caso clinico dr.ssa barbara stagni u.o. medicina interna bolondi dipartimento di medicina interna e...

CASO CLINICO

Dr.ssa Barbara Stagni

U.O. Medicina Interna Bolondi

Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia

Donna di 62 anniEx infermiera FumatriceSindrome ansioso-depressiva dall’età di 27 anni

Motivo del ricovero

La mattina dopo colazione comparsa di malessere e caduta a terra con perdita di coscienza, alla ripresa della coscienza non deficit neurologici, ma nausea e cefalea.

Nega cardiopalmo e vertigini

Quadro clinico in PS

• Obiettività neurologica e cardiologica negative

• PA 150/90 mmHg

• Glicemia con stick 176 mg/dl

• Sat 02 96% in aria ambiente

• Viene inviata in reparto di degenza

Anamnesi patologica remota

A 17 anni appendicectomia

A 57 anni intervento per ernia discale lombare

Nega cardiopatia, diabete, ipertensione

Anamnesi patologica recenteGennaio 2005 Polmonite sx a lenta risoluzione, con riferita emoftoe Esegue TAC torace, broncoscopia e biopsia TAC guidata: conferma diagnosi Esegue scintigrafia ossea per dolori ossei costanti e colonscopia per rettorragia: nella norma.

Anamnesi patologica recente

Da circa sei mesi riferisce episodi di sudorazione con malessere generale, che insorgono nel pomeriggio e talvolta sono seguiti da caduta a terra, con transitoria perdita di coscienza, senza mai fratture. Per tali episodi fa diversi accessi al PS.

Accertamenti eseguiti• TAC encefalo

• consulenza neurologica

• ECG Holter

• ecocardiogramma

risultano tutti nella norma.

• Viene suggerito un monitoraggio psichiatrico più ravvicinato

Terapia domiciliare

Clonazepam (Rivotril) 6mg/die

Trazodone (Trittico) 50 mg/die

Paroxetina (Sereupin) 40 mg/die

Venlafaxina (Effexor) 300 mg/die

Flurazepam (Dalmadorm)15 mg /die

Esami eseguiti durante ricovero

•ECG: ritmo sinusale tracciato regolare

•Doppler TSA: placca fibrolipidica nella parete posteriore del bulbo a dx con estensione alla CI, non stenosante

•Eco addome: nella norma

Esami di laboratorioemocromo, test coagulativi, sodiemia, potassiemia, calcemia, creatininemia, transaminasi, glicemia, protidemia totale e frazionata, LDH, colesterolemia, trigliceridemia, VES,

funzione tiroidea:

nella norma

Esami di laboratorio

• Glicemie con sticks a digiuno e pre prandiali :

• valori tra 60 e 100 mg /dl

• Hb glicata 5%

• C-peptide 3.1 ng/ml

• Insulina 18 microU/ml

Curva da carico

Glucosio Insulina

ante 0.84 g/dl 8 microU/ml

30 2.78 80

60 3.11 115

90 1.22 40

120 0.28 9

180 0.40 6

Ipoglicemie

A digiuno

Postprandiale

Ipoglicemia post-prandiale

• Alimentare: in pazienti gastrectomizzati dove avviene rapido svuotamento gastrico e rapido assorbimento di glucosio con eccessivo rilascio di insulina, la concentrazione di glucosio cala più rapidamente dell’insulinemia

• Bambini con intolleranza a fruttosio, galattosio e sensibilità alla leucina

• Prediabete: glicemia a digiuno normale con calo glicemico tardivo dopo carico (raro)

Ipoglicemie idiopatiche

• Ipoglicemia vera la cui eziologia non è chiara ma che sembra essere legata ad una disfunzione dell’assorbimento gastro intestinale (rara)

• Pseudoipoglicemia compare dopo il pasto si diagnostica con la curva da carico ed è frequente negli ansiosi per aumento di catecolamine post prandiali o per abnorme sensibilità al fisiologico rilascio post prandiale di norepinefrina-epinefrina

Causa iatrogena?

TRAZODONE

• Dermatologic: Sweating symptom • Endocrine metabolic: Weight change finding • Gastrointestinal: Constipation, Diarrhea, Loss of appetite, Nausea, Vomiting,

Xerostomia • Neurologic: Dizziness, Headache, Insomnia, Lethargy, Memory impairment,

Somnolence • Ophthalmic: Blurred vision

Cardiovascular: Cardiac dysrhythmia (rare), Hypertension (rare), Hypotension (rare)

• Hematologic: Hemolytic anemia (rare), Leukocytosis (rare), Methemoglobinemia (rare)

• Neurologic: Seizure (rare) • Psychiatric: Depression, worsening (rare), Suicidal thoughts (rare), Suicide (rare) • Reproductive: Priapism (rare)

CLONAZEPAM

•Gastrointestinal: Excessive salivation

•Neurologic: Ataxia, Dizziness, Impaired cognition, Seizure, Aggravation, Somnolence

•Psychiatric: Depression, Nervousness, Problem behavior

•Respiratory: Respiratory depression

PAROXETINADermatologic: Sweating symptom

•Gastrointestinal: Constipation, Diarrhea, Flatulence, Loss of appetite, Nausea, Xerostomia

•Neurologic: Asthenia, Dizziness, Insomnia, Somnolence, Tremor

•Ophthalmic: Blurred vision

•Psychiatric: Anxiety, Nervousness

•Reproductive: Abnormal ejaculation, Erectile dysfunction, Orgasm incapacity

•Respiratory: Yawning

•Cardiovascular: Bleeding, Abnormal (rare)

•Endocrine metabolic: Hyponatremia (rare)

•Neurologic: Seizure (rare)

•Psychiatric: Depression, worsening (rare), Hypomania (rare), Mania (rare), Suicidal thoughts (rare), Suicide (rare)

VENLAFAXINA

•Dermatologic: Rash, Sweating symptom

•Endocrine metabolic: Weight loss

•Gastrointestinal: Constipation, Diarrhea, Dyspepsia, Loss of appetite, Nausea, Vomiting, Xerostomia

•Neurologic: Asthenia, Dizziness, Insomnia, Somnolence, Tremor

•Ophthalmic: Blurred vision, Mydriasis

•Psychiatric: Anxiety, Nervousness

•Reproductive: Abnormal ejaculation, Impotence, Orgasm incapacity

Cardiovascular: Bleeding, Abnormal (rare), Hypertension

•Endocrine metabolic: Hyponatremia (rare)

•Hepatic: Hepatitis (rare)

•Neurologic: Seizure (0.26%)

•Psychiatric: Depression, worsening (rare), Hypomania (0.5%), Mania (0.5%), Suicidal thoughts (rare), Suicide (rare)

FLURAZEPAM

•Gastrointestinal: Disorder of taste

•Neurologic: Ataxia, Dizziness, Hangover, Lethargy, Sedated, Somnolence

•Ophthalmic: Blurred vision

•Respiratory: Apnea

•Other: Drug dependence, Withdrawal sign or symptom

Hematologic: Granulocytopenia (rare), Leukopenia (rare)

Causa iatrogena

In letteratura

• Sertralina Ann pharmacother 2001

• Maprotilina Diabetes care 1999

• Antidepressivi Arch pediatr 2004

• Fluoxetina West J Med 1996

• Nefazodone Am J Psych 1997

Sindrome depressiva: associazioni

• Ipoglicemia (iatrogena)• Ipokaliemia• Ipercalcemia• Uremia• Epatopatie croniche • Ipo-ipertiroidismo• Malattia di Cushing• Addison

The western journal of medicine 1981

Ipotesi diagnostiche

• Ipoglicemia post prandiale idiopatica

• Pre-diabete

• Iatrogena

“Insulino-resistenza: una correlazione metabolica tra la malattia depressiva e la malattia aterosclerotica”

Med Hypotheses 2002

La depressione aumenta il rischio di malattia cardiovascolare e la insulino-resistenza potrebbe essere il legame fisiopatologico

SINCOPESINCOPEDefinizione: Improvvisa e transitoria perdita di

coscienza e del tono posturale con risoluzione spontanea, senza interventi terapeutici e senza reliquati neurologici.

Come leggere la linea guida:Classi di Raccomandazioni:

• Classe I: evidenze e/o generale accordo che la procedura diagnostica/terapeutica sia di beneficio, utile ed efficace.

• Classe II: evidenze non univoche e/o divergenze di opinione riguardo l’utilità /efficacia del trattamento.

• Classe IIa: le evidenze/opinioni sono a favore dell’utilità/efficacia.

• Classe IIb: utilità/efficacia meno chiare dalle evidenze/opinioni.

• Classe III: evidenze e/o generale accordo che il trattamento non sia utile/efficace e che in alcuni casi possa essere dannoso.

Come leggere la linea guida:Livelli di evidenza:

• Livello A: dati ottenuti tramite RCT o metanalisi.

• Livello B: dati ottenuti tramite un singolo RCT o ampi studi non randomizzati.

• Livello C: accordo di opinioni di esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, registri.

Reale o apparente transitoria perdita di coscienza

Sincopale:• Neuroriflessa• Ortostatica• Cardiogena• Cerebrovascolare

Non sincopale:• Disordini che

simulano la sincope con o senza perdita di coscienza

• Disordini con parziale o completa perdita di coscienza

Classificazione della transitoria perdita di coscienza:

Principali cause di sincope:

Neuroriflessa:

• Vasovagale

• Senocarotidea

• Situazionale:

– tosse

– minzione

– ponzamento

– dolore viscerale


Ipotensione ortostatica:

• Insufficienza del SNA:

– sindromi con primitiva insufficienza del SNA (es. atrofia multisistemica)

– sindromi con secondaria insufficienza del SNA (es. neuropatia diabetica, amiloidosi)

• Farmaci

• Deplezione di volume


Cardiogena:

• Aritmie cardiache:

– malattia del nodo del seno

– malattie del sistema di conduzione atrioventricolare

– tachicardie parossistiche ventricolari e sopraventricolari

– sindrome del QT lungo

– malfunzionamento di pacemaker e ICD


Cardiogena:

• Patologie strutturali cardiache o cardiopolmonari:

– stenosi valvolare aortica

– ischemia/infarto miocardico acuto

– cardiomiopatia ipertrofica

– mixoma atriale

– dissezione aortica

– tamponamento cardiaco

– embolia polmonare


Cerebrovascolare:

• Sindrome da furto della succlavia

Principali cause di attacchi non sincopali (DD con sincope):Disordini senza perdita di coscienza:

• Cataplessia

• Drop attacks

• Pseudo-sincope psicogena

• TIA carotidei

Disordini con parziale o completa perdita di coscienza:

• Disordini metabolici (inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia)

• Epilessia

• Intossicazioni

• TIA vertebrobasilari

Algoritmo diagnostico

Attacco non sincopale

Trattamento

Transitoria perdita di coscienza

Anamnesi, E.O., PA in clino e ortostatismo, ECG standardValutazione

iniziale

Sincope

Diagnosi certa

Trattamento

Diagnosi sospetta

Cardiaca

-

Test cardiaci

+

Neuroriflessa o ortostatica

Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

Origine sconosciuta

Singolo episodio

Non ulteriori indagini

Frequenti o severi episodi

Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

PARTE 1. Valutazione iniziale


Trattamento



iniziale

Sincope

Diagnosi certa

Trattamento

Diagnosi sospetta

Cardiaca

-

Test cardiaci

+


Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

Origine sconosciuta

Singolo episodio



Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

PARTE 1. Valutazione inizialeRACCOMANDAZIONI

Diagnosi (Classe 1)

I risultati della valutazione iniziale sono diagnostici nelle seguenti situazioni:

• Sincope vasovagale: può essere diagnosticata se gli eventi precipitanti, come intenso dolore, stress emotivo, etc. sono associati ai tipici sintomi prodromici.

• Sincope situazionale: può essere diagnosticata se l’evento si realizza immediatamente dopo la minzione, intenso dolore, colpo di tosse, etc.

• Sincope ortostatica: può essere diagnosticata quando venga documentata una ipotensione ortostatica associata a sincope o a lipotimia. Si raccomanda di misurare la PA dopo 5 min dall’assunzione della posizione clinostatica e dopo 3 min dall’assunzione della posizione ortostatica. Un calo della PA sistolica ≥ 20 mmHg (o PA sistolica < 90 mmHg) è definito come ipotensione ortostatica.

• Sincope da ischemia cardiaca: può essere diagnosticata quando i sintomi insorgono in associazione ad evidenze ECG di ischemia acuta con o senza infarto miocardico.


RACCOMANDAZIONI

Diagnosi (Classe 1)

• Sincope da aritmia cardiaca: può essere diagnosticata tramite l’ECG standard in queste situazioni:

– Bradicardia sinusale (< 40 bpm) o blocchi senoatriali o pause sinusali > 3 sec in assenza di farmaci cronotropi negativi;

– BAV di secondo grado tipo Mobitz II o BAV di terzo grado;

– Blocco di branca destro e sinistro alternante;

– Tachicardia parossistica sopraventricolare a rapida insorgenza o tachicardia ventricolare;

– Malfunzionamento di pacemaker con pause cardiache.



Trattamento



iniziale

Sincope

Diagnosi certa

Trattamento

Diagnosi sospetta

Cardiaca

-

Test cardiaci

+


Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

Origine sconosciuta

Singolo episodio



Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione


RACCOMANDAZIONI

Nei pazienti in cui le caratteristiche cliniche suggeriscano la diagnosi di sincope cardiogena si raccomanda di proseguire con la valutazione cardiologica.

Test indicati: ecocardiogramma, test da sforzo, monitoraggio ECG prolungato (Holter, loop recorder esterno o impiantabile), studio elettrofisiologico.



Trattamento



iniziale

Sincope

Diagnosi certa

Trattamento

Diagnosi sospetta

Cardiaca

-

Test cardiaci

+


Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

Origine sconosciuta

Singolo episodio



Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione


RACCOMANDAZIONI

Nei pazienti in cui non si sospetti l’origine cardiogena e che sono soggetti a episodi sincopali ripetuti o severi, si raccomanda di proseguire con la valutazione neurologica.

Test indicati: Tilt Testing, massaggio del seno carotideo e, se negativi, monitoraggio ECG prolungato.

La maggior parte dei pazienti con singolo o rari episodi in questa categoria ha con alta probabilità un’origine neuroriflessa della sincope e in genere non sono necessari test di conferma.



Trattamento



iniziale

Sincope

Diagnosi certa

Trattamento

Diagnosi sospetta

Cardiaca

-

Test cardiaci

+


Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

Origine sconosciuta

Singolo episodio



Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione


RACCOMANDAZIONI

Nei pazienti in cui non si giunge alla diagnosi, verosimilmente l’origine della sincope è neurologica.

Se gli episodi sono frequenti o severi è necessario proseguire con i test neurologici: Tilt Testing e massaggio del seno carotideo.



Trattamento



iniziale

Sincope

Diagnosi certa

Trattamento

Diagnosi sospetta

Cardiaca

-

Test cardiaci

+


Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione

Origine sconosciuta

Singolo episodio



Test neurologici

+ -

Trattamento

Rivalutazione


RACCOMANDAZIONI

Nei pazienti in cui non si giunge alla diagnosi, verosimilmente l’origine della sincope è neurologica.

Se l’episodio è singolo non è necessario proseguire con ulteriori indagini.


RACCOMANDAZIONI

Indicazioni specifiche

• Le indagini di laboratorio sono indicate solo se la sincope può essere dovuta a deplezione di volume circolante o se si sospetta un disordine non sincopale di origine metabolica.

• In pazienti con sospetta patologia cardiaca si raccomandano come test di prima linea l’ecocardiogramma, il monitoraggio ECG Holter e, se non diagnostici, lo studio elettrofisiologico.

• In pazienti con dolore toracico suggestivo di ischemia miocardica prima o dopo l’evento sincopale si raccomandano come test di prima linea il test da sforzo, l’ecocardiogramma ed il monitoraggio ECG Holter.

• In pazienti giovani in cui non si sospetti una patologia cardiaca o neurologica e che presentino sincopi ricorrenti, si raccomanda il Tilt Testing come indagine di prima linea.

• In pazienti che presentano episodi di sincope alla rotazione del collo si raccomanda di eseguire il massaggio del seno carotideo.


RACCOMANDAZIONI

Indicazioni specifiche

• In pazienti con sincope durante o dopo sforzo fisico si raccomanda di eseguire come test di prima linea l’ecocardiografia e l’ECG da sforzo.

• In pazienti con sincope associata a palpitazioni si raccomandano come test di prima linea il monitoraggio ECG e l’ecocardiogramma.

• In pazienti con sincopi ricorrenti che presentino altri disturbi somatici e che alla valutazione iniziale mostrino stress, ansietà e altri disturbi di possibile origine psichiatrica, si raccomanda la valutazione psichiatrica.

PARTE 2. Test diagnostici

Monitoraggio elettrocardiografico (non invasivo e invasivo)

E’ indicato solo se sussiste un’alta probabilità pre-test di identificare nell’aritmia la causa della sincope.


Monitoraggio elettrocardiografico (non invasivo e invasivo)

Alterazioni ECG suggestive di sincope ad eziologia aritmica:

• Blocco bifascicolare;

• Altre anomalie della conduzione intraventricolare (QRS ≥ 0,12 sec);

• BAV di secondo grado tipo Mobitz I;

• Bradicardia sinusale asintomatica (< 50 bpm), blocco senoatriale o pause sinusali ≥ 3 sec in assenza di farmaci cronotropi negativi;

• Complessi prematuri ventricolari;

• QT lungo;

• Sindrome di Brugada (blocco di branca destro con elevazione ST in V1-V3);

• Onde Q suggestive di infarto miocardico;

• Onde T negative nelle derivazioni precordiali destre, onde “epsilon” e potenziali ventricolari tardivi suggestivi di displasia ventricolare destra aritmogena.

PARTE 2. Test diagnosticiMonitoraggio elettrocardiografico (non invasivo e invasivo)

RACCOMANDAZIONI

Indicazioni

Classe I

• Il monitoraggio intra-ospedaliero è raccomandato nel paziente con importanti patologie cardiache strutturali e ad alto rischio di aritmie che mettano a repentaglio la vita;

• L’ECG Holter è indicato in pazienti con caratteristiche cliniche o all’ECG che suggeriscano l’origine aritmica della sincope e con attacchi sincopali e lipotimici molto frequenti.

• Quando il meccanismo della sincope rimanga oscuro dopo tutte le indagini, è indicato posizionare loop recorder impiantabile in pazienti con caratteristiche cliniche o all’ECG suggestive per sincope aritmogena.


RACCOMANDAZIONI

Indicazioni

Classe II

• Il loop recorder esterno può essere indicato in pazienti con caratteristiche cliniche o all’ECG suggestive di sincope aritmogena e con intervalli intercritici ≤ 4 settimane;

• Loop recorder impiantabile può essere indicato:

– nella fase iniziale dello studio in pazienti con funzione cardiaca preservata che abbiano le caratteristiche cliniche o all’ECG di sincope aritmogena;

– per stabilire il contributo della bradicardia prima di impiantare PM cardiaco in pazienti con sincope neuroriflessa che presentano sincopi frequenti o traumatiche.


RACCOMANDAZIONI

Diagnosi

Classe I

• Il monitoraggio ECG è diagnostico quando venga riscontrata una correlazione tra sincope e alterazione elettrocardiografiche (bradi- o tachiaritmia);

• Il monitoraggio ECG esclude la causa aritmica quando venga riscontrata correlazione tra sincope ed ECG normale;

• In assenza di tali correlazioni si raccomanda il ricorso a test addizionali, con possibile eccezione di:

– pause ventricolari > 3 sec a paziente sveglio;

– fasi di BAV tipo Mobitz II o di terzo grado a paziente sveglio;

– tachicardia parossistica sopraventricolare.


Studio elettrofisiologico

Lo studio elettrofisiologico utilizza la stimolazione elettrica e la registrazione dell’attività elettrica cardiaca per evidenziare anormalità della conduzione che predispongono il paziente a bradiaritmie e per selezionare i soggetti a maggiore rischio di sviluppare tachiaritmie sia sopraventricolari sia ventricolari.

PARTE 2. Test diagnosticiStudio elettrofisiologico

RACCOMANDAZIONI

Indicazioni

Classe I

• Lo studio elettrofisiologico invasivo è indicato quando alla valutazione iniziale del paziente vengono riscontrate le caratteristiche suggestive per sincope aritmogena;

Classe II

• Lo studio elettrofisiologico è indicato per caratterizzare l’aritmia già diagnosticata come causa della sincope.

PARTE 2. Test diagnosticiStudio elettrofisiologico

RACCOMANDAZIONI

Diagnosi

Classe I

• Uno studio elettrofisiologico negativo non può completamente escludere la causa aritmica della sincope; qualora persista il dubbio si raccomandano ulteriori indagini (es. loop recording)

• Tenendo conto del contesto clinico, alterazioni all’esame elettrofisiologico non sono necessariamente diagnostiche.


ATP-Test

Il rilascio di adenosina endogena potrebbe essere coinvolto nel meccanismo scatenante la sincope durante il Tilt Test.

La somministrazione e.v. di adenosina potrebbe individuare i soggetti con alterata risposta (sensibilità) a questo agente.

PARTE 2. Test diagnosticiATP-Test

RACCOMANDAZIONI

Il test richiede la rapida infusione e.v. di un bolo di 20 mg di ATP sotto monitoraggio ECG. Si considerano risposte anomale asistolie di durata > 6 sec o blocchi AV di durata > 10 sec.

L’ATP-Test provoca risposte anomale in alcuni pazienti con sincope di origine sconosciuta, ma non nei controlli.

Identifica un gruppo di pazienti soggetti a sincope non altrimenti spiegata, con definite caratteristiche cliniche e con prognosi buona, ma che possono avere alla base meccanismi eterogenei di sincope.

Pertanto le possibili implicazioni terapeutiche vanno posticipate fino a che non si dimostri l’esatto meccanismo patogenetico sottostante. (Classe II)

caso clinico dr.ssa barbara stagni u.o. medicina interna bolondi dipartimento di medicina interna e...

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