cas clinique: ‰ric

Download Cas clinique: ‰ric

Post on 07-Jan-2016

31 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cas clinique: Éric. Vous examinez pour la première fois un homme de 65 ans , chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2. Cet homme pèse 90 kg , pour une taille de 1,70m . Vous découvrez une tension artérielle à 15/9 , en position couchée, après 10 minutes de repos. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Cas clinique: ric Vous examinez pour la premire fois un homme de 65 ans, chez qui a t diagnostiqu un diabte de type 2.

    Cet homme pse 90 kg, pour une taille de 1,70m.

    Vous dcouvrez une tension artrielle 15/9, en position couche, aprs 10 minutes de repos.

    A lauscultation, il prsente un souffle carotidien bilatral

    Il ne se plaint daucun symptme. Sur le premier bilan que vous avez prescrit, vous notez la prsence dun cholestrol total lev (suprieur 3 g/L).

  • LES QUESTIONS :

  • Question n1:

    Quels sont les autres facteurs de risques cardio-vasculaires possibles chez ce patient? a ) Il fumeb ) Il est sdentairec ) Il a une micro-albuminurie positived ) Il a une insuffisance rnale chroniquee ) Son pre est mort 40 ans dun infarctus du myocarde

  • Question n2:

    Quel objectif thrapeutique souhaitez-vous atteindre chez ce patient concernant son LDLcholestrol? a ) Infrieur 2 g/Lb ) Infrieur 1,6 g/Lc ) Infrieur 1,3 g/Ld ) Infrieur 1 g/Le ) Infrieur 0,5 g/L

  • Question n3:

    Son diabte na jamais t trait. Grce votre prise en charge dittique, il a russi perdre du poids, - 5 kg en 3 mois.

    Son HbA1c reste nanmoins 8,5 %, et le LDL cholestrol est 1,8 g/L.

    Sur le bilan que vous avez effectu, il prsente une micro-albuminurie positive, confirme 2 reprises, 50 mg/L avec une clairance de la cratinine 80 mL/min.

  • Quel traitement mdicamenteux dcidez-vous dentreprendre?

    a ) Biguanideb ) Thiazolidine Dionec ) Sulfamide hypoglycmiant d ) Statinee ) Inhibiteur des -glucozidases f ) Insulinothrapie

  • Question n4:

    Quel objectif tensionnel souhaitez-vous atteindre chez ce patient (rponse ouverte)?

  • Question n5 : Citez les 5 classes mdicamenteuses anti-hypertensives choisir en priorit pour ce patient.

  • Question n6:

    Le patient na jamais eu de bilan de complication de ce diabte. Que doit-il comporter?a ) Fond doeilb ) Micro-albuminurie sur les urines des 24 heuresc ) ECG d ) Electromyogramme e ) Artriographie des membres infrieursf ) ECG deffort ou scintigraphie myocardiqueg ) Doppler carotidien

  • Systme cardio-vasculaire et diabte de type 2

  • Diabte = risque cardiovasculaire ne pas ngliger et toujours calculer.

    Deux mcanismes physiopathologiques : macro et micro angiopathies.

    Atteinte plurifactorielle prise en charge plurifactorielle (HTA, dyslipmie, tabac, syndrome mtabolique, ).

    Objectifs thrapeutiques cibls et AMBITIEUX (Hb A1c PA LDL- protinurie).

    Traquer lischmie silencieuse et surveiller le rein.5 points ...

  • Diabte de type 2 = Risque cardiovasculaire

  • Diabte = risque cardiovasculaireMortalit du diabtique X 2 3 (versus non diabtique).

    Dcs de cause cardiovasculaire dans 70 a 80% des cas.

    Mortalit du diabtique sans infarctus = sujet non diabtique ayant dj fait un infarctus (Haffner).

    Intrication dautres facteurs de risque : HTA dyslipmie tabagisme syndrome mtabolique -

    Etude Interheart (mondiale 15.000 premiers infarctus/tmoins - 1999 2003).

  • Interheart

  • (risque d vnement cardiovasculaire 10 ans)European Society HTA 2007 Diabte = risque cardiovasculaire

  • Prise en charge des risques associsHTA

    Dyslipmie

    Tabagisme

  • Usage des anti-hypertenseurs

  • HTA du diabtique70 % des diabtiques de type 2 sont hypertendus

    2 objectifs : prvention cardiovasculaire.Nphro protection ++.

    Bilan :clairance et kalimie.bandelette urinaire; micro albuminurie si bandelette ngative.si HTA rsistante :natriurse des 24h.recherche dHTA rno-vasculaire ++

    Valeur cible : < 130/80 mm Hg. (HAS, ESC) 125/75 mm Hg si protinurie ++.

    130/80 mm Hg

  • Il faut baisser les chiffres tensionnels par tous les moyens

    Moyens : efforts dittiques : poids, sel, activit ++.

    tous les anti-hypertenseurs sont utilisables, mais :beta bloquants et thiazidiques ne sont plus des mdicaments de premire intention (risque : augmentation de l insulinorsistance), ils restent largement utilisables en deuxime intention (association ++).

    privilgier ARA2 ou IEC si atteinte rnale.

    HTA souvent rsistante et objectifs ambitieux :associations +++privilgier les associations fixes chez ces patients polymdicaments.diurtique dans toute trithrapie (voire avant !!) +++thiazidiques si absence dinsuffisance rnale, furosemide sinon.attention aux spironolactones (risque rnal).

    Surveillance : PA lorthostatisme fonction rnale.

  • Diurtique thiazidiqueARA2Calcium bloquantIECAlpha bloquantESC 2007optimalpossibleBeta bloquant

  • Anti-hypertenseurs et diabte de type 2

  • Usage des hypolipmiants

  • Cibles LDL chez le diabtique de type 2

  • Dyslipmie du diabtiqueClairement vers les statines :en prvention primaire (HPS, CARDS, ASCOT,)

    Si non respect de la valeur cible, et parfois systmatiquement

    simvastatine 40mg : diabtique type 2 (quel que soit le LDL) ayant au moins 1 des FDR suivants : HTA ge > 65ans,cratinine augmente, tabagisme (HPS 2002)

    atorvastatine 10mg : patient normolipmique ayant au moins 3 FDR (Ascott, 2003)

    en prvention secondaire : toutes les statines ezetimibe

    Place limite des fibrates, sauf si :intolrance aux statineshypertriglyceridmie exclusivehypertriglyceridmie importante (>4g)

  • Sevrage tabagiquePrincipesConseil de prvention chez tout diabtique de type 2.Le but est l arrt dfinitif du tabac, non la consommation durable de substituts nicotiniques

    Moyens non mdicamenteux mdicamenteux :Patch nicotinique (selon le test de Fagerstrm )

    Bupropion (Zyban) antidpresseur

    Vareclinine (Champix - 02/2007)agoniste partiel des recepteurs nicotiniquesefficacit > bupropion et patch

    Aucune particularit ici !

  • Cycles de Prochaska

  • Dpistage ischmique

  • Diabtique asymptomatique haut risque;slection pour le dpistage dune ischmie myocardique silencieuseDiabtique type 2 +60 ans ou diabte reconnu de +10 ans + 2 FDR traditionnels parmi les suivants :dyslipidmie : cholestrol total >2,5 g/L cholestrol LDL >1,6 g/L, cholestrol HDL 2 g/L traitement hypolipidmiant PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur tabagisme actif ou interrompu depuis -3 ans accident cardiovasculaire majeur 60 ans dans la parent du premier degr

    Diabtique type 1 ou 2 ayant, quels que soient lge ou le niveau des FDR traditionnels : soit une artriopathie des membres infrieurs un athrome carotidien soit une protinurie

    Diabtique type 1 ou 2 ayant, quel que soit lge, une micro-albuminurie + 2 FDR traditionnels

    Reprise dune activit sportive par un sujet sdentaire g +45 ans

  • Dpistage de lischmie myocardique silencieuse

  • Anti agrgants (aspirine)En prvention primaire : pas clair tudes : pour (tude HOT)contre (tude PPP)

    recommandations :

    - Diabte HAS 11/2006 75 300mg daspirine est recommand chez le diabtique haut risque cardiovasculaire en association au traitement hypolipmiant (grade B)

    - ESC 07/2007 patient risque cardiovasculaire >15% 10 ans, aprs quilibration tensionnelle et faible dose

    Raisonnable en 2008 : 75 100mg daspirine, aprs quilibration tensionnelle

    En prvention secondaire : vident !

  • Deux entits part

    Cardiomyopathie diabtique Neuropathie autonome cardiaque

  • Cardiomyopathie diabtiqueDfinition : dysfonction diastolique chez des diabtiques normotendus coronaires saines

    Mcanisme fibrose interstitielle + hypertrophie myocardique : hyperlipmie (destruction cellulaire par apoptose). hyperinsulinisme (hypertrophie ventriculaire). hyperglycmie (ions superoxydes, AGE).

    En pratiquenon rare, mais longtemps latent

  • Neuropathie autonome cardiaqueDsquilibre de la balance vagosympathique par atteinte des fibres nerveuses du systme vgtatif

    Manifestations :- hypotension orthostatique - tachycardie permanente - ischmie myocardique silencieuse

    Facteurs favorisants : - anciennet et mauvais quilibre du diabte - obsit

    Diagnostic :- manuvre de Valsalva - preuve dorthostatismeRisque : - mortalit cardiovasculaire X 4- troubles rythmiques ventriculaires- association une frquence accrue de micro/macro angiopathie

    Implications : - renforcement de lquilibration du diabte/ des facteurs de risque associs/ de la surveillance

  • Recommandations

  • ConclusionQuels points importants avezvous retenus ?

  • Pour moi PA < 130/80 mm Hg, par tous les moyens

    LDL selon le niveau de risque plus que selon le chiffre

    Si atteinte rnale, risque cardiovasculaire encore major attitude encore plus agressive : PA a 125/75mm Hg (traitement comportant ARA2 ou IEC) statines aspirine

    Tabac = 0

    Hb A1c < 6,5%

    Activit rgulire en endurance

  • Actualit 2008tude ADVANCE : chez le diabtique type 2 de +55 ans quel que soit le niveau tensionnel lajout de perindopril + indapamide rduit significativement la mortalit (globale cardiovasculaire) et le risque d vnement vasculaire (micro et macrovasculaire)

    tude ONTARGET : chez lhypertendu risque, pas de bnfice associer IEC et ARA2 (telmisartan ramipril) le telmisartan est aussi efficace que le ramipril dans la prvention des vnements cardiovasculaires chez le patient risque lev

  • Fagerstrm Le matin, combien de temps aprs tre rveill(e) fumez-vous votre 1re cigarette ? * dans les 5mn : 3* 6 30mn : 2 * 31 60mn : 1 * > 60mn : 0 Trouvez vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits o c'est interdit ? * oui : 1 * non : 0 A quelle cigarette renonceriez vou