dermatosis reactivas

WINSTON MALDONADO GARCIA

DERMATOSIS REACTIVAS

MEDICO DERMATOLOGO

INMUNOPATOLOGIAInmunodeficiencia.

Autoinmunidad: incapacidad de reconocer lo propio.

Hipersensibilidad: Respuesta inmunitaria inadecuada o excesiva ante sustancias inocuas.

INMUNOPATOLOGIA

REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Respuestas de hipersensibilidad inmediatas.

Se caracterizan por la producción de los anticuerpos IgE contra las proteinas extrañas que están en el ambiente ( pólenes, ácaros, etc).

REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

URTICARIA

Reacción de hipersensibilidad tipo I.

Pápulas y placas edematosas y eritematosas asociadas a prurito, tamaño y número variable.

Duración de lesiones de algunas horas.

URTICARIA

Fármacos se asocian a urticaria aguda.

Antibióticos: penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, tetraciclinas.

Angioedema: edema transitorio de tejidos profundos en cara, extermidades y genitales.

Anafilaxia: combina urticaria o angioedema con manifestaciones sistémicas ( hipotensión y taquicardia).

URTICARIA

Aparición de habones en la piel.Inflamación transitoria debida a la

extravasación del plasma.Habones: inflamación afecta a dermis

superficial.Angioedema: inflamación afecta a dermis

profunda o hipodermis.Evolución rápida y fluctuante no dura más de

24 horas.Los habones son lesiones inflamatorias

pruriginosas de color rosa o aspecto pálido.

URTICARIA

Afectan del 1 al 30% de la población general.

Distribución mundial y pueden aparecer a cualquier edad.

La urticaria crónica es más frecuente en mujeres 2:1.

EPIDEMIOLOGIA

Los habones duran menos de 24 horas.

La dermatosis urticarial dura varios días o más.

Urticaria aguda frente a crónica (6 semanas a más).

Urticaria crónica: enfermedad autoinmunitaria tiroidea, vitíligo, DM, AR, anemia perniciosa, gastritis por Helicobacter pylori, infecciones parasitarias, infecciones dentales.

URTICARIA

1. Ig E-Dependiente : Sensibilidades antígeno especifica: comidas( salicilatos, nueces,

mariscos, frutas), infecciones, infestaciones (acaros, parasitos), medicamentos.

Urticarias fisicas: Dermografismo. Urticaria colinérgica. Urticaria solar. Urticaria por frio

2. No Ig E Dependiente: Efectos directos en mastocitos: medios de contraste, opoides. Alteración de vias del ácido araquidónicos: AINES.

3. Angioedema relacionado al complemento: Angioedema hereditario: deficiencia del inhibidor de C1 esterasa. Angioedema adquirido.

4. Reacciones urticariales relacionados a complejos inmunes circulantes. Reacciones tipo enfermedad del suero. Vascultis urticariana.

5. Urticaria de contacto.6. Urticaria idiopática.

CLASIFICACIÓN

Urticaria debido a estímulos mecánicos:Dermografismo.Urticaria por presión diferida.Angioedema vibratorio.Urticaria por cambios de temperatura:Calor y estrés: urticaria colinérgica, urticaria de contacto

por calor localizado.Estrés: urticaria adrenérgica.Frío: urticaria de contacto por frio primaria, secundaria,

por frio atipica.Urticaria inducida por ejercicio.Urticaria solar.Urticaria acuagénica

URTICARIAS FISICAS

TIPOS DE URTICARIA FISICA

DERMOGRAFISMO

URTICARIA COLINERGICA

Hemograma completo.VSG.Serología para hepatitis B y C.ANA.C3 y C4.ASO.Analisis de orina.Parasitológico seriado.Rx sinusal.Rx dental.Rx Tórax

EVALUACION DE PACIENTE

Antihistamínicos clásicos: clorfeniramina e hidroxizina.

Antihistamínicos de segunda generación: cetirizina, loratadina.

Antihistaminicos de tercera generación: desloratadina, fexofenadina.

Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina.Doxepina.Prednisona.Plasmaféresis.CiclosporinaDietas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II

Respuestas mediadas por anticuerpos.

Aparecen anticuerpos IgG e IgM contra antígenos superficiales en células del cuerpo.

Estos anticuerpos pueden activar el complemento o facilitar la unión de célula NK.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II

ENFERMEDADES AMPOLLARES

PENFIGO

Dermatosis ampollosa IgA lineal.

Penfigo.

ENFERMEDADES AMPOLLARES

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

Implica formación de inmunocomplejos que no son eliminados por los macrófagos u otras células del sistema reticuloendotelial.

Los inmunocomplejos se depositan en zonas de diferencia de presión (glomérulo renal) o de formación de turbulencia (bifurcación de vasos).

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

VASCULITIS

Púrpura trombocitopénica autoinmune.

Coagulación intravascular diseminada.

Vasculitis leucocitoclástica.Vasculitis infecciosa

PÚRPURA

Suele afectar los vasos pequeños.Mediado por complejos inmunitarios en vénulas

poscapilares.Pápulas purpúricas en extremidades inferiores.Pueden haber lesiones urticariales, úlceras,

nódulos, ampollas hemorrágicas, pústulas, necrosis.

Se presentan entre 7-21 días después de administración del fármaco.

Penicilinas, AINES, sulfonamidas, cefalosporinas, tiazidas, furosemida, fenitoina, fluoroquinolonas.

VASCULITIS

Vasculitis leucocitoclástica.Niños entre los 4 y 8 años de edad.Púrpura palpable.Nalgas, superficies extensoras de brazos y

piernas.Lesiones individuales desaparecen en 3 a 5 días.Cólico abdominal, con heces sanguinolentas.Afecta a vénulas poscapilares.Infiltrado neutrofílico y depósito de fibrina en los

vasos.

Púrpura de Henoch-Schonlein

PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN

Paniculitis más frecuente.Placas y nódulos subcutáneos rojos y

dolorosos de 1 a 5 cms de diámetro.En espinillas, brazos , muslos.Suelen desaparecer en varias semanas.Se asocian a: faringitis,histoplasmosis,

TBC, sarcoidosis, enfermedad inflamtoria intestinal.

Paniculitis septal sin necrosis grasa.

ERITEMA NODOSO

ERITEMA NODOSO

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

Reacciones de hipersensibilidad retardada.

Las células T son las células efectoras primarias.

REACCIONES MEDICAMENTOSAS

Los queratinocitos expresan moléculas MCH I (constitutiva) y MCH II(inducida por IFNγ).

Citólisis mediada por células T restringidas a MCH I: liquen plano, reacciones medicamentosas, infecciones virales (dermatitis de interfase vacuolar o liquenoide)

SINDROME DE INSUFICIENCIA CUTÁNEA AGUDA

Entre 1-2 semanas después de la exposición.Placas redondeadas eritematosas edematosas,

bien delimitadas.Labios, cara, manos, genitales.Dejan pigmentación parda residual

postinflamatoria.Cuando se reintroduce fármaco causante los

daños se reproducen en las mismas localizaciones.

Pseudoefedrina, AINEs, paracetamol, sulfonamidas, tetraciclinas, barbitúricos, carbamazepina.

ERITEMA PIGMENTADO FIJO

ERITEMA PIGMENTADO FIJO

Más frecuencia afectan la piel.Reacciones de hipersensibilidad tipo IV

mediadas por células.Entre 7-14 días después de comenzar el

medicamento.Máculas eritematosas en tronco y en

extremidades superiores, polimorfa, prurito y fiebre de bajo grado.

Desaparece espontáneamente en 1 o 2 semanas.

Tratamiento de soporte, corticoides por vía tópica.

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS

Enfermedad aguda y autolimitada , pero recurrente.

Adultos jóvenes.Ligero predominio en varones.Factores predisponentes: VHS, Histoplasma

capsulatum, virus de Epstein Barr.

ERITEMA MULTIFORME

Inicio brusco de lesiones cutáneas.Lesión en diana: zonas concéntricas de distintos

colores con zona central oscura o púrpura. Luego ampolla o costra en zona central.

Dorso de las manos y antebrazos; palmas, cuello, cara y tronco.

Erosiones orales discretas con leve sintomatología (50%): labios, mucosa bucal y lengua.

El queratinocito es la célula diana del daño inflamatorio en el eritema multiforme.

Degeneración vacuolar de queratinocitos basales.Tto: Sintomático. Antihistamínicos orales durante

3-4 días.

ERITEMA MULTIFORME

Pródromo de síntomas respiratorios y fiebre.Eritema multiforme mayor.Erosiones graves que afectan al menos dos

superficies mucosas con necrosis superficial amplia.

La mayoría además tiene afectación cutánea.Máculas rojas evolucionan a ampollas , áreas

de necrosis y erosión cutáneas.Los fármacos representan la principal

asociación: AINEs, sulfas, anticonvulsivantes, penicilinas, tetraciclinas.

SINDROME DE STEVENS-JOHNSON

Linfadenopatias generalizadas, hepato y esplenomegalia.

En ocasiones artralgias y artritis, y hepatitis.Desequilibrio hidroelectrolítico.Leucocitosis, eosinofilia, anemia, elevación de

enzimas hepáticas.Curso prolongado de 4 a 6 semanas.Láminas extensas de necrosis epitelial con

escasez de células inflamatorias, ampollas subepidérmicas.

Terapia de soporte.

SINDROME DE STEVENS-JOHNSON

Muerte celular extensa de los queratinocitos.Pronóstico guarda relación con la extensión

de desprendimiento de la piel.Interrumpir la administración del fármaco

causante.Mujeres: varones; 1,5:1.La incidencia aumenta con la edad.Riesgo aumentado inmunocomprometidos.Tasa de mortalidad entre el 25 y el 50%.Asociación a ingestión de fármaco (80%).Aparece entre 7-21 días después de

administración de fármaco causante.Tto de soporte

NECROLISIS EPIDERMICA TÓXICA

• Síntomas generales preceden lesiones cutáneas en 1 a 3 días.

• Aparecen primero en tronco y luego se diseminan a cuello, cara y zona proximal de extremidades superiores.

• Erosiones en mucosa bucal, ocular y genital.

• Máculas eritematosas de color rojo oscuro o purpúricas que tienden a coalescer.

• Lesiones maculares de coloración grisácea , necrosis y ampollas.

NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA

SSJ: <10% de superficie corporal.NET: >30% de superficie corporal.Superposición SSJ-NET: entre 10-

30% de SC.

Mayor edad.Alcance de desprendimiento cutáneo.Número de medicamentos.Elevación de úrea sérica.Concentraciones de creatinina, y glucosa.Neutropenia, linfopenia, y

trombocitopenia.

PRONÓSTICO

La piel es uno de los objetivos más frecuentes de las reacciones medicamentosas.

AINEs, antibióticos y anticonvulsivantes.Tasa de mortalidad entre 0,1 y el 0,3%.Mayor riesgo: mujeres, mayor edad,

número de fármacos, inmunosupresión.Los exantemas maculopapulares, la

urticaria y la vasculitis son las más frecuentes.


Mecanismo inmunológico: haptenos.

Mecanismos no inmunológicos: Sobredosis.Efectos adversos.Toxicidad acumulada.Toxicidad diferida.Interacciones medicamentosas.Exacerbación de la enfermedad.Alteraciones del metabolismo.


Reacciones dependientes de IgE (tipo I): urticaria, angioedema, anafilaxia.

Reacciones citotóxicas (tipo II): penfigo y petequias secundarias a trombopenia.

Reacciones por complejos inmunes ( tipo III): vasculitis, enfermedad del suero.

Reacciones de tipo retardado (tipo IV): erupciones medicamentosas exantematosas, fijas y liquenoides, SSJ y NET.

REACCIONES MEDIADAS POR MECANISMOS INMUNOLÓGICOS

Características clinicas: tipo de lesión, distribución, afectación de mucosas, signos y síntomas asociados.

Factores cronológicos: Fármacos consumidos por el paciente, intervalo entre administación y aparición de erupción cutánea, respuesta a retirada, respuesta a reexposición.

Búsqueda en la literatura.

EVALUACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE FÁRMACO

ALGORITMO DE DECISION DIAGNOSTICA UTILIZADA POR EL SISTEMA DE FARMACOVIGILANCIA (ref Sistema Español de

Farmacovigilancia)

a) SECUENCIA TEMPORAL: 1. Aparición del medicamento antes de la aparición del acontecimiento descrito,

siempre y cuando la secuencia temporal sea compatible con el mecanismo de acción del fármaco y/o con el proceso fisiopatológico de la reacción adversa.

COMPATIBLE (+2) 2. Administración del medicamento anterior a la aparición del acontecimiento pero

no totalmente coherente. COMPATIBLE PERO NO COHERENTE (+1) 3. No hay suficiente información para discernir la secuencia temporal. NO HAY INFORMACION (0) 4. Según los datos no hay secuencia temporal entre la administración del

medicamento y la aparición del acontecimiento descrito o bien es incompatible. INCOMPATIBLE (-1) 5. La reacción aparece como consecuencia del retiro del medicamento. RAM APARECIDA POR RETIRADA DEL MEDICAMENTO (+2)

b) CONOCIMIENTO PREVIO: 1. Relación causal conocida a partir de literatura de referencia, estudios

epidemiológicos, y/o a partir del perfil farmacológico del medicamento sospechoso siempre que el mecanismo de producción de la reacción adversa esté bien establecida y sea compatible con el mecanismo de acción del medicamento.

RAM BIEN CONOCIDA (+2) 2. Relación causal conocida a partir de observaciones ocasionales o esporádicas y

sin conexión aparente o compatible con el mecanismo de acción del medicamento. RAM CONOCIDA EN REFERENCIAS OCASIONALES (+1) 3. Relación medicamento-reacción no conocida. RAM DESCONOCIDA ( 0 ) 4. Existe suficiente información farmacológica en contra de la relación

medicamento-reacción. EXISTE INFORMACION EN CONTRA DE LA REACCION (-1)

c) EFECTO DEL RETIRO DEL FARMACO 1. El acontecimiento mejora con el retiro del medicamento, independientemente del tratamiento

recibido, y/o ha habido una administración única.

LA RAM MEJORA (+2)

2. La reacción no mejora con el retiro del medicamento, excepto en reacciones adversas mortales o irreversibles.

LA RAM NO MEJORA (-2)

3. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción tampoco mejora.

NO SE RETIRA EL MEDICAMENTO Y LA RAM NO MEJORA (+1).

4. No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora.

NO SE RETIRA EL MEDICAMENTO Y RAM MEJORA (-2).

5. No hay información respecto al retiro del medicamento.

NO HAY INFORMACION (0)

6.El desenlace de la reacción es mortal o bien el efecto indeseable aparecido es irreversible.

RAM MORTAL O IRREVERSIBLE (0)

7. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia.

EL MEDICAMENTO NO SE RETIRA, RAM MEJORA

POR TOLERANCIA ( +1)

8. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma.

EL MEDICAMENTO NO SE RETIRA, RAM MEJORA

POR TRATAMIENTO (+1)

d)EFECTO DE

REEXPOSICION AL MEDICAMENTO SOSPECHOSO 1. Positiva, es decir, la reacción o acontecimiento aparecen de nuevo tras administración

del medicamento sospechoso. POSITIVA: APARECE LA RAM (+3) 2. Negativa, cuando no aparece el efecto indeseable. NEGATIVA: NO APARECE RAM (-1) 3. No ha habido reexposición o la notificación no contiene información al respecto. NO HAY REEXPOSICION O INFORMACION INSUFICIENTE (0) 4. El efecto indeseable presenta características irreversibles. RAM MORTAL O IRREVERSIBLE (0) 5. Existió una reacción previa similar con especialidades distintas pero que contienen el

mismo principio activo que el medicamento considerado. REACCION PREVIA SIMILAR (+1)

e) EXISTENCIA DE CAUSAS ALTERNATIVAS 1. La explicación alternativa es más verosímil que la relación causal entre reacción y medicamento. EXPLICACION ALTERNETIVA MAS VEROSIMIL (-3) 2. La posible relación causal de la reacción con la patología presenta una verosimilitud parecida o menor a la relación

causal entre reacción y medicamento. EXPLICACION ALTERNETIVA IGUAL O MENOS VEROSIMIL (-1) 3. No hay información suficiente para poder evaluar la relación causal, aunque ésta se puede sospechar. NO HAY INFORMACION PARA ESTABLECER UNA EXPLICACION ALTERNATIVA (0) 4. Se dispone de los datos necesarios para descartar una explicación alternativa. HAY INFORMACION SUFICIENTE PARA DESCARTAR UNA EXPLICACION ALTERNATIVA (+1) f) FACTORES CONTRIBUYENTES QUE FAVORECEN LA RELACION DE CAUSALIDAD

(+1) g) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ( Niveles séricos del medicamento, biopsias, exploraciones radiológicas, pruebas alérgicas, etc.)

(+1)

La puntuación total respecto de las categorías de probabilidad se establece de acuerdo a las categorías siguientes:

NO CLASIFICADA FALTA IMPROBABLE < = 0 CONDICIONAL 1 – 3 POSIBLE 4 –

5 PROBABLE 6 –

7 DEFINIDA > =

8 GRAVEDAD No serio – Serio

– Grave

Erupción exantematosa: 4-14 días.Urticaria, anafilaxia: minutos, horas.Erupción fija medicamentosa: < 48 horas.Pustulosis exantematosa generalizada aguda

(PEGA) : <4 días.Reacción a fármacos con eosinofilia y

síntomas sistémicos (RFESS) : 15-40 días.SSJ-NET: 7-21 días.

La combinación de la luz con el fármaco puede provocar distintas formas de inflamación cutánea.

Se dividen en : fototóxicas y fotoalérgicas.

FOTOSENSIBILIDAD

Se requiere una cantidad suficiente de un fármaco fototóxico y exposición a la luz ultravioleta.

Interacción directa entre la luz y el fármaco en la piel lo cual crea un estado inestable con formación de radicales libres.

Quemadura solar exagerada en zonas expuestas al sol, deja hiperpigmentación.

Tetraciclinas, AINEs, fluoroquinolonas, amiodarona, sulfonamidas.

FOTOTOXICIDAD

FOTOTOXICIDAD

Hipersensibilidad mediada por células ante un alergeno activado o producido por el efecto de la luz sobre el fármaco.

Carácter más crónico.Lesiones eccematosas pruriginosas en

zonas expuestas al sol, liquenificación progresiva.

Tiazidas, sulfas, sulfonilureas, fenotiazinas.

FOTOALERGIA

FOTOALERGIA

Erupción febril aguda con pústulas pequeñas y estériles no foliculares sobre eritema edematoso.

Cara y zonas mayores intertriginosas, tronco.Tiempo <4 días desde administración del

fármaco.Lesiones duran entre 1-2 semanas.Leucocitosis con recuento elevado de

neutrófilos.Betalactámicos, macrólidos, antagonistas del

calcio.

PUSTULOSIS AGUDA GENRALIZADA EXANTEMATOSA

Alteración en el metabolismo de algunos fármacos: anticonvulsivantes, sulfas.

2 a 6 semanas después del inicio del tratamiento.

Fiebre y erupción morbiliforme.Puede haber vesículas, ampollas, pústulas,

eritrodermia, lesiones purpúricas.Edema en cara .Linfadenopatias, artralgias, hepatitis.Eosinofilia intensa.Corticoides son el tratamiento de primera linea.

EXANTEMA MEDICAMENTOSO CON EOSINOFILIA Y SINTOMAS SISTEMICOS

Simula linfoma clinica e histológicamente.Comportamiento biológico benigno.Los medicamentos deprimirían las funciones

inmunológicas permitiendo una proliferación anormal de linfocitos.

Meses e inclusos años después de administración de fármaco.

Pápulas, placas, nódulos eritematosos o de color violáceo.

Fenobarbital, carbamazepina, antipsicóticos.

PSEUDOLINFOMA

Placas anulares con un borde rojo progresivo y aclaramiento central:

Tipos: Eritema anular centrifugo Eritema marginado: Fiebre reumática. Eritema crónico migrans: Enfermedad de

Lyme. Eritema giratun repens: Neoplasia

ERITEMA FIGURADO

GRACIAS

dermatosis reactivas

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