DISTOCIAS FETALESDISTOCIAS FETALES

Dra. Keren CastellanosDra. Keren Castellanos

Dr. Gregorio Urruela VizcaDr. Gregorio Urruela Vizcaínoíno

Ya al final del embarazo o durante el Ya al final del embarazo o durante el trabajo de parto, el feto trabajo de parto, el feto normalmente asume una orientación normalmente asume una orientación vertical, con una presentación vertical, con una presentación cefálica y la cabeza flexionada. cefálica y la cabeza flexionada.

En 5 % de los casos ocurren En 5 % de los casos ocurren desviaciones de esta presentación y desviaciones de esta presentación y actitud: malpresentaciones fetales.actitud: malpresentaciones fetales.

En el 97 % de los embarazos, en el En el 97 % de los embarazos, en el momento del parto, el feto entra a la momento del parto, el feto entra a la pelvis en una presentación cefálica. pelvis en una presentación cefálica.

En 3 % se presenta en una En 3 % se presenta en una presentación podálica. presentación podálica.

En 0.5 % la situación del feto es En 0.5 % la situación del feto es oblicua o transversa, o la cabeza oblicua o transversa, o la cabeza puede estar extentida y presentar la puede estar extentida y presentar la cara o la ceja. cara o la ceja.

Factores clínicos asociados a Factores clínicos asociados a malpresentación. malpresentación.

1. Disminución de la polaridad vertical de 1. Disminución de la polaridad vertical de la cavidad uterina.la cavidad uterina.

2. Mobilidad fetal aumentada o 2. Mobilidad fetal aumentada o disminuídadisminuída

3. Estrecho pélvico obstruido3. Estrecho pélvico obstruido 4. Malformaciones fetales. 4. Malformaciones fetales. (Grandes multiparas, placentación alta en el (Grandes multiparas, placentación alta en el

fondo o baja en la pelvis, miomas, fondo o baja en la pelvis, miomas, sinequias intrauterinas, anomalías de los sinequias intrauterinas, anomalías de los conductos de Muller, prematurez, conductos de Muller, prematurez, polihidramnios, TPP, aneupleidias, polihidramnios, TPP, aneupleidias, distrofias miotónicas, hidrocefalia. distrofias miotónicas, hidrocefalia.

Factores etiológicos de Factores etiológicos de malpresentacionesmalpresentaciones

Maternas:Maternas:Grandes multíparasGrandes multíparasTumores pélvicosTumores pélvicosContracturas pélvicasContracturas pélvicasMalformaciones uterinasMalformaciones uterinas

Fetales:Fetales:prematurez, gestaciones múltiples, prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, trisomías, anencefalia, distrofias trisomías, anencefalia, distrofias miotónicas, placenta previa. miotónicas, placenta previa.

Presentación de NALGASPresentación de NALGAS

= PODALICA ocurre en 3-4% de Partos= PODALICA ocurre en 3-4% de Partos Factores asociadosFactores asociados

• Parto en podálica previoParto en podálica previo• Anomalias uterinasAnomalias uterinas• Poli- u OligohidramniosPoli- u Oligohidramnios• Gestaciones múltiplesGestaciones múltiples• Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales)Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales)• Placenta previaPlacenta previa

Tipos de PODALICATipos de PODALICA

FRANCAFRANCA• Flexión de muslo a vientre y extensión Flexión de muslo a vientre y extensión

de pierna = pies con cabezade pierna = pies con cabeza COMPLETA COMPLETA

• Flexión de muslo a vientre y al menos 1 Flexión de muslo a vientre y al menos 1 de ambas piernas flexionadas al muslo de ambas piernas flexionadas al muslo = 1 o 2 pies cerca de las nalgas= 1 o 2 pies cerca de las nalgas

INCOMPLETA o DE PIEINCOMPLETA o DE PIE• No hay flexión = rodilla o pie antes que No hay flexión = rodilla o pie antes que

nalgasnalgas

TYPETYPEOVERALL PERCENT OF OVERALL PERCENT OF

BREECHESBREECHESRISK (%) RISK (%) PROLAPSEPROLAPSE

PREMATPREMATUREURE

Frank Frank breechbreech

48–7348–73 0.50.5 3838

CompleteComplete 4.6–11.54.6–11.5 4–64–6 1212

FootlingFootling 12–3812–38 15–1815–18 5050

Tipos de PodálicaTipos de Podálica

DiagnósticoDiagnóstico

Leopold – polo cefálico al fondo uterinoLeopold – polo cefálico al fondo uterino Ex Vaginal – se palpan las nalgas en el Ex Vaginal – se palpan las nalgas en el

canal de partocanal de parto Como puntos de referenciaComo puntos de referencia

• Tuberosidades isquiáticas, sacro y anoTuberosidades isquiáticas, sacro y ano• Genitales o Miembro Inferior (incompleta)Genitales o Miembro Inferior (incompleta)

Ultrasonido – da dxUltrasonido – da dx Rayos X – da actitud, posición final, etc.Rayos X – da actitud, posición final, etc.

Manejo (tratamiento) Manejo (tratamiento)

Versión ExternaVersión Externa• Hacer rotar al feto hacia cefálica a las 37sHacer rotar al feto hacia cefálica a las 37s• Antes es muy probable que ocurra soloAntes es muy probable que ocurra solo• Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFARiesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFA

Prueba de Parto VaginalPrueba de Parto Vaginal• Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de

2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS Cesárea ( debe hacerse si: )Cesárea ( debe hacerse si: )

• Nulipara, cabeza extendida, feto Nulipara, cabeza extendida, feto 700<x<2000gr o >3500gr 700<x<2000gr o >3500gr

Complicaciones en la presentación Complicaciones en la presentación podálica: podálica:

ComplicationComplication IncidenceIncidence

Intrapartum fetal deathIntrapartum fetal death Increased 16 foldIncreased 16 fold

Perinatal mortalityPerinatal mortality 1.3%1.3%

Intrapartum asphyxiaIntrapartum asphyxia Increased 3.8 foldIncreased 3.8 fold

Cord prolapseCord prolapse Increased 5 to 20 foldIncreased 5 to 20 fold

   1.3%1.3%

Birth traumaBirth trauma Increased 13 foldIncreased 13 fold

   1.4%1.4%

Dystocia, difficulty delivering headDystocia, difficulty delivering head 4.6 to 8.8%4.6 to 8.8%

Spinal cord injuries with extended headSpinal cord injuries with extended head 21%21%

Major anomaliesMajor anomalies 6–18%6–18%

PrematurityPrematurity 16–33%16–33%

Hyperextension of headHyperextension of head 5%5%

Fetal heart rate abnormalitiesFetal heart rate abnormalities 15.2%15.2%

Parto en PodálicaParto en Podálica

Maniobra de BrachtManiobra de Bracht

Forceps de PiperForceps de Piper

Presentación Anomala de VérticePresentación Anomala de Vértice

Aún a pesar de estar en cefálica se Aún a pesar de estar en cefálica se puede presentar una forma anómalapuede presentar una forma anómala

Cara, frente, occipito posterior, Cara, frente, occipito posterior, compuesta con una extremidad compuesta con una extremidad superiorsuperior

AsinclitismosAsinclitismos Los hombros juegan también un papel Los hombros juegan también un papel

si el feto se presenta en una situación si el feto se presenta en una situación transversatransversa

AscinclitismoAscinclitismo

Presentación de CARAPresentación de CARA

0.2% casos y se Dx por palpación 0.2% casos y se Dx por palpación vaginal de la nariz, boca, ojos y mentón.vaginal de la nariz, boca, ojos y mentón.

Si el bebé está MENTOANTERIOR el Si el bebé está MENTOANTERIOR el parto vaginal es mas probableparto vaginal es mas probable

La presentación Mento – Post o Transv La presentación Mento – Post o Transv no es candidata a parto a menos que no es candidata a parto a menos que roterote

Esta presentación es muy frecuente en Esta presentación es muy frecuente en fetos anencéfalosfetos anencéfalos

Presentación de CaraPresentación de Cara

ConfusionesConfusiones

Al hacer tacto vaginal diferenciar Al hacer tacto vaginal diferenciar entre cara y nalgas…entre cara y nalgas…

Las tuberosidades isquiáticas y el Las tuberosidades isquiáticas y el ano están en el mismo ejeano están en el mismo eje

La boca y las prominencias malares La boca y las prominencias malares forman los vertices de un triánguloforman los vertices de un triángulo

DX RX: huesos faciales a nivel del DX RX: huesos faciales a nivel del estrecho superior es característicaestrecho superior es característica

Presentación de FRENTEPresentación de FRENTE

0.02% y se diagnostica palpando el 0.02% y se diagnostica palpando el borde superior del puente orbitalborde superior del puente orbital

Es el diametro mas grande en la Es el diametro mas grande en la cabeza: el suboccipitomentonianocabeza: el suboccipitomentoniano

Rara vez pasa a menos que sea una Rara vez pasa a menos que sea una cabeza pequeña o una pelvis ampliacabeza pequeña o una pelvis amplia

Casi siempre se flexiona a occipital o Casi siempre se flexiona a occipital o se extiende a carase extiende a cara

observacionesobservaciones

Generalmente el diagnóstico se hace Generalmente el diagnóstico se hace por evaluación vaginalpor evaluación vaginal

Palpamos la sutura frontal o Palpamos la sutura frontal o fontanela anterior, los rebordes fontanela anterior, los rebordes orbitarios, ojos y raíz de la la narizorbitarios, ojos y raíz de la la nariz

No se alcanza a palpar ni la boca ni No se alcanza a palpar ni la boca ni el mentónel mentón

Presentación de HOMBROPresentación de HOMBRO

También conocida como TRANSVERSATambién conocida como TRANSVERSA 0.3% de incidencia0.3% de incidencia Si no se convierten espontáneamente Si no se convierten espontáneamente

deberá resolverse por cesáreadeberá resolverse por cesárea Gran riesgo de prolapso de cordón, Gran riesgo de prolapso de cordón,

ruptura uterina y obviamente un parto ruptura uterina y obviamente un parto vaginal muy difícilvaginal muy difícil

Presentación HOMBROPresentación HOMBRO

En la cesárea…En la cesárea…

Si el dorso del feto está atrapado en Si el dorso del feto está atrapado en el cuerpo uterino – por encima de la el cuerpo uterino – por encima de la incisión transversa de Munro-Kerr incisión transversa de Munro-Kerr puede hacerse muy dificil su puede hacerse muy dificil su obtenciónobtención

Se sugiere la incisión longitudinal Se sugiere la incisión longitudinal

Presentación Presentación de de

HOMBRO HOMBRO DESCUIDADADESCUIDADA

Presentación COMPUESTAPresentación COMPUESTA

Precipitación de una extremidad Precipitación de una extremidad junto a la parte presentada por el junto a la parte presentada por el canal de partocanal de parto

Menos de 1/1000Menos de 1/1000 Aumenta por prematurez, Aumenta por prematurez,

gestaciones múltiples, gestaciones múltiples, polihidramnios, desproporción polihidramnios, desproporción cefalopélvicacefalopélvica

Presentación Presentación CompuestaCompuesta

Que hacer …Que hacer …

Prolapso de cordón es la Prolapso de cordón es la complicación mas frecuente y debe complicación mas frecuente y debe tenerse siempre en mentetenerse siempre en mente

El Dx se hace por palpación vaginal El Dx se hace por palpación vaginal directa de la extremidad que directa de la extremidad que acompaña a la presentaciónacompaña a la presentación

En dudas el ultrasonido puede En dudas el ultrasonido puede ayudar a determinar ayudar a determinar

Manejo Manejo

La participación de una extremidad La participación de una extremidad superior en la presentación de superior en la presentación de vértice puede intentar ser reducida vértice puede intentar ser reducida suavementesuavemente

No tratar de reducir una extremidad No tratar de reducir una extremidad inferior en la presentación de vérticeinferior en la presentación de vértice

Si un pie en la presentación podálica, Si un pie en la presentación podálica, la convierte en una incompleta y la convierte en una incompleta y debe resolverse por CSTPdebe resolverse por CSTP

Posición OPPPosición OPPOCCIPITOPOSTERIOR OCCIPITOPOSTERIOR

PERSISTENTEPERSISTENTE En < 10% no rotan de OP a OA en el En < 10% no rotan de OP a OA en el

descenso.descenso. Se diagnostica por exámen vaginal Se diagnostica por exámen vaginal

palpando la fontanela anterior hacia el palpando la fontanela anterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el sacrosacro

Es menos probable que un parto Es menos probable que un parto vaginal ocurra espontáneamente en vaginal ocurra espontáneamente en esta posiciónesta posición

OPPOPP

Se maneja igual que el parto en OASe maneja igual que el parto en OA SI OPP hacer CSTPSI OPP hacer CSTP Si se prolonga el 2do estadío se Si se prolonga el 2do estadío se

puede optar por:puede optar por:• Parto en OP con forcepsParto en OP con forceps• Rotación de OP a OA con forcepsRotación de OP a OA con forceps• Rotación de OP a OA manualRotación de OP a OA manual

Distocia de HOMBROSDistocia de HOMBROS

Cuando el hombro anterior(>) se Cuando el hombro anterior(>) se impacta detrás de la sinfisis del pubis impacta detrás de la sinfisis del pubis tras el nacimiento de la cabezatras el nacimiento de la cabeza• Macrosomia, diabetes gestacional, Macrosomia, diabetes gestacional,

evento en embarazo previo, obesidad evento en embarazo previo, obesidad materna, embarazo posttermino, 2do materna, embarazo posttermino, 2do estadio de labor prolongadoestadio de labor prolongado

Aumenta la morbi – mortalidad M/FAumenta la morbi – mortalidad M/F• Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB

(plexo braquial), hipoxia y muerte(plexo braquial), hipoxia y muerte

DiagnósticoDiagnóstico

Se hace cuando las maniobras Se hace cuando las maniobras comunes para el nacimiento de los comunes para el nacimiento de los hombros fallanhombros fallan

Por los antecedentes anteparto uno Por los antecedentes anteparto uno debiera ser capaz de predecir y debiera ser capaz de predecir y prevenir un >% o al menos estar prevenir un >% o al menos estar preparadopreparado• Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTPDiabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP• Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s

Nacimiento de HombrosNacimiento de Hombros

Cómo estoy listo para una Cómo estoy listo para una Distocia de Hombros ?Distocia de Hombros ?

La paciente debe estar en posición La paciente debe estar en posición de litotomíade litotomía

Adecuada analgesia de partoAdecuada analgesia de parto Episiotomía generosa o ampliaEpisiotomía generosa o amplia Presencia de médicos Presencia de médicos

experimentados que saben sus experimentados que saben sus maniobras…maniobras…

Maniobras en DHManiobras en DH

1 Presión suprapúbica ( Resnik )1 Presión suprapúbica ( Resnik ) 2 Mc Roberts: flexión de la cadera 2 Mc Roberts: flexión de la cadera

maternamaterna 3 Woods: sacacorcho – x detrás del 3 Woods: sacacorcho – x detrás del

hombro y rotar hacia delantehombro y rotar hacia delante 4 Parto del Hombro Posterior: presión 4 Parto del Hombro Posterior: presión

al hombro posterior y extracción del al hombro posterior y extracción del brazobrazo

5 Rubin: presión en el hombro 5 Rubin: presión en el hombro accesible hacia su concavidad pectoralaccesible hacia su concavidad pectoral

22Maniobra de Maniobra de McRobertsMcRoberts

3 Maniobra de Woods3 Maniobra de Woods

4 Maniobra de Liberación del 4 Maniobra de Liberación del Hombro PosteriorHombro Posterior

55Maniobra de Maniobra de

Rubin Rubin

ResultadosResultados

Si las maniobras son infructuosas se Si las maniobras son infructuosas se pueden repetir varias veces o pueden repetir varias veces o repetirse de manera secuencialrepetirse de manera secuencial

Si aún así no nace se puede proceder Si aún así no nace se puede proceder aa• Fracturar claviculaFracturar clavicula• SinficiotomiaSinficiotomia• Zavanelli – recolocar cabeza al útero y Zavanelli – recolocar cabeza al útero y

hacer una cesárea hacer una cesárea

Otras Maniobras HistóricasOtras Maniobras Históricas

Chavis: calzador anterior como Chavis: calzador anterior como palancapalanca

Hibbard: presión a mandíbula y Hibbard: presión a mandíbula y cuello fetal acompañado de presión cuello fetal acompañado de presión fúndicafúndica

Sandberg: describió Zavanelli o sea Sandberg: describió Zavanelli o sea recolocación de la cabeza en la recolocación de la cabeza en la pelvis y luego hacer cesáreapelvis y luego hacer cesárea

Otras Maniobras ExtremasOtras Maniobras Extremas

Fractura Deliberada de Clavícula: Fractura Deliberada de Clavícula: sobre la clavícula anterior hacia el sobre la clavícula anterior hacia el pubispubis

Cleidectomia: cortar la clavicula con Cleidectomia: cortar la clavicula con tijerastijeras

Sinficiotomia: incidir el cartilago a Sinficiotomia: incidir el cartilago a manera de liberar la unión pubica de manera de liberar la unión pubica de ambas ramas ambas ramas