imposibilite la va vaginal: cesrea- En caso contrario: manejo expectante, con monitorizacin estricta.Evitar maniobras correctoras.

La conducta depende de cmo evolucionala variedad de posicin:Va vaginal (80%) cuando es mento-anterior y se renen las siguientes condiciones:Pelvis ginecoidePonderado fetal: 2.500-3.000 g.Feto en buenas condicionesDinmica adecuadaCesrea (20%): en las siguientes condiciones:Mento-posterior (parto vaginal es imposible)TdP disfuncionalIncompatibilidad cfalo-plvicaSufrimiento fetal agudo.Cesareada anterior.

Presentacin Podlica

VARIEDADESSegn la actitud que adoptan los miembros inferiores del feto:Podlica completa o pies ms nalgas (5-10%): el feto se halla en actitud de flexin universal.El feto est "sentado en cuclillas sobre el estrecho superior), de tal forma que las nalgas y los pies ocupan estrecho superior.

Podlica incompleta (90-95%): puede adoptar varias modalidades, dependiendo del elemento que se ofrece al estrecho superior de la pelvis.

Podlica incompleta (90-95%):

Modalidades:

Doble pieDoble rodilla

FACTORES DE RIESGOCausas Ovulares- Placenta previa.- Polihidramnios.- Distocias del cordn.

Causas Fetales--Prematuridad.-Embarazo mltiple.-Hidrocefalia, anencefalia.-Macrosoma fetal-Feto pequeo-Feto muerto

Causas maternas:-Pelvis estrecha o asimtrica.-Multiparidad (flacidez tero-abdominal).-Tumor previo (uterino o yuxtauterino).-tero anormal: arcuato, septado, unicome, etc.NOMENCLATURAEl punto de referencia es el sacro fetal (Sacro - Ilaca=SI). Son posibles 8 variedades de posicin:-Posiciones derechas: SIDA. SIDP, SIDT- Posiciones izquierdas: SIIA. SIIP, SIIT.-Posiciones directas: SIA, SIP.Las variedades de presentacin podlica ms frecuentes son SIIA y SIDP.

El diagnstico definitivo se establece al comienzo del TdP. Examen abdominal: palpacin mediante las maniobras de Leopold revelar:1 maniobra: el F.U. est ocupado por el polo ceflico: duro, liso y pelotea.2 maniobra: confirma la situacin y posicin fetal(1).3a maniobra: la regin hipogstrica materna est ocupada por el polo pelviano: voluminoso, irregular, blando y poco mvil (2).4" maniobra: confirma la presencia del polo pelviano y su altura de presentacin.

Mediante auscultacin :los LCF con mayor claridad en la zona supraumbilical materna (3).

TV: si existe TdP y dilatacin suficiente, es posible palpar el polo de presentacin, cuyos componentes varan segn el tipo de podlica:-En la podlica completa se palpa un polo de presentacin blando, constituido por las nalgas, el sacro irregular con sus apfisis espinosas, el surco interglteo, ano, genitales externos y pies del feto. - En la podlica incompleta los hallazgos varan segn la modalidad de presentacin.DIAGNSTICO

Exmenes auxiliares: la ecografa fetal confirma la presentacin podlica.COMPLICACIONES60MANEJO PRENATALHasta las 32-34 semanas la presentacin podlica se considera todava fisiolgica. Luego, su existencia obliga a investigar su posible causa a fin de establecer precozmente el manejo y pronstico. Toda gestante con podlica persistente en 3 o ms controles deber ser hospitalizada a las 38 semanas.

MANEJOCesrea:En el momento actual, la va de eleccin para la atencin de todos los partos podlicos es la cesrea, a menos que se encuentre en perodo expulsivo."La evidencia demuestra que la operacin cesrea, en el podlico a trmino, es un mtodo que reduce significativamente la mortalidad y morbilidad perinatal".

PRONSTICOPronstico materno: generalmente es bueno, siempre y cuando:-La intervencin se realice en ambiente quirrgico.-Las condiciones se cumplan y transcurran en forma irreprochable.Pronstico fetal:-La mortalidad fetal global de 25%, en comparacin con el 2,6% de las otras presentaciones.-La tasa de mortalidad perinatal es por lo menos 5 veces mayor que el parto de vrtice.-Las principales causas de muerte son:Asfixia. Traumatismo craneal (13,7%). Muerte sbita por inhibicin cardaca (estiramiento brusco del cordn).

Las lesiones en rdenes de frecuencia son:Hemorragia traumtica: 43,4%Lesionesmedulares y vertebrales:20,6%(cabeza de hiperextensin) Osteodiastasis occipital (por presin de la cabeza)Parlisis: Erb y nervio facial.Traumatismos musculares y/o rganos.

-En general, el riesgo aumenta cuanto menor tamao y peso, y con la nuliparidad, y con las presentaciones de pies.Situacin Transversa y OblicuaSituacin transversa :el eje mayor del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre.Situacin oblicua :el eje mayor del feto forma un ngulo de unos 45 en relacin al eje longitudinal de la madre. La situacin oblicua es inestable y por lo general se convierte en transversa en el transcurso del parto.

En ambos casos la cabeza del feto es la que determina la posicin (derecha o izquierda).En ambas situaciones, la parte del feto que se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna es el hombro, razn por la cual tambin se le conoce como "presentacin de hombro" o "presentacin de acromion".Ambas situaciones son distcicas por excelencia, pues no pueden cumplir con el proceso de acomodacin para el parto, imposibilitndose el parto por va vaginal.Incidencia: 0,3-0,5% del total de partos a trmino (2% a las 32 semanas).Predomina en multparas (75%).NOMENCLATURA

El punto de referencia es el acromion fetal (Acromio-Ilaca = AI), en tanto que la cabeza fetal es el elemento que determina la posicin:- Son posibles dos posiciones: derecha (AID) e izquierda (AII) segn en que flanco de la madre se halle la cabeza fetal.- Para cada posicin son posibles 4 variedades, que se definen solas:Dorsoanterior (DA), es la ms frecuente,Dorsoposterior (DP).Dorsosuperior (DS).Dorsoinferior (DI).

En consecuencia, son posibles 8 variedades de posicin:Izquierdas: AIIDA, AIIIDP, AIIDS. AUDI,Derechas: AIDDA, AIDDP, AIDDS, AIDDI.

Manejo del PartoEl parto vaginal en situacin transversa es imposible. La conducta indicada en todas las gestaciones con feto nico en transversa es la cesrea programada en fecha cercana a la FPP, o por cesrea de emergencia en los casos en que se ha iniciado el TdP.Pronstico- No permitir el TdP pues e| riesgo materno aumenta considerablemente.-Si se abandona el caso: ruptura uterina- Aumento de la tasa de morbimortalidad matemo-perinatal.DIAGNSTICOExamen abdominal: inspeccin llama la atencin la forma del abdomen materno, cuyo eje transverso es muy pronunciado. Maniobras de Leopold se encuentra:- 1maniobra: AU menor que la EG y ausencia de polo fetal en el fondo uterino.-2 maniobra: se perciben los dos polos fetales, uno en cada flanco materno.- 3 y 4 maniobras: ausencia de polo fetal.

DISTOCIA DE ANEXOSDEL CORDN DE PLACENTA DEL AMNIOS1. DISTOCIA FUNICULAR O DEL CORDNToda situacin anatmica y/o posicional que conlleva riesgo de trastorno de flujo sanguneo de los vasos umbilicales.

PROLAPSO DE CORDN

Procbito de cordnProlapso de cordnProcidencia de cordn

ETIOLOGADIAGNSTICOFactores maternosDesproporcin feto placentariaTumores de crvix uterinoMultiparidad Factores fetalesPrematuridadGestacin mltiplePresentaciones y situaciones anormales.Factores anexialesPlacenta previaDesprendimiento prematuro de placentaRuptura prematura de membranasPolihidramniosCordn largoSe sospecha de toda gestante que presente alguno de los factores etiolgicos.TV: Se percibe el cordn delante de la presentacin con membranas integras o rotas.LCF: en todos los casos es importante auscultar los latidos cardiofetales, para confirmar la vitalidad del feto.1) Determinar: Madurez fetal Viabilidad fetal Anomalas anatmicas fetalesProlapso de Cordn - Manejo2) Evitar la compresin del cordn hasta que ocurra el parto por cesarea: Elevacin con los dedos de parte fetal Elevacin de la pelvis materna Llenado de la vejiga materna3) Disponer de un equipo de Cesarea de Urgencia

4) Realizar la cesarea de emergencia

5) Tiempo de resolucin : < 20 minutosCIRCULAR DE CORDNFACTORES DE RIESGODIAGNSTICOTRATAMIENTOEXCESIVA MOVILIDAD DEL FETO

EXAGERADA LONGITUD DEL CORDN

POLIHIDRAMNIOS Por lo general se diagnostica durante el parto, luego del desprendimiento de la cabeza fetal. CIRCULAR SIMPLE: se procede a rechazar el cordn por encima de los hombros o por delante de la cabeza, sosteniendo la presentacin para evitar que se desprenda violentamente y ajuste el cordn.

En caso de CIRCULAR AJUSTADO, que se dificulte esta maniobra, o de circular doble o triple, se procede a la seccin del cordn entre dos pinzas, terminando rpidamente el expulsivo.

CIRCULAR DE CORDNOcurre cuando el cordn se enrolla en alguna parte del feto ya sea tronco o extremidad.71ANOMALAS DE LA LONGITUDPelvisLongitud normal: 40 60 cm.Cordn corto: ( 80 cm) no implica mayor patologa, excepto el riesgo elevado de circulares, nudos o prolapsos.

NUDOS DEL CORDNNUDO FALSO NUDO VERDADEROFACTORES DE RIESGO

Feto varn

Diabetes mellitus

PolihidramniosNudo falso: son ocasionados por el retorcimiento de los vasos para adaptarse a la longitud del cordn.Nudo verdadero: se deben a los movimientos fetales. Se forman con ms frecuencia cuando el cordn es largo, pero tambin se dan con cordn normal.

73TORCIN DEL CORDN

ANOMALAS EN LA INSERCIN DEL CORDN UMBILICALInsercin velamentosa Insercin en las membranas Llega a la placenta sin proteccin (Gelatina de Warton).1 % Placenta previa Gestaciones mltiples

Vasa Praevia

Hemorragia

Anemia fetal aguda Muerte

Ecografa Doppler Diagnstico Amnioscopia Tacto vaginal durante el parto

Insercin marginal

Placenta en raqueta o de Battledore2-6% placentas a trmino

El cordn no se inserta directamente en la placenta, sino que termina en las membranas amniticas, alejado del borde de la placenta. Los tres vasos de la placenta se separan a cierta distancia del borde de la placenta, a la cual alcanzan rodeados slo por un pliegue de amnios.

75ANOMALIAS DE INSERCIN

EN LA EXPULSION PUEDE DESPRENDERSE EL CORDON PRODUCIENDO RETENCIN PLACENTARIA.762. PLACENTA

En el lado fetal, la placenta est rodeada por la lmina corinica.En el lado materno, la placenta est rodeada por la DESIDUA BASAL.

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA - CLASIFICACINGRADO IVGRADO IGRADO IIIGRADO IIIV : ES EL TIPO MAS COMUNIII: OCLUYE UNA PARTE DEL OCI.II: COINCIDE CON EL OCI.I: LATERAL . EL BORDE DE LA PLACENTA SE HALLA A 2 CM DEL OCI.81Manejo hospitalario durante la gestacin:Reposo absolutoEvitar tactos vaginales innecesariosControles analticosControl bienestar fetalTto APP Maduracin pulmonar

Hemorragia masiva

Manejo del parto:PP sintomtica y tto conservador

Fin gestacin (semana 37)

PP asintomtica

Oclusiva No oclusiva

Cesrea Esperar inicio de parto(37 sem) y decidir la va

PLACENTA PREVIA - MANEJOIMPLANTACIN ANORMAL DE LA PLACENTAInsercin en zonas de cicatrices o miomas submucosos 1/2000-11000 partos

Acretismo placentario de forma parcial

Diagnstico en el alumbramiento Tto: Extraccin manual y/o legrado Histerectoma

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIOEs la separacin total o parcial que sufre la placenta normalmente implantada en su lugar de implantacin que ocurre despus de las 22 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del parto.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - CLASIFICACIONDESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - CLASIFICACION

(20%) DPP con hemorragia oculta.(80%) DPP con hemorragia externa.DPP CON HEMORRAGIA OCULTA: Se forma un HEMATOMA RETROPLACENTARIO (HRP).Cuando la sangre infiltra el utero, este se vuelve hipertnico y leoso (tero de couvelaire)86DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - DIAGNSTICOECOGRAFA: til para descartar PP.

MONITORIZACIN FETAL: Dinmica irregular con tono y amplitud, frecuencia aumentados.TRIADA CLASICA87DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - TRATAMIENTOEl tratamiento estar orientado a levantar el estado general, prevenir el shock y diagnosticar y tratar las complicaciones.TRATAMIENTO CONSERVADORTRATAMIENTO ACTIVOReposoCFVInfusin EVControl de DiuresisCardiotocogramaEcografia c/12 horasMaduracin pulmonarTerminar la gestacin

Cesrea

Parto vaginal: en caso de no haber compromiso vital para la madre.No se debe prolongar el TdP mas de 5 horas.883. DEL AMNIOS - POLIHIDRAMNIOSTradicionalmente 2000 ml.Gest. Mltiple: PVM: > 8 cm.Gestacin nica: ILA 24 cm.Incidencia : 1-3% cesreas por asociacin con macrosomaIdioptico (65%)DMGestacionesMltiplesMalformaciones fetales:SNC : anencefaliaGI: atresia esofgica, duodenalCVGenitourinarias Tamao teroPalpacin fetal difcil Intensidad tonos cardiacosClnica:P. Crnico:OrtopneaEdemasNaseasVmitosP. Agudo:Dolor DisneaCianosisDEFINICIN: Excesivo volumen relacionado con la edad gestacional.LA: 1000 ml a las 38 semanas 240 a las 43 sem.Velocidad de recambio 300 ml/horaTodo el liquido se renueva en el lapso de 3 5 horas.

89Parto prematuroRPM y prolapso cordn umbilicalPresentaciones anmalasDPPNIDistocias dinmicasAtona uterina y hemorragia postpartoComplicacionesDIAGNSTICO:

Clnica

Examen Fsico EcografaTRATAMIENTOEtiolgico: Identificar la causa y tratar la misma.

Sintomtico: Cuando no se identifica la causa o esta no es tratable.Indometacina: 25 mg c/6h VOAmniocentesis evacuadora: 500/700 ml/hora hasta lograr el alivioILA 5cm.PVM: 2-3 cm.3-5% gestacionesAsociacin conn cesreas (RPBF) Apgar (5 min)Insuf. Placentaria (RCIU)RPMMalformaciones (renales)Alteraciones cromosmicasMuerte fetalHipertensin, preeclampsia -feto proteina (2T)Compresin cordn meconioHipoplasia pulmonar (16-28 sem)AdherenciasDepresin neonatal SF crnico MuerteDistocias partos cesreasComplicacionesOLIGOHIDRAMNIOSEcografa altura fondo uterino movimientos fetalesSospechar siDiagnsticoTRATAMIENTODescartar malformaciones fetales (renales)Valorar estado fetalSi compromiso fetal Fin gestacinMaduracin pulmonarAmnioinfusinInfusin amnitica profilctica y terapetica si:desaceleraciones de la FCFmeconio espeso en LA

OLIGOHIDRAMNIOSILA 5cm.PVM: 2-3 cm.