DISTOCIAS

• Trabajo dificil o prolongado• “Perturbación anormal del

mecanismo de parto, causada por factores maternos, fetales o mixtos, que interfiere con la

evolución fisiológica del mismo”

PARTO DISCTOCICO

DRA. MARIA EUGENIA GONZALEZ MORALES

CLASIFICACIÓN

• MATERNAS: 1) Alteración de la

contractilidad uterina

2) Alteración de la pelvis ósea

3) Alteración de partes blandas del canal del parto

• FETALES

OBJETIVOS

• Mencionar las causas + frecuentes de distocias.

• Explicar su fisiopatología• Describir el manejo de cada una• Lograr que se identifique la distocia.• Concluir la mejor manera de

resolución obstetrica según la distocia encontrada.

a)En el cañón la fuerza impulsora es la pólvora, en el parto es la dinámica uterinab) Tubo del cañón: canal óseo. Funda protectora: partes blandasc) Bala: feto

NOMENCLATURA

• OLIGOSISTOLIA: (fr) de dos x minuto• POLISOSTOLIA: de 5 por minuto• HIPOSISTOLIA: (duración) de 30 seg

de duración Y 30 mmHg de intensidad• HIPERSISTOLIA: de 60 seg y más de

50 mmHg de intensidad• HIPOTONIA: DE 8 mmHg de tono

base• HIPERTONIA: Tono basal 12 mmHg

Distocias de origen materno

Distocias por alteración en PELVIS ÓSEA

• Pelvis pequeña• Deformaciones congénitas o

adquiridas• Raquitismo• Fractura de pelvis• Asimetría de claudicación crónica-

pelvis coxálgica• Anormalidades: xifosis, espondilosis• Osteomalacia

Estrechez pélvica

del diámetro del estrecho superior o pelvimetría interna (falta de descenso), Dx: radiocefalopelvimetría

del estrecho medio, cuando el Ø biespinoso es a 9.5 cm. Dx: exploración vaginal-espinas ciaticas más promimentes

estrecho inferior, Ø biisquiático de 8 cm. Dx: exploración vaginal, mano empuñada, entre tuberosidades isquiática

DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA

ETIOLOGÍA

• Maternas:• Pelvis

uniformemente estrecha

• Asimetría pélvica por escoliosis

• Fracturas o parálisis de miebros inf.

• Fracturas múltiples

• Fetal:• Hidrocefalia• Macrosomía fetal

Mixtas:• Variedades de

posición en presentación cefálica con Ø biespinoso

ICP= (TM – OF) + (PR – BP) X 0.82

ECP= (11.5 – 10) + (10.5 – 9) X O.8= 1.2 2

PARA MEDIR CON FACILIDAD LOS DIAMETROS:

• AP• LATERAL

• SUPEROINFERIORGuía pronóstico-compatibilidad• Amplitud del estrecho medio:

AP= (PR – BP) + (BC – OF) 2

• USG

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

• Vulva y periné: cicatrices retráctiles (quemaduras, episiotomías complicadas, condilomas multiples), himen muy grueso,varicosidades vulvares, tumores benignos, Ca vulvar

• Vagina: a) congénitos: tabiques anulares b)cicatrices fibrosas por quemaduras, suturas de desgarros c) operaciones plásticas

• Cérvix: posición, no dilatente (conglutinada), edema cervical, TPP

• Utero: Tm- miomas

• Ovarios: tm ováricos que ocupan el saco de la pelvis

• Vejiga y recto: distendidos, simulan tm

DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL

Se derivan de la existencia de factores mecánicos que alteran la relación fetopelvica:

Actitud del feto

Presentaciones anormales

Posiciones anormales

Malformaciones fetales

CLASIFICACIÓN

a)DISTOCIAS EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA Alteraciones en la variedad de posición posterior y transversalAlteraciones en la actitud de la cabeza fetal (presentación de frente y cara asinclitismo)

b)DISTOCIAS POR PRESENTACIÓN PELVICA

c)DISTOCIAS POR SITUACIONES ANORMALES DEL PRODUCTO en casos de:Situación transversaSituación oblicua

d)DISTOCIA POR ACTITUD DEL CUERPO FETAL •Presentaciones compuestas Procúbito o procidencia de miembros fetales

e)DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETALLocalizado General

f)DISTOCIA POR ANOMALIAS CONGÉNITAS DEL FETO

DISTOCIAS EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA

a)Por alteración en la variedad de posiciónb)Por alteración en la actitud de la cabeza fetalc)Por asinclitismo acentuado

DISTOCIAS POR ALTERACIÓN EN LA VARIEDAD DE POSICIÓN

Variedades occipito – posterior y occipito transversa

VARIEDADES OCCIPITO POSTERIORES

Rotación interna de 135 ° Trabajo de parto prolongado Aumento de la morbilidad

a) Pelvis con diámetros transversos reducidos (antropoide, androide, pelvis con sacro plano)b) Productos con braquicefeliac) Vientre péndulo de la madre d) Acinticlismo persistente e) Placenta implantada en cara interior del úterof) Primigestas

DIAGNOSTICO

A la palpación abdominal (dorso posterior) Al tacto vaginal (fontanela anterior hacia la parte anterior de la pelvis)

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

La presentación gira 135° a la derecha (ODP) o a la izquierda (OIP) convirtiéndose en OP

Espinas ciáticas prominentes, sacro con curvatura modificada = la presentación se detiene en occipito – transversa = fórceps rotador (Kjielland) = posición occipito – posterior = cesarea La presentación rota 45 en sentido contrario convirtiéndose en occipíto – sacra

VARIEDADES OCCIPITO –

TRANSVERSA

Desproporción cefalopelvica moderadaPelvis platipeloidesPelvis androides

MANEJO OBSTETRICO

Fórceps Cesárea

DISTOCIAS POR ALTERACIONES EN LA ACTITUD DE LA CABEZA FETAL

a) Presentación de frente y carab) Asinclitismo del polo cefalico

Alteración en la flexión de la cabeza fetal:

1. Presentación de bregma2. Presentación de frente3. Presentación de cara

Presentación: cefálica

Variedad: vértice

Punto toconómico: occipucio

Designación: Occipito

Presentación: cefálica

Variedad: frente

Punto toconómico: huesos

propios de la nariz

Designación: nasoPresentación: cefálica

Variedad: cara

Punto toconómico: vértice

del mentón

Designación: mento

ETIOLOGIA:

Primigestas con desproporción cefalopelvica Multiparas con poco tono muscular en la pared abdominal, o con distasis de los restos anteriores Pelvis plana Productos prematuros Tumores tiroideos del feto Anencefalia Muerte fetal

a) PRIMARIAb) SECUNDARIA

MECANISMO DEL PARTO

• En la presentación de cara el diámetro que se presenta es el submento bregmático y el punto toconómico el mentón•La cabeza fetal se encaja en un diámetro oblicuo (MDA, MDP, MIA, MIP)•Al descender gira 45° a la izquierda conjugando el mentón con el pubis de la madre • o el mentón se conjuga con el sacro, la gran extensión de la cabeza impide el encajamiento de los hombros•Salen solo los productos muy pequeños

PRESENTACION ASINCLITAS

a) Asinclitismo anterior. Cuando se palpa una superficie mas amplia del parietal anterior, al encontrar la sutura sagital cerca del saco

b) Asinclitismo posterior. Durante el tacto vaginal el parietal anterior esta muy reducido y el parietal posterior muy amplio, porque la sutura sagital se encuentra cerca del pubis

DISTOCIAS POR PRESENTACION PELVICA

FRECUENCIAEntre el 2 y el 4%

CLASIFICACION Completa 25%Incompleta 75%

ETIOLOGIA Ley de Pajot “Cuando un continente sólido tiene un contenido sólido también el contenido trata de adaptar su forma a la del continente”

Productos pequeñosPatologia del utero (alteracion de sus diámetros)

DIAGNOSTICO

PALPACION1. Polo cefalico en la parte superior de abdomen2. Pelvis y miembros inferiores en la parte inferior del abdomen

AUSCULTACION

Latidos cardiacos fetales en uno de los cuadrantes superiores del abdomen

TACTO Identificación de los elementos anatómicos del feto:

Prominencias gluteasSurco intergluteoCoccixAnoGenitales externosPies

LOCALIZACIONDELPUNTOTOCONOMICO

( Sacro-coccix)

AUXILIARES DIAGNOSTICOS

Rayos X Ecosonograma

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

ENCAJAMIENTOEl polo pélvico orienta su diámetro bitrocantereo con un diámetro oblicuo del estrecho superior de la pelvis, ocurre el apelotonamiento pélvico

DESCENSOEl producto desciende hasta el piso pélvico materno y efectúa la rotación interna 45°, para colocar el diámetro bitrocantereo en el diámetro anteroposterior de la pelvis

DESPRENDIMIENTO1.El feto alcanza su máximo descenso 2.Apoya el trocánter anterior en el subpubis 3.Desliza el cuerpo en el sacro materno saliendo la pelvis fetal4.Trocánter posterior, trocánter anterior

5.Nace la pelvis, se encajan los hombros orientando el diámetro biacromial en el mismo diámetro oblicuo del estrecho superior enel que se encajo el diámetro bi trocantereo6.En el piso pélvico los hombros rotan 45° para orientarse en el diámetro anteroposterior de la pelvis7.Se encaja el diámetro el hombro anterior en el subpubis de la madre

8.Desliza el hombro posterior en el sacro hasta que se desprende, saliendo el hombro anterior

9.El tronco desciende y se encaja la cabeza fetal, conjugando el diámetro occipito – frontal con el oblicuo de la pelvis1223

10.Desciende la cabeza en forma sinclita hasta llegar al piso pélvico donde gira 45°, orienta su diámetro mayor en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna y poder salir1224

PRONOSTICO

Morbimortalidad 5 veces mayor que en la presentación cefalica

a) Mayor número de intervenciones quirúrgicas: cesárea aplicación de fórceps de Piper b) Maniobras contaminantes que facilitan la infección puerperal c) Lesiones del canal del partod) Mortalidad perinatal mayor en un 6 a 9%, debido a trauma obstétrico :Hemorragia cerebralFracturasTracción cervical exageradaElongación del plexo braquial

MANEJO OBSTETRICO

• CESAREA– Primigesta con presentación pélvica– Multigesta con desproporción cefalo-

pélvica

• VÍA VAGINAL– Producto pequeño– Segundo gemelo en presentación pélvica– Parto inminente

• Vía vaginal– Episiotomía con

vaginotomía amplia

– Tener a la mano un forceps de piper

– Por si hay retención de la cabeza fetal

• Atención del parto pélvico– Ayuda manual 55%

– parto pélvico espontáneo 15 %

– Extracción pélvica parcial ( Extracción de cabeza y hombros) 10%

– Gran extracción podálica

– Operación cesárea

GRAN EXTRACCIÓN PODÁLICA• La gran extracción

podálica es un procedimiento que consiste en extraer el producto traccionándolo de uno o ambos miembros inferiores cuando se encuentra en presentación pélvica

• INDICACIONES– Producto no desciende

con un buen trabajo de parto

– SFA– Para terminar una

versión con maniobras internas

– Complicaciones maternas– Agotamiento o falta de

colaboración materna

TÉCNICA OBSTETRICA

• MANIOBRA DE PINARD

Maniobra de Lovset

DISTOCIAS POR SITUACIONES ANORMALES DEL PRODUCTO

•Situación transversa

El eje longitudinal del producto se encuentra transversal al eje longitudinal de la madre

ETIOLOGIA:

•Estrechez pélvica

•Multiparidad

•Malformaciones de utero

•Productos prematuros

•Polihidroamnios

SITUACION OBLICUA

El eje longitudinal del producto se encuentra oblicuo en relación con el eje longitudinal de la madre

Esta situación se considera como transitoria, ya que al iniciarse la actividad uterina, se convierte en longitudinal o transversa

SITUACION TRANSVERSA

•Siempre operación cesárea

•No es posible su resolución por vía vaginal, debido a que carece de trabajo de parto

•La versión por maniobras internas, resulta obsoleta

SITUACION OBLICUA

•Parto vaginal si se convierte en presentación céfalica

•Operación cesárea si se convierte en situación transversa

MANEJO OBSTETRICO

VERSION

Maniobra obstétrica, que consiste en producir rotación intrauterina del producto, con objeto de cambia una posición del feto, desfavorable para el parto

VARIEDADES

Versión por maniobras externas

Consiste en manejar el feto a través de la pared abdominal y uterina, la cual se realiza durante el embarazo y antes del parto, para modificar la posición fetal

Versión por maniobras internas

Consiste en introducir una mano por la vagina a la cavidad uterina, mientras la otra mano del obstetra, colocada en el vientre materno ayuda desde el exterior a modificar la posición fetal. Este procedimiento se hace únicamente durante el parto

Complicaciones

•Desprendimiento prematuro de placenta

•Ruptura uterina

•Ruptura precoz de membranas

•Circulares y nudos de cordón umbilical

•Prolapso de cordón umbilical

Solo se indica la versión por maniobras internas para extraer el segundo gemelo

Requisitos:

•Dilatación completa del cérvix

•Membranas integras

•Ausencia de hipertonia y de oligoamnios

•Que no exista DCP

•Producto vivo muerto recientemente, debido a que puede producir lesiones el cabalgamiento de los huesos del cráneo

DISTOCIA POR ACTITUD DEL CUERPO FETAL

•Presentaciones compuestas

Cuando los miembros del producto participan en la presentación la más frecuente es la presentación compuesta de cabeza y mano

•Procúbito y procidencia de miembros fetales

Cuando los miembros superiores o inferiores descienden al orificio cervical y esten integras las membranas, se designa procúbito

Cuando se rompen las membranas y ocurre la salida de un miembro atravéz del cérvix se designa como procidencia de ese mismo

MANEJO OBSTETRICO

La presentación compuesta de mano y el procúbito, con frecuencia son complicaciones a modificarse durante la atención del parto, mediante la reducción manual realizada por el obstétra, siendo posible continuar el parto por vía vaginal.

Cuando existe procidencia de un miembro, la reducción es difícil y habitualmente se opta por realizar operación cesárea

Esta misma conducta se sigue cuando la dilatación cervical no progresa existe un anillo de contracción.

Si la parte del producto que sale es el cordón umbilical, constituye una indicación para realizar de inmediato la operación cesárea

DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL

El aumento de volumen fetal que origina estas distocias puede ser generalizado, o estar limitado a un segmento corporal del producto

El aumento generalizado del tamaño del feto se designa como macrosomía fetal, y generalmente condiciona DCP

Cuando hay paso de la cabeza fetal y dificultad al nacimiento de los hombros, ocasiona una distocia de hombros (multíparas)

En eritroblastosis fetal ocurre hidropesía fetal, que se caracteriza por el aumento del abdomen que condiciona una distocia de partes blandas

En retención de LCR a nivel ventricular produce hidrocefalia que es causa de DCP

El Hidrotórax, neumotórax, higroma quístico , bocio congénito y algunos tumores pueden originar una distocias, pero son raras

MANEJO OBTÉTRICO

Evitar TPP (ruptura uterina)

Cesárea

Fractura de clavícula

conclusiones

• Se debe saber identificar y manejar las distocias en su momento.

• Saber elegir la via de nacimiento antes de que se presente una urgencia.

• Se requiere destreza y experiencia para el manejo de las distocias, lo que solo se obtiene con la práctica y el apoyo de médicos con más experiencia.