estenosis aÓrtica (ea)

ESTENOSIS AÓRTICA ESTENOSIS AÓRTICA (EA)(EA)

LUIS FELIPE RAMOS HURTADOLUIS FELIPE RAMOS HURTADORESIDENTE DE CARDIOLOGIARESIDENTE DE CARDIOLOGIA

Clinica cardiovascular Santa MariaClinica cardiovascular Santa MariaMedellin, ColombiaMedellin, Colombia

GENERALIDADESGENERALIDADES

Válvula semilunar, con tres valvas Inserción en raíz de aorta Área valvular 2.5-3.5cm2 No cuerdas tendinosas Valvulopatía mas común en los EU Principal causa de reemplazo valvular Incidencia aumenta con la edad Enfermedad progresivamente gradual


Etiología

Congénita• Unicúspide: Obstrucción severa en la infancia• Bicúspide: Flujo turbulento Componente genético• Tricúspide: Union comisural Cúspides asimétricas


EtiologíaEtiología

AdquiridaAdquirida• Reumática (comisura, cúspide, anillo)Reumática (comisura, cúspide, anillo)• Degenerativa calcíficaDegenerativa calcífica Causa principal de EACausa principal de EA Espectro de enfermedadEspectro de enfermedad Cambios proliferativos e inflamatoriosCambios proliferativos e inflamatorios Acumulación de lípidosAcumulación de lípidos Regulación positiva del gen ACERegulación positiva del gen ACE Factores de riesgoFactores de riesgo Incremento en riesgo cardiovascIncremento en riesgo cardiovasc• Enfermedades reumáticasEnfermedades reumáticas

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Desarrollo e incremento de obstrucción en período prolongado HVI para mantener el GC Aumento en la PDFVI (disminución de la compliance) Hipertrofia de la AI GC no aumenta con el ejercicio Tardíamente caen: GC, VL Tardíamente se elevan: PAP, PCCP, VD. Diferencias en sexo

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Estrés de pared lleva a replicación de sarcómeras Incremento en volumen total de colágeno Activación de eje renina angiotensina Cambios ultraestructurales Engrosamiento de la pared balancea la sobrecarga de presión Disminución de FE Aumento de la rigidez diastólica Flujo sanguíneo en reposo aumentado ?? Disminución de la reserva coronaria Aumento del VO2

Función miocárdica

ENFOQUE DIAGNÓSTICOENFOQUE DIAGNÓSTICO

Historia clínicaHistoria clínica

Largo periodo asintomático Congénita o reumática: 5-6 década Degenerativa: 7-9 décadas Principales síntomas

• Angina• Sincope• Disnea de esfuerzo• FA • MS• Sangrado TGI, epistaxis • Endocarditis• Embolismo sistémico


Exámen físicoExámen físico

Pulso parvus et tardus PP y PAS disminuidas Onda a prominente en le PVY Thrill sistólico Falla ventricular derecha (efecto Bernheim)


AuscultaciónAuscultación

S1 normal con S4 prominente Soplo sistólico

• Pico tardío• Base de corazón• Para antes de A2• Aumenta con aumento de VL• Disminuye con valsalva y de pie• Área silenciosa• A mayor severidad mayor duración• Doble lesión


EKGEKG

HVI Inversión onda T y depresión del ST Patrón de seudo infarto Crecimiento de AI FA Bloqueos AV e IV


Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo

No sirve para Dx de EAC Alto riesgo de complicaciones en sintomáticos Ayuda a determinar

Síntomas inducidos por el ejercicio Capacidad límitada para el ejercicio Respuesta presora al ejercicio


Rx TORÁX

Normal Dilatación pos estenótica de la Ao Calcificación de válvula Crecimiento de AI Cardiomegalia e ICC


ECOCARDIOGRAFÍAECOCARDIOGRAFÍA

Método mas importante para evaluación y seguimiento Diagnóstico y evaluación de la severidad

• Área valvular• Gradiente de presión medio transvalvular• Velocidad máxima del Jet

Engrosamiento de la pared, tamaño y función ventricular Reevaluación si cambian síntomas Evaluación durante el embarazo Eco Trans esofágico


CORONARIOGRAFÍACORONARIOGRAFÍA

En pacientes previo a RVA con sospecha de EAC Valoración de severidad en circunstancias especiales Previo a procedimiento de Ross Estudio con dobutamina

• Aumento VL, aumento de área, no cambio en Gr• Aumento VL, no cambio en área, aumento en Gr• No aumento de VL

Ventriculografía ??

ENFOQUE TERAPÉUTICOENFOQUE TERAPÉUTICO

MÉDICOMÉDICO

No hay tratamiento específico Manejo cuidadoso de HTA Manejo de factores de riesgo Profilaxis antibiótica Ejercicio Manejo paliativo


Paciente sintomáticoPaciente sintomático

Angina, sincope, falla cardiaca RVA mejora síntomas y supervivencia Mejoría independiente de FE Cx temprana luego de inicio de síntomas Cirugía en edad avanzada Síntomas y enfermedad no severa


Paciente asintomáticoPaciente asintomático

Discrepancias en manejo Complicaciones tardías en jóvenes con RVA Alto riesgo de MS ? Baja morbi-mortalidad operatoria En EA severa hay alta probabilidad de desarrollar síntomas Depresión miocárdica irreversible


Paciente asintomáticoPaciente asintomático

Deberían ir a Cx EA moderada a severa con FE <50% Rápida progresión Riesgo de demora en Cx Cx cardiaca por otra causa >50 años, calcificación severa y EAC PNB positivo ????

Predictors of Poor Outcome after Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis

Advanced age (>70 yr)Advanced age (>70 yr)

Female genderFemale gender

Emergent surgeryEmergent surgery

Coronary artery diseaseCoronary artery disease

Previous coronary artery bypass grafting Previous coronary artery bypass grafting surgerysurgery

HypertensionHypertension

Left ventricular dysfunction (ejection Left ventricular dysfunction (ejection fraction < 0.45 or 0.50)fraction < 0.45 or 0.50)

Heart failureHeart failure

Atrial fibrillationAtrial fibrillation

Concurrent mitral valve replacement or Concurrent mitral valve replacement or repairrepair

Renal failureRenal failure

ESTENOSIS AÓRTICA ESTENOSIS AÓRTICA (EA)(EA)

LUIS FELIPE RAMOS HURTADOLUIS FELIPE RAMOS HURTADORESIDENTE DE CARDIOLOGIARESIDENTE DE CARDIOLOGIA

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