Artritis Reactivas Síndrome de Reiter

BARRETO SAAVEDRA KATHERINE ALEXANDRA

Definición

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Se define como un proceso articular de tipo inflamatorio secundario a un proceso

infeccioso localizado fuera de la articulación

Genitourinario

Gastrointestinal

Vías respiratorias altas

Piel

Ocurre unas 2 o 4 semanas antes del cuadro articular

Etiología

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a. Asociacion definida-Clamidia tracomatis-Clamidia neumonia-Ureaplasma urealiticum-Salmonela enteritides-Salmonela tifimirium-Shigella flexneri-Shigella sonnei-Yersinia enterocolitica-Yersinia seudotuberculosis-Campilobacter yeyuni-Estreptococo sp

b. Asociacion probable-Propionobacteria acne (SAPHO)-Pseudomona sp

-Escherichia coli

-Borrelia burggorferi

-Helicobacter pilory

-Tropheryma whippelii

-Bacilo Calmette-Guerin

-Brucela abortus-Neiseria gonorreaeNeisseria Meningitis

c. Parasitos intestinales-Estrongiloides estercolaris-Tenia saginata

-Giardia lambia

Filariasis

Ascaris lumbricoides

EtiologíaInfecciones entéricas causadas por microorganismos

gram negativos están asociadas con un riesgo de artritis reactiva entre el 1 y 15% de pacientes

Los microorganismos mas comúnmente comprometidos con esta asociaciion incluyen: Salmonella, Shigella,

Campilobacter y Yersinia

Clamidia Tracomatis es la causa mas común de artritis reactiva secundaria a infección genitourinaria

La Clamidia nemoniae es implicada como agente causal en alrededor 10% de los pacientes con artritis reactivas

En un 40% de los pacientes el papel etiológico de una infección es muy difícil de determinar

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PatogeniaUn hallazgo clave en la patogenia de artritis reactiva es la persistencia de bacterias y/o sus componentes en la membrana sinovial

Para la Clamidia tracomatis, ADN y ARN han sido detectados en la articulación, con alta probabilidad de que la bacteria este presente

ADN de Yersinia o Salmonella no ha sido detectado en la articulación de artritis reactiva, pero usando anticuerpos específicos antígenos de Yersinia y Salmonela han sido detectados en el liquido sinovial

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Patogenia Se ha demostrado que

existe un deficiencia relativa de citocina Th1, especialmente de TNF alfa y IFN gama.

Una falta relativa de citocinas Th1 puede ser relevante para el desarrollo y persistencia de Are, probablemente mediada por la persistencia de bacterias

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EpidemiologiaInfecciones entéricas capaces de gatillar ARe tradicionalmente causan epidemias, mientras que la infección por Clamidia tracomatis es endémica. Es mas fácil determinar la incidencia de ARe durante epidemias de enfermedades gastrointestinales. La incidencia total es de 10 a 30 por 100.000.

La mayoría de casos de artritis reactivas ocurren esporádicamente. Epidemias de múltiples microorganismos los principales: : Salmonella enterica, Shiguella flexneri, Yersinia enterocolitica Campilobacter yeyuni

La artritis reactiva ha sido reportada en un 7% de pacientes con infección por Shigella con una incidencia anual de 1,3/100.00. las tres clases de Shigella, S. Flexneri, S. Sonnei, S. Disentiriae se asocian a ARe.

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Clasificación y criterios de diagnostico

Criterios diagnósticos para las EspA del grupo de estudio europeo de EspADolor de espalda de tipo inflamatorio o sinovitis (ya sea asimétrica o predominantemente comprometiendo miembros inferiores) y uno de los siguientes:-Historia familiar positiva-Psoriasis

-Enfermedad inflamatoria intestinal

-Uretritis, cervicitis o diarrea aguda 1 mes antes del inicio de la artritis

-Dolor de nalgas alternado entre las areas gluteas derecha e izquierda.

-Entesopatia

-Sacroileitis

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Los criterios del ESSG tienen una sensibilidad y especificidad del 87%, pero la sensibilidad cae significativamente a un 75% en la ausencia de sacroileitis radiográfica, aunque la especificidad se mantienen en el 87%

Cuadro clínico

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Afecta comúnmente a adultos jóvenes, hombres y mujeres igualmente cuando la infección precedente es entérica; mas hombres que mujeres cuando la infección ocurre en el tracto genitourinario

En la actualidad no existen criterios de diagnostico validados, pero basados en una historia clinica cuidadosa, hallazgos clinicos y serologicos, un diagnostico puede ser hecho con seguridad razonable

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Manifestaciones clínicas

1. Artritis periférica:

• Asimétrica, oligoartritis de miembros inferiores

2. Artritis Axial:

• Sacroileitis

• Dolor lumbar de tipo inflamatorio

• Espondilitis anquilosante (EA)

3. Síndrome entesopatico:

• Tendinitis: tendón de Aquiles

• Fasceitis plantar

• Dedos de salchicha

4. Síndrome extraarticular:• Compromiso cutáneo: keratodermia blenorragica, balanitis circinada, eritema nodoso, pustular rash,

distrofia ungueal

• Compromiso de mucosas: ulceras orales (no dolorosas)

• Compromiso ocular: conjuntivitis, uveitis anterior, escleritis, iridociclitis

• Compromiso cardiovascular: insuficiencia aortica, bloqueos, pericarditis

• Compromiso genitourinario: uretritis, crvicitis, prostatitis, piuria aseptica, cisitits intersticial, IgA nefritis, amiloidosis

• Compromiso nervioso: mielitis

Historia clínica

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Inicio puede ser súbito o

desarrollarse en corto tiempo. En la

mayoría de los casos el individuo

sano desarrolla súbitamente

hinchazón y/o dolor de una

articulación, sin antecedente de

trauma

El problema articular incluye:

malestar abdominal,

diarreas o síntomas sugiriendo infección

gastrointestinal o genitourinaria

Los síntomas sistémicos iniciales ms comunes son: malestar general,

fiebre y fatiga

Cuadro síndromes clínicos: Artritis

periféricaArtritis axial

Síndrome entesopatico

Síndrome extraarticular

Compromiso articular

Monoartrtitis asimétrica u oligoartritis

(Rodillas y tobillos)

Pueden estar bastante

hinchadas, dolorosas,

calientes y rojas

La entesitis o tenosinovitis o ambas están

presentes frecuentemente

Un 30% de los pacientes

Desarrollan dolor y rigidez de espalda con compromiso de articulación sacro ilíacas

Compromiso mucocutanea

Puede estar presente en un 30

y 40% de los pacientes

Keratoderma blenorragica, palmoplantar pustulosis y

dstrofia ungueal son las mas

comunesLesiones

eritematosas orales no

dolorosas en el paladar, lengua, labios mejilla etc

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Compromiso ocular

Unilateral, afecta a u 40% de los pacientes. Uveitis anterior aguda

es la manifestacion mas común

Dolor ocular, fotofobia, lagrimeo o

disminución de la visión

Otros compromiso

s

La mayoría de los pacientes presentan

compromiso gastrointestinal

Piuria aséptica, proteinuria y

microhematuria están presentes en 50 % de

los pacientes

Hallazgos de laboratorio

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VSGPRC

FRANTI- CCP

Su objetivo es excluir

condiciones sépticas o

relacionadas a cristales

PCR para Clamidia

Anticuerpos elevados que persisten por

periodos largos

Aislar el microorganismo de las fauces, gastrointestinal o heces

Puede estar determinado y su

presencia corrobora el diagnostico

HLA-B27

Hallazgos radiológicosHasta un 60% de los pacientes con artritis reactivas establecida tienen manifestaciones radiográficas convencionales de la enfermedad articular

En los estadios tempranos de artritis reactiva la radiografía convencional de articulaciones periféricas puede ser normal o solamente presentar hinchazón de tejidos blandos

Al evaluación a largo plazo de pacientes con artritis reactiva esta dirigida fundamentalmente a determinar la presencia e compromiso axial

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Scintigrafia ósea Resonancia magnética TAC Ultrasonografía

Espolón plantarSindesmofitos marginales multifocales

Diagnostico diferencial

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El interrogante o dilema mayor en todo paciente sospechado de tener una artritis reactiva es el descartar una artritis séptica

Es razonable proceder con cautela e iniciar empíricamente un tratamiento con antibióticos basado en el cuadro clínico.

PSEUDOGOTA GOTA ARTRITIS PSORIASICA

Pronostico Factores de riesgo de pronostico-Naturaleza del agente etiológico-Sexo del paciente-Historia familiar-Inicio antes de los 16 años-Artritis de cadera-Presencia de artritis recurrente-Dactilitis-Velocidad de sedimentación mayor a 30 mm/h-Presencia de la HLA-B27-Respuesta pobre a los AINEs

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La mayoría de episodios de artritis reactiva se resuelven dentro de los 3 a 6 meses, con un promedio de episodio de 19 semanas

Hasta el 19% de los individuos tienen síntomas que duran por mas de 1 año

Artritis crónica es mas frecuente en casos relacionados con Clamidia, Salmonella y Shigella y es muy rara en Yersinia

El dolor de espalda persistente mas allá del episodio agudo en un 25 a 30% de los pacientes

Manejo terapéuticoTratamiento no farmacológico-Educación-Terapia físicaTratamiento farmacológico-AINEsAgentes de segunda línea o modificadores de enfermedad-Sulfasalazina (SSZ)-Metotrexate (MTX)-Azatioprina (AZA)-CiclosporinaAgentes biológicos: bloqueadores del factor de necrosis tumoral-Etanercept-Inflimimab-AdalimumabAntibióticos-Tetraciclinas-Doxiciclinas-Combinación: doxiciclina y rifampin.

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Prednisona por VO o parenteral. Dosis inicial de 30 a 40 mg diarios de unos 7 a 10 dias.

Tetraciclina por VO por 3 meses (Transmisión sexual por clamidia)