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R E V I S T A ISSN 1405-6704

Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje MédicoVolumen 19, Número 4, octubre-diciembre, 2014

MÉXICOMitla 250 - Piso 8, Mitla 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P. 03020, México D. F.

www.conamed.gob.mx/revista.htmlwww.conamed.gob.mx/revista.html

Editorial Editorial

El derecho a la calidad en la atención a la saludThe right to Quiality healthcareMIGUEL ÁNGEL LEZANA FERNÁNDEZ

La importancia de la Economía en las decisiones clínicas. Parte 2The importance of economy in clinical decisions. Part 2LUIS ALBERTO VILLANUEVA EGAN, MIGUEL ÁNGEL LEZANA FERNÁNDEZ

Artículos Originales Original Articles

Metaanálisis del concepto de calidad de vida en América Latina:una nueva propuesta, sentido de vidaMeta-analysis of the concept of life quality in Latin America: a new proposal, life meaningANGÉLICA MARÍA RAZO GONZÁLEZ, RICARDO DÍAZ CASTILLO,RICARDO MORALES ROSSELL, RUTH CERDA BARCELÓ

Factores relacionados con la seguridad y la calidad de la atenciónal paciente hospitalizado. Resultados preliminaresFactors related to the safety and quality of atention inthe hospitalized patients. Preliminary resultsJULIO CESAR IBÁÑEZ LEÓN, ROSA AMARILIS ZÁRATE GRAJALES, REY ARTURO SALCEDO ÁLVAREZ

Dispositivos móviles como una nueva alternativa de enseñanza en la prácticaclínica de la enfermeríaMobile devices as a new alternative for teaching in clinical nursing practiceOCTAVIO ALBERTO OROZCO REYES, DULCE MARÍA GUILLÉN CADENA, ANA LAURA MARTÍNEZ VEGA

Artículos de Opinión Opinion Articles

El derecho de los pacientes a recibir informaciónThe patient’s right to receive informationJOAN CARLES MARCH CERDÀ

Artículos de Revisión Review Articles

El comité de medicina transfusional: Herramienta para la calidad y la seguridad transfusionalThe hospital transfusion committee: tool for quality and transfusional safety

JOEL SÁNCHEZ GARDUÑO, MARÍA DEL CARMEN DUBÓN PENICHE

Journal Club CONAMED CONAMED Journal ClubJournal Club CONAMED ¿Qué es y para qué sirve?CONAMED Journal Club: what is it and what is it for?CARLOS A. ANDRADE CASTELLANOS, LUIS E. COLUNGA LOZANO,NETZAHUALPILLI DELGADO FIGUEROA, DANIEL A. GONZÁLEZ PADILLA

R E V I S T A

vol. 19, núm. 4, octubre-diciembre, 2014

CONTENIDO CONTENTS

ISSN 1405-6704

Editorial

El derecho a la calidad en la atención a la saludMiguel Ángel Lezana Fernández

Artículos Originales

Metaanálisis del concepto de calidad de vida en América Latina: una nueva propuesta, sentido de vida Angélica María Razo González, Ricardo Díaz Castillo, Ricardo Morales Rossell, Ruth Cerda Barceló

Factores relacionados con la seguridad y la calidad de la atención al paciente hospitalizado. Re- sultados preliminaresJulio Cesar Ibáñez León, Rosa Amarilis Zárate Grajales, ReyArturo Salcedo Álvarez

Dispositivos móviles como una nueva alternativa de enseñanza en la práctica clínica de la enfermeríaOctavio Alberto Orozco Reyes, Dulce María Guillén Cadena, Ana Laura Martínez Vega

Artículos de Revisión

El comité de medicina transfusional: Herramienta para la calidad y la seguridad transfusionalJoel Sánchez Garduño, María del Carmen Dubón Peniche

La importancia de la Economía en las decisiones clínicas. Parte 2Luis Alberto Villanueva Egan, Miguel Ángel Lezana Fernández

Artículos de Opinión

El derecho de los pacientes a recibir informaciónJoan Carles March Cerdà

Journal Club CONAMED

Journal Club CONAMED ¿Qué es y para qué sirve?Carlos A. Andrade Castellanos, Luis E. Colunga Lozano, Netzahualpilli Delgado Figueroa, Daniel A. González Padilla

Editorial

The right to Quality healthcareMiguel Ángel Lezana Fernández

Original Articles

Meta-analysis of the concept of life quality in latin america: a new proposal, life meaning Angélica María Razo González, Ricardo Díaz Castillo, Ricardo Morales Rossell, Ruth Cerda Barceló

Factors related to the safety and quality of aten-tion in the hospitalized patients. Preliminary resultsJulio Cesar Ibáñez León, Rosa Amarilis Zárate Grajales, Rey Arturo Salcedo Álvarez

Mobile devices as a new alternative for teaching in clinical nursing practiceOctavio Alberto Orozco Reyes, Dulce María Guillén Cadena, Ana Laura Martínez Vega

Review Articles

The hospital transfusion committee: tool for quality and transfusional safetyJoel Sánchez Garduño, María del Carmen Dubón Peniche

The importance of economy in clinical decisions. Part 2Luis Alberto Villanueva Egan, Miguel Ángel Lezana Fernández

Opinion Articles

The patient’s right to receive informationJoan Carles March Cerdà

CONAMED Journal Club

CONAMED Journal Club: what is it and what is it for?Carlos A. Andrade Castellanos, Luis E. Colunga Lozano, Netzahualpilli Delgado Figueroa, Daniel A. González Padilla

Registrada en: PERIÓDICA IMBIOMED CUIDEN LATINDEX DIALNET ARTEMISA BVS-MÉXICO EBSCO LILACS M É X I C O

Los artículos de la Revista CONAMED versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de con�ictos, derechos humanos y otros a�nes al acto médico.

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EditorDr. José Meljem Moctezuma

Editor AdjuntoDr. Miguel Ángel Lezana Fernández

Editor AdjuntoDr. Miguel Ángel Lezana Fernández

Editor Adjunto

Consejo EditorialDr. Luis Alberto Villanueva Egan

Lic. Esther Vicente GonzálezDr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez

Lic. Bertha Laura Hernández ValdésDr. Juan Francisco Javier Millán SoberanesLic. Raymunda Guadalupe Maldonado Vera

Lic. Joseba Andoni Gutiérrez ZuritaDra. Mahuina Campos Castolo

Comité EditorialDr. Enrique Ruelas Barajas

Academia Nacional de Medicina, MéxicoDr. Alejandro Reyes Fuentes

Academia Mexicana de CirugíaM. en C. Julio César Ballesteros del OlmoAcademia Nacional de Pediatría, México

Dr. Enrique Luis Graue WiechersFacultad de Medicina, UNAM, México

Mtra. Dolores Zarza ArizmendiEscuela Nacional de Enfermería y

Obstetricia, UNAM, MéxicoMtro. Severino Rubio Domínguez

Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. CDr. Rafael M. Navarro Meneses

Centro Médico Nacional“20 de Noviembre”, ISSSTE, México

Dr. Heberto Arboleya CasanovaHospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca

Secretaría de Salud, MéxicoDra. Aurora Del Río Zolezzi

Centro Nacional de Equidad de Género ySalud Reproductiva, México

Dr. Bremen De MucioCentro Latinoamericano de Perinatología, Uruguay

Martie HatlieAsociación para la Seguridad del Paciente,

Estados Unidos de América

Subcomité de Ética EditorialDra. Magda Luz Atrian Salazar

Dra. Abilene Escamilla OrtízDr. Norberto Sotelo Cruz

Asociación Mexicana de Editores deRevistas Biomédicas, México

Dra. Paola de CastroInstitute Superiore di Sanitá

European Association of Scienti�c Editors, ItaliaDra. María del Carmen Ruíz AlcocerWorld Association Medical Editor,

Estados Unidos de América

Revista CONAMED, Volumen 19, No. 4, octubre-diciembre 2014, es una publicación trimestral editada por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. A través de la Dirección General de Difusión e Investigación. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez, C.P. 03020, México, D.F. México. Tels: +52 (55) 5420-7143 y 5420-7106. www.conamed.gob.mx, [email protected]. Editor responsable: Dr. José Meljem Moctezuma. Domicilio previamente citado. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-040110340300-203, ISSN: 1405-6704, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, Licitud de Título No. 9969 y Licitud de Contenido No. 6970, otorgado por la Comisión Cali�cadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX No. PP-DF-025 1098. Impresa por Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calzada de San Lorenzo No. 244, Col. Paraje San Juan, C.P. 09830. Delegación Iztapalapa, México D.F. Este número se terminó de imprimir en Diciembre de 2014, con un tiraje de 2,000 ejemplares.Los artículos �rmados son responsabilidad del autor. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente re�ejan la postura del editor de la publicación. Revista CONAMED se publica bajo la política de Acceso Abierto (Open Access) y está disponible bajo Licencia Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional, por lo que se permite compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar publicamente la obra y hacer derivadas, citando la fuente.

La Revista CONAMED está registrada en los siguientes índices:

Subcomité de Metodología y BioestadísticaDr. Armando Ruíz Badillo

Universidad Pedagógica Nacional, MéxicoDr. José Antonio Supo Condori

Sociedad Peruana de Bioestadística, PerúDr. Giordano Pérez Gaxiola

Red Cochrane MéxicoLeopoldo Vega Franco

Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, México

Diseño y ProducciónLic. Jorge Armando Collado Peña

PSSDG. Laura Solis MunguíaPSSDG. Elizabeth Rodríguez Salmerón

Procedimiento EditorialDra. Mahuina Campos Castolo

Dr. Luis Alberto Villanueva EganLic. Araceli Zaldivar Abad

Traducciones al idioma inglésAdriana Valadez Bocanegra

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Miembro de la AsociaciónMexicana de Editores de

Revistas Biomédicasamerbac.org.mx

Certi�cadoISO 9001-2008

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lilacs.bvsalud.org.es

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El derecho a la calidad en la atención a la salud

The right to Quality healthcare

Editorial

Revista CONAMED, vol. 19, núm 4, octubre-diciembre 2014, pags. 147-148ISSN 1405-6704

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 147-148

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La razón de ser del sistema de salud es mejorar las condiciones de salud de la población y reducir las desigualdades mediante el acceso universal con equidad a servicios de salud de calidad �nanciadas solidariamente para, de esta manera, hacer efectivo el derecho humano fun-damental a la protección de la salud de las personas en México.

Se trata de un sistema vivo que lleva en su haber diversas reformas tendientes a lograr la cobertura sin limitación alguna en el acceso, ni de clase social, ni de género, ni de etnia, pero con el compromiso puesto con mayor énfasis en los sectores más vulnerables de la población.

Sin embargo, como todo sistema abierto se encuentra bajo la in�uencia permanente de las demandas producidas por un entorno siempre cambiante, principalmente por las transiciones demográ�ca y epidemiológica, así como por los movimientos sociales y la fuerzas que rigen el comercio y la economía global. En una sociedad que, como la nuestra, aspira a la consolidación de su democracia, las políticas públicas deben contribuir a crear ciudadanía en salud.

Uno de los retos más importantes a los que se enfrenta el sistema es alcanzar una calidad adecuada de los servicios otorgados, entendien-do la calidad no como el mero cumplimiento de indicadores desarticulados sino como un com-ponente intrínseco del derecho humano a la protección de la salud.

En este sentido, es importante resaltar la importancia que tiene la atención primaria como plataforma sobre la que se debería construir el sistema de salud. No obstante, en el escenario actual existen diversos factores que di�cultan la instalación correcta de una atención primaria que responda en forma satisfactoria a las nece-

sidades de salud de la población como son: la ausencia de regionalización y de un adecuado sistema de referencia que garantice continuidad de la atención, así como el personal que carece de las competencias necesarias, sin la experiencia imprescindible para desempeñar la función que tiene la mayor responsabilidad y el mayor impacto en el funcionamiento del sistema de salud.

Aún bajo la perspectiva de que es mejor esa atención que ninguna, bajo esas circunstancias, en muchas comunidades la atención primaria no es la puerta de entrada al sistema de salud sino el único servicio disponible y, en tales condi-ciones, la calidad sistémica del servicio prestado no puede alcanzar el nivel requerido, y por lo mismo no es posible garantizar una asistencia adecuada, ni el ejercicio pleno del derecho huma-no a la protección de la salud. De tal manera que la calidad de la atención en los servicios de salud se distribuye en forma desigual de acuerdo con la pertenencia a la seguridad social, al lugar de residencia o al nivel de pobreza.

Por otra parte la unidad de salud, como el lugar en el que se concretan muchas de las estrategias para garantizar el derecho humano a la protec-ción de la salud, sólo alcanza la mayor calidad cuando cuenta con un equipo directivo bien formado y e�ciente, distribuye los recursos según criterios de equidad, necesidad, e�ciencia y costo oportunidad; cuenta con programas de mejora continua, prevención de errores, reducción de variabilidad y pérdidas; vela por la seguridad e higiene laboral de sus trabajadores, instrumenta procedimientos justos de selección y promoción del personal; fomenta la promoción, formación y desarrollo profesional; crea un ambiente laboral sano; arbitra procedimientos e�caces para resolver con�ictos entre profesionales; arbitra

procedimientos e�caces para presentar quejas, y comunica en forma adecuada y respeta a sus usuarios y a sus trabajadores. Para ello, requiere estructuras más horizontales con la jerarquía depositada sobre una dinámica de redes integra-das de equipos de trabajo participativo.

De modo tal que, el camino hacia el ejercicio efectivo del derecho humano a la protección de la salud y a la atención de calidad es un camino largo y accidentado, pero transitable cuando en

todos los niveles del sistema las decisiones se tomen colocando al usuario en el centro y las acciones se ejecuten con e�cacia, efectividad, e�ciencia, oportunidad, equidad, solidaridad, ba-sadas en principios éticos y con pleno respeto a los derechos humanos.

Con la calidad en el centro del debate elabora-mos este número de la Revista CONAMED es-perando aportar insumos para el análisis crítico y la acción re�exiva y fundamentada.

Dr. Miguel Ángel Lezana Ferná[email protected]


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Recomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la 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Recomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la atenciónRecomendaciones para mejorar la 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adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas al

Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional del adulto mayor dirigidas al

Profesional del adulto mayor dirigidas aldel adulto mayor dirigidas al




























Profesional del adulto mayor dirigidas al

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Metaanálisis del concepto de calidad de vidaen América Latina. Una nueva propuesta: sentido de vida

Meta-analysis of the concept of life quality in Latin America.A new proposal: life meaning

Angélica María Razo-González, Ricardo Díaz-Castillo, Ricardo Morales-Rossell, Ruth Cerda-Barceló1

Folio 300/2014 - Artículo Recibido: 16-10-2014 Artículo Reenviado: 22/11/2014 Artículo Aceptado: 30/11/2014

Artículo Original


Correspondencia: Mtra. Angélica María Razo González, Universidad Estatal del Valle de Ecatepec, Avenida Central s/n esquina con Leona Vicario, Colonia Valle de Anáhuac, sección A. C. P. 55210, Ecatepec de Morelos, Estado de México. Correo electrónico: [email protected] .

1 Universidad Estatal del Valle de Ecatepec, Licenciatura de Gerontología, Cuerpo Académico de Calidad de Vida y Envejecimiento.

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 149-156

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RESUMEN

La investigación en calidad de vida comenzó siendo abordada desde distintas ópticas, princi-palmente, desde la perspectiva socioeconómica y desde el bienestar material; sin embargo, en últimos años, el estudio de la calidad de vida también ha sido objeto de estudio de otras perspectivas cuantitativas y cualitativas, como las médicas, psicológicas y sociales; luego entonces, es un constructo que ha tenido varia-das conceptualizaciones, desde las cuales cada investigador desarrolla sus propios métodos de análisis, evaluación e interpretación. Un as-pecto positivo de esta evolución es que poco a poco se ha roto una cierta visión estrecha de ella que se daba en sus inicios y ha ampliado sus propios criterios. Se realizó un metaanálisis de 42 estudios llevados a cabo en Latinoamérica sobre la forma de conceptualizar y evaluar el constructo calidad de vida, se evidencia la falta de claridad respecto a este concepto, ya que varía dependiendo del abordaje que le quiera dar cada autor. Al �nal del análisis parece que esta búsqueda de ampliar más y más las dimen-

siones de evaluación que puedan ser cubiertas en una vida de calidad, es signo de la insu�ciencia del mismo constructo de calidad de vida. Con-sideramos que el constructo de calidad de vida debe ser complementado con el concepto de sen-tido de la vida: es aquí donde podemos encon-trar el �n al que tiende la vida misma y lo bueno que hay en ella. La calidad de vida será un medio que permita caminar en la búsqueda de la vida lograda, de una vida buena que va más allá de lo que podamos medir con estándares de calidad.

Palabras clave: Concepto de calidad de vida, revisión sistemática, metaanálisis, sentido de vida, Latinoamérica.

ABSTRACT

Introduction. Research on life quality has been a subject for study, both quantitative and quali-tative, with medical, psychological and social perspectives; it is a construct with many concep-tualizations, from which each researcher develops his own analysis, evaluation and interpretation methods. Objective: To know how the life quality

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the life quality construct is conceptualized and evaluated in Latin America.

Material and methods. A meta-analysis of 42 Latin-Americans studies was done about the way the life quality construct is conceptualized and evaluated.

Results. The lack of clarity in the subject was demonstrated, since this concept changes depen-ding on the approach that each author wants to take. This plethora of dimensions of evaluation that can be covered in a life quality is a sign of

insuf�ciency of the same life quality construct.Conclusions. We consider that the construct

of life quality needs to be complemented with the sense of life concept: it is here where we can �nally �nd the one that reaches life itself and the good in it. Life quality will be a medium that allows walking in the search of a ful�lled life, of a good life that goes beyond what we can measure by quality standards.

Key words: concept of life quality, systematic review, meta-analysis, life meaning, Latin America.

INTRODUCCIÓN

El concepto de calidad de vida se ha convertido en el eje de la investigación del campo de las ciencias sociales1 e incluye componentes tan variados como el modo de vida, entendido como toda actividad socializada, sistemática y necesaria que vincula al individuo con la producción; el nivel de vida, que se re�ere sólo a los aspectos económicos y materiales; las condiciones de vida, que abarca los contextos sociales y de actividad en la vida de las personas; y el estilo de vida, como la expresión social a través de la actividad individual de la personalidad2. Recientemente se ha incorporado el término sentido de vida, como una dimensión trascendente de las personas, que hace que su percepción subjetiva de vivir les permita descubrir que su vida vale la pena.

La investigación en calidad de vida a lo largo de la historia ha sido abordada desde distintas ópticas, principalmente, desde la perspectiva socioeconómica3, sin embargo, en últimos años, el estudio de la calidad de vida también ha sido objeto de estudio de otras perspectivas cuanti-tativas y cualitativas, como las médicas, psico- lógicas y sociales; luego entonces, es un constructo que ha tenido variadas conceptua-lizaciones, desde las cuales cada investigadordesarrolla sus propios métodos de análisis, eva-luación e interpretación.

Para la mayoría de los investigadores del tema, el constructo calidad de vida incluye todos los aspectos de la vida humana, es decir, abarca las funciones físicas, emocionales y sociales. Se rela-

ciona con diferentes aspectos de la vida y no sólo con enfermedades y tratamientos, sino con el desarrollo satisfactorio de las aspiraciones en todos los órdenes de la vida4. Por esta razón autores como Alcedo5, consideran que no existe una de�nición unánimemente aceptada, sino mul-titud de ellas con diferentes puntos en común. En todo caso, muchos trabajos remiten a la evalua-ción de la calidad de vida a las áreas de salud y bienestar material. Por ejemplo, para Alfaro, Del Rayo y González6, la salud y la ausencia de limitaciones son parámetros importantes a conside-rar para lograr una buena calidad de vida. Algunas otras posturas han abierto el campo de los factores que se consideran dentro de la calidad de vida; tal es el caso de Ardilla7; quien trabajó a favor de una de�nición integradora del constructo, con la �nalidad de apoyar una evaluación más completa, y concluyó que el concepto de calidad de vida debe considerarse dentro de una perspec-tiva cultural, es decir, conforme a las creencias de cada época, grupo social, costumbres, cosmo-gonía, o cualquier referente cultural que tiene el individuo para experimentar situaciones y con-diciones de su ambiente, dependiendo de las interpretaciones y valoraciones que hace de los aspectos objetivos de su entorno. Se considera que es una combinación de elementos objetivos y de la evaluación individual de dichos elementos.

Así, el constructo calidad de vida “se ha convertido en un vago y etéreo concepto, poliva- lente y multidisciplinario, cuyas acepciones prin-cipales se han efectuado desde diferentes disci-plinas y saberes: médicos, filosóficos, económicos,


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éticos, sociológicos, políticos y ambientales”8. Sin embargo, se concluye que la mejor designación de calidad de vida es la “calidad de la vivencia que de la vida tienen los sujetos”8.

La universalización de este constructo conlleva varias preguntas fundamentales: ¿La calidad de vida es, necesariamente, la misma para todas las personas? ¿Qué tanto in�uyen, en la percep-ción personal de la calidad de vida, la cultura, la historia de vida, las expectativas personales, los valores éticos, la etapa de vida en la que se encuen-tran?, concretamente, ¿será necesario adentrarnos en otros conceptos, más enriquecedores, que extien-dan la comprensión de lo que valoramos al �nal de la vida?

Por lo anterior, el objetivo del presente estudio es ofrecer una revisión sistemática sobre los con-ceptos de calidad de vida que se han planteado en la literatura latinoamericana y esbozar una propuesta complementaria al tema. Considera-mos que la re�exión sobre el sentido de vida puede ampliar y profundizar la comprensión de la expe-riencia humana de la calidad de vida.

MATERIAL Y MÉTODOS

Muestra. En la bibliografía revisada, se anali- zaron 42 investigaciones que cumplieron con los criterios de ser publicadas en revistas cientí�cas indexadas del año 2000 al 2012. Todos los estu-dios fueron localizados en idioma español por ser una revisión a nivel Latinoamérica.

Procedimiento. La obtención de la informa- ción se realizó mediante una revisión sistemática de la literatura, de�nida9 como un artículo de investigación, sobre una pregunta concreta, que identi�ca estudios relevantes, valorando su calidad y sintetizando sus resultados utilizado una meto- dología cientí�ca, para esto se utiliza un número de estudios considerable, los cuales fueron reali- zados de manera independiente por otros autores, y se busca sintetizar los resultados de dichos estudios. Esta revisión de la literatura se llevó a cabo mediante un metaanálisis, en el sentido ex-puesto por Jenicek y Feinstein10 quienes mencio-nan que el metaanálisis se re�ere a la evaluación y síntesis sistematizada, organizada y estructu-

rada de un problema de interés basado en los resultados de diversos estudios independientes sobre un tema (causa de enfermedad, efecto de un tratamiento, método diagnóstico, pronóstico, etc.) lo que lo hace de suma importancia para el conocimiento cientí�co.

Ahora bien, para el análisis de los artículos pri-meramente se realizó una búsqueda sistematiza-da dentro de las bases de datos computarizadas PsycInfo, Ebsco y RedAlyc, las búsquedas fueron conducidas usando la siguientes palabras clave: Concepto, calidad de vida, Latinoamérica. Se en-contraron 63 artículos de los cuales, posterior-mente fueron seleccionados y recolectados los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión, que fueron los siguientes: estudios con calidad cientí�ca publicados en revistas indexadas, estudios publicados por investigado-res latinoamericanos, estudios publicados en lo que va del presente siglo, 2000-2014 y estudios donde la calidad de vida fuera un constructo bien de�nido, estudiado y evaluado y no sólo un recurso discursivo, quedando los 42 que formaron la muestra, de ellos, 13 estudios, correspondientes al 31 % se referían especí�camente a la calidad de vida en la vejez.

Para sistematizar el análisis se construyeron cuadros sinópticos que clasi�caban la informa- ción de los artículos en: Referencia, Conceptos, Objetivos, Metodología (muestra, participantes, instrumentos), Resultados y Conclusiones. A partir de esta clasi�cación se llevó a cabo una síntesis de las investigaciones para realizar un resumen compresivo de los hallazgos.

RESULTADOS

El metaanálisis de los estudios revisados eviden-cia la falta de claridad respecto al concepto de calidad de vida, ya que éste varía dependiendo del abordaje que le quiera dar cada autor. De forma general, se encontró que el concepto de calidad de vida incluye factores médicos, psico- lógicos y socioeconómicos.

Se encontró que algunos autores como Aguado, González, Alcedo y Arias11, Albanesi, Garelli y Casari4, Ardillla7, Cardona12, Cardona y Agudelo8,Carpio, Pacheco, Flores,13 y Molina14 de�nen la


¿Calidad de vida o sentido de vida?Razo-González AM

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calidad de vida de manera muy general, seña-lando que es un concepto multidimensional que incluye situación económica, estilos de vida, condiciones de salud, vivienda, satisfacciones personales, entorno social, entre otras. Se concep-tualiza de acuerdo con un sistema de valores, estándares o perspectivas que varían de persona a persona, de grupo a grupo y de lugar a lugar; de tal manera que la calidad de vida consiste en la sensación de bienestar que puede ser experi-mentada por las personas y que representa la suma de sensaciones personales objetivas y sub-jetivas, dado que incluye todos los aspectos de la vida humana, es decir, que abarca las funciones físicas, emocionales y sociales, relacionadas con diferentes aspectos de la vida y no sólo con enfermedades y tratamientos, sino con el desa-rrollo satisfactorio de las aspiraciones en todos los órdenes de la vida, por lo que genera una sensación de bienestar que puede ser experi-mentada por las personas, y que representa la suma de sensaciones personales objetivas y subjetivas8. En esta situación se encuentra el concepto que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS), que de�ne la calidad de vida como “la percepción que cada individuo tiene de su posición en la vida, en el contexto del sistema cultural y de valores en que vive y en relación con sus metas, expectativas, estándares y preocu-paciones”, es decir, resulta un concepto muy gene-ral y ambiguo que se percibe difícil de entender.

Por otro lado, la calidad de vida, ha sido aso-ciada a las condiciones de salud, en este sentido, Alfaro, del Rayo y González6 mencionan que la salud y la ausencia de limitaciones, son paráme-tros importantes a considerar para lograr una buena calidad de vida. Incluso, se han propuesto términos como Calidad de Vida Relacionada con la Salud15, entendida como la percepción subje-tiva, in�uenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo,16 y la cual se ha centrado en la elaboración de indicadores que midan y evalúen las diferentes formas de enfer-mar y morir de la población17.Esta postura, de acuerdo con Roqué18 estaría equívoca, quien considera que la calidad de vida

se ha convertido en un nuevo criterio para de�nir la salud y la vida misma y sugiere que calidad de vida es un bien propositivo, en cuanto que busca de modo activo el desarrollo óptimo de la persona en las distintas dimensiones y a la vez connota un bien variable, marcado por las limitaciones, las transformaciones, donde hay progreso y regresión, es decir, no es algo lineal, mecánico. De ahí que procurar la calidad de vida como �n de la existencia humana sería un error.

Además, de la concepción médica de la calidad de vida, ésta también ha sido abordada desde el punto de vista psicológico, en este sentido, Casas19 considera que la calidad de vida con-templa la experiencia vivida por las personas, es decir, una importante dimensión psicosocial, que desde sus inicios se ha considerado que incluye el denominado bienestar psicológico o subjetivo. Por su parte, Alguacil20 de�ne la calidad de vida como un grado óptimo de felicidad (espiritua- lidad, subjetividad y autonomía de la ética) y bienestar (materialidad, objetividad y autonomía de la economía).

Es importante mencionar que desde el punto de vista psicológico, el estado de bienestar es un concepto que a veces sustituye al de calidad de vida y que engloba dos aspectos fundamentales: el subjetivo hedónico, que estudia los afectos y el grado de satisfacción con la vida; y el psicológico o eudemónico, que estudiaría el desarrollo del potencial humano en relación con el funcionamiento positivo de la persona. A esta división de bienestar subjetivo y psicológico se añade el social, que incluiría todos los aspectos que afec-tarían al sujeto en sus relaciones sociales, su inte-gración, aceptación, actualización y, por último, su coherencia social de acuerdo con Richard, Cabrero, Cabañero y Reig21. En este mismo orden de ideas, Salas y Garzón22 señalan que la calidad de vida es la percepción por parte de los indi-viduos o grupos de que se satisfacen sus necesi-dades y no se les niegan oportunidades para alcanzar un estado de felicidad y realización personal. Por lo que el carácter subjetivo de la misma estaría dado en términos de la satisfacción y la percepción que tiene un sujeto sobre supropia vida en los dominios laboral, afectivo,


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familiar y social entre otros, lo que sería enten-dido como bienestar23.

Desde la postura psicológica, Vera24 señala que la calidad de vida es un expresión lingüística cuyo signi�cado es eminentemente subjetivo. Está asociada con la personalidad, el bienestar de la persona y la satisfacción por la vida que lleva y cuya evidencia está intrínsecamente relacionada a su propia experiencia, a su salud y a su grado de interacción social y ambiental y, en general, a múltiples factores.

Por otro lado, desde la perspectiva social, la calidad de vida es entendida de acuerdo con el grado de satisfacción que alcanza una sociedad en las áreas relacionadas con la subsistencia, la salud, la protección, la vivienda, la información, el conocimiento, la comunicación, el trabajo, la renta, la familia, la política, la calidad ambiental, el ocio y la cultura, adquiriendo como indicadores y variables los parámetros tangibles y los pará- metros intangibles que entroncan con la percep-ción de la ciudadanía25, 26. Es decir, el concepto de calidad de vida se ha relacionado al bienestar del individuo, que se obtiene a partir de la satis-facción de sus necesidades básicas27. Esta pos-tura concuerda con lo expresado por Osorio, Torrejón y Vogel,28 quienes sugieren que en la calidad de vida se deben considerar factores importantes, tales como grados de autonomía, interacciones y redes sociales, condiciones econó-micas, vivienda y entorno urbano, actividades recreativas y de ocio, relación con cuidadores y capacidad de tomar decisiones al �nal de la vida, e incluso, la misma dimensión biográ�ca, in�uirían en la percepción de calidad de vida. Por su parte, Baldi29 habla de la satisfacción de necesidades humanas objetivas y subjetivas, individuales y sociales, en función del medio ambiente donde se vive, y sin tratar de privile-giar unas sobre otras, ni satisfacerlas por sepa-rado o por etapas. Para Peña30, “la satisfacción de las necesidades de la especie humana condi-ciona la llamada calidad de vida y ésta, a su vez, es el fundamento concreto del bienestar social”.

La variabilidad de la conceptualización de la calidad de vida también ha generado controversias,

en este sentido, Lugones31 considera que la cali-dad de vida hace referencia al mundo ideológico de pensamientos, sensaciones, satisfacciones y subjetividades; que tiene sentido para cada persona según la escala valorativa de cada necesidad satisfecha, por lo que si se considera ideológico se entiende como difícil de alcanzar. Así mismo, Cuenca32 menciona que la calidad de vida no es una etiqueta ni un emblema que se adhiere a las personas como si fuera un producto manufac-turado, se trata de un quehacer ético de cada uno de los sujetos humanos en pos de una vida digna y realizada.

Finalmente, Campbell, Converse y Rodgers3 señalan que la calidad de vida se ha convertido en algo que de�nen los expertos, ignorando los propios orígenes de su estudio, según los cuales debe incorporar las percepciones, evaluaciones y aspiraciones de las personas. Estas críticas a la concepción de calidad de vida hacen pensar que realmente, el tratar de alcanzarla, sería muy complicado porque se trata de satisfacer un sinnú-mero de situaciones y circunstancias, por lo que si entendiéramos la calidad de vida de manera estricta como lo manejan los autores, probable-mente, ninguna persona en el mundo viviría con calidad. En este sentido, Salas33 piensa que las de�niciones de calidad de vida son imprecisas puesto que remiten a una evaluación de la expe-riencia que de su propia vida tienen los sujetos. Rueda34 menciona que lo que mejor designa la calidad de vida es “la calidad de la vivencia que de la vida tienen los sujetos”, por lo que si se tomará en cuenta esta postura, lo importante no sería “cuánto tienes” o “cuánto has conseguido en la vida”, sino “cómo has vivido cada una de las experiencias que se han presentado a lo largo de tu vida”, es decir, la calidad de vida no es un �n sino un medio.

DISCUSIÓN

El objetivo del presente estudio fue ofrecer una revisión sistemática sobre los conceptos de calidad de vida que se han planteado en la literatura latinoamericana y esbozar una propuesta com-plementaria al tema.



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Tal y como hemos observado, la investigación sobre la calidad de vida, en lo general, reduce la vida a sus aspectos “medibles”35, relacionados con la salud y el bienestar material, así pues es necesario ampliar los conceptos y los criterios sobre los que se de�ne y evalúa el constructo de calidad de vida, a partir de la percepción sobre la vida de las personas.

Recapacitar sobre el sentido de vida puede ampliar y profundizar la comprensión de la expe-riencia humana de la calidad de vida. Algunos investigadores han demostrado que la realización interior de sentido es relativamente independiente de la situación exterior de la persona. Esta realización de sentido puede lograrse aún bajo condiciones de vida difíciles36. En este sentido la vida lograda se puede alcanzar a pesar de diversas di�cultades, como ausencia de salud o bienes materiales.

El sentido de vida puede encontrarse en todo lo concerniente a nuestra naturaleza humana, está presente en la salud y en la enfermedad, ambas tienen un sentido: la tarea personal es descubrirlo. Del mismo modo, el bienestar material es sólo un medio que reclama un �n, es decir, un sentido. El hombre no solo necesita algo de qué vivir, sino también algo para qué vivir “el sentido que damos a la vida es lo que nos impulsa a vivir en ella”.37

Para considerar el concepto de sentido de vida en la investigación hay que tener presente que hace más de cien años Oskar P�steren en 1904, puntualizó que era más importante “reconocer la altura espiritual de nuestra naturaleza”, y no reducirla, como se ha hecho hasta el momento, a nuestras necesidades materiales. Entonces el sentido de vida se centra en los fenómenos especí�camente humanos, y entre ellos, “el deseo del hombre de hallar y dar sentido a su vida, o, lo que es lo mismo, a las situaciones cotidianas que la vida va poniendo frente al hombre” lo que Víktor Frankl llamó el deseo de signi�cado36.

Los datos obtenidos sobre la evolución de los constructos “de calidad de vida” revisados, hay un aspecto positivo: se observa a través de las investigaciones que poco a poco se ha expan-dido la visión de calidad de vida que se daba en

sus inicios. Al pasar del bienestar material y la salud, a los aspectos psicológicos, objetivos y subjetivos, además de las relaciones interper-sonales y las condiciones del contexto social y comunitario, se han buscado más elementos que permitan acercarse a una realidad más acorde a la vida personal, desde las dimensiones humanas internas y externas, hasta dimensiones sociales de convivencia; todo ello con la intención de cubrir la vida humana en su totalidad.

Sin embargo, nos parece que esta búsqueda de ampliar más y más las dimensiones de evalua-ción que puedan ser cubiertas en una vida de calidad, es signo de la insu�ciencia del mismo constructo de calidad de vida. Da la impresión de que el término se puede extender sobre sí mismo pero falta lo que le dé sentido. Habría que cuestionarnos con seriedad si el punto delicado del asunto es una pregunta, en lo aparente, muy sencilla: ¿se considera la calidad de vida como un �n en sí mismo, o es un medio? y, si es un medio, ¿un medio, para qué?

Esta falta de claridad en los constructos de calidad de vida como “�n” o como “medio” nos parece esencial, pues determina dos modos de asumir y dirigir la propia vida. Si la vida consiste, como un �n en sí mismo, en tener calidad acorde a los estándares medibles, ¿no estaremos redu-ciendo la vida hasta el punto de que lo humano pierde gran parte de su riqueza que jamás puede ser cuanti�cable? Dicho de otro modo, ¿es el �n de la vida, todos nuestros esfuerzos, cumplir estándares de calidad? O bien, ¿la calidad de vida es un medio para algo más grande que cualquier medida que podamos hacer de ella?

Es por ello, que consideramos que el construc-to de calidad de vida debe ser complementado con el sentido de la vida: es aquí donde podemos encontrar el �n al que tiende la vida misma y lo bueno que hay en ella. La calidad de vida será un medio que permita caminar en la búsqueda de la vida lograda, de una vida buena que va más allá de lo que podamos medir con estándares de calidad.

Una idea �nal que da pie a un análisis especí-�co sobre el sentido de la vida y que nos invita a continuar la investigación, ésta surge de las


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a�rmaciones de Frankl36: “Cuando nos sentamos a discutir sobre el signi�cado del sentido, yo hago referencia al sentido en términos de algo «terrenal». Sin embargo, no puede negarse que existe algún tipo de sentido entendido como «celestial», si es que puede decirse así; alguna especie de sentido último, eso es; un signi�cado del todo, del «universo», o al menos un sentido a la vida de cada uno entendida como un todo; en todo caso, un signi�cado en sentido amplio”. Este signi�cado de sentido último ¿está mejor dado durante la vejez que en cualquier otra etapa de la vida? ¿Es la vejez, como cierre del ciclo vital, la reconstrucción de una “vida lograda”? ¿Existe en esta etapa la su�ciente madurez y experiencia vital para valorar en su justa medida la calidad de vida como un medio para signi�car el sentido de vida?

REFERENCIASAranibar P. Acercamiento conceptual a la situación del adulto mayor en América Latina Santiago de Chile: CEPAL; 2001.Quinteros G, González U. Calidad de vida contexto socioeconómico y salud en personas de edad avanzada. In Buendía J. Gerontología y salud, perspectivas acutales. Madrid: Biblioteca Nueva; 1997. p. 129-145.Campbell A, Converse P, Rodgers WL. The quality of life. New York: Russell Sage Foundation; 1976. 583 p.Albanesi S, Garelli V, Casari L. Estilos de personalidad y calidad de vida en estudiantes de psicología. Funda-mentos en Humanidades. 2009; 10(1): 139-156.Alcedo M, Aguad A, Arias B, González M, Rozada C. Escala de Calidad de vida (ECV) para personas con discapacidad que envejecen: estudio preliminar. Psychosocial Intervention. 2008; 17(2): 153-167.Alfaro N, Del Rayo M, González Y. Autopercepción de vida en adultos mayores con diabétes mellitus tipo II. Investigación en salud. 2006; VIII(003): 152-157.Ardilla R. Calidad de vida: una de�nición integradora. Revista Latinoamericana de Psicología. 2003; 35(2): 161-164.Cardona D, Agudelo H. Construcción cultural del concepto calidad de vida. Rev FNSP. 2005; 23(1): 79-90.Khan K, Kunz R, Kleijnen J, Antes G. Systematic reviews to support evidence based medicine, how to review and apply �ndings of healthcare research London: RMS Press; 2004.Jenicek M, Feinstein AR. Metaanálisis en medicina. Reunión de experiencias. En: Jenicek M, Feinstein AR. Epidemiología: La lógicva de la medicina moderna. Barcelona: Masson; 1996. p. 285-316.

Aguado A, González I, Arias B. Calidad de Vida y lesión medular. In Verdugo M, Jordán de urries B. Investigación, innovación y cambio. Salamanca: Amarú Ediciones; 2003.Cardona D. Comparativo de la calidad de vida del adulto mayor. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 2010; 28(2): 149-160.Carpio C, Pacheco V, Flores C, Canales c. Calidad de vida: un análisis de su dimensión psicológica. Revista Sonorense de Psicología. 2000; (14): 3-15.Molina S, Meléndez M, Navarro P. Bienestar y calidad de vida en ancianos institucionalizados y no instituci-onalizados. An. Psicología. 2008 diciembre; 24(2): 312-319.Gallegos-Carrillo K, Mudgal J, Sáncahez-García S, Wagner FA, Gallo JJ, Salmerón J, et al. Social nerworks and health-related quality of life: a popula-tion based study among older adults. Salud Pública. 2009;(51): 6-13.Schwartzmann L. Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales. Ciencia y Enfermería. 2003; 9(2): 9-21.Fleury E, Da Costa C. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceptuais emetodológicos Antioquía Ud, editor. Medellín: CSP, (Ed) La Flor de la vida; 2004.Roqué M. Equívocos en torno a los conceptos de vida y calidad de vida. Cuadernos Bioética. 2008; 19(66): 223-235.Casas F, González M, Senders G, Aymerich M, Dominsgo A, Del Valle A. Indicadores sociales y psicosociales de la calidad de vida de ls personas mayores en un municipio. Psychosocial Intervention. 2001; 10(3): p. 355-378.Alguacil J. Calidad de vida y práxis urbana. Nuevas iniciativas de gestión ciudadana en la periferia social de Madrid. Madrid: Siglo XXI de España; 2000.Richard M, Cabrero J, Cabañero M, Reig A. Calidad de vida en la vejez. En Millán J. Gerontología y Geriatría. Valo-ración e Intervención. Madrid: Médica Panamericana; 2011.Salas C, Garzón M. La noción de calidad de vida y su medición. CES Salud Pública 2003; (4): 36-46.Dienner E. Subjetive Well-Being: The science of happi-ness and proposal for a national index. American Psychologist. 200; 55(1): 34-43.Vera M. Signi�cado de la calidad de vida del adulto mayor para sí mismo y para su familia. An Fac Med Lima. 2007; 68(3): 284-290.Macía X. Consideraciones teóricas sobre el concepto calidad de vida en la sociedad de la información. Teoría de la Educación, Educación y Cultura en la Sociedad de la Información. 2009; 10(2): 246-262.Trujillo S, Tovar C, Lozano M. Formulación de un modelo teórico de la calidad de vida desde la psicología. Univ Psychol. 2004 enero-junio; 3(1): 89-98.Discoli C, San Juan G, Martini I, Ferreyro C, Dicroce L, Barbero D, et al. Metodología para la evaluación de la calidad de vida urbana. Revista Bitácora Urbano Territorial. 2010; 17(2): 95-112.



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156

Osorio P, Torrejón J, Vogel N. Aproximación a un concepto de calidad de vida en la vejez. Escuchando a las personas mayores. Rev Psicología. 2008; 17(1): 101-108.Baladi G. Percepción de la calidad de vida en una muestra de individuos residentes en la región de Cuyo, Argentina. Fundamentos en Humanidades. 2010; 11(2): 179-194.Peña PB, Terán TM, Moreno AF, Bazán CM. Autoper-cepción de la calidad de vida del adulto mayor en la Clínica de Medicina Familiar Oriente del ISSSTE. Rev Especial Médico Quirúrg 2009; 14 (2): 53-61.Lugones B. Algunas consideraciones sobre la calidad de vida. Rev Cub Med Gral Integr. 2002; 18(4): 287-289.Cuenca A. Calidad de vida en la tercera edad. Cuader-nos de Bioética. 2008;(19): 271-297.Salas C, Garzón M. La noción de la calidad de vida y su medición. Salud Pública. 2013; (4): 36-46.Cardona D, Estrada A, Agudelo H. Calidad de vida y condiciones de salud de la población adulta mayor deMedellín. Biomédica. 2006; 26(2): 206-215.Rivera Ledesma A, Montero López M, Sandoval Ávila R. Desajuste psicológico, calidad de vida y afronta- miento en pacientes diabéticos con insu�ciencia renal crónica en diálisis peritoneal. Salud Mental. 2012; (35): 329-337.Frankl VE. El hombre en busca del sentido último México: Paidós; 2004.Beuchot M. Sobre el sentido de la vida desde una herme- néutica analógica. Notandum. 2011; (25): 9-16.Acosta Ocampo C. El sentido de la vida humana en adultos mayores: enfoque socioeducativo. Colombia: Universidad Nacional de Educación a Distancia; 2011.Zúñiga Herrera E. Tendencias y características del envejecimiento demográ�co en México. En CONAPO.

La situación demográ�ca de México. México: CONAPO; 2004. p. 31-42.ONU-CEPAL. Envejecimiento poblacional. Observato-rio demográ�co. 2011; 6(12): 1-190.Ham Chande R. Diagnóstico sociodemográ�co del envejecimiento en México. In CONAPO. La situación demográ�ca de México 2011. México: CONAPO; 2011. p. 141-155.Espinoza I, Osorio P, Torrejón M, Lucas-Carrasco R, Bunout D. Validación del cuestionario calidad de vida (WHOQOL-BREF) en adultos mayores chilenos. Rev Med Chile. 2011; (139): 579-586.Giusti L. Calidad de vida, estrés y bienestar. San Juan de Puerto Rico: Psicoeducativa; 1991. 127 p.González-Celis R. Efecto de intervención de un programa de promoción a la salud sobre calidad de vida en ancianos México: Facultad de Psicología, UNAM; 2002.Guaita FM. Lectura crítica de un metaanálisis y de una revisión sistemática. [Internet]; 2007 [acceso 2014-09-05] Disponible en: https://www.murciasalud.es/recursos/�cheros/136630-capitulo_11.pdf.INEGI. Censo de Población y Vivienda. [Internet]; 2010 [acceso 2014-06-10] Disponible en: http://www.inegi.org.mx/default.aspx.Levi L, Anderson L. Psychosocial stress: population, environment and queality of life. Nueva York: S. P. Books-Spectrum Publications; 1980.Velarde-Jurado E, Ávila-Figueroa C. Evaluación de la Cali-dad de Vida. Salud Pública de México. 2002; (44): 349-361.Organización Mundial de la Salud. Programa Enveje- cimiento y Ciclo Vital. Envejecimiento activo: un marco político. Revista Española de Geriatría y Gerontología. ; 37(2): 74-105.

41.

40.

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CONOZCA SUS DERECHOSCOMO PACIENTE

Recibir atención médica adecuada.

Recibir trato digno y respetuoso.

Recibir información su�ciente, clara, oportuna y veraz.

Decidir libremente sobre su atención.

Otorgar, o no, su consentimiento válidamente informado.

Ser tratado con con�dencialidad.

Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.

Recibir atención médica en caso de urgencia.

Contar con un expediente clínico.

Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.

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Factores relacionados con la seguridad y la calidad de laatención en el paciente hospitalizado. Resultados preliminares

Factors related to the safety and quality of atention inthe hospitalized patients. Preliminary results

Julio Cesar Ibáñez-León1, Rosa Amarilis Zárate-Grajales2, Rey Arturo Salcedo-Álvarez3

Folio 289/14. Artículo recibido: 15-10-2014. Artículo Reenviado: 18/10/2014. Artículo Aceptado: 03/11/2014

Artículo Original


Correspondencia: Dirección General de Difusión e Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Mitla 250 - piso 8 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. México. Correo electrónico: [email protected] .

1 Programa de servicio social en investigación de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de México. México, D.F; México. Becario PAPIIT IN 304414-3.2 Responsable PAPIITIN304414-3. Coordinación de Investigación. Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de México. México, D.F, México.2 Co Responsable PAPIITIN304414-3. Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de México. México, D.F, México.

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 157-165

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RESUMEN

Introducción. Resultados preliminares derivados del proyecto PAPIIT IN 3044414-3: “Análisis de los Factores Relacionados con la Seguridad y la Calidad de la atención del Paciente Hospitalizado. Estudio Multicéntrico en México”. Objetivo: Des-cribir los Eventos Adversos (EA) e identi�car los factores asociados a su aparición en un hospital de tercer nivel de atención en la Ciudad de México, mediante el instrumento SYREC 2007 modi�cado y adaptado al contexto del paciente hospitalizado.

Material y Métodos. Estudio descriptivo, no experimental, transversal y retrospectivo. Se utilizaron los registros de EA ocurridos en los pacientes hospitalizados de enero a diciembre del 2013; el análisis se realizó mediante estadística descriptiva con el procesador SPSS.

Resultados. Se revisaron 14 registros de pacientes con reporte de un EA durante su atención. En 71.4 % ocurrieron en población

femenina. En 29 % el evento ocurrió en las primeras 24 horas; en 71.4 % de los EA el paciente estaba alerta. En 92.9 % ocurrieron en la unidad donde estaba adscrito el paciente. Predominaron los eventos relacionados con el cuidado (28.6 %). En 71.3 % de los casos existieron factores asociados a las características del personal de enfermería entre ellas número y formación.

Conclusiones/implicaciones. Estos resulta-dos corresponden a la prueba piloto del estudio. Es importante resaltar que este es el primer estudio que explora los factores relacionados con el evento adverso; se espera que los resulta-dos coadyuven en el diseño de estrategias enfo-cadas a la prevención, noti�cación, estudio y análisis de EA en la red hospitalaria mexicana.

Palabras clave. Eventos adversos; Enfermería; Seguridad y calidad de la atención en salud; Pacientes hospitalizados.

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ABSTRACT

Introduction. These preliminary results derive from the PAPIIT IN 3044414-3 project: “Factors Related to the Safety and Quality of Attention in the hospitalized patients. Multicentre Study in Mexico”. Objective: To describe the Adverse Events (AE) and to identify factors associated with their occurrence in the inside of a hospital with a third level attention in Mexico City, using the SYREC 2007 instrument modi�ed and adapted to the context of hospitalized patients.

Material and Methods. Descriptive, non- experimental, retrospective and cross-sectional study, using the records of the AE that have occurred in hospitalized patients from January to December 2013. The analysis was perfor- med through descriptive statistics by a SPSS processor.

Results. 14 patient records with an AE report were reviewed. 71.4 % happened in female popu-lation. In 29 % the event occurred in the �rst 24 hours; in 71.4% of EA the patients were alert. 92.9 % occurred in the unit where the patient was being treated. Care related events predominate with a 28.6 % of the cases. In 71.3 % of the cases, factors were associated with characteristics of the nursing personnel, among them number and training.

Conclusions / Implications: These results correspond to the pilot study. It is important to mention that this is the �rst study that explores the facts linked to the adverse event. Results are expected to contribute in the design strategies focused on prevention, report, review and analy-sis of AE in the Mexican hospital network.

Key words. Adverse events, nursing, safety and health care, hospitalized patients.

INTRODUCCIÓN

El brindar cuidado dentro de las unidades hospi-talarias, involucra al profesional de enfermería como uno de los principales pilares en los equipos multidisciplinarios de atención sanitaria debido al papel que juega en la suplencia, apoyo y mante-nimiento de la salud de los usuarios. En su actuar, orienta sus intervenciones mediante un código de ética profesional; en consecuencia, el Código Deontológico para la profesión de enferme-ría, establece dentro de su contenido la respon-sabilidad de rendir cuentas sobre su actuar y su compromiso con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas1.

La complejidad de los servicios de salud y de los procesos inherentes a la asistencia sanitaria como su organización, sus recursos humanos y su capacidad para proveer una óptima calidad de la atención, forman sistemas complejos que deben dar respuesta a la sociedad y al crecimiento poblacional que demanda más y mejores servicios. Es por ello que la atención a la salud que se brinda en estas organizaciones presenta un riesgo potencial por el número de personas y recursos involucrados en los diversos momentos de la atención. Estos riesgos pueden convertirse en

fallas dentro de estos sistemas que pueden ori- ginar consecuencias en los pacientes, desde el daño temporal hasta un daño permanente o la muerte. Al resultado clínico contrario al esperado asociado a un error durante el diagnóstico, el tratamiento o el cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo se le denomina evento adverso (EA)2.

Un claro ejemplo de la problemática de los even-tos adversos se encuentra en “To Err is Human: Building a Safer Health System”3, publicado en 1999 por el Instituto de Medicina de los Esta-dos Unidos, asociando entre 44,000 y 98,000 defunciones cada año en los hospitales de su país por eventos adversos generados en la aten-ción sanitaria, además que concluye que el 4 % de los pacientes hospitalizados sufren algún daño por eventos adversos, el 70 % de estos provoca una incapacidad temporal y el 14 % de los incidentes son mortales. Sin embargo, también deja en evidencia que los EA pueden ser evita-bles. Así mismo, existen factores que in�uyen en la cantidad y calidad de los reportes realiza-dos en las unidades hospitalarias; lo que ha sido atribuido por los profesionales de la salud al miedo al castigo y a las repercusiones que pue-den existir posteriores a la presencia del error,


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la complicidad profesional, la ausencia o desco- nocimiento de los protocolos y falta de expertos en el tema a quienes consultar, generando enton-ces un subregistro de los EA y por lo tanto limitando las posibilidad de mejorar de los siste-mas de salud, quienes han demostrado que los EA no únicamente se relacionan a factores humanos, sino también con factores del sistema y del mismo usuario que es víctima del evento4, 5.

Debido a la naturaleza y relevancia de este fenómeno varios países y continentes iniciaron la investigación de los EA, originando múltiples recomendaciones para la seguridad del paciente e indicadores que lograran demostrar a los usua-rios la calidad de los centros hospitalarios que ofertan sus servicios a diferentes tipos de pobla-ción, esto a través de la certi�cación de hospitales6.

En Latinoamérica, el estudio IBEAS (que ha sido considerado como el primer estudio reali-zado de forma multicéntrica7, obtuvo la partici-pación de 58 centros y equipos de investigadores de México, Costa Rica, Colombia, Perú y Argentina. Sus resultados arrojaron que la preva-lencia reportada de los EA fue de 10.5 % en instituciones de salud pública y privada, relacio-nando a estos eventos en 13.27 % directamen-te al cuidado; referente al uso de la medicación en 8.23 %, Incidencia de infecciones nosocomia-les en 37.14%, ligadas a los procedimientos en 28.69 % y con el diagnóstico en 6.15 %. Desta-caron con mayor frecuencia las neumonías noso-comiales (9,4 %), infecciones de herida quirúr-gica (8,2 %), úlceras por presión (7,2 %), com-plicaciones ligadas a procedimientos (6,4 %) y sepsis o bacteriemia (5 %), sumando un total del 36.2 % de los eventos identi�cados.

A pesar de los múltiples estudios que eviden-cian a los EA como una problemática de salud mundial, en casos muy particulares se han logrado detectar los factores que han contribuido a la presencia del error. Es por ello que el estudiomulticéntrico denominado SYREC (Seguridad y riesgo en el enfermo crítico) realizado en el 2007 por el Ministerio de Sanidad de España8, demostró ser un modelo con�able para el reporte de los EA. Su propuesta contribuyó a uni�car el lenguaje existente sobre los eventos

ocurridos dentro de las unidades de cuidado crítico, en las cuales el estado del paciente, el constante movimiento de los recursos en salud, y los cambios en los protocolos de atención ins-titucionales lo cual mediante un sistema de clasi�cación que utiliza el origen del evento, la severidad del mismo y los factores que contribu-yeron a la presencia de cada error ocurridos en un lapso de 24 horas.

Algunos resultados arrojados por el estudio SYREC son que el 67 % de los usuarios que ingre-san a una UCI pueden sufrir un evento adverso en las primeras 24 horas de estancia hospitalaria. Así mismo, la mayoría de los EA se relacionaron con el cuidado y con las infecciones nosocomiales y en 90 % de los casos se clasi�caron como evita-bles. En el 85.57 % de los casos existieron facto-res asociados al EA de los cuales la mayor parte involucraron variables sobre el equipo de salud (falta de atención, estrés, falta de supervisión, falta de experiencia) y sobre el entorno de trabajo (falla de equipos, cargas excesivas de trabajo y no adhesión a protocolos).

Ante esta problemática y como respuesta a la necesidad de ofrecer servicios de salud con calidad y seguridad a los usuarios de los sistemas hospitalarios mexicanos, el Sistema Integral de Calidad (SICALIDAD)9 enfoca la calidad técnica y seguridad del paciente como la pieza funda-mental en la calidad de la atención, orientándola a los servicios que brindan los profesionales de la salud y, de forma inherente, lo que concierne a la seguridad del paciente. De manera general, este programa plantea como objetivos especí�-cos la mejora continua de los servicios de salud, la reducción de eventos adversos, la medicina basada en evidencia y la estandarización de los cuidados de enfermería10.

Sin embargo, aún con los esfuerzos que se han realizado para mejorar la calidad y la segu-ridad del paciente hospitalizado a través del reporte de los EA y la certi�cación hospitalaria11, no hemos logrado establecer la obligatoriedad del reporte, ni incluir tópicos sobre la seguridad del paciente de forma explícita en la formación académica de los profesionales de la salud, a pesar de que en varios estudios se ha comprobado


Factores relacionados con la atención del paciente hospitalizadoIbáñez-León JC

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que los profesionales con mayor cultura del repor-te han sido profesionales de enfermería12, 13, y por otra parte, la certi�cación hospitalaria se ha convertido en una práctica para competir contra otras instituciones de asistencia pública o priva-da, haciendo que la atención de la salud no sea equitativa ni igualitaria en todo el país.

Por la problemática previamente expuesta y sumado a que en México existen escasos estudios sobre los factores asociados a la ocurrencia del EA en las instituciones de salud, la Escuela Nacio-nal de Enfermería y Obstetricia, en conjunto con la Red de Institutos y Hospitales de Alta espe-cialidad se han dado a la tarea de diseñar un estudio multicéntrico que nos permitirá conocer la dinámica del error y los elementos que lo originan, con la �nalidad de generar programas de mejora aplicables a nuestro contexto a favor de la calidad y la seguridad de la atención.

La presente investigación integra los resulta-dos preliminares del proyecto “Análisis de los factores relacionados con la seguridad y la calidad de la atención del paciente hospitalizado, el cual tiene como objetivo describir los Eventos Adversos (EA) e identi�car los factores asocia-dos a su aparición en un hospital de tercer nivel de atención en la Ciudad de México, mediante el instrumento SYREC 2007 modi�cado y adaptado al contexto del paciente hospitalizado, para su uso en Institutos y Hospitales de Alta Especialidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, no experimental, transver-sal y retrospectivo, realizado en un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México. Se evaluaron 30 historias clínicas de pacientes hospitalizados que sufrieron un evento adverso en el periodo de enero a diciembre del 2013 y que habían sido reportados por profesionales de enfermería. Los criterios de inclusión fueron los registros de EA con datos completos para llenar el instrumento SYREC 2007 modi�cado, los criterios de exclusión fueron los registros de EA con datos insu�cientes, la no existencia del expediente clínico asociado al reporte del EA y los registros que excedían el periodo de enero a diciembre del 2013, obtenien-do entonces una muestra �nal de 14 casos.

Para recolectar la información se utilizó la cédula SYREC 2007, modi�cada por expertos y adapta-da al contexto del paciente hospitalizado, dividiendo el instrumento en tres secciones: la primera corres-pondiente a los datos clínicos del usuario que sufre el EA, el segundo apartado corresponde a la clasi-�cación del EA dentro de los diferentes grupos asociados a hemoderivados, medicamentos, caté-teres, ventilación mecánica relacionados con el cuidado, relacionados con el procedimiento, relacio-nados a procedimientos quirúrgicos o a infec-ciones nosocomiales; el tercer apartado se re�ere a los factores asociados a la presencia del EA (factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema). El análisis de la información se realizó con esta-dística descriptiva mediante el paquete SPSS Ver 21 para Windows.

Implicaciones éticas. De acuerdo al Reglamen-to de la Ley General en Materia de Investigación para la Salud, el presente estudio se cataloga como investigación sin riesgo, debido a que no se realizó ninguna intervención o modi�cación a nuestro objeto de estudio, el cual fue el EA. Tampoco se consideró necesario el consentimiento informa-do debido al carácter retrospectivo de la presente investigación, se obtuvo la autorización de la sub-dirección de enfermería correspondiente para la realización del estudio.

RESULTADOS

1. Variables socio demogra�casLos EA ocurrieron mayormente en población femenina con un 71.4 % del total de los casos y en población adulta, dentro de los grupos de 46 a 64 años, y mayores de 64 años con 28.6 % cada uno, con una media de edad 41 ± 31.46 años. Uno de los factores de riesgo para la presencia del evento fue el diagnóstico clínico por el cual se encontraba el paciente hospitalizado; el 21.4 % de los usuarios padecía de una alteración mus-culo esquelética. Los servicios de hospitalización donde se registraron más EA fueron: Medicina Interna en un 35.7 %, seguida de Cirugía General con 21.4 %, Quirófano y Ortopedia con un 14.3 % cada uno, y las unidades de Cuidado Crítico (Urgen-cias adultos y Terapia Intensiva Pediátrica) con un 7.1 % respectivamente. En estos servicios, el


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índice enfermera paciente correspondió en un 35.7 % a una enfermera por cada 4 pacientes.

En el caso de las variables sobre la gravedad y complejidad del cuidado del paciente, el 50 % de los usuarios que sufrieron un EA obtuvieron una puntuación de 20 a 34 puntos, seguida de 0 a 19 puntos en 43 % al ser evaluados mediante la escala TISS 28; la puntuación media fue de 21.36 ± 9.88. El 71.4 % de los EA ocurrieron en pacientes alertas y el 92.9 % de los eventos ocurrieron en las unidades donde los pacientes estaban adscritos.

Sobre los días de estancia hospitalaria antes de la ocurrencia del evento, el 29 % ocurrieron en su primer día de estancia hospitalaria, segui-da de los grupos 16 a 20 y de 2 a 5 días con un 21 y 22 % respectivamente. Sin embargo, 28.6 % los reportes del EA se realizaron en un lapso mayor de 72 horas, lo que signi�ca que fueron reportados después de tres días de ocurrido el EA. En 21.4 % de los reportes no existen datos su�cientes para determinar el tiempo que sucedió entre el evento y el reporte del mismo.

La mayor parte de los EA se presentaron en el turno matutino (85.7 %) y el resto (14.3 %) durante el turno nocturno. Así mismo, 85.7 % de los EA fueron reportados por profesionales de

enfermería, y el resto fueron noti�cados por médicos adscritos al área. La institución reportó la ocurrencia del evento a los familiares en 64.3 % de los casos.

Clasi�cación del Evento Adverso

Dentro de la clasi�cación de EA, los asociados a la desconexión de accesos vasculares, los EA rela-cionados con el cuidado presentaron una frecuen-cia de 28.6 % cada uno, los EA relacionados con vía aérea y con los procedimientos ocurrieron en una frecuencia de 7.1 % cada uno. Éstos a su vez se clasi�caron de acuerdo a la gravedad del evento de la siguiente forma (ver Cuadro 1).

En 85.7 % de los casos el EA se consideró sin duda evitable, o bien, posiblemente evitable en un 14.3 %.

En relación con los resultados relacionados con los factores intrínsecos, es decir, aquellos atribuibles al paciente, en 57.1 % de los casos la condición clínica del paciente se consideraba como compleja; en 42.9 % se asoció la presen-cia del EA con factores mentales y psicológicos como son el estrés, presencia de desorden mental, presencia de discapacidad y alteración del comportamiento.



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Cuadro 1. Clasi�cación de la gravedad de acuerdo al daño por un evento adverso (EA).

Total 14 100%

A 0 0

B 2 14.3

C 4 28.6

El incidente causó un daño imposible de determinar.D 5 35.7

E 2 14.3

F 1 7.1

Categoría Descripción Frecuencia %Circunstancias o situaciones con capacidad de producir un incidente pero que no llega a producirlo por descubrirse o solucionarse antes de llegar al paciente.

El incidente alcanzó al paciente y no le causó daño, no requirió monitorización ni intervención.

El incidente contribuyó o causó un daño temporal que prolongó la hospitalización.

El incidente contribuyó o causó daño temporal y precisó intervención.

Para el caso de los factores extrínsecos, sólo 21.4 % de los usuarios tuvieron acceso a la monitorización invasiva, frente a 78.6 % cuyo monitoreo no fue invasivo.

En todos los casos existieron factores del sistema, que son aquellas situaciones atribui-bles al equipo de salud o a la organización. Esta categoría se subdivide en 7 grupos, destacando los siguientes resultados:

Factores individuales del profesional/trabajador implicado en el incidente. En 28.5 % del total de los EA documentados, se asoció la falla en los aspectos físicos (Salud general) y a los aspectos psicológicos (Estrés, falta de aten-ción, sobrecarga o distracción).

Factores del equipo y sociales. En 50 % de los EA documentados, se asoció el EA con situaciones propias del equipo de trabajo, como son la incongruencia de rol, falta de liderazgo efectivo y roles no de�nidos.

Factores ligados a la tarea. En 64.3 % de los registros, se habla de la no adhesión a protocolos, procedimientos y políticas; en un 14.2 % se asoció a la ausencia de proto-colos, y la no disponibilidad de ayudas para la toma de decisiones.

Factores ligados a la formación y entrenamiento. El 64.3 % de los reportes, se asoció el evento adverso a las competencias profesionales del personal de salud o bien a la falta de expertos a quienes consultar.

Factores ligados a equipamiento y recursos. En 21.4 % de los casos, se asocia el EA con la falta de conocimiento sobre el funcionamiento de los aparatos, funcionamiento inco-rrecto de los equipos y a situaciones incorrec-tas para su uso.

Factores del trabajo. El 71.3 % de los EA repor-tados, se asociaron a la planta del personal; falta de habilidades, relación número de perso-nal/paciente, cargas de trabajo excesivas, uso de personal temporal y falta de liderazgo.


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a)

b)

c)

d)

e)

f)

Tabla 2. Frecuencia de los factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema involucrados en la presencia del evento adverso.

DISCUSIÓN

Considerando que la recolección de la informa-ción sobre los EA se realizó a través de los datos recogidos en la historia clínica junto con los regis-tros del reporte, no se consultó al equipo impli-cado en el evento para resolver dudas relacionada con el mismo. Por este motivo, al igual que en el estudio IBEAS la evaluación de la evitabilidad del suceso fue realizada por los autores de este estudio7.

En el análisis de la información, encontramos que la mayoría de los eventos habían ocurrido en población femenina, concordando con el estudio realizado por Manrique y colaboradores14 en el cual, 56.53 % de los casos había afectado al género femenino. El resultado es muy similar al presentado dentro del estudio de prevalencia IBEAS, en el cual el porcentaje de mujeres oscila entre 47.6 hasta 58 % entre sus diferentes sedes. Asociamos este resultado con el aumento de la población en el territorio nacional, el cual ha favo-recido al género femenino, el cual para el año 2010 reporta 57,481,307 mujeres en compara-ción con la población masculina (54,855,231 hombres)15.

La edad de los usuarios es un punto de interés en esta investigación, debido a que la edad media de la población es de 41 años, es decir, dentro de una etapa aún productiva para la población en general. Sin embargo, también predominaron los eventos adversos en la población mayor de 65 años. Estos resultados contrastan con el estu-dio realizado por Villanueva y colaboradores16, quienes realizaron una investigación a través de la base de datos del Sistema de Registro Automa-tizado de Incidentes en Salud (SIRAIS) de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, donde

Factores intrínsecos

Factores extrínsecos

Factores del sistema

Categoría

11

3

14

Frecuencia

78.6

21.4

100

%

31.7 % de los EA ocurrieron en pacientes de 20 a 35 años.

En relación con los servicios clínicos en los cuales estaba asignado el paciente, concordamos con los resultados de Manrique y colaboradores14, señalando a las unidades de medicina interna y cirugía general son los lugares donde predominaron los EA; sin embargo, la patología por la cual los pacientes se encontraban hospitalizados pertenecía al grupo de las alteraciones músculo esqueléticas, dejando ver que la asignación de los pacientes a las unidades de hospitalización fue inadecuada. El índice enfermera-paciente su prome-dio fué 1:4 (una enfermera para cuatro pacientes), y en un solo caso el resultado aumentó a 9 pacientes. Esta situación debe ser evaluada a la luz de los indicadores para el cálculo de personal de la Comisión Permanente de Enfermería (CPE), situación que rebasa los alcances de este reporte17.

La complejidad del cuidado de los usuarios fue evaluada a través de la escala TISS 28 (Therapeutic and Invertention Scoring System), validada para la población mexicana18, la cual arrojó que la mitad de nuestros usuarios se encuentran dentro de la clasificación III, es decir, que requerían vigilan-cia intensiva con o sin monitorización invasiva, y así mismo, según la asignación sugerida por la escala TISS 28 debieron ser atendidos por una enfermera para dos pacientes19, 20. Este dato es alarmante, debido a que la mayoría de los usua-rios no se encontraban asignados a una unidad de cuidado intensivo e incluso la relación enferme-ra-paciente era mayor que la estimada en el día que ocurrió el evento.

Un área de oportunidad que se ha encontrado en esta investigación es que la mayoría de los EA ocurrieron en pacientes conscientes; en este sentido, se hace evidente la necesidad de implan-tar programas de capacitación para el personal de salud y para los mismos usuarios, con la fina-lidad de disminuir al máximo el riesgo de ser alcanzados por un evento que pueda prolongar la estancia hospitalaria y cause un perjuicio en su tratamiento y recuperación.

Se identificó en los resultados que las prime-ras 24 horas son decisivas para la seguridad de

los pacientes, como lo han reportado los estudios antes citados7, 8, 14, sin embargo los reportes de los EA no se realizaron de forma inmediata. Este resultado nos permite considerar la posibilidad del subregistro, falta de conocimiento sobre la importancia del reporte y miedo a la culpa o al castigo, que se ha manifestado en algunos sistemas de registro nacionales como en el sistema VENCER (Sistema de Vigilancia de Eventos Adver-sos) del Instituto Mexicano del Seguro Social21, o del SIRAIS. Así mismo la mayoría de los registros se documentan en el turno matutino, en los cuales aumenta la carga de trabajo y los procesos administrativos de la mayoría de los servicios hospitalarios; pero este resultado no implica que el EA ocurra en dicho turno.

Se hizo notar la honestidad del equipo de salud de este hospital de tercer nivel ante los familiares una vez presentado el EA, pues en la mayoría de los casos se informó sobre el suceso. Sin embargo, planteando la misma situación en otro estudio realizado en México, la mayoría de los eventos jamás fue notificado al familiar o bien, los datos que pudiesen corroborar la notifi-cación eran omitidos del expediente clínico en un 60.5 %.22

En relación a la clasi�cación del evento, predomi-naron los EA relacionados con la desconexión de ac-cesos vasculares y relacionados con el cuidado, los cuales son funciones de enfermería en las unidades de hospitalización. Estos resultados con-trastan con otros estudios, donde predominan eventos relacionados con las infecciones nosoco- miales7, 23 relacionados con los procedimientos14 y relacionados con la administración de medica- mentos14. Sin embargo, el mismo estudio IBEAS reporta que en la población mayor de 65 años el EA más frecuente se relaciona con el cuidado. En nuestro estudio, en 57.9 % de los casos el EA ocasionó un daño al paciente, en comparación con el estudio SYREC que reporta al 66.22 % de los eventos dentro de la categoría sin daño al usuario.

Según el estudio SYREC, en 87.57 % de los EA reportados existieron factores contribuyentes, que son las circunstancias que aumentan el riesgo al error o bien son la causa de los mismos. En nuestro estudio se hacen visibles los factores



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Consejo Internacional de Enfermeras. Código deon-tológico del CIE para la profesión de Enfermería. Ginebra, Suiza; 2012: 1-10.Velásquez MT; Aranaz AJ. Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos. Medicina Clínica. 2010; 17(23): 19.Khon LT, Corrigan JM, Donaldson R. To err is human: building a safer health System. Washington, DC: National Academy Press; 2010.Hernández C, Mendoza R. Eventos Adversos en el cuidado de Enfermería. Rev Mex Enferm Cardiol. 2006; 14(2): 71.Aguirre-Gas H, Vázquez-Estupiñan F. El error médico. Eventos adversos. Cir Ciruj. 2006; 74: 495-503.Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín 2004; 123(1): 5-21.Aranas A J. Estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en Hospitales de Latinoamérica. Informes, Estudios e Investigación 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social de España Gobierno de España. 2009. Disponible en: http://www.msc.es/organización/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME.IBEAS.pdf .SYREC. Proyecto de incidentes y eventos adversos en medi-cina intensiva. Seguridad y riesgo del enfermo crítico. 2007. Madrid: SEMICYUC; 2007. Disponible en:http://www.semicyuc.org/temas/calidad/syrec-0Kershenobich S.D. El Consejo de Salubridad General. Gac Med Mex. 2012; 148: 598-600. Disponible en http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n6/GMM_148_2012_6_598-600.pdf .Secretaría de Salud. Reglas de Operación 2013 del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud (SICA-LIDAD). Diario O�cial de la Federación; 2013: pp. 1-53.Consejo de Salubridad General. Estándares para la certi�cación de Hospitales. Diario O�cial de la Fede- ración. 2012.Parrella A, Braunack MA, Gold M, Marshall H, Baghurst P. Healthcare providers’ knowledge, experience and challenges of reporting adverse events following immunisation: a qualitative study. BMC Health Services Research 2013; 13: 313. Disponible en: http://www.ncbi .n lm.nih .gov/pmc/articles/PMC3751761/ doi: 10.1186/1472-6963-13313.Flores SG. Responsabilidad profesional en enfer-mería. La perspectiva del uso de los registros en enfermería, desde el punto de vista forense. Med Leg [Internet]. Mar 2003; 20(1). Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-00152003000100011&script=sci_arttext .Manrique DM, Ibáñez M, Robayo V, Suarez IC. Facto- res asociados al tiempo de ocurrencia de eventos adversos, en dos instituciones de tercero y cuarto nivel [tesis]. Bogotá: Universidad del Rosario; 2011.

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intrínsecos, extrínsecos y del sistema en todos los registros analizados. Destacan por su preva-lencia los factores del sistema los cuales englo- ban la incongruencia de rol, falta de liderazgo, no adhesión a protocolos, falta de conocimiento y supervisión e incluso falta de habilidades y expe-riencias, junto con carga de trabajo excesiva. Estos resultados son consistentes con los informes publi-cados por The Joint Commission International,24 la cual a través de su sistema de reporte de even-tos centinela publicaron los factores relaciona-dos con la presencia del error y sus correspon dientes subcategorías, siendo las más frecuentes: la planeación del cuidado y continuidad del mismo, la comunicación, los factores humanos y el liderazgo inefectivo como detonantes de uno de los problemas de las instituciones de salud a nivel mundial: la calidad y seguridad del paciente.

Conclusiones

El reporte de los EA resulta una pieza clave para un desarrollo continuo de los servicios de salud que brindamos a nuestros usuarios, proporcionán-donos una herramienta de gestión que puede reforzar la seguridad y la calidad de la atención.

Tanto en el presente estudio, como en el estu-dio SYREC, e IBEAS la mayoría de los eventos adversos se consideraron evitables. Sin embargo aún falta esclarecer si las intervenciones que se han desarrollado a raíz del descubrimiento de los EA han rendido frutos para garantizar la seguridad del paciente.

En el contexto nacional, faltan políticas que favorezcan la cultura de la seguridad y del reporte de los EA y que a su vez protejan a los profesion-ales de la salud disminuyendo el miedo al castigo. Los resultados aquí presentados forman parte del primer estudio en su tipo en México, cuyo protocolo fue evaluado por expertos de la Universidad Nacional Autónoma de México, lo-grando un financiamiento por tres años a partir de enero de 2014; se espera que los resultados del estudio multicéntrico coadyuven para diseñar políticas públicas enfocadas a mejorar la preven-ción, notificación, estudio y análisis de EA en los hospitales de México.

REFERENCIAS



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Instituto Nacional de Estadística y Geografía. México en Cifras [Base de datos en internet]: México. [acceso 25/09/2014]. Disponible en: www.inegi.org.mx/sistemas/mexicocifras/default.aspx.Villanueva EL, Rodríguez SJ, Lucero MJ. Análisis por edad y género de eventos adversos hospitalarios en personas adultas. Rev CONAMED. 2012; 17(3): 109-113.Comisión Interinstitucional de Enfermería. Guía técni-ca para la dotación de recursos humanos en enferme-ría. México: Secretaría de Salud; 2003.Sánchez-Velázquez LD. Reyes-Sánchez ME, Gonzá- lez-González A, Magdaleno-Padilla ML, D’Ector-Lira DM, González-Vega MG. Validación del sistema simpli�cado de cali�cación de la intervención terapéu- tica (TISS-28) en población mexicana. Estudio multi-céntrico. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int. 2000; 14 (6): 191-6.Díaz A, Begustain A, Fernández N, Azcunaga M. Relación paciente-enfermería a través de la evalua- ción clínica del sistema Therapeutic Intervention

Scoring System (TISS) 28. Rev Urug de Enferm 2006; 1 (2): 1-11.Rodríguez ML, Villa CS, Libreros BN, Bonilla L. Efectos de la asignación enfermera paciente a través de la evaluación clínica (TISS-28). Rev Enferm IMSS. 2002; 10(2): 73-38.Juárez-Pérez H, Durán-Muñoz C. Eventos Centinela y la noti�cación por el personal de enfermería. Rev Enferm IMSS. 2009; 17(1): 39-44.Ruelas BE, et al. Eventos adversos identi�cables en las quejas médicas. Rev Cirugía y Cirujanos. 2008; 76(2): 153-160.Palacios-Barahona AU, Bareño-Silva. Factores asocia-dos a eventos adversos en pacientes hospitalizados en una entidad de salud en Colombia. Rev CES Med. 2012; 26(1):19-28.The Joint Commission. Root Causes by Event Type 2004 –2013: 1-29 Available from:www.jointcommission.org/Framework_for_Conducting_a_Root_Cause_Analysis_and_Action_Plan/ .

15.

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Encuentra ésta y muchasrecomendaciones más en:

En algunos casos, puedenproducir reacciones desfavorables.

Pregunta a tu médico cuáles son, qué hacer en forma inmediata

si ocurre alguna de ellas yacude a revisión médica.

Recuerda que cada caso es distinto.

Dispositivos Móviles como una nueva alternativade enseñanza en la práctica clínica de la Enfermería

Mobile devices as a new alternativefor teaching in clinical nursing practice

Octavio Alberto Orozco-Reyes1, Dulce María Guillén-Cadena2, Ana Laura Martínez-Vega3

Folio 290/14 - Artículo recibido: 15-10-2014 Artículo reenviado: 28/10/2014 Artículo aceptado: 02/12/2014

Artículo Original


Correspondencia: PSSLE Octavio Alberto Orozco Reyes. Servicio social en investigación. CONAMED-FES Iztacala, UNAM. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur Eugenia. Piso 8, col. Vértiz Narvarte. C.P. 03020. Deleg. Benito Juárez. México D.F. México. Correo electrónico: [email protected]

1 Servicio social en investigación. CONAMED FES Iztacala, UNAM. México2 Licenciatura en Enfermería de la FES Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México. México3 Dirección General de Difusión e Investigación, CONAMED. México

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 166-171

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RESUMEN

Introducción. El uso de los dispositivos móviles es causa de controversia en la educación. Los dispositivos móviles constituyen una de las tec-nologías más usadas y presentan ventajas en cuanto a su portabilidad y su sensibilidad. Mate-rial y métodos. Investigación cualitativa, la cual se abordó a través del método fenomenológico; para la recolección de datos se utilizó la técnica de la entrevista semiestructurada, la observación participante y notas de campo; como instrumen-to se elaboró un guión de entrevista acerca del tema de estudio. Resultados: El conocimiento de los informantes con respecto al tema resultó ser limitado en la mayoría de los casos; se han tenido experiencias desagradables, consideran necesario generar una cultura responsable del uso de ello, así como las ventajas y desventajas que tienen estas tecnologías, para poder deter-minar su implementación en la educación, ya que contribuyen signi�cativamente en la enseñanza.

Discusión. El uso de dispositivos móviles en el área de enfermería es muy útil, porque ofrecen la información muy rápido y ahorran tiempo en bene�cio del cuidado del paciente. El uso de dispositivos móviles en la educación, es una alternativa viable y su uso adecuado facilita de manera sustancial el cuidado de enfermería.

Palabras clave: Enseñanza, práctica clínica, enfermería, dispositivos móviles, m-learning.

ABSTRACT

Introduction. The use of mobile devices is a cause of controversy in education. Such devices are one of the most used technologies and have advantages in terms of portability and sensitivity. Material and methods. Qualitative research, which is approached via the phenomenological method, the technique used for the data collec-tion were semi-structured interviews, participant observation and �eld notes, as interview-guide questions were elaborated.

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Results: In most cases, the knowledge of respon-dents on the issue proved to be limited, there were unpleasant experiences; they said that a culture of responsibility for such cases must be created, it is important to analyse the advantages and disadvantages of technology, to determine their implementation in education, as they con-tribute signi�cantly to teaching.

Conclusions: The use of mobile devices in the �eld of nursing is very useful, because they deliver information quickly and save time for the bene�t of patient care. The use of mobile devices in education is a viable alternative; an appropriate use will substantially facilitate nursing care.

Keywords: education, clinical practice, nursing, mobile devices, m-learning

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el uso de los dispositivos mó-viles, es causa de controversia en diferentes instituciones por el uso que le dan los alumnos. En Europa, el uso de los dispositivos móviles (DM) es algo cotidiano, permite al alumno tener un aprendizaje signi�cativo. A pesar de ello es necesario crear una concientización del uso que se le debe dar a la tecnología.

El mobile learning (m-learning) es una forma de enseñanza-aprendizaje que usa la capacidad de cada persona para utilizar la tecnología móvil como un medio para acceder a la informa-ción relevante o almacenar nueva información.1

El uso de DM en la educación, se centra en el enfoque constructivista. El constructivismo con-cibe al estudiante como el protagonista central del proceso educativo; el docente es un media-dor y facilitador del proceso de aprendizaje. Los ambientes de aprendizaje, se deben ofrecer al estudiante un conjunto de opciones con la liber-tad de construir su propio conocimiento, basado en sus necesidades de aprendizaje, apoyándose en el proceso de asesoramiento y orientación de la información. Los estudiantes internalizan la información nueva, crean nuevos aprendizajes, resultado del surgimiento de nuevas estructu-ras cognitivas.2, 3

Según Ausubel, la comprensión y adquisición de nuevos signi�cados es producto del aprendi-zaje signi�cativo, el cual se genera a través de la construcción de nuevos signi�cados por el estu-diante, re�ejando la culminación de un comple- jo proceso de aprendizaje. Vygotsky agrega que, la interiorización de lo social es fundamen-tal para llevar al aprendiz al cambio cognitivo.4, 5

Cuando el aprendizaje responde a las necesida-des del sujeto6, la relación de los saberes previos con los nuevos tiene como resultado la construc-ción de nuevos conocimientos. El uso adecuado del contexto sociocultural potencia el aprendi-zaje; por ello es imprescindible estudiar el con-texto en el m-learning7. Interpretar las experien-cias del personal docente ante el uso de disposi-tivos móviles como herramienta en el proceso de enseñanza-aprendizaje, es una oportunidad para aprovechar el modelo m-learning.

Las experiencias de aprendizaje son diseña-das para favorecer la integración de relaciones y procesos cognitivos, de acuerdo a sus diferentes grados de complejidad y abstracción. Un gran reto es generar renovación constante en función de los cambios tecno-cientí�cos. La percepción es un proceso simple; el estímulo (información), solo se percibe aquello que puede aprender y le es necesario para sobrevivir. El aprendizaje se concibe la capacidad de analizar el contexto social, y resolver los problemas en su vida social.8

En la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FESI) los planes y programas de estudio se con-cretan de manera formal en el proceso educa-tivo. No solo se trata de enseñar técnicas aisla-das o de utilizar métodos que aceleren el apren-dizaje, se procura desarrollar actitudes relacionadas al humanismo.

La Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) debe asumir la responsabilidad de con-tribuir a atender las necesidades de los distintos sectores, tanto en la formación de recursos humanos, como en lo concerniente a la gene- ración de conocimientos y su difusión.

La actividad docente en la UNAM se apega a las normas, principios, criterios y políticas que


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167

rigen la vida académica de la institución.9 Así, la función docente debe estar vinculada con las inquietudes y preocupaciones del contexto social.

La tecnología está cambiando la forma en que las personas aprenden, pero nunca cambiará la naturaleza humana ni la necesidad de una moral y educación.10 Los maestros no pueden ser reem-plazados. A pesar de ello, tanto alumnos como profesores deberán aprender a usar la tecnología como parte de su educación. Existe un gran po-tencial, pero para aprovechar los bene�cios, las instituciones tendrán que transformarse de muchas maneras. Los dispositivos móviles pueden dar edu-cación personalizada y sin horarios.

Todos somos individuos diferentes, no todos podemos aprender de la misma manera. Lo que se busca es una opción válida y viable para con-tinuar con la construcción de nuestro conocimiento. Es innegable que, a corto plazo, el uso de DM será tan necesario como lo es un cua- derno o un libro, ya que “Los dispositivos móviles constituyen una de las tecnologías más usadas y presentan ventajas en cuanto a su portabili-dad y su sensibilidad”.11

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de una investigación de tipo cualitativo, con método fenomenológico. Se realizó la descrip-ción y análisis de las características de los procesos de conciencia y empírico-psicológicos, con base a las experiencias compartidas.

A nivel mundial existen múltiples estudios sobre el impacto tecnológico del m-learning en la educación, no obstante “los objetivos actuales de la educación están relacionados a la prepara-ción de gente joven para participar en forma activa y signi�cativa en sus contextos sociales, cultu-rales, políticos y económicos.”12

Este estudio se llevó a cabo entre enero y mayo del 2014. Se realizaron cuatro entrevistas a diferentes docentes de la FESI de la Licenciatura en Enfermería; utilizando la de�nición de atributos como eje principal para la selección de informantes (Cuadro 1), entre las que destacan carac-terísticas como: docente de enfermería, experi-encia laboral y docente mínima de dos años.

Para la recolección de información fue utili-zada la técnica de entrevista semiestructurada de siete preguntas, que evalúa el conocimiento,

experiencias y opiniones. También se utilizó la observación participante con el �n de recabar información de las emociones experimentadas por los entrevistados en las notas de campo.

RESULTADOS

El conocimiento de los informantes con respecto al tema resultó ser limitado en la mayoría de los casos, desconocen cuáles son las especi�cacio-nes cientí�cas para coadyuvar el uso de DM en la práctica profesional. Algunos se muestran temerosos:

“…Ha demostrado que el uso de DMafecta a la persona con alteraciones,

no tanto psicológicas sino en que el desarrollode cánceres, por ejemplo de oído. Limitando

el uso de estas tecnologías”.

Las experiencias de los entrevistados, coinciden en que el uso de los DM en la práctica puede resultar de gran utilidad:

“…El alumno en la práctica tiene alguna duda automáticamente puede agarrar el celular

para consultar el internet y resolverla”. (sic)

Además, con base en su experiencia como do-centes de módulos clínicos de la Licenciatura en Enfermería han vivido situaciones con alumnos en las que han podido percatarse de algunos usos que le dan a los dispositivos, por ejemplo:

“...La elaboración de �cheros, en lugar de traerlos impresos, los pueden traer en la

computadora o en el celular y cuando tienen alguna duda lo consultan directamente ahí”.


Dispositivos móviles en la enseñanza de EnfermeríaOrozco-Reyes OA

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1. Docente en Enfermería2. En práctica clínica de 4º a 8º semestre.3. Sexo indistinto.

4. Sin rango de edad especí�co5. Experiencia laboral y docente mayor a dos años.

Cuadro 1. Características de los informantes.

Aunque no toda la información que se puede encontrar es de utilidad, recomiendan a los alumnos que:

“veri�quen cuál es la bibliografíaque estén consultando, porque muchas veces

no es con�able”.

A los DM

“comúnmente se los ve como un factor de aislamiento, distracción o incluso peligro para

los jóvenes, que les proporciona accesoa contenido inadecuado y les facilita

conductas destructivas”13.

Algunos a�rman que

“…hay quien sólo utiliza (los DM) paracotorrear y mandar mensajes” (sic).

A raíz de lo vivido en el ámbito hospitalario ex-presaron que

“...las enfermeras profesionales que se dedican al cuidado, casi no lo utilizan…”

Consideran que el éxito de esta corriente educativa

“depende del diseño de las situaciones de aprendizaje y de la forma en que se utilizan

los DM en cada situación”.14

Los informantes han experimentado emociones positivas y ven con optimismo hacia el futuro, pues confían

“en que esta tecnología la puedan llevar y se pueda utilizar en (FES) Iztacala y en el hospital”.

En opinión de los entrevistados, el uso de los dispositivos ofrece múltiples ventajas en el proceso de enseñanza-aprendizaje, como la facilidad con que se puede buscar información, almacenarla y acceder en cualquier momento a ella y en cualquier lugar:

“para el área de enfermería…, son muy útiles porque nos dan la información muy rápido

y ahorra tiempo de ir a la biblioteca”.

Otra de las ventajas que mencionan, es que se puede disponer de una amplia gama de infor-mación sin tener que llevar consigo mismo el material impreso

“muchos libros son realmente gruesos yandarlos cargando implica mucho desgaste”.

El común denominador de las diferentes opinio-nes es a favor de su uso, pero sólo como apoyo y no como algo que reemplace completamente la forma en que el alumno lleva a cabo su aprendizaje; consideran que debe tomar una actitud crítica que le permita aprovechar los bene�cios de la tecnología.

Otros comentarios enfatizan que

“si los van a utilizar que sea de manera funcional” y con ello “se desenvuelvan (los

estudiantes) en todos los ámbitos profesionales”.

Con respecto a su actualización docente, comentan:

“tenemos que involucrarnos parabene�ciarnos de sus bondades, pero también

para conocer sus debilidades”

Destacan que esta corriente educativa es buena siempre y cuando el alumno sepa autogestionar su aprendizaje..

DISCUSIÓN

El uso de DM por los docentes no es el ideal, aunque se encuentran conscientes del auge tec-nológico del cual somos testigos, no conocen herramientas tecnológicas móviles que puedan apoyar al método constructivista. Para algunas personas, los DM se han constituido en la antíte-sis del aprendizaje con críticas que van desde el aislamiento social, pobre interacción personal entre los docentes y compañeros de clase.15 Los entrevistados comentan que se debe imple-mentar la capacitación de docentes y alumnos en las escuelas, de manera responsable y eficaz para desarrollar una cultura tecnológica en la que todos los enfoques y opiniones se tomen en cuenta para favorecer el aprendizaje.16


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Está comprobado que las tecnologías móviles, con su amplia gama de funciones multimedia e interactivas, en algunos casos podrían ser supe-riores a los recursos impresos en papel, además de facilitar directamente el aprendizaje de las personas. Los DM también ayudan a los estudiantes al elevar la e�ciencia de los sistemas educativos.17

Los alumnos usan los DM para tomar fotos, grabar videos, escuchar música, enviar y recibir mensajes de texto, redes sociales, consultar la Web, además del correo electrónico y fuentes bibliográ�cas.18 El acceso móvil por sí mismo no asegurará o fomentará el aprendizaje, para la actualización de las instituciones educativas en el diseño, planeación y ejecución de la educación con tecnología sí podría, por lo que resulta fundamental la incorporación de estas compe-tencias, ya que a futuro, los DM tomarán un rol principal en nuestras vidas.

Es importante analizar las ventajas y des-ventajas que las tecnologías tienen, para poder determinar su implementación en la educación”19, pues “contribuyen signi�cativamente en la edu-cación, pero no será su�ciente si los estudiantes no lo aprovechan adecuadamente”.20

Las sugerencias que realizan los informantes están centradas en que las escuelas tomen una postura de enseñanza a los alumnos para usar las tecnologías móviles de forma responsable. En América del Norte los educadores están capacitando a los alumnos para hacerse cargo de la forma en la que utilizan las tecnologías digita-les, en lugar de prohibirlas.21

En la carrera de Enfermería de la FES Iztacala aún no ocurre. Consideramos necesario perfec-cionar las vivencias educativas de los estudiantes, en lugar de desmerecerlas22. Al mismo tiempo, las instituciones deben orientarse a fondo en este ámbito nuevo e innovador que contem-ple la incorporación de la formación, ejercicio personal y profesional de los estudiantes para su máximo aprovechamiento.

Por su parte, los alumnos hacen de los DM una herramienta didáctica para facilitar su aprendi-zaje, aplicándolo de manera oportuna a todos aquellos pacientes que requieren de un servicio especializado dentro del ámbito hospitalario.

En la práctica hospitalaria podría ser una herramienta útil, pues su uso adecuado facilita de

manera sustancial el cuidado de enfermería. Mejorar la capacitación a los docentes de

enfermería con respecto a los bene�cios de las tecnologías móviles puede favorecer la calidad de la enseñanza y ayudar a los alumnos a desarrollar, implementar y fortalecer los conocimientos adquiridos. Se deben eliminar la mayor parte de las prohibiciones hacia el uso de este modelo de enseñanza que tienen como base los estigmas vin-culados particularmente a una preocupación por la seguridad en su uso. El plan de estudios vigente en la carrera de enfermería de la FESI, dice tener al constructivismo como eje de enseñanza prin-cipal. A pesar de ello existe una resistencia, no tanto por la negativa o rechazo hacia las nuevas tecnologías sino al conocimiento inadecuado de los alcances de este nuevo método de enseñanza.

Si según la UNESCO, se calcula que a �nales de 2012 había unos seis mil millones de suscrip-ciones de telefonía móvil en el mundo.23 El incre-mento sin precedentes del número de DM y de la población mundial, generará posibilidades inéditas para aumentar el acceso, la equidad y la calidad en materia de educación. De lo contra-rio, el nivel socioeconómico de los usuarios repre-senta un obstáculo, pues los costos son altos para la mayoría de la población mexicana. Entonces se puede proponer la creación de aplicaciones, por parte de la UNAM y otras instituciones pres-tadoras de servicios de salud, para DM. De forma que puedan ser utilizadas como herramientas de aprendizaje y apoyo en la práctica clínica, la edu-cación e inclusive la vida cotidiana. A pesar de las desventajas, el costo-bene�cio del uso de estas tecnologías podría ahorrar tiempo, que en ciertas circunstancias es fundamental para salva-guardar la vida Se necesita investigar más en el uso de DM y la práctica clínica en nuestro país, los alcances a simple vista parecen incontables.

Las nuevas generaciones tanto de alumnos y profesores deben asumir los conocimientos teó-ricos y prácticos de las generaciones pasadas, y a partir de esto generar nuevos conocimientos apo-yándose de las nuevas tecnologías, que a su vez serán transmitidos a otra generación. Se debe dejar de lado ese estado de soledad, en el que el resto del mundo cambia sus paradigmas, mien-tras que nuestra sociedad permanece inerte y ajena a esta transición. Ser interactivos con el mundo.


Dispositivos móviles en la enseñanza de EnfermeríaOrozco-Reyes OA

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REFERENCIASViera-Torres T. El aprendizaje verbal signi�cativo de Ausubel. Algunas consideraciones desde el enfoque histórico cultura. Universidades. 2003;(26):37-43. [acceso 2014-02-26] Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/373/37302605.pdf.Cataldi Z. Entornos personalizados de aprendizaje (EPA) para dispositivos móviles: situaciones de aprendizaje y evaluación. EDMETIC. 2013; 2(1):47-133.Legislación Universitaria de la Universidad Nacional Autónoma de México. https://www.dgae.unam.mx/normativ/legislacion/.Santibáñez Limas V. La didáctica, el constructivismo y su aplicación en el aula. CULTURA. 2004; 22(18): 138-148. [acceso 2014-02-26] Disponible en:http://www.fcctp.usmp.edu.pe/cultura/imagenes/pdf/18_07.pdf.Covarrubias-Papahiu P, Martínez-Estrada CC. Repre-sentaciones de estudiantes universitarios sobre el aprendizaje signi�cativo y las condiciones que lo favo-recen. Per�les educativos, 29(115):49-71. [acceso2014-02-26] Disponible en:

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-26982007000100004.Arroyo Garrido S. Teoría práctica de la escuela actual. Madrid: Siglo XXI de España; 1992.Herrera S. MADE-mlearn: un marco para el análisis, diseño y evaluación de experiencias de m-learning en el nivel de postgrado. TE&ET. 2013; (10):7-15. [acceso 2014-02-26] Disponible en: http://teyet-revista.info.unlp.edu.ar/nuevo/�les/No10/TEYET10-art01.pdf.Cisneros-Silvia N. Licenciatura en enfermería. Plan de Estudios. Los Reyes Iztacala, México: UNAM; 2002. p. 8-35.Dubrin A. Fundamento de Comportamiento Organi- zacional. México: Thomson Learning; 2003.West M. Activando el aprendizaje móvil: temas globales. París, Fra: UNESCO: 2012. [acceso 2014-03-01] Disponible en: http://unesdoc.unesco.org/images/0021/002164/216451s.pdf.Byrd-Orozco A. La UNAM frente a la educación con tecnología. Reencuentro. 2002; (35):24-37. [acceso 2014-02-26] Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/340/34003503.pdf.

2.

3.

4.

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9.

10.

11.

1.

En la Comisión Nacional de Arbitraje Médicocontamos con un Centro de Documentación

(CENDO) cuyo acervo se especializaen arbitraje médico,medicina y derecho.

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El comité de medicina transfusional:Herramienta para la calidad y la seguridad transfusional

The Hospital Transfusion Committee:Tool for quality and transfusional safety

Joel Sánchez Garduño1, María del Carmen Dubón Peniche2

Folio 274/2014 - Artículo recibido: 31-07-2014 Artículo aceptado: 27/08/2014

Artículo de Revisión


Correspondencia: Dra. María del Carmen Dubón Peniche. Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

1 Hospital Pediátrico Tacubaya. Secretaría de Salud del Distrito Federal. México.2 Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México.

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 172-177

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RESUMEN

Como cualquier acto médico de uso común, la transfusión sanguínea conlleva el riesgo de provo-car efectos nocivos en el receptor; siendo nece-saria, la vigilancia del proceso como acto médico y como procedimiento hospitalario de amplia utilización. Por lo tanto, los Comités de Medicina Transfusional representan el medio más e�caz en esta labor; su composición variada (multidis-ciplinaria), amplio margen de acción y las funciones educativas y de investigación que poseen, los convierten en el elemento deseable que toda institución hospitalaria que realiza la transfusión sanguínea como terapia, debe establecer entre sus comités hospitalarios.

Palabras clave: Calidad, seguridad transfu-sional, auditoría, servicios de sangre, comités.

ABSTRACT

Like any common medical procedure, blood transfusion carries a risk of causing adverse effects on the receiver, a monitoring process as a medical act and as a hospital procedure is necessary. Therefore, Transfusion Medicine Committees represent the most effective tool in this work, their varied composition (multi- disciplinary), wide margin of action and their educational and research functions, make them a desirable element that any medical institution that practices blood transfusion as therapy must establish in all hospital committees.

Key words. Quality, transfusion safety, audit, blood services, committees.

172

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento y la descripción de la circula- ción sanguínea en el hombre por William Harvey en 1628 junto con la publicación del primer reporte de transfusión humano-humano por James Blundell en 1818, sentaron las bases de lo que en la actualidad es una práctica rutinaria de la medicina, como parte del tratamiento de múltiples patologías y eventos en salud, la transfusión sanguínea1. No obstante, el adveni-miento de técnicas de laboratorio auxiliares en la selección apropiada de componentes sanguí-neos, tomando como referencia los sistemas sanguíneos más frecuentes (ABO y Rh), el desarrollo de pruebas para la identi�cación de anticuerpos potencialmente dañinos (prueba de la antiglobulina humana o prueba de Coombs) y los avances tecnológicos para la detección de agentes infecciosos en la sangre y sus compo-nentes, han permitido la evolución de esta prác-tica; pasando de un concepto genérico de “sangre segura” a un concepto práctico y clínicamente relevante en nuestra actividad profesional que es el que se conoce actualmente como “seguri-dad transfusional”.

Aspectos legales de la transfusión sanguínea

La transfusión sanguínea como todo acto médico por sí mismo, conlleva un riesgo inevita-ble de que ocurran eventos adversos; es por ésto que los servicios de salud, encargados de brindar calidad, seguridad y efectividad a la población, deben considerar entre sus objetivos gestionar los riesgos de los servicios proporcio-nados implementando un conjunto de activi-dades destinadas a identi�car, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un suceso adverso; para esto, se deben considerar tres elementos indispensables: a) La identi�-cación del riesgo, b) el análisis del riesgo y c) la elaboración de planes de control2. En México, el fundamento legal de la atención en lo que con-cierne a la medicina transfusional está conte-nido en la Norma O�cial Mexicana NOM-253- SSA1-2012, Para la disposición de sangre hu-mana y sus componentes con �nes terapéuticos,

cuyo propósito fundamental es contribuir a la con�anza general en cuanto a donación y utilización de sangre y componentes sanguí-neos en sus distintos momentos (cadena trans-fusional) a �n de que pueda lograrse un mayor nivel de atención al respecto3. No debemos olvidar que la regulación de la práctica de la medicina transfusional, requiere del esfuerzo constante de autoridades, personal médico, paramédicos y sociedad involucrados4.

Ética, calidad y seguridad de la transfusión sanguínea

Los servicios de sangre (bancos de sangre, servicios de transfusiones y puestos de san-grado) como órganos administradores de un bien, la sangre y sus componentes, producto del altruismo de la población, deben centrar sus actividades en el estricto apego a los funda-mentos que la actividad médica les demanda; es por ello que, en la búsqueda de la calidad y seguridad transfusional, deben inicialmente cumplirse los principios de autonomía, bene�-cencia, no male�cencia y justicia que la bioética demanda. Es así, que es una práctica recomen- dable y hasta cierto grado obligatoria, que las instituciones de salud que ofrecen medicina transfusional a sus pacientes observen los prin-cipios contenidos en el Código de Ética para la donación y transfusión de sangre; código adoptado por la ISBT (Sociedad Internacional de la Transfusión Sanguínea por sus siglas en inglés) en julio 12 del año 2000 y refrendado por Asamblea General de la misma Sociedad en septiembre 5 del año 20065; el cual establece que:

Los pacientes deben ser informados y deben conocer los riesgos y bene�cios de la transfusión sanguínea y/o de las tera-pias alternativas a ésta, y tener el derecho de aceptar o rechazar el procedimiento.

En el caso de que el paciente sea incapaz de dar su autorización vía consentimiento informado, la base del tratamiento por transfusión debe ser la búsqueda del mejor interés en el paciente.


R E V I S T A

173

EL COMITÉ DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

De acuerdo a la [Norma O�cial Mexicana NOM- 253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con �nes terapéuticos], el Comité de Medicina Transfu-sional es un grupo constituido por un número variable de profesionales de la salud de acuerdo a los servicios de atención médica, tamaño y grado de especialización del hospital, cuya responsabilidad es asegurar la calidad y la segu-ridad del ejercicio transfusional. Existen múlti-ples sugerencias acerca de la estructura que dicho comité debe poseer como mínimo indis- pensable3, 9-11, siendo las recomendaciones más comunes las siguientes:

a) Composición

b) Instalación y frecuencia de sesiones

Por norma, es obligatorio constituir un Comité de Medicina Transfusional en todas aquellas unidades hospitalarias donde se transfundan mensualmente 50 o más unidades de sangre o sus componentes; dicho comité, deberá sesio-nar al menos cada 3 meses o 4 veces por año, y evaluar la calidad y seguridad de al menos el 1 % de sus transfusiones respecto a indicaciones, reacciones o eventos adversos e inesperados a

Es precisamente por lo anterior, que el Programa de Acción Especí�co 2007-2012 del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea6 asume la realidad en México: “una legislación vigente incongruente con las necesidades para que la operación de los servicios de sangre sean en condiciones que garanticen una producción de calidad, segura, y con acceso universal para la población”7. Desarrollar una medicina transfu-sional de calidad requiere por tanto, de una política y una plani�cación rigurosa a todos los niveles; incluyendo el Hospital como punto de aplicación de estos cambios; y en particular, se requieren de servicios de transfusión responsables, que cuenten con infraestructura apropiada, funcio-nalmente organizados, con profesionales y técnicos debidamente capacitados y competi-tivos para el desarrollo de sus actividades; es así, que por calidad en los servicios de sangre debemos entender e implícitamente buscar: todo aquel servicio con un proceso multifacético en la concepción de su funcionamiento, cuyas dimensiones más importantes sean: acceso al servicio, competencia técnica, e�ciencia, e�ca-cia, buenas relaciones interpersonales, disponi-bilidad y seguridad, que logren satisfacer las expectativas razonables del usuario y del perso-nal que en el labora8. Los comités de medicina transfusional son la herramienta que permiten alcanzar estos propósitos.


Comité de Medicina Transfusional, calidad y seguridadSánchez Garduño J.

174

La terapia transfusional debe estar siem-pre bajo responsabilidad de un practicante de la medicina debidamente registrado.

La necesidad clínica genuina debe ser la única base para la terapia transfusional.

No debe existir incentivo �nanciero alguno por prescribir una transfusión sanguínea.

El paciente debe recibir tanto como sea posi-ble, sólo aquellos componentes en particular (células, plasma o derivados del plasma) que son clínicamente apropiados y seguros.

Las prácticas de transfusión sanguínea establecidas por los organismos de salud nacionales o internacionales y otras agencias competentes y autorizadas, no deben estar en contradicción con este Código de Ética.

El director del hospital o su delegado (como Presidente).

El director o responsable del banco de sangre o del servicio de transfusión, según corresponda (como Secretario).

Los jefes de los servicios médicos, tales como cirugía, anestesiología, pediatría, labo-ratorio, hematología, medicina interna, gine-cología, urgencias, terapia intensiva, etc. (como vocales).

El jefe del servicio de enfermería (como vocal).

El jefe del servicio de trabajo social (como vocal).

Los jefes de enseñanza y de epidemiología (como vocales).

la transfusión, debiéndose elaborar minutas de las sesiones efectuadas y conservarse por 5 años en archivo activo y 5 años más en archivo muerto.

Según la NOM-253-SSA1-2012, el Comité de Medicina Transfusional tendrá las funciones siguientes:

d) Elementos deseables a incluir en los reportes

En los reportes que el Comité de Transfusiones generará a �n de dar a conocer la situación de la

práctica transfusional institucional, se recomiendan incluir algunos datos e indicadores tales como:

e) Código de Conducta de los Miembros del Comité

Los miembros de los Comités de Medicina Transfusional deben de seguir un código de conducta que les permita tomar decisiones ape-gadas a una actuación profesional y éticamente correcta. El código debe incluir:


R E V I S T A

175

Elaborar protocolos, lineamientos o guías con criterios objetivos y cientí�cos para que la práctica transfusional se realice con la máxima seguridad y de acuerdo con los principios de ética médica.Auditar periódicamente que las indicaciones, procedimientos transfusionales y manejo de reacciones adversas sean adecuadas y, en su caso, identi�car las causas de las desviaciones, implementar medidas correc-tivas y preventivas y vigilar el grado de cumplimiento y e�cacia de las mismas.Asegurarse que el personal de salud parti-cipante registre en los expedientes de los pacientes las transfusiones aplicadas y, en su caso, los incidentes y reacciones o efec-tos adversos derivados de los mismos.Asegurarse que los incidentes o efectos adversos a una transfusión sean noti�cados oportunamente al banco de sangre o al servicio de transfusión proveedores de las unidades.Promover y coordinar las actividades docen-tes y de actualización en materia de la medicina transfusional para el personal participante que fomenten el uso óptimo de los productos sanguíneos.Promover los programas que proponga el banco de sangre o el servicio de transfusión, para procurar un abasto de sangre y com-ponentes sanguíneos del más alto nivel de seguridad, con �nes de alcanzar o mantener la autosu�ciencia.Participar con el comité de Ética y de Investigación Institucional en el análisis y opinión de los proyectos de investigación en materia de transfusiones.Difundir las disposiciones jurídicas aplicables entre el personal de salud del establecimiento de atención médica.

Con�dencialidad de la información manejada.Responsabilidades profesionales; compro-miso a la participación activa dentro del comité y su apego estricto a no utilizar su posición en el comité para la obtención de bene�cios personales; yConducta apropiada, debiendo respetar a los otros miembros del comité, demostrar honestidad, evitar el daño a otros, favorecer el diálogo libre, etc.

Estadísticas generales, incluyendo pero no limitándose: número total de transfusiones, así como número y tipo de componentes transfundidos.Número de unidades de sangre caducadas o eliminadas.Relación cruces sanguíneos/transfusiones efectivas.Todas las reacciones adversas en pacientes, incluyendo casos de sospecha de trans-misión de enfermedades infecciosas atribui-das a la transfusión de sangre, componentes de la sangre o derivados de la sangre, así como los resultados de las investigaciones correspondientes.Todos los eventos que requieran ser repor-tados a agencias regulatorias u organiza-ciones acreditadas.

LA AUDITORÍA COMO ELEMENTO DEEVALUACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN

Es innegable que conociendo las funciones y responsabilidades del Comité de Medicina Trans-fusional en la vigilancia del proceso de la trans-fusión sanguínea, la auditoría, surge como elemento indispensable, el cual debe encaminarse a identi�car potenciales errores y sus respectivas

soluciones con enfoque en tres momentos o situaciones12:

Sugiriéndose para lo anterior, la auditoría de cada evento con cédulas que permitan la identi-�cación de cada proceso, sus fortalezas y sus fallas. Se muestra un ejemplo en el Cuadro 1.


Comité de Medicina Transfusional, calidad y seguridadSánchez Garduño J.

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Firma institucional(logotipo)

Cuadro 1. Ejemplo de cédula de auditoría del proceso transfusional.

Componente transfundido: CE ( ) PFC ( ) CP ( ) CRIO ( ) OTRO:

DependenciaNombre de la InstituciónServicio de Transfusiones

El registro apropiado y completo del proce-dimiento, documentalmente fundado y debi-damente registrado en los documentos respectivos.Las relacionadas con la correcta identi�cación

del donador-producto transfundido-receptor.La indicación precisa, debidamente docu-mentada y justi�cada del componente sanguíneo.

EJEMPLO DE LA CÉDULA DE AUDITORÍA DE PROCESO TRANSFUSIONAL

Fecha de la transfusión / / Tiempo hrs. mins.

Nombre del evaluador:Nombre del responsable de la transfusión:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

¿El producto solicitado al paciente fue el pro-ducto surtido al servicio?

¿El volumen solicitado o número de unidades solicitadas fueron surtidas?

¿El componente solicitado para el paciente y surtido al servicio de transfusión es del mismo grupo en el sistema ABO y mismo factor Rh que del paciente, o es uno compatible?

¿Existe la correcta identi�cación en el compo-nente sanguíneo para evitar ser transfundida en un paciente diferente?

¿Se ha conservado la cadena o red de frío en el componente sanguíneo del banco de sangre al servicio de transfusiones (existen evidencias)?

¿Existe una orden o solicitud del médico tra-tante por escrito respecto a la transfusión?

¿Incluye en la solicitud el médico tratante el motivo o indicación del componente sanguíneo a transfundir?

¿La solicitud se encuentra en el expediente clínico del paciente?

¿Existe un consentimiento informado del paciente y/o del responsable legal o tutor respecto a la transfusión sanguínea?

¿Existe un registro del acto transfusional porescrito en el expediente clínico del paciente?

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

¿El paciente fue premedicado previo al acto transfusional en cuestión?

¿Los signos vitales fueros registrados previos al inicio de la transfusión?

¿Se registraron los signos vitales una vez comen-zada la transfusión y/o antes de concluir?

¿Los signos vitales fueron registrados en el transcurso de las dos horas posteriores al �nal de la transfusión?

¿Fueron administradas soluciones (Ringer lactato, salina hipotónica, dextrosa al 5 %, etc.) o medicamentos al mismo tiempo y en la misma vía que el componente sanguíneo en cuestión?

¿La transfusión sanguínea se llevó a cabo a la velocidad de infusión indicada por el médico tratante?

¿Por qué?

En caso de existir eventos adversos asociados a la transfusión:a)

b)

¿Se noti�có debidamente al servicio de transfusiones?¿Por qué?

¿Existe evidencia de la conclusión y/o investigación por parte del banco de sangre o servicio de transfusiones?¿Por qué?

CONCLUSIONES

La necesidad de introducir órganos regulatorios como los Comités de Medicina Transfusional, ha sido progresivamente reconocida por las institu-ciones de salud y actualmente es una realidad. El carácter multidisciplinario, la amplia diversi-dad de funciones y responsabilidades, así como el enfoque de la medicina transfusional moderna, dirigido a brindar seguridad y calidad en la aten-ción, convierten a los comités, en las herramientas de cambio en la constante búsqueda de la segu-ridad transfusional hacia nuestros pacientes.

REFERENCIASRossi EC, Simon TL. Transfusion in the New Millenium. En: Simon TL, et al. Rossi’s Principles of Transfusion Medicine. 4th Edition. USA: Wiley-Blackwell; 2009. p. 1-14.

Trujillo-Plaisant A. Normatividad y regulación sanita-ria en México. Rev Mex Med Tran. 2009; 2 Supl: 32-34.

Norma O�cial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, para la disposición de sangre humana y sus componentes con �nes terapéuticos. México: Diario O�cial de la Federación; 26-10-2012.

D’Artote-González AL. Aspectos legales en la prácti-ca transfusional. Rev Mex Med Tran. 2009; 2 Supl:30-31.


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1.

2.

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11.

10.

9.

8.

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6.

Internacional Society of Blood Transfusion (ISBT). A code of ethics for Blood Donation and Transfusion. Adopted by General Assembly of ISBT, July 12, 2000; amended by the General Assembly of ISBT, September 5, 2006.

Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad. Programa de Acción Especí�ca 2007-2012. Transfusión sanguí- nea. Secretaría de Salud, México.

Sánchez-Guerrero SA. La seguridad de la transfusión sanguínea en México. Medicina Universitaria. 2010; 12 (46): 79-83.

García-Crispieri HC. Ética y calidad en los servicios de sangre. Acta Bioética 2011; 17(1): 55-59.

New York State Council on Human Blood and Transfu-sion Services. Guidelines for Transfusion Committees. 3rd. ed. New York: NYSCHBTS; 2006.

Oueliet P. Hospital transfusion committee. ISBT Science Series. 2007;(2):82-8.

Grindon AJ, Tomasulo PS, Bergin JJ, Klein HG, Miller JD, Mintz PD. The Hospital Transfusion Committee. Guidelines for Improving Practice. JAMA. 1985; 253 (4): 540-543.

Shulman IA, Saxena S. The transfusion services Committee-responsabilities and response to adverse transfusion events. Hematology 2005;(1):483-90.

5.

La importancia de la economía en las decisiones clínicas.Parte 2

The importance of economy in clinical decisions.Part 2

Luis Alberto Villanueva-Egan1, Miguel Ángel Lezana-Fernández1

Folio 291/2014 - Artículo Recibido: 15-11-2014 Artículo Aceptado: 09/12/2014

Artículo de Revisión


Correspondencia: Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández. Director General de Difusión e Investigación. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250 piso 8, Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez. C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected] .

1 Dirección General de Difusión e Investigación. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. (CONAMED) México.

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 178-182

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RESUMEN

La mala calidad de la atención tiene un alto impacto en costos, que no siempre son cuanti�-cados y por lo mismo, la información relativa frecuentemente no es considerada en la toma de decisiones al momento de determinar las prio-ridades, los montos y la rentabilidad de las inversiones que se hacen en busca de mejorar la calidad de la atención en salud.

El objetivo de este trabajo es ofrecer a los toma-dores de decisiones y a los operadores de los programas de salud, una introducción a los concep-tos sobre los costos de la calidad que les permi-tan vislumbrar la dimensión del impacto en los costos económicos de la mala calidad de la atención.

Los costos que resultan de una falla o error médico frecuentemente son muy altos. La inversión necesaria para prevenirlos es altamente rentable.

Palabras clave: costos, calidad, salud, economía.

ABSTRACT

In health, economy is strongly linked with the quality of attention, medical ethics and the personal decisions of each physician towards their patients; all these combined create reper-cussions from the personal to the macroeco-nomic levels. In this series of articles that con-sist of brief reviews, the most important con-cepts that the clinical physician should know about health economy will be pointed out,

Key words: Health economy, ef�ciency, ef�cacy, attention quality.

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INTRODUCCIÓN

Para entender los determinantes de los que depende consolidar la gestión de la calidad en los estableci-mientos de salud se requiere la contribución de muchas disciplinas entre las que la economía juega un papel muy importante. El Informe sobre la Salud en el Mundo 20101, señala que entre 20 y 40 % del gasto sanitario mundial se pierde por la ine�ciencia de los sistemas sanitarios, ya sea por contratos mal ejecutados, por el uso irra- cional de medicamentos, por la mala distribu- ción y la mala administración de los recursos humanos y técnicos, por errores, por la frag-mentación de la �nanciación y la administración o por la propia corrupción. A la par del incre-mento en la recaudación de más dinero para la salud, es igualmente importante obtener el máxi-mo provecho de los recursos disponibles, más aún en entornos caracterizados por el esfuerzo por lograr y mantener una cobertura universal en salud y elevar la calidad de los servicios junto con un constante aumento de los costos y una demanda creciente. Lo anterior no implica única-mente contener el gasto, la e�ciencia es una medida de la calidad y/o de la cantidad del rendimiento (los resultados médicos o servicios sanitarios); es decir, la e�ciencia se logra median-te la eliminación del derroche y no mediante el mero ajuste de costos que proporciona la contabili-dad �nanciera. Mientras la e�cacia se corresponde con una toma de decisiones basada en mínimos, la e�ciencia representa la selección de entre las opciones más e�caces la que muestre mayor rendimiento. De modo tal que el aumento de la e�ciencia ayuda a reducir los costos de la prestación de servicios. En este sentido hacer un uso responsable y e�ciente de los recursos con-tribuye con una adecuada distribución de bienes y derechos dentro de un marco jurídico cen-trado en el usuario de los servicios.2 Así, todos los planes estratégicos de las instituciones que prestan servicios públicos de salud deben orien-tarse a mejorar la e�cacia, la efectividad, la e�ciencia y la equidad en la consecución de ga-rantizar una calidad aceptable. Una organización sanitaria solo puede actuar éticamente si presta un servicio de calidad con equidad y bajo una perspectiva de derechos humanos.

Los costos de la calidad

Cuando se hace referencia a los costos de la calidad en su conjunto se utilizan en forma indis-tinta cualquiera de las siguientes denominaciones para nombrar los mismos o conceptos parecidos: costos relacionados con la calidad, costos de no calidad, costos de discalidad o costos de mala calidad. Por su parte, el término costos relacio-nados con la calidad engloba los costos de la calidad, los costos de no calidad (fundamen- talmente los costos de los errores) y los costos de oportunidad (Cuadro 1).

En relación al costo de oportunidad, sabemos que el verdadero costo de una elección no es la cantidad de dinero que gastamos en la misma, sino los bene�cios que dejamos de obtener por no haber seleccionado la mejor alternativa disponible. Llevando esto al terreno de la calidad podemos a�rmar que la mejor elección entre alternativas será la que con la misma inversión derive en menores costos de mala calidad y menor costo de oportunidad.3

Los sistemas de costos de la calidad son una herramienta para la mejora de la calidad, es decir forman parte de la gestión de la calidad en su conjunto. Su objetivo consiste en facilitar los esfuerzos para mejorar la calidad que conduzcan a oportunidades de reducción del costo operativo. Por lo que para que sea realmente de utilidad debe ir acompañado de un proceso de mejora continua e�caz.2

Los costos de la calidad tienen una gran impor-tancia para los resultados en el establecimiento de salud y tienen lugar en cualquier área y fase del proceso de atención. Para su análisis se clasi-�can básicamente en tres categorías: prevención, evaluación y fallos. A su vez, los costos genera-dos por la mala calidad de la atención médica merman las �nanzas públicas y familiares en íntima relación con la pérdida de la salud y la reducción del tiempo y calidad de vida. Más que signi�car el resultado de malas intenciones de las personas que están íntimamente vinculadas con la falla o error, la mala calidad signi�ca una utilización de�ciente por parte de la organización sanitaria de los recursos �nancieros, materiales y sobre todo de los recursos humanos, que se traduce en los errores que ocurren durante el


R E V I S T A

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mación útil que les permita identi�car y eliminar las actividades que no generan valor y producen derroche, dado que la rentabilidad abarca algo más que el simple costo y se requiere informa-ción adicional para gestionar los costos de las actividades.

Es frecuente que cuando se re�exiona sobre los altos costos generados por las malas decisio-nes médicas, solo se incluyan los costos directos debido a que se pueden calcular en forma obje-tiva. En esta categoría se incluyen los costos de los servicios personales, el tiempo que consumen los reprocesos, los materiales consumidos deri-vados del error, transportes urgentes, acelera-ciones de procesos, controles suplementarios de calidad, entre otros. Sin embargo, estos son ampliamente rebasados cuando se añade la dimensión temporal de los resultados en térmi-nos de salud y economía: costos en pérdida de cantidad y calidad de vida del usuario/a de los servicios, costos por discapacidad, y por la pérdida de la actividad económica.5 Por otra parte, cuando no se corrigen las causas institucionales de la mala calidad, la operación del establecimiento se hace errática, inestable y onerosa: los problemas son impredecibles, cada vez más frecuentes y más graves, la institución se des- prestigia, el personal se desmotiva y el usuario se queja o demanda. Además, la mala calidad tiene altos costos de oportunidad debido a que los escasos recursos disponibles se orientan a resolver los problemas que genera, lo que con-duce a la desatención de otras necesidades de salud de la población.5

Entre las diversas razones por las que los resul-tados no son siempre los esperados, se encuentran las fallas en la organización de los servicios y en la correcta implementación de las interveciones más costo-efectivas y de alto impacto conforme al mejor conocimiento disponible.

La adopción acrítica por costumbre o tradición de una serie de prácticas inútiles, ina- decuadas, inapropiadas o innecesarias repre-senta riesgos para la salud de la población usuaria que lleva aparejados costos econó-micos que encarecen la práctica de la medicina y que, en el caso del sector público, impactan nega-tivamente las �nanzas hospitalarias. El análisis de costos ofrece otra perspectiva, además de la

proceso de atención.4 Su alta frecuencia y mag-nitud se deben, en gran medida, al desinterés de los directivos sobre los impactos que por una parte tienen la prevención y por la otra, la mala calidad de los servicios (los altos costos del error humano, el tiempo perdido y otras caracte-rísticas de la mala calidad). Los costos de la mala calidad determinan en gran medida el nivel de gastos de prevención que es necesario en los programas de calidad, por lo que cuando no se tiene un control de calidad adecuado los costos por fallas estarán sujetos a incrementos cada vez mayores en los costos a largo plazo y con frecuencia serán impredecibles.5

En Estados Unidos de América, los costos nacionales totales derivados de la atención de eventos adversos (pérdida de ingreso, pérdida de productividad, discapacidad y atención en salud) se estiman entre 37.6 y 50 miles de millones de dólares, lo que representa 4 % del gasto total en salud, y entre 17 y 29 miles de millones de dólares el costo de los errores médi-cos prevenibles que resultaron en lesión, de los cuales los relacionados con la atención en salud representan por lo menos el 50 %.6 Calidad y costos no son objetivos enfrentados sino com-plementarios, a mayor calidad menor costo. En contraparte, se estima que los costos de la no calidad pueden representar alrededor 30 % del presupuesto global en salud, incluyendo los costos de no seguridad del paciente. Lo que verdaderamente cuesta es trabajar sin calidad: complicaciones, re-intervenciones, secuelas,discapacidad y muerte evitable.2

Más allá de la información que brinda la con- tabilidad de costos, los directivos de los estableci-mientos de salud deben pensar en términos de indicadores no �nancieros de la calidad: desde los más básicos, como el tiempo de espera para una consulta o en la programación quirúrgica, la duración de la consulta o la calidad de la infor-mación y del trato recibido por el personal de salud, hasta indicadores más complejos que per-mitan de�nir las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud, las características de las intervenciones técnicas realizadas y esta-blecer el diferencial entre las expectativas de los usuarios y el tipo de servicio recibido. De esta manera, los directivos contarán con informa-


Los costos de la calidadVillanueva-Egan LA.

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médica, la ética, la jurídica y el enfoque de dere-chos, por la que la realización de procedimien-tos médicos o quirúrgicos innecesarios debe eliminarse. De la misma manera que se desplie-gan las intervenciones médico-quirúrgicas, se incrementan los riesgos inherentes a las mismas así como la probabilidad de que se presenten errores con altos tributos en pérdidas �nan-cieras, más aún en contextos con de�ciencias de factores estructurales (mal estado de la infraestructura y del equipo, personal insu�ciente, etc.) o en sus procesos de atención.7 La cascada de intervenciones y complicaciones frecuentemente se rami�ca con mucha mayor complejidad y el resultado �nal puede incluir la discapacidad grave y permanente cuando no la muerte.8 Por lo anterior, es pertinente que los tomadores de decisiones en el manejo de las �nanzas públicas comprendan que la inversión realizada en el fortalecimiento de la infraestructura, cuando es ésta la causa de raíz de los problemas de mala calidad, es altamente rentable, debido a que los bene�cios se multiplican tantas veces como la cantidad de posibles eventos adversos evitados.

Se debe dotar a los establecimientos de salud de herramientas potentes y concretas para el diagnóstico y mejora de la calidad con el obje-tivo de ser usadas con objetividad y rapidez por los profesionales de la salud para solucionar los problemas reales que ocurren en su lugar de trabajo. Se han de implantar sistemas de gestión que apoyen la innovación, faciliten la generación de ideas y eliminen el miedo a la participación espontánea, en el entendido de que todos los profesionales de la salud pueden innovar siempre que tengan el entorno apropiado para aprovechar al máximo sus capacidades.

CONCLUSIONES

Sin un sistema completo de gestión de la calidad que informe de defectos y problemas y analice los costos �nancieros y no �nancieros, solo se pueden perseguir los problemas más obvios, los llamados “incendios”. Los problemas no tan obvios permanecerán ocultos lo cual colo-cará en un riesgo grave a la organización porque aun cuando generan pérdidas cuantiosas, son periódicos, se producen cada día, y al no verse

hacen creer que se está en el camino correcto por lo que no se aplica ninguna corrección- mejora.9 Tal como lo menciona Roger Torres “son como la lluvia �na que parece no te moja y terminas calado hasta los huesos por no prote-gerte…”. Los costos ocultos más re�nados se deben a la ignorancia.10

A los directivos de todos los niveles les debe quedar claro que la inversión en calidad es la más rentable, principalmente en época de crisis y responde a un derecho de los profesionales de la salud y de las personas usuarias de los servicios.

En este sentido, la transformación sanitaria que nuestro país requiere se ha de realizar por la seguridad de los pacientes y la atención inte-gral de sus necesidades; por la satisfacción de los profesionales vistos como personas impor-tantes, promotoras del cambio y transformación,


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creación y control de la calidad, asícomo la evaluación y retroalimentación

de cumplimiento con la calidad,

En resumen, son los costos ocasionados para asegurar y garantizaruna calidad satisfactoria.

Cualquier costo en que se incurre porquelo producido/entregado no cumplió

con del cliente o usuario.

El valor de la mejor opción a la que se renuncia cuando se realiza una elección.

que se obtendría con una alternativa mejor.r.r

El costo de asegurar y garantizar la calidad así como las pérdidas incurridas cuando la

calidad no se consigue.

Costos de la mala calidad

Costos relacionados con la calidad

Costo de oportunidad

Costos de la calidad

TIPO DE COSTOS


Los costos de la calidadVillanueva-Egan LA.

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REFERENCIAS

Organización Mundial de la salud. Informe sobre la salud en el mundo: la �nanciación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: OMS; 2010. [acceso 2014-11-01] http://www.who.int/whr/2010/es/

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nofuentes S. Más calidad menos coste: la vía Lean Healthcare. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2012.Villanueva-Egan LA, Lezana-Fernández MA. La impor-tancia de la economía en las decisiones clínicas. Parte 1. Revista CONAMED 2014; 19:128-31.Henderson J, McCandlish R, Kumiega L, Petrou S. Systematic review of economic aspects of alternative modes of delivery. BJOG 2001; 108:149-57.Harrington HJ. El coste de la mala calidad. España: Ediciones Díaz de Santos; 1990.Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, eds. To Err is Human, Building a Safer Health System. Wasington, DC: National Academy Press; 2000.Tracy SK, Tracy MB. Costing the cascade: estimating the cost of increased obstetric intervention in child-birth using population data. BJOG 2003; 110:717-24.Sachs BP. A 38-year-old woman with fetal loss and hysterectomy. JAMA 2005; 294:833-40.Campanella J. Principios de los costes de la calidad. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 1990.Torres i Graell R. El coste del trabajo bien hecho. Vitoria 1993, Diputación Foral de Alava. 1993.

y no solo como operativos cumplidores de funciones y ejecutores de programas, y por la sostenibilidad del sistema de salud pública, utili-zando para tal propósito no solo indicadores de carácter �nanciero, pues no es su�ciente ni adecuado para los retos actuales impulsados por un escenario global caracterizado por una sociedad civil cada vez más informada, conoce-dora y exigente del cumplimiento de los derechos humanos, incluido el derecho a la protección a la salud y a recibir una atención de calidad.

Como profesional de la salud,antes de prescribir un antibiótico

considera que debido al usoinapropiado de antibióticos

hoy enfrentamos el riesgo globalde que muchas enfermedades

infecciosas se vuelvan intratablese incontrolables, a causa

de la aparición y propagaciónde microorganismos resistentes

a los antibióticos convencionales.

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOSUSO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Visita www.conamed.gob.mxpara consultar las recomendacionescompletas para el uso racional deantimicrobianos.

El derecho de los pacientesa recibir información

The patients rightsto receive information

Joan Carles March-Cerdà1

Folio 270/2014 - Artículo recibido: 26-05-2014 Artículo aceptado: 27/06/2014

Artículo de Opinión


Correspondencia: Dr. Joan Carles March Cerdà. Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. 18080 Cuesta del Observatorio 4, Campus Universitario de Cartuja, Granada, España. Correo electrónico: [email protected].

1 Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada, España.

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 183-186

R E V I S T A

RESUMEN

Una exigencia cada vez más relevante de los pacientes es recibir información clara, concreta, adecuada a sus necesidades y que no le cree falsas expectativas. Por ello, es una necesidad imperiosa que los profesionales de la salud adquiramos la competencia comunicacional para lograr una adecuada satisfacción de ambas partes en la relación médico-paciente.

Palabras clave: comunicación médico- paciente, satisfacción, derecho a la información.

INTRODUCCIÓN

El derecho de los pacientes a recibir informa-ción sobre su salud está cada día más en boga en la ciudadanía y también, en los profesionales por su interés de algunos profesionales sani-tarios por compartir la responsabilidad de las decisiones tomadas.

Asimismo, existe un incipiente movimiento ciudadano y asociativo que reclama una informa-

ción de calidad en temas de salud. Y es que un paciente informado es un colaborador activo en su proceso de recuperación porque es más responsable con su enfermedad y tratamiento, lo que permite reducir los costes en visitas a urgencias, a consultas externas, en cumplimiento terapéutico.

En este entorno, los/as ciudadanos/as piden a los servicios de salud una calidad “10”, que se basa en:

ABSTRACT

An increasing demand by the patients is the right to receive information that is clear, spe-ci�c, appropriate to their needs and that does not create false expectations. Because of this, it is imperative that we, health professionals, acquire a suitable satisfaction from both ends in the physician-patient relationship.

Key words. Physician-patient communication, satisfaction, right to be informed.

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R E V I S T A

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Mejorar la accesibilidad: buscar soluciones inno-vadoras para el acceso no urgente.Mantener y asegurar en el tiempo la competencia técnica de los profesionales que les atienden.Conseguir que la competencia relacional alcance los niveles que tiene la competencia técnica: más empatía, más escucha, mejor comunicación.Que los centros y sus profesionales estén mejor coordinados y organizados.Garantizar la Seguridad de la atención sanitaria.Más reconocimiento y apoyo al papel de los familiares en el cuidado.Seguir invirtiendo en modernidad y confort.Descubrir soluciones para enfermedades hoy sin solución: Apoyo a la investigación.Disponer de la información necesaria (compren-sible y útil).Poder participar en las decisiones que les afectan.

Psicológico: la cantidad y la calidad de la informa-ción facilitada a los enfermos reduce su angustia, consiguiendo una mejor y más rápida recuperación.Normativo y legal: este derecho a la información es recogido por la legislación de la mayoría de los países, yÉtico: los códigos deontológicos de la profesión médica reconocen el derecho a la información de los pacientes.

claraconcretaadecuada a sus necesidades yque no le cree falsas expectativas.

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¿Cómo debe ser esa información?:El paciente debe recibir una información:

Por tanto, poder participar en las decisiones que les afectan, conseguir que la competencia rela-cional alcance los niveles que tiene la compe-tencia técnica (más empatía, más escucha, mejor comunicación), disponer de la informa-ción necesaria (comprensible y útil), que los centros y sus profesionales estén mejor coordi-nados son claves para una mejora de la infor-mación que reciben los pacientes.

El ejercicio del derecho a la información por parte de los pacientes se basa en un triple marco fundamental:

Investigaciones acerca de la satisfacción con la información recibida, señalan que aproximada-mente la mitad de los pacientes se sienten insa-tisfechos con la información que se les ha dado; otros pacientes, además de la insatisfacción con la información recibida, señalan que querrían dispo-ner de más tiempo para hablar con su médico.

La información precisa, su�ciente y compren-sible es determinante de una mayor satisfac-ción, mientras que la carencia de estas cuali-dades se considera un obstáculo para que los pacientes traten abiertamente sus problemas. En este marco, la información proporcionada alusuario se con�gura como un elemento clave, siendo uno de los aspectos de los servicios sani-tarios que más expectativas genera en los pacien-tes. De hecho, la mayoría de las reclamaciones presentadas al defensor del paciente en España están relacionadas con la información, la comu-nicación y la documentación clínica.

Las necesidades de información están presentes a lo largo de todo el proceso de la enfermedad, van rede�niéndose y variando en las distintas etapas. De hecho, la búsqueda de información se produce:

La principal fuente de información de los pacientes son los propios profesionales sani-tarios y dentro de ellos, los médicos, aunque utilizan otras fuentes complementarias:

Desde que aparecen los primeros síntomas de sospecha.Durante la etapa de diagnóstico y de selección de los tratamientos, los pacientes buscan informa-ción especí�ca sobre su diagnóstico y el pronóstico.En la etapa de establecer el plan de tratamiento, sentir la necesidad de conocer las diferentes op-ciones terapéuticas, su efectividad y los posibles efectos secundarios.Tras �nalizar los tratamientos, se interesan más por efectos sobre la calidad de vida y la supervivencia.

Internet: destaca como herramienta informativa, aunque lo habitual es que se combine con otras fuentes.

otros profesionales sanitarios de su red social

consulta de libros y revistas especializados o de divulgación,

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El derecho a recibir informaciónMarch-Cerdà JC.

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En un estudio reciente realizado por @redpacientes donde la frecuencia de pacientes participantes por padecimiento es: con esclerosis múltiple -16.84 %-, artritis reumatoide -13.33 %-, �bromialgia -12.98 %-, espondilitis anquilosante -10.88 %-, lupus -7,02 %, miastenia gravis -4.04 %-, encontramos que los pacientes preguntan sus dudas a profesionales sanitarios, siendo el médico especialista, la �gura a la que más recurren para resolver preguntas sobre su enfermedad (88.5 %), seguido del mé- dico/a de cabecera con un 49.51 %, psicólogo/a: 18.52 %, �sioterapeuta 17.15 %, enfermero/a 10.53 %, el farmacéutico/a 6.24 % y otros 9.16 %. Las características de la información que dan otros pacientes la cali�can como Normal, en 39.30 % y Fiable o Muy �able en 36.14 %.

Sobre ¿A través de qué fuentes se man-tienen informados sobre su enfermedad?, se observa que internet es la fuente más utilizada para mantenerse informado sobre salud (82.11 %), seguido de preguntas al especialista (72.22 %) y de preguntas a otros pacientes (42.46 %).

Sin embargo, en cuanto a la �abilidad, la información ofrecida por el especialista, seguida de la trasladada por las asociaciones de pacientes y la aportada por otros pacientes destacan como las fuentes más �ables.

Y es que la incorporación tecnológica a la salud y la asistencia sanitaria es una realidad en España (el porcentaje de personas que buscan información sobre salud ha pasado del 19 % en el año 2003 al 56.95 en 2011) y además es muy bien recibida por la ciudadanía, ya que para el 80.6 % de los españoles, gracias al uso del orde-nador en la atención sanitaria, existe una mayor sensación de seguridad y control, aunque tam-bién genera distancia entre los dos actores de la atención sanitaria.

En este entorno, vemos que el 65.4 % de los internautas busca información sobre salud bien antes o después de acudir a una cita médica aunque según los pacientes, esta búsqueda no afecta a la relación con su médico en un 75.9 %,

grupos de ayuda mutua o asociaciones de pacientes

interacción con conocidos diagnosticados de la misma enfermedad y

actividades formativas.

Wikipedia, la más �able, con 72 %Facebook, 35.1 %Youtube, 30.8 % yTwitter 13.3 %)

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incluso para el 16.1 % incluso mejora la comuni-cación con sus profesionales sanitarios. Además, el 72.8 % de las ocasiones desearía que el profesio-nal de la salud recomendase recursos en Internet en los que se pudieran consultar temas relacio-nados con su problema de salud.

Junto a estos datos encontramos que el 12.8 % dice que utilizan las redes sociales para temas relacio-nados con la salud. Las más utilizadas son:

Y el 36.6 % de los usuarios de redes sociales deposita bastante o mucha con�anza en éstas como fuente de información sanitaria, sirviendo principalmente para aclarar dudas (38.9 %), por interés general para temas de salud (36 %) o para conocer e intercambiar experiencias (26.1 %).

Respecto al uso por el médico de las nuevas vías de comunicación. El 95.4 % de los ciudadanos con�rma que su médico utiliza el ordenador durante la consulta. El 72.8 % de las ocasiones se desearía que el facultativo recomendase recursos en Internet en los que se pudieran consultar temas relacionados con su problema de salud. Además el paciente apoyaría la idea de que el médico tenga un blog o web con información y consejos de salud (71.9 %) (principalmente lo opinan los menores de 35 años). En el 80.6 % de los casos, los ciudadanos piensan que el uso del ordenador en la consulta contribuye a aportar mayor seguridad y control, ya que todo queda registrado con orden y claridad.

Y como conclusión, 8 CONSEJOS para pacien-tes que buscan información en internet:

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Revisar la información que encuentre en Internet: Revisar varios sitios para asegurarse de que todos dan la misma información o similar. Si todavía tiene dudas, envíe una pregunta a un foro de discusión o un correo electrónico a un profe-sional de la salud.

Si se trata de una enfermedad grave, considerar unirse a un grupo de apoyo en línea donde compartir inquietudes y preocupaciones, basado en la con�anza y el interés mutuo.


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De todas formas, la información es necesaria, pero no su�ciente. Es importante hacer partícipe a los pacientes en el proceso médico/a-paciente, enfermera/o-paciente para avanzar en que lograr el éxito en la mejora de la salud y calidad de vida, ya que la adherencia de los pacientes a un tratamiento o un consejo depende de que se sienta participe en la toma de decisiones, porque un paciente toma una medicación o sigue un consejo porque quiere.

Dejar que su médico vea sus búsquedas y valore su utilidad para su cuidado: Si ha encontrado un artículo de revisión en una revista médica, deje a su médico una copia.

Si algunos médicos no están muy dispuestos a convertirse en médicos amigos de internet, tratar de entenderles: Muchos médicos se sienten tan abrumados por las responsabili-dades clínicas, las demandas de papeleo, y sus propias preocupaciones que puede ser difícil para ellos ver el bene�cio de pasar más tiempo con los pacientes, que intercambien correos electrónicos o discutan la información que han encontrado en internet.

Utilizar Internet para obtener referencias de los médicos que necesita: Se pueden usar blogs dedicados a enfermedades especí�cas para encontrar consejos o comunicarse directa-mente con los principales especialistas e inves-tigadores por correo electrónico.

Utilizar Internet para complementar las visitas al médico, no para reemplazarlas. No siempre es fácil de interpretar lo que encuentre. Un debate franco y abierto con sus médicos puede ayudar a aclarar algunas de sus dudas y le ayudará a con�rmar o reconsiderar algunas de sus conclusiones provisionales. El mejor ejemplo es que médicos y pacientes trabajen juntos.

Utilizar Internet para ayudar a evaluar la información que recibe del médico: Si tiene dudas, pregunte a otros pacientes on line o a un grupo de apoyo virtual para revisar el tratamiento que ha recibido.

Decir a su médico lo que ha encontrado en Internet: Utilizar el aumento de los conocimientos para convertirse en un paciente más asertivo, expresando sus sentimientos y sus puntos de vista honesta y abiertamente, mientras muestre respeto por su profesional médico. Cuanto mejor comunique sus necesidades, su médico será más capaz de responder a ellas.

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CONOZCA SUS DERECHOS COMO TRABAJADOR(A) DE LA SALUD

www.conamed.gob.mx

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Ejercer la profesión en forma libre, sin presiones y en igualdad de condiciones interprofesionales.

Laborar en instalaciones apropiadas y seguras, que garanticen la seguridad e integridad personal y profesional.

Contar con los recursos necesarios para el óptimo desempeño de sus funciones.

Abstenerse de garantizar resultados y proporcionar información que sobrepase su competencia profe-sional y laboral.

Recibir trato digno y respetuoso por parte de pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo, independientemente del nivel jerárquico.

Tener acceso a la actualización profesional en igualdad de oportunidades para su desarrollo perso-nal y a actividades de investigación y docencia de acuerdo con su profesión y competencias.

Asociarse libremente para promover sus intereses profesionales.

Salvaguardar su prestigio e intereses profesionales.

Tener acceso a posiciones de toma de decisión de acuerdo con sus competencias.

Recibir de forma oportuna y completa la remunera- ción que corresponda por los servicios prestados.

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CONAMED Journal Club:¿Qué es y para qué sirve?

CONAMED Journal Club:what is it and what is it for?

Carlos A. Andrade-Castellanos1,2, Luis E. Colunga-Lozano1,Netzahualpilli Delgado-Figueroa1, Daniel A. González-Padilla1

Folio 301/2014 - Artículo Recibido: 20-10-2014 Artículo aceptado: 30/10/2014

Artículo Especial


Correspondencia: Dr. Carlos A. Andrade-Castellanos. Servicio de Urgencias Adultos, Hospital Civil de Guada-lajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Salvador Quevedo y Zubieta 750 C.P. 44340, Guadalajara, Jalisco, México. Correo electrónico: [email protected].

1 Grupo Asociado Mexicano de la Red Cochrane Iberoamericana “Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca”

Rev CONAMED 2014; 19 (4): 187-191

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RESUMEN

La práctica de la medicina basada en evidencia implica el uso de la experiencia clínica personal y la mejor evidencia cientí�ca disponible en consenso con el paciente, para decidir cuál será la opción más satisfactoria para su atención.

La atención sanitaria basada en la evidencia debe ser centrada en el paciente y apoyada en la inves-tigación de e�cacia comparativa y de efectividad.

El objetivo de una publicación Journal Club, es informar a los médicos acerca de los avances más importantes en la investigación clínica, cuyos resul-tados tengan la máxima probabilidad de ser verda-deros y aplicables a la práctica médica cotidiana.

Palabras clave: Calidad de la Atención de Salud; Evaluación de E�cacia-Efectividad de Intervencio- nes; Medicina Basada en Evidencia.

ABSTRACT

Evidence-based practice is the thoughtful inte-gration of the best available evidence coupled with clinical expertise and patient values.

Evidence-based health care is a patient- cen-tered endeavor that rest on comparative ef�cacy and effectiveness studies.

A published Journal Club provides synoptic summaries and expert commentaries on recent and relevant medical advances published in biomedical journals. Our aim is to bring the best evidence from clinical and health care research to the bedside, clinic, and to the community.

Keywords. Evaluation of the Ef�cacy- Effectiveness of Interventions; Evidence-Based Medi-cine; Quality of Health Care.

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“La madre del conocimiento es la ciencia; la opinión genera ignorancia.” Hipócrates

La medicina basada en evidencia (MBE) ha sido de�nida como el uso consciente, explícito y pru-dente de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones acerca de la atención médica de los pacientes.1 La práctica de la MBE implica el uso de la experiencia clínica personal y la mejor evidencia cientí�ca disponible en consenso con el paciente (sus valores, preferencias y contexto clínico), con el objetivo de poder decidir cuál será la opción más satisfactoria para su atención. Así, se puede decir que la “tríada” de la MBE está compuesta de la evidencia, la experiencia y el paciente.2

La atención sanitaria basada en la evidencia debe ser centrada en el paciente y apoyada en la investigación de e�cacia comparativa y de efectividad.3

La investigación de e�cacia se realiza para determinar si una intervención funciona o no cuando se compara con un placebo u otro trata-miento en condiciones ideales o “idealizadas”. Lo anterior, en el contexto de una investigación clínica metodológicamente rigurosa, con un aná-lisis estadístico apropiado y por ende con inferen-cias válidas. Si dicha investigación demuestra que la intervención funciona, su e�cacia quedará probada en el contexto estudiado y por ende los resultados podrán ser reproducibles si se realiza la misma metodología una y otra vez, esto es; validez interna.

La efectividad se ocupa de implementar los hallazgos e�caces a la complejidad de la prác-tica clínica. La efectividad trata de generalizar dichos hallazgos a todos los pacientes con una condición clínica similar, en comparación con los hallazgos encontrados en una muestra al azar de los estudios de e�cacia, es decir, se busca la validez externa. Así, la investigación de efectivi-dad podría de�nirse como la generación y la sín-tesis de la evidencia que compara los riesgos, bene�cios y costos de las intervenciones con el propósito de mejorar la toma de decisiones por parte de los médicos, pacientes y gestores de recursos a nivel individual y poblacional.3

El objetivo primordial de la MBE es que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases cientí�cas sólidas provenientes de estudios clíni-cos de la mejor calidad metodológica.

Se ha dicho que la medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre. En este sentido, la MBE permite disminuir la incertidumbre, los prejuicios, las corazo- nadas y las adivinanzas4 proveyendo así, ciencia al arte de la medicina.

¿Qué es un Journal Club?

Un Journal Club en el sentido estricto de la pala-bra, es un grupo de profesionales que se reúnen con regularidad para discutir de manera crítica la aplicabilidad clínica y la metodología de artículos biomédicos publicados recientemente en la literatura cientí�ca internacional.

¿Para qué sirve?

El objetivo de una publicación tipo Journal Club o de vigilancia, es informar a los médicos acerca de los avances más importantes en la investi-gación clínica, cuyos resultados tengan la máxima probabilidad de ser verdaderos (e�caces) y apli-cables a la práctica médica cotidiana (efecti- vos). Para ello, se seleccionan artículos publica-dos en revistas biomédicas y se presentan en un formato de resumen estructurado, seguido de un comentario crítico realizado por expertos en la materia. El ejemplo más claro, es lo que realiza el Dr. Brian Haynes desde hace varios años en el ACP Journal Club que se publica en Annals of Internal Medicine una vez al mes.5

La �nalidad de esta nueva sección (CONAMED Journal Club) es poner al día a los prestadores de servicios de salud en relación a la investigación clínica más relevante con la ayuda de los principios de la MBE. Esto, con el propósito de ayudar a los profesionales y a las instituciones de salud a re�exionar crítica-mente sobre su desempeño, y a incorporar formas de intervención que ayuden a disminuir costos y a incrementar los niveles de efectivi-dad y e�ciencia.

Consideramos que CONAMED Journal Club favorecerá un avance y un mejor entendimiento de las intervenciones en salud con el potencial para evitar el error médico y aumentar la calidad de la atención en salud.


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Glosario CONAMED Journal Club

Número Necesario a Tratar (NNT): El NNT es una medida absoluta del efecto terapéutico de una inter-vención, el cual representa el número de pacientes que necesitamos tratar para prevenir 1 mal desenlace en relación a la duración del tratamiento (p.ej., necesita-mos tratar a 44 personas con aspirina durante un año para evitar 1 infarto agudo al miocardio).

Riesgo Relativo (RR): El RR es una medida relativa sobre la utilidad de una intervención u observación, la cual nos habla del riesgo de que un evento ocurra en el grupo intervención en relación al grupo control. Un RR de 1 signi�ca que no hay diferencia entre los dos grupos (no hay efecto). Un RR <1 signi�ca la intervención disminuye el riesgo del desenlace (p.ej., la muerte). Un RR >1 signi�ca que la intervención aumento el riesgo del desenlace.

Odds ratio (OR): El OR o razón de momios es una medida relativa de proporción de probabilidad de un evento (relación de 2 Odds). El Odds, no es más que la probabilidad de que un evento suceda en relación a que no suceda. Este es un concepto más fácil de entender para un apostador (p.ej., la probabilidad de ganar el premio mayor de la lotería que asciende a 10 millones de pesos es de 1 en 4 millones) Al igual que con el RR, un OR de 1 signi�ca que no hay diferencia entre los dos grupos (no hay efecto). Un OR <1 signi�ca que la intervención disminuye las probabilidades de desenlace (p. ej., la muerte). Un OR >1 signi�ca que la intervención aumenta las probabi-lidades del desenlace.

Hazard Ratio (HR): El HR es la diferencia entre dos curvas de supervivencia: la reducción del riesgo de muerte del grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento. La lectura de un OR, un RR y un HR es idéntica.

Intervalo de con�anza (IC) y valor de probabilidad (P): El IC es una medida de la precisión de los resultados de un estudio con la �nalidad de establecer inferencias sobre la población general. En medicina, se utiliza un intervalo de con�anza de 95 %, debido a que sólo es posible aceptar como máximo un 5 % de error en las a�rmaciones (P ≤ 0.05). Así, cuando se obtiene un valor de “P” mayor a un 5 % del error esperado, se cae en la zona de la especulación, es decir, donde los resultados probablemente se deban a un efecto

de azar y no a la presencia de diferencia estadística-mente signi�cativa.

El riesgo verdadero del desenlace en la población esdesconocido y lo mejor que se puede hacer es estimar el verdadero riesgo en base a la muestra de pacientes en el estudio. Este estimador se denomina estimador puntual. Podemos evaluar qué tan cerca está dicho estimador al valor real observado el IC. Si el IC es bas-tante estrecho entonces podemos estar seguros que nuestro estimador puntual es un re�ejo preciso del valor poblacional. Por otro lado, un IC excesivamente amplio, no dará información valiosa ya que habla de la poca precisión del estimador sobre el valor pobla-cional real.

El IC también nos da información sobre la sig-ni�cancia estadística del resultado. Si el intervalo de con�anza incluye el valor correspondiente a no hay efecto (el 1) entonces los resultados no son estadís-ticamente signi�cativos.

Estadístico I2: Diferencias en el diseño del estudio y en las características de la población, pueden llevar a resultados muy diferentes y comprometer los resulta-dos. La I2 indica la proporción de la variación entre estudios respecto de la variación total, es decir la proporción de la variación total que es atribuible a la heterogeneidad. Una guía aproximada para su inter-pretación es: 0 % al 40 %: pudiera no ser importante. 30 % al 60 %: puede representar heterogeneidad moderada. 50 % a 90%: puede representar hetero-geneidad signi�cativa, 75 % al 100 %: heterogenei-dad considerable.

Ciego o enmascaramiento (blind): En la mayoría de la ocasiones vemos la leyenda “double-blind”, ésto sin embargo no nos dice mucho. Lo ideal es que se especi�que quien fue cegado; los participantes, el personal o los evaluadores de los datos. El conocer qué intervención ha sido aplicada puede generar sesgos. El paciente o el médico pueden tomar actitudes diferentes si saben que recibieron la intervención en lugar de un placebo; el médico inconscientemente puede otorgarle más cuidados a este paciente y menos al que no recibió nada.

Ensayos clínicos: El ensayo clínico aleatorizado es un estudio que intenta comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones, versus un control, en seres humanos con una condición médica. En la prác-tica médica actual, un ensayo clínico controlado de una terapéutica contra otra, o contra un placebo, es


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la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tratamiento.

Los ensayos clínicos en general pueden ser; de e�cacia, de efectividad, de equivalencia, de grupos paralelos (1 vs 1), de diseño factorial (1, 2 o 3 vs 1), cruzados (primero la intervención X y luego la Y en vez de compararlos), de grupos �jos pre-especi�cados, de grupos variables, uni-céntrico o multicéntricos, abiertos (sin enmascaramiento), con enmascaramien- to (placebo con la misma apariencia que el tratamiento), doble simulación etc.

Asignación: La asignación al tratamiento debe ser aleatoria para no poder prever la asignación a cada grupo (oculta). Cuando la ocultación es con sobres cerrados, puede haber casos en los que algún miem-bro de la investigación coloca dichos sobres a contra- luz para ver el código de la asignación cuando estos sobres no son opacos. Lo ideal es la asignación central o la asignación por otro departamento (p.ej., la farma-cia hospitalaria).

Seguimiento: el periodo de seguimiento es im-portante para valorar desenlaces y probabilidad de contar con números completos (son más probables las deserciones, el mal apego al manejo, etc. con segui- mientos demasiado largos). Las pérdidas durante el seguimiento deberían ser mínimas, de preferencia menos del 20 %. Los pacientes deberían ser analiza-dos en el grupo al que fueron asignados, lo cual se denomina “análisis por intención a tratar”.

Desenlace: es el bene�cio que se espera obtener con la intervención (hipótesis de la investigación). Gene- ralmente se dividen en primarios, y secundarios. Deben ser bien de�nidos y como se esperan medir. Deben utilizarse medidas de resultado de seguridad para evaluar los posibles efectos adversos con la terapia a investigar.

La investigación clínica debe ser diseñada alrededor de las necesidades de los pacientes y no solo para responder la curiosidad cientí�ca. Así, los desenlaces que se deben medir, deben ser aquellos importantes para el paciente, expresados como las 5 Ds: Death (muerte), Disease (enfermedad), Discomfort (moles-tia), Disability (discapacidad) y Dissatisfaction (insatis-facción). Otros desenlaces subrogados o sustitutos (variables bioquímicas o hemodinámicas) son poco relevantes para los pacientes.

Revisión sistemática: Una revisión sistemática es la búsqueda y evaluación cualitativa de los estudios primarios (ensayos clínicos) mediante métodos explí-citos y reproducibles, que pueden o no ser sometidos a una síntesis cuantitativa (meta-análisis) de los resultados que dan respuesta a una misma hipótesis. El objetivo de un meta-análisis, radica en combinar estadísticamente los datos de un amplio número de estudios relacionados con una misma temática y aportar resultados globales que los integren. En base a lo anterior, se considera que una revisión sistemá- tica con meta-análisis es la mejor evidencia disponible.

Búsquedas para revisiones sistemáticas: ¿Se rea- lizó una búsqueda exhaustiva de todos los estudios relevantes? Como mínimo debería incluirse una bús-queda en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central Register of Controlled Trials, e idealmente registros de ensayos clínicos, referencias de estudios y contactar expertos sobre estudios no publicados (literatura gris). La búsqueda no se debería limitar al idioma inglés (es más probable que los resultados no favorables de los ensayos clínicos se publiquen en revistas locales y por ende en el idioma nativo).

Calidad de los estudios: Debe evaluarse la calidad de los estudios con criterios predeterminados. La He-rramienta de la Colaboración Cochrane es la ideal para evaluar riesgo de sesgos;


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Generación de la secuencia de aleatorización: utilizando un componente aleatorio en el proceso de la generación de la secuencia de asignación a cada paciente (tabla de números aleatorios, ge- nerador de números por computadora).Ocultamiento de la asignación: método utilizado para ocultar la secuencia de aleatorización (lo ideal es la asignación central en donde no se puede prever la asignación a cada grupo).Cegamiento de pacientes, personal y evaluadores: asegurar que ninguno de estos sujetos tuvo cono-cimiento de que intervención recibió cada paciente.Datos de resultados incompletos: describir aban-donos, pérdidas y exclusiones de pacientes (comple-ción de datos).Noti�cación selectiva de los resultados: proto-colo disponible y se especi�can todos los resultados del estudio.Otras fuentes de sesgo: Aquí entra la participa- ción de la industria farmacéutica, bien dice el dicho, “nadie vende malo”.

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Validez interna y validez externa: Cuando se hacen inferencias sobre una población a partir de las observa-ciones de una muestra, se plantean dos preguntas fundamentales ¿Son correctas las conclusiones de la investigación para los individuos de la muestra? ¿Repre-senta la muestra estudiada a la población de interés? La validez interna es el grado en que los resultados de un estudio son correctos para la muestra de pacientes que están siendo estudiados, mientras que la validez externa es el grado en que los resultados de una obser-vación continúan siendo ciertos en otros contextos.

REFERENCIAS


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Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH. Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. 2a ed. Boston: Little, Brown and Company, 1991.Prasad K. Fundamentals of Evidence-Based Medicine. Springer India. 2a ed, 2014.Chiappelli F. Fundamentals of Evidence-Based Health Care and Translational Science. Springer-Verlag, 2014.Harden RM. Best evidence medical education: the simple truth. Med Teach. 2000;22:117-9.Haynes RB. The origins and aspirations of ACP Journal Club. ACP J Club 1991;114(1):A18-19.

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RESUMENReseña del 22º Coloquio Cochrane, desarrollado en Hyderabad, India, con el tema “Salud pública infor-mada por la evidencia: oportunidades y retos”.

ABSTRACTReview of the 22nd Cochrane Colloquium, held in Hyderabad, India, with the theme “Evidence-informed public health: opportunities and challenges”.

La Colaboración Cochrane es una organización inter-nacional sin �nes de lucro que promueve la toma de decisiones en salud basadas en la mejor evidencia, mediante la producción de revisiones sistemáticas de alta calidad, pertinencia y accesibilidad. Es decir, recopila las mejores pruebas sobre las intervenciones en salud. Desde su fundación, representa la reunión de trabajo periódica más importante de la colaboración. Algo que distingue a este coloquio de otros congresos médicos además de conferencias magistrales o plenarias, su enfoque principal está en reuniones de trabajo, talleres, presentaciones orales y presentaciones en póster.

Las sesiones plenarias incluyeron 4 ponentes con preguntas a manera de mesa redonda al �nal. En una de las plenarias el Dr. Gabriel Rada, creador del busca-dor Epistemonikos (epistemonikos.org) y coordinador de la Red Regional del Cono Sur, parte de la Red Cochrane Iberoamericana a la cual pertenece México, presentó la experiencia de la Ponti�cia Universidad Católica de Chile como modelo para desarrollar recur-sos humanos generadores de evidencia, establecer metas y alcanzarlas de manera sostenida.

En cerca de 80 talleres, durante los 5 días del colo-quio se revisaron tópicos básicos para realizar una

sistemática, temas avanzados sobre búsqueda biblio- grá�ca, metaanálisis de estudios diagnósticos y observacionales, estrategias para diseminación de la información, tips de redacción de revisiones, prioriza-ción de preguntas sanitarias, entre muchos otros.

Dentro de las presentaciones orales, representando el Centro Colaborador Cochrane del Hospital Pediá- trico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” y a Cochrane México, tuvimos la oportunidad de partici-par con el trabajo “Online �lter bubbles and con�rma- tion bias in health care: narrative of a vaccine skeptic”, el cual destaca el impacto de las redes sociales en la salud pública en el contexto de la vacunación.

Finalmente, las reuniones de trabajo de grupos revisores, ámbitos Cochrane, grupos de consumidores y directores de centros y redes, se realizaron durante todo el coloquio. La reunión de la Red Cochrane Iberoamericana se realizó el día 23 de septiembre.

El próximo Coloquio Cochrane se realizará del 3-7 de octubre del 2015 en la ciudad de Vienna, Austria.

Las novedades de la Colaboración Cochrane y las actividades de la Red Cochrane Mexicana pueden consultarse en la página cochrane.mx.

COMUNICACIONES BREVES

22º Coloquio Cochrane “Salud pública informada por la evidencia: oportunidades y retos”

22nd Cochrane Colloquium “Evidence-informed public health: opportunities and challenges”

Giordano Pérez Gaxiola1

1 Centro Cochrane México.

REVISTA CONAMEDINSTRUCCIONES BREVES PARA LOS AUTORES

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Cuadro 1. Ejemplos de referencias en “formato Vancouver” (ICMJE 2013).

La Revista CONAMED es la publicación o�cial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Se publica con una perioricidad trimestral. Publica artículos en idiomas español e inglés, que favorezcan un mejor entendimiento de la Medicina, Enfermería, Derecho y profesiones afines, para la prevención y atención del conflicto derivado del acto médico: seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, formación de profesionales de la salud y el derecho, error médico y su prevención, así cómo temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

Los textos propuestos a la Revista deberán cumplir con los linea-mientos establecidos en las instrucciones para Autores, cuya ver-sión detallada se encuentra disponible en:www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf. Serán sometidos al proceso doble ciego de revisión por pares y a la aprobación del Consejo y Comité Editoriales, que evaluarán el contenido de cada material, dictaminarán en un período no mayor a 45 días y se notificará al autor de contacto sobre el resultado de dicho dictamen.

Los artículos deberán incluir una página inicial, la cual consta de:

Secciones de la Revista Conamed:

Editorial, Artículos Originales, Artículos de Revisión, Artículos de Opinión, Cartas al Editor, Caso CONAMED, Recomendaciones, Journal Club CONAMED, Comunicaciones Breves, Artículos Especiales.

Presentación y entrega del manuscrito, cuadros y figuras.

Los trabajos remitidos deberán ser mecanografiados con el procesador de textos Word, a uno y medio espacios (uno y medio renglón) en todo su contenido (incluyendo página inicial, resú- menes, texto, referencias, cuadros y pies de figuras), en tamaño carta, con márgenes de 3 cms. Las páginas deberán numerarse consecutivamente. Los trabajos deberán enviarse en formato digital, por vía correo electrónico. Los cuadros y figuras deberán enviarse en archivos separados del texto, en los formatos originales en que se crearon (Word™, Excel™, Powerpoint™, Photoshop™, Illustrator™, etc.) y cumplir las especificaciones de las Instituciones para Autores, disponibles en el sitio web de Revista CONAMED.

Los trabajos deberán enviarse a:Revista CONAMEDMitla 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), piso 8.Col. Vértiz Narvarte, delgación Benito JuárezC.P. 03020 México, D.F.Tels: (55) 5420-7143, (55) 5420-7106,(55) 5420-7032 ó (55) 5420-7103.Fax: (55) [email protected]

Título en español e inglés con una extensión máxima de 15 palabras; título en español corto, no mayor a 7 palabras.Nombre del autor(es) y cargos institucionales.Nombre, adscripción, teléfono, dirección postal y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia (Autor de contacto).Las fuentes de financiamiento de la investigación y los posibles conflictos de interés de los autores, cuando aplique;Palabras clave en español e inglés. Para ello se recomienda emplear los términos de la versión más reciente del Medical Subject Headings del Index Medicus.Las referencias bibliográficas deben cumplir los Requisitos Uniformes para Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas (Comité Internacional de Editores de revistas Médicas). Cuadro 1.

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Revistas Meljem-Moctezuma J, Hernández-Valdès B, García-Saisó S, Narro-Lobo JR, Fajardo-Dolci G. La Queja Médica y los Sistemas de Salud. Rev CONAMED. 2010 Oct-Dic; 15(4): 181-7.

Revistas, más de 6autores

Rivera-Hernández ME, Rosales-Delgado F, Aguirre-Gas HG, Campos-Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED 2007 Jul-Sep; 12: 4-23

Revistas, volúmen consuplemento

Pérez-Castro y Vázquez JA, Castillo-Vázquez CM, Domínguez-De la Peña MA, Jiménez-Díaz IB, Rueda-rodríguez A, Villanueva-Egan LA. Análisis de 129 casos de mortalidad materna 2011 en la CONAMED. Rev CONAMED. 2012; 17 Supl: 32-6.

Libros Luna-Ballina M. Los diez principios básicos de las relaciones interpersonales en la atención médica. México: CONAMED; 2008. 187 p.

Capítulos de libros García-Torres LM, Martínez-López S. Comunicación educativa: enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F. La comunicación humana en la relación médico-paciente. 2ª ed. México: Prado; 2007. p. 257-272

Documentos conformato electrónico

Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Acuerdo que establece el Comité Editorial de la CONAMED. [Internet]; 2012 [acceso 2013-mar-01] Dsiponible en: http://www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/acuerdo_comite_ editorial_conamed.pdf

Página webacadémica

Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. Seguridad del paciente y error en medicina. [Internet] Buenos Aires: Academia Nacional de Medicina; 2001 [acceso 2010-ago-30]. Disponible en http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.

Blogs académicos Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Conamed Contigo: Herramientas para el cuidado prenatal seguro [Internet]. México: CONAMED; 2013-01-28 [acceso 2013-feb-28]. Disponible en: http://www.conamedcontigo.blogspot.mx/p/herramientas-para-el-cuidado.prenatal.html.

Normas y leyes(Dos ejemplos)

a) Impresa: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA2-Del Expediente Clínico. México: Diario Oficial de la Federación; 30-09-1999.b) Electrónica: Secretaría de Salud. Ley General de Salud. México: Diario Oficial de la Federación; 7-02-1984. Texto vigente. Últimas reformas publicadas en México: Diario Oficial de la Federación; publicado 1984-02-07; actualizado 2013-04-08. [acceso 2013-mar-02] Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf.

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