edema agudo de pulmon

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón

Generalidades:Generalidades: Descrito por primera vez en 1819 por el Descrito por primera vez en 1819 por el

Médico francés Renato T. Jacinto Laennec.Médico francés Renato T. Jacinto Laennec. El Edema Agudo Pulmonar (EAP) no es en sí El Edema Agudo Pulmonar (EAP) no es en sí

una enfermedad, pero frecuentemente es una enfermedad, pero frecuentemente es una complicación de alguna otra una complicación de alguna otra anormalidad, la cual puede tener origen en el anormalidad, la cual puede tener origen en el pulmón, o más comúnmente en órganos pulmón, o más comúnmente en órganos extrapulmonares, particularmente el corazón.extrapulmonares, particularmente el corazón.

El EAP constituye una verdadera urgencia El EAP constituye una verdadera urgencia médica y por ello debe identificarse médica y por ello debe identificarse rápidamente para instalar el tratamiento de rápidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna.manera oportuna.


Generalidades:Generalidades: Puede ser de origen cardiogénico o no Puede ser de origen cardiogénico o no

cardiogénico.cardiogénico. Edema de origen cardiogénico:Edema de origen cardiogénico: un fallo en el un fallo en el

bombeo hace que la sangre retroceda a la bombeo hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar.circulación pulmonar.

Cuando la presión hidrostática capilar pulmonar Cuando la presión hidrostática capilar pulmonar supera la presión osmótica coloidal, el líquido es supera la presión osmótica coloidal, el líquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares impulsado fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y el alvéolo.hacia el espacio intersticial y el alvéolo.

Edema de origen no cardiogénico:Edema de origen no cardiogénico: las paredes de las paredes de las células capilares pulmonares se vuelven más las células capilares pulmonares se vuelven más permeables.permeables.


Generalidades:Generalidades: Constituye una de las urgencias más Constituye una de las urgencias más

graves en pacientes con graves en pacientes con enfermedades del corazón izquierdo.enfermedades del corazón izquierdo.

Ocurre por aumento de la presión Ocurre por aumento de la presión capilar pulmonar secundaria a la capilar pulmonar secundaria a la estenosis mitral o insuficiencia estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda, de ahí que se le cardiaca izquierda, de ahí que se le conozca como “edema pulmonar conozca como “edema pulmonar cardiogénico”cardiogénico”


Fisiopatología:Fisiopatología: Es el acumulo excesivo de líquido Es el acumulo excesivo de líquido

extravascular en el pulmón, ya sea en el extravascular en el pulmón, ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alvéolo intersticio (edema intersticial) o en el alvéolo (edema alveolar).(edema alveolar).

Similar a la formación del edema en tejidos Similar a la formación del edema en tejidos subcutáneos.subcutáneos.

Para mantener seco el intersticio pulmonar Para mantener seco el intersticio pulmonar interrelacionan varios mecanismos, los cuales interrelacionan varios mecanismos, los cuales al funcionar mal o estar superados por un al funcionar mal o estar superados por un exceso de líquidos, el edema tiende a exceso de líquidos, el edema tiende a acumularse.acumularse.


Fisiopatología:Fisiopatología:1.1. Presión osmótica (PO) del plasma superior a Presión osmótica (PO) del plasma superior a

la presión capilar pulmonar (PCP):la presión capilar pulmonar (PCP): Normal la Normal la PCP es de 7 a 12 mm Hg, la PO es de 25 mm PCP es de 7 a 12 mm Hg, la PO es de 25 mm Hg, por lo que esta fuerza tiende a impulsar Hg, por lo que esta fuerza tiende a impulsar el líquido de regreso a los capilares.el líquido de regreso a los capilares.

2.2. Tejido conjuntivo y barreras celulares Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente permeables a las proteínas relativamente permeables a las proteínas plasmáticas:plasmáticas: La presión hidrostática actúa a La presión hidrostática actúa a través del tejido conectivo y la barrera través del tejido conectivo y la barrera celular, en condiciones normales son celular, en condiciones normales son relativamente impermeables a las proteínas relativamente impermeables a las proteínas plasmáticas.plasmáticas.

Edema Agudo de Pulmón Edema Agudo de Pulmón

Fisiopatología:Fisiopatología:

3.3. Extenso sistema linfático: Extenso sistema linfático: el pulmón el pulmón posee una extensa red linfática que posee una extensa red linfática que puede aumentar su flujo hasta 5 a 6 puede aumentar su flujo hasta 5 a 6 veces cuando se encuentra con un veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el intersticio exceso de agua en el intersticio pulmonar.pulmonar.

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de PulmónCausasCausas

Cardiogénicas:Cardiogénicas:Comunes:Comunes: Insuficiencia ventricular izquierda.Insuficiencia ventricular izquierda. IAM.IAM. Arritmias cardiacas.Arritmias cardiacas. Choque cardiogénico.Choque cardiogénico. HTA.HTA. Miocardiopatía.Miocardiopatía.Menos comunes:Menos comunes: Enf. de la válvula mitral (EM).Enf. de la válvula mitral (EM). Cor pulmonale.Cor pulmonale. Trombosis de la A. I. Trombosis de la A. I. Mixoma auricular izquierdo.Mixoma auricular izquierdo.

No Cardiogénicas:No Cardiogénicas:Comunes:Comunes: Sepsis.Sepsis. Transfusiones múltiples.Transfusiones múltiples. Aspiración contenido gástrico.Aspiración contenido gástrico. Embolia grasa (Fx hueso largo)Embolia grasa (Fx hueso largo) Neumonía.Neumonía. Contusión pulmonar.Contusión pulmonar.Menos comunes:Menos comunes: Pancreatitis.Pancreatitis. Sobredosis barbitúricos u Sobredosis barbitúricos u

opiáceos.opiáceos. Admón. rápida líquidos I. V.Admón. rápida líquidos I. V. Quemaduras.Quemaduras. Inhalación gases tóxicos.Inhalación gases tóxicos. C. I. D.C. I. D. Edema pulmonar neurogénico.Edema pulmonar neurogénico.

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmónvaloración respiratoriavaloración respiratoria

Respiración laboriosa.Respiración laboriosa. Disnea (el edema dificulta la distensibilidad Disnea (el edema dificulta la distensibilidad

pulmonar y hace difícil la expansión pulmonar y hace difícil la expansión pulmonar).pulmonar).

Hipoxemia (deterioro en intercambio gaseoso).Hipoxemia (deterioro en intercambio gaseoso). Hipoxia con hipocapnia (hiperventilación) Hipoxia con hipocapnia (hiperventilación)

resultando alcalosis respiratoria.resultando alcalosis respiratoria. Taquipnea en respuesta a la hipoxia.Taquipnea en respuesta a la hipoxia. Crepitantes y sibilancias inspiratorias, Crepitantes y sibilancias inspiratorias,

producidas por el aire al pasar por vías aéreas producidas por el aire al pasar por vías aéreas llenas de líquido.llenas de líquido.

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de PulmónValoración cardiovascular.Valoración cardiovascular.

Taquicardia y aumento de la TA, para Taquicardia y aumento de la TA, para compensar el déficit de aporte de O2, el compensar el déficit de aporte de O2, el simpático aumenta FC y vasoconstricción.simpático aumenta FC y vasoconstricción.

Distensión de venas yugulares.Distensión de venas yugulares. Esputo espumoso teñido de sangre, Esputo espumoso teñido de sangre,

secundario a la presión unos vasos secundario a la presión unos vasos pulmonares se rompen, pasando los G. R. pulmonares se rompen, pasando los G. R.

Piel pálida, fría y sudorosa, para conservar Piel pálida, fría y sudorosa, para conservar el O2, se deriva sangre desde la piel hacia el O2, se deriva sangre desde la piel hacia órganos vitales.órganos vitales.


Valoración cardiovascular:Valoración cardiovascular: Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope), Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope),

producido por la entrada rápida de la producido por la entrada rápida de la sangre al ventrículo al principio de la sangre al ventrículo al principio de la diástole, dando distensión y diástole, dando distensión y vibraciones.vibraciones.

Nivel de conciencia:Nivel de conciencia: Agitación y nerviosismo.Agitación y nerviosismo. Ansiedad, al no poder respirar y Ansiedad, al no poder respirar y

sensación de ahogo.sensación de ahogo.

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de PulmónCuadro Clínico.Cuadro Clínico.

Exploración física:Exploración física: Angustiado, inquieto.Angustiado, inquieto. Con dificultad para hablar por la intensa Con dificultad para hablar por la intensa

disnea.disnea. Sentado, no tolera el decúbito.Sentado, no tolera el decúbito. FR alta, de 30 a 40 por min.FR alta, de 30 a 40 por min. Respiración superficial.Respiración superficial. Taquicardia.Taquicardia. TA elevada, incluso en pacientes que no se TA elevada, incluso en pacientes que no se

conocían como hipertensos.conocían como hipertensos.


Exploración física:Exploración física: La piel puede estar fría, pegajosa y húmeda.La piel puede estar fría, pegajosa y húmeda. En ocasiones cianosis.En ocasiones cianosis. En tórax se observa el empleo de los En tórax se observa el empleo de los

músculos accesorios de la respiración (tiros músculos accesorios de la respiración (tiros intercostales).intercostales).

Estertores audibles a distancia, no necesario Estertores audibles a distancia, no necesario estetoscopio.estetoscopio.

Tos con esputo espumoso y asalmonelado.Tos con esputo espumoso y asalmonelado.

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de PulmónCuadro ClínicoCuadro Clínico

Exploración física:Exploración física: Precordio se dificulta la auscultación Precordio se dificulta la auscultación

debido a la taquicardia y a los ruidos debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios. respiratorios.

Deberá buscarse intencionadamente Deberá buscarse intencionadamente ritmo de galope (S3), para establecer ritmo de galope (S3), para establecer el diagnóstico de I. C. el diagnóstico de I. C.

Si se ausculta ritmo de Duroziez se Si se ausculta ritmo de Duroziez se hará el diagnóstico de Estenosis hará el diagnóstico de Estenosis mitral.mitral.


Radiografía de tórax:Radiografía de tórax: Es el estudio más útil en conjunto con la historia Es el estudio más útil en conjunto con la historia

clínica.clínica. Muestra la imagen correspondiente al edema Muestra la imagen correspondiente al edema

alveolar como una opacidad diseminada en alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares.ambos campos pulmonares.

Cuando los grados de HVCP son menores se Cuando los grados de HVCP son menores se podrían observar otros datos: redistribución d podrían observar otros datos: redistribución d flujos a los vértices, cisura interlobar visible, flujos a los vértices, cisura interlobar visible, líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en “alas de mariposa”.ocasiones la imagen en “alas de mariposa”.

La cardiomegalia orienta al diagnóstico de I. C. La cardiomegalia orienta al diagnóstico de I. C.


Radiografía de tórax:Radiografía de tórax: La ausencia de cardiomegalia orienta al La ausencia de cardiomegalia orienta al

diagnóstico de disfunción diastólica.diagnóstico de disfunción diastólica. Tener en cuenta en la toma de la tele de tórax, Tener en cuenta en la toma de la tele de tórax,

que son pacientes graves, en áreas críticas, con que son pacientes graves, en áreas críticas, con equipo portátil, en AP, menor distancia que las equipo portátil, en AP, menor distancia que las radiografías habituales, lo que ocasiona una radiografías habituales, lo que ocasiona una mayor distorsión de la silueta cardiaca, no mayor distorsión de la silueta cardiaca, no permitiendo evaluar correctamente el corazón. permitiendo evaluar correctamente el corazón.

Electrocardiograma:Electrocardiograma: Ayuda a identificar la posible cardiopatía Ayuda a identificar la posible cardiopatía

subyacente o los factores desencadenantes: subyacente o los factores desencadenantes: Ejem. IAM, taquiarritmia, F. A., etc. Ejem. IAM, taquiarritmia, F. A., etc.


Edema intersticial

Edema agudo de pulmón

Derramepleural

Imagentípica de I. C.

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de PulmónDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

CardiogénicoCardiogénico No cardiogénicoNo cardiogénico

Estado de bajo gasto (extremidades frías)Estado de bajo gasto (extremidades frías) Estado de gasto alto (extremidades Estado de gasto alto (extremidades calientes)calientes)

Galope ventricular / Aumento de presión Galope ventricular / Aumento de presión venosa yugular (PVY)venosa yugular (PVY)

No galope, no aumento de PVYNo galope, no aumento de PVY

Crepitantes húmedosCrepitantes húmedos Crepitantes secos, sibilancias. Datos de Crepitantes secos, sibilancias. Datos de enfermedad primaria (sepsis, tóxicos, enfermedad primaria (sepsis, tóxicos, traumatismo, aspiración).traumatismo, aspiración).

Radiografía: Cardiomegalia, distribución Radiografía: Cardiomegalia, distribución perihiliarperihiliar

No cardiomegalia, puede tener No cardiomegalia, puede tener distribución periféricadistribución periférica

Presión capilar pulmonar > 18 mm HgPresión capilar pulmonar > 18 mm Hg Presión capilar pulmonar < 18 mm HgPresión capilar pulmonar < 18 mm Hg

Proteínas líquido pleural / suero < 0.5Proteínas líquido pleural / suero < 0.5 Proteínas líquido pleural / suero > 0.7Proteínas líquido pleural / suero > 0.7

Valoración clínica

Exámenes de laboratorio

Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de PulmónTratamiento.Tratamiento.

El manejo terapéutico tiene El manejo terapéutico tiene tres tres objetivos:objetivos:

1.1. Disminuir la presión venocapilar.Disminuir la presión venocapilar.

2.2. Mejorar la ventilación pulmonar.Mejorar la ventilación pulmonar.

3.3. Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad causal.causal.


Primera línea de acción:Primera línea de acción: Sentar al enfermo al borde de la cama, Sentar al enfermo al borde de la cama,

con las piernas pendientes, para disminuir con las piernas pendientes, para disminuir el retorno venoso.el retorno venoso.

Oxigenoterapia, colocar mascarilla con Oxigenoterapia, colocar mascarilla con flujo de 5 a 6 lt min., de no haber mejoría flujo de 5 a 6 lt min., de no haber mejoría cambiar por mascarilla con reservorio cambiar por mascarilla con reservorio (proporciona O2 al 90 – 100 %). Se agrega (proporciona O2 al 90 – 100 %). Se agrega PEEP y CPAP en ventilación espontánea o PEEP y CPAP en ventilación espontánea o con la intubación endotraqueal.con la intubación endotraqueal.

Tener acceso venoso.Tener acceso venoso. Monitorización cardiaca.Monitorización cardiaca.


Primera línea de acción:Primera línea de acción: Indicaciones para intubación endotraqueal:Indicaciones para intubación endotraqueal: PaO2 PaO2

no se mantiene mayor de 60 mm Hg con FIO2 del no se mantiene mayor de 60 mm Hg con FIO2 del 100 %, signos de hipoxia cerebral (letargia, 100 %, signos de hipoxia cerebral (letargia, obnubilación), si se incrementan los niveles de obnubilación), si se incrementan los niveles de PaCO2 o incremento progresivo de la acidosis.PaCO2 o incremento progresivo de la acidosis.

Signos y síntomas de choque y TAS <70 a 100 Signos y síntomas de choque y TAS <70 a 100 mm Hg:mm Hg: iniciar infusión de iniciar infusión de DopaminaDopamina a dosis de a dosis de 2.5 a 20 ug/kg/min (gamas), en caso de 2.5 a 20 ug/kg/min (gamas), en caso de requerirse más de 20 gamas para mantener la requerirse más de 20 gamas para mantener la TA, iniciarTA, iniciar Norepinefrina Norepinefrina y disminuir la Dopamina.y disminuir la Dopamina.

Si TAS entre 70 y 100 mm Hg sin signos y Si TAS entre 70 y 100 mm Hg sin signos y síntomas de choque:síntomas de choque: Dobutamina Dobutamina en infusión de en infusión de 2 a 20 gamas.2 a 20 gamas.


Primera línea de acción:Primera línea de acción: Una vez que la TAS > 100 mm Hg se puede Una vez que la TAS > 100 mm Hg se puede

iniciar iniciar NitroglicerinaNitroglicerina, la cual según muchos , la cual según muchos estudios es el agente más importante en el estudios es el agente más importante en el manejo del EAP, ya que inhibe el retorno manejo del EAP, ya que inhibe el retorno venoso por su efecto sobre la capacitancia venoso por su efecto sobre la capacitancia venosa (reduce la precarga), al mismo venosa (reduce la precarga), al mismo tiempo disminuye las RVS y facilita el tiempo disminuye las RVS y facilita el vaciamiento cardiaco (reduce la postcarga).vaciamiento cardiaco (reduce la postcarga).

La La NTGNTG SL, el aerosol oral o la SL, el aerosol oral o la Isosorbida Isosorbida oraloral permiten iniciar la administración de permiten iniciar la administración de NTG entanto se coloca una línea I.V.NTG entanto se coloca una línea I.V.


Primera línea de acción:Primera línea de acción: Furosemide: Furosemide: I. V., 0.5 a 1 mg/Kg, a los 5 min. causa I. V., 0.5 a 1 mg/Kg, a los 5 min. causa

decremento inmediato del retorno venoso elevando decremento inmediato del retorno venoso elevando la capacitancia venosa, caída de la presión de la capacitancia venosa, caída de la presión de llenado del V. I. y mejoría de los síntomas. Produce llenado del V. I. y mejoría de los síntomas. Produce diuresis varios min. después hasta alcanzar su pico diuresis varios min. después hasta alcanzar su pico de acción a los 30 a 60 min.de acción a los 30 a 60 min.

Sulfato de morfina: Sulfato de morfina: 2 a 8 mg I. V. si la TA es > 100 2 a 8 mg I. V. si la TA es > 100 mm Hg, causa vasodilatación venosa, reduciendo el mm Hg, causa vasodilatación venosa, reduciendo el retorno venoso (precarga), y reduce la postcarga retorno venoso (precarga), y reduce la postcarga mediante vasodilatación arterial. Además tiene mediante vasodilatación arterial. Además tiene efecto sedante, reduce la actividad respiratoria y efecto sedante, reduce la actividad respiratoria y musculoesquelética.musculoesquelética.

Uso de torniquetes rotatorios (sangría seca):Uso de torniquetes rotatorios (sangría seca): no no brinda beneficio.brinda beneficio.


Segunda línea de acción:Segunda línea de acción: Los paciente a veces responden a la primera línea Los paciente a veces responden a la primera línea

de acción y no requieren medidas adicionales.de acción y no requieren medidas adicionales. Se puede iniciar la segunda línea con menor Se puede iniciar la segunda línea con menor

urgencia que la primera.urgencia que la primera. La La NTG NTG encabeza la 2ª línea, se debe adecuar la encabeza la 2ª línea, se debe adecuar la

dosis en función de la respuesta hemodinámica, dosis en función de la respuesta hemodinámica, los otros medicamentos de segunda línea, se los otros medicamentos de segunda línea, se iniciarán según el estado hemodinámico del iniciarán según el estado hemodinámico del paciente:paciente:

Nitroprusiato de NaNitroprusiato de Na: 0.1 – 0.5 gamas, si TAS > : 0.1 – 0.5 gamas, si TAS > 100 mm Hg100 mm Hg

DobutaminaDobutamina: 5 – 20 gamas si TAS > 100 mm Hg.: 5 – 20 gamas si TAS > 100 mm Hg. DopaminaDopamina: 5 – 10 gamas si TAS < 100 mm Hg.: 5 – 10 gamas si TAS < 100 mm Hg.


Tercera línea de acción:Tercera línea de acción: Se reserva para los pacientes con Se reserva para los pacientes con

falla de bomba y EAP, sin respuesta a falla de bomba y EAP, sin respuesta a las dos líneas anteriores o quienes las dos líneas anteriores o quienes presentan complicaciones específicas.presentan complicaciones específicas.

Muchas de las acciones tomadas en Muchas de las acciones tomadas en este punto requieren monitorización este punto requieren monitorización hemodinámica invasiva en la UCI.hemodinámica invasiva en la UCI.


Tercera línea de acción:Tercera línea de acción: Milrinona:Milrinona: dosis de carga de 50 ug/Kg, dosis de dosis de carga de 50 ug/Kg, dosis de

mantenimiento de 0.375 – 7.5 gamas. Potente mantenimiento de 0.375 – 7.5 gamas. Potente inotrópico y vasodilatador.inotrópico y vasodilatador.

Aminofilina:Aminofilina: 3 – 5 mg/ Kg dosis inicial, 3 – 5 mg/ Kg dosis inicial, mantenimiento de 0.3 – 0.5 mg /Kg, produce mantenimiento de 0.3 – 0.5 mg /Kg, produce broncodilatación, venodilatación, diuresis, puede broncodilatación, venodilatación, diuresis, puede causar arritmia.causar arritmia.

Levosimendan:Levosimendan: dosis de carga de 12 ug/Kg en 10 dosis de carga de 12 ug/Kg en 10 min., continua con infusión de 0.05 – 0.02 gamas. min., continua con infusión de 0.05 – 0.02 gamas. Calcio-sensibilizante, aumenta la contractilidad Calcio-sensibilizante, aumenta la contractilidad ventricular sin aumento del consumo de 02, ventricular sin aumento del consumo de 02, vasodilatación coronaria y sistémica.vasodilatación coronaria y sistémica.


Tercera línea de acción:Tercera línea de acción: Digoxina: si existe FA o TSV.Digoxina: si existe FA o TSV. Dobutamina, Dopamina.Dobutamina, Dopamina. Terapia trombolítica.Terapia trombolítica. ICP (Angioplastía + Stent).ICP (Angioplastía + Stent). BIACP.BIACP. Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico

(valvuloplastía, Bypass, Trasplante (valvuloplastía, Bypass, Trasplante cardiaco).cardiaco).

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