el caso conamed 40 - comisión nacional de arbitraje médico | … · 2009-03-06 · revista...

1Revista CONAMED, Vol. 8, Núm. 3, julio- septiembre, 2003

Con

ten

ido

Con

ten

tsEditorial 3

Actividades CONAMED 4

Recomendaciones específicas para evitar la mala práctica en Neonatología 8

Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería 19

Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica 27

El Caso Conamed 40

Editorial 3

CONAMED Activities and News 4

Specific recommendations to avoid medical malpractice in Neonatology 8

Recommendations to improve attention in Nursing 19

General Recommendations for improving medical quality in Obstetric Care 27

The CONAMED Case 40

2 Revista CONAMED, Vol. 8, Núm. 3, julio - septiembre, 2003

Atención y asesoría CONAMED

5420-7094 y 7134Lada sin costo: 01 800 711 0658

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EditorialEditorial

La emisión de recomendaciones destinadas a mejorar la prác-tica de la medicina es una de las tareas más importantes queha emprendido la Comisión. Son derivadas de la revisión deexpedientes relacionados con inconformidades de un área deconocimiento específico, del cual se realiza un análisis de susdatos. Se invita a las principales agrupaciones médicas relacio-nadas con la especialidad que de manera conjunta se elabo-ren las recomendaciones que conlleven a elevar la calidad dela atención en esa área y la prevención de inconformidades.

Estas recomendaciones están dirigidas a todo el gremiomédico independientemente de su campo de formación y sufinalidad es mejorar la práctica médica en México.

Con este trabajo conjunto e interdisciplinario, las agrupa-ciones médicas involucradas, intervienen en la difusión de estasrecomendaciones. El trabajo ha sido reconocido por las Aca-demias Mexicana de Cirugía y Nacional de Medicina, en adi-ción a los Consejos, colegios y asociaciones involucradas encada Recomendación.

En el presente número se publican las monografías de tresRecomendaciones que contienen una exhaustiva revisión en-focada al motivo de la queja o inconformidad de las especia-lidades de obstetricia, neonatología y enfermería.

Por último, queremos recordarles que su revista CONAMEDcuenta con una sección de cartas al editor, en donde es-peramos sus opiniones, dudas y sugerencias, a los temastratados, ponemos a su disposición el correo electró-nico:[email protected]


En pasado mes de febrero, la Comisión Nacional de Arbitra-je Médico y la Sociedad Médica del Hospital General lleva-ron a cabo un simposio conjunto, que enmarcó la firma deun convenio de colaboración entre ambas Instituciones.

Derivada de ese evento académico, fueron presentadasel día 2 de octubre del presente las memorias que son latrascripción estenográfica de las excelentes presentacionesque llevaron a cabo los distinguidos ponentes invitados arevisar el tema de la comunicación en la relación médico-paciente.

Este tema ha sido preocupación constante en la Comi-sión al grado que un grupo de sus funcionarios llevaron acabo un seminario que fue desarrollado con la colabora-ción del Instituto de la Comunicación Humana.

Las citadas memorias forman parte de las publicacionesde la Sociedad Médica del Hospital General.

A continuación el comentario del Dr. Jaime Lozano Alcá-zar, Vicepresidente de la Academia Mexicana de Cirugía, alas 8° Clínicas del Hospital General de México.

Es un privilegio tener la oportunidad de hacer ante uste-des el comentario de presentación de este libro, uno másde la serie de las Clínicas del Hospital General de México.

Estoy doblemente agradecido al Sr. Acad. Dr. FernandoBernal Sahagún por haberme invitado a hacerlo, pues a ladistinción de que me ha hecho objeto, se agrega la oportu-nidad – llena de satisfacción y provecho – de la lectura delas ponencias presentadas en ese simposio, a cual más inte-resantes.

A casi 100 años de su fructífera existencia, el HospitalGeneral de México conserva el sitio de vanguardia que leha correspondido desde su fundación. Hoy como ayer, re-basa su ámbito físico; abierto a las ideas de fuera, genera ydifunde enseñanzas; prueba de ello es el presente volumen.A manera de prólogo, lo afirma el Sr. Dr. Francisco HigueraRamírez Director General del Hospital, cito textualmente: “ElHospital General de México OD, por conducto de su Direc-ción de Enseñanza y de la Sociedad Médica de la Institu-ción, tiene entre sus objetivos prioritarios la difusión delconocimiento médico, y presenta el surgimiento de las “Clí-nicas del Hospital General de México” . Afirma también ahímismo que “la calidad de la asistencia médica no solo es unreto, sino una obligación del equipo multidisciplinario”.

La calidad en la atención médica preocupa a la Socie-dad, al Gobierno y naturalmente a la Comunidad Médica

misma; en su prosecución uno de los factores de mayorrelevancia es la relación médico-paciente, que se finca enuna adecuada comunicación.

No en vano, quien inicia las ponencias del simposio, esel Sr. Acad. Dr. Enrique Ruelas Barajas, Subsecretario de In-novación y Calidad de la Secretaría de Salud, quien hacereferencia a la Cruzada Nacional por la Calidad en los Servi-cios de Salud y destaca que la comunicación social, secto-rial, organizacional e interpersonal es la esencia de cualquiergrupo organizado, que debe estar basada en la credibili-dad mutua de los interlocutores. Acota también que en elacto médico la comunicación es vehículo de diagnóstico ytratamiento.

La comunicación es definida por el segundo ponente, elSr. Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbi-traje Médico, como el proceso mediante el cual los partici-pantes crean y comparten información entre ellos para poderalcanzar el entendimiento mutuo; enfatiza que informar noes comunicar y que ésta, la comunicación, debe educar alpaciente, entendiendo que la educación implica modifica-ción de conducta. En otro contexto, señala que más del80% de los conflictos médico-paciente se deben a una defi-ciente comunicación.

Con la lectura de este libro, percibimos cómo a lo largodel simposio, los ponentes desarrollan una serie de ideaspropias y de otros autores, que, girando alrededor del con-cepto de la comunicación, nos hacen ver desde diferentesaspectos la complejidad del acto médico, que, por vivirlocotidianamente, el clínico llega a tomar como algo sencillo,rutinario, hasta trivial.

El tiempo no me permite darles el crédito individual queles corresponde, pero valiéndome de lo expresado por losponentes, quienes reconocerán sus aportaciones, puedodecir que con este simposio aprendemos que el acto médi-co inicia su sutil entramado desde el contacto inicial, quepuede ser directo, cuando el paciente elige a su médico oindirecto, cuando le es asignado; obviamente la primeraopción propicia y facilita una mejor comunicacióninterpersonal; luego, la comunicación verbal con el pacien-te y, tal vez más importante, el lenguaje corporal del médi-co que establece una verdadera metacomunicación pormedio de su postura, gestos, tono de voz, pulcritud; debebuscar información sin traslucirse distante, frío, lejano; bus-car la empatía que le permita, al proceder al examen, com-

ActividadesCONAMED


prender el lenguaje clínico integrado por el conjunto desíntomas y signos que le permitirán alcanzar la compresiónde lo que le ocurre al paciente y “adivinar lo invisible, esdecir, las lesiones de los órganos internos”. No debemosolvidar que la enfermedad física no afecta solamente el cuer-po del paciente sino también su esfera afectiva y social, amenudo más severamente que al aspecto somático; de ahíque con frecuencia la capacidad del paciente para expresarsus molestias esté mermada a consecuencia del padecimien-to actual o, lo que es un obstáculo mayor, en aquellos quepreviamente tienen alteraciones para la percepción, el pro-cesamiento y la expresión de mensajes informativos.

Si el paciente se enfrenta a una intervención quirúrgica,el encuentro estará saturado de emoción, el paciente sensi-tivo y con alta dosis de tensión nerviosa. La mala comunica-ción generará angustia del paciente, dificultad para seguirindicaciones, desconfianza… genera demandas.

Actualmente quedó atrás el paternalismo autoritario, sepreconiza recurrir al modelo de compromiso o respeto mu-tuo para la toma de decisiones, basado en la comunicacióny educación del paciente, con los principios de respeto,beneficencia, no maleficiencia y justicia y las reglas de vera-cidad, confidencialidad, privacidad y fidelidad, entendido

todo esto, como una expresión del humanismo que debecaracterizar al médico, que no solo consiste en la preocupa-ción del hombre por el hombre mismo, sino también por lacultura y conocimientos ajenos a la medicina que el médicocompleto debe poseer. El médico no se ha deshumanizado,el deshumanizado es el sistema.

Es importante incluir en la carrera de medicina la enseñan-za de la Comunicación Médica, no solo en relación con elpaciente y su familia, también a nivel social y en la literatura.

Ante el creciente recurso a las demandas, a lo que no sonajenos algunos abogados venales y no son eficiente defensalos seguros de responsabilidad médica, el expediente clínicono debe considerarse un mecanismo protector, sino lo quees, un elemento de trabajo; tampoco es lógico someterse aotros medios de medicina defensiva. Es preocupante que serecurra a modelos punitivos para analizar el acto médico, loque a menudo no se ajusta a la lógica, ni a la ética y es noto-riamente injusto; que por eso se hace necesario un sistemaque permita la conciliación o un arbitraje en el que se tratenlas controversias médico-paciente de manera especializada,con la opinión de pares expertos, gratuita, sin necesidad deabogados, imparcial y confidencial.

Por su relevancia y actualidad en la situación que se viveen nuestro País, no puedo pasar por alto dos de las prerro-gativas –citadas en este volumen - que reconocen la Asam-blea de Representantes de la Asociación Americana deHospitales y la Declaración de Lisboa, adoptada por la 34ºAsamblea Médica Mundial, para que el profesional de lasalud logre sus propósitos:

1. El paciente tiene derecho a elegir libremente a sumédico.

2. El paciente tiene derecho a ser tratado por un médi-co que goce de libertad para hacer juicios clínicos sin nin-guna interferencia exterior.

Gracias por su atención.

Actividades CONAMED


Guías clínicas; mejora continua de lacalidad médica en beneficio de la sociedad

Clinical guidelines:Quality improvementin medical service for community benefict

Derivado de la preocupación por contribuir decididamentea la mejora constante de la práctica médica que permita almédico en ejercicio contar con información reciente, perti-nente y ajustada a la realidad social del país y que lo apoyecotidianamente en la toma de decisiones clínicas frente a supaciente, surgió en una acción sin precedente nacional, lostrabajos conjuntos de la Academia Mexicana de Cirugía y laCONAMED en la realización interdisciplinaria para el gre-mio médico del país de las primeras 3 guía clínicas, docu-mentos elaborados por expertos nacionales en cada unade ellas.

El trabajo que desarrollaron los grupos de especialistaspertenecientes a los Consejos, Asociaciones, Colegios y Fe-deraciones de cada disciplina para impulsar las tres guíasque este mes de Octubre se presentan, fueron elaboradasen el trascurso de este año, mediando en ello una intensalabor de investigación. Lo cual el pasado 21 de Octubre de2003 se cristaliza con las Guías Clínicas de:1.- Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico,2.- Hipertrofia Prostática Benigna y3.- Rinosinusitis, padecimientos que con alta frecuencia afec-

tan a los mexicanos y demandan una actualización cons-tante basada en la evidencia.

El evento tuvo lugar en el Auditorio de la Academia enuna sesión especial presidida por el Acad. Dr. ArmandoVargas Domínguez Presidente de la Academia Mexicana deCirugía, y el Dr. Carlos Tena Tamayo Comisionado Nacionalde Arbitraje Médico. Además de autoridades y Académicos,estuvieron presentes los médicos participantes en la elabo-ración de cada una de las tres guías clínicas. Las autorida-des mencionadas aludieron la importancia de la elaboración

*Acad. Dr. Jorge M. Sánchez González.

de estos documentos en la atención de los pacientes e invi-taron al gremio médico del país a enriquecer dichos docu-mentos con sus conocimientos y experiencia, enviando suscontribuciones a la Academia, con la finalidad de documen-tar los cambios y renovaciones permanentes que deben te-ner los documentos de consulta en cuestión.

Por otra parte, y para reforzar lo anterior, insistimos enque las Guías Clínicas son una excelente oportunidad en suaplicación y toma de decisiones:

* Acad. Dr. Jorge M. Sánchez González. Director General de Difusión eInvestigación CONAMED.


- Propician la utilización adecuada de recursos y una mejorcomunicación médico-paciente,

- Mejoran la calidad de la práctica clínica y difunden elmarco técnico-científico de la actuación clínica,

- Aportan criterios explícitos para el flujo de decisionesdurante el acto médico,

- Constituyen, dada su versatilidad y actualización cons-tante, una herramienta para la educación continua delos profesionales de la salud, que no establece -al igualque en los diferentes países donde se aplican, especial-mente los europeos- un instrumento obligatorio deimplicación legal,

- Propicia una consulta actualizada en el tratamiento deuna enfermedad específica, ya que idealmente inclu-yen, entre otros: prevalencia, trascendencia, relevancia,pertinencia, variabilidad clínica, demanda de servicio,así como la variabilidad e impacto de los programas desalud y los indicadores de calidad de la atención.

La Guía Clínica orienta sobre la actuación médica en elmomento oportuno de cada fase de la historia natural de laenfermedad. Revisa aspectos relevantes sobre actividades

que deben realizarse en pacientes con una patología espe-cífica que incluyen la promoción a la salud, prevención, diag-nóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados crónicos.Coadyuva en la prevención de complicaciones, estableci-miento de niveles de competencia, la disminución de loscostos de la atención médica y la prevención de mala prác-tica médica.

Finalmente, las guías clínicas son versátiles, ya que per-miten la actualización constante del conocimiento y su ade-cuación a la práctica clínica. Además su vigencia es corta,su revisión y renovación constantes, acordes al desarrolloactual de la ciencia. Generalmente no va más allá de unaño, tiempo durante el cual se acumula la información ac-tualizada, los ajustes sugeridos por los expertos, y la incor-poración de nuevos conocimientos, si fuese el caso, para lanueva versión, en beneficio de los pacientes y de una me-jor práctica médica.

Es por la magnitud de este encomiable esfuerzo, quemerecen una efusiva felicitación todos los participantes porsu trabajo y dedicación en beneficio de la medicina mexica-na, pero especialmente por el beneficio que derramaránsobre los pacientes.

Actividades CONAMED


Resumen

La neonatología es la rama de la pediatría dedicada a la aten-ción del recién nacido sano o enfermo. Las afeccionesposnatales (del recién nacido hasta el primer mes de vidaextrauterina) representaron la 7ª causa de mortalidad generaly la primera de mortalidad infantil en 2001.

La morbilidad y mortalidad perinatal e infantil sonindicadores indirectos de las condiciones de salud de una po-blación, de la calidad de atención médica y del estado de de-sarrollo de una nación.

En el presente estudio se incluyeron las inconformidadesrecibidas en la CONAMED entre enero de 1997 y diciembre de2001, que correspondieron al 17.5% del total deinconformidades por atención pediátrica. Del análisis de losresultados por especialistas de CONAMED, se emitieron unaserie de recomendaciones, validadas internamente en la Co-misión, y en una segunda fase, sometidas a una validaciónexterna por un Grupo de Validación Externa, integrado porexpertos líderes de opinión en Pediatría y Neonatología.

Se consensaron cinco recomendaciones específicas: 1) Aten-der oportuna e integralmente al recién nacido desde la sala departos; 2) Conocer y aplicar los principales protocolos de estu-dio y manejo en neonatalogía; 3) Identificar y tratar al reciénnacido de alto riesgo; 4) Aplicar los criterios clínicos para elingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, y5) Asegurar un traslado óptimo.

PALABRAS CLAVE: CONAMED, recomendaciones,neonatología, responsabilidad médica, mala práctica, deman-das, inconformidades, quejas.

Abstract

Neonatology is the speciality of pediatrics dedicated to attendboth healthy and ill newborns. Posnatal affections (sincenewborn until first month of extrauterine life) represents 7thcause of general mortality and first of infantile mortality in 2001.

Perinatal and infantile morbidity and mortality are indirectindicators of health conditions of a population, medicalattention quality and development state of a nation.

This study analyzes the complaints were received inCONAMED between January 1997 and December 2001; theycorrespondes 17.5% of all pediatrics attention complaints.CONAMED specialists analyze this results and generate a serieof recommendations, validated in a second phase, by a externalvalidation group, integrated by opinion leaders of Pediatricsand Neonatology.

Five specific recommendations were agreed: 1) Attend thenewborn in integral and opportune way in delivery room;2) Know and apply the main diagnosis and treatment protocolsin neonatology; 3) Identify high risk-newborns and treat themappropriately; 4) Apply clinical criteria for enter patients toneonatal intensive care unit, and 5) Assure an optimal transfer.

KEY WORDS: CONAMED, recommendations, neonatology,medical responsibility, malpractice, demands, claims,complaints.

Recomendacionesespecíficas paraevitar la malaprácticaen Neonatología

Specificrecommendationsto avoid medicalmalpractice inNeonatology

1 Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría2 Comisión Nacional de Arbitraje Médico3 Academia Mexicana de Pediatría4 Confederación Nacional de Pediatría5 Asociación Mexicana de Pediatría6 Instituto Nacional de Pediatría7 Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI, IMSS8 Hospital Infantil “Federico Gómez”.

Cortés Gallo G1 , Rodríguez Soto JG2 ,Victoria Ochoa R, Manuell Lee G2,Sánchez González JM2, HernándezGamboa LE2, Campos Castolo EM2,Loredo Abdala A3 , Pezzotti yRentería MA3, Veliz Pinto R1, AlvarezVázquez E1, Vega López M4 ,Jáuregui Pulido S4, Reynes ManzurJN5 , Rodríguez Weber MA6 ,González Lara CD7 , RodríguezSuárez RS8 , Serrano Sierra A8,Tena Tamayo C2.


I.Introducción y antecedentes

a) Definición e historiaPediatría, compuesta etimológicamente por los vocablos

griegos paidos (paidos) e iatros (ieatros), significa literal-mente medicina del niño.

En la definición actual, es la rama de la medicina queestudia al ser humano durante sus etapas de crecimientosomático y de desarrollo funcional, psicológico y social, siem-pre correlacionados con el ambiente en el que se desen-vuelve.1

Conceptúa al niño como un ser en evolución constante,y se interesa tanto en el que se encuentra en condicionesde normalidad (considera todos los aspectos relativos al niñosano, debido a que éste también amerita estudio, atencióneducación y asistencia de medicina preventiva, para preser-var su salud física, mental y social) como en el que estáenfermo.

El desarrollo científico y tecnológico ha permitido el sur-gimiento de subespecialidades, como la neonatología, pa-labra latina compuesta por «natos» –nacer- y «logos» - tratadoo estudio-, constituye la rama de la pediatría dedicada a laatención del recién nacido sano o enfermo.

Su origen se remonta a 1892, cuando el médico francésPierre Budin, reunió en un libro todas sus observaciones yconsejos para el manejo de neonatos enfermos, nacidos departos prematuros. Fue el primero que los clasificó en pe-queños y grandes para la edad gestacional; también identi-ficó la influencia de la temperatura ambiente en la mortalidadde los prematuros, por lo que usó botellas de vidrio con

agua caliente para lograr termorregulación durante el tras-lado neonatal.

En la década de 1940, las sociedades de pediatras unifi-caron sus criterios para el manejo de los recién nacidos pre-maturos y se crearon las primeras incubadoras paraestabilización térmica.

Para el año 1953, Virginia Apgar dio otro gran paso alconstruir su escala para evaluación del grado de asfixiaperinatal y de adaptación a la vida extrauterina, que es usa-da hasta nuestros días.

En 1967, el Colegio Americano de Ginecología y Obste-tricia (ACOG) reconoció la necesidad de la estrecha relaciónentre el obstetra y el neonatólogo para disminuir lamorbimortalidad perinatal.

Los siguientes descubrimientos representaron grandesprogresos en el conocimiento científico: la descripción de lafisiopatología de la encefalopatía hipóxico isquémica (Sarnat,1976), la fisiopatología y clasificación de la hemorragiaintracraneana (Papile, 1978) y de las convulsiones neonatales(Volpe, 1987).2, 3 Sus avances son el uso de surfactanteexógeno y la cirugía neonatal y fetal.

b) EpidemiologíaMéxico es un país joven, pues la tercera parte de la po-

blación es menor de 15 años. La tasa de natalidad es de20.48 por 1000 tenemos aproximadamente 2.096.212 nue-vos mexicanos por año.4

Recomendaciones específicaspara evitar la mala práctica en Neonatología


La morbilidad y mortalidad perinatal e infantil tienen unagran importancia epidemiológica, pues son eventos centi-nelas e indicadores indirectos de las condiciones de saludde una población, de la calidad de atención médica y delestado de desarrollo de una nación, porque permite dedu-cir la idoneidad de los cuidados sanitarios y de las estrate-gias diagnósticas, así como las posibles deficiencias ylimitaciones.5, 6

La población infantil constituye una gran proporción detoda la población mundial, pues una de cada 10 personas

es menor de 5 años (617 204, 10.2% del total).7 Esta pro-porción es mayor en países menos desarrollados. En la dis-tribución por edades, el grupo mayoritario está constituídopor los menores de cuatro años, seguido de preescolares yfinalmente el grupo de 10 a 14 años de edad.8 Las afeccio-nes posnatales (del recién nacido hasta el primer mes devida extrauterina) representaron la 7ª causa de mortalidadgeneral y la primera de mortalidad infantil en 2001.9

(Tabla 1)

1.686,78

Tabla 1. Principales causas de mortalidad infantil en 2001

Número Clave CIEde orden Causa 10a Rev. Defunciones Tasa 1 %

Total A00-Y98 35.889 100

1 Ciertas afecciones originadas en el períodoperinatal P00-P96 18.192 855,02 50,7

2 Infecciones respiratorias agudas bajas J10-J18, J20-J22 2.819 132,49 7,93 Malformaciones congénitas del corazón Q20-Q24 2.564 120,51 7,14 Enfermedades infecciosas intestinales A00-A09 1.577 74,12 4,45 Desnutrición calórico protéica E40-E46 708 33,28 2,06 Anencefalia y malformaciones similares Q00 299 14,05 0,87 Infecciones respiratorias agudas altas J00-J06 243 11,42 0,78 Síndrome de Down Q90 223 10,48 0,69 Defectos de la pared abdominal Q79.2-Q79.5 205 9,63 0,6

10 Espina bífida Q05, Q07.0 197 9,26 0,6

Las demás 8.862 417 24,6

1 Tasa por 100,000 nacimientos estimados de CONAPOFuente: INEGI/SSA, Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño.

En la actualidad, la valoración del recién nacido toma encuenta características físicas, además del peso al nacimien-to, como el desarrollo neurológico (evaluación de Ballard),que permiten estimar con mayor precisión la edadgestacional de los productos. Este abordaje diagnósticoayuda a una mejor clasificación de los recién nacidos deriesgo, lo cual permite predecir el tipo de morbilidad y mor-talidad. 10

La Norma Oficial Mexicana para la Atención de la mujerdurante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido,indica el empleo de las valoraciones de Capurro y Ballardpara estimar la edad de gestación y los gráficos de Jurado yLubchenco para la clasificación del peso de los recién naci-dos en adecuado, pequeño o grande para la edadgestacional. También incorpora la mencionada valoraciónde Apgar para el estado general.11

II. Análisis de las inconformidades presentadas ante la Co-misión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)

a) Metodologia utilizada en el análisis de lasInconformidades

En el presente estudio se incluyeron 35 casos, 27 varo-nes y 9 niñas, recibidos en la CONAMED, del periodo deenero de 1997 a diciembre de 2001. Correspondieron al17.5% del total de inconformidades presentadas por aten-ción médica en la edad pediátrica. Los registros fueron ob-tenidos a través del Sistema de Atención de Quejas Médicas(SAQMED). Se conformó una base de datos con las siguien-tes variables: edad en días, sexo del paciente, entidadfederativa de procedencia de la queja, institución de saludinvolucrada, motivo y submotivo de la queja. Así mismo, seobtuvo la información acerca de los diagnósticos


involucrados y los procedimientos quirúrgicos realizados, loscuales fueron codificados de acuerdo con la ClasificaciónInternacional de Enfermedades, 10ª Revisión (CIE-10).12 Serecabó información relacionada con el estatus del paciente(vivo o fallecido). Se realizó un análisis univariado (frecuen-cias simples y porcentajes); posteriormente se efectuó unanálisis bivariado, utilizando como variable de estratificaciónel tipo de práctica médica (buena o mala práctica), median-te el paquete estadístico SPSS versión 10.1. Del análisis delos resultados (ver siguiente capítulo) por los médicos espe-cialistas de CONAMED, se emitieron una serie de recomen-daciones, validadas internamente en la Comisión, y en unasegunda fase, éstas fueron sometidas a una revisión exter-na por un Grupo de Validación Externa, que estuvo inte-grado por expertos líderes de opinión en Pediatría yNeonatología, con quienes se llevaron a cabo reuniones detrabajo, para consensar las recomendaciones emitidas.

Cuadro 1. Características generales de los casos

Variable Frecuencia %

SexoMasculino 21 60,0Femenino 14 40,0Total 35 100

Grupo de edadNeonatos tempranos 17 48,6Neonatos tardíos 18 51,4Total 35 100

Entidad federativaD.F. 23 65,7Estado de México 4 11,4Otros estados 8 22,9Total 35 100

Tipo de instituciónSeguridad Social 17 48,6Servicios Públicos 2 5,7Servicios Privados 16 45,7Total 35 100

Tipo de atenciónHospitalización 28 80,0Consulta externa 4 11,4Urgencias 3 8,6Total 35 100

b) Resultados del análisis de las Inconformidades de lasubespecialidad de Neonatologia recibidas en la CONAMED

La muestra se dividió en dos grupos: 1) neonatostempranos (primera semana de vida extrauterina) y 2)neonatos tardíos (mayores de una semana hasta 30 días);en el Cuadro 1 se presentan las características generalesde los casos, predominaron los varones (60%), en la etapaneonatal tardía (51.4%), del Distrito Federal (65.7%), de ins-tituciones de Seguridad Social (48.6%) y hospitalizados(80%).

En cuanto al motivo de la queja, sobresalieron lasinconformidades relacionadas con el tratamiento médicocon 68.6%, donde el proceso de integración del diagnósti-co tuvo 14.3%, Cuadro 2.

Las causas de morbilidad más frecuentes correspondie-ron, en la CIE-10, a ciertas afecciones originadas en el pe-

riodo perinatal con 22 casos, destacando la hipoxiaintrauterina no especificada y otras afecciones del reciénnacido pretérmino con 4 casos cada uno, seguidas de difi-cultad respiratoria del recién nacido e ictericia neonatal con

tres casos cada uno (Cuadro 3). En cuatro (11.4%) de los35 casos analizados se requirió tratamiento quirúrgico; lascirugías fueron una gastrostomía, una piloromiotomía, unacolostomía temporal y una apendicectomía.

Cortés GG, et al.


Cuadro 2. Principales motivos de queja

Motivos y submotivos Frec. %Tratamiento médico 24 68,6

Tratamiento inadecuado 7Tratamiento insatisfactorio 5Complicaciones y enfermedades secundarias 3Tratamiento inoportuno 2Otros 7

Diagnóstico 5 14,3Diagnóstico erróneo 4Diagnóstico inoportuno 1

Tratamiento quirúrgico 1 2,9Complicaciones postquirúrgicas 1

Relación médico paciente 1 2,9Desinformación 1

Otros motivos 4 11,4Negación del servicio 2Otros 2

Total 35 100

Cuadro 3. Principales diagnósticos

Capítulo* Diagnósticos Frec %I Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias. 1 2,9

Enteritis debida a salmonella (salmonelosis) 1VI Enfermedades del sistema nervioso. 1 2,9

Lesión cerebral anoxica, NCOP 1X Enfermedades del sistema respiratorio. 1 2,9

Insuficiencia respiratoria, no especificada 1XI Enfermedades del sistema digestivo. 1 2,9

Otras obstrucciones intestinales y las no especificadas 1XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo. 1 2,9

Osteomielitis, no especificada 1XVI Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal. 22 62,9

Otros recién nacidos pretérmino 4Hipoxia intrauterina, no especificada 4Dificultad respiratoria del recién nacido, no especificada 3Ictericia neonatal, no especificada 3Insuficiencia respiratoria del recién nacido 2Aspiración neonatal de leche y alimento regurgitado 1Otras enfermedades respiratorias crónicas originadas en el periodo perinatal 1Otras apneas del recién nacido 1Sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada 1Onfalitis del recién nacido con o sin hemorragia leve 1Enterocolitis necrotizante del feto y del recien nacido 1

XVII Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas. 3 8,6Atresia del esófago sin mención de fístula 1Ausencia, atresia y estenosis 1Otras malformaciones congénitas del sistema osteomuscular 1

XVIII Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, NCOP. 2 5,7Otros dolores abdominales y los no especificados 1Somnolencia 1

XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuenciasde causas externas. 3 8,6Fractura de la bóveda del cráneo 1Fractura de la clavícula 1Quemadura del tronco, de segundo grado 1Total 35 100

* Capítulos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª Revisión.


Se identificaron 13 (37.1%) defunciones en la muestra,cuyas causas de mortalidad más frecuentes fueron septice-mia no especificada, hipertensión pulmonar primaria y sepsisbacteriana del RN no especificada, Cuadro 4.

Las quejas fueron concluidas por convenio de concilia-ción en más de la mitad de los casos. Cuadro 5.

Cuadro 4. Mortalidad por causa básica.

Código Causa Frec. %

A41.9 Septicemia no especificada 3 23,1I27.0 Hipertensión pulmonar primaria 3 23,1P36.9 Sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada 3 23,1I46.9 Paro cardiaco, no especificado 1 7,7J18.0 Bronconeumonía, no especificada 1 7,7P25.1 Neumotórax originado en el periodo perinatal 1 7,7P91.2 Leucomalacia cerebral neonatal 1 7,7

Total 13 100

Cuadro 5. Modalidad de conclusión de las inconformidades

Modalidad de conclusión Frec. %

Convenio de conciliación 19 53,2La conciliación no fue posible 11 31,4Resolución adecuada de la institución sin aceptar conciliación 1 2,9Falta de interés de alguna de las partes 1 2,9Laudo 1 2,9Desistimiento 1 2,9No especificada 1 2,9Total 35 100

La proporción de casos con mala práctica fue 57% (n=20) y el resto con buena práctica.La distribución de mala práctica de acuerdo con las características generales de los casos se muestra en el Cuadro 6; fueron

más afectados los varones, después de la primera semana de vida, atendidos en servicios médicos privados y hospitalizados.

Cuadro 6. Características generales de los casos.

Variable Buena práctica Mala práctica % Mala práctica

SexoMasculino 5 16 76,2Femenino 10 4 28,6Total 15 20 57,1

Grupo de edadNeonatos tempranos 10 17 63,0Neonatos tardíos 5 13 72,2Total 15 20 57,1

Tipo de instituciónSeguridad Social 9 8 47,1Servicios Públicos 1 1 50,0Servicios Privados 5 11 68,8Total 15 20 57,1

Tipo de atenciónHospitalización 11 17 60,7Consulta externa 2 2 50,0Urgencias 2 1 33,3Total 15 20 57,1

Cortés GG, et al.


Se observó que de los 20 casos con mala práctica, 14 correspondieron a inconformidades por el tratamiento médico, másespecíficamente por tratamientos insatisfactorios y por complicaciones y enfermedades secundarias al mismo, Cuadro 7.

Cuadro 7. Principales motivos y submotivos de inconformidad.

Motivos y submotivos Buena práctica Mala prácticafrec. % frec. %

Tratamiento médico 10 66,7 14 70,0Tratamiento inadecuado 5 2Tratamiento insatisfactorio 2 3Complicaciones y enfermedadessecundarias 0 3Tratamiento inoportuno 0 2Otros 3 4

Diagnóstico 2 13,3 3 15,0Diagnóstico erróneo 2 2Diagnóstico inoportuno 0 1

Tratamiento quirúrgico 0 0,0 1 5,0Complicaciones postquirúrgicas 0 1

Relación médico paciente 1 6,7 0 0,0Desinformación 1 0

Otros motivos 2 13,3 2 10,0Negación del servicio 1 1Otros 1 1

Total 15 100 20 100

Las causas de morbilidad en los casos con mala práctica,de acuerdo con la CIE 10ª Revisión, se encuentran en elCuadro 8. Dentro de las afecciones originadas en el perio-do perinatal, los casos más comunes correspondieron a re-cién nacidos pretérmino; hipoxia intrauterina noespecificada; e insuficiencia respiratoria del recién nacido;el segundo sitio correspondió a malformaciones congéni-tas, deformidades y anomalías cromosómicas.

Se identificaron ocho defunciones en los casos con malapráctica (8/20), las causas más frecuentes fueron sepsisbacteriana del recién nacido, no especificada, hipertensiónpulmonar primaria y paro cardíaco, no especificado.

Las modalidad de conclusión de las quejas fue 46.6% através de conciliación en los casos con buena práctica y60% en los de mala práctica. (Cuadro 9)

III. Discusión

El período neonatal, que comprende el primer mes de vida,se ha dividido en dos períodos, el neonatal temprano ohebdomadal, que incluye solamente la primera semana de

vida, y el neonatal tardío, las tres semanas restantes. Estadivisión, aparentemente arbitraria, tiene implicaciones en lamorbimortalidad de este grupo etario, pues durante la pri-mera semana es cuando acontecen los problemas que sederivan de la incorrecta atención del último trimestre delembarazo y del parto, por lo que es en esta edad cuando,por motivos reales, o por el proceso de duelo que sufren lospadres, pueden originarse numerosas quejas acerca de losprocesos diagnósticos y terapéuticos.

En contra de lo esperado, en ambos citados períodos,en la muestra estudiada se manifestaron prácticamente igualnúmero de disconformidades. Debido a la ubicación de lasoficinas de la CONAMED, la mayor parte de los casos prove-nían del Distrito Federal y del Estado de México, compren-diendo estas dos entidades el 77% del total. Del tipo deinstitución de origen de los casos, podría pensarse que lacalidad de atención ofrecida en las unidades médicas delsector público que atienden a la población sin la protecciónde Seguridad Social y sin acceso a la atención privada esmejor, no obstante, estos datos pueden interpretarse tam-bién en virtud del nivel sociocultural que es francamente


Cuadro 8. Principales diagnósticos de Morbilidad.

Cap.* Diagnósticos Mala prácticaFrec. %

XVI Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 12 60,0Otros recién nacidos pretérmino 3Hipoxia intrauterina, no especificada 2Insuficiencia respiratoria del recién nacido 2Ictericia neonatal, no especificada 1Aspiración neonatal de leche y alimento regurgitado 1Otras apneas del recién nacido 1Sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada 1Enterocolitis necrotizante del feto y del recién nacido 1

XVII Malformaciones congénitas, deformidades y anomalíascromosómicas 3 15,0

Atresia del esófago sin mención de fístula 1Ausencia, atresia y estenosis 1Otras malformaciones congénitas del sistema osteomuscular1

XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otrasconsecuencias de causas externas 2 10,0

Fractura de la clavícula 1Quemadura del tronco, de segundo grado 1

X Enfermedades del sistema respiratorio 1 5,0Insuficiencia respiratoria, no especificada 1

XIII Enfermedades del sistema osteomuscular ydel tejido conjuntivo 1 5,0

Osteomielitis, no especificada 1XVIII Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y

de laboratorio, NCOP 1 5,0Otros dolores abdominales y los no especificados 1

Total 20 100

* Capítulos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª Revisión.Nota: El total está constituído por la suma de los subtotales de cada capítulo

Cuadro 9. Modalidad de conclusión

Modalidad de conclusión Buena práctica Mala prácticaFrec. % Frec. %

Convenio de conciliación 7 46,6 12 60,0La conciliación no fue posible 6 40,0 5 25,0Resolución adecuada de la instituciónsin aceptar conciliación 1 6,7 0 0,0Falta de interés de alguna de las partes 0 0,0 1 5,0Laudo 0 0,0 1 5,0Desistimiento 1 6,7 0 0,0No especificada 0 0,0 1 5,0

Total 15 100 20 100

Cortés GG, et al.


diferente en los tres grupos de población, lo cual provee alas personas de un distinto enfoque al interpretar las carac-terísticas de los cuidados médicos proveídos, en otras pala-bras, quien más conoce, más se queja. Asimismo, por elcontenido de los servicios y los riesgos inherentes a la aten-ción en los hospitales, es en estos donde se genera un ma-yor número de inconformidades.

Como se pudo apreciar en el cuadro 2, siete de cada 10problemas surgieron con motivo del tratamiento, situaciónque se explica porque los pacientes, en este caso los pa-dres, siempre esperan un resultado satisfactorio de la aten-ción médica; a este respecto, debe comentarse que elpersonal médico, salvo contadas excepciones, no está obli-gado a lograr un desenlace favorable; la mala práctica (omal praxis, como suele llamarse), no se asocia necesaria-mente con una resolución desfavorable, como tampoco labuena práctica garantiza un buen resultado. La mala prác-tica está definida por la diferencia entre lo que se hace y loque debe hacerse, según el estándar de desempeño médi-co (lex artis) aceptado en tiempo, lugar y tipo de ejercicioprofesional (circunstancias de tiempo, lugar y modo).

Asímismo, atendiendo a la correcta interpretación de lalex artis médica, hemos de tomar en cuenta que si bien, lapráctica médica es una ciencia rigurosa, no es exacta; porello, pueden plantearse objetivos médicos para cada etapadel proceso de atención e incluso a título de finalidad deltratamiento, pero no puede hablarse de la exigibilidad deresultados.

Aunque no existe una clasificación universalmente acep-tada de los errores en la práctica de la medicina, estos pue-den dividirse en tres grandes categorías, que coinciden conlos dominios ampliamente aceptados del aprendizaje: (1)los afectivos, pertenecientes a las actitudes, involucran lashabilidades de comunicación del profesionista y las quejasde los pacientes acerca de la conducta del médico; (2) lospsicomotores, relacionados con habilidades técnicas y eje-cución de procedimientos; y (3) los cognoscitivos, que seproducen durante la obtención de los datos, o en el proce-so de la toma de decisiones. Estos últimos pueden generarsepor falta de conocimientos, omisión de empleo de protoco-los, o incorrecta utilización del razonamiento hipotético -deductivo, esto es, errores en el juicio clínico.13

Como se aprecia en el cuadro 2, los principales diagnós-ticos elaborados en las afecciones originadas en el períodoneonatal pueden agruparse básicamente en cinco grandesrubros: el nacimiento anticipado, la asfixia intrauterina, lostrastornos respiratorios, la ictericia, y aunque la enterocolitisnecrotizante es de naturaleza aún incierta, puede, junto conla sepsis y la onfalitis, asociarse como procesos inflamatoriosde origen infeccioso o indeterminado. 14, 15, 16, 17

Las causas principales de defunción, se relacionaron coninfección sistémica o respiratoria, y las complicaciones delos trastornos de la mecánica respiratoria como sonhipertensión pulmonar primaria y barotrauma. 18, 19

El perfil general de los casos en los cuales se encontraronelementos de mala práctica fueron en varones, durante elperíodo neonatal tardío, atendidos en hospitalización delos servicios de atención privada.

La mal praxis, se observó principalmente con motivo detratamientos médicos, y como era de esperarse, su origense encontró en los problemas relacionados con la prematurezy alteraciones en la respiración.

La modalidad principal de conclusión de las quejas, fuela conciliación, el laudo en mucha menor proporción, yaque mientras con la primera forma extrajudicial de resolu-ción de los conflictos entre médicos y pacientes, se conclu-yeron el 54.3% de los eventos, solo uno tuvo soluciónmediante el procedimiento de arbitraje, con la emisión dellaudo correspondiente.

Como resultado de este análisis, y con el propósito demejorar la práctica médica en neonatología, evitando malpraxis, se elaboraron algunas recomendaciones.

IV. Recomendaciones específicas para evitar la malapráctica en Neonatología

Los primeros momentos en la vida de un niño pueden sercríticos. Este es el tiempo en el cual el neonato está realizan-do una transición abrupta desde el útero materno al medioextrauterino. Diversas patologías pueden afectarle en estemomento, por lo que los recién nacidos están más expues-tos a las complicaciones y tienen muchas más posibilidadesde requerir de maniobras de reanimación que cualquier otrogrupo de edad. El modo en el cual un niño se trate en losprimeros minutos de vida, puede tener consecuencias so-bre el resto de su existencia y afectar directamente su cali-dad de vida y la de su familia.

Después del análisis de todas las inconformidades de laespecialidad de Pediatría recibidas en la CONAMED, duran-te el periodo 1997-2001, se observó que uno de los gruposde edad con mayor número de inconformidades era delnacimiento al primer mes de vida Por ello, se decidió elabo-rar recomendaciones específicas para evitar la mala prácti-ca en neonatología. Una vez generada su primera versiónfue validada internamente en la CONAMED, y en una se-gunda fase, se sometió a una evaluación externa por exper-tos en pediatría, a través de reuniones de trabajo, con el finde conocer e incluir sus observaciones.

1. ATENDER OPORTUNA E INTEGRALMENTEAL RECIÉN NACIDO DESDE LA SALA DE PARTOS:

• Contar con entrenamiento en reanimación neonatal.• Conocer y valorar los factores de riesgo del binomio

materno-fetal y detectar oportunamente el sufrimientofetal.


• Verificar antes del nacimiento, la existencia de equipo einsumos para enfrentar cualquier situación imprevista.

• Valorar el estado de salud integral del recién nacido:mediante exploración física completa, valoración deApgar y Silverman.

• Identificar oportunamente mediante una exploraciónfísica completa las anomalías congénitas y adoptar lasmedidas correspondientes.

• Realizar las maniobras de evaluación y corrección paraasegurar una buena vía aérea, ventilación y circulación.

• Informar oportunamente al familiar o tutor las condicio-nes de salud del recién nacido y obtener el consenti-miento informado para procedimientos subsecuentes.

• Documentar la atención médica prestada de acuerdo ala NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer duranteel embarazo, parto y puerperio y del recién nacido;NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico y la NOM-031-SSA2-1999, Para la atención del niño.

2. CONOCER Y APLICAR LOS PRINCIPALESPROTOCOLOS DE ESTUDIO Y MANEJO

EN NEONATALOGÍA:

• Líquidos y electrolitos.• Tamiz metabólico neonatal.• Isoinmunización materno-fetal a grupo sanguíneo y Rh.• Profilaxis ocular y administración de vitamina K.• Inmunizaciones del periodo neonatal.• Reanimación Neonatal y Cardio-Pulmonar básica y avan-

zada en Pediatría.• Procedimientos para el manejo del recién nacido:

catéteres vasculares, intubación endotraqueal y ventila-ción asistida, punción pleural y lumbar y exsanguíneotransfusión.

3. IDENTIFICAR Y TRATAR AL RECIÉN NACIDODE ALTO RIESGO EN:

• Madre con preeclampsia y eclampsia.• Madre con diabetes mellitus.• Ruptura prematura de membranas.• Madre con placenta previa o desprendimiento prema-

turo de placenta normoinserta.• Isoimunización materno-fetal.• Madre con antecedentes de aborto y muerte fetal.• Madres con adicciones.• Madre con productos de bajo peso.• Anomalías congénitas.• Infección materna (TORCH, vulvovaginitis, corioa-

mnioitis, infección de vías urinarias y VIH).

• Madre sin control prenatal.• Madre con desnutrición o enfermedades intercurrentes.

4. APLICAR LOS CRITERIOS CLINICOSPARA EL INGRESO A LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN:

• Asistencia ventilatoria.• Insuficiencia orgánica y choque.• Uso de aminas presoras y otros medicamentos que re-

quieren vigilancia y monitoreo continuo.• Neonato diminuto (peso menor a 1000 gramos).• Malformación congénita grave.• Postoperado de cirugía mayor.

5. ASEGURAR UN TRASLADO OPTIMO:

• Realizar las maniobras necesarias para estabilizar al re-cién nacido antes de su traslado.

• Establecer comunicación con la unidad receptora quecuente con los recursos necesarios para recibir al pa-ciente.

• Garantizar la participación de un médico o personal desalud calificado durante el mismo.

• Contar con el transporte, insumos y equipo necesarios.• Asegurar la vía aérea, oxigenación, acceso vascular y

control de la temperatura durante su traslado en incu-badora.

• Elaborar y enviar la documentación de traslado, y deta-llar la evolución clínica, medicamentos y soluciones ad-ministradas, así como aquellos incidentes ocurridos.

• Entregar a la unidad receptora toda la documentación:historia clínica, notas de evolución, exámenes de labo-ratorio y gabinete realizados previamente y la nota deenvío la cual deberá especificar el motivo de traslado, eldiagnóstico y las medidas terapéuticas tomadas y el es-tado clínico en el momento del envío y el pronóstico.

• Comunicar a los padres, y exponerles las razones deltraslado, con explicaciones claras acerca del diagnósti-co, pronóstico probabilístico, riesgo de traslado, y me-didas terapéuticas que se van a aplicar con sus posiblesconsecuencias y obtener el consentimiento informado.

• Favorecer que el familiar se presente en la Unidad dedestino.

• Documentar la atención médica prestada de acuerdo ala NOM-020-SSA2-1994, Para la prestación de serviciosde atención médica en unidades móviles tipo ambulan-cia.

Cortés GG, et al.


BIBLIOGRAFIA

1 Nelson EW. Tratado de pediatría. 15ª Edición. McGraw-Hill Interamericana. México,1998;I:1-6.2 Flores HG. Historia de la neonatología. Disponible en: URL: [acceso 05-09-03] http://

www.sociedadmedicallanquihue.cl/historia.html.3 Sánchez MC, Mandujano M, Romero G, Valencia G, Collado MA, Rodríguez M. Secuelas neurológicas

en prematuros con hemorragia peri-intraventricular. En: UAM-X. Temas Selectos de InvestigaciónClínica. Areas Clínicas. UAM-Xochimilco:México;1998. Disponible en: URL: [acceso 7-09-03] http://cueyatl.uam.mx/temas_selectos/Secuelas_neurologicas.htm.

4 INEGI/SSA, Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño.5 Tsui AO, Wasserheit JN, Haaga JG (editores). Healthy Pregnancy and Childbearing. En: Reproductive

Health in Developing Countries: Expanding Dimensions, Building Solutions. Washington (US):National Academy Press; 1997.

6 De Miguel JR, Fabre E. Etiología de la mortalidad perinatal. En: Gynécologie 5200-A-05. EncyclMed Chir. París (Francia): Elsevier; 1998. p: 1-4.

7 United Nations Population Division. Panel 2: Detailed data. World Population Prospects: The 2002Revision Population Database. Disponible en: URL: http://esa.un.org/unpp/ [acceso 5-08-03].

8 Padrón Puyou F. La evolución de la pediatría. Variaciones sobre el tema. Bol Med Hosp Inf Mex2000;57:537-540.

9 SSA.DGIED. Boletín de Información Estadística No. 21, 2001. México, 2002.10 Gómez-Gómez M. Manejo del recién nacido prematuro. En: Temas de actualidad sobre el recién

nacido. DEM: México; 1997. Pp: 9-18.11 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. Diario Oficial de la Federa-

ción (México), 14 de septiembre de 1999.12 International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems, 10th Revision. Ginebra:OMS; 1992.13 Marx: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed. Philadelphia: Mosby.

2002:110-14.14 Moro SM. Neonatología. En: Delgado RA. Pediatría. Protocolos de la Asociación Española de Pedia-

tría. Pp:289-295.15 Aldana VC. Ictericia neonatal. En: Arnaiz TCJ, Gamboa MJD, Escobar PE, Aparicio FE eds.

Neonatología. México: Interamericana, 1996:61-74.16 Noerr B. Current controversies in the understanding of necrotizing enterocolitis. Advances in

Neonatal Care, Vol 3, No 3 (June), 2003: pp 107-120.17 Vargas OA. Septicemia neonatal: perspectivas en su tratamiento. En: Arnaiz TCJ, Gamboa MJD,

Escobar PE, Aparicio FE eds. Neonatología. México: Interamericana, 1996:85-98.18 Kadhim H. Inflamatory cytokines in the pathogenesis of periventricular leukomalacia. Neurology

2001;56(10):1278-84.19 Secretaría de Salud (México). Estadísticas de Salud 2000. Salud Pub Mex Sep-Oct 2001;43(5):494-

510.

Ahora usted puede consultar in extenso y por autor los artículos de la

en: www.conamed.gob.mx


Recomendaciones para mejorarla atención en enfermería

Recommendations to improveattention in nursing

Resumen

El personal de enfermería desempeña una actividad funda-mental en los servicios de salud, con fuerte apego a princi-pios científicos y éticos, cuyas intervenciones permitenfortalecer la calidad en los servicios de salud, a través deacciones interdisciplinarias.

Se analizaron las inconformidades relacionadas con aten-ción de enfermería que recibió la CONAMED de junio de 1996a diciembre de 2001, y se elaboraron recomendaciones diri-gidas a prevenir el conflicto, mejorar la práctica de enfermeríay propiciar la adecuada comunicación con el paciente, fami-liares y equipo interprofesional de salud, que se presentaron alas agrupaciones educativas y gremiales de enfermería másprestigiadas y reconocidas, para su validación externa.

De esta manera, la CONAMED y el grupo de validaciónexterna, proponen al personal de enfermería atender lassiguientes recomendaciones: 1) Mantener una comunica-ción efectiva con las personas a las que proporciona aten-ción; 2) Reconocer en la persona su concepción holística;3) Proporcionar cuidados que garanticen la atención librede riesgos y daños innecesarios; 4) Establecer una coordi-nación efectiva con el equipo interprofesional de salud;5) Actuar con base en los principios éticos que rigen la prác-tica profesional de enfermería.

PALABRAS CLAVE: CONAMED, recomendaciones, enfer-mería, comunicación, holístico, responsabilidad médica,mala práctica, demandas, inconformidades, quejas.

Victoria Ochoa R1 , Manuell Lee G1 , Arroyo de Cordero G2 , Jiménez Sánchez J3 , Terrazas Sotelo L3, Camacho Villicaña B3,Briceño Piña M.D.3, Carmona Mejía B4 , Flores Soria M. E.3, Garnica Fonseca R5 , Gutiérrez Meléndez L6 , Gutiérrez MéndezJ 7 , Reyes Gómez E 8 , Rubio Domínguez S 9 , Suárez Vázquez M.G.1 0, Sánchez González J.M.1, Hernández Gamboa LE1,Campos Castolo M1, Tena Tamayo C1.

Summary

Nurse personnel performs a fundamental activity in healthservices, with strong attach at scientific and ethical principles,whose interventions can fortify the services of health quality,through interdisciplinary actions.

We analyzed the compliants related to nursing attentionthat were received in CONAMED since June 1996 toDecember 2001. We devised recommendations directedto prevent patient-health care professionals conflicts, improvethe practice of nursing and favor adequate communicationwith the patient, family and interprofessional health careteam. Those recommendations were presented to the moreprestigious and recognized educational and professionalgroups of nursing, for their external validation.

In this manner, CONAMED and the external group ofvalidation, propose to nurses to attend the followingrecommendations: 1) Maintain an effective communicationwith the patients that provides attention; 2) Recognize theholistic concept in the person; 3) Provide cares that guaranteefree-risk attention and prevent unnecessary damages;4) Establish an effective coordination with the health careinterprofessional team and 5) Act based on ethical principlesthat govern the professional practice of nursing.

KEY WORDS: CONAMED, recommendations, nursing,communication, holistic, medical responsibility, malpractice,demands, claims, complaints.

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico2 Enlace de Coordinación con el Grupo de Validación Externa3 Comisión Interinstitucional de Enfermería4 Federación Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermería5 Desarrollo Integral de la Familia. DIF Nacional6 Dirección General de Calidad y Educación en Salud7 Junta de Asistencia Privada. Hospital de Jesús8 Colegio Nacional de Enfermeras, A.C.9 Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A.C.10 Federación de Religiosas Enfermeras Mexicanas, A.C. y Subdirectora de Enfermería del Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”


I. Introducción y antecedentes

En la actualidad la sociedad es cadavez más crítica y exigente con referen-cia a la calidad de atención en los ser-vicios de salud, por lo que se hancreado instituciones como la ComisiónNacional de Arbitraje Médico(CONAMED) que permite al usuario deestos servicios expresar de manera li-bre su insatisfacción e inconformidaden la atención recibida.(1)

La CONAMED como instanciadesconcentrada de la Secretaría de Sa-lud fue creada a iniciativa del presiden-te de la República, su misión escontribuir a tutelar el derecho a la pro-tección de la salud y su objetivo apo-yar la resolución de conflictos suscitadosentre los usuarios y los prestadores delos servicios médicos otorgados en ins-tituciones de atención a la salud, tantopúblicas como privadas de todo el país,así como la que prestan los profesio-nales de la salud que ejercen libremen-te su profesión. Con estas acciones laCONAMED contribuye a elevar la cali-dad de los servicios médicos otorga-dos.(2)

Entre sus atribuciones la CONAMEDtiene la facultad para recibir quejas einvestigarlas con plena autonomía, y laautorización para solicitar la documen-tación necesaria relacionada con elcaso.

Las controversias suscitadas por laprestación de los servicios en el áreade la salud se pueden clasificar en:• Probables actos u omisiones deri-

vadas de la prestación del servicio.• Probables casos de negligencia que

generan consecuencias sobre lasalud del paciente.

• Otros casos no correspondientescon los dos anteriores.

Para atender estas situaciones laCONAMED establece dos estrategiasprincipales, mismas que permiten influiren la mejora de la práctica médica y deotros profesionales de la salud, ellas son:

1.La emisión de recomendaciones yopiniones técnicas para la prevencióndel conflicto y la mejoría de la calidaden los servicios de salud y;

2. La promoción de la enseñanza detemas relacionados con la prevencióny atención del conflicto y la calidad dela práctica de los trabajadores de la sa-lud.

Con respecto a la primera estrategia,la CONAMED considera importanteque todos los profesionales de la salud,entre los que se encuentra el personalde enfermería, quien desempeña unaactividad fundamental en los serviciosde salud, cuente con recomendacionesde carácter general y específico que:• contribuyan a mejorar la calidad de

la atención otorgada y• orienten la práctica y los cuidados

que prestan a los pacientes.Estas recomendaciones son confor-

madas por un grupo de trabajo inter-no de la CONAMED y para suvalidación externa se apoya en los cuer-pos colegiados de la profesión de quese trate.

En el caso de la estrategia de pro-moción y enseñanza de temas relacio-nados con la prevención y atención delconflicto médico y la calidad de la aten-ción, la CONAMED promueve el esta-blecimiento de convenios decolaboración con universidades e insti-tuciones de educación superior acredi-tadas y certificadas que ofertaneducación de pregrado y posgrado delas ciencias médicas y jurídicas y desa-rrolla acciones de educación continuade temas relacionados con el conflictomédico, en coordinación con los Con-sejos de Certificación Profesional y aso-ciaciones de profesionales de la salud.

Este documento se presenta con laintención de informar y difundir las re-comendaciones generales dirigidas aprevenir el conflicto y mejorar la prácti-ca de enfermería en apego a sus prin-cipios científicos y éticos; y parapropiciar la adecuada comunicacióncon el paciente, familiares y equipointerprofesional de salud.1. Contexto de la práctica de laenfermería

A. La enfermería como profesiónLa enfermería mexicana tiene como

finalidad ofrecer servicios asistencialesefectivos con sentido humanitario diri-

gidos al cuidado de la salud de lapersona, familia y comunidad, con ac-ciones de promoción, prevención, cu-ración y rehabilitación otorgadas porpersonal profesional competente, quesustenta su práctica en una sólidaformación académica centrada en eldominio de la disciplina y en los valo-res éticos de la profesión.(3)

El beneficio social que ofrece la en-fermería en la participación multiprofe-sional e interprofesional se da a travésde sus intervenciones en los programasdel Sector Salud que tienen como ejefundamental el desarrollo de una cul-tura de autocuidado de la salud y elrespeto a la dignidad humana comovalor universal irrenunciable.

En su carácter de profesión la prác-tica de la enfermería debe cubrir comocondición indispensable para su ejerci-cio, el requisito de acreditar medianteun título y cédula profesional, una for-mación académica de nivel medio su-perior o profesional. Sus integrantescuentan con una ideología común enrelación con el servicio que prestan ysu práctica se desarrolla en diversosámbitos que le permiten prevenir ries-gos y daños a la salud, así como daratención al individuo enfermo hastalograr la recuperación de su salud ycapacidades.

La calidad de los servicios de enfer-mería se define como:

“... la atención oportuna,personalizada, humanizada, continuay eficiente que brinda el personal deenfermería de acuerdo a estándaresdefinidos para una práctica profesionalcompetente y responsable con el pro-pósito de lograr la satisfacción de usua-rio y la del prestador del servicio. (4)

Esta calidad se considera en dosdimensiones: 1) la calidad técnica querequiere de la competencia y respon-sabilidad del profesional para aplicar susconocimientos y habilidades en todoslos cuidados que otorga y 2) la calidadinterpersonal entendida como el tratodigno que distingue la atención deenfermería y cuyos rasgos característi-cos son: comunicación, confianza yrespeto.


Otros documentos de carácter legalque rigen la práctica de enfermería sonlos consignados en La Ley General delTrabajo, en lo que se refiere a contra-tos colectivos y reglamentos internos detrabajo institucionales.

Es en este contexto legal que el per-sonal profesional de enfermería ejerce supráctica y es de ahí que pueda ser suje-to de sanciones civiles o penales. Las ci-viles se resuelven entre individuos,prestadores y la CONAMED comointerlocutora. Las penales se refieren acontroversias que se desahogan a tra-vés de lo establecido en el Código Pe-nal.2. La CONAMED

A. Atención de las inconformidadesLa CONAMED interviene para solu-

cionar una inconformidad de manerapacífica y en acuerdo con la ley; facilitalas aclaraciones entre quien presentauna queja y el profesional del área dela salud a quien se le atribuye la falta.

Las situaciones que involucran la res-ponsabilidad profesional de enferme-ría son diversas; las más importantesestán relacionadas con la mala prácti-ca, entendida como el daño ocasiona-do al paciente debido a la impericia onegligencia.

La impericia se manifiesta durante laejecución de las acciones y es concebi-da como la falta de práctica o experien-cia a pesar de tener los conocimientos.

La negligencia se entiende como elincumplimiento, falta de precaución uomisión en la atención y diligencia; semanifiesta por la omisión de una ac-ción obligada.

II. Análisis de las quejas de laCONAMED

Como se mencionó la emisión de re-comendaciones es una estrategia quela CONAMED ha implementado paraevitar las causas o motivos de inconfor-midad.

Para emitir las presentes recomenda-ciones, la CONAMED llevó a cabo unanálisis de las quejas recibidas, concen-tradas en la base de datos del Sistemade Atención de Quejas Médicas.

B.Seguridad y calidadUn aspecto muy ligado a la calidad

es la seguridad de las personas. Estanecesidad de seguridad está presenteen todas las etapas de la vida; sirve paraque la persona desarrolle y mantengael máximo de sus capacidades y un ni-vel de vida óptimo en equilibrio con elmedio en el que vive. Para este propó-sito, el entorno en el que se desen-vuelve debe poseer un alto nivel deseguridad, por lo que es un punto deinterés de los profesionales de la salud.

Para el personal de enfermería, laseguridad es concebida como:

“responsabilidad inherente a su tra-bajo y representa el más amplio enfo-que de la protección del ser humano.Por lo tanto, su atención se centra tan-to en la prevención de accidentes y le-siones como en la asistencia a laspersonas lesionadas”.(5)

Cumplir con esta responsabilidad esun aspecto importante tanto de la cali-dad técnica como de la interpersonal,ya que la atención de enfermería nosólo implica tomar las medidas necesa-rias para la protección de las personascontra los factores de riesgo (biológi-cos, químicos y físicos, entre otros) im-plica también que quienes reciben estaatención tengan la seguridad y la satis-facción de que al recibir el trato dignoque merece se le ofrece la mayor segu-ridad en los procedimientos de diag-nóstico y tratamiento y en el entornoen que los recibe.

El cumplimiento de los aspectos con-siderados en estos dos ámbitos de lacalidad es necesario para el bienestardel paciente y para evitar efectos ne-gativos en la salud como: caídas,reintervenciones, infecciones, úlceraspor presión e insatisfacción por el tratorecibido, situaciones todas, que reper-cuten en los costos asociados a las com-plicaciones, afectan la imageninstitucional y profesional y conllevana implicaciones legales como la respon-sabilidad civil y penal.

C. Aspectos legales que influyen enla práctica profesional de enfermería

Como marco general para la presta-ción de servicios, la Ley General de Sa-

lud en el Título Primero de las Disposi-ciones Generales hace referencia a laprotección a la salud, señalando den-tro de sus finalidades: el bienestar físi-co, mental y social; la prolongación yel mejoramiento de la calidad de vida;la extensión de actitudes solidarias; elconocimiento y utilización de los servi-cios de salud y el desarrollo de la ense-ñanza y la investigación científica; todoesto como medio para garantizar lacalidad de la prestación de sus servi-cios en beneficio del individuo y de lasociedad en general y para proteger,promover y restaurar la salud de la per-sona y de la colectividad.(6)

La práctica profesional de enferme-ría implica la responsabilidad de susjuicios y acciones y está regida por as-pectos legales y éticos propios de la dis-ciplina. El incumplimiento de laresponsabilidad jurídica conlleva al pro-fesional a sanciones que pueden ir dedesde un carácter administrativo hastalas de tipo penal. Es necesario enton-ces identificar algunos de los motivosen los que se puede incurrir:

En la reglamentación del artículo 5ºConstitucional de la Ley General de Pro-fesiones, el artículo 71 establece la res-ponsabilidad civil en que incurren losprofesionistas por las contravencionesque cometan en su desempeño, asícomo las cometidas por los auxiliares oempleados que estén bajo su inmedia-ta dependencia y dirección, siempreque no hubieran dado las instruccio-nes adecuadas o éstas hubieran sidola causa del daño, motivo por el cualtendrían que sujetarse a lo establecidoen la legislación penal o civil respecti-vamente7.

El Código Penal para el Distrito Fe-deral en el artículo 328 señala la causay penalidad a la que se hace acreedorel médico o enfermera que suministreun medicamento evidentemente in-apropiado en perjuicio de la salud delpaciente. La sanción podrá ser de 6meses a tres años de prisión o de 50 a300 días de salario mínimo de multa ysuspensión para ejercer la profesión uoficio por un lapso igual a la pena im-puesta8.

Victoria OR, et al.


El periodo de análisis incluyó de ju-nio de 1996 a diciembre de 2001 y elcomportamiento se describe en la si-guiente gráfica:

Posteriormente se solicitó a la Direc-ción de Innovación y Calidad de laCONAMED la valoración médica inte-gral y el narrativo de hechos de cadaqueja para su análisis.

De esta revisión de la informaciónse identificaron 22 quejas relacionadascon los servicios de enfermería. Cadacaso fue analizado con base en las si-

guientes variables: género, edad, tipode institución de salud involucrada,entidad federativa de procedencia dela queja, motivo de la inconformidad,diagnóstico del paciente, condición deegreso y nivel académico del personalinvolucrado. Los aspectos más relevan-tes identificados en el análisis fueron losrelacionados con lo siguiente:

El mayor número de inconformi-dades registradas correspondió al sexofemenino; el rango de edad de los pa-cientes afectados se presentó en per-

sonas mayores de 60 años y el mayornúmero de quejas recibidas procedie-ron del Distrito Federal.

Posterior a la identificación de estosaspectos se calificaron las siguientesacciones en dos categorías; buena omala práctica ( Cuadro I).

Una vez clasificadas las 22 incon-formidades, se analizaron las 14 corres-pondientes a mala práctica, seidentificaron los motivos de inconformi-dad, los casos y sus complicaciones. Losresultados se muestran en el cuadro II:

Cuadro I. Clasificación de las inconformidades

Motivo Buena práctica Mala práctica Total

Manejo y vigilancia de venoclisis 0 5 5

Inyección intramuscular 1 4 5

Administración de medicamentos por vía oral 0 1 1

Administración de medicamentos vía endovenosa 0 1 1

Aplicación de vacunas 0 1 1

Aspiración de secreciones 1 0 1

Revisión de cavidad intrauterina 1 0 1

Toma de muestra de sangre 0 1 1

Caída del paciente 2 0 2

Atención deficiente 3 1 4

Total 8 14 22

Fre

cuen

cia

1996 1997 1998 1999 2000 2001

7

8

6

5

4

32

10


Cuadro II Motivos de inconformidad, casos y complicaciones

Motivo de queja Descripción del caso Complicaciones

Necrosis e infección.

Septicemia de focoprimario necrosis detejidos en mano yantebrazo.

Síndromecompartimental.

Flictenas y cicatriz enmano.

Neuritis química.

Ulcera post absceso.

Hipotrofia muscular.

Lesión del nerviociático.

Necrosis y abscesoglúteo.

Broncoaspiración.

Toxicidadmedicamentosa ysecuelas de hemiplejiaizquierda.

Hubo irregularidadesadministrativas en lacarga de alergenos.

Axonotmesis de nerviomediano al nivel de lamuñeca.

Obstrucción de cánulaendotraqueal agravan-do condiciones genera-les, el paciente falleció.

Quemadura pormedicamentoquimioterápico.

Quemadura pormedicamentoquimioterápico.

Quemadura por mediode contraste.

Quemadura por mediode contraste.

Extravasación desolución.

Absceso glúteo.

Lesión irreversible porinyección intramuscular.

Lesión irreversible porinyección intramuscular.

Lesión glútea porinyección intramuscular.

Falta de vigilancia en laadministración demedicamento.

Aplicación errónea demedicamento adminis-trado por víaendovenosa.

Falta de continuidad enla aplicación de trata-miento antialergeno.

Lesión en mano dere-cha por punciónvenosa.

Falta de oportunidad enla atención.

Paciente al que se le instaló venoclisis para tratamiento quimioterápico, presentando extravasación delmedicamento.

Paciente con quimioterapia, presenta extravasación del medicamento que ocasiona quemadura ynecrosis de brazo.

Paciente que sufre extravasación por medio de contraste, ocasionándole quemadura.

Paciente a quien se realizó estudio y sufrió extravasación del medio de contraste provocando quemadura.

Paciente hospitalizado que sufrió extravasación de la solución instalada ocasionándole flebitis.

Paciente que asistió para aplicación de inyección intramuscular y presentó complicaciones en el sitio dela aplicación.

Paciente quien es llevado por su madre para aplicación de inyección intramuscular, presentando lesiónirreversible.

Paciente que acudió para aplicación de inyección intramuscular y presentó lesión en el sitio de aplicación.

Paciente que acudió para aplicación de inyección intramuscular, y posterior a ésta presenta absceso englúteo.

Paciente hospitalizado quien tenía prescrita medicación vía oral, la enfermera se retira sin confirmar sudeglución.

Paciente hospitalizado a quien se le aplicó 10 veces mas el medicamento que tenía indicado.

Paciente que acude para aplicación de tratamiento antialergeno, notando la enfermera en la segundaaplicación que el lote de vacunas estaba vacío.

Paciente hospitalizado a quien se le solicitan exámenes de sangre y el personal de enfermería lo hacelesionando el tendón de la mano derecha del paciente.

Paciente hospitalizado con distintas patologías quien es intubado para manejo de problemas respirato-rios, los familiares solicitan la atención de enfermería ya que el paciente presentaba dificultad pararespirar el personal no acudió a revisar al paciente con oportunidad.

Un aspecto identificado en la revi-sión y análisis de los casos, que no estádocumentado y que ha sido inferidodel proceso de indagación de lasinconformidades, fue la falta de comu-nicación e información para los usua-rios de los servicios de salud, por lo queeste aspecto es merecedor de atenciónespecial, en la parte de las recomenda-ciones generales.

III.Discusión

De acuerdo a la información deriva-da de las inconformidades en laCONAMED relacionadas con la prácti-ca de enfermería en el periodo 1996-2001, se observa que el número deéstas no es buen indicador para poderapreciar la calidad de la atención, sinembargo es una muestra de los pro-

blemas que se refieren en la literaturainternacional, tales como administra-ción errónea de medicamentos, comu-nicación deficiente enfermera-paciente,entre otros.

La satisfacción del paciente está re-lacionada con la percepción de calidaddel cuidado que éste recibe. Cuandolos pacientes están en desacuerdo conla calidad de la atención pueden

Victoria OR, et al.


inconformarse, por lo anterior las insti-tuciones de salud han implementadoestrategias que den mejores resultadosen la salud de los pacientes y sus fami-liares, incrementando la satisfaccióncon un cuidado adecuado.9

Se debe considerar también que lacomunicación es un factor esencial enla relación enfermera - paciente, peroesta comunicación debe ser no sólo deemisor/receptor, sino una comunicacióninterpersonal (en un nivel emocional).

Esta comunicación interpersonal serefiere a que la relación se da entre dospersonas “distintas”, el paciente y laenfermera, que tienen antecedentes,conocimientos, cultura y posiblemen-te, valores diferentes pero que permi-ten comprender los sentimientos ypensamiento del otro, esta comunica-ción se basa en el reconocimiento dela otra persona diferente a uno mismo,pero no por ello incomprensible, la di-versidad existe y como tal se debe acep-tar incluyendo aceptar al otro individuotal como es interpenetrarse en una re-lación cordial, de entendimiento y dereconocimiento mutuo.

Dentro de la comunicación inter-personal se ubica la empatía que es unahabilidad comunicativa, esta consiste enproducir de manera precisa el ánimo ylos sentimientos de los otros. Quien em-plea la empatía observa tanto la situa-ción como el comportamiento de laspersonas, y con base en sus observacio-nes infiere sus sentimientos. Por lo tantola afirmación de “ es una persona conmucha empatía” se traduce como “en-tiende como me siento y se comunicaconmigo de manera recompensante”.10

Procedimientos de enfermería.Uno de los problemas que se pudo

identificar fue extravasación del medi-camento por medio de canalizaciónintravenosa, la enfermera tiene la res-ponsabilidad de vigilar la velocidad delflujo del medicamento que se indicópor el médico y garantizar la seguridady comodidad del paciente.

En las inconformidades presentadasen la CONAMED existen complicacio-nes relacionadas con la canalización

intravenosa. La administración de unmedicamento por medio de canaliza-ción debe ser con lentitud y diluida,conforme a las instrucciones del fabri-cante del medicamento y de acuerdoa la prescripción médica. De no reali-zar esto, es muy probable que la venase irrite y el medicamento cause dañotisular y necrosis. Si se administra elmedicamento de manera rápida pue-de causar una reacción tóxica, ya quellegan concentraciones altas del fárma-co a órganos con riego sanguíneoabundante, los casos referidos del aná-lisis en la CONAMED ocasionaronneuropatía química, daño tisular, que-madura por medio de contraste y le-sión ulcerosa en mano.

Otro problema identificado fue admi-nistración de medicamento vía intra-muscular con mala técnica, que ocasionódaño a los pacientes, tales como lesiónal nervio ciático y absceso glúteo, de-jando secuelas en esos casos.

La administración de medicamentoses una responsabilidad de la enferme-ra, en quien recae que sea correcta yadecuadamente administrada. Hastaahora los errores por administración sonun problema persistente asociado conla práctica de la enfermería, mientraslos errores por medicación son un pro-blema interprofesional y se requiere unenfoque interprofesional para reducirla frecuencia de error. 11

La enfermera debe tomar en cuen-ta que los errores en la administraciónde medicamentos tienen implicacioneséticas, que surgen como resultado delos errores en la administración de me-dicamentos tales como dañar a los pa-cientes, revelar el error e impactar enla calidad de la atención.12

Debido a esta problemática encuanto a las técnicas de enfermería (ca-nalización intravenosa, inyecciónintramuscular) las enfermeras puedenfungir como monitores de los sistemasde calidad en las instituciones puescuando ocurre algún incidente con losmedicamentos, las caídas de los pacien-tes o las técnicas que produjeron undaño, estos deben ser reportados al jefeinmediato primero para solucionarlos

en tiempo y forma, después para llevarun registro y con ello poner mayor aten-ción en los problemas que con mayorfrecuencia presentan y tomar las medi-das necesarias para que disminuyan ydesaparezcan, y así tener un sistema desalud seguro tanto para el pacientecomo para el profesional de la salud.

Un aspecto importante es la relaciónmédico - enfermera, aunque ésta nofue presentada como problema en lasquejas analizadas en la CONAMED, laexperiencia que se tiene en el campooperativo es que no siempre es efecti-va. La comunicación escrita de tipo ofi-cial que existe, a través del expedienteclínico por ejemplo, puede no ser losuficientemente clara o actualizada deacuerdo con la normatividad estableci-da, lo que puede derivar en errores deinterpretación en las indicaciones tera-péuticas. Por esta razón la comunica-ción recíproca entre médico yenfermera es relevante porque ellosconstituyen el equipo de trabajo profe-sional, en el cada uno tiene su nivel deresponsabilidad en la información quese proporcione al paciente y sus fami-liares del cuidado de los pacientes.

Lo más importante será entoncesubicar a la profesión de enfermería ensu justa dimensión, esto es para quedesempeñen su labor con todo elprofesionalismo, característico de las en-fermeras del país y por ello en la prácticade enfermería se debe enfatizar la reva-lorización de la profesión y reflexionarsobre la responsabilidad profesional.

IV. Recomendaciones generales paramejorar la atención en enfermería.

Es de esta manera que la CONAMEDy el grupo de validación externa,proponen al personal de enfermeríaatender las siguientes recomendacio-nes para evitar y prevenir las incon-formidades de los usuarios y lasatisfacción de los prestadores:

Comunicación efectiva interperso-nal enfermera(o)- paciente* 13

* Modificado del artículo; La comunicación interpersonalen la relación enfermera paciente. Revista de Enferme-ría del IMSS. No.2. Vol. 10. mayo-agosto 2002


El personal de enfermería en todomomento causa un impacto personalmediante su comunicación. Por ello serequiere de competitividad profesionaly de multihabilidades para una relaciónarmónica en la relación enfermera –paciente.

Para comprender mejor a los pacien-tes, la enfermera, tiene que dar aten-ción a lo que hace y a lo que dice; sontan importantes las conductas que pa-recen ser inconscientes, como aquellasque dependen del pensamiento reflexi-vo. Por tanto para una comunicaciónefectiva es necesario tratar de compren-der qué conductas inconscientes pue-den ser expresiones no deseadas.

Para que la comunicación inter-personal se dé, es necesario compren-der que se trata de un hecho, en elque el contacto que se establece conla otra persona, debe darse tanto en elnivel emocional como en el nivel inte-lectual.

Los elementos vocales y visuales, aligual que la personalidad y sociabilidadson ingredientes principales para la co-municación interpersonal de alto nivel.

Para crear estímulos, codificar ydecodificar la información es necesariodesarrollar las habilidades que permi-tan: lograr la atención, identificar lossignificados, comprender la verdaderaintención de las palabras y aceptarlascomo medio de expresión de sus senti-mientos, emociones, actitudes, cono-cimientos, de todo un sistema social ycultural de las personas.

Las habilidades que el personal deenfermería debe desarrollar para unacomunicación interpersonal efectiva,son entre otras:1. Comportamiento visual.- Es la

habilidad más importante en el im-pacto personal, va más allá de unamirada casual y requiere de aten-

ción. Lo conveniente es dirigir lamirada directamente a los ojos dela persona durante el tiempo queinteractúa con ella.

2. Postura y movimiento.- La con-fianza generalmente se expresa através de una excelente postura. Larecomendación es mantener ergui-da la parte superior del cuerpo.Tome en cuenta que puede desviarla energía de la comunicaciónmediante un lenguaje corporal in-apropiado, el cual puede ser inter-pretado como falta de interés haciael otro y por lo tanto propiciar eldistanciamiento. No separe la co-municación de la energía, úsela deforma natural y positiva para elimi-nar la barrera física, entre usted ylos demás. El movimiento aumen-ta la energía, refleja la confianza yda variedad a la comunicación.

3. Gestos y expresión.- Para comu-nicarse con efectividad debe rela-jar lo más posible los músculos desu cara. Averigüe cómo la ven losdemás cuando está bajo presión.Sonría, algunos estudios demues-tran que una persona que tieneuna sonrisa natural es percibidacomo abierta y amigable.

4. El vestir y el aspecto.- Las perso-nas causan una impresión inmedia-ta y fuerte con sólo verlas cincosegundos. Algunas recomendacio-nes para desarrollar la habilidad decausar una buena impresión son:a. Sea empática(o) con los pacien-tes, no haga a un lado lo que ellosesperan obtener de ustedb. Cuide su forma de vestir, la apa-riencia de comodidad refleja tran-quilidad y confianza.c. El uniforme es una forma deidentidad para los pacientes, las ca-racterísticas del mismo reflejan va-

lores como: responsabilidad, limpie-za, confianza, tranquilidad, por tan-to no debe combinarse conaccesorios de vestir que se utilizanpara otras ocasiones.

5. Voz y variedad vocal.- La voz esuna herramienta valiosa para el tra-bajo de enfermería, puede trasmi-tir: confianza, seguridad, energía,emoción y entusiasmo al paciente.El tono y la modulación del sonidopueden determinar la efectividaden el mensaje, el tono puede refle-jar el estado de ánimo.

6. El lenguaje.- Un lenguaje senci-llo ayuda a clarificar el mensaje yprofundizar en la esfera psicológi-ca. Resulta importante seleccionarlas palabras que habrá de utilizarpara dirigirse a los pacientes. Unlenguaje demasiado técnico o re-buscado sólo logrará confundir yentorpecer la comunicación. Siem-pre deberá solicitarle al pacienteque le repita el mensaje que ustedle dio, para identificar el nivel decomprensión e interpretación desus palabras.

7. La atención.- Cuando intenteatraer la atención del paciente, con-sidere el nivel intelectual, padeci-miento, edad, estado emocional yotras situaciones que pudieran in-terferir con el grado de concentra-ción requerida.

8. El buen humor.- Es una habilidadque se puede desarrollar. Es una he-rramienta para infundir ánimo a lospacientes. Implica respeto ante cos-tumbres y hábitos, se trasmite y des-pierta en los que lo rodean lasensación de bienestar

9. Naturalidad.- Una expresión corpo-ral espontánea se liga con la con-fianza y capacidad de atender.

Victoria OR, et al.


1. Mantener una comunicación efectiva con las per-sonas a las que proporciona atención:

• Identificándose y dirigiéndose con amabilidad.• Explicándole con lenguaje claro y sencillo los cuidados

que se proporcionan.• Favoreciendo un ambiente de confianza para que ex-

presen sus dudas, sentimientos y emociones.• Atendiendo de inmediato la solicitud de ayuda o apoyo

y explicándole en su caso las situaciones que pudieranretrasar la misma.

• Respetando los límites de las atribuciones y responsabi-lidades señaladas en manuales, normas y políticasinstitucionales, respecto a la información que correspon-de dar a cada integrante del equipo de salud.

2. Reconocer en la persona su concepción holística:*

• Otorgando cuidados de enfermería tendientes a satis-facer las necesidades básicas de mantenimiento y con-servación de la vida.

• Entendiendo las diversas manifestaciones de tipo emo-cional expresadas a través de los sentimientos (sufrimien-to, miedo, incertidumbre, entre otros).

• Respetando los valores culturales, ideologías y capaci-dad para percibir, pensar.

• Respetando la decisión que tomó sobre su tratamientoy cuidados.

Recomendaciones generales para mejorar la atención en enfermería

3. Proporcionar cuidados que garanticen la atenciónlibre de riesgos y daños innecesarios.

• Fundamentando los cuidados de enfermería en cono-cimientos científicos, técnicos y éticos actualizados.

• Proporcionando un entorno seguro a través de la apli-cación de las medidas de seguridad establecidas en lasnormas institucionales.

• Manteniendo un estado de salud física, mental y socialque evite constituirse en un factor de riesgo.

4. Establecer una coordinación efectiva con el equi-po interprofesional de salud.• Aplicando en cada uno de los documentos (expediente

clínico, reportes, informes, entre otros) los lineamientosestablecidos por la institución.

• Realizando los registros en forma: clara, legible, veraz,oportuna y confiable.

• Utilizando terminología técnico-médica de uso y acep-tación universal.

• Elaborando y considerando a los registros clínicos deenfermería como evidencia del cuidado.

5. Actuar con base en los principios éticos que rigenla práctica profesional de enfermería.• Conociendo, adoptando, aplicando y difundiendo los

deberes y responsabilidades contenidos en el Códigode ética para las enfermeras y enfermeros en México.

• Favoreciendo y fomentando los valores éticos y socialesde la profesión.

Referencia Bibliográficas

1. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Cuaderno de Divulgación, núm 1. Preguntas y respuestas sobre la CONAMED. México, 1998,pág 5-31.

2. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Por la calidad de los servicios médicos y la mejoría de la relación médico-paciente. Memorias delIV Simposium Internacional, México, DF, 2000.

3. Secretaría de Educación Pública. Subsecretaria de Educación Superior e Investigación Científica. Dirección General de Profesiones.Fascículo 9.Enfermería. México, 2001.

4. Secretaría de Salud. Comisión Interinstitucional de Enfermería. Evaluación sistematizada de la calidad de los servicios de enfermería,2002.5. Casa Madrid Mata, O. La atención médica y el derecho sanitario. JGH editores. México, 1999, pág 1-28.6. Secretaría de Salud. Comisión Interinstitucional de Enfermería. Código de ética para enfermeras y enfermeros de México, 2002.7. Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional8. Código Penal para el Distrito Federal9. Fongwa M. Advancing healthcare practices: Linking quality with culture. J Nurs Adm. 2000;30(6:291,294.10. Fernández Collado, C. La comunicación humana en el mundo contemporáneo. 2ª. Edición. Mc. Graw Hill. México 2001; pág 45,56-57.11. Bruce J, Wong I. Parenteral drug administration errors by nursing staff on an acute medical admissions ward during day duty. Drug Saf.

2001; 24(11):855-62.12. Wakefield BJ, Wakefield DS, et. al. Nurses perceptions of why medication administration errors ocurrs. Medsurg Nurs. 1998;7(1):39-44.13. López E, Vargas R. La comunicación interpersonal en la relación enfermera paciente. Rev de Enferm del IMSS 2002; 10(2):93-102.

* El concepto holístico abarca a la persona en su totalidad (cuerpo, mente y espíritu)


Resumen

ANTECEDENTES. La atención materna representa aproximadamente lamitad de las intervenciones médicas, egresos hospitalarios y las cirugíasque se realizan en México. Las demandas por mala práctica relacionadascon atención obstétrica alcanzaron el segundo lugar (14.5%) de los asun-tos atendidos por CONAMED. OBJETIVO. Analizar la experiencia deCONAMED sobre conflictos por atención obstétrica y expresar recomenda-ciones para la atención de estas pacientes. METODOLOGÍA. Se revisaron1431 inconformidades relacionadas con atención ginecoobstétrica, radi-cadas en CONAMED entre junio de 1996 hasta junio de 2001. Se seleccio-nó una muestra dirigida de 121 casos concluidos por dictamen pericial. Sedescriben indicadores sociodemográficos, institucionales, clínicos, de co-municación y apego a reglamentación vigente. RESULTADOS. Lasinconformidades se originaron en el tercer trimestre de gestación (82.8%),en la seguridad social en 72.1%, en hospitales de 2º nivel (62.3%). Lacalificación de riesgo fue elevado en 57%, con cesárea previa como ante-cedente más frecuente (21.5%). Las complicaciones eran previsibles encasi la mitad de los casos. La principal desviación fue vigilancia deficientedel trabajo de parto (22.3%). Se identificó mala práctica en 54.5%, desvia-ciones éticas en 30%, deficiencias institucionales en 40.5%, expedientesmal integrados en 45% y mala comunicación en 76%. CONCLUSIONES.Una atención obstétrica adecuada requiere: compromiso y ética profesio-nal, atención minuciosa, identificar los casos de riesgo, reconocer limita-ciones personales e institucionales, conocer la normatividad y unacomunicación médico-paciente efectiva. Se presentan 9 recomendacio-nes, dirigidas al personal médico y paramédico que atiende pacientes obs-tétricas.

PALABRAS CLAVE: CONAMED, recomendaciones, responsabilidad mé-dica, obstetricia, mala práctica, demandas, inconformidades, quejas.

Summary

INTRODUCTION. Maternal care means roughly a half of medicalinterventions, hospital discharges and surgery realized in Mexico. Obstetricsreached the second place (14.5%) in malpractice complaints in NationalCommission of Medical Arbitration (CONAMED). OBJECTIVE: To analize theCONAMED’s experience about obstetric care claims, and profitrecommendations for medical practice. METHOD: The authors revised 1431complaints ob/gin-related, placed in CONAMED between june 1996 tojune 2001, and selected a sampling of 121 cases of ruling reports. Wedescribe sociodemographic, institutional, clinical, communication and law-attach indicators. RESULTS. Complaints were originated in third quarter ofpregnancy (82.8%), in social-security services (72.1%), in second levelhospitals (62.3%). Fifty seven percent were high risk pregnancies, withprevious cesarean section as frequent medical historial (21.5%). Thecomplications were predictable in almost half of cases. First medical errorwas a deficient labor surveillance (22.3%). Malpractice was identified in54.5%, ethical mistakes in 30%, institutional insufficiencies in 40.5%,inaccurate medical records in 45% and inadequate communication in 76%.CONCLUSIONS. An accurate obstetric care is composed by proffesionalsense of duty and ethics, conscientious patient care, identify high riskpregnancies, recognize personal and institutional skill restrictions, to knowhealth laws, and effective physician - patient communication. We declare9 recommendations for medical and paramedical who care obstetricpatients.

KEY WORDS: CONAMED, recommendations, medical responsability,obstetric, malpractice, liability, complaints, claims.

Recomendacionesgenerales paramejorar la calidadde la atenciónobstétrica

Generalrecommendationsfor improvingmedical quality inprenatal care

Ahued Ahued JR2 ,Ablanedo Aguirre J9 ,Aguilera Beteta E8,Fajardo Dueñas S7 ,Fernández del Castillo OC3 ,García Cavazos R5,Guzmán Huerta M5,Hinojosa de los Ríos C4,Llaca Rodríguez V4 ,Puente Tovar J3,Ruíz Moreno JA3,Tlapanco Barba R5 ,Vera Gaspar D6.

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico.2 Enlace de Coordinación con el Grupo de Validación Externa.3 Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia.4 Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.5 Instituto Nacional de Perinatología.6 Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia.7 Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.8 Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Guanajuato.9 Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3, “La Raza”

Campos Castolo EM1,Casares Queralt S1,Manuell Lee G1,Rivera Cisneros AE1,Sánchez González JM1,Smeke Darwich A1,Tena Tamayo C1.


Introducción

La obstetricia es la parte de la medicina que se ocupa de lamujer durante el embarazo, el trabajo de parto y el puerpe-rio, tanto en circunstancias normales como patológicas. Loscuidados maternos perinatales tienen como objetivo con-seguir que todo embarazo y parto culminen con una ma-dre y un hijo sanos.

La atención materna representa aproximadamente lamitad de las intervenciones médicas, egresos hospitalariosy las cirugías que se realizan en México1 . La morbilidad ymortalidad materna e infantil tienen un valor epidemiológicomuy importante como indicadores de la calidad de aten-ción médica, de las condiciones de salud y del estado dedesarrollo de una nación2, 3 .

Las complicaciones obstétricas se definen como cualquiercontratiempo, acontecimiento o accidente que ponga enpeligro la vida de una mujer y/o de su producto durante elembarazo, parto o puerperio, y/o que origine secuelas gra-ves e incluso la muerte4 . La OMS reportó en los últimos 10años seis millones de mujeres han muerto por esta causa:una muerte materna cada minuto5 .

Las causas biológicas de muerte materna en nuestro país,son similares a lo reportado por la OMS, y prácticamente lasmismas desde hace décadas (Tabla I)6, 7 . Detrás de las cau-sas biológicas están otras más complejas: una cultura desalud pobre o nula, por lo que la mujer y su familia no sa-ben reconocer los signos de alarma y solicitan tardíamentela atención8 , o no tienen acceso a servicios de salud ade-cuados por problemas de distancia, transporte o costo9 .

Para identificar oportunamente las mujeres con mayorpredisposición a presentar complicaciones durante la gesta-ción, es necesario que las pacientes reciban un conjunto deconsultas y cuidados sistemáticos y periódicos desde que sesaben embarazadas, esto es el control prenatal (Tabla II).Sus objetivos primordiales son identificar factores de riesgo,diagnosticar las condiciones generales de la madre y delfeto, educar a la madre para limitar las posibilidades de com-plicación y prepararla para el nacimiento de su hijo10, 11, 12 .Aunque la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerpe-rio recomienda un mínimo de 5 consultas prenatales13 , elpromedio es apenas 3.39 consultas por paciente14 .

Tabla I: Magnitud de las causas de mortalidad materna en México y el mundo

CAUSA MEXICO OMSPreeclampsia - Eclampsia 32.8% 12%Hemorragia obstétrica 19.7% 25%Aborto 8.5% 13%Complicaciones infecciosas del puerperio 8.4% 15%

Fuentes: Organización Mundial de la Salud. Reporte de Salud Reproductiva 1997.Secretaría de Salud (México). Estadísticas de mortalidad relacionada con la saludReproductiva 1997. Salud Pub Mex, marzo-abril 1999;41(2):138-146.

Tabla II: Control prenatal con enfoque de riesgo

ACTIVIDADES QUE SE DEBEN REALIZAR DURANTE EL CONTROL PRENATAL(*)• Elaboración de historia clínica, valoración del riesgo obstétrico y establecimiento del diagnóstico integral;• Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y

vaginales), así como estado de salud del feto;• Medición y registro de peso, talla, crecimiento uterino, y presión arterial, así como interpretación y valoración;• Determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes depen-

diendo del riesgo), grupo sanguíneo ABO y Rho, examen general de orina, detección del virus de la inmunodeficienciaadquirida humana (VIH) en mujeres de alto riesgo (bajo conocimiento y consentimiento de la mujer);

• Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico, y aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico; la prescripciónde otros medicamentos sólo con indicación médica;

• Orientación nutricional y promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar ala familia al control de la embarazada;

• Promoción y orientación sobre planificación familiar, lactancia materna exclusiva y medidas de autocuidado de la sa-lud.

(*) Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del reciénnacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, numeral 5.1.6.


El control prenatal con enfoque de riesgo se basa en elanálisis de todos aquellos factores intrínsecos o extrínsecosa la mujer, que pueden desarrollar alguna complicacióndurante la evolución del embarazo, el desarrollo del parto,del puerperio o que puedan alterar de alguna forma el de-sarrollo normal o la supervivencia del producto15, 16, 17 .

Un embarazo de alto riesgo es en el que existe la proba-bilidad de daño grave o muy trascendente de morbilidad omortalidad para la madre, el feto o el neonato. Estos inclu-yen factores maternos generales como edad, condicionesnutricionales, nivel socioeconómico y cultural, hábitos noci-vos, antecedentes obstétricos, enfermedades asociadas y

anormalidades del embarazo actual18, 19. La utilización siste-mática de tablas de riesgo obstétrico permite una califica-ción objetiva (Tabla III).

Aproximadamente el 70% de la población obstétrica notiene factores de riesgo, su control es simple, y no requierede infraestructura de alto costo20, 21 . Desgraciadamente,las complicaciones son difíciles de prever, y requieren de unobstetra competente22 capaz de manejarlas apropiadamenteo referir oportuna y adecuadamente a las madres si se re-quiere atención especializada23 . Se estima que en México,10.3% de los nacimientos son atendidos por parteras empí-ricas, en las casas de las pacientes24 .

Tabla III: Clasificación del riesgo reproductivo.

FACTORES BIOLOGICOS FACTORES SOCIALESa b c

Hipertensión arterialDiabetesCardiopatíaOtras Enfermedades crónicas2 o más abortos2 o más cesáreas5 o más embarazosEdad mayor de 35 años

1 aborto Muerte perinatal 1 cesárea Prematurez Defectos al nacimiento Bajo peso al nacer Toxemia, hemorragia o infección puerperal Infección de vías urinarias crónica Edad menor de 20 años Menos de 2 años del último embarazo

No unidaPrimaria incompleta

a Alto riesgo si hay uno o más factores. b Alto riesgo con dos o más factores. c Si existe un factor asociado a factores biológicos el riesgose potencializa.

Durante los últimos quince años, las demandas por malapráctica se han incrementado de manera exponencial, y laatención obstétrica es una de las áreas más frecuentementeinvolucrada. Estudios realizados en el Hospital Central Mili-tar y en el Centro Médico de Occidente, 46.4% de la muer-tes maternas se relacionan con responsabilidad profesionaly 9.7% con responsabilidad hospitalaria25 .

En la casuística de CONAMED, las inconformidades poratención obstétrica ocuparon uno de los dos primeros luga-res (14.5% del total de asuntos atendidos) durante el perio-do 1996-200126 27 28 29 30 31 .

Pero, ¿porqué demandan a los obstetras?En Inglaterra, Lynch32 y colaboradores analizaron 500

quejas relacionadas con la especialidad recibidas entre 1984y 1994. Del total, 19% encontraron negligencia, 12% erro-res de juicio, impericia 9%, comunicación deficiente 7%,supervisión pobre 6%, 1% carencias de personal y 46% dequejas injustificadas. La causa más frecuente de quejas enobstetricia fue parálisis cerebral (22%)*.

En nuestro país, los primeros rubros de conflicto son: aten-ción inoportuna, error diagnóstico y complicaciones del tra-tamiento, especialmente las intervenciones quirúrgicas(lesiones transoperatorias y deficiencias de técnica quirúrgi-ca)33, 34 . En contraste, otros autores afirman que la mayoríade las quejas en ginecología y obstetricia se generan porpercepciones derivadas de resultados inevitables, es decir,por consecuencias de la historia natural de los padecimien-tos35 .

Objetivo

Con el compromiso de retroalimentar al Sistema Nacio-nal de Salud, se analiza la experiencia de la CONAMED conrelación a conflictos derivados de atención obstétrica paraexpresar recomendaciones que permitan al gremio ejerceruna obstetricia de extraordinaria calidad y satisfacción paralas gestantes y los especialistas.

Campos CEM, et al.

* Es muy importante distinguir entre la negligencia médica y el accidente que ocurre durante la atención médica y el tratamiento, sin que haya responsabilidad del médico:a) La negligencia médica comprende la falla del médico a la conformidad de las normas de la atención para el tratamiento de la condición del paciente, o falta deconocimiento, o negligencia al proporcionar la atención del paciente, que es la causa directa de un accidente al paciente; y b) un accidente producido durante untratamiento médico, que no se pudo prever y que no fue el resultado de falta de conocimiento por parte del médico tratante, es un accidente desafortunado del cual elmédico no es responsable.


Metodología

Del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED),se revisaron los indicadores generales y se identificaron 1431inconformidades relacionadas con atención ginecoobsté-trica, que fueron radicadas en CONAMED entre junio de1996 hasta junio de 2001. De este grupo, se seleccionóuna muestra dirigida de 121 casos concluidos por mediode dictamen pericial, relacionados específicamente a obste-tricia, solicitados a la Comisión durante 2001. Se analizaron38 parámetros cuantitativos y cualitativos que fueron vali-dados internamente, de manera independiente, por tresmédicos ginecoobstetras, funcionarios de CONAMED, enun grupo interno de trabajo.

Se describen, mediante frecuencias simples y proporcio-nes porcentuales, indicadores sociodemográficos,institucionales, clínicos, de comunicación y apego a regla-mentación vigente, que nos orientan para identificar losmomentos y factores de la atención médica que se vinculancon las inconformidades en obstetricia, con lo que se elabo-raron recomendaciones para mejorar la atención que seotorga a las pacientes durante el embarazo, parto y puer-perio.

Finalmente, se presentó la información estratégica en-contrada en este análisis, a un grupo de 12 reconocidosginecoobstetras, líderes de opinión, que integraron el Gru-po de Validación Externa (GVE), pertenecientes al ConsejoMexicano de Ginecología y Obstetricia (CMGO), la Federa-ción Mexicana de Ginecología y Obstetricia (FEMEGO), laAsociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia (AMGO),el Instituto Nacional de Perinatología (INPer), y otros hospi-tales de tercer nivel del Sector Salud. Se coordinaron cuatroreuniones de trabajo en conjunto CONAMED-GVE, paradiscutir y consensar las Recomendaciones, de las queemergen nueve Recomendaciones Generales para mejorarla calidad de la Atención Obstétrica, dirigidas a todo el per-sonal médico y paramédico que atiende a este grupo depacientes (Cuadro A).

Resultados

Más de la mitad de los casos procedía del Distrito Fede-ral. El 23.8% de las inconformidades que correspondierona valoraciones médicas integrales, 73.8% a dictámenespericiales y 1.6% a laudos arbitrales.

La edad de las pacientes fluctuó entre 15 y 40 años, enpromedio 25.3 años (DE=6 años). El 82.8% de lasinconformidades se originaron durante el tercer trimestrede gestación (Gráfica 1), 72.1% en los servicios de atenciónmédica de seguridad social, 16.4% en el sector privado y10.7% en el sector público (Gráfica 2). El 62.3% fueronatendidos en hospitales de 2º nivel, en tercer nivel 18.9% y4.9% en primer nivel u hospitales rurales (Gráfica 3).

Tercero84%

Puerperio1%

Primero12%

Segundo3%

Gráfica 1: Momento de la gestación(Trimestre) cuando ocurrió la atenciónmédica que generó la inconformidad

Seguridadsocial72%

Privado17%

Público11%

Gráfica 2: Sector de atención médicadonde se generó la inconformidad.

Tercer Nivel19%

Segundo Nivel63%

Primer Nivel4%

No se especifica13%

Hospital rural1%

Gráfica 3: Nivel de complejidadde los servicios de salud

donde se dió la atención médica.

Campos CEM, et al.


El 56.2% de los médicos involucrados en los casos eranginecoobstetras, el 19% médicos en formación (residentes,pasantes e internos de pregrado), 12.4% médicos genera-les y 12.4% otros especialistas (Gráfica 4). De losginecoobstetras, sólo 36.8% estaban certificados por el Con-sejo de especialidad. Las especialidades relacionadas conmayor frecuencia fueron: Pediatría 33% y Anestesiología26.7%.

La calificación de riesgo fue elevado 57% y bajo 43%.Los antecedentes quirúrgicos (cesárea previa) representa-

Médicos generaleso familiares

12%

Ginecoobstetras57%

Médicos enformación

19%

Otrosespecialistas

12%

Gráfico 4: Formación de los médicos involucrados

Antecedentesquirúrgicos

21%

Embarazocomplicado

14%

Otros factoresde riesgo

21%

Sin factoresde riesgo

44%

Gráfica 5: Factores de riesgo más frecuentes

ron el factor de riesgo más frecuente, 21.5%, seguidos delembarazo complicado, 14% (Gráfica 5).

Los tres diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron:trabajo de parto a término, 28.1%; desproporcióncefalopélvica, 10.7% y pérdidas del primer trimestre de lagestación45 , 9.9% (Tabla IV). Las complicaciones más fre-cuentes de los embarazos fueron: óbito fetal, 24.8%; trau-ma obstétrico (materno o fetal), 12.4% y asfixia perinatal11.6% (Tabla V).

Tabla IV: Diagnóstico clínico principal al momento de ingreso a la unidad médica.

DIAGNOSTICO DE INGRESO HOSPITALARIO Frecuencia %Trabajo de parto a término 34 28.1Desproporción cefalopélvica 13 10.7Pérdidas del primer trimestre de la gestación(amenaza, anembriónico, incompleto o en evolución) 12 9.9Obito fetal 10 8.3Preeclampsia 9 7.4Ruptura prematura de membranas 6 5.0Embarazo postérmino 6 5.0Trabajo de parto pretérmino 5 4.1Cesárea previa o iterativa 4 3.3Embarazo gemelar 3 2.5Hipomotilidad fetal 3 2.5Presentación pélvica 3 2.5Sufrimiento fetal agudo 3 2.5Enfermedades hemorrágicas de placenta 3 2.5Embarazo ectópico 2 1.7Complicaciones del puerperio 2 1.7Otros 6 5.0TOTAL 121 100

Campos CEM, et al.


Tabla V: Complicaciones presentadas durante la atención médica.

COMPLICACIONES Frecuencia %Óbito fetal 30 24.8Trauma obstétrico (materno o fetal) 15 12.4Asfixia perinatal 14 11.6Hipotonía y atonía uterina 13 10.7Embarazo ectópico 7 5.8Acretismo o desprendimiento de placenta 6 5.0Ruptura uterina 6 5.0Sepsis obstétrica 5 4.1Textiloma intraabdominal 4 3.3Accidentes de cordón umbilical (nudos y circulares apretadas) 3 2.5Otras 7 5.8Ninguna 11 9.1TOTAL 121 100

El 46.3% de los embarazos se resolvieron mediantecesárea, 37.2% por parto y 8.8% con aplicación de fórceps.Destaca que casi la mitad de los casos (49.6%) tuvieron undescenlace negativo, por morbilidad materna 33.1%, muerteobstétrica directa 15.7%, y muerte obstétrica indirecta 0.8%(Gráfica 6).

Las complicaciones maternas más frecuentes fueron:histerectomía, 10.7%; infecciones, 9.1% y hemorragia obs-tétrica, 7.4%. En más de la mitad de los casos no ocurrióninguna complicación (Tabla VI). De los 108 nacimientosocurridos en nuestra muestra (4 gemelares), hubo 32% dedesenlaces perinatales exitosos, morbilidad perinatal recu-

Fre

cuen

cia

Desenlace

Muerteobstétrica

directa

Muerteobstétricaindirecta

Gráfica 6:Desenlace materno

Morbilidadmaterna

Puerperiofisiológico

70

60

50

40

3020

100

Tabla VI: Complicaciones maternas más frecuentes.

COMPLICACIONES MATERNAS Frecuencia %Pérdida de órgano y función reproductiva (HTA) 13 10.7Infecciosas 11 9.1Hemorragia obstétrica 9 7.4Lesiones uroginecológicas y enterales 7 5.8Complicaciones de preeclampsia 4 3.3Lesiones o secuelas neurológicas 4 3.3Hematológicas 3 2.5Otras 9 7.4Ninguna 61 50.4TOTAL 121 100


perable 15.2%, y muerte fetal o neonatal 39.2% (Gráfica7). En 13.6% el embarazo terminó antes de que los pro-ductos fueran viables, como abortos o embarazos ectópicos.Veinticuatro por ciento de los nacimientos fueron óbitosfetales. Las complicaciones que provocaron el ingreso delos productos al cunero patológico con frecuencia mayorfueron: asfixia perinatal 15.2%, trauma obstétrico 6.4%,daño neurológico 3.2% y sepsis neonatal 2.4%.

Los daños perinatales al binomio eran previsibles en casila mitad de los casos (47.9%) (Gráfica 8).

El motivo de inconformidad más importante se relacionóa la percepción de mala práctica médica (44.6%), sin espe-cificar algún momento particular del acto médico. En se-gundo lugar, con 19% se identificó la percepción de unaatención deficiente o inadecuada del trabajo de parto. Lamuerte del producto de la gestación significó una inconfor-midad en 8.3% de los casos (Tabla VII).

Las desviaciones identificadas fueron, por frecuencia: vi-gilancia deficiente del trabajo de parto, 22.3%; equipo oinstalaciones inadecuados, 14%; diagnóstico erróneo,12.4%; expediente clínico incompleto, 9% y técnica quirúr-gica deficiente, 10.7% (Gráfica 9).

La actuación de los médicos involucrados tuvo una rela-ción directa de causa-efecto con las complicaciones que sepresentaron en las pacientes en más de la mitad de los ca-sos (Gráfica 10). Sesenta y dos por ciento dio un seguimien-to y vigilancia inadecuado. Se identificaron desviacioneséticas en la tercera parte de la muestra. Se identificaron de-ficiencias de comunicación en 76% (Gráfica 11).

Cuarenta y cinco por ciento de los expedientes se en-contraron incompletos o con anotaciones deficientes oilegibles (Gráfica 12).

En 43%, la unidad médica donde se otorgó la atención,no contaba con las instalaciones necesarias para resolver

Productos noviables14%

Ninguno32%

Muerte perinatal15%

Morbilidadperinatal

recuperable15%

Obito fetal24%

Gráfico 7: Daño perinatal

No previsible

0 10 20 30 40 50 60 70

Frecuencia

Previsible

Se ignora por expedienteincompleto de atención

particular

Gráfica 8: Previsibilidad de lascomplicaciones ocurridas al binomio

Tabla VII: Motivos de inconformidad expresados por los promoventes ante CONAMED.

MOTIVOS DE INCONFORMIDAD frecuencia %Negligencia, mala práctica o responsabilidad profesional 54 44.6Atención deficiente o inadecuada del trabajo de parto 23 19.0Muerte del producto 10 8.3Atención médico quirúrgica deficiente 8 6.6Homicidio o lesiones 7 5.8Diferimiento o negativa de atención médico quirúrgica 6 5.0Pérdida de órgano y función reproductiva 5 4.1Aborto criminal 3 2.5Otros 5 4.1TOTAL 121 100

Campos CEM, et al.


0

Ninguna

Seguimiento inadecuado en el puerperio

Manejo inadecuado por impericia (MIP, Rs o MG)

Hemoderivados

Expediente clínico incompleto

Técnica quirúrgica deficiente

Diagnóstico erróneo por valoración incompleta

Equipo e instalaciones deficientes o inadecuadas

Vigilancia inadecuada del trabajo de parto

Frecuencia

Des

viac

vió

n

Gráfica 9: Desviaciones identificadas durante la atención médica

5 10 15 20 25 30

Sin relacióncausal45.5%

Con relacióncausal54.5%

Gráfica 10: Relación de causalidad entre las complicacionesocurridas y la actuación de los médicos involucarados:

Buena y Mala práctica.

Expedienteincompleto

45% Acto biendocumentado

55%

Gráfico 12: Documentación del expedienteclínico de acuerdo a lo indicado por la Norma

Oficial Mexicana del Expediente Clínico.

100

80

60

Frec

uenc

ia (

%)

40

20

0Adecuada Inadecuada

Gráfica 11: Comunicación en la relación médico paciente.


las complicaciones que presentaron las pacientes. Se des-cribieron deficiencias institucionales en 40.5% de los expe-dientes analizados: falta de equipo especializado, 8.3%; faltade hemoderivados, insuficiencia en ginecoobstetras y otropersonal especializado y falta de supervisión a médicos enformación, 6.6% cada rubro.

Discusión

La tendencia reconocida en el mundo sobre la relaciónmédico paciente, y declarada por autores como Smith, Stoney Pérez Tamayo36, 37, 38 , es sobre el cambio en el modelovertical y paternalista hacia una relación en que el médicoes un prestador de servicios obligado a resultados óptimosy controlables.

En México se atienden al año más de un millón de partosy se realizan más de 500,000 cesáreas, resulta baja la inci-dencia de inconformidades, una por 10,000 embarazosresueltos; una por 275,000 partos atendidos y una por270,000 cesáreas. Ante estos datos, Saucedo39 enfoca lasinconformidades relacionadas a ginecología y obstetricia,como un problema probabilístico, relacionado con la gra-vedad de la paciente. En apoyo a lo anterior, Valdés Salgadoy Molina Leza aseguran que en nuestro medio lasinconformidades son relativamente poco frecuentes, por-que nuestra población no ha adquirido la cultura para en-frentar a los médicos como figuras de autoridad.

En nuestra revisión, la letalidad asociada a lasinconformidades fue 16.5%, debida a muertes obstétricas di-rectas 15.7%. Son de trascendental importancia las accionespreventivas para el manejo del «error latente», que Lifshitz40

describe han permitido una reducción significativa de even-tos adversos e indeseables en actividades de «alto riesgo».

Casi tres cuartas partes (73%) de los casos procedierondel Distrito Federal o del Estado de México, probablementepor su elevada proporción de hospitales de concentración.Setenta y dos por ciento de las inconformidades surgieronen instituciones de seguridad social, en concordancia conla Encuesta Nacional de Salud (1994)41 . Es explicable por-que son precisamente dichas instituciones las que otorganalrededor de dos terceras partes de las atenciones médicasque se brindan en el país, afectadas por sobrepoblación deusuarios y la disminución de los recursos destinados al sec-tor salud 42 .

Las inconformidades se originaron con mayor frecuenciadurante el tercer trimestre de gestación (82.8%). Aunqueno existen estadísticas detalladas al respecto de cuál es eltrimestre más afectado por complicaciones del embarazo,es conocido que muchas gestantes, especialmente de zo-nas rurales, adolescentes y/o bajos ingresos, solicitan aten-ción médica sólo para el nacimiento. Apoyando lo anteriorse observan los dos diagnósticos de ingreso más frecuen-tes: trabajo de parto a término (28.1%) y desproporcióncefalopélvica (10.7%).

En México, 2.5 millones de mujeres se embarazan al año,de las cuales, 370,000 partos (14.8%) son atendidos porpersonal no capacitado, y que 10.3% del total de nacimien-tos ocurren en la casa de las pacientes, atendidos por parte-ras14. Sin embargo, las atribuciones de la CONAMED sólo lafacultan a dirimir controversias entre profesionales de la sa-lud autorizados43 , por lo que no se analizó en la muestraningún caso atendido por no-médicos.

El 62.3% de los casos fueron atendidos en hospitales de2º nivel, por ginecoobstetras en más de la mitad de ellos(56.2%), de acuerdo con las políticas de salud establecidaspor las instituciones (programa de OMS-UNICEF «HospitalAmigo del Niño y de la Madre», incorporado dentro delprograma «Arranque parejo en la vida»14).

En el tercer nivel se atendieron el 18.9% de las pacien-tes, mientras el 57% de los casos analizados correspondió apacientes con calificación de riesgo elevado. Estos resulta-dos nos refuerzan, de manera clara, la necesidad y trascen-dencia de identificar los casos de riesgo especial, paraderivarlos oportunamente a la unidad médica con el nivelde complejidad adecuado para resolver las complicacionesque se presentan en la atención obstétrica, que en nuestrogrupo, fueron el óbito fetal (24.8%), el trauma obstétrico(materno o fetal, 12.4%), y la asfixia perinatal (11.6%).

El Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM), en2000, estimó ocurrieron 98,000 muertes anuales por erro-res médicos en ese país, cifra que excede a otras causasmuy importantes, como los accidentes en vehículos demotor, el cáncer de mama y la infección por VIH, lo queconvertiría al error médico en un problema de salud públi-ca, y que cerca del 70% de las complicaciones pueden serprevenibles. Ruíz-Moreno, en una revisión de 25 años enpacientes del Hospital Central Militar, calcula que entre 75%y 85% de las muertes maternas son previsibles con la tecno-logía y los recursos adecuados disponibles44 . En nuestra re-visión, las complicaciones se consideraron previsibles enmenos de la mitad (47.9%) de los casos.

El IOM publicó en 1999 que 13% de los ingresos hospi-talarios se deben a efectos adversos del diagnóstico o deltratamiento, pero sólo uno de cada siete pacientes o fami-liares que han sufrido las consecuencias de un error médi-co interpone una acción legal, aunque no en todos los casosde inconformidad subyace una negligencia médica45 .González-Hermoso46 en España, apunta que las repercu-siones legales ocurren por equivocaciones diagnósticas entres de cada cuatro casos, omisión de procedimientos 77%,hechos ocurridos en urgencias 70%, y 37.6% a motivos nooperatorios. En México, Valdés, Campos y Saucedo señalanlas complicaciones en el tratamiento y las intervencionesquirúrgicas como los momentos de la atención médica queoriginan inconformidades, con entre 45% y 62%. Otrosmotivos de inconformidad descritos fueron la atención in-oportuna (16%), los accidentes (15%) y la relación médicopaciente inadecuada (15%). En nuestra serie, los motivos

Campos CEM, et al.


de inconformidad más importantes se relacionaron con lapercepción de mala práctica médica (44.6%), de una aten-ción deficiente o inadecuada del trabajo de parto (19%), y8.3% con la muerte del producto de la gestación.

El resultado más notable de la atención obstétrica es elnacimiento, y según autores como Johnson47 y Rubsamen48 ,los malos resultados médicos con praxis adecuada son,paradójicamente, los que generan el mayor número dedemandas por mala práctica. En cerca de la mitad de loscasos (46.3%) se atendió mediante operación cesárea,37.2% por parto, y 8.8% con aplicación de fórceps; de los108 nacimientos ocurridos en nuestra muestra (4 gemelares),el desenlace perinatal fue exitoso sólo la tercera parte, puesocurrió 15.2% de morbilidad perinatal recuperable, y 39.2%mortalidad fetal o neonatal. En el resto (13.6%), los pro-ductos no eran viables al momento de la terminación delembarazo. Las gestaciones analizadas tuvieron un desenla-ce desfavorable en casi la mitad de los casos (50.4%), conmuertes obstétricas 15.7%, y morbilidad materna en unatercera parte. Los puerperios fueron fisiológicos en pocomás de la mitad de los casos (50.4%).

Ward49 analizó 500 demandas por atención gine-coobstétrica, y encontró que 27% de ellas no erandefendibles, por haber quebrantado la Lex Artis médica, porfallas en la documentación o por ambas. El manejo que sedio a las pacientes de los casos analizados fue acorde a laLex Artis médica vigente en la especialidad 46% de los ca-sos, y presentó desviaciones 54%; principalmente por vigi-lancia deficiente del trabajo de parto 22.3%, seguidas deequipo o instalaciones inadecuados 14%, y diagnóstico erró-neo 12.4%.

El acto médico fue mal documentado en cerca de la mi-tad de los casos, pues el expediente se encontró incomple-to o con anotaciones deficientes o ilegibles, de acuerdo a loque determinan las Normas Oficiales 168 del Expedienteclínico y 007, Atención de la mujer durante el embarazo,parto y puerterio13, 50 . Es importante consignar en el expe-diente médico la evolución del trabajo de parto, las condi-ciones y vía del nacimiento, los procedimientos quirúrgicosy materiales utilizados, hallazgos, incidentes y detallar el tra-tamiento empleado, datos que tienen gran trascendenciacuando la paciente es atendida por diferentes médicos (cam-bio de turno) o trasladada a otra institución44, 51, 52, 53 .

Se describieron deficiencias institucionales en 40.5% delos expedientes analizados, de las cuales la más frecuentefue la falta de equipo especializado 8.3%, seguida de faltade disposición oportuna de hemoderivados, insuficienciaen ginecoobstetras y otro personal especializado y falta desupervisión a médicos en formación, 6.6% cada rubro. Enmás de la mitad de los expedientes no se documentarondeficiencias institucionales. Aunque es cierto que las institu-ciones que cuentan con mayores recursos son capaces debrindar una mejor atención médica, existen evidencias deque el uso rutinario de algunos auxiliares diagnósticos como

la cardiotocografía, básicos en las unidades tocoquirúrgicasy ampliamente recomendados por grupos promotores dela excelencia como el National Institute for Clinical Excellenceen Londres, Inglaterra, no representaron una mejoría signi-ficativa en los resultados perinatales, ni en la incidencia demuertes fetales, asfixia perinatal, operación cesárea o partoinstrumental. Sin embargo -concluye Impey, quien encabe-za este grupo- es deber de todos los obstetras clínicos estarclaramente enterados de los riesgos y complicaciones másfrecuentes, para tomar las precauciones necesarias para re-ducir su aparición54 . Otro grupo de investigadores clínicos,Goley y Kerney55 , explica que los mejores obstetras y lasmejores unidades perinatales se caracterizan por sus esfuer-zos para mejorar su práctica profesional, examinando yaprendiendo de los errores que otros han cometido en elpasado.

Esta «epidemia de demandas por negligencia médica»tiene repercusiones relevantes no sólo para el personal desalud, sino inclusive sobre la disponibilidad de la atenciónmédica en el mundo. Copeland describió en 1993, que cadadía disminuye el número de médicos que practican la obs-tetricia en Australia, debido principalmente a la crecienteamenaza de demandas y los altísimos costos de los segurosde responsabilidad profesional; algunas aseguradoras hanllegado a rehusarse a revalidar las pólizas de ginecoobstetras.El resultado final fue la falta de asistencia obstétrica en lasáreas rurales56, 57 .

En nuestra revisión, la comunicación en la relación médi-co paciente fue adecuada en menos de la cuarta parte delos casos analizados (24%). Una relación eficaz entre quienbrinda atención a la salud y la paciente se basa en el cono-cimiento y la habilidad que capacitan al primero, en la co-municación eficaz entre las personas y en los estándareséticos que regulan el comportamiento de los participantesen la relación58 . Se ha descrito que la comunicación defi-ciente entre médico y paciente, ya sea por sobrecarga detrabajo u otros factores, es una importante causa de des-confianza para los pacientes, que les predispondrá a atri-buir cualquier evento adverso a un error del médico.

La eticidad es una cualidad de la atención médica queestá preservada, aunque un poco desorientada, pues seobservó apego a los principios éticos de la práctica de lamedicina (beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justi-cia) en más de dos terceras partes de los casos. En el año2002, se publicó el «Estatuto de profesionalismo para elnuevo milenio»59 , que podría sustituir al Juramentohipocrático y la Declaración de Ginebra60 , el cual proponecomo principio supremo, el bienestar del paciente y el res-peto a su autonomía, y como compromisos de los médicosla competencia profesional, la honestidad con los pacien-tes, el mantener relaciones apropiadas con ellos y mejorarla calidad de la atención, entre otros. Sin embargo, aúnprevalece el desconocimiento de los profesionales que atien-den pacientes obstétricas acerca de las normativas legales


tales como el derecho de la paciente y sus familiares a infor-mación suficiente, clara y veraz; el consentimiento válida-mente informado, que implica, más allá de formatosfirmados, las explicaciones e instrucciones pertinentes y ne-cesarias.

Conclusiones

Ante el complejo reto de la asistencia en el nacimientode una nueva vida, se requieren acciones que trasciendanlas limitaciones técnicas y económicas de las instituciones

de salud, acciones sencillas al alcance de las habilidades ydestrezas de cualquier profesional, para mejorar la salud dela mujer y su hijo: compromiso con los valores intrínsecosde la profesión médica, ser minucioso en la atención de lasembarazadas, identificar los casos de riesgo especial, reco-nocer las limitaciones institucionales y propias, conocer loslineamientos éticos y normativos aplicables a la atenciónobstétrica, y retomar la esencia de la práctica médica: unabuena comunicación en la relación médico-paciente, «unacomunicación a nivel emocional y espiritual que... constitu-ye una arma terapéutica poderosa y, muchas veces, impres-cindible»61 .

Campos CEM, et al.

1. EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO DEBEN SERATENDIDOS POR PERSONAL CAPACITADO Y DEBI-DAMENTE AUTORIZADO.

a) Otorgar la atención con los recursos humanos y materia-les suficientes y adecuados.

b) Todo embarazo de alto riesgo debe ser atendido por mé-dico especialista en ginecología y obstetricia, en unidadescon la capacidad de resolución necesaria.

c) Asegurar la actualización continua para mejorar el nivelde conocimientos y destrezas para un mejor desempeñoprofesional.

d) Tomar en cuenta los lineamientos establecidos por laNorma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atenciónde la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y delrecién nacido. Criterios y procedimientos para la presta-ción del servicio, y por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.

2. VALORAR INTEGRALMENTE CADA CASO DURANTELA ATENCIÓN PRENATAL E IDENTIFICAR LAS PA-CIENTES CON ALTO RIESGO.

a) Elaborar e integrar cuidadosamente el expediente clínicocompleto.

b) Valorar el riesgo reproductivo y obstétrico.c) Dar seguimiento a las variables clínicas de acuerdo a lo

indicado en la NOM-007-SSA2-1993 (numeral 5.1.6),para la detección temprana de las complicaciones másfrecuentes y relevantes.

3. ESTRECHAR LA VIGILANCIA PRENATAL DURANTE ELTERCER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN.

a) Citar a las pacientes a revisión cuantas veces la clínica loindique necesario.

b) Utilizar las guías clínicas reconocidas para la detecciónoportuna y prevención de las complicaciones del embara-zo.

c) Valorar cada caso en particular y cada momento específi-co de la gestación.

d) Evitar el uso rutinario de las evaluaciones clínicas y estu-dios paraclínicos que no tengan justificación.

4. PROCURAR LA MEJOR ATENCIÓN OBSTÉTRICA.a) Detectar los casos que requieran manejo por especialidad

o un mayor nivel de capacidad resolutiva.b) Derivar oportunamente al nivel de atención adecuado

para la resolución del embarazo según el riesgo identifica-do.

c) Contar o disponer del equipo necesario para la vigilanciay traslado oportuno.

5. ESTABLECER EL MEJOR PLAN DE NACIMIENTO.a) Elegir cuidadosamente la vía de nacimiento más apropia-

da, parto o cesárea, de acuerdo al estado clínico delbinomio.

b) Realizar una vigilancia clínica adecuada del trabajo departo para identificar complicaciones de manera oportuna.

c) Contar con el consentimiento válidamente informado,cuando así lo amerite.

6. REDUCIR RIESGOS INNECESARIOS.a) Asegurar una atención obstétrica acorde a los riesgos

establecidos.b) Elaborar el partograma de manera completa y adecuada,

para la correcta interpretación de la curva de Friedman.c) Conducir y supervisar la atención obstétrica.d) Participar en la detección oportuna y el seguimiento eficaz

del trabajo de parto, especialmente para los embarazosde alto riesgo.

7. VIGILAR ESTRECHAMENTE A LA PACIENTE DURANTEEL PUERPERIO INMEDIATO.

a) Revalorar el estado clínico de la paciente, documentandosus condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo alo señalado por la NOM-007-SSA2-1993.

b) Considerar especialmente el estado mental, coloracióntegumentaria, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respi-ratoria, temperatura, estado de hidratación, así comohemorragia transvaginal o de la herida quirúrgica, dolorpélvico, vaginal o perineal, y la función de emuntorios.

c) Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en lospuerperios de bajo riesgo y después, las veces que seanecesario.

Recomendaciones generales para mejorarla calidad de la atención obstétrica


BIBLIOGRAFIA

1 Secretaría de salud ( México. Estadísticas de Salud 2000. Salud Pub. Mex. Sept-Oct 2001; 43(5): 494-510.2 Rosenfield A, Fathalla MF. Manual de Reproducción Humana de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). New York (US):

Parthenon Publishing Group; 1994. p: 337-345, 403-419. [Colaboración FIGO-OMS-Center for Population and Family Health, Columbia University]2 Tsui AO, Wasserheit JN, Haaga JG (editores). Healthy Pregnancy and Childbearing. En: Reproductive Health in Developing Countries: Expanding

Dimensions, Building Solutions. Washington (US): National Academy Press; 1997.4 Fabre González E. Mortalidad perinatal. Encycl Méd Chir 1997; 5110(A):15.5 Bolsa Médica. Epoca II. Edición No. 20. 1999. World Health Organization Report 1997.6 Estadísticas de mortalidad relacionada con la salud reproductiva. México, 1997. Salud Pub Mex marzo-abril 1999;41(2):138-146.7 Martínez Salazar G, Fernández Díaz H, Cerda R, Calderón Garcidueñas AL. Estudio de correlación clínico patologica en material de autopsias de

muerte materna, Hospital de Especialidades, CMNE. Rev Salud Publ Nutr, feb 2001;1(e).8 Rodríguez VS, Rojas HR, Maldonado VME. Estimadores de Calidad de los Servicios de Salud en el Estado de Guanajuato (1995-1998). CaliMed

1998; 4(1): 03-07.9 Rendón L, Langer A, Hernández B. Condiciones de vida de la mujer y mortalidad materna en America Latina. Rev Cub Salud Pub 1995;12(1).

Resumen disponible en: http://www.imbiomed.com/1Salud/Cspv21n1/espanol/Wcsp51-05.htm.10 Instituto Nacional de Perinatología (México). Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia 2002. 3ª edición. Marketing y Publicidad de

México. México:2002. Registro en trámite.11 Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Ed. Mosby-Doyma Libros. 2ª edición. Madrid, España, 1993:3-5.12 Martin MC. Acercamiento a la paciente. En: De Cherney AH, Pernoll MK. Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos. 7ª ed. México (DF): Manual

Moderno; 1999. p: 3-6.13 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y

procedimientos para la prestación del servicio. Diario Oficial de la Federación. México:31 de octubre de 1994.14 Aguilar Moreno V, Muñoz Soto R, Velasco Vite JL, Cabezas García E, Ibargüengoitia Ochoa F, Nuñez Urquiza RM, Cerón Mireles S. Control prenatal

con enfoque de riesgo. Una herramienta indispensable para el médico general. Boletín Práctica Médica Efectiva, sept 2001; 3(9). Colaboración delINSP, Dirección General de Salud Reproductiva, Centro Mexicano para la Colaboración COCHRANE iberoamericana y CENIDS. México:2001. ISSN1665-0506.

15 Dirección General de Salud Reproductiva. Enfoque de riesgo reproductivo. Disponible en: URL: http://cenids.insp:mx/dgsr/prenatal/riesgo-2.htm16 Chávez AV; Gaña EB. Valoración del riesgo reproductivo en mujeres que trabajan. Rev Med IMSS (Méx). 1993; 31: 119-21.17 Dirección General de Salud Reproductiva. Indicadores del Sistema de Información Perinatal. Disponible en: URL: http://www.ssa.gob.mx/unida-

des/dgsr/indicad/definic/indindice.htm.18 Ahued-Ahued JR, Fernández del Castillo SC, Bailón NR. Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2ª edición. Editorial Manual Moderno. México: 2003.

Capítulo 55. p:569. ISBN 970-729-009-9.19 Arias F. Guía Práctica para el embarazo y parto de alto riesgo. 2ª edición. Edit. Mosby Doyma. Madrid, 1995.20 Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios

de atención medica especializada. Diario Oficial de la Federación, 17 de abril de 2000.21 Norma Oficial Mexicana Nom-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la

atención medica de pacientes ambulatorios. Diario Oficial de la Federación, 14 de diciembre de 1998.22 La OMS define como obstetra competente a parteras, enfermeras, enfermeras obstetras y médicos que han completado su curso de obstetricia, y

que están registrados o legalmente licenciados para practicarla22.23 Strengthening Midwifery Within Safe Motherhood: Report of a Collaborative ICM/WHO/UNICEF pre-Congress Workshop» May 1996. World Health

Organization, Geneva, 1997.24 Secretaría de Salud (México). Programa de Acción: «Arranque parejo en la vida». Subsecretaría de Prevención y Protección a la Salud. Méxi-

co:2002. P:21-24.25 Llaca Rodríguez V, Fernández Alba J. Obstetricia Clínica. Mc Graw Hill-Interamericana Editores. México:2000. Capítulo 38, Muerte Materna. P:477-

489.

d) Realizar una exploración ginecológica completa al mo-mento del egreso.

e) Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y lapaciente.

8. DOCUMENTAR TODO EL PROCESO DE ATENCIÓN.a) Documentar debidamente el evento obstétrico en el expe-

diente clínico: nota de valoración inicial, partograma, notaprequirúrgica y postquirúrgica con el nombre completo yfirma del médico o los médicos que participaron en laatención de la paciente.

b) Anotar en el expediente clínico el razonamiento clínicoque sustente los procedimientos a realizar durante todaatención obstétrica.

9. REALIZAR, PROMOVER Y FACILITAR LA EDUCACIÓNA LA EMBARAZADA Y SUS FAMILIARES SOBRE LOSRIESGOS INHERENTES A LA GESTACIÓN.

a) Favorecer y estimular la educación para la salud a la em-barazada por el grupo multidisciplinario que tiene contactocon las pacientes durante la atención obstétrica.

b) Explicar desde la primera consulta cuáles son los riesgosgenerales y específicos del embarazo para cada pacienteen particular, y documentarlo en el expediente.

c) Explicar de manera sencilla lo que puede ocurrir en lasala de labor, expulsión y quirófano, para tranquilizar a lapaciente y sus familiares.

d) Enfatizar sobre los datos de alarma y la conducta reco-mendada para cada uno, durante todas y cada una de lasconsultas prenatales.

e) La información deberá explicarse a la paciente y al fami-liar responsable que ella designe.


26 Primer Informe de Actividades, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Junio 1996 - Junio 1997.27 Segundo Informe de Actividades, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Junio 1997 - Mayo 1998.28 Tercer Informe de Actividades, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Junio 1998 - Mayo 1999.29 Cuarto Informe de Actividades, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Junio 1999 - Mayo 2000.30 Informe Estadístico Comparativo, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Enero - Diciembre 2000. Enero - Diciembre 2001.

31 Informe Anual de Actividades, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 2001.32 Lynch CB, Coker A, Dua JA. A clinical analysis of 500 medico-legal claims evaluating the causes and assessing the potential benefit of alternative

dispute resolution. Br J Obstet Gynaecol Dec 1996; 103:1236-1242.33 Valdés-Salgado R, Molina-Leza J, Solís-Torres C. Aprender de lo sucedido. Análisis de las quejas presentadas ante la Comisión Nacional de Arbitraje

Médico. Salud Publica Mex 2001;43(5):444-454.34 Campos-Castolo EM, Valle-González A. Análisis de veinticinco casos de controversias por atención ginecoobstétrica ante la CONAMED. Ginec Obst

Mex 2001;69:57-64.35 Morales-Ramírez JJ, Sauceda-González LF. La mayoría de las quejas por atención ginecológica y obstétrica se generan por percepciones derivadas

de resultados inevitables. Ginec Obstet Mex 2001;69:108-117.36 Stone T, Mantese A. Conflicting values and the patient provider relationship in managed care. J Health Care Finance 1999;26(1):48-62.37 Pérez Tamayo R. La estructura de la práctica médica actual. En: Rivero-Serrano O (coord). El ejercicio actual de la medicina. Siglo XXI editores. México

2000.38 Smith R. Why are doctors so unhappy? BMJ 5 May 2001;322:1073-4.39 Saucedo-González LF, Tinoco-Jaramillo G, Morales-Ramírez JJ. Demandas contra ginecoobstetras en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Ginecol Obstet Mex dic 2001;69(12):487-491.40 Lifshitz A. El significado actual de «primum non nocere». Seminario sobre el Ejercicio Actual de la Medicina. Facultad de Medicina. Disponible en:

URL: http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/junio_2k2.pdf.41 Ramírez Sánchez TJ, Nájera Aguilar P, Nigenda López G. Percepción de la calidad de la atención en los servicios de salud en México: perspectiva de

los usuarios. Salud Pub Mex ene-feb 1998;40(1):3-12.42 Secretaría de Salud (México). Programa Nacional de Salud 2001-2006. La democratización de la salud en México: Hacia un sistema universal de

salud. 2ª edición. México: julio 2001.43 Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Decreto de Creación. México: 3 de junio de 1996.44 Ruíz Moreno JA. Mortalidad materna en el Hospital Central Militar. Reporte de 25 años (1968-1991). Ginecol Obstet Mex Nov 1995;63:452-459.45 González Hermoso F. Errores médicos o desviaciones en la práctica asistencial diaria. Cir Esp 2001,69:591-603.46 Johnson KD. Malpractice in Obstetrics. Int J Gyn Obstet Sept 15 2001;2530(8):4391-4455. Disponible en: URL: http://www.medical-library.org/

index.htm.47 Rubsamen DS. Doctors and Malpractice: Some Parting Thoughts. Phys Finan News 2002;20(4):22-24. Comentado en: Medscape Reviews 2002.

Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/430642.48 Ward CJ. Analysis of 500 malpractice claims: Causes and Prevention. Am J Obstet Gynecol 1991;165:298-306.49 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación (México), 14 de septiembre de 1999.50 Angulo Vázquez J, Ornelas Alcantar J, Rodríguez Arias EA et al. Mortalidad materna en el Hospital de Ginecología y Obstetricia del Centro Médico

Nacional de Occidente, México. Revisión de 12 años. Ginecol Obstet Mex Sept 1999;67:419-24.51 Bobadilla JL, Reyes Frausto S, Karchmer S. Magnitud y causas de mortalidad materna en el DF (1988-1989). Gac Med Mex 1996;132(1):5-16.52 Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy SO. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 465-70.53 Goley RB, Kearney P. Malpractice losses in obstetrics. A review of claims. N J Med 2002;99(12):7.54 Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL. Obstetricia de Williams. 20ª ed. Buenos Aires (Argentina):

Edit. Médica Panamericana; 1998.55 Purdon TF, MacLennan A. ACOG Calls for Immediate Reform in Liability Insurance. Med J Aust 2002;176:425-428.56 Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth. Editorial Médica Panamericana. 8ª ed. Méxi-

co;2000.57 American Board of Internal Medicine, American College of Physicians, American Society of Internal Medicine, European Association of Internal

Medicine. Medical professionalism in the New Millenium: a Physician Charter. Ann Intern Med 2002;136:243-246.58 Declaración de Ginebra. 2ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial de Ginebra, Suiza, septiembre 1948, y enmendada por la 22ª

Asamblea Médica Mundial de Sydney, Australia, agosto 1986 y la 35ª Asamblea Médica Mundial de Venecia, Italia, octubre 1983, y la 46ª AsambleaGeneral de la AMM de Estocolmo, Suecia, septiembre 1994.

59 Jinich H. El paciente y su médico. Primera edición. UNAM-JGH editores. México:1997. p:82.

Campos CEM, et al.


CasoCONAMED

Síntesis del caso

Recién nacida “V”, hija de madre de39 años, producto de 4ª gesta, nacidael 18 de julio de 1999 a las 20:30 hrsen el hospital público “A”, por cesáreaindicada por trabajo de parto con fetoprematuro, de 34 semanas.

Pesó al nacer 2650 g, con edadgestacional por Capurro de 35.5 sema-nas, calificada con Apgar 8/9 ySilvermann Andersen 2/2 por quejido yaleteo nasal y posteriormente por tirajeintercostal, por lo que ingresó a cuneropatológico el 19 de julio a las 8:05 hrs.Se indicó ayuno, soluciones, oxígeno aflujo líbre y gluconato de calcio.

Al día siguiente, presentó mejoríaclínica y se recabaron estudios Hb 15g/dl, bilirrubina total 5.16 mg/dl, porlo que se indicó inicio de vía oral.Egresó con diagnóstico de síndromede insuficiencia respiratoria remitida,con cita abierta a urgencias.

La madre acudió a su clínica el 26de julio a revisión del muñón umbilical,el médico notó a la niña con tinte icté-rico y la canalizó al hospital “A”, dondefue atendida por la doctora “P”, quienencontró tinte ictérico ++, bilirrubinatotal 23 mg/dl, bilirrubina indirecta22.7 mg/dl, resto de exploración nor-mal. Estableció diagnóstico de icteri-cia fisiológica por seno materno, indicósu egreso con suspensión de seno ma-terno y cita en dos días.

Los padres no conformes con el ma-nejo, llevaron a la niña ese día a la clí-nica particular “C”, donde encontraronlos siguientes resultados de laborato-rio: reportaron bilirrubina total 15.3,bilirrubina indirecta 14.8 mg/dl, gru-po 0+, por lo que se inició fototerapia.

Al día siguiente la bilirrubina total des-cendió fue de 10.6 mg/dl y labilirrubina indirecta de 10.2 mg/dl. Fueegresada el 29 de julio, sin problemasaparentes.

El señor “G”, padre de la niña, pre-sentó queja ante la Contraloría Internade la institución, y solicitó sancionar alpersonal médico del hospital “A”, por faltade interés profesional y negligencia.

Análisis

Se trató de recién nacida prematu-ra, que al octavo día de vida extrau-terina cursó con ictericia a expensas debilirrubina indirecta, en la que se esta-bleció diagnóstico de ictericia fisiológi-ca en forma equivocada, pues segúnlos criterios aceptados enneonatología, la ictericia fisiológica esla elevación de bilirrubina indirecta queno rebasa 5.0 mg/dl en 24 hrs y no seincrementa por arriba de 15 mg/dldespués del quinto día de vida. Se pre-senta normalmente en el 80% delos niños de término y en un 90%de los prematuros; su evolución esautolimitada y de curso benigno.

La ictericia patológica se sospechacuando la ictericia aparece en las pri-meras 24 horas de vida, con bilirrubinatotal mayor a 5 mg/dl/día, bilirrubinaindirecta superior a 11 mg/dl en niñosde término, o bilirrubina directa supe-rior a 1.5 mg/dl.

La niña “V” tenía un nivel debilirrubina indirecta de 22 mg/dl, portanto, el diagnóstico correcto era icte-ricia patológica, requiriendo interna-miento para iniciar protocolo deestudio de ictericia y la utilización defototerapia.

La evaluación diagnóstica comple-ta en casos de ictericia incluye deter-minación de bilirrubina indirecta ydirecta, hemoglobina, cuenta dereticulocitos, grupo sanguíneo y Rh delpaciente y de la madre, prueba deCoombs, frotis de sangre periférica ypruebas de funcionamiento hepáticocon albúmina.

La doctora “P” sólo determinóbiometría hemática y bilirrubinas, noinvestigó si existía hemólisis o si presen-taba hemorragia oculta.

La determinación de bilirrubina in-directa en 22 mg/dl, según la gráficamodificada de Allen y Diamond pararecién nacido pretérmino, es indicaciónde exsanguineotransfusión como tera-péutica a seguir; en caso de duda, serealiza una nueva determinación debilirrubina.

Por tanto, era importante monitorizara la paciente con una nueva determina-ción de bilirrubinas 4 horas después dela primera toma. Gracias al tratamientocon fototerapia, al día siguiente, el nivelde bilirrubina indirecta estaba en descen-so (14.8 mg/dl y a 10 mg/dl), circuns-tancia que indicaba mejoría, sinembargo, en ese lapso existía la posibili-dad de la fijación de bilirrubina indirectaen el cerebro. La literatura médica men-ciona que un nivel superior a 20 mg/dlde bilirrubina indirecta a los 8 días devida, obliga al empleo de fototerapia yjustifica la realización de exanguino-transfusión, pues existe el riesgo dekernicterus (lesión neurológica secunda-ria al depósito de bilirrubina indirecta enel cerebro), que varia de 7 a 30%, en lamedida que se incrementa la bilirrubinaindirecta de 18 a 25 mg/dl.

el caso conamed 40 - comisión nacional de arbitraje médico | … · 2009-03-06 · revista...

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