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file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista15.htm[06/03/2009 02:25:46 p.m.]

Editorial

Los medios de comunicación día con día nos enfrentan a la vida y a la muerte. Sinembargo, su afán de espectacularidad muchas veces soslaya las verdaderascircunstancias de hechos y fenómenos complejos que ameritan una detallada yminuciosa explicación.

Los tiempos que corren y los usos han acostumbrado a los espectadores a que lascontroversias más profundas sean resumidas por informantes poco comprometidoscon el peso de sus opiniones, que rozan por lo general con la precipitación.

La Revista CONAMED, ante ello, desea a través de este número mostrar con detalleun escenario fascinante que no ha sido observado con detenimiento: los trasplantesde órganos.

Estremece saber que hay cerca de 100, 000 mexicanos que aguardan la posibilidadde que un órgano les devuelva la esperanza de vida, y que sólo unos cuantostengan la posibilidad de conseguirlo. Igualmente, es doloroso admitir que la mayoríade los trasplantes se realicen a partir de donadores vivos, cuando lo másconveniente es que sólo uno de cada 10 trasplantes tenga este origen.

Más allá de la estadística, hay hechos que conviene difundir en busca de lapropagación en la sociedad de una cultura acerca del trasplante. En tal medida,cedemos la palabra a los especialistas, quienes ajenos a cualquier juego depalabras enfrentan cotidianamente la vida ante la muerte, definen sus límites,proponen un código ético y perfilan los aspectos legales que amplían tanto nuestraperspectiva, como una mayor calidad de los servicios médicos que se otorgan a loshabitantes de esta nación.

Tablero

Diálogo con nuestros lectores

El tercer ojo de la medicina: la fotografía

Ilustra la Revista CONAMED Margitta Schöeler

Agradecemos a Margitta Schöeler aceptar cedernos parte de su obra paraacompañar las opiniones de los médicos que hablan para los lectores de la RevistaCONAMED No. 15

Para M. Schöeler la fotografía es un vínculo de la magia con el mundo, lo cualsugiere en el título de cada uno de sus trabajos. Es alquimia, es un tercer ojo para lamente humana, comentan sus críticos.

Margitta Schöeler nació en Leipzig, Alemania. Estudió la licenciatura en Economía


de la Publicidad y Diseño Publicitario en la Escuela Superior para Artes Aplicadas deBerlín, Alemania, y se graduó en Fotografía Profesional en el New York Institute ofPhotography, en los Estados Unidos.

En Berlín trabajó como guionista y diseñadora para ferias industriales y campañaspublicitarias para diversos productos de consumo, y fue directora de publicidad delteatro Berliner Volksbühne. En Praga, entonces Checoslovaquia, se desempeñócomo reportera, redactora y locutora de Radio Praha.

Actualmente trabaja como fotógrafa independiente en México. Ha participado ennumerosas exposiciones. Su trabajo no es ajeno al mundo médico: se ha expuestoen la Galería de la Clínica de Especialidades Dentales del ISSSTE (La alquimia de laluz) y en el Hospital 1º de Octubre. Una de sus fotografías, En espera del amo,ilustró una serie de la Lotería Nacional.

Determinación inteligente

Por medio de la presente, señor Director, quiero felicitarlo por su participación en elSimposio de la CONAMED. Los días 24, 25 y 26 de noviembre estuve en el IVSimposio Internacional, donde me pareció excelente el trabajo y la organización dela Comisión.

Asimismo, por medio de este escrito me permito solicitar los volúmenes de laRevista CONAMED publicados hasta ahora. Para mí, leerla ha sido de gran ayudapara forjar una determinación inteligente antes de ver algún caso inesperado, dondela mente se nubla y parece caerse el mundo encima.

Gracias por su brillante participación en el fortalecimiento de la práctica médica deMéxico. José Manuel Ramírez Franco Estudiante de medicina en la UNAM. JoséLoreto Fabela No. 50, Col. La Comunidad, Tlalnepantla, Estado de México

Conamed: una excepción

Recibo la Revista CONAMED desde que salió y aunque no soy médico, sinoabogado, siempre la leo, ya que tiene artículos interesantes.

La CONAMED constituye un sistema para regular una de las profesiones a las quetodos acudimos inevitablemente. Los abogados también somos el inevitable fin de lamayoría de las personas y por ello hay corrupción e ineficiencias que deberíancorregirse. Pero es casi imposible una Comisión especial.

Le deseo a la Comisión que viva mientras sea necesaria y que siga atendiendo a losciudadanos como hasta ahora lo ha hecho. Con ello, los mexicanos podremos decirque en México hay algo que funciona bien.

Lic. Elías Ojeda Hernández

[email protected]

Los atrasados

Nuevamente los saludo para solicitarles que no dejen de mandarme los númerosatrasados de su revista, que con mucha dedicación he leído y me gusta sucontenido. Espero que sigamos en contacto. Gracias.

Servando Rolando Cruz

[email protected]

mailto:[email protected]


Los niños tamaulipecos dibujan a su médico

Con todo cariño y afecto, envío unos trabajos de niños del taller de creatividadinfantil para que sean tomados en cuenta para el Concurso de dibujo infantil Mimédico y yo.

Esperando que dicho concurso sea todo un éxito, los felicito por su apoyo ypreocupación por el arte infantil. Gracias.

Mtro. Jesús Huerta Hernández

7/8 Matamoros S/N

Zona Centro, Cd. Victoria, Tamps.

Desde Nuevo León

Soy un asiduo lector de su revista desde el primer número. Reciba mis felicitaciones,y mucho agradeceré me envíe la Memoria del III Simposio Internacional CONAMEDy el Cuaderno de Divulgación La CONAMED y la educación médica.

Dr. Antonio A. Pimentel

Vicepresidente de la Asociación

Neoleonesa de la Calidad de

Atención a la Salud.

Cerrada Galera 601,

Col. Cumbres 4º Sector.

C. P. 64610. Monterrey, NL.

Solicitud Costeña

De la manera más atenta ruego a usted se me envíe la Revista CONAMED, la cualconsidero de un alto contenido académico y de invaluable apoyo para el trabajomédico. Agradeceré me la hagan llegar.

Dr. Agustín Cedeño Montenegro

Av. Xalapa 205,

Col. Unidad del Bosque,

C. P. 911010, Veracruz, Ver.

Ojo clínico

Paulina Domínguez Albín

Una nueva oportunidad de vida

Presentamos el testimonio de una adolescente, donde se describe cómo cambió su vida el


trasplante de hígado que esperó durante varios años. En esta ocasión, más que dar la palabra alos médicos, optamos porque a través de Ojo Clínico muestre con detalle la intimidad delpaciente.

Fue un 22 de mayo de 1985 cuando mi mamá me dio a luz. Yo nací muy sana,aparentemente; conforme los doctores me fueron revisando se dieron cuenta de queno andaba muy bien, pues estaba amarilla. Al principio, los médicos pensaron queera normal y le dijeron a mi mamá y a mi papá que con unos baños de sol bastaríapara acabar con el pequeño problema.

Empezaron los baños de sol y la ictericia no se quitó; mi mamá acudió de nuevo aldoctor y éste le dijo que mi situación no era normal. Aunque me sometieron amuchos análisis y estudios, no encontraron la enfermedad. Finalmente, los doctoresdedujeron que debían hacerme una biopsia para saber qué me pasaba. Esa biopsiatuvo la medida de todo mi abdomen, y el resultado fue una hipoplasia de víasbiliares. Ése es el nombre en términos científicos; su significado es que yo no teníasuficientes vías biliares para drenar la bilis, lo cual afectaba gravemente al hígado,pues toda la grasa se acumulaba en él.

Estuve internada tres meses en el hospital y salí un día antes del terremoto del 85.Dios no quiso que yo estuviera ahí; de otro modo, probablemente hubiera perdido lavida.

En ese entonces no había cura para mi enfermedad. Lo único que me podía salvarera un trasplante de hígado que en México aún no existía.

Cumplí mi primer año. Era una niña normal: iba a la escuela como cualquier otroniño, sólo que con algunas restricciones alimenticias: no podía comer cosas quetuvieran mucha grasa. En mi primer aniversario mis papás estaban felices porque yoseguía viva. No se sabía con exactitud cuánto tiempo iba a vivir. Transcurrieron losaños, pero conforme pasaban, mis ojos se tornaron más amarillos; en consecuencia,tenía que sufrir diariamente las humillaciones de mis compañeros.

Cuando cursaba tercero de primaria tenía nueve años. Había vivido mucho ya. Undía cualquiera, al regresar de las labores escolares, me sentí muy mal y tuve unahemorragia. Había llegado el momento de hacer algo rápidamente.

Mis papás buscaron ayuda en diferentes hospitales para hacerme un trasplante,pero sólo se realizaban en los Estados Unidos. Gracias a que mis papás habíanahorrado dinero desde mucho tiempo antes, mi mamá logró comunicarse alChildren’s Medical Center of Dallas y preguntó por el costo del trasplante: 300 mildólares, cantidad que mis papás, aun con todos sus esfuerzos, no tenían. Así,comenzaron a recabar donativos de empresas, artistas, negocios, casasparticulares, y buscaron ayuda por medio de cartas a periódicos y programas detelevisión. Yo ya estaba inscrita en el Programa Nacional de Trasplantes de EstadosUnidos.

A raíz de la hemorragia partimos de emergencia a Estados Unidos, mientras misfamiliares conseguían más fondos. Mi mamá y yo nos instalamos en una casaespecial para los trasplantados —una casa muy bonita, con un ambiente dearmonía, llena de actividades y juguetes para los niños— y acudimos al hospital,donde hicieron mi historial médico.

En el hospital nos dieron un bíper; cuando éste sonara tendríamos que trasladarnosrápidamente, pues un órgano estaría listo para mí. Mientras tanto, no nos quedabamás que esperar. Para que no estuviera pensando en la operación me llevaban alcine o al parque, pero cada vez me sentía peor: estaba agotada y siempre queríaestar dormida. No tenía energías para divertirme, ni hambre. Estaba muy asustada.


Una noche el bíper sonó y me desperté llorando, porque sabía que era el momentode irme. Cuando llegué al hospital me canalizaron y me prepararon para la cirugía;me introdujeron una sonda por la nariz, pero no la aguantaba. Tenía ganas dearrancármela. Esperé aproximadamente tres horas a que llegara el órgano y,finalmente, dijeron que no estaba bien para mí. Todo fue una falsa alarma. Quiénsabe cuántas más serían y cuánto tiempo más esperaría.

Transcurrieron 15 días y volvió a sonar el bíper. Regresamos al hospital con miedoy, al mismo tiempo, con la esperanza de que ese día me operaran. Inmediatamente,mi papá tomó un vuelo a Dallas. Era el 14 de marzo de 1995. Como la anteriorocasión me prepararon, sólo que esta vez no dejé que me pusieran la sonda. Preferítomar un galón de agua salada para lavarme el estómago. Las enfermeras decíanque no iba a aguantarlo, que lo devolvería, pero me lo propuse y tomé no sólo uno,sino un galón y medio.

Pocos minutos antes de la intervención mis papás y yo platicamos acerca de lacirugía, aunque yo no quería conocer nada acerca de ella porque tenía muchomiedo. Una de las cosas que debía saber era que no iba a poder hablar después dela operación: tendría que escribir para comunicarme. De camino a la sala deoperaciones le dije a mi mamá: “¿Y si ya no te vuelvo a ver?” A las dos se nosllenaron los ojos de lágrimas.

Me llevaron a una enorme habitación con gigantescas lámparas y muchos doctoresy enfermeras; después de eso sólo recuerdo que un doctor me pidió que cerrara losojos y me dormí. Mis papás esperaban afuera; cada hora las enfermeras lesinformaban lo que habían hecho en los últimos minutos. Por la misma dificultad de laintervención la recuperación era otro paso difícil, pues cualquier complicación seríamuy peligrosa

La anestesia duró mucho. Recuerdo que cuando abrí los ojos mi papá estaba juntoa mí. Más tranquila, volví a dormir. No podía hablar, porque tenía un tubo en la bocaque llegaba hasta el estómago; ni escribir, pues tenía colocados muchos sueros,tantos que e era difícil mover las manos para comunicarme a señas. Tambiénrecuerdo que me dolió muchísimo la herida, la cual se parecía al símbolo de laMercedes Benz. La cicatriz abarcaba lo largo y ancho de mi estómago y teníaaproximadamente 45 grapas.

El primer día que estuve consciente me ayudaron a caminar. Todavía tengopresente que era muy difícil: apenas pude dar un paso, pues casi no sentía laspiernas. Era muy doloroso: mientras estuve en terapia intensiva me tenían quecargar para cambiar las sábanas de la cama. Todo fue diferente cuando me pasarona mi habitación. Me sentía mucho mejor, aunque tenía que moverme en silla deruedas. Las enfermeras estaban sorprendidas por mi rápida recuperación.

Nunca en la vida voy a olvidar todo lo que sucedió.

En la actualidad tengo 13 años 8 meses y casi 4 años de haber sido trasplantada.Llevo una vida muy normal y nadie me molesta, porque ya no tengo los ojosamarillos. Cada año me realizo exámenes en Dallas y afortunadamente todo estámuy bien. Sólo tomo, de por vida, una medicina que es muy cara: cada frasco tieneun costo de 300 dólares y me dura aproximadamente un mes. Pero gracias a eso, yal esfuerzo de mis padres, estoy viva.

Volví a nacer.

Por eso yo le llamo a este texto “Una nueva oportunidad de vida”.

El ser ante la muerte


Aspectos filosóficos de la muerte en el vivo

Bernardo Tanur Tatz

La soledad nos dice el doctor Bernardo Tanur- es el mal de nuestra era, causa yconsecuencia del frágil equilibrio de la psique humana. Sus manifestaciones incidenen el ejercicio de una medicina honesta y profesional. Esta es la segunda de dospartes de un ensayo del doctor Tanur Tatz respecto a la soledad y a la muerte. Laprimera parte se publicó en nuestro número anterior.

El doctor Bernardo Tanur Tatz es presidente del cuerpo médico del Centro MédicoABC y presidente de la Academia de Ciencias Médicas del Instituto Mexicano deCultura.

En la inmensa mayoría de los seres humanos, el proyecto principal en la vida esprolongarla y, mientras se viva, hacerlo con la mayor y mejor calidad posible. Contoda seguridad, la auténtica labor del científico ha sido y será cumplir con esteobjetivo.

Es interesante tener como cartabón y ejemplo la historia natural de un individuo quetransita por la vida sanamente; aquél que tiene una buena historia familiar sinenfermedades específicas —como diabetes, hipertensión, obesidad, algunos tiposde cáncer u otras entidades menos comunes— en sus parientes cercanos y que ensu desarrollo fetal no sufrió enfermedades hereditarias de tipo congénito.

Su madre fue lo suficientemente cuidadosa para evitar hábitos como tabaco, alcoholy drogas; no se contaminó con padecimientos virales que hubieran podido dar altraste con el desarrollo adecuado del producto; evitó durante su embarazomedicamentos nocivos que alteraran la salud física y mental del feto; eliminó almáximo posible situaciones agresivas para el bebé, como excesos tensionales yprocedimientos violentos y, cuando nació, procuró ofrecerle a su hijo los cuidadosnaturales, desde los aspectos de ternura y cariño, hasta los de nutrición y protecciónde los estragos del medio ambiente.

Si este ser viviente procura desde entonces desarrollarse, en su niñez —con lainvaluable ayuda de quienes lo rodean— y durante su adolescencia, juventud, edadadulta y vejez —ya con sus propios medios— con hábitos adecuados de ejercicio,sana relajación, evitando noxas como tabaco, alcohol y drogas y con un desarrollomental equilibrado, podrá inclusive ser responsable de reiniciar el ciclo practicandola reproducción.

Este relato podrá parecer utópico, teórico y evidentemente programático; sinembargo, hay innumerables personas que pueden presumir de ello, advirtiendoexcelencia en su salud: la obtención de un equilibrio psíquico y biológico adecuado.No obstante, múltiples aspectos pueden ser la causa de destrucción de estaenvidiable evolución, como los grandes problemas sociales y ambientales productode incapacidades, irresponsabilidades e interminables corrupciones.

Yo no creo en las perfecciones y en llegar de lleno a la excelencia, pero sí en hacerel esfuerzo de obtener, por medio de un equilibrio correcto y permanente, estabilidady alternada felicidad. Ésta se siente cada vez con mayor permanencia cuando sellega a un profundo conocimiento de uno mismo, que origina la tranquilidad interiornecesaria para disfrutar una verdadera y buena calidad de vida. Lo paradójico, y a lavez verdadero, es que no se puede llegar a esa meta sin observar, palpar y sentir elequilibrio y la tranquilidad de los demás.


Al parecer, ésta ha sido una fórmula simple y, por supuesto, repetitiva, a lo largo delas centurias. El tiempo ha demostrado que si no existe esa voluntad de compartir,se originan siempre luchas fratricidas que sólo provocan permanentes odios,violencia y muerte. Bajo estos conceptos, la prevención —entendida como el evitarprecozmente una entidad morbosa física y mental— adquiere una dimensiónenorme a la que la humanidad, a pesar de los grandes avances, no ha podido teneracceso.

En nuestra tarea diaria como médicos, generalmente nos limitamos a orientar alpaciente con respecto a su estado físico —su peso, presión arterial, historia clínica,examen físico, situación nutricional, etcétera— y por falta de tiempo o deconocimientos no nos adentramos en su problemática existencial integral, dejandoamplias lagunas en lo que se refiere a la prevención de acontecimientos futuros.

Esta tarea se hace más complicada por el ritmo de vida que las circunstancias nosimponen. Paradójicamente, el avance desorbitado de la ciencia en general y, enparticular, de la ciencia médica —con las crecientes facilidades que poseen loscentros de investigación del primer mundo— cambia frecuentemente de orientación.De esta manera, confunde y desvía, en muchas ocasiones, al público que se afanaen seguir indicaciones para vivir mejor.

De lo que sí estamos plenamente seguros es que sin lucha y convicción en estesentido no llegaremos a nada. Nunca será suficiente hablar o escribir acerca de latrascendente relación del médico con su paciente. Por ello, es imposible soslayar lanecesidad de que el médico esté al tanto de los adelantos de la ciencia moderna.Así podrá cubrir al máximo el reto de la ignorancia, factor fundamental en el manejomoderno y alopático del paciente.

Esto no disculpa la falta de conocimientos que los médicos naturistas,tradicionalistas y empíricos tienen, de acuerdo con sus limitaciones. Sin embargo,

con que brindaran un trato especial a su enfermo —utilizando buen humor, unasimple sonrisa, una profunda comprensión y algo de ternura—podrían suplir, connaturales peligros, su probable ignorancia, para obtener el alivio del paciente.

... por falta de tiempo o de conocimientos no nos adentramos en su problemáticaexistencial integral, dejando amplias lagunas en lo que se refiere a la prevención deacontecimientos futuros.

El arte no sólo de tratar, sino de comprender al enfermo, no tiene límites. Aunqueposeamos una amplísima experiencia, sobre todo en la profesión médica, todos losdías aprendemos algo nuevo tanto en el terren o académico como en el humano.

Esto se refleja en una carta inédita del intelectual, escritor y político Jaime TorresBodet en torno a sus sentimientos y reflexiones al enterarse de su inminentefallecimiento. No todos tienen la amplísima cultura de que gozó Torres Bodet parapoder expresar con sensibilidad los pensamientos de una persona que se enfrenta ala muerte. Por esta razón, es de particular importancia transmitir el sentido de sutexto como una lección para nosotros los médicos y para todos en general, ya que—con plena seguridad—podemos sentir lo mismo sin poder compartirlo o divulgarlo.

Es notable cómo Torres Bodet observa y analiza la actitud del médico que letransmitió la infausta noticia. No sabe cómo perdonarle la serenidad con la que lecomunicó el diagnóstico de la enfermedad que se lo llevaría de este universo, peroacepta que al final el facultativo lo conforta, y compara la comunicación que seestablece entre ellos con la de un gran violinista que no vacila en añadir a unamarcha fúnebre —en calidad de encore—algún trozo alegre, rápido y melodioso. Un


minueto de Mozart, por ejemplo.

Luego de conocer su trágico sino, Torres Bodet acepta quedarse solo con suangustia y decide, guiado por su propia responsabilidad, ocultar su padecimiento asus seres queridos. Se da cuenta, aunque sin aceptarlo interiormente, de que sienteun profundo amor por su existencia, y el hecho de abandonarla le producedesconcierto.

Medita sobre alguno de sus libros, en donde escribe que, en esencia, se vive y semuere solo. La diferencia estriba en que mientras vivimos hay seres que nos odian,aman, envidian o desprecian, y quien va a morir está más allá de todo, incluso deldesprecio. ¿Qué valen, sobre un cadáver, las condecoraciones o los insultos?

Luego, mientras escribe, muestra una envidia sana por todos aquellos que,creyéndose eternos, tienen proyectos, fuerza y salud; ejercen la amistad y lasonrisa, hablan de asuntos sin importancia y están alejados, pues, de la condena demuerte.

Mientras la salud nos engaña, ignoremos lo riguroso de semejante condena. Vivirconstituye un acto de magnífico egoísmo. Al saber con certeza nuestro final, se nosrevela de un golpe lo absurdo de haber vivido como vivimos. Ahí está lo escrito porBorges en la famosa alegoría de sus 85 años, acerca de lo que hubiera realizado dedársele una nueva oportunidad. El escritor argentino escucha luego —con fervor sinprecedente, emocionado y agradecido— el canto de un pájaro, y se tranquilizapensando que, como ese bello y pequeño animal, vivió también saludando a la vidacomo si fuera un fragmento de eternidad.

Somos, apenas, gotas de un río inmenso. La única ley positiva de la existencia es lade no atar el destino del mundo a la dimensión de lo individual. Gibrán Jalil Gibrándijo: “Ignoro la verdad absoluta, pero soy humilde en mi ignorancia, y en ello residenmi honor y mi recompensa”. Cuánto nos hace falta a todos el aprender de losdemás, compartiendo el arsenal de la belleza que otros nos pueden dar. El médico,posiblemente más que nadie, tiene la oportunidad de vivirlo en total intensidad.

Indudablemente, crisis como la que estamos pasando originan inmensos daños queprobablemente perdurarán, en diferentes formas, por muchos años; sin embargo, lastragedias que ha vivido la humanidad —incluso las más violentas, como guerras,asesinatos o hecatombes— han dejado enseñanzas que permiten el resurgimientode nuevas esperanzas para llevar una mejor vida personal, familiar y nacional.

Esta vez no mencionaremos la tan llevada y traída corrupción; nos interesa analizar,aunque sea someramente, el comportamiento y la actitud que como individuosejercemos ante la sociedad y ante los amigos, y, sobre todas las cosas, el juicio quepodemos hacer ante nosotros mismos.

En nuestra práctica diaria del ejercicio de la medicina experimentamosfrecuentemente verdaderas novelas de la vida real que pudieran ser temasinteresantes para cualquier dramaturgo. Está el ejemplo de una paciente que perdíde vista hace varios años: en un accidente automovilístico perdió esposo e hijos.Bastó eso para que la mayoría de sus amistades materialmente la abandonara,posiblemente porque su esposo era el eje fundamental que los sostenía activos enla sociedad.

Con frecuencia, dichos amigos se retiran por no haber conveniencias económicas.Luego viene el desastre psicológico —la depresión y las consecuentes alteracionesfrente al resto de la microsociedad en que vivimos y, en muchas ocasiones, lasalteraciones orgánicas lógicas.


Todo esto nos lleva a meditar acerca de las relaciones que debemos tener connuestros conciudadanos. ¿O acaso, además de haber perdido muchísimas virtudesgracias a la modernidad, debemos perder también el extraordinario sentimiento delealtad, no la corrupta, sino la auténtica? Estamos en peligro —y ya está sucediendo— de abandonar del todo el respeto a nuestros padres, a los viejos; de olvidar que,para no ir más lejos, la gran civilización maya se sostuvo y se basó en el Consejo deAncianos.

La historia nos señala ejemplos de grandes hombres que tuvieron enormesresponsabilidades durante la senectud: Konrad Adenauer, canciller de AlemaniaOccidental, tras cumplir los 80 años; el cómico estadunidense George Burns siguióactivo hasta cumplir 100 años; Fidel Velázquez, a los 97, ofrecía conferencias deprensa; Pablo Picasso pintaba a los 90; Arthur Rubinstein ofreció un inolvidableconcierto a los 89 y, por no mencionar más, Pablo Casals daba aún conciertos a los88; el gran Miguel Ángel, también a los 88, hizo una de sus mejores obras.

En sentido cronológico, la agonía podría comenzar en el ser humano que se sienteviejo o senil, aunque sea joven. Entramos a una época donde la ambición, el podery, sobre todo, el egoísmo, invaden a los gobiernos, a las familias y a las personas.Esto marca el inicio de un oscurantismo moral peor que el daño que puedeprovocarnos la más tremenda violencia natural o adquirida.

Es imperativo que volvamos al reconocimiento de nuestros buenos actos, al apoyode quienes hacen bien las cosas, al recuerdo estimulante de los individuos cercanoso lejanos que, con su paso por la vida, nos legaron lo positivo que tenemos. Si todoesto lo recuperamos y la presente crisis nos hace meditar sobre ello, obtendremos,a través de una mejor salud espiritual, un organismo mejor, una vida más plena y,sobre todo, podremos recuperar nuestra tranquilidad de conciencia, única forma devivir la vida para nosotros y para los demás.

Por todo esto, es esencial que el médico se comprometa, de una u otra forma, conel manejo del paciente que sufre una enfermedad progresiva o irreversible que encorto o mediano plazo lo llevará a la muerte. Éste es siempre un asunto individual.Recordemos al actor mexicano Pedro Armendáriz, quien decidió quitarse la vida alsaber que tenía cáncer, y a Torres Bodet, quien enfrentó la muerte con una actituden apariencia semejante.

El gran reto estriba en poder concentrarnos en estos pacientes para reflexionaracerca de su realidad existencial; para consolidar su manejo y, de acuerdo con susbases educativas, ideológicas, morales, religiosas e incluso políticas; consideraralgo tan discutido en el mundo como las eutanasias activas y pasivas y el suicidioasistido. Estas posibilidades han enfrentado al médico con una gran problemática delegislación y humanismo.

Medita sobre alguno de sus libros, en donde escribe que, en esencia, se vive y semuere solo. La diferencia estriba en que mientras vivimos hay seres que nos odian,aman, envidian o desprecian, y quien va a morir está más allá de todo, incluso deldesprecio. ¿Qué valen, sobre un cadáver, las condecoraciones o los insultos?

Mencionaremos a Kavorkian y a Bray Benjamin, estadunidenses, quienes aceptanasistir a sus pacientes en el tránsito a la otra vida siempre y cuando cubran losrequisitos que ellos exigen como facultativos. Y la aceptación tácita de esta técnicaen el estado de Oregon, en los Estados Unidos, donde dos médicos, unrepresentante religioso, los familiares o incluso el propio paciente —si lo permite suestado mental— pueden optar por el suicidio asistido sin ningún daño legal para laspartes.

Así, en muchos otros países —aunque este tipo de suicidio constituya un delito en


sus diferentes constituciones o códigos—el médico, los familiares y el paciente viveny sufren al tomar la decisión, a veces únicamente dictada por la conciencia, deactuar en casos verdaderamente dramáticos.

La historia y la actualidad, aunque no lo registren así, aceptan, en innumerablesocasiones, que el encargado de un enfermo actúe benévolamente al quitarle alpaciente lo que le prolonga la vida, suspendiendo los fármacos o instrumentacionesque sostienen a la persona en un doloroso estado de vegetación. Muchas veces, porpiedad, familiares, amigos o profesionales de la medicina han inducido la muerte alno soportar el infierno de su ser querido. Aquí, claramente, se observa la diferenciaentre eutanasia activa y pasiva.

Este tema, difícil de fondo porque deben tomarse en cuenta factores educativos,culturales, religiosos, éticos, económicos, políticos e incluso personales, no se habíatratado con el debido respeto en las publicaciones científicas serias del mediomédico. No obstante, el New England Journal of Medicine, revista estadunidensereconocida mundialmente, publicó hace un par de años una encuesta entre losmédicos que ejercen la medicina en Oregon: 60% aceptó haber ayudado a algunospacientes terminales, y 7% lo confirmó plenamente. Se considera que el verdaderonúmero de profesionales médicos o paramédicos que han ejercido al menos laeutanasia pasiva es mucho más alto.

En la actualidad podríamos visualizar algún sistema o método que complazca más omenos a todos — sobre todo en términos morales— para que tengamos mayorlibertad de acción con el objetivo primordial de evitar el sufrimiento extremoinnecesario. Sin embargo, muchos facultativos temen que la legalización del suicidioasistido o la eutanasia pasiva pueda llevar a tomar acciones incorrectas oprecipitadas.

Como ejemplo está lo sucedido en Holanda en 1993, donde no se recabó laautorización del paciente para el proceso. En otros casos, la depresión del sujeto oel dolor intratable pueden desviar la legalidad de las acciones, bien porque lossíntomas o síndromes del enfermo no necesariamente tienen pronóstico fatal, oporque podrían contar con vías adecuadas de curación y rehabilitación. Aquípodemos agregar, incluso, intereses económicos o políticos que inducen, porcaminos escabrosos, a actitudes legales que de fondo no lo son.

Por esto, es imperativo proceder con extrema cautela al conocer las conclusionesque resultaran de los intercambios entre abogados, médicos y canónigos en elfuturo. Se trata de un reto intransferible. En principio, es necesario acordar, a quiénllamamos paciente terminal. ¿Cómo se determina si el paciente es competente entérminos mentales? ¿Si está convencido de su deseo de morir? ¿Qué alternativas leofreceríamos? Existen otras interrogantes. Es un tema inconcluso y difícil deresolver, pero es necesario enfrentarlo.

Hay países que han aceptado estos procedimientos en sus leyes; y exonerado deculpa a médicos o individuos que, por diversas razones, efectuaron dichas prácticasen Inglaterra e incluso en nuestro país. Algunos pacientes, gozando de cabal salud,elaboran y entregan documentos a sus médicos de confianza para instruirlosrespecto a los actitudes y limitantes en el manejo del periodo agónico de supersona, cuando se presente. El Papa, bajo ciertas condiciones, acepta la eutanasiapasiva.

Por otro lado, debemos recordar que no sólo en el ejercicio médico, sino en el vastocampo del empirismo, la tradición, el naturismo y la medicina alternativa, se efectúana diario acciones de esta naturaleza; sólo quienes nos enfrentamos rutinariamente alproblema comprendemos su magnitud y lo difícil que es tomar decisiones quepretendemos justas. Cierto, todo esto implica una situaciones al filo de la navaja del


ejercicio legal, de acuerdo a las circunstancias que rodean la muerte de unindividuo.

A menudo nos enteramos de que la causa fundamental para la realización de,cuando menos, una eutanasia pasiva es el dolor provocado por una enfermedadimposible de resolver, aun parcialmente; mas existe otro dolor que puede llevarnosa tomar acciones semejantes: el insufrible dolor psíquico.

El Time del 4 de julio de 1994 aborda el caso de una paciente que, tras divorciarsedespués de haber sido maltratada durante 25 años por su esposo alcohólico, y deperder a sus dos hijos, entró en una depresión profunda: su psiquiatra le facilitó 20píldoras para dormir y puso música clásica para ayudarla a bien morir. Tras unprolongado juicio, el médico fue exonerado de culpa por un juez que reconoció elderecho del paciente a morir con dignidad, no sólo por intolerable dolor físico, sinotambién por extraordinario sufrimiento psíquico.

Aquí entra el gran capítulo de la muerte con dignidad, tema sensible, y fuente dereflexión en lo que respecta a los innumerables pacientes que sufren de tremenda

agonía por males incurables. Volvemos a recordar al doctor Jack Kavorkian, quienconstantemente ha eludido la cárcel por ayudar a bien morir a tales pacientes. Masno recuerdo que se haya intentado legalizar la ayuda para que un paciente mueracon dignidad ante dolores psíquicos intratables: depresión, angustia, ansiedad,neurosis.

Creo que es un tema profundamente humano. Consideremos que vivimos en unmundo que enfrenta constantes avances en lo que a tecnología médica se refiere,donde, además, impera la deshumanización, un notable abandono y aislamientofamiliar, donde se inician, al fin, estudios serios para mejorar el manejo de lospacientes agónicos.

La muerte que más tememos es la que acompañada de dolor, carga la indiferenciade quienes nos rodean y el abandono de los seres queridos. Estudios prospectivossin precedente en cerca de 10 mil pacientes (Annals of Internal Medicine. En. 15,1997. Vol. 126, Núm. 2) fallaron al recomendar un sistema específico de tratamientoy apoyo para los agónicos, pero fueron excelente inicio; muchos pacientes y susfamiliares manifiestan ambivalencias al enfrentar enfermedades incurables y, cuandola muerte se complica, les es difícil tomar una decisión por adelantado.

El interés por medicinas alternativas resulta de la desconfianza en la ciencia médica.Los facultativos carecen de habilidades para comunicarse y ofrecer explicacionesadecuadas en diversas situaciones, e incluso pueden ser agresivos en el trato apacientes que están muriendo.

En Holanda, la eutanasia y el suicidio asistido aún van contra la ley, pero cada vezhay más personas que prefieren finalizar sus días con estos métodos, de maneraque han formado asociaciones importantes.

Las opciones que se han propuesto son:

1. Desarrollar unidades especiales en hospitales con especialistas para atenderpacientes agónicos.

2. Evitar aplicaciones innecesarias de alta tecnología.

3. Cambiar al máximo actitudes culturales para aceptar la muerte como unfenómeno natural.

4. Tener como objetivo proveer a pacientes de una muerte digna y en paz.


En suma, educar a los estudiantes de medicina y al público en este tema que tantapolémica genera.

Robarle a la muerte, un acto generoso

Julio Sotelo Morales

En el presente artículo, el doctor Sotelo enfatiza los grandes beneficios sociales delas modificaciones a la Ley General de Salud en materia de trasplantes de órganosy tejidos, aborda algunos de sus ángulos polémicos, y plantea la construcción denuevos pactos sociales con base en la generosidad de todos los mexicanos.

El doctor Julio Sotelo es Director General del Instituto Nacional de Neurología yNeurocirugía Manuel Velasco Suárez.

Una muerte generosa

La resistencia a la donación de órganos es un problema de índole cultural. Lasnuevas tecnologías tendrán que modificar nuestros patrones al respecto, junto con laconciencia de que los órganos de una persona con muerte cerebral sirven paramantener con vida a otro individuo. El asunto es que el sujeto está muerto, y eldestino de su cuerpo es la descomposición. No hay más que dos posibilidades paraél: una, enterrarlo o cremarlo; otra, robarle un poquito a su muerte para dar vida aotro ser humano.

Esto, para la mayor parte de la sociedad, es algo nuevo. La gente se pregunta quéestán haciendo los médicos, si no serán partícipes del tráfico de órganos, si no selos robarán. Nada de eso es cierto. Lo único que pedimos es que un cuerpo enbuenas condiciones físicas no vaya al sepulcro, sino que sirva para dar un tesoroinvaluable a alguien que de otra forma perdería la vida.

La donación ofrece beneficios incluso para el propio muerto y sus familiares: escierto que si una madre que pierde a su hijo a causa de un traumatismo cerebral,nada lo va a revivir; pero el duelo no será el mismo si esa mujer sabe que losórganos de su hijo han servido para mantener viva a otra persona, que su corazónlate en el pecho de alguien más y que sus córneas le han permitido la vista a otroindividuo. Ésta es una posición romántica, pero es la verdad.

En este sentido, la muerte puede ser generosa. Es un hecho irremediable: todosvamos hacia ella, y qué mejor que el poder quitarle sólo un poco para pasarlo dellado de la vida. Ésa es una nueva oferta social de la medicina, a eso ha llegado ensu espléndida evolución. Pero en este caso concreto, la medicina necesita de lasociedad a la que sirve, requiere de su generosidad. Sola no puede. El médico essólo un artesano en medio de un donador y un receptor; un vínculo —podría decirse—entre la vida y la muerte.

Los trasplantes y la Ley

Las nuevas disposiciones en materia de trasplantes de órganos y tejidos es uno delos más grandes avances de la medicina mexicana en los últimos años y tiene, másque un valor científico, una gran trascendencia social, que es a lo que se debeabocar la medicina: al beneficio de amplios sectores de la población. Esta nuevaregulación pone a México en un lugar muy adecuado para resolver enormesproblemas de salud que antes estaban en callejones sin salida. En todos losaspectos es uno de los grandes beneficios sociales que la medicina podrá dar alpaís, pues permitirá que miles de mexicanos tengan la posibilidad de sobrevivir aenfermedades que de otro modo los llevarían a la muerte a corto plazo, para lascuales no existe otra posibilidad.


La medicina, en términos de eficiencia, se mide en formas muy puntuales cuandocura o, mejor dicho, cuando controla; los grandes problemas de salud actuales no securan, pero afortunadamente están bajo control. Ése es uno de los grandes éxitosde la medicina; pero cuando ésta logra su mejor papel social es, por un lado,cuando previene y, fundamentalmente, cuando cura enfermedades. Los trasplantesrepresentan eso: sacar de una sentencia de muerte a un enfermo y hacerlo vivir denuevo, sobre todo tomando en cuenta que la mayoría de los recipientes de órganosson jóvenes, adultos jóvenes o niños.

El beneficio social que traerá esta regulación es tal que México lo terminaráapreciando, como ya lo hace España, por ejemplo, cuando conozca las cifras y sepade los miles de personas que de otra manera hubieran muerto y que gracias a lostrasplantes ahí están, trabajando, rindiendo, viviendo.

La parte toral de los trasplantes es la muerte. En medicina, los trasplantes son unanovedad que ha ido creciendo desde hace 25 años hasta convertirse en lo queactualmente son. Si algo esplendoroso ha aportado la medicina moderna a la salud,no es el descubrimiento del código genético —que no aporta beneficios a la saludahora, pues apenas está generando información que después se vertirá— sino laciencia de los trasplantes.

A eso se ha llegado gracias a avances médicos fenomenales, insospechados hastahace poco muchos de ellos; particularmente en técnica quirúrgica, porque lostrasplantes son una filigrana tecnológica bárbara: hay que reconectar todo un órgano—nervios, arterias, venas. Son toda una obra de arte. Hace 25 años, sin embargo,el principal problema no era reconectar órganos, pues la técnica ya se conocía; sinoel hecho de que nuestros cuerpos están diseñados para rechazar lo que viene defuera. La aceptación del órgano y el manejo del rechazo han evolucionado mucho yahora viven sus momentos de oro.

Para que le trasplanten el corazón a una persona se debe mantener su circulacióndesde afuera del organismo, con máquinas altamente refinadas, durante las largashoras que toma conectar el nuevo corazón para echarlo a andar otra vez. Lo mismosucede con los trasplantes de pulmón, de riñones; lo cual antes no se podía hacer.Así, la nueva tecnología y el avance farmacológico —que con medicinas altamenteeficaces y no tóxicas fuerza al cuerpo a aceptar un órgano— han logrado que lostrasplantes pasen ahora por su mejor época.

Tráfico de órganos

Gracias al enorme conocimiento que existe actualmente acerca de los antígenos dehistocompatibilidad, es posible saber qué donador es adecuado para cada receptor.Esto tiene que ver con el tráfico de órganos, que en nuestro país es, desde mi puntode vista, un cuento chino, un mito. Aprovecho para decir aquí que el programa sobreel tema que hace poco apareció en la televisión es un reportaje chabacano. Si yoviajo a cualquier pueblo de España, Francia, Estados Unidos o cualquier otro país, yme voy a alguna zona marginada en busca de bombas nucleares o submarinosatómicos, en dos días van a surgir diez vendedores: sólo necesito mandar elmensaje de lo que busco y vendrán a mí, conduciéndome a lugares secretos dondeme harán diversos ofrecimientos de bombas o submarinos por siete millones dedólares.

Por supuesto, eso no es una investigación fina. La que hicieron reporterosespañoles en nuestro país fue igualmente ridícula: dijeron que querían riñones, perosi hubieran buscado plutonio enriquecido también habrían encontrado alguien que seofreciera a venderlo. La mayor imposibilidad para el tráfico de órganos quefalsamente denunciaron estos periodistas reside en que los trasplantes constituyenuno de los refinamientos tecnológicos más relevantes; sólo unas cuantas personas


pueden realizarlos en un puñado de hospitales. La infraestructura para trasplantesrequiere veinte médicos trabajando juntos, no un doctorcito en un consultorio porahí, además del equipo de muy alta tecnología que sólo poseen contadasinstituciones.

Otro obstáculo es el manejo de la histocompatibilidad. No cualquiera puede donar unriñón nada más porque otro lo necesite; si alguien quiere donar un órgano se debebuscar en una lista interminable a una persona compatible que lo pueda recibir. Asíde complicado es esto en México y en el resto del mundo, pues la compatibilidadtambién dificulta, evidentemente, la compra y venta de órganos, prohibida ademáspor todas las legislaciones Como se ve, este tipo de reportajes no solamentedesinforman, sino que en medio de su ridiculez espantan a la gente.

Coma y muerte cerebral

La ciencia de los trasplantes debe partir de donadores cadavéricos. Si bien es ciertoque algunos órganos, como el riñón, pueden ser de donadores fraternales—esto es,de familiares cercanos— ése no es el camino correcto. En primer lugar, porquedejamos a un sujeto saludable sin un órgano; y si bien es cierto que el otro riñónsustituye al faltante, ésta no es, de cualquier forma, una situación ideal. Y en el casodel corazón, el hígado, los pulmones, el páncreas y las córneas, los trasplantes nopueden realizarse con órganos de personas vivas.

Para realizar trasplantes necesitamos un cuerpo muy sano con órganos espléndidosque ya no requiera; es decir, un cuerpo muerto. ¿Por qué existe tanto lío ahora entorno a la muerte cerebral? Hace cuarenta años se moría uno del todo: lospulmones, el cerebro, los riñones, todo se moría con uno. Esto es importante porqueen términos de donadores es fundamental que los órganos por trasplantar semantengan en perfusión, vivos: si el corazón se detiene y la circulación deja defuncionar, en cinco minutos el órgano ya no sirve para nada.

Los donadores en nuestro país son muy pocos. En México muere medio millón depersonas al año; ésa es nuestra taza de mortalidad aproximada. A pesar de ello, losdonadores potenciales son menos del 0.7% de esta cifra. Nos referimos a quienestienen muerte cerebral: casos en que el organismo está sano y el cerebro se murió.¿Por qué esto se torna tan importante? Porque la vida de todos los seres humanosno está en el corazón, como decía Aristóteles, sino en el cerebro. Si a una personale sacamos el corazón y ponemos en su lugar una máquina bombeadora, sigue viva;pero si le quitamos el cerebro ya no, pues éste controla todas las funciones delorganismo.

Cuando a alguien se le muere el cerebro inmediatamente se muere todo él, así quelos órganos sólo pueden conservarse vivos durante unas cuantas horas y contécnicas muy sofisticadas: podemos mantener al corazón pulsando conmedicamentos o mediante circulación extracorpórea, con un corazón afuera quefacilite la circulación; o bien, empleando un ventilador especial que intercambiagases y oxigena la sangre para que los órganos estén perfundidos, viables. Así, latecnología ha abierto una ventana por la cual podemos mantener vivos los órganosde un individuo muerto, siempre y cuando la familia acepte realizar la donación.

Paradójicamente, el sujeto donador debe estar sano aunque haya fallecido, lo cualreduce en mucho el número de posibles donadores. Esto significa que para llevar acabo el trasplante de cualquier órgano sólo pueden admitirse, en general, doscausas de muerte cerebral en el donador: un traumatismo craneoencefálico que dejeileso el resto del organismo, o lo que conocemos como accidentescerebrovasculares, los cuales ocurren cuando se rompe un aneurisma y la presiónde la sangre destruye todo el cerebro, pero deja el cuerpo intacto. Las personasenfermas que mueren a consecuencia de sus padecimientos —sida, encefalitis,


tuberculosis, diabetes, pulmonía o intoxicación por plomo, por ejemplo— no puedenser donadoras.

Los muertos cerebrales constituyen apenas un reducido número de enfermosneurológicos. En estos casos nosotros certificamos la muerte —sabemos que elcerebro está destruido y muerto, y lo comprobamos con métodos totalmenteconfiables— para proceder de inmediato a reanimar el organismo con los mediosantes descritos. En este sentido, es importante distinguir, para evitar confusiones, lamuerte cerebral del estado comatoso: durante el estado de coma el sistemanervioso deja de funcionar; el sujeto pierde la conciencia y puede permanecer asídurante largo tiempo. Nosotros lo mantenemos vivo en espera de que el cerebrovuelva a funcionar, trátese de un coma hepático, diabético, o insulínico, o de unoproducido por edema cerebral, por sobredosis de barbitúricos o por intento desuicidio. En estos casos no hay muerte, sino disfunción cerebral.

A diferencia del estado comatoso, la muerte cerebral es irreversible; el cerebro seencuentra muerto, en estado de descomposición. El proceso de desintegración delorganismo comienza a los cinco minutos de que el cerebro se muere. En nuestralegislación, al igual que en las de todo el mundo, se establece esta diferencia contoda precisión, pues la muerte cerebral es un diagnóstico médico indudable que notiene excepción en ningún país.

Uno de los principales datos de la muerte cerebral en un paciente es la falta derespiración espontánea; como el cerebro ya está muerto, no controla la respiración.Si le quitamos los aparatos de respiración artificial al enfermo veremos que ya notiene vida: lo que queda es un cadáver. Así, no hay casos de muertos cerebralesque hayan vuelto a vivir; salvo Lázaro, aseguran los evangelios.

La historia de la medicina nunca se llevó a cabo por decretos o por tiranía. Lamedicina siempre es amable, es oferta. Si la familia decide no ceder los órganos deun ser querido, la donación no se lleva a cabo y punto. No hay coerción de ningúntipo. Como en México no existe una cultura de trasplantes, debemos generarla.Tenemos que provocar que la gente le diga a su familia si desea que a su muertesus órganos sean donados, y que esa voluntad se respete para facilitar la labormédica. Eso es, en este caso, el consentimiento informado: que un posible donadordé permiso para que, a su muerte, la familia acceda a ceder sus órganos enbeneficio de otros.

En España, por ejemplo, país líder donde la cultura de los trasplantes nos lleva diezaños, el 93% de la población es donadora, ya lo informó a su familia y porta suconsentimiento en documentos oficiales como la licencia de conducir. De igualmodo, el 7% restante ya decidió abiertamente no donar. Si alguien aceptó serdonador no puede poner condiciones económicas o raciales; no puede solicitar quesus órganos no se donen a pobres, judíos o negros, porque está prohibido por ley.Esto se ha logrado informando a la sociedad para disminuir sospechas como lasque se han generado en nuestro país.

Como vemos, se trata, repito, de un asunto cultural. No hay agravios, ni lesiones. Yaunque en la naturaleza humana está la capacidad de cometer actos de maldad, espoco factible que alguien decida, por ejemplo, robar niños para quitarles órganos. Elriesgo es demasiado alto, pues se requiere para ello de una red de complicidad cuyocosto, como señalamos antes, es muy elevado; se requeriría no sólo un equipo conla más alta tecnología, sino la participación conjurada de una plantilla entera demédicos del más alto nivel, quienes difícilmente arriesgarían un prestigio labradodurante años por un fraude. Se trata, pues, de algo casi irrealizable.

Se ha dicho también que en un país con tan elevados índices de analfabetismocomo el nuestro, miles de personas podrían convertirse en donadoras sin siquiera


saberlo. Pues bien: esto es imposible porque es necesario que hayahistocompatibilidad entre donador y receptor. Como médicos, nosotros no podemosretirar órganos, así nada más, de una persona cuyo historial clínico ignoramos.¿Cómo saber si sufría alguna enfermedad infecciosa o viral? ¿Si padecía diabetes ohipertensión? ¿Cómo averiguar con qué receptor sería compatible?

Eso, por un lado; por otro, insisto en que, para ser donados, los órganos de una

persona muerta deben mantenerse en perfusión, viables; y esto es muy difícilcuando hablamos de cadáveres que se encuentran en la fosa común o que sonhallados varios días después del fallecimiento. En estas condiciones —es evidente—no hay modo de realizar trasplantes a partir del cuerpo muerto de un desconocido,haya dado él su consentimiento previo o no para convertirse en donador.

Un nuevo pacto social

Las nuevas disposiciones legales en materia de trasplantes de órganos y tejidospueden ayudar, cómo no, a construir nuevos pactos no sólo entre el médico y elpaciente, sino entre la ciencia médica y la sociedad en su conjunto. No debemosolvidar que los mejores frutos de la medicina son los sociales, y que la mayoría delos trasplantes en nuestro país se realiza, precisamente, en instituciones deseguridad social, como el IMSS y el ISSSTE. Ahí están, por ejemplo, el InstitutoNacional de Nutrición y el Centro Médico Siglo XXI. También se llevan a cabo enunas cuantas instituciones privadas, muy pocas, porque el equipo necesario paraeste tipo de cirugía tiene un costo muy elevado.

Así, en la medida en que la medicina es generosa y extiende sus beneficios a todos,no puede realizar esta enorme tarea sola; especialmente, en lo que se refiere a lostrasplantes. Son tales las ventajas que las adiciones a la Ley General de Salud enesta materia brindan a los mexicanos, que durante la votación de las reformas enlas cámaras legislativas fueron escasos los votos en contra y las abstenciones. Enalgunos casos, esto se debió a la ignorancia. No se dieron cuenta, como bienseñalaba un legislador, de que los trasplantes —tal como los plantea la nuevaregulación— constituyen, en esencia, un acto de amor por el prójimo.

Las listas de espera para trasplantes en nuestro país es gigantesca. Miles depersonas, niños y adultos, sin importar su posición social, dependen de que seamoscapaces de entender, como sociedad, la enorme importancia que tiene la donaciónde órganos y tejidos; no sólo para la investigación científica —la cual cuenta conotros recursos para lograr sus fines— sino para dar más vida, o una mejor calidadde vida, a quien está a punto de perderla. Esta conciencia se acrecentará en lamedida en que nos informemos y comencemos a ver los frutos de las recientesdisposiciones legales.

En este sentido, cabe la posibilidad de construir entre el médico y el paciente, demanera individual, un nuevo pacto de estrecha colaboración cuya base debe ser lasensibilización frente al dolor de los otros, frente a las necesidades de quienessufren y a quienes podemos ayudar con solo dar nuestro consentimiento para serdonadores, si es que a nuestra muerte cumplimos con las condiciones necesariaspara ceder nuestros órganos. Y también, la posibilidad de sentar nuevos pactoscomo sociedad en beneficio de la salud de todos los mexicanos.

Por una cultura de la donación

Javier Castellanos Coutiño

El doctor Javier Castellanos Coutiño retoma los más lejanos orígenes del arte deltrasplante para, posteriormente, analizar las condiciones actuales en que se


encuentra en México y en el resto del mundo, y sus objetivos: fomentar una culturade la donación.

Javier Castellanos Coutiño es Subsecretario de Regulación y Fomento Sanitario dela Secretaría de Salud.

Los orígenes

La práctica de los trasplantes, como ilusión del hombre, es difícil. Desde la mitologíamisma, la posibilidad de la creación, la imaginación de figuras híbridas, de animalesmitad bestia, mitad hombres, seguramente reflejaron, en mucho, la angustiaexistencial del hombre por prolongar su vida o por aumentar sus capacidades.

En América hay algunas zonas o grupos étnicos donde también existen estasinterpretaciones; quizás sean un tanto diferentes, pero su finalidad es la misma: eldeseo de prolongar la vida y de aumentar capacidades. Las incrustaciones de jadeen las máscaras funerarias y aun el nahual son manifestaciones de estapreocupación, al igual que las imágenes aladas de las culturas griega, egipcia ocaldea, y figuras como el centauro y el minotauro. Durante toda la historia, cabeconsiderar, el hombre ha buscado esta posibilidad, estas capacidades adicionalespara su organismo.

En el alba de la era cristiana, vistas como un milagro, se refieren las historias de lossantos Cosme y Damián, del siglo III, de quienes se decía eran capaces detrasplantar piernas de moros a cristianos durante las guerras; pero estos“trasplantes” se ubican en el terreno religioso y carecen de bases científicas.

Tales bases comienzan a desarrollarse en el siglo XVIII con el cirujano vienés JohnHunter, de quien hay imágenes clásicas en los libros de biología, como la de lagallina que recibe el espolón de un gallo. Hunter abrió el camino de lasinvestigaciones endocrinológicas con otros científicos de esa época: ¿por qué en elgallo se desarrolló el espolón y en la gallina no? Se dice que Hunter también hacíatrasplantes de piezas dentales. Probablemente fue el primer experimentador en estamateria.

El alba del siglo XX

Posteriormente, a fines del siglo XIX o principios del XX, Karl Landsteiner describiólos grupos sanguíneos, lo cual abrió una brecha enorme de investigación ensistemas inmunológicos; a partir de entonces —hacia 1901, con base en los trabajosrealizados a fines del siglo anterior— comenzamos a hablar de la individualidad delos marcadores que nos identifican.

Casi simultáneamente a las investigaciones de Landsteiner, el cirujano francésAlexis Carrel, primer premio Nobel del siglo, quien más tarde trabajaría en losEstados Unidos, describió las técnicas quirúrgicas para lograr la unión de arterias yde venas, conocida como anastomosis: la unión entre las vísceras huecas. Sepueden realizar anastomosis de intestinos, arterias, venas, conductos espermáticos,trompas de falopio, etc. Carrel también desarrolló la aguja y el hilo finos empleadosen este tipo de procedimientos.

Carrel logró la anastomosis pensando en trasplantes; llevó a cabo muchos trabajosexperimentales con base en la unión de arteria con arteria para hacer circular lasangre en un individuo a partir de un órgano extraño, ajeno.

Más tarde hubo numerosos intentos, particularmente en Europa —Francia yAlemania— para restaurar la función de los pacientes con insuficiencia —sobre todorenal. Casi todos los primeros experimentos al respecto se realizaron en riñón. Ahíestá el doctor Ulmann, de origen alemán, quien en casos de insuficiencia renal


conectaba un riñón de cerdo a la arteria y la vena del antebrazo de un paciente; elórgano funcionaba a medias y se echaba a perder. A partir de entonces se comenzóa pensar no sólo en hacer circular la sangre, sino en la posibilidad de los rechazos.

La II a Guerra Mundial

Los trabajos en esta materia, los rechazos, se desarrollaron de manera simultánea alos avances de las técnicas quirúrgicas, en los cuales tuvo un importante papel elestadunidense David Hume, médico cirujano que participó en la Segunda GuerraMundial y cuya mayor contribución fue la descripción de la técnica actual deltrasplante renal. Al mismo tiempo, se desarrollaron los conocimientos en el manejode líquidos de electrolitos. Por esas fechas, a finales de los años cuarenta, hubo unavance tecnológico muy importante: la introducción del riñón artificial, una máquinaque, conectada al torrente sanguíneo, realizaba una función de limpieza, aunqueincompleta. Con esto, la insuficiencia renal dejó de ser un causa de muerteinmediata: se logró, con ello, alargar un poco la vida de estos pacientes.

Por otra parte, Peter Gorer y Sir Peter Medawar, ambos premio Nobel, realizaroninvestigaciones de los antígenos de compatibilidad, los cuales primero fuerondescritos en ratas y después en el ser humano. Hablamos aquí del llamado sistemaHLA —Human Leucosistem Antigenes—; es decir, de los antígenos de los leucocitoshumanos. Con esto se logró una clasificación cada vez más fina del individuo y sesentaron las bases de la individualidad. Así, en la década de los años cincuenta, loque inicialmente fue un concepto hipotético se transformó en un concepto científicobien demostrado.

Fue también a mediados de los años cincuenta cuando se realizó el primertrasplante renal exitoso entre dos individuos gemelos. Los franceses señalan queellos fueron los primeros en hacer un trasplante renal, y creo que tienen razón, perono alcanzó el éxito. El trasplante que reportan se realizó en un joven albañil que tuvouna hemorragia interna a consecuencia de una caída; al operarlo descubrieron unriñón roto y se lo extirparon; después, en el periodo postoperatorio, cayeron en lacuenta de que el muchacho había nacido sólo con un riñón, y se le trasplantó unriñón de su madre, pero éste funcionó durante un lapso muy breve.

Primeros aciertos

El éxito del trasplante entre gemelos realizado en Boston dio a la ciencia una ventajainmunológica impresionante. Uno de los participantes en el equipo que realizó estaoperación fue el extraordinario nefrólogo John P. Merrill, quien aportó enormesavances a la metodología del trasplante renal.

Aunque son pocos los detalles que se conocen de su vida, sabemos que fue partede la tripulación del Enola Gay, la aeronave que lanzó la bomba atómica enHiroshima. Esto es de llamar la atención, pues muestra que el hombre tiene tanto lapotencialidad de hacer el bien como de hacer el mal, de moverse en uno u otrosentido.

Desde entonces, hubo una serie de descubrimientos quirúrgicos, inmunológicos yfarmacológicos que permitieron la introducción de medicamentos inmunosupresores,de gran importancia para evitar el rechazo del hígado. A Thomas E. Starzl —quienpracticó primero el trasplante renal y después el hepático— y a Sir Roy Y. Calne, seles debe la incorporación de este tipo de medicamentos.

Starzl introdujo un antinflamatorio derivado de la cortisona, y Calne, un derivado delas seis mercaptopurinas. Combinándolos se obtuvo el esquema original con el quecomenzaron los trasplantes, el cual se echó a andar en los años sesenta y fue muypopular hasta los ochenta. Para muchos de los que nos formamos en trasplantes


durante estas décadas, el mundo empezaba con merticortén y hemurán, derivadosde las seis mercaptopurinas. Así, en los años sesenta, Starzl comenzó a trasplantarhígado; Richard Lillehei, —con quien trabajé en la Universidad de Minessota—páncreas. Posteriormente, Christiaan Barnard fue uno de los iniciadores deltrasplante de corazón, pero quien le dio continuidad realmente fue Norman E.Shumway, a quien se considera padre de los trasplantes de corazón y pulmón.

Los trasplantes en México

En México, el primer trasplante renal lo realizó en 1963, en el Centro MédicoNacional del IMSS, un grupo que integraba, entre otros, a Manuel Quijano, cirujanovascular, y al urólogo Federico Ortiz Quesada; pero el desarrollo sistematizado delos trasplantes se logró con la integración del doctor Federico Chávez Peón —fallecido recientemente—a quien debemos la apertura de la Unidad de Trasplantesen el Instituto Nacional de la Nutrición. Casi inmediatamente se incorporó OctavioRuiz Speare, quien venía de Minessota, y fundó la Unidad de Trasplantes delHospital Central Militar y, posteriormente, quien esto escribe lo hizo para el ISSSTE.De esta manera se conformaron los tres grupos pioneros de trasplantadores.

Así se desarrollaron los programas de trasplantes en una forma mucho másorganizada. A finales de los sesenta y principios de los setenta todavíatrabajábamos con la inmunosupresión básica y con el Código Sanitario, pues nohabía Ley General de Salud. Por entonces se hacían sólo trasplantes de tejidos; losde córnea se realizaban en el Hospital General y en algunos hospitalesespecializados en oftalmología.

Debido a que no había un marco jurídico claro, muchos de nosotros estuvimos enriesgo de ser malinterpretados, e incluso de tener conflictos con la ley: teníamos unapresión enorme por parte de los pacientes y comenzamos a operar con donadoresvivos, de familiar a familiar, bajo la responsabilidad por escrito de donador yreceptor. Cuando comenzamos a manejar donadores cadavéricos tuvimos que serespecialmente cuidadosos, sobre todo en aquellos casos médico-legales donde sedeclaraba la muerte, y el Ministerio Público nos autorizaba, como parte de laautopsia, para utilizar algunos órganos; nosotros empleábamos, fundamentalmente,riñones y córneas.

A mediados de los años ochenta, hubo, desde el punto de vista científico, unconocimiento cada vez más claro de los mecanismos de rechazo; y comenzó eldiseño de drogas y medicamentos con una ingeniería orientada, principalmente, almejoramiento de estos productos.

Los ochenta son el parteaguas en la inmunosupresión. Antes de los ochenta, untrasplante de riñón proveniente de donador cadavérico tenía posibilidades de éxitoen un 50%; si el órgano provenía de donador vivo, la posibilidad se incrementaba al75 u 80%. Después de la introducción de los nuevos esquemas inmunosupresores,el éxito de los trasplantes a partir de donadores cadavéricos llegó al 80%, y condonadores vivos se elevó a un 90 ó 95%, dependiendo de la cercanía inmunológica.La mortalidad por el acto quirúrgico mismo se redujo prácticamente a cero. Inclusoahora, si fallara un trasplante, el individuo no moriría, pues podría ser sometido aotros, cuantos fueran necesarios.

En aquella época se sumaron trasplantadores como Rubén Argüero, en corazón;Héctor Orozco, en hígado, y Héctor Diliz, en pulmón. También a mediados de losochenta se concretó la Ley General de Salud, la cual abrió un marco jurídico másamplio y adecuado que el Código Sanitario; no obstante, tenía algunos huecos queahora se han modificado con la nueva regulación en materia de trasplantes.

La infraestructura para trasplante ha crecido y es absurdo tratar de minimizarla; la


seguridad aumentó de tal manera que hay buenos hospitales en cada estado, bienequipados; los médicos cada vez hacen más residencias, tienen la obligación deactualizarse y salen cada vez más a las entidades federativas. Es innegable que hahabido un gran desarrollo de la salud en México. Por eso es increíble que a pesar detodos estos logros no se hagan arriba de mil 200 trasplantes de riñón al año, ni másde mil trasplantes de córneas durante el mismo periodo; es vergonzoso que en 10años no se hayan hecho más de 90 trasplantes de corazón, más de 50 trasplantesde hígado y ni siquiera una docena de trasplantes de pulmón. Hace falta una culturade donación.

Se dice que en el mundo se tienen de 50 a 100 nuevos pacientes por millón dehabitantes con insuficiencia renal crónica; esto significa que esperamos entre 5 y 10mil nuevos pacientes al año. Si tomamos la cifra más baja como base, de 5 miltrasplantes necesarios, realizamos mil. Los 4 mil restantes deben conformarse conun riñón artificial, en el mejor de los casos. Requerimos alrededor de 4 mil hígadosal año, y hacemos 5 ó 6 trasplantes; necesitamos cerca de 4 mil corazones, yhemos hecho 90 procedimientos en diez años.

Tenemos un problema enorme, y una gran presión social: entre hígado, páncreas,riñones, corazón, pulmones, huesos, piel, hay alrededor de 100 mil mexicanosesperando. Cuando son tejidos como córneas, la consecuencia es la ceguera; perocuando se trata de un órgano, está en juego la vida. No le estamos dando a estosmexicanos la oportunidad de rescatar su vida.

Los motivos

Mucha gente se pregunta por qué la insistencia en los trasplantes si hay muchasotras necesidades en este país; es cierto, pero cuando se tiene la presión de 100 milmexicanos; cuando se sabe que existe y se tiene la tecnología que les puede salvarla vida; cuando, además, la tecnología es mucho más barata que lo que les estánofreciendo los hospitales, ¿por qué no dárselas?

Un trasplante de córnea es un trasplante que le da la luz a un ser, que le devuelve lavista. Y es tan sencillo que no requiere siquiera inmunosupresión. Las costuras sonmuy finas, se fija la córnea y se acabó. No se mutila al cadáver, se le quita apenasuna telita que se le implanta al receptor. Es la oscuridad o la luz, ver o no ver. Perono tenemos córneas.

El riñón es el típico ejemplo en que se puede comparar calidad y costos, para hablaren términos de justificación de un programa. Al existir 5 mil nuevos pacientes, lopeor que puede suceder socialmente hablando es que mueran. Después, que se lesdeje en diálisis, para lo cual hay dos vías: la diálisis peritoneal y la hemodiálisis. Laotra opción es el trasplante. Aquí podemos establecer la comparación: una sesiónde diálisis tiene un costo de alrededor de 2 mil pesos, y se necesitan tres sesionessemanales.

Sólo en costo directo —sin hablar de hospitalización, sangre o medicamentos, ysuponiendo que la diálisis no tuviera ninguna complicación, lo que casi nuncasucede— gastaríamos alrededor de 500 mil pesos anuales para que el pacientepudiera vivir. Esto, en lo privado, es carísmo: resulta muy difícil sostener un gasto de6 mil pesos semanales o de 25 mil pesos mensuales.

Pero lo más caro de esta situación es la calidad de vida: hablamos de un individuosujeto a una máquina: la persona no puede comer, pasa varios días a la semana enel hospital, no puede tomar un mililitro de más de agua, no puede salir devacaciones, tiene la presión alta y no puede trabajar. No conozco un solo pacienteen diálisis que no esté incapacitado o que esté rehabilitado. Es una verdaderatragedia; se cambia, de manera lamentable, una enfermedad por un padecimiento.


El costo de la diálisis peritoneal es más o menos el mismo. En este caso, los propiospacientes pueden ponerse el catéter en el abdómen y darse los 4 baños diarios querequieren. Es terrible, y lo peor es que de todas maneras terminan muriendo, porquela función renal no se completa: el riñón no es un filtro nada más; es un órgano queproduce hormonas, nivela la presión arterial, y controla el calcio, entre otrasfunciones.

Vale la pena que se piense en estos términos para justificar el programa, pues haymiles de mexicanos que están condenados o bien a morir, o bien a representar unalto costo para la sociedad. El precio es muy alto, incluso para ellos mismos, puesno pueden trabajar ni tener una vida familiar ni social normales.

Nueva legislación, nueva cultura

Por otro lado, la nueva regulación legal tiene algunos cambios muy importantes:introduce el concepto de donación tácita. Los mexicanos, hasta antes de lapromulgación de esta ley, estábamos en la línea del no, y debíamos saltarla paradecir sí. Ahora, todos los mexicanos estamos del lado del sí; pero la donación no esobligatoria, puesto que se nos da la capacidad de decidir si nos oponemos a ladonación.

El hecho de estar ya del lado del sí, nos permite generar lo que ha hecho falta en elpaís: una cultura de donación. En este sentido, se trata de una ley inductora. Noestamos atropellando ningún principio fundamental, ni en lo individual ni en lofamiliar. La negativa o aceptación puede asentarse por escrito; estamos buscandoligas con documentos oficiales, como la credencial electoral o la licencia de conducir,donde se pueda incluir esta información. Pero también existe la confianza en casode que alguien simplemente le haya dicho a su familia que sí o no. Esto no esobligatorio; lo que se pretende es promover un vuelco hacia el sí, inducir una culturade donación para crear una sociedad mucho más solidaria y corresponsable con losdemás. Una verdadera sociedad.

No conozco un solo paciente en diálisis que no esté incapacitado o que estérehabilitado.

Es una verdadera tragedia; se cambia, de manera lamentable, una enfermedad porun padecimiento.

Otro punto que se introdujo en la ley, muy importante, con el que hemos navegadodurante mucho tiempo, es el concepto de muerte cerebral, el cual no se habíamanejado con la claridad con que se maneja ahora en la nueva ley; era parte de laanterior legislación, pero con una doble moral, de manera muy tímida. Esta timidez yla poca claridad en este punto dejaban en condiciones de inseguridad a la propiafamila, a los médicos y a los hospitales.

La muerte cerebral es un concepto muy viejo. México, al incorporarlo, pone a tiemposu reloj legislativo en esta materia. Está demostrado que cuando el sistema nerviosocentral muere, muere también el individuo.

La gente, al principio, le tenía miedo a este concepto, a que los médicos pudieranequivocar el diagnóstico, pero lo cierto es que tal temor es injustificado. En primerlugar, el diagnóstico no lo determinan los equipos de trasplante, sino los de terapiaintensiva, urgencias, etcétera, y lo hacen después del diagnóstico clínico, trasmuchas horas de observación y pruebas repetidas, hasta que se demuestre que elelectroencefalograma está plano; cuando esto sucede, descartando abuso dedrogas, hipotermia y otros factores que lo alteran, existe un diagnóstico certero de lamuerte cerebral.


Evolución legislativa

Las modificaciones fundamentales a la ley son: 1. La donación tácita, que pone almexicano del lado del sí.

Estamos trabajando intensamente junto con las demás dependencias para que elconsentimiento se pueda poner por escrito en todos los documentos oficiales,aunque también puede darlo la familia y el propio paciente, antes de morir, de formaverbal. El consentimiento no es obligatorio ni automático.

2. La muerte cerebral, concepto que habíamos venido manejando en forma un tantososlayada en la Ley General de Salud, y que ahora queda muy claro. La muertecerebral es ahora un criterio muy firme apoyado con los sistemas de diagnóstico quetenemos. Se debe tomar en cuenta si el paciente sufrió algún traumatismo cerebral,o si tenía un tumor; estudiar sus antecedentes y su cuadro clínico. Es precisomantenerlo en observación durante durante varios días y practicarle exámenes dearteriografía o electroencefalografía.

El equipo de trasplante actúa sólo cuando se ha diagnosticado la muerte y la familiaha accedido a la donación.

3. Otro concepto recién incorporado es el de donador vivo. La ley anterior decía quehabía donador vivo y donador cadavérico, y dejaba al donador vivo en un abanicomuy amplio en el cual, frecuentemente, podían acudir los amigos más cercanos alpaciente y, bajo la certificación de un notario de que no había ninguna transaccióneconómica de por medio, autorizar que el médico hiciera el trasplante con elloscomo donadores.

Esto ahora ha quedado cancelado para evitar la mera posibilidad de que ocurra. Dehecho, no se tenía noticia, ni en la PGR, respecto al tráfico de órganos en el paíshasta mayo de 2000, cuando surgió una denuncia televisiva, a través de un videoespañol, donde la situación, más que tráfico de órganos, perfila un presunto fraude.

Algo semejante sucede con el caso de una joven que actuó como donadora,supuestamente con pleno consentimiento.

El problema estriba en que el notario no certificó la edad, pues parece tratarse deuna menor.

Lo cierto es que cuando se quiere construir un programa de trasplantes a largoplazo, enteramente confiable para la sociedad, hay que quitar todas esas dudas.Por otra parte, la ley promoverá la donación cadavérica; y, no como sucedeactualmente, la donación por seres vivos, la que debemos evitar.

De mil trasplantes de riñón al año, 90% de ellos son de donador vivo en este país.Eso es una tragedia, pues se sigue acudiendo al hermano, al primo, al padre o lamadre, y en algunos casos, bajo determinadas circunstancias, al amigo. En lospaíses desarrollados con buenos programas de trasplantes, la relación es a lainversa: 90% de los trasplantes se realiza a partir de donadores cadavéricos, y sóloel 10% requiere un donador vivo.

Cuando se planteó la modificación de la ley, se propuso que se eliminaran losdonadores vivos por relaciones: el amigo ya no puede donar, y no se requerirá másal notario para certificar situaciones de este tipo. Éste es un avance muy importante.Aparentemente causa cierto conflicto, porque algunas personas podrían teneresperanzas fincadas en algún amigo, pero en términos generales, y en busca de unprograma más saludable, esto es lo mejor.

El Centro Nacional de Trasplantes


Otro punto importante es que la ley prevé ya la creación del Centro Nacional deTrasplantes, el cual se apoyaría en los Consejos Estatales de Trasplantes, con el finpromover la descentralización. Actualmente 25 estados han creado ya sus consejos,y en un par de meses lo tendrán todas las entidades federativas del país. El Centroestará funcionando a fin de año.

Se incorporará también un registro de pacientes, otra de las cosas buenas del nuevoprograma. Se trata de que la sociedad conozca el origen y el destino final de lostejidos y los órganos: de que haya equidad en las listas, de que sean transparentes.

Los Consejos de Trasplantes de cada estado están formados por autoridades deorden gubernamental y moral, académico o religioso. En algunos estados —Zacatecas, por ejemplo— uno de los integrantes del consejo es el obispo; estántambién el Rector de la Universidad, el Procurador de Justicia, el Secretario deSalud, y el Secretario de Educación. Las listas están al alcance de ese grupo y seelaboran con base en criterios médicos e inmunológicos, de acuerdo a grupossanguíneos o a compatibilidad.

Las listas siguen un orden: el primero en inscribirse es el primero en recibir elórgano; la única forma de que esto no sea así es que la persona no sea compatible.

La sociedad debe estar informada a este respecto para que se convenza de que nohay tráfico de órganos, y para que sepa cuál es el destino de los órganos que sedonan. Las listas son auditables en todos sus puntos.

Debe establecerse que no todos los hospitales realizarán trasplantes ni conseguiránórganos. Debemos saber cuáles son los que cumplen los requisitos. No interesaque haya 200 ó 400 centros de trasplantes, sino que sean los menos, pero de lamejor calidad. Ésta es la oportunidad para registrar los centros y los grupos médicosencargados de trasplantes con criterios de certificación de calidad. De esta maneraevitaremos conflictos, ya que los trasplantes involucran innumerables factores deorden ético y moral con los que debemos ser muy cuidadosos.

En el caso de las listas estatales, los órganos que se consigan en determinadoestado del país le corresponden, en primer lugar, a esa entidad. Si estos órganos nole sirven a nadie en el estado, se ponen a disposición nacional. El Centro Nacionalde Trasplantes contará con las listas de todos los estados, y con una lista nacional,de tal manera que podrá encontrar a los receptores indicados en otras entidades.

Ésta es la oportunidad para registrar los centros y los grupos médicos encargadosde trasplantes con criterios de certificación de calidad. De esta manera evitaremosconflictos, ya que los trasplantes involucran innumerables factores de orden ético ymoral con los que debemos ser muy cuidadosos.

Los órganos

Lo que se revisó ampliamente con los legisladores fue que los órganos que seconsigan en México sean para los mexicanos. No intercambiaremos órganos ytejidos con ningún otro país. Lo que estamos haciendo es firmar convenios conFrancia, España y Estados Unidos solamente para intercambiar experiencias, cursosde capacitación y protocolos de investigación. Esto quedó muy claro en la ley. Losextranjeros residentes en México podrán beneficiarse de esta legislación, peroprimero se dará atención a los mexicanos.

La ley tiene otros cambios muy interesantes, como la creación de un patronato y deun centro de referencia de la Secretaría de Salud para la población abierta, de talmanera que los trasplantes sean accesibles para ella.


Los centros de trasplantes

En México existen alrededor de 170 centros de trasplante autorizados. No estoy muyde acuerdo con todos porque algunos sólo hacen uno o dos trasplantes al año;debemos revisarlos conforme a criterios de calidad internacional, pues un centro detrasplantes de calidad debe realizar unos 20 ó 25 al año. También podemosregionalizar la situación, pues no tiene sentido multiplicar centros de trasplantes enun estado. Basta con uno, pero muy bueno.

Existe una buena cantidad de médicos trasplantistas, formados en México y en elextranjero. Se requiere considerar su desempeño bajo criterios muy uniformes;hemos trabajado en protocolos para riñón, córneas, páncreas, para establecer, entodos los casos, los mismos criterios de calidad. Están elaborados,ya se enviaron alos Consejos Estatales de Trasplantes, y nosotros —las autoridades de la Secretaríade Salud— vamos a normarlos y supervisarlos.

Pretendemos regionalizar los trasplantes. Si un centro se especializa en hígado, leenviaremos todos los hígados. En nuestro país se necesitan muchos trasplantes decorazón; el Instituto Nacional de Cardiología y el Centro Médico Siglo XXI serángrandes centros de trasplantes de corazón, pero no queremos abrir demasiados. Esmejor regionalizar los servicios que tener varios minicentros de trasplantes.

Los trasplantes no son una urgencia: si alguien muere no peleamos por los órganos.Hay un respeto por el cadáver y por la famila. Cuando recibimos a un individuo jovencon traumatismo cráneoencefálico, primero se intenta salvarle la vida. Cuando se hadiagnosticado su muerte, tras electroencefalogramas repetidos, pasa algún tiempopara determinar la defunción.

Una vez que ubicamos a los receptores, pasa a quirónafo el donador. La tecnologíamoderna nos permite intubarlo durante ese lapso, manteniendo sus órganos vivos.Ése es el mejor método para preservarlos.

También contamos con sistemas de preservación y de trasplantes. Un corazón fueradel cuerpo puede conservarse durante 6 u 8 horas; un hígado, de 6 a 8 horas; unriñón, 72; un pulmón, alrededor de 8 horas; las córneas, varias semanas. Estostiempos permiten la transportación. No hay tiempo perdido, pues al llegar el órgano,el receptor ya se halla en quirófano.Todo está programado.

Cultura del trasplante

El asunto de los trasplantes es también de índole cultural; los cambios en estesentido no se dan por decreto. Tenemos ya diseñada una campaña de difusión yconcientización que se lanzará en las próximas semanas. La idea es transformarculturalmente al país. España tardó varios años en lograrlo, y sucederá lo mismoaquí, aunque esperamos que no tome tanto tiempo; los programas de trasplantecomenzaron en España cuando el mundo aún no tenía la información que existeahora.

Por otra parte, tenemos la infraestructura para hacerlo. Si en este momentotuviéramos un boom de órganos, podríamos realizar 3 ó 4 veces más trasplantes delos que hacemos en estos momentos; lo que sucede es que no tenemos losrepuestos biológicos.

Muchos centros de trasplante están subutilizados, porque no tienen más quedonación viva, y la donación cadavérica prácticamente no existe.

Tengo confianza en que dentro de un tiempo se pueda reestructurar todo unprograma de la sociedad, para la sociedad, con listas transparentes y muyorganizadas.


Transparencia de los trasplantes

Con él, de una vez por todas, evitaremos toda posibilidad de tráfico de órganos. Lanueva regulación lo hace; la anterior ni siquiera consideraba como delito grave elmanejo inadecuado de órganos, era muy permisiva en ese sentido. Ésta no. Para lanueva legislación sí es un delito grave, prácticamente, la mitad de grave que unhomicidio, lo que equivale a diez años de cárcel sin derecho a fianza. Queremoscerrar esa posibilidad porque los órganos provienen de la sociedad, son para lasociedad, y su manejo requiere de la confianza de la sociedad.

Hemos firmado convenios con Estados Unidos, con Francia y con España paraimpartir cursos para la transformación cultural de los médicos. Nosotros, cuandorecibimos un paciente muy grave, luchamos por él. Si no podemos ganar la batalla yse nos muere el paciente, concluye nuestra lucha. Los médicos tenemos que pensarque, una vez que hemos perdido la batalla contra la muerte, nuestra labor no haterminado y puede extenderse hacia otros pacientes que están esperando órganos ytejidos.

La nueva regulación también prevé la capacitación de coordinadores hospitalarios.Ésta es una figura que no existía en la legislación mexicana. Se trata de personalprofesional, ética y moralmente seleccionado, técnicamente bien capacitado, quesirve como puente entre el grupo médico tratante y el grupo trasplantador; busca ladonación y hace posible la plática amable con la familia; vincula distintos grupos detrasplantes para ligar a sus receptores y llevar los registros.

Debemos integrarnos a grupos mundiales donde se lleven registros confiables ycorrectos y cifras estadísticas adecuadas. Tenemos que hacer un ejercicio deautocrítica y reconocer que no somos tan precisos como deberíamos. El Secretariode Salud ha ofrecido ya un área importante para el Centro Nacional de Trasplantes,al que se uniría el Centro Nacional de Transfusión, pues ésta también estáconsiderada un trasplante. Con estas acciones, existirá la posibilidad de llevar unregistro muy claro de los tejidos y órganos trasplantados en nuestro país.

Reformas a la Ley General de Salud

Eréndira Salgado Ledesma

En el presente artículo, la doctora Eréndira Salgado Ledesma ofrece un análisisjurídico en torno a las recientes adiciones a la Ley General de Salud en materia detrasplante de órganos y tejidos.

Doctora en Derecho por la Universidad Nacional Autónoma de México. Catedráticade la División de Estudios de Posgrado, UNAM. Actualmente es Directora Generalde Compilación y Seguimiento de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Hay que morirse.

Por más vueltas que le des, hay que morirse, moriremos todos¨.

OSSORIO

Introducción

Hay varias maneras de encarar la muerte, el único hecho que de verdad hacereflexionar a los hombres. Una, apartarla; así lo hizo Confucio, dejó de pensar enella porque resulta inútil. Otra, es tratarla como enemigo y odiarla, como lo hizoBrowning. Otra más, nos la ofrece la religión. Adicionalmente, la filosofía permite unareelaboración y estructuración de los procesos que observamos como naturales, lo


que podría permitir su aceptación como parte del tránsito de las cosas y —a lamanera de Sócrates— como algo impersonal, que se debe enfrentar con coraje.Para otras formas de conocimiento es —incluso— una reiteración de la vida, másque el fin de la existencia; en el entendido que se ama el misterio de la vida yestremece la corrupción de la muerte, aunque ésta, de manera paradójica, a su vezengendra vida.

Este proceso complejo de vida: nacimiento-muerte, se encuentra regulado porprevisiones tanto de la ciencia jurídica como de la ciencia médica.

La muerte vista por el Derecho

Desde la perspectiva científica, el fallecimiento de una persona se erige en un hechojurídico primordial que desencadena una serie de fenómenos sucesorios queimpresionan por la minuciosidad con que el Derecho se prodiga ante el problema dela muerte.

Nuestra legislación nos permite configurar una serie de derechos para regularnuestras relaciones de vida; e, inclusive, otros para el devenir. Así, todo un libro delCódigo Civil para el Distrito Federal y el Código Civil Federal se dedican a lasprovidencias para la disposición de los bienes por causa de muerte (Arts. 1281 a1791).

Dentro de ellas se encuentran algunas todavía a cargo del testador, por ejemplo lasque prevén proporcionar alimentos a determinadas personas (Art. 1368), lasrelativas al reconocimiento de hijos (Art. 369) y otras, para garantizar la subsistenciade las relaciones contractuales, independientemente de la muerte de los suscriptores(Arts. 2408 y 1288), por citar sólo algunos.

Los Códigos penales Federal y Local para el Distrito Federal también dedicansendos apartados para detallar aquellas conductas que tienen como resultado lamuerte, bien sea en lo individual o en forma colectiva. Finalmente, la Ley General deSalud en sus capítulos II y III (antes de la reciente reforma) y III, IV y V (conposterioridad a ella) se encarga de regular los temas relativos al trasplante deórganos, tejidos y sus componentes, señalando que ésos se realizaránpreferentemente de cadáveres; así como un listado de prevenciones en torno a ladisposición, trato, depósito, manipulación, utilización, internación y salida, y destinofinal que deben brindarse tanto al cadáver como a sus partes (Arts. 322 y 336 a350).

Mientras que el Derecho guarda plena vigencia aun ante la muerte, para la medicina—en contraposición—su arribo deviene en fracaso y frustración, dado que ladesintegración funcional irreversible que lleva hasta el total aniquilamiento orgánicoes el malogramiento y la derrota de la terapéutica.1

No obstante, tanto médicos como abogados acompañan al hombre siempre, enestrecha relación, aun antes de su nacimiento; bien sea porque el médico protege laadecuada evolución del embrión, o porque el abogado garantiza una serie dederechos consustanciales a su naturaleza desde el momento de la concepción.

No es extraño, entonces, que ambas disciplinas se encuentren relacionadas en unapeculiar continuación de la vida, objeto de la presente reflexión, a través de ladisposición de órganos por causa de muerte.

Evolución del trasplante

En el medio hospitalario mexicano, y bajo normalización del Estado, se realizaron losprimeros transplantes en seres humanos con tejidos de cadáveres a partir de 1958con la creación del primer banco de tejidos en un hospital del entonces


Departamento del Distrito Federal. Aunque se cuenta con referencias de que, desdemucho antes —y pese al vacío legal—, se utilizaban componentes de estanaturaleza para la atención de pacientes graves.2

Desde 1963, año en que se realiza con éxito el primer trasplante con órganos deindividuos vivos, la tendencia se orienta hacia esta práctica, hasta llegar al esquemaactual en que el 90% son realizados de este modo.

Bien sea que se realicen con órganos y tejidos de seres vivos o a partir de cadáver,los trasplantes empiezan a considerarse una prioridad en el Sistema de Saludmexicano al reconocerles el carácter de asunto ineludible en razón del ampliopresupuesto que erogan las instituciones públicas del sector para la atención depacientes con padecimientos crónicos degenerativos irreversibles, quienes con elavance de la ciencia y la tecnología han elevado sus expectativas de vida.

Para vislumbrar la magnitud de estos hechos, cabe señalar que, para este año, elsistema hospitalario espera atender y tratar un número aproximado de 60 milenfermos (muchos de ellos sólo cuentan con la opción de un trasplante para evitar lamuerte a corto plazo), cifra que año con año incrementa significativamente laerogación en este rubro.3

1 En Castellanos Coutiño Javier “Consideraciones éticas y jurídicas de lostrasplantes

de órganos en México” Revista IIJ, UNAM 1995, p. 5

2 Ramírez Covarrubias, Guillermo, Medicina legal mexicana, México, SEP,

1985, pp. CXXVI.

3 Cardona Chávez, José G., “El coordinador de trasplantes, una necesidad”,

Revista Nefrología Mexicana, 1998, volumen 19 (3), p. 89.

Problemas que inciden en el desarrollo de los trasplantes

En forma inicial, dos obstáculos fueron advertidos para el desarrollo de programasde esta naturaleza. Ambos están estrechamente relacionados. El primero, laescasez de órganos, aun tomando en cuenta los de cadáveres, circunstancia quesólo permite atender aproximadamente el 15% de las solicitudes de trasplante,4 apesar de que cerca de 200 hospitales públicos y privados del país cuenten ya con latecnología, infraestructura y médicos especializados para este tipo de operaciones.5

Además, llegó a señalarse que la cuestión se complicaba por la imperfectaregulación normativa en torno a la disposición del cuerpo humano, sus órganos,tejidos y componentes.6 Se destacó que, si bien —en apariencia— eran claras lasdisposiciones de la Ley General de Salud en este apartado, la “tramitología” que larodeaba, así como la carencia de instrumentos administrativos para “aterrizar” susdisposiciones, inhibían la posibilidad de contar con el material necesario, en formaoportuna, para realizar los trasplantes. Se agregan a ellos los contratiemposquirúrgicos e inmunológicos que conlleva su práctica.

Constante adecuación normativa

Sabedoras de que un pronóstico de vida más largo para enfermos conpadecimientos crónicos degenerativos irreversibles implica un gasto mayor portratamiento en las instituciones hospitalarias, las autoridades del Sector Saludfueron las primeras interesadas —y siguen siéndolo— en motivar una cultura dedonación de órganos, al mismo tiempo que promueven la actualización del marco


jurídico que regula los trasplantes, razón por la que, en fecha reciente, se envió alSenado una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud que fue aprobada con88 votos a favor y uno en contra, después de doce ajustes en los temas relativos amuerte cerebral, embrión, exclusión de donantes incapacitados y menores de edad,así como a la imposibilidad de transportar órganos de seres vivos fuera del territorionacional.7

En forma paralela, se propuso una adición al artículo 39 de la Ley Orgánica de laAdministración Pública Federal para ampliar las atribuciones de la Secretaría deSalud y asegurar su participación como ente procurador y coordinador de ladonación y el trasplante de órganos y tejidos humanos en beneficio de la sociedadmexicana —acorde con lo dispuesto por el artículo 4º constitucional—, lo que evitaque estas actividades favorezcan sectores privilegiados.

Temas relevantes de la reforma a la Ley

En virtud de ésta se autoriza la extracción de órganos y tejidos de personas: vivaspara realizar trasplantes entre familiares (excepto el de médula ósea, que podrárealizarse entre otras personas), así como de componentes de cadáver con lasmismas finalidades, en tres casos:

1. Cuando la persona fallecida hubiere expresado en vida y por escrito suconformidad.

2. Cuando a pesar de que no lo hubiere expresado, los familiares requeridos nomanifiesten su oposición.

3. Cuando no siendo posible la práctica del requerimiento, no constare su oposición.

• También se contempla la prohibición del comercio con órganos, tejidos y célulashumanas, y se establecen sanciones de cuatro a seis años de prisión y multa decuatro a diez mil días de salario mínimo general vigente en la zona de que se tratepara quien comercialice o realice actos de simulación jurídica que tengan por objetola intermediación onerosa de órganos, tejidos, sangre, cadáveres, fetos o restos deseres humanos, así como al que trasplante un órgano o tejido sin atender laspreferencias y el orden establecido en las listas de espera.

4 Seguin Tovar, Jean Sebastián, “Conceptos generales sobre trasplantes de órganos

y tejidos”, Revista de la Facultad de Medicina, UNAM, Vol. 42, N. I, enero-febrero de1999. pp. 31, 32.

5 México, Notimex, 6 de abril de 2000, 10:43 horas.

6 Seguin, p. 31.

7 México, Notimex, 26 de abril de 2000, 4:47 PM

• Para la asignación de órganos y tejidos de donador no vivo deberá tomarse encuenta la gravedad y compatibilidad del receptor, la oportunidad del trasplante, losbeneficios esperados y demás criterios médicos aceptados.

• Al responsable o empleado de un establecimiento donde ocurra un deceso, o delocales destinados al depósito de cadáveres, que permita cualquier acto decomercialización en esta materia se le impondrá una sanción de tres a ocho años deprisión y multa equivalente al salario mínimo general vigente en la zona de que setrate de cuatro mil a diez mil días.

Un tema que la ley regula, y cuya discusión ocasionó múltiples controversias, fue el


relativo a la muerte cerebral y la precisión del momento en que se presenta,supuesto que finalmente quedó incorporado en el artículo 344, el cual establece lascircunstancias ante las que se determina la pérdida de la vida:

I. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta de estímulossensoriales;

II. Ausencia de automatismo respiratorio, y

III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexiapupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia derespuesta a estímulos nociceptivos […]; en suma, los signos que deberáncorroborarse mediante las pruebas que en la propia ley se precisan.

El razonamiento en el que se sustenta la exposición de motivos para permitir el retirode medios artificiales —ante el acaecimiento de cualquiera de ellas—, no contradicelo que clínica y científicamente se ha determinado como proceso de muerte, el cualinicia con la cerebral y concluye con la sistémica, es decir, con el advenimiento delparo cardiorespiratorio.

Simplificación y desregulación

La simplificación y la desregulación en la materia contemplan la disminución en eltiempo que debe transcurrir entre la expedición del certificado de defunción y lainhumación o cremación del cuerpo.

• Se elimina el requisito de doce horas de espera, así como la reducción de losformalidades necesarias para la práctica de necropsias.

• Para el traslado de cadáveres entre entidades federativas, se simplifica el trámite:basta dar aviso a la autoridad sanitaria del lugar en donde se haya expedido elcertificado de defunción (entidad de origen).

• En la propia reforma se prevén diversos plazos para la entrada en vigor de suspreceptos, los que van desde el día siguiente al de su publicación hasta doce mesesdespués, en tanto se hagan del conocimiento de la población sus alcances ybondades.

Además del gran paso que representa la adecuación de Ley General de Salud, serequiere ahora la emisión de disposiciones reglamentarias que permitan laindividualización de las situaciones que contempla; así como el despliegue deesfuerzos adicionales para motivar que la donación de órganos, tejidos u otroscomponentes se verifique a partir del convencimiento de las bondades de estasconductas por parte de la mayoría, y no porque la ley lo previene y ordena.

Respecto al tema, se pronunció también la Iglesia Católica al señalar que: “Laentrega de un órgano o tejido esencial para la vida de otro ser humano es unaexpresión altamente humanitaria: una forma de amar a nuestro próximo hasta elfinal”.8

Cabe, así, resolver puntos señalados por el médico Javier Castellanos Coutiño:

8 Nuevo León, Programa Estatal de Transplantes de Órganos y Tejidos, p. 1

[Cita atribuida al Papa Juan Pablo II].

a) Falta de generosidad e incomprensión de los donadores potenciales propiciada,tal vez, por la deficiente información sobre el tema, desde varios enfoques;


b) el retraso en la toma de decisiones, e intervención del médico tratante ante lainminencia de muerte de probables donantes, y

c) la ausencia de una cultura de la donación, misma que sintetiza las dosanteriores.9

Sólo el perfeccionamiento de las disposiciones jurídicas que regulan el tema de ladisposición de órganos y tejidos de seres humanos con fines de trasplante nopropiciará, necesariamente, un incremento en el número de donadores, ya que bajotal escasez subyace —más bien— una cuestión cultural.

Disposición del cadáver

Si la sola disposición del cadáver para efectos de fijar su última morada propiciacuestiones tan delicadas de solucionar, con mayor razón aquélla que permiteextirpar algunas de sus partes. La Suprema Corte de Justicia de la Nación resolvióque:

Es un derecho de carácter familiar, que se desplaza del orden común de lasrelaciones jurídicas para constituir un derecho sui generis, cuyo contenido es decarácter moral y afectivo, y que compete a los parientes que por lazos deestimación, afecto, respeto y piedad están más vinculados con el difunto.10

La resolución argumenta adicionalmente que prevalezca el derecho del hijo en ladisposición del cadáver de su progenitor, aun en contra de los deseos de otrosparientes o del propio cónyuge; a quien la legislación no le reconoce carácter depariente.

Sin embargo, la reforma de la Ley General de Salud establece —aunque suenefuerte, así lo llamaremos—un derecho de preferencia a favor del cónyuge supérstite,para optar sobre el destino del cadáver del fallecido, lo que se advierte en el textodel artículo 324, en consonancia con lo dispuesto en su Reglamento en materia decontrol sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de sereshumanos.

Adicionalmente, la ley en cita también confiere en favor de personas diversas a lasrelacionadas la posibilidad de disponer del cadáver en los casos de pérdida de lavida vinculados con la averiguación de un delito, cuando se prevé la intervención delMinisterio Público y de la autoridad judicial para la extracción de órganos y tejidos(suponemos que para dar o negar la autorización).

La redacción sobre la disposición sorprende porque, en sus términos, limitaaparentemente los derechos de las víctimas del delito, las que, además de sufrir lapérdida de un familiar, pierden también el derecho para disponer del cadáver comomejor les convenga—siempre en términos de ley.

¿Donación o disposición?

Los escasos estudios jurídicos sobre el tema del trasplante coinciden en negarlecarácter de donación al acto a través del cual autorizamos la extracción de órganos,tejidos y células corporales, en vida o por causa de muerte, para su implante en otroser humano, ya que éste concepto responde a un contrato de naturaleza civil por elque una persona transfiere a otra una parte o la totalidad de sus bienes presentes,los que necesariamente tendrán que estar dentro del comercio, ya que sólo puedenapropiarse las cosas que están en él (Arts. 2332 y 747 a 749 del Código Civil enanálisis).

9 Castellanos Coutiño, Javier, “Consideraciones éticas y jurídicas de los trasplantes


de órganos en México”, México, Revista IIJ, UNAM, 1995 p.4

10 Poder Judicial de la Federación, SCJN, Semanario Judicial de la Federación,

volumen 22, cuarta parte, informe de 1970, Tercera Sala, p. 35.

Por tanto, se sostiene que al no ser nuestro cuerpo una propiedad personal, ni estardentro del comercio por disposición de ley, no puede ser objeto de un contrato deeste tipo, ni todo ni en partes.

Pero algunos autores disienten de tal postura cuando señalan que los órganos, lostejidos y la sangre, no obstante que no son objeto de comercialización, si sonsusceptibles de apropiación particular y, por ello, “La única forma de transmitirlos esmediante la donación”.11

Pero aun en este último supuesto, cabe precisar que la donación no puede tenercomo objeto cosas futuras, como lo son el cadáver y sus componentes. Por lo que niaun en virtud de la donación mortis causa (artículo 2339 del Código Civil) podríanlos órganos y tejidos ser objeto de dicho contrato, en el que tan sólo son sus efectoslos que encuentran suspendidos a un término, la muerte del donante; pero suobjeto, los bienes o derechos —por ejemplo el reconocimiento de un hijo— existenen el presente.

Por nuestra parte, consideramos que la disposición de nuestro cuerpo para extraeralguna de sus partes a fin de trasplantarse en el cuerpo de otra persona reúnecaracterísticas de donación; mientras que autorizar la extracción de talescomponentes para después de la muerte tiene naturaleza de acto unilateral, no dedonación (que es un acuerdo de dos voluntades), al igual que lo tiene, también,resolver sobre los términos del funeral; ambos derechos del hombre sonpersonalísimos.12

Aunque cabe advertir que estos últimos derechos, por ser concedidos a la persona,perduran mientras ésta vive, puesto que al morir cesa la personalidad; entonces,sólo bajo prescripciones de carácter ético, quedan obligados el cónyuge o losfamiliares a su observancia, por trasladarse el derecho para determinar el destinodel cadáver en favor de aquéllos, por mandato legal.

Sin embargo, en términos de la reforma, si el difunto expresó en vida su deseo de“ser donador” de su cuerpo, o de parte de él con fines de trasplante, las personas ylos familiares no podrán variar ni oponerse a que se cumpla tal decisión, segúnestablece el artículo 324 de la Ley General de Salud, es decir, el precepto suprimeel derecho de aquéllas para disponer del cadáver, lo que es uno de los puntosnovedosos que se introducen.

Sin embargo, por la brevedad del tiempo del que se dispone con el fin de quealgunos órganos extraídos puedan ser utilizados dada su esencia (6 horas a partirdel momento de la muerte prescribe la ley argentina; la nuestra es omisa), bastademorar la notificación del deceso para imposibilitar materialmente el uso del cuerpocon ese fin, lo que representa un problema real que atender.

En tanto que, de no existir la manifestación expresa de ser donador, corresponderáa las personas o familiares accionar su derecho para disponer del cadáver, comohasta ahora ha ocurrido, sin que en momento alguno estemos frente a una donacióntácita, ya que las personas antedichas sólo ejercerán un derecho que, desde tiempoatrás, garantiza la Ley General de Salud.

Si en vida somos disponentes de nuestro cuerpo por condición y por ley, ¿quiénmejor que uno podrá decidir sobre su destino final cuando ya no lo habitemos? Poreso, cuando no se manifieste decisión al respecto, tocará determinar su suerte a


aquéllos señalados en la ley —que están cerca de nosotros, como señala la Corte,por estimación, afecto y respeto— el destino del cadáver sin mayores limitacionesque las establecidas en esa ley y, para ello, no se requiere que en ella seestablezca una presunta donación tácita, si la decisión que finalmente prevaleceráserá la que expresen aquéllos, quienes darán o no un sentido de utilidad social alcadáver, si así lo resolvieren.

Nuestra posición

El artículo 24 del Código Civil para el Distrito Federal y el Código Civil Federalestablecen en nuestro favor el derecho para disponer de nuestro cuerpo alprescribir:

“El mayor de edad tiene libre disposición de su cuerpo y de sus bienes”.

Con base en este derecho se puede decidir la extirpación de un órgano o de untejido; acto seguido, se está en aptitud de donar el componente extraído, porque éseno forma más parte del cuerpo del que se separó, sino que ahora, en formaautónoma, deja de ser atributo personal para convertirse en elemento que puede serimplantado en el cuerpo de otro individuo, el que también deberá dar suconsentimiento para tal donación, así como para la realización del acto médico, porsí o por conducto de su representante legal.

De no ser así, podríamos llegar al absurdo de tampoco poder disponer de losdesechos —desde el punto de vista sanitario— de las intervenciones quirúrgicas yde los accidentes, ya que cualquier órgano o tejido que haya sido desprendido oseccionado por intervención quirúrgica, accidente o hecho ilícito será: ¡parte delorganismo o miembro del señor “X”! Y, como tal, sólo faltaría proponer que,introducido en una solución salina, fuera exhibido como aquella famosa extremidaddel general Álvaro Obregón que, por tanto tiempo, sólo tuvo como utilidad perturbarel sueño de múltiples adolescentes.

Para abundar en la comprensión de este tema, nos sirven los estudios de GiuseppeBranca, quien efectúa la división de los derechos de la personalidad y afirma queexisten dos categorías de aquellos referidos a la integridad personal: una primera,constituida por los verdaderamente esenciales, indisponibles, irrenunciables, como lavida, la que por ser un bien tan grande cualquier atentado en su contra —aunconsintiendo quien tenga derecho de disposición sobre su cuerpo— no puede dejarde sancionarse, y son derechos respecto de los cuales los negocios en que de ellosse dispongan son nulos de raíz; y una segunda categoría, que contiene facultadescuyo ejercicio o abuso no perjudica substancialmente la salud e incluso a menudo lamejora, es el caso de aquellos contratos para la realización de cirugías funcionales oestéticas. Al no tratarse de derechos esenciales o primarios (aun cuando seanpersonales) los contratos que los contemplen son disponibles y válidos, aunquetienen fuerza limitada por no ser susceptibles de ejecución forzosa.

Así, los actos de disposición de partes del propio cuerpo (venta del cabello, desangre, o del cadáver) tienen eficacia —como venta de cosa futura— sólo cuando

dichas partes, segregándose, se vuelven cosas por sí mismas, o dejan de seratributos de una persona viva.

Un ejemplo de contratos de este tipo, hasta hace poco tiempo válidos en nuestralegislación, lo constituían aquéllos por los cuales se comercializaba sangre humana,lo que actualmente se encuentra proscrito en el artículo 332 de la Ley General deSalud, que dispone que en ningún caso podrá ser objeto de actos de comercio. Esdecir, está fuera del comercio como antes lo estuvo en él, ambas determinacionespor disposición legal. Por eso ahora podemos afirmar que nuestra legislación se


manifiesta en sentido opuesto a estas teorías.

En nuestro sistema jurídico, la posibilidad de disponer de un cuerpo humano (que node una persona) puede presentarse en dos momentos: en vida, por decisión de lapersona respecto de su propio cuerpo—, y por causa de muerte, a través de quienessean determinados en la legislación sanitaria (Art. 316 de la Ley General de Salud).

La donación sólo se presentará en el primero de los casos comentados, cuando lapersona, disponiendo de su cuerpo, autoriza la extirpación de cualquiera de susórganos, tejidos y componentes, de manera simultánea con su implantación en elcuerpo de otra persona obteniendo, igualmente, su consentimiento. Creemos queusar en la reforma el término donación responde a la necesidad de reiterar a lageneralidad que de ninguna manera puede aceptarse que los seres humanoslleguen al grado de comercializar partes de su propio cuerpo; un coto ante lacreciente inclinación mercantilista en que estamos inmersos en una competitivaeconomía de mercado, que todo lo pretende tasar en pesos y centavos.

Para concluir

Independientemente de la forma en que se denomine a la extirpación y extracción deórganos y tejidos humanos con el fin de implantarlos en el cuerpo de otra persona,no podemos dejar de hacer énfasis en la necesidad imperiosa que tienen lasinstituciones médicas de contar con los órganos, tejidos y otros elementosnecesarios para realizar trasplantes, no sólo por cuestiones humanitarias sino,inclusive, por razones de carácter económico.

Por eso decimos que, si todos los argumentos que se analizaron no fueran todavíasuficientes para fortalecer una cultura que nos impulse a donar nuestros órganos enun acto de altruismo y de expresión de solidaridad humana, de manera adicionalargüiríamos que la disposición de ésos para realizar trasplantes —donar nuestraenvoltura ordinaria cuando hayamos dejado de ocuparla, aunque suene un tantodisparatado—, es una forma de dar sentido a la vida del hombre después de lamuerte, que en última instancia es una pretensión que éste siempre ha anhelado.

Por las consideraciones expresadas, concluiremos como iniciamos, parafraseando aOssorio: Hay que morirse. Por más vueltas que se le dé, hay que morirse,moriremos todos. Y puesto que habremos de morirnos, conviene que dejemosarreglados nuestros asuntos, disponiendo a quién y bajo qué condiciones han de ir aparar nuestros bienes.13 En especial, aquéllos con que de inicio contamos, cubiertaterrenal que ya no nos será necesaria y que, decididamente, es por mucho el únicobien que realmente fue nuestro. Y, tal vez, uno de los más queridos.

13 En Soto, p. 270.

Bibliografía

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Pérez Fernández del Castillo, Bernardo, Contratos civiles, Porrúa, México, 1993.

Ramírez Covarrubias, Guillermo, Medicina legal mexicana, SEP, México, 1985.

Soto Nieto, Francisco, Compromiso de Justicia, Montecorvo, S. A., Madrid, 1977.

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En Castellanos Coutiño Javier “Consideraciones éticas y jurídicas de los trasplantesde órganos en México” Revista IIJ, UNAM 1995, p. 5

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LEGISLACIÓN

Ley de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano, Argentina.

Decreto 512/95, Trasplantes de Órganos y Material Anatómico Humano,Reglamentación

de la Ley 24,193, Argentina.

Iniciativa de la Ley en Materia de trasplantes y Donación de Órganos que reforma ala Ley General de Salud, México.

Iniciativa que adiciona la fracción XXV al artículo 39 de la Ley Orgánica de laAdministración Pública Federal. México.

Ley General de Salud.

Código Civil local y federal.

Código Penal, local y federal.

ARCHIVOS ELECTRÓNICOS

http://www.incucai.org.ar/infogral.htm.

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México, Notimex, 26 de abril de 2000, 4:47 PM.

http/www.nl.gob.mx/pagina/servicios/donantes_Faq.html). p. 1.

http:/info.jurídicas.unam.mx/publica/salud/cuad1/coutino.htm.

Memoria del IV Simposio Internacional CONAMED

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Trasplantes, una nueva era

Rubén Argüero Sánchez

Los trasplantes —nos dice el doctor Rubén Arguero—pasan ahora por una nuevaépoca, la cual, necesariamente, transformará la visión que sobre ellos haprevalecido durante largo tiempo en la sociedad mexicana con respecto a ladonación de órganos y tejidos.

El doctor Rubén Argüero Sánchez es Director del Hospital de Cardiología del CentroMédico Nacional Siglo XXI y Coordinador Nacional de Trasplantes del IMSS.

Nuevas leyes, nuevos tiempos

Aunque las modificaciones a la Ley General de Salud en materia de trasplantes deórganos y tejidos son muy recientes, podemos decir que, en general, la concepciónde los trasplantes en México se ha transformado. Ya no somos nosotros quienesvamos a buscar a una familia para que acepte a la donación; ésta es la que busca alos médicos y les sugiere que la consideren donadora de sus miembros.

La primera vez que realizamos un trasplante de corazón en nuestro país, nos fuemuy difícil convencer a la familia de la donadora, una jovencita de 18 años; elcambio de actitud con respecto a los trasplantes, a la fecha, ha sido paulatino.

El acto de donación no ha tenido la velocidad ni el incremento en el número dedonadores que deseamos; pero, evidentemente, ha habido cambios.

El primer trasplante de corazón fue un detonador en varias áreas y diferentes líneas.En materia legal, en muy poco tiempo surgió la NormaTécnica 323 y se activó ladinámica de la Ley General de Salud en materia de trasplantes. En ello participaronmuchísimas personas, como Carlos Pacheco, Jesús Kumate y Arturo Dib; elprimero, como responsable médico, hizo que se tomara una actitud al respectodesde el punto de vista religioso. A su vez, los editores de la Gaceta delArzobispado de México nos enviaron una copia de esa publicación, en la cual seasentaba la posición de la Iglesia en materia de trasplantes al obtener un órgano deun sujeto cuyo corazón aún latía.

En la actualidad, el despertar de los médicos y de la población en general se hahecho evidente. Ahora se ha puesto de moda hablar de la muerte cerebral y de laposibilidad de que sujetos en esta fase se conviertan en donadores potenciales,versus los donadores reales o los donadores ideales efectivos.

El cambio, también, se ha dado en el área de la investigación científica y médica. Enésta existen ya las clínicas de trasplantes y de investigación en insuficienciacardiaca; y ahora podemos decir que la alternativa de los trasplantes no es la única:hay infinidad de opciones relacionadas con los pacientes que padecen este tipo deinsuficiencia.

Si bien es cierto que no se les puede hacer un trasplante, constituyen un campoapasionante de investigación: en estos días se incursiona en el aspecto molecular ygenético de los pacientes con padecimientos que antes se consideraban incurables,o que hacían de los enfermos candidatos para trasplantes.

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Pongo como ejemplo la cardiomiopatía dilatada, que ahora es un foco de atenciónpara los investigadores básicos que desean saber por qué se dilata el corazón. Ahíentra en juego el sorprendente campo de la descripción del genoma humano,gracias al cual comienzan a develarse las características del hombre y su estructuramolecular: ¿qué partícula, fracción o segmento de tal o cuál molécula está alterado yproduce cardiomiopatía dilatada?

Como se ve, el inicio del programa de Trasplante de Corazón en México ha dadolugar a actividades médicas de gran importancia, tales como el implante de células yde músculos, la asistencia circulatoria, el estudio genético, el uso de determinadasdrogas como la elecarnitina, y otras. Sin embargo, este programa no fue el primero;los programas de trasplantes tienen aproximadamente 40 años. El primer trasplantefue de riñón y se llevó a cabo aquí, en el Centro Médico Nacional; después siguió elPrograma de trasplante de córneas. De hecho, éstos dos últimos son el órgano y eltejido que con más frecuencia se trasplantan en México.

El Programa de trasplante de corazón dio inicio el 21 de julio de 1988; a partir deentonces se han realizado 57 trasplantes, los últimos, calificados como muyexitosos.

El tráfico de órganos, un mito

Aceptemos que si yo quiero cambiar el mundo necesito, como decía un gran físico,un punto de apoyo y una palanca para moverlo. Esto se aplica de manera idéntica alcambio de actitud de la población con respecto a los trasplantes: la palanca, en estecaso, son los medios de comunicación bien utilizados.

Hago este paréntesis porque lo que denunciaron recientemente los periodistasespañoles —lo señalo respetuosamente— no tiene nada que ver con el tráfico deórganos: fue una inducción o una tentativa de fraude en la cual los medios eligierona los protagonistas ideales para lograr su objetivo, llámese noticia.

En realidad, el escenario se dio con un religioso que no era religioso; con un médicoque no era cirujano trasplantólogo; sin infraestructura, porque el director del hospitalinvolucrado negó terminantemente los hechos. Nunca se informó quién era eldonador, quién el receptor y, por supuesto, los periodistas ofrecieron una cantidadexagerada que a cualquiera le habría despertado la tentación del fraude.

Yo no estoy necesariamente a favor de una u otra parte, pero insisto en que eso sellama fraude y no tiene nada que ver con el tráfico de órganos. Es una pena queensucien con tal facilidad a un país y que pongan del asco a la bata blanca; maloque estas falsedades se utilicen como instrumento político para atacar a alguien.

He participado durante muchos años en diferentes foros acerca del tema donde lodicho suena como material para una película o una novela: que el lunes se robarona mi hija y el jueves ya estaba jugando fútbol, con una herida.

Que me enseñen al anestesiólogo, al cirujano, al hospital y a la terapia intensiva quelogran que alquien a quien le han quitado un riñón esté listo en tres días para jugarfútbol.

Aceptemos que si yo quiero cambiar el mundo necesito, como decía un gran físico,un punto de apoyo y una palanca para moverlo. Esto se aplica de manera idéntica alcambio de actitud de la población con respecto a los trasplantes: la palanca, en estecaso, son los medios de comunicación bien utilizados.

Otro caso de fantasía: la niña que se robaron en Acapulco, a quien encontrarondespués de que la habían sometido a hipotermia y le habían quitado los riñones.


Nunca he sabido que le hagan una renografía o una orografía excretora a ésos quedicen les quitaron el riñón; me gustaría verlos antes y después de la operación,porque hasta ahora, no se ha documentado. Durante 13 años no he vistodocumentado un fraude de este tipo en nuestro país. Qué pena que 100 actosbuenos se ensucien con uno malo y mal fundamentado. Por eso hablo de laimportancia de los medios de comunicación: es terrible que quienes comunicandestruyan en lugar de construir. Cuando nos ofrezcan un caso bien documentado, locreeremos.

Desgraciadamente, no todos están enterados de la complejidad de un trasplante.Muchos piensan que son extraordinariamente sencillos. No se dan cuenta que pararealizar el trasplante de un sólo órgano participamos no menos de 40 personas; quecuando se trata de una donación múltiple se requieren no menos de 200 personas ycinco grupos de hospitales, y que para obtener un órgano se requiere la presenciade anestesiólogos, instrumentistas, técnicos de laboratorio, radiólogos, cirujanos,ayudantes, camilleros, administradores, ambulantes y una sala de operaciones.

En qué cabeza con más de una neurona cabe pensar que en la vida real losmédicos pensamos invertir 900 millones de pesos o una cantidad estratosféricasemejante para obtener un riñón en un medio paupérrimo, a través de un inepto, yen medio de un tráfico ilegal, sin conocer antecedentes del donador. Porque paraser donador se requiere tener una serie de cualidades conforme a un listadoperfectamente establecido de cuáles son las características de un donador ideal:ausencia de diabetes, de hipertensión, de enfermedades infecciosas, etcétera. Esincreíble que se siga hablando de esto.

Para realizar un trasplante deben saberse con absoluta precisión las característicasdel centro hospitalario donde se llevará a cabo; su organización, la secuencia de loseventos para realizarlo. Deben conocerse claramente los términos legales deltrasplante y cumplirse los estrictos requisitos, tanto para el donador como para quienrecibirá el órgano.

Se requiere, además, de una infraestructura muy clara; de médicos y auxiliares conuna preparación técnica indiscutible; de vigilancia post-operatoria y cuidado delpaciente fuera del hospital; si el trasplante se llevara a cabo sin estas condiciones,se necesitaría de todo un equipo de médicos ilegales, no sólo en el momento de laoperación, sino durante el reposo en casa, el cual dura mucho más que 72 horas.

Un trasplantado, mientras no se tenga una modificación de ingeniería genética o deaplicación del conocimiento del genoma humano, debe estar bajo el cuidado de ungrupo y de una clínica para el control de la reacción de rechazo durante muchosaños.

Para ser donador, se necesita comprobar que el donante está clínicamente muerto;después, verificar un sinnúmero de datos relacionados: edad, género, si tuvoantecedentes de tumores, si era diabético o no, si padecía hipertensión o cualquierenfermedad relacionada con el órgano a trasplantar, si alguna vez estuvo expuestoal SIDA o a la hepatitis, si está infectado, y otros más que no se prestan a discusión.

No podemos convertir a un desconocido en donador, porque ignoramos sus datosclínicos: si los padres eran hipertensos o diabéticos, o si el sujeto tenía algunadesviación en su conducta diaria.

Donadores y trasplantados

Como vemos, la posibilidad de un trasplante tiene poco que ver con el dinero. Sialguien requiere un riñón o un hígado, es necesario estudiar las posibilidades deéxito y, sobre todo, la compatibilidad entre el organismo del donador y del


trasplantado. En cuanto al donador, lo ideal es que sea uno cadavérico, comosucede en los países desarrollados, donde las donaciones de órganos únicos ycompletos provienen, en su totalidad, de cadáveres; aunque existen ya técnicas muyrefinadas que permiten obtener segmentos de pulmón, hígado o páncreas dedonadores vivos.

Por desgracia, en algunos países donde está formalmente contraindicado eltrasplante, se hace la donación a partir de seres vivos. Así lo califico, porque implicamutilar a alguien para ofrecerle el órgano a otro. Me alegra que los responsables demodificar la Ley estén conscientes de ello para lograr un cambio de actitud en lapoblación con respecto a la donación cadavérica; sería ideal obtenerla con elconsentimiento presunto o tácito de los donadores y su familia.

Si somos objetivos, en realidad, una vez que alguien ha perdido la vida podemosponer en la balanza qué preferimos: que su corazón siga latiendo en otra persona,quien gracias a ello tendrá una oportunidad de vida; que su hígado siga funcionandoy que sus ojos sigan viendo o, del otro lado de la balanza, que se lo coman losgusanos o lo incineremos totalmente.

Si cambiamos nuestra forma de pensar, los órganos no deben enterrarse, sinodonarse, para dar una oportunidad a quienes forman parte de la lista de enfermosen espera de un trasplante de hígado, de pulmón, de corazón, de páncreas, decórneas. Actualmente, la oferta de trasplantes de corazón es poca porque notenemos la posibilidad de obtener corazones diariamente, sino muy de vez encuando. Además, la lista de espera de órganos es enorme. Es lamentable: en losprimeros 6 ó 12 meses de la fase de espera fallece el 70% de quienes están en lista.

Necesitamos dar información positiva, crear confianza y llevar la noticia de lamodificación a la Ley General de Salud en materia de trasplantes a todos losrincones del país; esto no puede lograrse de la noche a la mañana.

Por desgracia, en algunos países donde está formalmente contraindicado eltrasplante, se hace la donación a partir de seres vivos. Así lo califico, porque implicamutilar a alguien para ofrecerle el órgano a otro.

Un cambio de actitud al respecto, consumirá tiempo. El esfuerzo, en este sentido, nodeberá ser sexenal, sino permanente y cotidiano. La información acerca de lostrasplantes debería brindarse desde las primeras fases de la educación; comosucede en un libro de sexto año donde se habla ya de este asunto desde 1989.

Dar difusión a una nueva cultura de los trasplantes desde ahora es sembrar hacia elfuturo la conciencia de que cuando alguien ya no requiere de sus órganos y tejidos,lo mejor es donarlos a quien más los necesita. No siempre es importante la edad deldonador, pues hay tejidos que se regeneran continuamente; los del hígado y lacórnea, por ejemplo, no necesariamente tienen la misma edad cronológica que elindividuo.

El trasplante y sus beneficios

En nuestro país existen alrededor de 178 hospitales con licencia, autorización y elregistro correspondiente de la Secretaría de Salud; asimismo, hay al menos 32centros calificados donde se lleva a cabo el proceso de donación y trasplante, loscuales cuentan con la infraestructura y con el reconocimiento legal necesarios;renuevan su autorización anualmente y brindan informes trimestrales de susactividades. También tienen comités de vigilancia y suficientes recursos tantoeconómicos como humanos.

No se requiere más, pues estos centros cuentan con un servicio de cirugía ya


existente, y con cirujanos certificados por su Consejo para quitar un riñón, hacer lasutura de los vasos sanguíneos y realizar el trasplante. El instrumental es el mismoque se emplea diariamente para cirugía; lo que cambia, particularmente en lospaíses desarrollados, es el listado de cirugías: en un hospital tradicional de paísesajenos a este desarrollo se observan, sobre todo, operaciones de rutina comoapendicectomías, colicectomías, hernioplastias y lipectomías. Esperemos que en elfuturo, en México, al igual que en los países con mayor avance tecnológico, seis decada diez cirugías estén relacionadas con trasplantes de órganos y tejidos con finesterapéuticos.

No vamos a requerir más dinero para realizar trasplantes; incluso vamos a ahorrarlo.Es más barato, sabemos, hacer un trasplante de riñón que mantener con diálisis,durante diez años, a un sujeto con insuficiencia renal.

Los programas de diálisis peritoneal y hemodiálisis tienen un costo altísimo, y enestos casos los trasplantes ofrecen a los pacientes una calidad de vidaindiscutiblemente mejor. Lo cual no tiene precio.

Cuando se le realiza un trasplante a un sujeto condenado a pasar su vida atado auna máquina infernal, se le libera para que obtenga una mejor calidad de vida ypueda, empíricamente, conjugar verbos de nuevo: correr, caminar, bailar. Esto seaplica no sólo al insuficiente renal, sino al insuficiente cardiaco: alguien a quien le daun infarto cada tres meses o que cada bimestre llega al hospital con angina depecho y un dolor intenso. Durante los once días que es sometido a terapia en unaunidad coronaria los gastos reales son inmensos; no importa que el tratamiento sebrinde en la seguridad social, pues el costo, en estos casos, lo cubrimos con losimpuestos de todos los mexicanos.

El Seguro Social, el Instituto Nacional de Cardiología, el Instituto Nacional de laNutrición y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, entre muchos otros,son obra de los trabajadores de México, no un regalo del gobierno. Son fruto denuestro esfuerzo diario.

Así, tener un enfermo en terapia intensiva cuesta dinero; en cambio, si lotrasplantamos, el gasto ocurre durante el primer año; pero en los subsiguientes elahorro es impresionante, y el aumento en la calidad de vida, indiscutible. Es fácilimaginar al invidente al que se le hace un trasplante de córnea y a los tres díaspuede ver el campo, las flores y la luz del cielo, aunque tenga un poco de esmog.Esto es algo invaluable: ¿para qué enterrar córneas si es mejor donarlas? Lo mismose aplica a los riñones, al corazón, al hígado y a los pulmones.

Una donación riesgosa

Hace un año se supo de un trasplante múltiple en un hospital del IMSS deMonterrey, en el cual el donador estaba infectado con SIDA y a los trasplantados seles redujo la esperanza de vida. A este respecto, debo aclarar, con todo respeto,que la familia del donador no informó con precisión acerca del padecimiento de supariente. Por otra parte, los receptores tuvieron la ventaja de que, cuando se realizaun trasplante, cambia radicalmente el comportamiento de la inmunodeficiencia:quienes tenían expectativa de vida de seis meses sobreviven más de tres años.

Hubo otro caso similar en que una doctora recibió trasplante de un donadorinfectado por el virus del SIDA, pero no quedó muy claro si su conversión serológicase debió al trasplante en sí o al hecho de que ella estuvo ocho meses en EstadosUnidos bajo un programa de hemodiálisis y transfusión masiva del cual no informóantes de la operación.

No obstante, debemos aceptar que en el trasplante de referencia participaron


médicos que, estableciendo una comparación, eran expertos pilotos; sin embargo,no siguieron a pie juntillas la bitácora de vuelo, aun cuando su intención

era ser útiles a la sociedad a la que sirven.

Incluso así, a pesar de los errores, los trasplantes han seguido beneficiando amuchísimas personas; lo cual no debe extrañarnos en virtud del enorme avancecientífico y tecnológico que vivimos en la actualidad. Recientemente, el InstitutoPasteur dio la noticia de que es posible la inclusión de modificaciones genéticas enlas células por medio del virus del SIDA. Así, para cualquier persona a quien le dentres años de vida, este lapso representa una oportunidad de salvación.

A pesar de los errores médicos, sería una torpeza cancelar los programas detrasplantes y quitarle una oportunidad a alguien que en verdad la necesita. Lareforma a la Ley General de Salud en cuanto a trasplantes de órganos y tejidos nosbrinda el enorme beneficio de poder cambiar nuestra actitud frente a los trasplantesy ofrecer a quien lo necesita un órgano o un tejido cuando ya no los usemos, y nosda una alternativa para que se incremente el número de donaciones.

Incluso el amarillismo en los medios tiene un residuo positivo, ya que gracias a éltodo el mundo se enteró de que hubo modificaciones a la Ley General de Salud y sedespertó la curiosidad general.

Tal vez esto contribuya a que, incluso de manera subliminal, podamos ser menosegoístas y tomemos la maravillosa oportunidad de beneficiar a otro. Los trasplantesnos dan la opción de decidir en vida para un beneficio en el futuro, y sería unaidiotez histórica cancelarlos; como si dijéramos: “a partir de hoy ya no se hacenapendicectomías. Que se mueran todos de peritonitis”. Dudo que a ningún político lepase semejante idea por la cabeza.

Tan sólo en lo que se refiere a trasplantes de corazón, recientemente se han llevadoa cabo dos en Monterrey, uno en Guadalajara y dos en el medio privado; la mayoríahan sido hechos por el equipo del Centro Médico Nacional Siglo XXI: algunos en elHospital La Raza, y dos o tres más en el hospital 20 de Noviembre del ISSSTE.Tomando en cuenta que nuestro programa apenas tiene unos años de existencia,hemos logrado un nivel de sobrevida indiscutible de hasta nueve años. Actualmenteel éxito está asegurado en un 85% para el primer año de vida tras la cirugía, y estemargen aumentará, conforme se hagan más trasplantes.

Por la consolidación de un Centro Nacional de Trasplantes

Josefina Alberú Gómez

De acuerdo con la doctora Josefina Alberú, la conformación de un Centro Nacionalde Trasplantes es una de las prioridades de nuestro país para que los programas detrasplantes de órganos y tejidos funcionen en condiciones óptimas dentro de laactual normatividad.

La doctora Josefina Alberú es médica cirujana egresada de la Facultad de Medicinade la Universidad Autónoma de Guadalajara, certificada por el Consejo Mexicano deCirugía General y el Consejo Mexicano de Gastroenterología. Obtuvo, entre otrosreconocimientos, los premios Dr. Francisco Montes de Oca, concedido por laAcademia Mexicana de Cirugía, y Dr. Fernando Ocaranza, otorgado por la AcademiaNacional de Medicina. Actualmente es Cirujana Titular y Jefa del Departamento deTrasplantes del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.

Un Centro Nacional de Trasplantes

Para hacer de los programas de trasplantes de órganos en nuestro país algo


verdaderamente efectivo, se requiere la consolidación de un Centro Nacional deTrasplantes. Las razones son muchas.

Para empezar, se debe informar a la población la cantidad de gente que hay en listade espera para recibir un órgano; sin embargo, es muy difícil manejar cifras porquese requieren registros de enfermedades muy precisos para saber cuántas personaspadecen enfermedades que culminarán con insuficiencia de determinado órgano.Sólo así pueden realizarse cálculos prospectivos de los pacientes que no sólo hoy,sino a futuro, necesitarán un trasplante. No obstante, en términos conservadores,debe haber más de 40 mil mexicanos en espera de un órgano, sin poder especificarsi se trata de corazón, hígado o riñón. Las autoridades de la Secretaría de Saludtrabajan ya en estos registros.

Por otra parte, para esclarecer estas cifras, es necesaria una lista única de lospacientes en espera de trasplantes que abarque a toda la República y en la cual seasigne a cada una de estas personas un número progresivo, de acuerdo con lafecha en que se les registre. Esto es algo que se hace en otras partes del mundo.En México este listado se ha hecho por instituciones, algunas de las cuales inclusose han tenido que apoyar mutuamente, sobre todo en los hospitales del sectorsalud, del IMSS y del ISSSTE que tienen una gran actividad en materia detrasplantes en la medida de sus posibilidades.

Para lograr este listado único se requiere un Centro Nacional de Trasplantes, nocomo institución hospitalaria, sino como centro rector donde confluyan los registrosde todas los centros que realizan esta actividad. Sin embargo, primero se tiene queresolver este problema por estados, de tal manera que si hay un donador enAguascalientes, sus órganos lo reciban receptores de allá, lo cual ahorrainnumerables gastos. Si no tuvieran un receptor idóneo para un órgano en particular,éste se ofertaría primero a las entidades circunvecinas, y después al resto del país.

Esto no es algo nuevo, se ha probado ya en varias partes del mundo. Lo queintentamos es tomar de los modelos establecidos en otras naciones lo que puedefuncionar de manera óptima en México. Además, no se trata únicamente deconsolidar un Centro Nacional de Trasplantes; también se requiere derivar recursosal Sector Salud para mejorar la actividad de los programas de trasplantes y laprocuración de órganos, actividades que por su complejidad involucran a gruposmultidisciplinarios muy amplios. Es necesario que estos equipos con muy altapreparación en manejo y trasplante de órganos se dediquen permanentemente a suslabores las 24 horas de los 365 días del año, y que sus honorarios sean suficientespara que no se vean obligados a realizar trabajos extra.

A pesar de nuestras carencias, existe muy buena infraestructura hospitalaria enMéxico. Algunos grupos médicos involucrados en la procuración y trasplante deórganos incluso ya tienen coordinadores, pero se requiere un mayor esfuerzo, de talmanera que se pueda trabajar en todos los hospitales de traumatología del país paraque cada uno de ellos se constituya en un potencial hospital donador. Esto se hahecho en las naciones donde los programas de trasplantes han sido muy efectivos.

Si no se establece de esta manera, la coordinación nacional de trasplantes serámucho más compleja, y esto podría favorecer que se perdieran donadores.Evidentemente, se necesita tener perfectamente identificados a los hospitales detraumatología participantes, conocer sus requerimientos y consolidar el engranaje deobtención de órganos para su posterior implante en receptores potenciales. Mientrasque eso no suceda, la actividad en esta área no será efectiva al 100%. Habrálogros, pero serán de muy poca cuantía.

Listas de espera


Actualmente, dado que se han tenido que optimizar los recursos de cada instituciónen que se realizan trasplantes, se han tenido que hacer listas de espera endiferentes sitios porque hay instituciones —el IMSS, por ejemplo— que atienden aun porcentaje muy alto de la población; esto es, a sus derechohabientes. Por ellohan tenido que buscar mecanismos para hacer sus propias listas, y han empleadosus recursos en materia de donación de órganos procedentes de un donadorcadavérico para cubrir sus propias necesidades.

Una situación similar viven los hospitales del ISSSTE y de la Secretaría de Salud;no así el Instituto Nacional de la Nutrición, pues hace muchos años se le designócomo coordinador del Registro Nacional de Trasplantes. Con esto se pretendía queexistiera un sitio en el cual los pacientes con necesidad de un órgano se inscribieransin importar a qué institución estaban adscritos.

...se requiere un Centro Nacional de Trasplantes, no como institución hospitalaria,sino como centro rector donde confluyan los registros de todas los centros querealizan esta actividad.

En el Instituto Nacional de la Nutrición existe una logística suficiente para captarpacientes y saber de qué institución proceden. De esta manera, cuando hay undonador, pueden realizarse las pruebas de compatibilidad correspondientes paraasignar los órganos a los pacientes a quienes puedan servir, sin importar siproceden del sector público o del privado. Asimis mo, es importante subrayar quenuestras listas de espera siempre han sido perfectamente auditables, y que se hapuesto especial cuidado en atender a los pacientes en lista de espera de acuerdo asu antigüedad.

Esto mismo lo han hecho otras instituciones con sus propias listas locales. Lasituación es muy parecida en una lista y otra, pues la escasez de oferta de órganosde procedencia cadavérica implica que la gente en lista de espera cree antigüedad.El tiempo en espera es lo que les da el puntaje más alto para recibir un órgano.

Debemos tomar en cuenta otros factores; entre otros, el hecho de que hay pacientesque a lo largo de los años han ido insensibilizándose, creando anticuerpos en suorganismo en contra de posibles donadores. Esto es particularmente importantepara el riñón, pero no deja de serlo, en algunos casos, para corazón e incluso parahígado aunque en mucho menor grado. Hay pacientes que llevan cinco o seis añosesperando un órgano; cada vez que surge un donador y se hacen pruebas, éstasresultan incompatibles. El rechazo de los pacientes en este contexto se presenta deforma inmediata y no es, por supuesto,

mala intención por parte nuestra. Por eso existen pruebas muy específicas paradiscernir a quién se le puede dar un órgano y a quién no.

Es importante que la población sepa que existe un orden perfectamente establecidode manera cronológica, y así se ha estado trabajando. El Instituto ha

servido como coordinador, pero no podemos obligar a nadie a inscribirse aquí, poreso existen varias listas. Lo que sí podemos hacer es apoyar con infraestructura ycon insumos a quienes así nos lo solicitan, y hasta la fecha nunca nos hemosnegado. Es un compromiso que el Instituto adquirió y que ha mantenido aunque, porsupuesto, no podemos hacer frente a la demanda de todas las instituciones. Estorequeriría recursos mucho más elevados.

Las listas, a futuro, se podrán integrar. Todas las instituciones que tienen una sabencuándo se diagnosticaron sus pacientes, cuándo se inscribieron en lista de

espera, cuántas veces han sido tipificados o se les han hecho pruebas con otros


donadores. Toda esa información está perfectamente recabada y, repito, esplenamente auditable. Además, me encantaría que se supiera que el 89 ó 90% delos trasplantes que se han realizado en México se ha hecho en instituciones delsector público, no del privado.

La Ley General de Salud

Las recientes modificaciones a la Ley General de Salud en materia de trasplantes deórganos y tejidos tienen, entre otros objetivos, el que todos los mexicanos nosconvirtamos en donadores tácitos de órganos. Es importante saber cuáles son losalcances y las pretensiones de este hecho concreto.

Durante muchos años —ya que los primeros programas de trasplantes de órganossólidos en México se hicieron a principios de la década de los sesenta, yanteriormente ya había habido trasplantes de córneas— hubo, naturalmente, unmarco jurídico y legal para poder llevar a cabo este tipo de procedimientos. Pararealizar trasplantes forzosamente debíamos remitirnos al marco legal, sobre todo envirtud de que estas operaciones habitualmente involucran a dos individuos: eldonador y el receptor. También estaba legislado el manejo de órganos procedentesde los donadores cadavéricos para restaurar la salud de otro individuo.

La Ley General de Salud ha sido sometida a revisión constante a través del tiempocon el fin de que sea lo mejor posible para nuestras condiciones actuales. Hoy esuna de las más completas en el mundo para que los procedimientos de trasplante serealicen siempre bajo su abrigo, y con los recientes cambios permitirá ampliar elnúmero de donadores cadavéricos.

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Asimismo, la ley dispone con toda claridad quién de los familiares está facultadopara autorizar que se disponga del cuerpo de un ser querido para realizar unadonación, hoy que una persona con muerte cerebral puede ser un donadorpotencial.

Sabemos que en un momento tan doloroso para la familia es muy difícil tomar unadecisión en este sentido sin embargo, nunca se había hablado tanto de trasplantesen México como en los últimos cuatro o cinco meses. El tema ha tenido verdaderaefervecencia y ahora la gente lo ha tenido que tocar en el seno de la familia. Estehecho facilita mucho la decisión de donar o no en el momento de que alguienfallece; en última instancia, debe respetarse su voluntad o la de su familia. Alrespecto, es preciso subrayar, para evitar falsos rumores, que la donación tácita sólopuede llevarse a cabo con el consentimiento familiar. Ninguna de las personasinvolucradas en la procuración de órganos llevaría a cabo este procedimiento —incluso con un diagnóstico incuestionable de muerte cerebral en el paciente— sin elacuerdo previo de los familiares

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Nosotros requerimos de la confianza de la gente para no crear situaciones deintriga: nada clandestino nos va a suceder si sufrimos un accidente; de hecho no secontempla a una persona accidentada con traumatismo cerebral como alguienirrecuperable hasta que presenta signos indudables de muerte cerebral. En casocontratrio, se hace todo lo posible para sacarla adelante. Cabe señalar que en elestablecimiento de un diagnóstico de muerte cerebral generalmente participanmédicos de terapia intensiva; neurólogos o neurocirujanos confirman estediagnóstico con base no sólo en datos clínicos, sino en estudios gráficos —como elencefalograma— o radiológicos, igualmente válidos, de tal forma que los datos demuerte cerebral siempre son muy sólidos. Las horas que siguen al establecimiento


de este diagnóstico son también muy valiosas, ya que entonces se coordinan lasactividades de trasplante, nunca antes.

Infraestructura

Hoy día existen muchas instituciones abocadas al trasplante de órganos, y no sóloen el Distrito Federal. Hay programas muy activos en varios estados de la Repúblicaque tienen infraestructura para trasplantes no sólo de córnea, sino también, porejemplo, de hígado. Afortunadamente, se ha logrado la descentralización paulatinade estos servicios y esto va, como dicen, in crescendo.

La infraestructura hospitalaria que tenemos es suficiente incluso para cubrir lasnecesidades actuales. Pero sucede que es muchísima la gente que está en esperade un órgano de origen forzosamente cadavérico —por ejemplo, el corazón y antesemejante demanda en el mundo se ha buscado subsanar estas carencias. Aunqueno es el caso de México, en varias partes se están llevando a cabo, por esta razón,trasplantes segmentarios de pulmón y de hígado, particularmente en nacionesdonde ya hay mucha experiencia en el manejo tanto del órgano como del donante ydel receptor.

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En nuestro país, la comunidad dedicada a los trasplantes en general preferiría tenermayor experiencia en el manejo de órganos procedentes de donador cadavéricoantes de embarcarse en trasplantes segmentarios. Algunos grupos médicos prontocomenzarán a realizarlos fundamentalmente los que tienen gran experiencia previaen trasplantes hepáticos. Esta alternativa ocurre, como en el resto del mundo, por ladesproporción existente entre la oferta y la demanda de órganos.

A pesar de que contamos con la infraestructura hospitalaria suficiente, en México serealizan muy pocos trasplantes en relación con nuestra enorme lista de espera. Noestamos cubriendo, ni con mucho, las necesidades de trasplantes que hay en elpaís.

Cálculos conservadores —y digo cálculos porque la mayoría de los hospitales quetienen programas activos de trasplante de riñón mandan trimestral y anualmente alRegistro Nacional de Trasplantes el número de procedimientos que se realizan,especificando si son de donador vivo relacionado o de donador cadavérico, lo quecambia constantemente las cifras— indican que se efectúan alrededor de milprocedimientos de este tipo al año, y se requieren, en contraste, entre 5 y 6 mil.

Para otros órganos no tenemos datos tan precisos, ni siquiera como losaproximados que tenemos con respecto al riñón. Por eso estamos empeñados ensaber con exactitud cuál es el número de personas con necesidad de un órgano, ysólo podremos lograrlo, como dije antes, llevando registros con fines prospectivos delas personas con enfermedades cardiacas, renales o hepáticas. Este dato nosservirá de mucho para saber a plenitud cuáles son nuestras necesidades a esterespecto.

Existen, además, otros factores que inciden directamente sobre la cantidad y calidadde los trasplantes por realizarse. Uno de ellos es la existencia de nuevosmedicamentos inmunosupresores, los cuales incrementan en muy alta medida laposibilidad de tener éxito en forma inicial. Debemos recordar que todos los órganos,por lo menos hasta el momento actual, tienen lo que se conoce como una vidamedia; eventualmente hay órganos que funcionan durante mucho tiempo, pero engeneral su vida no se ha incrementado a la misma velocidad de

aparición de los nuevos inmunosupresores.


A pesar de ello, a largo plazo esto tendrá efecto en la expectativa de vida de losórganos trasplantados y, por ende, en el número de trasplantes que habremos derealizar, pues si un paciente pierde un riñón trasplantado puede regresar a la lista deespera y colocarse transitoriamente en diálisis peritoneal o hemodiálisis mientrasrecibe un nuevo trasplante.

Los costos

El costo para los pacientes, tomando en cuenta que la mayor parte de estosprocedimientos se ha realizado en instituciones públicas, es realmente económico.Gran parte del recurso que implica un procedimiento de esta índole lo pagan lasinstituciones o, para ser más precisos, el erario público, de los impuestos que todospagamos. Con esto, la esperanza de vida en México ha aumentado —como sucedeen todas partes del mundo pues en las primeras etapas de vida se tienen sistemasde vacunación muy efectivos. El aumento en la edad trae aparejado un aumento enlas enfermedades crónico-degenerativas y las insuficiencias orgánicas terminales,cuya mejor solución, precisamente, son los trasplantes; éstos, a la larga, son menoscostosos que las terapias de diálisis, por ejemplo. Desde este punto de vista, existesuficiente justificación para los procedimientos de trasplante. En particular, elInstituto Nacional de la Nutrición realiza anualmente entre 35 y 40 procedimientos detrasplante renal. Tan corta cifra se explica porque el instituto atiende muchas otrasenfermedades y, además, no está diseñado para hacer un número indefinido detrasplantes.

En particular, el Instituto Nacional de la Nutrición realiza anualmente entre 35 y 40procedimientos de transplante renal. Tan corta cifra se explica porque el Institutoatiende muchas otras enfermedades y, además, no está diseñado para ser unnúmero indefinido de trasplantes. Sin embargo, este número es suficientementebueno para mantener la atención a nuestra población; para entrenar médicos quehagan trasplantes en otros sitios —podemos decir, en este sentido, que el institutoes un semillero, lo cual fue una idea del maestro Zubirán desde su creación— sobretodo en los estados de la República. Gracias a ello, y a que hay más donadorescadavéricos, actualmente el programa de trasplante hepático está recobrandofuerza.

Sería injusto ignorar lo mucho que se hizo en años anteriores en esta materia, sobretodo a partir de 1987 e incluso antes. Esto puede parecer insuficiente porque hastaahora es que se ha dado la posibilidad de asignar recursos para estos programas;antes era sumamente limitado, lo cual explica por qué no se había desarrollado unamayor actividad.

Volviendo al instituto, tenemos cerca de 350 personas en lista de espera paratrasplante de riñón, las cuales provienen de unos 22 hospitales, aunque la cifra varíaconstantemente. Las edades de estos pacientes van de los 2 a los 60 años, pues elrango etáreo de los receptores se ha ido ampliando conforme se han perfeccionadolas técnicas para resolver diversos problemas de salud.

Predominan en esta lista los pacientes en edad productiva, muchos de ellos padresy madres de familia que deben atender a sus hijos; personas que deben trabajar yque sin embargo se encuentran sujetas a costosos tratamientos cuya mejoralternativa, sin duda, son los trasplantes. Pues no debemos olvidar que resolver elproblema de estas personas significa, en este sentido, no sólo un bien para ellas,mismas, sino para la productividad nacional.

Síntesis Ejecutiva del Informe de Actividades correspondientes alprimer trimestre de 2000

Héctor Fernández Varela Mejía


El pasado 31 de mayo, el titular de la CONAMED presentó al Consejo el informe delabores correspondiente al primer trimestre de este año. A continuación se presentauna síntesis del mismo.

Durante este trimestre, mediante asesoría se atendieron 408 inconformidades, cifracasi idéntica a la reportada para el mismo periodo del año anterior, que fue de 409.Del total, 231 (56.6%) se recibieron por comparecencia; 170 (41.7%), porcorrespondencia, y 7 (1.7%), vía telefónica.

De este tipo de asuntos, 102 (25%), no correspondían a los supuestos paraintervención de la Comisión, por lo que se declaró la incompetencia; en otros 73(18%), a pesar de que estaban relacionados con el acto médico, después deanalizar los hechos relatados y la documentación aportada se carecía de elementosde presunción para admitir la queja, por lo que estos casos se resolvieronabrindando a los quejosos una amplia explicación técnico-médica acerca de lanaturaleza, las características y la evolución de su padecimiento.

Asimismo, en 141 asuntos (34.5%), se carecía de información suficiente quepermitiera calificar su admisión, por lo que se orientó a los promoventes sobre lamanera de configurar su queja, ya que en algunos casos omitían datos, se advertíancontradicciones y ambigüedad, no señalaban las pretensiones o no presentaban ladocumentación suficiente para soportar su dicho.

En otros 77 casos (19%), se proporcionó una amplia asesoría a los usuarios que asílo solicitaron; se les hizo saber, de manera muy puntual, las diversas alternativaslegales con que contaban para ventilar su queja y, en su caso las ventajas ydesventajas de cada instancia, poniendo énfasis en la explicación de la

naturaleza, los alcances y la competencia de este órgano desconcentrado.

En 15 asuntos (4.5%), se otorgaron asesorías sobre los derechos y obligaciones

que asisten, según mandato de ley, a los usuarios y prestadores de serviciosmédicos.

Por otra parte, atendiendo los criterios de admisión de quejas, se abrieron un totalde 651 expedientes, lo que significó un incremento de 39.1% respecto al mismoperiodo del año anterior, que registró 468 casos.

Por su fuente de ingreso, 488 quejas (74.9%) fueron presentadas personalmente;150 (23.0%), por correspondencia, y las restantes 12 (1.8%), vía telefónica, más 1(un) asunto turnado por una comisión estatal. Por institución, sin considerar las 12quejas telefónicas, 311 (48.7%) se generaron por servicios prestados en el InstitutoMexicano del Seguro Social.

En cuanto a las quejas por los servicios del ISSSTE, se recibieron 138 (21.6%) deltotal admitido. Respecto de los servicios privados, se recibieron 143 inconformidades(22.3%). De otros prestadores de servicios médicos, como la Secretaría de Salud,las Secretarías Estatales de Salud, Petróleos Mexicanos, la Secretaría de Salud delGobierno del Distrito Federal, la SEDENA y otras instituciones de asistencia social,se recibieron 47, que significan sólo el 7.4%.

Las diez especialidades en las cuales se registró mayor incidencia de quejas,fueron: Urgencias, con 71 (11.1%); Ortopedia, 68 (10.6%); Medicina Familiar, 60(9.4%); Ginecobstetricia, 55 (8.6%); Cirugía General, 37 (5.8%); Hematología, 34(5.3%); Odontología, 32 (5%); Oftalmología, 30 (4.7%); Medicina Interna, 21 (3.3%);y Traumatología , 21 (3.3%).


La mayoría de las quejas ha provenido, como ya se ha mencionado en reportesanteriores, del Distrito Federal, con un 63.7%; seguido del Estado de México, con10.6%, y de San Luis Potosí, con 2.4%.

En cuanto a las modalidades de atención de las quejas, a través de conciliaciones“A” se desahogaron 151 expedientes, que significan el 23.2%, es decir, casi la cuartaparte del total de casos; mientras que en el rubro de Conciliaciones “B” seatendieron 12 asuntos(1.8%).

Las áreas de conciliación recibieron 482 quejas que aunadas a las 455 en procesode atención al cierre del ejercicio de 1999, suman 937 casos. De esta cifra, sedesahogaron 516, que significan 119 (30%) más que los 397 del primer trimestre de1999, sin contar los 16 casos turnados al área de arbitraje; por lo que

al cierre del primer trimestre se encuentran en proceso 405 expedientes.

De estos 516 asuntos, se logró avenir a las partes en 253, es decir, en el 49% de loscasos desahogados; en los 263 restantes no fue posible conciliar las controversias.

En cuanto a las actividades encaminadas a la mejoría de los servicios, en eltrimestre que se reporta se dio a conocer la Opinión Técnica Núm. 03/2000, dirigidaal Gobernador Constitucional del Estado de Jalisco, relacionada con la defunción decinco pacientes en el Hospital Regional de Puerto Vallarta.

En torno al mismo asunto, se emitió la Opinión Técnica Núm. 04/2000, dirigida allicenciado José Antonio González Fernández, Secretario de Salud —en su carácterde autoridad normativa nacional— con la recomendación de que se elabore unaNorma Oficial Mexicana Emergente, de observación general en el territorio nacionalde manera obligatoria, que garantice medidas de seguridad inviolables en lautilización de los gases hospitalarios.

Como resultado de estas acciones, la CONAMED tiene conocimiento de que laautoridad sanitaria federal publicará en breve el Acuerdo que establece medidas

de seguridad para el manejo de gases en establecimientos médicos, el cual fueincluido en el proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-197-SSAI-2000,mismo que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento dehospitales generales.

Las diez especialidades en las cuales se registró mayor incidencia de quejas,fueron: Urgencias, con 71 (11.1%); Ortopedia, 68 (10.6%); Medicina Familiar, 60(9.4%); Ginecobstetricia, 55 (8.6%); Cirugía General, 37 (5.8%); Hematología, 34(5.3%); Odontología, 32 (5%); Oftalmología, 30 (4.7%); Medicina Interna, 21 (3.3%);y Traumatología, 21 (3.3%).

Por otra parte, en el trimestre que se evalúa, se emitieron Opiniones Técnicasdirigidas al ISSSTE en relación con las deficiencias detectadas en la atención a suspacientes en el servicio de urgencias; se recomendó que se asegure la observacióny el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos que permitan, en losservicios de urgencias de las unidades de la institución, identificar en cada pacientela gravedad del caso; otorgar la atención requerida tanto en estudios como en elmanejo integral de cada uno de los enfermos, y tomar las medidas necesarias paraque el personal médico de urgencias de las unidades hospitalarias reciba unapreparación adecuada en lo que se refiere al protocolo de abdomen agudo.

En cuanto a las peticiones de reconsideración del ejercicio 1999, se recibieron 5respuestas favorables por parte del ISSSTE, con lo cual se cambió la resolucióninicial de improcedencia, y se atendieron las recomendaciones de la CONAMEDdirigidas a corregir las desviaciones detectadas y mejorar la calidad de la atención.


Acerca de la recomendación de mejorar la integración del expediente clínico, elISSSTE informó que en la Delegación Regional Zona Norte se han revisado 650expedientes en sus unidades médicas, llevando a efecto una sesión taller, 22pláticas y 3 sesiones generales para corregir las deficiencias; esto redundará endocumentos completos que describan las acciones realizadas para atender lasenfermedades de los pacientes, su justificación y resultados, con respeto a losderechos de los enfermos al incluir el consentimiento informado en relación alinternamiento, a cirugías o a procedimientos que entrañen riesgo para su vida.

Adicionalmente, en la Delegación Zona Oriente, la institución promovió que en lasnuevas contrataciones se compruebe que el personal médico y paramédico estédebidamente capacitado; que se verifiquen las acciones del Comité de Evaluaciónde la Calidad, y que se establezca un programa de supervisión a las unidadesmédicas.

En relación con el Instituto Mexicano del Seguro Social, se emitió la Opinión TécnicaNo. 02/2000, relacionada con deficiencias en la integración del expediente clínico yen la elaboración de certificados de defunción, además del retraso en la respuestade la institución a las quejas de los pacientes.

Para ello, las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social enviaron un oficiocircular a los directores y delegados regionales, estatales y del Distrito Federal, asícomo a los coordinadores regionales y delegaciones de Atención y Orientación alDerechohabiente, con la instrucción de cumplir con los plazos que indica lanormativa en la respuesta a las inconformidades de sus pacientes, y de integraradecuadamente los expedientes clínicos.

Otra actividad importante fue la participación de la CONAMED dentro del grupo detrabajo compuesto por representantes de instituciones públicas y privadas del SectorSalud, el cual integraron y coordinaron la Secretaría de Comercio y FomentoIndustrial y la Procuraduría Federal del Consumidor con el fin de revisar y replantear,en su caso, la Norma Oficial NOM-071- SCFI-1994 de elementos normativos para lacontratación de servicios de atención médica por cobro directo. Como resultado deesto, se elaboró el proyecto PROY NOM-071-SCFI-2000 de prácticas comerciales yelementos normativos para la contratación de servicios de atención médica porcobro directo, mismo que en fecha próxima se someterá a consulta pública a travésde su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

Por otra parte, cabe hacer mención de los estudios que se hicieron para identificar elgrado de las irregularidades contenidas en los 516 asuntos desahogados en lasáreas de conciliación. En 134 casos (26%), las deficiencias pudieron apreciarse demanera clara al no cumplirse las obligaciones de medios y de seguridad a queestaban obligados los prestadores del servicio; mientras que en 181 asuntos (35%),las deficiencias se identificaron como relativas, ya que no incidieron en la evoluciónnegativa del estado de salud del paciente en virtud de que existían riesgosinherentes al padecimiento.

En los 201 casos restantes (39%), no se observaron deficiencias en la atención; deesto puede concluirse que, en estricto sentido, sólo en una cuarta parte de lascontroversias sujetas a conciliación puede hablarse de incumplimiento deobligaciones en el proceso de atención del paciente.

De los 134 casos con claras deficiencias, 96 (71.6%) fueron conciliados con elcompromiso de reembolso de gastos y/o indemnización; en otros 11 (8.2%) secomprometió el tratamiento médico especializado en un mejor nivel de atención, ysólo en los 27 restantes (20.1%) no se pudo lograr la conciliación.


Cabe precisar que de estos 27 asuntos, en 5 existe una averiguación previa; en 4 nose presentó el usuario y se declaró falta de interés; 3 pasaron al procedimiento

de arbitraje; 2 no aceptaron la cantidad que las instituciones les ofrecían comoreintegro de gastos, y en 13 se dejaron derechos a salvo o pendientes paraelaborarse Opiniones Técnicas o dictámenes.

En lo que corresponde a la función arbitral, se recibieron 17 expedientes; 9 (53 %)se instauraron en contra de instituciones privadas, y los 8 restantes (47%) contrainstituciones públicas. En el trimestre se desahogaron 9 expedientes y se emitieronsólo 3 laudos, ya que en 4 casos hubo desistimiento de las partes y 2 llegaron a lafirma de un acuerdo de conciliación. De los laudos, 2 fueron a favor del prestadordel servicio y 1 (uno) a favor del quejoso. De esta manera, se puede establecer quela capacidad de resolución llegó al 53% al desahogar 9 casos de 17 recibidos.

Con lo anterior, se encuentran en proceso 23 juicios en los cuales las partes aún nosuscriben el compromiso correspondiente para iniciar el juicio.

Por lo que toca a la gestión pericial, durante el trimestre se recibieron 131solicitudes, lo que significa un promedio de 43.6 peticiones mensuales, a diferenciade las 33.6 solicitudes correspondientes al mismo periodo de 1999. Las instanciasque solicitaron el apoyo de esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico

para la elaboración de dictámenes médicos fueron, en primer lugar, la SECODAM, através de sus órganos de control interno en las instituciones prestadoras de serviciosmédicos, con 72 casos (55%), seguida de la Procuraduría General de la República,con 42 asuntos (32%); en tanto que las peticiones de la Procuraduría General deJusticia del Distrito Federal y de las procuradurías de los estados llegaron sólo a 16casos (12%). De los juzgados se recibió 1 (un) solo caso.

En cuanto al desahogo de este tipo de peticiones, se emitieron 165 dictámenes y 16ampliaciones para un total de 181 asuntos. A la SECODAM correspondieron 105(58%); a la Procuraduría General de la República, 52 (29%); a la Procuraduría delDistrito Federal y las de los estados, 19 (10%); a los tribunales, 4 (2%); y 1 (una) auna de las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico. De los dictámenes concluidos,en 110 (61%) existió mala práctica, y en 71 (39 %) no se observaron irregularidadesen la actuación profesional.

En lo que corresponde a las actividades de seguimiento de compromisos, uno de losobjetivos de esta función es lograr el cumplimiento de lo pactado por las partes paradar fin a la controversia, así como obtener información sobre la satisfacción delquejoso con nuestros servicios. Al respecto, quedan en proceso de cumplimiento 3casos de 1997, 6 del ejercicio 1998 y 43 del año pasado, por lo que el total decasos de ejercicios anteriores llega a 52.

En cuanto a los 142 asuntos concluidos durante periodo que se evalúa en la etapade seguimiento, en 89 casos (62%), los usuarios manifestaron de maneraespontánea su satisfacción con los servicios prestados por la CONAMED; mientrasque 45 (32%), no se pronunciaron al respecto; no obstante, del análisis del grado decumplimiento de los compromisos se desprende que los planteamientos de losusuarios se atendieron en general dentro de los tiempos pactados; sólo en 8 casos(6%) los usuarios se manifestaron insatisfechos por la atención brindada a susquejas.

Respecto al monto de los compromisos de tipo económico, por concepto deindemnizaciones se cubrieron $976,361.78; por reembolso de gastos, la suma llegóa $715,667.39 y se obtuvo la condonación de honorarios y gastos por $69,098.35, loque da un total de $1,761,127.40 (un millón setecientos sesenta y


un mil ciento veintisiete pesos 40/100 m.n.).

En cuanto a la actividad contenciosa, cabe señalar que el desconocimiento delprocedimiento de arbitraje ha propiciado que la parte que se considera afectada conla emisión del laudo recurra erróneamente al juicio de amparo. El arbitraje querealiza la Comisión no sólo crea confusión entre los prestadores de serviciosmédicos y los usuarios, sino también en el Poder Judicial de la Federación. Pruebade lo anterior es que actualmente se ventilan juicios de amparo en tribunalescolegiados, tanto en materia administrativa como en materia civil, y en juzgados deDistrito.

Es importante destacar que hasta el momento, en las dos instancias que tiene eljuicio de garantías, se ha resuelto un solo asunto relacionado con la emisión de unlaudo por parte de la CONAMED, habiéndose declarado que la Comisión no esautoridad para los efectos del juicio de amparo.

En lo que corresponde a las actividades de promoción para establecer comisionesestatales, se formularon y difundieron, en todas las entidades federativas, seis líneasestratégicas de fortalecimiento y apoyo.

Por otra parte, se elaboró el proyecto de convenio de concertación de accionesentre la CONAMED y la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, cuyo objetivoprincipal es establecer mecanismos que permitan atender oportunamente lascontroversias que presenten los usuarios de los servicios médicos por presuntasirregularidades ocurridas en la atención que proporcionan los especialistas encirugía endoscópica.

Para sensibilizar a las autoridades estatales, los colegios médicos, y la sociedad engeneral y para crear un clima favorable a la instauración de comisiones, se hanrealizado conferencias, talleres, foros y seminarios en siete entidades federativas:Colima, Distrito Federal, Guerrero, Hidalgo, Michoacán, Morelos y Sinaloa. Así, sellevaron a cabo 12 eventos académicos, con asistencia de 1, 627 personas.

Voces Conamed

A continuación ofrecemos una breve reseña de los hechos acaecidos el pasado mesde marzo en el Hospital Regional de Puerto Vallarta, cuando por el fallecimiento decinco pacientes por errores humanos, intervino la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico conforme al artículo 4º Fracción IV de su Decreto de creación.

La población del país se conmovió, al enterarse por los medios de comunicación delos hechos acaecidos el pasado 12 de marzo en el Hospital Regional de PuertoVallarta, Jalisco, en los que perdieron la vida cinco personas por errores humanos.

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en el marco de las atribuciones que lefueron conferidas mediante su Decreto de Creación, y una vez que se tuvoconocimiento de las defunciones, intervino de oficio enviando médicos y abogados aaquella localidad para valorar los acontecimientos, con la finalidad de establecerprobables causas de negligencia médica que hubieran propiciado el desarrollo yresultado del incidente, y, en su caso, emitir recomendaciones para evitar, en lamedida de lo posible, su repetición

Como resultado de la intervención institucional se establecieron los siguienteshechos: el domingo 12 de marzo de 2000, el hospital funcionaba de manera habitualcon personal de guardia conformado por siete médicos y trece enfermeras.

Primer caso

A las 9:25 horas, en el área de pediatría, se suscitó el primer deceso: una paciente


de dos meses y medio de edad, la cual había ingresado a la unidad a consecuenciade una cardiopatía congénita cianógena por trasposición de grandes vasos yforamen oval permeable, con complicación de bronconeumonía.

Bajo tratamiento de antibióticos y oxígeno por mescarilla, la paciente presentócianosis súbita y paro cardiorespiratorio irreversible a las manobras de reanimación,determinándose como causa de la muerte bronconeumonía y cardiopatía cianógena.

Segundo caso

Una hora después se verificó el fallecimiento de una joven de 16 años de edad quehabía ingresado al servicio a causa de un aborto incompleto, razón que motivó larealización de un legrado uterino bajo anestesia general. Al terminar elprocedimiento quirúrgico, la paciente presentó datos clínicos de baja oxigenación,

hipotensión y cianosis; se le trató con intubación endotraqueal y aplicación deoxígeno, sin mejoría alguna, hasta que presentó paro cardiorespiratorio.

Tercer caso

Un paciente de 87 años ingresó en estado grave a la sala de medicina interna a

consecuencia de bronconeumonía, derrame pleural bilateral e insuficiencia cardiacay renal.

Se le aplicó tratamiento con antibióticos, diuréticos, anticoagulantes y oxígeno

por mascarilla. Pese a ello, a las 9:25 horas entró en coma con signos francos dedificultad respiratoria y paro cardiopulmonar. Falleció a las 10:40 horas.

... una enfermera sufrió irritación de ojos y piel al pasar cerca de una toma deoxígeno; intentó inhalar por una mascarilla de oxígeno y esto provocó una irritaciónaún mayor.

Cuarto caso

A las 15: 25 horas, en la sala de mujeres del área de medicina interna, falleció unapaciente de 91 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca y enfermedadpulmonar obstructiva crónica, quien había ingresado al hospital por neumotórax porfractura costal secundaria a traumatismo directo, debido a una caída.

Se indicó tratamiento con analgésicos, antibióticos, broncodilatador y administraciónde oxígeno por puntas nasales. La paciente presentó paro respiratorio en formasúbita, por lo que fue intubada y se inició ventilación mecánica, sin obtenerrespuesta cardiopulmonar.

Quinto caso

Veinte minutos más tarde ocurrió el deceso de un lactante de sexo masculino de tresmeses de edad en el servicio de urgencias pediátricas, a quien se le habíadiagnosticado neumonía al presentar, minutos antes, vómito con abundantessecreciones bronquiales. A pesar de que se le asistió con oxígeno, tuvo dificultadrespiratoria, cianosis y datos de choque que lo llevaron al paro cardiorespiratorioirreversible.

Los errores

No obstante estas cinco muertes, ni el personal de servicio ni las autoridadesconsideraron la existencia de alguna anomalía, aun cuando los decesos ocurrieron


en forma escalonada en diversos servicios. Cuatro de los cinco pacientes teníanpadecimientos de tipo cardiorespiratorio y/ o vascular que ameritaban terapia deoxígeno, y la sintomatología que precedió al paro cardiorespiratorio era similar a laque se presenta por intoxicación a causa de inhalación de bióxido de carbono.

La propia gravedad de los pacientes, y en dos casos, su corta edad, impidieron

determinar que los síntomas tenían otro origen. En el caso de la paciente intervenidapor legrado, el procedimiento anestésico incluyó la utilización de oxígeno; la gravereacción que presentó fue considerada como choque anafiláctico a losmedicamentos aplicados, pues los signos clínicos son similares a la inhalación delgas.

En este contexto, aproximadamente a las 17:00 horas, una enfermera sufrióirritación de ojos y piel al pasar cerca de una toma de oxígeno; intentó inhalar poruna mascarilla de oxígeno y esto provocó una irritación aún mayor. La enfermeraprocedió a informar el hecho al médico de guardia y a la supervisora de enfermería,quienes, tras informar al personal del mantenimiento, acudieron al área dedistribución de oxígeno; ahí encontraron un cilindro etiquetado como bióxido decarbono conectado al sistema de distribución de oxígeno.

Aun cuando el caso en conjunto parecía resultado de un hecho accidental, fuenecesario deslindar responsabilidades —acciones u omisiones— tanto desde elpunto de vista judicial como desde el punto de vista médico.

De esta manera, personal de la CONAMED, de manera paralela a la actuación delas autoridades de procuración de justicia del estado de Jalisco, realizó unainspección ocular en la unidad hospitalaria; se revisaron los expedientes clínicos, seentrevistó al personal médico, paramédico y directivo, y a varios pacienteshospitalizados en los servicios en que ocurrieron los decesos.

Análisis del caso

En el curso de la investigación se corroboró la existencia de un cilindro de bióxido decarbono con capuchón naranja en el área de distribución de oxígeno; se hallarontambién otros dos cilindros, que efectivamente contenían oxígeno.

En todos los casos se verificó que llevaban capuchones de distinto color, aunque nose apreciaban diferencias en las válvulas de los tres tanques.

También se detectó que no existía un manual de procedimientos para la recepción,el resguardo y la instalación del oxígeno en la unidad hospitalaria; que no había unabitácora que registrara fecha y hora de conexión de los cilindros, ni un responsablede efectuar tal tarea.

La consecuencia de estas omisiones fue la conexión al sistema de distribución degases de un cilindro equivocado, lo cual propició el fallecimiento de los pacientes apesar de las acciones adecuadas emprendidas por el personal médico y deenfermería, pues en todos los casos el manejo terapéutico, con base en los signos ysíntomas de los enfermos, incluía la administración de oxígeno.

El bióxido de carbono es un gas incoloro e inodoro, imposible de identificar por elolfato; que al inhalarse desplaza el aire de las vías respiratorias y disminuye eloxígeno en los tejidos del organismo, lo que provoca disnea y asfixia y es causa demuerte en pocos minutos.

Los casos de asfixia por inhalación de este gas son raros; es su mayoría, sonresultado de la exposición de los individuos en un medio industrial cerrado. Laposibilidad de accidentes de esta nauraleza en medicina es todavía más rara; sólo


se explica por descuidos escasamente documentados en la literatura médica.

Como parte de la investigación, se determinó que si bien en nuestro país existendiversos ordenamientos normativos —entre ellos las normas oficiales— que serefieren a la producción, transporte, distribución, almacenamiento, uso y medidas deseguridad en el manejo del oxígeno, no se encontró normatividad alguna queestablezca medidas concretas para garantizar absoluta seguridad en la producción,distribución y manejo por parte de las empresas que proveen gases medicinales deuso hospitalario, y que permitan identificar con certeza el contenido de los envasesque se entregan a las unidades médicas.

Las recomendaciones

Como resultado de la investigación realizada por la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico, con el apoyo de especialistas en toxicología, neumología y anestesiología,se determinó la inexistencia de actos de impericia o negligencia atribuibles alpersonal médico y de enfermería que intervino en la atención de los pacientesfallecidos; se llegó a esta conclusión a pesar del evidente nexo causal entre eldeceso de los cinco enfermos y la administración del gas proveniente del cilindro debióxido de carbono, pues las muertes se desencadenaron a partir de unaconcatenación de errores que dio inicio con la entrega equivocada de un cilindro congas nunca solicitado por la unidad hospitalaria.

A este error siguió la recepción del cilindro por parte del personal del hospital, apesar de que estaba claramente rotulado como bióxido de carbono, y la conexióndel tanque a la red de suministro de oxígeno de la unidad hospitalaria; para ello serequirió un intercambio de conexiones, situación a todas luces indebida toda vezque, por cuestiones de seguridad, las válvulas son distintas para cada tipo de gas.

Las consideraciones anteriores propiciaron la intervención de la Procuraduría deJusticia del estado de Jalisco, autoridad competente para deslindarresponsabilidades por las múltiples irregularidades que desencadenaron elfallecimiento de los pacientes, y para determinar acciones y omisiones tipificadascomo ilícitos por la legislación penal.

De la investigación realizada por CONAMED, se concluyó que las acciones llevadasa cabo por el personal médico y de enfermería que atendió a los pacientes fueronadecuadas, ya que los datos clínicos causados por la intoxicación por bióxido decarbono que llevó al fallecimiento de los cinco pacientes no eran distinguibles de lasintomatología asociada a las complicaciones de sus padecimientos. Los eventosocurrieron en diferentes áreas de la unidad hospitalaria, lo que impidió detectar quese trataba de una intoxicación causada por el sistema general de suministro deoxígeno.

Para concluir su intervención en estos acontecimientos, la CONAMED emitiórecomendaciones dirigidas al gobernador constitucional del estado y a la Secretaríade Salud; en ellas propone la instrumentación de sistemas administrativos desupervisión permanentes y adecuados, por parte de las autoridades hospitalarias,para garantizar la absoluta escrupulosidad en la recepción y el suministro deoxígeno; y la elaboración de una Norma Oficial Mexicana Emergente de observacióngeneral y obligatoria tanto para las empresas productoras y comercializadoras degases medicinales, como para las unidades hospitalarias, con el fin de garantizar suutilización bajo estrictos márgenes de seguridad.

De igual manera, se recomendó indemnizar a los deudos, y que el caso se hicieradel conocimiento del Órgano Interno de Control, para que este realizara lasinvestigaciones necesarias a efecto de determinar las responsabilidadesadministrativas que procedieran por la actuación de los servidores públicos


involucrados.

Estas recomendaciones, sustentadas en las atribuciones de la CONAMED comoinstancia especializada que contribuye a mejorar la calidad en la prestación de losservicios médicos, tienen como objeto evitar la repetición de hechos similares.

El análisis del presente caso obliga a resaltar la importancia del adecuado control,selección y capacitación de todo el personal que labora en las institucioneshospitalarias, no sólo de los equipos médicos y de enfermería; pues una supervisiónadministrativa errónea —calificada como negligencia administrativa— puede costarmás vidas que la negligencia médica. Es necesario que la totalidad del personal quetrabaja en hospitales cuente con los conocimientos y capacidades propias einherentes al encargo que desempeña.

Finalmente, vale la pena pugnar por que en todas las entidades federativas secuente con una Comision Estatal de Arbitraje Médico que se constituya en unainstancia de colaboración permanente para lograr nuestra aspiración: garantizar elderecho efectivo a la protección de la salud.

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