distocias 4435
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Hospital Materno Infantil “Inguaran”
Facultad de Medicina
Grupo 4435
Martínez Galindo Diana Alejandra
Villeda Juárez Elizabeth
Introducción.
Distocia = Parto difícil
Avance anormalmente lento del TdP
TdP anormal: desproporción entre la presentación y el conducto de parto.
Producto de los cambios ambientales de nuestra época:
Los seres humanos están mal adaptados a la opulencia de la dieta moderna.
Cambios en la edad materna, paridad, peso pregestacional y aumento de peso durante el embarazo.
Distocias.
Producto de 3 anomalías mecánicas:
De las potencias Del pasajero Del conducto de paso
Producto de 4 anomalías diferentes:
De las fuerzas expulsivas
De la presentaciónDe la pelvis ósea
materna
De los tejidos blandos del aparato
reproductor
Distocias: Anomalíasbásicas.
De las fuerzas expulsivas
• Contracciones uterinas de intensidad insuficiente o inapropiadamente coordinadas para lograr el borramiento y la dilatación.
• Disfunción uterina.
• Esfuerzo inadecuado de músculos voluntarios durante el IIº periodo.
De la presentación
• Variedad de posición o desarrollo del feto.
De la pelvis ósea materna
• Contracción pélvica.
De los tejidos blandos del aparato reproductor
• Los cuales constituyen un obstáculo para el descenso del feto.
Distocias: Anomalías mecánicas.
• Contractilidad uterina.
• Fuerza expulsiva materna.
De las potencias
• Del feto.
Del pasajero• De la pelvis.
Del conducto de paso
Hallazgos clínicos frecuentesen mujeres con TdP ineficaz:
• TdP prolongado, avance lento.
• TdP detenido, sin avance.
• Esfuerzos expulsivos inadecuados, “pujo” ineficaz.
Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados
• Dimensiones fetales excesivas.
• Capacidad pélvica inadecuada.
• Presentación anómala del feto.
Desproporción cefalopélvica
Rotura de membranas sin TdP
Distocias y sobrediagnósticos.
Desproporción cefalopélvica:
TdP obstruido (disparidad entre las dimensiones de la cabeza fetal y la
pelvis materna).
Posición anómala de la cabeza fetal dentro de la pelvis (asinclitismo) o de
contracciones uterinas ineficaces.
Detención del avance del TdP:
TdP ineficaz (falta de dilatación progresiva del cuello uterino o del
descenso fetal).
Diagnóstico.: D ≥ 4 cm.
Las distocias constituyen la indicación más frecuente de la 1º
cesárea.
Distribución de la dilatación del cuello uterino en el momento de la cesárea por distocia.
Mecanismos de las distocias.
Las contracciones
uterinas.
La resistencia del cuello uterino.
La presión anterógrada
ejercida por la cabeza fetal.
Disfunción del músculo uterino.
Alteración en la proporción
cefalopélvica.
Williams, 1903
Al término del embarazo
Segundo periodo del TdP
Anomalías en las fuerzasde expulsión.
• Dilatación del cuello.
• Propulsión y expulsión del feto.
Contracciones uterinas + pujo
• Carencia de intensidad.
Disfunción uterina
Retraso o interrupción del TdP
• Nulípara: > 20h. Y Multípara: > 14h.
Fase latente prolongada (Dx retrospectivo)
• Error Tratamiento en la FA del TdP.
• Prolongación del TdP morbimortalidad perinatal.
• Uso de oxitocina en ciertos tipos.
• Uso más frecuente de la cesárea que de la aplicación de un fórceps.
Disfunción uterina
Tipos de disfunciónuterina.
Duración e intensidad máximas en el fondo.
Disminuye en dirección al cuello.
Pmínima: 20 mmHg; Contracciones
espontaneas = 60 mmHg.
Disfunción uterina hipotónica
No hay hipertonía basal.
Gradiente normal (sincrónicas).
Leve incremento de la presión insuficiente
para la dilatación.
Disfunción uterina hipertónica o incoordinada
El tono basal esta alto.
Distorsión de la gradiente de presión
(asíncronia).
Trastornos de la fase activa.
Trastorno de
retraso
Trastorno de
detención
Criterios para el diagnóstico del
trabajo de parto anormal por
retraso o detención.
Partograma (OMS): retraso:
diltación <1cm durante un mínimo
de 4h
Contracciones uterinas
inadecuadas: < 180 U Montevideo
U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina
basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones
generadas.
Detención durante el 1er. periodo del TdP.
Fase latente concluyera con una dilatación ≥
4cm.
Contracciones uterinas ≥ 200 U Montevideo en 10 min, durante 2 h. (4 h.) sin cambios
cervicales.
Trastornos del IIº periodo.
• Inicia con una dilatación: 10 cm, y termina con el nacimiento del feto.
• Nulíparas: 50 min; Multíparas: 20 min.
Definición
• Nulíparas ≥ 2h (3h); Multíparas ≥ 1h (2h).
• Aumento de 1h por analgesia regional.
Criterios
“pujar”analgesia
Altura de la presentación al inicio del TdPA.
Mayor altura de la presentación al inicio del
TdP – distocia subsiguiente.
Causas comunicadas de disfunción uterina.
Analgesia epidural
*Prolonga-ción del Iº, IIº y del descenso fetal.
Corioamnio-nitis*Actividad uterina anormal.
*Indicador de las cesáreas por distocia.
Posición materna durante el TdP
*Ambula-cióndurante el TdP no es lesiva y la movilidad puede dar una mayor comodidad.
Posición para el II°periodo del TdP
*Silla obstétrica
*Posición erecta
Inmersión en agua
*Método de relajación
*Disminuye presión arterial materna
Rotura de membranas sin TdP.
Inducción del TdP con
oxitocina IV.
Menos infecciones intraparto y posparto.
Trabajo de parto y parto precipitado.
• Resistencia anormalmente baja de las partes blandas.
• Presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes.
• Falta de percepción del TdP vigoroso.
TdP demasiados rápidos, resultados de:
• Aquel que culmina con la expulsión del feto en menos de 3h.
Definición
• Velocidad de dilatación ≥ 5cm/h (nulíparas) o 10cm/h (multíparas).
Los TdP breves:
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
• Expulsión de meconio.
• Hemorragia posparto.
• Abuso de cocaína.
• Bajas puntuaciones Apgar.
Se relacionan con:
Efectos maternos:
• Raros; si: dilatación y borramiento se completan, vagina se distiende y hay relajación del perineo.
• Si no hay lo anterior, y se le agrega contracciones uterinas vigorosas:
• Rotura uterina.
• Laceraciones amplias de cuello, vagina, vulva y perineo.
• Embolia de líquido amniótico.
• Si el útero se contare con vigor poco común antes del parto posiblemente presente como consecuencia hipotonía después del nacimiento o hemorragia del sitio de inserción placentaria.
Efectos sobre el feto y RN:
• Aumenta la morbi-mortalidad.
• Contracciones uterinas desordenadas: Impiden el riego uterino y la oxigenación fetal adecuada.
• Resistencia del conducto del parto: traumatismo craneal.
Tratamiento:
• Interrupción inmediata de cualquier oxitócico.
• No hay beneficio en el uso de tocolíticos.
Disminución de la capacidad pélvica.
Talla excesiva del feto.
Combinación de ambas.
DCP: Detención del TdP durante
+4h en presencia de contracciones
uterinas normales.
Detención del avance, no
había progreso del TdP y la
actividad uterina era hipotónica.
Desproporción Cefalopélvica.
Cualquier contracción de los diámetros pélvicos.
Contracturas: plano de entrada, medio o
de salida.
Capacidad pélvica.
• Diámetro AP < 10cm o su diámetro Transversal < 12 cm.
• D. AP: Conjugado diagonal >1.5cm.
• CD < 11.5cm.
• D. Biparietal fetal = 9.5-9.8cm.
• En estas gestantes:
• Presentación de cara y hombros: +3v.
• Prolapso de cordón umbilical: 4-6v.
Contracción del plano de entrada pélvico:
• Es más frecuente.
• Detención transversa de la cabeza fetal.
• Conduzca: aplicación difícil de fórceps o cesárea.
Contracción del plano medio de la pelvis:
• Inicia: Borde inferior de la sínfisis del pubis.
• Hacia: Espinas ciáticas. línea transversal (ant. Y post.).
• Alcanzando: Sacro (unión entre la 4º y 5º vértebra).
• Anterior: borde inferior de la sínfisis y por las ramas isqiopúbicas.
• Posterior: sacro y los ligamentos sacrociáticos mayores.
Plano obstétrico de la pelvis media:
D. Transversal (biciático, interespinoso): 10.5cm.
D. AP (borde inf. Sínfisis – unión S4-S5): 11.5cm.
Sagital posterior (punto medio de la línea interespinosa –sacro): 5cm.
Dimensio-nes del plano
medio de la pelvis: D. Biciático +
sagital posterior ≤ 13.5cm.
Sospecha: D. biciático < 10cm.
Contraída: D. biciático < 8cm.
Contra-cción del
plano medio de la pelvis:
Contracción del plano de salida de la pelvis:
• D. Biisquiático ≤ 8cm.
• Casi siempre asociado a una contracción del plano medio.
• Causales de desgarros perineales, si no de distocias graves.
Fracturas de pelvis y contracturas raras:
• Fracturas bilaterales de las ramas del pubis.
• Formación de callos y uniones defectuosas.
• Pelvimetría por tomografía computarizada (etapas avanzadas del embarazo).
Dimensiones fetales en la DCP.
El tamaño fetal solo rara vez constituye una
explicación adecuada del fracaso del TdP.
60% de los RN que requirió cesárea después
de un intento de aplicación de fórceps pesó
<3700 g.
Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal. Maniobra de Müller y Hillis.
Presentación occipucio:
La frente y la región suboccipital del feto se sujetan a través de la pared abdominal con los dedos y se aplica presión firme hacia
abajo en el eje del plano de entrada.
Compresión fúndicapor un ayudante.
El efecto de las fuerzas se valora por TV.
Si no hay DCP, la cabeza entra fácilmente
a la pelvis y puede predecirse un parto
vaginal
La imposibilidad de impulsar la cabeza la interior de la pelvis no necesariamente indica que el parto vaginal sea
imposible.
No hay actualmente un método de predicción
precisa.
Cabeza: hiperextendida.
Occipucio: contacto con el dorso.
Mentón: se proyecta hacia el plano de entrada.
Presen-taciónde cara
Presentación de cara
El avance de TdP esta impedido en variedades mentoposteriores:
• Frente choca contra la sínfisis.
• Impide la flexión suficiente de la cabeza.
• Muchas tienen evolución espontanea hacia la variedad anterior.
En presentaciones mentoanteriores:
• La flexión de la cabeza y el parto vaginal son usuales.
Presentación de cara pordemostración radiográfica.
Presentación de cara: Dx
• TV: palpación: boca, nariz, eminencias malares, bordes orbitarios (características faciales).
• Demostración radiográfica.
Causas
• Favorecen la extensión e impida la flexión.
• Crecimiento notorio del cuello.
• Fetos anencéfalos.
• Feto grande.
• Alta paridad.
Mecanismo del TdP
• Descenso: cabeza y hombros al mismo tiempo.
• Rotación interna: mentón sínfisis.
• Flexión.
• Extensión.
• Rotación externa.
Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha, con rotación
subsiguiente del mentón hacia adelante y el nacimiento.
Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)
Tra
tam
ien
to • En ausencia de una pelvis contraída y con TdP eficaz Parto vaginal exitoso.
• Si hay algún grado de contracción cesárea.
• No se intenta ni la conversión manual o por forcéps.
Variedad de posiciónmentoposterior
Presentación de frente
• Es la más rara.
• Frente entre el borde orbitario y la fontanela anterior, en el plano de entrada de la pelvis.
• Posición intermedia: flexión total y la extensión.
• No hay encajamiento… no parto vaginal.
Diagnóstico
• Palpación abdominal:
• Occipucio y mentón.
• TV:
• Sutura frontal, gran fontanela anterior, bordes orbitarios, ojos, raíz de la nariz.
• No boca ni mentón.
Causas
• Son la mismas que la anterior.
• Es una presentación inestable cara o occipucio.
Mecan
ism
o d
el
TdP
• Fácil: feto pequeño o pelvis grande.
• Moldeamiento considerable: caputsuccedaneum se forma sobre la frente, imposibilita su identificación.
• Frente transitorias: Px de la presentación final.
• Frente estable: Px malo para el parto vaginal.
• Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre.
• Situación oblicua (inestable): Eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre.
• Dx: Palpación abdominal.
Situación transversa
DIAGNÓSTICO
Abdomen amplio
FU apenas por encima del ombligo
No se detecta polo fetal en el fondo, cabeza móvil en una fosa iliaca.
TV: Parrilla costal, escápula, clavícula, axila.
La posición de la axila indica el lado de la
madre hacia el que se dirige el hombro.
El hombro se impacta intensamente en el conducto pélvico, y
mano y brazo se prolapsan por la vagina
a través de la vulva.
Cau
sas fre
cu
en
tes d
e
Sit
uació
n t
ran
svers
a Relajación de la pared abdominal por paridad alta.
Parto Pretérmino.
Placenta previa.
Anatomía uterina anormal.
Exceso de líquido amniótico.
Pelvis contraída.
≥ P4 10v.
• Imposible el parto vaginal.
• Rotura de membranas.
• El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis, con prolapso del brazo correspondiente.
• Útero se contrae de manera vigorosa.
• Formándose un anillo de contracción.
• Situación transversa desatendida.
• Rotura uterina.
• Feto < 800g y pelvis grande parto espontaneo.
• Conduplicato corpore: cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo, y el feto doblado sobre sí mismo es expulsado.
Mecanismo del TdP
Tra
tam
ien
to • El inicio de TdP activo es indicación de cesárea.
• Manipulación abdominal para acomodamiento antes del inicio del tdP.
• Es indicativo una cesárea con incisión vertical.
“una extremidad se
prolapsa junto con la
presentación y ambas
llegan a la pelvis de
manera simultánea”
Incidencia: 1 de cada 700 partos.
Causas:
falta de oclusión completa del plano
entrante de la pelvis por la cabeza fetal.
parto pretérmino
Pérdidas perinatales aumentan cuando se
trata de PP, prolapso de cordón y
procedimientos obstétricos traumáticos
concomitantes.
Presentan rotación anterior
espontánea seguida de parto sin
complicaciones.
La mayoría son resultado de una
rotación anómala desde la
variedad OA durante el trabajo
de parto.
Parto vaginal:
Nacimiento espontáneo: plano pélvico
amplio, introito vaginal y perineo
relajados por partos anteriores.
Rotación manual a la variedad anterior:
La mano localiza el oído posterior para
confirmar la variedad, se sujeta la cabeza
con índice y meñique sobre un oído y
pulgar sobre el otro.
La mayoría de las veces es transitoria por la tendencia del occipucio a rotar anteriormente.
Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotación espontáneo anterior, e incluso la cabeza puede simular estar encajada cuando realmente no lo está.
La rotación puede no darse por contracciones uterinas hipotónicas.
Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar oxitocina.
Causa: creciente peso al nacer.
desproporción entre hombros y cabeza,
y entre tórax y cabeza.
Se pueden usar maniobras profilácticas o bien
resolutivas.
“se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la
cabeza y el del cuerpo para definirla”
Hemorragia posparto por:
Atonía uterina
Laceraciones vaginales
Laceraciones de cuello uterino
Morbilidad y mortalidad.
Lesión más frecuente: parálisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial
Seguida de: fractura de clavícula y húmero.
Resultado de la
tracción descedente
sobre el plexo braquial
durante el parto del
hombro anterior
Parálisis de Erb: lesión
de n.r. C5, C6 y
ocasionalente C7.
Parálisis de m. hombro
y brazo = péndulo
Lesión de C7-T1 =
parálisis de mano
Clavicular:
Relativamente frecuentes
Las aisladas son
inevitables, imprecindibles
y carecen de consecuencias
clínicas
Obesidad
Multiparidad
Diabetes
Antecedente de distocia de hombros
“la distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso al nacer”
Se recomienda identificar la macrosomía por USG y el uso liberal de la cesárea.
Los casos de distocias no pueden predecirse de manera precisa.
La inducción de trabajo de parto o cesárea electiva por sospecha de producto macrosómicoson inapropiados.
Se planea cesárea para pacientes con producto <5000g s/DM, o c/DM >4500g
Se recomienda un intento suave inicial de
tracción asistido por el esfuerzo materno
expulsivo.
Realizar una gran episiotomía
Después de limpiar boca y nariz del RN:
1.- Aplicar compresión suprapúbica
moderada mientras se hace tracción
descendente de la cabeza fetal
2.- maniobra de McRoberts: “retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas agudamente hacia su abdomen”
endereza el sacro en relación con las vértebras lumbares.
rota sinfisis del pubis hacia la cabeza materna.
disminuye ángulo de inclinación de la pelvis.
fuerzas necesarias para liberar el hombro anterior fetal impactado
3.- maniobra de Woods o de tornillo de
Woods: rotación progresiva del hombro
posterior por 180° a manera de tornillo
se busca liberar hombro anterior
4.- nacimiento del
hombro
posterior:
“deslizamiento
cuidadoso del
brazo posterior
sobre el tórax
del feto, seguido
por su
nacimiento”
5.- Maniobras de Rubin:
a)Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno.
b)La mano en la pelvis alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible que se empuja hacía la cara anterior del tórax.
abducción de ambos hombros
disminuye diámetro intracromial
desplaza hombro anterior de detrás del la sínfisis del pubis
6.- fractura deliberada de la clavícula: por
compresión anterior en la rama del pubis al
querer liberar la impacción del hombro.
7.- Hibbard: aplicar compresión a la
mandíbula y cuellos fetales en dirección del
recto materno, con compresión fuerte sobre
FU por un ayudante, conforme se libera el
hombro anterior.
compresión en momento equivocado: mayor
impacción
8.- Maniobra de Zavanelli: se retorna la cabeza a la variedad OA u OP, se flexiona y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina
se busca la recolocación cefálica en la pelvis para seguir con una cesárea
9.- cleidotomía: división de clavícula por tijeras y otro cortante, se usa en feto muerto.
10.- sinfisiotomía: alta mortalidad tanto fetal como materna
1.- Intento suave de tracción. Se drena vejiga
apra evitar distensión.
2.- Episitomía amplia (mediolat o
episiproctotomía)
3.- Compresión suprapúbica (1 ayudante)
4.- Maniobra de McRoberts (2 ayudantes)
5.- Maniobra de Woods en Tornillo
6.- Se intenta nacimiento de hombro posterior.
7.- Ultimo recurso con mal pronóstico:
Fractura intencionada de clavícula o húmero anteriores
Maniobra de Zavanelli
Hidrocefalia.
Acumulación excesiva LCR + crecimiento craneal
Circunferencia cefálica normal: 32-38cm
Hidrocefalia: >50cm hasta 80cm
LCR= 500-1500ml pero se peude acumular hasta 5L.
La mayoría esta en presentación pélvica.
Tratamiento: cefalocentesis (aguja por vía transvaginalen un cuello uterino en 3-4cm de dilatación o bien incertada a través del abdomen materno en la cabeza fetal.
El Contorno crecido de cabeza fetal normal es sugerente al de hidrocefalia
por la presentaciónDifícil
Diagnóstico
USG
Medir diámetro de ventrículos laterales
Grosor de corteza cerebral
Relación de tamaño de cabeza con tórax y abdomen
Abdomen fetal.
Suele ser producto de una vejiga distendida, ascitis o
crecimiento de riñones o hígado
Se diagnostica por USG
Mal pronóstico
Infección intraparto:
Factores de riesgo:
Tactos vaginales frecuentes después de la RM.
• Complicaciones:
Neumonía fetal por broncoaspiración de líquido amniótico
infectado.
Rotura de membranas
Bacterias a líquido
amniótico
Atraviesan amnios
Invaden decidua y
vasos coriónicos
Bacteriemia y septicemia materna y
fetal
Rotura uterina.
Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento
uterino inferior.Desproporción pronunciada
entre la cabeza fetal y la pelvis
No hay encajamiento o descenso
Segmento uterino inferior se distiende
cada vez másRotura uterina
Anillo de retracción patológica
Nacimiento
abdominal
Anillo de retracción patológica de Bandl.
Resultado de un trabajo de parto
obstruido con distorsión y
adelgazamiento notorios del segmento
uterino inferior
Rara vez se observa tomando en cuenta
que el TP prolongado y obstruido es
inaceptable.
Se manifiesta como una constricción en
“reloj de arena”
Formación de fístulas.
Por compresión excesiva de la pared
pélvica y los tejidos del conducto de parto
involucrados en la presentación
Se considera consecutiva a un segundo
periodo de trabajo de parto muy
prolongado.
Compresion de tejidos
Necrosis notoria varios
dias despues de parto
Fistulas vesicovaginales, vesicocervicaleso rectovaginales
Lesión del piso pélvico.
Lesión tanto de músculos como de nervios.
Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a
peisiotomía
Fuerza expulsiva materna y
compresión directa de
cabeza fetal
Distensión del piso pélvico
Alteraciones funcionales y anatómicas: incontinencia
urinaria, prolapso, desgarro de esfinter anal
Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica.
Se manifiesta con “pie péndulo”
Causas: Lesión a nivel de la raíz lumbosacra, n.
lumbosacro, n. ciático o el n. ciático poplíteo
externo
Factores de riesgo: macrosomía fetal y presentaciones
anómalas como la OP
Lo más común es por posición inapropiada de las
piernas en los estribos, sobretodo en el segundo
periodo de trabajo de parto prolongado.
La mayoría resuelve en 6 meses
Se da cuando la pelvis esta
contraída durante el trabajo de
parto en la porción más baja de
la cabeza fetal
Puede alcanzar el piso pélvico
aunque se trate de una cabeza
no encajada
Desaparece en unos días
después del parto
Por las fuertes compresiones
uterinas, la cabeza cambia de forma
“moldeándose”
Factores de riesgo: nuliparidad,
estimulación del TDP con oxitocina
y nacimiento mediante extractor por
vacío
Si es notoria: desgarros en cerebelo,
laceración de vasos sanguíneos
fetales y hemorragia intracraneal