Luis Alberto Gatti , Clnica Mdica H.I.G.A. Presidente Pern

Generalidades Estenosis: es una disminucin en el calibre del orificio

valvular, que genera un obstaculo definitivo al pasaje de la sangre generando una turbulencia sangre, turbulencia. Si la estrechez se localiza a nivel mitral o tricuspideo, el soplo ser diastlico diastlico. Si la estrechez se localiza a nivel artico pulmonar o artico el soplo ser sistlico p

DEFINICIN: eslaobstruccinaltractodesalidadelVI

g (desdelainsercindelasvalvassigmoideas hastalauninsinotubular),productode unadisminucinenelreavalvularartica. Setratadelalesinvalvularmsfrecuentey g segnelsitiodeobstruccinseclasificaen Valvular (90%)Subvalvular(9%) oSupravalvular (1%)

V l l Valvular: l f lamsfrecuente t

Causas: 1)Congnita:aortabicspideomonocspide. 1)Congnita:aortabicspideomonocspide sntomasdesdelainfancia(enmenoresde10aos) 2)Adquirida:fiebrereumtica,etiologams ) q g frecuenteenniosyjvenes,sueleasociarsea compromisomitral.Loscambiosdegenerativos concalcificacinseveraasociadoaedadavanzada l ifi i i d d d d y/ohipercolesterolemiaeslacausamscomnen adultos

Estenosis ArticaEtiologag Congnita Adquirida q Reumtica (C)Fusin F i comisural y calcificacin i l l ifi i valvar

Bicspide o Unicspide (B) EAO Calcificada (D-E) (DComienza en los senos de valsalva

j Subvalvular: Estenosis subartica fija o miocardiopata hipertrfica dinmica. Supravalvular: se manifiesta durante la g infancia , en algunos casos en forma concomitante, se asocia a estenosis de la arteria p pulmonar.

ETIOLOGA EstenosisArticaValvular: Congnita:Aortabicspideounicspide Adquirida:Fiebrereumtica,cambios

degenerativosconcalcificacinsevera,engeneral asociadoahipercolesterolemiay/oedadavanzada. asociadoahipercolesterolemiay/oedadavanzada Lacalcificacinpuedeeventualmenteprolongarse hastaseptumyafectarenhazdeHissinterfiriendo conlaconduccinAV.Puedealcanzarelostium l d i AV P d l l i coronarioyreducirsudimetro.

FISIOPATOLOGA: laobstruccincrnicaalvaciadoventricular

produceHVIconcntricacompensadora,cuando essuficiente,elVIpuedemantenerunapresin fi i lVI d i parietalyunvolumenminutodentrode parmetrosnormales,generandoungradiente parmetrosnormales generandoungradiente entreelVIylaaorta.Amedidaquelaobstruccin p g progresa,seagotanlosmecanismos , g compensadoresydisminuyeladescargasistlica juntoalVM.loqueaumentalapresindiastlica delVI,enlaAIyenelcircuitopulmonar

Evolucinnatural: 1 Valvulopata crnica compensada: cuando el

grado de obstruccin no alcanza a producir ICC. 2 V l l Valvulopatadescompensada: d d ICC en lapso variable, desde algunos das producto de destruccin valvular (por ej por EI) o en aos (agravamiento progresivo de la estenosis.)

d l f 3 Queseproduzcaunacomplicacininfecciosa poranatomafavorable.Ej.:Endocarditis bacterianaenvlvulanativapreviamenteafectada. b l l f d 4 Otrotipodecomplicaciones:manifestaciones extracardacas.Disnea,anginadepecho, sncope deesfuerzo,muertesbita.Lasmanifestaciones clnicasguardanrelacinconlamagnituddela y p p estrechezysuaparicinindicamalpronstico (muerteen3a5aos)eindicacinquirrgica.

CuadroClnico:Asintomtica mientrasexistan mecanismosdecompensacin.

Triada clsica

angina de pecho

disnea de esfuerzo

sncope

La d disnea d esfuerzo, sugiere l claudicacin d l de f la l d de la funcin ventricular izquierda, es una de las manifestaciones iniciales y precede al angor y al sncope de esfuerzo.

, DISNEA DE ESFUERZO, ANGINA DE PECHO Y SINCOPE: La aparicin de sntomas es de psimo pronostico. Indican repercusin hemodinmica sugiriendo una sobrevida d 3 a 5 aos (d ii d b id de (dependiendo di d de la severidad de la estenosis) pudiendo sobrevenir muerte sbita.

ESTENOSISARTICASntomPerodo Sobrevid (%) da Asintomtico

as

Edad (aos)

EXMENFSICO: Pulso parvus y tardus: por sstole prolongada y dificultad en

la eyeccin hacia la aorta, generando un pulso de poca amplitud y ascenso l li d lento sostenido. id La TA sistlica suele ser moderadamente inferior a lo normal. Choque de la punta extenso sostenido desplazado hacia abajo y a la izquierda. Soplo mesosistlico ,morfologa romboidal (creciente morfologa decreciente), timbre aspero, epicentro en foco artico, irradiado a cartidas. E casos leves se ausculta un click de apertura protosistlico En casos severos el soplo ocupa protosistlico. severos, toda la sstole y tapa el componente artico del segundo ruido. C Componente artico d segundo ruido di i id i de d id disminuido.

EXMENES COMPLEMENTARIOS EXMENESCOMPLEMENTARIOSSignos de sobrecarga ventricular izquierda g g q significativa. Radiografa de trax: La hipertrofia concntrica del VI produce pocos hallazgos en pacientes compensados Lo que compensados. evidencia la Rx es la dilatacin ventricular. Es comn la dilatacin del botn artico. Ecocardiograma: Determina con precisin el grado de apertura valvular, la existencia de calcio y la presencia de lesiones asociadas. El dopler permite calcular el gradiente transvalvular. transvalvular Cateterismo cardaco y angiografa: permite medir el sitio y la severidad de la obstruccin y la existencia de lesiones asociadas ( d (otras valvulopatas, enfermedad coronaria) y el l l f d d ) l tamao del anillo valvular. ECG:

ECG.

Estenosis ArticaDiagnstico EcocardiogrficoSeveridad S id d

AHA/ACC Guidelines

Bonow R. JACC 2006, Ago 1; Vol 48:e1-148

Estenosis ArticaVelocidad Transvalvular100 Asint tomticos sin RVA (%) s AO 80100 60 80 40 60 20 40 0 20 0 Vmax 3.0 - 4.0 m/s n=123 Edad 6316 Vmax > 4.0 m/s V 40 / 1 2 3 Aos 2 4 5

Vmax < 3.0 m/s

0 0 1

3

Otto C. Circulation 1997;95:2262-70

4

5

TRATAMIENTOQUIRRJICO Lascaractersitcasanatmicasyfisiolgicas

g p delavalvulaarticaobliganareemplazarla enlamayoradeloscasos(estenosise insuficiencia).Enlaestenosisla decalcificacinposeeelinconvenientede p p reestenosisprecoz(apartirdel3erao POP).

Premisadevlvulaideal e sa de u a dea Materialquegaranticedurabilidad. Materialquegaranticedurabilidad Hemodinamiasimilaraladeunavlvula

nativa. nativa Ausenciadetrombogenicidad. Riesgobajodeinfeccinodefensaanteella. Facilidaddeinsercin. Sonoridadmnima.

DILEMAVLVULA

PROTSICAOVALVULA BIOLGICA?.....

Vlvulas protsicas mecnicas Vlvulasprotsicasmecnicas Prtesisconmonodisco:Actualmenteendesuso Protesiscondobledisco:sonlasmasutilizadasen

laactualidad Eltromboembolismoesunacomplicacintemidaen elusodepretesismecnicas,latrombosisvalvular bajounacorrectaanticoagulacinesinusual. b j t ti l i i l Laprincipalcualidadeslabajaincidenciadefallas estructuralesynecesidaddereoperacin. y p Lacomplicacinmsfrecuenteeslahemorragia relacionadaconlaACO.

PrtesisBiolgicaconsoportergido Xenoinjertosvalvularesconsoporte:diseadascon

anillorgido(stent)sobrelacualseencuentran adosadaslasvalvasensucarainternayenelanillode polietilenodndedndesesuturalavlvulaalanillo articoensuparteexterna p

PrtesisbiolgicassinsoportergidoExisten2tipos: Lassubcoronarias:seinsertaenlaraz articareproduciendolainsercindela vlvulanativa,durabilidadindefiniday mnimoriesgotromboemblico

Homoinjertos Articos criopreservados HomoinjertosArticoscriopreservados Sonracesdeaortaascendentequeposeero

p noelarcoartico,presentanunaexcelente hemodinamiaenelperodoinicial,no q p q requierenACOporloquelaincidenciade tromboembolismoysangradoesbaja.Su g granutilidadesenlaendocarditis infecciosa,elquesedeberaalaposibilidad dereconstruirlaraizarticaluegodeuna extensadebridacin.

Existenevidenciasqueindicaranquees

resisitenteaunanuevainfeccin,en comparacinconelmaterialprotsico, observndoseelbeneficiodurantelos primeros60dasPOP. Supuntodbilprincipalessudurabilidad

Autoinjertospulmonares ProcedimientodeRoss.Tcnicapocoutilizadaporsu

complejidad,queconsisteenlainsercinenla posicinarticadelarazdelaarteriapulmonardel pacienteolaposicinsubcoronariaysustitucindela mismaenposicinpulmonarconunhomoinjerto p p j pulmonarcriopreservado

Reemplazodelarazartica Enlosptesconenfermedadarticadebe

reemplazarselavlvulaarticaylaaorta ascendente. Latcnicadeusomsfrecuenteeslainsercinde unaprtesisvalvularmecnicaasociadaauntubo dedacrn.Requierelareinsercindedelosostium dedacrn Requierelareinsercindedelosostium coronariossobreeltubodedacrn(reemplazando alaaortaascendente) Al Alternativa:Valvulasconraz(Freestyle)olops i V l l (F l ) l homoinjertoscriopreservados. ventaja:NorequiereACO

Estenosis ArticaImpacto de la Ciruga

Con Ciruga

Sob brevid (%) da )

P