Coartación aórtica crítica en paciente con hipertensión ... ?· HTA: hipertensión arterial . Versiones…

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  • CorSalud 2015 Ene-Mar;7(1):84-88

    RNPS 2235-145 2009-2015 Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados. 84

    Sociedad Cubana de Cardiologa ______________________

    Casos Clnicos

    Coartacin artica crtica en paciente con hipertensin arterial refractaria

    MSc. Dr. Hiram Tpanes Daumya, Dr. Francisco Daz Ramrezb, Dr. Reinaldo Nez Martnezc y Dra. Maylin Pea Fernndezd a Servicio de Cardiologa Clnica. Cardiocentro Peditrico William Soler. La Habana, Cuba. b Servicio de Hemodinmica. Cardiocentro Peditrico William Soler. La Habana, Cuba. c Hospital Ciro Redondo. Artemisa, Cuba. d Departamento de Imagenologa. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez. La Habana, Cuba.

    Full English text of this article is also available

    INFORMACIN DEL ARTCULO Recibido: 15 de julio de 2014 Aceptado: 18 de septiembre de 2014

    Conflictos de intereses Los autores declaran que no existen conflictos de intereses

    Abreviaturas CoAo: coartacin artica HTA: hipertensin arterial Versiones On-Line: Espaol - Ingls H Tpanes Daumy Ave. 43 N 1418, esquina a Calle 18 Playa, CP 11900 La Habana, Cuba. Correo electrnico: hiramtapanes@infomed.sld.cu

    RESUMEN La hipertensin arterial idioptica en el adulto es frecuente y en algunos pacientes suele considerarse resistente o refractaria al tratamiento. En esos casos casi siempre se asocia a algn proceso patolgico que dificulta su control, a pesar de los cambios en el estilo de vida y el uso adecuado de frmacos. En este artculo se presenta una paciente adulta con hipertensin refractaria debido a una coartacin artica. Se muestran las imgenes tomogrficas y angiogrficas. Palabras clave: Hipertensin arterial, Tratamiento, Coartacin artica Severe aortic coarctation in a patient with refractory hypertension ABSTRACT Idiopathic hypertension is common in adults, and some patients are considered resistant or refractory to treatment. In such cases it is often associated with a patho-logical process which hinders its control, in spite of changes in lifestyle and the proper use of drugs. This article is about an adult female patient with refractory hypertension due to aortic coarctation. CT scan and angiographic images are shown. Key words: Hypertension, Treatment, Aortic coarctation INTRODUCCIN La hipertensin arterial (HTA) sistmica en el adulto se define en base al promedio de dos o ms lecturas apropiadamente, medidas en dos o ms visi-tas, y de acuerdo a los valores aceptados internacionalmente que aparecen en el sptimo informe de HTA (JNC 7 Report)1.

    La HTA suele considerarse como resistente o refractaria al tratamiento cuando un plan teraputico que ha incluido medidas de estilo de vida y la pres-

    mailto:hiramtapanes@infomed.sld.cuhttp://www.corsalud.sld.cu/corsaludenglishhttp://www.corsalud.sld.cu/http://www.corsalud.sld.cu/corsaludenglishmailto:hiramtapanes@infomed.sld.cumailto:hiramtapanes@infomed.sld.cu

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    cripcin de al menos 3 frmacos (incluido un diurti-co), a dosis suficientes, no ha logrado reducir la pre-sin arterial sistlica y diastlica hasta las cifras reco-mendadas, por debajo de 140/90 mmHg. Segn esta definicin, la prevalencia de la hipertensin resistente es alta; y se estima en algunos estudios hasta en 8 % el total de pacientes a los que se prescribieron cuatro frmacos o ms sin alcanzar control de la HTA2.

    En este artculo se presenta el caso de una paciente adulta con HTA refractaria debido a una coartacin artica (CoAo).

    CASO CLNICO Se trata de una paciente de 25 aos de edad, con an-tecedentes de HTA sistmica desde los 17 aos, trata-da con atenolol (100 mg/da), hidroclorotiazida (25 mg/da) y enalapril (40mg/da), a lo cual se le agreg amlodipino, debido a la refractariedad constatada en los ltimos meses.

    Clnicamente la paciente se quejaba de episodios de cefalea occipital, zumbidos de odos, precordialgias ocasionales, adems de claudicacin intermitente a la marcha, por lo que adems se interconsult con espe-cialistas de Angiologa, por la sospecha de una enfer-medad arterial perifrica.

    Al examen fsico se encontraron pulsos femorales y tibiales posteriores levemente tardos, soplo sistlico eyectivo artico III/VI sin llegar a ser interescapular, con una marcada hipertensin de los miembros supe-riores de 180/100 mmHg (a pesar de los 4 frmacos hi-

    potensores), que a su vez contrastaba con tensin ar-terial de normal a baja en los miembros inferiores, con cifras de 90/60 mmHg, y un gradiente que superaba ampliamente los 20 mmHg entre miembros superio-res e inferiores.

    El hemograma, la hemoqumica, el ionograma y la gasometra fueron normales. El electrocardiograma no mostr signos de hipertrofia o sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo (Figura 1). En el ecocardiograma transtorcico se constat la presencia de un flujo con-tinuo en la aorta abdominal y una hipertrofia septal moderada, que unido a los datos clnicos, la aparicin temprana y la refractariedad de la HTA, hizo sospechar la coartacin artica, por lo que se realiz una angio-tomografa (Figura 2) que permiti confirmar el diag-nstico y definir la zona coartada, muy estrecha y circunscrita, con un aneurisma grande poscoartacin.

    Se intent tratamiento percutneo, pero fue impo-sible implantar el stent. En la angiografa se visualiz un vaso prcticamente interrupto, con el aneurisma poscoartacin descrito (Figura 3). Se opt entonces por el tratamiento quirrgico con el que se obtuvo un resultado satisfactorio. Actualmente, la paciente nul-para y en plena etapa frtil espera el tiempo pertinen-te para planificar su primer embarazo, con un solo frmaco antihipertensivo como terapia de manteni-miento.

    COMENTARIO En la clasificacin etiolgica de la HTA refractaria se

    Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Ritmo sinusal, eje elctrico y frecuencia cardaca normales. No se evidencian los clsicos signos de hipertrofia y sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo que acompaan a la CoAo.

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    definen causas de hipertensin resistente y de falsa hipertensin resistente (Tabla 1)2.

    La presencia de HTA refractaria en un adulto joven impone descartar las causas secundarias, con esta perspectiva se estudi a la paciente; se comenz por el pesquisaje de las afecciones vsculo-renales que resul-tan ser las ms frecuentes, en especial la displasia fibromuscular que suele presentarse en mujeres jve-nes entre la tercera y quinta dcadas de la vida.

    El trmino CoAo se refiere a un estre-chamiento de la ar-teria aorta que causa una obstruccin al flujo sanguneo3-5. Ti-picamente se localiza en la aorta torcica descendente, distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La mayora de las CoAo se localizan en la zona de la pared posterior de la aorta opuesta a la inser-cin del conducto ar-terioso (ductus), y se clasifican, segn su relacin, como: pre-

    ductales, yuxtaductales y posductales. La CoAo supone entre el 3 y el 10 % de todas las

    malformaciones congnitas, su prevalencia se estima en 2,09 por cada 10 mil nacidos vivos y ocupa el octa-vo lugar por orden de frecuencia entre las cardiopatas congnitas, se puede ver aislada o asociada a un sin-nmero de noxas de las cuales las ms frecuentes son: la aorta bivalva o bicspide, la comunicacin interven-tricular y el sndrome de Turner3-5. La mayora de las

    Figura 2. Vistas angiotomogrficas de la aorta (reconstruccin VRT), que muestran CoAo con pequeo segmento hipoplsico previo a zona coartada, que termina en una imagen en punta de lpiz (flechas), seguida de un

    aneurisma sacular calcificado poscoartacin (cabeza de flecha). Vistas ntero-posterior (A) y oblicua anterior izquierda (B).

    Figura 3. A. Angiografa que muestra la interrupcin total del flujo artico a nivel del istmo. La flecha seala la gran rama colateral que corresponde a la arteria mamaria interna izquierda. B. Inyeccin de contraste de forma simultnea, mediante dos catteres, en el istmo artico y en

    su porcin descendente. Se visualiza la CoAo crtica y el aneurisma poscoartacin.

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    veces aparecen como casos aislados que responden al patrn de herencia multifactorial descrito para la ma-yora de las cardiopatas congnitas, pero tambin se han descrito casos familiares con herencia mendelia-na6.

    La presentacin clnica de la CoAo tiene un amplio espectro, y se comporta como una enfermedad con alta letalidad en el neonato, con insuficiencia cardaca refractaria, por ser una cardiopata dependiente del conducto arterioso que puede llevar a la insuficiencia ventricular derecha o biventricular. En el lactante y el escolar es muy poco florida, prcticamente asintom-tica; y en los adolescentes, ya aparecen los primeros signos clnicos propios del adulto7.

    En esa etapa de la vida aparecen sntomas como cefalea occipital, epistaxis ocasionales, debilidad en los miembros inferiores, que rara vez puede llegar a la claudicacin de la marcha, y tambin otros por la re-fractariedad de la HTA, como el tinnitus, el mareo o la rubicundez facial. Si hay hipertrofia ventricular izquier-da bien establecida pueden aparecer disnea y angor a los esfuerzos.

    En el examen fsico se presenta ausencia o dismi-nucin en la amplitud de los pulsos en miembros infe-riores; HTA en miembros superiores con gradiente de presiones de 20 mmHg o ms, en relacin con los miembros inferiores; soplo sistlico eyectivo artico e interescapular, y si hubiera presencia de colaterales importantes de tipo aorto-bronquiales o aorto-pulmo-nares pueden auscultarse soplos continuos dorsales8. En el electrocardiograma se describen clsicamente

    los signos de hipertrofia ventricular izquierda, con grado variable de sensibili-dad y especificidad8.

    Los sntomas y signos clnicos se complementan con el telecardiograma en el que se visualiza el signo del 3 por la configuracin adoptada por la aorta to-rcica con dilatacin pre- y poscoartacin, y la apari-cin de muescas costales entre la segunda y novena costillas (signo de Roesler), que evidencian el desarro-llo de circulacin colateral a travs de las arterias in-

    tercostales y mamaria o torcica interna8.

    El ecocardiograma es una herramienta diagnstica de extraordinario valor, que permite localizar el sitio y dimensin de la CoAo, calcular los gradientes de pre-sin transcoartacin pico y medio, evaluar la reper-cusin de la obstruccin en la funcin sisto-diastlica del ventrculo izquierdo, la magnitud del segmento hipoplsico que la acompaa, y precisar la asociacin con otras cardiopatas.

    La angiotomografa computarizada se considera la referencia principal en la evaluacin de las estructuras vasculares extracardacas, pues permite, evaluar el sitio de coartacin, el grado de hipoplasia artica, la magnitud la dilatacin pre y post-estentica, y el n-mero de colaterales aorto-pulmonares; pero tiene como inconveniente la exposicin a contraste yodado y a las radiaciones ionizantes. La resonancia magntica cardaca es un complementario en pleno auge en la Cardiologa contempornea, libre de radiaciones, da una informacin anatmica detallada y en algunos centros, se usa de manera rutinaria, aunque tiene co-mo inconveniente su elevado costo9.

    El tratamiento definitivo de la CoAo puede reali-zarse por ciruga reparadora del defecto o por inter-vencionismo percutneo, mediante el cual solamente se dilata la lesin o adems se coloca un stent. La eleccin de una de estas tcnicas depende del peso del paciente, de la anatoma del sitio de la CoAo, del grado de hipoplasia del cayado artico y de la zona precoartacin7,8.

    Las complicaciones ms frecuentes son: la recoar-

    Tabla 1. Clasificacin etiolgica de la HTA refractaria.

    Causas de HTA resistente Causas de falsa HTA resistente

    Mala adhesin al plan teraputico

    Falta de modificacin del estilo de vidaa Consumo continuado de sustancias que elevan la tensin arterialb Hipertensin aislada de la consulta

    Apnea obstructiva durante el sueo Dimetro de manguito inadecuado

    Causa secundaria no sospechadac Pseudohipertensin arterial Lesiones de rganos irreversibles o escasamente reversibles

    Sobrecarga de volumend a Aumento de peso y consumo intenso de alcohol (borracheras intermitentes) b Regaliz, cocana, glucocorticoides, antiinflamatorios no esteroideos c Coartacin artica, causas vasculorenales, hiperaldosteronismo d Tratamiento diurtico insuficiente, insuficiencia renal progresiva, gran consumo de sodio, hiperaldosteronismo

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    tacin del sitio abordado; la HTA sistmica residual, sobre todo en los abordados en edades avanzadas; el aneurisma artico verdadero posterior a la ciruga; la parapleja por dao de las arterias espinales, y la disec-cin artica tarda, luego de la reparacin8.

    La recoartacin artica se ha informado entre el 7 y 60 % de los casos, la parapleja por isquemia medular es rara (0,4 %), la incidencia de aneurisma verdadero se estima entre 2 y 27 %, mientras la diseccin tarda es una complicacin sumamente rara.

    Tras la reparacin quirrgica la mortalidad se esti-ma en 1 %8.

    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,

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    8. Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN. Cardiop...

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