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file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista13.htm[06/03/2009 02:25:42 p.m.]

Editorial

El segundo número de la Revista CONAMED, órgano de difusión de la ComisiónNacional de Arbitraje Médico, se dedicó a la reproducción de algunos textos del ISimposio Internacional CONAMED Por la calidad de los servicios médicos y lamejoría de la relación médico-paciente. Desde entonces, anualmente, nuestrapublicación registra aspectos relevantes de la reunión.

Para el presente número, se ha dado preferencia a algunas de las intervencionesacerca de un tema que preocupa tanto al cuerpo médico como a la sociedadmexicana en general: la medicina defensiva y los riesgos de su práctica, que afectaprofundamente la relación médico-paciente.

Por otra parte, se incluyen también reflexiones relativas a las consecuencias de laposible aprobación en la Cámara de Senadores del proyecto de Reforma a la Ley deSociedades Mutualistas y de Seguros que, de aceptarse, incidirá en una ampliagama de servicios médicos y hospitalarios que propician el desarrollo deInstituciones de Seguros Especializados en Servicios de Salud (ISESS) yAsociaciones de Servicios Integrales de Salud (ASIS).

Se considera, asimismo, el punto de vista de los pacientes en uno de los temasfundamentales del Simposio: la demanda social de un Código de Ética Médica y serefiere, por último, un panorama general de las ideas propuestas en la reunión.

Ojo clínico y Voces CONAMED refieren dos casos en torno a problemasginecobstétricos de la práctica médica, materia en que es amplia la frecuencia de lasquejas, tanto en la Comisión Nacional como en las Estatales, a fin de propiciar unaconocimiento más directo de situaciones donde la mala práctica afectaprofundamente la relación médico-paciente.

El presente número concluye con una síntesis del décimo quinto Informe trimestralpresentado al Consejo por el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.

Tablero

Obituario

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico lamenta la pérdida irreparable del doctorAntonio Gutiérrez Villarreal, primer Comisionado Estatal de Arbitraje Médico en elestado de Tabasco, quien falleció el 1 de diciembre de 1999.

El doctor Gutiérrez Villarreal egresó de la Escuela Médico Militar, realizó laespecialidad en cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología; y se desempeñócomo jefe de Sección Sanitaria del 27 Cuerpo de Guardias Regionales, adscrito aVillahermosa, en 1943. Fue, asimismo, profesor de física médica en el Instituto


Juárez de Tabasco; director del Hospital Juan Graham Casasús, de 1953 a 1995;director del Hospital General de Zona T-1 del Instituto Mexicano del Seguro Socialen Villahermosa, de 1967 a 1971; fundó y fue presidente de la Sociedad Médica deTabasco y de la Sociedad Tabasqueña de Cardiología.

Se desempeñó también como consejero de la Comisión Estatal de DerechosHumanos; y presidió el Comité de Ética del Colegio Médico de Tabasco. Entre otrosreconocimientos obtuvo la “Medalla Rodolfo Nieto Padrón”, del Hospital del Niño deTabasco, y la “Medalla al Mérito Médico”, otorgada por el pueblo y Gobierno delestado de Tabasco.

A sus familiares y numerosos amigos les manifestamos nuestra más sentidacondolencia.

Para prevenir quejas...

Sr. Director:

Con atención he leído la Revista Conamed No. 11, correspondiente a abril-junio y hadespertado un gran interés en mí, ya que en nuestro centro de trabajo, Urgencias,estamos expuestos a que se susciten quejas en cualquier momento.

No conocía la Revista CONAMED, un amigo me la prestó para fotocopiarla y poderasí conservarla. Para continuar con este aprendizaje, desarrollo profesional ycompartir su contenido con mis compañeros, deseo solicitar mi inscripción a larevista, y de ser posible contar con los números anteriores. Ojalá también mepuedan enviar el Cuaderno de Preguntas y Respuestas de la Conamed, y el libroOpinión Técnica: El expediente clínico.

Gracias por la atención prestada.

Reciban un cordial saludo.

Dr. Mario Valadez Cedillo

Médico Especialista en Medicina Familiar

UFM 56, Jilotepec, Edo. de México

Cuáles son las quejas...

Señor Director:

El que suscribe, Jefe del Departamento Jurídico del Centro Médico Ignacio ChávezISSSTESON, solicita muy atentamente que me sea enviada como suscriptor laRevista CONAMED, Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico, a fin de consultar acerca de los casos que ahí se presentan y para suintegración final al acervo de la bibliohemeroteca del hospital, ya que está deacuerdo en ello el Jefe de Departamento de Enseñanza e Investigación de nuestronosocomio.

Atentamente

Lic. José Benito Ancheta López

Abogado, Jefe del Departamento

Jurídico Centro Médico Ignacio


Chávez ISSSTESON.

Vinculación

Señor Director:

Quien escribe, licenciado Juan Manuel Frías Sánchez, Coordinador General deSeguimiento de Recomendaciones y Programa Penitenciario de la Comisión deDerechos Humanos de San Luis Potosí, me permito dirigirme a ustedes para ver laposibilidad de obtener la suscripción a la revista trimestral que emite ese OrganismoNacional. Esto por el hecho de la vinculación de actividades desempeñadas en elámbito médico.

Agradeciendo de antemano la atención.

esperando su respuesta.

Comisión Estatal de Derechos Humanos de San Luis Potosí

Mariano Otero 685, Col. Tequisquiapan.

San Luis Potosí, San Luis Potosí

No sólo para médicos

Señor Director:

He leído su revista y me parece un excelente trabajo el que hacen. Soy reciénegresado de la Licenciatura en Nutrición y aunque su revista va dirigidaprincipalmente a áreas de medicina, es de gran interés para otros sectores de lasalud.

Me gustaría, si es posible, me proporcionarán el Cuaderno de preguntas yrespuestas de la Conamed.

Atentamente

Pérez Barajas Irma

Dc. Acatl M-409 Lt. 18

Col. Sta. Elena

Chimalhuacán, Edo. de México.

Felicitaciones

El Senado de la República nombró al Dr. José Luis Soberanes FernándezComisionado Nacional de Derechos Humanos. El doctor Soberanes fue hasta elpasado 15 de noviembre destacado miembro del Consejo de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico. La Revista CONAMED y quienes trabajamos esta institucióndeseamos el mayor de los éxitos en el desempeño de su delicada labor al nuevotitular de la CNDH.

Memoria del III Simposio

Durante el IV Simposio Internacional CONAMED, se obsequió a los más de 400asistentes la reciente edición de la Memoria del simposio precedente. Entre loscomentarios hechos llegar a la Dirección General de Compilación y Seguimiento,


encargada de su distribución, fue la de una mayor difusión del documento entre losmédicos del país.

CONAMED invita tanto a instituciones de salud como a asociaciones médicas y aprofesionistas en general a solicitar este documento a las oficinas de RevistaCONAMED a través de los medios acostumbrados. El tiraje es limitado y al agotarseel mismo sólo podrá obtenerse a través de internet en la página electrónica

[email protected]

Novedades editoriales

Nuevamente están a su disposición, en ediciones gratuitas, corregidas yaumentadas, los Cuadernos de Divulgación CONAMED, colección que incluye, hastael momento, los siguientes volúmenes:

• Preguntas y respuestas CONAMED

• Decreto de creación y reglamento interno de la CONAMED

• La CONAMED y la educación médica

• Problemas de la atención médica que reflejan las quejas de los usuarios de laCONAMED

En los dos primeros textos encontrarán información general acerca de la estructura,las funciones y los objetivos de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Los otrosdos analizan el trabajo de la CONAMED en relación con la calidad de la educación yla atención médica en nuestro país.

Cartel CONAMED H-4

En los números correspondientes a la Revista CONAMED de 1999, la cuarta deforros se dedica a la colección de carteles para el personal de salud del país.

Esperamos sean de su agrado. Aquellos de nuestros lectores que deseen recibir unejemplar en tamaño póster, se le obsequiará con sólo solicitarlo a nuestras oficinas,sea por carta, postal, telegrama, teléfono, fax o correo electrónico. Nuestros datosson:

Revista CONAMED

Mitla 250-4º piso, Col. Narvarte,

C. P. 03020, México, D. F.

Tel.: 5420-7059, Fax: 5420-7126

Correo electrónico:

[email protected]

Ojo Clínico

Antonio Rosiles

El tiempo en la relación médico paciente

Ojo clínico es un foro de opinión abierto a los médicos del país, donde la experiencia de los

mailto:[email protected]


especialistas se comparte inter pares. Mucho nos interesará la amable colaboración de nuestroslectores médicos.

En su anterior colaboración, el doctor Antonio Rosiles planteaba un caso frecuente:el médicoque actúa de manera adecuada en la atención a su paciente. En este cuarto artículo de Ojoclínico, se expone ante el lector un caso contrastante, donde las circunstancias permitenreflexionar acerca de una serie de detalles que conducen a un impresionante desenlace. Eldoctor Antonio Rosiles es médico ortopedista.

En la enciclopedia Time-Life, en su tomo relativo al tiempo, se menciona que unniño contestaría sin problemas la pregunta qué es el tiempo; sin embargo, un físicono podría encontrar una definición satisfactoria a la misma interrogante. Enmedicina, la concepción de tiempo tiene una importancia ineludible para el ejercicioprofesional.

Los hechos que a continuación se describen fueron motivo de queja en estaComisión Nacional hace apenas unas semanas: una paciente de 28 años de edad,con antecedente de tres gestaciones, dos partos y ninguna cesárea, el 28 de abrilde 1999 acudió a un organismo de planificación familiar en virtud de que su últimamenstruación fue el 5 de enero de 1999.

La paciente refirió que durante el periodo de amenorrea de mes y medio presentóvómitos recurrentes con pérdida de peso de 3 a 4 kilogramos, así como ocasionaldificultad para orinar.

El médico que se encargó de la atención no encontró crecimiento uterino en laexploración física; sin embargo, consignó en sus notas la amenorrea de 16semanas, probable hiperemesis gravídica, probable infección de vías urinarias yestableció que la fecha del parto sería aproximadamente el 12 de octubre de 1999.

Prescribió ampicilina y dimenhidrinato. A partir de esa consulta inicial, la pacienteacudió a control en cuatro ocasiones más, siendo la última el 14 de septiembre enque presentaba dolor abdominal, que consigna de tipo obstétrico, a intervalos de 30minutos —sin señalar en sus notas la duración—, sin pérdidas transvaginales;describió que el fondo uterino se encontraba a 32cm. de la sínfisis del pubis, fococardiaco fetal; lo escuchó con una frecuencia de 142x’. Las notas refieren que sólodetectó una contracción en 20 minutos pero tampoco describió sus características niduración, difiriendo el tacto vaginal.

Con los datos mencionados estableció el diagnóstico de amenaza de partoprematuro, por lo que le prescribió Dactil ob., reposo relativo y le instruyó en losdatos signos y síntomas de alarma obstétrica.

El 5 de octubre se presentaron nuevamente dolores de tipo obstétrico irregulares yse le instruyó para acudir al día siguiente, el 6 de octubre. En esa fecha, encontróque el fondo uterino estaba a 34 cm. y el foco cardiaco fetal con frecuencia de 140por minuto, sin describir en qué cuadrante.

Según su exploración física por maniobras de Leopold, el producto se hallaba


longitudinal, cefálico, con dorso a la izquierda, libre; al tacto, la vagina amplia, concérvix largo, formado, blando y permeable a un dedo, con membranas íntegras, porlo que se diagnosticó embarazo de 38 semanas por amenorrea,

prodromos de trabajo de parto, manteniéndola en observación entre las 14:30 deldía 6 hasta las 6:00 a.m.del día 7, elaborando 7 notas en ese periodo, mismo en elque el producto se mantuvo en primer plano.

El borramiento cervical se modificó del 20 al 40% con una dilatación que evolucionóde 1.5 a 3cm., y el foco fetal tuvo variaciones entre 138 y 142 por minuto, excepto laúltima nota, que lo reportó en 120 por minuto, en virtud de lo cual, a las 7:00 hrs.,decide solicitar ultrasonido para establecer la causa de la falta de evolución en eltrabajo de parto y la disminución de la frecuencia cardiaca. No fue, sin embargo,hasta las 8:30 a.m. cuando se tomo una placa

radiográfica en donde se demostró que el producto se hallaba, según sus notas, enpresentación pélvica completa. Pero la placa demuestra que se hallaba entransversa.

La paciente fue referida a un hospital para su manejo a las 9:30 con datos desufrimiento fetal agudo. La operación cesárea se practicó, finalmente, a las 10:00hrs. Se obtuvo producto único, vivo, de 1,800 gr., muy deprimido. El serviciohospitalario procedió a reanimarlo. Falleció a las 19:30 hrs., con los diagnósticos deprematurez e inmadurez, insuficiencia placentaria, así como sufrimiento fetal agudoy crónico. ¿Cuáles son las anomalías que encuentra ? ¿Cómo hubiera actuadousted?

N. del E. El III Informe de Actividades de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico(junio de 1998- mayo de 1999) reporta entre las más numerosas quejas presentadasa la CONAMED las ginecológicas y las obstétricas, que fueron, respectivamente,124 y 165, contra 107/109 del periodo anterior.

Los riesgos de la

medicina defensiva

en una sociedad

en proceso de cambio

Octavio Rivero Serrano

El doctor Rivero Serrano realizó su carrera en el Hospital General de México de laSecretaría de Salud, en donde fue Jefe de la Unidad de Neumología y SubdirectorMédico. En la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) desempeñó loscargos de Director de la Facultad de Medicina de 1977 a 1981. Fue elegido rector dela UNAM para el periodo 1981-1985. Fue Presidente en la Sociedad de Neumologíay Cirugía de Tórax, así como la Academia Nacional de Medicina. De 1991 a 1995fue Coordinador del Programa Universitario del Medio Ambiente en la UNAM.Recientemente, dicha institución le otorgó el reconocimiento como profesor eméritode la Facultad de Medicina. Actualmente es Secretario del Consejo de SalubridadGeneral.

El doctor Octavio Rivero Serrano señala cuatro causas fundamentales de lamedicina defensiva: la desconfianza entre el paciente y el médico, quien muchasveces, receloso, orienta su trabajo más a evadir una posible demanda que a mejorarla salud del enfermo; los cambios —consecuencia de los avances científicosactuales— en los procedimientos terapéuticos y diagnósticos; el pago por terceros,


que hace de la relación médico-paciente un intercambio comercial, y la falta deactualización teórica y práctica en la mayor parte de las escuelas y facultades demedicina en nuestro país.

La medicina está concebida como un acto de gran confianza entre el paciente y elmédico. El hecho de que los médicos tengan que estar pendientes de defenderseimplica que hay un acto de desconfianza. Esta desconfianza del paciente hacia elmédico es la negación del comienzo de una buena relación entre el médico y elpaciente. Naturalmente, en cuanto existe un grado de desconfianza, por cualquierrazón que sea, para el médico que va a hacerse cargo de la salud del paciente seestá fincando el comienzo de una mala relación.

La medicina defensiva consiste en emplear una serie de procedimientos dediagnóstico y tratamiento con el propósito explícito de evitar controversias. Porejemplo, en el momento actual, en los países en que esto es una práctica corriente—lo que afortunadamente en México ha evitado la presencia de CONAMED— elmédico realiza una serie de estudios innecesarios para protegerse de una posibledemanda derivada de lo que podría calificarse como un error de omisión, y enocasiones no solamente realiza un exceso de estudios que en sí pueden tener algúnpeligro para el enfermo, sino que emplea algunos procedimientos terapéuticos que aveces son excesivos, y que ponen en riesgo aún mayor la salud del paciente.

Creo que la primera causa fundamental de la medicina defensiva es la pobrerelación médico-paciente, que deriva en parte de esa nueva costumbre, distinta de loque siempre había sido, de que el médico no sea seleccionado por el paciente o porsu familia, que es el primer acto fundamental para crear una confianza entre elpaciente y el médico: que el paciente o sus familiares reconozcan la probidad, laeficiencia y la sabiduría del médico para poner en sus manos la salud del enfermo.

Que el médico no sea seleccionado es un vicio de la medicina actual. En lasinstituciones de salud pública, esto se debe al volumen de personas que ellosatienden; sin embargo, quisiera hacer una distinción entre la forma de seleccionar alos médicos en las instituciones públicas, donde habitualmente son el currículum delmédico, su capacidad y preparación, lo que hace que se integre a la institución; y laforma en que seleccionan médicos las llamadas Administradoras de Servicios deSalud y las compañías de seguros, en las cuales no se escoge al médico por sucapacidad, sino por su necesidad de aceptar los honorarios que definen esasinstituciones pagadoras. La poca comunicación

entre el médico y el paciente se relaciona directamente con este hecho.

Otra causa de la medicina defensiva es la falta de consentimiento informado, que esparte de lo que acabo de mencionar: el que un paciente llegue a un lugar y le hagancosas cuyos riesgos él ignora da lugar a que, posteriormente, él se sienta conderecho a reclamar en caso de que los resultados no sean los que él esperaba. Unavez más, se trata de un problema de comunicación.

Una más es el pago por terceros. Quienes han trabajado en compañías de seguroso en servicios médicos prepagados saben la actitud que tiene el paciente conrespecto a lo que está recibiendo. Cuando un paciente de algún servicio bancario —que son los que tienen más años de experiencia en éxico atendiendo a pacientescon sus equipos médicos— recibe los elementos de diagnóstico y tratamiento quese le proporcionan, siente que son pocos; cree que tiene derecho al máximoservicio, puesto que ya ha prepagado con sus cuotas el derecho a la atención de susalud.

Esto deriva, en parte, de una información inadecuada; en la actualidad, elconocimiento de los procedimientos que tienen que ver con el acto médico está


mucho más al alcance de los pacientes que hace 30 ó 40 años. No obstante, nosiempre el nivel sociocultural del enfermo es suficiente para que su interpretación dela información médica sea la adecuada. El paciente que tiene un servicio prepagadoy sufre un dolor de rodilla, no se conforma con la exploración del médico, ni con lasradiografías posterior y anterior de esta zona, necesarias para el diagnóstico; leexige prácticamente al médico la resonancia

magnética para definir su padecimiento, u otros procedimientos igualmente caros.Esta presión del paciente hacia el médico se debe, fundamentalmente, a la falta deinformación.

En el mayor número de quejas y demandas por desempeño inadecuado, lospacientes no siempre tienen la razón: generalmente, están mal informados. Elresultado inmediato es la utilización de un exceso de recursos de diagnóstico y elcambio de recursos terapéuticos: algo que podría resolverse aplicando una medicinamuy sencilla se soluciona con muchas más complicaciones terapéuticas, con elobjeto de evitar que la enfermedad del paciente no curse adecuadamente y que estopropicie una demanda.

Otro resultado inmediato es la selección de pacientes. En los estados Unidos, dondeesto es una práctica frecuente, hay pacientes que los médicos no quieren atender,lo cual es la negación del acto médico, provocada, justamente, por esta posiciónincómoda. Para no actuar en casos de riesgo elevado, el médico no le niega elservicio al enfermo; lo envía a otro centro médico con más jerarquía, donde se leatenderá con un costo mucho mayor y donde los médicos estarán más protegidosque un profesionista aislado en caso de una demanda.

Un hecho cada vez más frecuente es el aumento de cuotas. Los médicos que vivenen las zonas en donde la medicina defensiva es una práctica corriente, han tenidoque aumentar sus cuotas porque tienen que calcular el costo —comúnmente muyelevado— de los seguros contra demandas a los que tienen que afiliarse para evitarque una demanda se convierta en una catástrofe personal. Esto sucede mucho en laUnión Americana, donde los médicos son demandados no una, sino dos o tresveces, principalmente en aquellas especialidades que generan más problemas.

El empleo de seguros contra demandas no deja de ser una situación —voy a utilizaresta palabra— mafiosa, porque existen ligas entre algunas compañías de seguros yalgunos grupos de abogados, los cuales se encargan de procurar que existandemandas. Es una situación muy compleja, porque lo que el paciente requiere esque sea resuelto su problema, y lo que la compañía de seguros pretende esencontrar un pretexto para no pagar los honorarios correspondientes por medio dealguna excluyente de ésas que están en letra pequeña en los contratos.

Naturalmente, un paciente que está demandando a su médico por mala práctica notiene la misma relación que debería tener, en condiciones normales, si entre ambosexistiera confianza. Existen elementos de interés económico en el manejo de esarelación, donde domina el interés de las compañías de seguros, o bien el interés delmédico, por no pagar en la demanda.

Yo quisiera, además, reflexionar acerca del número de estudiantes de medicina quese gradúan anualmente en el país: aproximadamente 10 mil cada año. Y existenalrededor de 3 mil plazas disponibles en la residencia. Esto quiere decir que lossiete mil restantes se inician en el ejercicio de la medicina sin mayoresconocimientos, habilidades y destrezas. Este es un problema importante, no sólo enel mundo, sino fundamentalmente en nuestro país, porque los programas deeducación médica continua adolecen de un defecto fundamental : si analizamos lospocos programas de actualización que existen en México, encontramos que serecibe sólo información teórica, y en ocasiones, lo que el médico necesita es


capacitación en destrezas clínicas, en el manejo del enfermo, en los procedimientosterapéuticos y de diagnóstico.

De las setenta y pico escuelas de medicina que existen en México, muchas de ellascarecen de autorización para abrir sus puertas y no la necesitan, gracias a esa leyque permite que el estado abra una escuela de medicina sin preguntarle a nadie.Solamente quince de ellas han pasado por los procesos de autoevaluación quefueron diseñados por la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina.Esta situación va a acarrear problemas de suma gravedad, pues con el tiempomuchas de las quejas van a ser fundadas.

También el pago por terceros — común en todo el mundo— está a punto deconvertirse en un problema serio en México. Muchas veces, el paciente que tieneseguro institucional no se da cuenta de sus grandes ventajas; un sujeto afiliado alIMSS o al ISSSTE está asegurado de por vida. La institución no le pone límite a sutratamiento durante años, y si muere, le asigna una pensión a la familia; mientrasque en el pago por terceros de la compañías de seguros privadas esto no existe.

Uno de los problemas fundamentales que debemos reglamentar —de hecho ya seestá haciendo en estos momentos— es la no renovación de contratos de estascompañías: si al paciente le da cáncer en octubre, en enero ya no tendrá seguro.Para las aseguradoras, la selección de pacientes es común, pues es más cómodoelegir pacientes sanos que paguen su seguro durante diez o quince años. Y el díaque enfermen, no les renovarán el contrato del siguiente año.

Los cambios que se están dando en la medicina actual son inevitables. Por ello esmuy importante que la ley regule tanto los aspectos financieros de la medicinadefensiva — que actualmente están a discusión en la cámara de senadores, comolos aspectos relativos al manejo médico del paciente que realizan las compañíasaseguradoras— con algunos factores condicionantes: leyes más estrictas; la difusióninmediata y masiva de noticias médicas —que puede tener aspectos positivos, deeducación, pero también negativos, por el sesgo de la información de revistas quemuchas veces sustituyen al médico, lo que con frecuencia conduce al paciente a laautomedicación y a los riesgos que ésta implica—; y la demanda de atenciónmédica oportuna, humanizada y de calidad.

El hecho de que la medicina defensiva se haya generado en Estados Unidos tieneque ver mucho con el uso y abuso de medicamentos y de procedimientosdiagnósticos; con la mala interpretación del público con respecto a estos modernosmodelos de diagnóstico y tratamiento, y con la mala fe de algunos grupos deabogados que promueven entre los pacientes las demandas por ineficiencia o pormala práctica. Esto ha dado como resultado un gasto excesivo en medicinadefensiva que debería estar orientado hacia la mejoría de la atención médica.

Por dar un ejemplo, sabemos que numerosas asociaciones médicas, tanto enEstados Unidos como en Canadá, cuentan con reservas de hasta 200 mil dólares, oincluso más, destinadas a la defensa en caso de demandas. Si estos recursos secanalizaran a la optimización de los servicios médicos, les quitaríamos un negocioredondo a los abogados, quienes ganan por las dos partes: una, al proteger almédico; otra al representar al paciente.

En estos países, las demandas abundan en ciertas especialidades: ortopedia,neurocirugía, pero sobre todo en ginecobstetricia. El resultado es que muchosmédicos han optado por retirarse antes de lo que tenían previsto. Otros no aceptanatender partos, lo cual constituye una violación a los estándares de atención ygenera, por supuesto, más demandas.

Este es un problema de la medicina actual que en nuestro país, gracias a la labor de


CONAMED, no ha progresado. No obstante, es fundamental avanzar en lareglamentación de las Administradoras de Servicios de Salud para proteger enverdad de abusos al médico y al paciente, pues no debemos olvidar que estebinomio es el fundamento de la medicina.

Así, tenemos algunas propuestas para resolver esta situación: mejorar la relaciónmédico-paciente mediante una mayor comunicación con el enfermo, una mayorempatía que no es fácil de lograr cuando el paciente no ha seleccionado a sumédico; brindar información continua y detallada del padecimiento —que el médicohable con el paciente y con la familia sobre la posible buena o mala evolución de laenfermedad, de las posibilidades terapéuticas y de sus riesgos, especialmente encasos graves—; esto, evidentemente, no sucede si el médico le dedica sólo unosminutos al paciente por necesidades de organización institucional.Desgraciadamente, se trata de un fenómeno común incluso en la medicina privada oprepagada, pues las compañías de pago por terceros le piden a cada médico queatienda a un número determinado de personas.

Para las aseguradoras […] es más cómodo elegir pacientes sanos que paguen suseguro durante diez o quince años. Y el día que enfermen, no les renovarán elcontrato del siguiente año.

Es importante, asimismo, mejorar la preparación básica de nuestros médicos, asícomo valorar el nivel de la clínica y la utilidad racional de la tecnología. Debemosestar en guardia con respecto a quienes venden o alquilan procedimientosdiagnósticos y terapéuticos; puesto que han invertido millones en estos equipos,ellos presionan a los médicos para que los utilicen, y le hacen llegar a los pacientesinformación sobre esos recursos con el objeto de que los exijan al ser atendidos.

Debemos revisar y actualizar los programas de las residencias y dar difusión a losderechos y obligaciones de médicos y pacientes; pugnar por leyes justas yequitativas; mejorar la calidad en el proceso de atención médica; promover lalegislación en torno a la creación de escuelas y facultades de medicina —un temaen el que los médicos poco nos hemos podido meter, porque es difícil que unorganismo externo se inmiscuya en una universidad e imponga programas deacreditación por aquello de la autonomía mal entendida, la cual ha generado unagran cantidad de errores. No debemos olvidar que cada universidad puede utilizarsus recursos de acuerdo con sus propias decisiones del modo académico que mejorle convenga: en programas de estudio, de investigación o de difusión de la cultura.

Lo que sí se ha logrado es la certificación de especialistas, que es un hecho en todoMéxico. El Comité Normativo de Medicina General, a través del Consejo deSalubridad General, que tiene dos años de existencia, ha logrado ya el registro de lamayor parte de médicos generales en las entidades federativas del país.Actualmente estamos trabajando en la certificación de hospitales públicos yprivados; a la fecha hemos certificado aproximadamente 80, y aún nos restan 480por evaluar.

En resumen, la medicina defensiva es un ejercicio médico cauteloso que ocasionagran desconfianza en el paciente, que no atiende casos de alto riesgo y que implicagrandes costos y procedimientos innecesarios, y que deja a muchos pacientesinsatisfechos. Se trata, además, de una medicina que no es más eficaz; de hecho, loes menos. Para atacar la medicina defensiva debemos tratar de mejorar la relaciónmédico-paciente; privilegiar la clínica sobre el estudio de laboratorio y gabinete;promover el uso adecuado de la tecnología y el tratamiento médico y quirúrgico conindicaciones muy precisas;

mejorar la preparación, capacitación y actualización del médico en lo que adestrezas y habilidades se refiere; y certificar la educación en facultades y escuelas


de medicina, lo que llevará a una mayor calidad.

La subrogación de servicios de la seguridad social

Héctor Fernández González

El doctor Héctor Fernández González es egresado de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Nuevo Léon. Tiene estudios de posgrado en Medicina Interna yCardiología en la Universidad de San Louis Missouri, Estados Unidos. Entre loscargos académicos que ha tenido se encuentran: Director de la Facultad deMedicina de la Universidad de Nuevo León, Director del Hospital Universitario yRector de la Universidad de Nuevo León.

La práctica de la medicina defensiva podría deshumanizar la práctica médica ytransformarla en un mero proceso mercantil, y llevaría a médicos y pacientes aconvertirse en adversarios. Estos son algunos de los riesgos que advierte esteanálisis ante la posible subrogación de los servicios de seguridad social en nuestropaís.

Las recientes reformas a la Ley del Seguro Social y el anuncio (reiteradamentenegado) de la subrogación de algunos servicios, incluyendo la reversión de cuotas,aunada a la política norteamericana de exportación del modelo de MedicinaAdministrada a Latinoamérica, así como el proyecto de Reforma a la Ley deSociedades Mutualistas y de Seguros, en proceso de estudio en la H. Cámara deSenadores, luego de su aprobación (por unanimidad) por la H. Camara deDiputados, prepara el entorno y formaliza el marco legal para que se desarrollen enMéxico las hoy conocidas ISESS y ASIS, siglas de las Instituciones de SegurosEspecializadas en Servicios de Salud y Asociaciones de Servicios Integrales deSalud, respectivamente.

Estos modelos, conocidos previamente como O.A.S., OrganizacionesAdministradoras de Salud en México; ISAPRES en el cono sur del continente;H.M.O’S ( Health Maintenance Organizations), I.P.A’S (Independent PhysiciansOrganizations), y otros en los E.U.A., han sido organizados como negocios porinversionistas privados, en su gran mayoría, con el objetivo fundamental de generarganancias, que han ido a parar a los bolsillos de unos cuantos empresarios,haciendo de ellos grandes millonarios.

Esos “excelentes resultados económicos” se han logrado través de afiliarúnicamente al segmento joven y sano de la sociedad con bajo riesgo deenfermedad; disminuir y/o diferir la oferta necesaria de servicios médico quirúrgicos;limitar el acceso oportuno a diversos exámenes y procedimientos diagnósticos yterapéuticos; organizar “redes de médicos” integradas no por los mejores y máscapaces, sino por aquellos que están dispuestos a regir su práctica clínica acatandosus políticas, que incluyen la ley del silencio o de la mordaza, y aceptan, parasobrevivir, las bajas remuneraciones económicas estimadas y pagadas víareembolso, mediante “tabuladores” establecidos unilateralmente por ellos.

Este sistema mercantil privilegia el bajo costo, sacrificando con ello la calidad, laequidad y la eficiencia; comprometiendo el futuro del desarrollo y progreso de lasciencias de atención a la salud al eliminar el apoyo económico esencial para lainvestigación y la enseñanza.

Estos sistemas y modelos trastocan los valores fundamentales de la relaciónmédico-paciente y la convierten en “un contrato de negocios” frío e impersonal,

al despojar al individuo del derecho para elegir al médico de su confianza y alhospital de su preferencia, generando la insatisfacción del paciente y abonando con


ello el terreno para la inconformidad, el enfrentamiento y las demandas por malapráctica médica, imputable al doctor cuando, a menudo, el verdadero responsable esla empresa, que al diseñar sus políticas y obligar “a los doctores de su red” aimplementarlas, generan insatisfacción. Ésta la atribuyen al médico, sin menoscabode que, en algunos casos, lamentablemente, se realice mala práctica profesional, dela cual el médico es el responsable.

Conforme el número de demandas médico-legales aumenta, el temor de losprofesionistas a ser demandados por mala práctica médica secundaria (negligencia,impericia, abandono, conflicto de intereses y otros) se incrementaproporcionalmente, influye en su juicio clínico al extremo de ordenar y realizarestudios y procedimientos, a menudo innecesarios, que en su conjunto conforman loque hoy se ha dado en llamar medicina defensiva.

Durante los últimos años, los litigios por mala práctica médica han aumentadodramáticamente, y afectan por igual a la profesión médica y a la sociedad.

La “subcultura de las demandas” es tema de gran interés por su visibilidad,particularmente aquéllas que resultan en el pago de grandes sumas de dinero,dadas a conocer por la avidez y el amarillismo de los medios de comunicación, quelas enfatizan para vender mas periódicos o aumentar el rating de televidentes,mientras que la exoneración del médico demandado, o no se reporta o casi seoculta en una nota perdida en el interior del periódico, que previamente la habíadestacado “a ocho columnas en primera página”.

La asimetría persiste a pesar del hecho de que, en los Estados Unidos, así como enMéxico, según reporta CONAMED, menos del 6% del total de las demandasinicialmente promovidas y ventiladas llegan a los tribunales o requieren, en nuestrocaso, de arbitraje. De ellas, el 80% son ganadas por el médico acusado; se leexonera de la culpa o de los cargos, pero no del desprestigio a causa delamarillismo de los medios de comunicación.

Las demandas se presentan cuando los resultados “no son buenos” o “no son losesperados por el paciente”, y se combinan con “malos sentimientos”, producto de lafalta de información del médico, y de un trato frío e impersonal “falto de la calidez yde la compasión que el enfermo espera del médico”.

Todos los médicos, incluso aquellos que practican “una buena medicina” son, somosdiría para ser más justo vulnerables a una demanda y a un litigio, no obstante que lamayoría pensamos: “eso solo les sucede a otros colegas”.

Uno de los mayores, más costosos y perjudiciales efectos, es producto claro ydistintivo de la práctica de una medicina defensiva: ocurre cuando visualizamos alpaciente como un potencial adversario, aun antes de que se advierta ningún signoque lo indique. La práctica de la medicina defensiva usurpa y trastoca el juicio clínicodel médico, que pierde el genuino interés y el entusiasmo para atender lasnecesidades del enfermo, ya que percibe en sí mismo una pérdida del controlautónomo de la interacción médico-paciente, más frecuente y más profunda en elnuevo entorno de la medicina administrada, donde los terceros pagadores quienes locontratan y le pagan imponen normas, reglas y políticas restrictivas con propósitospragmáticos de lucro.

¿Qué es la medicina defensiva?

Es la práctica de una medicina centrada, como objetivo primario, en laautoprotección del médico, ante la posibilidad eventual de una demanda en caso deun resultado trágico, en lugar de la búsqueda afanosa e inteligente del bienestar ysatisfacción del paciente.


La medicina defensiva altera la práctica clínica individual e inclusive la institucional, ygenera un incremento exponencial del costo del cuidado y atención de la salud.

Algunos datos publicados por la prensa norteaméricana permiten visualizar elimpacto que la medicina administrada ha provocado en los Estados Unidos, marcode referencia que permite predecir lo que pasará en nuestro país al darse lasubrogación de algunos servicios y la reversión de cuotas del IMSS: el desarrollo deuna medicina defensiva por el temor de una demanda.

• 34% de los médicos en los Estados Unidos piensan que el problema principal de lamedicina son las demandas médico-legales.

• Entre 1986 y 1996 se registró un incremento de 100% en las demandas en contrade psiquiatras.

• En Florida, el 95% de los neurocirujanos han sido demandados.

• 10% del total de los honorarios pagados a médicos del estado de Nueva York sedestinan al cargo de pólizas de protección contra demandas.

• La medicina defensiva incrementa en dos billones de dólares los costos de laatención de la salud en el estado de Nueva York.

• El público esta hoy más enterado de la mala práctica médica, demanda y esperauna compensación generosa.

• La medicina defensiva incrementa el costo de la atención médica para todo el país(E.U.A.) en 15 billones de dólares, que lo que se estima corresponde a 1.19 dólarespor persona por semana.

Carol Turkington señala que quienes practican medicina sufren de una enfermedaddenominada litigofobia, un temor exagerado a una demanda que

invalida su práctica y no proporciona un buen servicio a los pacientes.

Más importante, sin embargo, es el hecho que la medicina defensiva compromete lacalidad del cuidado profesional del paciente.

En suma, el temor de un litigio por mala práctica médica tiene un efecto tangible enla forma en que se brinda el servicio médico quirúrgico en el proceso en que setoman las decisiones clínicas, no tan solo las más simples, hasta las más complejasy difíciles.

Simon R. L. I. M. D., en un artículo titulado Psiquiatría clínica y la Ley, define lamedicina defensiva como: “Todos los actos u omisiones que un psiquiatra realiza, nopara beneficio del paciente, sino solamente para evitar una demanda o proveer unabuena defensa legal en contra de una demanda”.

No obstante que esta definición se refiere en específico a los psiquiatras, lamedicina defensiva se practica por médicos de todas las especialidades, así comoaquéllos involucrados en la industria de la salud, sin excluir a otros miembros delequipo de salud; los administradores y ejecutivos que dictan las políticas de lasnuevas organizaciones de atención a la salud.

El clínico defensivo es menos empático, más distante en su actitud frente alpaciente. Los médicos que practican defensivamente tienden a obtener más datosde naturaleza objetiva, en contraste con los más subjetivos, que delinean e informande la situación psicosocial del enfermo. Para expresarlo de otra forma, el clínico, unbuen clínico, intenta conocer mejor a la persona, mientras que el clínico temeroso se


enfoca más a los resultados de las pruebas.

La cantidad de la información producto de un número excesivo y a menudoinnecesario de pruebas no es sustituto de la calidad clínica del juicio y la sagacidadde un buen médico.

Un remedio obvio para este dilema es mejorar y fortalecer la alianza y la relaciónmédico-paciente, resultado de la ética de la confianza mutua imposible de lograrseen una atmósfera en la que ambas partes sospechan la una de la otra, en donde esdifícil construir una relación de mutuo respeto y confianza.

Amarga ironía, la medicina defensiva exacerba el problema que trata de resolver.Más que proteger al médico de una posible demanda, crea un clima de provocaciónen el cual las demandas ocurren más a menudo.

El siguiente relato ejemplifica lo que a menudo ocurre: una mujer acude a consultacon un ginecólogo por un problema y éste sugiere un procedimiento de cirugíamenor para resolverlo. El ginecólogo de inmediato comenta: “la ley requiere que leinforme acerca de algunos hechos y posibles consecuencias de esta operación”.

Acto seguido, con una perceptible alteración de su patrón normal de comunicación,empieza a referir una letanía de posibles efectos secundarios: riesgos, morbilidad,mortalidad, porcentaje de probabilidades, etc., etc. La paciente, más tarde, refirióque tras escucharlo por unos segundas perdió confianza, y su actitud hacia elginecólogo cambio enteramente. “Esta información parecía como un ritual arcaico, lacomunicación no se dirigía a mí, para mi propio beneficio”, sino para su protección.

Acerca del consentimiento informado

Diversos estudios acerca del consentimiento informado revelan consistentemente lopoco que el paciente retiene de la información médica provista y la rapidez con quese olvida esa información.

De hecho, uno puede predecir que, en este caso, la paciente no tendría memoria delo informado después de unos cuantos minutos de escuchar datos que a ella no leparecían sustantivos.

Este resultado se da por la forma mecánica de brindar la información, y no porque elmédico tenga problemas para explicar el procedimiento o por incapacidad de lapaciente para entenderlo.

Como parte de un diálogo honesto entre el médico y la paciente, no se habríaproducido distanciamiento alguno entre ellos. Un intento normativo diseñado conformato legaloide para proporcionar así toda la información posible a la paciente,resultó ser una información inútil por la forma en que se comunicó, ya que produjouna reacción de inconformidad y desconfianza.

Por otra parte, una fuerza social que promueve el temor entre los médicos puede serla percepción de que la profesión requiere de escrutinio y regulación externa. Eneste contexto, la percepción pública de las demandas médico-legales permitepredecir que, mientras un número mayor de miembros de una comunidad se enterende que la profesión médica es vulnerable a los litigios, es más probable que lasdemandas se incrementen.

Otro factor determinante de esta actitud social es el consumismo que transforma alpaciente bien informado en un problema para el médico, en lugar de un buen aliado.

Una dimensión adicional del problema tiene mucho que ver con los aspectos de lapráctica misma, en la percepción de su elitismo: el entrenamiento médico, lo


sabemos bien, es prolongado, costoso y habitualmente pone a prueba a quienquiere llegar a serlo. Quienes sobreviven creen pertenecer a una clase distinta,separada del ciudadano vulgar, y que su profesión merece una particular distinción(no obstante la declinación del proceso); esto hace sentir ajenas a algunaspersonas, porque resienten tal postura de algunos médicos, su menosprecio, y seconsideran mal informados y maltratados.

Factores legales

Actualmente, es casi imposible encontrar una revista que carezca de prominentesanuncios de abogados, como el que sigue:

Lesionados

Usted puede tener un caso justificado de demanda. ¡Llámenos a nuestro número 1-800 sin cargo ni compromiso! ¡Consúltenos para saber si usted puede recuperar susgastos y el daño provocado!

Estos anuncios apoyan el modelo mecánico de las demandas de mala prácticamédica: asumen a priori, sin bases comprobadas, que si existe un daño o unalesión, de seguro hubo negligencia. De hecho, el que el médico tenga un seguroamplio de protección civil refuerza la idea —en la mente del público— yprincipalmente del abogado, de que el práctico tiene suficientes recursoseconómicos disponibles para pagar la demanda de que es objeto.

Psicológicamente, el paciente considera que no es en realidad su médico quien va apagar —interpretación que le permite no entrar en conflicto consigo mismo al tratarde morder la mano de quien lo trató (y falló) en su intento por curarlo. Muchas de lasinapropiadas y distorsionadas decisiones de los jurados en las cortes americanasparecieran basarse en ese razonamiento.

Otra dimensión del problema surge de los terceros pagadores, quienes ubican almédico y al paciente en una posición remota en relación con la transferencia deservicios y dinero entre ellos. El paciente no se siente a sí mismo pagando por eltiempo del médico: “el seguro se encarga de pagarle”, razona el paciente.

Un efecto secundario de este problema es que el médico ordena pruebas y estudiosadicionales, muchos incluso innecesarios; lo hace como si esto no generase costosadicionales que la compañía de seguros tiene que pagar.

Mitigar los efectos del temor de una mala práctica

Conforme la medicina se torna más compleja, conforme los diagnósticos se hacenmás difíciles, el paciente común enfrentará un proceso complejo de decisión. Pese ala disponibilidad de sistemas expertos, apoyados en programas

computarizados, las decisiones se realizarán en el ámbito familiar de la relaciónmédico-paciente.

Los clínicos deben instruirse y aprender que una buena práctica médica es el mejorantídoto contra las acusaciones de una mala práctica médica, y en ello incluimos laexplícita información acerca de la buena relación médico-paciente, la alianzaterapéutica y el consentimiento informado, parámetros que deben formar parteesencial del currículum, de la instrucción, y de la formación clínica de los nuevos yviejos médicos.

La disminución del temor a las demandas mitigará los efectos destructivos del temoren la relación médico-paciente.


La educación del público es fundamental si se imparte cuidadosamente hasta loslímites de la certeza, de la participación y cooperación compartida, responsable; y elpapel y significado del consentimiento informado, que se analizan y se discutencomo parte de un diálogo honesto acerca de un resultado incierto.

Una importante consideración es la falta de alternativas para aquellos pacientes quedesean objetar; el cuidado que reciban o los resultados del procedimientodiagnóstico o terapéutico. La demanda y el litigio son ciertamente posibilidades quedeben discutirse, aunque deben visualizarse canales alternos que atenúen o borren“el mal sentimiento” que satisfaga al paciente e influya en el médico, para evitar elconflicto.

Tales opciones pueden quitar la atención del ámbito puramente económico y ofrecercaminos y vías de entendimiento de los sentimientos legítimos y de laspreocupaciones existentes.

Prospectiva

A la luz de estos hechos, la subrogación de servicios de la Seguridad Social enMéxico al sector privado a través de las Instituciones de Seguros Especializados enSalud (ISES) y las Instituciones de Seguros Integrales de Salud (ISIS), sinexperiencia previa, carentes de infraestructura adecuada, con modelos de atenciónque privilegian el costo sobre la calidad, reclutando para proveer los servicios no alos mejores médicos, sino a aquellos que acepten salarios muy bajos para laatención de primer contacto, y honorarios inadecuados para los servicios desegundo y tercer nivel; que requieren de especialistas certificados, amén de laincorporación de políticas restrictivas, intromisión con la libertad de juicio clínico delmédico y la pérdida de libertad del paciente para elegir al médico de su confianza,resulta fácil predecir los resultados:

• Insatisfacción de los pacientes.

• Pérdida de la relación médico-paciente.

• Insatisfacción de los médicos.

• Incremento de las demandas médico-legales

• Aparición de una práctica de medicina defensiva.

• Aumento de los costos.

• Incremento de la siniestralidad.

• Aumento anual del costo de las pólizas de servicio médico integral.

• Incremento del deducible y del coaseguro.

• Pérdida de la confianza —entre otras consecuen-cias—.

Conclusiones

Estos escenarios factibles y predecibles por la experiencia vivida y reportada en lospaíses donde se ha exportado, y en los mismos Estados Unidos — lugar de origendel modelo—, donde el 70% de los médicos lo rechazan, los usuarios enproporciones crecientes lo critican; y la Asociación Médica Americana, en unacuerdo insólito, sorprendentemente, decidió autorizar, por votación unánime de sus497 delegados, la creación de sindicatos médicos para defenderse y defender a losmédicos de los terceros pagadores, y de otras circunstancias, son una clara y


objetiva razón para que nuestros legisladores rechacen el proyecto de reforma a laLey de Sociedades Mutualistas y de Seguros.

Asimismo, implica que procedamos a convocar la participación activa,comprometida, honesta y creativa del público, de los médicos, de las autoridadessanitarias, de los Colegios, de las Academias, de los Consejos de Especialistas ynuestros Legisladores, a fin de propiciar una profunda revisión del mencionadoproyecto y del Sistema Nacional de Salud, para que —en primer lugar— se cumplacon el precepto constitucional del Derecho a la Salud, se respeten los derechos delos pacientes y se nos brinde la opción de contar con un modelo propio, un modelomexicano de atención a la salud acorde con nuestra idiosincrasia, necesidades yposibilidades. Un sistema de calidad con respeto a la dignidad de cada uno denosotros, a la libertad para elegir el sistema y modelo de atención conveniente anuestros interees y deseos para también elegir al médico de su confianza y alhospital de su preferencia.

La medicina defensiva:

tendencias y experiencias en el

ámbito internacional

Íñigo Barreda

Graduado Social por la Escuela Universitaria de Relaciones Laborales de laUniversidad Autónoma de Madrid. Ha colaborado como articulista en las siguientespublicaciones: Diario Médico, Law and Business Services, y Expansión. En estáúltima fue redactor de las secciones Normas y Tributos y Oportunidades de Negocio.

De 1994 a la fecha es director de Actualidad del Derecho Sanitario, revistaespecializada en Sanidad y Derecho y de Lex Sanitas, anuario de legislaciónsanitaria; y Director General del Instituto de Fomento Sanitario.

El doctor Barrreda aporta un análisis global de los precedentes de la medicinadefensiva, sus causas y sus consecuencias, con los datos de que se dispone en elámbito en Europa y América.

EUA y el incremento de las demandas

El concepto de medicina defensiva surge a finales de 1960 en Estados Unidos,cuando los avances y la especialización en medicina, unido a la progresivamodernización de la tecnología aplicada, propician una transformación en lasexpectativas de vida y de curación de los pacientes.

En la primera mitad de los setentas la legislación norteamericana permite abolir lainmunidad de los hospitales y del personal sanitario dependiente, por lo que se abreun campo de responsabilidad y aseguramiento de previsibles consecuencias.

En aquel momento, las compañías aseguradoras manifestaron que había undramático incremento del costo de la responsabilidad profesional que podía hacerquebrar el negocio de algunas de ellas con solvencia comprometida.

Como anota el magistrado José Manuel Martínez-Pereda, en 1971, en EstadosUnidos, se iniciaron de 12 mil a 15 mil litigios por mala ejecución profesional ante lostribunales, y en 1978 llegaron a ser 20 mil.

Las demandas más frecuentes fueron para los médicos en general y para losobstetras en particular; el 10% iban dirigidas a los ginecólogos, que en un 50% delos casos tuvieron que pagar de su bolsillo los reclamos.


Posteriormente, las innovaciones en los procedimientos terapéuticos y diagnósticos,así como la potencia de los nuevos fármacos, aumentaron el refinamiento, perotambién el riesgo y el calibre de algunos daños en los tratamientos.

El presidente Nixon ordenó, en 197l, crear una Comisión de Mala Práctica Médica —Comission on Medical Malpractice— para obtener información y actuar enconsecuencia.

La Comisión investigó el 90% de los casos en 1970, y encontró que había 15 milcasos cerrados que representaban 12 mil incidentes de pacientes y 22 mildemandados entre médicos, hospitales, enfermeras, laboratorios y fabricantes detecnología médicas. Por su parte, las compañías de seguros encontraron en 1974que el 10% de los médicos enfrentaban demandas, por lo que las primas tendierona encarecerse y ofrecieron menos cobertura económica y cláusulas restrictivas.

En tal sentido surgieron las mutualidades de responsabilidad médica comorespuesta al incremento de las demandas, al riesgo económico y a los límites de lastradicionales compañías de seguros para contratar pólizas por daños sanitarios. Lospioneros de este movimiento asociativo fueron los médicos de Maryland, en NuevaYork y de algunas provincias de Carolina del Norte. Los primeros constituyeron TheMedical Mutual Liability Insurance Socitety of Maryland y los segundos The MedicalLiability Mutual Insurance Company of North Carolina.

A finales de 1977, había quince sociedades médicas, cuyos propietarios eran lospropios médicos, con una cobertura de cerca de 76 mil profesionales. Soncompañías que no buscan el beneficio industrial, sino netamente el aseguramientode la actividad profesional en función del riesgo adquirido.

Precedentes en Europa

El mismo panorama se dibujaba en Francia y en Gran Bretana, países en que lasreclamaciones aumentaron un 15% en 20 años, desde 1945 a 1965. En Francia, elaumento de las demandas fue del 15% anual entre 1944 y 1973. El índice dereclamaciones se estabilizó en torno al 9% en 1987.

En España, el número de litigios se multiplicó por 20 sólo en tres años, según losdatos manejados por la Asesoría Jurídica del Instituto Nacional de la Salud en 1993.

De estas cifras puede deducirse que la oleada de reclamaciones afecta a países conun nivel de desarrollo tecnológico y económico importante. Bien puede decirse quela década de los 90 es precisamente cuando en España empieza a notarse eldespegue económico, caracterizado por ese aumento de demandas.

La influencia del bienestar en la conciencia ciudadana

Los antecedentes históricos de la medicina defensiva nos llevan a la conclusión deque los ciudadanos de los países con mayor desarrollo económico y tecnológicopretenden la consecución de más derechos para la sociedad. Al mismo tiempo, losciudadanos se creen con el derecho de exigirlos (bien conocida es la máximanorteamericana de pago mis impuesto; luego, exijo en consecuencia).

Con estos datos, podemos inferir, el nivel de exigencia y competitividad es mayor porla bonanza económica, lo que permite también la transformación de principiossociales. En el ámbito de la medicina, el principio de la autonomía del paciente seestá convirtiendo en una norma ética universal.

Esta autonomía le permite no sólo tomar decisiones tras haber sido suficientementeinformado, sino también demandar cuando ocurren riesgos extraños o


desproporcionados. En el Derecho comparado europeo, la información en medicinaaparece como un requisito ineludible para las intervenciones de riesgo, las decirugía estética y la odontología.

En consecuencia, el consentimiento informado se presenta como otro derechoemergente del paciente contemplado en las legislaciones o en numerosajurisprudencia norteamericana y europea. Cabe señalar la rapidez con que lostribunales españoles han hecho valer el derecho del paciente a ser informado, nosólo del proceso clínico y de la enfermedad, sino de las consecuencias previsiblesde la intervención quirúrgica, así como del postoperatorio y de los riesgos de nosometerse a la intervención.

Desde 1993 y hasta nuestros días, la responsabilidad sanitaria en España haprotagonizado un giro radical por el aumento de condenas por falta deconsentimiento informado o la ausencia de la historia clínica.

En la medicina pública, la mayoría de las veces, el Estado ha respaldado al médicocuando la actuación ha sido correcta, pero es indudable el estado de preocupación ysensibilización de los profesionales.Téngase en cuenta que el principio de inversiónde la carga de la prueba, mediante el cual el que demanda debe probar la culpa, setorna contra el médico y el hospital cuando el daño es extraño, desproporcionado oporque siendo previsible, no ha sido informado.

Numerosa jurisprudencia publicada por Actualidad del Derecho Sanitario mantieneque la obligación de probar por parte del paciente se convierte en diabólica, porqueéste no tiene los medios, los conocimientos, ni la información que un equipo médicopuede prestar en aras de la resolución del pleito.

Esta jurisprudencia tiene sus vaivenes, pero donde está sólidamente asentada es enlos casos de daños graves y en las de intervenciones con grandes riesgos.

Por otra parte, en las esterilizaciones voluntarias, y en las operaciones de cirugíaestética, la responsabilidad puede surgir por el mero hecho de no obtener elresultado deseado, o por no informar suficientemente de que el resultado puede serdistinto al esperado.

Así, se tienen ejemplos en el riesgo de vasectomía infructuosa, o el derecanalización espontánea tardía, de la que se ha dado cuenta en alguna sentencia.

Las resoluciones judiciales en España han consolidado también el principio deresponsabilidad patrimonial del Estado, mediante el cual la Administración Sanitariaindemniza todo daño causado por los servicios públicos cuando se prueba que lacausa está en la organización sanitaria, sin necesidad de probar la culpa o el dolodel agente, y cuando no concurra el presupuesto de fuerza mayor o ajena a losservicios sanitarios

El asentamiento de este principio ha pacificado en cierta medida la preocupaciónprofesional por las reclamaciones, aunque no del todo por seguir expedita lajurisdicción penal.

Tres leyes españolas muy recientes han encauzado todas las demandas contra laAdministración y su personal a través de la jurisdicción contenciosa, en la que elEstado responde económicamente de toda demanda siempre que no medie culpa onegligencia de un funcionario. Sin embargo, estas medidas encaminadas atranquilizar a los profesionales sanitarios no obtienen todos los beneficios quepermite un sistema integral de gestión de riesgos.

Aproximación al concepto de medicina defensiva


De los antecedentes expuestos, puede colegirse que la medicina defensiva es unmecanismo de reacción del profesional sanitario con la doble vertiente de evitar lareclamación y asegurar la intervención.

Como apunta el profesor Antonio Piga, representante español ante la AsociaciónMundial de Derecho Médico, «es un instrumento que no sólo busca el bien delpaciente, sino una forma de documentar o demostrar que se ha actuadocorrectamente, especialmente en los casos de riesgo». Sin embargo, la ética y ladeontología médica rechazan 1a medicina defensiva porque pervierte los principiosde la medicina clásica.

Muy recientemente, en septiembre pasado, la Organización Médica Colegialespañola ha renovado su Código de Deontología y Ética Médica, en el que expresasu rechazo: “EI médico no debe indicar exploraciones o tratamientos que tengancomo fin su protección. La medicina defensiva es contraria a la ética médica».

La historia demuestra que las causas de la medicina defensiva tienen un punto encomún, como es el incremento de las demandas, aunque pueden añadirse otrasetiologías:

• La transformación social hacia el estado del bienestar

• La autonomía del paciente para decidir

• Los riesgos de la nueva farmacología (neuropsicóticos, por ejemplo)

• La especialización y la superespecialización

• El trabajo en equipo

• El incremento del costo asegurador

• La legislación y la jurisprudencia sobre el consentimiento informado.

En general, los códigos éticos de los profesionales sanitarios condenan la medicinadefensiva porque provocan situaciones como las siguientes:

• Pérdida de tiempo

• Pruebas innecesarias

• Incremento del gasto sanitario

• Disminuye la confianza entre profesional y paciente

• Puede acabar en responsabilidad por asistencia indebida.

En aras de la brevedad, puede afirmarse que los métodos de mediación y arbitrajeson la mejor solución a los problemas de la medicina defensiva, siempre y cuandointegren fórmulas de gestión del riesgo y de prevención de daños. La fórmulaCONAMED es el mejor ejemplo de ello, pues su objetivo es reducir las causas de losdaños para evitarlos, lo que produce como efecto indirecto la reducción de lasdemandas, y no al revés.

La regulación de medidas de mediación y arbitraje, stricto sensu, pueden beneficiara médico y paciente individualmente, pero no evitan que se produzca de nuevo eldaño.

La búsqueda del beneficio de la colectividad a través de las medidas de calidad y las


recomendaciones de actuación, los protocolos y las guías, así como la autocrítica,son, también, las mejores medidas de prevención no sólo del daño, sino de lamedicina defensiva.

Los retos de la

medicina mexicana

Guillermo Fajardo Ortiz

Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad NacionalAutónoma de México (UNAM), donde obtuvo el título de Médico Cirujano. Cuentacon maestrías en Administración Hospitalaria y Ciencias Administrativas en laUniversidad de Minessota en Estados Unidos, y por el Instituto Politécnico Nacional,respectivamente. Fue asesor en la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en laOrganización Panamericana de la Salud. En 1996 se hizo acreedor al PremioNacional de Historia de la Medicina. Ha trabajado en el área de Investigación en elInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y en la Secretaría de Salud (SSA),entre otras instituciones. Actualmente es Secretario Técnico Docente del CentroInteramericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS/IMSS).

El doctor Guillermo Fajardo Ortiz explica que la globalización desvanece lasfronteras, lo que ha permitido que la medicina defensiva —práctica común en otraslatitudes— comience a sentar sus bases en México. Ante esta posibilidad —señala— el reto es lograr una medicina humanizada que tenga como premisa elevar lacalidad de los servicios de salud y mejorar la comunicación entre el médico y supaciente.

El tema que abordaré es el de la medicina defensiva desde la perspectiva de laglobalización y los retos en la medicina mexicana.Yo no he ejercido prácticamente lamedicina, mi actividad se ha referido a la medicina social, a la planeación de losservicios médicos, a la organización de los mismos, a la evaluación de la atenciónmédica, aspectos de epidemiología y de estadística. Por lo que mi punto de vistaserá un poco peculiar.

De acuerdo con el título de la conferencia, tenemos tres temas: medicina defensiva,globalización y retos de la medicina mexicana.

La medicina defensiva es aquella práctica médica en que se recurre a exceso deestudios, análisis terapéuticos, e interconsultas no de todo justificadas desde

el ángulo del proceso de salud enfermedad, para evitar controversias y reclamosjudiciales, es decir, es una demasía de servicios, en ocasiones es sobre utilizaciónde recursos sobre diagnósticos, pero no sólo de los médicos, sino también dealgunas instituciones, es la sobre medicalización.

¿Porqué existe la medicina defensiva? Para mí son tres los factores que lacondicionan: la protección a demandas legales. Se pretenden cubrir problemaspotenciales, hay temor por parte de los médicos, ésta es la razón básica, pero hayotras razones colaterales complementarias: el avance científico y tecnológico de lamedicina. Hay mejores métodos diagnósticos y terapéuticos, el médico se consideramuchas veces como un técnico, de tal manera que dos más dos son cuatro. Y unatercera razón es la trasnacionalización de ideas, de prácticas: la globalización.

Desde luego, reitero, la medicina defensiva no significa calidad en la atenciónmédica, no significa un mejor vínculo médico paciente, sino es una protección deorden jurídico. La medicina defensiva, de acuerdo a lo que he observado, ocurremás en ciertos niveles. En los niveles pobres no se da, lo que paradójicamente


significa inequidad. También, es necesario decir, que a veces es difícil distinguirentre atención médica honesta y medicina defensiva, ya que esta última parecepreservar la vida y la salud. Se habla de medicina defensiva, pero también haycirugía defensiva, pediatría defensiva, psiquiatría defensiva, urgencias defensivas yginecobstetricia defensiva, todos son actos anticipatorios. Debemos recordar, que lamedicina, que la atención médica no es perfecta, que hay errores. Que los médicosno son infalibles.

A mí me tocó vivir los inicios de la medicina defensiva, fue alrededor de los años 60en Estados Unidos. En las siguientes décadas, 70’s y 80’s aumentaron el número dedemandas, aumentaron las primas para pagar por los médicos por demanda, y haceunos diez años se hizo ya manifiesta y con claridad la medicina defensiva. En laGran Bretaña, la medicina defensiva se está llevando la pata de león, el costo dedemandas en la Gran Bretaña por el año de 1997, fue de 200 millones de libras,todo esto va ligado a la jurisprudencia anglosajona. Ahora, Argentina, Uruguay,Chile y Brasil no son ajenos a está situación, es decir, el problema no es aislado, seempieza a extender. El número de médicos que se aseguran es mayor.

Para tener un conocimiento de lo que estaba ocurriendo en el país, me permití haceruna encuesta pequeña entre varios médicos, visité algunos directivos también de laatención médica. La encuesta se refiere a cinco incisos. Primero, quise que losmédicos se identificarán señalando que tipo de actividad realizaba, si trabajaban enel sector público, en el sector privado, o en ambos. También les pregunté cuál era suconcepto de medicina defensiva, en el reverso de la hoja les expuse el concepto demedicina mencionada al principio. Más adelante, pregunté si tenían conocimiento dela medicina defensiva de su práctica y por último les pedí comentarios. Establecícuatro grupos de estudio. En la ciudad de México 12 médicos de la práctica médicaprivada y oficial de tercer nivel contestaron el cuestionario; en la ciudad de Puebla22 médicos de práctica mixta básicamente de primero y segundos niveles; en ciudadVictoria, 12 médicos, pero en Ciudad Victoria hay hospitales de orden privado, y enel CIESS encuesté a 34 médicos, 12 extranjeros procedentes de Bolivia, Costa Rica,Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Panamá, Paraguay y Perú.

De esta manera encuesté a 80 médicos, 68 de éstos nacionales. Dos conocieron eltérmino y su práctica, los 78 restantes desconocieron el concepto y su ejercicio.Hicieron comentarios como los siguientes: “Pensé que la medicina defensiva eracomo la medicina preventiva” “Hay paralelismo entre la medicina

defensiva y el manejo defensivo”, y se referían al manejo de vehículos. Una terceraidea; “Es un concepto bélico. ¿Debe haber medicina ofensiva?” “Es una formalegítima de actuar”. Una quinta expresión: “Es una práctica aceptable si no esriesgosa”. “Una sexta expresión muy interesante a mi juicio, “No es un servicio, esun negocio para alguien, es la ventaja para alguien y también es perjuicio paraalguien”. Un séptimo comentario: “Conozco el caso de un cirujano que solicitó paralaboratorio clínico “sobrediagnosticar”, y una última expresión: “Es desperdicio”.

En cuanto a las entrevistas con los directores de unidades médicas, entrevisté acuatro, tres del Distrito Federal y uno de fueras de la ciudad. En otra forma, dos delsector público y dos del sector privado. En el sector privado se me hizo estecomentario muy interesante: “Hay un aumento desde hace dos años del número deanálisis y de exámenes de gabinete, también hay mejores registros de los médicos,los que están aumentando la documentación. Todo esto es un incremento invisible,es decir, el médico está buscando defensa. Me hubiera gustado complementar esteestudio con encuestas a los usuarios, a los beneficiarios, pero esto no ha sidoposible. Ya tenemos una idea de la situación de la medicina defensiva en nuestropaís.

Ahora hablemos de la globalización. La globalización inicialmente significó la


internacionalización e interdependencia de economías nacionales, conformandomercados financieros, monetarios, bursátiles y comerciales. Ahora se aplica a otrossectores, a la medicina, a la salud, a la industria, etcétera. Desde luego, estasituación no es ajena a la informática y a la cibernética. También cuando se inició elTratado de Libre Comercio de México, Estados Unidos y Canadá, se habló de queun probable problema de la medicina del futuro sería la medicina defensiva. Acabade publicarse recientemente un libro de Federico Mayer, director general de laUNESCO, que se llama Un mundo nuevo. Dice lo siguiente de la globalización:“Como consecuencia del proceso de globalización, los problemas atraviesan lasfronteras por lo que requieren soluciones a escala mundial”.

Es decir, se refiere en nuestro caso, que la medicina defensiva es un fenómeno quese está expandiendo.

Ahora hablemos de los retos. ¿Qué es un reto? Un reto es un desafío, unapreocupación, significa imaginación, creatividad, compromiso. A mi juicio son cuatrolos retos que tiene la medicina defensiva, pero siempre buscando superarlos, y unobjetivo. Éstos son: calidad y una mejor relación médico paciente.

Estos retos de carácter regulatorio, de carácter médico, de carácter económico yético están interrelacionados. ¿Cuáles son los límites de licitud de intervención delmédico sobre la salud-enfermedad en el paciente. Desde luego, una posición sería:Laissefaire, laisepasser, dejar hacer, dejar pasar. Desde luego es necesario unestudio integral, objetivo, analítico y crítico señalando cuál es la magnitud delproblema. Teniendo en cuenta los principios clásicos de la Bioética: la beneficencia,la no maleficencia, la autonomía, y la justicia.

Desde el punto de vista regulatorio, conviene profundizar, lo que implica garantíaspara pacientes médicos.

En Estados Unidos se ha expresado lo siguiente desde el ángulo legal: “En laatención médica, como en el transcurso de la vida de un ser humano, el intercambioentre riesgos y costos es inevitable. Es necesario valorar, reformar o actualizar lasnormas y disposiciones de tal manera que los médicos puedan utilizar susconocimientos y habilidades para, de esta manera, manejar tales intercambios;además sería conveniente que los médicos y los pacientes compartieranresponsabilidades ante riesgos y costos, basándose en información”.

El reto: desde el ángulo médico, probablemente en algunos casos, se podría recurrira protocolos de tratamientos, y a normas de atención. Quizá podría recurrirse a losgrupos relacionados con el diagnóstico, los GRD, que son un sistema declasificación de pacientes, cada grupo está conformado por patologías oprocedimientos diagnósticos y terapéuticos, tanto clínicos como de recursos. LosGRD permiten determinar el gasto que supone una enfermedad específica para, apartir de ahí, poder planificar presupuestos y costos. En otros términos, los GRDsuman estrategia, buscan calidad y costos óptimos, se basan en diagnósticos afines,al igual que insumos y recursos; permiten realizar comparaciones. En el InstitutoMexicano del Seguro Social empiezan a implementarse, en Estados Unidos desdehace 15 años ya se tiene experiencia a este respecto, al igual que en América delSur y en Japón.

El tercer reto es el económico. La medicina defensiva aumenta el costo de losservicios de por sí ya elevados. Uno de los retos más importantes es convencer alas partes interesadas en cuanto a tener presente el concepto de eficiencia, términoque implica relación favorable entre los resultados obtenidos y costos de losrecursos empleados.

¿Cuál es el costo beneficio de la medicina defensiva? Pienso que la economía de la


salud, esta disciplina relativamente nueva, debe dedicarse en gran parte a estudiarcuánto es el costo de la medicina defensiva. Antes hablábamos de honorarios, ahorahablamos de costos. El último reto es un reto axiológico que ya ha sido referido. Esun reto de carácter ético. Se debe crear, reforzar o afirmar la relación médico-paciente, buscando una interacción de confianza, conociendo al paciente que tieneel problema y el problema que tiene el paciente.

El doctor Fernando Martínez Cortés, al hablar de utilitarismo y el ejercicio ético de lamedicina, ha señalado el siguiente precepto de aceptabilidad y aquiescencia, querelaciona al médico con el paciente esde los ángulos de su libertad, responsabilidady dignidad, y que consiste en la aceptación y la participación del paciente en laspropuestas del médico.

Lo anterior es lo que ha sido señalado. El consentimiento bajo información,recuerdo, es una orientación al paciente, incorporándolo al esquema y evaluacióndel diagnóstico y tratamiento; significa comunicación, indicando ventajas, riesgos, ycostos económicos. Es proporcionar conocimientos, y por lo tantoresponsabilidades.

El consentimiento bajo información es la aceptación universal del paciente parasometerse a una acción médica o bien la selección entre opciones de manera libre,voluntaria y consciente, después de que el médico le haya informado lascaracterísticas de la acción, sus riesgos y beneficios.

El consentimiento bajo información no existe para proteger al médico de unprocedimiento judicial, existe para proteger a los pacientes de un posible exceso delmédico, es un derecho inalienable de todos los pacientes. Como de hecho generaen la contraparte una obligación, por ese motivo, en la medida que el médicorespete los derechos del paciente, su estado emocional, su nivel intelectual y sufunción congnitiva, su actuación será ética.

Es necesario disponer de un sólido diagnóstico de las causas y niveles en que sepresenta la medicina defensiva: identificando experiencias, preparando respuestasde acción, aunando esfuerzos que impliquen participación de todos los actores. Alpensar CONAMED en este tema, toma una posición de avanzar, tiene un sentidoprevisor. En México, desde el ángulo de la globalización, la medicina defensiva esun problema con aristas jurídicas, éticas y económicas.

La meta es identificar los cambios que están ocurriendo, y anticipar dinámicas, esuna situación “emergente” en torna a la conformación de mercados de salud ante laque hay que tener una posición crítica; es necesario determinar la magnitud delproblema y las características de demandantes y demandados.

Los cambios producidos por la globalización llevan a reflexionar sobre la necesidadde determinar o precisar los lineamientos éticos con el propósito de introducirelementos que contribuyan a evitar la medicina defensiva, favoreciendo la calidad yresponsabilidad en la atención médica, formulando además los parámetros pararegular la prestación y financiamiento de los servicios. Dándole derecho al usuariode lo que es necesario y útil, sin interferir en el libre ejercicio de la profesión.

En la escuela de medicina de Harvard hace siete décadas, al hablar de esencia de lapráctica médica, Francis Peabody dijo: “El tratamiento de una enfermedad debe sertotalmente impersonal, y el cuidado del paciente debe ser totalmente personal”.

Inquietudes de una ciudadana

La demanda social de un código de ética médica para el siglo XXI


Mayte Noriega

Periodista. Directora de noticias de Televisión por Cable, guionista de televisión, yconductora del programa TVC Noticias.

Defender no únicamente al individuo, sino a la especie humana, debe ser el finprimordial de la elaboración de un Código de Ética Médica —subraya lacomunicóloga Mayte Noriega, quien además establece una serie de reflexiones ycustionamientos en torno a los valores morales que dan sustento no sólo alquehacer médico, sino a la compleja organización de nuestra sociedad.

Antes que nada, quiero agradecer la oportunidad que me brinda la ComisiónNacional de Arbitraje Médico para plantear, más que propuestas para una éticamédica, las inquietudes que me suscita el tema.

He sido, a lo largo de mi vida, mujer, periodista, madre de paciente, hija depacientes y hermana de pacientes; también he sido paciente, por eso hoy quieropedir a ustedes cambiemos por un momento los papeles y sean ustedes pacietes, almenos para escuchar este texto, perpetrado con no poca angustia, sabedora delauditorio al que me enfrento.

Durante los últimos años hemos escuchado, cada vez con mayor frecuencia, elreclamo social de conductas éticas.

Cada vez que hay un crimen, un asalto, un abuso, la gente esgrime la palabra ética,como quien esgrime, dijera Savater, un gran garrote, para castigar a todo aquel queviola la ley o las normas sociales.

Pero la ética es más que eso. El hombre, dice un filósofo, está condenado a lalibertad, y esa libertad implica la elección, en un acto de voluntad para decidir entrelo que está bien y lo que está mal, de acuerdo con las normas que se da unasociedad para convivir.

En un asesinato, lo que debe preocupar, más que la muerte de un inocente —lamentable a todas luces— es el hecho de que alguien haya elegido torcer suvoluntad para hacer deliberadamente el mal. Porque esto nos habla de unasociedad enferma.

Si analizamos con cuidado la etimología de las palabras ética y moral, vemos quetienen igual significado. Ethos en griego, y mors en latín, quieren decir costumbre ohábito. Y la ética, de acuerdo con la etimología, es la teoría de las costumbres.

Pero vayamos más lejos, la ética parte de la persona, de lo que ha aprendido que esbueno y es malo, y este aprendizaje lo determinan: la educación, el medio ambiente,las lecturas, los programas que ve, y las relaciones que establece para pertenecer aun grupo. Por ello descubrimos que hasta los ladrones tienen un código de ética. Esbuen ladrón el que no deja rastro, el que no es atrapado, o el que no roba a los desu grupo. Sabe que robar está penado y corre el riesgo de pagar por sus actos.Pero las costumbres y los hábitos del grupo lo condicionan y ejerce su libertad parahacer el mal.

En estos años de crisis económica y política se escucha decir que en el mundomoderno la moral se ha vuelto cada vez más laxa. Sin embargo, y ésta es la primeracontradicción a la que nos enfrentamos al hablar de ética, hay quienes aseguranque la moral se ha vuelto más tiránica. De hecho, dice Alberoni, nunca hablamossiendo tan severos contra nuestra agresividad, o tan intransigentes cuando se tratade condenar toda forma de desigualdad o privilegio. La creación de la ComisiónNacional de Arbitraje Médico o de las Comisiones de Defensa de los Derechos


Humanos lo demuestran.

Lo que diferencia al mundo moderno del tradicional no es la laxitud de la moral, sinola necesidad imperiosa del individuo y de la sociedad de establecer una búsqueda,hasta hoy errática, de nuevas emociones, nuevas sensaciones y nuevas cosas, enun desenfoque no tiene ni meta ni fin último, porque surge de la certeza inconfesadade que estamos al borde de una catástrofe.

La división del trabajo, pero sobre todo la división del trabajo en organizacionescomplejas, ha provocado un vacío entre los roles sociales y las acciones éticas.Cada uno de nosotros que trabaja en una organización desarrolla un papelespecífico.

Un operario, por ejemplo debe hacer ciertos trabajos; debe ajustarse a determinadoshorarios y ritmo s sin preguntarse qué produce la empresa o qué fines persigue lainstitución para la que trabaja. No importa si se salvan vidas o se fabrican misiles,su función no cambia. El abogado defiende lo mismo a un inocente que a unculpable. El investigador entrega resultados sin conocer para qué fines servirá suinvestigación.

Hay profesiones como la del médico o el maestro, en las que es más fácil sustraersea esta realidad, porque pueden justificarse en términos de misión y vocación. De ahíque no exista entre estos profesionales una escisión tan grande entre función socialy eticidad. Porque «santifican» o sacralizan su trabajo dándole un fin último quepuede o no ser distinto al de la escuela o la institución hospitalaria en la que sedesarrollan. Los papeles que tienen los demás, al carecer de esta santificación, seconciben como limitados y alienantes.

Freud decía en El malestar de la cultura que la prescripción de funciones es losuficientemente penosa como para poner en movimiento una necesidad deliberación de los impulsos inhibidos. Y la eticidad radica en que esta liberación lleveal hombre al equilibrio entre la autenticidad y la solidaridad, lo individual unido a locolectivo y aún más, a lo cósmico. Algo que no puede dar el respeto a las normasdel papel desempeñado y que tampoco asegura el abandono a los impulsos.

Y aquí volvemos al principio, cuando hablábamos de que hoy establecemos unamoral más estricta, incluso tiránica.

Antes, de acuerdo con la moral, con las costumbres, un ingeniero que proyectabauna presa y la construía para garantizar el abasto de agua en una región, habíacumplido y su trabajo era considerado meritorio. Hoy no.

Y decimos que no porque hoy el ingeniero debe, no solamente satisfacer lanecesidad actual, sino prever las necesidades del futuro. De tal suerte que el que nologra éxito hoy, es culpable frente a sus contemporáneos, y el que lo logra resultapotencialmente culpable ante el futuro.

Esta conciencia culpigena que nos provoca el quehacer de hoy hacia lasgeneraciones futuras provoca dos cosas: Una, la defensa obsesiva de valores que nisiquiera estamos seguros de que lo sean, y el aumento de la tolerancia con lasnuevas generaciones, como compensación por lo que les estamos preparando.

Por ello decimos que la forma en que se da la inconformidad de la sociedad en estasegunda mitad del siglo XX se debe a que han privado más los mecanismos de lapérdida que los del nacimiento.

De hecho, la ética surge de la pérdida y el nacimiento, por ello es una respuesta vitalque permite más que la simple supervivencia, la felicidad.


El descontento social no se da porque haya dejado de existir la noción del bien o delmal, porque el hombre se haya abandonado al nihilismo, o porque hayandesaparecido las normas universales. El descontento priva porque los humanos dela última mitad del siglo hemos vivido constreñidos a una serie de normas surgidasdel temor

El trabajo enajenante producto de un papel definido, carente de metas y fines, sevuelve insolidario, destruye la solidaridad, y propicia el surgimiento de nuevosopresores y nuevos oprimidos.

Y es precisamente el hecho de que una sociedad no puede vivir sin valores, que loscrea o los produce. Las catástrofes de los últimos años han devuelto a la sociedadel valor de la solidaridad. Sin embargo esto es discontinuo, de ahí la necesidad decrearlos en sociedad e incorporarlos a una nueva cultura.

Dice Alberoni que un momento de discontinuidad puede precipitarnos nuevamente ala barbarie, a las experiencias del stalinismo y el nazismo. Y que rehacerse en latradición de lo moderno significa oponerse a estas soluciones, y perseguir elprogreso moral, con todo lo que esta frase implica.

Con la esperanza puesta en esto, acudo hoy a la gentil invitación para plantear lasinquietudes de una ciudadana que ve con buenos ojos el esfuerzo de la ComisiónNacional de Arbitraje Médico de crear un código de ética médica, porque la ética nocrea normas, las descubre y las explica.

De acuerdo con definiciones de libros, la ética muestra al hombre los valores yprincipios que han de guiar su marcha por el mundo, afina y desarrolla su sentidomoral e influye de este modo en su conducta.

No podemos negar que ha habido transformaciones en la manera de entender lamoral que nos parecen irreversibles. Pero estas transformaciones no sobrevinieroncomo resultado de la pérdida del sentido moral, sino como necesidad de nuevasprohibiciones, nuevas acciones meritorias y nuevos problemas morales.

En el siglo pasado ningún código de ética prohibía la clonación, porque era algoimpensado; hoy, hay que establecer un código que contemple esta realidadproducto del desarrollo científico y tecnológico. Y nadie puede tomar decisiones eneste sentido, sin tener una conciencia clara de lo que se hace. Y la conciencia, diceSpaeman, no existe si falta la disposición de formar, y de informar tal conciencia.

Decía yo al principio que la ética es personal, y depende del aprendizaje de lo quees bueno o malo. Sin embargo, al formar parte de un conglomerado social, debemosaceptar lo que la sociedad considera bueno y malo, sin olvidar que esteconocimiento no limita mi libertad de elegir entre lo bueno y lo malo. Lo bueno, sedice, da felicidad al hombre, lo malo le impone un castigo que va de acuerdo con eltamaño de la falta.

Un codigo de ética médica debe contemplar lo que es bueno para el paciente y, portanto, el médico debe observar; y lo que debe evitar —porque puede significar laausencia de bien para el paciente, Es decir, el mal.

La conciencia o comportamiento ético personal del médico, puede entrar en conflictocon el comportamiento colectivo que solicita su intervención en temas deprocreación, o en la lucha ante la muerte, o la manipulación genética.

¿Cómo entender el principio ético de respetar la naturaleza, cuando la cienciamédica hoy tiene capacidad de alterarla y la sociedad exige a veces trasgredirla?

Una buena pregunta que no puede quedar sin respuesta a la hora de elaborar un


código de ética médica, y que requerirá de largos debates interdisciplinarios, en losque priven la razón y la conciencia, entendida ésta como comportamiento ético.

La relación entre el médico y la sociedad tiene una doble consideración: por unaparte, la sociedad de los profesionales, colegiada, de la que derivan los códigosdeontológicos de conducta profesional, y por otra la que decide las políticas desalud. Porque hoy los médicos, en su mayoría, se desarrollan en instituciones desalud pública de las que es asalariado.

La contradicción a la que se puede enfrentar el médico es que su código de éticadifiera o se contraponga al código de ética establecido por el empresario dueño deun hospital o a la falta de un código de ética que derive de la burocratización de losprocesos.

Y valdría la pena, como lo hizo en su momento la Asamblea General de laOrganización Médica Colegial de España, una Declaración que establece:

«La negativa del médico a realizar por motivos éticos o religiosos determinadosactos que son ordenados o tolerados por la autoridad, es una acción de grandignidad ética, cuando las razones aducidas por el médico son serias, sinceras yconstantes y se refieren a cuestiones graves y fundamentales.»

Un código de ética médica para México tiene que contemplar, a mi juicio, lo queestablecen los diferentes protocolos, como el del Consejo de Europa, que prohibetoda intervención cuyo objetivo sea crear un ser humano genéticamente idéntico aotro ser humano vivo o muerto.

El reto que tiene hoy la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es el de crear unCódigo de Ética Médica que defienda no sólo al individuo, sino a la especie humana.

Y este código de ética deberá contemplar e introducir estos nuevos elementos enlos programas de estudio de las universidades. La conciencia ética no puede esperaral ejercicio profesional; debe formarse en las aulas, de tal suerte que los jóvenestengan claramente definidos sus deberes y derechos frente al individuo (léasepaciente), frente a su Colegio, y frente a una sociedad que busca.

No crear nuevos valores, sino reflexionar sobre aquellos universales existentes quemerezcan prevalecer, y los que habrán de incorporarse de acuerdo con lo queexigen los nuevos tiempos, con la conciencia de que en sus manos está no sólo lapreservación de la salud de los seres humanos a quienes atienda, sino la defensa dela humanidad toda.

No estamos ante la desaparición del bien y el mal, ni ante el desvanecimiento de losvalores, sino ante el trastocamiento de una sociedad que orilla a sus miembros aejercer su libertad para hacer el mal en un acto de protesta por la falta de sentido desu vida, por la falta de sentido de un fin superior en su trabajo cotidiano.

Devolvamos al ser humano la confianza en que el bien común está por encima delbien individual, que todos tenemos una misión, que nuestro trabajo tiene un sentido,que el cumplimiento de nuestro deber nos engrandece, y puede darnos la felicidadque es el fin último del bien hacer como proclama la Ética de Aristóteles que siguesiendo válida.

No hay que inventar una nueva ética, solamente reconocerla, enseñarla, fomentarlos paradigmas que se apegan a ella y crecer.

La tarea de crear un código de ética médica en el momento actual, en nuestro tanhumillado y vulnerado país, ennoblece a quienes decidieron emprenderla, porque laética entraña el ejercicio libre de la voluntad para hacer el bien y tiene como fin


último la felicidad de los seres humanos.

El hombre empezó a crecer cuando empezó a hacerse preguntas, y quiero terminarcon una pregunta, ¿Será esto posible?

Conclusiones

Agustín Ramírez Ramírez

Una visión de conjunto del IV Simposio Internacional Conamed “Por la calidad de los serviciosmédicos y la mejoría de la relación médico-paciente” contextualiza la fundamental preocupaciónde esta reunión en trabajos que, a lo largo de cuatro años, perfilan la suma del quehacermédico, y permiten integrar una perspectiva de la relación médico-paciente durante un periodonotable por su transición, tanto en los aspectos que conciernen a la moral como a la ciencia, alos avances tecnológicos y a sus posibles consecuencias.

Hoy, hace ya tres años que el Dr. Héctor Fernández Varela Mejía, ComisionadoNacional de Arbitraje Médico, nos instruyó para organizar un espacio de reflexiónsobre temas que contribuyeran al desarrollo de una práctica médica que fomentarala relación médico-paciente, y contribuyera a elevar la calidad de los serviciosmédicos que recibe la población.

Desde entonces, celebrar cada año este Simposio, ha sido un reto que comoservidores públicos nos llena siempre de satisfacciones, pues se trata de unesfuerzo institucional al que contribuimos todos los que trabajamos en la ComisiónNacional de Arbitraje Médico.

Por ello, es muy grato concluir el día de hoy esta cuarta edición de nuestro SimposioInternacional, en un recinto que forma parte de un amplio conjunto, que no sólo nospermite recordar la riqueza de nuestro pasado histórico, sino que fortalece en granmedida las posiciones que aquí se han expresado, para enfrentar con éxito los retosque tiene ante sí la medicina mexicana, en una sociedad globalizada, altamentecompetitiva.

Esta jornada nos ha permitido escuchar conferencias de un gran contenido,expuestas por reconocidos profesionales de diversos ámbitos en nuestro país; asícomo por nuestros invitados de Perú, Cuba y España. Sus comentarios dejarán sinduda honda huella en las tareas que la CONAMED habrá de abordar para atenderlas tareas que se nos han encomendado.

Así, en estos tres días, hemos tenido la oportunidad de escuchar diversos puntos devista sobre ética, medicina defensiva y cultura de corresponsabilidad en el cuidadode la salud. Temas de la mayor trascendencia para fincar un futuro más humano ycierto en nuestra sociedad.


En el acto inaugural, el doctor Fernández Varela nos indujo a reflexionar sobre elcomplejo tema de la ética médica, ya que ahora, dijo, se maneja una ética másamplia, cuya discusión no debe constreñirse únicamente a lo postulado por losprincipios hipocráticos, sino que debe considerar de manera fundamental losintereses del paciente y respetar su derecho a la autonomía para decidir sobre susalud. Una nueva ética, que además considere los avances de la ciencia y latecnología, en un marco de respeto de los derechos

fundamentales del paciente.

En su oportunidad, el Lic. Antonio González Norris, Director del Centro deConciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Saluddel Perú, nos brindó un amplio panorama sobre la situación en materia de salud quevive su país, y nos ilustró sobre el procedimiento que se lleva a cabo para laatención de quejas médicas, que en primera instancia se desahoga a través de losllamados Comités de Vigilancia y Ética Médica y Deontológica.

En este contexto, reseñó la creación del Centro de Conciliación y Arbitraje de laSuperintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, cuya misión es promover

el uso de los medios alternativos, particularmente la conciliación y el arbitraje, parala resolución de controversias que se presentan en los centros de salud.

Destacó el hecho de que el Centro aspira a convertirse en la principal institución deresolución de controversias médico-paciente de su país.

En su intervención, el doctor Hugo Aréchiga reflexionó y analizó las nuevas formasdel enfoque de la ética y sus aplicaciones. Resaltó que el comportamiento ético delmédico va desde hacer investigación con responsabilidad —ya que la investigaciónmédica tiene una valoración moral intrínseca—, hasta ampliar el caudal deconocimiento. Este proceso de educación continua del médico, comentó, formaparte del proceso de consolidación de la ética médica.

Señaló que no es un hecho fortuito que estemos ante una transformación de la éticadel médico; que esta ética se está fracturando, llamando la atención sobre el hechode que los retos que enfrenta la medicina son mucho más complejos, por lo queexiste la necesidad de diseñar nuevas estrategias para enfrentarlos.

Refirió también algunos de los dilemas a los que se enfrenta la medicina en laactualidad, como son los trasplantes de órganos, manipulaciones farmacológicas, elaborto, la clonación, la inseminación artificial, los desarrollos

en bioingeniería, y la identificación genómica de riesgos de salud, entre otros.

Tuvimos, asimismo, la oportunidad de escuchar voces reconocidas como las del Dr.Gerardo Heinze Martin, Director General del Instituto Mexicano de Psiquiatría, y delDr. Luis Méndez Cárdenas, especialista en la atención del paciente adolescente.

El doctor Heinze se refirió a la necesidad de estar conscientes de las implicacioneséticas que derivan del ejercicio de la profesión médica, dado el impacto social desus acciones, pues, dijo, el comportamiento ético se basa en el sentido deresponsabilidad de cada médico hacia sus pacientes y hacia la sociedad entera, detal manera que su buen juicio debe determinar las acciones más apropiadas parabeneficio de todos.

En especial, se refirió al secreto profesional como una obligación jurídica y moral delpsiquiatra, dado que la psiquiatría se aplica a tratar todo aquello que amenaza laintegridad mental del individuo, por lo que el ejercicio de esta especialidad pretendeproteger al individuo enfermo, pero también a su familia; de ahí que la relación


médico-paciente debe ocurrir respetando los principios éticos de maneracomprometida y empática, basándose en el respeto de la dignidad humana, y enuna actitud de reclamo a la sociedad para que otorgue un tratamiento de igualdad alenfermo mental, para que se reconozca su derecho a la restauración de su salud, ypara que se procure el mayor bienestar posible dentro de su misma enfermedad.

Especial interés despertaron los puntos de vista del doctor Samuel Ponce de León,quien inició su participación cuestionando a la bioética, al señalar que es unconcepto de moda que corre el peligro de caer en la devaluación por el usoirresponsable que en ocasiones se le da al término.

En la misma línea que los ponentes anteriores, señaló la importancia que tiene laaplicación de los conceptos éticos y los cambios que en esta materia se originan, encasos concretos de pacientes portadores de VIH o con SIDA, e invitó a losparticipantes a reflexionar, a dar un paseo por su memoria para ver cuántos casosde esta naturaleza conocen de personas cercanas.

El doctor Méndez Cárdenas, por su parte, al hablar de los aspectos éticos en laatención del adolescente, abordó el dilema al que se enfrenta el médico que esdepositario de la confianza de jóvenes con problemas de drogadicción, así como dequienes cursan con conflictos de identidad sexual, y al buscar su apoyo, solicitanque sus padres no se enteren de las situaciones por las que atraviesan.

Es una situación difícil, señaló, porque el médico está ante la responsabilidad deguardar el secreto profesional a que está obligado con cualquier paciente, o notificara los padres de familia de la situación que vive su hijo, a fin de buscar la mejorsolución y comprensión a sus problemas.

A ese respecto, precisó, el objetivo de los médicos que atienden pacientes de 10 a18 años de edad es que acudan por propia voluntad, a fin de decidir lo mejor para eladolescente.

En nuestro segundo bloque de conferencias se abordó de manera más concreta laposibilidad de contar con un Código de Ética Médica, no como producto de laactividad reguladora del poder público, sino a manera de principios que la propiacomunidad médica debe encontrar con el apoyo de las agrupaciones deprofesionales de la salud, y la participación de otras disciplinas que, como elderecho y la filosofía, orienten los parámetros de su integración.

El licenciado Sebastián Talamadrid, en nombre del doctor Francisco Javier Osornio,abordó el tema de la bioética desde el punto de vista jurídico. Para él, elestablecimiento de un código de ética para los profesionales de la salud debe partir,en buena medida, del hecho fundamental de que el derecho a la vida es un derechopositivo reconocido por el orden jurídico; y que en este sentido, al referirse a lasnormas bioéticas es indispensable también referirse a un conjunto de normasjurídicas cuyo propósito es, justamente, establecer las reglas de Derecho que rijan laactividad científica dedicada al desarrollo y aplicación de técnicas destinadas a lamanipulación de las condiciones de gestación y desarrollo de los seres vivos, y enparticular, de los seres humanos.

Durante su participación, el doctor Mauricio García Sainz señaló que los Códigos deÉtica Médica han sido elaborados, prescritos y sancionados por los propios médicosen una función colegiada de interés social y que, por su naturaleza, estos códigosestán integrados por normas y principios generales de conducta obligatorios para losmédicos, quienes, en caso de violarlos, serían juzgados y sancionados por suspares.

En cuanto a la relación de la ética con la ley, señaló que la primera investiga las


teorías normativas de la conducta y las formas de su aplicación práctica, en tantoque la ley marca los límites establecidos por la sociedad a las acciones humanas,señalando que aun cuando el Código Hipocrático ha sido sustituido por otros, estosdocumentos son tan breves y generales como el helénico, y no resuelven los nuevosdilemas creados por el progreso de la medicina, por lo que se hace necesarioavanzar a ese respecto.

Para el doctor Fernando Torres Valadez, el establecimiento de un Código de Éticapuede intentarse mediante propuestas de alto nivel por parte de juristas,legisladores, filósofos, humanistas, genetistas, ecologistas, sociólogos, antropólogos,moralistas, religiosos, etc., y, por supuesto, por médicos que en toda su vida hanprofundizado en el conocimiento de la ética general y la ética médica.

En el transcurso de su exposición, señaló además que para su integración, unCódigo de Ética Médica tendría tres grandes áreas: una, derivada directamente de lagarantía de la calidad total de la atención a la salud y médica, en donde se obtendríael ordenamiento de postulados para los casos del ejercicio de la profesión médica;otra área crítica implicaría el planteamiento de casos complejos o extremadamentedifíciles que involucran a la especie humana y al orden universal, en la cual seríaindispensable la participación de los eruditos y pensadores de la conducta humana,especialmente en lo relativo a enfoques ontológicos y al humanismo laico de labioética.

Agregó que a la tercer área corresponderían los planteamientos del Estado para darsolución a la tendencia a la mercantilización de la medicina moderna, el trabajo deinstituciones prestadoras de servicios por pagos anticipados, las aseguradoras, y elproblema de honorarios que tienden a la explotación del profesionista médico, entreotros.

Por su parte, el doctor Manuel Álvarez Navarro hizo hincapié en que la ética no esuna ciencia hipotética, sino que se fundamenta en la dignidad personal y el sentidode la vida; el cual contempla vivir y morir con dignidad. Para vivir dignamente,abundó, debe plantearse primero el sentido de la existencia.

Sus consideraciones finales en torno a la ética y las relaciones interpersonales entrelos médicos abordaron los principios reguladores de las relaciones entre losmédicos: la deferencia, el respeto, la lealtad y la asistencia mutua; ésta últimaimplica asistencia moral, entendida como la ayuda recíproca en casos tales como lacomisión de errores repetidos, las denuncias injustas o la enfermedad del médico; ytambién conlleva asistencia profesional, vista como un deber de confraternidad ensituaciones como la sustitución profesional por mutuo acuerdo, por enfermedad opor necesidad.

En el segundo día de los trabajos de este Simposio, escuchamos en forma detalladala exposición que hizo el Licenciado Juvenal Núñez Mercado, sobre la

necesidad de transformar la naturaleza jurídica de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico, de órgano desconcentrado a organismo público descentralizado, en cuyoproceso es indispensable la participación del Poder Legislativo, a fin de brindar a lainstitución el respaldo social y la legitimidad que requiere la atención de lasdemandas de una sociedad en proceso de cambio, para contribuir al fortalecimientodel modelo de atención médica y para refrenar la amenaza de la medicina defensivatan común en otras sociedades.

En su participación, el doctor Rivero Serrano señaló que la medicina defensivaimplica un acto de desconfianza en la relación médico-paciente. Indicó, asimismo,que la medicina defensiva es parte del cambio de procedimientos diagnósticos yterapéuticos que el médico emplea para protegerse de la posibilidad de una


demanda por negligencia o impericia; y precisó que, afortunadamente, éste no es unproblema que abunde en nuestro país. Concluyó que la causa fundamental de lapráctica de la medicina defensiva es la pobre relación médico-paciente, la cual tienesus bases en la mala comunicación entre los actores de este binomio.

Sobre la situación de la medicina defensiva en el ámbito europeo e internacional, laponencia que nos fue enviada por el Dr. Iñigo Barreda, del Instituto de FomentoSanitario de la Comunidad de Madrid, en España, dio cuenta de los riesgos queimplica el ejercicio de una medicina defensiva, precisando que la ética y ladeontología médica la rechazan la medicina defensiva por pervertir los principios dela medicina clásica.

En su oportunidad, el doctor Héctor Fernández González nos hizo reflexionar sobrelas Organizaciones Administradoras de Salud u Organizaciones Prestadoras deSalud que han sido creadas como negocios para la creación de ganancias para losempresarios, limitando el acceso oportuno a los servicios

médicos a grandes sectores de la población, con el consiguiente castigo de lacalidad, al eliminar, por ejemplo, el apoyo para la investigación de la enseñanza;esto, sin duda, ha trastocado los valores fundamentales de la relación médico-paciente.

Con lo anterior, afirmó, se ha generado la inconformidad del paciente, lo que hapropiciado que haya mayores demandas en contra del médico por mala práctica.

Para el doctor Guillermo Fajardo Ortiz, la medicina defensiva es uno de losprincipales problemas de nuestro futuro a consecuencia de la globalización, puesésta hace que los problemas, cualquiera que sea su naturaleza, atraviesen lasfronteras.

Señaló también que la economía de la salud debería encargarse de calcular cuáleshan sido los costos, hasta la fecha, de la medicina defensiva en nuestro país.

La mercantilización de la medicina también ha atravesado nuestras fronteras,provocando una mayor deshumanización de la práctica médica.

En su intervención el doctor San Esteban Sosa habló de los elementos que puedenpermitir al médico tener una actualización permanente del conocimiento. Destacóque la mejor defensa que tienen los médicos para garantizar su responsabilidadprofesional ante cualquier situación de queja, son la calificación y la certificación; enuna palabra, la buena educación.

En ese sentido, expresó que los Consejo Médicos son las instancias que garantizanla calidad de la atención que se brinda a los usuarios, dada la importancia que enúltimas fechas han ganado.

En su participación, el doctor Víctor Manuel Arrubarena Aragón dijo que en este finde milenio una de las desgracias que nos ha tocado vivir es la medicina defensiva,que acaba con toda la imagen que la medicina ha tenido en siglos de serinicialmente un arte, y posteriormente un arte científico. Señaló que el mejorargumento que tienen los médicos es la preparación y la capacitación a través de laeducación médica. Señaló que los Consejos, junto con las universidades y lasinstituciones de salud forman una triada que ofrece una preparación continua a losmédicos.

En el panel «La actualización permanente del conocimiento como medio paracombatir la medicina defensiva» quedó claro que la creciente tendencia a entablardemandas contra médicos en las que se pone en riesgo su patrimonio, su prestigio einclusive su libertad, han dado lugar a que se tomen una serie de medidas legales


de protección; no obstante que estas medidas salen de proporción al incurrir en lallamada medicina defensiva.

Por ello, se indicó, la actualización del conocimiento requiere de la responsabilidad yempeño del profesionista, que continuamente debe poner al día sus conocimientos ydestrezas y aplicarlos sabiamente, según las circunstancias en las que se brinde laatención.

En el panel sobre «la actividad pericial de la CONAMED y su impacto en la actividadprofesional del médico», los titulares de las contralorías del IMSS y del ISSSTEcoincidieron en que para la resolución de las quejas médicas por parte del órganode control interno reviste particular importancia el dictamen que emite la CONAMED,por sus características de objetividad, imparcialidad y elevado nivel técnico. Por ello,es necesario avanzar más en la emisión ágil y oportuna de estos instrumentos.

Se dijo que los dictámenes de los comités institucionales internos constituyen otroimportante apoyo para resolver quejas médicas o para deslindar responsabilidad, ysi bien pueden resultar más expeditos, presentan en algunos casos la limitante deuna eventual falta de imparcialidad, o bien, conflictos de interés, por lo cual seprefiere acudir a la CONAMED.

No obstante, se señaló, es necesario impulsar a los comités técnicos internos comoinstancias generadoras de las quejas médicas, y elevar la calidad de la observanciamédica, fomentando los factores que la hacen posible: observancia de la éticaprofesional, capacitación y educación continua, conocimiento de la normatividad y sucumplimiento; y, de manera relevante, la debida integración del expediente clínico,conforme a la Norma Oficial 168 publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30de septiembre de 1999.

De igual manera, se indicó que los dictámenes emitidos por la CONAMED hanpermitido contar con la opinión calificada y la participación de expertos en cada unade las especialidades médicas sobre las que versan las quejas, circunstancias quedan mayor confianza, tanto al quejoso como al personal médico involucrado en lasresoluciones de la contraloría interna.

Durante la tercera jornada del Simposio se abordó la necesidad de fomentar unacultura de corresponsabilidad en el cuidado de la salud. Sobre este particular, ladoctora cubana Mayda Luisa Abeledo Concepción subrayó que el derecho a lasalud es un valor universal y un derecho inalienable; una necesidad consustancial aldesarrollo del individuo y un interés esencial de la población mundial.

Comentó también que la medicina ya no puede ser vista como un problemaindividual, y que el concepto de salud pública, desde esta perspectiva, estáindisolublemente ligado con las funciones del Estado. Éste debe encargarse delcontrol de enfermedades transmisibles, de la educación para la higiene personal, dela organización de los servicios médicos y del desarrollo de los mecanismos socialesque aseguren para cada persona un nivel de vida adecuado para la conservación dela salud.

Por su parte, la doctora Luz Elena Gutiérrez de Velasco habló de la participación dela mujer en la formación de una cultura del cuidado de la salud. Dijo que lastensiones y diferencias genéricas, así como las asimetrías de poder y conocimientoentre los participantes del proceso médico, se profundizan por razones de índolesocioeconómica y cultural e influyen, en gran medida, en la separación y falta decomunicación del binomio médico-paciente.

El maestro Virgilio Caballero, en la parte central de su exposición titulada«Responsabilidad de los medios de comunicación en el cuidado de salud de la


población», se refirió a los efectos nocivos de las campañas de publicidadtelevisivas, principalmente las que promueven el uso de productos tales como elalcohol y los cigarrillos, e incluso los refrescos, en la salud de la población mexicana.

Abundó acerca del grave problema que significa el alcoholismo en nuestro país y,en este sentido, cuestionó la manipulada autoregulación de los medios decomunicación, los cuales incluso premian este tipo de publicidad. De igual modo, sepreguntó también si, al permitir estas campañas, las leyes mexicanas no otorgan unreconocimiento a los daños a la salud que propician y, finalmente, se pronunció enfavor de una ética en los medios que privilegie la salud por encima de los beneficioseconómicos para las grandes empresas.

La maestra Mayte Noriega habló acerca de la creciente demanda social de unaconducta ética en todos los ámbitos, incluido el médico. Señaló que en la actualidadhemos establecido una moral más estricta, incluso tiránica, para los profesionistas,quienes no sólo deben resolver los problemas actuales, sino prever los del futuro.Resaltó que, en general, nuestras normas han surgido de la culpa y del temor, no dela solidaridad, lo que propicia el surgimiento de nuevos opresores y oprimidos.

En el segundo bloque de conferencias del este día, la licenciada Josefina ReyesGonzález, a quien tocó el tema «La responsabilidad del equipo de salud en elcuidado de la salud del paciente», dijo que para atender las necesidades de lapoblación en materia de salud es indispensable la interrelación personal de todos losprofesionales involucrados en la prestación de servicios médicos, cualquiera quesea su especialidad. Asimismo, precisó que el equipo de salud requiere, entre otrasvirtudes: compromiso, valores éticos, cohesión, objetivos comunes y dominio de lastareas que a cada quien le son encomendadas.

La licenciada Nora Saldaña hizo algunas consideraciones en torno a laresponsabilidad del paciente en el cuidado de la salud, y precisó que ésta debe sercompartida no sólo por los prestadores de servicios médicos, sino por el resto de lasociedad; al respecto, indicó que su trabajo como comunicóloga esfundamentalmente de orientación e información para el público —con el fin de queéste conozca sus derechos y obligaciones—, así como de divulgación de lainformación científica más actualizada con el apoyo de médicos y especialistas.

Posteriormente, en nombre del doctor Manuel Urbina Fuentes — a quiencorrespondió el tema «Ampliación de cobertura: un compromiso social»— la

doctora Alba Moguel Ancheita habló de la necesidad de reformar el sector saludpara que toda la población, especialmente los sectores más desprotegidos, tuvieraacceso a los servicios médicos; las dos directrices fundamentales de este Programade Reforma fueron la ampliación de la cobertura de seguridad social mediantediferentes formas de aseguramiento por prepago, y la descentralización de losservicios médicos. A éstas se sumaron la reorganización del modelo de atenciónvigente, el otorgamiento de un paquete básico de servicios para ampliar lacobertura, así como la participación municipal para facilitar el acceso a los serviciosde salud en las distintas localidades del país.

Asimismo, la doctora Moguel señaló que los principios fundamentales de lareorganización de los servicios fueron la calidad, la equidad, la integralidad, laeficacia, la eficiencia, la universalidad, la accesibilidad y la flexibilidad, lo quepermitió que cada localidad construyera su propio modelo de atención a la salud.Destacó también la participación en este proceso —que incluyó además campañaseducativas y de orientación en materia de salud— de instituciones Hospitalariaspúblicas y privadas, de academia y sociedades médicas del país, y de diversosorganismos gubernamentales.


Por último, el doctor Antonio Guzmán Hernández abordó las expresionessocioculturales de la medicina alternativa, la cual, indicó, contrasta con los grandesavances médicos y científicos de los últimos años. Definió a este tipo de medicinacomo el conjunto de conocimientos y prácticas utilizados por un médico tradicional—quien muchas veces, en las zonas marginadas, es la única persona a quien losenfermos pueden recurrir— para aliviar los desórdenes físicos, mentales y socialesde una comunidad, donde estas prácticas son plenamente aceptadas.

Pese a que se trata de un tipo de medicina local, puesto en práctica sobre todo porlos diversos grupos indígenas del país, enfatizó que ha cobrado notable relevanciainternacional porque, según ha confirmado la ciencia moderna, no carece defundamentos clínicos.

Concluyó que es necesario incorporar los conocimientos médicos tradicionales y losescasos recursos de las comunidades rurales al Sistema Nacional Salud con el finde hacer más accesible la meta de salud para todos en el año 2000.

Pudiéramos entonces, para sintetizar en una sola frase la preocupación central delos ponentes y conferencistas de este IV Simposio que nuestro problema moral,como afirma Erich Fromm, es la indiferencia del hombre consigo mismo.

Voces Conamed

María del Carmen Dubón Peniche

El siguiente caso —un parto prematuro con diversas complicaciones— nos brinda la oportunidadde reflexionar acerca de las posibilidades y los límites del quehacer médico: no siempre lamano del hombre, así tenga las mejores intenciones, puede impedir el curso natural de unpadecimiento, cualquiera que éste sea.

Estudio de caso

Motivo de la queja

Mala atención de parto prematuro, con ruptura de membranas, mediante el que seobtuvo recién nacido, masculino, que posteriormente presentó dificultad respiratoriay falleció, existiendo irregularidades en su atención.

Pretensiones

• Informe detallado de la atención proporcionada y explicación de los motivos queocasionaron la defunción del recién nacido.

• Determinar si existió impericia o negligencia.

Resumen clínico

Expediente gineco-obstétrico Nota de consulta externa del 26 de mayo de 1997señala “femenino de 27 años con sangrado uterino anormal. Fecha de la últimamenstruación mayo del 97, no recuerda la fecha y desde enero el ciclo es irregular.Niega otros síntomas. Exploración física: fondo uterino 22 cm., frecuencia cardiacafetal no audible con doppler; al tacto vaginal leucorrea fétida verde, cérvix posterior.Plan: ultrasonografía para descartar embarazo vs. proceso tumoral (mola omiomatosis).”

El 2 de julio de 1997, la nota de evolución refiere “embarazo de 18 semanas porultrasonido, además de mioma de 14.8 x 13.8 x 10 mm. Fondo uterino 24 cm. porarriba de la sínfisis del pubis. Frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto. No actividad


uterina. Impresión diagnóstica embarazo de 18 semanas más miomatosis uterina.”

En total, la paciente tuvo siete consultas de control prenatal.

El 8 de septiembre de 1997, acudió al Servicio de Urgencias, a las 21:37 hrs. endonde encontraron: “primigesta, frecuencia cardiaca 70 por minuto, temperatura 36°C, tensión arterial 110/70, frecuencia respiratoria 20 por minuto;

amenorrea de 34 semanas, dolor ++, contracciones 2 en 10 minutos.”

La siguiente nota de las 22:00 hrs. refiere que la paciente acudió por presentarruptura de membranas más trabajo de parto, encontrando a la exploración física:“fondo uterino a 26 cm., producto único, vivo, longitudinal, cefálico, dorso a laderecha, frecuencia cardiaca fetal 140 por minuto; al tacto vaginal cérvix central, con90% de borramiento, dilatación 6 cm., membranas rotas. Impresión diagnósticaembarazo de 34 semanas de gestación con trabajo de parto, más ruptura prematurade membranas.”

En la nota postparto del 8 de octubre se señala que …“se obtuvo productomasculino, vivo, a las 22:55 hrs. Apgar 7/8, Silverman 2, peso 1,770 gramos, sepalpan miomas múltiples…” En el puerperio no se presentaron complicaciones, lapaciente egresó por mejoría.

Expediente pediátrico

A las tres horas de nacido, el menor presentó dificultad respiratoria que seincrementó rápidamente, acompañada de quejido constante y retracción xifoidea, porlo que ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos; su traslado se efectuó enincubadora, canalizado, con temperatura de 36ºC, con bolsa de reanimación +, conapoyo de O2.

En la exploración física se encontró: pretérmino, con fontanela anterior normotensa,con separación de la posterior ++, caput parieto-occipital izquierdo 2-3 cm;asimismo, eritema parieto-occipital derecho, edema palpebral, coanas permeables,paladar íntegro, descartar oftalmopatía. Pabellones con borde superior definidodesplegable, cuello cilíndrico movible,tórax con retracción xifoidea, disociacióntoracoabdominal, estertores crepitantes, precordio con desdoblamiento, frecuenciacardiaca normal. Abdomen blando depresible, sin peristaltismo, cordón umbilicalsangrado, ano permeable; edema generalizado, resto aparentemente normal. Laimpresión diagnóstica fue recién nacido masculino pretérmino, 32 semanas degestación, síndrome de dificultad respiratoria, descartar alteraciones metabólicas yde termorregulación, descartar hemorragia periintraventricular.

A las 10:00 hrs. del día de su ingreso se encontró con aspecto clínico aceptable,coloración rosada, sin cianosis, llenado capilar normal, hidratación completa,taquipnea moderada, dextrostix en ayuno 80/120, diuresis 36 ml. hipoactivo, conrespuesta disminuida a estimulación externa, tono muscular disminuido, peristalsisdisminuida, resto de la exploración sin cambios. Insuficiencia respiratoria grave,catalogada como síndrome de dificultad respiratoria sin embargo; la respuestagasométrica ha sido adecuada, continuando sin modificaciones al ventilador. Dadossus antecedentes perinatales y la exploración física se debe descartar lesiónneurológica. Las condiciones del paciente, de extrema gravedad con pronósticoincierto para la vida y la función.

Los exámenes de laboratorio y gabinete mostraron: alcalosis metabólica conhipoxemia. Buena expansión pulmonar con timo agrandado, hipoiluminación enhemitórax derecho y broncograma aéreo. En hemitórax izquierdo buena expansión eiluminación pulmonar.


A las 9:45 hrs. del 10 de octubre se detectó acrocianosis, llenado capilar lento, de 3segundos, piel marmórea y ceniza, hipoactividad, con respuesta lenta a estimulaciónexterna, taquicardia 180 por minuto, pulsos periféricos filiformes, campospulmonares con buena entrada de aire, abdomen blando depresible, hepatomegalia2/2/2, peristalsis disminuida. Se inició monitorización electrónica.

A las 15:30 hrs., en estado de coma, hidratación conservada, pálido + (ya se habíatransfundido) expansión torácica adecuada, ventilación simétrica ambos pulmones,sin exudados finos ni gruesos, hepatomegalia de 3/3/3 sin bazo, hipoperistaltis,cateter umbilical sin reacción. Se interrogó a la madre, refiriendo infección de víasurinarias con flujo transvaginal amarillento abundante a partir del sexto mes degestación, para lo cual se le indicó tratamiento no precisado, con mejoría delproceso pero no curación.

El 11 de octubre de 1997, a las 16:00 hrs., presentó deterioro clínico súbito, conbradicardia y desaturación; fue asistido mediante ambú, con buena expansión yventilación pulmonar, pero a pesar de ello continuó bradicárdico; se indicó bolo degluconato de calcio ante el antecedente de hiperkalemia, recuperando frecuencia enforma rápida.

Los días 12 y 13 cursó sin modificaciones importantes. El 14 se detectóhiperbilirrubinemia con 22 de indirecta, realizando exanguíneo transfusión.

Del 15 al 23 de octubre continuó el estado crítico, con pequeñas variaciones. El día24 se detectó hemorragia cerebral grado 2 bilateral con coágulos. Del 25 de octubreal 9 de noviembre continuó evolucionando sin modificaciones importantes y el día10, a las 12:20 hrs., ingresó a la Unidad de Terapia Intermedia, permaneciendo en lamisma situación hasta el 13 de noviembre, que presentó paro cardiorrespiratorio enforma súbita, procediendo a intubarlo en forma inmediata; no se encontró materiallácteo, se vació estómago en forma simultánea, requirió adrenalina y masajecardíaco por aproximadamente 5 a 7 minutos con lo que reviritió el paro.Posteriormente evolucionó hipoactivo, hiporreactivo, sin automatismo respiratorio,pupilas midriáticas con prácticamente nula respuesta, área cardiaca con taquicardiade 166 por minuto, campos pulmonares con buena entrada de aire bilateral,estertores bronquiales diseminados en forma abundante, abdomen blandodepresible, peristalsis disminuida. El pronóstico, grave para la vida y la función.

A partir de esa fecha, el paciente continuó en malas condiciones neurológicas; sinembargo, los signos vitales se mantuvieron estables y cercanos a la normalidad.

Fue enviado a unidad de mayor capacidad resolutiva, continuándose manejo yvigilancia estrecha. No tuvo modificaciones importantes hasta el 10 de abril de 1998,que presentó paro cardiorrspiratorio irreversible a maniobras y aplicación demedicamentos, dándolo por fallecido ese día, con diagnósticos finales: secuelasneurológicas secundarias a encefalopatía hipóxico isquémica, hemorragia intra yperiventricular, displasia broncopulmonar.

Análisis del caso

Por lo que respecta al manejo obstétrico.-

La madre cursaba 32 semanas de su primer embarazo, presentó trabajo de partoefectivo y ruptura prematura de membranas, además de datos obstétricos de partoinminente, como son el borramiento del cuello uterino en el 90% y dilatación cervicalde 6 centímetros.

Contaba con factores de riesgo, documentados por clínica y estudios de ultrasonido,presentando miomatosis de grandes elementos desde a las 14 semanas de


gestación, según la fecha de la última menstruación. El seguimiento del caso sellevó adecuadamente con consultas periódicas en un total de 7, solicitando ademásestudios de laboratorio y gabinete para la adecuada vigilancia, lo cual se encuentraestablecido en la norma correspondiente.

El curso del embarazo se encontró con dos problemas fundamentales: el primero,manifestado en la consulta inicial, presentando la paciente sangrado transvaginalcon embarazo y útero mayor a la edad estimada, lo que hizo sospechar un tumor deetiología a determinar, pensando en embarazo molar, sustentado por ausencia defoco fetal, útero mayor a edad gestacional y sangrado transvaginal; sin embargo, elultrasonido mostró embarazo con la presencia de miomatosis uterina de medianoselementos.

El segundo surgió antes del nacimiento, produciéndose ruptura prematura demembranas e inicio espontáneo del trabajo de parto, que al acudir al hospital yapresentaba dilatación avanzada. Aun cuando la evolución del trabajo de parto fuerápida, no existieron repercusiones aparentes en el periodo perinatal inmediato parael producto.

La miomatosis uterina es una entidad que se asocia con relativa frecuencia alembarazo. Uno de los efectos del embarazo sobre los miomas es su tendencia aaumentar de tamaño, de medianos a grandes elementos; asociarse con infección,necrosis y, por supuesto, producir riesgos como son la amenaza de aborto o el partoprematuro. La paciente, como evento asociado, presentó parto prematuro que seresolvió sin complicaciones, fue atendido en forma correcta de acuerdo a la nota deatención del parto, el producto nació sin mayores repercusiones, como podría habersido hipoxia perinatal. El daño se instaló posteriormente, sin embargo, no esatribuible al personal; se debió a la inmadurez del recién nacido.

La revisión de los diversos estudios de ultrasonido practicados a la paciente señalanel avance de la edad gestacional puesto que la fecha de amenorrea eraaparentemente confiable y correspondía a 32 semanas, existe una diferenciasignificativa de 2 semanas más con respecto a la edad gestacional de losultrasonidos; esto sugiere el diagnóstico de retardo del crecimiento intrauterino, opor lo menos se trataba de un producto pequeño para la edad gestacional.

La mortalidad de esta patología es 8 veces mayor que en los productos concrecimiento normal.

Por lo que respecta al manejo pediátrico.-

Del análisis de los datos disponibles en el expediente, y merced a los antecedentesmaternos, se desprende que el ulterior fallecimiento puede estar relacionado con dosfactores:

a) Retraso del crecimiento intrauterino:

El crecimiento intrauterino retardado está en relación con la falta de disponibilidad deciertos substratos como el oxígeno, glucosa y aminoácidos, debida a estadospatológicos que afectan a la madre, a la placenta y al feto. Pero, en ocasiones elcrecimiento retardado también aparece en pacientes sin factores de riesgoreconocibles, como en el presente caso, pues no hay evidencia de patologíasmaternas como hipertensión crónica, preclampsia o nefropatía, ni fetales, comosíndromes genéticos, ni alteraciones cromosómicas.

En la insuficiencia placentaria existe disminución del peso y anomalías anatómicasde éste órgano, con trastornos funcionales que son factores causales ypredisponentes a retrasar el crecimiento o impedir la supervivencia del producto. Los


datos orientan, sin lugar a dudas, a que la edad gestacional con mayor probabilidadcorrespondía a 32 semanas y, por tanto, se identifica un factor de riesgo que estáconstituido por la inmadurez pulmonar.

b).- Inmadurez pulmonar.

El síndrome de dificultad respiratoria, también llamado enfermedad de la membranahialina, se establece en un recién nacido pretérmino que presenta dificultadrespiratoria, retracciones torácicas y cianosis con el aire ambiente que persiste oprogresa en las primeras 48 horas de vida. La inmadurez tiende a incrementar lagravedad de la mayoría de los trastornos neonatales, pero al mismo tiempo reducela singularidad de sus manifestaciones clínicas. Las principales causas de muerteentre los neonatos de bajo peso son la enfermedad hialina, las hemorragiasintraventriculares, la septicemia y la asfixia.

En el presente caso se presentaron los eventos clínicos de acuerdo a la historianatural de la enfermedad, a pesar del manejo correcto que se instituyó al menor,con una complicación mayor, el paro cardiorespiratorio imprevisible que provocómayores daños a los ya establecidos.

El cese de la eficaz función ventilatoria, circulatoria o ambas, requiere de tratamientoinmediato. Los signos cardinales del paro respiratorio son la apnea y la cianosis, ylos del paro circulatorio son la ausencia de tonos cardiacos y de los pulsoscarotídeos y femorales; el paro respiratorio puede ser debido a obstrucción de víasrespiratorias, a depresión del sistema nervioso central o parálisis neuromuscular.

En el presente caso, existe suficiente información para estimar que el parocardiorespiratorio fue consecuencia de las complicaciones neurológicas quepresentó el paciente, de acuerdo a la historia natural de la enfermedad. Éstos nofueron secundarias a mala práctica.

Por lo anterior, se estima que la atención médica fue adecuada, pues desde el puntode vista obstétrico como pediátrico, no se encontraron deficiencias en el manejo; secumplieron los medios de diagnóstico (estudio clínico, utilización de procedimientosauxiliares de diagnóstico), y de tratamiento (manejo farmacológico, utilización deequipo especializado, estudios auxiliares de tratamiento, vigilancia decomplicaciones e infecciones hospitalarias).

Conclusiones

Primera.- La atención brindada a la paciente y al recién nacido por el personalmédico se ajusta a los procedimientos establecidos para el manejo de su condiciónobstétrica. No se encuentran evidencias de mala práctica en relación con la muertedel producto.

Segunda.- El caso se considera como una muerte esperada e inevitable de acuerdoa la historia natural de la enfermedad.

Tercera.- La causa de la muerte no puede ser explicada satisfactoriamente debido ala inexistencia de autopsia; sin embargo, fue secundaria a cualquiera de las dosentidades descritas.

Bibliografía

1. Arias F. Guía práctica para el embarazo y parto de alto riesgo. Mosby/Doyma.Madrid, España. Páginas 307-316, 1995.

2. Cabrero RL. Riesgo elevado obstétrico. Editorial Masson, España. Páginas 367,369 y 375. 1996.


3. Nelson. Tratado de Pediatría, Vol. I 13ª. Edición Interamericana McGraw Hill 1989

4. Nelson. Tratado de Pediatría, Vol. I 14ª. Edición Interamericana McGraw Hill 1992

5. Gomella Cunningham. Neonatología, Tercera edición 1997

6. Norma Oficial Mexicana.- Atención de la mujer embarazada, parto, perpuerio yrecién nacido. NOM-007-SSA2-1993

7. Williams. Obstetricia 4ª. Edición 1996

8. Compton Alan. Distocia pélvica y de tejidos blandos. Clínicas Obstétricas yGinecológicas Vol. I 1987

Síntesis del informe de actividades CONAMED

Junio - septiembre de 1999

Héctor Fernández Varela Mejía

En el trimestre que se informa se atendieron mediante asesoría 450inconformidades, cifra que comparada con el tercer trimestre del año pasado (399)representa un incremento de un 11.4%.

De las asesorías otorgadas, 180 (40%) se proporcionaron por medio decorrespondencia, 236 (52.5%) por comparecencia directa, y las 34 restantes (7.5%)fueron atendidas por vía telefónica.

En 81 asuntos (18%) no se trataba de quejas por presuntas irregularidades en elacto médico, por lo que la materia no fue competencia de la CONAMED sinembargo; en estos casos se proporcionó una amplia y detallada asesoría yorientación para que en su caso, los promoventes de las quejas ventilaran susasuntos en las instancias competentes.

86 casos (19%) correspondieron a inconformidades en las que a juicio de losquejosos, se presentaron irregularidades en el acto médico; sin embargo, al análisisde los hechos y a la revisión de la documentación aportada, se encontró que nohabía motivo fundado para la queja, por lo que se brindó una

explicación médica para disipar las dudas, logrando con ello restablecer la confianzaentre el usuario y el prestador del servicio.

Asimismo, se presentaron 220 (48.8%) asuntos con insuficiente información quepermitiera calificar la admisión o no de la queja, por lo que se orientó a lospromoventes acerca de la manera de configurar la queja.

Se otorgaron 39 asesorías a usuarios de los servicios médicos que requirieronconocer sus derechos, y se recibieron 24 solicitudes de información sobre losderechos y obligaciones a que está sujeto el prestador de los servicios médicos.Conviene señalar que, en 10 casos, al no quedar satisfechos con la explicaciónmédica otorgada, se procedió a abrir el expediente de queja para su conciliación.

A través de atención telefónica se proporcionaron servicios a 2 mil 704 personas, delas cuales 2 mil 655 requirieron informes sobre los requisitos para presentar queja, obien para conocer la localización y horario de servicio, ingresando como queja sólo15 asuntos, los cuales fueron atendidos bajo la modalidad de conciliación «B»,mientras que los 34 casos restantes se integraron al rubro de asesorías.


Durante el periodo que se informa se ingresaron un total de 594 quejas. Esta cifrasignificó un incremento del 8.4% con respecto a la registrada durante el mismoperiodo del año anterior.

Del total de las quejas admitidas, el 78.3%, es decir 465, se presentaron porcomparecencia y el 21.7% (129) por correspondencia.

Para su investigación y análisis, se turnaron a la Dirección General de Conciliación240 expedientes de queja, en virtud de que el acto médico impugnado fueproporcionado en el Distrito Federal; 193 fueron remitidos a la Dirección General deCoordinación Regional por tratarse de quejas que tuvieron su origen en los Estadosde la República; 5 fueron enviadas a distintas Comisiones de Arbitraje Médico en losestados y 157 fueron atendidos y resueltos de manera inmediata bajo la modalidadde Conciliación «A».

Conforme a la institución prestadora del servicio, las quejas del IMSS fueron 328,que representaron un 55.2%; del ISSSTE fueron 116, que representaron un 19.5%;las quejas de médicos y establecimientos privados fueron 112, que representaron un19%.

De las quejas ingresadas durante el periodo, las especialidades que presentaronmayor número de quejas fueron: Urgencias con 88 quejas (14.8%), Ginecobstetriciacon 78 (13.1%), Ortopedia con 64 (10.7%), Cirugía General con 46 (7.7%) yMedicina Familiar con 34 (57%).

Por entidad federativa, la mayor cantidad de quejas fueron del Distrito Federal (378)con un 63.6%, seguida del Estado de México (65) con el 10.9%, Guanajuato (16)con el 2.6%, Veracruz (14) con el 2.3% y Jalisco (13) con el 2.1%.

Bajo la modalidad de Conciliación «A» se atendieron y resolvieron 157 quejas querepresentaron el 26.4% del total de las quejas admitidas.

Las conciliaciones «B» ascendieron a 15 casos, los que aunados a las quejasatendidas por conciliación «A» representan un total de 172 casos que se resolvieronen forma inmediata.

En el periodo, en las áreas de Conciliación se recibieron 433 quejas, las cuales,aunadas a las que estaban en proceso al final de junio de 1999, conformaron untotal de 718 casos a conciliar. De las 433 quejas recibidas, 218 corresponden ainconformidades en contra del IMSS, 105 a particulares, 88 del ISSSTE y las 22restantes a otras instituciones.

Los asuntos atendidos en estas áreas involucran 366 expedientes, de los cuales 6cuentan con más de un prestador, además de una acumulación de queja, por lo quelos casos desahogados son realmente 373. De los 366 expedientes, en 195 (53.3%)se firmaron convenios de conciliación, 171 (46.7%) se atendieron por otrasmodalidades, que aunadas a la acumulación de queja señalada, y a 17 casos quepasaron a arbitraje, nos dan un total de 384 inconformidades desahogadas en estaetapa del proceso de atención de la queja, quedando en proceso de atención 340asuntos.

Con fundamento en la valoración médica integral, las quejas del Distrito Federal seclasificaron según las deficiencias observadas en la atención. Conforme a loanterior, de los 213 casos desahogados en el trimestre, en 51 (23.9%) seobservaron deficiencias claras, en 88 (41.3%) la deficiencia fue relativa y, en los 74restantes (34.8%), no se encontraron elementos de mala práctica.

En lo que corresponde a la emisión de dictámenes y Opiniones Técnicas, durante elperiodo se emitieron 6 dictámenes de reconsideración al IMSS, y 2 opiniones


técnicas, una al ISSSTE y otra al IMSS, encontrándose en proceso de elaboración 6más para el ISSSTE y 3 para el sector privado.

Por lo que se refiere a la gestión arbitral, con el fin de agilizar el procedimiento,

se ha continuado con la aplicación del nuevo Reglamento de Procedimientos

y el formato tipo de compromiso arbitral.

Durante el periodo se recibieron en la Dirección General de Arbitraje 18 expedientes;11 en contra de instituciones privadas, lo que equivale al 61%, y 7 (39%) en contrade instituciones públicas.

En el trimestre julio-septiembre se lograron resolver 35 casos, cifra similar a losasuntos desahogados en los dos primeros trimestres del año, lo que refiere elavance en la resolución más expedita de los juicios arbitrales.

De ese número, se emitieron 20 laudos; 10 a favor del prestador del servicio y 10 afavor del quejoso.

Se encuentran en proceso 44 casos, de los cuales 25 están en procedimiento y en19 aún no se firma el compromiso arbitral, ya sea porque aún no se acredita lalegitimación del quejoso, o bien porque las partes han diferido las fechas para laaudiencia.

Las solicitudes de dictamen médico sumaron 149, de donde se desprende una claratendencia al incremento de este tipo de solicitudes, pues durante 1997 se recibieronen promedio 118 casos mensuales; en 1998 el promedio fue de

33.5 solicitudes y durante este año el promedio es de 42.7.

Es importante mencionar que se sigue manteniendo la proporcionalidad en cuanto alnúmero de solicitudes por instancia, ya que a la SECODAM correspondió el 52%; ala PGR y Delegaciones Estatales, el 32%; a la PGJDF y de los Estados, el 24 %; y alos Tribunales, el 2%.

En el periodo se emitieron 119 dictámenes y 6 ampliaciones, haciendo un total de125 asuntos concluidos. De éstos, en 122 se emitió dictamen médico y en 3 elexpediente carecía de la documentación necesaria, y aunque se solicitó alpeticionario, no se remitió la información, agrupándose en la modalidad de falta deinterés.

De los dictámenes concluidos, 66 fueron favorables al usuario (53%), 56 dictámenesfueron favorables al prestador del servicio (45%) y los 3 restantes se consideraronfalta de interés (2%).

De esta manera, en el periodo enero-septiembre se han emitido 370 dictámenesmédicos, lo que arroja un promedio mensual de 41 dictámenes elaborados.

Por lo que se refiere al seguimiento, se ha registrado un incremento en la capacidadde atención de los casos, teniendo en la actualidad 286 casos en seguimiento,número que se compara favorablemente con los 693 que se registraron al cierre delprimer semestre del año.

Durante el trimestre julio-septiembre, la Dirección General de Compilación ySeguimiento recibió 380 asuntos sujetos a seguimiento de los cuales se con-cluyeron 237 (62.4%), quedando 143 (37.6%) en proceso sólo de ese trimestre, queacumulados a los asuntos pendientes de periodos anteriores, al mes de septiembresuman 286 los asuntos pendientes de cumplimiento.


En cumplimiento del Plan Rector de Difusión se elaboraron cinco carteles paradistribución en espacios públicos y en hospitales por un total de 12,500 ejemplares,que refuerzan la campaña radiofónica CONAMED en mil 300 radiodifusoras delpaís. Asimismo, se publicó el cartel alusivo al IV Simposio Internacional CONAMED,con un tiraje de mil ejemplares.

Se realizó el III Concurso Nacional de Dibujo Infantil con el tema Cómo es mimédico, en el que se logró una captación de 1,914 dibujos de niños. Dos programascompletos del programa radiofónico SABADANDO, del Instituto Mexicano de laRadio (IMER), se dedicaron a la CONAMED. Con los trabajos premiados semontaron 2 exposiciones.

La Revista CONAMED llegó a su número 11, con un tiraje de 12,000 ejemplares,que fueron distribuidos en su totalidad. En el periodo que se informa, seincrementaron las suscripciones en 311 solicitudes, alcanzándose actualmente untotal de 6 mil 216 suscriptores registrados en la base de datos.

Para incrementar la presencia de la CONAMED en nuevos espacios, se firmó unconvenio con la Procuraduría Federal del Consumidos (PROFECO) para recibirapoyo en cuanto a la distribución de nuestros materiales promocionales, así comopara el intercambio de espacios de promoción en sendas revistas institucionales.

Paralelamente, se elaboró un proyecto de intercambio de publicidad con la revistaLongevidad, y se elaboró la Síntesis ejecutiva y el III Informe de actividades de laComisión.

Con lo anterior se distribuyeron más de 12,990 publicaciones, de donde sedesprende que la demanda de productos editoriales ha sido creciente. Comoresultado, durante el trimestre, 10 títulos de nuestro catálogo fueron agotados. Entotal, a lo largo del año, se han distribuido 57,739 ejemplares

Por lo que se refiere a consultas en el Centro de Documentación, el personal de laCONAMED solicitó 495 libros: 65 revistas, 37 documentos de la coleccióndenominada «archivo vertical»; así como 61 búsquedas en bases de datos (CDROM), y 124 consultas en Internet. Los usuarios externos consultaron 166 libros, 53revistas y 107 documentos de la colección “Archivo vertical».

De julio a septiembre de 1999, la colección hemerográfica aumentó a 104 titulos con2 mil 755 fascículos. La colección general aumentó de mil 311 a mil 356 volúmenesque comprenden el área médica, jurídica y disciplinas afines. La colección «Archivovertical» aumentó de 42 a 48 folios, que incluyen 173

documentos de diversa índole. Por su parte, las bases de datos en discos

ópticos, CD-ROM, aumentó a 12 títulos.

Cabe señalar que semodificó el sistema de control de préstamos con la elaboraciónde un formato de registro para los usuarios internos, en los que se registra elnombre, área de adscripción, piso, teléfono y profesión, teniéndose un total de 60registros, los cuales están ordenados alfabéticamente. Este control permite integrara cada registro las papeletas de los materiales que se solicitan, conociéndose asícuántos y cuáles materiales están al resguardo del personal, agilizando con ello elproceso de devolución.

En el periodo se recibieron en la dirección [email protected] 173 correoselectrónicos, que fueron turnados a las diversas áreas. A través de este medio sereciben quejas, suscripciones para la revista, solicitudes de información, etc.

mailto:[email protected]


Durante el periodo, de conformidad al contador de consultas que le fue integrado, lapágina de la Comisión en Internet recibió 2002 visitantes, lo que significa unincremento de más del 100%.

A lo largo del trimestre, el Comité de Información del Sistema de Atención de QuejasMédicas (CISAQMED) continuó con la depuración y optimización de los diferentesmódulos y aplicaciones que conforman el Sistema de Atención de Quejas Médicas.

Con la finalidad de salvaguardar la capacidad de utilización y explotación de losdesarrollos intelectuales que se han efectuado en materia de sistemas decomputación, se acordó con personal del Instituto Nacional de Derecho de Autor lasmodalidades y los elementos necesarios para gestionar el registro de propiedadintelectual del Sistema de Atención de Quejas Médicas Versión 6.0 (SAQMED), afavor de la Comisión.

Por lo que toca a las actividades de investigación, durante el trimestre secontinuaron las acciones de asesoría y desarrollo de las tres tesis de maestría enciencias de la salud que se han venido informando.

Los proyectos «Asociación entre las pretensiones de los usuarios de CONAMED conlos problemas de calidad de la atención manifestados en las quejas» y «Problemasde calidad de la atención asociados con la duplicación de servicios de atenciónmédica», con 575 casos y 340 casos respectivamente, se encuentran en la fase deconformación de la base de datos.

Respecto a la instauración de organismos análogos a la Comisión Nacional en lasentidades, se ha asesorado a los gobiernos locales, por lo que en el periodo que seinforma, se elaboraron y remitieron a los estados de Chiapas, Sinaloa y Tamaulipaslos estudios de planeación estratégica para la instauración de sus respectivasComisiones.

Cabe destacar que en el trimestre se crearon las Comisiones de Arbitraje Médico delos Estados de Querétaro y Aguascalientes, cuyos decretos se publicaron en elPeriódico Oficial el 9 de julio y 1º de agosto de 1999, respectivamente.

Asimismo, se continuaron las actividades de planeación, organización ycoordinación y para llevar a cabo el intercambio de experiencias y unificarprocedimientos con las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico instaladas. Paraello, se planeó la realización en el seno de la CONAMED de la Segunda Reunión deAcercamiento entre el C. Comisionado Nacional y los Comisionados Estatales deTabasco, Colima, San Luis Potosí, Veracruz, Querétaro y Aguascalientes, el cual sellevará a cabo el 23 de noviembre próximo.

c:userssvelazquezdesktoprevista conamed evista13 · se le instruyó para acudir al día siguiente,...

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