• Introducción

• Hitos del VIH/SIDA

• Epidemiología

• Función inmunológica

• Aproximación diagnóstica

• Neumonía bacteriana

• Tuberculosis pulmonar

• Neumonía por Pneumocystis jirovecii

• Hipertensión pulmonar asociada a VIH

• Enfermedad pulmonar neoplásica

• Infecciones por Hongos

• Citomegalovirus

• Síndrome de reconstitución inmune

• Conclusiones

Enfermedad pulmonar asociada a VIH continua prevalente a pesar de

TARV avanzada.

Aumento de expectativa de vida, con cambio del espectro de

enfermedades infecciosas a no infecciosas.

Incidencia de neumonía oportunista asociada a VIH ha disminuido sustancialmente gracias a TARV.

Neumonía bacteriana, neumonía por PNJ y TBC persisten entre las

causas más importantes de morbimortalidad en estos pacientes.

Hallazgos clínicos y de la historia pueden servir de ayuda.

1981: Primer caso descrito.

Asociación a infecciones

oportunistas.

1985: Test diagnósticos

disponibles.

1987: Zidovudina (AZT)

1995-96: Inhibidores de la

proteasa + AZT = TARV

33.4 millones viviendo con VIH.

2.7 millones de nuevos

infectados.

2 millones de muertes

atribuidas al VIH.

Prevalencia variable según

zonas a nivel mundial.

Sepkowitz K. AIDS – The first 20 years. N Engl J Med. 2001 Jun 7;344(23):1764-72.

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. AIDS epidemic update, December 2009. Geneva, Switzerland:

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization (WHO); 2009.

6 familias de medicamentos:

› Inhibidores de la transcriptasareversa nucleosidos/nucleotidos

› Inhibidores de la transcriptasareversa no nucleosidos

› Inhibidores de la proteasa

› Inhibidores de la fusión

› Inhibidores de la integrasa

› Antagonistas de los receptores CCR5

Época pre-TARV: estudio

PCHIS

Incidencia de neumonias

oportunistas asociadas a VIH

ha disminuido con la TARV.

Aumento en la sobrevida de

los pacientes

Enfermedades pulmonares no

infecciosas.

Tasas para Cáncer pulmonar

se duplicaron.

Chernilo S. et al. Enfermedades pulmonares en pacientes infectados con VIH hospitalizados en el Instituto Nacional del Tórax. Rev Méd Chile 2005; 133: 517-524

Severidad de inmunosupresión

guarda relación con el riesgo

de desarrolar patología pulmonar.

Infecciones oportunistas

ocurren en inmunodeficiencia

severa.

Recuento de CD4 es el más confiable marcador de función

inmune, riesgo de infecciones

oportunistas y progresión de VIH.

Hanson DL, Chu SY, Farizo KM, Ward JW. Distribution of CD4+ T lymphocytes at diagnosis

of acquired immunodeficiency syndrome-defining and other human immunodeficiency virus-

related illnesses. Arch. Intern. Med. 1995; 155: 1537–42.

CD4 > 500 cel/uL

• Sinusitis/Mastoiditis/Otitis

• Bronquitis

• Faringitis

• Cáncer pulmonar

CD4 < 400 cel/uL

• Neumonia bacteriana

• Mycobacterium tuberculosis pulmonar

• Miocardiopatía

CD4 < 200 cel/uL

• Pneumocystis pneumonia

• Sarcoma de Kaposi

• Sepsis bacteriana

• Mycobacterium tuberculosis diseminada

CD4 < 100 cel/uL

• Mycobacterium avium complex diseminado

• Enfermedad por CMV

• Infecciones fúngicas diseminadas

Enfoque clínico de los síntomas respiratorios es similar al de las personas no infectadas por el VIH.

Considerar presentaciones atípicas en los pacientes infectados VIH.› Coexistencia de múltiples enfermedades.

Posibilidad de detección del VIH en todas las personas en situación de riesgo con síntomas respiratorios.› 21% de las personas que viven en los Estados Unidos con el VIH no son

conscientes de su diagnóstico.

Características específicas ayudan a diferenciar entre distintas enfermedades pulmonares.

Síntomas agudos (días) neumonía adquirida en la comunidad bacteriana.

Síntomas respiratorios crónicos y lentamente progresiva (semanas) TBC, PCP o neumonía fúngica.

Tos crónica (OMS): > = 2 semanas.

Tos crónica de meses o años Neoplasia pulmonar o EPOC.

Tos productiva Neumonía bacteriana.

Tos seca PCP (asociado a disnea marcada).

Fiebre etiología infecciosa.

Síntomas constitucionales Enfermedad sistémica TBC, infección por hongos o neoplasias.

Rosen M. Pulmonary complications of HIV infection. Respirology. 2008 Mar; 13(2):181-90.

Adherencia a TARV

Historia de infecciones oportunistas Profilaxis?

Inicio reciente de Abacavir› Reacciones de hipersensibilidad (30%)

› Suspensión definitiva

Uso de drogas endovenosas

Historia de tabaquismo

Exposición ambiental, ocupacional, contacto TBC, viajes al extranjero…

Examen físico normal, desaturación marcada al ejercicio PCP

Taquicardia + Hipotensión Sepsis Neumonia bacteriana

Hallazgos pulmonares› Difusos: PCP, Neumonia viral

› Focales: Neumonia bacteriana

Derrame pleural: NM bacteriana, TBC, LNH, sarcoma de Kaposi

Compromiso SNC: TBC, Toxoplasmosis, Cryptococosis

Falla cardiaca derecha› Derrame pericárdico (TBC)› Miocardiopatía VIH› HT pulmonar

Hepatoesplenomegalia + adenopatías› LNH› TBC diseminada› Infecciones fúngicas

Lesiones mucocutáneasvioláceas Sarcoma de Kaposi

Alteraciones visuales› Uveitis TBC› Retinitis por CMV› Endoftalmitis fúngica

Recuento de CD4

evaluación del estado

inmunológico.

Inmunosupresión progresiva

aumenta el riesgo para todas

las enfermedades pulmonares

infecciosas.

Hemograma alterado por

múltiples causas.

Función renal y hepática

basal previo inicio de TARV.

Radiografía de tórax se debe obtener en todos los pacientes infectados por

VIH con síntomas respiratorios.

Hallazgos radiológicos sutiles pueden representar enfermedad pulmonar

significativa.

Hallazgos característicos que llevan a sospechar algunas enfermedades

específicas.

Muestra de esputo en pacientes VIH con síntomas respiratorios, aun con radiografías normales, si la sospecha es elevada.

Muestra espontánea útil dg. de neumonías bacterianas, hongos y micobacterias.

Insuficiente para el diagnóstico de PCP. Si el esputo inducido para PCP es negativo, y la sospecha clínica es alta LBA

Serología para hongos ante sospecha de criptococosis, histoplasmosis o coccidioidomicosis.

Antígeno criptocócico o Ag urinario de Histoplasma muy sensibles en enfermedad diseminada, no así en neumonias localizadas.

Considerar siempre la toma de hemocultivos.

Correlación inversa entre niveles de CD4 y enfermedad infecciosa diseminada.

Falla en las técnicas no invasivas para establecer un diagnóstico

definitivo.

Ausencia de mejoría a pesar de tratamiento empírico.

LBA es un método excelente para el diagnóstico de las infecciones

pulmonares.

› Sensibilidad de 90% para PCP

› No es mejor que el esputo inducido para el diagnóstico de TBC.

Visualización directa de lesiones características (ej: SK).

Se puede considerar: Biopsia transbronquial o percutánea, biopsia pleural, VATS o biopsia pulmonar a cielo abierto .

Incidencia se ha reducido con la TARV, aunque continua siendo más

prevalentes en personas VIH(+).

Riesgo inversamente proporcional a recuento de CD4 (estudio HER):› CD4> 500 células/uL: 4,9 episodios de neumonía por cada 100 pacientes-año

› CD4 201-500 células/uL: 8,7 episodios

› CD4 <= 200 células/uL: 17.9 episodios

› Inmunocompetentes: 0.7 episodios de neumonía por 100 pacientes-años

Anomalías en la inmunidad mediada por células, producción de

anticuerpos y función de neutrófilos contribuyen a un mayor riesgo.

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcusaureus y Pseudomonas aeruginosa (<50 CD4).

Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among

HIV-infected women in the HIV Epidemiologic Research (HER) study. Clin Infect Dis. 2006;43:90–98.

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Presentación similar a pacientes inmunocompetentes.

Fiebre, tos productiva, dolor pleurítico, disnea.

Inicio de perfil agudo

Signos de condensación o derrame pleural

Hemocultivos (mayor frecuencia de bacteremia), estudio de

expectoración y toracocentésis.

St. Pneumoniae: consolidación unilateral focal, lobar o

segmentaria, con o sin derrame pleural.

H. influenzae: similar a neumococo, pudiendo presentar infiltrados intersticiales imitando a PCP.

Ps. Aeruginosa: cavitación a la Rx y CD4<50 cel/uL

Guías clínicas para manejo de Neumonia bacteriana similares a

pacientes VIH(-), con algunas consideraciones.

Precaución en la utilización de fluoroquinolonas, por su actividad

contra Mycobacterium tuberculosis .› Retraso en el diagnóstico y tratamiento

› TBC resistente a quinolonas

Previo al inicio del tratamiento, considerar recuento de CD4.› <50 cel/uL: cobertura anti Pseudomona en espera del resultado de hemocultivos

USPHS-IDSA. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons.

Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America, 2007

Pacientes VIH (+) tienen un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis

en comparación con los pacientes VIH-negativos.

Mecanismo: reactivación de infección latente o infección

exógena.

Aumento de la prevalencia de tuberculosis en pacientes VIH.

Coinfección de VIH y tuberculosis parece acelerar el curso de

ambas enfermedades.

Jones BE, Young SMM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F et al. Relationship of the manifestations of TB to CD4

cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1292–7.

Fiebre, sudoración nocturna,

baja de peso y tos.

Manifestaciones

extrapulmonares más

frecuentes y según niveles de

CD4.

› Pleura, linfonodos, SNC, pericardio, abdomen

› CD4 <= 100 cél/uL: 70%

› CD4 101-200 cél/uL: 50%

› CD4 201-300 cél/uL: 44%

› CD4 > 300 cél/uL: 28%

Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell

counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1292–1297.

TBC pulmonar, pulmonar y extrapulmonar concomitante o enfermedad extrapulmonaraislada.

Sd. de condensación + derrame pleural

CD4 >400 cel/uL: patrón de reactivación con infiltrados en lóbulos superiores +cavitación

CD4<200 cel/uL: compromiso de lóbulo medio e inferiores con menor frecuencia de cavitación.

JReid MJ, Shah NS. Approaches to tuberculosis screening and diagnosis in

people with HIV in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2009;9:173–184.

Estudio similar a inmunocompetentes, aunque se requiere mayor

sospecha clínica.

2-3 muestras para baciloscopía y cultivo de Köch.

Esputo inducido – broncoscopía y LBA en casos seleccionados.

Poca sensibilidad de baciloscopías (43-74%): considerar tratamiento

empírico cuando la sospecha clínica es alta.

Cultivo de Köch: sensibilidad > 80%.

Rendimiento bajo para muestras extrapulmonares.

Steingart KR, Ng V, Henry M, et al. Sputum processing methods to improve the sensitivity

of smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2006;6:664–674..

Rifampicina es un potente inductor de citocromo P450

metabolización de TARV.

Rifampicina Rifabutina o cambio a TARV basada en Efavirenz.

Precaución adicional al iniciar TARV y tratamiento anti-TBC en

pacientes virgenes a tratamiento.

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune(SIRI): grave empeoramiento de las manifestaciones de TBC cuando el sistema

inmunológico mejora con TARV combinada.

Retraso en el inicio de TARV hasta después del inicio del tratamiento

contra la tuberculosis.

Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in

HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV

Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1–207

Pneumocystis carinii: identificado por primera vez en ratas en 1909.

Pneumocystis jirovecii: descrito por primera vez en bebés prematuros y

desnutridos en la década de 1940.

Aumento casos con uso de la terapia inmunosupresora.

PCP fue la principal enfermedad definitoria de SIDA en la era pre-TARV

con > 20.000 casos reportados anualmente.

Caído drástica de las tasas con el uso de la profilaxis de PCP (finales de 1980) y la terapia de TARV (mediados de 1990).

PCP aún prevalente en países sin atención médica adecuada, limitado

acceso a TARV/profilaxis, o con mala adherencia a ellos.

Generalmente con CD4 <200

células/uL.

Fiebre, disnea progresiva y tos

seca no productiva.

Curso subagudo e indolente en

etapas tempranas iniciales.

Crepitaciones difusas son el

hallazgo más común.

Examen pulmonar puede ser

normal en casi 40% de los

pacientes.

Rx: opacidades bilaterales,

simétricas reticular (intersticial) o

granulares.

Menos común: compromiso

unilateral, asimétrica con

infiltrados focales, neumatoceles,

nódulos,y un patrón miliar.

Ocasionalmente, la PCP se puede

presentar con una radiografía de

tórax normal.

TAC: opacidades en vidrio esmerilado. Su ausencia prácticamente excluye el diagnóstico .

P. jirovecii no se puede cultivar.

Estándar de oro: tinción directa de LBA con visualización de quistes característicos y formas tróficas a la microscopía.

Esputo inducido ha sido utilizado con éxito en algunas instituciones.

Otras pruebas diagnósticas: reacción en cadena de polimerasa en muestras respiratorias no invasivas y medición de niveles de S-adenosilmetionina en plasma o 1-3 - [beta]- d - glucano en suero.

Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among

HIV-infected women in the HIV Epidemiologic Research (HER) study. Clin Infect Dis. 2006;43:90–98.

Trimetoprim-sulfametoxazol es el agente de primera línea

recomendado, con una duración de 21 días.

Múltiples estudios han sugerido la posibilidad de resistencia a

trimetoprim-sulfametoxazol.

Esquemas alternativos: pentamidina intravenosa , clindamicina +

primaquina, dapsona + trimetoprim, atovacuona.

PCP moderada a severa pO2 <70 mm Hg o un gradiente alvéolo-

arterial de oxígeno> 35 mm Hg, deben recibir corticosteroides

dentro de 72 horas de iniciados los antibióticos.

Kovacs JA, Masur H. Evolving health effects of Pneumocystis: one hundred years of progress in diagnosis and treatment. JAMA. 2009;301:2578–2585.

Prevalencia: 0.46-4.7%

6-12 veces mayor que en población general.

Puede evolucionar a Cor pulmonale y muerte.

Asociación a HHV-8, interacción GP120, infecciones pulmonares a

repetición.

Desregulación del crecimiento endotelial y de los factores de

crecimiento que actúan como señal.

Sitbon, O, Lascoux-Combe, C, Delfraissy, JF, et al. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial

hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:108..

PAP > 25 mm Hg en reposo y >

30 mm Hg en ejercicio.

Hallazgos clínicos e

histopatológicos no difieren de los descritos en la HTP clásica.

TARV mejora los parámetros

hemodinámicos.

Pronóstico determinado por

recuento de CD4 y función cardiaca.

Epoprostenol

Trepostinil

Iloprost

Bosentán

Sildenafil

Degano b. et al. HIV-associated pulmonary arterial hypertension: survival

and prognostic factors in the modern therapeutic era. AIDS 2010, 24:67–75

Neoplasia más común en pacientes VIH(+)

Causado por HHV-8.

Principalmente compromiso cutáneo visceral es visto en enfermedad

avanzada.

Tos, disnea, fiebre, obstrucción vía aérea y hemoptisis.

Rx: engrosamiento bronquial, nódulos, líneas B de Kerley y derrame

pleural. Buscar lesiones cutáneas (ausentes en el 15% de los pacientes)

Tratamiento con TARV.

Gill J, Bourboulia D, Wilkinson J, Hayes P, Cope A et al. Prospective study of the effects of antiviral therapy on Kaposi

sarcoma-associated herpesvirus infection in patients with and without Kaposi sarcoma. JAIDS 2002; 31: 384–90.

LNH de células B es una neoplasia asociada al VIH.

Su incidencia no ha declinado en la era de la TARV.

Pulmón es un sitio común de enfermedad extranodal.

Ocurrencia en etapas avanzadas del VIH y simulan enfermedades

oportunistas.

Consolidación lobar, nódulos, opacidades reticulares, masas y derrame

pleural (70% de los casos).

Diagnóstico basado en el estudio citológico.

Incidencia en aumento en pacientes VIH(+).

Presentación a edades más jóvenes (promedio 45 años).

Grado de inmunosupresión leve a moderada.

Etapas III-IV en el 75-90% de los casos.

Adenocarcinoma es el tipo histológico más común.

Peor pronóstico comparado a controles VIH(-)

Tener presente diferencias respecto a eficacia y toxicidad de QT - RT.

Engels EA, Brock MV, Chen J, Hooker CM, Gillison M et al. Elevated incidence of lung cancer among HIV-infected individuals. J. Clin. Oncol. 2006; 24: 1383–8.

Engels E. et al. Elevated Incidence of Lung Cancer Among HIV-Infected Individuals

Journal of Clinical Oncology, Vol 24, No 9 (March 20), 2006: pp. 1383-1388

Criptococosis

Generalmente en contexto de enfermedad diseminada.

Meninges son el sitio más

común de infección.

Rx: infiltrados difusos similar a

PCP.

CD4 < 100 cel/uL

Dg: Ag en suero o títulos >1:8 en LBA

Aspergilosis

En pacientes con inmunosupresión avanzada.

2 patrones de enfermedad:› Parenquimatosa invasiva

› Enfermedad de predominio bronquial

Rx: Compromiso lobar superior, cavitaciones y hemoptisis.

CD4 < 30 cel/uL

Voriconazol y Anfotericina B.

En pacientes con CD4< 50

cel/uL Severa

inmunosupresión.

- Retinitis - Encefalitis

- Esofagitis - Gastritis

- Colitis - Hepatitis

Neumonitis por CMV es poco común en pacientes con SIDA.

Dg: Hallazgos de inclusiones

típicas intranucleares o

intracitoplasmáticos en fluido de LBA o biopsias.

Tratamiento con Ganciclovir o

Foscarnet EV.

Pobre pronóstico a largo plazo.

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“HAART attacks”

Deterioro clínico paradójico atribuible a la

recuperación del sistema inmune durante uso de TARV.

TARV exitoso aumento de linfocitos CD4 aumento

de función inmune.

Diagnóstico de exclusión.

Diagnóstico de VIH/SIDA con CD4<100 cel/uL pretratamiento

Excepción: TBC (>200 cel/uL)

TARV

Aumento de niveles CD4 >2-4 veces con tratamiento(8 sem)

Cuadro inflamatorio durante TARV

Síntomas no pueden ser explicados por una nueva infección

“Empeoramiento paradójico de

la TBC”

Descrito en PCP, MAC, CMV,

herpes zoster, VHB, VHC, SK…

Manifestación hasta meses posterior a inicio TARV.(3d-5á)

Mejoría en carga viral-CD4(+/-)

Broncoscopía: CD4/CD8

elevadas.

Manejo sintomático.

Uso de corticoesteroides en

casos severos.

› Prednisona 1 mg/kg/día (máx. 60 to 80 mg)

› Duración según respuestaclínica y severidad del cuadro

Shelburne SA 3rd, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC, Greenberg SB, Atmar RL et al. Immune reconstitution inflammatory

syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 213–27.

La enfermedad pulmonar en pacientes VIH continúa siendo un

desafío para el clínico.

Drástico cambio en la historia de la epidemia por VIH con el uso de

TARV y profilaxis de infecciones oportunistas.

Etiología infecciosa v/s no infecciosa.

Aumento de la expectativa de vida gracias a TARV.

Nuevas asociaciones con infecciones “no relacionadas al VIH” en

la antigüedad.